CHIRURGIE DE L’ULCÈRE DE L’ESTOMAC

i° Ses avantages. — II s'agit d’une opération simple, bien réglée maintenant, dont la mortalité est faible. Dernière statistique de Mayo Robson, en igo5, 3,7 pour ioo de décès seulement sur 186 cas; 12 cas sans mort opératoire, Jaboulay.

Le chiffr par Mayo ]

néales. J’ai vu un malade, porteur de cette dernière. lésion, soulagé pendant six mois par une anastomose, revenir souffrant comme auparavant demander une nouvelle opération. On lui fit la résection de l’ulcère et la guérison définitive fut obtenue.

b) Retour des hémorragies. — Le fait est prouvé, Warrecke (igo3) le.note i5 fois sur 3gb anastomoses, avec 5 morts. Savariaud en rapporte 8 cas, Quésnu 3i‘. '

c) Perforation. — Un petit nombre de cas seule-, mènt ont été signalés, surtout dans des ulcères étendus et inextirpables.

d) Dégénérescence cancéreuse de l'ulcère. — Voilà la plus importante des objections à faire à l’opération

Il est certain que le cancer, de l’estomac est fonction d’ulcère. Les chiffres peuvent varier mais l’opinion est unanime. Mayo Robson dit qu’on trouve des antécédents ulcéreux dans 60 pour ioo des cas de cancers. Dans 37 cas opérés par M. le professeur Jaboulay, je les ai notés 10 fois, soit 27 pour 100.

Récemment Dévie et Sannerot ont même avancé, en fournissant des preuves cliniques et anatomo-pathologiques de premier ordre, que l’ulcère gastrique était bel et bien un cancer spécial, à marche lente, finissant toujours par la cachexie et la mort.

La résection de l’ulcère réalise théoriquement la et

il ne saurait être question de résection. Cerlai giens, imbus de l’idée de la cancérisation Jedlicka, Bakes, ont altaqué le foie, le panel paraît bien osé.

Les adhérences à la paroi, au côlon, ne de contre-indiquer l’extirpation.

A l’inverse de ces cas extrêmes, il en est d l'ulcère ne peut être trouvé. C’est 1 ’exulcerati de Dieulafoy. Il faut bien alors se conter dérivation. J’en ai observé un cas avec un résultat éloigné.

astomose s de celle

Je serai bref dans ce chapitre. Il faut enlever toute la lésion en la dépassant largement. Il faut être imbu de la doctrine de la cancérisation présente ou future et agir comme s’il s’agissait d’un cancer authentique.

Dans tous les cas on fera suivre la résection de la gastro-entéro-anaslomose suivant l’excellente méthode de MM. Terrier et Hartmann,

i“ Etat général. — S’il est bon, on fera de préférence la résection, s’il est mauvais, la gaslro-entéroanastomose. Il faut remarquer toutefois qu’à apparences égales, les ulcéreux supportent des opérations plus longues et plus étendues que les cancéreux. De plus

tout le ventre ouvert et pièces en mains que l’on se décidera pour l’ablation ou l’anastomose. Je me suis déjà expliqué sur ce point.

3» Ulcère calleux, avec pseudo-tumeur inflamma-

Je n'ai pas observé de pareilles lésions et je ne peux pas formuler de conduite à tenir à leur égard.

6° Ulcère avec périgastiute. — Quand il s’agit d'une adhérence peu étendue avec la paroi abdominale, le côlon ou la vésicule biliaire, on doit en faire la section et réséquer l’ulcère sous-jacent. Quand la lésion adhère au foie ou au pancréas, la résection est très discutable. Mieux vaut, dans la majorité des cas, préférer la gastroentérostomie.

Enfin, quand on a affaire à des adhérences étendues et multiples, lorsque l’estomac est fixé dans un filet qui l'enserre de toutes parts, il est sage de respecter ces liens fibreux qui se reformeraient après leur section, sitôt le ventre refermé. Si l’ulcère lui-même est facile à atteindre (face antérieure, pylore), il sera bon de l’enlever pour faire disparaître l’épine irritative. Mais on le trouve difficilement en pareil cas.

La gastroentéroanastomose reste l’opération de choix dans la périgastrite adhésive étendue.

7° Exulceratio simplex. — La simple dérivation est de mise. Toute tentative de résection est illusoire.

8° Ulcères multiples. — La résection doit être tentée s’ils sont en petit nombre, deux, trois ou quatre. On ne doit pas se laisser arrêter par l’étendue d’estomac à sacrifier. Faudrait-il songer à la gastrectomie totale au cas de polyulcération ? Il est probable qu'en pareille circonstance, les adhérences étendues de l’estomac contre-indiqueraient toute exérèse.

9° Ulcère fistulisé a la paroi. — La gaslroentéro-

Un seul ulcère a élé trouvé pendant l’opéralion. alors qu’une inspection et une palpation attentive de l’estomac avaient été faites. Cela prouve la faillibilité de l’exploration externe dans la recherche des ulcères et la nécessité, en certains cas, de l’exploration interne après gastrostomie.

Enfin, ce malade a succombé à une hémorragie, bien qu’une gastroentéroanastomose eût été pratiquée. La majorité actuelle des chirurgiens estime cependant l’opération dérivative suffisante et efficace dans l'ulcère hémorragique. Mayo Robson dit que le résultat est « constant, définitif, rapide ».

Je ne saurais souscrire il ces conclusions, qui ne sont d’ailleurs pas celles de tous. Savariaud réunissait dans sa thèse huit récidives. Quénu, à la Société de Chirurgie, en 1904, en apportait trente et une.

Le cas en question est le second, que j’ai observé à la clinique du professeur Jaboulay. Une première fois déjà, j’ai vu des hémorragies récidiver après la gastroentérostomie et nécessiter l’excision secondaire de l’ulcère. Le malade guérit. '

Je conclus donc que l’excision seule donne dans l’ulcère hémorragiqué de l’estomac la sécurité que Mayo Robson attribue à la gastroentéroanastomose.

Comme il est de règle, le diagnostic précis n’avait pu être établi. La maladie s’était comportée comme un ulcère du pylore, et c’est à cette affection qu’on avait songé. Il n’y avait notamment ni grands vomissements bilieux, ni melcenas à répétition, signes qui ont été donnés comme caractéristiques de l’ulcère duodénal.

La laparotomie fit découvrir un ulcère calleux de la deuxième portion du duodénum, sur lequel venait adhérer le fond de la vésicule biliaire. L’ulcère tenait fortement au pancréas. On ne pouvait songer à une extirpation et l’on se contenta d’une simple gastroentéro-anastomose.

Cette opération soulagea incomplètement le malade. Si elle fit disparaître les grands vomissements de rétention qu’il présentait, elle fut inefficace contre les douleurs digestives tardives, survenant deux ou trois heures après le repas.

Ces douleurs doivent être attribuées au passage du chyme acide de l’estomac au niveau de la lésion duodénale. L’exclusion du pylore empêchant de façon définitive ce passage était dès lors indiquée secondairement.

Cette opération rationnelle ne put être pratiquée au refus du malade.

cancer du pylore ; survie de 27 mois.

(Communie, à la Société des sciences médic , 8 fév. 1900.)

Travail basé sur deux observalions personnelles, sur une inédite appartenant au D r Pécheux, sur les deux faits rapportés par Sauvé dans son important article de la Hevue de Chirurgie.

Des trois faits nouveaux deux concernent des hémorragies précoces et bénignes en leurs conséquences ; une autre, hémorragie précoce aussi, pré- et post-opératoire, terminée par la mort, est un fait de pathogénie complexe.

Les deux cas terminés par la guérison sont du type Schnilzler décrit par Sauvé. Pour leur pathogénie, il est difficile d’invoquer telle ou telle théorie. La présence de petits hématomes mésentériques peut faire expliquer un des faits par la thrombose veineuse. J

Le cas de pathogénie complexe a trait à une femme obèse, à vieille hernie plusieurs fois étranglée et deux fois opérée, qui avait de l'ascite liée sans doute à une lésion hépatique. Elle était certainement en proie à

-tome maladie générale hémorragipare, car ses membres étaient marbrés par des ecchymoses et rougis par une belle éruption purpurique.

La lésion hépatique, la maladie dyscrasique avec purpura, avaient préparé l’entérorragie. L’étranglement herniaire a joué le rôle de cause déterminante.

En ce cas, on pouvait prévoir la complication. £>ans les deux autres, la chose était impossible.

Et c’est chose fâcheuse pour le chirurgien qui a une surprise désagréable. Il est vrai que la guérison arrive plus souvent qu’on ne le penserait à première impres-

Certaines péritonites aiguës inflammatoires, s’accompagnent de vomissements répétés. Ces vomissements tendent à vider un estomac dilaté par des gaz et des liquides sanieux grisâtres ou verdâtres, nés sur place et venus de l’intestin. L’estomac ainsi dilaté ne peut arriver à s’évacuer complètement. Il suffit pour s’en convaincre de pratiquer un lavage de l’estomac après une série de vomissements. Celui-ci ramène toujours une assez grande quantité de liquide de réten-

très circonstances ? Il est assez difficile de se pronon-

Peut-êlre la dilatation gastrique est-elle due à une localisation spéciale de l'inflammation au compartiment supérieur de l’abdomen?

C’est, en effet, par la péritonite supérieure qu’on a cherché à expliquer ces dilatations aiguës de l’estomac qui surviennent brusquement après certaines opérations intra-ou juxta-péritonéales.

dans l’estomac et qui vient en partie des premières anses grêles est très toxique. Roger l’a montré dans l’occlusion intestinale. Or, une partie seulement est évacuée par regorgement. Une notable portion doit

Il est donc indiqué de vider l’estomac dilaté. Il s’agit là d’une médication symptomatique de la plus haute importance.

Le lavage de l'estomac a été fait plusieurs fois depuis que Kœberlé en a expliqué les avantages en 1874. A la Société de chirurgie, en 1906, M. le professeur Terrier s’en est déclaré très partisan. Le lavage a donné un certain nombre de succès. Quelquefois il a, en une ou deux séances, transformé radicalement des malades qu’on croyait désespérés.

tomie pour occlusion intestinale. Jeune homme de quinze ans. Etat très grave. Gastrostomie. Guérison. Jaboulay.

Une péritonite généralisée due à la rupture d’un ulcère méconnu duduodénum. Homme de quarante-six ans. Drainage large du péritoine. Gastrostomie. Mort.

Une péritonite généralisée consécutive à une laparotomie exploratrice pour cancer très étendu de l’es-

meilleur, les vomissements porracés étaient incessants, le pouls était cependant moins mauvais. M. Jaboulay tenta la gastrostomie et fît de plus un drainage rectal. La guérison survint.

Sans doute il faut faire de justes attributions. Si le premier survivant n’a été traité que parla gastrostomie, le second a certainement bénéficié du double drainage iliaque et rectal.

Il n’en reste pas moins que voilà deux cas désespérés où la gastrostomie semble avoir contribué grandement à la guérison.

Enregistrons donc ces deux succès. Ils sont encourageants à appliquer la méthode dans les cas où le lavage de l’estomac est impuissant ou contreinaïqué du fait du mauvais état général.

Contre la péritonite elle-même il convient de se servir toujours de larges incisions de drainages faites en bon lieu, de la recherche de la cause, viscère perforé

La gastrostomie est dirigée uniquement contre le symptôme : dilatation de l’estomac avec rétention.

Kyste hydatique du foie avec ictère.

’l.yon, .905-1906.)

A propos d’un succès obtenu par M. Jaboulay par la marsupialisation dans un cas diagnostiqué cirrhose hypertrophique, j’ai étudié le diagnostic et le traitement des kystes hydatiques du foie compliqués d’ic-

dans le kyste comme dans la cirrhose, qu’enfin la suppuration kystique pouvait amener de la fièvre, symptôme de la maladie de Hanot. Seule la décoloration absolue des matières, qui est notée dans les kystes hydatiques avec ictère, peut faire rejeter l'idée de cirrhose hypertrophique. On sait que les fèces sont colorées dans la cirrhose hypertrophique.

Le côlon transverse peut également être rétréci ; mais plus tardivement encore.

Les trois sténoses du cholédoque, du duodénum, du côlon transverse étaient réalisées chez une femme qui succomba quatre mois après une cholécystogastrostomie et dont je pratiquai l’autopsie.

Contre la sténose du cholédoque, la chirurgien a à sa disposition la choléeyslogastrostomie ou cholécystoentérostomie.

Contre l’oblitération duduonénum, la gastroentérostomie est indiquée. Il sera bon de réaliser les deux anastomoses cholécysto-gastrique et gastrointestinale dans la même séance, alors que l’une d’elles seulement, la première le plus souvent, est indiquée. L’autre, dit M. Jaboulay, sera faite à titre préventif. Un malade a été opéré par lui de la double anastomose et a guéri.

Quant à l'occlusion du côlon, elle est plus rare que les deux autres et se produit plus tard. U sera toujours temps d’y remédier par une fistule cæcale, opération sans gravité que l’on peut faire sous l’anesthésie locale.

Dans tout cela il n’est question que d’opérations palliatives.

L’opération radicale, l’extirpation du cancer est, en effet, impossible dans la majorité des cas.

perte de connaissance, le seul symptôme qui avait persisté était un œdème considérable de toute une

M. Jaboulay attribua à une action locale durable du venin l’œdème observé et résolut d’évacuer celui-ci. Pour cela, il pratiqua de nombreuses mouchetures au bistouri sur toute la jambe et enferma ensuite celle-ci dans la botte à vide de Junod. 200 grammes de sang et de sérosité furent retirés de la sorte. L’œdème ne reparut pas et le malade put très rapidement reprendre

Rhinoplastie de la sous-cloison.

Il s’agissait d’une destruction syphilitique de la souscloison. M. Jaboulay y remédia en taillant sur la lèvre supérieure un lambeau médian comprenant toute l’épaisseur labiale à pédicule supérieur. Il fut tordu d’un quart de circonférence et suturé par un de ses bords ii la perle de substance nasale avivée. La lèvre fut ensuite réunie. Exubérante d’abord, la greffe se réduisit peu à peu et le résultat'esthétique était satisfaisant quand je présentai le malade.

des ulcérations tuberculeuses des mains, une leunémie myélogène, une névrite tabétique, etc.

Bref, un grand nombre de malades de toutes sortes ont été soumis par moi aux rayons X. C’était au début de la méthode et les indications étaient encore incer-

En comprenant dans le total les dix cas publiés dans mon exposé de titres de 1904, j’arrive au chiffre de cinquante et un sujets traités par moi ou mon collaborateur et ami Duroux.

Je n’ai obtenu de véritables succès que dans les épithéliomas cutanés et spécialement pour ceux du

Les photographies ci-jointes démontreront mieux que des observations les résultats enregistrés.

Dans les cancers viscéraux, dans les ostéosarcomes,