APPAREIL INAMOVIBLE

Il me reste à parler d’un moyen de traitement qui, bien loin d’être employé aussi souvent que d’autres’, n’est pas même indiqué dans les ouvrages relatifs à Ia fracture du co! du fémur. Il s’agit d’un moyen que mon père applique constamment à toutes les éspèces de fractures : il s’agit de l'appareil inamovible. Je me crois dispensé, cependant , d'analyser d’une manière générale toutes les considérations qui s’y rattachent, parce que je les ai longuement exposées dans une autre thèse! 1); et parce que je tiens essentiellement à ne pas dépasser les limites déjà si étendues de mon sujet.

IL $agit donc de l'appareil inamovible appliqué au traitement des fractures du col du fémur.

(1) Traitement des fractures des membres par l'appareil inamovible.

Un drap fanon; deux fanons épais et assez résistans; deux longs eL larges coussins de remplissage ; un coussin pour talonnière; un grand bandage à dixhuit chefs, et un bandage lé pour lebas de la jambe; la compresse pour étrier; la compresse d’enveloppe, et des liens. Ajoutons à ces pièces ordinaires de l'appareil, des compresses immédiates, une compresse en sous-cuisse, el une ceinture faite avec une portion de drap ployé en double ou en triple. A tout cela enfin le mélange d’eau, de vinaigre camphré, d’extrait de saturne et de blancs d'œufs; st nous n’aurons plus que Papplication de l'appareil, à peu près semblable en tout à ce que nous avons dit pour les fractures de la jambe, sauf que le membre tout enuer doit être enveloppé. Le fanon externe dépasse par son extrémité supérieure le niveau de la crète iliaque ; et ainsi rapproché du bassin, il y est solidement fixé par la ceinture, à laquelle s'attache également le sous-cuisse.

La difficulté constante étant de maintenir la réduction , il faut que l'intelligence et la force des aides assurent l'extension et la contre-extension, jusqu’à ce que le chirurgien ait PT terminé mA se de Pappareil.

Sabatier rapporte un fait d’après lequel on pourrait trouver une sorte d’analogie entre lappareil qu'il mit en usage et l'appareil inamovible. « Ces symptômes, dit-il, me firent soupconner une fracture sans déplacèment au col du fémur, et m’engagérent à enférmér le malade dans des fanons et à recommander qu’on

( 50 } ne le dérangeât pas de la situation où je l'avais mis. » Cette citation du reste n’a pas d'importance. "Il ne serait pas indispensable d'appliquer l’appareil inamovible dès les premiers jours, non seulement à cause des accidens primitifs possibles, mais encore parce que la consolidation ne commence pas encore, et que l’on peut, sans inconvénient, placer provisoirement le membre dans là position simple. Il importe surtout que le gonflement primitif, quand il existe, soit complétement dissipé avant d’appliquer l'appareil. Le motif se concoit aisément. — | bd ue à Il résulte de Ià aussi que la tendance au déplacement étant beaucoup moins fréquente et moins forte consécutivement, l'appareil aurait d'autant plus de facilité à la combattre. |

. Rien n'empêche, comme le pratique M. Larrey, d'exercer de temps en temps sur l'appareil des tractions méthodiques, ce qui constituerait une sorte d'extension renouvelée, sans qu’il en résultât les mêmes inconvéniens.

On ne doit pas lever l'appareil avant le soixantième ou soixante-dixième jour; à moins d'indications très urgentes, et elles sont rares. M. Larrey établit à cet égard une règle pour les fractures du col du fémur. « L'appareil, dit-il, n’a besoin d’être renouvelé que quand le gonflement qui a pu exister d’abord s’est dissipé; mais il faut éviter, autant que possible, de le renouveler après le vingtième jour, parce que c’est

(31) l’époque où le travail inflammatoire commence à opérer la soudure des 05. » | , |

A la levée de l'appareil, comme le membre éprouve un peu de raideur et de difficulté dans les mouvemens; comme il est convenable de le laisser. encore pendant quelques jours, je proposerais de substituer alors la position demi-fléchie à la position horizontale, afin. de soulager le membre et de l’habituer aux flexions successives ; mais mon père préfère remplacer l’appareil par un simple bandage roulé, que deux fanons soutiennent encore dans la position horizontale.

Il faut faire marcher peu à peu les malades avec des béquilles, puis avec un béquillon , et les engager à porter le poids un peu plus du côtésain que de l’autre; cette seule précaution prévient quelquefois un raccourcissement consécutif.

Les malades peuvent satisfaire à leurs besoins naturels en toute sécurité pour la fracture, et sans que l'appareil en soit dérangé ou endommagé.

Rien de plus facile que de les changer de lit ou de les. placer sur une chaise longue.

Une fois que les accidens primitifs sont dissipés, les malades, parfaitement habitués à l'appareil, n’en éprouvent ni gène ni douleur. Rien n'empêche de les considérer jusqu'à un certain point comme en dehors de toute condition morbide , et de leur permettre une alimentation substantielle. Je crois. même que ce régime n’est pas à négliger, lorsqu'on a affaire à des vieillards maigres, et prédisposés à maigrir davantage; car. on a observé que chez eux la.

(52) consolidation de la fracture du col du fémur s'opérait toujours lentement, et que quelquefois elle ne pouvait pas avoir lieu.

Letraitement des complications n’est nullement entravé, comme on pourrait le croire, par LR de 1 spi inamovible.

Il n’a pas pour but essentiel d'allonger le membre, puisqu’au dire de quelques partisans de l'extension continue , cette méthode elle-même n’y parvient pas.

C’est à conserver au membre sa rectitude }'e’est à maintenir les fragmens en contact et solidement réduits, que s’applique l'appareil inamovible.

Sa surface large, épaisse et solide , soutient le membre dans la rectitude, et l'empêche de se porter en dehors par son propre poids.

Puisque l’on convient généralement que les fractures du col du fémur sont facilement réduites , je crois que l’appareil inamovible agit sur les fragmens avec autant de solidité que bien des appareils d'extension continue. |

Et une preuve que l'extension n’est pas aussi imdispensable qu’on le pense, c'est qu'il suffit ordinairement des plus simples tractions sur le membre , aidées de la position horizontale et du repos, pour que la réduction de la fracture s'opère immédiatement , et pour que le membre reprenne sa longueur et sa direction naturelles. Or, si on seconde cette heureuse position par un appareil méthodiquement contentif, n’est-on pas fondé à croire qu’il n’est pas nécessaire de recourir à un ‘autre appareil que celui dont nous parlons ?

Il me paraît convenir dans toute les fractures sans tendance marquée au déplacement ; dans les fractures intracapsulaires , par exemple , reconnues ou supposées telles , il semble favoriser l’épaississement de la capsule fibreuse , disposée elle-même à s’accoler contre les fragmens , et à constituer ainsi assez exactement les parties les plus profondes de l'appareil contentif. Cette compression uniforme fortifie la capsule, et forme un obstacle plus fort aux causes de déplacement.

Favorisant ainsi le contact des fragmens , l'appareil inamovible doit, plus qu’un autre moyen peut-être, se prêter à la consolidation des fractures intracapsulaires, el fournir, à cet égard, un argument de plus à : l’assertion de nos maitres, contre l’incrédulité des

chirurgiens d'outre-mer. |

Je passe à d’autres propositions.

Suite presque inévitable de l'immobilité prolongée du membre , la fausse ankylôse n'est pas à redouter cependant , comme on serait porté à le croire par le fait de l’appareil inamovible. Des fomentations , des frictions sur toute l'étendue du membre, et au pourtour de l'articulation coxofémorale, des mouvemens graduels et un exercice modéré suffisent pour dissiper peu à peu la roideur et l’engourdissement,.

Ce ne serait pas une raison toutefois de prolonger au delà du terme l'application de l'appareil. Il pourrait en résulter , si je puis m’exprimer ainsi, un excès de consolidation nuisible aux mouvemens du. membre.

L'objection principale à laquelle je dois m'attendre, c'est que l'appareil paraissant agir uniquement sur le fragment inférieur, ne manquera pas de céder comme lui aux causes de déplacement. Je ne disconviens pas qu’il en serait ainsi peut-être, si cet appareil n'avait d’autre propriété que l’inamovibilité ; mais il est façonné de teile manière, que les causes de déplacement sont bien affaiblies ou même annulées par la résistance des différentes pièces du bandage. Cette solidité est telle, que, pour les fractures du col du fémur, elle nre semble agir avec une sorte d’extension, en comprimant uniformément tous les points du membre, qui ne pourrait vaincre celle compression, lors même que les contractions les plus fortes seraient faites volontairement.

Doutant moi-même une fois de la puissance de l'appareil inamovible, dans le traitement des fractures du col du fémur, je voulus m'en assurer positivement. Un soldat de l’ex-garde, jeune et vigoureux, était tombe de cheval sur la hanche; le col du fémur fut rompu, et il n’y avait pas à douter de la fracture. Mon père appliqua son appareil deux jours après; et à peine était-il en place, que j'engageaile malade à essayer de contracter fortement la cuisse; mais, malgré ses efforts, il ne put y parvenir, parce que, disait-il lui-même, le membre se trouvait tellement pris, qu'il ne pouvait plus bouger. Aucun accident ne survint, et la consolidation fut régulière, sauf un

- très léger raccourcissement. J'avais agi peut-être imprudemment, j'en conviens ; mais cette imprudence a

( 55%) contribué à soutenir ma conviction én faveur de lappareil inamovible,

. Sous l'influence de cette méthode, la consolidation de la fracture se fera d’autant plus facilement selon certaines conditions que selon d’autres : plutôt, si le sujet est jeune, d’une bonne santé, peu irritable; plutôt, si la fracture est simple et sans déplacement; plutôt, si l'exploration propre à éclairer le diagnostic a été faite avec réserve; plutôt, si la réduction à été opérée sans effort et sans secousse; plutôt, si l’appareil, appliqué à temps, n’est pas renouvelé mal à propos; plutôt enfin, si, après la formation. du cal, on ne néglige aucun des soins nécessaires à la consolidation.

Puisque les appareils les plus puissans d'extension ne s'opposent pas toujours au raccourcissement, et puisque l’observation clinique nous a démontre que l'appareil inamovible pouvait le prévenir presque aussi sûrement, ne vaut-il pas mieux (le résultat sous cé rapport étant à peu près le même), ne vaut-il pas, mieux corriger la claudication consécutive par une, chaussure proportionnée au raccourcissement? Qu'estce enfin qu'une conséquence aussi légère à considérer, en la comparant aux effets si souvent fâcheux que nous avons signalés ailleurs?

« Ce léger inconvénient {la elaudication) doit être compté pour rien, dit Sabatier (1), si l’on se rappelle que la fracture du col du fémur est quelquefois suivie

(1) Mémoires de l’Académie de Chirurgie.

(56) dela mort des blessés, et qu'il y a des cas où ‘elle ne se réunit point. »

Ludwig prétendait même que la claudication était un effet constant de la fracture du col du fémur;s et, long-lemps auparavant, cette opinion avait été soutenue par Fabrice de Hilden, Platner et d’autres. Mais elle n’est pas admissible comme opinion absolue; parce que des faits incontestables démontrent qu'il n’y a pas toujours raccourcissement. Desaultet Boyer l'ont prouvé par la méthode d'extension; Dupuytren, par la méthode demi-fléchie; M. Larrey enfin, par l'appareil inamovible.

Il est facile toujours, et en toute occasion, de sé procurer les pièces nécessaires pour la confection de l'appareil, sans beaucoup de frais ni de recherches.

Une fois appliqué, il embrasse exactement le pied, Ja jambe, la cuisse et le bassin; il en forme un tout continu, ferme et solide.

Le transport des blessés, si difficile dans maintes circonstances, ou impossible par les autres appareils de la fracture du col du fémur, constate dans ces cas, plus encore que dans les autres fractures, cet avantage de l'appareil inamovible ; car les difficultés de transport ne sont pas assez bien appréciées peut: être, et on a cependant imaginé à cet effet différentes machines, avant ou après celle que Lafaye a fait connaître dans les Mémoires de l’Académie ‘de Chirurgie. |

Il ne faut pas craindre que les mouvemens inévitables au transport soient préjudiciables à Pappareil

inamovible, si on ne néglige pas les conditions indiquées en pareil cas, parce que ce sont des mouvemens de totalité qui ne peuvent déranger les ni mens. | ;

L'appareil inamovible offrirait enfin une ressource de guérison, quand tout autre méthode ayant échoué ne serait plus applicable.

Que Pappareil se relâche, son effet sera détruit ; dès lors là tendance au déplacement est évidente, et le déplacement à lieu ; le raccourcissement s'ensuit immédiatement ; et si on n’y remédie à temps, la difformité pourra être considérable, |

Voilà une objection qui me’sera faite probablement.

Oui, je conviens qu'un aussi facheux résultat pourrait survenir, mais je me hâte d'ajouter qu’il ne surviendra’ point par la faute de l'appareil. C'est au chirürgien de l’appliquer avec les précautions , l'adresse et le teinps nécessaires; c’est à lui d’obvier d’abord aux complications primitives, de réduire très exacte-

ment la fracture, et de faire maintenir la réduction pendant tout le PÈRES que dure l'application des pièces du bandage; c’est à lui ensuite de surveiller médicalemeént'sôn malade , avant, pendant et après la levée de l'appareil; c’est à lui, enfin, de garantir la consolidation par des soins consécutifs bien dirigés. d

Avec de telles précautions, je le répète, les chances de cette méthode nous paraissent toutes favorables au traitement de la fracture du col du fémur,

Une seule objection que je ferais peut-être moiinême à l'appareil inamovible, sérait dé ne pas fixer

toujours assez invariablement le bassin. sur la cuisse: Mais cette objection n’est pas spécialement. applicable à ce mode de traitement; elle s'adresse tout aussi.justement aux procédés les plus compliqués, les-plus mécaniques, pour ainsi dire, puisque Boyer.en convient luimême. us

Quant aux objections qui peuvent être faites ac Le. pareil-inamovible envisagé d’une manière générale; je ne crois pas devoir y, répondre maintenant , parce que ni le temps, ni la spécialité de mon. sujet ne;me permettent de reproduire les argumens que j'ai soutenus ailleurs. we Din

L'une des observations à laquelle M. Larrey..attache le plus d'intérêt en faveur de sa méthode, $e rapporte au lieutenant-général Fririon, aujourd’ hui commandant des Invalides. Le général avait 55, ans:.lorsqu'il se cassa le col du fémur droit en 1819: La fracture constatée d'ailleurs par d’autres personnes de V art, fut traitée par l'appareil inamovible sans le moindre accident conséculif. L’appareil fut levé provisoirement une seule fois vers le 16° jour ; réappliqué aussitôt et levé définitivement au 75e jour. Le membre parfaitement intact dans toute son étendue avait conservé sa rectitude et sa conformation régulières; sauf un.très léger raccourcissement. Le général a marché successivement avec des béquilles,. un béquillon,.et.une.canne dont il.ne se sert plus constamment; son pas est ferme, assuré depuis long-temps, et la claudication insensible.

Je pourrais ajouter à cette observation, celle, d'un aumônier E AE l’ex-garde, âgé de 80 ans, qui: fut guéri

(59) aussi heureusement après autant de jours de traitement qu’il comptait d'années d'existence.

Je pourrais aussi, comme exemple de fracture avec complication, citerun ancien officier supérieur de,cavalerie ( M. de Klenwood }; qui, s'était fracturé le cal du fémur et le coude du même côté, el. qui dut sa gué: rison.à un double appareil ne

Il me'serait facile enfin, d'emprunter des faits à la clinique des Invalides ; mais.c’est assez, je crois, pour appuyer, nos raisons en faveur de cette Root de traitement. vie |

Quelle est Mons la conclnsion 2, las voici telle que je l’entends,,,sans la moindre .prévention:, telle enfin que je. la soumets avec confiance aux juges de ce concours. .esborlià:

Si, d’une part, des moyens très compliqués ne sont pas toujours parvenus à guérir les fractures du.col du fémur;si:; d'autre part; des moyens fort.simples.et or: dinairement incomplets. ont suffi. quelquefois à eette guérison; si.:même,elle peut-avoir lieu dans certaines circonstances , lorsque la fracture est presque, abandonnée à elle-même, n'est-il pas rationnel d'employer une méthode de traitement qui ne présente en réalité, ni les inconvéniens des moyens compliqués, ni l’insuffisance des moyens simples ?

Pour nous, du moins, la question ne serait plus douteuse, et en la considérant d’une manière générale,

mais non pas exclusive, nous répondrions que l'appareil inamovible nous semble le meilleur traitement des fractures du col du fémur.

* J'aurais voulu terminer cette thèse par l’appréciation généralé et comparative des diverses méthodes de'traitement de la fracture du col du fémur, et les résumer largement dans leur ensemble , dans leurs différences d'action, et dans leurs différences de résultat. J’aurais éssayé ainsi de préciser, autant que possible, les a ppliéations de tel appareil plus'spécialement que dé tel au: tre; et procédant cette fois du simple au composé, j'aurais passé successivement en revue la méthode nulle; la position simple, l'appareil amovible ; l’appareillinamoviblé, la flexion, l’exténsion rénouvelée, l’extension continue, et les combinaisons de quelques unes de ces méthodes. 2 8:

“Mais les douze jours du témps accordé, sont à leur terme;'et d’ailleurs; ce nouveau travail ne ‘pourrait être bien fait que dans des conditions qui sont’maïintenant tout-à-fait hors dé ma portée;'car il faudrait surtout pour cela ‘des recherches considérables, et une riche exploitation LD WA