CLINIQUE EXTERNE

On appelle varice la dilatation morbide et permanente des veines, quel que soit le calibre primitif et normal du vaisseau affecté. Peut-être devrait-on ajouter, dans la définition , par le sang veineux : ce serait éloigner d'un seul mot cette dilatation d'une veine produite par le passage accidentel, mais aussi permanent, du sang artériel échappé d'une artère voisine, et à laquelle on adonné le nom de varice ancvrismale. Il y a en effet tant de différence dans l'étiologie, les suites et le traitement des varices proprement dites , et de cette varice particulière, qu'il ne reste entre elles que bien peu d'analogie. Celleci n'est fondée que sur les changements qui surviennent dans le calibre du vaisseau et dans l'organisation de ses parois. Ils sont encore loin d'être identiques dans les deux cas.

Toutefois, l'altération des parois des veines est un élément indispensable dans l'existence d'une varice, car une distension prolongée peut avoir lieu sans qu'il y ait va-

rïce. On a cité à iori comme varice, ou d'une manière trop absolue, la distension des veines qu'on trouve à la surface des tumeurs qui gênent la circulation profonde , et forcent le sang à refluer dans les veines superficielles pour former une circulation veineuse supplémentaire. Dans ce cas, il arrive que, si la tumeur vient à disparaître, ou même à diminuer, la circulation dans les veines profondes reprenant ses drohs, les veines superficielles reçoivent moins de sang , et reviennent souvent à leur calibre. Toutes ne restent pas variqueuses; elles n'avaient été que distendues sans altération permanente de leurs parois. On observe souvent ce phénomène à la suite des grossesses (membres inférieurs, vagin, hémorroïdes). Je l'ai vu d'une manière évidente dans un cas d'anévrisme du tronc braehio-céphalique et de la sousclavière, que j'ai traité suivanl la méthode de Brasdor; un réseau de veines susclaviculaires et intercostales suppléait à la circulation profonde du sommet du thorax et du col. Après la ligature de l'axillaire au dessous de la clavicule, la tumeur diminua, et en même temps disparut la distension des veines superficielles.

Lorsque, dans les articles de dictionnaire, ou les traités dogmatiques de chirurgie, on traite des varices, on se borne en général à celles des membres inférieurs, tout en indiquant cependant l'existence de quelques dilatations variqueuses des veines splanchniques. Le varicocèle, les hémorroïdes, etc. , forment l'objet d'articles séparés, et cela se conçoit, puisque dans les traités complets chacune de ces portions de l'histoire générale des varices doit trouver sa place et son histoire particulière. Mais dans une thèse de concours dont le titre est ainsi formulé : Des varices , de leur traitement, duis-je me borner à parler de celles des membres inférieurs? Cela ne me paraîtrait ni prudent ni convenable. Le jury aurait au moins indiqué par renoncé les varices des membres. Me voilà

— s — donc forcé de loucher à l'histoire des hémorroïdes, des tumeurs sanguines, etc., avec la condition toutefois de ne pas sortir du sujet des varices. Une des difficultés de mon sujet est donc de limiter aussi exactement que possible son étendue, alin de n'en pas sortir et de traiter de tout ce qu'il comporte. Il me paraît comprendre comme généralités l'histoire des varices et de leurs accidents indépendamment de leur siège particulier , les moyens de traitements généraux qui leur conviennent, et comme particularités l'étude des hémorroïdes, des varices de l'urètre et de la vessie, de la prostate, du vagin , de la vulve, du cordon et du testicule, des membres, et particulièrement des membres inférieurs, entin des tumeurs variqueuses purement veineuses.

Des varices en général.

Ainsi que je viens de le dire, les veines des membres ne sont pas les seules qui puissent éprouver celte dilatation contre nature et permanente qui constitue les varices. Elles sont, il est vrai, beaucoup plus fréquentes aux membres inférieurs que partout ailleurs, celle des membres supérieurs même sont rares ) mais les gros troncs veineux, ceux qui avoisînent le cœur, en sont aussi le siège. Morgagni a vu les jugulaires très dilatées chez quelques sujets, et offrir des pulsations qu'il attribue à cet étal variqueux. M. Clinea vu la veine jugulaire interne former un sac, qui offrait a sa partie postérieure un sillon pour loger Tarière carotide. Cette tumeur était pulsative, et sa rupture causa la mort de la malade. M. Portai, dans son cours d'anaiomie médicale, cile l'exemple d'une sous-elavière dilatée qui se rompit dans la poitrine. La veine azygos fut trouvée par Morgagni assez dilatée pour égaler la grosseur de la veine cave j sa rupture avait causé la mort d'une femme phthisique, etc.

Les veines de la tête ne font pas même exception, M. Alibert a observé un exemple de varices du cuir chevelu (thèse de M. Huguier). On en voit au front, aux tempes, à l'angle interne de l'œil (Amussat). Les veines de la conjonctive, de la choroïde, du nez, de la langue, en peuvent être affectées; mais ce sont en général les veines de la moitié inférieure du corps qui en offrent les exemples les plus fréquents. Rien n'est plus commun que les varices du pied , de la jambe surtout , de la cuisse , |de l'anus , du cordon testiculaire, de la vulve, de la région hypogastrique superficielle chez la femme. On peut donc chercher à la production des varices des causes dont l'influence ne soit point bornée à une localité, des causes générales , qui pourront sans doute chez tel individu s'exercer sur un siège particulier, mais conserver toutefois une action qui ne se localise pas; puis nous nous occuperons des caractères communs des varices, de ce qu'il y a de général dans leur marche, leurs accidents, leur anatomie, et nous chercherons ensuite dans leur oblitération spontanée les éléments de leur traitement curatif. Quant aux procédés opératoires en particulier, bien qu'ils ne soient pas toujours seulement appropriés au siège des varices, nous en apprécierons la valeur surtout en traitant des varices des membres inférieurs, parce que c'est en ce point de l'arbre veineux qu'ils sont le plus souvent appliqués, et qu'il sera facile d'en mesurer l'extension aux varices des autres régions.

Causes générales des varices.

La distension des veines par l'afflux ou la stase du sang veineux est certainement le phénomène physiologique le plus général qui préside à la formation des varices. Comme, dans l'état normal, la quantité du sang veineux qui chemine dans une veine est proportionnée à la

capacité ei à la résistance de ses parois, il faut bien alors ou que la quantité du sang dans un temps donné y soit exorbitante, ou que la faiblesse du vaisseau, son altération par des causes diverses, diminue son élasticité, le rende inextensible sans dilatation morbide.

Je me garderai bien de me jeter dans des hypothèses pour rechercher les causes des varices; je crois qu'on peut les rencontrer d'une manière générale :

1° Dans les veines elles-mêmes,

2° Dans le fluide qui les parcourt ,

3° Dans les parties qui les environnent.

Causes des varices tirées des veines»

^Structure.— L'organisation des veines paraît les prédisposer aux varices par l'absence de fibres circulaires. Elles n'éprouvent pas , il est vrai , de la part du sang, de chocs comme les artères; mais, distendues dans certaines circonstances par ce fluide , elles ne sont pas assez fortes pour ne pas cédera un certain degré de pression latérale excentrique. Leur structure y remédie de deux manières: l°£llessont pourvues de valvules pour diviser la colonne de sang; ces valvules sont en général en plus grand nombre dans les parties où la circulation veineuse a plus d'obstacles à surmonter. 2° L'épaisseur des parois veineuses n'est pas la même partout, et la plus grande épaisseur appartient presque toujours aux parties où s'accroît la difficulté de la circulation.

2° Maladies. — J'indiquerai les maladies en faisant l'anatomie pathologique des varices. Est-il difficile d'admettre que les lésions de nutrition des parois veineuses d'où résultent leur amincissement , l'altération de leurs parois ou de leurs valvules, puissent influer sur la formation des varices? Leur épaississement même, très dif-

forent de leur plus grande épaisseur anatomique , peut coïncider avec une moindre résistance.

Quant à l'influence des lésions physiques pour produire des varices , elle est prouvée par les faits.

M. Velpeau a rapporté le fait suivant : Un portefaix avait reçu un violent coup de bâton sur la partie inférieure du tibia» Les résolutifs et la compression firent disparaître l'épanchement de sang; mais la veine saphène , d'abord cachée dans ce foyer , resta molle et du volume du pouce dans l'étendue de deux travers de doigt, quoiqu'elle n'offrît rien de particulier avant l'accident (thèse sur la Contusion, p. 13, 1833;. Hodgson avance que quelquefois les valvules d'une veine peuvent se rompre dans un effort musculaire violent ; mais c'est là une faiblesse relative à la grandeur de Peffort, qui ne prouve pas nécessairement une débilité native ou acquise du tissu de la veine.

Quant à une faiblesse des veines particulière, contre nature, il veut qu'on l'admette chez les personnes qui, sans autre cause appréciable, ont des varices dans diverses parties du corps à la fois. M. Alibert cite un homme chez lequel toutes les veines furent trouvées dilatées à l'autopsie ( thèse de Mabille). C'est là toutefois sans doute une cause rare et exceptionnelle; et il n'est pas prouvé que dans ces cas il n'y ait maladie des veines dans différents points du système nerveux.

M* Bégin reproduit l'opinion de la formation des varices par le fait d'une irritation du système veineux* Cette irritation doit-elle se confondre avec l'excitation sanguine des capillaires d'où proviennent les veines affectées? Représenle-t-elle quelque lésion visible des parois veineuses 7 Le peu de mots qu'il a consacrés à cette question sont trop vagues pour que je puisse en rien conclure {Ditionnaire de médecine en 15 volumes). Sans doute on peut attribuer une partie de l'altération des parois de»

Veines variqueuses à l'inflammation qui plusieurs fois s'en empara; mais rien n'établit que celte inflammation soit antérieure au début des varices, dans leur siège même. L'inflammation des veines agit cependant en obstruant leur cavité , comme cause prédisposante.

L'âge , le sexe, l'hérédité, le tempérament, sont des circonstances qui portent ou sur la structure primitive des veines ou sur leur altération par les maladies; et quoique leur effet ne soit pas déterminé rigoureusement, et n'établisse qu'une prédisposition aux varices sans indication positive de la cause prochaine, c'est ici le moment d'en parler.

Il y a quelques différences dans les opinions relatives à l'influence de Yâge. Rares chez les jeunes sujets, les varices paraissent aux uns favorisées par l'âge adulte (Begin),aux autres par la vieillesse, à cause de l'affaiblissement que subissent alors les parois des veines : aussi, disent ces derniers, celte maladie est-elle bien plus fréquente pendant la vieillesse qu'à toute autre époque de la vie. C'est une question plus difficile à juger qu'on ne le croirait au premier coup d'œil. En effet, les varices n'étant pas en général une maladie très grave et qui abrège la vie, on doit trouver parmi les vieillards affectés de cette maladie tous ceux qui les doivent aux progrès de l'âge, plus ceux qui les avaient vues se former pendant l'âge adulte. Elles doivent donc être plus fréquentes chez les vieillards, sans qu'on puisse décider par cette seule considération si elles se forment plus ordinairement pendant la vieillesse. C'est là une question de statistique qu'il serait facile déjuger en quelques années dans les hospices consacrés à la vieillesse. Certaines espèces, les hémorroïdes par exemple, sont certainement plus fréquentes pendant l'âge adulte, de 30 à 50 ans , époque de la vie où une foule de causes se reunissent pour en favoriser le développement.

Le sexe paraît aussi exercer une influence. Les fem-

mes, à cause de l'écoulement sanguin périodique auquel elles sont soumises, sont en général moins sujettes aux varices, bien qu'elles en doivent souvent l'origine à des causes qui n'appartiennent qu'à elles. Le veuvage , l'âge critique, les expose aussi à des phlébectasies métastatiques , etc.

L'hérédité peut être admise aussi bien pour les varices que pour toute autre disposition congénitale, et se prouve par des faits analogues. (Voy. Faricocèle.)

Le tempérament lymphatique et sanguin paraît à M. Briquet favoriser les varices. M. Begin est d'un avis tout opposé , et s'appuie sur l'expérience qu'il a acquise dansFexamen des varices des militaires. Il affirme que le tempérament lymphatique et une constitution molle , loin de disposer aux varices, sont souvent au contraire accompagnées d'élroitesse et d'atrophie des veines. Il n'en est pas de même du tempérament bilieux. Il est, dit-il d'observation que les veines des parties inférieures du corps sont souvent volumineuses chez les sujets auxquels on reconnaît le tempérament bilieux. La plupart des auteurs anciens et modernes appellent l'attention sur le tempérament mélancolique.

Causes des varices recherchées dans le sang veineux.

Ce fluide, pour leur production, doit être examiné dans sa nature et dans son mouvement. Sa nature est évidemment variable, et personne aujourd'hui ne doute que le sang puisse être malade; mais on ignore complètement comment son altération pourrait influer sur l'état des veines pour en diminuer la résistance. Galien, A. Paré, etc., appelaient mélancolique le sang même dont les varices sont remplies, désignation tout à fait insignifiante dans l'état actuel de la science. On conçoit mieux comment sa tendance plus grande à se coaguler c\wi certains individus peut produire le rétrécissement

et même l'oblitération d'un tronc veineux , et , par suite, les prédisposer à la dilatation de veines secondaires qui devront recevoir plus de sang. Mais c'est là alors un obstacle mécanique , qui rentre dans l'élude du mouvement du sang pour la production des varices.

Le mouvement de ce fluide peut en effet varier dans le même point du système veineux, et, sans nous jeter dans des considérations physiologiques qui ne sont que très secondaires dans notre sujet, car nous avons à faire une thèse de pathologie, on ne peut se refuser à croire que des modifications dans le mouvement du sang ne soient souvent très influentes sur la production des varices. L'effet des obstacles mécaniques qui gênent la circulation est trop généralement admis pour pouvoir être contesté dans lotis les cas.

La compression des gros troncs veineux de l'abdomen par des tumeurs diverses, la matrice dans la grossesse, a été admise par tous. En effet, les varices des membres inférieurs, du vagin, des grandes lèvres, sont communes sinon à une première grossesse, au moins après des grossesses répétées. Ces compressions sont causes aussi des accidents graves que les varices traînent après elles.

M Cloquet a vu à l'hôpital Saint-Louis , en 1821, une femme qui portait dans le ventre une tumeur volumineuse située au devant de la colonne vertébrale, et qui exerçait une forte compression sur la veine cave inférieure. Chez cette femme, les veines superficielles des membres abdominaux, du venlre,des fesses etde la vulve, formaient des tumeurs violacées, dont plusieurs étaienl plus grosses que le poing. Les jarretières trop serrées dont on environne les jambes peuvent aussi déterminer des varices.

Il en est de même de l'oblitération d'un tronc veineux; la partie de ce tronc et les branches situées au dessous de l'oblitération se resserrent, et leur cavité finit par disparaître. Ces vaisseaux se changent en cordons fibreux.

Dans d'autres cas, au contraire, ces veines deviennent variqueuses. M. Cloquet a vu à Saint-Louis un homme de 40 ans qui portait une tumeur variqueuse du volume d'une grosse noisette sur la veine dorsale du pouce ; les veines de la région radiale de l'avant -bras avaient été coupées par un coup de sabre, et étaient oblitérées au niveau de la cicatrice de la plaie. On sent d'avance le parti qu'on peut tirer de ces variétés pour et contre les opérations qui tendent à l'oblitération des troncs variqueux au dessus des varices.

Il n'y a que S. Cooper, Delpech, qui paraissent ne pas attacher une aussi grande importance aux obstacles mécaniques les moins contestés. Suivant eux , on ne doit pas perdre de vue, par exemple, 1° que l'usage des jarretières est extrêmement commun , eu égard à la fréquence des varices; 2° que les varices surviennent quelquefois au commencement de la grossesse, et bien avant que le développement de l'utérus puisse gêner le retour du sang dans les veines iliaques, etc. , etc. Ils admettent qu'une cause générale encore inconnue détermine la formation des varices.

Le ralentissement ou la stase du sang veineux dans les veines peuvent tenir à d'autres causes.

Les professions dans lesquelles la station debout est prolongée, habituelle, sont indiquées par tous les chirurgiens comme produisant des varices aux membres inférieurs; les imprimeurs, les forgerons, les blanchisseuses, les ouvriers des ports, les cuisiniers , etc. , etc. , y sont en effet fort sujets. Dans la position indiquée, le sang est forcé de suivre un mouvement ascensionnel, et les valvules des veines saphènes sont constamment chargées de soutenir une colonne de sang dont le poids peut être accru par diverses circonstances.

La plupart des personnes qui gardent cette position verticale exercent d'ailleurs des métiers fatigants, font des

efforls musculaires considérables el répétés, qui rendent la respiration moins régulière. Pendant la suspension ou le retard des inspirations, le sang veineux est retenu dans les veines plus long-temps, et la réplétion de ces vaisseaux augmente. Aussi les efforts musculaires ont-ils été considérés par Hogdson comme causes de varices. On sait leur influence dans le développement d'autres maladies et par le même mécanisme, par exemple les orchites aiguës :on conçoit donc leur action, notamment pour les varices des membres inférieurs et du cordon spermatique.

Mais sans que le sang soit nécessairement ralenti dans sa marche autrement que par la distension prolongée de veines encore saines , ne peut-on pas reconnaître que le passage de ce fluide dans ces vaisseaux, dans une proportion plus grande pour un temps donné , sous l'influence d'une congestion physiologique mais fréquente d'un organe, puisse causer des varices? C'est ainsi que les veines lesticulaires trop souvent gorgées de sang à la suite d'excitations répétées de l'organe seront le siège d'un varicoeèle- C'est ainsi qu'une congestion morbide constante de la vessie, de la prostate, sera suivie de varices de ces parties.

Une fois les varices produites, la marche du sang sera sûrement ralentie; mais on conçoit parfaitement que, toute autre circonstance mise à part, la congestion active d'un organe ne suppose pas nécessairement le ralentissement du cours du sang dans les veines qui en partent. Si leur distension est évidente, elle tient à la plus grande quantité du sang qu'elles reçoivent dans un temps donné.

Ainsi ce n'est pas nécessairement le ralentissement du mouvement du sang veineux qui produira les varices. Sa plus grande quantité dans ses vaisseaux, sans diminution de son mouvement, peut causer la distension forcée , et par suite la dilatation morbide.

Faut-il avec M. Bégiïi admettre ici l'intervention

d'un surcroît d'action du système capillaire qui pous* serait le sang dans les veines avec une force exagérée, ou, avec M. Pigeaux , faire l'hypothèse d'une perméabilité plus grande de ces petits vaisseaux , qui permet au sang des artères de passer avec plus de vitesse, ce qu'il regarde comme appuyé par la rutilation du sang de quelques varices, mais comme devant être ultérieurement et plus sûrement démontré par des injections expérimentales? Ces hypothèses doivent attendre l'épreuve du temps; mais le fait reste , l'état de congestion sanguine habituel d'un organe ou d'un membre paraîtra à tous pouvoir influer sur le développement variqueux des veines qui en rapportent le sang.

L'opinion de M. Àndral sur la cause de cette maladie est ainsi formulée : « Parmi les phlébeclasies , il en est qui sont liées d'une manière évidente à un accroissement d'activité du travail nutritif; d'autres dépendent au contraire d'une diminution dans l'activité de ce travail, et il en est enfin qui sont le résultat tout mécanique d'une pression exercée sur un tronc veineux ; mais , dans ce cas encore , l'acte nutritif est modifié : car, par suite d'un obstacle mécanique apporté à la circulation veineuse, on ne voit pas seulement les veines se dilater et s'allonger, mais leurs parois s'hy pertrophient souvent d'une manière notable. »

Les auteurs anciens qui avaient entrevu quelques unes de ces différences se bornaient à considérer comme actives les varices qui venaient d'un accroissement du travail nutritif, et appelaient passives celles qui résultaient d'un obstacle mécanique au cours du sang.

3° Influence des parties voisines sur la production des varices.

Je viens de dire que le voisinage d'un organe habituellement congestionné pouvait causer les varices des veines

qui en partent. Une tumeur qui gêne la circulation dans les veines profondes d'une région peut produire la distension habituelle des veines superGcielles. Elle la cause encore lorsque dans ses progrès elle arrive à soulever les parties sous-cutanées et les téguments eux-mêmes. Les veines superficielles n ont plus la liberté nécessaire à leur circulation, te sang y marche plus lentement, et l'oblitération des veines peut survenir au moins temporairement. La méthode du professeur Sanson pour la guérison des varices est fondée sur une considération analogue.

Mais, dans l'état normal , les parties qui environnent les veines ont une influence notable sur la circulation du sang. Je n'ai point à m'occuper des causes générales de l'accélération du mouvement du sang dans ces canaux. Mais je puis répéter, avec tous les pathologistes, que les veines moyennes et petites qui sont soutenues par des muscles puissants, souvent contractés, et par des aponévroses résistantes, sont moins sujettes aux varices que les veines superficielles. La peau elle-même s'opposera d'autant plus à la formation des varices, qu'elle sera plus ferme et plus résistante. C'est par l'affaiblissement de son tissu peut-être que les varices sont plus fréquentes chez les vieillards dans les veines superficielles. On les voit fréquemment aussi chez des adultes dans des parties dont la peau a été distendue fortement, à la région hypogastrique par des grossesses répétées , au scrotum par diverses tumeurs des bourses.

Aussi, suivant la remarque de M. Cruveilhier,les gros troncs veineux , qui ne sont pas soutenus de la même manière, sont-ils plus exposés à se rompre pendant les efforts violents où la respiration est interrompue? Un paysan , dans de violents efforts pour retenir un taureau y se fil une rupture de la veine cave inférieure.

Anatomie pathologique des varices.

Elle est dominée par l'anatomie pathologique des veines, puisque les altérations des parois veineuses qui diminuent leur résistance peuvent conduire à la rupture de ces vaisseaux, mais souvent aussi à leur dilatation préalable. Nous emprunterons à M. le professeur Andral la plus grande partie des faits que nous allons relater.

La membrane interne des veines est sujette au ramollissement, et devient alors très friable. Celle membrane est encore susceptible d'acquérir une épaisseur considérable; elle peut être uniforme ou n'exister que dans quelques points, et alors la surface interne du vaisseau présente un aspect inégal et rugueux.

Le ramollissement comme l'épaississement de la membrane interne des veines peut exister avec la pâleur de son tronc ou avec diverses nuances de coloration.

Les valvules formées par un repli de la membrane interne des veines offre les mêmes altérations ; on les trouve épaissies de manière à avoir perdu leur transparence, d'autres fois en partie détruites, perforées en divers points de leur étendue; elles ne présentent plus dans certains cas que des brides irrégulières étendues d'un point de la veine à un autre, ou des espèces de franges flottantes dans la cavité du vaisseau. Lorsque les valvules sont altérées à ces différents degrés, on trouve le plus souvent une certaine quantité de sang coagulé, plus ou moins intimement adhérent.

La membrane moyenne des veines est susceptible de se ramollir comme la membrane interne, elle devient facile à déchirer; et pendant la vie même, tout effort dont le résultat est de distendre les parois par l'accumulation du sang qu'il produit dans leur cavité peut devenir cause occasionnelle de rupture spontanée.

Cette membrane moyenne des veines peut aussi s'atrophier, et alors leurs parois sont très amincies.

Enfin cette membrane peut s'hypertrophier ; elle devient alors apparente dans les veines où on ne l'aperçoit pas à l'état normal; dans d'autres veines où elle est ordinairement visible, les fibres longitudinales deviennent plus distinctes, la membrane moyenne perd sa transpa-* rence, devient d'un blanc jaunâtre. Si on ouvre la veine, l'orifice du vaisseau reste béant, l'aspect extérieur de la veine rappelle celui des artères; mais la membrane moyenne n'offre jamais de fibres circulaires, et son élasticité est bien moindre que celle des artères.

Quelquefois les parois de la veine prennent un aspect lardacé,qui est dû à du sang décoloré dont elles sont imprégnées, et à la présence duquel elles doivent leur épaisseur.

Les veines peuvent s'ulcérer, ou même se perforer sans que toujours il y ait autour de la perforation de lésion appréciable, et elle a lieu alors soit spontanément , soit sous l'influence d'une violence extérieure. D'autres fois , aulour du point perforé existent des altérations, telles qu'ulcérations, ramollissement, atrophie.

Ces préliminaires m'ont paru convenables pour faire; comprendre certaines prédispositions aux varices qui favorisent l'action des causes déjà signalées plus haut.

Suivant M. Andral , la dilatation des veines ou phlébectasie peut exister avec trois états différents des parois : 1° l'étal normal, 2° l'état d'épaississement, 3° l'état d'amincissement. Six espèces doivent être admises.

Première espèce. — Simple dilatation des veines sans autre altération, soit dans toute leur longueur, soit par intervalles seulement; la veine présente dans ce second cas une série de renflements plus ou moins éloignés les uns des autres. Celle espèce coïncide parfois avec l'hypérémie chronique d'un organe, ou persiste apn$ ,qije

toute hypérémie a disparu. D'autres fois elle est complètement indépendante de toute affection des capillaires.

Deuxième espèce. — Dilatation des veines uniforme, soil par renflements, avec amincissement des parois dans les points dilatés.

Troisième espèce. — Dilatation uniforme des veines avec épaisissement de leurs parois.

Quatrième espèce. — Dilatation par intervalles avec épaississement des parois, dans les points où existent des renflements.

Dans ces deux espèces, le vaisseau augmente de longueur en même temps que de largeur , et comme il ne peut occuper dans le premier sens un plus grand espace, il se replie sur lui-même et devient flexueux.

Cinquième espèce. — Dilatation des veines avec développement à leur intérieur de cloisons qui séparent la cavité veineuse en locules où le sang s'amasse et se coagule.

On pourrait croire à de petites tumeurs constituées par un tissu spongieux , comme caverneux , où aboutit une veine ; mais, par un examen multiplié , on se convaincra qu elles ne sont formées que par la veine dont l'intérieur est cloisonné.

Sixième espèce. — Même disposition , mais de plus criblures des parois de la veine, qui communique par une foule de petites ouvertures avec le tissu cellulaire ambiant plus ou moins altéré. Supposez d'ailleurs plusieurs petites veines voisines, ayant subi simultanément cette modification, venant à communiquer les unes avec les autres par les ouvertures qui criblent leurs parois , et on verra prendre naissance un certain nombre de ces tumeurs qui ont été désignées sous le nom de tumeurs érectiles. Le tissu cellulaire qui existe entre ces veines peut devenir le siège d'altérations diverses de nutrition et de sécrétion.

M. Andrala trouvé une fois, dans la jugulaire externe, la disposition de la sixième espèce. Les tumeurs formées par les varices dilatées disparaissent quelquefois spontanément : on trouve alors complètement oblitérées les veines qui leur avaient donné naissance.

Sera - ce à cette dernière espèce qu'il faudra rapporter les varices appelées globuleuses par M. Briquet, analogues par leur forme aux varices anévrismales? Hogdson en a noté île semblables dans sa trente-etunièmê observation, et M. Bonnet, qui appelle de nouveau l'attention sur les tumeurs variqueuses analogues aux anévrismes spontanés, en rapporte une observation curieuse. La tumeur était du volume d'un œuf de poule, recouverte d'une peau saine , sans adhérence avec elle; elle était molle, fluctuante, indolente. M. Bonnet l'enleva, et lorsqu'il la détacha dans sa partie profonde, il s'écoula en nappe une assez grande quantilé de sang , et, en examinant le fond de la plaie et les parois fibreuses de la tumeur, il vit que sa cavité communiquait avec celle de la veine saphène interne. Ses parois se continuaient avec celles du vaisseau, et leur communication était étroite. Ces tumeurs, d'abord fluctuantes, molles et réductibles, finissent par se remplir de caillots, se durcir sans qu'on puisse les vider par la pression. On en trouve d'analogues dans les hémorroïdes.

Les varices et leurs dilatations sont ordinairement remplies de sang en partie liquide , en partie coagulé, et parfois de fibrine déposée contre leurs parois sous forme de pseudomembranes; elle y forme aussi des concrétions globuleuses irrégulières, que l'on a pu confondre quelquefois avec les phlébolithes. Celles-ci, d'un volume variable depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle d'un pois ou d'une noisette, ont été rencontrées dans les veines dilatées de l'extrémité inférieure du rectum , du co vésical, de l'utérus, des ovaires, du testicule, dans quel-

ques veines sous-cutanées des membres. M. Andral a trouvé dans la veine saphène externe, en un point de ses parois considérablement épaissies, une concrétion très dure , du volume d'une noisette , et formée de phosphate de chaux.

Ces concrétions calcaires poussent quelquefois au devant d'elles la membrane interne, qui se rétrécit derrière elle et leur forme un véritable pédicule.

Autour des varices anciennes, le tissu cellulaire augmente de densité, ou devient spongieux , plus vasculaire, souvent ecchymose. Il sert de moyen d'union aux téguments qui se collent aux varices , s'usent par leur couche profonde, se rident, et finissent par se perforer, ainsi que la paroi du vaisseau amincie dans les points correspondants. De là des ruptures mortelles dans les cavités splanchniques, quelquefois aussi à l'extérieur, par la perte de sang qu'elles causent.

Signes communs des varices.

Leurs signes varient nécessairement dans les différents sièges qu'elles occupent ; elles ont cependant des caractères communs. Ainsi ces signes diffèrent suivant le volume de la veine affectée et suivant la période où est arrivé son développement.

En général, une veine variqueuse isolée, qu'elle parte de l'état capillaire, ou qu'elle soit déjà un vaisseau d'un plus fort calibre, devient par l'état variqueux plus volumineuse. Pour les vaisseaux capillaires de la peau ou de la conjonctive, le premier effet de ce changement est de les rendre visibles. On savait par la connaissance de l'anatomie que là existaient des veines capillaires ; mais aussitôt qu'elles sont variqueuses, on les voit. Leur trajet n'est pas direct. Au lieu de suivre au moins par intervalles des lignes droites, leur marche est sinueuse; elles

suivent une trace ondulée. Très fines, on pourra bien ne pas les distinguer d'arlérioles dilatées. Leurs parois sont alors si ténues, et la quantité de sang qu'elles contiennent si petite, qu'elles sont d'un rouge vif; mais pour peu qu'elles s'accroissent, elles prennent une teinte bleuâtre, qui devient de plus en plus foncée. Si ces veines isolées variqueuses sont légumentaires, elles commencent par ne donner aucun relief à la partie ; elles sent visibles sans être saillantes; mais, si elles sont sous-légumenlaires, et qu'elles soient déjà, avant leur dilatation, des veines du deuxième ordre, elles ne tardent pas à présenter un certain relief. Elles constituent déjà une sorte de tumeur circonscrite ou allongée, souvent un simple mamelon bleuâtre ) et si on le touche avec le doigt , comme le le sang qu'elles contiennent est tout à fait fluide, la moindre pression les vide, et il semble que la pulpe du doigt pénètre dans une cavité dont les parois offrent en quelques points de la dureté. Cela suppose toutefois dans les varices une certaine ancienneté et une altération notable des parois; or nous savons que la dilatation peut avoir lieu sans épaississement. Néanmoins, dans ce cas encore, la plus grande résistance des parties voisines (tissu cellulaire) suffit pour donner au doigt cette sensation de résistances latérales. A mesure que la veine variqueuse isolée s'accroît, elle offre des nodosités plus marquées, elle dessine des conteurs plus ondulés , et comme elle s'accroît en longueur et en largeur sans que les points extrêmes de son trajet s'éloignent, elle se replie sur elle-même, et forme alors une des espèces de tumeurs variqueuses.

Varices multiples. — D'ailleurs , si on trouve dans la pratique des veines isolées variqueuses , il est plus fréquent encore d'en rencontrer à la fois plusieurs dans la même partie. Aux membres où elles causent plus d'incommodité, on les observe plus souvent au début; mais aux grandes lèvres par exemple , ce n'est guère qu'à l'état

de tumenr qu'on les voit de prime abord. Dans ces cas de varices multiples, la surface de la partie est sillonnée de cordons bleuâtres, flexueux, noueux, suivant un très long trajet, et interrompus dans leur longueur par des paquets variqueux , en général arrondis, de couleur violacée, ei qui sont des amas déveines repliées sur elles-mêmes, et adossés par leurs côtés.

Cette disposition est très fréquente aux membres inférieurs; elle n'est jamais plus appréciable que lorsque le membre est maigre , que le tissu cellulaire qui environne les varices est resté sain : souvent alors !a peau est ellemême saine et mobile sur les veines et paquets variqueux. Mais, dans des circonstances opposées, sort par l'embonpoint naturel des malades, ou l'engorgement des tissus qui environnent les varices, au lieu de trajets linéaires visibles dans toute leur étendue , la partie affectée de varices se fait reconnaître par l'accroissement de son volume total, l'altération de sa forme régulière, qui , dans les membres, de conique tend à devenir cylindrique, et les varices se montrent à l'extérieur par des mamelons d'une teinte bleue également foncée , séparés par des portions de peau dont la couleur est restée naturelle. Cela §e voit aux membres inférieurs, et souvent aussi à Phypogaslre, où quelquefois une très grande quantité de graisse comble les intervalles des varices, et où la peau est d'ailleurs marquée par les stigmates dérides d'un blanc mat qui résultent de ses crevasses après plusieurs grossesses.

Dans la peau et dans les membranes muqueuses, les varices multiples offrent une autre physionomie. Dans le premier cas, les radicules cutanées des veines sillonnent la peau sous l'apparence de raies bleuâtres ou d'un rouge vif, presque sous-épidermiques, et disposées en réseaux plus ou moins serrés (Begin). C'est aussi à la disposition variqueuse des capillaires verneux que sont dues quelques

unes de ces tumeurs violacées, d'un rouge lie-de«-vin, si communes à la peau du visage, aux. lèvres , aux parties supérieures du tronc. Sous le tissu cellulaire sous - muqueux, les varices multiples donnent le plus souvent lieu à des tumeurs d'un bleu vineux, mamelonnées, et, si ce n'est à la conjonctive, se présentent moins souvent sous la forme de cordons noueux ; cela tient évidemment à la disposition normale des veines de la partie. On rencontre les deux dispositions dans les varices du rectum. (V. Hémorroïdes.)

Un caractère commun de ces cordons ou tumeurs variqueuses, c'est une sorte de fluctuation pâteuse (sauf les cas d'altérations profondes des parois veineuses et du sang contenu). On peut les vider plus ou moins exactement du sang qu'elles contiennent, et c'est à cela qu'elles doivent de former des tumeurs réductibles , s'affaissant sous le doigt, disparaissant même complètement dans certaines régions, à l'aine, vers l'orifice inférieur du canal crural , dans la grande lèvre, dans le vagin même, dans le canal inguinal; elles pourraient alors être confondues avec d'autres tumeurs fluctuantes (abcès froids ou par congestion) ou des hernies réductibles ( crurale, inguinale , vaginale), et elles ont donné lieu quelquefois à des cireurs en général plus préjudiciables au chirurgien qu'au malade. L'application des bandages herniaires , a tort prescrite, sert à démontrer que cette tumeur, réduite, se gonfle au dessous de la pelote du bandage, et s'accroît par la pression faite au dessus d'elle. C'est un effet qui s'observe partout où on comprime le tronc veineux au dessus de la dilatation. Cette pression, en effet, y accumule le sang ; la tumeur diminue au contraire sans disparaître complètement si elle est faite au dessous de la poche variqueuse. Ces modifications sont d'autant plus sensibles, qu'une circulation facile existe encore dans les varices et dans les tumeurs quelles for-

ment. On sent bien qu'ils sont moins appréciables ou cessent de l'être si les parois sont très altérées, le sang en partie coagulé, la circulation difficile ou complètement arrêtée. On peut tirer de ce signe une réfutation de l'idée particulière de M. Rima sur le reflux du sang de la veine crurale dans la saphène externe. j

Ces tumeurs ne sont pas seulement en générai complètement réductibles comme pourraient l'être des dilatations anévrismales récentes ; elles reprennent lentement et uniformément leur volume , au lieu de se tendre tout à coup et par saccades isochrones au pouls. Elles n'offrent aucuns battements, à moins qu'elles ne forment une espèce de sac appuyé sur une artère d'un certain volume, ou logeant cette artère, comme cela avait lieu dans l'observation de Cline. La veine jugulaire interne dilatée offrait à sa partie postérieure un sillon pour loger l'artère carotide , différence capitale des varices avec la varice anévrismale, qui ne reçoit pas seulement l'impulsion d'une artère voisine, mais le sang même de colle artère. Celle-ci offre d'ailleurs d'autres signes, de grandes différences, avec une simple varice. Il est intéressant d'y insister Un instant, quoique les varices simples soient rares au pli du coude, où s'observe le plus souvent la varice anévrismale. On se rappelle l'exemple de celle varice du pli du coude observée chez une femme très grasse par J.-L. Petit, et dont ce grand chirurgien se servit pour pratiquer plus de 150 saignées à cette dame. On ne pourrait les pratiquer impunément sur la varice anévrismale, qui se distingue par des battements isochrones au pouls, un bruissement ou sifflement particulier, appréciable au loucher et à l'oreille, et, comme les anévrismes des artères, à l'accroissement des battements par la compression laite au dessous de la tumeur, et leur disparition par celle qu'on exerce au dessus d'elle.

On ne peut donc confondre cette maladie avec la va-

rice simple. M. Bonnet désigne comme un caractère important dans les varices d'un certain volume et d'une certaine longueur ce qu'il appelle l'ondulation du sang, le reflux du sang vers son origine par la percussion de la tumeur. Ce reflux indique que les valvules sont insuffisantes, circonstance à noter pour le succès des opéralions.

Les accidents produits par les varices sont en général locaux : ce sont des douleurs, des inflammations locales, des ulcérations particulières, des hémorragies par exhalation, par rupture.

Douleurs. — Quand les varices sont isolées , bornées à une partie très circonscrite d'une veine, situées sur une région peu déclive, dans la moitié supérieure du corps , elles peuvent ne causer aucune douleur, et qu'une très légère incommodité. Il n'en est pas de même lorsqu'elles occupent une partie déclive, comme les membres inférieurs ou le bas du tronc. Elles causent dans l'état de rcplétion des veines une tension, une chaleur incommodes, quelquefois des douleurs vives, lancinantes, et des douleurs sympathiques dans les régions voisines.

Inflammations. — Mais c'est surtout dans le cas d'inflammation qu'elles deviennent douloureuses, et ici l'inflammation peut occuper différentes parties. La gêne habituelle de la circulation est souvent suivie d'engorgement du tissu cellulaire environnant, principalement dans les veines sous-cutanées ou sous-muqueuses. L'irritation ne tarde pas à se propager aux téguments mêmes ; il en résulte de l'érythème, ou plutôt une affection eczémateuse qui passe de l'état aigu à l'état chronique , et réciproquement. Aux membranes muqueuses vaginales, mais surtout rectales, survient souvent un suintement séreux plus ou moins abondant. Des douleurs cuisantes accompagnent ce genre d'inflammation symptomatique ; mais la phleginasie est souvent plus profonde; elle envahit d'abord la

varice elle-même, et souvent sans que les téguments y parlicipent , si ce n'est consécutivement.

Des douleurs profondes dans les paquets variqueux ou dans une ou plusieurs nodosités isolées se font sentir. Le toucher les exaspère; il semble qu'il existe dans la tumeur un véritable étranglement^ en même temps elle devient plus consistante; le sang, d'abord fluide, se coagule, et change la souplesse ordinaire en duretés incompressibles et désormais irréductibles. Il y a une véritable phlébite locale dont l'importance est très grande, car elle peut devenir un moyen de guérison spontanée. Quelquefois elle se termine par un abcès circonscrit. Delpech attribue au caillot le rôle d'un corps étranger qui ulcère la veine. Le plus ordinairement l'inflammation aiguë cède au repos, aux émollienis, aux résolutifs; la varice acquiert une consistance assez grande , et diminue graduellement de volume. Peu à peu les nodosités qui y répondent disparaissent, et il ne reste qu'un cordou fibreux imperméable, et quelquefois iîbro-carlilagineux.

Mais , sans que la phlébite se termine toujours par oblitération, elle a toujours pour résultat de changer l'organisation des parois veineuses. On les trouve épaissies y dures, formant un tube solide fibro-carlilagineux (J. duquel); la tunique externe, grisâtre, diable, lixe de plus les veines aux pallies voisines ; des adhérences intimes les unissent aux téguments. Le tissu cellulaire tantôt augmente de densité, et, pénétré de lymphe plastique, forme ainsi des sillons dans lesquels , ainsi que je l'ai dit, peuvent s'enfoncer par la pression les parois veineuses ; tantôt il se laisse pénétrer par le sang, et devient spongieux.

Ulcérations. — i Celte altération du tissu cellulaire voisin des varices et des téguments les dispose dans certaines régions à des excoriations spontanées, ou produites par la moindre cause accidentelle. Ces excoriations

accidentelles se guérissent avec facilité dans tout autre lieu. Dans le voisinage des varices, elles sont promptement suivies d'ulcères rebelles d'une étendue très variable, ordinairement d'un rouge vineux , fournissant habituellement du sang noir, que le repos n'arrête pas toujours, et que l'on prendrait facilement pour des ulcères scorbutiques si d'autres symptômes du scorbut existaient chez les mêmes individus.

Hémorragies. t- Quelquefois les parois veineuses et les téguments vis-à-vis des adhérences qui les unissent se rompent tout à coup sous l'influence d'une nouvelle distension, et des hémorragies graves ont lieu. Plusieurs livres de sang peuvent être perdues soit par les hémorroïdes, soit par les varices des membres. Si la cause qui donne lieu à la rupture est permanente , comme la grossesse, la mort peut avoir lieu promptement, l'accouchement a lieu prématurément. Dans d'autres circonstances, la compression suffit pour arrêter le sang.

Dans les varices qui sont recouvertes par une membrane muqueuse, les congestions sanguines qui s'y montrent sont souvent accompagnées d'hémorragies par exhalalions, périodiques ou non, mais très distinctes des ruptures que l'on y observe aussi quelquefois. (V. Hémorroïdes*)

Traitement des varices en général.

Il serait superflu de chercher à prouver que parmi les varices il en est un grand nombre qu'il est convenable de traiter. II en est cependant aussi qu'on ne doit pas traiter autrement que la lésion ou l'état dont elles sont le symptôme ; il en est enfin qu'on ne doit pas traiter, parce quelles ne constituent ni une difformité cho-

quante , ni une maladie incommode , ou susceptible de s'accroître.

Une foule de veinules variqueuses des parties supérieures du corps ne donnent lieu à aucune indication que celle d'un régime convenable pour empêcher leur accroissement ou leur multiplication. Les varices qui dépendent de la grossesse disparaissant quelquefois après l'accouchement et pendant la gestation , elles ne peuvent indiquer qu'un traitement palliatif. Celles qui résultent d'une ophlhalmie interne ancienne ne donnent point non plus d'indication étrangère au traitement de celle ophlhalmie.

Les varices symptomaliques des tumeurs diverses de l'abdomen, des lésions chroniques des viscères, devraient aussi en général être respectées, ou du moins ne pas être directement attaquées par des opérations destinées à les faire disparaître. Malheureusement il n'est pas toujours facile de distinguer dans les varices celles qui sont symptomaliques. Il est arrivé plusieurs fois que la disparition de ces varices symptomaliques faisait naître des accidents graves, qui établissaient leur relation avec l'état des viscères intérieurs. Mais quand les varices sont très douloureuses, gênent l'exercice de fonctions importantes , condamnent les malades au repos absolu , on peut leur opposer ou un traitement palliatif efficace , ou même des opérations appropriées à leur siège particulier.

Le traitement palliatif consiste pour toutes dans le changement des habitudes du malade qui favorisent leur développement ou leur retour, dans la position convenable de la partie (position horizontale, suspensoire) ; dans des applications réfrigérantes, astringentes, émollientes, qui varient avec l'état de congestion dont les varices sont le siège; dans les saignées générales ou locales , dans un régime modéré, et en général peu nourrissant, unliphlo-

gtstique , sauf le cas d'anémie; dans la compression pour certaines espèces de varices, et enfin dans des opérations dont le but est de les faire disparaître. Il est peu de ces opérations , même les plus simples , qui ne soient modifiées par le siège particulier des varices. Il nous paraît donc plus convenable de n'entrer dans des détails plus grands qu'en faisant l'histoire des varices en particulier , et nous nous bornerons ici à ce qu'elles ont de plus général.

La plus simple est la ponction avec la lancette, qui a pour effet sur toutes de les vider du sang contenu , et d'obtenir même une saignée générale , qui s'adresse plus directement que la saignée du bras aux troncs veineux où se rendent les veines variqueuses, et aux organes ou système d'organes dont la congestion les entretient.

L'incision de plus les vide des caillots qui les obstruent; elle convient surtout aux varices volumineuses, enkystées, et gorgées de sang jusqu'à l'étranglement inflammatoire; elle devient dans ce cas un véritable débridement.

L'excision ne convient pas moins à celles-là , mais s'applique d'une manière plus générale. Elle a pour but dans la cure des varices, soit d'interrompre plus sûrement la continuité du vaisseau, afin d'y faire cesser la circulation, ou d'enlever des tumeurs que leur accumulation détermine dans un siège circonscrit. C'est une véritable amputation de tumeurs variqueuses, à moins que les varices ne soient situées au voisinage d'un orifice qu'il faut respecter. L'excision n'est alors que partielle , et peut être quelquefois dans ce but seulement remplacée par la rescision.

La ligature est employée seule ou combinée à l'incision, à l'excision, où à la cautérisation. Réduite à sa plus grande simplicité, elle peut devenir sous-cutanée comme l'incision. Son effet est tantôt l'tnterruptiou du cours du

s* sang, tantôt la mortification des tumeurs variqueuses}, elle est passible alors des inconvénients qu'amène quelquefois clans toutes les régions l'étranglement des parties* Il est bon d'indiquer le résultat de son application sur le tissu des veines pour apprécier sa valeur thérapeutique.

M. Travers a expérimenté les effets des ligatures appliquées autour des veines. Au lieu de se laisser sillonner circulairement, au niveau du fil comme les artères, les veines se plissent longiludinalement au dessus et au dessous du point lié. La tunique interne n'est pas divisée par l'action delà ligature, qui laisse seulement une empreinte circulaire que l'on pourrait prendre pour une solution de continuité , si l'on se bornait à un examen superficiel. La tunique externe paraît seule coupée. La partie du vaisseau qui correspond au cœur se vide et revient sur elle-même. La partie opposée est distendue par le sang jusque auprès du point de conslriction. Ici , ce liquide forme un coagulum de consistance et d'aspect variable, de plusieurs pouces d'étendue, qui devient bientôt adhérent aux parois du vaisseau.

A l'extérieur, autour de la ligature., se dépose de la lymphe coagulable, qui infiltre le tissu cellulaire ambiant. Vers le neuvième jour, les tuniques de la veine commencent à s'altérer, et du quinzième au vingt-cinquième jour, le fil se détache et tombe. Les extrémités du vaisseau se rétractent et laissent entre elles un intervalle plus ou moins considérable, bien qu'elles restent d'abord adhérentes au tissu cellulaire, épaissi par les dépôts de lymphe coagulable.

A la suite d'une expérience faite sur un jeune cheval , et où la ligature ne s'était détachée qu'au vingt-cinquième jour, M. Travers, après avoir constaté les résultats susindiqués, reconnut de plus que les extrémités de la veine n'avaient point éprouvé d'autre rétrécissement que celui qui résulte de l'action même de la ligature. En examinant

avec soin l'état de la membrane interne , après avoir séparé avec précaution les caillots qui obstruaient l'un des bouts, il ne put reconnaître aucun épaississement des parois ni aucun vestige d'inflammation dans l'une ni dans l'autre partie de la veine.

Suivant Liston, l'adhésion de la tunique interne à ellemême n'a lieu qu'au moment où la tunique est divisée par l'ulcération produite par la ligature. C'est alors seulement que les bords opposés peuvent s'unir entre eux, et que le vaisseau s'oblitère. (Sanson, thèse de concours , 1836.)

La cautérisation par le cautère actuel est aujourd'hui à peu près bannie du traitement des varices, soit qu'on la destine, comme dans quelques procédés anciens , à l'interruption du cours du sang du vaisseau, on à la destruction des tumeurs. C'est une méthode douloureuse et incertaine. Il n'en est pas de même de la cautérisation par les caustiques; elle convient dans le traitement des varices des membres, ainsi que dans les tumeurs variqueuses. Son action , circonscrite et limitée quand on choisit certains caustiques, la rend alors d'un usage précieux. Elle équivaut ù l'excision, moins les dangers de l'incision des veines, mais n'appartient pas comme celle-ci à la plupart des varices.

Les dangers communs de ces diverses opérations sont 1° de s'attaquer aux. veines, d'exposer par conséquent à la phlébite locale aiguë, suivie de l'infection purulente, sur les détails de laquelle il serait superflu dans ce concours de s'arrêter davantage; 2° d'agir en même temps comme la plupart des opérations sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux , et de donner lieu par suite à des érysipèles ou des infiltrations purulentes, qui, dans certaines régions, chez quelques individus , et avec une certaine étendue, peuvent devenir des accidents mortels ; risque qu'il est du devoir du chirurgien de calculer, quand il est question, comme dans la

plupart des cas de varices, de maladies locales compatibles avec une santé générale satisfaisante, à plus forte raison si elles contribuent à l'assurer.

Il faut s'abstenir alors quelquefois même de la compression, traitement local le plus usité, qui n'est pas d'une application facile dans toutes les régions, convient mieux aux membres; dont l'effet palliatif est de suppléer au défaut de résistance des parois veineuses distendues, ou de maintenir des réductions de tumeurs variqueuses , mais dont l'application n'est pas toujours exemple de dangers, parce qu'elle peut être suivie du transport du sang sur un organe important; témoin l'exemple de celle jeune femme qui se faisait avortera volonté en comprimant les varices qu'elle portait aux membres inférieurs.

La compression dans le traitement des varices a des avantages qui lui sont particuliers; elle doit toujours être faite d'une manière égale, des branches vers les troncs veineux, dans le sens de la circulation. Elle remplace l'effet des téguments distendus, soutient le tissu cellulaire infiltré, affaisse et résout son induration , s'oppose à ces retours si fréquents de l'inflammation cutanée; en même temps , elle fournit un appui aux parois des veines, y favorise la circulation du sang fluide, s'oppose en partie à la formation des caillots. Elle doit toujours être faite avec des tissus en même temps souples et résistants, qui se moulent aussi exactement que possible sur les parties. On s'en sert pour rapprocher les bords des ulcérations, arrêter les hémorragies et les prévenir. Elle constitue le moyen le plus général de soulagement, remplace les opérations dans les régions ou dans les cas où elles ne pourraient pas êlre faites. Beaucoup de chirurgiens la regardent même comme préférable dans tous les cas. Ses moyens varient suivant la forme de la partie.

Son action , réunie à la position la plus convenable de la partie, obtient des effets très avantageux; cependant

son utilité est aussi de permettre au malade de vaquer à ses occupations. C'est à la condition toutefois qu'elle sera faite avec discernement : car, appliquée mal à propos à des varices symptomaliques, elle fait naître de graves accidents. Mal faite ou sur des parties trop irritées , continuée inconsidérément lorsqu'il faudrait recourir à d'autres palliatifs, tels que le repos, la saignée, le régime, elle cause des excoriations, quelquefois des phlegmons. Il est , d'ailleurs, certaines régions où elle est difficile à appliquer ; elle se réduit alors à un simple moyen couteniif (suspensoir).

Elle n'est, d'autre part, qu'un moyen palliatif, à moins que , faite avec une grande énergie, elle ne tende , comme d'autres opérations, à l'oblitération des veines. Elle convient seule dans les cas de varices trop nombreuses des grosses veines superficielles , et dans les varices cutanées, en général si multipliées, quelquefois très douloureuses ; elle est donc un moyen palliatif d'une grande valeur.

Mais il est un degré de compression locale tout à fait différent de la compression contentive , qui s'exerce à l'aide de pièces destinées à agir avec force sur un point circonscrit d'une ou de plusieurs veines, et dont l'effet curalif ne peut être comparé qu'aux opérations déjà indiquées, qui intéressent profondément l'organisation des veines. Ici, comme dans le traitement de l'anus contre nature à éperon, elle agit par la désorganisation et la gangrène circonscrite des parties comprises; elle a plus de rapport avec la cautérisation potentielle qu'avec toute autre méthode, et semble partager avec elle l'avantage d'une action limitée, et toutefois profonde. Son application paraît appartenir particulièrement à certaines régions, à certaines varices (varicocèle) ; tandis que la cautérisation est d'un emploi plus facile dans la longueur des membres où il faut agir à (a fois sur plusieurs points

d'un tronc isolé , el non pas sur plusieurs veines dons le même point.

L'utilité de certaines varices était admise dans l'antiquité (Hippocrate). Le danger des opérations qu'on pratique pour les guérir n'était pas moins connu dans des temps plus rapprochés, el cependant déjà loin de nous. L'opinion de Marianus Sanclus est remarquable. «Sunt et alla ingénia, quœ venant li gant et inciduntj quœ non tango , tum propter sœvitium et crudelitatem, et perieulum infirmi, tum eiiam quod ea nunquam alias operalus sutn , nec operabor, quando modus Me tutus mihi non videtur. »

Une opinion très répandue alors était que les varices, étant remplies d'un sang mélancolique, excrémentitiel , devaient êire respectées sous peine de forcer ce sang à se porter ailleurs et à causer de graves accidents. Celle pensée, erronée quant à la nature du sang , était cependant fondée sur l'observation des varices symptomatiques. J'aurai à revenir sur celte considération en traitant particulièrement des hémorroïdes.

Des hémorroïdes.

J'ai dû en traiter dans ma thèse, parce qu'elles sont en effet des varices du rectum. Les anciens n'en doutaient pas, et, dans leurs écrits , les hémorroïdes sont toujours placées au nombre des varices. Hippocrate explique ainsi leur formation et leur nature : « Si la bile ou la pituite s'arrêtent aux veines du rectum, le sang s'échauffe; en s'échauffant, il distend les veines; cela y fait aborder le sang voisin par la chaleur. Etant donc fort pleines, elles forment autour de l'anus un gonflement, une tumeur qui est froissée par les matières fécales. Elles lâchent alors le sang qui y était amassé ; il sort même ensuite sans être pressé par les matières fécales. » (Hipp., Dehemorroï-

— M — dibus, lib. .) A partl'étiologie, il est difficile de trouver des notions plus précises sur la nature des hémorroïdes. On trouve les mêmes idées dans d'autres passages des écrits d'Hippocrate.

Il est une maladie de l'anus, dit Celse, dans laquelle les veines se gonllent, et forment des tumeurs [tan quant ex capitulis quibusdam) d'où il découle souvent du sang. Les Grecs appellent ce mal hémorroïdes. ( Lib. vl , cap. 18, n° 9. ) Walœus, Boeihaave, Morgagni, considèrent aussi les hémorroïdes comme des varices ; il faut arriver aux modernes pour trouver des doutes et même des opinions formellement exprimées contre leur nature variqueuse. M.Réeamier, en 1800, fait une llièsedans laquelle il cherche à établir que les tumeurs hémorroïdales sont des kystes qu'il faut distinguer des varices rectales, quien sont, dit-il, une complication fréquente. M. de Larroque va plus loin en déclarant que les hémorroïdes ne sont jamais variqueuses. M. de Montègre regarde les tumeurs comme kystiques ou variqueuses. Il est remarquable qu'à partir de ce temps jusqu'en 1828, à une époqueoù l'anatcmie pathologique, éclairée par les travaux de Dupuylren, Bayle, Laennec, était évidemment en progrès, la question des hémorroïdes se soit véritablement obscurcie. Leur étude anatomique même a donné lieu à quelques erreurs pour certains observateurs. On a pris leurs altérations consécutives pour des lésions tout 5 fait différentes. L'analogie de certaines varices hémorroïdales avec des tumeurs sanguines rencontrées dans d'autres régions a fait croire à une différence de nature, ei, suivant une expression heureuse, on n'a pas assez fait attention à l'âge des hémorroïdes pour bien reconnaître dans tous les cas leur origine.

La thèse de M. Jobert a donc véritablement fait époque dans l'histoire des hémorroïdes. Revenant aux idées des anciens, il a distingué, pour ne plus les confondre ,

Fécoulement du sang, qui n'est qu'un symptôme commun à diverses maladies ; la fluxion sanguine, qui est une de leurs causes, des tumeurs hémorroïdales, qui ne sont à ses yeux que des varices rectales. Il propose de les définir ainsi : « Le mot hémorroïdes , dil-il , dans une ac-

• ception restreinte, ne sera pour nous que des tumeurs » variqueuses du rectum avec ou sans écoulement de

* sang. »

Sans entrer dans une discussion trop longue pour cette thèse, je citerai cependant ici les arguments à l'aide desquels il a réfuté les opinions opposées de MM. Récamier et de Larroque.

1° Les tumeurs hémorroïdales sont des varices du rectum , car elles se rompent comme celles des membres inférieurs, et donnent lieu à des hémorragies abondantes, qui cependant peuvent aussi avoir lieu par exhalation.

2° La couleur rouge du sang qu'elles fournissent quelquefois ne prouve pas que ce sang provienne directement des artères : car, à la suite d'une saignée , si l'écoulement est très abondant , le sang veineux qui n'a fait que traverser les capillaires sans y être modifié est rouge aussi. D'ailleurs, le sang est toujours noir dans les tumeurs hémorroïdales.

3° L'injection par l'artère hypogastrique peut pénétrer dans les hémorroïdes, puisqu'une injection pénètre facilement des artères dans les veines.

4° La forme pédiculée n'établit pas de différence entre les tumeurs hémorroïdales et les varices ; elle dépend de l'époque où on les examine. J'ajouterai que dans les varices proprement dites on en a trouvé, de globuleuses (Briquet), qui sont pédiculées.

5° Dans toutes les tumeurs hémorroïdales, on rencontre les parois d'une veine.

6° On a eu tort de dire que les hémorroïdes $ont arides

de sang, car elle$ contiennent constamment du sang liquide ou en caillot, comme les autres varices.

7° Enfin il peut exister entre une varice rectale et une varice d'une autre région des différences locales , car la circulation peut être interrompue dans la première, les voies de communication avec le système veineux général étant peu nombreuses ; tandis que dans les autres varices les anastomoses avec le système veineux général sont nombreuses , et les valvules , absentes dans les veines rectales, aident à la circulation, et ralentissent le développement des varices. ( Traite des maladies chirurgicales du canal intestinal, 1829, t. 1, p. 133-136.)

Les observations de MM. de Latour, de Montègre, de Richerand et de J.-L. Petit, ont prouvé que le sang peut sortir des tumeurs hémorroïdales comme d'une saignée faite par la lancette à une veine des membres*

La périodicité de certaines varices des jambes, prouvée par Franck, Briquet, etc., établit une analogie frappante avec les tumeurs hémorroïdales chez certains sujets.

L'observation suivante de M. Briquet est fort remarquable :

« Une fille de 35 ans porte des varices à la jambe gauche; elles ont paru à quinze ans, lors de la première invasion des règles, qui ne se sont plus reproduites. Dès ce moment, à toutes les époques menstruelles, il s'est établi chaque fois, dans des points différents, sur des trajets variqueux , des vésicules olivâtres dont la rupture a donné du sang pendant quatre à cinq jours, quelquefois même très abondamment. La fin de chacun de ces écoulemenis périodiques était annoncée par un suintement roussàtre, puis séreux, comme dans les règles. Celte hémorragie se terminait par la cicatrisation des vésicules indiquées.» (Briquet.)

Les recherches anatomiques prouvent avec la der-

nière évidence que les hémorroïdes sont des varices du rectum. On ne les aperçoit pas toujours, il est vrai, sur le cadavre ; elles disparaissent si elles sont récentes , lors même qu'elles ont montré pendant la vie un volume très notable; mais il surfit, d'après Brodie, défaire une injection dans le tronc de la veine mésenlérique inférieure pour dilater de nouveau les hémorroïdes, ou, suivant Smith, de pousser l'injection parla veine porte.

Mais la vue seule a suffi à Morgagni pour reconnaître le développement variqueux de la veine hémorroïdale interne. Interna hœmorroïdalis una sub coli in tes Uni fine , et tata recti longitudine , pollicis fere crassitiem œquaret. (De sedibus et cansis , lib. ni, p. 38.) Même remarque dix docteur Colles :

« Après avoir ouvert le rectum en long, je vis à sa surface interne trois vaisseaux sanguins gros comme une plume de corbeau se dirigeant vers la partie inférieure de Tinleslin, où ils se ramassaient en un grand nombre de branches; ces dernières se divisaient à l'infini, et chacune d'elles semblait, par l'entrelacement de ces dernières divisions , constituer une des tumeurs. Les troncs, de même que leurs divisions, n'étaient recouverts que par la membrane muqueuse. ( Dublin s, hosp-reports , t. 1, p. 152.)

Dira-t-on que ces détails prouvent seulement que les veines du rectum peuvent être variqueuses, et qu'il n'en résulte pas nécessairement que toutes les hémorroïdes sont des varices. Nous pourrions répondre "que l'assertion opposée est plus loin encore d'être démontrée. En effet , si nous jetons un coup d'œil sur les écrits les plus récents dans lesquels on traite de la nature (les hémorroïdes et de leurs espèces , nous retrouvons dans les discussions faites sur leur nature et leur origine de Tindécision à prononcer qu'elle est toujours veineuse, mais aucune démonstration du contraire ( Dictionnaire en 26

volumes) , ou bien nous rencontrons des divisions anatomico-pathologiques qui ne sont pas opposées^le moins du monde, non seulement à la nature veiueuse des hémorroïdes , mais encore à l'opinion qu'elles ne sont en dernière analyse que des varices?des veines rectales. A cet égard , on est allé trop loin dans les critiques faites des opinions émises sur l'anatomie pathologique; on a pu dire , sans nier évidemment l'origine première et réelle des hémorroïdes (je veux dire l'état variqueux, des veines rectales), on a pu dire que parmi les hémorroïdes les unes étaient variqueuses, d'autres spongieuses, kystiques; et en effet plusieurs de ces désignations ne sont en réalité que des variétés anatomiques , qu'il est bon même de conserver à quelque titre. Les varices elles-mêmes des autres régions du corps le plus incontestablement admises présentent de ces variétés. M. Andral ne cite-t-il pas l'exemple d'une veine jugulaire externe qui offrait les dispositions indiquées dans sa sixième espèce de phlébectasie? Il ne la considère pas moins comme une varice. Avouons toutefois que l'expression de tumeurs érectiles adoptée par quelques auteurs , qui ont écrit depuis la thèse de M. Joberl , désigne pour eux en général autre chose que des varices rectales. Les recherches de MM. Joberl , Blandin , prouvent que dans le principe les tumeurs hémorroïdales ne sont que de véritables varices rectales. Les autres apparences qu'elles peuvent offrir à l'anatomiste ne sont que consécutives, ne se rencontrent guère que dans les tumeurs externes, et sont dues à la structure des parties qui sont le siège de l'altération.

Siège. — Le siège le plus ordinaire des varices du rectum est son extrémité inférieure : quand elles occupent la marge de l'anus au dessous du sphincter externe, on les appelle hémorroïdes externes, elles sont dites internes dans l'intérieur au dessus du sphincter interne ; quelquefois on les rencontre au niveau des sphinc-

lers, n re les fibres du sphincter interne, et, suivant J««* L. Petit, jusque auprès de l'S iliaque du colon.

Causes des hémorroïdes. — Tout ce qui peut produire une stase du sang dans les parties inférieures du tronc peut devenir cause d'hémorroïdes. En se plaçant à ce point de vue, les mêmes causes peuvent donner lieu à d'autres varices. Cela est évident pour la grossesse; mais c'est surtout ce qui détermine la congestion habituelle du rectum. Les maladies des organes voisins, le canal de l'urètre (Astley Cooper), la prostate; quelquefois même la rectite aiguë , la dyssenterie ; les congestions habituelles du foie, les congestions habituelles passagères, mais répétées, du rectum produites pur l'habitude des lavements chauds , la position déclive des veines hémorroïdales dans la position assise sur des coussins fenêtres, où la marge de l'anus n'est pas soutenue ; l'absence des valvules , la présence des sphincters pour les veines hémorroïdales externes, la constipation qui accumule les matières stercorales, et les fait séjourner et durcir dans l'intestin rectum, les efforts de défécation et d'expulsion de l'urine, l'existence antérieure d'auîres hémorroïdes qui les rendent plus pénibles, sont des circonstances favorables à la formation de nouvelles hémorroïdes. L'abus des plaisirs vénériens; puis, suivant M. Jobert , l'inflammation chronique qui altère la cohésion des parois des veines, l'oblitération de la veine mésaraique , des branches de la veine porte, la phthisie, les affections du cœur, l'abus des purgatifs, de Tabès, l'usage des suppositoires irritants, en sont des causes déterminantes, {'eczéma podicis m'a paru plusieurs fois en être aussi bien une cause qu'un effet. L'abus de Téquitation aussi est signalé. Disons néanmoins de plusieurs de ces causes , dont les unes sont considérées comme prédisposantes, et les autres comme déterminantes, qu'un examen critique impossible à faire en ce moment ne leur a point

été appliqué, et qu'il n'établirait peut-être pas la réalité de toutes.

Hémorroïdes externes. — Nous avons dit que les hémorroïdes sont externes ou internes. Les premières sont perçues par le malade aussitôt leur formation : des démangeaisons, un sentiment de gêne extérieur près de l'anus, la sensation au toucher d'une saillie d'abord petite, qui augmente de volume, et qui causé ou du prurit, ou une cuisson vive suivant l'état de la peau et de la membrane muqueuse qui la rêvet, sont lés premiers symptômes de ces varices extérieures. Elles peuvent disparaître promptement et pour toujours si la cause ne se renouvelle pas ; plus souvent elles reviennent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Logées plus haut dans le rectum, ou près de l'anus, au déssus du sphincter externe, elles causent plus de gêne, de douleur, de pesanteur, avant et pendant la défécation ; mais elles donnent surtout pendant cet acte la sensation d'un corps étranger, qui fait croire que la défécation n'est pas complète. Leur présence détermine alors les mêmes efforts que si le besoin n'était pas satisfait, et c'est là certainement une des causes qui entretiennent les tumeurs, les font saigner, favorisent leur étranglement, et à la longue les chutes du rectum , qui les accompagnent si souvent, surtout lorsqu'elles sont anciennes.

Il arrive au bout d'un certain temps que les hémorroïdes produites persistent dans le lieu où elles se sont d'abord montrées. Les externes sont visibles à la marge de l'anus, et présentent un aspect différent suivant qu'elles sont ou non le siège actuel d'une congestion. Il varie encore avec le nombre des hémorroïdes; le plus souvent au début il n'y a qu'une seule tumeur dont la couche extérieure est formée en dehors vers la marge de l'anus par la peau, au sommet et en dedans par la membrane muqueuse rectale, d'un rouge intense, violacée, d'une teinte

d'autant plus foncée, que la varice est plus gonflée, maïs surtout dans les récentes. Quelquefois la tumeur unique est circulaire : c'est un bourrelet qui environne et surmonte l'anus; elle est alors le résultat de plusieurs varices très rapprochées, et ce bourrelet hémorroïdal est mamelonné. Par l'ancienneté, les sinus qui séparent les varices deviennent de plus en plus profonds, et c'est dans leur fond qu'on observe les fissures qui compliquent les hémorroïdes. Apres la congestion rectale qui avait gonflé la varice, elle revient sur elle-même, s'affaisse, se flétrit; les téguments qui la doublent se rident, et si elle était très récente, toute trace de sa présence disparaît. Toutes les fois donc que l'on voit à la marge de l'anus des hémorroïdes flétries, petites, ridées, on peut affirmer qu'elles ont été à diverses reprises le siège dune congestion.

La base des hémorroïdes externes est plus ou moins large; elles peuvent n'être apparentes que par un sommet arrondi, ou au contraire plus ou moins détachées, pédiculées ; quelquefois ce pédicule est très mince. Quand elles sont larges par leur base, elles paraissent au premier coup d'œil presque entièrement revêtues par la peau; il faut les renverser en dehors comme les abcès des grandes lèvres de la vulve pour reconnaître l'aspect violacé de la muqueuse soulevée. On pourrait les prendre alors pour de petits abcès à la marge de l'anus, qui sont d'ailleurs une de leurs terminaisons; mais elles sont plus violettes que les abcès, plus élastiques, moins douloureuses au loucher, plus réductibles.

Anciennes, leur teinte est moins violacée (je parle toujours des hémorroïdes externes), le tissu cellulaire qui double la veine s'épaissit , et le vaisseau lui-même quelquefois s'oblitère. C'est l'origine des hémorroïdes sèches, des marisques.

Ce sont ces marisques que Ton pourrait confondre, ou

du moins qu'il faut distinguer des polypes du rectum et des excroissances syphilitiques. Les premiers ont, il est vrai , la même couleur; niais ils sont plus résistants, ils sont plus souvent pédicules, n'ont point été précédés de congestions rectales répétées, accompagnées de symptômes généraux. L'écoulement de sang auquel ils donnent lieu est à la fois moins abondant et plus continu. Leur développement est graduel et n'offre pas d'alternative de congestion et de flétrissure. Il en est de même des condylomes syphilitiques, dont l'origine se rattache à une maladie vénérienne déjà prouvée par d'autres symptômes actuels ou antérieurs. Leur développement est rapide, et parvient souvent à un volume énorme; elles n'ont po^t une teinte violacée; leur forme est crénelée, tout à fait caractéristique, et chez les femmes elles occupent en général eu même temps la vulve.

John Burne a signalé une autre espèce de marisques , constituées par. un tissu cellulaire devenu épaissi , hypertrophié, recouvert par la membrane muqueuse et le tissu sous-muqueux, repoussé a travers l'anus, pressé par la contraction des sphincters, et constituant une tumeur extérieure qui ne rentre jamais, et qui quelquefois s'enflamme sous 1 influence du frottement, s'excorie, s'ulcère même, mais ne fournil pas de sang; elles s'aplatissent, s'allongent, et offrent un bord épais et arrondi; elles prennent à la longue les caractères de la peau extérieure. Ce serait à vrai dire un état rudimentaii e de la chute du rectum ; mais il faudrait qu'il fût prouvé par la dissection qu'il n'y a dans son épaisseur aucune veine oblitérée.

Les hémorroïdes internes à leur début donnent lieu à une tension et une douleur gravalive, que le malade peut rapportera un lieu plus élevé que l'anus. Si le doigt est introduit dans le rectum, on ne sent pas toujours alors des bosselures résistantes ; mais l'excavation que l'on trouve ordinairement au dessus du sphincter interne sem-

— ui ble située plus hatil , et on pourrait croire que l'anus, ît une certaine longueur, est un trajet au lieu d'une ouverture. L'introduction du doigt, comme la sortie des matières fécales , est gênée sans que cela tienne à la constriction des sphincters. Le malade est obligé à faire de plus grands efforts pour rendre les fèces, qui causent de vives douleurs, expriment quelquefois le sang de la muqueuse rectale gonflée, et, si elles ne sont pas trop résistantes, passent pour ainsi dire à la Glière dans cetleespèce de rétrécissement passager du rectum. Si elles sont dures, elles forcent le passage, en causant un sentiment de déchirure ou de brûlure analogue à celui que causent les fissures; elles sortent en poussant devant elles et à côté d'elles la membrane muqueuse du rectum et les saillies hémorroïdales, qui deviennent plus prononcées par cet effort. Cetie sorte de bourrelet saillant rentre au moment de la contraction du sphincter, ou il en reste une portion au dehors, qui rentre lentement, comme le fait observer Boyer, aussitôt que la contraction de l'anus diminue. Ce bourrelet d'hémorroïdes internes peut exister en même temps que des hémorroïdes externes disposées tout autour de l'anus, de sorte qu'il y a, ainsi que Dupuytren l'a avancé, un bourrelet externe cl un bourrelet interne. Quand tous deux sont à l'extérieur, quelquefois ils ne forment plus qu'une tumeur totale, dont la partie extérieure est revêtue par la peau anale, et la partie saillante et le centre offrent des tumeurs d'un violet tirant sur le noir, quelquefois muriformes, disposées en anneau au milieu duquel est l'ouverture du rectum. Quelques unes de ces hémorroïdes internes peuvent se gonfler plus que les autres, et augmentent ainsi l'inégalité de la tumeur totale. Quelquefois aussi, au lieu de ce bourrelet, il n'existe à l'intérieur, mais près de l'anus, qu'une ou deux varices, qui, lors des congestions rectales, sortent à chaque instant, quoiqu'il soit possible au malade de les rentrer

dans la position horizontale ou par la moindre pression* Elles sortent même sans que les malades aillent à la selle, et tiennent ainsi, par leur position comme par les phénomènes auxquels elles donnent lieu, une sorte de milieu entre les hémorroïdes internes et les externes.

Peu à peu , à mesure que les varices rectales internes s'accroissent,- non seulement elles sortent ù chaque défécation, mais elles ne rentrent plus complètement; quelques unes contractent des adhérences à l'extérieur. M. le professeur Boyer dit que, lorsque les hémorroïdes internes ont acquis nu volume considérable, elles ne sortent plus quand le malade va à la selle, ou ne sortent que dans les efforts violents de défécation qu'exigent des matières très dures. 11 faut donc, pour qu'elles ne sortent pas, que des lavemenis, quelquefois si difficiles et si douloureux ù recevoir alors, aient été administrés. Il est probable que ces alternatives, signalées par ce vénérable professeur, tiennent aux variétés que présente la consistance des matières : car, dans la plupart des cas, les hémorroïdes internes volumineuses sortent à chaque défécation, et le malade n'a d'autre moyen d'éviter leur sortie que de se condamner à l'abstinence, pour avoir moins d'évacuations.

La seule présence des hémorroïdes internes suffit , lorsqu'elles sont enflammées, pour donner des épreinlesj elles ont encore, ainsi que les hémorroïdes externes plus ou moins gonflées, l'inconvénient de s'opposer à ce que la totalité des matières soit rendue. Il est d'observation que les personnes affectées d'hémorroïdes sont obligées de se présenter un plus grand nombre de fois dans la journée pour satisfaire ce besoin, tantôt à cause des épreintes , qui leur en imposent sur sa réalité , tantôt parce qu'il existe ici quelque chose qui n'a pas encore été signalé; c'est un effet analogue à ce qui se passe dans les rétrécissements de l'urètre ou les tumeurs de la pro-

44 — slate, où les besoins d'uriner sont fréquents, sans que la vessie puisse se vider complètement. Les lavements, Temploi des laxatifs, deviennent alors d'une grande utilité, à moins que la congestion rectale ne vienne à cesser par une cause quelconque.

J'ai dit que les hémorroïdes internes sortaient avec les fèces; il faut ajouter qu'elles entraînent bientôt avec elles la membrane muqueuse rectale située entre elles et au dessus d'elles : elles se compliquent donc de chute du rectum. On voit entre les tumeurs, ou au sommet de la tumeur totale, ou dans l'orifice central qu'elle présente , une portion plus ou moins considérable de la membrane muqueuse du rectum, différente par sa couleur, à moins qu'il n'y ait étranglement produit par l'anneau du sphincter; en général, sauf ce cas , d'un rouge plus vif, moins violacé, fournissant toutefois des mucosités sanguinolentes, etc.

Un caractère des hémorroïdes internes, c'est d'être mobiles, et de pouvoir être réduites dans la cavité de l'intestin quand il n'existe pas d'étranglement trop considérable; elles peuvent être isolées avec le doigt ou avec «ne sonde de femme des parois de l'anus , au contour duquel les hémorroïdes externes sont continues; il n'y a d'exception que le cas rare où elles auraient contracté des adhérences au dehors; encore leur position centrale, et le voisinage d'autres hémorroïdes évidemment externes, suftiraient-ils à les faire reconnaître.

Irritées par les matières fécales, le frottement des parties voisines, des vêtements, certains corps étrangers mêlés aux aliments, et qui s'engagent dans leur substance , la compression réitérée à laquelle les tumeurs internes sont soumises, l'étranglement même qu'elles subissent, le retour de la congestion rectale, qui les gonfle, les hémorroïdes sont très sujettes à s'enflammer, et présentent alors des effets variés.

La congestion rapide qui les remplit peut donner lieu à un épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui leur est extérieur. [Hémorroïdes de Ribes) S'il a à la longue acquis plus de densité, cette ecchymose circonscrite s'accompagne d'irritation vive, avec étranglement, même dans les hémorroïdes externes, non comprimées par l'anneau du sphincter; quelquefois l'inflammation se propage dans la veine même ou dans le kyste qui communique avec elle. Cette phlébite locale est suivie le plus souvent d'abcès extérieur très douloureux, et, si on l'ouvre, on trouve dans le foyer un caillot sanguin noir, et qui s'échappe comme s'il avait rempli une cavité fortement distendue.

Quelquefois l'inflammation extérieure est beaucoup moins circonscrite; c'est là une des origines des abcès moyens de la marge de l'anus. Il arrive aussi que ces abcès, circonscrits ou non , s'ouvrent à l'intérieur comme à l'extérieur, et il en résulte des fistules anales, dont l'orifice interne est voisin de l'anus, et qui ont été bien étudiées par MM. Larrey et Ribes.

L'inflammation des bourrelets hémorroïdaux est souvent suivie de fissures très douloureuses, ai-je dit; elles augmentent beaucoup les incommodités de la maladie principale, finissent même par causer de plus vives douleurs, et présentent des indications indépendantes des hémorroïdes qui se sont flétries, et ne sont plus le siège de congestions fréquentes. Si on pratique alors l'opération de la fissure , il est ordinaire que, par le fait de cette opération ou de l'introduction des mèches qu'il est d'usage d'employer, une ou deux hémorroïdes flétries s'enflamment de nouveau, et forcent le chirurgien à les exciser. La même remarque peut s'appliquer aux suites de l'opération des petites fistules stercolales dont j'ai parlé plus haut.

La chute du rectum, qui accompagne les hémorroïdes,

se guérit par le traitement qui leur convient. J'aurai occasion, à Tarlicle Traitement, de revenir sur ce sujet. Dans ces cas, la membrane muqueuse de l'intestin est évidemment le siège d'une inflammation vive; mois, lors même qu'il n'y a pas renversement de l'intestin, la phlegmasie des veines hémorroïdales s'accompagne d'une redite symplomatiquc.

Les parties voisines, la prostate, la vessie, l'urètre, sont aussi le siège d'un certain degré de congestion et d'irritation sympathique et symptomatique; il y a ordinairement dysurie; quelquefois, dans les cas graves, rétention d'urine ; l'urine est rouge et légèrement catan haie. Ces accidents sympathiques sont aussi marqués chez la femme; mais chez elle la matrice supplée souvent par un écoulement spontané ou flux sanguin, qui n'a point lieu alors par les hémorroïdes.

L'inflammation du paquet hémorroïdal est beaucoup plus violente encore dans les cas d'étranglement; alors la tumeur est réductible ou irréductible. Dans le premier cas, tout rentre dans l'ordre; mais, dans le second , la tumeur prend une teinte d'un noir bleuâtre , ardoisé, et, si le malade n'est promplement secouru, la gangrène s'empare d'une portion ou de la totalité des parties herniées.

Cet accident peut être prévenu par la rupture de quelques varices de la tumeur, pourrait l'être sans doute par des scarifications, ou une incision à défaut de rupture; et, lorsqu'il a lieu, il n'est pas toujours, suivant Ravaton , très fâcheux par ses résultats définitifs, parce que le malade se trouve débarrassé de la tumeur, dont une ablation plus dangereuse aurait pu faire justice.

L'hémorragie répétée est aussi un accident des varices reclales comme des autres varices. Son abondance, mesurée à la résistance du malade et à la cause de l'écoulement du sang , e^t tout à fait relative. Elle peut cepen-

dant conduire à l'anémie un sujet même robuste et primitivement pléthorique; il est évident que, pour appliquer à ce cas un traitement convenable , il faut avoir jugé de la cause qui l'entretient, et s'il tient , par exemple , à une altération des parois veineuses , à une cause locale , qui soit accessible aux moyens chirurgicaux.

Je ne puis qu'indiquer ici les congestions hépatiques , qui causent, précèdent, accompagnent le développement des varices du rectum; elles jouent certes un grand rôle lorsqu'il s'agit de poser les indications du traitement, mais elles ne peuvent m 'occuper plus long-temps dans la description des accidents hémorroïdaires. Quant à la constipation concomitante de cette affection , elle présente ici les inconvénients ordinaires; son existence et son traitement sont nécessairement liés à la cause des varices rectales et au traitement qui leur convient le mieux.

Pronostic. — Il est rare que les varices rectales produisent la mort. Leur apparition a été quelquefois une circonstance heureuse : on peut rappeler ici l'aphorisme d'Hippocraie, non pour le prendre à la lettre , mais pour tirer cette conséquence qu'il ne faut pas opérer toutes les hémorroïdes, et qu'on doit prendre avant tout en considération la constitution du malade, les maladies concomitantes , et apprécier , si je puis le dire, la portée des hémorroïdes dont il est affecté. Ces considérations sont peut-être plus applicables aux varices rectales qu'à toute autre espèce, parce qu'il en est peu qui soient aussi souvent supplémentaires d'une autre affection. 11 est vrai qu'il n'en est pas non plus qui causent des douleurs plus vives, des incommodités plus répétées. C'est donc aux accidents graves des hémorroïdes qu'il faut appliquer surtout les opérations chirurgicales. Auxsimples incommodités qu'elles causent il faut approprier le régime, les applications locales, les modifications dans les habitudes. Ces moyens

simples suffisent quelquefois pour les faire disparaître, car ils agissent sur la cause.

Les varices rectales sont susceptibles de cette phlébite spontanée que nous avons signalée dans les généralités comme moyen de guérison des varices. Il semblerait au premier coup d'oeil que celte solution devrait être la plus favorable; mais, sous ce rapport, il n'en est pas tout à fait de même des hémorroïdes que des autres varices. La disparition véritablement durable est celle qui ne résulte pas seulement de la cessation de la cause , mais qui laisse les hémorroïdes flétries, molles, confondues avec les plis de l'anus. Les résultats de la phlébite spontanée et locale ne sont pas aussi satisfaisants; elle peut donner lieu à des marisques qui occupent la marge de l'anus, et qui , bien qu'isolées des veines rectales , sont soumises par leur position à des causes d'irritation externe, qui les rendent encore incommodes : je n'y reviendrai pas.

Le traitement est palliatif ou curatif. On doit distinguer aussi celui des hémorroïdes et celui de leurs accidents. Il variera suivant qu'elles seront externes ou internes.

Varices externes. — Elles sont ou non enflammées, avec ou sans étranglement , accompagnées ou non d'un écoulement de sang abondant, de douleurs plus ou moins vives. La circonstance des accidents ou complications est tellement importante, qu'on ne peut se dispenser de traiter ces dernières, et que l'existence des varices peut toutefois être respectée. Leur congestion seule, sans inflammation vive , est déjà un accident qu'on doit combattre. Il exige le repos dans la position horizontale, sur le côté, l'application de cataplasmes froids, de lotions fraîches, des demi-lavements frais ; quelquefois de larges saignées du bras deviennent nécessaires, la diète ou des aliments légers et doux, l'usage des minoralifs, suivis d'évacuations dans la position horizontale. (Burne.)

On recommande aussi, datis la congestion non phlegmoneuse, des onciions avec des pommades narcotiques ou astringentes , la poudre d'ellébore noire, les extraits de jusquiame, de belladone, incorporés dans l'axonge, l'onguent populeum seul ou uni au laudanum liquide, et des jaunes d'œufs (Buchan) , une pommade coiitenant delà noix de galle. Les bains, souvent utiles, ne le sont pas cependant constamment; il en est de même des saignées locales. L'application des sangsues sur les hémorroïdes, vantée par M. Récamier, donne lieu assez souvent à des douleurs plus vives , que préviendrait une incision ou ponction plus profonde. Il vaut mieux poser les sangsues à une certaine distance en dehors de la marge de l'anus, ou à la base du sacrum.

Les applications froides sont indiquées aussi dans le cas d'hémorragie, et Burne a conseillé pour ce cas l'usage intérieur de la térébenthine , qui pourrait réussir aussi dans la simple congestion, si Ton en juge par l'usage utile de la poix résine, en pilules d'un à deux grains trois fois par jour, recommandée dans ces derniers temps par le docteur Wardlcworth. (Lancet, 1840.)

Si l'hémorragie formée par des varices externes ulcérées ne cède pas à la compression, aux applications externes, on peut procéder à leur ligature ou à l'excision. Nous y reviendrons plus bas. On pourrait aussi loucher le point ulcéré qui donne du sang avec le cautère actuel.

L'incision ou la ponction avec le bistouri convient surtout dans les cas d'étranglement, d'hémorragie enkystée, et d'inflammation violente. Les douleurs cessent alors presque immédiatement ; mais ce n'est là en général qu'un moyen palliatif, qui a pour inconvénient de rendre par les cicatrices les tissus qui enveloppent la varice plus durs, ce qui favorise un nouvel étranglement.

Le traitement curatif et chirurgical des hémorroïdes se

compose de la compression, l'excision, la ligature, la cautérisation; et nous ajouterons pour les tumeurs internes de l'excision des plis rayonnes de la marge de Fanus. (V. plus bas.)

Le traitement palliatif des varices rectales internes est, sauf Fin ci si $i , celui qui a été indiqué plus haut. Les lavements ne peuvent point alors être donnés aussi facilement. L'introduction de mèches d^ns Fétat aigu me paraît peu convenable -, mais Burne vante Femploi des bougies de grosseur variable, introduites dans le rectum pour relâcher les sphincters , comprimer doucement les tumeurs, favoriser leur réduction, et faciliter les évacuations alvines. On s'en gardera toutefois dans les cas de fissures douloureuses.

Si les varices internes sont devenues externes, elles seront réductibles ou étranglées. Encore réductibles, le malade les repousse quelquefois facilement avec le doigt, et pour le chirurgien le taxis est le mêijie que pour la chute du rectum. Après l'usage de louons fraîches, astringentes, ou quelquefois de prime abord , ce qui est préférable, afin d'éviter l'étranglement, il couvrira la tumeur d'une compresse enduite d'huile ou de cérat, et, disposant les trois premiers doigts de la main droite en cône, ou avec un seul doigt, il pressera doucement sur le sommet ou la partie centrale de la tumeur, pour faire rentrer les premières les portions sorties les dernières; dans les cas graves, il faut débuter par des scarifications, et répéter les irrigations froides.

La réduction obtenue, on insiste sur le traitement palliatif; mais les hémorroïdes peuvent ressortir fréquemment, donner lieu à des pertes de sang qui épuisent les malades, et dans ce cas, soit que les hémorroïdes soient externes, soit qu'elles soient internes, on peut être conduit aux autres moyens chirurgicaux. Une hémorragie provenant du sommet ulcéré d'une hémorroïde interne

peut être arrêtée par le cautère actuel , soit à l'aide du spéculum , soit en faisant ressortir l'hémorroïde ulcérée. Le tamponnement est encore dans ce cas un moyen usité ; nous en jugerons plus bas les avantages et les inconvénients.

Avant d'opérer des hémorroïdes internes qui sortent et s'étranglent avec facilité, on peut imiter le docteur Guyot, qui, dans un cas analogue, où l'opération, à cause de l'ancienneté de la maladie, avait été jugée impraticable par Deipeeh et Dupuytren, imagina un appareil à ressort élastique dont la pelote , appliquée sur l'anus, maintint la réduction, diminua par cela même la congestion et les hémorroïdes, et réduisit la maladie à une simple incommodité dans l'espace d'un an. C'est déjà là un mode de compression.

Sauf l'incision, dont nous avons déjà dit un mot, on ne doit songer aux méthodes opératoires que lorsque les hémorroïdes ne sont pas dans l'état d'inflammation.

L'incision elle-même peut alors être mise en usage, dans le but de guérir radicalement les hémorroïdes soit externes, soit internes. Dans les cas d'hémorroïdes récentes, l'incision d'une seule suffira ordinairement pour vider les tumeurs voisines ; mais, si elles sont isolées par l'effet des inflammations répétées, il faut alors autant d'incisions que de tumeurs. Une légère pression détermine la sortie des caillots sanguins* En général, il n'y a point d'hémorragie inquiétante.

La rescision du sommet de l'hémorroïde avec des ciseaux est un autre mode d'incision préféré dans certains cas. Appliquée aux hémorroïdes internes, ia rescision aurait les mêmes chances d'hémorragie que l'excision.

La compression , suivant Dupuylren, serait difficile à appliquer même aux hémorroïdes externes ; le lieu ne lui est pas favorable : car, à moins de faire un tamponne-

ment du rectum pour s'y faire un point d'appui, elle se réduit à peu près toujours à une compression latérale exercée sur un seul côté. On peut y rapporter cependant l'usage du brayer de Guyot, des bougres de Burnc, des mèches de charpie volumineuses, jugées miles d'ailleurs pour assurer les évacuations alvines ; mais il faut que les hémorroïdes internes soient indolentes.

La ligature des varices rectales a été jugée sévèrement d'après l'arrêt prononcé contre elle par J.-L. Petit. Dupuylren avait adopté son opinion, et répétait qu'elle expose à de vives douleurs, à l'inflammation et aux accidents de la hernie étranglée. Toutefois, d'après les observations de J.-L. Petit, il est évident qu'il ne croyait pas la ligature aussi dangereuse quand on avait préalablement mis à nu la varice par une incision. Il l'avait vu employer et l'avait employée lui-même un certain nombre de fois sans accident. La seule conclusion qu'il tire des observations fâcheuses qu'il ait faites, c'est que depuis ce temps il se garda bien de lier les hémorroïdes avant de les dépouiller exactement de leurs membranes; mais il ajoute qu'après les avoir dépouillées, il a souvent préféré l'amputation à la ligature. Celle-ci a été rejelée d'une manière absolue par te docteur Smith, à cause des douleurs qu'elle cause, et par Kirby, qui a vu le tétanos et la mort en être le résultat. Elle a cependant pour défenseurs Polt, Aslley Cooper, Copland, Mayo, Burne, qui lui accordent la préférence dans la majorité des cas. Mais n'y a-t-il pas une distinction à établir à cet égard entre les hémorroïdes externes et internes? J'ai vu récemment dans le service de M. le professeur Breschel un malade auquel la ligature d'uue hémorroïde externe était pratiquée, et qui n'éprouvait pas d'accidents graves; peut-être aussi laul-îl éviter d'en lier plusieurs le même jour. Devra-t-on suivre le conseil de J.-L. Petit de mettre complètement la varice à nu avant de la lier? Ce sont

!à des questions à examiner de nouveau. M. Begin conseille de pratiquer la ligature avec un fil de soie mince, de détruire complètement la circulation immédiatement, et d'enlever la tumeur au dessous. Ce procédé mixte ne détruit aucun des accidents connus d'une ligature bien faite; c'est l'adoption pure et simple de ce moyen de traitement. Quant à la ligature appliquée à un paquet hémorroïdal , malgré le procédé de M. Rousseau , détaillé dans l'ouvrage de Chelius ( traduction de Pigné ) , je n'adopterais point ces ligatures multipliées , et je crois que cette opération aurait, avec un mode pareil , tous les dangers qui lui ont été reprochés.

\1 excision est pour !es varices rectales la méthode la plus généralement adoptée en France. On lui reconnaît pour les hémorroïdes internes le grave inconvénient de l'hémorragie, qu'il est possible toutefois d'éviter par divers procédés : le cautère actuel (Dupuytren), la ligature immédiate et successive des vaisseaux (M. Jobert.) Mais, par un singulière coïncidence, c'est la méthode rejetée par Aslley Cooper, Burne, etc., partisans de la ligature , et qui attribuent à l'excision tous les accidents graves : inflammation de l'intestin et du péritoine, hémorragies graves, phlébite. Il y a dans les deux opinions du vrai et de l'exagération; mais il faut avant tout, et je dis cela pour tous les procédés opératoires appliqués au traitement des hémorroïdes, faire une distinction continuelle entre les hémorroïdes internes et les [hémorroïdes externes, sans cela il y a une 'confusion perpétuelle dans les idées.

Hémorroïdes externes. — Ici l'excision est une très bonne méthode. Les hémorragies sont quelquefois assez abondantes, mais faciles à arrêter par la compression , le cautère actuel, les réfrigérents même (applications froides, bains froids). J.-L. Petit propose de découvrir la varice par l'incision , de l'attirer au dehors de la plaie avec

l'érigne, afin de l'isoler, et d'exciser son pédicule. Suivant lui, il évite ainsi -l'hémorragie abondante, parce qu'il recouvre le point correspondant à l'excision par la peau ménagée, sur laquelle il applique des bourdonnets soutenus par le bandage en T, ou son tampannement du rectum arrêté au dessus du sphincter. Sabatier s'est fait je défenseur de ce procédé , aïtaqué par quelques modernes comme trop dangereux dans le cas d'hémorroïdes internes, pour lesquelles il n'a pas été proposé. On peut douter qu'il soit indispensable contre l'hémorragie, qui n'a pas lieu le plus souvent; mais, en ne l'adoptant pas , ne risque- t-on pas le rétrécissement consécutif du rectum? Il faut encore ici faire quelque différence relativement à la position de l'hémorroïde. Si elle e&t intraanale, si je puis ainsi dire, il pourrait arriver ou qu'elle fut primitivement interne, et ne fût devenue externe que par des adhérences que l'excision détruit nécessairement, et alors elle pourra remonter au niveau du sphincter interne, ou même au dessus; ou bien elle est réellement implantée au niveau des sphincters, et l'excision complète jusqu'à la base pourrait donner lieu au rétrécissement ultérieur de l'anus. C'est pour éviter cet inconvénient fâcheux que Dupuylren n'excise alors qu'une portion delà tumeur saillante au dehors (Leçons orales)* On laisse, dit-il, une masse assez considérable à la marge de l'anus, qui pourrait faire croire qu'on n'a point empoilé une quantité suffisante du bourrelet; niais, çpeç la cicatrisaiion, tout rentre dans l'ordre. Celte méthode vaut mieux sans doute que celle de l'incision de l'anus et du sphincter pour s'opposer au rétrécissement anal proposé par Boyer j mais, avant de blâmer celle-ci, il faudrait se rappeler que cet habile chirurgien ne proposait cette modification, si les mèches ne suffisaient pas, qu'après l'extirpation d'hémorroïdes internes. L'excision partielle du bourrelet d'hémorroïdes serait préférable, toute-

Fois, s'il y a, dans ces cas, une hémorragie que la constriclion du sphincter ne suffise pus pour arrêter, et qu'on soit forcé d'user de la cautérisation ; on devra craindre encore une certaine élroitesse de l'orifice anal, puisque le cautère actuel ne ménage pas nécessairement les fibres du muscle.

Du reste, de l'aveu même de J.-L. Petit, !a conservation de toute la peau et des membranes qui enveloppent l'hémorroïde ne suffirait pas toujours pour s'opposer au rétrécissement ultérieur de l'anus : car il cite une observation où, malgré celte précaution , le rétrécissement fut extrême, faute d'avoir pu faire porter au malade des mèches pendant un temps suffisant. Le traitement habituel de la chute du rectum peut faire paraître exagérée celle crainte dti rétrécissement de l'anus.

Hémorroïdes internes. — L'excision exige de grandes précautions, peut être suivie de graves accidents , et on ne doit se déterminera l'employer que sur des indications bien urgentes, par exemple des hémorragies incessantes, une gêne considérable dans les fonctions digestives et les évacuations, l'ulcération et la suppuration des paquets hémorroïdaux, leur sortie continuelle, avec ou sans étranglement, la certitude qu'on ne peut arrêter ces accidents par d'autres opérations ou un autre traitement. A moins d'accuser J.-L. Petit d'erreur grave ou d'imposture, on doit faire attention, dans ces cas graves, aux observations qu'il a données sur l'influence de la syphilis et de son spécifique, auquel il attribue la guérison de quelques uns de ses malades. J.-L. Petit regardait cependant les hémorroïdes comme des varices. A l'époque actuelle toutefois, et jusqu'à nouvel examen , on ne comprend pas la guérison d'hémorroïdes internes par l'emploi du mercure, qu'on trouve même si infidèle dans les rétrécissements du rectum de cause vénérienne.

Il faut, pour exciser les hémorroïdes internes, qu'elles

— te —

soient sorties spontanément ou artificiellement. On engage le malade à pousser de manière à faire sortir le paquet hémorroïdal , ou on lui fait prendre un lavement , et on retient au dehors les varices avant l'excision par des procédés divers. Elles forment en général un gros bourrelet divisé en plusieurs portions; on peut passer un til dans chaque portion (Boyer, Velpeau), ou saisir le bourrelet avec des érignes, ou la pince de Museux (Dupuytren, Jobert). M. LLfranc incise verticalement le cercle formé par les hémorroïdes, et, faisant saisir un des cotes de la plaie par les doigts d'un aide, il s'empare du côté oppose avec deux doigis de la main gauche. Dupuytren coupait d'un seul coup le bourrelet hémorroïdal; l'opération était plus courte, mais il s'exposait ainsi davantage à l'hémorragie, et lui-même a dit que cet accident, quelquefois mortel, avait lieu chez les deux cinquièmes des malades. Boyer saisissait les chefs de chaque anse du til dont il avait traversé les parties de la tumeur, et faisait pour chacune une excision isolée. Cette excision faite, la plaie rentrait dans le rectum , et, pour éviter la perte du sang, un tamponnement était fait immédiaîement, après avoir toutefois vidé le rectum du sang qu'il pouvait déjà contenir. Dupuytren ne tamponnait pas, mais laissait auprès du malade un aide chargé de le surveiller, et, s'il y avait hémorragie interne, d'appliquer sur les points qui donnaient du sang le cautère actuel. Celle hémorragie est après l'excision des hémorroïdes internes très insidieuse, parce que le sang, au lieu de s'écouler au dehors, remonte dans le coion, et ne se fait connaître que par les signes des hémorragies intérieures, lorsque djéjà le malade a perdu une grande quantité de sang. Elle peut aussi échapper au tamponnemenl , et exiger à diverses reprises le renouvellement du pansement. J.-L. Petit, Boyer, Dupuytren, M. Roux, ont vu périr des malades a la suite de l'excision des hémorroïdes internes. D'autre part, le

tamponnement et le cautère actuel sont des moyens douloureux et dangereux par la gêne des organes voisins, et l'inflammation qui peut en suivre remploi. C'est dans le but de les éviter, et de s'opposer avant tout à l'hémorragie, que plusieurs chirurgiens modernes^ et notamment MM. Velpeau et Joberl, ont adopté des procédés particuliers d'opération que je vais indiquer. Le premier a imaginé de réunir par première intention les plaies de l'excision des tumeurs hémorroïdales. Pour cela , il fixe au dehors avec une érigne chaque tumeur à enlever, et il en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Il coupe les tissus au devant des anses de fils avec le bistouri ou de bons ciseaux , et il ne lui reste plus qu'à saisir successivement les chefs de chaque fil pour les nouer, et faire autant de sutures à points passés. La guérison, dit-il, est souvent complète du dixième au quinzième jour. M. Joberl, de son côté , a pensé qu'il serait avantageux de prévenir l'hémorragie par la ligature de tous les vaisseaux qui donnent du sang au moment même de l'excision ; à chaque coup de bistouri ou de ciseaux donné pour la séparation des tumeurs hémorroïdales, artères ou veines sont liées successivement, et de cette manière l'hémorragie est sûrement prévenue. Les observations que M. Joberl a publiées à l'appui de sa proposition prouvent que, par celte modification, la guérison est prompte, el que les craintes de phlébite que ces ligatures multiples avaient pu suggérer théoriquement ne sont pas justifiées par les faits. M. Lisfranc pratique la torsion des artères.

Doit-on suivre le conseil donné par Hippocrale, de laisser une hémorroïde de peur de supprimer tout à fait une perle de sang quelquefois utile? iElius prescrit au contraire de les enlever toutes. M. Marjolin est revenu au conseil d'Hippocrate, el de nos jours cependant la plupart des chirurgiens n'en tiennent pas compte. Peut-être faut-il, dans chaque cas particulier, s€ déterminer par la

— 58 — • considération de la cause des hémorroïdes , et celle de Pi'mportnnité et de la gravité de leurs accidents. On pourrait alors, ou laisser une hémorroïde, ou chercher par divers moyens à suppléer à un suintement séreux ou sanguin utile. Si on garde une hémorroïde, M. Jobert conseille de préférer le procédé de l'incision.

Burne a signalé une suite bien fâcheuse de l'opération, c'est la persistance de la plaie , sa cicatrisation incomplète, son changement en ulcère rebelle , qui pendant plusieurs mois cause de vives souffrances. Cette persistance me paraît devoir tenir à une cause générale ou à la situation intra-anale du pédicule.

Excision des plis rayonnes de la peau de la marge de l'anus. — Enfin les observations de M. Bérard aîné (Dictionnaire en 25 volumes, t. 15) et les miennes (Bul~ letin chirurgical, t. 1 , p. t\\ et 283) ont démontré que les hémorroïdes internes les plus graves pouvaient être guéries facilement et sans danger d'hémorragie par l'opération simple que Dupuylren employait dans les cas de chute du rectum. Comme ces faits sont peu connus, à en juger par des écrits très récents sur le traitement des hémorroïdes, je vais rapporter deux observations très concluantes , l'une de M. Bérard aîné, et l'autre qui m'appartient.

Première observation. — Un homme âgé de 50 ans avait depuis dix ans des hémorragies par le rectum, hémorragies qui revenaient à des époques régulières; il y avait en même temps un renversement considérable de la membrane muqueuse de cet intestin, entraînée par des tumeurs hémorroïdales internes. Ce renversement s'effectuait à chaque excrétion des matières fécales. La constitution du malade était très affaiblie, et la peau décolorée. On fait une excision de quatre plis radiés de l'anus. Il semblait que la guérison ne dut avoir lieu qu'après la cicatrisation des plaies et le resserrement de ! anus, qui

est la conséquence de la perte de substance ; mais, chose remarquable, dans ce cas, comme chez deux autres individus que M. Bérard opéra, le renversement du rectum et l'hémorragie n'ont plus reparu depuis le jour de l'opération.

Deuxième observation. — Pinon (Marguerite) , âgée de Z»2 ans, brodeuse, demeurant rue Neuve Saint-Denis, n° 9 on 13, entra à l'hôpital Beaujon le 2 novembre 1837. Elle faisait remonter à 15 ans l'apparition d'hémorroïdes internes. A son arrivée à l'hôpital > elle est dans l'état suivant : la figure offre une teinte jaunâtre et une expression de langueur et de souffrance; il y a diminution de l'appétit et amaigrissement.

La tumeur, après les efforts de défécation, se présente sous la forme d'une masse irrégulière, du volume du poing, lobée, rénitente, et d'une couleur violacée. Elle offre cà et là des ulcérations superficielles. On la trouve constituée en partie par des tumeurs variqueuses, en partie par la muqueuse rectale renversée. Après la réduction , l'exploration avec !e doigt fait reconnaître les tumeurs affaissées et revenues en partie sur elles-mêmes.

Je fis l'excision de trois plis rayonnes de la marge de l'anus. Depuis le jour de l'opération jusqu'à celui de sa sortie, 19 décembre 1837, la malade eut plusieurs selles, et, malgré des efforts assez violents, elle ne vil pas ressortir ses hémorroïdes. J'ai revu Marguerite Pinon en février 18&0, et plusieurs fois depuis ce temps : la sortie des hémorroïdes ne s'est jamais reproduite. La malade a repris de l'embonpoint, et toutes les apparences d'une santé parfaite.

Sans doute, par cette opération , on ne fait pas cesser tout à coup le sentiment de pesanteur et de douleur que peuvent causer des hémorroïdes internes réduites ; mais on ne doit pas oublier que les accidents des, hémorroïdes s'accroissent beaucoup par leur sortie répétée ù travers

— GO — l'anus; c'est ce passage, leur étranglement, la difficulté des réductions, et les douleurs qui les accompagnent, qui rendent l'extirpation indispensable aux yeux de presque tous les chirurgiens. S'opposera leur sortie, c'est supprimer presque tous les dangers. D'ailleurs les faits sont là , et sont déjà assez nombreux.

Cautérisation. — Quant à l'emploi des caustiques pour guérir les hémorroïdes, je laisserai J.-L. Petit nous dire qu'ils ne pourraient tout au plus être employés que pour les tumeurs externes, petites., crevées ou ulcéreuses, qui ne pénètrent pas plus loin que le bord de l'anus. On pourrait tout au plus dans celles-là en tolérer l'usage; mais peut-on préférer le caustique, médicament aveugle, qui détruit rarement tout ce qu'il faut détruire, ou qui détruit plus qu'il ne faut ?

Le cautère actuel a été employé plusieurs fois, récemment par M. Bégin, pour la destruction plus ou moins complète des hémorroïdes internes, sans incision ou excision préalable. Il n'est pas douteux que ce moyen ne puisse guérir. La difficulté est de prouver qu'il doit être préféré.

Du varicocèle.

L'étymologie n'indique pas le sens véritable du mot varicocèle , puisqu'il ne signifie que tumeur variqueuse, et que l'on confond généralement dans le mot varicocèle les varices du scrotum , du cordon spermatique et du testicule lui-même. Quelques modernes cependant appellent varicocèle les varices du scroium, et cirsocele celles du cordon tesliculaire. Les veines du scrotum sont si petites, et les causes de leur dilatation si rares, que leurs varices, isolées de celles du cordon, sont peu dignes de l'attention du chirurgien. J.-L. Petit en a signalé, toutefois, une espèce particulière assez remarquable: elle occupait la

cloison du darlos, sans que les deux testicules fussent atteints. Cetie tumeur variqueuse était considérable, et déjelait au dehors les deux glandes spermaliques. Les varices du scrotum sont rares, à cause de sa contractilité, qui aide les veines de celte partie à se débarrasser du sang qu'elles contiennent.

Cependant la flaccidité habituelle du scrotum chez les vieillards ou chez les adultes même, dans les pays équatoriaux, peut rendre chez eux plus fréquent le varicocèle proprement dit. Quant au cirsocèle, ou varices du cordon et du testicule, on le trouve plus fréquemment chez les jeunes gens que chez les vieillards, à cause de l'activité plus grande et abusivement exercée des fonctions génératrices.

Le varicocèle attaque exclusivement l'homme; cependant les femmes offrent quelquefois dans les grandes lèvres des varices, et quelquefois aussi le ligament rond est accompagné d'une ou de plusieurs veines dilatées.

Causes. — Tout ce qui peut gêner la circulation du sang dans les veines du scrotum et du cordon, ou accroître habituellement la quantité du sang qui les remplit, doit être considéré comme cause de varicocèle. Parmi les obstacles locaux et directs, les hernies inguinales, et particulièrement les bubonocèles, les anciens sacs herniaires, les kystes et engorgements du cordon, le gonflement des ganglions lombaires, l'obésité, la compression des brayers, les contusions violentes du cordon tesliculaire, si fréquemment suivies d'hématocèles, les hydrocèles volumineuses, les hernies crurales mêmes, quand elles ont un grand volume, peuvent gêner la circulation veineuse dans le canal inguinal.

La constipation et le poids des matières fécales sur les veines spermaliques sont généralement admises comme causes efficientes du varicocèle. L'exercice du cheval sans la précaution de porter un suspensoir, les maladies des

reins, les tumeurs du bas-ventre, particulièrement celles de la région lombaire, du foie (J.-L. Petit ) ; les excès vénériens, et surtout la masturbation, sont encore comptés au nombre des causes de ces varices (Breschet). Cela explique pourquoi les jeunes gens en sont plus souvent affectés, et le défaut de coïncidence entre le varicocèle et les varices des jambes indiqué par M. Landouzy.

II est aussi quelques dispositions anatomiques qui ont une influence favorable à son développement. Ainsi, dit M. Blandin, le plexus pampiniforme représente à l'état normal les dilatations variqueuses du cordon. L'un est comme le premier degré de l'autre; les veines spermatiques manquent de valvules ; leurs parois sont faibles; elles suivent un long trajet, plus long à gauche, ce qui entre dans l'explication de la plus grande fréquence du cirsocèle à gauche qu'à droite.

J.-L, Petit a assigné au varicocèle une cause singulière. La réflexion des veines spermatiques sur le pubis lui paraît comparable à celle d'une corde sur une poulie, et il ajoute que plus le testicule est lourd, plus les veines auront une circulation embarrassée. D'après cette idée, la plus grande fréquence du cirsocèle à gauche serait en partie expliquée par le plus grand volume, que M. Cruveilhier a trouvé assez fréquent au testicule gauche; mais je dois faire remarquer qu'alors le varicocèle devrait être une complication presque nécessaire des engorgements chroniques des testicules.

L'hérédité de ces varices a été signalée par M. Blandin , qui a vu trois frères et leur père affectes de varicocèle. Est-ce une simple coïncidence due au hasard? Cela n'est pas probable. Les veines spermatiques droites, dit encore M. Blandin, se jettent assez souvent dans la veine cave ascendante ; celles du côté gauche aboutissent à la veine rénale correspondante. Les veines spermatiques gauches suivent donc un trajet plus long; elles sont

aussi de ce côté naturellement plus larges, plus flexueuses, même chez les personnes non sujettes à la constipation; et, lors même que les veines spermatiques s'ouvrent directement dans les deux veines rénales, celle du côté gauche se termine en un point un peu plus élevé que celles du côté droit (Blandin). Il est probable que ces particularités anatomiques ont de l'influence sur le développement du varicocèle, et sa fréquence plus grande d'un côté que de l'autre.

Les varices du cordon et celles du scrotum peuvent être plus ou moins longtemps séparées. Richter plaçait le cirsocèle dans l'épididyme et le testicule. Il était , pour la plupart des cas, facile de réfuter son opinion. Cependant Most a démontré qu'à la longue les veines épididymaires et celles du testicule deviennent variqueuses ; et M. Blandin a vu dilatées d'une manière permanente celles du testicule qui rampent dans l'épaisseur du périteste, et font saillie à sa surface interne. {Dictionnaire de médecine en 15 vol.)

Le varicocèle s'annonce par une douleur dans les reins, un sentiment de pesanteur dans le scrotum et le cordon, des coliques fréquentes. Si jusque là on peut douter de la maladie, elle est évidente lorsque, avec la persistance et l'accroissement de ces symptômes, ou peut reconnaître à la vue une tumeur violacée, noueuse, pâteuse au toucher, pyramidale, dont la base coiffe i'épididyme ou descend jusqu'au fond du scrotum, tandis que son sommet approche de l'anneau, et quelquefois pénètre dans le canal inguinal, et le dilate, comme j'en ai vu récemment un exemple frappant. Suivant M. Blandin , elle se prolonge quelquefois jusqu'à la région lombaire. La peau des bourses est flasque, mamelonnée, pendante, et descend quelquefois jusqu'au milieu des cuisses. La tumeur disparaît en partie par la position horizontale, par la pression de bas ep haut, par le froid;

elle est en partie réductible a la manière des hernies; mais les bosselures reparaissent aussitôt sur les points de la tumeur qui ne sont pas comprimés. C'est là en effet un caractère indiqué par Astley Cooper pour la distinguer des hernies réductibles; la toux ne communique à la varice qu'une très légère impulsion, qui n'est pas comparable à celle de la hernie. Cependant, si la tumeur est énorme , si elle se complique d'ailleurs de hernie, ce qui n'est pas rare-, il faut un peu plus d'attention, sans qu'il y ait de difficulté réelle.

Souple au début, la tumeur devenue ancienne présente des duretés qui viennent des altérations successives des varices, de l'épaississement de leurs parois, et des caillots qu'elles contiennent. Le varicocèle double et ancien peut, comme toutes les tumeurs du scrotum susceptibles de s'accroître, acquérir un tel volume que les testicules et la verge ne puissent plus être distingués. Le testicule, d'abord resté sain, peut s'altérer, diminuer de volume, s'atrophier, s'enflammer, se désorganiser, et arriver à un état qui exige la castration. Son atrophie est indiquée par Celse.

Il est facile de reconnaître par la position du raphé si la tumeur n'existe que d'un côté, parce qu'il s'incline du côté malade. Le diagnostic est en général facile aussi entre le varicocèle et les engorgements du testicule. L'apparence noueuse et violacée de la tumeur, sa souplesse, ne permettent pas une longue hésitation.

Le varicocèle donne rarement lieu à des accidents très graves; mais c'est une incommodité continuelle, douloureuse, et qui jette les malades dans une tristesse profonde, accompagnée quelquefois de tendance au suicide. Un assez grand nombre de malades cependant soutiennent le scrotum à l'aide d'un suspensoir, se contentant de quelques applications astringentes, du repos, et de la saignée pratiquée quelquefois, et s'occupent peu de

leur indisposition; mais toutes les fois que le varicocèle a pris un développement notable, beaucoup, au contraire, s'en affligent, et recourent au traitement curatif.

Il y a de grandes diversités d'opinions sur le choix des moyens. Richter attribue la maladie au testicule, la regardant comme incurable autrement que par la castration ; ce n'est , au contraire , que dans des cas exceptionnels que ce moyen rigoureux peut être employé. Mais beaucoup de chirurgiens, en regardant le varicocèle comme incurable, ne jugent pas sa gravité assez grande pour se décider à quelques opérations telles que la ligature , l'excision des veines spermatiques, et leur compression à l'aide de fils et d'épingles passés au dessous ou au travers du paquet variqueux. Le traitement palliatif était le seul conseillé par Boyer; l'ablation même des veines variqueuses lui paraissait ne pas s'opposer sûrement à la récidive.

Aujourd'hui les avis sont encore partagés. Dans les cas très simples, on est en général assez d'accord de s'en tenir au suspensoir et aux astringents, à de simples précautions hygiéniques. Mais quand le varicocèle est d'un certain volume et douloureux, les uns, parmi les praticiens , regardent encore toute opération comme contreindiquée par l'innocuité définitive de la maladie, l'incertitude et le danger des moyens chirurgicaux; tandis que les autres n'hésitent plus que sur le choix de ces moyens. Il en est cependant que tous aujourd'hui condamnent unanimement : 1° la castration, sauf quelques cas particuliers; 2° la ligature de l'artère spermatique. Les procédés ou méthodes entre lesquelles on hésite sont, comme pour toutes les espèces de varice, la ligature des veines, leur ablation, leur compression faite à l'aide d'épingles et de fils, à l'aide d'un ruban de fil et d'un rouleau de linge ou de diachylum ; ou enfin par le moyen de pinces particulières, imaginées pour cet usage par M, Breschet. Le séton est aussi une méthode moderne mise

en usage par M. Fricke ; mais ce procédé peut passer pour l'analogue de celui de M. Jameson pour l'oblitération des artères.

Une lecture attentive du texte de Celse démontre qu'il conseille (De ramicis curatione, lib. VII, cap. xxn.) la cautérisation ou l'excision pour la cure du varicocèle. Paul d'Egine recommande l'incision en long des veines et leur ligature au dessus et au dessous. A. Paré ne fait aucune différence entre le varicocèle et les autres varices. J.-L. Petit a plusieurs fois fait l'excision des veines variqueuses du cordon. Une longue incision depuis l'anneau jusqu'au bas du scrotum permet de mettre à nu le paquet de veines variqueuses; on coupe alors haut et bas les vaisseaux dilatés. Delpech a mis fréquemment cette méthode en usage. Des succès nombreux ont été, dit-on, obtenus; mais aussi des accidents graves, et la mort même, en ont été quelquefois la suite. Il paraît que, depuis, Delpech avait reconnu qu'il suffisait de passer et de fixer un corps étranger tel qu'un morceau d'épongé sous les veines variqueuses pouren obtenir l'inflammation extérieure et l'oblitération. M. Warren, dit M. Velpeau, a souvent excisé avec succès le varicocèle. Il est certain que l'on peut guérir celte maladie par la méthode de l'excision; elle varie peut-être dans ses résultats, suivant qu'on pratique ou non en même temps la ligature des veines. Il résulte des observations de J.-L. Petit que tantôt il emportait le varicocèle sans lier les veines, et tantôt liait le pédicule de la tumeur , et en faisait la section au dessous de la ligature.

On fait aujourd'hui rarement l'excision du varicocèle. Les modifications importantes qui ont été apportées par les modernes au traitement ancien des varices des jambes se sont étendues aux varices du cordon lesticulaire. Il est aujourd'hui démontré que plusieurs de ces procédés, qui ont tous pour but d'obtenir l'oblitération des

veinés et leur transformation en cordons fibreux > portent avec eux moins de dangers que l'incision avec ligature de Paul d'Eginette, et l'excision à la manière de J.-L. Petit, si souvent répétée par Delpech avec de graves accidents, si Ton en juge par le mémoire de M. Franc sur la cure radicale des varices (1835).

La plupart des procédés mis en usage aujourd'hui pour la cure du varicocèle sont employés pour les varices des membres, et tirent même leur origine du traitement de celles-ci. Toutefois, leur emploi dans le varicocèle leur a fait subir quelques modifications. Il en est d'autres, par exemple le moyen de compression employé par M. Breschet, qui n'a été appliqué convenablement que pour le varicocèle.

Le selon proposé pour le cirsocèle par M. Fricke peut facilement être adapté aux varices des membres. La seule observation qu'il me suggère en ce moment, c'est qu'il paraîtrait préférable pour des veines isolées que pour des paquets variqueux tels qu'en présente souvent le varicocèle. Toutefois, M. Fricke compte quelques succès immédiats, sans que nous sachions si la récidive est venue les démentir* Celle méthode consiste à saisir une veine recouverte de peau , et à la traverser par une aiguille ordinaire munie d'un fil dont les chefs sont noués ensuite sur la peau. Deux sétons , à quelque distance l'un de l'autre , ont suffi pour obtenir en vingt jours le succès indiqué. En traitant des varices des membres, nous chercherons à évaluer ce procédé en le comparant aux autres opérations.

La ligature des veines testiculaires et scrotales a été faite aussi avec succès. Ici ce n'est point, comme aux membres, des veines isolées qui sont liées , mais la totalité du cordon, à l'exception du conduit déférent et de l'artère spermatique. C'est là une des particularités du traitement du varicocèle, que la ligature ou la compression est faite en masse- Il faut préalable-

ment reporter en arrière et en dehors le conduit déférent', si facilement reconnaissais à son .volume, à sa résistance, à la douleur que sa pression détermine, pela fait, et les veines étant rassemblées dans un large pli de la peau , on peut passer derrière les varices, ou une ligature qui sera ensuite liée sur la peau, ou une épingle sur laquelle la constriction du vaisseau sera exercée à l'aide d'un fil, qui peut lui-même être différemment placé par rapport aux téguments. D'aussi légères différences dans la manière d'appliquer le moyen de constriction, dont l'effet du reste me paraît le même sur les vaisseaux variqueux, pourvu que le degré de compression soit égal , ont excité des questions de priorité assez inutiles à juger, ce qu'il serait facile d'ailleurs de faire par un simple rapprochement de date. Un mémoire de M. Franc, de Montpellier, inséré dans le Journal des connaissances medico-chirurgicafesy avec des annotations des rédacteurs du journal, rendra au besoin celle tache très simple. M. Jameson avait proposé, en 1826 , le séton à travers les artères; il n'était pas difficile à M. Fricke de proposer un séton à travers les veines. Le but dans les deux cas était l'oblitération du vaisseau. M. Fricke aurait à nos yeux l'avantage d'avoir fourni, avec le docteur Grosheim, trois observalions de guérison du varicocèle par ce moyen. Mais j'ai déjà dit que l'observation de la récidive n'était pas conr slatée,ce qui est indispensable quand on parle d'oblitérations veineuses.

En 1830 , M. Velpeau avait proposé de passer sous les vaisseaux (artère ou veine) une épingle, et de faire sur ses extrémités, en deçà e( au delà du vaisseau , un huit de chiffre qui comprendrait dans son étreinte les téguments. Il était bien simple de renouveler cette proposition, et d'y joindre l'effet de l'acupuncture et du séton en passant, comme le fait M. Uavat, une épingle sous le vaisseau, et en le traversant, à l'aide d'une seconde épingle, d'avanten arrière et de haut en bas, de manière à la passer en croix

derrière la première épingle déjà passée sous le vaisseau. M. Davat partait toutefois de la nécessité de piquer la. veine pour déterminer une inflammation adhésive dans sa cavité. Mais, sauf le manuel assez compliqué de son opération, c'était reproduire l'acupuncture, le séton , et la compression sur l'épingle, déjà indiqués.

Depuis, M. Franck, qui ne s'occupe du cirsocèle qu'après M. Breâchet, puisqu'il critique la compression avec les pinces, à cause de la douleur qu'elles causent , a pu reproduire la première idée de M. Velpeau en 1835, ou reprendre la moitié du procédé de M. Davat (1833), sans avoir aucun droit à passer comme inventeur.

M. Reynaud, de Toulon, s'est servi, pour le varicocèle en masse , du procédé mis en usage pour la ligature du plexus brachial en masse, et avec les téguments, qui forme le premier temps du procédé de Garengeot pour la désarticulation du bras. Après avoir pris les précautions convenables à l'isolement du conduit déférent, il traverse la peau et les enveloppes du cordon variqueux avec une aiguille courbe. Un double fil étant ainsi passé sous le paquet variqueux, il place sur la peau un rouleau de sparadrap, ou une petite compresse, sur lequel il fait un noeud serré. Il laisse celle ligature jusqu'à ce qu'elle ait coupé la peau elle cordon de varices. J'ai vu le testicule tuberculeux à ta suite de celte ligature faite par M. Reynaud. L'autre testicule était sain, le cirsocèle était guéri.

C'est surtout pour ménager les téguments que d'autres sous-procédés ont été inventés. Le problème était d'embrasser les vaisseaux sans comprendre la peau dans le huit de chiffre ou dans la ligature. M. Gagnebé, en 1830 , pensa que la méthode sous-cutanée pouvait être mise en usage.

i MM. Velpeau , Ricord , Ralier, ont réalisé cette idée de diverses manières. M- Velpeau a modifié son procédé de

l'épingle et du huit de chiffre fait sur la peau. Il a cpm* mencé par passer l'épingle derrière les veines variqueuses, à l'aide d'une petite incision faite de chaque côté par la pointe d'une lancette. Celte double et petite incision , trop grande pour l'épingle seule, servira h conduire au devant des veines un fil ciré double, dont l'anse sera d'un côté et les chefs de l'autre côté des veines. Dans l'anse sera engagée une des extrémités de l'épingle , sur laquelle un point d'appui sera pris ; le plein du fil sera appliqué sur le paquet veineux, et serré sur lui par les deux chefs fixés et croisés sur l'autre extrémité de l'épingle. Les varices seront ainsi serrées entre l'épingle et leû{ rendus aussi parallelesquepossible.il faut, je crois, pour ce procédé , que l'épingle soit forte et grande. Il est évident que la peau placée au devant est ménagée.

Le procédé de M. Ricord est ingénieux; après avoir soulevé le paquet variqueux, il passe sous lui un fil double dont les deux chefs ont été engagés dans le chas de l'aiguille; il dégage l'aiguille, et par les mêmes trous de la peau il passe au devant des varices, dans le sens opposé à la première introduction d'aiguille et transversalement , un second fil double* Les deux anses du fil sont, l'une à droite, l'autre à gauche des varices. Engageant ensuite de chaque côté les chefs libres dans l'anse du fil et tirant sur les chefs, il fait rentrer les anses du fil sous la peau, et serre fortement les varices. Il a cru devoir, toutefois, ajouter, pour rendre la constriclion plus forte à volonté, un espèce de serre-nœud en fer à cheval, qui sert à tendre chaque fil double.

M. Ratier a modifié le serre-nœud de Grœffe, ne le fait agir que d'un côté, et l'applique de la manière suivante. Il engage les deux extrémités d'un même fil métallique ou de soie dans les chas de deux aiguilles, Tune derrière les varices, l'autre devant elles, par les mêmes ouvertures de la peau, avec les précautions déjà indiquée». U t, de

celte manière, d'un côté des varices, les chefs du fil, de l'autre l'anse de ce fil, qui par la traction simultanée de ses extrémités rentrera sous la peau et étreindra le varicocèle. Le til est ensuite engagé dans un petit serre-nœud assez tin pour pénétrer dans l'ouverture de la peau.

M. Gigon, d'Angoulême, se borne à tordre le fil sur les vaisseaux embrassés par l'anse, ou arcboute l'un et l'autre chefs séparés sur les extrémités bifurquées d'une petite tige métallique.

Voilà beaucoup plus de détails qu'il n'en faut pour faire concevoir cette méthode sous-cutanée. Pour le cirsocèle, en vingt jours environ les fils tombent, à moins que quelque portion de tissu fibreux ne résiste et n'augmente cette durée.

Faut-il considérer comme méthodes analogues aux précédentes celles qui, agissant à la fois sur les vaisseaux et sur la peau sans ouverture préalable de cette membrane, ont cependant pour but principal bien moins de ménager les téguments que de ne pas léser les parois veineuses, et d'éviter ainsi la suppuration dans leur cavité? Elles constituent à mes yeux une classe à part : car l'une agit par la mortification des parties comprimées par les instruments, et l'autre a pour but du moins l'adhérence intime des parois veineuses, sans destruction même limitée de ces parois. La première est la méthode de M. Breschel : c'est elle qui de toutes les opérations contre le varilacocè a été employée le plus grand nombre de fois, et a donné les guérisons les plus nombreuses. C'est déjà là un fait capital dans l'évaluation définitive de tout procédé opératoire, surtout lorsqu'il s'adresse aux parois veineuses, et qui a l'avantage d'échapper même au contrôle de l'analyse théorique.

C'est l'analogie cependant qui a conduit à cette méthode; elle consiste dans l'application d'une pince composée de deux branches parallèles, dont Tuiie, mobile, se rappro-

che de l'autre en glissant, à l'aide d'une vis de pression / sur deux montants fixés perpendiculairement à l'autre. Elles se rapprochent donc toutes deux sans cesser d'être parallèles, ce qui assure la pression dans toute l'étendue des mors de la pince, et a permis de ménager, du côté de la vis , un espace où se loge le bord du pli des téguments en deçà du varicocèle saisi (modification de M. Landouzy). M. Breschet avait d'abord imaginé d'autres pinces moins convenables au but qu'il se proposait. Ses premiers essais furent faits avec succès sur les veines du scrotum (varicocèle). Il fallait arriver à comprimer le cir* socèle ; il y parvint également , et le succès le plus complet justifia ses prévisions.

Les varices du cordon ou du scrotum ayant été comprises dans un pli cutané, on engage ce pli entre les mors de la pince, que Ton rapproche l'un de l'autre , mais que l'on a préalablement garnis de linge. Il pourrait arriver que dans l'espace où se place le bord arrondi du pli cutané quelque veine variqueuse se logeai ; mais on la comprime fortement en introduisant dans cet espace resté entre la racine des branches une mèche de charpie qui exerce une compression exacte.

Il faut que l'instrument reste en place environ 48 heures au moins; c'est pour ne l'avoir laissé que 15 ou 16 heures que M. Breschet a vu la maladie ne guérir qu'en apparence, et reparaître peu de temps après la fin du traitement. Une compression légère, qui ne provoquerait qu'une inflammation adhésive et parfois un peu de suppuration, serait insuffisante , mais deviendrait peut-être nuisible, et pourrait donner lieu à la phlébite locale et générale. En exerçant , au contraire, une forte compression , graduelle cependant, on détermine la mortification des parties comprises dans la pince, et cette mortification , ainsi que l'inflammation légère qui l'accompagne, sont bornées aux surfaces soumises à la compression par l'instrument.

Comme on le voit , le principe de cette méthode est le même que celui de Penlérotomie faite à la manière de Dupuyiren. En effet, dans cette entérolomie, l'éperon saisi meurt , et au delà on ne voit que l'inflammation adhésive. Il est vrai que dans le varicocèle on n'a point à sa disposition une membrane séreuse comme le péritoine; mais peut être que la membrane interne des veines, à ce degré et suivant ce mode de pression, devient plus facilement le siège de l'inflammation adhésive que lui a presque refusée B. Travers, malgré l'autorité de Haller , Hogdson et Dupuyiren.

Les pinces doivent embrasser tout le paquet de veines ; les extrémités doivent s'approcher assez de la cloison du scrotum pour tout saisir, sans crainte d'atteindre le conduit déférent, ni l'artère spermatique , qui, liée à ce conduit, l'accompagne dans tous ses mouvements. Il ne faut pas non plus que les mors de la pince compriment la peau de la racine de la verge, à cause de son usage dans les érections.

On procède ensuite a l'application d'une seconde pince inférieure, à 2 ou 3 centimètres au dessous de la première, en prenant garde toutefois de pincer la tunique vaginale, ce qui est au moins inutile. La circulation veineuse se rétablit parfaitement, dans ce procédé comme dans les autres , au moyen des nombreux ramuscules qui constituent les plexus péniens , vésico-prostatiques , et leurs anastomoses.

La modification que M. Landouzy a apportée à la confection de la pince , et dont l'effet, comme je l'ai dit , est de pouvoir loger le bord arrondi du pli cutané qui comprend les veines variqueuses, a eu l'avantage de diminuer la longueur du .traitement , de la cicatrisation de la plaie, en conservant un pont de peau entre les deux lèvres de la solution de continuité , qui s'écartaient surtout par le poids du testicule, attirant en bas la lèvre inférieure, et

par les érections, qui portaient en haut la lèvre supérieure de la plaie. Une autre modification de l'instrument, faite aussi par M. Landouzy, c'est l'addition de deux petites plaques, qui, Rabaissant au moyen d'une vis, donnent aux branches une longueur suffisante pour la compression totale des veines. Suivant lui y en effet, on pe peut savoir d'avance quelle largeur les branches devront avoir.

Les chirurgiens anglais pratiquent quelquefois pour le varicocèle l'excision partielle du scrotum. Astley Cooper conseille cette opération , Ta pratiquée plusieurs fois , et elle est encore en usage parmi ses élèves. Elle a sans doute pour principe la pensée de faire pour ainsi dire un suspensoir naturel étroit et plus compressif ; mais la récidive a lieu, ou plutôt le varicocèle persiste après cette opération , dont la proposition même paraît surprenante a priori, quand on songe avec quelle facilité, dans les grandes pertes de substance des bourses par gangrène , la peau des environs est attirée pour les combler. N'estil pas évident que bientôt les téguments du scrotum céderont à la distension produite par les varices volumineuses qu'on veut guérir?

Je trouve dans les Annales de la chirurgie française et étrangère (t. 2, lre année) une observation extraite d'un journal américain, qui suffit pour faire juger de la valeur pratique de l'excision du scrotum pour la cure du varicocèle.

Opération du varicocèle , par John Watson, chirurgien de l'hôpital de New-York.

John Pierce, âgé de 21 ans, marin , fut admis à l'hôpital le 23 juin, pour être traité d'un varicocèle très volumineux du côté gauche. Le lendemain de son entrée , on opéra le malade par le procédé suivant : on saisit avec

les doigts autant de peau du scrotum qu'il fut possible de prendre, en ayant soin d'éviter les veines; on embrassa ensuite avec des pinces la peau ainsi soulevée, et à l'aide d'un bistouri on enleva tout le repli cutané. La partie enlevée comprenait un bon tiers de la peau du scrotum, et la rétraction qui suivit ce retranchement fut tellement marquée , que la tunique vaginale du côté gauche restait à découvert. On eut beaucoup de peine à réunir les deux lèvres de la peau rétractée ; pendant les premiers jours le malade allait bien, et quoique la réunion ne 6e fît pas par première intention, les parties cependant se sont rapprochées, et la plaie devint granuleuse, bourgeonnée. Le 1er juillet le malade fut pris de frisson , de vomissement , de nausées suivies de fièvre, d'une excitation générale, et enfin d'un érysipèle, qui envahit toute la peau du scrolum, du pénis, se prolongea aux parties adjacentes, et se compliqua de suppuration du tissu cellulaire. Des contre-ouvertures faites sur le pénis donnèrent issue au pus accumulé; au fur et à mesure que l'érysipèle diminua, la place de l'opération se rétrécit, et diminua aussi de plus en plus. Le 20 juillet, la plaie est complètement guérie. Le malade sortît alors de l'hôpital le 4 août. La cicatrice formée par la plaie est suffisante pour soutenir les vaisseaux dilatés et les empêcher de se dilater au dessous de l'anneau inguinal. Pendant que le malade avait été couché, le gonflement produit par la dilatation des veines semblait avoir disparu ; mais il est de nouveau revenu, quoique moins volumineux, et le malade cependant n'éprouve plus autant de peine et d'incommodité qu'il en éprouvait auparavant.

En résumé , le varicocèle ne doit être traité par l'opération que dans les cas où il constitue une véritable infirmité. L'excision, dans la plupart des cas, me paraît devoir être rejetée; elle ne convient peut-être qu'avec la castration, lorsque cellç-ci est indiquée.

Ua ç&ta$* ^in^rçnée* jont prç&^btes à toute*

celles dans lesquelles on fait une incision, même pour la ligature. Chacune de ces méthodes compte en sa faveur un certain nombre de guérisons, dont il serait cependant difficile de donner aujourd'hui les chiffres , même d'une manière approximative. En effet, dans les évaluations vagues qui ont été données çà et là dans quelques recueils, il est visible que souvent on a réuni dans le même chiffre les guérisons des varices des jambes et celles du varicocèle, d'après cette raison simple que la méthode d'opération avait été la même. La méthode de M. Breschet, dont l'usage, comme nous le verrons, a cependant été étendu aux membres, a donné dés résultats, si je puis dire ainsi , mieux isolés. Dans le compte-rendu qu'il a fait de sa méthode pour le varicocèle seul à l'Académie de médecine, il a annoncé une soixantaine de succès; et, si je ne me trompe, M. Landouzy en a depuis compté plus de cent.

Varices des membres.

J'ai déjà dit que les varices des membres supérieure étaient rares, cependant il n'est pas de praticien qui n'en ait vu et traité. J'ai récemment fait la cautérisation d'une varice de la partie antérieure de l'avant-bras , occupant une partie de la Veine cubitale, chez une demoiselle de vingt ans, qui n'en porte point aux jambes. M. Velpeau a vu deux fois les bras, les avant-bras ei les mains, couverts de bosselures variqueuses. Mais ce sont surtout les troncs des veines saphènes externe et interne qui en fournissent des exemples. Il arrive cependant que chez certains sujets les veinules de la peau des membres inférieurs offrent une dilatation très marquée, sans que celle des saphènes soit très apparente ; mais en général c'est le contraire. Des deux saphènes, c'est l'interne qui est le plus souvent siège de varices, et elles sont plus fréquentes à la partie interne dé la jàmbé dépuis la malléole

interne jusqu'au genou. Sa portion crurale est ensuite la plus fréquemment malade, et enfin ce sont ses branches d'origine. Il y a des individus chez lesquels le bord interne du pied, le coude-pied, sont. parsemés de bosselures qui n'acquièrent presque jamais le volume des varices de la jambe, mais qui cependant, à cause de leur nombre, sont plus difficiles à guérir. Enfin, il arrive souvent que le même individu a le pied , la jambe, la cuisse, le jarret, sillonnés de varices, interrompues dans leur trajet sinueux par des masses arrondies, que Ton a comparées, quand la peau est très amincie, à des amas de vers, de sangsues, ou à des intestins de chat ou de fœtus; à des grains de raisin (yitis), etc. C'est principalement dans celte phlébectasie que M. Briquet a remarqué sur chaque côté des vaisseaux une bande longitudinale, où il est aminci , transparent , répondant à des espèces de gouttières, ou se voit une suite de petits enfoncements, ou godets séparés par des lignes rentrantes, saillantes, et transversales comme dans les gros intestins. La membrane moyenne forme alors deux faisceaux longitudinaux : l'un vers la peau, l'antre répondant à l'aponévrose. Les valvules sont tantôt élargies, tantôt allongées, et plus tard déchirées. Il a vu aussi alors les parois des veines coriaces ou molles, rougeâires, imbibées de sang, analogues à la chair musculaire , et dans leur intérieur des caillots blancs, filiformes, très solides, en pelotons ou en spirales, et plus d'un.' fois peut-être pris pour des vers connus sous le nom de dragoneau. Dans la position horizontale, les tumeurs s'affaissent , et la peau prend à peu près sa couleur naturelle; mais lorsque le malade est debout, le membre se gonfle, devient rouge foncé, puis bleu; le pied, tuméfié, semble s'aplatir, et son bord interne, gonflé, touche le sol comme dans le pied plat ; le bas de la jambe perd sa forme évidée, devient presque cylindrique, quand les deux gros troncs superficiels et leurs branches sont envahis, sinon c'est le plus souvent la face interne qui offre

des cordons bleuâtres, ou des tumeurs volumineuses un peu au dessus de la malléole interne, et au dessous du genou vers rattache du couturier. Quelquefois, cependant, la saphène interne n'est pas ou est peu variqueuse, et la saphène externe offre au contraire en dehors et en arrière de la jambe de volumineuses bosselures; mais le contraire est plus fréquent. On voit aussi une seule jambe prise.

C'est aux jambes que les ulcères variqueux sont le plus fréquents , et leur siège de prédilection est la partie interne et inférieure de cette partie.

Les ulcères, que je n indique ici que comme symptômes, n'ont pas toujours des dimensions en surface et en profondeur en rapport avec la grosseur dès varices. Certains individus ont de très grosses varices, très nombreuses, et pas d'ulcères ; d'autres au contraire n'ont qu'une seule veine variqueuse, et un ou deux ulcères plus ou moins larges. On ne les voit pas non plus toujours sur le trajet direct de la veine affectée; un ulcère existe à la partie interne de la jambe, au dessus de la malléole, et c'est la saphène externe qui est variqueuse. J'ai vu le contraire plusieurs fois.

La plupart des observateurs ont remarqué que la guéri* son des ulcères suivait avec une rapidité notable la cure des veines variqueuses; mais le contraire a été soutenu aussi, et je pourrais citer l'un de nos juges, dont l'opinion formelle est que l'oblitération des veines variqueuses est de nulle influence sur la cicatrisation des ulcères, car il a vu ceux-ci se guérir d'eux-mêmes par le repos, et reparaître après l'oblitération des veines et avant la récidive des varices, qu'il regarde comme infaillible quand les veines sont volumineuses. Quant à la reproduction de l'ulcère avant le retour des varices, il pense pouvoir l'expliquer par la gêne que le sang éprouve à passer d'un tronc volumineux dans les capillaires, où la marche de ce fluide est ralentie. Ne peut-on pas répondre, avec la majdritë des chirurgiens, que, si te rfepos peut gu&>

rir seul les ulcères variqueux , comme la marche les agrandit, il est d'observation qu'eu égard à leur étendue, la guérison est plus rapide aussitôt que le tronc veineux voisin variqueux a été oblitéré, et que leur réapparition avant que la récidive des varices ne soit évidente est une preuve qu'une distension nouvelle du tronc veineux va avoir lieu ? N'est-ce pas là un signe précurseur de récidive? ce qui laisserait toujours évident un rapport entre l'état des ulcères et des veines variqueuses.

A la longue, la marche et même la station debout deviennent impossibles. Aussi les varices des membres inférieurs sont-elles un motif d'exemption du service militaire; l'inaction prolongée à laquelle elles condamnent des hommes encore dans la force de l'âge est une raison aussi pressante que les douleurs qu'elles causent , pour songer aux moyens de diminuer par le traitement palliatif, ou défaire cesser, s'il était possible, toute incommodité par une opération convenable.

Indépendamment des moyens généraux déjà indiqués, le traitement palliatif consiste ici dans la position horizontale, la compression des membres par le bandage de Theden, par des bas de peau de chien, des bas lacés de peau ou de coutil , suivant la saison. Il faut s'en tenir là si l'incommodité devient supportable par ces moyens, sinon on peut songer à l'oblitération |des varices. Les anciens avaient des procédés opératoires véritablement cruels. Ils employaient rarement une opération simple; presque toujours ils combinaient plusieurs opérations ensemble: l'incision de la peau et de la veine, sa double ligature, sa section intermédiaire, l'arrachement, la cautérisation avec le cautère actuel après l'incision de la peau, et quelquefois du vaisseau. Peut-être celle complication de moyens chirurgicaux venait-elle de la crainte d'une récidive qu'ils savaient fréquente. Les modernes ont modifié ces opérations, et en ont rendu quelques unes , la ligature par exemple, moins dangô*

reux. La cautérisation par les caustiques, déjà indiquée par A. Paré, Guillemeau , etc., a subi aussi des modifications notables. Nous entrerons plus bas dans les détails les plus indispensables de ces méthodes ; mais il me paraît utile, avant, d'examiner les chances de succès que peuvent avoir de pareilles opérations dans les varices des membres inférieurs. Ce sera un moyen de se rendre compte de la différence d'opinions qui existe entre les chirurgiens au sujet de ces opérations.

Les opérations, quelles qu'elles soient, ne peuvent avoir en vue, pour être efficaces, que l'oblitération d'un ou de plusieurs troncs veineux affectés de varices , ou recevant immédiatement le sang des veines variqueuses. En effet, la ligature, l'excision, la compression immédiate ou médiate, etc., s'adressent, soit au tronc commun où se rendent les veines affectées, soit à ces Vaisseaux mêmes.

Une question préalable est celle-ci : Des varices existant aux membres inférieurs (je ne parle pas des membres supérieurs, parce que des raisonnements analogues peuvent y être appliqués), est-il possible d'en débarrasser le malade sans crainte de récidive?

M. Huguier, dans une thèse de concours, a traité avec talent cette question par des considérations anatomiques; il a démontré que les veines du membre inférieur , surtout la saphène interne , communiquent trop souvent avec les veines profondes pour qu'il soit possible d'avoir contre la récidive une garantie suffisante (1).

(1) Les veines superficielles rapportent le sang des orteils, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. La veine externe ne communique avec les veines profondes qu'au dos du pied et derrière la malléole externe. Il n'en est pas de même de la saphène interne , qui a de nombreuses communications avec les veines profondes au pied, à là jambe et à la cuisse. Ainsi au pied elle communique avec la veine plantaire interne ; à la jambe elle communique en dedans et en arrière avec la veine tibiale postérieure. On voit plusieurs de ses branches traverser l'insertion du muscle soléaire au tibia, et se rendre dans cette veine tibiale postérieu-

Dans le plus grand nombre des cas, on ne peut donc avoir qu'une guérison temporaire, quelquefois même il n'y a aucune modification des veines variqueuses. E. Home a vu les varices s'accroître après l'opération. Les collatérales ramènent le sang dans le tronc variqueux, dont on a tenté l'oblitération; elles-mêmes, qui se char-

re. En avant et en dehors, une ou plusieurs grosses branches traver* sent l'aponévrose, passent entre les muscles antérieurs de la jambe, et se terminent dans la veine libiale antérieure, A la cuisse, à deux ou trois pouces au dessus du genou , il y a toujours des branches profondes variables sous le rapport du volume et du nombre, et qui font communiquer ensemble la saphène interne et la crurale. Il y en a d'autres enfin à la partie supérieure. Quand on fait attention à ces dispositions anatomiques, il est facile de se rendre compte du résultat de la ligature des saphènes. En effet, on comprend que les anastomoses du pied placées au dessous du point où siègent ordinairement les varices, sont utiles dans cette opération en permettant au sang de se porter des veines superficielles dans les profondes, sans passer par les veines dilatées , mais que les anastomoses de la jambe placées au niveau et au dessus des varices, nuisent à son succès, car elles favorisent la circulation collatérale, et permettent au sang de passer des veines variqueuses dans les veines profon. des. La circulation continue, l'oblitération qu'on s'était proposée d'obtenir n'a pas lieu , le résultat est absolument le même à la cuisse.

Qdand la veine saphène interne est arrivée au niveau du genou, elle forme ordinairement un seul tronc, provenant de la réunion de ses diverses branches ; elle remonte le long de la face interne de la cuisse jusqu'à l'ouverture du canal crural , après avoir reçu deux branches venant de la cuisse, l'une antérieure et externe , l'autre postérieuse et interne. Souvent on rencontre deux veines saphènes internes marchant parallèlement l'une à l'autre jusqu'à ce qu'elles se plongent dans la veine crurale. M. Gruveilhier a même vu trois saphènes internes ; l'une était formée par les veines du pied et.de la partie interne de la jambe, l'autre par celles du genou et de la région anlérieure de la cuisse, et la troisièire celles de la partie postérieure de cette région. Ces trois veines saphènes venaient s'ouvrir isolement d. ns li veine crurale. On conçoh facilement que, si ou avait lié un seul Je ces troncs sur un individu atteint de varices, on n'aurait pas interrompu la circulation. M. Huguier a vu à la jambe la veine saphène interne formée de deux branches égales qui se

gent alors du cours du sang, peuvent être plus ou moins disposées à l'état variqueux. Trop souvent l'amélioration apparente est entièrement due au repos, au régime, que Ton lait observer aux malades opérés, et aussitôt qu'ils reprennent la position verticale, les varices recommencent à reparaître soit dans les mêmes troncs, soit dans les veines voisines. Quelquefois cependant il y a un a-

réunissaient au niveau du condyle interne du fémur, pour se séparer de nouveau et ne plus se réunir qu'à quelque distance de l'ouverture inférijure du canal crural. C'est une disposition que M, Cruveilhier a également observée.

Quelquefois les branches crurales antérieure et postérieure naissent de la jambe , s'anastomosent avec les rameaux jambiers de la grande sapbène elle-même, ainsi qu'avec les rameaux supérieurs de la veine saphène externe avant sa terminaison. Sur d'autres sujets on voit naître de la partie antérieure et supérieure de la jambe une grosse branche que M. Huguier a nommée tibio- fémorale, et qui, étant arrivée à la partie interne du genou , se place au devant de la saphène interne dans laquelle elle se jette à quatre ou cinq pouces de l'articulation tibio-fémorale. Ce même anatomiste a vu la veine saphène externe, parvenue au creux du jarret, se diviser en deux branches égales , dont l'une allait se jeter dans la poplitée, et l'autre remontait le long de la partie postérieure de la cuisse, puis se contournait en dehors, pour arriver à la région antérieure de ce membre, et se jeter ensuite dans la saphène interne à un demi-pouce de sa terminaison.

Ces anastomoses sont un obstacle presque insurmontable à Tinterru. ption de la circulation , quand u a lié la saphène interne. Elles expliquent très bien les récidives, après une guérison plus ou moins longue , ou bien la persistance de la maladie qui n'éprouve aucun changement, ou même son augmentation.

Les valvules placées à la face interne des veines sont moins nombreuses dans la portion jambière de la saphène interne que dans sa portion crurale. Cette disposition facilita le rei .glissement de la circulation entre elles, la saphène externe et les veines profondes.

N'a-t-on pas d'ailleurs observé très souvent l'oblitération des troncs veineux principaux du membre inférieur, de la veine iliaque externe, de la crurale , etc. ? Cependant la circulation s'était toujours continuée sans trouble à l'aide des anastomoses. (Huguier, Thèse de concours, 1835.)

mendement notable dans les varices du membre, et cela dure quelques mois, quelques années.

Chez plusieurs malades de M. Bonnet, la guérison s'était maintenue quatorze mois, deux ans et demi. D'autres méthodes que la sienne ont pu avoir des résultats favorables, mais il n'en est point qui évite sûrement la récidive.

La durée de la guérison dépend , au reste , de la longueur de l'oblitération du vaisseau, et cette longueur est variable, suivant le nombre des intersections de la veine par les opérations. Plusieurs oblitérations auront donc en général plus de chances qu'une seule.La longueur de l'oblitération tiendra aussi à l'étendue de la phlébite adhésive et de la transformation de la veine en cordon fibreux , circonstance variable et individuelle.

Oblitération des veines. — On sait que les veines peuvent être oblitérées spontanément; le sang peut s'y arrêter, s'y coaguler, boucher en tout ou en partie leur calibre. La circulation y est alors gênée ou arrêtée. Quand l'oblitération est encore récente, on trouve la veine obstruée par une masse de fibrine décolorée : c'est là une des formes de la phlébite adhésive. A la longue, la veine se transforme en cordon fibro-cartilagineux. Quand celte obstruction se produit dans la veine principale d'un membre, chacun sait, d'après les belles remarques de M. le professeur Bouillaud, qu'une hydropisie locale a lieu , le membre s'œdématie, au moins pendant un certain temps. J'ai vu cet œdème disparaître après quelques semaines; mais la veine était restée obstruée, et son obstruction avait été aiguë, accompagnée d'une douleur locale très vive, coïncidant avec la formation de l'œdème aigu sans aucune rougeur de la peau. Le procédé du professeur Samson tend à une oblitération de ce genre par formation d'un caillot sans pus; mais la plupart des autres procédés, qui attaquent plus fortement les parois veineuses, ne produisent pas seulement ce mode d'oblitération.

Au sein des veines, dit M. Andral, comme dans toute par*

tie vivante, peut s'épancher cette matière plastique susceptible de se coaguler et de s'organiser, qui, s'élendanl en membrane ou se condensant en niasse amorphe, paraît l'origine d'un si grand nombre de produits morbides. Dans les veines, on trouve celte matière plastique déposée ; 1° à leur surface extérieure, ce qui peut produire l'adhérence de la veine avec les parties qui l'entourent ; 2° dans l'épaisseur même des parois du vaisseau; 3° à l'intérieur de sa cavité. Lorsque dans cette cavité une ligature ou toute autre cause a interrompu le cours du sang, la matière plastique s'organise, et la cavité du vaisseau finit par disparaître; mais quelquefois cette oblitération n'est que temporaire.

Permanente , elle tient à l'épaississement des parois de la veine , à la fibrine, à la lymphe coagulable, qui en remplissent la cavité , et à la transformation fibreuse que la veine peut subir. Temporaire , elle était due a l'existence de caillots, qui d'abord ont rempli son calibre et bouché même les orifices des collatérales, mais qui, n'ayant pas contracté des adhérences solides avec les parois, diminués de volume par absorption , déplacés peut-être par le mouvement circulatoire supplémentaire qui s'est établi, ont fini par n'être plus un obstacle durable au retour du sang, et quelquefois par disparaître.

Le chirurgien qui croit à la possibilité de guérir les varices des membres, ou qui a l'espoir du moins de soulager son malade, doit s'occuper aussi d'une autre question fort importante, et se demander quelle est aujourd'hui la méthode d'opérer les varices la moins dangereuse, celle qui éloigne le plus possible les risques de niort, dont aucune peut-être n'est complètement dégagée. Chacun convient de la gravité de la plupart des opérations pratiquées sur les veines; mais, parmi les chirurgiens qui ont cherché a résoudre la question importante du choix à faire entre elles, la plupart restent encore indécis, et, dans cette indécision , les uns les proscrivent en masse,

sauf quelques cas rares d'exception , les autres adoptent telle ou telle méthode, sans être entrés au préalable assez profondément peut-être dans la question , que j'appellerai , si on veut , de lethalitè ', pour les opérations des varices. Il y a cependant quelques principes posés à cet égard : ainsi il est aujourd'hui convenu que les méthodes sous- cutanées donneront lieu à moins de risques. Si on fait une incision de la veine, une ligature, on admet assez généralement qu'elles sont moins graves par la méthosous-cutanée ; toutefois, la nature même des veines pose des limites aux espérances conçues a cet égard.

Une veine coupée sous la peau verse du sang dans le tissu cellulaire ) le section ou une ligature faites sur une veine intéressent assez les parois de ce conduit pour que leur lésion l'emporte encore sur l'avantage de moins lacérer ou dénuder le tissu cellulaire et de ménager la peau.

En résumé, il y a toujours au fond de toutes ces opérations nne ou plusieurs veines attaquées, et de là tous les dangers courus par le malade. Il en résulte que la distinction à faire entre ces opérations porte sur la manière dont elles attaquent les veines, et sur le rapport qui existe entre leur mode d'action et les altérations du vaisseau , suivies de chances différentes d'accidents. Nous avons rappelé les expériences de Travers et de Liston sur la ligature des veines, elles nous ont montré la tunique interne seulement plissée, la tunique externe coupée, la partie inférieure de la veine remplie d'un caillot bientôt adhérent, la partie supérieure vide et revenue sur ellemême ) à l'extérieur du vaisseau delà lymphe coagulable, mais peu ou point dans son intérieur. Au vingt-cinquième jour, même après la section du vaisseau, l'inflammation n'est encore qu'extérieure. Suivant Liston , par la ligature , l'inflammation des bouts de la veine ne commence qu'au moment où le fil cause l'ulcération. En est-il de même chez l'homme? les accidents de la phlébite se montrent souvent plus tôt. D'autre part, M. Davat croit l'acte

~ §6 puncture nécessaire pour produire l'inflammation adhésive; il parle aussi d'expériences faites sur les animaux* Mais en même temps que la phlébite adhésive est produite, il ne faudrait pas que du pus ou de la sérosité purulente pût donner lieu à l'infection du sang. En dépit des expériences faites sur les animaux , ces terribles accidents se montrent, que l'on traverse la veine par un séton, par une épingle, qu'on la serre dans une ligature, ou qu'on l'étreigne entre un fil et une épingle. Parmi les malades, les uns échappent aux dangers de la phlébite, et ne guérissent pas sûrement de leurs varices, les autres succombent plus ou moins rapidement. La proportion des morts, mal connue peut-être, est toujours effrayante quand il s'agit d'une maladie qui n'était pas mortelle par elle-même, et qui le devient par l'opération destinée à la guérir ; opération inhabile même à obtenir ce résultat.

Si la chirurgie persiste à tenter l'oblitération des veines dans le but de guérir les varices, existe-t-il des opérations dont l'action sur les veines soit moins dangereuse? L'action de la pince de M. Breschet est certainement différente des autres actions mécaniques sur le tissu veineux, à en juger par le nombre de ses succès dans le traitement du varicocèle. Celte différence dans l'effet produit sur les veines tient-elle à l'interposition de la peau et de linge entre la veine et les mors de l'instrument, à ce que la membrane moyenne n'est pas d'abord coupée comme dans la ligature, à ce que ce mode particulier de pression favorise l'inflammation adhésive ? Je crois que pour éclaircir cette question il faudrait se livrer à des expériences comparatives. Et la cautérisation potentielle, autre mode d'action sur les veines, comment expliquer ses succès nombreux?

J'ai tenté cette explication, comme on le verra, par l'isolement où le caustique place la portion du vaisseau attaqué. Qu'y a-t-il de particulier dans sa manière d'agir? On voit combien de questions à résoudre; mai» l'avsnî.r

des opérations sur les veines est évidemment, à mon sens du moins , dans des éludes faites sur le mode d'action des moyens chirurgicaux sur le tissu même de ces canaux.

Jetons maintenant un coup d'œil rapide sur les diverses opérations opposées aux varices des membres. Ce que nous avons dit précédemment nous dispensera de longs détails, auxquels nous n'avons pas d'ailleurs le temps de nous livrer.

Vincision peut ici encore se réduire à une simple ponction. Hippocrate la conseillait dans quelques cas et avec un instrument très acéré. Toutefois, il craignait l'ulcère, qui , suivant lui, pouvait en résulter lorsqu'il y avait varice; de sorte qu'on peut douter qu'il Tait prescrite réellement dans ce cas.

Avicenne décrit avec netteté l'incision telle que J.-L. Petit l'a pratiquée depuis.

A. Paré, Guillemeau, Fabrice de Hilden et Fabrice d'Aquapcndente , employèrent la ponction ou l'incision, mais après avoir préalablement placé la varice entre deux ligatures. Le dernier rejetait l'excision et la cautérisation par le fer rouge. Dionis admet aussi l'incision, mais suivie de la compression, faite, entre autres moyens, avec une plaque de plomb.

J.-L. Petit, très partisan de la saignée, et surtout de î'incision des varices, conseille de faire cette incision assez grande pour en tirer ce qu'il appelle le sang grossier, c'est-à-dire coagulé, et de faire celte incision en divers endroits, si le sang grumeleux a trop de difficulté h sortir. On n'a pas besoin, dit-il, de ligature du membre, comme dans la saignée ordinaire, et cependant le sang sort avec impétuosité; il est quelquefois difficile de l'arrêter. Il saignait les varices dans le traitement des ulcères variqueux. Il faut, d'après lui, s'éloigner le moins possible de leur circonférence; il a guéri par ce moyen , aidé du repos et du régime, des ulcères variqueux qui duraient depuis plus de trente ans.