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Ces saignées locales avaient l'avantage de faire cesser la tension j la douleur des varices. Elles étaient , suivant J.-L. Petit, à peu près indispensables dans les tumeurs variqueuses résultant des replis des veines dilatées , toutes les fois que le sang y était accumulé et coagulé de manière à rendre impossible l'espèce de réduction de ces tumeurs, que les malades ou le chirurgien obtiennent par le repos ^ les émollients , et des pressions convenables exercées avec la main.

Ces saignées arrivent par rupture ou accident dans quelques varices internes (vessie), mais ne peuvent pas » je crois 1 être conseillées comme moyen thérapeutique.

L'incision plus étendue des veines ou des paquets variqueux a été employée par M. Richerand , et, à son exemple, par Béclard, Brodie et M. Velpeau; elle avait, dans ce procédé, pour but de vider largement la veine et de l'oblitérer. J'ai vu des cicatrices, résultant de ces incisions, qui avaient 7 à 8 pouces de long» M. Richerand remplissait la plaie de charpie , et appliquait un bandage roulé. On a tenté aussi la réunion après ces larges incisions; mais on a renoncé à cette opération, à cause des accidents graves de la phlébite.

Section transversale. — Brodie y a substitué l'incision transversale sous-cutanée, après avoir renoncé lui-même à celte incision transversale des varices qui comprenait la veine et les téguments. Il proposa, pour son incision souscutanée , de ponctionner la peau sur l'un des côtés du vaisseau variqueux à l'aide d'un bistouri droit, pointu, légèrement recourbé sur le tranchant; il le fait ensuite cheminer entre la veine et la peau jusqu'au côté opposé, et, tournant le tranchant du bistouri vers la varice, il l'incise transversalement en le retirant. On ferait peutêtre mieux ce procédé en introduisant le bistouri à plat derrière la veine. Du sang s'épanche en assez grande quantité au dehors, et malheureusement aussi dans le issitl cellulaire sous-cutané j circonstance qui , jointe à la

~ 89 — piqûre de la peau, favorise Pérysipèle phlegmoneux. On a renoncé aujourd'hui à cette méthode; mais elle a été bien des fois expérimentée. Le premier procédé de Brodie , consistant dans l'incision transversale de la veine et des téguments, a souvent été pratiqué par M. Velpeau à l'hôpital Saint-Antoine et h la Pitié* Il a observé plusieurs cas de phlébite; il est vrai que le mode de pansement employé pour s'opposer à la réunion immédiate et à celle des bouts de la veine était aussi une cause des accidents. On remplissait les diverses plaies ainsi produites par des boulettes de charpie, puis on appliquait des plumasseaux enduits de cérat et un bandage roulé.

Résection des extrémités de la veine coupée entra»vers. — MM* Ricord et Lisfranc , ayant fait la remarque que les varices coupées en travers avec la peau ne se rétractaient pas sous les téguments et restaient exposées à l'air, à l'introduction duquel M. Lisfranc attribue une phlébite rapide , ont proposé de réséquer une partie de ces bouts béants; mais cette modification n'a pas suffi pour faire adopter une méthode déjà abandonnée par son auteur, M. Brodie.

L1 excision des varices était fort pratiquée par les anciens ; c est l'un des procédés décrits par Celse , particulièrement dans le cas de tumeur variqueuse formée par les replis de la veine. Galien , qui n'était pas en général partisan des opérations sur les varices, parce qu'il les regardait comme utiles à la santé, et leur suppression comme suivie d'atrabile, de folie, pleurésie, douleurs de reins, flux hémorroïdal et crachement de sang, apoplexie et anasarque, indique cependant comme utile la saignée de la varice, qui peut la guérir, et l'excision entre deux ligatures pour prévenir l'hémorragie par rupture de la veine dilatée. iEtius, Paul d'Egine, A. Paré, J.-L. Petit, et la plupart des modernes, ont adopté ce procédé , et on le trouve conseillé encore de nos jours

pour la destruction des masses variqueuses dont les branches ou tronc d'origine s'enfoncent immédiatement dans une cavité voisine. On peut donc en général s'en dispenser aux membres, à cause des dangers qu'elle présente , et parce qu'elle peut être remplacée par des procédés moins nuisibles.

La ligature n'était chez les anciens qu'un procédé accessoire; celle du tronc veineux où se rendent les varices, mais faite à une certaine distance, à la partie supérieure et interne de la jambe ou inférieure de la cuisse, était fort en vogue il y a une quinzaine d'années. Proposée par Everard Home, elle fut préconisée et faite en France par Béclard , mise en usage par Dupuyiren et presque tous les chirurgiens , jusqu'à la découverte des moyens de ligature sous-cutanée. Plus tard, E. Home fit deux ligatures et la section de la veine dans leur intervalle. La manière la plus simple de la pratiquer était de mettre la veine à nu , de passer sous elle un siylet aiguillé muni d'un fil de soie, et d'en lier les deux bouts sur la veine. Béclard coupait la veine au dessus de la ligature ; quelquefois il ouvrait d'un seul coup la peau et la veine, liait le bout inférieur, et faisait la réunion immédiate.

Certes, celte ligature est un procédé fort simple. Suivant M. Briquet, Béclard n'a observé d'accident grave que sur deux opérés sur soixante. Dupuyiren l'a employé de la même manière d'abord; mais il a observé des accidents, et ne paraît pas avoir eu de notables succès dans la guérison des varices. 11 avait fini par adopter une double ligature: l'une au dessus des varices, l'autre au dessous d'elles, dans les environs de la malléole. Degouey s'était bien trouvé de lier le tronc veineux au dessous des varices. Lombard avait fait aussi la ligature au dessous des varices, avec une aiguille courbe passée sous la veine; il liait la veine sur une compresse, puis ouvrait la varice et la vidait. La ligature faite suivant la méthode d'Everard

Home avait l'inconvénient de mettre la veine à nu dans une assez grande étendue, de la soumettre à une constriclion violente, de laisser dans la plaie un corps étranger qui irrite les parties voisines. Suivant Brodie, l'excision sans ligature n'avait pas ces inconvénient. La ligature, ainsi que Ta fait remarquer M. Huguier, n'était pas du reste difficile à pratiquer. Toutefois on devait, à la partie supérieure de la jambe, disséquer la veine avec soin, et ouvrir sa gaîne, pour éviter de comprendre dans la ligature le nerf saphène interne ou de le couper; et, pour la saphène externe à la partie supérieure de la jambe, il fallait éviter le nerf péronéo-cutané.

En dernier analyse, la ligature a produit des améliorations plus ou moins durables, souvent aucun changement dans les varices, et elle a causé la mort d'un certain nombre de malades. Elle n'est plus pratiquée maintenant que par des procédés modernes, et suivant la méthode sous-cutanée.

Dès 1833, M. Velpeau avait pratiqué sur l'homme son moyen nouveau de ligature des veines; néanmoins un an après environ, en 1834, un essai analogue aux procédés anciens fut, dans un seul cas, employé avec succès par M. Guersent sur un malade déjà opéré par Béclard par la ligature, mais atteint de récidive. M. Guersent fit l'excision de trois pouces du tronc veineux; le malade parut guéri. Je n'insisterai pas sur les inconvénients que l'excision présente. Le procédé de M. Guerseiit avait toutefois l'avantage de détruire quelques anastomoses.

Cautérisation ancienne. — Celse décrit aussi la cautérisation des varices avec le fer rouge ; c'était pour les cas les moins graves que l'on employait cette opération : Si recta est, si> quamvis transversa, tamen simplex , si modica est , médius aduritur , tel est son texte. On incisait la peau , et, après avoir écarté les bords de la plaie avec des crochets mousses, on cautérisait, sans

trop appuyer, avec un fer rougi à blanc. Celle opération ne pouvait être conservée pour des varices peu volume neuses, auxquelles il vaut mieux ne pas toucher.

Avicenne, qui vantait l'incision longitudinale des varices et l'extraction (les caillots, recommande aussi l'exci-sion et la cautérisation. Il préférait celle-ci à l'instrument tranchant : Et meliôr est exlractio cum cauterio , cau~ terium ettim melius est quant incisio. Mais le procédé de la cautérisation est traité de cruel par Fabrice d'Aquapendente. Dans certaines opérations complexes on en faisait un des temps du procédé, on cautérisait le bout supérieur après l'excision.

Compression immédiate. — M. Delpech , après avoir mis le tronc veineux à nu dans l'étendue d'un pouce, s'est contenté, pour en déterminer l'oblitération, de le comprimer sur un morceau d'amadou ou d'épongé à l'aide de bandelettes agglutinatives. L'inflammation qui s'empare du vaisseau à l'extérieur et à l'intérieur en amène l'oblitération. Il était difficile de réunir en un seul procédé plus d'éléments d'inflammations redoutables dans le tissu cellulaire du membre et dans le système veineux.

Je mécontenterai de ce simple exposé sur des méthodes aujourd'hui surannées, ou qui doivent l'être. Ce n'est pas sans une sorte de regret que j'ai ainsi énuméré des procédés nuisibles, qui , si on excepte l'incision à la manière de J.-L. Petit, ou la simple saignée que les anciens et lui faisaient aux varices, seront, je l'espère, rayés de la pratique chirurgicale, et renvoyés dans l'histoire de l'art.

Aujourd'hui il faut, ou s'abstenir de toucher aux veines des membres, ou bien il faut se borner aux procédés moins dangereux qui ont remplacé les méthodes vicieuses citées plus haut.

La ligature du tronc veineux est conservée sans clou-

le, et fera toujours honneur comme principe à E. Home, mais elle se fait de manière à offrir moins de dangers.

Ligature moderne. — Nous retrouvons ici les divers procédés de la méthode sous-cutanée. Tantôt, avec M. Reynaud, de Toulon, et Lombard, c'est le fil passé sous la veine el sous la peau, et noué sur le rouleau du diachylon, comme nous l'avons dit pour le varicocèle; tantôt c'est la méthode de M. Gagnebé, exécutée diversement par MM. Velpeau, Ricord, etc.; tantôt enfin c'est la ligature faite sur l'épingle, et à l'aide d'un fil engagé sous la peau, ainsi que le fait encore M. Velpeau ; ou bien ce sera le procédé de M. Davat, et la première manière de M. Velpeau reprise par M. Franc.

Ces deux opérations s'éloignent peu de la méthode sous-cutanée , bien qu'une très petite portion de peau , comme dans la ligature de M. Reynaud, soit sacrifiée par la pression. Enfin on peut ajouter à ces procédés sous-cutanés le séton de M. Fricke.

Compression médiate. — Un procédé de compression analogue à celui que M. Breschet emploie pour le varicocèle a été imaginé par M. le professeur Samson pour le traitement des varices des membres. Son but a été , non pas d'enflammer la veine, mais d'y arrêter la circulation, d'y déterminer par une pression modérée l'arrêt du sang, la formation de caillots et l'oblitération de la cavité du vaisseau. (Voy. varicocèle.')

L'instrument se compose essentiellement de deux plaques métalliques doublées de peau, entre lesquelles on saisit le repli cutané qui contient la veine; on peut même ne pas saisir le vaisseau, mais le serrer assez exactement dans le bord arrondi du pli cutané, La pression doit être modérée; à peine produit-elle quelques excoriations superficielles. Cependant on pourrait, avec le même instrument, exercer une pression beaucoup plus forte sans

mortifier aulre chose que les couches superficielles de la peau saisie. M. Boinet a rapporté dans la Gazette Médicale plusieurs cas de succès obtenus par M. Samson. Il y a lieu de croire qu'ils ont été temporaires.

La plupart de ces procédés ont été très bien calculés pour irriter le moins possible le tissu cellulaire et éviter les accidents pour ainsi dire extérieurs h la veine. Mais le but principal, l'oblitération de la veine sans suppuration dans son intérieur, est-il aussi souvent atteint que dans l'usage de la cautérisation par le caustique, méthode déjà signalée par A. Paré, Guillemeau, Brodie, Key, et enHn renouvelée par M. Bonnet, et modifiée par moi dans ces dernières années?

Cautérisation. — Exposons maintenant les procédés de cautérisation actuellement en usage pour les varices des membres inférieurs. A. Paré avait conseillé et employé le cautère potentiel pour la cure des varices. Guillemeau avait donné le même conseil ; mais leur idée était complètement oubliée. Brodie, en Angleterre, s'était servi de la potasse caustique pour traiter quelques varices ; mais il avait renoncé à ce moyen , à cause de la douleur et de la longueur du traitement. M. Key, de Londres, emploie la potasse caustique depuis dix ans pour les varices des jambes, et a complètement renoncé à l'usage des épingles. (Bulletin chirurgical , 1. 1, p. 282.) M. Gensoul fut conduit à cautériser les veines par hasard , en appliquant des cautères pour des ulcères variqueux ; la potasse détruisit la saphène interne et produisit la guérison des varices. Il donna à M. Bonnet le conseil de répéter ses expériences, et, dans deux mémoires imprimés dans les archives (mai et juin 1839), ce chirurgien distingué donna les résultats de ses essais de cautérisation des veines par la potasse caustique. Dès le aïois de juin 1839, j'avais répété ses expériences à l'hôpital Beaujon; mais, comme j'avais été frappé des incon-

vénients de la potasse caustique d'après la lecture de ses mémoires, j'employai sur mon premier malade au mois de juin , et depuis chez tous les malades que j'ai traités , le caustique de Vienne. Le premier numéro du Bulletin chirurgical (août 1839) contient les motifs de ce choix du caustique, qui peuvent être saisis à la moindre réflexion. Mon procédé consistait à appliquer la pâte de Vienne en deux ou trois points de la longueur delà veine variqueuse, comme M. Bonnet et A. Paré appliquaient la potasse, c'esl-à-dire sur la peau; mais je ne tardai pas à modifier ce premier procédé pour tous les cas où la peau ne serait pas trop amincie, adhérente à la veine, et où le malade consentirait à une petite incision transversale au devant du vaisseau ; ce qui permettrait, disais-je, d'attaquer directement la paroi veineuse, de diminuer la perle de substance des téguments, et par suite la longueur du traitement Je conservai néanmoins le premier procédé pour tous les cas où le deuxième ne pouvait pas être mis en usage (1).

(1) M. A. Bérard, qui avait répété, dit-il, la méthode de M. Bonnet, c'est-à-dire remploi de la potasse, aussitôt après la publication du chirurgien de Lyon , publia ou laissa publier, au mois d'avril 1&40 , dans la Lancette des hôpitaux, une note sur le traitement des varices, dont le titre était ainsi conçu : Varices de la jambe, traitement par le eau* stique de Vienne. — Modification du procédé de M. Laugier, Dans cette note, M. Bérard fait remarquer que la méthode de la cautérisation n'est pas nouvelle , que Celse parle de la cautérisation , que M. Bonnet en parle aussi, que M. Laugier emploie également la cautéri ation ; mais que on procédé diffère de celui de M. Bonnet , en ce qu'il se sert de la pâte de Vienne au lieu de potasse. « Il fend la peau , dit-il, et applique ensuite le caustique. » M. Bérard annonce que lui applique seulement le caustique sur la peau. Il est évident que la modification annoncée par le titre de la note de M; Bérard est la seule différence indiquée : c'est la section de la peau et l'absence de cette incision. De l'aveu de M. Bérard, mon procédé différait de celui de M. Bonnet par le choix que j'avais fait

M. A. Bérard adopta mon premier procédé et en fit de très nombreuses applications, qu'il étendit ensuite au traitement des tumeurs variqueuses, érectiles. Un succès constant paraît avoir couronné ses essais, et, pour ma part, j'ai traité plus de cinquante malades avec succès, et je n'en ai perdu qu'un d'abcès mélastaliques; mais le malade s'était levé prématurément, et il avait été pris d'un érysipèlephlegmoneuxde la cuisse. La veine crurale et la saphène au confluent de ces deux veines étaient remplies de sanie purulente. Quant à la récidive, j'en ai reconnu plusieurs fois chez les malades que j'avais traités, et cependant, dans presque tous les cas, la veine avait été évidemment détruite de part en part.

Divers chirurgiens anglais, et entre autres M. Charles Clay, de Manchester, ont répété l'application du caustique de Vienne sur les veines variqueuses. Ses résultats dans quatorze cas de varices des membres ont été pu-

de la pâte de Vienne ; il différait de celui de M. Bérard par cela seul qu'il n'incisait pas la peau au devant de la veine. Mais ai-je besoin de faire remarquer que mon premier malade n'avait pas eu la peau incisée? N'est-il pas évident qne la peau ne peut pas être incisée dans tous le» cas? Je conviens, du reste , que j'ai adopté comme procédé général de faire au devant de la veine une petite incision. J'ai cru devoir entrer dans ces détails , parce qu'il est de notoriété que, dans plusieurs journaux ( la Gazette médicale, les Annales de chirurgie ), M. Bérard a publié plusieurs articles où il déclare aujourd'hui avoir fait la substitution du caustique de Vienne à la potasse dans le traitement des varices, et où il me relègue parmi les inventeurs des incisions faites au devant de la veine variqueuse avant la cautérisation ; proposition qui , comme il le dit très bien , se trouve dans Celse. Il fallait bien , chacun le sentira , faire concevoir comment la proposition du caustique de Vienne pour la cure des varices pourrait se trouver à la fois dans la liste des litres antérieurs de deux candidats , et je ne pouvais déserter ma propre cause , quand le hasard m'avait donné à traiter une thèse sur les varices et leur traitement.

biés dans le journal anglais The Lancet , 1860-1841. Il n'a, dit-il, observé aucune récidive, comme il le confirme dans une leltre qu'il m'écrivait, par un hasard singulier, quelques jours avant le tirage des thèses de ce concours. M. Clay préfère, dit-il , beaucoup l'incision de la peau au devant de la veine. Il a soin de proléger les parties molles voisines de la veine mise à nu par un carré de quelques pouces de charpie anglaise, incisée sur le milieu,dansune étendue d'un demi-pouce, pour laisser passer le caustique de Vienne, qu'il fait très épais. Il en forme un cône dont le sommet est introduit dans la fente du carré de charpie , de manière à loucher la veine ; il replie d'ailleurs les colés de sa pelite plaque de charpie sur la base du cône de caustique, qui se trouve ainsi maintenu en place. Si la petile incision faite à la peau donne du sang, ce qui n'a pas toujours lieu de manière à gêner l'application de la pâte de Vienne, il attend quelques minutes. J'avais cru devoir cautériser alors les lèvres de cetie petite plaie avec le nitrate d'argent; mais c'est la partie la plus douloureuse de l'opération, et j'accepte la modification de M. Clay et ses perfeclionnements. Après la cautérisation, il faut que le malade reste en repos. M. Bonnel avait signalé des hémorragies après l'emploi de la potasse. J'en ai observé aussi; mais, comme il le dit, elles s'arrêtent prompiement par la compression. Je dois faire remarquer que cette compression sur une veine cautérisée et non oblitérée peut avoir de graves inconvénients.

Celui que Brodie a signalé de la longueur du traitement après la cautérisation par la potasse appartient aussi à la pâte de Vienne. Cependant M. Bérard fait marcher très promptement presque tous ses malades. M. Clay, de Manchester, applique dès le principe des cataplasmes pour hâter la chute de l'escarre.

Les phénomènes inflammatoires se bornent en {jéiiéral

à ceux de l'élimination de l'escarre , comme dans le cautère ordinaire , parla pâte de Vienne. La veine au dessus et au dessous du lieu cautérisé s'affaisse, et donne au toucher la sensation d'un cordon fibreux. Un caillot s'y forme immédiatement, et obstrue la veine à un ou deux pouces de distance -, de cette manière, l'inflammation qui sépare l'escarre a pour siège les parties molles voisines du vaisseau et les deux bouts cautérisés, mais à une époque où l'obstruclion par un caillot très ferme, sinon l'oblitération, par transformation fibreuse, a déjà lieu, assez loin des portions de la veine ou du sang fluide arrive par les collatérales. C'est ainsi que je crois possible d'expliquer comment d'aussi nombreux essais ont pu être faits avec un aussi petit nombre d'insuccès.

Quant à la récidive dans le lieu même de la cautérisalion , il faut bien , ce me semble , admettre l'existence de quelque collatérale voisine, et qui, devenue variqueuse, aura soulevé la peau cautérisée : car on est , en général , bien sûr, par cette méthode bien appliquée , de détruire le vaisseau. J'ai observé une fois une nécrose superficielle du tibia; la veine passant au devant de la face interne de l'os avait été détruite de part en part.

Le nombre des observations de succès après cette méthode ne doit-elle pas faire admettre qu'elleoffre unegrande sûreté? Faite avec le caustique de Vienne, elle permet d'ailleurs de multiplier les applications sur la longueur du même vaisseau , et d'attaquer à la fois les deux saphènés ; ce que M. Bonnet n'osait pas faire à cause des grandes pertes de substance qu'entraînait la potasse caustique, motif qui l'avait fait abandonner à M. Brodie.

Les conclusions de ce travail sont les suivantes.

La méthode la plus sûre de traiter les varices des membres inférieurs est la compression des membres, aidée du repos horizontal , des saignées , du régime (Dupuytren).

Elle n'est que palliative ; mais le malade a d'ailleurs la possibilité de voir guérir ses varices, en tout ou en parlie, par la phlébite spontanée.

Les méthodes opératoires qui peuvent produire l'oblitération du vaisseau sont la ligature sous-culanée, la compression médiate locale, le séton, la cautérisation.

Le séton de Fricke est parfait comme méthode souscutanée; mais en laissant dans la veine un corps étranger, sans produire sûrement l'oblitération immédiate dé ce vaisseau, il irrite les parois veineuses; il est suivi de la formation du pus, de la sérosité purulente, et des fausses membranes, en laissant ouverte la voie de communication avec le système veineux général un temps suffisant pbur l'infection purulente.

La ligature réussit à oblitérer la veine, quand elle est exercée avec un degré de force convenable, mais difficile à déterminer. L'opération est simple, élégante et facile j mais elle est plus incertaine dans son effet immédiat, l'oblitération du vaisseau, et peut déterminer l'inflammation suppuralive avant la formation de caillots protecteurs, qui produisent l 'isolement du point comprimé.

La compression médiate de M. Samson est peu dangereuse; mais elle n'oblitère la veine que par la formation de caillots promptement résorbés. La compression suivant le procédé de M. Breschet est aux membres inférieurs difficilement applicable. Mais, si nous considérons son mode d'action sur le varicocèle, nous pouvons conclure que ce procédé et celui de la cautérisation potentielle sont les seuls qui remplissent sûrement, chacun à leur manière, et dans un court espace de temps, les deux conditions indispensables du traitement des varices, savoir : 1° la destruction de la cavité du vaisseau sans réaction locale vive; 2° l'isolement de la portion attaquée de la veine par la formation de caillots. Mais la cautérisation serait peut-être aussi difficilement applicable tu Va*-

rïcocèle que le procédé de compression médiate, imaginé par M. Breschet, aux varices des membres. Peut-être même le cautère établi sur le cordon produirait-il presque certainement des abcès dans les enveloppes du cordon et du testicule.

. La ligature immédiate et sous-cutanée a cet avantage sur les deux autres méthodes d'être également applicable à presque toutes les varices; elle leur serait préférable si elle arrivait jamais à oblitérer la veine sans suppuration, et à isoler promptement le point comprimé.

Enfin, aux membres inférieurs, la récidive est si fré-r quente, et les anastomoses si nombreuses, qu'on ne doil se déterminer à opérer que dans des cas d'accidents graves (hémorragies, impotence), ou d'absolue nécessité établie par l'insuffisance du traitement palliatif.

Des varices de la vulve, du vagin, et du col de l'utérus.

Les femmes enceintes ne sont pas seulement sujettes aux varices des membres inférieurs et du rectum; on en voit aussi chez elles à la région hypogastrique, entre la peau et les muscles, mais surtout au vagin, aux grandes lèvres, et même au col utérin. Du cinquième mois au terme de la grossesse, elles s'accroissent, et exposent les malades à des douleurs vives et à des hémorragies. Quelquefois cependant les ruptures se font dans l'épaisseur des grandes lèvres, et il n'en résulte que de grandes ecchymoses. C'est surtout pendant l'accouchement, au moment où la tête de l'enfant presse les parties extérieures de la génération , que se forment les irombus vagino-vulvaires, les hémorragies abondantes ; cependant des exemples cités par Dugès prouvent que la tête, en s'avançant, arrête quelquefois pendant son passage l'écoulement sanguin, qui recommence immédiatement après.

Pendant l'accouchement, on distinguerait Phéraorragie

fournie par les varices d'une hémorragie utérine à cette circonstance que, les flots d'eau del'amnios, dans lèpre* mier cas , chassés à chaque contraction , ne se mêlent au sang que hors des organes génitaux. 11 suffit d'ailleurs en général, pour les varices extérieures du moins, d'écarter les grandes lèvres pour apercevoir l'ouverture de la veine qui donne du sang.

Mais l'hémorragie ne se déclare quelquefois que plusieurs heures, et même plusieurs jours après l'accouchement: dans ce dernier cas, c'est une escarre qui se détache et comprend les parois d'une veine variqueuse, comme on le voit pour celles de l'urètre ou de la vessie. Pendant l'accouchement, si la varice rompue est extérieure, la simple compression exercée par le doigt suffira pour l'arrêter ou la modérer; après le travail, on appliquera un morceau d'agaric soutenu d'un tampon de charpie.

Suivant Siebold, les varices du vagin et de la vulve peuvent être une cause de dislocie. Leur rupture dans l'épaisseur des grandes lèvres s'oppose à la sortie de la tête du fœtus. Il se forme alors une tumeur dure qui occupe toute la longueur de la lèvre, la distend fortement, se prolonge jusqu'au vagin, et acquiert bientôt la grosseur du poing. Son volume empêche la tête de sortir ou en rend l'extraction difficile et dangereuse. Si, dans ce moment, une crevasse a lieu sur la peau distendue de la lèvre, l'hémorragie peut mettre la vie de l'enfant et de la mère en danger. C'est une indication de l'application du forceps, si l'accouchement marche lentement.

Mais, lorsque la tumeur ne se rompt pas et n'oppose pas un obstacle durable à l'accouchement, le trombus qui existait peut encore s'accroître après la délivrance, .s étendre vers le vagin , et retenir dans le vagin et l'utérus le sang des lochies (Dugès) ; ce n'était pas l'avis de Jiaudelocque, ainsi qu'on en peut juger par une note faite à un mémoire de Siebold sur ce sujet. Dugès croit même

que la compression exercée par un trombus de la grande lèvre et du vagin peut donner lieu, après l'accouchement, à une hémorragie interne de l'utérus.

Dans d'autres cas, les couches terminées, il reste dans la lèvre une tumeur sanguine par ecchymose , que Sié— bold donne le conseil d'ouvrir le plus tôt possible, et qui peut, comme dans les autres régions du corps, se transformer en abcès sanguin ou former un kysie qui , ouvert plus lard , contient du sang brunâtre , couleur chocolat , ou mêlé à une sérosité roussâire. M. le docteur Carrier m'a rapporté l'observation d'une jeune femme qu'il a opérée d'un kysle semblable; il savait que l'origine de la tumeur était un trombus formé à l'époque de l'accouchement.

Il ne faut pas confondre, malgré leur analogie, le trombus des grandes lèvres dû aux varices de celle partie avec celui qui chez toutes les femmes, et en raison de l'organisation très vasculaire de celle région, peut suivre les contusions, etc., etc. Celui-ci en effet peut tenir à des ruptures d'artères et de veines. Celui qui nous occupe n'est dû qu'à la rupture des varices.

En résumé, c'est au moment de la grossesse, pendant les derniers mois, pendant le travail môme, que les varices de la vulve, du vagin et du col utérin, ont le plus d'importance.

Siébold donne le conseil, pendant la grossesse, de prévenir leurs accidents par la saignée et un régime modéré. Dans le travail, il faut donner à la femme une position horizontale. On peut aussi, suivant Siébold et Gardien, comprimer avec les doigts le col ulérin variqueux , et les varices des grandes lèvres. Si une tumeur se forme, qui s'oppose à l'accouchement , il faut l'ouvrir, et le travail reprend son cours; sinon on se hâterait de lerminer l'accouchement par le forceps. Après l'accouchement, il peut arriver que l'hémorragie s'arrête d?elle-méme; que ai, au contraire, elle ne survient qu*un certain nombre

d'heures après le travail , orr arrêtera le sang par la compression avec l'amadou, soutenu d'un tampon de charpie (Dugès); quelquefois même avec le doigt , si Ton aperçoit la déchirure et qu'elle soit petite. Siébold plaçait de ta charpie sèche dans l'ouverture.

Le trombus volumineux doit être ouvert immédiatement, sinon on a affaire à un abcès sanguin. Quand le trombus est moins considérable, il pourra en résulter un kyste sanguin avec les diverses altérations du sang indiquées par M. Velpeau.

Les varices de la vulve, du vagin et du col utérin, peuvent avoir lieu hors de l'état de grossesse. Elles ont aux grandes lèvres, comme dans d'autres régions, l'aspect de tumeurs violacées, molles, bosselées, pâteuses. On pourrait, faute d'attention suffisante, les confondre avec la hernie inguinale, ou mieux encore, quand elles sont plus haut dans le vagin, avec une hernie vaginale, La réduction dans la position horizontale, des caractères analogues à ceux du varicocèle, et ceux qui appartiennent aux hernies, serviraient à distinguer ces tumeurs les unes des autres.

Les varices du col utérin, qu'il ne faut pas confondre avec les petits polypes muqueux , n'ont peut-être pas été assez observées hors de l'état de grossesse pour qu'on puisse leur donner d'autres signes que ceux qui résultent de leur aspect au fond du spéculum.

Varices de la vessie et de la prostate.

L'exposé des hémorroïdes nous a déjà fait reconnaître qu'il y a des varices dont l'importance est accrue par la gêne qu'elles opposent aux fonctions d'un conduit ou d'un réservoir voisin. Les variées de la vessie sont dans ce cas. Nous ne prendrons pas pour varices de cet organe. avec Cœlius Aurelianus , l'hématurie qui peut être

succédanée des hémorroïdes; mais les recherches analomiques de Bonnet, de Morgagni et de Choparl , nous autorisent à admettre un développement variqueux des veines de la vessie. Bonnet rapporte qu'après la mort d'un homme qui avait eu pendant long-temps les symplômes ordinaires aux calculeux, on trouva seulement les veines du col de la vessie variqueuses et très distendues par le sang. Morgagni a ouvert le corps d'un homme de 60 ans, dont la vessie était fort épaisse. Des vaisseaux sanguins répandus sur la surface interne de ce viscère se portaient vers l'orifice de son col; ils étaient tellement distendus par le sang, qu'ils semblaient autant d'hémorroïdes qui recouvraient cet orifice. Chopart a assisté à l'ouverture d'un calculeux sujet à l'hématurie etaux hémorroïdes anales. Sa vessie présentait des vaisseaux variqueux, qui se portaient en serpentant au col de la vessie et s'y prolongeaient. (Farices de Vuretre ) Le plexus veineux de la prostate était très dilaté. J'ai rencontré aussi chez des individus morts de maladies de voies urinaires un développement considérable des veines vésicales et prostatiques. Le diagnostic en est fort difficile j lepissement de sang, quelque abondant qu'il soit, de couleur de sang veineux, est un signe de diverses maladies fort différentes. Il en est de même des difficultés dans l'expulsion des urines. La circonstance d'hémorroïdes rectales ou des jambes chez le même individu , pléthorieque, etc., te, ne peut donner qu'un signe rationnel. Les alternatives rapides d'urines limpides et sanguinolentes, qu'une sonde ait été introduite ou non, se rapportent aussi bien à une hématurie rénale , urétrale, ou à une tumeur encéphaloïde de la vessie, qu'à des ruptures de varices. Toutefois le pissement de sang est un de leurs signes; il faut y joindre la dysurie et l'ischurie.

Pendant et après la taille, elles peuvent donner lieu à une hémorragie abondante, qui quelquefois s'accumule

dans la vessie , malgré le tamponnement. Elle céderait peut être plus facilement aux irrigations froides continues recommandées par M. Begin. Leur traitement se confond avec celui des accidents qu'elles causent. J'aurais plus de confiance dans le traitement palliatif général des varices que dans l'efficacité des sondes, malgré les observations de Desault, rapportées par Chopart.

Varices de Vurétre. — Dans divers écrits sur les rétrécissements, on a signalé aussi des varices de l'urètre. Comme lésion anatomique , elles sont possibles et même prouvées par une des observations précédentes (Chopart) , On leur a attribué quelques signes physiques particuliers; elles seraient caractérisées par des dépressions superficielles, inégales, lisses, mamelonnées, moulées sur une bougie en cire. Dans un cas semblable, la cautérisation produisit une grave hémorragie. Je ne nie pas les varices de l'urètre; mais je doute, jusqu'à nouvel examen , de la possibilité de les reconnaître aux impressions digitales faites sur une bougie en cire. C'est une observation qui n'a pas du reste été répétée. Leur traitement est, comme pour les varices de la vessie , celui de leurs accidents; les injections froides leur seraient peut-être particulièrement applicables , ainsi que l'introduction de bougies très douces , très simples et volumineuses. Une bougie conique, même en gomme élastique, pourrait les déchirer; ce qui serait d'un avantage problématique.

Les varices de la tête, du cuir chevelu (Alibert), des tempes, des veines ranines, de la faciale, ne peuvent donner lieu à des indications thérapeutiques que lorsqu'elles constituent une véritable difformité ou une gêne des mouvements de la partie. M. Amussat enleva avec succès une tumeur formée sur la terminaison de la faciale, à un demi-pouce du grand angle de l'œil (Huguier). Diverses opérations déjà signalées pourraient être choisies suivant les circonstances.

Parices de VœiL — On donne, entre autres dénominations, le nom de cirsophthalmie, de varicositas oculi à une affection de l'œil très complexe, dans laquelle il existe le plus souvent un staphylôme de la sclérotique et de la choroïde, des kystes entre ces membranes et entre la choroïde et la rétine. Les vaisseaux de l'œil , profonds et superficiels, sont alors dans un état de distension notable. Les artères ne sont pas moins développées que les veines dans ces cas, et il serait difficile d'extraire une affection variqueuse des veines de la choroïde {vasa vorticosa) pour la faire entrer dans ma thèse. M. le professeur Marjolin indique aussi comme une des lésions anatomiques de la réiine dans t'amaurose l'état variqueux des mêmes vaisseaux. Le staphylôme de la sclérotique , le glaucome, l'amaurose, existent en général dans ces cas incurables. Je ne pourrais rien dire sur leur traitement qui eût trait à celui des varices. On voit assez souvent chez les vieillards des varices de la conjonctive.

Quant à celles de l'organe de l'ouïe, il m'a été impossible d'en trouver une description quelconque, quoique, par erreur typographique sans doute, elles soient indiquées dans un article de dictionnaire.

Farices des nerfs. — Elles n'ont été signalées , que je sache, que pour le nerf fémoro-poplité. Bichat a vu sur le nerf sciatique d'un sujet affecté depuis long-temps (fane névralgie une foule de petites dilatations variqueuses des veines qui pénétraient la partie supérieure du nerf, et quelques pathologistes ont considéré, d'après ce fait ou d'autres analogues , la névralgie sciatique comme un effet des varices du nerf. Il me paraît plus raisonnable de regarder celles-ci comme l'effet d'une inflammation chronique du nerf ou de son nevrilemme. Cet état variqueux des nerfs, fût-il connu avant la mort, ne peut donner aucune indication particulière.

Tumeurs érectiles veineuse»»

Parmi les tumeurs érectiles, on distingue deux espèces qui paraissent dues uniquement au développement variqueux des veines. Tantôt ce sont des capillaires veineux qui ont pris un développement exagéré et constituant, par leur agglomération, une véritable tumeur veineuse; tantôt c'est un gros tronc veineux, considérablement dilaté, qui, présentant un grand nombre d'ouvertures latérales, péuètre ainsi dans une sorte de tumeur spongieuse, uniquement remplie de sang noir et évidemment variqueuse. M. le professeur Roux en a vu un exemple sur la jugulaire externe. C'est là une des espèces de varices indiquées par le professeur Andral. L'histoire de ces tumeurs et leur traitement font-ils partie du sujet qui m'a été donné? Gomme développement anatomique, elles rentrent évidemment dans l'histoire générale des varices ; mais, en même temps, ce sont autant des tissus accidentels que des dilatations morbides de veines normales. Sans doute la dilatation d'une foule de capillaires innominés, ceux de la peau du visage, etc., a été signalée dans ma thèse ; et, à titre de capillaires développés, pourquoi les tumeurs érectiles veineuses dues au développement des petites veines n'y trouveraient-elles pas entrée? les tumeurs veineuses aréolaires surajoutées à un gros tronc veineux n'y sont-elles pas aussi indiquées comme une des formes anatomiques des varices (Andral)? Mais, d'autre part, leur traitement est jusqu'ici confondu avec celui des tumeurs érectiles artérielles et artérioso-veineuses , et je ne pourrais, sans m'éloigner évidemment de mon sujet , indiquer d'une manière générale les méthodes usitées pour les tumeurs érectiles. Cet incident de ma thèse, si je puis m'exprimer ainsi, servira peut-être à prouver que c'est à tort qu'une même histoire comprend toutes les' tumeurs

— 108 m érecliles. Il vaudrait mieux , en effet, toutes les fois que cela est possible, les isoler suivant leur nature, et traiter à part des tumeurs sanguines veineuses, auxquelles on pourrait, dans la plupart des cas, refuser le nom d'érectiles. Quel rapport y a-t-il, par exemple, entre la ligature des troncs artériels et une tumeur purement veineuse?

Les réflexions qui suivent s'appliqueront à celle-ci en particulier. Les tumeurs sanguines veineuses partagent, avec les varices, l'aspect violacé, la mollesse, en partie la réductibilité, l'absence des battements artériels et du frémissement ou bruissement des tumeurs érecliles artérielles, ou artérioso-veineuses. Elles existent sur le trajet dune grosse veine, ou, au contraire, dans des régions où il ne se trouve que des capillaires. Les premières sont toutes choses égales d'ailleurs, plus réductibles que les secondes; elles se vident mieux par la grosse veine qui leur fournit du sang. Il est rare qu'on puisse les en distinguer dans le traitement, et c'est en oblitérant le tronc veineux que l'on guérira la tumeur variqueuse. La tumeur due au développement des capillaires offrira dans ces vaisseaux des degrés variables de dilatation; elles sont plus en dehors du système veineux général que tout autre espèce de varices, et, sous ce rapport, seulement se rapprochent des kistes variqueux , qui ont cessé de communiquer avec les veines qui leur ont donné naissance.

Il est donc, en général, moins dangereux de les attaquer par des opérations, et celles-ci sont d'ailleurs le véritable moyen de les guérir. Comme on ne craint pas alors l'inflammation des veines qui les forment, on peut employer utilement et impunément des procédés opératoires qui produisent leur oblitération par inflammation. On peut y injecter des caustiques liquides, mais il vaut mieux les traverser par des sélons multipliés, des aiguilles, les cautériser avec la potasse, qui les détruira plus vite que le caustique de Vienne (ce choix dépend au

reste de leur siège , de leur forme et de leur volume). On les incise largement , et, après les avoir vidées du sang contenu, on les bourre de charpie pour les faire suppurer. On peut se servir de fils multiples qui les traversent pour en faire des ligatures partielles, ou mieux les extirper, à moins qu'elles ne causent aucune difformité, et n'aient aucune tendance à s'accroître. On peut alors n'y pas loucher. Ces tumeurs veineuses sont d'ailleurs le plus souvent congéniales, quelquefois accidentelles. Quand elles datent de la naissance, elles répondent souvent à des taches bleuâtres de la peau, et prennent du développement dans le tissu cellulaire sous-cutané; quelquefois, au contraire, c'est le tissu cellulaire sous-cutané ou profond qui en est le siège primitif. J'ai vu dernièrement à la Charité un jeune enfant affecté d'une tumeur semblable, située au dessous de la clavicule gauche.

On ne peut attendre, dans cette circonstance, que je traite de ces tumeurs vasculaires anormales qui transforment le tissu des organes , les changent en un tissu caverneux, qui , dans quelques circonstances, il est vrai , est plutôt rempli de sang artériel. Cette transformation variqueuse de tous les tissus qui composent un membre, et qui rend spongieux les os dans leur diaphyse, est évidemment autre chose qu'une varice, et doit tout au plus être traité par l'amputation , car on trouve souvent plusieurs développements vasculaires semblables chez le même individu. Ce serait, je le crois, sortir des limites de ma thèse que d'en dire davantage sur ce sujet.

Imprimerie de Guiraddet et Jouaust, 515, rue Saint-Hoooré.

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Des varices, de leur traitement 1842

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