INFILTRATION TUBERCULEUSE L’ÉPIGLOTTE ET DU LARYNX

Depuis que nous avons eu l’occasion, en 1871 et 1872, d’attirer l’attention de nos collègues de la Société des hôpitaux sur la présence des tubercules miliaires de la gorge, ces faits se sont présentés de jour en jour plus nombreux, et les communications de MM. Vulpian, Bucquoy, Hayem et Martineau nous permettaient l’an dernier de tracer dans nos Annales du larym (mai 1875), une description d’ensemble basée sur huit ou neuf observations dont trois avec autopsie, et deux, avec examen histologique. Pour peu que nos confrères portent leur attention sur ce sujet, ils trouveront, nous n’en doutons pas, des observations nouvelles à ajouter aux documents que nous

ISAMBEKT. *

possédons déjà. Plusieurs de nos collègues ont reconnu à nos descriptions des faits qui leur étaient passés antérieurement sous les yeux, mais dont ils n’avaient pas eu une interprétation complète ; et bien que tous ceux qui ont vu n’aient pas publié leurs observations, nous avons quelques faits nouveaux à ajouter à notre Mémoire de l’an dernier.

M. Cornil a donné dans le Journal des connaissances médicales (fondé par le regretté Gaffe), n° du 13 juillet 1875, p. 193, l’observation d’un malade qu’il avait soigné au mois de juillet 1874. Ce malade, employé dans une maison de commerce, et qui était atteint depuis-une année environ de signes très-manifestes de phthisie pulmonaire, n’avait cependant pas interrompu son travail. Au moment où il vit M. Cornil, il souffrait beaucoup de la gorge depuis un mois environ, et il avait maigri en raison de la difficulté qu’il avait à manger. « L’examen de la gorge fit voir une ulcération à bords irréguliers et festonnés, grise, avec des points jaunâtres saillants sur la partie ulcérée, d’aspect blafard, et sur les bords de laquelle il y avait des granulations. L’une d’elles plus saillante, était bien isolée et en voie d’ulcération à son sommet. Cette plaque, ulcérée, allongée de bas en haut, siégeait sur le pilier antérieur du voile du palais, du côté droit. Il y avait une ulcération de même nature, mais moins avancée, sur l’amygdale du même côté. Je n’hésitai pas à porter le diagnostic d’ulcération

tuberculeuse, car la perte de substance, et les granulations périphériques ressemblaient exactement à la forme d’ulcération bien connue aujourd’hui de la langue. L’examen de la poitrine montra des lésions très-avancées des deux sommets : dans l’un il y avait des cavernes anciennes avec leurs signes caractéristiques ; dans l’autre, des cavernules en voie de formation. »

« Je prescrivis, ajoute M. Cornil, un traitement général, et je touchai au nitrate d’argent l’ulcération du pharynx. Le malade revint à ma consultation. Comme je partais en vacances, je l’adressai à M. Broüardel, qui voyait pour la première fois une lésion de cette nature, et qui fit immédiatement le même diagnostic d’ulcère tuberculeux. Le malade mourut pendant le mois de septembre. »

M. Cornil confirme, du reste, ce que nous avons dit nous-même des caractères qui permettent de poser avec certitude le diagnostic de cette lésion d’avec les angines diphtérique, pultacée simple et syphilitique. Il s’accorde pour les caractères histologiques avec MM. Troisier et Hanot, et y reconnaît des lésions tuberculeuses très-caractéristiques qui siègent profondément dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Le chorion‘sous-muqueux^ i d niveau de l’ulcération,manque ou bien il est infiltré d’éléments cellulaires en dégénérescence caséeuse. La lésion peut être assimilée de tout point aux ulcères tuberculeux de la langue dans

lesquels les granulations tuberculeuses les mieux définies siègent profondément dans le tissu conjonctif interposé aux fibres musculaires de la langue.

« J’ai eu l’occasion, ajoute encore cet histologiste distingué, d’examiner au microscope, au commencement de l’année 1874, le voile du palais d’un malade du service de M. Bernutz, à la Charité. Le voile du palais était très-épais et ulcéré. M. Bernutz avait porté le diagnostic d’ulcère tuberculeux. Le malade étant mort par suite des progrès de son affection pulmonaire, nous fîmes, M. J. Renaut et moi, l’examen anatomique du voile du palais altéré. L’épaississement était dû surtout à la formation de tissu embryonnaire au fond et aux bords de l’ulcération et à une hypertrophie des glandes acineuses de la région. Les cellules épithéliales de certaines de ces glandes étaient infiltrées de granulations graisseuses. Nous trouvâmes aussi, sur le bord de l’ulcération, des amas de cellules rondes ayant la forme et les caractères des granulations tuberculeuses. »

« D’après l’ensemble de ces faits, on doit nécessairement admettre l’existence bien prouvée d’une angine tuberculeuse.

« La forme aiguë décrite par M. Isambert et qui est très-bien définie en raison de la présence dé tubercules récents n’est probablement pas la seule qui puisse se présenter à l’observation. »

Nous avions nous-mêmes vu de son vivant le malade

de M. Bernutz et confirmé pleinement son diagnostic. La dernière remarque de M. Cornil est parfaitement exacte, et dans notre Mémoire de l’an dernier, nous disions déjà qu’à côté des formes suraiguës qui nous avaient frappé tout d’abord, par l’avance considérable que les lésions pharyngo-laryngées avaient prise sur les lésions pulmonaires, avance qui constitue une anomalie dans l’histoire de la phthisie laryngée, on trouverait des formes intermédiaires où la phthisie serait moins aiguë et où la maladie laryngienne serait manifestement consécutive à celle du poumon : les observations de MM. Bucquoy et Martineau nous en fournissaient des exemples ; les deux observations citées par M. Cornil nous en donnent deux nouveaux cas : La phthisie pulmonaire paraissait exister depuis assez longtemps, lorsqu’une poussée nouvelle di démené la tuberculose miliaire de la gorge, et imprimé une marche accélérée à l’affection qui devait enlever le malade.

Notre excellent collègue, M. Laboulbène, qui a aussi étudié ces granulations miliaires des muqueuses, s’occupe en ce moment de les rechercher jusque dans l’œsophage, mais nous n’avons encore aucun résultat positif à cet égard.

Nous avons, au mois de novembre dernier, reçu presque simultanément, dans notre service de Lariboisière, deux jeunes femmes atteintes de tuberculose' miliaire de la gorge parfaitement caractérisée.

L’une était déjà très-avancée, et les granulations grises envahissaient déjà les côtés du voile du palais, à droite et à gauche; de plus, l’épiglotte présentait une .érosion analogue, et était le siège d’une infiltration qui doublait son volume. Les ligaments aryépiglottiques étaient le siège d’un œdème qui menaçait la malade de suffocation ; les lésions pulmonaires passaient du T au 3® degré, d’après les résultats de l’auscultation. Cette malade n’est restée soumise à notre observation qu’une quinzaine de jours au plus. Malgré tous nos avis, elle a réclamé impérieusement sa sortie, et nous ignorons ce qu’elle est devenue. Son existence n’a pas dû se prolonger bien longtemps.

L’autre, âgée de 25 à 30 ans, était dans un état moins grave, et a pu être présentée à la Société médicale des Hôpitaux dans sa séance du 12 novembre 1875 [Bulletin de la Soc. méd. des Hôpit. de Paris^ 1875, p. 287,. et IMîOîz médicale, 1876, n" 4, p. 58). La lésion, c’est-à-dire l’érosion superficielle de la muqueuse constituée par de fines granulations tuberculeuses, n’occupait encore que la face antérieure de la luette et le pilier postérieur droit du voile du palais. Elle est en tout semblable, comme aspect et comme nature, aux ulcérations tuberculeuses de la langue, étudiées dans ces dernières années. La luette était encore intacte, mais le pilier postérieur était déjà fortement entamé ; derrière l’ulcération de

ce voile, une excavation, presque large comme une pièce de 20 centimes, tendait à se former dans la paroi pharyngienne postérieure, et cette surface se couvrait de la teinte grisâtre qui a été mentionnée dans toutes les observations connues. Les poumons présentaient déjà aux sommets quelques craquements humides.

Depuis l’époque où la malade a été présentée à la Société des Hôpitaux, nous avons continué à la soigner, soit à l’hôpital, soit à notre service de traitement externe. La luette n’a pas tardé à se prendre et à tomber, détruite à sa base par la tuberculose miliaire; mais, à partir de ce moment, l’état de la muqueuse a paru s’améliorer; le voile du palais, n’étant plus tiraillé par le poids de cet appendice, est devenu un peu moins douloureux; en même temps, et après, il est vrai, bien des oscillations en bien ou en mal, les granulations tuberculeuses ont paru s’éliminer petit à petit par un travail de caséification et de suppuration, et les petites ulcérations alvéolaires qui se produisent à la suite de ce travail ont paru se combler en partie. Les piliers, le bord libre du voile du palais ont pris un aspect meilleur, et l’ulcération, que nous signalions à la paroi postérieure du pharynx, et qui était déjà caséeuse, est elle-même détergée et comblée en partie. Les surfaces encore mamelonnées ont perdu leur aspect blanchâtre, et présentent une couleur rose de bonne nature. Ce

résultat tout à fait inespéré, si on se reporte aux observations connues antérieurement, a été obtenu par des attouchements presque journaliers avec la glycérine morpbinée. Ce topique, uni d’ailleurs à l’action d’un traitement général reconstituant, est celui qui paraît le mieux réussir. Les divers caustiques qui ont été employés précédemment (nitrate d’argent, iode, chlorure de zinc, acide chromique) sont très-douloureux pour les malades, et, dans des tissus qui sont, comme la muqueuse pharyngienne l’est dans ce cas, infiltrés de granulations grises à une assez grande profondeur, ces caustiques ne paraissent produire aucune réaction réparatrice. Mieux vaut attendre l’élimination spontanée du produit tuberculeux, que de déterminer une inflammation interstitielle trèsdouloureuse, et qui ne peut que hâter la destruction totale de la membrane. La morphine a pour premier avantage d’endormir efficacement la douleur, si vive en pareil cas, de calmer la dysphagie ordinairement intolérable qui tend à se produire ; et la glycérine, que nous lui donnons pour véhicule, a par elle-même une action cicatrisante qui paraît rester dans les limites que comporte l’état des surfaces malades.

Il est à craindre, toutefois, que l’amélioration actuelle ne soit que passagère, car nous avons assisté déjà chez cette malade à bien des alternatives d’amélioration et de rechute. Déjà, depuis longtemps,

l’épiglotte et les éminences aryténoïdes sont infiltrées par un de ces œdèmes à sérosité gélatineuse, où le microscope a déjà fait reconnaître (dans des cas analogues) des éléments tuberculeux, et déjà cette tuméfaction a produit, non pas des menaces de suffocation, mais de la dyspnée. Enfin les poumons continuent à nous préoccuper, bien que la maladie pulmonaire n’ait pas paru faire de grands progrès depuis six mois. La phthisie galopante ne s’est pas montrée ; les craquements qui nous faisaient, au début, soupçonner des lésions du second degré, sont pour le moment atténués, mais la percussion donne un manque d’élasticité aux deux sommets. La respiration est sèche à l’auscultation, l’ampliation vésiculaire incomplète, quelques craquements fins disséminés apparaissent çà et là sans dépasser pour le moment ces signes de déplissement appelé bruit de billet de banque. Enfin, la voix et la toux donnent un retentissement assez marqué sous les-clavicules. Ce sont là des signes bien atténués, mais on sait combien la granulie ou l’infiltration générale des poumons par les tubercules miliaires, donne peu de signes stéthoscopiques jusqu’au moment où la désorganisation apparaît par les symptômes les plus graves, et par la fonte du poumon la plus accélérée. Il convient donc de garder toute la gravité de notre pronostic, malgré l’amélioration actuelle. Celle-ci prouve toutefois que la maladie n’a pas toujours la marche rapide et in-

cessante que nous lui avons reconnue dans les cas les plus graves, et qu’elle peut présenter des entr’actes assez longs dans le développement de ses manifestations.

Enfin, dans ces derniers temps, nous avons présenté à la Société médicale (séance du 1*2 mai 1876) une jeune fillette de 4 ans et demi, atteinte d’une tuberculose miliaire de la gorge tout à fait typique.

Cette enfant, née de parents bien portants (au moins la mère, que nous avons vue nous-même), ne paraît présenter aucun antécédent héréditaire grave, ni tuberculose, ni sipbylis notamment, La mère a seulement éprouvé quelques accidents lymphaticostrumeux dans sa jeunesse. L’enfant elle-même a présenté quelques manifestations scrofuleuses dans sa première'enfance, lesquelles se sont sans doute aggravées par suite d’une nourriture défectueuse dans les premiers mois de la vie. Elle est restée quatre ans en nourrice, et lorsqu’elle en est revenue, il y a quatre mois, sa mère s’aperçut que son voile du palais était couvert d’ulcérations blanchâtres, et qu’elle n’avait plus de luette. Déjà antérieurement, elle avait eu le nez bouché par un coryza chronique, et elle avait été atteinte, du côté de l’œil droit, d’une kératoconjonctivite de nature scrofuleuse qui dure encore. Les médecins qui ont vu la gorge n’ont pas dénommé cette angine, et ont ordonné les moyens palliatifs appliqués aux angines tonsillaires. Les gargarismes as-

tringents et les cautérisations au nitrate d’argent et à l’iode ont été très-douloureux pour l’enfant, et n’ont amené aucune amélioration de l’état local.

Lorsque la petite malade nous a été présentée à notre clinique de l’hôpital Lariboisière, les caractères objectifs de la lésion étaient tout à fait typiques : ulcération mamelonnée, chagrinée et blanchâtre, comme un semis de grains de semoule ou des œufs de poissons, formant par leur réunion des plaques à bords ondulés, entourées d’un liséré rose tendre, de 1 millimètre de large. Ces plaques occupent tout le bord libre du voile du palais sur une largeur d’environ 1 centimètre, et envahissent les piliers: la luette est déjà tombée, et il n’en reste qu’un tronçon. La paroi postérieure du pharnyx est intacte, biçn que d’un rouge assez vif, et elle est baignée de crachats abondants, qui ne sont pas visqueux, épais et adhérents comme ceux de l’angine scrofuleuse. L’épiglotte et les éminences aryténoïdes sont déjà tuméfiées et deviennent probablement le siège d’une infiltration de protoplasma tuberculeux.

Il n’y a pas encore de douleur excessive dans la déglutition. La voix n’est pas enrouée très-sensiblement, l’enfant respire difficilement et fait entendre un peu de cornage. Elle tousse assez souvent, surtout la nuitj et de gros ronchus se produisent dans la gorge et dans la trachée. Ces bruits retentissants couvrent les phénomènes stéthoscopiques que pourrait faire percevoir

rauscultation de la poitrine, et empêchent d’apprécier exactement l’état des poumons. Toutefois on n’entend pas de craquements secs ou humides, ni de bruits cavitaires. On n’a donc aucun signe certain de tuberculose pulmonaire; mais, en présence de la lésion si caractéristique de la gorge, et de l’envahissement commencé de l’épiglotte et des aryténoïdes, il est à craindre que les poumons ne soient déjà ou ne soient prochainement pris. Le pronostic est donc grave. Nous continuons de traiter et d’observer l’enfant. C’est la première fois, à notre connaissance, que cette forme si intéressante de la tuberculose miliaire est signalée à un âge aussi tendre.

Nous avons, dans les lignes qui précèdent, parlé plusieurs fois d’œdèmes de l’épiglotte qui n’étaient que des infiltrations tuberculeuses. Nous allons indiquer brièvement les résultats auxquels nous ont conduit à cet égard nos études les plus récentes.

Tous les laryngoscopistes savent que c’est dans la phthisie laryngée surtout qu’on observe ces tuméfactions énormes de l’épiglotte que nous avons autre part désignées sous le nom d’épiglottes en phimosis, ou en paraphimosis, tant leur aspect présente de similitude avec l’aspect de certaines balanoposthites, ou lésions analogues de la verge. On considère généralement cette tuméfaction comme le résultat d’un œdème inflamniatoire, et cependant on a reconnu

que les mouchetures ou incisions pratiquées sur ces épiglottes ainsi tuméfiées ne produisaient pas ordinairement le dégorgement de cet opercule, qu’elles ne donnaient pas issue à une quantité notable de sérosité, et qu’enfm les points où l’on avait fait les mouchetures devenaient le point de départ d’ulcérations fort difficiles à guérir.

Nous avons eu de nombreuses occasions de faire la nécropsie de malades atteints de phthisie pulmonaire et laryngée, et dont l’épiglotte présentait cette lésion. En pratiquant la coupe de ces épiglottes ainsi tuméfiées, nous les avons constamment trouvées remplies par une infiltration transparente, semblable à une gelée compacte, qui n’avait aucune tendance à s’échapper par les incisions faites dans la membrane d’enveloppe, même lorsqu’on exerçait une certaine pression sur l’organe. Ce fait, qui expliquait l’inutilité des mouchetures pratiquées dans un but thérapeutique, nous avait fait penser depuis longtemps que cette lésion était autre chose qu’un œdème, et que cette matière infiltrée pouvait bien être un protoplasma, une première forme de la tuberculose laryngée. Nous avons soumis plusieurs de ces épiglottes à quelques-uns de nos micrographes les plus autorisés (MM. Cornil, J. Renaut, üebove, Coyne), et leur réponse a été que la matière gélatineuse contenait, avec un certain nombre de corpuscules d’inflammation, un nombre, variable selon les cas, de granula-

tions tuberculeuses transparentes. La différence de nombre de ces éléments, dans les différents cas, provenait sans doute de ce que l’on ne rencontrait pas partout la granulation type, la granulation adulte, mais sans doute ces éléments primaires qu’a si bien étudiés M. Grancher dans sa tbèse inaugurale (de VUnité de la phthisie. Paris, 1873), et dans son mémoire sur le Tubercule {Archives de Physiologie, 1872), éléments consistant, soit dans des nodules sans dégénérescence centrale, soit même dans des agglomérations de petites cellules sans apparence nodulaire, mais dont la nature réelle est démontrée par la dégénérescence caséeuse qui est la terminaison de tous ces processus morbides. Si les histologistes allemands ont déclaré que le tubercule du larynx était rare, et qu’il n’était pas confluent, notamment dans l’épiglotte, c’est sans doute parce que, se bornant à la définition étroite de la granulation tuberculeuse donnée par Virchow, ils n’ont pas tenu un compte suffisant de ces processus, qui pour nous sont déjà des lésions tuberculeuses devant aboutir à la dégénérescence caséeuse. Nous croyons donc que des études histologiqués ultérieures, inspirées des idées que nous exprimons ici, démontreront que le tubercule laryngé primitif, que l’on a cru rare, est infiniment plus commun qu’on ne le suppose, si l’on veut admettre que le tubercule présente des éléments multiples et divers, comme d’ailleurs les cancers et

la plupart des tissus morbides que l’histologie est loin de déterminer avec autant de précision que la clinique.

Mais ce ne sont pas seulement les études anatomopathologiques qui peuvent nous faire connaître le tubercule laryngien. L’inspection directe avec le laryngoscope pourra, nous le croyons, nous révéler souvent son existence du vivant du malade.

Depuis que notre attention s’est portée sur la tuberculose miliaire des muqueuses dans les premières voies, et que les observations s’en sont multipliées, notre œil a de plus en plus appris à reconnaître les lésions tuberculeuses à leur période dn début, alors qu’elles n’attaquent encore que la surface des épidermes, ou les couches les plus superficielles des muqueuses. Les analogies se sont éclairées les unes par les autres, et, contrairement à des assertions qui se sont produites encore récemment dans des écrits consacrés à la phthisie laryngée, nous croyons, dans bon nombre de cas, reconnaître des caractères objectifs propres à la tuberculose et essentiellement différents des lésions du catarrhe simple.

Sur l’épiglotte, comme sur le bord de la langue, comme sur le bord des piliers du voile du palais, on observe en effet des érosions tuberculeuses superficielles, qu’un œil tant soit peu exercé pourra reconnaître facilement quand on les lui aura bien montrées; Au début et dans sa forme la plus légère, c’est

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comme un coup d’ongle, puis comme un léger coup de râpe, qui aurait produit l’érosion de l’épithélium avec une très-légère perte de substance. Le fond de l’érosion présente une surface inégale, très-légèrement sablée, chagrinée, mamelonnée. C’est surtout au bord libre de l’épiglotte que l’on voit nettement ces*érosions, qui s’étendent du reste assez vite sur les deux faces de l’opercule, mais plutôt vers la face inférieure ou postérieure. Comme ces érosions prennent souvent assez vite une teinte blanc grisâtre, qu’elles sont plus ou moins irrégulièrement arrondies, elles ressemblent beaucoup à des plaques muqueuses, et nous avons depuis longtemps signalé dans nos cliniques la difficulté de distinguer ces érosions tuberculeuses d’avec les plaques que l’on dit exclusivement caractéristiques de la syphilis. Nous en avons figuré plusieurs dans nos cours, et dans une leçon publiée l’an dernier dans le Progrès médical (novembre 1875, n“ 41). Ce n’est pas seulement sur le bord libre de l’épiglotte qu’on les observej c’est aussi sur les bandes ventriculaires, c’est aussi sur les cordes vocales véritables, c’est enfin sur les éminences aryténoïdes. Leur aspect n’est pas identique dans ces différentes régions.

Sur l’épiglotte, elles ne tardent pas à s’accompagner d’une infiltration, d’une tuméfaction apparente de la paroi où elles se sont développées, et cette tuméfaction produit tantôt l’hypertrophie partielle du

bord libre, ou d’un côté de l’épiglotte, tantôt l’hypertrophie générale de l’opercule.

Sur les bandes ventriculaires, ou fausses cordes jvocales, on les observe à peu près dans toute la largeur de ce voile membraneux, dont elles déterminent aussi la tuméfaction, en apparence œdémateuse.

Sur les cordes vocales vraies, l’érosion tuberculeuse nous a paru le plus souvent occuper le bord libre de la corde et s’étendre assez loin sur sa face trachéale. Ces érosions inégales, gaufrées, blanc grisâtre, sont celles que l’on peut le plus facilement confondre avec des plaques muqueuses syphilitiques. Quelquefois aussi l’érosion, très-limitée alors, siège sur la face supérieure de la corde vocale, sur cette surface plane que l’on voit si bien au laryngoscope.

Enfin, sur les éminences aryténoïdes, la petite lésion que nous décrivons siège surtout sur la face intra-laryngienne. Son aspect y est moins simple, moins net que sur les parties que nous avons décrites précédemment, parce que toute érosion de cette région, doublée d’un tissu conjonctif assez lâche, s’accompagne rapidement de gonflement œdémateux, et se recouvre de produits pultacés ou purulents.

Les caractères qui permettent de distinguer ces érosions des lésions similaires de la syphilis sont les suivants : dans les lésions tuberculeuses, il y a avec l’érosion perte de substance superficielle (absolu-

ISAMBEUT.

ment comme pour les tuberculoses de la langue), et l’on ne trouve autour de l’érosion qu’un liséré inflammatoire très-étroit. Dans les lésions syphilitiques, telles que les plaques muqueuses, on trouverait une saillie légère de la surface ; en cas d’ulcération, au contraire, un ulcère plus ou moins profond, et le plus ordinairement autour de ces deux genres de lésions une large auréole d’un rouge vif, de nuance carminée ou scarlatineuse qui disparaît assez vite par le traitement spécifique. Nous avouons toutefois que ces caractères, très-nets sur le voile du palais, le sont beaucoup moins dans le larynx luimême.

L’érosion, l’ulcération n’est pas toujours le premier aspect du tubercule miliaire dans le larynx. Souvent au bord libre de l’épiglotte ou sur sa face supérieure, nous avons reconnu de petites granulations grises, sous-jacentes à un épithélium encore intact, et formant une petite saillie acuminée, transparente, très-analogue aux tubercules miliaires des méninges chez les enfants, avec cette différence qu’elles se détachent en lumière sur une base colorée en rouge plus ou moins foncé, et qui ne tarde pas à présenter une tuméfaction inflammatoire assez vive. Ces granulations sont le plus ordinairement espacées et isolées, mais on en voit aussi quelquefois de plus confluentes. Il est probable que les plaques érodées que nous décrivions tout à l’heure sont, à

TUBERCULOSE MILIAIRE DE LA GORGE, l’origine, formées par une agglomération de ces granulations très-petites et très-confluentes, et il est probable que des observations ultérieures nous feront rencontrer des granulations miliaires aigues absolument confluentes, enveloppant d’emblée l’épiglotte tout entière, absolument comme nous en avons vu envelopper la luette et le voile du palais. Celte confluence s’observe d’ailleurs dans les phthisies laryngées avancées, quand le larynx tout entier ne présente plus qu’une surface mamelonnée, grisâtre, saignante et purulente. Le tort des écrivains dont nous parlions tout à l'heure est d’avoir voulu restreindre la confluence aux tuberculoses secondaires, ou consécutives à la phthisie pulmonaire. Nos études sur la tuberculose miliaire de la gorge ont montré que la confluence des granulations catarrheuses se voit dans les muqueuses des premières voies comme dans le tissu pulmonaire lui-même.

Lorsqu’on suit avec quelque persévérance l’évolution des granulations isolées de l’épiglotte, on ne tarde pas à les voir perdre leur transparence, devenir opaques, se caséifier, et bientôt devenir le centre d’un petit travail de suppuration, qui ne tarde pas à rompre l’épiderme et à rejeter au dehors le petit tubercule caséeux par une sorte d’énucléation. Ce travail d’énucléation semble être un effort favorable de la nature, pouvant amener une réparation partielle. Lorsque l’épiglotte contient un assez grand nombre

de ces granulations superficielles, le travail de caséification et de suppuration s’accompagne d’une tuméfaction inflammatoire des plus douloureuses; mais .quand l’épiderme s’ouvre et que l’énucléation commence, le malade éprouve un soulagement véritable. Nous avons vu, dans un cas de phthisie laryngée trèsgrave (M. K..., employé supérieur d’une des administrations de Paris), jusqu’à deux poussées successives de tubercules miliaires s’énucléer ainsi; l’épiglotte ressemblait alors à une sorte de pomme d’arrosoir, dont chaque trou donnait issue à un produit caséeux et semi-purulent. Après cette phase, accompagnée de douleurs atroces et d’une dysphagie absolue, le malade éprouvait une détente réelle et une période de repos, où l’alimentation redevenait possible. Dans plusieurs autres cas, lesquels ne sont malheureusement pas très-communs, un véritable travail de cicatrisation a pu se produire. L’épiglotte, après avoir énucléé ses granulations, restait comme une sorte de coque, perforée de trous nombreux, puis tout s’affaissait, se comblait, et il restait à la fin un tronçon d’épiglotte, rongée à son bord libre, mais en définitive recouverte d’un tissu cicatriciel. Ces tronçons d’épiglottes tuberculeuses cicatrisées diffèrent assez dans leur aspect des cicatrices laissées par les ulcérations syphilitiques ; celles-ci donnent des bords déchiquetés, taillés à l’emporte-pièce. Les bords des cicatrices tuberculeuses sont arrondis, le tronçon est

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repelotonné sur lui-même, quoique un peu excavé par places, et sa surface présente, avec quelques tractus cicatriciels blancs, une couleur rouge plus ou moins foncé, avec demi-transparence de l’organe, de sorte qu’il ressemble beaucoup à la surface cicatricielle que présente le bord gingival des personnes qui ont perdu leurs dents à la suite d’un ramollissement chronique ■ des gencives. Celte dernière comparaison nous paraît très-exacte.

Si la cicatrisation semble se produire dans un certain nombre de cas sur l’épiglotte, il ne s’ensuit pas que la maladie cesse de marcher dans les autres parties du larynx, non moins que dans les poumons. Sur les bandes ventriculaires, l’infiltration miliaire superficielle peut être également très-visible. Ainsi, chez une fille que nous observions récemment, et qui présentait déjà des signes de tuberculose pulmonaire, nous avons trouvé sur le bord libre de la fausse corde vocale vraie, au point où elle touche à la corde vocale vraie, un petit amas de granulations, si semblables à ce que nous étudions depuis longtemps sur le voile du palais, que nous nous sommes immédiatement récrié à la vue d’une identité de forme si frappante. Nous continuons d’étudier cette jeune femme qui suit en ce moment notre clinique de Lariboisière.

Chez un homme âgé, l’infiltration tuberculeuse d’une seule des bandes ventriculaires a présenté un

autre aspect. Au début, les granulations n’étaient pas à la surface, mais la fausse corde vocale tout entière, avec une partie de la paroi attenante de l’infundibulum laryngien, celle que quelques auteurs appellent la fosse innommée^ formait une tumeur saillante, bosselée, irrégulière, qui nous donna au premier coup d’œil l’idée d’un cancer. Toutefois, l’examen de la poitrine modifia nos idées, car des signes de tuberculose assez manifestes nous auraient forcé d’admettre un de ces cas rares où la coïncidence des deux diathèses a pu se rencontrer. Bientôt la lésion laryngienne elle-même ne nous laissa plus de doute, car au bout de quelque temps elle se vida spontanément, et la tumeur s’affaissa. Ce n’était pas cependant un abcès simple, car la paroi de l’infundibulum nous montra alors un grand nombre de petites granulations tuberculeuses, les unes transparentes, les autres caséifiées, qui depuis cette époque ont continué à s’énucléer et à reparaître par poussées successives. Les parties profondes du larynx se sont prises de plus en plus, et les sommets pulmonaires de même. L’affection tuberculeuse marcha ici sans rémission.

Dans un autre cas, heureusement plus favorable, chez une jeune fille que nous avons depuis plusieurs mois au numéro 4 de la salle Sainte-Marie à Lariboisière, l’infiltration des cordes vocales supérieures a présenté, une forme un peu différente. Ces deux bandes muqueuses, sans former de tumeurs véritables,

élaient cependant assez volumineuses pour masquer entièrement les cordes vraies, à la façon de deux rideaux rouges recouvrant les rideaux blancs d’une fenêtre ; on ne pouvait apercevoir les cordes vocales, encore blanches d’ailleurs, que dans les grandes inspirations. Mais ce n’était pas seulement la rougeur et le gonflement qui étaient ici à noter, c’était une certaine turgescence donnant l’aspect d’un corps solide, comme le seraient des gencives un peu scorbutiques, ou l’épiglotte elle-même dans les cas d’infiltration que nous avons signalés plus haut. Ces bandes ventriculaires nous ont présenté de nombreuses vicissitudes. Tantôt très-tuméfiées, au point de produire des menaces de suffocation, elles se compliquaient d’un œdème des aryténoïdes, œdème transparent, analogue au chémosis de la conjonctive, qui nous faisait songer à la trachéotomie. L’acide chromique, toutefois, avait raison en quelques jours de ces œdèmes menaçants. Tantôt, au contraire, les bords des bandes ventriculaires se frangeaient et présentaient un aspect analogue aux épiglottes farcies de granulations miliaires dont nous avons parlé. Après plusieurs phases douloureuses, ces replis muqueux semblent avoir énucléé leurs granulations caséiformes, et tout rentre en ce moment dans l’ordre, au point que le larynx reprend l’aspect d’un larynx presque normal. Disons tout de suite que ce résultat semble avoir été obtenu surtout par l’emploi de la glycérine morphinée, qui

semble ici, comme pour la tuberculose miliaire du voile du palais, être le topique le plus approprié. Quand nous employions les caustiques, l’état local a été beaucoup moins favorable.

Enfin, il existait chez cette même jeune fille une autre lésion très-commune chez les sujets atteints de phthisie laryngée et que l’on rencontre souvent de très-bonne heure chez ceux qui sont prédestinés à cette affreuse maladie. Je veux parler d’une petite tumeur verruqueuse, développée sur la commissure interaryténoïdienne, et présentant la forme d’une petite pyramide dont la pointe, était dirigée vers le centre de la glotte. Nous avons eu bien souvent l’occasion de voir de ces tumeurs verruqueuses de formes différentes, et le les attaquer successivement par tous les topiques, depuis les plus bénins jusqu’aux plus énergiques, depuis l’iode ou le nitrate d’argent en solution faible jusqu’à l’acide chromique au quart. Jamais nous n’avons pu les détruire chez les phthisiques, ni en obtenir la résolution ; chez notre jeune fille, la petite pyramide a commencé à s’améliorer sous l’influence de la glycérine morphinée, et elle semble actuellement s’être vidée entièrement en même temps que les granulations des bandes ventriculaires. Malheureusement, l’état pulmonaire reste grave, malgré l’amélioration incontestable du larynx.

Les petites verrues de la commissure que nous venons de mentionner sont probablement aussi dues à

des amas d’éléments tuberculeux au-dessous de la muqueuse. Nous n’en avons pas encore la démonstration histologique, mais nous ne tarderons sans doute pas à l’avoir. C’est d’ailleurs en cette région que Rokitansky a le premier signalé la fréquence des granulations miliaires du larynx, et bon nombre de laryngoscopistes inclinèrent à croire que Vaspect velvéiique de la commissure était dû à un développement de granulations grises, et devait être considéré comme un signe prémonitoire annonçant la phthisie laryngée. Nous avons eu de nombreuses preuves cliniques qu’il ne fallait pas porter un pronostic absolu sur cette simple apparence. Depuis longtemps, nous distinguons dans nos cliniques Vaspect velvétique vrai, celui où l’épithélium simule les brins d’un velours d’ütrecht, lésion qui appartient en propre à l’herpéto-arthritisme, et l’aspect verruqueux, celui qui est constitué par de petites papilles déjà plus volumineuses, quelquefois fungiformes comme les papilles de la langue. Ces papilles verruqueuses sont celles de la tuberculose. Mais les verrues véritables avec soulèvement de la muqueuse elle-même, dont nous parlions plus haut, nous paraissent être des amas de matière tuberculeuse déjà interstitiels, et aboutissent plus tard à des lésions plus profondes, des œdèmes sous-muqueux et des périchondrites véritables.

Bornons-nous aujourd’hui à ces notions nouvelles. Nous savions déjà, notamment par une communica-

tion faite l’an dernier, à la Société de Biologie, par M. J. Renaut, que les lésions tuberculeuses du larynx, loin de se limiter à la commissure interaryténoïdienne, ou au bord de l’épiglotte, frappaient indistinctement toutes les parties dü larynx. Nous le savions par l’anatomie pathologique. Nous avons essayé de montrer, dans les lignes précédentes, que ces mêmes lésions tuberculeuses peuvent être reconnues au laryngoscope, du vivant du malade, et qu’avec un œil exercé on pouvait même reconnaître leurs différentes phases, depuis la granulation grise, transparente, jusqu’à la granulation caséifiée que la suppuration élimine, et même jusqu’à la réparation partielle, à la cicatrisation de ces lésions locales, que l’on peut obtenir dans quelques cas, malgré la nature du produit morbide qui le. constitue, malgré la gravité des lésions pulmonaires et de l’état général qui les accompagne.

CMCBR INTRIISlPE DE LARYII

M. G..., âgé de quarante-huit ans, exerçant la profession d’avoué, et marié, est fils d’une mère morte il y a environ vingt ans^d’un carcinome utérin. Son père vient de mourir à l’âge de soixantequinze ans d’un ramollissement cérébral. M. G... avait, paraît-il, été traité autrefois pour une syphilis prise à l’âge de vingt ans ; mais d’qprès les renseignements donnés par le malade, il paraît certain qu’il ne s’est pas agi d’une affection constitutionnelle, mais plutôt de chancres non infectants. Depuis l’âge de trente-deux ans, le malade a été atteint d’un psoriasis considérable siégeant surtout aux coudes et aux genoux, lequel a présenté des alternatives d’exacerbation et d’amélioration, mais dont il a presque

‘ En collaboration avec le D' Ernest Lafont (de Bayonne).

toujours porté les traces. Cette maladie a nécessité divers traitements, sulfureux, arsenicaux, iodurés, et plusieurs cures thermales à Ludion et à Cauterets, mais sans grands résultats. Avant l’éclosion de ce psoriasis, M. G... avait été sujet à des gastralgies intenses qui s’amendèrent beaucoup par la suite. L’élément dartreux ou arthritique paraît être ici seul en cause, et n’avoir aucun rapport avec des accidents spécifiques attribuables à la prétendue syphilis qui aurait existé antérieurement.

Dans le courant du mois de juillet 1873, M. G... commença à s’apercevoir que sa voix devenait de temps en temps très-rauque et même s’éteignait à la suite des fatigues qu’occasionnait l’usage prolongé de la parole, exigé par sa profession. En outre, le malade fumait beaucoup la cigarette. Au mois d’août, la voix était presque constamment rauque. Ce fut alors qu’il vînt consulter le docteur Lafont.

« L’examen laryngoscopique, dit ce médecin, dénotait une rougeur vive de l’épiglotte et de l’entrée de la glotte. La corde vocale gauche était rouge et tuméfiée, tandis que la droite participait à peine à cette lésion, mais elle avait comme l’autre perdu son aspect nacré. Je conseillai de l’eau de goudron, do l’érysimum, des révulsifs (badigeonnage d’iode au-devant du larynx, bains de pieds sinapisés) et enfin une saison à Cauterets. Quand le malade partit pour cette station thermale, la voix était presque complètement

éteinte, mais il émettait encore quelques sons rauques, k Cauterets, M. G... fut soumis à l’usage des bains, des eaux de'la Rallière en boisson, et aux pulvérisations d’eau de César.

« A. la fin du mois de septembre, M. G... revint de Cauterets sans la moindre amélioration, et revint tout à fait apbone. Il n’accusait cependant aucune douleur, ni à l’intérieur ni à l’extérieur, lorsqu’on pressait entre les doigts les cartilages laryngiens. L’examen laryngoscopique fit voir la corde vocale gauche toujours tuméfiée d’un rouge lie de vin au^ dessus des cordes vocales. Le gonflement œdémateux était produit par de petits mamelons au nombre de trois ou quatre de chaque côté. L’épiglotte était un peu moins tuméfiée et moins rouge qu’auparavant. En outre, au retour de Cauterets, le psoriasis s'était amendé d’une façon très-notable^ et la peau présentait à peine quelques traces de cette ancienne affection. Un traitement institué par le médecin des eaux, et consistant en pulvérisations d’eau de goudron, goudron à l’intérieur, sirop de salsepareille ioduré, solution arsenicale à l’intérieur, etc., fut encore suivi quelque temps sans grande amélioration, car le malade restait toujours aphone.

C’est à la fin du mois de novembre que je commençai à avoir des doutes sur la nature de cette maladie. La tuméfaction du côté gauche avait augmenté de façon à me faire craindre une affection organique.

C’est alors également que je remarquai d’une façon très-nette la déviation de l’ouverture de la glotte qui était déjetée à droite et irrégulière. Tout le larynx avait du reste une coloration rouge foncé. Pendant l’émission des sons, la corde vocale gauche restait complètement immobile ; la droite seule avait quelques mouvements peu appréciables. En outre, l’inspiration commençait à être un peu gênée, le cornage existait, mais à un degré assez faible. Je me décidai alors à employer des attouchements avec la teinture dïode au 1/3, puis avec une solution de sulfate de cuivre au 15®. Après une amélioration passagère, qui sembla résulter de ces cautérisations, les symptômes locaux continuèrent à s’aggraver. Les mamelons que j’ai signalés persistaient, et les cordes vocales ne reprenaient point leur aspect nacré ordinaire.

« Dans les premiers jours de janvier 1874, les cautérisations furent faites avec une solution de nitrate d’argent au 1/25®. On obtint, par ce nouveau topique, un peu de diminution de la rougeur et de la tuméfaction, et quelques sons rauques purent être émis, mais l’amélioration se borna là.

« Pendant tout ce temps la santé générale était assez bonne. M. G... vaquait à ses occupations dans son bureau, mais il n’allait plus au tribunal. Il mangeait avec appétit, et sortait chaque fois que le temps le lui permettait.

« Au commencement de février, une poussée con-

sidérable de psoriasis commença à se manifester sur le tégument externe, une quantité de plaques psoriasiques constellèrent la peau de toutes les parties du corps. En même temps apparut une dyspepsie assez intense. On cessa le goudron, les préparations iodurées, les cautérisations. L’eau de Yichy (source de l’Hôpital) fut ordonnée. Durant tout le mois de février, l’émission des sons devint de plus en plus rare, et au commencement de mars, M. G... était de nouveau presque complètement aphone. Cependant, malgré l’absence de timbre, lorsqu’il parlait, on l’entendait plus facilement que trois ou quatre mois auparavant. Les symptômes gastriques s’amendèrent, mais le psoriasis était toujours très-confluent. Vers le 10 mars, l’inspiration devint un peu plus difficile et bruyante par moments. Le cornage avait beaucoup augmenté et s’entendait à distance quand on se trouvait dans la pièce à côté de celle où se tenait le malade. Je fus même une fois appelé dans la nuit par suite de la gêne respiratoire. Le malade se réveillait souvent en sursaut avec une sensation bizarre : il s’imaginait que quelqu’un cherchait à Vétouffer en lui pressant le cou. C’est là un fait qu’il m’a répété à plusieurs reprises. J’avais, dès le mois de février, prévenu son frère de la gravité que me paraissait avoir la maladie, et j’avais dit que je craignais une affection organique du larynx : ces derniers symptômes me confirmaient dans cette idée. Au laryngo-

scope, la tuméfaction avait augmenté, et j’apercevais sur la tumeur des bosselures bien manifestes, de plus la glotte était tout à fait déjetée à droite. A l’auscultation des poumons, la respiration était normale, plus faible toutefois sur la clavicule droite ; à la percussion, il y avait aussi un peu moins d’élastici té sous le doigt dans la même région.

« Tous ces symptômes me faisaient donc craindre une affection organique ; mais n’ayant point une foi entière dans mes connaissances laryngoscopiques, je lui parlai d’un voyage à Paris. Je me disais que si mon diagnostic était erroné, et que ce fût soit un abcès, soit une tumeur sur laquelle on pût agir, il était nécessaire d’avoir affaire à un homme plus compétent que moi en pareille matière. Je l’adressai donc à M. le docteur Isambert, sous la direction duquel j’avais fait mes premières investigations laryngoscopiques à l’hôpitai de la Chariîé à Paris. »

M. G... partit pour Paris le 29 mars 1874. A son arrivée, M. Isambert trouva une tumeur rouge, tendue, comme œdémateuse (probablement sous l’influence du voyage), sur la corde vocale droite, la fente glottique oblique et rejetée à gauche, et la corde vocale droite présentant une rougeur chronique. Il réserva son diagnostic quelques jours, admettant la possibilité d’un abcès, mais voulant voir avant tout ce que le larynx deviendrait sous l’influence du repos et de quelques attouchements avec la mor-

phine, puis avec un styptique. Au bout de deux ou •trois séances, la tuméfaction inflammatoire disparut ; les bosselures de la tumeur, sa lividité, devinrent plus apparentes, et bientôt on reconnut une ulcération anfractueuse et d’aspect lardacé, occupant le bord libre de la corde vocale au-dessous de la tumeur bosselée. Le doute n’était plus possible et, après avoir étudié quelques jours la marche de la maladie, M. Isambert renvoyait M. G.... dans son pays avec quelques bonnes paroles, mais en prévenant immédiatement le docteur Lafont de la gravité du pronostic résultant du diagnostic suivant : cancer intra-laryngien de forme squirrheuse. Il prévoyait que la marche serait probablement rapide, et discutait d’avance l’opportunité d’une trachéotomie, pour la déconseiller comme étant une opération sans avenir, à moins que quelque raison d’ordre moral, la nécessité de mettre ordre à ses affaires, de dicter un testament, etc., ne rendît nécessaire la prolongation des jours du malade. Malheureusement , ces prévisions devaient se réaliser dans un délai encore plus court que nous ne le pensions l’un et l’autre.

M. G.... revint à Bayonne le 19 avril. Dans l’espoir d’atténuer la dyspnée, on lui fit des frictions sur les cuisses avec l’huile de croton, et on lui fit prendre quelques bains de vapeur, mais le mal alla en s’aggravant. Le cornage ne fit qu’augmenter sans laisser un instant de répit. Les nuits se passaient

sans sommeil : à peine était-il endormi qu’il était réveillé brusquement par ce cauchemar qui lui faisait croire que quelqu’un l’étranglait. Il lui devint impossible de se coucher. « Le 24 avril, ajoute le docteur Lafont, je me trouvai dans la dure nécessité de prévenir la famille de l’issue fatale et de proposer la trachéotomie. J’eus une consultation avec deux de mes confrères de Bayonne, et je leur fis part de la lettre du docteur Isamhert et de l’avis qu’il y émettait sur l’opportunité de l’opération. Je fis venir la famille; toutes les affaires avaient été réglées par le malade : testament, succession de l’étude, etc. Malgré cela, navré de voir cet homme mourir dans la plénitude de ses forces, je proposai encore l’opération ; mais devant l’assurance que ce n’était point une opération curative, mais simplement palliative, elle fut refusée. Alors commença une agonie terrible, telle que celle des enfants atteints de croup. Le 24 au soir, la respiration était atrocement gênée, le cornage avait atteint une grande intensité ; le ma-. lade était couvert d’une sueur froide et visqueuse, et il était en proie à une anxiété des plus pénibles : il se levait, s’asseyait, se couchait; son intelligence était entière. Toute la journée du 25 se passa ainsi. Vers minuit, le 26 il y eut un peu plus de calme. Nous pûmes coucher le malade sur son lit, et il y resta jusqu’à 4 heures du matin, heure à laquelle il mourut. Je n’ai jamais assisté à une scène aussi pé-

nible. J’ajouterai qu’à aucun moment de la maladie je n’ai noté de la dysphagie, -non plus que la moindre hémorrhagie. »

L’autopsie n’a malheureusement pas été faite, comme il arrive pour les malades de la clientèle civile. Cependant le diagnostic cancer ne peut être douteux, et l’aspect anfractueux de la tumeur, son développement intra-laryngien, la rapidité de l’asphyxie finale, font de cette observation un des types les plus nets de la forme que nous avons décrite dans notre dernier numéro, sous le titre de cancer intralaryngien squirrheux (Y. Annales, 1876, p. 7 et 8). Notons aussi que ce cancer était unique, qu’il s’était d’emblée développé dans la glotte même, et qu’enfin il coïncidait avec une diathèse herpéto-arthritique invétérée (V. aussi loco citato, p. 19).

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OBSERVATION. — AUTOPSIE i.

Le 16 mars 1875, je suis appelé en toute hâte, pour une hémorrhagie grave, auprès de M. L..., propriétaire à Chambly, dont je ne suis pas le médecin habituel. Cependant, il y a trois ans, j’ai eu l’occasion déjà de lui donner des soins à propos de deux accès de goutte des mieux caractérisés. A cette époque, il me raconta qu’étant liquoristeaParis, il avait eu plusieurs pneumonies et plusieurs attaques de rhumatisme non généralisé qui, d’ailleurs, ont laisse le cœur intact. Mon opinion est qu’il était déjà goutteux dans ce temps-là.

Aujourd’hui, c’est un homme de cinquante-cinq ans. Depuis six mois il a perdu notablement de son

‘ Par M. le D' Bailly, de Chambly (Oise). Remarques sur cette observation, par le D' Isambert.

406 CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX, embonpoint ; il a éprouvé une difficulté de déglutition qui est allée en augmentant de jour en jour. Souvent, pendant le repas, il s’est vu obligé de se lever brusquement, et de faire des efforts considérables pour avaler, efforts pendant lesquels il pensait étouffer. En même temps s’est développée à gaucbe du larynx, au niveau du cartilage thyroïde, une petite tumeur qui a grossi progressivement et atteint les dimensions d’une noix, quelle présente aujourd’hui.

Son médecin, sans porter de diagnostic, a prescrit des applications de teinture d’iode sur la région antérieure du cou et les Eaux-Bonnes ; en présence d’une première hémorrhagie légère qui s’est produite il y a quelques jours, il a déclaré qu’il y avait une rupture de vaisseau dans le larynx (?).

Quoi qu’il en soit, j’examine le malade :

La face est amaigrie; de rouge qu’elle était, elle est devenue pâle, d’un jaune terreux; les traits sont tirés; l’émaciation générale est très-marquée; elle me paraît tenir à la fois à l’affection elle-même du malade et à l’insuffisance de l’alimentation depuis plusieurs mois.

Il rend par la bouche, sans toux et seulement par quelques efforts d’expulsion, un sang rouge vermeil, fluide, à peine aéré ; la quantité s’en élève environ à

CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX. 407 trois quarts de litre. Je prie le malade d’avaler quelques gouttes d’eau fraîche ; il le fait avec difficulté et, au moment de la déglutition, j’entends un gargouillement prononcé. Je songe à pratiquer le cathétérisme œsophagien, mais il est à peu près impossible même avec les sondes du plus petit calibre; cette difficulté du cathétérisme se rattache d’une part au rétrécissement de l’œsophage et de l’autre à la dyspnée éprouvée par le malade pendant l’opération.

Au toucher, la portion droite du larynx ne présente rien de particulier; la portion gauche, au contraire, est le siège d’une tumeur arrondie, de la grosseur d’une noix, immobile et paraissant fixée au cartilage thyroïde ; elle est dure, indolore, sans adhésence à la peau restée absolument saine ; quand on la saisit pour la rendre mobile, elle semble faire corps d’un côté avec le larynx et de l’autre avec une seconde tumeur plus profonde et qui paraît appartenir à la partie antérieure de l’œsophage; toute cette masse est soulevée d’un bloc pendant l’acte de la déglutition.

La voix a conservé son timbre habituel ; elle est seulement un peu affaiblie.

En présence de ces symptômes, j’affirme que nous avons affaire à un rétrécissement de l’œsophage causé par une tumeur ulcérée et qui est actuellement extra-laryngienne; eu égard à l’amaigrissement et à l’état cachectique du malade, je crains que

cette tumeur ne soit de mauvaise nature et je porte

un pronostic grave.

Je prescris au point de vue de l’hémorrhagie des applications d’eau froide autour du cou, des sinapismes aux cuisses et aux jambes et une potion au perchlorure de fer.

J’aurais certainement insisté sur la gravité de mon pronostic, si j’avais su alors, comme je l’ai appris depuis, que le père de M. L.... était mort d’un cancer du pylore et qu’une de ses sœurs souffre en ce moment d’un cancer utérin. Mais déjà la famille, qui avait exigé de moi mon appréciation absolue, laquelle n’était point favorable au malade, indécise, troublée par la divergence des diagnostics portés par mon confrère et par moi, avait résolu d’avoir recours aux lumières des médecins de Paris. Je perdis donc le malade de vue; néanmoins, j’ai pu compléter son histoire, grâce à l’obligeance d’un jeune externe des hôpitaux, neveu du patient, qui conduisit son oncle chez un spécialiste des maladies du larynx, désirant lui-même recueillir de visu et de auditu les éléments d’une observation intéressante. L’événement lui a montré que ce praticien (dont nous tairons le nom) avait fait à Paris une triple erreur de diagnostic, de pronostic et de traitement.

De diagnostic, il n’y en eut pas de nettement posé, mais l’idée du cancer a été formellement repoussée ; la lésion œsophagienne a été absolument méconnue

CANCER RE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX. 409 OU volontairement négligée. Les examens multipliés au laryngoscope ont donné le résultat suivant :

« La partie droite du larynx est saine ; l’aryténoïde gauche est peu mobile, volumineux, recouvert d’une muqueuse rouge, épaissie, boursouflée, tuméfiée. Cette tuméfaction s’étend à la corde vocale supérieure gauche et pénètre dans le ventricule correspondant; elle offre par places une coloration violacée, comparable à celle de la prune recouverte de sa fleur. Toutes ces parties ont un aspect tomenteux, friable. Les mêmes caractères se retrouvent sur la face postérieure de l’aryténoïde gauche, dont le sommet est presque immobile. Les replis aryténo-épiglottiques tranchent sur le reste de la muqueuse par leur coloration d’un blanc mat. »

Le résultat de cet examen était-il de nature à justifier les cautérisations laryngiennes au sel de Boutigny, l’emploi de l’iodure de potassium et surtout les applications répétées de sangsues à l'anus qui ont été pratiquées?

Après trois mois de ce traitement, le malade considérablement affaibli revient de Paris avec une teinte cachectique cancéreuse plus marquée et une perte de poids de 58 livres, mais aussi avec l’espoir assuré de la guérison promise.

Pendant son absence, le bruit avait en effet couru que le spécialiste de Paris l’avait complètement

guéri. En réalité, il avalait mieux, mangeait davantage, avec appétit, et faisait partager ses illusions aux personnes qui allaient le voir. Mais à son retour à Chambly, appelé de nouveau près de lui, je pus constater que cette amélioration locale passagère avait une tout autre signification : la tumeur œsophagienne, successivement ramollie, ulcérée et en partie détruite, avait par sa disparition partielle augmenté le calibre physiologique de l’œsophage; mais en même temps que le malade absorbait plus facilement des aliments, il avalait aussi son pus, son sang et des débris cancéreux, et marchait ainsi à plus grands pas vers le terme fatal. L’amaigrissement avait atteint ses dernières limites; il y avait de l’œdème des malléoles; l’infiltration cancéreuse des ganglions cervicaux s’était généralisée rapidement et, chose bizarre à noter, surtout du côté droit, c’està-dire du côté opposé à la tumeur.

La voix s’était singulièrement altérée; la parole, quoique encore distinctement perceptible, était trèsembarrassée; il y avait du chevrotement, un peu de la voix de polichinelle, mais on ne saurait mieux la comparer qu’à la voix dite de rogomme des buveurs de profession.

Enfin le malade mourut le 5 septembre. Je notai pendant les dernières heures de l’agonie un phénomène anormal consistant dans l’exophthalmie de l’œil gauche qui sortit presque à moitié de l’orbite.

CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX. 411 Vingt-quatre heures après le décès, et avec le consentement de la famille, j’ai enlevé la pièce pathologique dont voici la description :

Autopsie : le larynx, l’épiglotte et l’œsophage sont sains dans la moitié droite; dans le larynx, les cordes vocales et le ventricule ont été respectés.

La tumeur, d’après les commémoratifs et les explorations faites il y a six mois, a évidemment débuté à la partie supérieure et antérieure de l’œsophage, pour de là s’étendre tardivement à la portion gauche et supérieure du larynx.

A la face latérale gauche externe et supérieure du cartilage thyroïde se trouve une tumeur de la grosseur d’une noix, qui ne fait pas corps avec la tumeur principale, laquelle en est séparée par du tissu cellulaire induré ou condensé, et paraît être un ganglion dégénéré. A la coupe, le tissu dur et lardacé crie sous le scalpel ; le raclage à la surface de cette coupe permet de recueillir une matière semi-liquide et trouble qui a l’aspect du suc cancéreux.

L’œsophage est le siège d’une ulcération profonde, déchiquetée, taillée pour ainsi dire dans la tumeur qui s’est détruite en partie; ces débris de la tumeur, qui présentent les caractères du ganglion précédemment décrit, occupent la paroi antérieure et la face latérale gauche de l’œsophage dans une hauteur de 9 centimètres. Cette tumeur proéminente en dehors

de l’œsophage est en rapport direct avec la carotide restée saine; de la partie antérieure et supérieure de l’œsophage elle gagne le cartilage aryténoïde, qu’elle transforme en une masse irrégulière et indurée, et s’étend jusqu’à la hase de l’épiglotte en englobant la corde vocale supérieure, qu’elle refoule en avant dans l’intérieur du larynx; le ventricule gauche disparaît complètement ; le repli aryténoépiglottique gauche est resté intact, ainsi que la corde vocale inférieure du même côté. L’examen histologique de la tumeur n’a pu être fait. ’

L’observation que l’on vient de lire peut donner lieu à plusieurs remarques, tant au point de vue professionnel qu’à celui de la nosologie spéciale du larynx et à celui de la pathologie générale. On s’étonnera d’abord de voir un spécialiste adonné à la laryngoscopie méconnaître aussi complètement la nature de l’affection à laquelle il avait affaire, et continuer à promettre la guérison, non pas au malade (ce qui est toujours le devoir du médecin), mais à ses parents, et notamment à un élève en médecine, qui est son neveu ; on peut s’étonner du traitement suivi (notamment des applications répétées de sangsues à l’anus), du peu de préoccupation qu’ont inspiré à ce médecin le gargouillement œsophagien, les crachats sanguinolents, et du peu de soin qu’il a mis à rechercher les antécédents de famille, pourtant si dé-

CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX. 415 cisifs. Ne voulant pas incriminer davantage sa conduite, qui a dû être consciencieuse, nous nous bornerons à montrer combien cet exemple prouve la nécessité imposée aux spécialistes de ne jamais perdre de vue les notions de la pathologie générale. Nous y voyons aussi une preuve des inconvénients que présentent ces nomenclatures superficielles, encore adoptées par bon nombre de laryngopathologistes, qui continuent à décrire des inflammations partielles de telle ou telle portion du larynx (aryténoïdites, cliordites, chorépiglottidites, etc.), ou des apparences pathologiques grossières, telles que des laryngites hypertrophiques, œdémateuses, ulcéreuses, sans chercher à pénétrer plus avant dans la nature véritable de la maladie, par une enquête sévère portée sur tout Forganisme du sujet, sur ses antécédents pathologiques, sur les antécédents de toute sa famille, enquête qui peut seule conduire à un diagnostic complet et à un traitement rationnel.

« Il n’y a pas grande utilité pour le malade, disionsnous dans un article précédent des mal. deVoreille

et du larynx, 1875, p. 285), à dire qu’il a une épiglottite, unearyténoïdite, ou une inflammation localisée à la paroi postérieure. Il y en a beaucoup au contraire à compléter ces diagnostics imparfaits en disant ; il y a une épiglottite syphilitique, ou une infiltration inter-aryténoïdienne de nature tuberculeuse. L’idée spécifique qui en résulte est féconde, la localisation

414 CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET DU LARYNX, purement anatomique est stérile. » Dans le cas présent, le diagnostic cancer était d’autant plus nécessaire à porter longtemps à l’avance, que, s’il laissait le praticien en partie désarmé au point de vue thérapeutique, il le mettait au moins à même de poser à la famille un pronostic certain, et d’échapper ainsi aux récriminations qui ne pouvaient manquer de se produire tôt ou tard. C’est ce que le D" Bailly avait fort bien su faire, et ce qui a été contesté, d’abord par un premier confrère dont le diagnostic : ruptures d'un vaisseau dans le larynx, n’est qu’une vaine tautologie, appliquée à un cas d’hémorrhagie; ensuite par le spécialiste auquel ses examens laryngoscopiques n’avaient pas fait soupçonner ce que les simples lumières de la pathologie ordinaire avaient fait reconnaître à notre distingué confrère.

Au point de vue de la pathologie générale, je veux surtout insister sur la coïncidence qui a eu lieu chez le sujet de cette observation entre l’existence d’une goutte ancienne, et celle d’une tumeur cancéreuse terminale. Nous avons eu l’occasion de citer déjà cette coïncidence dans nos cliniques, dans notre travail sur l’herpéto-arthritisme de la gorge {Annales, 1875, p. 208) et dans notre dernier article sur le cancer laryngien (Mm, 1876, p. 18 et 19).

TABLE DES MATIÈRES

AVANT-PROPOS