ET DE

Un grand nombre de médecins reconnaissent aujourd’hui volontiers qu’il existe un rapport entre les maladies chroniques des muqueuses des premières voies et les états diathésiques généraux connus sous le nom d’herpétisme et d’arthritisme. Toutefois, si l’idée est assez généralement acceptée, on est étonné de voir le peu de place qu’elle occupe encore dans la littérature médicale. Les traités classiques de pathologie sont muets à cet égard. Dans les deux grands dictionnaires en cours de publication, les articles Idryrix et laryngites omettent complètement les influences diathésiques dont nous parlons. Dans les articles angines, quelques lignes seulément sont con-

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sacrées par M. Peter {Dictionnaire encyclopédique), et par M. Desnos {Dictionnaire Jaccoud), à l’angine goutteuse, et la notion d’angine herpétique est réservée à l’histoire de l’angine glanduleuse ou folliculeuse. Garrod lui-même, parmi toutes les manifestations viscérales de la goutte, ne mentionne pas les premières voies. Trousseau, qui s’est tant occupé des angines et des laryngites, oublie l’influence de la goutte ou de la dartre sur la gorge et le larynx. M. Bazin, qui a si bien étudié les maladies de la peau à cet égard, ne donne aucune description de l’herpétisme ou de l’arthritisme de la gorge : il ne mentionne que la langue. En somme, en dehors des médecins de l’école de Montpellier, restés toujours fidèles à la notion des diathèses ; en dehors de l’école de l’hôpital Saint-Louis, qui a fait, dans ces dernières années surtout, d’intéressantes recherches sur la muqueuse de la langue et de la bouche ; en dehors des médecins de nos stations thermales, voués par leur position à l’étude des maladies chroniques, on trouve peu d’auteurs qui aient fait mention du sujet qui nous occupe; on en trouve encore moins qui aient apporté des faits précis à l’appui d’une notion qui reste, chez la plupart, à l’état de conception générale, un peu vague, attendant sa confirmation. Plusieurs ont noté la coïncidence de lésions cutanées et d'affections chroniques des muqueuses : aucun n’a indiqué les caractères objectifs permettant de reconnaître ces manifestations

diathésiques des muqueuses et d’en établir le diagnostic. M. Gueneau de Mussy est le seul qui, dans son Traité de Tangine glanduleuse et dans sa Clinique médicale, ait étudié les lésions de la gorge à ce point de vue, mais il s’est borné à une lésion unique. M. Lasègue [Traité des angines, p.285,288 et 338)a bien admis la réalité des angines goutteuses et herpétiques, mais il a renoncé à en donner les caractères objectifs.

Il serait intéressant de rechercher, au point de vue historique, tous les auteurs qui ont mentionné l’influence des diathèses herpétique et arthritique sur les premières voies, d’analyser et de condenser tous les faits qui ont été apportés à l’appui. Mais ce travail, que nous espérons réaliser un jour, demanderait un temps et un espace dont nous ne pouvons disposer dans cette revue, et nous devons nous borner aujourd’hui à mentionner très-sommairement, au passage, les derniers travaux publiés à ce sujet. Notre but, dans le présent article, est de faire connaître dès à présent les impressions personnelles que nous avons recueillies dans les études d’après nature auxquelles nous nous livrons depuis plusieurs années, soit au dispensaire laryngoscopique de l’Assistance publique, soit dans notre service hospitalier, soit- dans notre pratique de la ville.

Le sujet-est difficile : bon nombre de médecins, pour ne parler que de notre pays, répugnent encore

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à l’idée même des diathèses. Ceux-là, nous avons peu d’espoir de les convaincre. D’autres ne repoussent pas l’idée générale, mais ils ont peu d’occasions d’observer la gorge et surtout le larynx, ou bien ils observent sur un théâtre spécial, qui leur fait envisager exclusivement certaines catégories de faits, et repousser ceux qu’ils n’ont pas vus. Nous en avons eu la preuve quand nous avons publié nos recherches sur les angines scrofuleuses. Il s’agissait pourtant alors de lésions très-visibles, observables au simple abaisselangue, et qui ne semblaient guère prêter à discussion. Après quelques résistances, nous avons eu pourtant le bonheur de voir nos observations confirmées peu à peu par plusieurs de nos confrères qui les avaient d’abord contestées. Or il s’agit aujourd’hui de caractères bien plus délicats, quelquefois de simples nuances où il faut apporter l’œil d’un coloriste, et que l’on trouvera sans doute bien incertains et bien vagues. Cependant ces caractères si fugitifs trouvent de jour en jour, dans nos observations, une confirmation pratique qui nous fait espérer que nous ne sommes pas le jouet d’une illusion. Nous donnerons donc nos idées pour ce qu’elles valent, prêt à réformer, dans une étude si délicate et qui ne fait que de naître, tout ce que l’expérience ne confirmerait pas par la suite.

Le titre même de cet article, Vherpétisme et Varthvitis'ïïidi montre combien nous nous sentons embar-

rassé, dès le début, de déterminer les caractères objectifs de ces deux diathèses dans les muqueuses des premières voies. Il nous a été impossible, en effet, de consacrer à chacune d’elles un chapitre séparé. Mais comment s’en étonner? Pour les dermatologistes eux-mêmes, qui poursuivent cette étude depuis bien des années, et au grand jour, à la surface de la peau, la séparation de ces diathèses est encore pleine de doutes. Les uns nient presque complètement les arthritides cutanées, tandis que M. Bazin et ses élèves en multiplient le nombre au point d’absorber en elles la majeure partie des dartres étudiées par nos devanciers. Qu’on nous permette donc de réunir provisoirement ces deux diathèses, dans la recherche des faits et des caractères que nous allons exposer. Admettons, comme les dermatologistes, des lésions morbides élémentaires, comme l’eczéma, le psoriasis; cherchons leurs analogues dans les muqueuses des premières voies, et nous verrons ensuite si nous pouvons spécifier à laquelle des deux diathèses il faut rattacher chacune de ces formes morbides ^

Toutefois, si nous sommes persuadé que l’idée fie

‘ M. N. Gueneau de Mussy a été obligé de faire une pétition de principe de cette nature dans ses leçons sur Vherpétisme utérin {Clinique médicale, t. II, p. 260 et p. 316). II donne provisoirement le nom d’herpétisme à toutes les coïncidences de maladies utérines et de dermatoses, tout en déclarant que l’arthritisme en réclamera la majeure partie, et que l’herpétisme n’est probablement qu’une forme dérivée ou dégénérée de l’arthritisme.

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rechercher dans la gorge les analogues des dermatoses est une idée féconde pour éclairer l’histoire des angines, nous croyons également qu’il est très-dangereux de trop systématiser cette donnée première, et de vouloir, coûte que coûte, retrouver sur les muqueuses internes les mêmes manifestations anatomopathologiques, ou seulement morphologiques, que sur le tégument externe. L’étude de la syphilis, notamment, nous a montré combien était illusoire la prétention de retrouver dans le larynx les analogues de toutes les syphilides cutanées.

Pour procéder avec prudence dans une recherche oû tout à peu près est à faire, il faut, au début, se baser surtout sur les coïncidences que l’on peut observer entre les maladies cutanées et celles des muqueuses. Nous pouvons dire sans crainte que ces coïncidences existent, qu’elles ont été observées avant nous par beaucoup de médecins : il importe seulement de préciser quelles sont ces coïncidences, qui sont loin d’appartenir à toutes les dermatoses.

En première ligne nous citerons Veczéma. Les malades atteints d’eczéma du tronc, des membres, ou des parties génitales, sont sujets à des laryngites rebelles, caractérisées par la toux quinteuse, la fatigue rapide de la voix, si le haalade se livre à l’exercice du chant où de la parole, et l’enrouement habituel plutôt que l’aphonie véritable. Ces phénomènes laryngiens peuvent, sans doute, se produire avec la derma-

tose, mais il nous a semblé que, plus fréquemment, ils alternaient avec les poussées cutanées. Le fait a été surtout évident chez un avoué de province, qui m’avait été adressé par mon collègue le docteur Dumontpallier, et qui présentait des périodes de laryngites, alternant tantôt avec des poussées d’eczéma sur les jambes et sur le tronc, tantôt avec de l’albuminurie et un léger degré d’anasarque.

Le pityriasis capitis, maladie souvent fugace, mais souvent aussi très-invétérée, nous a fourni un nombre considérable de coïncidences laryngiennes. Une des malades qui nous a le plus frappé à cet égard, et dont la chevelure semblait véritablement poudrée, comme à la mode du siècle dernier, présentait en même temps une desquamation analogue sur le mont de Vénus et autour de la vulve. Elle' était atteinte également de prurit vulvaire et de métrorrhagies assez fréquentes. Ce fait ayant attiré notre attention, nous reconnûmes que bon nombre de femmes, atteintes de prurit vulvaire incommode, étaient en même temps atteintes de pityriasis capitis, souvent de laryngite chronique ; souvent, en retournant le problème, il nous est arrivé de questionner à ce sujet des femmes qui venaient nous consulter pour leur larynx, et d’en obtenir l’aveu qu’elles souffraient de prurit vulvaire, d’écoulements légers, et dans quelques cas même de vaginisme très-pénible. Ces symptômes étaient liés quelquefois à dé la vaginite granu-

DE L’HERPÉTISME leuse, OU à des ulcérations superficielles du col utérin. Le prurit vulvaire nous a paru s accompagner parfois d’un aspect particulier de la face interne des petites lèvres : aspect chagriné très-fin, avec une nuance gris opalin qui nous a guidé pour l’appréciation de la muqueuse pharyngée, comme nous le verrons plus loin. Souvent les surfaces muqueuses sont recouvertes d’un suintement séro-muqueux, légèrement opalin, et que l’on retrouve aussi dans le vagin et sur le col utérin.

M. N. Gueneau de Mussy {Clinique médicale, t. II, p. 309 et suiv.) a traité avec une grande autorité du prurit vulvaire, et fait ressortir la connexion de cette maladie fâcheuse avec l’arthritisme. En décrivant l’aspect des parties, il indique bien l’état chagriné de la muqueuse vulvaire, mais en même temps des lésions beaucoup plus prononcées, le développement variqueux et œdémateux des nymphes, leur hypertrophie, l’allongement du prépuce clitoridien, etc. Nous avons noté nous-même ces caractères chez certaines femmes, mais ce n’est pas chez celles-là que nous avons noté les coïncidences laryngées. En général, et ceci s’applique aux dermatoses comme à la maladie qui nous occupe en ce moment, c’est dans les cas de moyenne intensité, ou dans les cas même les plus légers,, que nous avons observé les laryngites rebelles. Peut-etre n est-ce la qu une coïncidence fortuite, sur laquelle nous serons obligé de revenir plus tard; mais

peut-être aussi ce fait ne serait-il qu’une application de cette alternance que nous avons signalée plus haut, et par laquelle une lésion cutanée grave agirait à la manière d’un révulsif qui, pendant toute sa durée, supprimerait la manifestation pharyngo-laryngée. C’est peut-être la cause du petit nombre des,maladies laryngées qui ont été signalées par les dermatologistes observant sur le vaste théâtre de l’hôpital Saint- Louis.

Vacné simplex coïncide avec les angines pharyngolaryngées. Mais il faudrait spécifier à quelle espèce d’acné répond cette coïncidence. Cette étude est encore à faire.

Vimpétigo ne nous a pas jusqu’à présent fourni de laryngites. Dans un cas récemment observé par nous, nous avons cherché vainement une manifestation pharyngo-laryngée quelconque chez une jeune fille couverte de croûtes épaisses d’impetigo.

Le prurigo ne nous a rien fourni pour le larynx. Cette maladie, dans sa forme parasitaire au moins, ne devait en effet rien nous fournir.

Nous ne savons rien du rupia ni de l’ecthyma.

Un malade que nous avons vu tout récemment avec le professeur Hardy, .et qui était atteint d’un lichen des mains et de gravelle urique, souffrait en même temps d’une laryngite chronique légère, et d’un léger degré d’aphonie. Cette coïncidence a été

DE L’HERPÉTISME

notée par M. Gueneau de Mussy pour l’angine glanduleuse.

Le pemphigus a fourni à M. Lasègue une observation d’angine pemphigoïde caractérisée par des plaques blanchâtres de moins de 1 centimètre de diamètre sur les piliers et la muqueuse du pharynx. Le même malade souffrait de spasmes violents de l’œsophage [Traité des angines, p. 159, 140). Nous ne connaissons pas de fait analogue pour le larynx.

Le psoriasis a fourni également des manifestations laryngées dans ses différentes variétés : psoriasis herpétique, et psoriasis arthritique. Nous u’ajoutons pas la forme syphilitique, parce que la laryngite ne serait alors que la syphilis laryngée déjà reconnue depuis longtemps. D’excellentes études ont été faites sur le psoriasis lingual par M. Bazin et les médecins de l’hôpital Saint-Louis ; dans ces derniers temps, notre collègue, le docteur Mauriac, a publié un mémoire étendu sur ce sujet, et M. le docteur Debove l’a pris pour sujet de sa thèse inaugurale. M. Lasègue dit avoir rencontré quelquefois le psoriasis pharyngien, mais il ne pourrait en donner des observations, parce que dans ces cas il était possible d’attribuer le psoriasis à une 'infection syphilitique (ouv. cité, p. 141).

Enfin, tout récemment, nous avons constaté une pharyngo-laryngite chronique chez un jeune homme atteint à'herpès récidivant des parties génitales. On

sait que cette maladie est pour M. Bazin en connexion avec l’arthritisme. Quanta l’herpès labialis ou præputialis ordinaire, il se rapproche beaucoup plus des fièvres éruptives que des diathèses. Tout le monde connaît l’angine à laquelle il donne lieu, mais nous ne connaissons encore aucun fait d’herpès proprement dit dans le larynx. Nous pourrions en dire autant de Vurticaire. M. Lasègue a rapporté ( ouv. cité, p. 134-138) deux observations d’urticaires pharyngiennes, mais nous ne connaissons pas de faits analogues pour le larynx.

Telles sont les maladies cutanées où nous avons noté des coïncidences avec des pharyngo-laryngites plus ou moins rebelles. On voit qu’elles ne constituent qu’une faible proportion dans le nombre considérable des dermatoses étudiées par les médecins ; nous sommes loin de prétendre que ce soient les seules maladies de la peau qui puissent se répercuter sur les muqueuses internes ; nous sommes même tout disposé à croire le contraire. Mais ce serait aux médecins de l’hôpital Saint-Louis à nous apporter des faits ; nous sommes réduit pour notre part à signaler ceux que nous avons rencontrés dans un service hospitalier, qui, n’ayant rien de spécial à cet égard, ne nous présente des dermatoses que comme exception. Remarquons de plus que si les maladies que nous venons de citer ne sont pas nombreuses, elles sont en revanche des plus communes et atteignent un nom-

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bre considérable d’individus. Ce sont celles qui rentrent dans la dartre proprement ditè (herpétisme) ou dansTarthritisme. Les grandes catégories comprises sous le nom de maladies parasitaires ou artificielles, ne semblent pas avoir de retentissement sur les muqueuses des premières voies. Les parasites cutanés ne paraissent pas pénétrer jusqu’à la gorge, et les corps irritants auxquels certaines professions exposent le tégument externe ne nous ont pas éncore fourni des faits relatifs au pharynx ou au larynx. 11 faut attendre pour cela les enseignements qu’une expérience ultérieure pourra nous apporter. Quant aux scrofulides et aux syphilides, qui occupent une si large place parmi les dermatoses, elles ne rentrent pas dans le sujet de cet article. Nous avons, dans un autre recueil [Bulletin de (a Soc. méd. des hôpitaux, 1871-1872), étudié la scrofule d ela gorge, et la syphilis pharyngo-laryngienne est en ce moment mênie dans nos Annales l’objet d’un travail de nos collaborateurs, auquel nous aurons sans doute à ajouter prochainement le résultat de nos propres observations.

Nous venons donc d’indiquer les principales manifestations cutanées de l’herpétisme et de l’arthritisme, qui coïncident ou qui alternent avec des angines pharyngées ou laryngées. Quels sont maintenant les caractères de ces pharyngo^aryngites ?

. Ordinairement les symptômes ne diffèrent pas de ceux des pharyngo-laryngites catarrhales chroniques, et présentent seulement une durée plus grande, et surtout une tendance incessante aux récidives. L’inspection des parties affectées nous offre-t-elle des caractères objectifs ?

Tout d’abord nous devons avouer que les muqueuses du pharynx et du larynx ne nous offrent pas de caractères répondant à chacun des éléments morbides, pytiriasis, eczéma, psoriasis, etc., que nous venons d’énumérer, et que nous ne trouvons jusqu’à présent que des caractères communs à ces différents éléments.

Pour le larynx, le miroir nous révèle un état de laryngite catarrhale, qui n’a rien de bien caractéristique, si on l’envisage seul. Nous y trouvons toutefois la confirmation d’une loi que nous avons cru pouvoir établir ailleurs {Conférences cliniques sur les maladies du larynx^ dans le journal le Progrès médical, 1875), à savoir : que si les laryngites simples produisent une rougeur générale et uniforme de la muqueuse laryngée, les laryngites diathésiques donnent lieu au contraire à des rougeurs partielles et disséminées. Dans les diathèses qui nous occupent ici, on trouve en effet sur les cordes vocales une rougeur catarrhale partielle^ répondant le plus souvent à la forme de stries transversales ou perpendiculaires au grand diamètre des cordes vocales, ou des rougeurs

DE L’HERPÉTISMe

en coups de pinceau sur les parties des cordes vocales les plus rapprochées des commissures laryngiennes antérieure et postérieure. Cette rougeur s’accompagne d’un aspect dépoli des surfaces, d’éraillures superficielles, plutôt que d’ulcérations véritables. Ces rougeurs partielles se retrouvent sur la muqueuse des cordes vocales supérieures et de tout l’infundibulum laryngien, avec un aspect plus ou moins chagriné dû à l’inflammation des petites glandules de cette membrane. Quant à la commissure postérieure ou interaryténoïdienne, elle présente souvent un aspect velvétique très-marqué. On sait que le nom d’aspect velvétique a été donné à une prolifération épithéliale exagérée, par laquelle la surface de la muqueuse semble couverte de papilles allongées semblables à des brins de velours d'Utrecht. Cet aspect a été considéré comme propre au premier degré de la phthisie laryngée, et l’on en tirait un pronostic assez grave. Nous avons eu l’occasion de voir plus d’une fois ces pronostics démentis par des malades qui revenaient à la santé et ne présentaient aucun développement de tubercules. Nous avons par contre rencontré l’aspect velvétique à son maximum chez des malades atteints d’eczéma cutané, notamment chez 1 avoue dont nous parlions ci-dessus. Aujourd’hui l’aspect velvétique proprement dit, l’aspect de brins de velours d’Utrecht^ nous paraît plutôt propre aux herpétiques qu aux phthisiques : chez ceux-ci, la

prolifération épithéliale est moins fine, et les saillies ressemblent plus à de petites verrues, qu’à de simples papilles filiformes.

En somme, et sauf l’aspect velvétique, les lésions laryngées de l’herpétisme sont très-semblables à celles de la laryngite catarrhale chronique, mais plus partielles.

Dans le pharynx, il nous sera également difficile de trouver des caractères objectifs tranchés, et tant qu’on a cherché seulement dans cette région, on est resté dans l’incertitude. Les auteurs qui ont eu la volonté de rechercher l’arthritisme pharyngien n’ont noté que la rougeur chronique et de l’angine glanduleuse. Celle-ci est incontestable, mais le volume et la forme des glandules sont très-variables, et, il est fort difficile d’attribuer des caractères particuliers à l’angine glanduleuse arthritique ou herpétique, d’autant plus que cette muqueuse est directement affectée par des causes banales et hygiéniques, telles que l’habitude du tabac ou l’usage des alcooliques, ou enfin par le cumul possible des diathèses. Il faut rechercher pour l’étudier des sujets exempts de ces habitudes anti-hygiéniques, et exempts de toute complication scrofuleuse, syphilitique ou tuberculeuse. Or, dans quelques-uns de ces cas très-simples, voici ce qui paraît caractériser l’herpétisme pharyngien ; la muqueuse rétropharyngienne présente une coloration générale d’un rose tendre, un peu pâle, mais de

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nuance assez animée (un peu carminée) et mêlée d’un reflet opalin général. Cette nuance nous a frappé un jour par l’analogie frappante qu’elle présentait avec la teinte opaline des petites lèvres d’une jeune femme atteinte de prurit vulvaire. C’est par cette voie indirecte que nous l’avons saisie, mais nous l’avons retrouvée depuis chez un grand nombre de malades des deux sexes. C’est sans doute cette coloration que veut indiquer M. Gigot-Suard {de PUricémie, p. 210, Paris, 1875) lorsqu’il parle d’une coloration pâle avec teinte ardoisée, qu’il aurait rencontrée dans plusieurs cas d’arthritisme.

Sur ce fond général rose opalin se détachent un certain nombre de glandules peu volumineuses, mais d’un rouge vif, carminé, et entourées d’un réseau vasculaire très-fin et d’une nuance également assez vive.

Cet aspect simple, que nous avons cru d’abord le type de la pharyngite herpétique, mais qui appartient pour une part au moins égale à l’arthritisme, est altéré, dans le plus grand nombre de cas, par les complications auxquelles nous faisions allusion plus haut ; ainsi l’alcoolisme rendra les lacis vasculaires plus saillants, plus volumineux, et détermb nera un état variqueux de ces vaisseaux, en même temps qu’un volume plus grand des glandules; L’ha^ bitude de fumer exaspérera l’inflammation des glandules, leur donnera un volume énorme ; c’est peut-

être le mélange de l’arthritisme et du tabac qui produit l’angine glanduleuse la plus prononcée, la plus grossière si je peux employer cette expression.

On comprend que les caractères que nous venons d’indiquer pour le larynx et le pharynx n’auraient pas par eux-mêmes une valeur suffisante pour nous conduire à un diagnostic direct de l’herpétisme. Leur réunion, leur ensemble, peut déjà nous en apprendre un peu plus; la localisation première de la région affectée nous paraît encore plus décisive. En étudiant la scrofule, la syphilis, la tuberculose, nous avons déjà remarqué que chacune de ces diathèses avait son point de départ à peu près constant : la syphilis marque ses premières manifestations à la paroi antérieure du voile du palais, la scrofule à la paroi postétieure du pharynx, la phthisie laryngée dans le larynx et en particulier à la commissure interaryténoïdienne. Avons-nous pour l’herpéto-arthritisme un point de départ analogue sur lequel nous devons tout d’abord fixer notre attention ? Nous répondrons sans hésiter : oui, c’est la lângue*

La langue nous présente en effet des aspects variés répondant aux diathèses herpétique et arthritique, et parmi lesquels nous établirons plusieurs variétés ou degrés que nous nommerons : le pityriasis lingual, l’eczéma^ le psoriasis qui lui-même se divise en deux formes, la forme plate et sèche, et la forme mamelonnée ou nummulaire.

DE L’IIEIIPÉTISME

Nous proposons de nommer pityriasis lingual, un aspect de la face dorsale de la langue caraclérisé par une coloration jaune ocreuse, ou café au lait, et un aspect villeux, ou gazonneux qui la fai t ressembler à un gazon assez touffu dont les brins auraient été souillés par une eau trouble. Cette surface est de plus légèrement fendillée, principalement sur les bords de la langue. Cet aspect résulte évidemment d’une élongation des papilles et des villosités de la langue. Dans quelques variétés, cette élongation des villosités n’est pas uniforme : des surfaces très-touffues alternent avec d’autres ou le gazon semble presque ras, de manière à former des figures irrégulières comme des cartes géographiques ; M. Bergeron a observé cet aspect chez plusieurs enfants et les a signalés à la Société médicale des hôpitaux [Bulletin de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, p. 104); nous-même l’avons constaté pendant quelques années chez un jeune garçon qui vit dans notre entourage; c’est aussi cet état que nous voyons signalé sous le nom de langue en parterre, dans la thèse de M. Debove. Quand cette forme est très-prononcée, elle touche de bien près au psoriasis lingual.

Le nom de pityriasis lingual, que nous n’avons pas été le premier à prononcer, a déjà été contesté, parce que, dit-on, il n’y a aucune ressemblance entre la desquamation furfuracée de la peau qui constitue le pityriasis, et 1 état gazonneux de la muqueuse lin-

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guale. La ressemblance n’est pas en effet dans l’aspect des surfaces, mais dans l’analogie du fait morbide. Qu’est-ce que le pityriasis? une prolifération exubérante de cellules épidermiques, et une desquamation de celles-ci donnant naissance à des écailles sècbes, furfuracées et plates, parce que les cellules pavimen teuses de l’épiderme cutané sont plates et sècbes. Mais sur la langue l’épiderme n’a plus la même forme ; il s’allonge en sorte de cornets, ou de brins effilés sur les papilles filiformes ; il ne peut donner naissance à une desquamation formée de cellules plates, et ces cellules ne peuvent avoir l’apparence d’écailles sèches comme celle du son, puisque la surface est constamment lubrifiée. Mais en définitive, c’est le même processus, prolifération exubérante des cellules les plus superficielles, se produisant sur une autre surface. Ajoutons, et cette raison ne manque pas d’une certaine valeur, que nous avons vu dans un bon nombre de cas, ce pityriasis lingual (réduit à la signification que nous venons de lui donner) coïncider avec le pityriasis capitis et le pityriasis vulvaire. Nous reviendrons un peu plus loin, à propos du diagnostic, sur la distinction qu’il importe de faire entre cet état de la langue, et les étals très-analogues que l’on rencontre dans l’embarras gastrique, ou chez les personnes adonnées à l’usage du tabac.

Le nom à'eczéma lingual ne nous appartient pas, il est usité dans l’école de M. Bazin, sans que toute-

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fois le maître l’ait décrit explicitement dans ses ouvrages. Nous l’appliquons sur la foi de plusieurs de nos confrères, anciens internes distingués de l’éminent dermatologiste, qui ne nous en ont pas donné d’ailleurs une caractéristique bien nette. Pour nous, l’eczéma lingual serait marqué par un aspect gazonneux beaucoup plus prononcé et d’une couleur plus forcée que dans ce que nous nommons le pityriasis lingual. Les houppes épithéliales sont beaucoup plus longues ; le gazon lingual est beaucoup plus touffu, et il semble que ce n’est plus une eau trouble ou savonneuse qui ait passé sur ce gazon, mais un liquide bourbeux et épais, qui l’ait imprégné d’un vrai limon : quelquefois la coloration est d’un brun foncé, ou présente même une teinte noirâtre, enfin la langue est souvent creusée de sillons profonds, comme une couche sablonneuse qui aurait été ravinée par une pluie abondante. Ces ravines sont prononcées surtout au sillon médian de la langue, et sur le bord de cet organe.

Le nom d’eczéma appliqué à cette modalité de la muqueuse linguale me semble plus contestable que celui de pityriasis ^ ; car rien ici ne montre un travail

* On voit pourtant au musée de l’hôpital Saint-Louis une pièce moulée provenant du service de M. Hillairet, d’une lésion de la langue coïncidant avec un eczéma de la joue, et qui présente suivies bords de l’organe un grand nombre de granulations transparentes assez analogues à des vésicules. Un des médecins de cet hôpital m’a dit que cette lésion est très-rare. Un autre a vu des vésicules au voile du palais.

analogue à celui des vésicules qui constituent le premier degré de l’eczéma cutané ; il faut supposer que ce premier stade a passé inaperçu, et comparer l’état de la langue à la période de desquamation de l’eczéma, qui amène en effet une exfoliation plus abondante, le fendillement et même la dénudation partielle des surfaces. A ce dernier point de vue, nous rattacherions vo lontiers à l’eczéma de la langue, une lésion queM. Debove mentionne dans sa thèse, sans trop savoir où la placer : ce sont desplaques nues, de forme ovalaire, où l’épithélium semble manquer ; toutefois cette dénudation n’est pas si complète que-dans la scarlatine, ou tout au moins la surface ainsi dépouillée ne présente pas l’aspect rouge vif et luisant des langues scarlatineuses ; les plaques nues dont nous parlons ici ont à peu près la même teinte rose pâle que la langue normale, mais cette teinte tranche déjà sur la couleur ocreuse des parties dont l’épithélium est devenu gazonneux.

Nous avons observé l’eczéma lingual, tel que nous venons de le décrire, chez des sujets qui avaient été atteints d’eczéma cutané, mais cette relation est loin de nous avoir paru constante ; c’est plutôt à un état général d’herpétisme ou d’arthritisme qu à une dermatose particulière qu’il faudra sans doute la rapporter ^

Le psoriasis lingual est plus connu ; M. Bazin 1 a décrit et en a donné des observations. Nous trouvons

DE L’ilERPÉTISME

aussi sur ce sujet des reuseignements nombreux dans le mémoire de M. Mauriac et dans l’excellente thèse inaugurale de M. Debove. Nous pouvons donc aller plus vite dans notre description. Nous connaissons deux variétés de psoriasis lingual, la forme plate et' sèche et la forme mamelonnée ou nummulaire.

Dans la forme plate et sèche, la langue semble dépouillée de son épithélium, luisante et blanche comme si|elle avait été touchée avec un crayon de nitrate d’argent. L’analogie d’aspect est frappante. Nous avons]vu cette coloration sur la totalité de la face dorsale de la langue chez trois malades qu’il nous a été donné d’observer. D’autres fois, cet aspect ne s’observe que sur les bords de la langue ; il est alors assez semblable aux plaques laiteuses des fumeurs, et aux plaques irisées de la syphilis, dont nous aurons à les distinguer. — En même temps que cette coloration blanchâtre, on observe une certaine induration de la muqueuse, une sorte de dermite scléreuse, qui donne à la langue une consistance parcheminée, comme si elle était recouverte d’une sorte de carapace. ;

Dans la forme mamelonnée, ou forme nummulaire de M. Bazin, le dos de la langue présente un certain nombre de grosses saillies, rouges au sommet, et d’un rose opalin sur leur circonférence, tantôt isolées, tantôt réunies par plaques irrégulièrement disposées. Ces saillies formées par de véritables végétations papil-

laires ont une grande ressemblance avec les papilles caliciformes du V lingual, dont elles diffèrent par un volume infiniment plus considérable, par une coloration plus animée, et surtout parce qu’elles siègent en dehors du lieu d’élection où on les observe â l’état normal : tantôt on voit plusieurs de ces plaques nummulaires groupées en avant du Y lingual ; tantôt on en trouve une seule, isolée et de forme ovalaire allongée le long de la scissure médiane de la langue; on trouve même quelques plaques plus rapprochées encore dé la pointe et des bords de l’organe, mais elles sont alors plus petites. On observe souvent dans ce cas sur les bords de la langue, à sa face latérale et inférieure, la coïncidence de plaques laiteuses semblables à ce que nous avons décrit dans la forme plate et sèche du psoriasis lingual.

Dans l’une et l’autre forme, mais surtout dans la forme mamelonnée, on voit encore la langue ravinée, creusée par des sillons profonds, au fond desquels la muqueuse apparaît d’un rouge vif et comme ulcérée, et qui partagent cet organe en un grand nombre de lobules. Ces dépressions forment parfois des excavations anfractueuses, qui font penser au cancroïde. En effet, les auteurs qui se sont occupés de ce sujet, ont noté le cancroïde de la langue comme la terminaison possible et funeste du psoriasis.

Ainsi, il existe sur la langue trois ou quatre manifestations principales de l’herpétisme ou de l'arthri-

DE L’HERPÉTISME

tisme : l’une, celle que nous appelons le pityriasis, répondant à des maladies cutanées très-légères ou lointaines ; l’autre, le psoriasis, répondant à une imprégnation plus profonde de l’économie par la diathèse ; ce qu’on a appelé l’eczéma lingual leur sert de transition. Comme ces lésions de la langue nous apparaissent au premier coup d’œil dès que nous faisons ouvrir la bouche au malade et comme elles peuvent nous donner une présomption de ce que nous allons trouver dans le pharynx et le larynx, il importe d’établir dès à présent avec exactitude le diagnostic différentiel de ces différents aspects morbides.

Le pityriasis lingual par sa couleur jaunâtre et un peu savonneuse peut être confondu avec l’embarras gastrique. Nous avons vu des médecins commettre cette erreur, et donner à plusieurs reprises des vomitifs et des purgatifs, qui naturellement ne modifiaient en rien dans ce cas cette coloration de la langue. On l’évitera en se rappelant que l’embarras gastrique est un état passager, récent, accompagné de troubles digestifs, d’anorexie, de constipation, d’insomnie, quelquefois d’un peu de fièvre, que l’haleine exhale alors une odeur saburrale ou bilieuse, tous symptômes qui manquent dans le pityriasis lingual.

Il faudra bien se garder de confondre avec le pityriasis lingual certaines colorations accidentelles de la langue produites par certains aliments, le café, le jus de réglisse? 1 interrogatoire du malade vous fera con-

naître immédiatement s’il s’agit d’une coloration semblable. De même, il faut se rappeler que eet aspect jaunâtre et gazonneux de la langue se trouve trèsfréquemment chez les personnes adonnées à l’usage du tabac, les fumeurs, et surtout les chiqueurs. Avant d’admettre un pityriasis herpétique, il faudra s’assurer que le malade n’a pas ces habitudes. Au reste, s’il est vrai que dans ce cas on commettrait certainement une erreur en attribuant à une diathèse, ce qui n’est que l’effet d’une habitude hygiénique, ce pourrait ne pas être une erreur, quant à l’existence de la lésion élémentaire ^

Pour l’eczéma de la langue, dont les caractères : aspect gazonneux, coloration jaune, sont plus prononcés, il y aura surtout à tenir compte de l’emharras gastrique, qu’on écartera par les mêmes considérations que ci-dessus. Les ulcérations fendillées que l’on commence à trouver dans cet état pourraient difficilement prêter à confusion avec les ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques de la langue, sur lesquelles nous allons revenir à propos du psoriasis.

Les plaques laiteuses du psoriasis se reconnaîtront surtout à leur aspect blanc mat, et sans reflet, semblable à l’eschare produite par le nitrate d’argent; de

* Qu’est-ce en effet que cette coloration habituelle des fumeurs, si ce n’est un pityriasis déterminé par la substance âcre qui irrite incessamment leur muqueuse? Ne sait-on pas que le pityriasis simplex est souvent ce que M. Bazin appelle une maladie artificielle, produite par le contact de différentes substances irritantes ?

DE L’HERPÉTISME

plus elles sont indolentes. Les plaques de la syphilis, qu’on trouve aussi au bord de la langue, s’en distinguent par un aspect plus chatoyant, présentant souvent des reflets irisés, comme certaines aponévroses; elles sont entourées, au moins au début, d'une zone carminée périphérique ; enfin la surface est légèrement tuméfiée et douloureuse. Les plaques des fumeurs ressemblent davantage aux plaques du psoriasis, mais elles ont un siège spécial, la muqueuse dés commissures labiales; on les trouve cependant aussi au bord de la langue. Leur surface peut être légèrement plissée, elle est d’un blanc moins pur, un peu sali, comme diraient les peintres ^

Les ulcérations fendillées qui existent dans le psoriasis lingual sont ordinairement indolentes. Elles s’accompagnent tout au plus d’un peu d’agacement, ou de picotement, d’un goût amer assez désagréable aux malades. On ne les confondra pas avec les ulcérations syphilitiques de la langue, qui sont entourées d’une zone rouge, tuméfiée et douloureuse. Les commémoratifs de la syphilis, la présence de ganglions sous-maxillaires, de lésions syphilitiques du voile du palais, ou de syphilides cutanées éclairciront les doutes que l’on pourrait avoir. — Les ulcérations

* Même observation ici que pour le pityriasis. Qu’est-ce en définitive que la plaque des fumeurs? Ne peut-on la considérer comme un psoriasis artificiel différant par (melques caractères des psoriasis diathésiques ?

tuberculeuses de la langue ont un tout autre aspect que celle de l’eczéma ou du psoriasis lingual. Ce ne sont pas des fissures linéaires atteignant à peine le derme muqueux, ce sont des pertes de substance, ayant tout d’abord une certaine étendue en largeur comme en longueur, i)lus ou moins arrondies, et se creusant assez rapidement par une sorte de gangrène moléculaire, ou plutôt par l’énucléation de petits corpuscules qui ne sont autres que des tubercules gris miliaires. Ces ulcérations sont de plus extrêmement douloureuses.

Le psoriasis mamelonné, ou nummulaire se reconnaît à son aspect de grosses papilles caliciformes, situées en dehors du lieu de l’élection de celles-ci, à l’induration superficielle de la langue, et à l’absence d’adénopatbie sous-maxillaire. Gn ne peut guère confondre avec lui que les gommes syphilitiques. Cellesci sont plus saillantes, plus volumineuses, plus arrondies, s’accompagnant d’une induration profonde, et souvent d’adénopathie sous-maxillaire et cervicale. Le traitement par l’iodure de potassium les modifie rapidement tandis qu’il est sans action sur le psoriasis nummulaire. Il est pourtant une circonstance ou le diagnostic du psoriasis et de la syphilis devient à peu près impossible, c’est quand il existe à la fois des signes évidents de syphilis antérieure et de diathèse herpétique ou arthritique. Nous avons eu à nos cliniques plusieurs malades qui persistaient à s’accuser de

DE L’IIERPÉTISME

syphilis, alors que leur langue ne présentait que les signes d’un psoriasis arthritique. Un homme que nous avons observé récemment présentait encore des perforations du voile du palais, et voulait naturellement que la lésion linguale fût de même nature. L’action négative du traitement spécifique nous semble, en ce cas, la seule pierre de touche. Plusieurs médecins autorisés, entre autres MM. Mauriac et Debove, admettent d’ailleurs après M. Bazin que la syphilis peut servir en quelque sorte de cause provocatrice à la diathèse herpétique ou arthritique, et détermine l’apparition de lésions de la langue, ou de la peau, qui persisteront par elles-mêmes après la disparition de toute manifestation syphilitique.

Nous croyons n’avoir pas besoin de tracer le diagnostic du psoriasis et du cancroïde, lequel est suffisamment caractérisé par son volume, son induration, la profondeur des éxcavations, les phénomènes graves de dysphagie, etc.

Tels sont donc les caractères que nous avons reconnus sur la langue, et qui nous permettent de prévoir les lésions de la muqueuse pharingoMaryngienne que nous avons décrites chdessus. Mais nous n’avons pas de caractères objectifs pharyngo-laryngiens qui puissent s’appliquer à l’une plus qu’à l’autre des lésions linguales que nous venons d’indiquer. La nuance opaline de la muqueuse rétra-pharyngiennè appartient

à toutes les trois. Elle est d’autant plus manifeste que la langue présente une nuance plus jaunâtre. Le contraste des deux couleurs complémentaires, le jaune et le bleu légèrement violacé, semble faciliter la perception de la nuance pharyngienne. L’angine glanduleuse est également commune aux trois formes morbides de la langue. Le plus ou moins de grosseur ou de rougeur inflammatoire des glandules nous paraît tenir beaucoup plus à des circonstances étrangères, comme l’usage du tabac ou des liqueurs, qu’à Finfluence diathésique elle-même.

Quant au catarrhe laryngien lui-même, au plus ou moins de rougeur et de tuméfaction de Finfundibulum, de l’épiglotte, et des aryténoïdes; au plus ou moins d’inflammation chronique, d’état strié et dépoli des cordes vocales elles-mêmes, c’est ce que nous ne pouvons non plus préciser davantage. Il serait téméraire et prématuré de rattacher telle ou telle localisation de l’inflammation laryngée à telle ou telle lésion élémentaire de la langue, et même à telle ou telle diathèse, puisqu’on en trouve également avec de simples différences de plus ou de moins, dans les cas d’herpétisme ou de dartre simple, et dans ceux d’arthritisme ou de péliose goutteuse.

L’inflammation catarrhale des muqueuses pharyngienne et laryngienne ne nous a paru jusqu’à présent . présenter aucune gravité; Mais une étude ultérieure ou des recherches bibliographiques plus approfondies

DE L'HERPÉTISME

pourront nous en apprendre davantage. Barthez [Traité des maladies goutteuses, t. II, p. 40, Montpellier 1819) rapporte, d’après Musgraves, des cas de métastase goutteuse ayant produit des angines inflammatoires exquises (probablement très-aiguës, ou très-douloureuses?) et des cas extrêmes o la suffocation étant imminente, il faut recourir à la bronchotomie. D’autre part, on a constaté des lésions chroniques de la goutte dans le larynx ; Yirchow a étudié des concrétions produites autour des cartilages laryngés. Il y a là toute une étude à faire où nous avons encore beaucoup à apprendre.

Je signalerai toutefois dès à présent une complication assez fréquente de l’herpétisme ou arthritisme de pharyngo-laryngien, tels que je viens de les décrire ; c’est un certain degré de paralysie incomplète des cordes vocales, très-analogue à ce que l’on observe chez les jeunes filles atteintes de dysménorrhée hystérique ^ On note en effet souvent chez des sujets présentant des dermatoses, ou de la gravelle urique, des aphonies que l’on attribue volontiers à des répercussions inflammatoires sur les muqueuses internes. En étudiant avec soin plusieurs de ces cas, j’ai trouvé les cordes vocales parfaitement blanches, indemnes de toute inflammation, mais en revanche, ne pou-

’ On sait que M. Gueneau de Mussy est disposé à envisager l’hystérie comme une névrose herpétique ou arthritique. iCliniq. médicale, t.Il)

vant plus s’affronter exactement pour la phonation, et laissant entre elles, soit un espace triangulaire à la commissure postérieure, soit un ménisque à la partie moyenne des cordes vocales, comme dans les cas de tension imparfaite par suite de la paralysie des muscles constricteurs. Ces paralysies sont passagères; elles guérissent assez bien par un traitement général, par des toniques et par l’électrisation des cordes vocales. A quoi sont-elles dues? L’intégrité des cordes vocales, la manière dont la maladie survient et disparaît, nous empêchent de croire à une lésion diathésique des muscles ou des articulations du larynx. Il n’y a là qu’un phénomène nerveux, peut-être un phénomène douloureux analogue à une crampe rhumatismale dans les muscles laryngés? mais le malade n’accuse pas en réalité de douleurs bien nettes. Soyons donc sobres d’explications quant à présent ; bornonsnous à signaler cet accident, et à apprendre à le combattre.

Le pronostic de l’angine ou de la laryngite herpétique ou arthritique paraît donc jusqu’à présent assez léger, en ce sens que nous ne les croyons guère capables d’amener des accidents sérieux, malgré le passage de Barthez cité ci-dessus. Mais cependant, ce sont des affections catarrhales rebelles et sujettes à récidive. A ce titre, elles sont très-gênantes pour les orateurs et les chanteurs, et peuvent entraver leur car-

ISAHBEM. 22

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rière. Il nous serait difficile de dire quelle variété de lésion herpétique présente le plus de gravité. Il est probable que celles qui répondent au pytiriasis et à l’eczéma sont plus légères que celles qui répondent au psoriasis lingual. On sait combien celui-ci est difficilement curable : deux ou trois ans de traitement alcalin au minimum, selon M. Bazin. La terminaison possible par le cancroïde ou épithéiomia cancéreux doit également entrer en ligne de compte. En me reportant à moins d’un an en arrière, j’ai vu mourir d’une sorte de strangulation subite produite par un cancer intra-laryngien confirmé deux malades, dont l’un avait présenté depuis longtemps un psoriasis herpétique (des coudes et des genoux) ; dont l’autre, atteint d’un peu d’eczéma des bourses, avait eu plusieurs accès de goutte, notamment un accès aigu aux eaux de Cauterets où je l’avais envoyé pendant les vacances dernières. Ces deux terminaisons rapides et fatales montrent que le cancer laryngien peut être l’aboutissant de la goutte, comme M. Bazin a cherché depuis longtemps à établir qu’il peut êtr.e celui de l’berpétisme.

Quant aux autres complications, nous avons mentionné ci-dessus un cas d’albuminurie alternant avec des poussées d eczema, des phénomènes rhumatismaux, et de la laryngite chronique. Je dois dire que le malade va bien depuis trois ans, et qu’il paraît

supporter ces alternances, puisqu’il a pu continuer à exercer une profession pénible.

La phthisie pulmonaire peut être la complication des diathèses arthritique ou herpétique. Je connais des sujets, fils de phthisiques, atteints de pityriasis ou d’eczéma cutané et en même temps d’angine glanduleuse et de laryngite chronique. Une jeune fille, que je traitais dernièrement à l’hôpital Lariboisière, présentait, avec des signes non douteux de tubercules pulmonaires (craquements humides au sommet droit), des alternatives d’eczéma vulvaire, avec prurit, et d’eczéma cutané vers la racine des cheveux. Les poussées externes semblaient amener une amélioration légère des phénomènes thoraciques. On trouve sur la langue d’un certain nombre de phthisiques les caractères de ce que j’ai appelé le pityriasis lingual. Étant établi par les cas précédents que l’herpétisme peut parfaitement se cumuler avec la phthisie, cette coïncidence symptomatique ne doit pas nous étonner.

Nous touchons à la fin de cette étude ; à quoi se réduisent en définitive les caractères objectifs que nous avons cherché à donner aux manifestations des deux diathèses dans la gorge? — la rougeur catarrhale du larynx, l’aspect strié et éraillé des cordes vocales, l’aspect velvétique de la commissure, interaryténoïdienne ; d’autre part, l’angine glanduleuse.

DÈ L’HERPÉTISME

finement vascularisée dans les cas simples, hypertrophique dans les cas compliqués, mais se détachant sur un fond de nuance rose opaline ; enfin les trois états de la langue sur lesquels nous avons insisté. Voilà des caractères bien vagues, bien fugaces! dirat-on ; que peut-on établir d’après cela ? S’il nous était permis de citer notre pratique, nous dirions que ces signes si vagues, si fugaces ont cependant sans doute quelque réalité, puisque journellement il nous arrive, après les avoir constatés d’un regard jeté sur la langue ou sur le miroir laryngien, de demander immédiatement au malade ; n’avez-vous pas eu des parents goutteux? n’avez-vous pas de la gravelle urique?' n’avez-vous pas de l’eczéma ou du pityriasis? ^t de tomber juste à leur grand étonnement. Sans doute ce ne sont que des signes fugaces et qui ont besoin d’être confirmés par les commémoratifs, par les antécédents, par un examen complet. Nous croyons pourtant qu’ils ne sont pas inutiles, s’ils peuvent nous mettre sur la voie d’états généraux que nous pourrions oublier de rechercher, et que les médecins occupés d’études laryngoscopiques- ont jusqu’à présent passés sous silence. Un signe objectif, tel que les lésions de la langue, frappant notre attention dès le premier instant d’un examen laryngoscopique, engagera sans doute le médecin à s’enquérir ensuite d’antécédeijts qu’il y aurait, selon nous, grand inconvénient à négliger.

Maintenant ces signes objectifs s’appliquent-ils à riierpétisme (la dartre) ou à rartliritisme (la goutte)? y a-t-il des signes particuliers à l’un et à l’autre? nous sommes obligé d’avouer que nous n’avons pas pu faire encore cette distinction. Lorsque cette question a commencé à nous occuper, et que nous avons saisi, dans quelques cas simples et exempts de complications, les caractères que nous venons d’exposer, nous avons cru d’abord que c’étaient ceux de l’herpétisme, et nous rejetions la recherche de l’arthritisme à une époque ultérieure. Un relevé des observations que nous avions recueillies à cet égard, nous montra, à notre grand étonnement, qu’un grand nombre de nos malades soi-disant typiques de l’herpétisme, avaient accusé de la gravelle urique, des antécédents de goutte ou de rhumatisme. Dès lors, il fallait les inscrire au nombre des arthritiques, et ceux-ci se sont en définitive trouvés de beaucoup les plus nombreux. Les lésions élémentaires dont nous constations la coïncidence, psoriasis de la langue., eczéma genitalium, herpès récidivant, pityriasis capitis, etc., sont d’ailleurs rangées par M. Bazin au nombre des arthritidés; celles qui ressortent de l’herpétisme pur nous ont paru moins nombreuses.

Nous l’avouons donc, nous n’avons aucun moyen jusqu’à présent de distinguer par des signes objectifs les deux grandes diathèses cutanées. Mais les dermatologistes, plus avancés que nous bien certainement.

DE L’HERPÉTISME

sont-ils eux-mêmes bien sûrs de les distinguer ? Les arthritides de M. Bazin sont niées d’une façon presque absolue par M. le professeur Hardy, et cette querelle scientifique partage encore les hommes les plus compétents. Qui pourrait s’étonner que nous, forcé de faire usage d’un instrument particulier, n’ayant d’ailleurs aucun service hospitalier spécialement consacré aux maladies de la peau, nous n’ayons pu trancher de notre côté un tel différend? Rappelonsnous les connexions étroites qui lient les deux diathèses, et en voyant l’arthritisme de M. Bazin absorber la majorité des dermatoses, tandis que la dartre de M. Hardy revendique aussi cette majorité, nous serons peut-être amenés à admettre avec plusieurs bons esprits qu’il n’y a en définitive qu’une grande diathèse, avec deux types un peu différents, mais qui viendront plus tard se fondre l’un dans l’autre.

Je n’ai plus qu’un mot à ajouter sur le traitement: l’herpétisme et l’arthritisme laryngiens devront être traités surtout par les moyens généraux qui s’adressent à l’une ou l’autre diathèse : les alcalins pour les arthritiques, les arsenicaux pour les herpétiques. Les eaux minérales qui représentent particulièrement ces deux agents thérapeutiques, Vichy ou Vais, ou les eaux alcalines faibles. Fougues, Royat, Bussang, dont plusieurs sont d ailleurs à là fois alcalines et arseniquées (Vais, source Dominique), ou lithinées, répondront à la première indication; le Mont-Dore et la

Bourboule à la seconde. Ajoutons ici certaines eaux sulfureuses, Cauterets par exemple, dont on connaît les bons effets dans les affections goutteuses, et l’action salutaire sur la peau et les affections catarrhales des muqueuses. Luchon peut aussi présenter ses sources si variées. On a reconnu enfin dans bien des cas Tutilité d’alterner les saisons d’eaux minérales : une année aux eaux sulfureuses des Pyrénées; l’autre aux eaux alcalino-arsenicales du centre de la France. Quant au traitement local du larynx, il consistera dans des cautérisations très-légères des surfaces avec le chlorure de zinc, par exemple, qui attaque bien les éraillures de la muqueuse fendillée, tout en respectant les parties encore pourvues de leur épithélium. L’iode ioduré, dissous dans la glycérine avec un peu d’extrait d’opium, sera opposé avec succès à l’angine glanduleuse. Le bromure de potassium à l’inté- ' rieur calmera assez bien le prurit pharyngien. Enfin s’il y a de la parésie des cordes vocales, quelques séances d’électrisation interne du larynx unies à l’action des toniques, et des moyens généraux antidiathésiques en viendront ordinairement à bout.

Nous le répétons en terminant ; ceci n’est qu’un essai, une ébauche que devront confirmer beaucoup d’obsèrvations ultérieures, basées sur l’expérience et la statistique. Nous avons voulu aujourd’hui fixer seulement quelques idées et attirer l’attention de nos

DE L’HERPÉTISME.

confrères sur une conception, qui, ne paraît pas avoir encore reçu d( d’application pratique.

sans être neuve, î commencement

GOMMES SÏPHlllTIQEES DE L’ÉPIGLOTTE

Tous les auteurs qui ont traité de la syphilis tertiaire et de ses manifestations sur les voies respiratoires, ont admis et décrit des gommes du larynx et de la trachée analogues à celles que Ton observe à la surface cutanée ou aux orifices naturels, particulièrement dans la bouche, à la voûte palatine et dans la gorge. Quant aux gommes laryngées, que l’inspection directe ne peut atteindre, leur existence n’a été souvent révélée que par les symptômes et les descriptions en ont été fournies le plus ordinairement par Tanatomie pathologique. Mais il est surtout important de les étudier du vivant du malade, au moment de leur évolution, et c’est ce que permet 1 usage du laryngoscope. La plupart des médecins habitués au

maniement du miroir auront pu voir des tumeurs syphilitiques surtout sur les aryténoïdes et l’infundibulum laryngien. Mais nous croyons qu’il est utile de donner la description et surtout la représentation exacte de ces tumeurs quand on a l’occasion de le faire. C’est ce qui nous engage à publier ici l’observation sommaire et le dessin de gommes syphilitiques de l’épiglotte que nous avons pu récemment tracer d’après nature sur un malade soumis à notre observation.

Le nommé B..., âgé de trente ans, qui vint se présenter à nous le 25 juillet 1875, à l’hôpilal Lariboisière, a eu il y a sept ans un chancre suivi de plaques muqueuses de la bouche. Sans pouvoir indiquer exactement les phases qu’a pu parcourir cette maladie, pour laquelle il a suivi à l’origine un traitement spécifique, le malade fait remonter à un an seulement les accidents de la gorge qui lui ont occasionné de vives douleurs pendant plusieurs mois. C’est probablement à cette époque que se sont produites les ulcérations graves dont il porte la trace au voile du palais et dans la gorge. On voit, en effet, des cicatrices blanches caractéristiques tout autour de la racine de la luette, et, plus en dehors, au-dessus du pilier antérieur droit. La paroi postérieure du pharynx présente une demi-étoile cicatricielle nacrée, semblable à celles que l’on a décrites dans les angines scrofuleuses, et qui est masquée en partie

GOMMES SYPHILITIQUES DE L’ÉPIGLOTTE. 347 par le voile du palais. Ces lésions expliquent comment le malade a eu la voix nasoimée, et a longtemps laissé remonter dans les narines les liquides qu’il avalait, mais elles sont maintenant cicatrisées, et il ne reste plus qu’un peu de gêne de ce côté.

En examinant au laryngoscope, on aperçoit immédiatement sur l’épiglotte les tumeurs dont nous donnons ici le dessin avec leurs dimensions naturelles :

Au milieu de l’image une tumeur ovoïde (G),

grosse comme une noisette ou un petit œuf de canaris, SC détache du bord libre et du point médian de l’epiglotte EE', laquelle est tuméfiée dans toute son étendue. En G', une seconde tumeur moins volumineuse, mais divisée par un sillon et ressemblant à un gros pois chiche, occupe la partie latérale de l’épiglotte, et s’implante aussi sur le bord libre de cet opercule. Au-dessous de celle-ci, et sur un plan plus profond, une troisième tumeur g', dont le volume est d’environ la moitié de la tumeur centrale G, plonge

dans l’infundibulum et paraît reposer sur la corde vocale correspondante. Du côté opposé, une tumeur beaucoup plus petite, atteignant aii plus le volume d’un petit pois, apparaît à une profondeur un peu plus grande dans l’infundibulum et adhère à la face inférieure de l’épiglotte. Une seule corde vocale est visible; elle est rougie et un peu tuméfiée, mais elle fonctionne régulièrement. Les éminences aryténoïdes et les replis aryténo-épiglottiques sont légèrement tuméfiés et un peu œdémateux. Quant aux grosses tumeurs, elles sont d’une teinte rose à peu près normale, et fortement distendues par la matière qu’elles renferment.

Les symptômes accusés par le malade ne sont pas aussi graves qu’on pourrait le supposer avec de pareilles lésions. La voix est faible et un peu nasonnéc; le malade éprouve un chatouillement du gosier, qui par moment provoque la toux ; il a eu déjà quelques accès d’étouffements pendant la nuit, mais la menace n’a pas paru très-forte, ce qui s’explique par le siège assez relevé des tumeurs au-dessus de la glotte. Une adhérence établie par une bride anormale entre la base de la langue et la face supérieure de l’épiglotte empêche d’ailleurs la procidence de cet opercnle. Il y a également de la gêne dans, la déglutition, particulièrement pour les liquides.

L état général n’est pas mauvais ; toutefois le malade est d un tempérament lymphatico-strumeux (il a

GOMMKS SYPHILITIQUES DE L’ÉPIGLOTTE. 549 eu dans son enfance des ophthalmies répétées et des adénites), ce qui, dans nos idées, concorde avec l’étoile cicatricielle de la paroi pharyngienne postérieure, lésion plus propre à la scrofule ou aux cas mixtes qu’à la syphilis elle-même.

Quoi qu’il en soit, et en présence d’accidents qui peuvent d’un instant à l’autre déterminer l’occlusion de la glotte, nous prescrivons au malade, le 25 juillet, un traitement spécifique énergique, l’iodure de potassium à la dose de 2 à 4 grammes par jour ; frictions matin et soir sur toute la région cervicale antérieure avec l’onguent napolitain ; deux fois par semaine toucher directement les tumeurs épiglottiques avec l’éponge imhihée de chlorure de zinc ou d’acide chromique, à dose seulement styptique, c’est-à-dire au 100®.

Ce traitement est suivi régulièrement pendant trois semaines, et le malade éprouve rapidement un soulagement notable. Les accès de suffocation ne reparaissent plus. La gêne de la gorge est moindre. 11 part alors pour effectuer un voyage auquel l’appellent ses fonctions, mais il continue, autant que faire se peut, l’usage de l’iodure de potassium à l’intérieur.

Nous le revoyons le 8 et le 16 octobre. Les tumeurs ont diminué de plus de moitié. De plus, au lieu d’être distendues et luisantes comme au début, elles semblent flasques, demi-flétries, et leur coloration ne diffère plus de celle de la muqueuse voisine.

La tumeur g a disparu, la tumeur G' n’existe presque plus. L’épiglotte a perdu beaucoup de son volume, ainsi que les aryténoïdes. Le malade est encore obligé de voyager, mais il continue à prendre l’iodure de potassium, et reviendra nous voir jusqu’à une guérison qui ne paraît pas devoir se faire attendre bien longtemps, s’il peut mettre un peu plus de 'régularité dans son traitement.

Fin décembre. — Les tumeurs ont à peine le cinquième de leur volume primitif.

LARYNGITE SÏPHILITHJÜE AVEC ABRASION TOTALE DE l’ÉPIGLOTTE, DLCÉRA- TIONS ET VÉGÉTATIONS. — PARAPLÉGIE. — SYPHILIS V SCÉRALE. — SUR¬ DITÉ, TROUBLES CÉRÉBRAD.V. — HÉMIPLÉGIE LARYNGIENNE IN EXTREMIS*.

L’observation que nous rapportons ci-après intéressera sans doute nos lecteurs, malgré les longs développements qu’elle comprend, et dont plusieurs sont étrangers à l’étude spéciale de notre revue ; mais on reconnaîtra qu’il était difficile de la scinder sans en détruire la portée. Après avoir offert un des exemples les plus remarquables des délabrements que peut amener dans le larynx une syphilis méconnue et abandonnée à elle-même, la maladie céda cependant presque complètement, au moins dans cette région, au traitement général aidé du traitement topique direct exécuté au moyen du laryngoscope. Mais les lésions viscérales, trop profondes déjà pour être guéries, con^ tinuèrent leur marche fatale, et l’on vit paraître in extremis des accidents d’hémiplégie laryngienne.

* En collaboration avec M. le docteur Ch» Péronne (de Sedan).

La première partie de Tobservation nous est fournie par le récit du docteur Ch. Péronne.

« C’est au mois de janvier 1872 que je vis pour la première fois Mme X..., alors âgée de 50 ans environ, femme très-respectable et récemment affligée par la perte d’un grand fils. Je la voyais en consultation avec un confrère âgé qui la soignait depuis longtemps. Mme X... présentait tous les signes d’une laryngite chronique durant depuis 4 ou 5 ans; il y avait extinction de voix, sensations douloureuses dans la région malade, toux avec expectoration mucopurulente, impossibilité de la déglutition des solides, difficulté pour celle des liquides qui était toujours très-pénible; la pression au niveau du cartilage thyroïde réveillait une certaine douleur. Bien que la malade eût encore un embonpoint relatif, elle avait maigri et était très-anémique. Il y avait une certaine difficulté dans la marche que j’attribuai en partie à la faiblesse de la malade, mais qui tenait déjà à des lésions de l’appareil nerveux locomoteur, car la faiblesse siégeait surtout d’un côté, le côté droit. La malade se plaignait aussi d’une constipation opiniâtre. Ne possédant pas de laryngoscope et peu familiarisé, du reste, avec le maniement de cet instrument, je ne pus faire l’examen direct du larynx ; néanmoins mon opinion fut qu’il y avait là des lésions graves et profondes. Quelle en était la nature? Le résultat négatif d’un examen attentif de la poitrine, l’absence de cir-

ACCIDENTS DIVERS

constances héréditaires me fit rejetèr l’hypothèse de la tuberculose.

« Il n’y avait guère que la syphilis qui pût alors expliquer de tels désordres. C’était donc un point délicat à résoudre. 11 n’y avait en ce moment aucune sorte de manifestations syphilitiques cutanées ou muqueuses ; mais il existait sur diverses parties du corps, à la face, aux hras et surtout aux membres inférieurs des cicatrices lisses, blanches, arrondies, qui me parurent être dues à des accidents antérieurs. Un interrogatoire serré me permit, en effet, de faire retracer à la malade l’évolution complète des accidents secondaires ; il me permit aussi de reconnaître que la pauvre femme ne se doutait pas de la cause de son mal; quant au mari, qui en était le véritable auteur, et au médecin traitant, ils firent tout leur possible pour égarer mon diagnostic par leurs dénégations; je pensai que mon confrère avait méconnu la cause de la maladie, ou bien qu’il avait promis au mari de me la cacher ; cette dernière supposition était la vraie, je le sus plus tard. Néanmoins je tins bon pour mon diagnostic et conseillai la cautérisation immédiate de la partie malade à l’aide d’une solution concentrée de nitrate d’argent et d’une éponge à tige recourbée ; je recommandai le traitement tonique en même temps qu’on ferait des onctions sur les cuisses avec l’onguent napolitain, et, sur la région thyroïdienne, l’application

d'un emplâtre de Yigo, pour en venir plus tard au

traitement mixte s’il pouvait être supporté.

« Deux mois après, la malade me fît demander de nouveau ; il n’avait rien été fait de ce que j’avais conseillé et l’état s’était aggravé ; la déglutition était plus difficile encore ; les aliments pénétraient dans les voies respiratoires, provoquaient des quintes de toux et revenaient par les fosses nasales; la faiblesse était très-grande ; la malade me dit que son médecin ordinaire avait la vue trop affaiblie pour oser pratiquer des cautérisations dans la gorge et me pria instamment de vouloir bien me charger de cette petite opération. Depuis lors elle fut soumise à ma seule direction.

« Au bout de peu de temps il y eut une amélioration sensible dans l’état de la gorge, surtout au point de vue de la déglutition ; on put nourrir la malade et combattre par l’alimentation azotée, les ferrugineux, le quinquina, l’état cachectique vers lequel elle marchait à grands pas. Yers le milieu d’avril, ayant constaté de la gingivite, je fîs cesser les onctions avec l’onguent napolitain. Quelque temps après je mis la malade à l’iodure de potassium en même temps que je faisais continuer le traitement tonique; je voulus aussi tâter du protoïodure de mercure à l’intérieur, mais il fut très-mal toléré et je dus y renoncer. En juin l’état général était très-bon et la déglutition facile, mais l’état de la fonction laryngée ne s’amélio-

• ACCIDENTS DIVERS

rait pas ; la voix restait éteinte; il y avait de la toux; la malade se plaignait d’une sensation de constriction au niveau du larynx. Nous arrivâmes ainsi jusqu’au milieu de juillet. Depuis le début de mes soins il s’était déclaré plusieurs accidents qui confirmaient la nature de la maladie; c’est ainsi que je retrouve dans mes notes les indications suivantes : 1®'’ avril : ulcération du mile du palais, arrondie, à fond gris jaunâtre; 17 mai, exostose d'un métacarpien à la face palmaire (c’est alors que je prescrivis l’iodure de potassium) ; plaques muqueuses aux ailes du nez; 10 juin, ulcération sur le pilier droit; 27 juin, ulcération sur la paroi postérieure du pharynx; 30 juin,, céphalée nocturne, quelques syphilides cutanées. Les accidents bucco-pharyngiens disparurent sous l’influence de cautérisations répétées au nitrate d’argent et au nitrate acide de mercure, sauf l'ulcération du palais, lequel, vers le iO juillet, semblait menacé de perforation ; c’est cette lésion et surtout la persistance des accidents laryngés qui me décidèrent alors à adresser la malade à M. Isambert, afin que l’examen laryngoscopique vînt donner une idée exacte des lésions de l’organe vocal et permît, en même temps, un traitement direct plus efficace. »

M. Isambert reconnut au laryngoscope les lésions les plus graves du côté du larynx, lésions qui, en de» hors du renseignement confidentiel transmis par le docteur Péronne, portaient en elles des caractères objectifs

de nature à en faire soupçonner immédiatement la spécificité. En effet, l’épiglotte à sa face supérieure, les fosses épiglottiques jusqu’à la base de la langue, les replis ary-épiglottiques, et les éminences aryténoïdiennes étaient recouvertes d’ulcérations irrégulières baignant dans un liquide muco-purulent, et en même temps de végétations abondantes formant des stalactites qui tendaient à oblitérer tout l’infundibulum laryngien et lui donnaient un aspect étrange. Cependant on pouvait voir nettement une des cordes vocales, qui paraissait d’un rose pâle et sans ulcération. L’autre était masquée par les végétations ; mais il y avait lieu d’espérer qu’elle était à peu près intacte, car la voix, faible il est vrai, n’avait pas d’altération notable quand Mme X.... prenait la parole. Mais au bout de quelques minutes, sous l’influence de la fatigue et de la congestion inévitable qui doit se produire dans des parties si voisines de processus pathologiques aussi graves, la voix s’éteignait progressivement. — Les lésions de la bouche étaient presque guéries, et l’ulcération du voile du palais était réduite à un petit pertuis gros comme un grain de chènevis à peine, et donnant issue à une gouttelette de pus. Les piliers antérieurs du voile du palais avaient encore un peu de rougeur carminée.

On commence immédiatement le traitement antisyphilitique mixte (iodure de potassium hydrargyré, onctions avec l’onguent napolitain à la région cervi-

ACCIDENTS DIVERS

cale antérieure), et pour remédier au plus vite à la dysphagie et à la dyspnée, on ajoute des cautérisations quotidiennes des parties ulcérées et végétantes avec le nitrate acide de mercure d’abord, puis avec le chlorure de zinc ou l’acide chromique.

Au bout de quelques jours, lorsque le traitement local eut détergé les surfaces et affaissé toutes ces sta-

Laryiix de madame X..., à son arrivée à Paris.

lactites, M. Isambert se rendit compte de la lésion, qui donnait tout d’abord à ce larynx un aspect si étrange, et si insolite pour les laryngoscopistes.

C’est que Vépiglotte n’existait plus : elle avait été entièrement abrasée parle travail ulcératif, et à peine un bourrelet muqueux (E, E) indiquait-il. le point d*insertion de cet opercule. Immédiatement au-dessous de la langue (L) on voyait s’ouvrir un vaste infundibulum dont les parois étaient encore ulcérées et vé-

gétantes, et la vue n’éiait arrêtée que par trois ou quatre bourgeons charnus, paraissant appartenir aux cordes vocales supérieures, et masquant en partie l’ouverture delà glotte. Cependant, en faisant chanter la malade, on voyait nettement la corde vocale droite (C) mobile, d’une couleur rose et sans ulcération. La corde vocale gauche était masquée par des bourgeons charnus végétants (V V) ; les éminences aryténoïdes (A A) et les replis ary-épiglottiques encore tuméfiés et œdémateux étaient couverts d’ulcérations purulentes (U) et revêtus de fausses membranes. Les ulcérations des fosses épiglottiqnes (ff) étaient déjà cicatrisées.

Les résultats du traitement se sont fait un peu attendre : la douleur de la déglutition avait cependant diminué rapidement, et les forces revenaient ; mais les surfaces malades nageaient dans le pus. Ce n’est que dans la seconde quinzaine que tout a commencé à se modifier, et bientôt on cessa l’usage intérieur de la solution iodo-hydrargyrique, qui com.mençait à n’être plus tolérée, pour donner l’iodure de potassium seul à jeun, et les pilules d’iodure de fer aux repas. M. Ricord, qui vit la malade à ce moment, conseilla d’ajouter aux moyens précédents l’usage de quelques cigarettes additionnées de cinabre. Ce moyen, assez difficile à supporter, ne parut pas accélérer la guérison des surfaces, laquelle marchait d’ailleurs ré^u- Rèrement.

ACCIDENTS DIVERS

Au bout de six semaines, les parties malades présentaient l’aspect suivant : le larynx était presque entièrement détergé, les ulcérations presque partout remplacées par des surfaces roses mais encore un peu mamelonnées et végétantes. Sur la paroi gauche de l’infundibulum seulement, on voyait encore deux surfaces, grandes comme des pièces de 50 centimes, couvertes de produits blanchâtres plutôt que purulents. Les bourgeons charnus qui masquaient la corde vocale gauche, existaient toujours, mais extrêmement réduits, et exigeaient la continuation des cautérisations directes avec l’acide chromique. Il importait, en effet, d’empêcher cette prolifération anormale d’envahir les cordes vocales et de produire l’aphonie; il importait surtout de prévenir la formation d’un rétrécissement laryngien, qui amènerait forcément le cornage et peut-être, en fin de compte, la nécessité de pratiquer la trachéotomie, avec la probabilité de garder une canule à demeure presque indéfiniment. 11 était à espérer toutefois qu’on réussirait à éviter ce triste résultat, et même le danger paraissait assez éloigné quant alors, parce qu’il n’y avait pas eu de nécrose apparente des cartilages principaux du larynx, de ceux qui forment le squelette indispensable, c’est-à-dire du cricoïde et du thyroïde, ni même des aryténoïdes, puisque la phonation se faisait encore. Toutefois la disparition de Tépiglotte montrait tout ce qu’on pouvait avoir à craindre sous ce rapport, en

cas de retour offensif de la maladie. Enfin la langue, qui avait au début présenté un aspect villeux, comparable à un gazon souillé de boue, s’était aussi très-notablement modifiée. Cette lésion singulière qui, pour MM. Ricord et Isambert, n’avait du resle rien de spécifique, rentrait dans les cas d’eczéma de la langue. Il n’en était pas moins vrai, que si c’était une pure manifestation dartreuse, la dartre était en elle-même une complication fâcheuse, et indiquait une disposition constitutionnelle tendant à éterniser les lésions spécifiques.

Arrivée à ce point, Mme X... reçut le conseil de rentrer chez elle, de suivre pendant six semaines une hygiène tonique, se bornant au traitement général par l’iodure de potassium et de fer. Le D" Pérenne se mit rapidement au courant des petites opérations laryngoscopiques destinées à réprimer les bourgeons charnus qui restaient encore. L’accès de ces bourgeons était rendu facile par l’absence de l’épiglotte. Chose remarquable ! Vabsence de cet opercule ne gênait pas la déglutition, les liquides mêmes passaient sans difficulté, pourvu que la malade ne bût pas avec précipitation. La lésion avait sans doute été longue à se produire, et l’accoutumance avait appris à la malade à faire passer les aliments et boissons par les gouttières latérales. Le rétablissement de l’alimentation produisit un relèvement rapide des forces.

ACCIDENTS DIVERS

La voix était toujours voilée, et cependant au bout d’un mois, les surfaces muqueuses paraissaient trèslisses : les cordes vocales apparaissaient maintenant à découvert, à mesure que les bourgeons irréguliers s’affaissaient, et elles reprenaient peu à peu l’état normal.

La malade revint au mois d’octobre passer une quinzaine sous la direction de M. Isambert, qui vint à bout des derniers bourgeons charnus avec l’acide chromique : tous les accidents laryngés ont disparu, les cordes vocales sont blanches, presque normales ; plus d’ulcérations, plus de végétations; le larynx conserve toutefois l’aspect étrange qu’il doit à l’abrasion absolue de l’épiglotte.

La malade se plaint seulement d’une grande faiblesse, et d’un commencement de paraplégie, plus prononcée à droite qu’à gauche. Dans le but de lui rendre des forces et de combattre la cachexie syphilitique, Mme X... est envoyée à Amélie-les-Bains, et sous la direction de notre sympathique et distingué confrère, le D'’ Génieys, elle passe tout son hiver, faisant plusieurs saisons de bains sulfureux, séparées par des intervalles de repos.

A son retour à Paris, le 7 mars 1873, M. Isambert constate que le larynx a conservé l’amélioration acquise ; il n’y a plus aucune évolution morbide de ce côté ; la phonation et la déglutition sont suffisantes. Mais un phénomène nouveau chez la malade,

et qui la préoccupe beaucoup, c’est un affaiblissement considérable de l’ouïe, une surdité assez prononcée. On s’assure à l’otoscope que ce symptôme n’est pas dû à une lésion de l’oreille externe ou du tympan (pas d’accumulation de cérumen, pas de perforation du tympan, pas d’otite externe) ; — par la rbinopeut voir que le voile du palais

Larynx de madame X..., après guérison. Abrasion

postérieur, l’entrée des fosses raie du pharynx autour des trompes d saines : il n’y a ni ulcérations, ni plaques spécifiques, ni inflammation. Il est donc probable qu’il s’agit d’une surdité nerveuse, par affaiblissement du nerf auditif, ou par compression de ce nerf dans les conduits du rocher par quelque exostose. Mais le phénomène morbide le plus grave est certainement la

ACCIDENTS DIATÎRS.

paraplégie, plus prononcée à droite qu’à gauche et que la médication sulfureuse n’a pas améliorée. Notons en passant que cette médication n’a amené aucune éruption, aucune poussée cutanée appréciable, quelque attention qu’ait mise à la rechercher le D’ Génieys, prévenu par nous de l’origine spécifique de la maladie. La période secondaire était ici dépassée, épuisée. Nous en étions au moins à la période viscérale, puisqu’il n’y avait pas d’accidents osseux manifestes. Pour nous éclairer à ce sujet, MmeX... est conduite chez notre excellent confrère et ami le D’’ Tripier, bien connu pas ses travaux sur l’électrisation médicale, et voici le résultat des explorations diverses auxquelles il se livre avec divers modes d’électrisation (courants discontinus, courants continus, courants de tension, courants de quantités diverses, etc.) :

ce La paralysie revêt la forme cérébrale plutôt que la forme médullaire, c’est-à-dire que ce sont les éléments cérébraux de la moelle (substance grise) qui semblent atteints plutôt que les cordons antérieurs ou postérieurs. Ceci rend peu probable l’existence d’une exostose l'achidienne comprimant la moelle tout entière, et beaucoup plus l’existence d’une altération viscérale (sclérose) de la substance grise. »

Mme X.... retourne chez elle, munie d’un appareil électrique par le D‘‘ Tripier lui-même, et munie d’instructions détaillées de notre confrère sur le mode

d’application de réleclricité, que le D’’ Péronne met à exécution avec le plus grand soin. Les toniques, les iodures devaient être repris avec persévérance, mais par périodes successives et avec des alternances.

La suile de cette observation, telle qu’elle a ,été prise, avec de grands détails, par notre distingué confrère de Sedan, présenterait un grand intérêt au point de vue de la marche de la syphilis tertiaire des centres nerveux; elle nous montrerait une fois de plus ce que notre collègue, le B’’ Alfred Fournier, a si bien mis en lumière dans ses remarquables leçons sur la syphilis tertiaire, c’est-à-dire l’impuissance des différents moyens thérapeutiques, lorsque l’on a, pendant des années, laissé la maladie marcher sans obstacle, et atteindre la période viscérale et cachectique. Mais nous sommes obligés de passer rapidement sur des détails trop étrangers aux matières spéciales de notre revue et nous devons nous borner à tracer à grands traits la fin de cette lamentable histoire.

Outre la paraplégie persistante et l’altération de l’ouïe, MmeX.... se plaignait successivement d’un affaiblissement marqué de la vue, surtout de l’œil droit, l’empêchant de se livrer à la lecture et aux travaux d’aiguille (la surdité était aussi plus marquée à droite); puis de vertiges presque constants. L’intelligence ne présentait d’autres troubles qu’une sorte de monomanie jalouse, plus ou moins justifiée, contre une personne à qui elle attribuait ses chagrins domesti-

ACCIDENTS DIVERS

qücs. Ce furent ensuite des douleurs variées, par exemple, douleur en ceinture, et sorte de compression rétro-sternale vers l’épigastre ; puis tremblements et contractures dans les membres inférieurs avec perversions diverses de la sensibilité, puis augmentation de la paralysie musculaire. La contractilité électrique était conservée, mais l’électrisation n’a jamais amené d’amélioration, quels que fussent les modes d’application, lesquels ont été très-variés et employés avec une grande persévérance. Les préparations iodurées, ferrugineuses et phosphorées furent employées à tour de rôle, ainsi que les bains, les douches et le massage. Le traitement mixte iodo-hydrargyrique n’était plus toléré. L’appétit se maintenait, mais il y avait une constipation opiniâtre et un peu d’incontinence d’urine. Le sommeil fut troublé par des céphalées nocturnes et des crampes dans les membres. La faiblesse et les contractures augmentèrent au mois d’octobre et s’accompagnèrent de douleurs fulgurantes.

Pendant tout ce temps l’état du larynx, examiné de temps à autre, restait le même, et il n’y avait plus de lésions apparentes, ni congestions, ni ulcérations, ni œdème. Cependant, à la fin de décembre, de nouveaux accidents apparurent : une forte douleur à la nuque, de la céphalalgie, et des vertiges, étant survenus, la voix, (l’abord voilée, s’éteignit bientôt; la déglutition devint très-difficile, surtout pour les

liquides qui, à présent, faisaient fausse route. Les piliers du voile du palais semblaient comme effacés du côté droit, de façon à ce que les piliers gauches paraissaient être sur un plan plus antérieur. Quand la malade tirait la langue,“la pointe était déviée à gauche. Au laryngoscope l’ouverture glottique paraissait rétrécie et modi^ée dans sa forme. Au lieu du triangle isocèle que la glotte présente à l’état normal lors d’une large inspiration, et dans lequel la bissectrice de l’angle au sommet tombe sur le milieu de la commissure aryténoïdienne, on ne voyait plus qu’un triangle rectangle, limité en dedans par cette bissectrice, l’angle droit répondant au centre de la commis sure, et les angles aigus à la commissure antérieure postérieure et à la jonction de la corde vocale gauche avec l’aryténoïde : ce. n’était plus que la moitié de la glotte normale; et cet aspect était dû à un relâchement du côté droit (paralysie du dilatateur droit). Le repli aryténo-épiglottique droit semblait plus bombé, de manière à cacher complètement la corde vocale sous-jacente.

Il y avait en même temps une dyspnée assez intense avec une sorte de ronchus très-fort et permanent, comparable à celui qu’on observe dans certaines agonies.

Autrefois c’était la corde vocale gauche qui était masquée par des végétations: mais en ce moment c’était un phénomène d’un tout autre ordre, paralysie, hémiplégie laryngienne par lésion du centre ner-

ACCIDENTS DIVERS

veux , et non plus, lésion laryngée ulcéreuse, ou végétante. Du reste, aucune lésion dans la région observée au laryngoscope. Cette hémiplégie laryngée coïncidait avec des signes de paralysie commençante du bras droit et divers phénomènes nerveux.

Ce nouvel état du larynx dura jusqu’à la fin de l’existence, sauf quelques intermissions, où les signes d’hémiplégie laryngienne parurent s’amender en même temps que les signes d’hémiparaplégie: ces améliorations passagères furent obtenues d’une part par les cautérisations du larynx au nitrate d’argent, et surtout par le retour à la médication iodurée : une fois l’iodure de potassium (6 grammes en lavement) jusqu’à ce que l’intolérance se produisît, et une autre fois l’iodure d’ammonium (50 centigrammes par jour) qui parut exercer assez longtemps une influence favorable. Les cordes vocales restaient visibles, d’une teinte rosée, mais l’ouverture laryngienne semblait encore rétrécie par la paralysie du dilatateur. Nous passons sur les alternatives d’amélioration et du retour de tout le cortège d’accidents nerveux qui se produisit jusqu’à la fin, ainsi que sur la thérapeutique très-variée qui leur fut opposée. A la fin d’octobre 1874, de vives douleurs de l’oreille gauche revinrent avec névralgies des branches du plexus cervical. La dyspnée, la dysphagie et le cornage augmentent: tous les phénomènes nerveux, hyperesthésiques, ataxiques, paralytiques, se multiplient. Enfin,

surviennent des phénomènes cardiaques, l’œdème des membres inférieurs, et à la fin de février 1875 de véritables signes d’encéphalite aiguë. Le 19 mars, à la suite de plusieurs accès de suffocations, la malade tombe dans un état comateux qui dure 60 heures et pourtant elle ne meurt que le 2 avril en terminant par une agonie douce sa pénible existence.

Il est regrettable que l’autopsie n’ait pu être faite ; l’étude anatomique des centres nerveux aurait sans doute rendu compte de tous lès troubles survenus dans la période viscérale de l’affection, et en particulier de la cause matérielle de la surdité et de cette hémiplégie laryngienne, qui survint à la ûn, longtemps après la cessation de la laryngite syphilitique proprement dite, dont la guérison s’était en définitive maintenue.