ART. II. — DES FRACTURES DU PÉRONÉ

Au n" 30 de la salle Saint-Jean est couché le nommé M... (Noël), âgé de soixante et un ans, tourneur en cuivre, entré le 10 mars 1659 pour se faire traiter d'une fracture du péroné, présentant au plus haut degré les caractères classiques attribués par Dupuytren aux fractures de cet os; il y avait en outre chez lui fracture de la malléole interne. C'est, depuis trois mois, le second fait du môme genre que nous avons

9o CONFlillKNCliîS DE CLINIQUE CHinUnClCALE.

observé dans notre service; le prennier était celui d'une femme couchée au n" 16 de la salle Saint-Paul. Cette femme, en tombant, s'était fracturé le péroné et la malléole interne; en outre, il y avait chez elle une plaie assez large de la peau au niveau de la fracture de la malléole interne. Je ne vous en ai pas parlé à cette époque, parce que la réduction de la fracture a été facile ; chez elle, la gravité de l'affection tenait, non pas à la double fracture, car il n'y avait aucune tendance au déplacement, mais bien au voisinage de l'articulation et à l'existence de la plaie qui devait communiquer avec celle-ci.

Le fait dont je veux vous entretenir aujourd'hui est un type de la fracture du péroné et de la malléole interne avec subluxation du pied. Le 7 mars, le malade marchait sur un trottoir, le pied lui a manqué, et il est tombé la jambe pliée sous le tronc, on pourrait même dire en quelque sorte qu'il est tombé sur sa jambe. Il ne sait pas au juste si, au moment de la chute, le pied s'est porté dans l'adduction ou dans l'abduction : cependant on peut croire que le pied s'est tordu et s'est porté dans l'adduction, et d'après la manière dont le malade est tombé, il est permis de dire que c'est dans cette position que la fracture s'est opérée. Notez bien ceci, car j'y reviendrai plus tard pour critiquer ce que l'on a dit dans ces derniers temps sur le mode de formation des fractures du péroné.

Le malade est donc tombé à terre, on l'a relevé et on l'a porté à l'hôpital. Voici les symptômes que l'on constatait alors:

Le cou-de-pied, au lieu de faire suite à l'axe de la jambe, était dévié en dehors; le pied dans sa totalité avait subi un mouvement de bascule dans lequel le bord interne était abaissé, le bord externe relevé, la face dorsale regardait en haut et en dedans, la face plantaire était tournée en dehors et en arrière ; il y avait donc rotation du pied en masse de dedans en dehors.

i)ES l'n.vctuiiiis nu péuoné. -'^ Mais le pied n'avait pas seul exécuté ce mouvement, car vous savez qu'à l'état normal cette rotation latérale du pied est impossible ; pour qu'elle s'exécute, il faut nécessairement qu'il y ait fracture d'une ou des deux malléoles. Or, il était facile de voir que la malléole externe était déjetée en dehors, et à 3 centimètres environ au-dessus de cette malléole, on constatait un enfoncement considérable; le péroné décrivait une ligne brisée par suite de la déviation en dehors qu'avait subie sa partie inférieure. Cet enfoncement, qui est constant dans les fractures du péroné, a été signalé pour la première fois par Dupuytren, qui lui a donné le nom d'enfoncement en coup de hache.

Donc jusqu'ici nous avons comme symptômes: déviation du pied en dehors, rotation du pied sur son axe antéro-poslérieur, saillie de la malléole externe, et enfoncement du péroné à 3 centimètres au-dessus de la malléole.

A la malléole interne on constatait des phénomènes en sens inverse; la région malléolaire formait une convexité très marquée ; la malléole était entraînée en bas et en dehors avec le pied, à tel point qu'il était d'abord difficile de la retrouver ; puis, portant le doigt un peu au-dessus de cette convexité, on sentait une dépression Hmitée en haut par une arôte solide, un bord rugueux ; il y avait un écartement d'environ 2 centimètres entre la malléole et le tibia; l'arête que l'on sentait à la partie supérieure de cet écartement n'était autre chose que le bord tranchant et irrégulier du fragment supérieur.

A la face interne du cou-de-pied, la peau était très tendue; c'est encore là un phénomène que l'on trouve toujours et qui ne manque pas d'avoir une certaine gravité-, en effet, si le malade était resté plusieurs jours sans réclamer le secours de la chirurgie, la peau, violemment tendue, n'aurait pas tardé à se gangrener ; également, si la cause vulnérante avait agi un peu plus fort, la peau se serait inévitablement rompue,

ainsi que cela est arrivé pour la malade dont je vous parlais tout à l'heure.

Tels sont les phénomènes qtfe vous pouvez constater par l'inspection du malade et en palpant légèrement.

Maintenant, poussons l'examen plus loin : en saisissant la jambe d'une part et le pied de l'autre, on pouvait assez facilement ramener celui-ci dans sa position normale. A ce propos, je vous ferai observer en passant une chose qui est constante dans ces cas, c'est que la réduction du pied se fait bien plus facilement, la jambe étant fléchie sur la cuisse, que lorsque le membre est placé dans l'extension ; vous pourrez constater vous-mêmes que, lorsque la jambe est étendue, le pied semble fixé d'une manière invariable; il est, au contraire, beaucoup plus mobile quand on fléchit la jambe sur la cuisse. Nous reviendrons plus tard sur cette question en étudiant les causes qui produisent le déplacement du pied, étude qui a une grande importance au point de vue des indications thérapeutiques.

Nous avons vu que le pied pouvait facilement être ramené à sa direction normale -, mais ce qpi complète les caractères de cette fracture, c'est que la réduction n'était que momentanée et que, si l'on abandonnait le pied à lui-même, le déplacement se reproduisait aussitôt.

Si nous résumons ce que nous connaissons jusqu'ici de ce fait, nous voyons qu'il y a eu une violence par laquelle le pied a été fortement tordu sur son axe antéro-postérieur, et par suite de laquelle le pied est actuellement porté dans Tabduclion forcée avec fracture du péroné, fracture du tibia avec écartement des fragments, puis possibilité de ramener le pied dans sa direction normale, lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse, et enfin retour du déplacement en dehors, dès que les mains du chirurgien cessent de soutenir le pied.

En pareil cas il est complètement inutile de chercher la crépitation : en eff'et, d'un côté les fragments du tibia étant

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éloignés l'un de l'autre, on ne pourrait en obtenir le frottement qu'en causant des douleurs très vives au malade, et de l'autre la déformation du membre et la mobilité anormale du pied suffisent parfaitement à caractériser la nature de la lésion, sans qu'il soit besoin de constater la crépitation. Il y a donc fracture du péroné et de la malléole interne avec subluxation du pied en dehors.

Cherchons maintenant à établir comment la fracture s'est

produite.

Le malade dit que dans la chute son pied s'est placé sous lui, qu'il est tombé sur sa jambe ; il est très probable que le pied a été porté dans une adduction violente; or que s'est-il passé dans ce mouvement? A l'état normal le pied est maintenu de chaque côté par les malléoles, qui font l'office de mortaises et s'opposent à ses mouvements de latéralité;, lors donc qu'une cause vulnérante lui fait exécuter un mouvement de rotation exagérée, il faut, bon gré, mal gré, que les mortaises cèdent, c'est-à-dire que les malléoles se brisent. Le mécanisme de cette fracture est très facile à comprendre.

Ce mécanisme une fois admis, rien n'est plus aisé que d'expliquer le reste des phénomènes.

Lorsque les malléoles sont fracturées, le pied est privé de ses soutiens latéraux ; il est donc abandonné à l'action des muscles qui s'y insèrent. Or, quels sont les muscles qui portent le pied latéralement? Ce sont d'abord les péroniers latéraux; mais ces muscles n'agissent pas énergiquement, ainsi que j'ai pu m'en assurer par l'observation d'un certain nombre de faits ; de plus, ils ont un bras de levier très court : le péronier antérieur, par exemple, qui s'insère à la tubérosité du cinquième os du métatarse, n'a tout au plus qu'un centimètre de bras de levier ; cependant on peut les considérer comme déterminant un certain degré d'abduction.

Les muscles jambiers peuvent porter le pied dans l'adduc-

100 CONFIcnENCES niî CLINIQUE CHIRURGICALE.

Lion ; s'ils agissaient, ils tendraient donc à réduire la fracture; mais leur action est nulle, et je crois, par la même raison, que les péroniers latéraux n'agissent pas non plus.

Pour moi, ce sont les muscles du mollet qui ont la plus grande part dans le déplacement : à l'état normal, leur direction est parallèle à l'axe de la jambe, et leur contraction a pour effet l'extension du pied ; mais lorsque le pied est porté en dehors, soit par l'action des péroniers latéraux, soit par le fait seul de la fracture, les muscles du mollet dès lors ne sont plus parallèles à l'axe de la jambe-, ils représentent la corde d'un arc formé par la jambe et le pied (dont l'axe est brisé au niveau delà fracture), et la contraction de ces muscles a alors pour résultante non plus l'extension, mais bien l'exagération de la déviation du pied en dehors.

Ce qui le prouve, c'est que la réduction de ces fractures est impossible lorsque la jambe est étendue, et qu'elle devient au contraire facile dès que la jambe est fléchie sur la cuisse. Quelles modifications la flexion de la jambe apporte- t-elle donc dans l'état des muscles du mollet? Elle relâche les muscles jumeaux, et l'on n'a plus alors à lutter que contre le soléaire, donc l'action beaucoup plus faible est facilement surmontée par de légères manœuvres. Ainsi s'explique ce que je vous disais tout à l'heure, à savoir : que ce sont les muscles jumeaux qui exagèrent la déviation du pied en dehors, puisque, quand ces muscles sont dans l'état de relâchement, la réduction de la fracture est tout à la fois facile et complète.

Lorsqu'on étudie ces fractures au lit des malades et que l'on s'enquiert de la manière dont ils sont tombés, ils vous disent Lien que leur pied s'est tordu ; mais si vous leur demandez comment, dans quel sens, en dedans ou en dehors, le plus souvent ils ne le savent pas; de sorte que, pour expliquer les lésions qui se sont produites, on estobligédo faire intervenir la théorie. Or, la théorie dit que les mouvements exagérés

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d'adduction et d'cabduction doivent faire éclater les malléoles; elle dit encore que, si l'adduction du pied est difficile à cause de la présence de la malléole interne, le mouvement d'abduction est encore plus borné et plus difficile, la malléole externe étant plus longue que l'interne. C'est là tout ce que l'on sait, la théorie ne peut nous apprendre autre chose : lorsqu'un mouvement physiologiquement impossible est exécuté en vertu d'une cause vulnérante plus ou moins violente, il doit nécessairement se produire des accidents plus ou moins graves.

Cependant différentes hypothèses ont été proposées dans le but d'expliquer les désordres qui se produisent dans ces fractures. David, au siècle dernier, Boyer, Dupuytren, ont émis des théories à ce sujet; enfin, il y a une vmgtaine d'années, M. Maisonneuve a voulu donner aussi une explication du mécanisme delà fracture des malléoles; ce chirurgien attribue les désordres dont il s'agit à la déviation de la pointe du pied en dehors; mais sa théorie se trouve en défaut dans un grand nombre de cas 5 ce n'est pas seulement la direction, c'est surtout la violence du mouvement qui produit la fracture. On a dit aussi que clans les fractures graves, où le péroné et la malléole interne sont brisés, c'est dans l'abduction qu'a eu lieu la chute, et qu'au contraire, dans les cas où il y a seulement fracture de la malléole externe , c'est dans l'adduction qu'elle s'est faite.

De telle sorte que, dans les traités de chirurgie, on divise les fractures du péroné en trois catégories : fractures 1° par adduction, 2" par abduction, et 3» par divulsion (Maisonneuve). Or je dis que cette division est toute spéculative, qu'elle ne s'appuie sur aucun fait, qu'elle est même contraire à l'observation, et qu'elle ne saurait par conséquent subsister.

Ainsi, dans le cas actuel, nous avons un malade qui présente une fracture du péroné et de la malléole interne : d'après la théorie dont je vous parlais tout à l'heure, cette

102 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHlIlUHGlCALE.

fracture aurait dû se produire le pied étant dans l'abduction. Eh bien, je dis qu'il est impossible que les choses se soient passées ainsi, eu égard à la manière dont le malade dit être tombé. Ce n'est pas seulement sur ce fait, mais bien sur un certain nombre de cas semblables, que je base mon assertion, et, d'après ce que j'ai observé, je me crois autorisé à rejeter cette théorie. D'ailleurs, toutes ces subtilités imaginées pour expliquer le mode de production de ces fractures du péroné, pour savoir dans quel sens a eu lieu l'effort qui a déterminé la fracture, toutes ces subtilités, dis-je, sont complètement inutiles au lit du malade, et pour nous, qui faisons de la clinique, nous nous bornons à constater que c'est dans un mouvement de torsion latérale du pied que se font les fractures du péroné. Du reste, l'effet de ces mouvements de latéralité exagérée est le même, qu'il y ait fracture du péroné seul ou des deux malléoles ; le pied se dévie par suite de l'action musculaire, et c'est là surtout que le chirurgien doit porter son attention, car c'est dans cette déviation que se trouve l'indication du traitement.

Nous avons examiné quels sont les muscles dont l'action a le plus d'influence sur le déplacement du pied, et nous avons conclu finalement que la plus grande part dans cette déviation provient des muscles jumeaux.

Le malade est donc entré à l'hôpital le 10 mars, c'est-à-dire le troisième jour de l'accident; il y avait alors de la douleur et du gonflement. Que fallait-il faire? Élait-il préférable de recourir d'abord à l'emploi des émollients, et d'attendre que le gonflement eût cessé, avant d'opérer la réduction de la fracture? Au siècle dernier, on disait qu'il ne fallait pas toucher à ces fractures dans les premiers jours qui suivent l'accident; on appliquait des émollients, et lorsque le gonflement avait disparu, on s'occupait de la réduction. Or c'est là une très mauvaise pratique, qui a de très graves inconvénients. Desault le premier a signalé les dangers de cette manière de

DKS FKACTURKS DU PÉUONÉ.

faire; il avait vu que, quu.ul ou ne réduit pas immédiateu.enl la fracture, la réducliou devient ultérieurement très dillicUe. Dupuytren'a constaté le même fait; il va même plus loin que Desault, car il dit que dans certains cas il est coun)létemeril impo'.sible de réduire la fracture, les parties molles qui entourent celle-ci devenant le siège d'une induration considérable. Il conseille donc de réduire la fracture, malgré la tuméfaction, aussitôt que l'on est appelé auprès du .naïade.

Dupuytren a fait observer, ajuste raison, que la réduction de ces fractures n'est pas très difficile, et que les manœuvres qu'elle nécessite ne sont pas très douloureuses; il suffit de trouver une position dans laquelle les muscles qui maintien, nent le déplacement, soient relâchés et où le déplacement, par conséquent, soit nul. Il ajoutait que, lors même que la réduction devrait être un peu douloureuse, il faudrait encore réduire immédiatement, sans s'arrêter à cette considération. Ce principe posé par Dupuytren est bien plus facile à suivre aujourd'hui qu'à l'époque où ce chirurgien l'a établi-, si le malade craint la douleur, on peut à l'aide du chloroforme éteindre la sensibilité; l'anesthésie a encore un autre avantage dans ce cas : non-seulement elle soustrait le malade aux douleurs qui peuvent résulter des manœuvres de réduction, mais encore elle supprime les contractions musculaires et facihte considérablement la réduction. C'est un moyen accessoire d'une utihté incontestable, surtout dans le cas où l'on pourrait craindre d'augmenter l'inflammation, lorsque les efforts musculaires, provoqués par la douleur, nécessitent de la part du chirurgien des manœuvres un peu énergiques.

Nous posons donc en principe, avec Desault etDupuytren, que, dans les fractures du péroné et de la malléole interne, il faut réduire immédiatement, souè peine de voir plus tard la réduction devenir très difficile ou même impossible.

En effet, quand on rje réduit pas ces fractures, le déplace-

iOh CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRUIIGICALE.

ment persisle. Ceci nous conduit à cxiiminer ce que deviennent les fractures du péroné «juand le déplacement n'a été qu'incomplètement ou n'a pas été du tout combattu; le plus souvent elles ont pour résultat la claudication ou l'impossibilité de marcher.

En effet, voici ce qui se passe : le pied est fortement dévié en dehors, la malléole interne est saillante, et l'axe de la jambe, au lieu de tomber sur le centre de l'astragale, tombe en dedans; le poids du corps ne porte plus sur la voûte plantaire, mais sur les ligaments latéraux internes, qui, par suite du déplacement du pied, sont placés sur l'axe prolongé du tibia : aussi, lorsque les malades se tiennent debout et qu'ils veulent marcher, le poids du corps se transmettant sur les ligaments internes, qu'il tiraille sans cesse, il en résulte des douleurs très vives qui dans certains cas empêchent complètement la marche.

En voulez-vous un exemple? Reportez- vous à un malade que nous avons vu dernièrement dans nos salles; ce jeune homme portait un double pied plat congénital ; ses deux pieds étaient déviés en dehors, et la marche était difficile; par surcroît de malheur, il se cassa le péroné gauche; je ne sais 011 il fut traité de cette fracture, mais il dit qu'on lui a mis un appareil : bref, il a été incomplètement traité, et la fracture s'est consolidée, mais le malade a conservé la difformité des pieds plats, augmentée à gauche de la déviation résultant de la fracture de péroné. C'est donc pour remédier aux conséquences fâcheuses de cet accident que le malade est venu réclamer nos soins ; il ne pouvait marcher qu'avec des béquilles, et encore éprouvait-il à chaque pas des douleurs très vives sous la malléole interne, et c'est cette difficulté énorme qu'il éprouvait pour la marche qui l'a décidé à entrer à l'hôpital.

Vous trouverez quelquefois des malades dans la môme position que ce jeune homme, conservant après une fracture du péroné une déformation plus ou moins considérable du mom-