CHAPITRE VIII

SUR QUELQUES EFFliTS DES COMUSIONS. ■ ARTICLE PREMIER. — H\'DROCÈLE TRAUMATIQUE.

Il n'est pas peut-être d'accidents plus fréquents que ceux produits par les contusions, et le chirurgien est presque journellement appelé à traiter une foule de lésions de cette nature; à ce point de vue nous croyons utile de vous exposer quelques faits qin" se Sont présentés dans notre service.

Obs. I. — Contimon; hydrocèlè traiimatiquë , incision; guêrison.—\..., charretier, âgé de quiiraiite-deux ans, sallê Saint-Jean (Hôtel-Dieu), n» 19, entré le 13 novembre 1858, est un homme vigoureux, d'une bonne conslitulion et d'une bonne santé habiiuelle; dans la foirée du 10 au 11 novembre, le malade, probablement en état d'ivresse, s'est battu avec des hommes qui l'ont traîné sur des cailloux; la partie droite du dos a été le siège d'un froissement violent; trois jours après,

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une tumeur s'étant formée clans ce point, il vint demander un lit à l'hôpital. On constate alors sur le côté droit du dos, au niveau des fausses côtes, une tumeur allongée, molle, fluctuante, indolente, ayant le volume d'un petit œuf. Quelle est la nature de cette tumeur?

Ordinairement, on le sait, les contusions ont pour effet de produire un épanchement de sang dans un point circonscrit, que l'on nomme bosse sanguine, bosse par infiltration, bosse par épanchement. Mais il y a une variété de contusions qui s'accompagnent d'un phénomène très remarquable, que l'on observe surtout dans les régions où la peau est très épaisse, au dos, aux membres, etc. La contusion, dans ces endroits, amène une déchirure sous-cutanée dans le tissu cellulaire., et, au lieu d'un épanchement de sang, il se forme une collection de sérosité; il est à remarquer que, dans ces cas, le tissu cellulaire violemment froissé ne saigne pas et donne lieu à une exhalation de sérosité, non pas, il est vrai, parfaitement claire et pure, mais mêlée d'une petite proportion de sang.

En raison de la nature du liquide sécrété, ainsi que de la cause déterminante de leur production, on a donné à ces collections séreuses le nom d'hydrocèles traumatiques .

Le mécanisme de la formation de ces épanchements est assez difificile à indiquer, il s'explique cependant si l'on songe quele tissu cellulaire estcomposé d'uneagglomération énorme d'aréoles qui ne sont autre chose que des cavités séreuses, lesquelles, sous l'influence du traumatisme, exhalent une quantité de sérosité beaucoup plus considérable qu'à Télat normal.

C'est donc après des contusions violentes, et surtout dans les régions où la peau gffre une très grande épaisseur, que l'on voit se former ces collections séreuses qui apparaissent tantôt de suite après l'accident, tantôt seulement dans les premiers jours qui le suivent. Ces colleclions atteignent quelquefois des proportions énormes : j'en ai vu une qui occupait

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toute la surlace du dos, depuis la racine du cou jusqu'à la base du sacrum.

La tumeur que porte notre malade appartient évidemment à cette classe des hydrocèles traumatiques ; elle est allongée, tluctuante, molle, comme si la poche n'était pas complètement remplie, caractère déjà signalé d'ailleurs par M. Morel- Lavallée, à qui l'on doit un excellent travail sur ce sujet {Archives générales de médecine, 1853), et tout le pourtour de cette collection liquide est bordé par un cercle dur, formé par du sang infdtré à la limite du décollement du tissu cellulaire.

La tumeur est située sur le côté droit du dos, au niveau de la région lombaire-, aussi, en raison de cette position et des autres conditions de volume, de forme et de mollesse qu'elle présente, pouvait-il y avoir quelque incertitude sur sa véritable nature. Ne pouvait-on pas, en effet, supposer que c'était une hernie produite par la rupture des aponévroses abdominales en arrière? On a vu des hernies de cette région, et l'on comprend facilement, sans qu'il soit besoin de l'exphquer ici, le mécanisme de leur formation. Mais il y a une circonstance qui fait tout de suite rejeter l'idée d'une hernie, c'est que la tumeur, qui ne date que de trois jours, est complètement irréductible ; elle est grosse comme un œuf, ce volume est trop considérable pour une hernie; elle n'augmente pas dans les efforts que fait le malade -, elle n'est pas douloureuse ; il n'y a aucun trouble dans les fonctions digeslives ; enfin, la tumeur est molle et fluctuante, et ce dernier caractère manque dans les hernies. Nous nous arrêtons donc à ce diagnostic : hydrocèle traumaiique.

Au bout de dix jours, la tumeur n'avait pas changé d'aspect, elle conservait ses caractères d'indolence, de fluctuation, de mollesse, sans changement de couleur à la peau. Pendant toqtce temps je me suis borné à l'emploi de compresses résolutives, bien que je fusse certain de leur inefficacité ; mais je

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tenais à vous faire constater la persistance des caractères de cette tumeur, parce que c'est une circonstance qui différencie très bien l'allection que porte noire malade des tumeurs sanguines produites également par les contusions; celles-ci s'accompagnent toujours d'ecchymoses, et deviennent de plus en plus dures, à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accident, par le fait de la coagulation progressive du sang. Or, rien de semblable ne s'est présenté chez notre malade, et il est impossible de conserverie moindre doute sur la nature de son affection.

Quel est le traitement qu'il faut opposer à ces collections séreuses? Les résolutifs sont complètement inefficaces : en effet, le tissu cellulaire exhale de la sérosité, mais il ne la résorbe pas; il faut donc un traitement direct.

M. l\]orel-Lavallée, dans le travail dont nous avons parlé plus haut, rapporte un certain nombre d'observations dans lesquelles des ponctions multiples et le sélon ont amené l'inflammation suppuralive du kyste, et par suite son oblitération. Cependant tel n'est pas le traitement qu'il conseille; ce chirurgien préconise la ponction et l'injection iodée. Mais en lisant son travail, on n'est pas parfaitement convaincu de l'utilité de ces moyens, car il ne cite qu'une seule observa^ tion de guérison par l'injection iodée après plusieurs ponctions simples demeurées inutiles.

J'ai plusieurs fois essayé ce mode de traitement, mais je dois avouer qu'il ne m'a jamais réussi; j'ai fait un certain nombre d'injections iodées, elles n'ont amené aucun résultat, si ce n'est de désinfecter le pus et de s'opposer aux accidents de la fétidité du pus, et j'ai constamment été obligé d'inciser la tumeur pour livrer passage à la sérosité, puis de faire suppurer l'intérieur de la poche, afin d'en obtenir l'oblitération. C'est ce qui m'est arrivé dernièrement encore chez un malade de l'hôpital lieaiijon, quiavaitune hydrocèle. traumalique à la cuisse: je fis une ponction et ^ne injection iodée, mais ce traitement

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échoua, et quelques jours après, M. Malgaigne, prenant le service, incisa la tumeur, et la fit suppurer. Peut-être, cependant, vaut-il mieux recourir d'abord à la ponction avec le trocart et l'injection iodée dans le cas où la tumeur présente un volume très considérable, car il n'est pas sans danger d'exposer le malade à une suppuration abondante sur une vaste surface; mais lorsquMl s'agit d'une petite tumeur, il est inutile, à mon avis, de perdre son temps à faire des injections, mieux vaut tout de suite inciser la poche et y provoquer une inflammation suppurative.

C'est ce que nous avons fait chez ce malade :1a poche a été largement ouverte avec le bistouri; il en est sorti environ trois cuillerées d'une sérosité légèrement sanguinolente ; puis nous avons rempli la cavité de charpie pour Tenflammer. Notre attente n'a pas été trompée, l'itiflammalion s'est promplement établie, déterminant une suppuration de bonne nature : bientôt la poche est revenue sur elle-même, des bourgeons charnus se sont développés, et le 16 décembre le malade quittait l'hôpital parfaitement guéri.

Obs. II (1). — Hydrocèle traiimatique ; insuccès des ponctions, incision; guérison. — Le 17 décembre 1857 est entré à l'hôpital Beaujon, le nommé Bonneville (Daniel- Pascal), âgé de quarante etun ans, charretier, demeurant rue des Sablons, n» 21. Cet homme, en conduisant ses chevaux, trébucha, tomba à terre et fut serré entre le trottoir et la roue de sa voiture qui froissa surtout la région supérieure externe et un peu antérieure de la cuisse droite, ainsi que la région iliaque externe et les lombes.

Après l'accident, il ne put se relever, tant la douleur était grande dans les reins; il l'ut donc apporté à l'hôpital où l'on constata une contusion de toutes les parties froissées-, la peau présentait une coloration bleuâtre. Des ventouses sca-

fl) Observation recueillie par M- Hautrelet, interne fin service.

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rifiées eL des compresses imbibées d'un liquide résolutif furent appliquées.

Cinq jours après, le malade s'aperçut qu'une tumeur se formait à la région supérieure et antérieure de la cuisse; elle s'étendit bientôt par continuité jusqu'au-dessus de la crôte iliaque, où une nouvelle tumeur s'éleva, de manière qu'il y eut alors deux tumeurs réunies par un prolongement qui passait près de l'épine antérieure et supérieure.

Le 6 janvier, jour où l'observation est prise, la peau qui recouvre cette tumeur bilobée a une coloration normale, elle n'est pas chaude. La tumeur n'est pas transparente, mais on constate qu'elle est fluctuante, on peut percevoir la fluctuation dans chacun des deux lobes qui composent la tumeur ; de plus, si l'on applique une main sur l'un des lobes et qu'on imprime des chocs à l'autre lobe, on perçoit également la fluctuation de la manière la plus manifeste, ce qui prouve que les deux tumeurs contiennent du liquide et que les deux poches communiquent ensemble par un canal qui correspond précisément à l'élévation que nous avons signalée plus haut, laquelle réunit les deux tumeurs; on voit môme, quand on imprime un choc à la tumeur, on voit une ondée de liquide traverser ce canal.

La tumeur mesure 28 centimètres de haut en bas; laparlie supérieure de la tumeur a 10 centimètres, la partie inférieure en a 15 dans son diamètre horizontal. Le canal qui les relie entre elles a environ 2 centimètres de largeur.

Le 7, la tumeur est ponctionnée avec un trocart dans sa partie la plus déclive; il s'en écoule environ 150 grammes d'une sérosité roussâtre. Aussitôt une injection iodée est faite dans l'intérieur de cette poche.

Le 8, le malade a dormi, il ne s'est nullement senti incommodé par la ponction et l'injection qui ont été faites la veille.

Le 11, la tumeur présente le même aspect qu'avant la

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ponction; elle a repris les mêmes dimensions, elle est fluctuante. Une incision est pratiquée avec le bistouri dans la tumeur inférieure : d50 grammes environ d'une sérosité roussâtre s'en échappent ; on introduit une mèche entre les lèvres de la plaie.

Le 12, le malade a eu du frisson pendant la nuit, et ce matin on constate qu'il a de la fièvre ; le foyer est tendu, la peau qui le recouvre est rouge et enflammée; la plaie laisse couler un peu de sérosité trouble.

Le 13, le frisson et la fièvre ont disparu ; la nuit a été bonne ; on ouvre avec le bistouri la tumeur supérieure.

Le lû, la journée d'hier n'a pas été bonne : le malade a été agité, il a eu de la fièvre, la tumeur est gonflée, rouge, manifestement enflammée ; il en sort du pus qui est un peu fétide. On fait une injection iodée.

Le 15, le malade a encore de la fièvre; la surface de la tumeur est encore rouge; les deux ouvertures suppurent. Injection iodée, cataplasmes émollients.

Le 19, la fièvre a disparu, il n'y a plus de rougeur ; par les deux incisions s'écoule un pus de bonne nature, modérément abondant et complètement inodore.

Le 22, les parois de la poche sont recollées, il n'existe plus que les deux petites plaies provenant des incisions; elles présentent des bourgeons de bon aspect et ne tarderont pas à se fermer.

Le 28, le malade quitte l'hôpital parfaitement guéri ; on trouve encore un peu de saillie au niveau de l'endroit occupé par la tumeur ; c'est simplement un gonflement léger qui résulte du recollement des parois épaissies de la poche.