CONFÉUIÎNCIÎS DU CLINIQUK CIIIUUUOICALK

plus en plus liquide; vers la (in, il ollVit une teinte grisâtre et briquetée. Il resta toujours inodore.

La nature du pus, jointe à la bonne constitution de la malade, indique évidemment qu'il ne s'agissait pas ici d'une alVection tuberculeuse des os; les dimensions de la tumeur proscrivaient d'un autre côté toute idée d'un abcès idiopathique. Il faut donc bien admettre que l'on avait affaire ici à une lésion osseuse des vertèbres.

Sept ponctions, pratiquées dans l'espace de deux mois, suffirent pour tarir la source du pus. Pour s'assurer de la solidité de la guérison, on garde la malade encore pendant un mois à l'hôpital. ^

Enfin, le 6 juillet 1850, il n'y avait plus trace de l'abcès, et à sa place on sentait seulement les tissus indurés. La santé o-énérale était excellente. La malade quitte l'hôpital.

Retournée dans son pays, elle reprend les travaux des champs ; elle peut porter des fardeaux très lourds, so.t sur le dos, soit sur les épaules : son travail l'oblige aussi a se tenir courbée souvent pendant des heures entières.

Jusqu'au mois de mai 1852, c'est-à-dire environ pendant deux ans, la santé fut parfaite. Mais vers cette époque, l'ancien abcès de la cuisse droite commença à reparaître : il augmenta peu à peu de volume jusqu'au 27 décembre de la même année-, il avait alors acquis le volume de la tète d un enfant de deux ans : il la gênait de plus en plus pour la marche. La portion crurale augmenta de volume en même temps que la portion iliaque ; la malade affirme que la moitié droite de son ventre était plus grosse que la gauche.

Au moment où l'abcès commença à reparaître, c'est-a-dire eu mai 1852, les douleurs se montrèrent de nouveau dans les lombes, principalement à la hauteur de la cinquième vertèbre lombaire ; pendant le repos, elle n'éprouvait qu une faible douleur sourde, mais le travail et la marche augmentaient beaucoup ses souffrances. A celte époque, comme a

TRAITRMF.NT DKS AHCKS PAU CONCESTION. Z\ô

piMîscnt, elle soufl'rait très peu lorsqu'elle était couchée horizontalement, la position assise était au contraire beaucoup plus douloureuse.

Elle éprouvait aussi de grandes faiblesses dans les jambes et souvent il lui est arrivé, en marchant, d'être obligée de s'arrêter un moment à cause d'une douleur lancinante qui, de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, s'irradiait jusqu'à la partie interne du genou.

Plusieurs fois elle a ressenti des fourmillements dans les jambes, plus souvent à droite qu'à gauche. Elle affirme également s'être aperçue d'une diminution de la sensibilité dans les membres inférieurs, plus marquée à droite qu'à gauche.

En décembre de la même année (1852), elle s'aperçut de la présence sur la surface de l'abcès d'un point rouge qui s'étendit peu à peu, la peau s'amincit et finit par se perforer le 27 décembre; il sortit par cette petite ouverture environ un htre et demi d'un pus jaunâtre et assez épais.

Depuis cette époque, il s'est constamment écoulé du pus, soit par cette ouverture, soit par d'autres qui se sont faites dans le voisinage, les plus anciennes ouvertures se cicatrisant pour faire place aux nouvelles.

Quelques jours après l'ouverture de cet abcès, il s'en échappa une eau rousse, mais bientôt le pus reparut et depuis lors il n'a pas cessé découler chaque jour : la nuit, la suppuration était moins abondante. Lorsque la malade avait marché la quantité du pus augmentait.

Elle a toujours été sujette à des dérangements dans les digestions, revenant à chaque automne; elle a des douleurs épigastriques; elle éprouve la sensation d'une bouteille d'eau qui lui remonterait de l'estomac vers la gorge. Il n'y a pas de vomissements.

La malade rentre à l'hôpital Beaujon le 26 avril 1856; la pression détermine de la douleur au niveau de la cinquième

217| ( ONFftUKKr.lîS Dlî CUNIQUR ClflRUIlGlfiALIÎ.

vertèbre lombaire; il n'y a dans celle région aucune déformation. Lorsqu'elle garde le repos, elle ne soulîre pas, mais, lorsqu'elle marche ou se lient assise, elle a de vives douleurs dans la partie inférieure des lombes.

Depuis deux ou trois semaines, elle éprouve au niveau de l'épine iliaque postéro-supérieure droite une douleur vive exaspérée par la pression et les mouvements, qui l'empêche de marcher et même de s'appuyer sur le membre inférieur de ce côté. A peu près vers la tnôme époque, elle ressentit dans les bras et les mains quelques douleurs et des fourmillements; la troisième phalange du doigt ne pouvait se fléchir sur la seconde. Ces accidents, qui ont augmenté depuis le moment de son entrée à l'hôpilal, sont plus marqués à droite qu'à gauche, d'ailleurs il n'y a pas du tout de fièvre.

Le 15 mai, on applique deux moxas sur les côtés et un peu au-dessous du point douloureux, c'est-à-dire au niveau de la quatrième vertèbre lombaire. La malade en éprouve quelque soulagement, mais elle se plaint toujours d'une grande faiblesse dans les reins.

Huit jours après, on applique un vésicatoire volant sur l'articulation sacro-iUaque droite qui, comme nous l'avons dit, était le siège de vives douleurs ; ce vésicatoire diminue un peu les souffrances de ce côté.

Du k au 12 juin, bains sulfureux tous les deux jours. Le 18 juin on applique deux moxas au cou, au niveau des dernières paires cervicales qui concouretit à la formation du plexus brachial. On continue les bains sulfureux.

Du 20 juin au 15 juillet, les bains sulfureux sont pris tous les deux ou trois jours-, la malade semble éprouver un peu d'amélioration du côté des membres supérieurs.

Le 15 juillet et les jours suivants, diarrhée, fièvre, somnolence, pas d'appétit.

Le 20 juillet, légère amélioration dans l'état général, les membres inférieurs sont toujours très faibles; mais la respi-

TlWtTP.Sir.NT 1)F,S ABCfcs P.Ul C-ONfiF.STION. O

ration duviciil dillicilo et lu malade présente un peu de cyanose.

Les 2Zi et 25 , la fièvre reparait ; somnolence continuelle.

Le 26, même état que la veille ; dans la soirée la dyspnéfe augmente, agitation : enfin le soir, à onze heures, la malade succombe.

Autopsie pratiquée le 28 juillet, trente heures après la mort. — A la partie supérieure et interne de la cuisse droite existent deux petites ouvertures du diamètre d'une grosse tête d'épingle, qui depuis longtemps laissent couler un peu de pus très séreux ; on introduit dans l'une d'elles une sonde cannelée sur laquelle on incise. On constate l'existence d'un trajet listuleux principal, très étroit, présentant au niveau et un peu au-dessous des ouvertures fistuleuses une dilatation ampullaire du volume d'un œuf de poule.

Ce trajet est parfaitement organisé; il est intérieurement revêtu d'une membrane muqueuse de nouvelle formation, tomenteuse, rouge violacé, les parois de ce trajet sont consistantes, fibreuses et se perdent insensiblement dans les tissus voisins qui sont infiltrés de lymphe plastique à divers degrés d'organisation.

Il suit le bord interne du muscle psoas-iliaque, aboutit à la partie supérieure et antérieure du corps de la quatrième Vertèbre lombaire, et reçoit plusieurs trajets secondaires venant de différents points osseux, et présentant la même structure fibreuse, mais moins avancée.

Le fibro-carlilage qui unit normalement la face inférieure de la cinquième vertèbre lombaire à la première pièce du sacrum, a complètement disparu ; les surfaces osseuses correspondantes sont privées de leur lame de tissu compacte, de sorte que le tissu spongieux est h nu ; ces surfaces sont rugueuses, inégales, irrégulièrement ulcérées.

La cinquième vertèbre lombaire a glissé d'arrière en avant

lU) conpi';r1':ncks dk cliniqur cnmiJitr,inALR. i

sur la première pièce du sacrum clans une étendue d'un centimètre environ.

L'articulation de la cinquième vertèbre avec la quatrième est saine, son fibro-cartilage est seulement un peu ramolli et affaissé sur lui-même à sa partie postérieure. | Le corps de la cinquième vertèbre lombaire a subi une i perte de substance considérable, ce qui en reste présente \ une épaisseur de deux centimètres en avant et d'un centi- \ mètre et demi en arrière ; le tissu compacte a entièrement i disparu sur toutes les faces de cet os, sauf à sa face supé- | rieure. j Cet os étant scié suivant l'axe vertical, on constate : à la | partie supérieure et antérieure, une excavation transversale- ^ ment dirigée, de la forme et du volume d'une fève; elle est ^! remplie de débris de tissu osseux mélangés avec un liquide séro-sanguinolent ; la partie inférieure du corps de cette vertèbre est éburnée, quoique l'on y distingue encore quelques cellules osseuses dilatées. ^ Les surfaces postérieure et antérieure du corps de la qua- ] trième vertèbre lombaire sont privées de leur lame de tissu ! compacte ; à la coupe, on voit que sa partie antérieure et I moyenne présente une cavité du volume d'un gros pois. Le \ reste du corps de cet os est éburné.

La quatrième et la troisième vertèbre lombaire sont entièrement soudées, et le fibro-cartilage interarliculaire a i complètement disparu ; à droite et en avant de cette soudure , existe un trou d'un demi-centimètre de diamètre, ouverture d'un canal osseux qui chemine entre les deux vertèbres et ! s'ouvre en arrière dans le canal rachidien. i

La troisième vertèbre a à peine deux centimètres de hauteur, elle est soudée avec la quatrième ; son tissu spongieux ^ est considérablement raréfié. '< Le tissu spongieux de la deuxième vertèbre lombaire est j également raréfié et ramolli, très rouge; sa partie antérieure j

prcsenle ue petites excavations remplies d'un liquide brunâtre.

La première vertèbre lombaire présente le môme aspect général que la précédente 5 au centre de son corps est une excavation du volume d'un gros pois.

Les fibro-cartilages articulaires qui existent entre ces vertèbres sont ramollis; quant à celui qui unissait la troisième et la quatrième vertèbre, nous avons dit qu'il avait entièrement disparu et que ces deux os étaient complètement soudés.

La dure-mère racbidienne était fortement injectée depuis sa partie inférieure jusqu'à la hauteur des premières vertèbres dorsales. La queue de cheval était aussi très injectée.

La moelle épinière paraît ramoUie, surtout au niveau des premières vertèbres dorsales : peut-être faut-il sur ce point faire la part des phénomènes cadavériques en raison de l'élévation considérable de la température.

Les cartilages de l'articulation sacro-iliaque droite sont complètement détruits. Les os sont à nu et leur tissu compacte a disparu.

Les sommets des deux poumons présentaient de nombreux tubercules anciens; quelques-uns étaient en voie de ramollissement, à gauche existait ime ancienne caverne du volume d'un œuf de pigeon.

Obs. II (1). — Abcès par congestion, une seule j)onction sous-cutanée sayis injection^ giiérison. — Amélie Guerry, âgée de vingt-quatre ans, ouvrière, d'une constitution lymphatique et étiolée, habita pendant plusieurs mois avant^e début de sa maladie, un logement extrêmement humide; le soir, elle était obligée d'éloigner son lit du mur pour en éviter la fraîcheur-,' elle a éprouvé à plusieurs reprises des douleurs rhumatoïdes dans les genoux et dans les coudes.

(1) Observation recueillie par M. Pascal, interne du service.

218 cnNFti;UKNf;i',fi m cliniqur cmiitJRfiiCALK.

Ses lèglos vciiaieiiL fégulièreincnt, mais (illes élaicnl [leii abondantes et le sang était pâle.

Elle accoucha le 8 mai 1853 ; depuis cette époque, les règles sont veimes régulièrement, mais toujours pâles et peu abondantes. Vers le mois de décembre de la même année, elle commença à ressentir des douleurs très aiguës aux lombes; ces douleurs étaient exaspérées par lë travail et par la marche; elles n'étaient cependant pas intolérables.

La malade a souffert ainsi pendant plusieurs mois, mais les douleurs allaient toujours en diminuant.

Vers le mois de mai 1854, elle s'aperçut que la partie inférieure du dos se courbait-, à ce moment, elle éprouva beaucoup de faiblesse dans les membres inférieurs, des tressaillements et des soubresauts surtout pendant le sommeil, elle avait toujours froid aux jambes-, elle ne s'est pas aperçue de diminution de la sensibilité dans les membres inférieurs.

En juillet 1854, elle changea de logement.

Peu de temps après sa nouvelle installation, elle s'aperçut qu'il lui venait une tumeur dans la fosse iliaque gauche et dans le flanc correspondant ; cette tumeur se développa lentement pendant l'automne e,t l'hiver qui suivirent-, la malade éprouvait alors des douleurs dans la cuisse et la jambe, s'irradiant suivant le trajet du nerf crural.

Au printemps de 1855, la tumeur apparut à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche; c'est alors que la malade se présenla à l'hôpital Béaujon et entra dans le service de M. Tessier, le 19 mai 1855. Elle y resta pendant trois mois soumise à un traitement silicea. Son appétit était bon ; elle mangeait chaque jour quatre portions.

Le repos auquel elle fut astreinte pendant ces trois mois améhora un peu sa position, en ce sens que les douleurs devinrent moins intenses.

Enfin elle passa dans notre service en juillet de la môme année. La santé générale s'était améliorée; cependant la

Tll.UTKMENT DKS ABnÈS PAR CONGKSTION. 2i9

malad;! otail anémique, il y avait un léger bl-uit do souflle au premier temps du cœur et dans les carotides ; la menstruation était, comme auparavant, régulière, mais le sang pâle et peu abondant.

La malade éprbuvîiit une douleur continue au niveau delà troisième vertèbre lombaire : cette douleur était fixe, peu aiguë, sourde; les mouvements et la marche en augmentaierit l'intensité.

Au niveau de l'etidroit douloureux, on constate une légère gibbosité angulaire produite par la saillie de l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre lombaire.

Au-dessous de l'aine gauche, à la partie supérieure et interne de la cuisse, on constate encore la présence d'uiie tumeur molle et fluctuante, remontant dans la fosse ihaqUë gauche, jusqu'au-devant de la colonne vertébrale.

La malade garda le ht, on appliqua deux moxas, un de chaque côté au niveau du point douloureux de la région lombaire ; sous l'influence de ces moxas, les douleurs diminuèrent.

En outre, elle prit à l'intét'ieur des préparations ferrugineuses, des amers, des toniques, de l'huile de foie de morue et mangea delà viande rôtie. Quoique, sous l'influence de ce traitement, les douleurs eussent considérablement diminué, l'abcès par congestion n'en a pas moins augmenté de volume.

Le 29 septembre 1855, une ponction très Obhque, avëfc déplacement de la peau de bas en haut, est faite à la partie antérieure et interne de la cuisse, à l'aidé d'un trocart cylindrique : elledorma issue à 825 grammes d'un pus jaune quoique peu lié ; il n'y avait aucun flocon, ce pus ne fut pas analysé. L'abcès fut complètement vidé et l'ouverturé en fut recouverte d'un morceau de linge enduitde collodion.

Au mois d'octobre 1855, la malade éprouva quelques douleurs à la hanche droite, mais elles cédèrent promptemenl à l'application de vésicatoires volants.

220 CONFKnKNCES DE CLINIQtIR CIIIRUIIGICALK.

La malade quilLa l'hôpital le 10 novembre.

Le mois suivant, elle y revint, accusant des douleurs dans le dos au niveau du point anciennement malade, deux moxas suffirent pour les faire disparaître.

Au milieu du mois de février suivant 1856, on pouvait encore sentir dans le fond de la fosse iliaque gauche, le long du trajet que suivait antérieurement l'abcès, un cordon dur et résistant.

Aujourd'hui, 10 mars 1856, il n'y a pas la moindre apparence d'abcès ; le cordon qui existait encore il y a un mois, a complètement disparu. La santé générale est bonne, les règles viennent régulièrement, mais le sang en est encore pâle et peu abondant. Les douleurs lombaires ont disparu ; elles reviennent cependant quelquefois encore quand la malade marche beaucoup et se fatigue.

La malade quitte l'hôpital.

Obs. III (1). — Abcès par congestion^ deux ponctions, injections iodées, établissement d'un trajet -fistuleux. — Madeleine Fourniol, âgée de quarante-trois ans, sans profession, est entrée à l'hôpital Beaujon le 10 janvier 1856.

Cette femme, d'une constitution faible, lymphatique, a eu treize enfants. Ily a deux ans, elle commença à nourrir son treizième enfant, ainsi qu'elle avait fait pour tous les autres. Quatre mois après, elle éprouva de grandes faiblesses ; elle pouvait à peine se tenir sur ses jambes ; elle fut obligée de prendre le lit. Elle n'éprouvait alors aucune douleur.

A cette époque, aucun autre accident ne se manifesta, pas de douleurs, pas de soubresauts dans les membres, pas de fourmillements : tout se bornait à une grande faiblesse.

Les choses allèrent ainsi jusque versle mois d'octobre 1855, où un abcès par congestion commença à apparaître cà la partie postérieure et inférieure du tronc, au-dessus de l'os coxal droit.

(1) Obnervalion recueillie par M. Pascal, interne du service.

TRAITEMEM' DES ABCÈS l'Ail CUMGESTION . 221

Depuis lors, cet abcès a peu augmenté de volume jusqu'au moment où la malade est entrée à l'hôpital. Actuellement elle accuse des douleurs sourdes qui la tiennent constamment, mais ne sont pas très intenses ; elles siègent au niveau des deux ou trois dernières vertèbres dorsales : la pression augmente un peu ces douleurs, principalement aux apophyses épineuses et sur le côté droit de ces mêmes apophyses. Il n'y a en ce point aucune déformation, et la peau a conservé sa coloration normale.

En outre de l'abcès sus-menlionné, siégeant au-dessus de l'os coxal droit, il en existe un autre dans la fosse iliaque droite. La fluctuation est facilement perçue dans cette région, l'abcès paraît occuper la gaîne du muscle psoas, mais il n'atteint pas jusqu'à la partie supérieure et interne de la cuisse, où l'on ne constate aucune tuméfaction anormale.

Ces deux abcès communiquent entre eux; car, lorsqu'on presse sur la fosse iliaque droite, la fluctuation est perçue par la main apphquée sur l'abcès qui siège à la partie postérieure du tronc.

En résumé, cette malade porte un vaste abcès en forme de bissac, placé à cheval sur la crête iliaque droite. Faut-il admettre que le pus, ayant fusé entre le muscle carré des lombes et son aponévrose antérieure, a dissocié les fibres de ce muscle et a ainsi pu se faire jour à la partie postérieure du tronc?

La malade paraît très affaiblie ; elle ne se meut que difficilement.

On remarque vers le milieu de la partie antérieure de la clavicule droite une cicatrice enfoncée, adhérente, provenant évidemment de quelque affection ancienne de cet os.

Du 10 au 25 janvier, la malade prend chaque jour un gramme d'iodure de potassium : deux portions d'aliments solides. Pendant ces quinze jours, l'abcès a encore augmenté de volume; la malade s'allaiblit toujours davantage.

222 CONFÉRENCliS Dli CLlNIQUIi CMIUUUUKJALIi.

Le 30 ja\wici-, la peau ôUinl déplapéo de bçis en IjaiU, ou ff^it au-dessus de l'os coxal drûit une ponction avec un Irocart plat; elle donne issue à environ AOO gnimmes d'un pus jaunâtre et séreux, irial lié; la petite plaie est fermée avec un morceau de linge enduit de collodioii.

DeL)x moxas sont ensuite appliqués de chaque côté du j point douloureux de la colonne vertébrftle.

Le 3 février, le quatrième jour après la ponction, la malade est prise d'accidents fébriles, la peau est chaude, le pouls fréquent, soif ardente, langue blanche. La malade n'a pas i dormi de toute la nuit dernière. Les parois cje l'abcps, du I côté où la ponction a été faite, c'est-à-dire à la partie infé- ' rieure et postérieure droite du tronc, sont tuméfiées, doulou- ! reuses ; la peau qui recouvre cette région est chaude et rouge. ; Cataplasmes émoUients. '

Le h, les règles sont venues pendant la ndt ; la malade se j trouve mieux -, pas de fièvre ; Tabcès est toujours douloureux 1 Le 5, pas de fièvre; les parois de l'abcès sont encore ma- | nifestement engorgées ; la pression en est douloureuse ; le ' pus a reparu ; la plaje de la première ponction est cicatrisée. On pratique une nouvelle ponction sous-cutanée avec le trocart plat : on obtient environ 300 grammes d'un pus séreux, | grisâtre, d'une odeur acide, mais non fétide; ce pus rougit 1 très légèrement le papier bleu de tournesol. |

Le 6, l'état général est meilleur, langue moins blanche que les jours précédents ; le foyer s'est de nouveau rempli de j pus : les parois de l'abcès sont moins douloureuses et moins | enflammées que la veille.

Le 8, les bords de la petite plaie faite par la ponction se sont ulcérés ; il y a même en ce point une légère perte de substance ;'une assez grande quantité de pus s'est spontanément écoulée; ce pus est légèrement fétide; il y a donc eu dqns j l'intérieur du foyer une certaine décomposition du pus. Cala- | plasmes laudanisés. j

TRAlTliMIîNT UES Al^CÈS PAU CONtJKS'l'lON. 223

Le 9, les pavois sont moins douloureuses à la pression; le pus s'écoule en assez grande quantité, il est encore légèrement félido. ; la malade est toujours faible ; elle dort peu.

Les 10 et 11, le pus n'a plus d'odeur -, le foyer est moins douloureux. La malade a assez bien dormi; l'appétit revient.

Du 11 au 20, il y a quelques alternatives de fièvre et de calme; l'appétit est très capricieux; la malade mange à peine une portion : elle dort très peu; elle s'inquiète be^iucoup de ses enfants; elle maigrit, la face s'altère; (e pus coule toujours spontanément, mais il n'est pas fétide.

Le 21, langue sèche, soif vive, peau chfiude, pouls fréquent. On fait une injection dans le foyer avec la solution de Guibourt; la malq.de se plaint d'éprouver une vive douleur pendant cette opération.

Le 22, la langue est humide, la peau moins sèche, moins chaude, le pouls moins fréquent; la malade a dormi; elle a un peu plus d'appétit que la veille; l'injection iodée paraît avoir apporté quelque amélioration dans l'étqt de la malade. On retire, par la pression du foyer, une certaine quantité de pus mieux hé, exhalant une forte odeur d'iode. On applique des cataplasmes.

Le 23, les choses sont à peu près dans le même état que la veille; on introduit une sonde par l'ouverture de la fistule artificielle; on obtient ainsi environ 100 grammes d'un pus épais et bien lié. — Injection iodée. — Dans le courant de la journée, la malade se trouve beaucoup mieux.

Le 2Zi, elle est assez bien ; pas de fièvre ; le pouls est peu fréquent-, l'appétit revient, quoique lentement.

Le 25, même état que la veille.

Le 26, on vide le foyer à l'aide de la sonde ; on obtient moins de pus que la dernière fois. Injection iodée. — La ' malade se trouve encore mieux dans le courant de la journécr

Le 27, même état que la veille au soir : on vide le foyer ; i injection iodée : pas de fièvre le matin ; langue humide; un

l'IlX CONFIÎlUiNCHS DU CXiNlUUE CIlIltUlUilCALi:.

peu d'appétit. Le soir, malaise ; accélération du pouls, sans chaleur do la peau.

Le 28, on relire du foyer environ 200 grammes de pus mal lié; injection iodée, douloureuse comme les autres; dans la journée, malaise, pas d'appétit; pouls fréquent, sans chaleur de la peau.

Le 29, même état que la veille : on retire de l'abcès environ 200 grammes de pus. — Nouvelle injection iodée. — La malade est mieux dans la journée.

Lorsque l'on reste un jour sans faire d'injection iodée, la malade est moins bien le lendemaiii ; elle a de la fièvre, elle ne dort pas et n'a pas d'appétit; une injection iodée suffit pour soulager immédiatement la malade, en modifiant non pas la quantité, mais bien la qualité du pus et en calmant un peu les accidents généraux.

Le 1" mars, la journée a été bonne; 200 grammes de pus environ; injection d'iode; la malade a un peu d'appétit; elle n'a pas eu de fièvre, ni de diarrhée.

Le 2, on ne fait pas d'injection d'iode; le foyer laisse couler dans la journée environ 200 grammes de pus ; l'appétit est assez bon ; pas de fièvre, ni de diarrhée.

Le 3, même quantité de pus assez bien lié et non fétide-,

injection iodée.

Le 5, la malade est sensiblement mieux que les jours précédents; il s'écoule toujours à peu près autant de pus, mais qui a bon aspect et est sans odeur. L'appétit est meilleur et la malade demande deux portions d'aliments.

Dans le courant de la journée, il survient un peu de fièvre ; frissons, sueurs, face rouge, peau brûlante; tout ce cortège disparaît le soir. La nuit est bonne.

Le 6, on ne vide pas le foyer et l'on ne fait pas d'mjecliou iodée. Dans la journée, la malade accuse du malaise; le soir

elle a de la fièvre.

Le 7, même état que la veille; pas d'injection.

TllAlTEMENT DES AliCÈS PAU COiNGKbTlOiN. 225 .

Le 8, l'ouvcrlure artificielle par laquelle on inlroduisaiL la sonde pour vider le foyer et faire l'injection iodée , s'est fermée. Dans un point de la paroi externe du foyer située un peu plus haut, la peau est rouge, chaude, tendue, douloureuse, amincie, et menace de s'ulcérer. La malade est faible, pas d'appétit: le foyer est rempli de pus.

On introduit par l'ouverture qui s'était fermée la sonde ordinaire, et l'on obtient environ 150 grammes de pus bien lié; injection iodée; deux portions, vin de quinquina, décoction de quinquina : la malade s'est un peu levée dans le courant de la journée qui a été assez bonne.

Le 9, la malade est assez bien à la visite du matin. On vide le foyer, environ 150 grammes de pus, injection iodée. A deux heures de l'après-midi, survient un frisson qui dure jusqu'à quatre heures. Sueurs pendant les trois heures qui suivent. Pas d'appétit, pas de sommeil.

Le 10, à la visite du matin, la malade est faible : elle n'a pas de fièvre, on ne vide pas le foyer, et l'on ne fait pas d'injection. Dans la journée elle mange une portion d'aliments.

Le 11, même état que la veille, on vide le foyer; environ 50 grammes de pus bien lié ; injection iodée.

A deux heures après midi, frisson qui dure jusqu'à quatre heures, puis sueurs pendant trois heures.

Le 12, la malade est toujours faible; pas de fièvre; 50 centigrammes de sulfate de quinine.

Le 13, même état, pas de fièvre; on ne vide pas le foyer et l'on ne fait pas d'injection. D'une heure à trois heures de l'après-midi, frissons, puis chaleur et sueurs.

Le U, fréquence du pouls, chaleur de la peau. On vide le foyer et on fait une injection iodée. Dans le courant de la journée, il n'y a pas de fièvre, la malade a un peu d'appétit; une portion. La nuit est assez bonne.

fendant la nuit, le point aminci de la peau, dont nous

226 CONFÉUliNCliS UE CLlNIQUli CHIRURGICALE,

avons parlé précédemment, s'ouvre spontanément et donne issue à une assez grande quantité de pus; l'autre ouverture, celle que l'on avait faite avec le trocart, s'est complètement fermée depuis la dernière injection iodée.

Le 15, pas de fièvre, cataplasmes : le pus s'écoule par la fistule en assez faible quantité.

Le 16, même état que la veille, le pus est peu abondant. La malade mange avec appétit, elle dort bien : dans lu journée, elle se lève pendant deux beures environ.

Le 18, la malade quitte l'bôpital dans un état assez satisfaisant; elle a un peu d'appétit, elle est sans fièvre et dort assez bien depuis plusieurs jours. Elle a maintenant une fistule qui donne cbaque jour une certaine quantité de pus bien lié ^ ^5^;, . e t n on f é lide .

Obs. IV (1). • ■ Mal de Pott, abcès par congestion, une ^ ^''^ ^' seule ponction, cinq mois après, V abcès ri a pas encore reparu .

,-r^ — Marie D..., âgée de dix ans, demeurant à Montmartre, " boulevard Pigale, n° 38, m'est présentée à la consultation de

l'bôpital Beaujon le 24 mars 1856.

En novembre 1853 (elle avait alors sept ans), ses parents s'aperçurent ^ont la première fois d'une déformation que présentait son racbis à la partie moyenne de la région dorsale, c'était alors une sailbe peu considérable que formaient deux apopbyses épineuses de cette région, avec une légère dépression intermédiaire. A partir de cette époque, la déformation a été constamment en augmentant, et les vertèbres voisines au-dessus et au-dessous y ont pris part.

Au mois d'avril 1856, un vaste abcès par congestion vient faire saillie immédiatement au-dessous de l'arcade crurale du côté gaucbe : on fait prendre à cette enfant des bains sulfureux, des bains de sang, de l'buile de foie de morue, et l'on prescrit un régime fortifiant.

(l) Uccucillic par M. Pascal, iiilcrno du scnicc

TRAITKMENT DES ABCÈS PAU CONUESTION. 227

Malgré sa constituliou frêle et son tempérament lymphatique, cette enfant a toujours eu une santé générale assez bonne, sauf une toux qui revient fréquemment, mais qui, en ce moment du moins, ne paraît indiquer aucune complication grave du côté des poumons.

On recommande de coucher la petite malade aussi horizontalement que possible et de la maintenir dans cette position, sur le dos, afin de lutter contre la gibbosité qui n'a pas cessé de s'accroître depuis le début de la maladie.

Le 13 juin 1856, l'abcès par congestion ayant augmenté de volume, la saillie située au-dessous de l'arcade crurale devient plus considérable ; la peau qui la recouvre est légèrement amincie, rouge, chaude et douloureuse : on fait une ponction avec un trocart plat; on extrait au moins un litre d'un pus verdâtre, mal lié et sans odeur ; on ferme la petite plaie avec une bandelette enduite de collodion.

Aucun accident n'est survenu ; l'enfant a été maintenue au lit ainsi qu'il a été dit plus haut; on continue les bains sulfureux, Thuile de foie de morue, etc.

La petite malade est présentée de nouveau le 24 décembre 1856, elle jouit d'une bonne santé générale, l'abcès ne s'est pas reproduit, la gibbosité augmente; les membres inférieurs sont faibles.

Certes, il y a loin de là à une guérison ; mais il n'en est pas moins fort curieux de voir qu'après une seule ponction un abcès aussi volumineux ne s'était nullement reproduit après un espace de six mois.

Obs.V {i). — Mal dePott, abcès par congestion, ponction, fétidité du pus, injections iodées ; guérison. — SmionP... âgé de dix-sept ans, sans profession, né à Saint-Plorens (Cher), demeurant à Paris, est entré à l'hôpital Beaujon le 23 juin 1856.

(1) Recueillie par M. Pascal, interne du service.

228 CONFÉIlliNCiiS Dli CLlNlOLli CHll'.UUGICALK.

Co jeune homme esL blond, d'un tempérament lympliali- (jue; il n'est à Paris que depuis un an. Dans son pays, sa nourriture consistait à peu près exclusivement en légumes et en fruits, il ne mangeait que très rarement de la viande. 11 prétend que le logement qu'il habitait était sain; cependant sa chambre, quoique exposée au soleil, était au rez-decbaussée et carrelée.

Son père, sa mère, son irère et l'une de ses deux sœurs jouissent d'une bonne santé ; son autre sœur a fréquemment mal aux yeux; quant àlui, il a toujours été d'une santé assez délicate.

A l'âge de cinq ans environ, un jour il se sentit tout à coup très faible et se mit au lit : pendant plus d'un mois il lui fut complètement impossible de se tenir sur ses jambes, on lui appliqua des ventouses scarifiées à la partie inférieure de la colonne vertébrale ; au bout de six semaines, il fut complètement guéri et ne conserva même aucune faiblesse dans les membres.

Il n'a pas eu d'autre maladie, pas d'engorgement ganglion-

nau'e.

A l'âge de treize ans, il commença à éprouver des douleurs qui suivaient de chaque côté le contour des crêtes iliaques, mais il ne souffrait sur aucun point de la colonne vertébrale. Ces douleurs survenaient surtout pendant la marche ou quand il faisait un faux pas 5 étant couché il ne souffrait aucunement; il n'avait pas de faiblesse dans les jambes.

Un an après, c"est-à-dire à l'âge de quatorze ans, il commença à éprouver des douleurs dans le mollet droit et de la faiblesse dans cette jambe. Elle se fléchissait et ne pouvait le soutenir, s'il prolongeait un peu la marche ou la station debout. La jambe gauche était dans son état normal. Parfois, au moment de s'endormir, il éprouvait des soubresauts dans

la jambe droite.

A l'âge de quinze ans, le membre gauche commença à de-

TRAITEMRNT DES ABCftS PAR CONGESTION. 2'i9

venir douloureux ronime le droit, le malade y sentait des fourmillements. /

Quelque temps après, au mois de septembre 1855, il s'aperçut pour la première fois de l'existence d'une tumeur à la partie inférieure du racliis ; il n'a jamais souffert en ce point.

Depuis le mois de janvier 1856, les douleurs en ceinture dont nous avons parlé précédemment ont augmenté d'intensité' et sont devenues continues pendant la marche : au lit il ne souffre pas.

La faiblesse des membres inférieurs a augmenté à partir de ce moment : les fourmillements sont devenus plus intenses dans la jambe gauche. C'est à cette époque qu'il vint à Paris pour voir ses parents.

Dans les premiers jours du mois de mai, il éprouva dans le pli de l'aine gauche quelques picottements pendant la marche : peu de jours après, il s'aperçut de la présence dans ce point d'une tumeur mal déhmitée et molle qui n'existait pas auparavant.

Son appétit a toujours été bon, la digestion s'opère bien, pas de diarrhée.

Il entre à l'hôpital Beaujon le 23 juin 1856.

On constate, à la partie inférieure de la colonne vertébrale une saillie conique formée principalement par l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire, à laquelle concourent aussi les apophyses épineuses de la quatrième et même de la troisième vertèbre.

Il porte à la région crurale gauche une tumeur qui communique avec la fosse iliaque ; elle est étranglée par l'arcade crurale et fluctuante, (piand on presse dans la fosse iliaque, on sent parfaitement le flot sur la partie crurale de la collection.

Les sommets des poumons ne présentent aucim signe de tubercules : il ne souffre ni dans la tumeur lombaire, ni dans

230 CONFKRRNCIES Dlî CLINIQUE ClIIRURGICALlt.

l'abcès-, depuis deux ou trois mois, les douleurs ont augmenté au niveau des crôles iliaques.

Le doute n'est pas possible, nous avons affaire à un vaste abcès par congestion.

L'abcès augmentant de volume chaque jour, le 8 juillet, on pratique une ponction avec un trocart plat ; il ne s'écoule qu'une petite quantité de pus mal lié et grumeleux qui n'est évidemment pas en rapport avec le volume considérable de la tumeur que porte le malade. Le pus est inodore ; mais il contient une grande quantité de grumeaux qui viennent à chaque instant boucher la canule et mettre obstacle au passage du pus.

La petite plaie de la ponction est recouverte d'un morceau de toile enduite de collodion.

Le 1 1 juillet, céphalalgie ; la peau est chaude, le pouls très fréquent; constipation, ventre douloureux à la pression. Le malade souffre beaucoup de l'abcès ; il a de la fièvre, la langue est sèche, il y a de la stupeur; il est dans l'impossibilité presque complète d'étendre ses cuisses.

Les 12, 13, lù et 15 juillet, même état : étal typhique de plus en plus prononcé; fièvre ardente et continue.

Le 15 juillet, on pratique une ponction avec le bistouri : cette fois, il s'écoule au moins un litre de pus jaunâtre sano-uinolent et bien Hé, mais extrêmement fétide. On fait immédiatement une injection d'iode (solution de Guibourt) . Une sonde de gomme élastique est laissée à demeure dans la plaie de la ponction. Dans le courant de la même journée, tous les accidents généraux graves que présentait le malade diminuent et le lendemain, 16 juillet, après une seconde injection iodée, ils ont complètement disparu.

Pendant les jours suivants, l'amélioration persiste : la plaie se cicatrise rapidement. Mais vers la fin de juillet, le pourtour de la cicatrice rougit, et le 5 août elle finit par se rouvrir, en livrant passage à environ un demi-litre de pn^

TnAITEMENT DES ABCÈS PAR CONGESTfON. 2J1

séi-eux o.l granuleux. A partir de ce moment, une (istule s'établit en ce point et laisse couler chaque jour une sérosité légèrement purulente, plus ou moins abondante. L'état général est assez bon.

Vers le milieu d'août, le malade pâlit, maigrit et perd complètement ses forces ; il a de la fièvre, surtout le soir; la peau est sèche et chaude; en un mot, tous les signes de la fièvre hectique se manifestent. Bientôt on perçoit de la fluctuation dans la fosse iliaque droite, et quand on presse de ce côté, il s'échappe une certaine quantité de pus par la fistule située à l'aine gauche. Il est donc très probable que cette nouvelle collection purulente communique avec celle de la fosse iliaque gauche.

Le 8 octobre, on fait une ponction avec le bistouri, audessus de l'arcade crurale du côté droit ; elle donne issue à environ 300 grammes d'un pus épais, granuleux, extrêmement fétide; on fait une injection iodée. Dès le jour môme, la fièvre diminue; le lendemain, nouvelle injection d'iode : on en fait encore une troisième deux jours après. Sous l'influence de ces injections, les signes de la fièvre hectique disparaissent d'une manière surprenante. Les forces et l'appétit reviennent. Il reste cependant encore un état d'anémie très prononcé.

Dans le courant de la semaine suivante, on fait deux autres injections iodées par l'ouverture de l'aine droite, qui ne s'est pas fermée, et laisse toujours couler un peu de pus séreux.

Le 22 octobre, c'est-à-dire quelques jours après que ces dernières injections ont été faites, la fièvre a entièrement disparu, l'appétit est bon; l'état général est satisfaisant. Les deux abcès se réunissent sans doute en arrière à la manière des branches d'un Y, car l'une des dernières injections poussée par la fistule du côté droit, colorait le pus que l'on faisait sortir à gauche.

C'est dans ces conditions que le malnrle quitte l'hôpital ; deux fistules existent, cjui livrent passagp au pus fourni par

la lésion osseuse des vertèbres, et les injections iodées ont triomphe des accidents de putridité du pus qui se sont manifestés ù diverses reprises.

Obs. VI. — Ostéite vertébrale ; abcès par congestion; 'ponctions sous-cutanées; injections iodées; mort; autopsie. — N° 27, salle Saint-Paul (Hôtel-Dieu), Amélie R..., âgée de quarante-cinq ans, couturière; elle a une constitution chétive et un tempérament lymphatico-nerveux. Il y a sept ou huit ans, elle tomba sur la hanche droite, mais cet accident n'eut immédiatement aucune suite fâcheuse. Il y a dix-huit mois environ, elle éprouva des douleurs à la partie postérieure du tronc, aux reins, dit-elle; mais, en explorant la région douloureuse, on voit qu'elle répond actuellement à la partie postérieure de la crête iHaque, au-dessus de la tubérosité postérieure.

L'année dernière, elle eut des accès de fièvre intermittente quotidienne, contre lesquels le sulfate de quinine, bien qu'habilement administré par M. Horteloup, demeura complètement impuissant. A l'automne, la fièvre disparut d'ellemême. Vers le mois de décembre 1857, apparut une tumeur fluctuante située à la partie supérieure et externe de l'aine droite ; cette tumeur augmenta graduellement et la malade se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, où elle fut admise dans notre service, le 12 juin 1858.

Quelques jours après son entrée à l'hôpital, la fièvre reparut, affectant la forme double tierce, c'est-à-dire que chaque jour il y a un accès, mais qui tous les deux jours se montre avec une intensité beaucoup plus grande. J'essayai de nouveau le sulfate de quinine; mais, voyant son inefficacité, je recourus à la médication arsenicale expérimentée avec succès par M. Boudin, en Algérie. Malheureusement l'arsenic fut tout aussi impuissant que l'avait été le sulfate de quinine. En présence de ce fait, je me demandai s'il n'y avait pas une certaine relation entre l'abcès et les accès de fièvre; mais.

TRAITRMKNT T>ES ABCKS PAP. CONfiESTION. 233

depuis Tapparition de la fièvre, l'abcès ne s'est nullement modifié; je pense donc qu'il n'y a là qu'une simple coïncidence.

Nous avons déjà dit que la malade a une mauvaise constitution, nous ne reviendrons pas sur ce point.

Comme élément de diagnostic, il y a une douleur sourde, profonde, dont le siège est assez difficile à déterminer d'une manière exacte : elle existait autrefois à la partie inférieure de la colonne vertébrale, aujourd'hui elle occupe la partie postérieure et supérieure de la crête iliaque sur un point assez rapproché de la colonne vertébrale.

L'articulation coxo-fémorale est saine • il n'y a rien à noter de ce côté. Enfin, à la partie supérieure et externe de l'aine est une tumeur semi-sphérique, qui a pour limite supérieure le ligament de Fallope, en dehors le muscle couturier, et paraît, enfin, être située dans la gaîne du muscle psoas ; la peau qui la recouvre a son aspect normal. Cette tumeur, dans laquelle la fluctuation est manifeste, se prolonge en haut jusque dans le ventre; la fosse iUaque et le flanc droit sont bombés, et leur saillie se continue avec celle que l'on observe dans l'aine : il y a donc là une seule et même cavité très considérable, sans inflammation des parties ambiantes, contenant une grande quantité de pus, et sur laquelle on perçoit facilement la fluctuation en masse.

Comme on le voit, nous avançons déjà dans le diagnostic: nous avons constaté une mauvaise constitution, une douleur localisée, et une immense collection de liquide qui ne peut être que du pus, c'est-à-dire un abcès froid. C'est un abcès symptomatique d'une lésion osseuse, si commune dans cette région. Mais cette collection ne se trouve pas vis-à-vis du point malade du système osseux, elle a descendu par le fait de la déclivité des parties et de la résistance des aponévroses qui ont guidé la marche du pus.

Cette malade a donc un abcès par congestion symptoma-

23/l r^ONFÉHIîNr.RS DK CLINIQUK CIlinURJHCALK.

tiqaç d'une lésion osseuse située prolondément. Cherchons wiainlenant à déterminer le siège précis et la nature de cette lésion. C'est en général à la surfoce des os que se développe Vétat pathologique qui fournit le pus des abcès par congestion; laiilôt c'est une altération tuberculeuse des os, tantôt c'est une inflammation avec carie du tissu osseux; telle est la division établie depuis longtemps par les pathologistes.

Mais chez notre malade ce ne peut être un état tuberculeux des os, car la maladie est survenue à une époque de la vie où les tubercules des os sont rares; les poumons d'ailleurs sont parfaitement sains; la malade ne porte aucune trace de scrofule ; enfin elle éprouve des douleurs dans le point où existe la lésion osseuse, tandis que ces douleurs manquent le plus ordinairement dans le cas de tubercules des os. Il vous sera facile de vous en convaincre en examinant, comparativement à cette malade, une jeune fille coucbée au n° 16 de la salle Saint-Paul qui, avec une altération tuberculeuse profonde de la deuxième vertèbre cervicale, ne ressent aucune douleur en ce point ; chez cette jeune fdle, il n'y a aucun doute à avoir sur la nature de la lésion osseuse qu'elle porte, car le sommet des deux poumons, surtout le droit, présente une grande quantité de tubercules à divers degrés.

Enfin il est un autre signe qui me fait rejeter chez notre malade l'idée d'une affection tuberculeuse, c'est qu'en général la fonte d'une masse de tubercules ne donne pas naissance à une aussi grande quantité de pus. Aussi ne peut-on admettre, dans ces circonstances, que l'existence d'une ostéite.

Si maintenant nous voulons établir d'une manière plus précise quel est le point du squelette où siège l'ostéite, nous trouvons une douleur occupant la partie supérieure et la plus reculée de la crête iliaque, ainsi que la partie inférieure de la colonne vertébrale; or la disposition anatomique de la région, comparée à la place où s'est montré l'abcès, nous

prouvera suffiscamment que c'est en effet cette partie du système osseux qui doit être malade.

L'abcès est situé à la partie externe et supérieure de l'aine droite, remonte dans la fosse iliaque interne et dans le flanc droit, c'est-à-dire qu'il est placé dans la gaîne du muscle psoas iliaque, sous le fascia lata; en effet, ce fascia s'insère en haut et en dehors à la crête iliaque, en dedans au détroit supérieur du bassin, en bas à l'arcade crurale, avec laquelle il se confond, puis il accompagne le muscle jusqu'au petit trochanter : le pus s'est accumulé dans la gaîne du psoas iliaque, sous laquelle on trouve aujourd'hui la collection purulente. Si l'abcès était situé entre le fascia iliaca et le péritoine, c'est-à-dire en avant de l'aponévrose iliaque, on ne le sentirait pas à la partie inférieure de la gaîne du psoas, le pus se serait dirigé vers le bassin, ou bien il aurait fusé le long- des vaisseaux cruraux, ou bien enfin il serait descendu dans le canal crural.

Le diagnostic étant établi, passons au pronostic; chez notre malade il est grave, d'abord à cause de l'étendue et du volume de Tabcès, en raison Ju mauvais état de la constitution, et enfin parce que le traitement de cette affection, bien qu'il soit moins dangereux qu'il ne l'était autrefois, peut encore se compliquer d'accidents sérieux.

La malade est soumise à un traitement général tonique; elle prend des bains sulfureux, et reçoit une bonne alimentation.

Le 18 juin, je pratiquai une première ponction; mais un flocon albumineux s'engagea dans la canule et suspendit l'écoulement du pus-, un litre de liquide s'était déjà écoulé. J'avais un trajet long et étroit dont j'espérais obtenir la réunion par première intention; j'avais fermé la plaie de la peau avec une bandelette de toile et du coUodion.

Deux jours après, en examinant la malade, je vis que le pus avait occupé tout le trajet créé par la ponction, de ma-

236 coNF^:RENcrcs de clinique chiruroicalk. nière que, quand j'enlevai la bandelette de coUodion , il s'échappa quelques gouttes de pus. Je craignais donc qu'en raison de la non-réunion de la plaie il ne se développât des accidents inflammatoires ou putrides : il n'en a rien été. Les bords de la plaie se sont gonflés et se sont cicatrisés.

Les premiers jours qui suivirent cette opération se passèrent sans aucun accident, mais bientôt on vit que le pus se reproduisait et que l'abcès se remplissait de nouveau.

Enfin, le 3 juillet, je me décide à pratiquer une nouvelle ponction, elle donne issue à un litre de pus environ ; cette fois, reconnaissant évidemment l'insuffisance des ponctions seules, je résolus de tenter l'établissement d'une fistule; Je laissai donc la canule en place.

Chaque jour on ouvre le robinet, et on évacue une certaine quantité de pus, le traitement général est continué avec soin dans le but de modifier la constitution débilitée de la malade.

Au bout d'un certain temps, nous avons obtenu la formation d'un trajet fistuleux long, étroit et oblique, laissant au pus un passage facile. La malade était toujours soumise à un traitement nourrissant et reconstituant.

Il ne survint chez elle aucun des accidents d'inflammation aiguë qui sont à redouter en pareil cas-, mais elle a toujours été en s'aff'aiblissant, présentant des accès de fièvre que rien ne pouvait arrêter. Enfin, complètement épuisée par la suppuration, elle succomba dans les derniers jours d'octobre 1858.

L'autopsie nous a fait reconnaître un abcès qui remontait vers la colonne vertébrale; le corps de la cinquième vertèbre lombaire était dénudé, et le fibre -cartilage intervertébral était entièrement détruit. Les vertèbres voisines étaient le siège d'une ostéite condensante. Il n'y avait pas trace de tubercules.

TKAITEMENT DES ABCÈS 1>AII CONGESTION. 237

Il esL évident que les injeclions iodées n'auraient pu avoir dans ce casaucun effet sur l'altération osseuse, en supposant que le liquide pût remonter jusque-là.

Obs. VII. — Abcès par congestion, ponctio7i, fétidité du pus, excellents effets de l'injection iodée. — Salle Saint- Paul, n° 1, Louise Deshayes, vingt-six ans, est entrée le 19 décembre 1858, à l'Hôtel-Dieu.

Elle porte depuis un an à la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite une tumeur indolente, molle, lisse, sans changement de couleur à la peau, qui, depuis l'époque de son apparition, a toujours augmenté insensiblement de volume. Quelque temps avant la formation de cette tumeur, lamalade avait éprouvé des douleurs sourdes et profondes au niveau de la crête iliaque du même côté; ces douleurs ont toujours persisté depuis cette époque, et constituent le seul indice qui nous permette de rattacher la formation de l'abcès à une lésion osseuse de la crête iliaque.

De quelle nature est cette lésion ? Cela est assez difficile à déterminer; l'état de la poitrine est bon, ce qui peut faire supposer, sans l'affirmer, toutefois, que ce n'est pas une affection tuberculeuse de la crête iUaque. Est-ce une carie, une névrose? C'est ce que nous ignorons. Toujours est-il qu'il y a là une lésion osseuse donnant naissance à du pus qui s'est réuni en un point et a fini par former l'abcès que nous voyons aujourd'hui à la partie antérieure et supérieure de la cuisse. En un mot, c'est à un abcès par congestion que nous avons affaire.

Nous n'avons pas à rappeler ici le mode de traitement à employer, non plus que les précautions que doit prendre le chirurgien pour éviter ou combattre les accidents de l'inflammation du foyer et de l'infection putride.

La ponction pratiquée le h janvier avec un trocart plat au(|uel on fait parcourir un long trajet sous-cutané, donne issue à environ 500 grammes d'un pus séreux, mal lié, ilo-

238 CONFÉIllîNCKS DE CLINIQUIi CHIKUKGICALE.

conneux. La canule est laissée à demeure, et chaque jour ou ouvre le robinet pour livrer passage au pus.

Au bout de quelques jours, bien que la cavité de l'abcès soit parfaitement à Tabri du contact de l'air, le foyer s'enflamme, le pus devient plus abondant et prend une odeur fétide ; la malade a de la fièvre. Une injection iodée est faite et dès le lendemain tous les accidents fâcheux disparaissent.

Cette femme présente l'exemple le plus frappant peut-être que je connaisse des bons efîets de l'injection iodée dans les cas d'inflammation du foyer purulent et de fétidité du pus. A différentes reprises le pus devint fétide et abondant, la fièvre s'allumait ; chaque fois tout ce cortège de phénomènes fâcheux disparaissait dès que l'on avait recours aux injections iodées. En un mot, on pouvait presque à volonté chez cette malade faire renaître les accidents de la fétidité du pus en restant quelques jours sans faire d'injection, et les calmer aussitôt en injectant dans la cavité de l'abcès la solution iodée de Guibourt.

Le 16 février, six semaines environ après la ponction , nous avons jugé que le moment était venu de retirer la canule; nous avions obtenu la formation définitive d'un trajet fistuleux situé à la partie interne et supérieure de la cuisse; dans le point le plus déclive de l'abcès, il a une longueur de 7 à 8 centimètres, circonstance importante qui met le foyer à l'abri du contact de l'air extérieur ; ce trajet est étroit, recliligne, et permet au pus un passage facile.

La malade se lève et se promène dans les salles ; il sort toujours un peu de pus par la fistule, mais il est de bonne nature et n'a pas d'odeur.

La chiruigie a donc fait pour cette femme tout ce qu'elle pouvait faire* elle a réussi à établir une fistule par laquelle s'écoule le pus provenant de la lésion osseuse de la crête iliaque, tout en évitant les accidents redovilables qui accom-

jjagueiit dans certains cas l'évacuation du foyer. Mais cette lésion osseuse, contre laquelle nous ne pouvons pas agir directement, peut durer lort longtemps et il faut que le pus qu'elle fournit constamment trouve toujours une issue facile; la Ostule doit donc être conservée tant que dure cette suppuration. Nous avons pu jusqu'ici soustraire la malade aux accidents de la fétidité du pus et de l'inflammation du foyer, mais elle n'est pas encore pour cela complètement hors de danger : la suppuration peut devenir très abondante et épuiser la constitution, l'orifice de la fistule peut être le point de départ d'un érysipèle ; enfin cette position est encore assez sérieuse.

Lorsque par des ponctions et des injections iodées on est parvenu à établir un trajet fistuleux qui assure l'écoulement libre et facile du pus, la question thérapeutique est par conséquent déplacée : on n'a plus à s'occuper que de la lésion osseuse, en d'autres termes, de la cause, après avoir triomphé de l'effet, c'est-à-dire de l'abcès.

Nous donnons à la malade des bains sulfureux qui agissent comme modificateur de l'économie, les amers qui constituent une médication tonique salutaire 5 enfin nous appliquons des cautères sur la région douloureuse de la crête iliaque. L'air de la campagne, les bains de mer, les eaux thermales seraient également très utiles.

Le résultat n'est pas encore complet. Il est vrai, la guérison n'est pas définitive; mais, au point de vue chirurgical, nous avons fait tout ce que nous pouvions faire ; et, si nous avons appelé votre attention sur cette malade, c'est qu'elle nous présente un exemple fort curieux des elïéts immédiats de l'injection iodée pour combattre les redoutables accidents de l'inflammation du foyer et de la fétidité du pus.

Obs. VlII. ~ Carie vertébrale ; vaste abcès par congestion de la pœi^tie postérieure et supérieure de la cuisse droite ; ponction i inflammation du foyer; injections iodées. — Salle

2/10 CONKÉRIÎNCLS DE CLINIUUU ClIiaUllGICALE.

SainL-Jean, ii" 32, Etienne Leliscarde, maçon, âgé de IrenteliuiL ans, est entré le 22 février 1859 à l'Hôtel-Dieu.

Cet homme a été pris, il y a deu\ ans environ, de douleurs très vives dans la partie inférieure de la région dorsale de la colonne vertébrale; au bout de deux mois, il survint une courbure de la colonne vertébrale, qui fut bientôt suivie d'une hémiplégie incomplète. Le malade fut alors traité à l'Hôtel-Dieu par Boyer, qui fit appliquer douze cautères sur la région douloureuse, six de chaque côté, et prescrivit le repos absolu au lit avec la position horizontale; pendant son séjour à l'hôpital, cet homme fut soumis à une bonne alimentation, et prit des bains sulfureux.

La combinaison de ces divers moyens de traitement eut pour résultat une amélioration considérable ; les douleurs de la région dorsale disparurent graduellement, et le malade put enfin marcher un peu avec des béquilles. Il retourna alors chez lui 011 il resta un an environ ; mais, depuis deux mois, il s'est formé, à la face postérieure de la cuisse droite, une tumeur qui a été sans cesse en augmentant de volume 5 les douleurs qui avaient momentanément disparu, se sont reproduites avec plus d'intensité que la première fois; c'est dans ces conditions que le malade se décida à rentrer à l'hôpital, le 22 février 1859.

Lors de son admission, on constata, à la partie moyenne de la face postérieure de la cuisse droite, une tumeur indolente, allongée, s'étendant depuis le ph sous-fessier jusqu'audessous de la partie moyenne du membre; cette tumeur est placée sous les muscles biceps, demi-tendineux et demimembraneux qu'elle soulève considérablement; la peau a conservé sa coloration normale, La tumeur est fluctuante dans toute son étendue. Évidemment, ce ne peut être qu'un abcès froid lié à une altération osseuse de la colonne vertébrale; c'est un abcès par congestion. J'ai voulu m'assurer si celte collection purulente ne communiquait pas avec le bassin ; j'ai

TBAITEWENT DES AUCÈS l'AK COiNGES'llO.N . 2/ri

essayé, en la comprimant, de faire remonter le liquide; je n'ai pu y réussir : j'ai recherché également si la tumeur augmentait de volume sous l'influence des efforts , j'ai fait tousser le malade et n'ai pas remarqué de mohilité dans la collection purulente.

Il ne me semble donc pas exister de communication entre la cavité de l'abcès et le bassin ou les grandes gaines musculaires de la partie postérieure du tronc.

Mais, en Fabsence de ce signe, le raisonnement, appuyé de l'étude anatomique des parties, peut y suppléer amplement. Quand il y a une ostéite, ou une lésion inflammatoire, de la colonne vertébrale, située vers le milieu de la région dorsale, au-dessus de l'insertion des muscles psoas et iliaque, le pus iburni par cette lésion osseuse peut tomber dans la gaîne de ces muscles et former une collection purulente dans la fosse ihaque, et ultérieurement un abcès par congestion, occupant la partie antérieure et supérieure de la cuisse; c'est là le cas le plus ordinaire , lorsque la lésion osseuse siège à la face postérieure de la colonne vertébrale. Mais, quand c'est un point un peu élevé de la partie antérieure des corps vertébraux qui est altéré, le pus descend en décollant le péritoine, et, quand il arrive au niveau de l'angle sacro-vertébral, il peut prendre deux directions différentes : tantôt, et le plus souvent, il fuse sous le péritoine dans la fosse iliaque, et va sortir par le canal inguinal ou par le canal crural, pour former des abcès dans l'aine; tantôt, au contraire, après s'être accumulé dans le bassin, il se porte sur les parties latérales de cette cavité, et rencontre les branches du nerf sciatique; il les suit, les décolle et vient former à la fesse une collection purulente, un abcès par congestion fort éloigné, comme on le voit, de la lésion osseuse qui fournit le pus.

Lorsqu'une fois le pus est arrivé là, il n'y a pas de raison pour qu'il ne descende pas plus bas, jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et je suis même convaincu que, chez ce malade,

si l'on attendait encore quelque temps, la colleclion purulente pourrait fort bien descendre jusque dans le jarret. Je me rappelle avoir vu un curieux exemple de la migration du pus, et c'est sur ce fait que s'appuie l'assertion que je viens d'émettre; c'était un abcès stercoral dont le produit purulent avait fusé le long du nerf sciatique et avait progressivement marché jusqu'au creux du jarret.

L'anatomie rend donc facilement compte du mécanisme suivant lequel un abcès, ayant pour point de départ la face antérieure de la colonne vertébrale, peut fuser à travers le bassin et aller produire un abcès à une grande distance de son point d'origine.

La ponction, pratiquée le 9 mars, dans la partie la plus déclive de la tumeur, a donné issue à un peu plus d'un litre de pus, et cependant M, Robert ne veut pas évacuer l'abcès en totalité. Une canule à robinet est laissée dans la plaie; chaque jour on donne passage, matin et soir, à une certaine quantité de pus : ce pus est jaunâtre, assez mal lié, et contient des débris osseux et du détritus tuberculeux.

Cette élimination devant eire longue, il faut soutenir les forces du malade par une bonne alimentation ; lactale de fer.

Aucun accident ne survint jusqu'au 3 avril, époque à laquelle le malade fut pris de frissons; la peau était chaude, la langue sale, les parois du foyer rouges et douloureuses. Une injection iodée (solution de Guibourl) est faite le jour même : dès le lendemain on constatait une amélioration marquée.

Pendant tout le mois d'avril et la première quinzaine de mai, nous ne pouvons lutter qu'avec peine contre les accidents de fétidité du pus; malgré les injections iodées, la vie du malade est gravement menacée.

Enfin, le ik mai, les frissons ont entièrement disparu, le pus n'offre plus d'odeur, la peau est moins chaude, la soif moins vive; Les forces commencent cà se relever.

CONTUSIONS. — HYDUOCÈLE TUAUMATIQÛÈ. 'SâS

Le 16, le trajet fistuleux est complètement organise; On relire la canule, le pus s'écoule en faible quantité; il est séreux, conlient encore quelques débris osseux, mais il est inodore.

L'état général est Satisfaisant.

La gibbosilé existe toujours; le malade éprouve ChCore quelques douleurs dans la colonne verlébiale; mais nous avons fait tout ce que la chirurgie pouvait faire, c*est-à-dirè qu'aujourd'hui un trajet fistuleux existe, donnant IsâUe âil pus fourni par la lésion osseuse. Or, celle-ci est fort étendue, et nous ne pouvons nous empêcher de concevoir, malgré îé bon état actuel, des craintes sérieuses sur l'issuë ultérieure de la maladie.