CONTUSIONS. — ÉPANCHEMENT SANGUIN

tuation y est manifeste , enfin la région fessière droite tout entière est considérablement tuméfiée.

Le 13, la ponction est pratiquée à l'aide d'un trocart plat introduit obliquement sous la peau, de manière à avoir un trajet long et étroit : on extrait environ 540 grammes d'un liquide rouge clair, transparent, ne renfermant aucun caillot. Au bout de vingt-quatre heures, ce liquide laisse déposer à peu près hO grammes de globules sanguins formant un caillot semblable tà de la gelée de groseille ; le reste du liquide est constitué par une sérosité rosée ; en décantant celte sérosité, on voit que vers la fin elle devient un peu filante , cela est dù probablement à une certaine quantité de lymphe plastique.

Dès le lendemain, on reconnaît que le liquide commence à se reproduire dans la tumeur.

Le 26, avant que la tumeur n'ait atteint de nouveau ses dimensions primitives, on pratique une seconde ponction qui fournit environ 200 grammes de sérosité : une injection iodée est pratiquée; compression à l'aide d'un spica de l'aine.

Le 31, le liquide s'est encore reproduit en partie : nouvelle ponction et injection iodée.

Le 8 juin, le malade sort sur sa demande, avant guérison. Il rentre à l'hôpital le 1/i juin ; l'épanchement s'est en grande partie reproduit.

Le 17, on incise avec le bistouri la partie la plus déclive de la collection séro- sanguine; l'incision a environ 5 centimètres de longueur. Elle donne issue à un mélange de liquide transparent et de fausses membranes jaunâtres*, en comprimant les parois de la poche, on en fait sortir environ 300 grammes de liquide.

Le 18, les parois du tysle se sont déjà recollées dans une grande étendue; il n'y a aucune trace d'inflammation, pas de rougeur, pas de douleur, pas de fièvrè. Le malade mange trois portions.

252 CONFÉKENCES DK CLINIQUE CHIRURGICALE.

Le 25, les lèvres de la plaie laissent couler une certaine quantité de pus; dans la journée, à onze heures, survient un frisson qui dure jusqu'à deux heures de l'après-midi et est suivi de sueur.

Pendant quatre jours consécutifs, les frissons suivis de sueur reviennent à la même heure.

Le 30, frissons de deux heures, céphalalgie, peau sèche et chaude, pouls petit quoique peu fréquent, face ahattue, langue sèche, dents fuligineuses. Les parois du kyste sont rouges et chaudes, une assez grande quantité de liquide s'est reproduite, la fluctuation a disparu. La plaie qui suppure toujours ne communique plus avec la partie du kyste dans laquelle le liquide s'est accumulé de nouveau.

On pratique une nouvelle incision qui laisse couler environ 350 grammes d'un pus assez bien lié, mais très fétide. On injecte de l'iode dans le foyer pour le désinfecter, et l'on place une mèche dans l'ouverture de la plaie.

Le 1" juillet, comme la veille, on fait une injection d'iode. , Le 2, l'état général est le même que la veille : les parois du foyer sont rouges et chaudes, comme s'il se formait là un vaste phlegmon diffus.

Le 3, même état.

Le h , l'état général s'améliore : il y a moins de fièM-e, la céphalalgie a diminué, le malade est moins abattu. Les parois du kyste sont moins rouges, moins tuméfiées, la suppuration Ti'est plus aussi abondante, elle est peu fétide. On continue les injections iodées.

Du 5 au 8, l'état du malade va toujours s'améliorant : la suppuration diminue et n'est plus fétide. Les parois du kyste se recollent dans une grande étendue.

Enfin, il sort guéri le 15 juillet, quoique les lèvres de la plaie ne soient pas encore complètement cicatrisées,

Obs. il — Contusion; abcès de la cavité de Douglas: mort; autopsie. — Vous avez pu voir pendaot longtemps.

CONTUSIONS. — ÉPANCHEMliNT SANGUIN. 253

dans noire service, un malade placé au n" 9 de la salle Sainl- Jean (Hôlel-Dieu). C'était un jeune homme de vingt-deux ans, d'assez chétive constitution, qui portait dans l'abdomen une tumeur dont le diagnostic offrait quelques difficultés; l'allection dont ce malade était atteint est d'ailleurs extrêmement rare, et mérite, par conséquent, tout votre intérêt.

Louis B... était ouvrier bijoutier ; mais, le travail n'allant pas, il changea de profession et se fit terrassier, état d'autant plus pénible que la constitution du malade était, comme je vous l'ai dit, assez chétive. Il entra à l'hôpital le ili septembre dernier, présentant une tuméfaction très douloureuse de la région sus-inguinale gauche. Je le questionnai pour savoir quelle était la cause à laquelle il attribuait sa maladie; il me répondit qu'il avait commencé à souffrir pou de temps après avoir fait un effort considérable pour retenir une brouette chargée de terre. Dans cette hypothèse, je ne pouvais guère m'expliquer la tuméfaction de la partie inférieure gauche de l'abdomen, qu'en supposant une rupture du muscle droit abdominal. On sait en effet, et j'ai vu cela plusieurs fois, que, à la suite de la rupture de fibres musculaires, il peut se former, dans la gaîne de ces muscles, des foyers sanguins et même des abcès. Je me rappelle avoir vu Dupuytren ouvrir un abcès de ce genre développé dans la gaîne du muscle sacro-lombaire.

Chez notre malade, la tuméfaction était douloureuse, mal circonscrite; la cause indiquée était un effort violent; je croyais donc à l'existence d'un de ces abcès succédant à la rupture de quelques fibres du muscle droit de l'abdomen du côté gauche. Je fis appliquer des sangsues et des cataplasmes, et les premiers accidents se calmèrent. Au bout de quelques jours, la tuméfaction, qui était d'abord mal limitée, se localisa dans la région sus-pubienne du côté gauche 5 on y percevait une espèce de fluctuation; la maladie datait de quinze jours, donc s'il s'agissait d'une tumeur de nature inflammatoire, il devait y avoir du pus.

25/i CONFÉUliNCËS DE CLINIQUIC CH1UUKG1CA.LE.

Mais je me demandais quel était le siège de cette tumeui'. Il n'y avait aucune lésion ni de la vessie, ni des voies digeslives, et la seule hypothèse qui me semblât admissible était celle d'un abcès consécutif à une rupture musculaire. J'avais cependant une certaine hésitation à croire à l'existence d'une tumeur de cette nature, car la tuméfaction était située trop profondément pour qu'on pût lui assigner pour siège la gaine du muscle droit.

Enfin, examinant attentivement le malade avec M. Verueuil, nous arrivâmes à cette conclusion que la tumeur était placée dans le tissu cellulaire qui se trouve en arrière du muscle droit, entre ce muscle et le péritoine, tissu cellulaire filamenteux qui permet la locomotion du péritoine, alors que la vessie se remplit et s'élève dans le bassin , et qui occupe cet espace auquel, en anatomie chirurgicale, on donne le nom de cavité de Douglas. Nous portons donc le diagnostic suivant : abcès de la cavité de Douglas. Voici sur quelles données nous basons noire diagtiostic : la tumeur est circonscrite, ce qui n'aurait pas lieu si elle était placée dans le péritoine; elle est trop profonde pour qu'on puisse lui assigner pour siège la gaine des muscles de la paroi abdominale. En un mot, on ne peut la placer que dans la cavité de Douglas.

Bientôt les douleurs augmentèrent, et il survint de lâ fièvre. Quelquefois, en pressant sur la tumeur, on y déterminait une sorle de tluctuation, mais tellement vague que je n'osais ouvrir ce foyer ni avec les caustiques^ ni avec l'instrument trancbant.

A quelque temps de là, le malade rendit un peu de sang par l'urèthre. J'espérais que la fluctuation devenant plus superficielle, je pourrais agir avec plus de sécurité. Vous comprenez en effet mes hésitations et mes craintes : je ne pouvais m'exposer à la légère, en agissant à travers le péritoine.

Puis des frissons irréguliers survinrent accompagnés d'un dévoieinent abondant ; la constitution du malade était pro-