ART. II. — DE LA HERNIE ÉPIGASTRIQUE

La hernie épigastrique est une maladie rare qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic très graves. Je crois donc fort utile, à ce point de vue, d'appeler votre attention sur le fait suivant,

Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n*' 36. — Le malade, âgé de vingt-trois ans, est petit, paie, lymphatique, mais il a des muscles assez développés; il est journalier et se livre habituellement à des travaux pénibles. Il nous dit que, depuis cinq uns environ, il éprouvait de la douleur au creux de l'estomac, surtout quand il était au travail-, souvent même il lui arrivait de vomir lorsqu'il se remettait à travailler peu de temps après son repas; à peu près vers la même époque, il s'aperçut qu'il portait une petite tumeur à la région épigastrique. Malgré ces troubles du côté de l'estomac, la nutrition se faisant encore assez bien, le malade n'a pas perdu ses forces.

Quatre ou cinq fois pendant cette période de cinq années, à ces troubles fonctionnels de l'estomac sont venues se joindre des douleurs très vives dans le ventre et dans la région du

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l'oie, et bientôt siirvenail. un icLèi-e. Enfin la persistance des (louleui'set la rréquence des vomissements tinirent par donner un peu d'inquiétude au malade, qui se décida à entrer à l'hôpital dans les premiers jours de novembre dernier. Voici ce que Ton observait alors :

Quand le malade est couché, on trouve à la partie supérieure de l'ombilic et à droite de la ligne blanche, une petite tumeur arrondie à sa circonférence, peu saillante, de la grosseur d'un petit macaron. Quand le malade tousse, elle devient plus saillante; au toucher, elle est molle; elle est peu sonore à la percussion, et, quand on la presse entre les doigts, elle fuit en produisant un petit bruit de frottement, mais non de gargouillement, comme cela s'observe dans les entérocèles, et le tout disparaît; cette pression est très douloureuse. Enfin, quand la tumeur est rentrée, on sent à la place qu'elle occupait une petite ouverture située à droite de la ligne blanche, et dans laquelle on refoule la peau.

Qu'est-ce que cette tumeur? Evidemment c'est une hernie; mais quelle espèce de hernie, que contient-elle? Cela est assez difficile à déterminer : nous y reviendrons plus tard.

Examinantensuitela paroi abdominale antérieure dans toute son étendue, nous avons vu que le malade portait un vice de conformation très important à noter et qui rend parfaitement compte de la formation de cette singulière hernie; c'est un écartement très marqué de la ligne blanche.

A cet égard, il nous faut entrer dans quelques détails anatomiques. Si l'on observe la paroi abdominale d'un individu sain, en remontant de bas en haut, on voit qu'à la partie inférieure les muscles droits se louchent en cet endroit: ils ne sont séparés que par un raphé fibreux très étroit; de sorte que, l'individu étant debout, la partie inférieure de l'abdomen ne présente qu'un seul relief uniforme, constitué par les deux nmscles dioits qui ne laissent entre eux aucun espace intermédiaire. Quand on arrive vers l'ombilic, les

muscles droits s'écartent un peu, et l'on trouve alors un sillon superficiel dans lequel la peau s'enfonce très légèrement. Enfin, au-dessus de l'ombilic, les muscles droits s'écartent un peu plus, et l'on voit là constamment un sillon dont l'existence est normale.

En résumé donc, chez un individu sain, les muscles droits sont très rapprochés à leur partie inférieure, et s'écartent légèrement au niveau et surtout au-dessus de l'ombilic, de manière que, sur ce dernier point, la ligne blanche est un peu plus faible; mais, dans ces conditions, la ligne blanche est intacte et ne présente pas d'éraillures, si ce n'est quelquefois chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, et chez qui la paroi abdominale, fortement distendue par le fait de la geslation, a pu céder sur quelque point.

Chez notre malade, il n'y a eu aucune cause de distension à la paroi abdominale, mais il existe une disposition congéniale très curieuse et qui explique très bien la formation de la hernie. Les muscles droits, depuis le pubis jusqu'à l'ombilic, sont écartés l'un de l'autre, et, dans toute cette étendue, la ligne blanche laisse passer le doigt; au-dessus de l'ombilic, cet écartement est encore plus considérable : il y a donc un affaibhssement très marqué de la ligne blanche, qui constitue évidemment une cause prédisposante aux hernies de cette région.

Cet état de la ligne blanche étant constaté, nous avons dû nous assurer de l'état des anneaux musculaires qui livrent ordinairement passage aux viscères abdominaux: chez notre malade, tous ces anneaux sont sains, et il n'existe aucune trace de hernie de ce genre-, sous ce rapport, notre malade fait donc exception à une sorte de loi qui semble résulter des observations de M. Malgaigne, à savoir que toutes les fois qu'un individu est porteur d'une hernie épigastrique, il a en même temps une autre hernie. Ce chirurgien, faisant le service des hernies au bureau central, a trouvé, sur un nombre

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considérable de hernieux, cinq individus seulement atteints de hernie épigaslrique ; or, ces cinq malades portaient en même temps d'autres hernies. En outre, M. Malgaigne a constaté que ces cinq hernies épigaslriques étaient toutes situées à gauche de la ligne blanche; notre malade s'éloigne encore, à cet égard, de ce que l'on observe ordinairement en pareil cas: sa hernie est à droite.

Je reviens maintenant à la question du diagnostic, qui souvent est fort obscur et présente de grandes difficultés. Ce malade savait que depuis longtemps il portait une petite tumeur au creux de l'estomac ; notre attention a donc été tout de suite appelée de ce côté, et nous avons pu facilement reconnaître la maladie. Mais, supposez qu'un malade vienne se présenter à vous, accusant quelques dérangements des fonctions de l'estomac, des vomissements, de l'ictère et des douleurs à l'épigastre -, supposez également, ce qui peut fort bien arriver, que ce malade ignore qu'il porte une tumeur au creux de l'estomac, la hernie étant très petite et le malade obèse ; vous voyez alors combien il sera difficile d'arriver à la connaissance exacte de la maladie d'après le simple énoncé de ces troubles fonctionnels.

On peut cependant étabUr le diagnostic en ayant soin de ne négliger aucune des circonstances nécessaires, en étudiant successivement l'état des fonctions et l'état anatomique des parties ; pour ce qui est des fonctions, une chose pourra vous mettre sur la voiedu diagnostic et vous faire soupçonner l'existence d'une hernie épigastrique, c'est que, dans les cas où il y a un état pathologique de l'estomac ou des voies digestives, il y a toujours en même temps quelques signes du côté de la langue et du côté de la nutrition; au contraire, lorsque les douleurs de l'estomac et les vomissements dépendent simplement d'une hernie épigaslrique, on n'observe rien de semblable; la langue est nette et bonne, la nutrition se fait bien. Enfin il ne suffit pas de constater seulement les troubles

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fonctionnels, il faut coniirmer par l'examen anatomique des pal lies le diagnostic sur lequel l'étal des fonctions a pu déjà vous donner quelques indices, c'est-à-dire qu'il faut examiner la paroi abdonninale dans toute son étendue, visiter tous les points oii cette paroi peut livrer passage à l'intestin, et enfin vous assurer de l'état organique des viscères par la palpalion, la percussion, etc.

Il y a une vingtaine d'années, je vis en consultation avec Récamier une danne de province qui élail venue à Paris pour se faire traiter; elle accusait des douleurs vives au creux de l'estomac, et avait souvent des vomissements; malgré cela, la nutrition se faisait bien et la malade avait un certain embonpoint. Nous examinâmes attentivement la paroi abdominale et nous trouvâmes une petite tumeur, du volume d'une noisette, enfouie sous la graisse de la région épigastrique; elle était un peu douloureuse à la pression et se réduisait assez facilement. Nous conseillâmes à la malade de porter un petit bandage légèrement compressif, lui promettant, à l'aide de ce moyen, une guérison complète qui, en effet, ne tarda pas à se produire.

Les faits de hernie épigastrique sont fort rares; Vidal (de Cassis), dans une thèse de concours, en cite un fait observé par M. Trousseau sur une dame de Moulins; il y en a un autre dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie : il appartient à Pipelet, chirurgien herniaire, qui l'observa sur une

malade de Sue.

31ais chez notre malade, il y a quelque chose de plus que dans les faits précédents, où les symptômes consistaient seulement en quelques vomissements et un peu de douleur dans la région de l'estomac. Chez notre homme, en outre de ces accidents, il y a eu plusieurs ictères; or, cette complication me semble avoir la même origine que les troubles dont l'estomac était le siège, c est-à-dire la présence de la hernie épigastrique; cela se comprend assez bien, si l'on songe que

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la hernie est à droite, et que l'épiploon, attiré dans l'ouverture de la ligne blanche, pouvait faire subir quelques tiraillements à l'estoitiac et au foie. Lors donc que j'eus constaté la hernie épigaslrique chez ce jeune homme, je n'hésitai pas, je le répète, à attribuer à celle-ci tous les troubles fonctionnels que le malade accusait tant du côté de l'estomac que du côté du foie.

Mais il ne suffît pas de constater simplement l'existence de la hernie, il faut encore savoir quelles sont les parties qui la constituent. Or, on sait peu de chose sur l'anatomie pathologique de ces hernies épigastriques ; je ne sache pas que l'on ait jamais observé d'étranglement de cette espèce de hernie, et ce n'est que par hasard que, rencontrant des hernies de cette région sur le cadavre, on a pu étudier leur constitution anatomique.

Dans les hernies épigastriques, comme dans les hernies ombilicales, il y a toujours de l'épiploon 5 le simple raisonnement indiquait qu'il devait en être ainsi : on y a trouvé éga^ lement des portions du côlon transverse, mais cela seulement dans des cas de hernie très volumineuse. Quant à l'estomac, on ne l'y a jamais trouvé.

Chez notre malade, la hernie est très petite, elle se réduit facilement par la pression, en donnant lieu seulement à un léger bruit de frottement, sans produire de gargouillement; je pense donc pouvoir dire qu'elle ne contient aucune partie ni de l'estomac, ni du côlon, et qu'elle est simplement constituée par une petite portion d'épiploon.

Mais comment se fait-il qu'une hernie simplement épiploïque donne lieu à de pareils accidents du côté de l'estomac et du foie? A cette question on ne peut guère répondre que par des hypothèses ; cependant le raisonnement peut nous aider considérablement. En effet, l'épiploon est adhérent à la surface convexe de l'estomac, et l'on comprend que les tiraillements qu'éprouve l'épiploon attiré dans la hernie,

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agissent aussi sur l'estomac; il en est de même pour le foie.

Enfin, il y a encore un fait remarquable dans l'histoire de notre malade, et sur lequel je dois appeler votre attention : celte hernie est très sensible, la moindre pression est très douloureuse; à quoi cela tient-il? J'avoue que cela me parait assez difficile à expliquer ; cependant il est possible que la partie supérieure de l'épiploon (qui constitue la hernie que porte ce jeune^ homme) reçoive une plus grande quantité de filets nerveux venant du trisplanchnique ou du pneumogastrique, ce qui expliquerait les douleurs qu'éprouve le malade. Elles ont d'ailleurs le cachet particulier des douleurs abdominales; ce n'est pas une douleur aiguè, c'est une souffrance énervante, bypcslhénisante.

Si nous résumons ici l'histoire de ce malade, nous voyons qu'il porte une hernie épigastrique s'accompagnant de troubles fonctionnels de Testomac et du foie, causes par l'existence même de la hernie. Mais depuis que le malade est dans notre service, nous avons eu un supplément de démonstration qui a pleinement confirmé l'exactitude de l'opinion que j'avais émise sur la nature des troubles fonctionnels qu'éprouvait le malade. Or, la vérification de cette hypothèse était fort simple. Si la cause de ces troubles réside dans l'existence de la hernie, il est évident que la contention de la hernie doit les faire disparaître. Nous avons donc fait porter au malade un bandage muni d'une pelote circulaire, légèrement convexe, et, après plusieurs corrections, nous sommes arrivé à contenir exactement la hernie. Depuis le moment oii ce bandage a été appliqué, le malade n'éprouve plus aucun des accidents qu'il ressentait auparavant ; il travaille dans la salle en qualité d'infirmier et n'en éprouve aucune fatigue, il ne souffre plus de l'estomac, et sa santé s'est aussitôt rétablie. Cette disparition des accidents par le fait seul de la contention de la hernie suffit à prouver que c'est à celle-ci