DES HERNIES

ARTICLE PREMIER. — DE l'ÉPIPLOCÈLE.

Épiplocèle ancienne; hydrocèle aiguë du sac; réduction lente et graduelle de la tumeur, et guérison radicale par l'emploi d'un bandage à pelote d'abord concave, puis plane, puis enfin convexe.

Salle Saint-Jean, n" 15, M..., quarante-cinq ans, garçon pharmacien , est entré à l'Hôtel-Dieu , le 13 octobre 1858 ; bonne constitution, bonne santé habituelle, rien de particulier dans les antécédents. Le malade raconte que depuis un cer-

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tain nombre d'années il portait dans la région inguinale du côté gauche une tumeur qui avait tous les caractères d'une hernie, se gonflant au moindre eflbrt, rentrant au contraire quand le malade était couché ; peu à peu cette tumeur a augmenté de volume, mais sans jamais donner lieu à aucun trouble fonctionnel du côté du ventre. Enfin, il y a quelques jours, après un travail forcé, la tumeur présenta un nouvel aspect; il y avait déjà quelque temps que le malade ne pouvait plus la réduire.

Au premier abord, le diagnostic pouvait paraître assez embarrassant. Il n'y avait actuellement, et il n'y avait jamais eu d'ailleurs aucun trouble du côté de l'intestin, ni dans l'état général du malade : j'ai donc exclu tout de suite l'idée d'une hernie intestinale. Mais il n'en est pas de même des épiplocèles, qui ne déterminent que des troubles fonctionnels légers, et môme presque nuls quelquefois, car les fonctions de l'épiploon sont très vagues; les épiplocèles se réduisent beaucoup plus difficilement que les entérocèles, mais les malades ne s'en occupent pas, en général, parce que ces hernies ne sont pas douloureuses, et ils n'ont pas le soin de les réduire; or il arrive que l'épiploon contracte des adhérences solides avec l'anneau qui lui livre passage, et dès lors la hernie devient irréductible.

Ces tumeurs, qui ne sont autre chose que des hernies épiploiques,sont susceptibles de s'enflammer, mais elles ne présentent alors aucun des phénomènes de l'étranglement d'une hernie intestinale : le cours des matières fécales est libre, le trouble général est presque nul : chez notre malade, on voit à -l'aine gauche une tumeur volumineuse, bien circonscrite, peu ou point douloureuse, et offrant une sensation manifeste de fluctuation. Que s'est-il donc passé dans cette hernie? L'épiploon a contracté des adhérences avec tout le pourtour de l'anneau herniaire, il bouche donc complètement cet anneau, et empêche toute communication entre la cavité du

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sac herniaire el le reste du péritoine ; le sac s'enflammant exhale une quanlilé variable de sérosité qui s'accumule dans sa cavité et forme une tumeur lluctuante dont le diagnostic peut présenter quelques dilîicullés, mais que l'on parvient l'acilement à surmonter.

Eu pareille circonstance, on ne peut guère hésiter qu'entre un kyste et une hydrocèle aiguë d'un sac herniaire. Heureusement les phénomènes que présente alors le malade sont peu graves, et il n'y a aucun péril à attendre quelque temps afin de permettre à la nature d'agir un peu et de mieux dessiner les caractères de la maladie : c'est ainsi que doit se conduire un chirurgien prudent lorsque le diagnostic ne lui paraît pas suffisamment éclairé.

Mais tel n'était pas le cas de notre malade : les antécédents qu'il nous racontait, expliquaient parfaitement les différentes phases par lesquelles avait passé la tumeur qu'il portait; l'examen de cette tumeur faisait reconnaître une certaine quantité de liquide à travers lequel on sentait une masse dure, qui ne pouvait être autre chose que de l'épiploon : je diagnostiquai donc une hernie épiploïque ancienne enflammée, avec exhalation de sérosité dans le sac, en un mot une hydrocèle aiguë du sac herniaire.

Sous l'influence du repos et de l'emploi des émollients, la tumeur a bientôt diminué de volume, graduellement l'inflammation s'est apaisée et le liquide s'est résorbé. Enfin le malade s'est retrouvé exactement dans le même état où il était avant cette inflammation du sac herniaire, c'est-cà-dire avec une épiplocèle ancienne irréductible. Mais fallait-il laisser ce malade dans cet état ? Évidemment non : il fallait tenter la guérison radicale de cette hernie. Or, comment peut-on arriver

à ce résultat?

Il n'y a aucune opération chirurgicale à pratiquer.

Mais il est un moyen dont on peut, je dirai même dont on doit essayer l'application en pareil cas, c'est la compression

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pcrmanenle à l'aide d'un bandage à pelote concave. Cette pelote doit non-seulement contenir exactement la hernie, mais encore elle est destinée à presser uniformément et graduellement la tumeur, de manière à en amener insensiblement la réduction. Or je dois vous dire en passant qu'il est extrêmement difficile de faire fabriquer un semblable bandage qui remplisse parfaitement les indications que je viens de vous formuler; sur le nombre considérable de bandagistes qui existent à Paris, celui qui a le mieux compris les indicacations à remplir est assurément M. Carville.

Mais supposons cette difficulté vaincue, et voyons ce qui va résulter de la pression continue et constante à laquelle la hernie va être soumise nuit et jour. Notez bien ceci : le bandage doit rester appliqué nuit et jour ^ en effet, il ne s'agit pas ici de contenir simplement une hernie et de l'empêcher de sortir, afin qu'elle ne s'étrangle pas -, la pression à laquelle vous soumettrez la hernie épiploïque a pour but de produire la rétrocession lente et graduelle de la portion d'épiploon herniée. Il faut que la pression soit faite constamment et sans interruption, de manière à ne pas perdre, en supprimant le bandage pendant la nuit, le terrain que l'on peut avoir gagné en comprimant la hernie pendant le jour. Sous l'influence de celte compression méthodique, l'épiploon renire petit à petit dans la cavité abdominale, et l'on comprend dès lors que la pelote concave, qui pressait convenablement sur la hernie au moment de sa première application, présente bientôt une concavité trop grande relativement à la hernie diminuée de volume; il faut donc, à mesure que la rentrée de l'épiploon s'opère, diminuer d'autant la concavité de la pelote en la remplissant avec des rondelles d'agaric. C'est ainsi que l'on arrive à maintenir au-devant de l'épiploon hernié une pression lente et constante , qui finit par produire la réduction complète de la hernie. La pelote à l'aide de laquelle on applique cette compression devient donc de moins en moins

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concave par le remplissage avec les rondelles d'agaric; il arrive bientôt un moment où cette pelote, de concave qu'elle était, devient plane; enfin, lorsque l'on a obtenu la rentrée totale de l'épiploon, elle doit être convexe afin de s'opposer à la reproduction de la bernie. Telles sont les phases que doit suivre le traitement de ces épiplocèles, traitement qui consiste simplement en une pression permanente, graduée et lente, ; au moyen de laquelle on arrive le plus souvent à la guérison. j Mais comment peut-on expliquer la rentrée de l'épiploon | dans la cavité abdominale, ou, en d'autres termes, la disparition de la tumeur? On peut croire que dans certains cas I l'épiploon, soumis pendant longtemps à une pression con- j stante, finit par s'atrophier; bien que ce résultat ne me •] semble pas impossible, je crois que la cause principale de la ' guérison consiste dans l'extension graduelle des adhérences j filamenteuses qui unissent le collet du sac à l'anneau fibreux, ; extension qui résulte de la pression permanente du bandage, et permet enfin la rentrée de l'épiploon dans l'abdomen; quelquefois même l'épiploon peut se réduire entraînant avec J lui le sac herniaire dans la cavité abdominale; vous savez, ) en effet, que le sac herniaire ne contracte ordinairement avec j l'anneau qui lui Hvre passage que des adhérences filamen- . teuses peu résistantes ; le sac est donc mobile, et les exemples de réduction d'une hernie en bloc ne sont que trop fréquents, i circonstance dont on comprend d'ailleurs toute la gravité , lorsqu'il s'agit d'une entérocèle étranglée. L'observation de ^ ce qui se passe dans ces cas explique parfaitement la possi- j bilité de la réduction totale de la hernie sous l'influence d'une I pression permanente. j J'ai déjà plusieurs fois obtenu à l'aide de ce bandage la : guérison d'épiplocèles irréductibles, et l'on doit toujours tenter d'obtenir ce résultat, car ces hernies peuvent s'en- ^ flammer et donner lieu à des accidents graves Ainsi, il y a j dix-huit mois environ, j'ai eu à traiter une hernie épiploïque

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entlaimiiée ; elle élaiL grosse comme le poing; sous riiilluence des sangsues et des érnollients, l'inllammalion disparut ; je lis alors porter à la malade un bandage à pelote concave, et au bout de quelques mois la hernie était rentrée.

Enfin dernièrement j'ai donné mes soins à la femme d'un avocat qui portait dans l'aine gauche une petite tumeur grosse comme une noix; la tumeur était fluctuante, indolente, et ne produisait aucun trouble du côté de l'intestin ; cette dame avait déjà consulté un chirurgien qui., croyant à l'existence d'un kyste, avait proposé de faire une petite opération. J'examinai la tumeur, et je sentis un pédicule qui s'enfonçait en arrière ; je rejetai donc l'idée d'un kyste; je diagnostiquai une épiplocèle, et conseillai à la malade de porter un bandage à pelote concave; ce qui, vous le comprenez fort bien, ne pouvait avoir aucun inconvénient dans l'hypothèse d'un kyste, et devait au contraire amener la guérison si c'était une épiplocèle. M. Carville exécuta le bandage, et fit à différentes reprises un remplissage avec des rondelles d'agaric; au bout de sept à huit semaines, la malade était guérie; il n'y avait plus rien dans l'aine. C'était donc bien une épiplocèle.

Revenons maintenant à notre malade.

Convaincu chez lui de l'existence d'une épiplocèle, je fis exécuter par M. Carville un bandage à pelote concave, qui, après quelques corrections, se moula parfaitement sur la hernie. Le malade porta ce bandage jour et nuit, et, comme il m'exprima le désir de retourner à son travail, je lui permis de quitter l'hôpital, en lui recommandant de venir toutes les deux ou trois semaines nous montrer l'état de sa hernie.

Le 8 novembre, le malade se présente à nous : on constate déjà une diminution notable de la tumeur; il reste ( ncore un peu de liquide dans le sac; j'adresse le malade à M. Carville pour qu'il diminue un peu la concavité de la pelote.

Le 23 novembre, l'affaissement de la hernie est encore plus considérable ; il n'y a plus que quelques gouttes de

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liquide dans le sac herniaire. Il faut continuer la pression eu introduisant de nouvelles rondelles d'agaric dans la concavité de la pelote. Le résultat que nous avons déjà obtenu depuis quatre semaines environ me fait grandement espérer une guérison complète.

Le 7 décembre, l'amélioration est évidente ; le sac existe encore, mais il ne renferme plus qu'une très petite quantité d'épiploon.

Enfin, le 26 décembre, il n'existe plus de grosseur dans l'aine; le malade est complètement guéri. Je lui conseille néanmoins de porter encore pendant un ou deux mois la pelote, qui est maintenant convexe, afin de prévenir tout retour de la maladie.