ART. IV. — DES KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET

Comme vous le savez, on donne le nom de kyste synovial à ces épancheraents qui se font dans les gaines synoviales destinées à assurer l'isolement et le glissement des tendons musculaires et s'accompugnent de la production d'une quantité toujours considérable de petites concrétions albumineuses, corps hordéiformes ou riziformes.

Au poignet, ces kystes se développent dans la grande gaine synoviale qui sert d'enveloppe commune aux tendons des muscles fléchisseurs de la main; cette synoviale commençe àla partie antérieure et inférieure de Favant-bras, passe sous le ligament antérieur du carpe, s'avance jusqu'à la racine des doigts où elle se termine en cul-de-sac et se prolonge

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enfin en dedans et en dehors avec la gaine des fléchisseurs du petit doigt et du pouce, comme l'ont établi depuis longtemps les recherches de M. Maslieurat-Lagémard. C'est dans 'Cette gaine que se forment les kystes du poignet dans lesquels on trouve seulement un peu de sérosité tenant eu suspension par centaines ces petits corps hordéiformes composés de lymphe plastique concrète dont nous avons parlé.

La présence de ces petits corps empêche d'appliquer au traitement de ces kystes la méthode que l'on emploie ordinairement pour les cavités closes ; pour celles-ci, en effet, on pratique une ponction sous-cutanée avec un long trajet oblique par le(juel on donne issue au liquide, puis on fait une ou plusieurs injections iodées pour déterminer le recollement des parois du kyste. Mais, dans ces kystes synoviaux, les grains hordéiformes ne peuvent sortir par la canule du trocart, il faut donc largement inciser ces kystes en haut et en bas, afin de les vider intégralement et de faire sortir tous ces grains hordéiformes qui sont plus ou moins retenus dans les prolongements anfractueux du kyste; la guérison ne peut être obtenue qu'à la condition que tous ces grains sont sortis; dans certains cas, pour en faciliter l'issue, on passe par les ouvertures pratiquées aux deux extrémités du kyste, un séton que l'on fait marcher de bas en haut et de haut en bas, et à l'aide duquel on obtient ainsi la sortie d'un grand nombre de corps hordéiformes-, lorsque le kyste est complètement évacué, il ne reste plus qu'à ôter le séton et à en faire cicatriser le trajet.

Ce genre de traitement est excessivement grave à cause de l'inflammation que développe souvent le passage du séton; des abcès circonvoisins se forment avec tous les phénomènes d'étranglement produit par la résistance de l'aponévrose palmaire et du ligament antérieur du carpe, et j'ai vu chez Dupuytren des malades mourir à la suite de ces accidents. Mais cette terrible inflammation n'est plus autant à

DKS KYSTES. 377

craindre aujourd'hui, grâce à l'euiploi des irrigalions froides préconisées il y a une vingtaine d'années par M. Josse (d'Amiens) pour prévenir le développement de l'inflammation dans les mains, les pieds, les jambes et toutes les parties du cor[)S que le froid peut facilement pénétrer en raison de leur peu d'épaisseur. Sans vouloir m'étendre sur le mode d'action des irrigations froides, je rappellerai seulement que j'ai vu guérir par ce moyen des plaies articulaires graves, des écrasements des membres, etc. Dans le traitement des kystes synoviaux du poignet en particulier, les irrigalions d'eau froide constituent un excellent moyen de modérer l'inllammalion et de prévenir la formation d'abcès dans le tissu cellulaire ambiant qui laissent, après leur guérison, des adhérences entre les tendons, la synoviale et la peau, et empêchent ainsi le glissement des muscles fléchisseurs des doigts. J'ai pu, à l'aide de ce moyen, pratiquer un certain nombre d'opérations de ce genre, et j'ai été assez heureux pour ne voir succomber aucun malade.

Mais, lorsque les opérés ont échappé aux dangers de l'inflammation aiguë du kyste, ils ne louchent pas encore pour cela à la guérison; la synoviale, dépouillée do son épithélium , suppure, s'hyperlrophie et se transforme en une espèce de tissu fongueux, qui vient faire saillie par les orifices des trajets fisluleux que la suppuration a créés à la peau. Ces fongosités sont le seul obstacle qui empêche la guérison ; c'est donc sur elles que je vais appeler votre attention, tout en vous faisant l'historique des phénomènes que vous avez pu observer chez un malade couché au n° 31 de la salle Saint- Jean (Hôtel-Dieu).

Obs. I. — Kyste synovial du poignet gauche; incision^ séton, injections iodées, guérison. — L..., vingt-cinq ans, passementier, portait depuis plusieurs années un kyste considérable du poignet, occupant toute la paume de la main gauche, passant sous le ligament antérieur du carpe, au

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niveau duquel il est élranglé, et remontant jusqu'au quart inférieur de la partie antérieure de l'avant-bras. Le 28 décembre 1857, Ph. Boyer l'opéra : il fit une large incision en haut et en bas, fît sortir une grande quantité de corps hordéiformes, puis passa un séton dans toute l'étendue qui séparait les deux incisions. L'inllammation violente qui s'ensuivit fut modérée par l'application de cataplasmes; cependant on ne put empêcher la formation de sept ou huit trajets fistuleux qui, partant tous de la cavité du kyste, vinrent aboutir à la peau sur différents points, entré les doigts, dans la paume de la main, au poignet et même à l'avant-bras, au-dessus du ligament antérieur du carpe.

Quand on crut que tous les corps hordéiformes étaient sortis, on supprima le séton que l'on pensa à plat pour le faire cicatriser ; mais il s'était formé une énorme quantité de ces fongosités dont la production est caractéristique de l'inflammation subaiguë des synoviales, et qui ont été étudiées avec soin dans ces derniers temps par M. Bidard, dans sa thèse inaugurale. Malgré cela, comme la santé du malade s'était altérée par son séjour prolongé à l'hôpital, on l'envoya, en mai 1858, à l'asile de Vincennes; il y resta vingt jours, et rentra à l'Hôtel-Dieu le 8 juin. Les fongosités étaient toujours dans le même état; il y avait un gonflement considérable de la paume de la main, du poignet et de la partie inférieure et antérieure de l'avant-bras; mais pas d'inflammation vive ni de douleur ; les fistules dons nous avons parlé existaient toujours, présentant à leur orifice un bourrelet de fongosités semblables à celles contenues dans le kyste, et rendaient un peu de liquide séro-purulent. Les doigts étaient dans la demi-flexion, mais incapables d'être fléchis davantage, ni aucunement étendus. Tout le tissu cellulaire de la région était épaissi et engorgé.

Contre ces fongosités, on réussit en général très bien par la combinaison d'une série de moyens, en tète desquels je

UliS KYSTHS. 379

place les iiijeclions iodées; puis viennent les bains sulfureux, la compression, etc. Le traitement a donc consisté principalement en des injections que l'on fit journellement dans le kyste avec la solution iodée de Guibourt, dont vous connaissez la formule ; chaque jour on faisait plusieurs injections par deux, trois ou quatre de ces fistules qui communiquaient toutes ensemble comme je vous l'ai déjà dit.

Le malade n'a pas éprouvé beaucoup de douleur par le fait de ces injections, nous avions, du reste, le soin de les suspendre pendant un ou deux jours lorsqu'elles produisaient un peu d'inflammation; on appliquait alors des cataplasmes, et le malade prenait un bain sulfureux.

Ce traitement a été continué pendant trois semaines, et voici ce qui s'est passé : le gonflement a diminué petit à petit, à un tel point qu'aujourd'hui il n'en reste plus de traces; les fongosilés de la cavité synoviale ont entièrement disparu, de même que celles qui existaient aux orifices des trajets fistuleux; ces fistules sont toutesfermées aujourd'hui, à l'exception d'une. En même temps que les fongosités disparaissaient, les doigts ont retrouvé leur mobilité, ils se fléchissent et s'étendent complètement, ainsi que le poignet; or, ces mouvements étaient impossibles avant le traitement.

Le résultat est donc acquis au point de vue chnique, les fongosités ont disparu, le kyste est guéri et les mouvements sont conservés. Comment expliquer cette conservation des fonctions de la synoviale?

Les kystes enflammés peuvent guérir de deux manières différentes: tantôt l'irritation produite par l'injection ne se borne pas à modifier les parois du kyste et à amener la résolution de l'itillammation ; elle dépasse ce but et détermine dans ces parois une exsudation de lymphe plastique qui les fait adhérer l'une à l'autre; tantôt, enfin, l'injection a pour résultat de modifier simplement les parois de la cavité synoviale, mais les fonctions delà séreuse sont conservées. Il n'est

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donc pas indifférent d'obtenir l'un ou l'autre de ces deux résultats. Chez notre malade, les mouvements du poignet et des doigts sont conservés; or, cet état n'est compatible qu'avec le rétablissement des fonctions physiologiques de la synoviale : nous avons donc obtenu le meilleur résultat possible.

Pour moi, ce résultat est dû évidemment aux injections iodées; cependant, les chirurgiens n'ont pas toujours pensé de cette manière; c'est, comme vous le savez, à M. Velpeau que revient l'honneur d'avoir appliqué l'iode dansle traitement des kystes synoviaux ; dans les premiers temps, on a pu croire que la guérison ne pouvait s'obtenir qu'avec l'oblitération de la cavité séreuse ; MM. Abeille, Hutin, ont constaté, et depuis eux tous les chirurgiens ont reconnn que, le plus souvent, les injections iodées amènent la guérison du kyste, sans que, pour cela, les fonctions de la séreuse soient abobes : ainsi, M. Hutin a publié les résultats que lui avait donnés l'examen cadavérique de 130 à 150 hydrocèles traitées aux Invalides, soit par l'injection vineuse, soit par Tinjection d'iode ; il a vu que, dans un grand nombre des cas où l'on avait employé les injections iodées, la cavité de la tunique vaginale était conservée, tandis qu'elle était oblitérée chez presque tous les malades traités par l'injection vineuse. Les vétérinaires, et M. Leblanc en particulier, ont également observé que dans les kystes synoviaux des jambes, si communs chez les chevaux, les injections iodées amènent la guérison tout en conservant, dans le plus grand nombre des cas, les fonctions du membre.

Enfin, on a aussi injecté de l'iode dans les cavités articulaires; je possède à ce sujet un certain nombre d'observations très curieuses, parmi lesquelles je vous citerai seulement la suivante:

Il y abuit ans, une tante du concierge de l'hôpital Beaujon, était atteinte de tumeur blancbe du genou, avec gonflement considérable, épaississemcnt et fongosités de la synoviale.

DES KYSTKS. 3 SI

Je fis une ponction qui évacua environ 100 grammes d'un liquide Irouble et mOlé d'un peu de pus, et je fis une injection iodée; au bout d'un certain temps, le liquide s'était reproduit, je fis donc une nouvelle injection; cette fois il se développa un peu de gonflement inflammatoire, qui se dissipa graduellement; les fongosités se résorbèrent, et, petit à petit, le genou revint à son état normal. Enfin, il y a deux ou trois mois, j'ai encore revu cette femme, la guérisou ne s'est pas démentie : elle peut, m'a-t-elle dit, aller à pied sans trop de fatigue, de la Salpôtrière, où elle est pensionnaire, à l'hôpital Beaujon, et le genou n'olfre aucune différence avec le côté sain.

Des faits semblables ont été fréquemment observés; l'iode modifie la surface interne de la synoviale, guérit l'inflammation dont elle était le siège, et le plus souvent ramène la séreuse à son état physiologique. L'iode est-il le seul modificateur capable de donner un pareil résultat? Je n'en sais rien, je me borne à constater les excellents effets qu'il donne dans le traitement des inflammations des cavités closes.

0ns. II (1). — Kyste sijnomal du iioignet droit, contenant de la matière athéroniateuse ; incision, irrigation continue, injection d'iode ; guérison. — Eupbrasie-Louise B.. , âgée de trente ans, couturière, demeurant à Paris, impasse Briard, n" 8, entrée à l'hôpital Beaujon le h janvier d856.

Elle présente au poignet droit une tumeur qui s'étend depuis la paume de la main jusqu'au-dessus de l'articulation du poignet, en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe. Par sa partie supérieure, elle répond, en dedans, au tendon du muscle cubital antérieur , en dehors aux tendons des muscles grand et petit palmaires, dont la saillie est très apparente quand la malade contracte ces muscles.

On perçoit très bien les battements de l'artère radiale ;

(l) Observation recueillie par M. Pascal, interne du service.

ceux de la cubitale sont interceptés par la présence de la tumeur.

Cette tumeur est en forme de bissac, à grand diamètre dirigé suivant l'axe de l'avant-bras ; étranglée dans sa partie inférieure par le ligament annulaire antérieur du carpe. Elle est à peu près du volume d'un gros œuf de poule ; elle est molle et présente à sa partie supérieure un point dont la consistance est plus grande que dans le reste de son étendue. Elle est fluctuante, et la pression fait passer le liquide d'un renflement dans l'autre.

La fluctuation est simplement celle d'un liquide homogène, plus ou moins consistant 5 mais elle ne s'accompagne d'aucune sensation de crépitation.

La malade accuse dans cette tumeur un grand sentiment de froid; elle dit également éprouver de vives douleurs dans l'avant-bras et même jusque dans le bras et l'épaule, lorsque l'on presse un peu fortement la tumeur. Elle ne peut fléchir les doigts complètement, non pas qu'elle y éprouve de la douleur, mais à cause d'un sentiment de tension, qui l'empêche aussi de coudre et quelquefois de s'habiller elle-même.

La tumeur paraît remonter à dix-sept ans ; un jour, la tante de la malade la suspendit par le poignet; deux jours après, une petite tumeur grosse comme une noisette s'y présenta, et depuis, elle n'a cessé de s'accroître; pour tout traitement, on a fait des frictions et on a prescrit des bains.

A ces caractères nous reconnaissons une hydropisie de la synoviale péri tendineuse des tendons fléchisseurs des doigts, dont le contenu, de nature fibrineuse ou albumineuse, se présente sous la forme de riz à moitié réduit en bouillie; sous ce dernier rapport, l'absence de crépitation laisse quelque incertitude sur le contenu de ce kyste.

Le 7 janvier 1856, la partie supérieure de la tumeur est largement ouverte par une incision longitudinale, qui donne issue à une bouillie blanchâtre, mélicérique, alhéromateuse;

DES KYSTIîS. 383

une injection iodée esl faite (solution de Guiijourt) et la |)laie est soumise à l'irrigation continue après l'introduction d'une mèche.

Les 8, 9, 10 janvier, irrigations continues d'eau froide; la malade n'a pas de fièvre, les doufeurs sont assez faibles : bouillons et potages.

Le 41, les bords de la plaie sont gonflés et douloureux; dix sangsues sont appliquées autour des lèvres de la plaie : cataplasmes, une portion d'aliments.

Le 12, les bords de la plaie sont encore gonflés 5 les douleurs sont encore plus violentes que la veille, la malade a passé une très mauvaise nuit ; elle a de la fièvre ; application de dix nouvelles sangsues dont cinq sont placées à la paume de la main qui est particulièrement douloureuse : continuation de l'irrigation froide.

Le 16, le gonflement diminue; les douleurs sont encore assez vives, mais seulement intermittentes 5 pas de fièvre, irrigation froide.

Le lendemain, l'amélioration continue, les douleurs se calment, la suppuration se fait régulièrement; on supprime l'irrigation.

Les 19 et 20, le gonflement diminue ainsi que la suppuration ; cependant la pression sur la portion palmaire de la tumeur est toujours douloureuse et la flexion des doigts présente de grandes difficultés. Cataplasmes de fécule de pomme de terre.

Le 22, léger retour des accidents inflammatoires, frictions avec l'onguent napolitain. Le lendemain, la portion palmaire delà tumeur étant très tuméfiée, fluctuante et douloureuse, on y fait une petite ouverture : on arrive ainsi à travers l'aponévrose palmaire jusqu'à la partie inférieure du kyste : il s'écoule une certaine quantité de pus ; mais l'ouverture est petite, car on était en danger de blesser l'arcade palmaire.

38/i (;o>!KKiu-.N(:ii:s Dr, clin'.qui': ciiUiUUGiCALn.

Le 26 janvier, il y a de la tension et de la douleur, le pus ■•i

s'écoule par l'ouverture pratiquée la veille; la pression est \-\

très douloureuse à la partie antérieure du pouce et à l'éini- ;( nence tliénar, on applique six sangsues : cataplasmes.

L'inflammation dure encore quatre jours -, enfin le 1" février, ,11 une amélioration notable se manifeste, le gonflement tombe,

les douleurs cessent; tous les phénomènes d'inflamniation u

diminuent graduellement, et le 7 février, la malade quitte |{

l'hôpital. Elle a encore beaucoup de peine à fléchir la main et t

les doigts, mais depuis quelques jours elle fait de grands t

progrès dans cette voie et il est certain que par l'exercice, -3

elle arrivera promptement à un bon résultat. • |

ART. V. — KYSTE SÉREUX DU CORDON SPERMA.T1QUE, AVEC ORCHITE 1 BLENNORRHAGIQUE DU CÔTÉ DROIT ET HERNIE INGUINALE DU MÊME 1 CÔTÉ. CONSIDÉRATIONS SUR LES KYSTES SÉREUX DU CORDON, t

Denis (André), âgé de vingt-six ans, garçon d'hôtel, salle i Saint-Jean (Hôtel-Dieu), n° '6h, entré le 16 mars 1859. Cet homme présente un certain nombre de phénomènes morbides, tous réunis dans un espace hmité, la bourse droite. L'ensemble de ces lésions offre un grand intérêt ; j'appelle donc votre attention d'une manière toute particulière sur ce fait.

Le malade raconte que depuis deux ou trois ans il portait une hernie inguinale du côté droit, qui sortait et rentrait assez facilement; il a porté un bandage, mais il ne peut dire si la hernie rentrait totalement alors qu'il appliquait la pelote; les seuls renseignements que l'on puisse obtenir, c'est que la tumeur était d'abord située tout en haut — il montre l'anneau inguinal — et qu'elle est graduellement descendue dans la bourse du côté droit.

11 y a un mois environ, le malade contracta une uréthrile ; blennorrhagique; l'inflammation se propagea à la partie pro- ,

foiulo du canal, mais elle était peu intense et complètement indolente, lorsque, sous l'influence d'un excès de travail, ou peut-être d'un écart de régime, le malade fut pris d'une orchite du côté droit.

La statistique des hôpitaux spéciaux constate que l'orcliite Wennorrhagique est plus fréquente à gauche qu'à droite, mais plusieurs raisons expliquent comment chez notre malade c'est le testicule droit qui s'est enflammé. En efl'et, il porte de ce côté une hernie inguinale qui, comprimant le cordon et gênant la circulation, a très probablement prédisposé le testicule à l'inflammation.

Quoi qu'il en soit, cette orchite s'est développée assez brusquement le 12 mars, sans provoquer des douleurs bien vives ; mais ce gonflement du testicule inquiétant le malade, il se décida à entrer à l'hôpital quatre jours après le début de cette inflammation, c'est-à-dire le 16 mars 1850.

État actuel. — Examinant le malade le lendemain de son admission dans nos salles, nous avons trouvé la bourse du côté droit formant une tumeur allongée, oblique et volumineuse, présentant à peu près cinq ou six fois le volume de la bourse à l'état normal. Cette tuméfaction du scrotum n'est pas uniforme, elle résulte évidemment de la réunion de plusieurs tumeurs que nous avons dû examiner séparément en remontant de bas en haut.

A la partie inférieure, on trouve d'abord une tumeur arrondie, un peu bosselée en arrière, et que l'on peut isoler d'une autre tumeur située plus haut, dont elle est séparée par un intervalle assez large pour admettre le doigt; on acquiert ainsi la preuve que ces deux tumeurs sont distinctes et indépendantes l'une de l'autre.

Confiant alors à un aide le soin d'appliquer ses doigts dans l'intervalle qui sépare ces deux tumeurs, j'ai pu evaminer à mon aise la grosseur située à la partie la plus inférieure de la bourse droite; elle est arrondie, bo,s§elée, dure,

du volume d'un œuf de poule environ; elle présente tous les caractères de l'orcliite.

Vous savez qu'on donne le nom à'orchile aux tumeurs inflammatoires du testicule et de ses annexes; vous savez également quels sont les rapports qui existent entre la blennorrhagie et l'orchite. L'orchite blennorrhagique débute par l'épididyme, quelquefois môme elle est bornée à cet organe; dans certains cas, le canal déférent.qui part de l'épididyme, participe également à l'inflammation; cette circonstance vous indique clairement quelle est la source de cette phleg- i masie ; la blennorrbagie a une marche sans cesse envahissante, débutant par la fosse naviculaire , elle se propage ; graduellement à toute l'étendue du canal de l'urètbre, et au bout d'un certain temps arrive dans la partie prostatique du canal, au verumontanum. Là, elle rencontre les orifices des canaux éjaculaleurs, qu'elle envabit, puis elle gagne le conduit déférent, et arrive enfin à l'épididyme.

Telle est la marcbe de la blennorrbagie, telles sont les relations évidentes qui existent entre celle-ci et les inflammations testiculaires.

Mais il y a divers degrés dans l'orchite blennorrhagique ; tantôt, comme je vous l'ai dit, l'épididyme seul est afl"ecté— • épididymite blennorrhagique : — il y a simplement un peuL d'exagération du volume normal de l'organe, avec un peu dei gonflement du canal déférent; tantôt l'inflammation nese^ borne pas à l'épididyme et au canal déférent, mais elle s'étend j au corps du testicule; à un degré plus élevé, l'inflammation [i. envabit également la tunique vaginale, et celle-ci sécrètcS'i une quantité variable de sérosité; il se fait alors une bydro-||i cèle. Enfin, dans les cas où l'inflammation est très intense, iljt y a tout à il fois épididymite, vaginalite, inflammation du tes-J ticule, et de la tunique albuginée, et quelquefois mùrac on voitl» le tissu dartoïde sous-jacent à la peau devenir dur, empàté|^ en un mot, s'enflammer.

Ces diverses inflammations n'existent pas toujours ensemble, ou tout au moins ne se montrent pas avec la môme intensité ; tantôt c'est la vaginalite qui prédomine, tantôt, et le plus souvent, c'est l'épididymite; enfin, dans quelques cas, très rares, Finflammation envahit principalement le corps môme du testicule.

Vidal (de Cassis) a singulièrement exagéré les choses lorsqu'il dit que cette phlegmasie testiculaire est fréquente. Ces faits, je le répète, sont très rares ; car, pour ma part, je n'en ai observé que deux cas. Cette inflammation du tissu propre du testicule donne lieu à des douleurs atroces, qui s'expliquent par la compression que la tunique albuginée inextensible exerce sur le testicule, dont le parenchyme est gonflé ; ces douleurs, partant du testicule et remontant dans l'abdomen en suivant le trajet du cordon spermatique, déterminent quelquefois des vomissements qui pourraient faire croire à une péritonite. Le moyen le plus efficace, le seul peut-être pour faire disparaître ces douleurs, c'est de pratiquer le débridement du testicule, d'inciser la tunique albuginée.

Mais revenons à notre malade : chez lui la tumeur n'est pas très douloureuse, car j'ai pu la presser dans tous les sens, 1 de manière à reconnaître exactement l'état des parties, et le : malade a facilement supporté ces manœuvres. En arrière se trouve l'épididyme considérablement gonflé, et au-devant de celui-ci on sent une tumeur un peu fluctuante, formée, en : grande partie, par de la sérosité épanchée dans la tunique 1 vaginale; quant au corps du testicule, il est sain.

Voilà pour la tumeur inférieure, c'est une orchite, c'est-ài dire une épididymite avec vaginalite blennorrhagique.

Passant ensuite à la tumeur placée immédiatement audessus, et que l'on peut isoler facilement du testicule, j'ai trouvé une tumeur du volume d'un petit œuf, sphérique, non bosselée, lisse, bien régulière, très exactement circon- ^ scrite et complètement indolente.

388 C0N'FIÎt\KNCF,3 DF, CMNIQUK CAU'AmCACXLK.

Au-dessus de celle tumeur, j'en ai Irouvé une IroisiémR, (( qui émane de l'anneau inguinal; elle sorl quand le malade tousse ou fait un elTort, et vient coiffer la lumeur moyenne dont je viens de vous parler. C'est une hernie inguinale; on peut la faire rentrer dans la cavité abdominale, et alors oq peut étudier parfaitement la tumeur moyenne.

La hernie étant réduite et maintenue exactement par le doigt d'un aide, j'ai procédé à l'examen de cette tumeur lisse, fluctuante et régulière qui, ainsi que je vous l'ai dit, est située dans la bourse droite, à une certaine dislance au-dessus du testicule enflammé. Elle a le volume d'un petit œuf, elle est régulière, sphérique, indolente; j'ai donc supposé qu'elle contenait du liquide. Pour m'en assurer, j'ai dû rechercher si elle était transparente, et j'ai recouru à l'inspection à l'aide d'une bougie.

Dans le but d'écarter toutes les causes d'erreur, et pour constater d'une manière rigoureuse la transparence qui me donnait un signe certain de diagnostic, j'ai placé le malade dans une chambre obscure, puis, la tumeur étant soulevée, et les téguments bien tendus, j'ai mis une bougie immédiatement derrière la tumeur, de sorte que celle-ci était placée entre l'œil de l'observateur et la lumière. J'insiste cà dessein sur ces détails, qui vous paraîtront peut-ôlre un peu vulgaires, mais je crois qu'il est de la plus haute importance d'observer tous ces principes, de placer le malade dans une chambre obscure afin de laissera la lampe toute sa puissance jn d'éclairage; quelquefois môme pour avoir une plus grandelu quantité de lumière, on se sert d'un réflecteur; il faut, enf outre, que la lampe soit convenablement placée, que les tégu-| J mî^nls soient bien tendus, et que les deux mains reoouvren exactement le bord supérieur de la tumeur, afin que la lu mière n'arrive à l'œil de l'observateur qu'après avoir travprsé|ï la tumeur. C'est en vous entourant de toutes ces précau tiens que vous éviterez toutes les çauses d'erreur possi-

DES KYSTliS SÉUEU>: DU COUDON Sl'KRMÂTlQUIi. 389

bles, et que vous donnerez au diagnostic toute l'exactitude voulue.

Chez notre malade, la transparence était évidente-, elle existait en haut et en bas ; à la partie moyenne on voyait une ombre allongée traversant horizontalement la tumeur dans toute sa longueur: elle était produite par le cordon tesliculaire. Cela vous montre la nécessité de tendre exactement les téguments sur la tumeur que vous examinez, car un pli de la peau vous donnerait une ombre allongée qui simulerait parfaitement le trajet du cordon.

Qu'est-ce donc que cette tumeur indolente, sphérique, qui contient un liquide transparent? Notre homme a une hernie inguinale qu'il n'a jamais bien maintenue; cette hernie date de deux ou trois ans ; ne pourrait-il pas se faire que le sac de cette hernie s'étant oblitéré à son collet après la rentrée de l'anse intestinale, cet ancien sac ait été poussé en avant par une hernie inguinale secondaire, celle dont on constate aujourd'hui l'existence, et soit devenu le siège d'une exhalation séreuse dans sa cavité? Cela se voit quelquefois, et l'on sait maintenant que des tumeurs enkystées du cordon peuvent être formées par le sac d'une ancienne hernie ; le collet s'oblitérant, le sac représente alors une cavité close qui peut devenir le siège d'une exhalation de sérosité.

Au point de vue du traitement, que ce soit un kyste du cordon ou bien une collection séreuse formée dans un ancien sac herniaire, peu importe; les moyens thérapeutiques à employer sont les mêmes : ponction et injection iodée. Il sutfit donc de savoir si nous avons réellement affaire à une cavité close, et il nous faut rechercher si elle ne communique pas avec le péritoine. J'ai donc comprimé quelques instants la tumeur, me faisant ce raisonnement : si c'est un ancien sac herniaire, et que, son collet n'étant pas entièrement oblitéré, il reste encore une petite communication entre sa cavité et celle du péritoine, en pressant la tumeur, je ferai passer

quelque peu de liquide dans la cavité péritonéale et la tumeur diminuera de volume, tandis que, si elle conserve ses premières dimensions, il y aura tout lieu de supposer qu'elle est close de toutes parts. J'ai donc comprimé la tumeur pendant un certain temps, elle n'a pas changé de volume, j'en ai conclu qu'elle était indépendante du péritoine.

Je vous disais tout à l'heure que cette tumeur est un kyste du cordon, ou un ancien sac herniaire rempli de sérosité; j'ajoute maintenant que c'est un kyste et non un sac herniaire. En effet, ce n'est que dans les hernies très anciennes que l'on voit quelquefois le collet du sac s'oblitérer, et une hernie se produire en arrière du sac primitif, tandis que chez notre malade la hernie ne date tout au plus que de trois ans. C'est déjà une raison suffisante pour me faire pencher pour l'idée d'un kyste du cordon.

M. J. Cloquet a donné du mode de formation de ces kystes séreux du cordon une explication qui me paraît très satisfaisante. Les testicules, vous le savez, sont placés chez le fœtus dans la cavité abdominale, au voisinage des muscles psoas; dans les derniers temps de la vie intra-utérine, ils descendent peu à peu, repoussant le péritoine devant eux jusqu'à ce que, enfin, ils soient arrivés dans les bourses; lorsqu'ils sont complètement descendus, ils sont recouverts par une enveloppe formée aux dépens du péritoine, enveloppe qui communique avec le péritoine par un canal dont la longueur est mesurée par l'espace qui sépare le testicule de l'anneau inguinal supérieur. Or, ce canal tend physiologiquement à se rétrécir et à s'oblitérer, tantôt, et le plus souvent avant lanaissance, tantôt, au contraire, à une époque plus ou moins éloignée du moment de la naissance-, cette oblitération, qui s'opère dans tous les canaux qui n'ont plus de raison d'être, se fait donc après la descente du testicule dans les bourses, et dès lors la tunique vaginale est constituée sous forme d'une cavité close, tandis qu'à sa partie supérieure, et jusqu'à l'anneau inguinal, existe

un cordon cellulo-fibreiix qui recouvre les vaisseaux sperniatiques, et représente le dernier vestige du canal qui existait primitivement.

Or, il peut se faire que ce canal séreux, qui physiologique- . ment doit disparaître en totalité, ne s'oblitère pas sur certains points; il reste alors une, deux, ou quelquefois môme plusieurs petites cavités séreuses qui peuvent persister indéfiniment, sans causer le moindre accident.

Mais une de ces petites cavités peut devenir le siège d'une hypersécrétion, le liquide s'y accumule, la poche s'agrandit, et quelquefois elle acquiert des dimensions considérables. Telles sont l'origine et l'évolution de certains kystes séreux du cordon.

Ces kystes peuvent se rencontrer sur tous les points de la longueur du cordon spermatique, aussi bien dans la partie qui est située au-dessous de l'anneau inguinal que dans la portion intra-inguinale. Lorsqu'ils se développent dans la partie sous-inguinale du cordon, on peut les reconnaître dès qu'ils commencent à se former; on sent alors une petite tumeur molle, fluctuante, élastique.

Mais quelquefois, et c'est là, je crois, le cas de notre malade, ces kystes se développent dans la portion du cordon qui est intra-inguinale ; ils sont inaccessibles à nos moyens d'exploration, et peuvent par conséquent rester ignorés pendant un temps variable ; plus tard, lorsqu'ils ont acquis un certain volume, ils tendent à descendre, poussés qu'ils sont par les contractions des muscles abdominaux et à venir faire saillie au-devant de l'anneau inguinal inférieur; c'est alors seulement que l'on peut reconnaître l'existence de ces tumeurs, qu'il est complètement impossible d'apprécier tant qu'elles sont cachées dans le canal inguinal, sur les parois duquel elles se moulent exactement.

Enfm, un moment arrive où ces kystes viennent faire saillie à l'extérieur; une de leurs extrémités seulement franchit

Vanneau externe, tandis que le reste de la tumeur est encore contenu dans le canal inguinal; on comprend dès lors combien le diagnostic de ces tumeurs est difficile; elles sont en partie dans le canal inguinal et en partie à l'extérieur ; elles sortent et rentrent, en un mot, elles causent au chirurgien un embarras énorme pour arriver à en reconnaître la véritable nature.

Ainsi, on peut les prendre quelquefois pour des hernies; j'ai vu un imprimeur qui portait une tumeur de ce genre ; un jour la tumeur s'enflamma et devint douloureuse, il y eut des vomissem.ents, et l'on crut à l'existence d'une hernie étranglée; on m'adressa le malade. Au premier abord, je crus moi-même qu'il s'agissait d'une hernie; cependant deux choses me mirent sur la voie du diagnostic; l'ensemble des symptômes faisait soupçonner, il est vrai, une hernie inguinale; mais, puisque le malade allait càla garderobe, ce n'était pas une entérocèle, et d'un autre côté la tumeur lisse et fluctuante excluait l'idée d'une épiplocèle. La tumeur ne dépassait pas l'anneau inguinal externe ; le testicule de ce côté était sain dans le scrotum, je ne pouvais admettre l'hypothèse d'une orchite étranglée.

Dans cet embarras, je fis appliquer des sangsues en nombre suffisant sur la tumeur; bientôt les douleurs et l'inflammation se calmèrent, et je pus voir qu'il s'agissait d'une tumeur liquide parfaitement circonscrite et indolore; c'était donc ou une hydrocèle développée dans un ancien sac herniaire, ou un kyste du cordon. Quelques jours après, je fis une ponction et une injection iodée, et le malade guérit parfaitement. Chez cet imprimeur il s'était formé un kyste séreux dans l'intérieur du canal inguinal, ce kyste tendait à descendre, mais un jour il s'est arrêté en route et s'est enflammé. Pourquoi? Comment? je n'en sais rien.

Il se pourrait bien que chez notre malade les choses se soient passées de la même manière : la tumeur a-t-cUe tou-

jours occupé la place où nous la trouvons aujourd'hui? N'at-elle pas d'abord existé dans le canal inguinal, d'où elle a été ensuite repoussée en bas par la tendance continuelle de l'intestin à faire hernie? Ou bien cette tendance de la tumeur à descendre dans le scrotum n'a-t-elle pas elle-même entraîné le péritoine et provoqué la formation de la hernie? En un mot, cette tumeur a-t-elle été la cause ou l'eflét de la hernie?

Je crois que primitivement ce kyste séreux était situé dans le canal inguinal; en effet, le malade nous dit que cette tumeur était d'abord placée très haut, et il montre l'anneau inguinal ; puis elle est graduellement descendue vers le scrotum, en entraînant avec elle le péritoine et par suite une certaine portion d'intestin.

En résumé, il y a chez ce malade, dans la bourse droite, trois tumeurs très distinctes :

1° Une hernie inguinale qui sort violemment quand le malade tousse, et qui descend alors à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'anneau inguinal externe. Le traitement de cette tumeur consistera simplement dans la contention exacte à l'aide d'un bandage approprié.

2° Un kyste séreux du cordon, bien isolé de la hernie, ainsi que de la tumeur inférieure :.nous devrons en débarrasser le malade par une opération, car ce kyste a déjà acquis un certain volume qui ne peut aller qu'en augmentant, et il cause à cet homme une gène considérable.

Le traitement de ce kyste n'est pas difficile à instituer : il faut pratiquer une ponction suivie d'une injection iodée ; c'est là ce que l'on fait le plus généralement. Mais je dois vous prévenir que, dans ces sortes de tumeurs, la ponction présente quelquefois des difficultés : quand on plonge un trocart dans une tumeur, il faut que les tissus qui la recouvrent soient parfaitement tendus, sans quoi l'on risque beaucoup de voirie trocart glisser sous les téguments, et l'on ne pé-

394 (CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHlIUjRGICÂLE.

nètre pas dans la tumeur. Pour ces kystes séreux, on a plus de chance de réussir en se servant d'un trocarl fin et bien acéré, ou,' ce qui est meilleur encore, on fait une incision sur la peau ; la paroi fibreuse du kyste est alors à découvert, et l'on plonge le trocart dans sa cavité, puis on fait l'injection d'iode.

Je n'ai jamais vu survenir d'accidents par cette opération qui, dans le plus grand nombre des cas, suffit parfaitement pour obtenir l'oblitération du kyste.

Quelquefois, cependant, il est préférable, surtout lorsque la poche qui forme le kyste est ancienne et fortement organisée, de la disséquer avec le bistouri, et de l'enlever en totalité, l'iode ou les autres agents dont nous pouvons disposer étant impuissants à y provoquer une inflammation adhésive, et, par conséquent, à en amener l'obUtération. C'est ce dernier mode de traitement que nous mettrons en usage chez notre malade, la tumeur qu'il porte étant fort ancienne et probablement revêtue d'une enveloppe fibreuse très résistante.

3° La troisième tumeur est une orchite blennorrhagique d'origine récente : l'inflammation n'est ni très intense, ni très douloureuse ; une purgation, le copahu et le cubèbe, des bains, des applications émoUientes en auront bientôt raison, et, quand ce résultat sera obtenu, nous nous occuperons alors du kyste séreux du cordon.

Grâce au traitement antiphlogistique, l'inflammation de l'épididyme s'est promptement dissipée, et le liquide contenu dans la tunique vaginale s'est graduellement résorbé; enfin, toute trace d'orchite ayant disparu le 20 avril, il est temps de procéder à l'opération du kyste. Celui-ci, sous l'influence du repos et probablement aussi du traitement antiphlogistique dirigé contre l'orchite, a un peu diminué de volume; cependant il est encore gros comme un œuf de pigeon. Le 22 avril, les bourses étant préalablement rasées, le

kyste étant fixe par un aide, nous pratiquons sur la tumeur une large incision qui donne issue à environ deux cuillerées à bouche d'un liquide purement séreux; puis, avec des pinces, nous arrachons la membrane propre du kyste, laquelle se laisse en partie enlever par petits lauibeaux , tandis que le reste a dû être disséqué avec le bistouri. Cette dissection n'a pu s'effectuer sans léser quelques-unes de ces veines qui abondent dans le dartos, et qui, dans le cas actuel, étaient manifestement variqueuses.

Il en est résulté un écoulement de sang en nappe, peu abondant il est vrai, mais qui, à raison même de la nature du tissu qui le fournissait, me faisait craindre qu'il ne persévérât longtemps. Lorsque l'on pratique des opérations sur les bourses, il faut toujours se méfier de ces écoulements de sang, quelque peu abondants qu'ils soient, et surtout s'abstenir de réunir ou même de rapprocher les bords de la plaie extérieure; il résulte, en effet, de cette occlusion de la plaie que le sang dont l'issue est gênée s'infiltre facilement dans le tissu cellulaire très lâche qui constitue le dartos, et peut amener ainsi des épanchements considérables. Ce n'est pas au point de vue de l'hémorrhagie en elle-même que cet accident est redoutable, mais c'est que Tinflammalion s'empare rapidement de ce tissu cellulaire dont la structure est altérée par la présence du sang infiltré dans ses mailles, et détermine la formation de phlegmons diffus gangréneux quelquefois très graves.

Le malade est reporté à son lit, un coussin lui soutient les bourses, la poche est remphe de charpie, et l'on applique dessus une vessie pleine de glace pilée que l'on renouvelle plusieurs fois par jour.

Le lendemain, 23 avril, nous apprenons qu'il n'y a pas eu d'écoulement de sang dans la journée : la poche est le siège d'une inflammation intense; vingt sangsues sont appliquées

sur lo trajet du cordon, et la glace est remplacée par des cataplasmes émollients.

Sous l'influence de ces moyens, l'inflammation ne tarde pas à se modérer; on continue les cataplasmes, la cavité de la poche donne une suppuration de bonne nature et modérément abondante.

Le 28, la poche est considérablement revenue sur eflemême; elle est remplie par des bourgeons charnus d'un bon aspect; la suppuration est peu abondante et louable.

A partir de ce moment, sans qu'il survînt aucun accident, la cavité de la poche a toujours été en diminuant, remplie qu'elle était par des bourgeons charnus qui ont fini par en amener l'oblitération complète.

Le 8 mai, il ne resta plus qu'une petite plaie extérieure, d'un centimètre carré environ; la poche est entièrement revenue sur elle-même, et l'on ne sent plus, à la place qu'elle occupait, qu'un noyau dur formé par les parties voisines encore infiltrées de lymphe plastique.

Le 12 mai, le malade, complètement guéri, sort de l'hôpital, portant un suspensoir pour soutenir les bourses et un bandage inguinal pour maintenir la hernie.

ART. VI. — CONCRÉTIONS FIBUINEUSES, RÉSULTAT d'uNE HÉMA- TOCÈLE DANS LA BOURSE MUQUEUSE DU GRAND TROCHAKTER, SIMULANT UNE CARIE DU GRAND TROCIIANÏER.

Le devoir du chirurgien , lorsqu'il lui arrive de commettre une erreur de diagnostic, est non-seulement d'en faire l'aveu sincère et loyal, mais de la signaler môme, il éclaircit de cette manière un point de diagnostic obscur, et donne aux praticiens les moyens d'éviter la faute dans laquelle il est luimême tombé. C'est à ce point de vue que j'appelle voire attention sur le fait suivant :

Au II" 26 de la salle Saint-Paul est une malade âgée de

HÉiMA^OCÈLE DANS LA ROURSE MUQ. DU GlUND ÏROCHANTIîn . 397

trente ans, dame de comptoir; elle a une constitution lymphatique, mais elle s'est toujours bien portée, et, dans ses antécédents, la seule circonstance fâcheuse que nous trouvions est que le bureau où elle travaille est placé sur une trappe conduisant à la cave; elle est donc constamment exposée au froid humide. Il y a quatre mois, elle éprouva, sans contusion, sans chute et sans cause occasionnelle, sans même s'être exposée à de la fatigue, une douleur profonde dans la hanche, s'irradiant au genou et rendant la marche pénible; les douleurs ont été en augmentant, il s'est formé à la région supérieure et externe de la cuisse un abcès qui a été ouvert, et est devenu fistuleux.

Quand cette femme vint à l'Hôtel-Dieu, je constatai un peu de gonflement de la cuisse au niveau du grand trochanter; la pression détermine de la douleur et fait sortir par les deux oriGces fistuleux un peu de pus sanieux. D'où venait cette suppuration, quel était le siège de la maladie? L'articulation coxo-iëmorale est parfaitement saine, tous les mouvements dont elle est susceptible s'accomplissent librement et dans toute leur étendue normale, ils ne provoquent pas de douleurs, et ne donnent lieu à aucune sensation de frottement, de crépitation dans l'article : j'écartai donc l'idée d'une lésion articulaire, et mon attention se dirigea sur la possibilité d'une altération du grand trochanter-, en effet, cette partie du fémur, composée en grande partie de tissu spongieux, est souvent le siège de maladies inflammatoires, ostéite, carie, lésion qui était très compatible avec la constitution lymphatique de la malade et l'influence du froid humide auquel elle était constamment exposée.

J'introduisis donc un stylet par la fistule et j'arrivai dans une cavité qui, pour moi, n'était autre chose que la bourse muqueuse destinée au glissement du muscle grand fessier, sur le grand trochanter; cherchant dans cette bourse muqueuse à rencontrer cette apophyse, je trouvai une surface

rugueuse, inégale, dure, présentant une sorte de crépitation rude et fine, qui ressemblait à celle de la carie; dans d'autres points le stylet pénétrait assez facilement à une certaine profondeur, comme cela se voit dans les os ramollis par la suppuration, A ces différents symptômes, qui n'eût pensé à l'existence d'une carie?

Mon diagnostic fut donc : carie de la face externe du grand trocbanter, et je me disposais, en conséquence, à mettre le grand trocbanter à nu et à attaquer le mal par la rugine et le cautère actuel, La malade ayant été soumise au chloroforme, j'incisai largement la peau, l'aponévrose et la bourse muqueuse, en donnant à mon incision une direction curviligne qui me permit un accès facile sur la surface de l'os. Chercbant alors avec le doigt à constater l'état du trocbanter, je trouvai dans la cavité muqueuse une concrétion très dure, comme ligneuse ; j'en amenai deux fragments considérables et une grande quantité d'autres plus petits; puis, introduisant de nouveau le doigt, je sentis l'os parfaitement sain. M. Robin, qui, à ma demande, a bien voulu examiner ces productions au microscope, les a trouvées composées de fibrine associée à des globules de pus.

Que s'était-il passé dans cette bourse muqueuse? 11 y a eu un épancbement de sang dont la partie liquide s'est résorbée, tandis que la fibrine s'est concrétée et a acquis une dureté considérable. Ces plaques rugueuses sont donc le résultat d'une bémalocèle qui a eu lieu dans la bourse muqueuse trocbantérienne. Ces hémalocèles sont assez fréquentes dans les autres régions, la tunique vaginale, la bourse prérotulienne 5 mais elles doivent être très rares dans la bourse muqueuse du grand trocbanter, car c'est la première fois que je l'y ai rencontrée. La malade affirme n'avoir jamais reçu de coup sur la hanche : est-ce donc le froid humide qui a produit cette lésion ?

Toutes ces circonstances, comme vous le voyez, rendaient