ARTICLE PREMIER. — DES KYSTES CONGÉNITAUX DE LA RÉGION

ORBITO-NASALE.

§ I*'. — Kjste dermoïde ile la partie externe du sourcil gauche.

On observe quelquefois des kystes congénitaux au voisinage des différentes cavités splanchniques ; ce seul fait de la congénitalilé d'une lumeur doit être, pour le chirurgien, un avertissement de n'agir qu'avec la plus grande prudence; il est vrai qu'il est assez difficile d'établir d'une mariière rigoureuse si une tumeur est réellement congénitale, mais, dans tous les cas, il faut prendre en considération le dire des malades et de leurs parents, et, par conséquent, se tenir sur ses gardes. On sait, en effet, qu'à une certaine période de la vie intra-utérine, les cavités splanchniques sont ouvertes; or, il peut se faire que la fermeture de ces cavités soit irrégulière, de telle sorte que certaines tumeurs, qui paraissent bien isolées et appartenir à la périphérie du corps, n'en ont pas moins des rapports intimes avec les viscères voisins.

Il n'est pas très rare d'observer de semblables tumeurs des parois abdominales et crâniennes, etc., et, plus d'une fois, croyant avoir affaire à des tumeurs bénignes, on a pratiqué des opérations qui ont amené des accidents graves et même la mort.

Nous avons eu récemment deux cas de kystes congénitaux delà région orbilo-nasale, et, en raison de leur congénitalité, nous avons dû les explorer avec le plus grand soin.

L'un de ces malades est un jeune homme de vingt-trois ans, couché au n» 1 de la salle Saint-Jean (Hôtel-Dieu), qui portait un kyste congénital de l'angle interne de l'œil droit.

Zbll CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRimOICALE.

L'autre malade est une petite fillc âgée de cinq ans , qui nous a été présentée à la consultation : elle portait une tumeur grosse comme une petite amande, obliquement couchée sur la racine externe du sourcil gauche, un peu en avant de l'apophyse orbi taire externe et envahissant un peu la paupière. Les parents disent qu'ils ont toujours vu leur enfant avec cette tumeur , mais que celle-ci , d'abord très petite et marchant très lentement, s'est considérablement développée depuis quelque temps.

Voici ce que je pus observer par moi-môme : la tumeur ne gêne pas les mouvements de la paupière; elle est bien circonscrite, lisse, ovoïde, aplatie, indolente, située immédiatement sous la peau, à laquelle elle ne paraît pas adhérer, non plus qu'aux tissus profonds; en effet, on peut la déplacer facilement dans tous les sens. Je dis que cette tumeur ne paraît pas être adhérente, parce que, quand on explore une tumeur, il peut se faire qu'on lui trouve une mobilité même assez grande, et que cependant elle ait des rapports fort importants avec les tissus profonds. Supposez, en effet, que le kyste dont je vous parle soit muni d'un goulot très mmce nui Tunisse à la cavité intra-crânienne, il présentera cependant à l'exploration une certaine mohihté, et vous ne saurez pas avant l'opération, s'il n'a pas des adhérences profondes. Au contraire, il y a des kystes complètement indépendants des parties profondes et de la cavité crânienne, et qui cependant ne possèdent qu'une mobilité très restreinte, leur enveloppe ayant contracté des adhérences avec le tissu cellulaire ambiant. Toutefois, cette différence n'est pas assez grande pour qu'on puisse poser le diagnostic d'une manière absolue.

Quoi qu'il en soit, après avoir attentivement examme la petite malade en question, je me décidai à Fopérer. Dans une précédente conférence, je vous ai entretenus des kystes olhculaires du cuir chevelu, et je vous ai dit que la meilleure ,T,anière de les opérer est de les ouvrir par la cautérisation.

Mais, ici, les connexions sont toul à fait différentes, comme nous allons le voir, et il faut recourir à une autre méthode : il faut inciser les téguments qui les recouvrent, disséquer avec précaution et sans les ouvrir, ces kystes qui contiennent une matière pultacée, ressemblant à du riz; car si l'on incise trop vite la poche qui leur sert d'enveloppe, la matière qu'ils renferment s'échappe, le kyste s'affaisse, et l'on ne peut plus en exciser les parois.

J'ai donc fait une petite incision longitudinale de 2 centimètres 1/2 sur la tumeur, je l'ai disséquée, puis je l'ai soulevée avec un ténaculum, et voici ce que j'ai observé : ces tumeurs sont situées sous le muscle orbiculaire qu'il faut, par conséquent, diviser; en arrière, elles reposent sur l'apophyse orbitaire externe à laquelle elles n'adhèrent pas, et un peu plus en dedans, sur le ligament large des paupières. Or, vous savez que le ligament large des paupières, qui s'insère à tout le pourtour de l'orbite, sépare le tissa cellulaire intra-orbitaire du tissu cellulaire extérieur. Il faut donc détacher ces kystes en arrière avec la plus grande précaution, afin de ne pas perforer le hgament large, car si plus tard il se développe de l'inflammation au dehors de l'orbite, cette lame du tissu fibreux, étant intacte, peut préserver le tissu cellulaire intraorbi taire de la phlegmasie qui, envahissant la cavité orbitaire, pourrait compromettre l'œil et même la vie du malade.

Après avoir disséqué le kyste, je l'attirai en avant, et je pus l'enlever complètement sans entamer le ligament large des paupières; puis je rapprochai les bords de la plaie, et je recouvris le tout d'un hnge enduit de collodion, poifr empêcher le contact de l'air, l'enfant ne devant pas rester à l'hôpital.

Aucun accident n'est survenu; l'enfant m'était présentée tous les deux jours, afin que je pusse surveiller la marche de la guérison; et bientôt la petite plaie s'étant parfaitement cicatrisée, il ne resta plus trace de la maladie.

356 CONFÉnENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

M. Verneuil, qui a examiné la tumeur au microscope, l'a trouvée constituée par une poche contenant une matière blanchâtre, onctueuse au toucher, ofl'rant l'odeur de Tépiderme accumulé, comme on en trouve ordinairement dans certaines parties du corps des petits enfants qui naissent. Cette matière est mélangée de petits poils visibles à l'œil nu , malgré leur extrême ténuité et leur absence de couleur. Elle est exclusivement lormée par une accumulation de cellules d'épiderme cutané, les unes transparentes et enkystées, les autres finement sablées de granulations jaunes, toutes dépourvues de , noyau.

La paroi qui enveloppe cette matière blanche est mince, souple, lisse cà sa surface interne ; sa coloration est rosée et elle semble humide comme une muqueuse fine; elle donne insertion à des poils semblables à ceux dont nous avons parlé plus haut ; on n'y trouve ni papilles, ni glandes sébacées. | L'ensemble de ces caractères étabUt d'une manière bien j nette quelle est la nature de cette tumeur : c'est un kyste | dermoïde, qu'il est impossible de confondre, soit avec les ; kystes folliculaires, soit avec les kystes sébacés ou séreux.

Ces kystes dermoides se présentent toujours avec les mêmes I caractères : Lawrence, Mackenzie, etc., disent que ces kystes j congénitaux de la paupière supérieure apparaissent conslam- | ment sur l'apophyse orbitaire externe, qu'on y trouve tou- j jours cette matière blanche et des poils. De plus, Mackenzie insiste sur ce fait que ces kystes sont, non pas sous-cutanés, ^ mais placés sous le muscle orbiculaire. A ces caractères, j'en ajouterai un autre, c'est que souvent leur face postérieure | est en contact avec le ligament large des paupières. ( Mais comment expliquer ces deux circonstances, à savoir ' la cougénitalitc et la position constantes de ces kystes der- ^ moïdes? Deux hypothèses sont en présence : 1° celle de M. Le- ; bert, qui admet que des tissus, quels qu'ils soient, peuvent se i former de toutes pièces dans une partie quelconque du corps; j

j'avoue que j'ai peu de tendance à croire à ce mode de formation, à cette hétéroplaslie (c'est le nom que lui a donné M. Lebert), qui n'explique nullement la constance du siège de ces kystes; 2» celle proposée par les Allemands, et qui me parait assez plausible : si nous remontons au premier mois de la vie intra-utérine, nous trouvons que de chaque côté de l'extrémité antérieure du capuchon frontal existe une grande fente qui doit plus tard former la bouche et les fosses nasales, et se continue latéralement avec l'orbite et en arrière avec le conduit auditif externe; à mesure que les différentes parties de la face se forment et prennent leur place normale, cette grande fente se comble et finit par disparaître. Supposons maintenant que, par un dérangement dans l'évolution de ces parties, la peau, qui existait sur tous les points de cette scissure, se soit fermée extérieurement, en emprisonnant sous elle un pli cutané dont les deux parois restent indépendantes l'une de l'autre, vous comprendrez facilement alors pourquoi ces kystes sont toujours congénitaux, occupent toujours la région orbito-nasale, et contiennent tous les éléments qui caractérisent la peau , c'est-à-dire des poils et cet amas de cellules épidermiques.

D'après ce que nous venons de voir, ces kystes des paupières méritent toute l'attention du chirurgien, par la singularité de leurs caractères, par la gravité des accidents qui peuvent suivre l'opération, et par la nécessité absolue d'enlever la totalité de la poche, la moindre portion de l'enveloppe pouvant entretenir en cet endroit des trajets fistuleux que l'on a beaucoup de peine à guérir. En effet, et cela est encore un argument en faveur de cette seconde hypothèse, qui regarde ces kystes comme étant d'origine cutanée, on parvient très difficilement à déterminer dans ces kystes une inflammation suppurative ou adhésive, dans le but d'oblitérer leur cavité, tandis que ce résultat s'obtient facilement dans les kystes séreux.

S58 CONFÉRENCKS Dli CLINIQUE CHIUUKGICALE.

Mais revenons un peu à co caractère de congénitalité, dont je veux vous dénionlrer d'une uianiére péremploire la gravité conslanle en vous rapportant quelques faits dont j'ai été témoin. Il y a une douzaine d'années, vint à la consultation de Beaujon une jeune fille qui portait un kyste dans la même région, c'est-à-dire au devant de l'apophyse orbitaire externe, au niveau de l'extrémité externe du sourcil; la mère me dit que sa fille avait cette tumeur depuis sa naissance, qu'elle l'avait montrée à Bérard jeune, et que celui-ci avait voulu l'opérer; je lui proposai de même l'opération, elle s'y refusa encore. Quelque temps après, elle se décida et fit enlever la tumeur par M, Manec; celui-ci incisa le kyste, le disséqua et l'enleva. Aussitôt la jeune fille éprouve une douleur atroce et tombe en syncope ; M. Manec examine la tumeur et y trouve de la substance grise du cerveau; je vous laisse à penser combien il fut effrayé, il s'attendait à voir promptement succomber la malade : il n'en fut rien cependant, et, au bout de quelque temps, elle se rétablit complètement.

Quatre ans plus tard, cette jeune fille mourut d'une fièvre typhoïde. M. Manec, à l'obligeance de qui je dois ces renseignements, fit l'autopsie du crâne. Certainement, à l'époque où l'opération fut faite, il devait y avoir une communication entre la tumeur et la cavité crânienne ; cette communication avait entièrement disparu; l'ouverture osseuse s'était oblitérée, et, dans le même point, la dure-mère était adhérente aux os du crâne.

Ce fait me frappa vivement, et, depuis, je l'eus toujours présent à la mémoire. Du reste, il existe dans la science quelques cas analogues : ainsi, on a trouvé quelquefois, sur différents points du crâne, de petites tumeurs congénitales présentant tous les caractères de simples kystes, et qui n'étaient autre chose que d'anciennes poches ayant servi d'enveloppe à des hernies du cerveau , et dont l'orifice de

communicalion s'était oblitéré, la substance cérébrale étant rentrée dans la cavité crânienne.

A côté de l'observation de M. Manec, que je viens de vous citer, on peut ranger un fait semblable qui appartient à un chirurgien distingué de la province, et qui m'a été rapporté par Marjolin père : c'était une petite tumeur sur le sommet de la tête; cette tumeur communiquait avec le crâne et contenait de la substance cérébrale; la malade succomba quarante-huit heures après l'opération.

Sans rechercher d'autres exemples, qu'il ne serait pas difficile de trouver dans les annales de la science, je me bornerai à formuler ce précepte : ces tumeurs crâniennes doivent être rangées dans la même catégorie que les kystes péri-orbitaires, et le fait seul de leur congénitalité suffit pour éveiller l'attention du chirurgien et le mettre en garde contre les dangers d'une opération. J'ajouterai enfin que, dans certains cas, on trouve dans ces tumeurs un signe qui en indique bien la nature, c'est qu'elles augmentent un peu de volume quand le malade crie, tousse ou fait un effort quelconque 5 malheureusement ce symptôme, dont l'existence reconnue peut prévenir une opération fatale pour le malade, n'existe pas toujours, même quand il y a communication avec la cavité crânienne, mais par un orifice très étroit, et perd ainsi une grande partie de son importance séméiologique.

§ II.— Kyste séreux du grand angle de l'œil droit.

Roland, salle Saint-Jean (Hôtel-Dieu), n" 1, âgé de vingttrois ans, palefrenier, porte dans le grand angle de l'œil droit une petite tumeur qu'il dit être congénitale; elle est restée très longtemps stalionnaire, mais depuis trois ou quatre ans environ elle s'est développée rapidement, à tel point qu'elle présente aujourd'hui 2 centimètres de diamètre; elle est grosse comme une aveline un peu aplatie; elle occupe

un espace limité en haut par la racine interne du sourcil, en bas par le tendon de l'orbiculaire, et en dehors par la partie interne du bord supérieur de l'orbite; elle est modérément saillante, sa surface est lisse, sans changement de couleur à la peau ; elle est légèrement iluctuante, peu mobile, sans cependant que l'on puisse alïirmer qu'elle soit adhérente aux parties profondes. La narine de ce côté est parfaitement libre ; il en est de même des voies lacrymales, la tumeur ne se porte donc pas dans cette direction; l'examinant à un autre point de vue, je n'y ai pas trouvé de battements, elle n'augmente pas de volume quand le malade tousse ou fait un effort.

Comme on le voit, l'ensemble de ces symptômes se rapporte bien à un kyste séreux, mais j'avoue que j'hésitais un peu, en présence de l'affirmation du malade que cette tumeur était congénitale. Mes craintes étaient fondées sur un fait dont j'ai été témoin il y a quelques années : M. Guersant présenta il y a sept ou huit années, à la Société de chirurgie, un enfant âgé de quelques mois, qui portait à la racine du nez une petite tumeur molle qui se gonflait et devenait violacée lorsque l'enfant criait. M. Guersant croyait à l'existence d'une tumeur fongueuse sanguine; mais avant de pratiquer l'opération, il désirait avoir l'avis de la Société de chirurgie; tous mes collègues diagnostiquèrent, comme M, Guersant, une tumeur fongueuse sanguine; seul j'émis une opmion contraire et déclarai qu'il s'agissait d'une encéphalocèle ; mais étant seul de mon avis, je doutai de moi-même, et je crus devoir me ranger à l'opinion émise par tous mes collègues. M. Guersant, fort de l'assentiment de la Société, passa donc un séton dans la tumeur; le mercredi suivant, il apporta la pièce pathologique à la séance de la Société de chirurgie : c'était une encéphalocèle.

L'exemple d'un pareil fait, on le comprend facilement, autorisait mes doutes sur la véritable nature de la tumeur

que portait notre malade : je redoublai donc d'attention, et, après un examen approfondi, je demeurai convaincu que j'avais affaire à un kyste séreux, indépendant des parties voisines, et, par conséquent, sans communication avec la cavité crânienne, et, dès ce moment, je résolus de l'opérer.

Le lendemain 15 novembre, je procédai à l'opération qui fut toute simple : une large incision verticale fut pratiquée sur la saillie formée par ce kyste; elle donna issue à un peu de sérosité limpide et citrine. Une fois ce liquide évacué, il s'agissait d'obtenir le bourgeonnement et l'oblitération du kyste : aussi la poche fut-elle remplie de charpie sèche, puis le tout recouvert d'une simple compresse.

Au bout de quelques jours, nous cautérisons la cavité du kyste avec le crayon de nitrate d'argent pour exciter un peu les bourgeons charnus.

Le 2h, on remarque que la plaie a une certaine tendance à se fermer, mais que la poche n'est encore que très peu diminuée d'étendue : nous insistons sur cette difficulté que le kyste éprouve à s'oblitérer; elle tient, suivant nous, à la position même du kyste, situé au-dessous du muscle orbiculaire dont il a fallu inciser les fibres perpendiculairement à leur direction. Les deux parois du kyste sont donc constamment attirées en sens inverse, par suite de cette rétraction musculaire, et partant l'oblitération du kyste est certainement retardée.

Les jours suivants, des injections d'iode sont pratiquées; grâce à ce pansement, les bourgeons charnus se développent, et 11! kyste fait des progrès constants vers la guérison.

Depuis l'opération , le malade a seulement éprouvé de temps à autre un peu de céphalalgie; mais aucun accident n'est survenu.

Enfin, le malade sort le 15 décembre, parfaitement guéri, et portant seulement dans la région occupée jadis par le

kyste une cicatrice verticale, longue de 2 centimètres 1/2, large de 2 millimètres, et encore rosée.

^HT, II. — KYSTE SÉREUX AVEC GRAINS IlIZIFORMES DÉVELOPPÉ DANS LA BOURSE MUQUEUSE SOUS-UELTOÏDIENNE.

Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n" 3. Louis Lemaire, âgé de vingt-cinq ans, garçon marchand de vins, entré le 17 juillet 1858. C'est un homme d'une haute taille et d'une apparence assez vigoureuse, bien qu'il ait le teint pâle; mais cela s'explique facilement et par les antécédents et par la profession du malade. Il a eu plusieurs attaques de fièvre intermittente et présente maintenant encore un certain degré de congestion chronique du foie ; enfin cet homme vit constamment dans les caves, et l'humidité, ainsi que l'absence de la lumière solaire, peuvent avoir également une certaine part dans cette décoloration des téguments.

Le malade raconte que, depuis un an environ, il éprouvait dans le moignon de l'épaule droite des douleurs qu'exaspéraient les mouvements un peu énergiques du bras-, ces mouvements y provoquaient aussi une espèce de frémissement ou de bruissement; bientôt il survint un peu de gonflement, et le malade, ne pouvant plus se livrer à ses travaux, entra à l'hôpital.

Quand on examine attentivement les parties , il est facile de reconnaître qu'à la face antérieure du moignon de l'épaule droite il existe une saillie que l'on ne trouve pas à l'épaule gauche. A l'état normal, entre la proéminence formée par la tête de l'humérus et le muscle deltoïde, il existe un creux ou sillon qui porte le nom d'espace pecloro-delloïdien. Chez notre malade, on n'observe rien de semblable; la saillie du moignon de l'épaule est plus considérable dans sa totalité que celle de l'épaule gauche; en outre, ce sillon dont nous venons de parler est effacé et remplacé par une tumeur lisse,

molle, sans changement de couleur à la peau ; en un mot, le muscle deltoïde est repoussé en dehors et soulevé par une tumeur interposée entre ce muscle et la tête de l'humérus.

Quelle est la nature de cette tumeur? Elle est lisse, sans changement de couleur à la peau, molle, indolente; il est à présumer que c'est une tumeur liquide; cherchons donc à y constater la fluctuation. Pour cela, saisissant cette grosseur par les deux extrémités de l'un de ses diamètres, on la rend plus saillante sur un point de sa surface, et le doigt, pressant brusquement sur ce point, y sent manifestement un choc en retour qui caractérise la fluctuation. La tumeur est hémisphérique, exactement circonscrite, et quand on la refoule avec le doigt, on sent que le muscle deltoïde est soulevé et distant de la tête de l'humérus de 2 ou 3 centimètres environ.

Cette compression alternative fait reconnaître, en outre de la fluctuation que je vous ai signalée, une sensation particulière de crépitation à laquelle nous allons nous arrêter un instant : quand une tumeur contient un liquide homogène, la pression n'y fait sentir que de la fluctuation; mais si, en outre de ce liquide, il y a aussi de petits corps solides, ils sont ballottés par la pression, ils se heurtent les uns contre les autres, ils viennent frapper contre les parois du kyste et donnent lieu à une sensation de frottement d'autant plus manifeste que leur consistance est plus grande. Ainsi l'on décrit, sous le nom de frémissement hydatique, le choc déterminé par les hydatides se déplaçant dans la cavité du kyste qui les renferme; quel que soit le volume des hydatides, le frémissement hydatique est toujours très doux; chez notre malade, la sensation qu'éprouve la main appliquée sur l'épaule pendant les mouvements du bras, est beaucoup plus manifeste, c'est une véritable crépitation.

La tumeur que porte cet homme sur le moignon de l'épaule droite est donc lisse, molle, hémisphérique, indolente, sans

36/i CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

changement de couleur à la peau ; on y perçoit non-seulement de la fluctuation, mais encore de la crépitation. En présence de ces caractères, on ne peut pas regarder cette tumeur comme étant inflammatoire, puisqu'elle date déjà de plus d'un an ; ce n'est pas un abcès froid; ce ne peut être qu'un kyste. La région même occupée par cette tumeur rend très plausible cette dernière hypothèse, qui d'ailleurs est aussi indiquée par la marche et les symptômes qu'elle présente : on sait en effet que, sur tous les points du corps où un friuscle doit se mouvoir sur une surface osseuse, la nature a placé des bourses muqueuses destinées à faciliter le glissement; or ces cavités closes peuvent, sous l'influence d'une irritation, devenir le siège d'une exhalation séreuse, excessive, qui s'accumule et forme une tumeur liquide. Mais ce n'est pas à une simple hypersécrétion de sérosité, analogue à l'hygroma, par exemple, que nous avons affaire ici, car, dans ce cas, on ne sentirait qu'une simple fluctuation sans crépitation ni frémissement ; c'est un kyste séreux qui, en outre de la collection liquide, contient aussi de petits corps sohdes dont la présence nous est indiquée par cette sensation de crépitation dont nous venons de parler. Évidemment ce malade porte dans la bourse muqueuse sous-deltoïdienne un kyste analogue aux kystes synoviaux du poignet, c'est-à-dire contenant un liquide clair et filant comme de la synovie, et des corps albumineux, blanchâtres, d'un volume variable, que l'on nomme des corpuscules l iziformes.

Mais tout cela, vous le voyez, ne constitue pas un diagnostic rigoureux; il nous faut, pour arriver à une connaissance exacte de la nature de cette tumeur, pratiquer une ponction exploratrice, tout en prenant toutes les précautions nécessaires pour éviter l'introduction de l'air dans la cavité du kyste; c'est ce que je fis : je pris un trocart moyen, et pendant qu'un aide comprimait exactement la tumeur, j'introduisis le trocart très obliquement sous la peau, et j'arrivai

ainsi dans la cavité du kyste. Retirant alors la tige do l'instrument, je fis exécuter à la canule des mouvements dans dilférents sens, je m'assurai ainsi que j'avais alTaire à une cavité unique, non cloisonnée; la canule donna issue à environ 30 grammes d'un liquide clair, fdant, analogue à de la synovie altérée et à un petit flocon, blanchâtre, mollasse, allongé, semblable à un grain de riz crevé.

Dès lors le diagnostic était complet : la bourse muqueuse qui sépare la tête humérale du muscle deltoïde s'est considérablement dilatée, sa cavité a donné naissance à une certaine quantité de liquide et à des concrétions albumineuses blanchâtres, analogues aux corps riziformes que Ton trouve dans les kystes synoviaux du poignet, mais d'une organisation moins avancée que ceux-ci.

Quel traitement peut-on opposer à ces kystes?

Les douches froides ou sulfureuses, les vésicatoires volants, les frictions iodées, etc., sont des moyens insuffisants; peutêtre faudrait-il y avoir recours d'abord chez un malade de la ville, surtout chez un sujet pusillanime, pour avoir le temps de l'amener à l'idée d'une opération ; mais, je le répète, ces moyens sont complètement impuissants à guérir cette espèce de kystes; il faut agir directement sur eux, en vider le contenu par une ponction faite avec toutes les précautions nécessaires, puis y développer une inflammation adhésive.

Ce résultat, on le pense bien, ne peut être obtenu par une simple ponction : il faut appliquer ici le traitement des kystes synoviaux du poignet, c'est-à-dire pratiquer une ponction sous-cutanée avec un trocart d'un certain calibre, donner issue au liquide ainsi qu'à tous les corps riziformes contenus dans le kyste, puis pousser une injection iodée dans sa cavité pour en enflammer les parois; enlin on applique un bandage légèrement compressif. Si une seule injection iodée ne suffit pas pour amener le recollement des parois du kyste, on peut

en faire une seconde et môme une troisième sans qu'il en résulte aucun inconvénient pour le malade.

Tel est le traitement que nous avons institué chez Lemaire. La ponction a été faite avec un trocart de gros calibre, qui a été introduit très obliquement sous la peau, de manière à donner un long trajet sous-cutané, de 3 ou 4 centimètres environ. Cette ponction a donné issue à environ 150 grammes d'an liquide clair et filant, rappelant assez bien la synovie un peu altérée, coulant d'une manière intermittente, la canule étant de temps à autre obstruée par des corps riziformes allongés, mollasses, semblables à des grains de riz cuit qu'il fallait extraire à l'aide d'un stylet. Une vingtaine de ces corps ont été ainsi extraits.

Cette ponction fut immédiatement suivie d'une injection iodée faite, comme nous en avons l'habitude, avec la solution de Guibourt. Enfin, la canule étant retirée, la petite plaie a été recouverte d'un morceau de toile imprégnée de collodion.

Pendant les deux premiers jours , le malade accuse une sensation de chaleur dans le moignon de l'épaule ; ce kyste reprend à peu près ses dimensions primitives ; la peau qui le recouvre est un peu rouge et chaude; l'inflammation s'y établit. Nous la modérons en appliquant des cataplasmes émoUients.

Bientôt la tuméfaction commence à diminuer, la rougeur et la chaleur disparaissent, le kyste revient graduellement sur lui-même, et le malade marche insensiblement vers la guérison.

Enfin, le quatorzième jour après l'opération, Lemaire quitte l'hôpital. On ne sent plus, sur l'emplacement occupé autrefois par le kyste, qu'une légère induration, qui est due au recollement des parois de la tumeur encore épaissies par le fait de l'inflammation que le contact de l'iode y a provoquée.

ART. III. — KYSTE BUTYREUX DU SEIN. — COMPARAISON AVEC LES AUTRES TUMEURS ENKYSTÉES DE CET ORGANE.

La malade dont je veux vous entretenir aujourd'hui porte une affection du sein très rare, qui expose à de fréquentes erreurs de diagnostic et mérite par conséquent une mention spéciale. Cette femme est âgée de trente-six ans, elle a toujours eu une bonne santé; il y a dix-huit ans environ elle devint enceinte et accoucha à terme sans aucun accident; peu de temps après elle s'aperçut qu'elle portait une petite tumeur à la partie externe et inférieure du sein droit, sous le mamelon ; mais cette tumeur était très petite et indolente, la malade ne s'en préoccupa pas autrement. Cependant la grosseur fit des progrès constants et la malade se décida il y a un an environ à consulter un médecin : celui-ci crut à l'existence d'une tumeur solide, bénigne (tumeur adénoïde deM. Velpeau; tumeur hypertrophique de M. Lebert), et prescrivit des frictions résolutives. Malgré l'emploi de ces moyens la tumeur continua à se développer, sa partie centrale devint de plus en plus saillante, des douleurs lancinantes survinrent et finalement la malade entra à l'Hôtel-Dieu le 22 mars 1859.

Voici ce que je constatai alors : il y avait à la partie externe et inférieure du sein droit, un peu au-dessous du mamelon, une petite tumeur acuminée, recouverte par une peau amincie et bleuâtre; je voulus m'assurer si cette tumeur était fluctuante, circonstance très importante au point de vue du diagnostic, mais la fluctuation étant très diflicile à obtenir dans ces sortes de tumeurs, j'ai dû m'entourer de toutes les précautions nécessaires pour éviter les causes d'erreur et recourir dans ce cas à un mode d'exploration particulier : j'ai saisi la tumeur par l'un de ses diamètres entre le pouce et le médius de la main gauche, puis pressant sur les deux extrémités de ce diamètre, afin de rendre la tumeur

368 CONFÉnUNCES DE CLINIQUE CIIIRUUGlCALli:.

plus saillante, j'ai appliqué la pulpe de l'index de la main droite sur la partie culminante où j'ai manifestement senti la fluctuation. Tel est le procédé que je vous recommande d'employer lorsque vous aurez à constater la fluctuation dans une tumeur mobile située sur un plan non résistant.

Mais celte tumeur n'est pas fluctuante dans toute son étendue, elle l'est seulement à son centre, et, si l'on porte le doigt profondément sous la peau on sent que cette partie liquide est entourée ci sa circonférence par un tissu solide, homogène, lisso, donnant à l'ensemble de la tumeur la forme d'une masse obronde. Nous avons donc affaire à une tumeur sphérique , solide à sa circonférence et contenant dans son intérieur du liquide qui tend à proéminer vers la peau.

Mais cela ne nous sufïît pas, cherchons donc maintenant à établir le diagnostic anatomo-pathologique de celte tumeur. Est-ce une tumeur qui, primitivement solide dans toute son épaisseur, s'est plus lard ramollie à son centre, ou bien est-ce un kyste développé dans la glande mammaire et tendant à se faire jour à l'extérieur?

1- Examinons d'abord l'hypothèse d'une tumeur solide qui se serait consécutivement ramollie. Les productions accidentelles, comme le tubercule, le squirrhe ou le cancer encéplialoïde, sont seules susceptibles de se ramollir par l'inflammation subaiguë qui s'y développe à une certaine période de leur existence. L'on sait, par exemple, que les masses tuberculeuses peuvent, après être restées un temps variable à l'état de crudité, s'enflammer et se ramollir en donnant naissance à des abcès que l'on nomme abcès tuberculeux ; il en est de même pour le squirrhe et pour le cancer encéphaloïde dans lesquels on voit quelquefois se former des abcès d'où il s'échappe de la matière cancéreuse en petite quantité, mais surtout et le plus souvent du sang plus ou moins altéré. Ce phénomène deramoUissement se borne aux difl'érenles espèces de tumeurs que je viens d'énumérer, c'est-à-dire aux tumeurs

DES KYRÏIÎS. 369

formées par des produclions accidenlelles 5 je l'ai observé cependant une fois dans une lumour mélicériquc, qui, ainsi quo vous le savez, est constituée par l'bypertropbie d'un follicule sébacé de la peau ; celle tumeur s'est enflammée, ramollie : mais c'est là un fait exceptionnel.

Est-ce à un dépôt tuberculeux que nous avons affaire ici ? Évidemment non, car ces masses tuberculeuses sont bosselées, irrégulières et ne sont jamais lisses comme la tumeur que porte notre malade ; de plus, et c'est là le point capital, lorsque ces masses se ramollissent, c'est sous l'influence d'une inflammation qui, se propageant du centre à la circonférence, envabit finalement la peau qui s'ulcère et se perfore. Or on n'observe rien de semblable chez notre malade, la peau qui recouvre la partie culminante de la tumeur est lisse et tendue, mais cet état est dû à la pression mécaniquequ'elle subit et nullement à l'inflammation.

L'observation que j'ai faite à propos des masses tuberculeuses s'applique .également aux tumeurs squirrheuses ou cncéphuloïdcs ; lorsqu'elles se ramollissent l'inflammation se propage du centre de la tumeur à l'extérieur, la peau est rouge, chaude et estle siège de douleurs lancinantes.

Enfin un autre caractère permet de distinguer la tumeur que porte la malade des kystes sébacés ; ceux-ci sont tout à fait sous-cutanés, très superficiels, tandis que cette tumeur est profonde dans toute sa circonférence et ne se rapproche de la peau que dans sa partie culminante.

Puisque ce n'est pus une production accidentelle, celle tumeur ne peut être que le résultat d'une altération des éléments de la glande mammaire ; parmi les éléments qui la constituent, nous trouvons les conduits excréteurs du lait qui peuvent s'oblitérer sur un point de leur trajet; la partie do ces conduits qui est située en arrière du point rétréci se dilatant, donne naissance à une espèce de kystes du sein que l'on nomme kystes laiteux ou butyreux ; quand on les ouvre, on

y trouve constamment de la matière laiteuse plus ou moins altérée et des débris d'épithélium. Est-ce à un kyste de cette nature que nous avons affaire ici ? Cela se pourrait, car la tumeur 6st survenue peu de temps après l'accouchement et vous avez vu qu'elle est située près du mamelon, là précisément où les conduits galaclophores ont une dimension assez considérable.

Je crois donc que c'est un de ces kystes laiteux dont je viens de vous parler, cependant je n'oserais l'affirmer, car il peut se former dans la glande mammaire des kystes purement séreux; vous savez en effet que les aréoles de la glande sont séparées les unes des autres par des lames de tissu cellulaire qui interceptent entre elles des espaces, ou cavités closes : or ce tissu cellulaire peut, sous l'influence d'une excitation quelconque, sécréter de la sérosité en excès et former ainsi dans l'une de ces cavités closes un kyste séreux qui peut atteindre dans certains cas des dimensions assez considérables.

La tumeur que porte notre malade est donc un kyste, mais pour compléter le diagnostic il faudrait savoir si c'est un kyste purement séreux ou bien un kyste par dilatation d'un des conduits galactophores. C'est là précisément que gît la difficulté, et la ponction seule peut trancher la question d'une manière définitive.

C'est donc un kyste. Mais comment se fait-il qu'un kyste n'ait pas une consistance uniforme , que, fluctuant au centre, il présente à sa circonférence une dureté assez considérable? Ces kystes séreux ou laiteux se développent dans les parties les plus profondes du sein, de sorte qu'au début ils sont entourés et comme enfouis au milieu des granulations de la glande; ces granulations, participant à l'irritation qui est la cause première du kyste, s'enflamment et s'engorgent ; aussi, lorsqu'on examine ces tumeurs quand elles sont encore profondes, trouve-t-on qu'elles sont compactes, granuleuses, et, comme au début, la fluctuation est impossible à reconnaître,

il devient dès lors très facile de confondre ces tumeurs avec les tumeurs adénoïdes ou des productions accidentelles du sein. L'erreur, à cette époque de la maladie, est très facile à commettre, et un grand nombre de chirurgiens l'ont faite. Je me rappelle une dame qui vint me demander mon avis sur une tumeur qu'elle portait au sein gauche; cette tumeur était grosse comme un abricot, mais il n'y avait pas de rétraction du mamelon, la peau n'était pas malade; enfin, la santé générale était bonne - bref, je diagnostiquai de prime abord une tumeur bénigne; mais de quelle nature? là était la question. J'avais vu, peu de temps auparavant, Sanson faire une erreur de diagnostic: j'avais encore présent à la mémoire un fait semblable, que j'avais vu chez Dupuytren. Afin d'arriver à une plus grande certitude dans mon diagnostic, je recherchai s'il n'y avait pas de fluctuation dans cette tumeur ; j'employai le procédé que je vous ai indiqué, qui consiste à saisir la tumeur par les deux extrémités d'un de ses diamètres, de manière à la faire saillii* sur un point où l'on presse avec le doigt de l'autre main. Je trouvai de la fluctuation, et je dis à la malade qu'elle avait un kyste du sein ; elle m'exhiba alors une consultation de Marjolin, avec ces mots : « Tumeur squirrheuse bonne à extraire; pas de ganglions. » En présence de ce diagnostic, j'hésitai un peu ; mais, examinant de nouveau la tumeur, j'y trouvai une fluctuation manifeste, et je persistai dans mon opinion, que c'était un kyste du sein; je fis le lendemain une ponction, qui donna issue à un demi-verre d'une sérosité verdâtre. Marjolin n'avait pas songé à chercher la fluctuation; or, comme c'est le seul caractère qui permette de distinguer ces kystes du squirrhe, il avait naturellement été conduit à diagnostiquer une tumeur squirrheuse.

Il y a quatre ans environ, M. Legroux me présenta une malade qui portait au sein une tumeur que M. Cruveilhier avait quahfiée de corps fibreux; il avait ajouté qu'il ne fallait

57? CONFftP.KNCES DE Cl.lNIQUR CIIIUURCICALH.

lias renlever. Môme dans le cas d'une luineur filireuse, ou || d'une tumeur adénoïde, je ne partage pas l'avis de ce savant h professeur, et je crois au contraire que, bien que la tumeur ii soit bénigne, il ne faut pas la laisser indéfiniment; car elle ni peut dégénérer à une certaine époque de la vie des femmes, et de bénigne qu'elle était, devenir dangereuse. Deux autres t cbirurgiens, que la malade avait consultés, étaient d'avis d'opérer et môme d'enlever la totalité du sein. Je pris la iH tumeur entre mes doigts et je l'explorai par le procédé que tj je vous ai indiqué -, je trouvai une fluctuation des plus évi- r. dentés et qui, dans ce cas, était facile à découvrir, la tumeur :i étant assez ancienne et tendant déjà à faire saillie vers l'ex- '■• térieur. Je dis à la malade que j'espérais la guérir par une ii simple ponction : elle voulut que l'opération se fît le lende- ; main ; je plongeai un bistouri dans la tumeur, il s'en écoula i un verre de sérosité verdâtre (c'est l'aspect que présente \ toujours le liquide contenu dans ces kystes); puis j'incisai largement le kyste et le bourrai de charpie, trente ou quarante jours après la malade était complètement guérie.

Je ne saurais trop vous le répéter, les erreurs de diagnostic sont très faciles-, il faut donc une attention extrême dans l'exploration de ces tumeurs 5 il faut soigneusement rechercher la fluctuation, et pour cela vous entourer de toutes les précautions que je vous ai indiquées.

3ïais si vous êtes consultés au début de la maladie, votre \ position est encore bien plus diflicile, je ne crois pas qu'il ; soit toujours possible d'établir à cette époque un diagnostic certain. En effet, la couche de lobules engorgés de la glande • qui entoure le kyste, empêche complètement que l'on sente | la fluctuation. J'ai vu Dupuytren faire une erreur de dia- ; gnostic dans un cas analogue : il pratiqua l'opération, et ce ! ne fut que quand il eut la pièce dans les mains qu'il reconnut \ la véritable nature de la tumeur. J"ai commis moi-même, il ; y a sept ou huit ans, la môme erreur; la tumeur était grosse

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comme uno noix ; je crus à l'exislence d'un squiri he; j'opérai, et ce ne fut que plus tard, en disséquant la pièce, que je reconnus la véritable nature de la tumeur.

Telles sont les difficultés et les péripéties par lesquelles vovis pourrez passer quand vous aurez affaire à de semblables tumeurs. Au début, impossibilité absolue de poser un diagnostic certain ; plus tard, lorsque la tumeur tend à se rapprocher de la peau, vous aurez un moyen d'assurer votre diagnostic, la fluctuation.

Je me rappelle avoir vu un cas de ce genre qui était fort embarrassant : c'était une modiste française, établie à Dublin; elle portait au sein une tumeur qui avait été longtemps indolente, et qui, à la suite d'une grande fatigue, s'était enflammée; une espèce d'œdème phlegmoneux se forma, et les ganglions de Faisselle s'étaient engorgés. Elle consulta un chirurgien des plus éminents de Dubhn, M. Cusak, qui crut à l'existence d'un squirrhe de très mauvaise nature, et recommanda de ne pas toucher à cette tumeur. La malade vint à Paris, où elle me fut présentée. En étudiant les antécédents qu'elle me raconta, je reconnus que ce n'était pas là la marche habituelle des tumeurs squirrheuses enflammées ; je sentais la fluctuation ; j'en conclus à l'existence d'un kyste. J'ouvris la tumeur, c'était un kyste séreux. La malade 'alla bien pendant quelques jours, puis elle fut prise d'érysipèle ambulant et de diphthérite, et succomba au houL de deux mois. C'est le seul cas où j'ai vu un kyste séreux du sein offrir cette complication d'inflammation et d'engorgement ganghonnaire.

Enfin, il est encore une autre espèce de kystes du sein, ce sont les kystes que l'on observe au centre des tumeurs cancéreuses. Dans certains cas, le kyste se développe beaucoup plus que le cancer, et deux fois il m'est arrivé de croire à l'existence de kystes simples ; j'ai incisé ces tumeurs, il en est sorti de la sérosité verdâtre, mais la poche était entourée

37/i CONl'ÉUKISCES UK CMNIQL'Ii ClIlUUUGICAl.i:.

d'une enveloppe cancéreuse, et il a fallu plus tard pratiquer ita une opéialion radicale. Je n'insiste pas davantage sur cette iij dernière variété, qui appartient eu réalité à l'histoire des m cancers du sein.

Mais revenons à notre malade : on ne peut hésiter chez elle qu'entre un kyste séreux et un kyste butyreux, et je puis ki dire, sans cependant l'affirmer d'une manière absolue, que ;i je penche pour cette dernière hypothèse ; en effet, la tumeur \\ a commencé à se développer peu de temps après l'accouche- ii ment, et elle est située à peu de distance du mamelon, là où if les vaisseaux galactophores ont un certain volume; or, on li comprend très bien que l'un des vaisseaux envahi par l'inflammation se dilate et donne naissance à un kyste laiteux.

Quoi qu'il en soit; que ce kyste soit simplement séreux ou butyreux, il soulève les téguments, la peau est tendue et déjà amincie, et je suis convaincu que si l'on attend encore, elle s'enflammera .et s'ulcérera : l'opération me paraît donc urgente; elle est pratiquée le 31 mars.

La tumeur étant largement incisée, il en sort une matière blanchâtre, demi-liquide, ayant une forte odeur de lait, de fromage aigre ; cette substance a été remise à M. Chatin pour en faire l'analyse chimique; elle contenait du beurre, du sucre, des concrétions salines, phosphate et lactate de chaux, tous les sels, enfin, qui entrent dans la composition du lait, et des débris d'épithélium pavimenteux; ces cellules proviennent de l'exfolialion de la muqueuse qui tapisse les conduits galactophores et constitue ici la membrane d'enveloppe du kyste. Notre diagnostic est donc pleinement vérifie; c'est évidemment un kyste butyreux.

Voici comment on obtient la guérison de ces tumeurs: on les incise largement pour vider entièrement la matière qu'elles contiennent, puis on tâche d'y provoquer une inflammation suffisante pour détruire la membrane qui les enveloppe et amener finalement l'oblitération de la cavité qu'elles

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tbrmaicnl. Mais tUins ce cas particulier, la poche qui entoure le kyste est formée par la membrane muqueuse qui tapisse les vaisseaux excréteurs du lait; or on sait que J'inflammalion suppuralive est beaucoup plus difficile à provoquer dans ce cas, aussi est-il probable que nous serons obligé de recourir à la cautérisation pour obtenir l'élimination de cette membrane d'enveloppe ; quelquefois même il faut l'extirper en entier.

Le kyste ayant donc été entièrement vidé, nous y avons introduit de la charpie dans le but d'enflammer sa paroi interne. 3Iais, ainsi que nous l'avions prévu, l'inflammation était encore très légère au bout de quelques jours, et nous avons dû recouriw à des cautérisations répétées avec le crayon de nitrate d'argent.

Grâce à ces moyens, le kyste est peu à peu revenu sur lui-même, et dès les premiers jours de mai, il était complètement oblitéré et la plaie cicatrisée; on ne sentait plus qu'un petit noyau qu'il faut attribuer aux parois mêmes du kyste.