CHAPITRE PREMIER

DE I-'aN E STHÉSIE.

ART. 1". — AVANTAGES DE l'aNESTHÉSIE.

Les trois cas de mort par le chloroforme survenus depuis quelques mois dans les hôpitaux de Paris ont profondément ému le corps médical; c'est à tel point que, dans une des dernières séances de la Société de chirurgie, M. Hervez de Chégoin a proposé de suspendre l'emploi des anesthésiques jusqu'à ce que de nouvelles recherches aient fait découvrir soit un agent, soit un mode d'administration mettant à l'abri de tout accident. C'est dans ces circonstances qu'un certain nombre d'élèves qui suivent habituellement notre clinique à l'Hôtel-Dieu, nous ont prié de leur faire quelques leçons sur l'aneslhésie.

Nous venons aujourd'hui satisfaire ce désir des élèves, les prévenant toutefois que ces leçons ne contiennent rien de nouveau, et sont simplement le résumé aussi complet que possible des connaissances actuelles sur la question. Nous exposerons d'abord les services immenses que l'anesthésie rend journellement à la chirurgie-, nous examinerons ensuite quels sont les principaux agents qui servent à 1' obtenir ; pui

nous indiquerons les règles à suivre dans leur administration. Enfin, nous passerons en revue les inconvénients et même les dangers auxquels ces divers agents peuvent donner lieu, ainsi que les moyens de les combattre. En un mot, nous pèserons les avantages et les inconvénients de l'anesthésie, et je crois me faire l'écho de la Société de chirurgie en vous disant, dès à présent, que l'anesthésie est si bien entrée dans le domaine chirurgical, qu'il est désormais impossible d'y renoncer.

Je le répète, l'anesthésie est devenue aujourd'liui partie intégrante de la chirurgie et l'on ne peut plus désormais s'en passer; les malades savent que l'art possède des moyens pour les soustraire à la douleur d'une opération et ils ne veulent plus se laisser opérer sans cela. On a beau leur dire que le chloroforme ne réussit pas à tout le monde, qu'il n'est pas exempt dedangers, ils répondent : «Peu importe, j'aime mieux courir les risques du chloroforme que de sentir les douleurs de l'opération.»

Ainsi, pour ce qui est des malades, la chirurgie ne serait plus possible maintenant sans le chloroforme; mais ce n'est pas seulement sous ce rapport que l'anesthésie est précieuse, elle rend chaque jour d'immenses services à la chirurgie, qui a beaucoup gagné depuis l'emploi des anesthésiques. En effet, l'anesthésie a un double résultat : elle abolit non-seulement la sensibilité, mais encore la contractilité musculaire 5 or, si l'aboli lion de la douleur intéresse les malades, le chirurgien, de son côté, trouve un avantage immense à la suspension de la contractilité musculaire.

Voulez-vous des preuves do l'utilité de l'anesthésie ? Elles fourmillent dans la pratique chirurgicale. Aveugle est qui ne les voit pas. Regardez dans cet amphithéâtre môme où nous sommes, voyez ces gros anneaux de fer scellés dans les murs, il vous attestent combien il fallait autrefois déployer de force pour arriver à réduire certaines luxations, dont on triomphe facilement aujourd'hui. On fixait le malade après l'un de

DE L ANKSTHËSIE. 3

ices anneaux, et les aides, en grand nombre, exerçaient des I tractions sur le membre, tandis que le chirurgien opérait la I réduction des parties.

C'est Dijpuytren qui avait introduit cette pratique dans les Ihôpitaux, frappé qu'il était des difficultés que l'on éprouvait ten ville, les aides qui faisaient l'extension tirant d'un côté, (ceux qui faisaient la contre-extension tirant de l'autre; mais^ Iles efforts n'étant jamais simultanés, il y avait beaucoup de I force perdue, et les malades éprouvaient de très vives dou- I leurs.

Si, des luxations de l'humérus, nous passons à celles du Ifémur, je vous laisse à penser ce qu'il fallait de force pour Iles réduire; on était obligé de recourir à des mouffles pour I lutter contre la puissance énorme des muscles de la cuisse.

Aujourd'hui, grâce à la découverte de l'anesthésie, nous lavons un moyen de neutraliser l'action musculaire; nous isorames, par conséquent, débarassés de l'élément qui nous I gênait le plus pour opérer la réduction.

Vous m'avez vu dernièrement réduire deux ou trois luxa- - lions de l'épaule par le procédé de M. Lacour, et vous avez ipu voir de quel secours m'a été l'administration du chloro- I forme dans ces cas ; un seul aide suffit et la réduction s'opère Ifacilement. Il n'est question ici que des luxations récentes, Ibien entendu, car, pour ce qui est des luxations anciennes' Ile chloroforme n'a plus la même utilité ; c'est qu'alors ce n'est iplus la contractilité musculaire que l'on a à vaincre, les parties sont maintenues immobiles par des désordres organiques, • elles ont contracté des adhérences entre elles et les tissus isont indurés.

Les bienfaits de l'anesthésie pour la réduction des luxations 'sont tels que l'on a pu, de nos jours, résoudre un problème (dont on regardait jadis la solution comme impossible. Les Iluxations de l'épaule sont compliquées quelquefois de fraciture de l'extrémité supérieure de l'humérus; comment faire

h CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIKUnGICALE.

en pareil cas, pour réduire la luxation? Boyer dit qu'il faut d'abord guérir la fracture, puis, lorsque la consolidation est complète, tirer sur le bras pour opérer la réduction de l'épaulo. Or, combien faut-il de temps pour que la fracture se consolide? Cinquante à soixante jours, et c'est alors qu'il faut tirer sur le bras pour réduire la luxation de l'épaule ! Ainsi, d'après Boyer, c'est environ deux mois après l'accident que l'on doit songer à réduire la luxation 5 je vous demande un peu quel serait le résultat des tentatives faites à cette époque ? Aujourd'hui que nous possédons le chloroforme, on peut, dès les premiers moments qui suivent l'accident, tenter la réduction de la luxation. M. Uichet a rapporté un fait extrêmement curieux de luxation de l'épaule avec fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, dans lequel il a suffi, le malade étant anesthésié, de pousser légèrement sur le fragment supérieur pour le faire rentrer dans la cavité glénoïde.

Depuis cette époque, ce chirurgien a essayé le même procédé dans deux autres cas de luxation avec fracture de la tête de l'humérus: dans l'un il a réussi, dans l'autre il a malheureusement échoué. Enfin, moi-môme, au moment où j'ai quitté l'hôpital Beaujon, j'ai laissé à M. Malgaigneun malade atteint de fracture avec luxation de l'épaule. J'ai fait, en m'aidant du chloroforme, plusieurs tentatives pour repousser la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde. Le déplacement était probablement trop considérable, je ne pus réussir à opérer la réduction. M. Malgaigne essaya à son tour, mais ne fut pas plus heureux que moi, et le malade a conservé sa luxation, c'est-à-dire une difformité incurable. Bien que dans ces deux derniers cas on n'ait pas obtenu de résultat satisfaisant, il n'en est pas moins vrai que le fait très intéressant rapporté par M. Ricbet constitue un pas énorme fait par la chirurgie.

C'est encore au chloroforme que l'evient tout riionneur de cette conquête; car il est constant que ces lésions, qui autre-

DE l'anksthésie. 5

fois étaient toutes au-dessus des ressources de l'art, peuvent maintenant se guérir, grâce à l'anesthésie.

Voilà déjà quelques-uns des cas où le chloroforme rend de grands services à la chirurgie, et notez bien que ce n'est pas simplement pour soustraire le malade aux douleurs de l'opération que l'on a recours à l'aiiesthésie : il s'agit de maladies dans le traitement desquelles celle-ci joue un rôle important, puisqu'elle permet de guérir des lésions qui naguère étaient complètement incurables.

Mais là ne s'arrêtent pas les bénéfices de l'anesthésie ; nous les retrouvons dans différentes parties de la [chirurgie. Dans la réduction des hernies, par exemple, vous savez qu'au moment où l'on comprime la tumeur, il y a toujours un peu de douleur ; cette douleur provoque de la part du malade une résistance instinctive qui se traduit par une contraction des muscles abdominaux, laquelle apporte un obstacle à la réduction de l'intestin. Or, lorsqu'un malade se trouve dans de bonnes conditions pour que sa hernie puisse rentrer, rien ne permet mieux cette réduction de l'intestin que l'anesthésie. En effet, la pression modérée, méthodique, que l'on exerce sur l'anse intestinale herniée, ne provoque pas de douleur, il n'y a pas de contraction des muscles abdominaux et, par conséquent, pas d'obstacle à la réduction delà hernie. Je conclus donc, relativement à ce sujet, que l'on réauit neaacoup plus de hernies aujourd'hui qu'on ne le faisait autrefois C'est encore là une heureuse application de l'anesthésie.

Passons maintenant aux maladies des voies urinaires. Vous trouverez beaucoup de malades affectés de rétrécissements ou de rétention d'urine, chez lesquels l'introduction d'une sonde ou d'une bougie dans Furèthre détermine aussitôt de telles contractions des couches musculaires qui entourent la portion membraneuse, et même, ' au dire des anatomistes modernes, la portion spongieuse de ce canal, qu'il est impossible à l'algalie d'avancer; il y a un rétrécissement spasmo-

6 CONFÉKENCliS DE CLINIQUE CHIUURGICALE.

clique infranchissable. Je me rnppelle que Roux niait d'une manière absolue l'existence ile ces rétrécissements spasmodiques; j'en ai vu un certain nombre, et, pour ma part, je ne puis plus en douter: il y a des individus chez qui, pendant l'élat de veille, le contact de la sonde sur la muqueuse uréthrale détermine de telles contractions musculaires que l'instrument est violemment serré dans le canal; soumettez ces mêmes malades à l'action du chloroforme, et aussitôt l'urèlhre devient parfaitement libre : certes, ce sont bien là des rétrécissements spasmodiques que l'anesthésie vous permet nonseulement de reconnaître, mais encore de guérir.

En voulez-vous un exemple? J'ai vu à l'hôpital Beaujon un malade qui avait des fistules urinaires et un rétrécissement infranchissable; la plus petite bougie ne passait pas, et les tentatives de catbétérisme amenaient toujours de la fièvre. Au bout de plusieurs mois, et après avoir essayé le catbétérisme de toutes les manières, mais sans succès, j'étais décidé à pratiquer l'urélbrotomie; or cette opération est très longue et trèsdiflBcile quand lerétrécissement n'est pas franchissable et que Ton n'a pas de guide pour trouver le canal -, ce n'est qu'après des tâtonnements très difficiles que l'on y arrive, et souvent même on est obligé d'y renoncer.

Vous entendrez des chirurgiens fort habiles vous dire combien l'opération est laborieuse dans ces circonstances. Enfin elle n'est pas complètement exempte de dangers. J'étais donc décidé à pratiquer l'urétbrolomie, et j'avais déjà chloroformé le malade pour le soustraire aux douleurs des premières incisions, lorsque, avant d'introduire l'uréthrotome, l'idée me vint d'essayer de passer une bougie: je pris une bougie en gomme élastique de moyen calibre; quel fut mon étonnement lorsque j(; vis que je franchissais d'emblée le rétrécissement !

L'urétbrotomie était;;donc inutile, puisqu'il s'agissait d'un rétrécissement compliqué de spasme. Je commençai dès lors

Dii l'aniîsthésie. 7 la dilatation ; j'eus un pou de peine dans les premiers temps, car Turèthre supportait très mal les bougies ; mais, au bout de quelcpie temps, l'urèthre s'étant un peu dilaté, je prati quai l'uréthrotomie antérograde, puis je passai à des sondes plus grosses, et enûn le malade fut complètement guéri. C'est encore au chloroforme que revient l'honneur de cette

guerison.

Puisque nous en sommes aux maladies des voies urinaires, la chirurgie retire encore de très grands avantages de l'emploi de l'aneslhésie pour l'opération de la lithotritie. Lorsque la vessie ne peut se débarrasser des fragments du calcul, on se sert d'un brise-pierre à cuiller concave pour extraire ces fragments. Or, vous trouverez beaucoup de malades chez qui^la sortie de ce brise-pierre, qui est très gros, amène la contraction des muscles du canal ; l'opération est alors difficile et douloureuse pour le malade. Administrez le chloroforme, et vous serez étonné de l'ampleur du canal et de la souplesse du col de la vessie; vous serez surpris de l'innocuité des suites de l'opération. Cela, du reste, est très facile à comprendre : si le canal se contracte sur le brise-pierre, il y a des déchirures de l'urèthre, et par suite une réaction inflammatoire très vive; si, au contraire, le malade étant aneslhésié, les contractions musculaires de l'urèthre sont supprimées, le passage de l'instrument est facile, le canal n'est pas blessé, et par conséquent il n'y a pas d'inflammation.

C'est grâce au chloroforme que j'ai pu, chez un malade, extraire en plusieurs séances, à chacune desquelles j'introduisais jusqu'à six ou huit fois l'instrument, j'ai pu extraire, dis-je, 85 grammes de fragments de calculs, dont quelquesuns étaient gros comme un noyau de cerise; ce malade était tellement peureux que, lorsque je voulais introduire, nop pag le brise-pierre en bec-de-cane, mais simplement le cathéter, sans l'avoir soumis aux inhalations de chloroforme, le canal se contractait violemment et l'instrument ne pouvait plus

8 CONFÉRENCES DE CLINIQUK ClURUnGlCALE.

passer. L'anestliésie consliluo donc un précieux adjuvant dans kl pratique de la lilhotritie ; je ne sais pourquoi, en France, les spécialistes, les uropalhes n'y ont pas recours, — peut-être est-ce pour éviter les graves préoccupations que donne l'administration du chloroforme, — mais à l'étranger on en fait un usage très heureux. J'ai lu, il y a quelques années, un mémoire de M. Yvantschich (de Vienne), et dernièment un travail de M. PirogofF, chirurgien en chef de l'armée russe en Crimée, sur les bons résultats de l'application de l'anesthésie à la lithotritie.

Sous ce rapport, les chirurgiens ne sauraient se passer du chloroforme.

; Dans le diagnostic de certaines maladies, le chloroforme rend encore d'immenses services; il y a, par exemple, des tumeurs du ventre dont l'examen est très difficile : le moindre contact des doigts est tellement douloureux qu'immédiatement les muscles abdominaux se contractent, et dès lors toute exploration devient impossible; dans ces cas, l'anesthésie supprimant l'élément de douleur et par suite les contractions des muscles abdominaux, le chirurgien peut à son aise palper, examiner ces tumeurs et étabhr enfin son diagnostic.

Quels avantages ne trouve-t-on pas encore dans l'emploi de l'anesthésie pour l'exploration de certaines maladies articulaires ? Rappelez-vous cette jeune fille que je trouvai dans la salle Saint-Paul, lorsque je pris le service de Boyer : elle était en traitement depuis deux ans, comme affectée de coxalgie; la cuisse était fléchie sur le bassin, et le moindre mouvement communiqué au membre déterminait des douleurs atroces; diagnostic, coxalgie; traitement, cautères, etc. Je voulus m'assurer s'il y avait véritablement une maladie inflammatoire delà hanche; mais dès que je touchais la cuisse ou la jambe, la malade poussait des cris afl'reux et contractait violemment ses muscles. Je songeai donc à supprimer

DE l'aINESTHÉSIE. ^

la douleur et, par suite, la contraction musculaire, afin d'arriver à un diagnostic certain ; j'administrai le chloroforme, et, dès que j'eus obtenu la résolution complète des muscles, je pus faire exécuter à la cuisse tous les mouvements dont elle est susceptible, abduction, circumduction, etc., sans rencontrer dans l'articulation la moindre chose qui m'annonçât l'existence d'une altération organique de la hanche. Je rejetai donc l'idée d'une coxarthrocace (maladie inflammatoire de l'articulation coxo-fémorale), et, prenant en considération l'état chloro-anémique de la malade, je conclus à l'existence d'une simple affection douloureuse, hystérique, de la hanche (coxalgie), avec contraction des muscles de la cuisse et ;du bassin. Je dirigeai le traitement dans ce sens : bains sulfureux, hydrothérapie, préparations martiales à l'intérieur, et j'obtins la guérison. Sans le chloroforme, le diagnostic de cette affection était impossible.

Autre exemple; car, puisque vous devez manier l'anesthésie, il faut que vous en coimaissiez toute l'importance ; plus tard je vous dirai quels en sont les inconvénients et les dangers; mais, comme avec toute la Société de chirurgie je conclurai à l'emploi de l'anesthésie, il faut que je vous en dise tous les avantages.

Beaucoup d'arthrites du genou sont rapidement suivies de la flexion de la jambe sur la cuisse ; or, il n'est pas possible de guérir ces arthrites si l'on ne ramène pas la jambe à sa direction normale, c'est Bonnet (de Lyon) qui a le premier posé ce principe ; ou bien, si on les guérit, le membre est ankylosé dans la flexion, et par suite le malade en éprouve une gêne considérable. Il faut donc se hâter de faire cesser cette position vicieuse, qui par elle-même entretient l'inflammation, car la flexion exagérée du genou entraîne des subluxations, des déplacements entre les surfaces articulaires, qui ont pour résultat le tiraillement de la synoviale et la tension des liens fibreux qui entourent la jointure ; il faut opé-

10 CONFÉHlîNCES Uli CLlNlQUIi CHIUUUGICALE.

rerle redressement da membre. Or, je défie que l'on puisse étendre le genou sur un malade dont la sensibilité n'est pas supprimée par l'anesthésie. J'ai vu dernièrement encore un jeune homme qui avait une entorse du genou ; l'angle que la jambe formait avec la cuisse était tellement aigu, que le talon touchait presque à la tubérosilé de l'ischion; le genou était extrêmement douloureux. D'oii venait celte douleur? Quelle part pouvait y avoir la position vicieuse du membre? Vous allez le savoir.

Je soumis le jeune homme aux inhalations de chloroforme et je pus, sans beaucoup de difficulté, et avec un seul aide, obtenir l'extension complète de la jambe. Immédiatement le malade fut soulagé, par le fait seul du retour de la jambe à sa position physiologique; au bout de quinze jours il y avait une amélioration considérable. Plus tard de nouveaux accidents survinrent, il se fit un dépôt de matière tuberculeuse dans les condyles du fémur, et la maladie se termina par une ankylose ; mais cette ankylose s'est faite, le membre étant dans l'extension, et le malade peut marcher aujourd'hui. C'est encore au chloroforme que nous devons ce résultat.

Une autre application très heureuse de l'anesthésie est la suivante ; certaines maladies des yeux sont tellement douloureuses, que l'on ne peut les constater et en reconnaître le degré, si l'on n'a d'abord le soin de supprimer l'élément douleur ; lorsque les malades sont soumis à l'action àu chloroforme, on peut facilement écarter les paupières et examiner les yeux à son aise. A l'hôpital des Enfants trouvés, M. Giraldès, à l'exemple de M. de Grœfe (de Berlin), emploie, non pas le chloroforme, mais l'amylène, qui donne une anesthésie de courte durée, une ou deux minutes; ce temps suffit parfaitement pour l'examen des yeux.

Enfin la pratique des accouchements trouve encoi'e dans l'anesthésie un puissant auxiliaire. En Angleterre on emploie beaucoup le chloroforme dans l'accouchement naturel ; en

DE L ANËSTHESIË.

France, au contraire, on le rejette dans ce cas, et je crois que l'on a raison. En eiïet, les douleurs de l'accouchement sont physiologiques, elles sont nécessaires; les femmes en ont grand'peur, il est vrai, mais elle les supportent très bien, et quand l'accouchement est terminé, à ces douleurs succède un calme parfait qui différencie complètement les douleurs de l'enfantement de celles qui succèdent aux opérations chirurgicales.

Dans les accouchements difficiles, au contraire, alors qu'il faut pratiquer la version ou appliquer le forceps, l'anesthésie est véritablement précieuse. Pour la version, par exemple, on introduit la main dans l'utérus pendant l'intervalle des douleurs pour aller saisir les pieds de l'enfant; mais bientôt arrivent des contractions utérines; et tous ceux d'entre vous qui ont eu occasion de faire la version savent que la main subit alors une telle pression, qu'il est impossible de bouger et de faire subir le moindre mouvement au fœtus. 11 en résulte que la version est très longue; tandis que, si l'on administre le chloroforme, les contractions utérines sont supprimées, et l'on peut exécuter facilement des versions qui, sans le secours de l'anesthésie, eussent été longues, difficiles et douloureuses, aussi bien pour la femme que pour le chirurgien. Je suis tenté de croire que, depuis que l'on anesthésie les malades pour pratiquer la version, on amène beaucoup plus d'enfants vivants.

En effet, les pressions violentes que le fœtus subit de la part de l'utérus, après que la poche des eaux est rompue, peuvent compromettre sérieusement son existence. Je ne sache pas que l'on ait fait de statistique à cet égard, mais je suis convaincu que ces résultats indiqués par la théorie seraient confirmés par la statistique.

Il y a donc dans l'emploi de l'anesthésie avantage tout à la fois pour la mère, pour l'enfant et pour l'accoucheur. Il en est de même pour les applications de forceps; les

12 CONFÉHRNCES DE CLINIQUE CHinUUGICALE.

manœuvres sont grandement facilitées par l'emploi de l'anesthésie.

Enfin la médecine légale elie-mômc relire de très grands avantages de l'aneslliésie, dans les cas où l'on a lieu de soupçonner par exemple qu'une maladie est simulée. Ainsi un individu réclame des dommages-intérêts pour une blessure qui s'est terminée par l'ankylose d'un membre, ou bien un conscrit prétexte une ankylose pour se faire exempter du service militaire ; les médecins experts ou les chirurgiens qui président le conseil de révision ont besoin de s'assurer s'il y a véritablement ankylose, ou si au contraire la maladie est simulée. Dans ces cas, l'anesthésie vous donne un moyen facile de découvrir la vérité : vous comprenez que dans l'état de veille, les contractions musculaires tiennent le membre rigide et peuvent très bien simuler l'ankylose; soumettez ces individus à l'action du chloroforme, les contractions musculaires sont impossibles, et si vous ne trouvez pas la même rigidité du membre, vous avez la preuve certaine qu'il n'y a pas ankylose. C'est ainsi que, dans un procès oii j'étais nommé expert, j'ai pu constater qu'il y avait réellement soudure de l'épaule.

En terminant cet exposé des services immenses que l'anesthésie rend journellement à la chirurgie, je reviens un instant sur l'abolition de la douleur. Non-seulement le chloroforme soustrait le malade aux douleurs de l'opération, mais il a encore un excellent effet sur le moral du patient; celui-ci est débarrassé de la crainte de la douleur, il sait qu'il ne souffrira pas, et cette conviction le met dans un état de calme qui est très favorable même au point de vue des suites de l'opération.

La crainte de la douleur, vous le savez, ne laisse pas que d'avoir quelquefois une certaine gravité, et l'on trouve dans les annales de la science des faits qui prouvent que cet état moral peut aller jusqu'à amener la mort.

PE L'ANMSTHÉSin:. 'l*>

Un jour, Desault allait pratiquer l'opération de la taille à un malade qui était très pusillanime; il traça, dit-on, avec son ongle sur le périnée la place où devait passer l'incision; le malade crut que Ton faisait l'opération, il fut pris de syncope et mourut.

J'ai entendu raconter ce fait à Boyer, qui, ainsi que vous le savez, avait été contemporain de Desault.

M. le docteur Cazenave (de Bordeaux) a observé un cas analogue à celui de Desault; il se préparait à pratiquer l'opération de la taille bilatérale sur un vétérinaire de Tonnains , les instruments étaient prêts et il se disposait à commencer son opération, lorsque, tout à coup, le malade, qui avait fait jusque-là bonne contenance, pâlit, s'affaissa sur lui-même-, la respiration et la circulation s'arrêtèrent et le malade mourut : c'est, évidemment, à l'anxiété morale qu'il faut attribuer la syncope à laquelle le malade a succombé.

En outre, on sait que la douleur, quand les opérations sont longues, amène un épuisement considérable chez les malades. Cabanis et Dupuytren comparaient la douleur à un écoulement de sang-, ainsi Cabanis dit que l'on peut mourir de douleur comme on meurt d'hémorrhagie, par suite de l'épuisement qu'éprouve le système nerveux.

Il est certain que les douleurs vives et prolongées sont ordinairement suivies d'une prostration profonde, dont il est quelquefois difficile de relever les malades.

Les chirurgiens militaires qui ont assisté aux campagnes d'Algérie, au siège de Rome, à la guerre de Crimée, vous diront également que les soldats français, si braves au combat, si courageux à Tassant, redoutent bien plus les douleurs des opérations que celles des blessures; aussi, dans leurs entretiens avec les officiers de santé, se faisaient-ils bien assurer qu'on ne les opérerait pas sans chloroforme ; cette pensée qu'on les endormirait s'il y avait quelque opération à leur faire doublait leur courage et mettait leur esprit en

ili CONFÉRENCES DE CLlNlQUi; CHIRURGICALE.

repos. Noire excellent conl'rère, M. Legouest, nous disait dernièrement encore avoir été cent fois témoin de faits pareils.

Tels sont les avantages de l'anesthésie, tels sont les services signalés qu'elle rend à la chirurgie dans un grand nombre d'opérations dont l'accomplissement serait, sans le secours de ce moyen, long, pénible, dilïicile et même quelquefois impossible. Ce n'est pas seulement parce que les malades veulent être endormis, c'est que désormais Tanesthésie fait partie intégrante de la chirurgie : elle sera donc employée malgré les efforts de ceux qui voudront la faire disparaître du domaine chirurgical, et cela, parce que les services qu'elle rend ne peuvent être mis en parallèle avec les dangers qu'elle peut présenter ; c'est au chirurgien à faire tous ses efforts pour se mettre à l'abri de ces dangers, en s'enlourant de toutes les précautions nécessaires et en n'agissant jamais qu'avec la plus grande prudence.

Nous savons par avance que l'anesthésie générale est toujours une chose sérieuse; aussi les chirurgiens ont-ils dù rechercher si, dans quelques cas déterminés, il n'est pas possible d'obtenir l'insensibilité d'une partie seulement du corps 5 telles sont, par exemple, les opérations à pratiquer sur un doigt, un orteil, la verge. Il est évident que, pour des cas semblables, si l'on peut anesthésier isolément l'organe sur lequel doit porter l'opération, il y a un avantage immense à le faire, puisque l'on éviterait ainsi les dangers de l'anesthésie générale. Les tentatives faites dans cette voie ont été couronnées de succès, et nous possédons aujourd'hui des moyens pour suspendre localement la sensibilité d'un organe.

Il y a donc deux espèces d'aneslhésie : l'aneslhésie locale et l'anesthésie générale. Nous nous occuperons d'abord des aneslhésiques locaux.

DE l'aNESTHÈSIE.

ART. 11. — DE l'aNESTHÉSIE LOCALE.

Les anesthésiques locaux sonl ceux qui permettent d'obtenir l'insensibilité d'une partie du corps seulement. On a essayé un certain nombre de moyens, mais tous n'ont pas également réussi, comme vous allez le voir.

Congélation. — Le premier de ces moyens est l'application du froid-, je devrais dire plutôt la congélation, car on n'obtient de Tanesthésie qu'en congelant les parties. Ce moyen avait déjà été entrevu il y a fort longtemps, car il est indiqué par Rhazès, mais il est juste de dire que c'est seulement depuis les travaux d'un chirurgien anglais, M. Arnott (de Londres) , que l'étude de cet agent a été approfondie et que l'application en a été régularisée.

Je vous ai dit que pour obtenir l'anestliésie, il fallait produire la congélation.

C'est à l'aide d'un mélange réfrigérant que l'on arrive à ce résultat, car la glace ne suffit pas, elle donne seulement une température égale à 0°, et il faut un froid d'environ 6' à 7° 5 on l'obtient avec un mélange de glace et de sel que l'on place dans un sac de grosse mousseline claire ou de gaze. Si l'on a, par exemple, à agir sur le dos de la main , on applique sur cette partie le sac contenant le mélange réfrigérant; s'il s'agit d'un doigt ou d'un orteil, on entoure l'organe avec le sac de glace et on le mainlient en place un certain temps. Il va sans dire que ce moyen d'obtenir l'anesthésie ne conviendrait pas pour le bras, l'avant-bras, etc. ; car, pour obtenir la congélation dans les parties profondes du membre, il faudrait un temps très long, et les téguments seraient infailliblement frappés de mortification. La congélation doit être de courte durée : elle n'est donc applicable qu'aux organes d'un petit volume dont toutes les parties peuvent être promptement et simultanément congelées. C'est donc seulement pour les opérations à prati-

16 CONFÉRlîNCES DË CLINIQUK CillRUIlGlCALE.

quer sur les doigls, les orteils ou la verge, que l'on a recours à ce moyen anesthésique.

Je n'ai jamais employé la congélation pour faire des ouvertures d'abcès. En effet, les tissus qui recouvrent un abcès sont eux-mêmes le siège d'une certaine inflammation, leur nutrition, leur mode de vitalité sont altérés; or, je ne sais pas si la congélation n'aurait pas pour effet d'éteindre la vie dans ces parties ; pour ma part, je craindrais de voir survenir des accidents.

Mais j'ai souvent recours à ce moyen pour des amputations de doigts ou d'orteils, pour l'arrachement de l'ongle; ce sont des organes grêles que la congélation envahit promptement ; ce sont aussi des opérations de courte durée, et l'on n'a, par conséquent, pas à craindre la gangrène.

A ces cas seulement il faut, suivant moi, limiter l'emploi de la congélation. On entoure donc la partie avec le sachet qui contient le mélange réfrigérant, au bout de trois ou quatre minutes la congélation s'opère; alors la peau qui, sous la première impression du froid, était rouge et un peu gonflée, devient d'un blanc mat, l'organe est dur comme un morceau de pierre, et sonne quand on le frappe avec un scalpel. L'organe est congelé, donc la circulation est suspendue dans les vaisseaux, ceux-ci contiennent des glaçons, et, si l'on a, par exemple, un ongle à arracher, ou un doigt à amputer, ces petites opérations se font très vite, et la congélation dure assez longtemps pour qu'on puisse les exécuter. Lorsqu'on coupe les tissus, on sent la peau et le tissu cellulaire qui résistentet craquent sous le bistouri, et lorsque la partie est enlevée, on voit que l'organe sur la coupe est blanc, homogène et solide comme de la glace. En un mot, il y a une véritable congélation.

La première fois que j'eus recours à ce moyen, j'avoue que cet aspect des tissus que je viens de décrire m'a un peu effrayé; je me demandais comment après une suspension aussi violente des fonctions d'un organe, la circulation et la sensi-

DE l'aNESTHÉSIE. 17

Ibililé pouvaient se rétablir. Or, voici ce qui se passe : au bout i d'une ou deux minutes on voit la teinte rouge revenir, la (Circulation recommence à se faire, un léger suintement sani guin se produit à la surface de la plaie, les tissus redeviennent : souples et élastiques. Enfin de proche en proche, la sensibilité ; reparaît-, elle est même plus vive qu àTétat normal et les mallades éprouvent alors un peu de douleur. Ce phénomène se (Comprend facilement : à la suite de la congélation il se fait une certaine réaction, il se produit un peu de gonflement dans les parties avec chaleur et douleur; mais cet état ne dure pas longtemps et l'on est en quelque sorte surpris que l'emploi d'un moyen qui suspend si violemment la vie dans un organe n'ait pas de conséquences fâcheuses : du moins, pour ma part, je n'en ai pas observé.

Dans quelques cas, pourtant, la réaction un peu vive pourrait fairecraindre des accidents graves; je n'en ai pas vu, je le répète ; cependant, je crois que cela n'est pas impossible. Voici un fait dont j'ai été témoin, et qui n'a pas laissé de me donner quelques inquiétudes. Il y a deux ans environ, j'avais à arracher un ongle chez une dame du monde, à la peau fine et aux pieds potelés, ne marchant jamais ; cette dame avait un système nerveux très impressionnable, elle avait des battements de cœur : pour ces raisons, je ne voulus pas employer le chloroforme, je congelai l'orteil et je pratiquai mon opération-, le lendemain, il y avait sur tous les endroits oii le sachet de glace avait porté une rougeur violacée, livide, qui me fit craindre pendant deux jours la formation d'eschares de la peau; j'appliquai des compresses d'eau-de-vie camphrée mêlée d'eau; bientôt la circulation se régularisa, et tout alla bien. A part ce petit accident, je n'ai jamais vu la congélation avoir des conséquences fâcheuses.

Tel est le procédé d'Arnott pour obtenir l'aneslhésie locale-, c'est une véritable congélation, qui donne une insensibilité parfaite, mais qui ne convient que dans les cas où l'on

48 CONFÉRENCES DË CLINIQUE CHIRURGICALl?.

a des opérations de courte durée à faire sur des organes d'un petit volume. C'est vous dire que les applications de ce procédé sont assez restreintes.

Narcotiques. — H y a très longtemps que l'on avait songé à employer les substances narcotiques pour obtenir l'anesthésie locale ; mais on ne peut tout au plus qu'engourdir la peau, et encore faut-il pour cela que le contact de ces substances soit longtemps prolongé. En somme, ce moyen donne des résultats à peu près nuls. Mais, il y a quelque temps, un chirurgien anglais, M. Richardson, s'est demandé si l'on ne pourrait pas faire pénétrer dans les tissus des substances narcotiques concentrées, en se servant de courants électriques à puissance excitatrice faible, mais à puissance chimique très forte. On enveloppe la partie d'épongés imbibées de solution narcotique, et sur ces éponges on fait arriver les pôles d'une pile galvanique. Ces essais ont été faits sur des animaux et n'ont pas encore été appliqués chez Thomme ; c'est donc un moyen qui ne peut encore passer dans la pratique. C'est du moins l'opinion qui résulte d'un compte rendu de ces expériences publié tout récemment par M. Brown-Séquard dans le journal le Progrès.

M. Brown-Séquard lui-même, qui, ainsi que vous le savez, s'est beaucoup occupé de l'électricité, et a fait de nombreuses recherches sur le système nerveux, a proposé un autre moyen d'obtenir l'anesthésie : c'est en combinant l'électricité avec la compression des artères. On sait en effet que l'on détermine promptement un certain engourdissement d'un membre lorsqu'on en comprime l'artère principale. Supposons, par exemple, que l'on comprime l'artère brachiale, il n'arrive plus au bras qu'une très petite quantité de sang; mais cette quantité de sang, si faible qu'elle soit, suffit encore pour entretenir dans le membre une sensibilité; c'est ce reste de sensibilité que M. Hrown-Séquard se propose de faire disparaître par l'application de l'éleclricilé.

DE l'aNF.STHKSIE. 1^

M. Verneuil a expérimenté ce moyen d'anesthésie à l'iiôpital Beaujon, il a pratiqué un certain nombre de petites opérations sur des doigts, des orteils; parmi ces malades, les uns ont paru soulagés, les autres ont beaucoup souffert.

Électricité seule. - Enfin on a imaginé de faire traverser les tissus par un courant électrique, en faisant tenir au malade avec la main un des pôles de la machine, tandis que l'autre pôle est placé sur le bistouri ou sur le davier, pour l'arrachement des dents, car c'est dans ce but que les dentistes américains ont expérimenté et préconisé ce moyen anesthésique.

Examinons quelle est la valeur de ce moyen. Un dentiste américain envoie à l'Académie une note sur les bons effets de l'électricité comme anesthésique dans l'arrachement des dents. Or j'ai voulu vérifier le fait par moi-même : j'ai donc institué des expériences qui ont été faites sous mes yeux par des dentistes habiles, M. Preterre et M. Magitot; l'appareil dont on se sert est une machine à induction à faible courant; celle de MM. Morin et Legendre convient parfaitement : le malade tient d'une main l'un des pôles de la pile, et l'autre est mis en communication avec le davier ; je n'ai pas besoin de vous dire qu'on isole le manche de l'instrument en le couvrant de soie. J'ai fait ainsi extraire devant moi, en plusieurs séances, une cinquantaine de dents environ. Sur ce nombre quelques malades ont peu souffert, d'autres un peu plus, quelques-uns enfm beaucoup.

J'ai cherché à me rendre compte de ces différents effets ; j'ai vu qu'au moment oii l'on applique la clef sur la dent, celle-ci est traversée par un courant électrique ; or, si le courant est faible, il détermine, non pas une douleur vive, mais une espèce d'engourdissement du nerf dentaire, et, pendan que cet engourdissement a lieu, le dentiste fait son opération, de sorte que, dans certains cas, les deux douleurs se confondant, celle de l'avulsion de la dent passe inaperçue : ce sont

là les cas favorables. Chez d'autres malades l'arrachement de la dent a causé des douleurs très vives; chez d'autres enfin l'application seule du couran t électrique a été très douloureuse.

Il me paraît difficile d'expliquer la différence de ces résultats, si l'on ne tient compte des diverses conditions dans lesquelles se trouvent les malades ; ainsi je crois que les malades qui souffrent le plus sont ceux chez qui une inflammation du périoste alvéolo-den taire produit un étranglement delà dent, tandis que ceux chez qui la pulpe dentaire est elle-même atteinte par la carie, souffrent moins, le courant électrique ayant pour effet d'engourdir les filets nerveux qui entrent dans la composition de la pulpe dentaire.

On a également essayé d'appliquer l'électricité comme moyen anesthésique pour quelques petites opérations comme l'ouverture d'abcès; on n'a obtenu que des résultats à peu près négatifs.

En résumé l'emploi de l'électricité comme anesthésique, dont on avait fait si grand bruit, n'a pas donné de résultats bien satisfaisants, et les chirurgiens y ont tous renoncé; je ne sais même pas ,si les dentistes continuent à -l'employer.

Donc l'anesthésie locale se borne à très peu de chose; l'application des narcotiques est sans effet, peut-être réussira-t-on mieux en y joignant l'électricité; enfin l'électricité seule ou combinée à la compression artérielle donne très-peu de résultat. La chirurgie ne possède donc jusqu'ici qu'un seul moyen de produire l'anesthésie locale, c'est la congélation.

Passons maintenant à l'étude des anestliésiques généraux.

ART. ni. — DE l'anesthésie GÉNÉRALE.

Les anestliésiques généraux sont des liquides hydrocarbonés, plus ou moins volatils, que l'on fait respirer aux malades en les mêlant à une certaine quantité d'air ; c'est de l'air chargé de vapeurs aneslhésiques que les malades res-

DE l'aNESTHÉSIE. "1

pirent, et ces vapeurs sont absorbées par la muqueuse pulmonaire. On a essayé de faire absorber d'une autre manière ices liquides anestbésiques : on a donné des lavements d'é- I ther, on a introduit dans le rectum des vapeurs d'élber et , de chloroforme, mais on a bientôt renoncé à ce moyen, parce que, la surface absorbante étant peu étendue, l'on obtenait peu de résultats; enfin aussi parce que le contact de ces liquides irritants produisait quelquefois des inflammations locales.

C'est donc par la muqueuse pulmonaire que l'on administre les agents anestbésiques à l'étal de vapeurs. Ces agents, vous ai-je dit, sont des liquides hydrocarbonés ; or, la série en est assez nombreuse.

Tous ces liquides ont été expérimentés par des sociétés savantes, tant en Angleterre qu'en Amérique, mais il n'en est resté que trois dans la pratique; ce sont, par ordre chronologique, l'éther, le chloroforme et l'amylène. Bien que le chloroforme soit à peu près exclusivement employé, je vous entretiendrai cependant aussi de l'éther et de l'amylène.

Mais, avant d'aller plus loin, je veux vous exposer les effets de l'anesthésie générale.

Toutes ces substances agissent de la même façon, et produisent une série de phénomènes que nous allons examiner : Le premier symptôme par lequel se traduit l'anesthésie générale est l'abolition de l'intelhgence; puis vient la suspension de la sensibilité; si l'on prolonge les inhalations, les mouvements volontaires sont abolis, l'individu tombe comme une masse ; il a perdu momentanément l'intelligence, la sensibilité, la volonté et la contraction musculaire, et laviese trouve réduite à la respiration et à la circulation; bien entendu, la vie organique n'est pas suspendue, les sécrétions, l'absorption, etc., continuent à se faire. Enfin, si l'on pousse plus loin l'action des anestbésiques, les muscles respirateurs sont para- 'I lysés et la mort ne tarde pas à arriver. Telle est la série des

22 CONFÉRIÎNCIÎS m CLlNlQUIi CHIHUKGICALE.

phénomèires que présentent les animaux soumis à l'action prolongée des anestliésiques.

M. Flourens a fait de nombreuses expériences sur l'anesthésie, dont il a traduit les effets en un certain nombre de théorèmes. Il a dit que c'est sur le système nerveux qu'agissent les anesthésiques : cette action se porte d'abord sur la partie grise du cerveau, sur la substance corticale, puis sur la substance blanche qui préside à la sensibilité, puis sur les cordons antérieurs de la moelle, et enfin sur les parties de la moelle qui tiennent la vie organique sous leur dépendance.

Voilà ce que nous apprend la physiologie expérimentale sur la succession des phénomènes produits par l'aneslhésie ; elle nous instruit des limites où l'anesthésie commence à être dangereuse, etdémontre par conséquent que, pour les besoins de la chirurgie, il faut s'arrêter aux premiers symptômes, c'est-à-dire l'abolition de l'intelligence, la suspension de la sensibilité et la suppression de l'action musculaire.

A ce point de vue, tous les anesthésiques agissent de la même manière et forment une même famille; ils ont en effet une composition chimique analogue, ce sont tous des liquides volatils, qui sont absorbés sous forme de vapeurs et produisent des symptômes semblables, à quelques différences près. Mais on comprend facilement que des agents capables de déterminerde tels effets sont des substances éminemment toxiques. On a beaucoup discuté à ce propos pour savoir comment arrive la mort : est-ce par asphyxie, ou par quelque accident survenu pendant le cours de l'inhalation, soit dans la respiration, soit dans la circulation? Nous examinerons plus tard tous ces accidents, lorsque nous parlerons du chloroforme.

Quand on observe attentivement les phénomènes que détermine l'aneslhésie, il est impossible de ne pas recomiaître qu'ils ont une grande analogie avec ceux que produit l'ivresse, les phénomènes de l'anesthésie étant toutefois beau-

un l'anesthésik. 23

coup plus iutenses à raison de la volatilité très grande des substances inhalées. Voyez, en effet, ce qui se passe chez un homme ivre-mort, vous en voyez fréquemment, soit dans les rues, soit dans les hôpitaux : il n'y a plus d'intelligence, plus de sensibilité, les mouvements volontaires sont même souvent abolis; il y a quelquefois des plaies, des fractures ou des luxations. Eh bien ! le pansement ou les opérations que nécessitent ces lésions, ne développent aucune espèce de sensibilité ; ces individus ne vivent plus que par la respiration et la circulation ^ les fonctions de relation sont abolies.

Mais il y a cette différence que ces substances qui produisentl'anesthésiesonttellementvolatiles,queronen absorbe une grande quantité en peu de temps : aussi les phénomènes qu'elles déterminent sont-ils plus rapides et plus profonds que dans l'ivresse ; leur durée est également beaucoup plus courte, quelques minutes seulement, tandis que l'ivresse dure plusieurs heures. Enfin, et pour compléter l'analogie, vous savez que l'ivresse poussée à ses dernières limites, peut également amener la mort. Donc, à l'intensité et à la durée de l'action près, les anesthésiques et les liqueurs alcooliques agissent d'une manière analogue.

C'est donc le fait même de l'anesthésie qui domine l'ensemble des phénomènes produits par ces substances, et l'on peut dire que l'anesthésie est toujours une chose sérieuse; en effet, si Ton jette les yeux sur un sujet que l'on soumet à ces agents, il est impossible que l'on ne voie pas que l'état dans lequel on plonge le malade est réellement grave. On le comprend facilement, si l'on réfléchit que la sensibilité est une propriété dévolue à tous les animaux pour les avertir par des impressions pénibles du voisinage d'agents nuisibles, dangereux; la sensibilité est donc une propriété essentiellement préservatrice, car c'est elle qui apprend à l'enfant qu'il nedoit pas toucher au feu, l'impression qu'il en ressent étant douloureuse-, de même la coupure que produit un instrument

24 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHinURGlCALE.

tranchant détermine une douleur qui fait aussitôt lâcher prise, etc..

Si donc l'on considère d'une manière philosophique les phénomènes produits par les anesthésiques, il est impossible de ne pas reconnaître qu'une substance capable d'abolir la sensibilité, cette avant-garde qui veille à la conservation de la vie, doit être éminemment toxique et peut amener la mort; en un mot, que l'anesthésie est une chose dangereuse.

Examinons à présent le mode d'action et les propriétés particulières des principaux liquides qui servent à obtenir l'anesthésie générale.

§ I*'. — De l'éther.

L'éther a été le premier anesthésique connu ; c'est Jackson, un chimiste américain, qui en découvrit les propriétés; il en fit part à un de ses amis, un dentiste, qui commença aussitôt ses expériences; et bientôt l'usage de l'éther se répandit en Europe. L'éther est très volatil, aussi faut-il l'administrer à l'aide d'un appareil, sans quoi la diffusion de ses vapeurs se fait trop vite, et l'on ne pourrait obtenir l'anesthésie. Il agit promptement, mais il n'est pas assez puissant pour amener l'insensibilité complète et l'abolition des mouvements volontaires 5 souvent même il se borne à produire des phénomènes d'excitation nerveuse. Dernièrement encore le hasard m'a fourni l'occasion de constater ce que je viens de dire, à savoir que l'action de l'éther est insuffisante, et que l'anesthésie n'est qu'apparente 5 le premier coup de bistouri rappelle les malades à eux-mêmes, et aussitôt ils se livrent à des mouvements tumultueux. J'avais à enlever une tumeur du sein, et la malade voulait absolument être endormie; une ou deux heures avant l'opération, elle avait eu quelques phénomènes nerveux qu'elle avait calmés en prenant un peu d'éther; en entrant dans sa chambre, j'avais placé mon flacon de chloroforme à côté de celui qui contenait l'éther; le hasard fît que

DE l'anesthésië. 25 je me trompai : je versai de réllier clans l'appareil, et je commençai les inhalations; au bout d'un quart d'heure, la malade n'éprouvait aucun phénomène d'anesthésic ; le visage était un peu rouge, il y avait un peu d'excitation. Je me demandais déjà si la malade n'était pas réfractaire, cela estrare, mais cela se Voit. Je m'approchai de l'appareil pour voir s'il fonctionnait bien, et, reconnaissant l'odeur de l'éther, je vis que je m'étais trompé de flacon. Je pris aussitôt du chloroforme, et au bout d'une minute l'anesthésie était complète.

L'éther produit une sensation assez agréable d'abolition de l'intelligence, mais avant de déterminer l'insensibilité, il apporte dans le système nerveux un trouble et une excitation qui se traduisent par des mouvements désordonnés qui rendent souvent impossible l'exécution d'une opération grave. Certains chirurgiens ont dit que l'on peut commencer l'opération dès que la sensibilité n'est encore qu'émoussée ; je m'élève avec force contre cette pratique que je regarde comme dangereuse; en efî'et l'intelligence est abolie, les malades n'ont plus conscience de ce qui se passe, et se livrent à des mouvements désordonnés qui rendent très grave et très difficile une opération assez simple en apparence^ Supposez en effet que dans une amputation de cuisse le malade soit pris de ces mouvements convulsifs, et vous comprendrez que l'hémorrhagie peut causer la mort avant que vous n'ayez pu saisir et lier l'artère fémorale. Baudens prétendait qu'il n'est pas nécessaire d'obtenir l'abolition des mouvements volontaires pour pratiquer l'opération ; j'affirme au contraire que cela est indispensable ; il n'y a pas d'opération délicate qui n'exige l'immobilité parfaite du malade. Or, avec l'éther on n'obtient que très difficilement l'abolition des mouvements volontaires; il est même rareqne l'on arrive jusqu'à l'insensibilité complète.

D'un autre côté, il est certain que l'éther est moins dangereux que le chloroforme-, chez bon nombre d'individus le

26 CONFÉRUNCES Dli CLlNIQUi; CHIKIIKGICALE.

chloroforme esL hyposthénisant cl produit de la cardialgie avec lendance à la syncope, tandis que l'éllier ne produit rien de semblable : cela tient probablement à ce que l'éther étant plus volatil, ses fumées sont promplement dissipées. Cependant il y a aussi des cas de mort par l'éther; mais cela n'empêche pas que des chirurgiens timorés préfèrent l'emploi de cette substance : ainsi les chirurgiens de Lyon, ayant vu quelques malades succomber après les inhalations de chloroforme, ont pensé que pour éviter de semblables malheurs, ils feraient bien de revenir à Téther; mais dans beaucoup de cas, ne pouvant obtenir l'insensibilité, ils sont obligés d'ajouter à la fin une certaine proportion de chloroforme pour plonger le malade dans l'anesthésie. Mais que l'on ne croie pas non plus à la parfaite innocuité de ce moyen, car c'est en agissant ainsi que M. Barrier a perdu un de ses malades.

L'insuffisance de l'éther étant démontrée, on s'est occupé de la recherche d'autres substances anesthésiques.

Je vous ai dit que M. Nunneley a essayé de se servir de la liqueur des Hollandais, qui, vous le savez, a une certaine analogie de composition avec le gaz d'éclairage. J'ai moimême expérimenté ce liquide, mais j'ai dû bientôt y renoncer, parce qu'il ne dégage pas assez de vapeurs dans un temps donné pour que l'on puisse obtenir l'anesthésie.

§ II. — De l'amylène.

L'amylène, dont la découverte est toute récente, est un liquide d'une fétidité extrême; il est très volatil et très difficile à manier. Il faut nécessairement l'administrer au moyen d'un appareil : son action est très prompte, mais en même temps de très courte durée, une minute ou une minute et demie au plus, ses vapeurs s'en allant par l'exhalation à mesure qu'elles entrent par l'absorption à travers la muqueuse pulmonaire; cet agent ne convient donc que pour les petites

DE l'ANËSTUÉSIE. ^'^

opérations très courtes, arrachement d'un ongle, amputation d'un doigt, examen des yeux, etc.

A l'époque où M. Caillot (de Strasbourg) et M. Gn-aldes firent leurs premières expériences sur l'amylène, je fus chargé par l'Académie de lui présenter un rapport sur ce sujet; je fis donc moi-même un certain nombre d'essais. L'action de Famylène est extrêmement rapide : au bout de quelques secondes le visage est turgescent, le sujet se raidit, les muscles se convulsent, et une demi-minute suffit pour produire l'msensibilité. Cet état dure une minute ou une minute et demie, et pendant ce temps le visage reste vultueux, turgescent, le système nerveux est évidemment le siège d'une congestion violente. Tous ces phénomènes ne laissèrent pas de m'inquiéter, lorsque je les vis pour la première fois ; dans une autre circonstance, un malade eut un accès convulsif épouvantable.

Considérant donc la fétidité de Vamylène, le peu de durée de son action et la violence des symptômes qui se produisent en un si court espace de temps, j'étais peu tenter de l'employer ; une chose cependant me retenait encore, c'est que Von vantait la rapidité du retour des malades à l'état physiologique après les inhalations d'amylène, et que l'on arguait de cette innocuité apparente à la supériorité de l'amylène. Or, quelques jours avant que je ne fisse mon rapport à l'Académie les journaux anglais (Meo?^•m/ Times) nous apprenaient qu'un cas de mort par cet agent était survenu entre les mains de M. Snow, et depuis cette époque il s'en est présenté un second fait. L'amylène peut donc causer la mort, et l'on était en droit de le penser à priori, comme de tous les autres anesthésiques. Cette dernière question étant une fois résolue, le procès de l'amylène fut bientôt terminé, el aujourd'hui on ne fait plus guère usage de cette substance. J'ai ouï dire cependant que M. de Graefe, à Berlin, s'en sert pour l'examen des yeux.

§ III. — Uu chloroforme.

Le chloroforme est le meilleur aneslhésique que nous possédions; mais il faut dire aussi que, par cela même que son action est plus énergique que celle desautres aneslhésiques, cette substance est en môme temps la plus dangereuse. C'est au chirurgien de s'entourer de toutes les précautions nécessaires pour éviter les accidents; et, du reste, malgré les inconvénients et les dangers qu'on lui reproche, le chloroforme est l'anesthésique le plus universelleuient employé.

Nous allons donc nous en entretenir avec plus de détails.

Le chloroforme s'obtient par la distillation de l'alcool en présence d'un chlorure alcalin, le chlorure de chaux, par exemple : mais ce premier liquide est imparfait : il a besoin d'être distillé de nouveau pour arriver à un degré de concentration plus grand. Je vous dis cela parce que, l'on trouve quelquefois, dans le commerce, des chloroformes faibles et qui ne produisent que lentement l'anesthésie. Il faut que le chloroforme soit distillé un certain nombre de fois ; s'il n'est pas assez concentré, il n'agit que lentement ou faiblement, car c'est une substance très volatile et qui ne reste que peu de temps dans l'économie, d'où elle est promptement éliminée par la perspiration cutanée et les excrétions.

A. — Choix du chloroforme.

La première condition est donc que le chloroforme ait été distillé un certain nombre de fois, afin qu'il soit suffisamment concentré.

Mais, par le fait même de la distillation, le chloroforme entraîne avec lui une certaine quantité de produits empyreumatiques qui varient suivant la nature de l'alcool dont on s'est servi; or, on peut se servir d'alcool de raisin, d'alcool de grain, ou enfin de pomme de terre. L'alcool de raisin est le meilleur et le plus pur, mafs la distillation n'en sépare pas

DE l'anestiiésie. 29 moins un produit jaunâtre, que ftIM. Mialhe etSoubeiran ont appelé huile chlorée; il faut que le chloroforme soit débarrassé de cette huile, sans quoi l'éponge ou les instruments qui servent aux inhalations sont imprégnés de l'odeur très désagréable qu'elle y laisse ; mais, à mon avis, cela n'est qu'un inconvénient et ne constitue nullement un danger. M. Sédillot a dit dans ces derniers temps, et M. Legouest a répété après lui, qu'il ne faut employer que le chloroforme rectifié, le chloroforme impur étant beaucoup plus toxique. En principe, ces messieurs ont raison de dire qu'il faut choisir le chloroforme pur ; mais je me suis assuré que le danger du chloroforme réside dans le chloroforme lui-même et non dans les huiles empyreumatiques résultant de la distillation : j'ai d'abord expérimenté l'huile chlorée; je me suis rendu chez M. Soubeiran et je lui ai demandé un petit flacon de cette huile que j'ai mêlée avec du chloroforme rectifié; les animaux à qui j'ai fait respirer ce mélange n'en ont éprouvé aucun accident. Donc l'huile chlorée, bien qu'elle ait l'inconvénient d'une odeur très mauvaise, ne peut pas en elle-même produire l'intoxication.

L'alcool de pomme de terre a, comme vous savez, une odeur très désagréable : la distillation en sépare une huile empyreumatique très nauséabonde, dont l'existence a été signalée depuis très longtemps, et que les Américains ont appelée fuzzle-oil. Il y a quelques années, M. Brown-Séquard revint d'Amérique, apportant un flacon de cette huile empyreumatique que l'on regardait comme très vénéneuse; il eut la bonté de m'en donner une certaine quantité, qui nous servit à faire des expériences sur des chiens ; nous leur metlions la tête dans une grande vessie oii était une éponge imbibée de ce produit; nous n'avons observé que les phénomènes de l'ivresse, mais non d'insensibilité, et jamais nous n'avons vu d'accidents toxiques.

Si donc l'huile chlorée et l'huile de pomme de terre

30 CONFÉnENCES DE CLINIQUE ClUnUnCICALlî.

(fuzzle-oil) ne sont pas elles-mftmes capables de produire l'intoxicalion, je ne vois pas comment l'impureté du chloroforme due à la présence de ces huiles constituerait un danger réel.

Mais voici la véritable raison qui fait que l'on ne doit jamais employer que du chloroforme rectifié. Pendant un certain temps le raisin a manqué, et l'on s'est servi à peu près exclusivement d'alcool de pomme de terre pour la fabrication du chloroforme. Or, si l'huile de pomme de terre n'a pas de propriétés toxiques, elle a le grave inconvénient de produire des nausées-, je crois donc que le chloroforme fait avec cet alcool, et non rectifié, doit amener beaucoup plus vite cet état nauséeux que le chloroforme pur a déjà lui-même une certaine tendance à produire, et, comme la cardialgie s'accompagne toujours d'une certaine dépression du pouls, on peut craindre qu'il ne survienne une syncope, chose très sérieuse dans l'élhérisation. Je pose donc en principe, comme MM. Sédillot et Legouest, qu'il faut s'abstenir de l'usage des chloroformes qui n'ont pas été débarrassés de leurs huiles empyreumatiques, non pas qu'ils aient des propriétés plus toxiques que le chloroforme pur, mais pour les raisons que je viens de vous dire.

Vous pouvez facilement vous assurer de la pureté du chloroforme; d'abord, lorsqu'il est pur et concentré, il a une odeur pénétrante et agréable qui se reconnaît très bien ; ensuite le chloroforme étant plus lourd que l'eau, si vous en jetez une goutte dans un verre d'eau, cette goutte tombe au fond; en l'agitant, elle se divise comme le mercure en petits globules qui restent parfaitement transparents si le chloroforme est pur, et qui se troublent au contraire quand le chloroforme n'est pas assez rectifié.

C'est Icà le liquide que vous devez choisir, du chloroforme aussi pur que possible (1).

(1) M. Berthé recommande les deux moyens suivants d'arriver à la constatation absolue de la pureté du chloroforme : En ajoutant à du chloroforme qu

DE l'ankstuksie. 31 Nous avons passé en revue les qualités que le chirurgien idoit rechercher dans le chloroforme lui-même; nous allons (examiner maintenant les règles à suivre dans l'administra- I tion de cet anesthésique et les conditions que doivent remplir lies individus que l'on veut soumettre aux inhalations de chloroforme. D'abord vient la question d'âge: peut-on chloroformer les enfants, les vieillards ? Puis il faut s'assurer si le sujet n'a pas quelque affection organique, ou une prédisposition morbide contre-indiquant l'emploi de l'aneslhésie. Toutes ces questions ont une grande importance, car il faut toujours, pour éviter les accidents, se placer dans les meilleures conditions possibles.

B. Règles à suivre pour l'administration du chloroforme.

Nous savons que le chloroforme est une substance toxique Mi que l'on fait respirer, sous forme de vapeurs mêlées à l'air atmosphérique. Rappelons-nous donc les règles que suit le thérapeutiste, lorsque le médicament qu'il veut administrer est une substance vénéneuse.

Quand on donne, par exemple, la digitaline ou la strychnine à un malade, on sait que c'est un poison qu'on lui administre-, on sait également que la susceptibilité de chaque individu pour un même médicament varie beaucoup, que l'un sera très fortement impressionné par de très petites doses, tandis que chez un autre des quantités beaucoup plus considérables seront à peu près sans eflèt.

contient du chlorure d'élaïle un peu de potasse, on transforme le composé en chlorure d'acétyle, dont l'odeur infecte dénote immédiatement la présence.

S'agit-il de rechercher tous les autres composés qui peuvent se trouver mêlés au chloroforme, les alcools notamment qui se rencontrent le plus fréquemment? On y parvient facilement en broyant dans un vase quelconque une petite quantité de bichromate de potasse au milieu d'un peu de chloroforme, et en ajoutant à ce mélange quelques gouttes d'acide suU'urique. Si le chloroforme est pur, il se forme un précipité rouge-brun d'acide chromique ; s'il n'est pas pur, l'acide est réduit, tandis que le dépôt, et quelquefois le liquide lui-même, prennent une couleur verte due à la présence du sesquioxyde de chrome.

32 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIimURGICALË. |

Il en est de môme pour le chloroforme : il y a des sujets F que l'on plonge dans l'anesthésie avec quelques gouttes seulement de ce liquide; ainsi, je me rappelle une femme qui s'est endormie en deux 'ou trois secondes; elle n'avait probablement absorbé qu'une très minime quantité de chloro- ' forme, car je n'en avais guère versé que deux gouttes sur ■ une compresse que l'on tenait à distance de la malade. Mais ' je vous dirai en passant que, dans les cas où l'anesthésie I arrive si vite, elle n'est que momentanée et se dissipe très j rapidement. Une telle rapidité d'action a quelque chose d'ef- ■ frayant ! |

Un autre fait, que j'ai lu dans la Gazette de Montpellier, \

m'a également frappé : c'est celui d'un jeune enfant à qui, ;

après une opération de bec-de-lièvre, on appliqua une ban- j

delette de coUodion pour réunir les surfaces avivées; vous j savez que le collodion n'est autre chose que du fulmicoton dissous dans l'éther; à peine la bandelette fut-elle en place,

c'est-à-dire sous le nez du petit malade, qu'aussitôt il fut I

plongé dans l'anesthésie; un peu d'éther contenu dans le ;

collodion avait suffi pour amener ce résultat. " ;

Ces faits sont exceptionnels, il est vrai, mais il est bon de j les connaître : ils vous donnent une idée de la prudence avec ^ laquelle il faut manier les anesthésiques. Du moment que l'on ] sait qu'il y a des organisations aussi susceptibles à l'action , du chloroforme, on comprend aisément qu'il ftiut commencer , par des doses très faibles. Quand on donne pour la première fois à un malade soit la strychnine, soit la morphine, on tâte i d'abord la susceplibiUté du malade, et on lui donne seulement un milligramme de l'alcaloïde, puis on augmente pro- j gressivement jusqu'à ce que l'on obtienne l'effet désiré. Com- \ mencez donc de môme l'administration du chloroforme par | des doses très faibles et incapables de nuire. ]

Il est très difficile de déterminer dans quelles proportions |

le chloroforme peut être mêlé à l'air sans être nuisible ; ce- j

DE l'aNestiiésie» . S3

[pendant on a fait des rcclicrclics dans ce sens, et Siiow enire Vautres a étudié cette question. Dans les expériences qu'il a i instituées, il a vu que les animaux enfermés dans une boîte i contenant de l'air atmosphérique mêlé de 5 pour 100 de «vapeurs de chloroforme étaient anesthésics pendant un ceritain temps, mais ne succombaient pas, tandis que, lorsqu'il 1 mettait 9 ou 10 pour 100 de vapeurs chloroformiques, l'animal était rapidement anesthésié et succombait en quelques minutes. J'ai voulu répéter moi-môme ces expériences dont je considère le résultat comme très important. M. Chalin, qui était alors pharmacien en chef de l'hôpital Beaujon , m'avait donné de grands bocaux de la capacité de deux litres ; dans un bocal , pour deux litres d'air je mettais deux ou trois gouttes de chloroforme, et j'y introduisais l'animal servant à l'expérimentation ; c'étaient des passereaux qui , ainsi que vous le savez, ont encore la vie assez dure ; au bout de quelques minutes l'oiseau devenait immobile et bientôt il s'endormait profondément pour quinze, vingt et même vingt-cinq minutes ; puis il se ranimait.

J'ai voulu savoir si ces animaux pourraient mourir par l'action du chloroforme; j'ai augmenté successivement jusqu'à sept et huit gouttes, l'anesthésie alors était très prompte et quelques minutes après l'oiseau succombait ; il mourait d'autant plus vite que la quantité de chloroforme était plus considérable, étant comme foudroyé dans certains cas.

Je guettais le moment où je voyais cesser tout signe de vie chez ces animaux, et je les sortais aussitôt du ballon contenant le mélange d'air et de chloroforme pour les mettre tà l'air libre et tàclier de les rappeler à l'existence ; je réussis sur un grand -nombre de ceux qui n'avaient été exposés qu'à un mélange assez faible de chloroforme et d'air et chez qui les fonctions s'étaient lentement éteintes ; ceux-là se remettaient peu à peu ; mais quand la mort était arrivée pro;up-

3/i CONFÉRENCES DE CLINIQUE ClimiJRGlCALE.

temenl par l'inspiration d'une proportion plus considérable de chloroforme, j'avais beau les sortir du vase et les mettre à l'air libre, la vie était entièrement éteinte, et je ne pus en sauver aucun. La proportion de vapeurs de chloroforme que l'on môle à l'air atmosphérique pour le faire respirer aux malades est donc un élément dont on doit tenir compte dans l'appréciation des propriétés toxiques du chloroforme.

Le résultat de ces expériences vient à l'appui de ce que je vous disais, qu'il faut d'abord administrer des doses très faibles de chloroforme et augmenter graduellement , si le sujet les supporte bien. Mais comment utiliser pour la pratique l'instruction qui ressort de ces expériences mêmes ? Cela est assez diCficile, car on ne donne pas le cliloroforme dans des vases clos-, à l'air libre, les vapeurs de ce liquide volatil se dégagent très vite, on ne peut pas les doser ; cependant nous verrons plus tard, en nous occupant des instruments qui servent à administrer le chloroforme, que, si l'on ne peut pas doser d'une manière rigoureuse la proportion de chloroforme contenue dans l'air inspiré par les malades, on peut rester du moins au-dessous des doses toxiques.

Ceci étant posé , comment procède-t-on aux inhalations de chloroforme ?

Mais d'abord je reviens sur ce principe qui domine l'histoire des anesthésiques , et sur lequel je ne saurais trop insister, à savoir que ce ne sont pas seulement des vapeurs anesthésiques que l'on fait respirer aux malades , l'asphyxie serait instantanée , mais c'est de l'air atmosphérique chargé d'une quantité variable de vapeurs d'éther, de chloroforme, etc., qu'ils respirent.