C. Difîéreats modes d'admiaistratiou du chloroforme

Bien que, pour ma part, je sois partisan exclusif de l'emnloi des instruments inhalateurs pour l'administration du

DE L*ANESTflÉSlE. 35

chloroforme, je dois ccpentlanl vous dire qu'on lo donne de différentes manières.

Mouchoir ou éponge. — Un grand nombre de chirurgiens se servent simplement d'un mouchoir que l'on roule en cornet , on y verse quelques gouttes de chloroforme et on le place au-devant du nez et de la bouclie , mais en le tenant à une certaine distance du visage du malade , afin que la respiration ne soit pas interrompue. Ou bien encor(3 on met une éponge ou un bourdonnet de charpie au fond d'un cornet de toile, qui constitue ainsi un récipient improvisé, d'oi^i se dégagent les vapeurs du chloroforme dont l'éponge ou la charpie est imbibée.

Dans ce procédé, comme avec celui du mouchoir seul, il faut avoir bien soin de tenir l'appareil un peu éloigné du malade, pour que l'air puisse librement circuler et arriver en quantité toujours suffisante dans les voies aériennes.

Ces divers modes d'administration du chloroforme sont très çimples et très faciles ; ils ont, de plus, l'avantage de ne pas effrayer : on met le mouchoir à une certaine distance de la figure , au fur et à mesure que les effets de l'anesthésie se manifestent, effets qui sont encore incomplets, et si d'ailleurs il ne survient rien d'extraordinaire, on peut concentrer davantage les vapeurs du chloroforme en rapprochant un peu plus le mouchoir, sans toutefois aller jamais jusqu'à le poser sur le nez et sur la bouche, cas auquel l'air atmosphérique n'étant plus inspiré en quantité suffisante, l'asphyxie serait imminente. Ce mode d'administration du chloroforme est certainement séduisant à cause de sa simphcité, mais il faut dire aussi qu'il a de graves inconvénients ; en voici la preuve :

Chez beaucoup de malades, alors que l'intelligence est abolie , il survient souvent des mouvements automatiques violents ; si, dans ce cas, on veut suivre les mouvements du malade pour continuer l'inhalation et la pousser jusqu'à ce

36 COiNFÉUENCl'.S DE CLINIQUE ClliniJnGICALK .

que l'on ail obtenu l'anesllicsic complète, il est Irès (iiffîcile (le tenir toujours le mouclioir ou l'éponge à une certaine distance de la figure, et alors il peut se faire que l'appareil s'applique sur la bouche et sur le nez, et suspende ainsi la respiration. Or, si à l'action byposthénisante du chloroforme vient s'ajouter un seul instant celle de l'asphyxie, il y a danger de mort. Des gens très attentifs et très habiles peuvent se servir de- cet appareil défectueux, mais les médecins de campagne ne pourraient y avoir recours. En effet, ils n'ont pour aides que des paysans ineples et absurdes qui, ne comprenant pas ce qu'on leur dit, peuvent à chaque instant placer le mouchoir ou l'éponge en plein sur la bouche du malade et l'étouffer. Pour ma part, je préférerais m' abstenir des bienfaits de l'anesthésie, si je ne pouvais avoir d'autres aides. C'est assez vous dire que ces moyens si simples d'administrer le chloroforme sont très dangereux , et qu'il faut recourir aux instruments.

Appareils ou instruments. — On a imaginé une foule d'appareils à inhalation ; je n'ai pas. à vous en parler, et je vous décrirai seulement celui de M. Charrière , qui est peu volumineux, peu coûteux et facile à manœuvrer ; il remplit, en effet, toutes les conditions qu'exige l'administration du chloroforme ; ces conditions sont :

1° Il faut que la respiration soit toujours libre et se fasse le plus largement possible , c'est-à-dire qu'il faut uliliser le nez et la bouche au passage de l'air ;

2» Il faut que l'on puisse graduer à volonté la concentration des vapeurs anesthésiques ;

3" Enfin il faut renouveler constamment l'air dans l'appareil, afin d'éviter autant que possible toutes les chances d'accidents.

L'appareil de M. Charrière répond parfaitement à toutes ces indications. î! se compose d'un récipient d'élain (qui s'étend de A jusqu'en E) dans lequel est placée une spirale

DE l'aNKSTHÉSIE. ^"^

mélallique recouverte d'un tricot de colon B , qui sert de surface d'évaporation au chloroforme. A sa partie inférieure E , ce récipient est percé latéralement d'un grand nombre de trous par lesquels l'air s'introduit dans l'appareil ; Là il se charge de vapeurs de chloroforme et se rend à une embouchure C qui embrasse le nez et a bouche, et qui est reliée au reste de l'appareil par un tube de caoutchouc dont le

diamètre est plus large que celui de la trachée- artère, afin que l'air y puisse circuler librement.

Sur le trajet que l'air parcourt ainsi, se trouvent deux soupapes formées par des sphères de liège que le moindre effort suffit à élever ou à abaisser -, elles sont placées dans cette espèce de coupole qui surmonte le récipient dans lequel on verse le chloroforme : la soupape inférieure se soulève lorsque le malade fait une inspiration et permet à l'air de monter jusqu'à la bouche après s'être chargé de vapeurs anesthésiques ; pendant ce temps de l'inspiration , la soupape supérieure que l'on aperçoit en H est maintenue par la pression atmosphérique sur l'orifice supérieur de la coupole dont je vous ai parlé, de telle sorte que , pendant l'inspiration , l'air ne peut entrer dans l'appareil que par les trous situés à la partie inférieure du récipient et n'arrive au malade qu'après s'être imprégné de vapeurs de chloroforme. Dans l'expiration, au contraire , la colonne d'air sortant par la bouche et le nez du malade descend dans l'appareil , c'est-à-dire dans la coupole qui surmonte le récipient ; là elle presse de haut en bas sur la soupape inférieure et la ferme hermétiquement, tandis qu'elle soulève la soupape supérieure par où elle s'échappe

38 coNFÉnr;NCi:s DE climquh ciiiiilhgicali;.

libi'cnicnl. Il y a donc, comme vous le voyez, deux soupapes, dont l'iino laisse passer l'air venant de l'extérieur, et l'aulre celui qui sort des poumons ; de telle sorte que l'air expiré ne sert pas une seconde fois ; c'est là mn appareil très simple et qui remplit parfaitement la condition du renouvellement constant de l'air.

Dans le récipient, vous ai-je dit, se trouve un disque spiroïde en métal recouvert d'un tricot de coton B; ce disque s'humecle de la manière suivante : on verse le chloroforme dans la cuvette A, d'où il s'écoule goutte à goutte sur le tricot de colon, et lorsque celui-ci est suffisamment imbibé, le chloroforme en excès tombe dans le fond du récipient E ; on a donc toujours une môme quantité de chloroforme sur le disque.

Pour graduer l'administration du chloroforgie et pour en concentrer les vapeurs à volonté, M. Charrière a placé à la partie inférieure du tube de caoutchouc une virole en étain D, présentant deux trous qui ont la même dimension que deux orifices placés sur la monture du tube de caoutchouc , de sorte qu'en faisant mouvoir cette virole sur le tube, on peut à volonté ouvrir et boucher plus ou moins complètement les orifices que porte ce tube. Par ce mécanisme très simple on peut graduer la concentration des vapeurs de chloroforme • en effet, Iprsqu'on ouvre les trous en tournant la virole, l'air mêlé de chloroforme n'arrive au malade que mitigé encore par l'air atn^osphérique ; le malade ne respire donc que de l'air peu chargé de vapeurs ancsthésiques ; si l'on veut, au contraire, faire marcher l'anesthcsie plus vite, on ferme les trous, et le malade respire finalement autant de vapeurs de chloroforme que l'appareil peut eii,donner.

L'embouchure métallique qui embrasse la bouche et le nez du malade est résistante et ne peut se déformer. Lors donc que le malade fait des mouvements , il est très facile de maintenir l'embouchure en place : on n'a pour cela qu'à l'appliquer

DE l'aNESTHÉSIE.

un peu fortement sur le visage , et Ion a ainsi la certitude do, ne jamais suspendre la respiration.

L'appareil do M. Charrière remplitdonc parfaitement toutes

les indications :

1» Il permet toujours à l'air un passage libre et lacile -, 2» L'air y est constamment renouvelé -, 3» 11 permet de graduer à volonté la concentration des vapeurs du chloroforme.

Mais il y a encore, dans l'emploi de cet appareil , un autre avantage que j'ai signalé il y a deux ans. L'Académie tout entière était contraire aux appareils , j'étais seul de mon cote ou à peu près pour les défendre ; cet avantage le voici : quand on donne le chloroforme sur une éponge ou sur de la charpie, la surface de vaporisation est énorme , incommensurable , et il peut se faire que, dans un moment donné, le malade respire une trop grande quantité de vapeurs anesthésiques et qu'il soit asphyxié. Avec l'appareil , au contraire , la surface de vaporisation est toujours la même, puisqu'elle est formée par le tricot de coton qui recouvre le disque métallique , et lorsque ce tricot est suffisamment imbibé, le chloroforme que l'on ajoute tombe dans le fond de l'appareil; de plus, si l'on trouve que cette surface d'évaporation est trop grande et que l'on craigne des accidents, il est très facile de la diminuer en coupant une portion du disque. Cet appareil permet donc de limiter d'une manière certaine la quantité de vapeurs de chloroforme dans un temps donné.

Le degré de concentration de vapeurs de chloroforme est, vous le comprenez très bien, une question fort importante qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens. M. Snow a essayé de régulariser la vaporisation, en prenant pour surface d'évaporation un morceau de papier brouillard qu'il enroule sur une tige métallique et sur lequel il verse le chloroforme ; c'est encore un bon moyen : la surface d'évaporation étant toujours identique , on a toujours dans le même temps une même quan-

iO CONFÉRKNCES DE CLINIQlJld CH1IIUHGICALE.

tité de vapeurs de chloroforme. Un pharmacien, M. Duroy, qui a i'ait de très bonnes reciierches sur le chloroforme, a imaginé un appareil dans lequel le chloroforme coule goutle à goutle sur une plaque métallique où il se vaporise ; cet appareil ne dégage dans un temps donné que de très minimes quantités de vapeurs , il faut vingt minutes à une demi-heure pour obtenir l'ancsthésie ; or. ce temps est trop long et l'appareil ne peut ûlre employé. En effet, l'ancsthésie, pour ôtre très lentement obtenue, n'en est pas moins dangereuse; d'un aulre côté, le malade perd du chloroforme par les sécrétions et par l'expiration, il est donc comme un vase qui laisse couler au fur et à mesure le liquide qu'on y verse, et il pourrait bien arriver que l'aneslhésie ne s'obtint pas en employant même pendant une trentaine de minutes une quantité trop faible de chloroforme.

En résumé donc, l'appareil do M. Charrière me paraît préférable à tous les autres : il remplit très bien toutes les indications , et si obtus que soit l'aide auquel on le confie , celui-ci est dans l'impossibilité de jamais fermer la bouche ou le nez du malade , comme cela arrive pour l'éponge ou le mouchoir.

Enfin , comme conclusion ou corollaire des règles que je viens de vous exposer sur le mode d'administration du chloroforme, j'ajouterai qu'il faut commencer l'éthérisation par des doses très faibles, afin de làter la susceptibihté de chacun : c'est-à-dire qu'il faut ouvrir la virole située à la partie inférieure du tube, de manière à mélanger d'une très grande quantité d'air les vapeurs de chloroforme qui se dégagent; puis, au fur et à mesure que l'éthérisation marche, si le malade le supporte bien, on ferme peu à peu la virole; en un mot, vous avez toute facilité, avec l'appareil, de graduer la quantité de chloroforme que vous voulez donner au malade.

Examinons maintenant quelles sont les conditions organiques ou autres qui conti e-indiquent l'emploi de l'anesthcsic.

DE L ANESTIIÉSIK.

El d'abord peut-on donner lo chloroforme à tous les âges de la vie ?

D. — Peut-on donner le chloroforme à tous les âges de la vie ?

Première enfance. — Peut-on le donner dans la première enfance , chez les nouveau-nés ? Celle question peut se présenter ; ainsi , dans l'ophlbalmic puriforme des nouveau-nés, il importe d'écarter les paupières pour examiner l'état des yeux. Or, il est très difficile d'y arriver si l'enfant est dans l'état de veille, car les douleurs que causent les manœuvres amènent aussitôt du blépharospasme qui rend l'examen des yeux presque impossible. Celle question de l'emploi de l'anesthésie chez les nouveau-nés a été souvent posée à l'hôpital des Enfants trouvés , où règne presque constamment l'ophthalmie puriforme.

Les faits cliniques de M. Morel-Lavallée ont répondu depuis longtemps : Oui , on peut donner le chloroforme dès les premiers jours qui suivent la naissance, mais on éprouve quelques difficultés : les vapeurs de chloroforme sont irritantes pour la muqueuse pulmonaire, aussi les petits malades ne respirentils pas. Il serait alors très long et très difficile d'obtenir l'anes- Ihésie : on y arrive cependant en saisissant le moment où l'enfant fait une inspiration, pour approcher de son nez le cornet de papier ou l'éponge qui contient le chloroforme ; or, il ne faut pas beaucoup d'inspirations pourobtenirUanesthésie, car les enfants sont très sensibles à l'action du chloroforme. Mais si chez ces petits êtres on veut pousser plus loin l'administration du chloroforme, la respiration s'embarrasse promptement et devient stertoreuse : il faut donc agir avec beaucoup de précaution; car , dans cet état de la respiration, il est à craindre que la suffocation n'arrive. Je me rappelle un enfant do neuf mois que M. Legroux me présenta il y a quelques années ; il avait une hernie inguinale étranglée très doulou rcuse; dès qu'on la touchait avee le doigt, l'enfant poussait

/i2 CONFÉRENCliS UIJ CLIKIQU12 CHIRURGICALE.

des cris afTrcLix et conlraclait ses muscles abdominaux, Oi", je suis convaincu que, dans ce cas, sans le chloroforme, la réduction aurait été impossible ; la hernie était située à l'aine droite, elle était très grosse, et les accidents de l'étranglement duraient depuis vingt-quatre heures. Nous donnâmes le chloroforme avec l'appareil , et dès que nous eûmes obtenu la résolution musculaire, je réduisis immédiatement la hernie; mais il était temps , carie visage était paie , le pouls très petit, la respiration stertoreuse. J'ai appris depuis , par MM. Guersant et Morel-Lavallée , que les phénomènes dont j'avais été témoin s'observent très fréquemment chez les jeunes enfants; il faut donc suspendre l'inhalation dès que l'on voit que la respiration devient un peu difiScile , et se hâter d'opérer.

On peut donc, mais avec certaines précautions, donner le chloroforme à des enfants très jeunes et qui n'ont même que quelques jours.

Seconde enfance. — Peut-on l'administrer également à des enfants un peu plus âgés , dans la seconde enfance, depuis un an jusqu'cà cinq ou six ans ? Cette question a été examinée sur une très large échelle par M; Guersant , qui emploie journellement l'anesthésie à l'hôpital des Enfants malades. Les enfants, vous le savez, sont généralement très indociles ; or, il y a un grand nombre de lésions chirurgicales dont le diagnostic exige des manœuvres souvent assez douloureuses ; il faut par conséquent recourir au chloroforme pour faciliter l'exploration de ces maladies; enfin l'anesthésie est encore nécessaire pour pratiquer les opérations. A cet âge, l'administration du chloroforme offre quelques difficultés : l'enfant se roidit et se défend contre les premières inspirations , mais bientôt l'anesthésie se produit, les enfants, ainsi que je vous l'ai dit, étant très sensibles à Faction du chloroforme.

En raison même de l'indocilité des enfants et des mouvements auxquels ils se livrent pour fuir les vapeurs qui, dans les premières inspirations, leur causent une certaine irritation

DU L AISliSTllÉSlE,

dans la gorge , il est iiulispensable de so servir d'un appareil ; M. Guersant emploie toujours celui de M. Charrière, et, depuis dix ou douze ans qu'il manie ranesthcsic, il n'a jamais eu un seul accident. Cependant les enfants résistent quelquefois comme les adultes : ainsi j'ai vu un enfant de dix ans qui a été complètement réfractaire : il avait une fistule à l'anus et pour pratiquer l'opération je voulus l'endormir : cet enfant se débattait et luttait avec une telle violence, qu'il fallait quatre hommes pour lui tenir les membres, un cinquième lui tenait la tète, tandis qu^un sixième aide donnait le chloroforme. L'enfant semblait immobile et anesthésié, mais dès que j'introduisais la sonde cannelée dans la fistule, il se roidissait aussitôt et j'étais obhgé de m' arrêter ; si je voulais pousser plus loin l'administration du chloroforme, la respiration devenait stertoreuse et le visage anxieux, etc., j'étais contraint de suspendre Finhalation. A plusieurs reprises je tentai d'obtenir l'anesthésie, chaque fois les mêmes phénomènes se reproduisaient; j'ai dû, par conséquent, renoncer au chloroforme. C'est le seul enfant que j'aie vu être réfractaire à l'anesthésie.

Vieillesse. — Conditions organiques des malades. — Passons maintenant à l'autre âge extrême de la vie. Les vieillards supportent en général le chloroforme aussi bien que les adultes; mais j'entends parler seulement des vieillards qui n'ont pas de lésion grave du cerveau, des poumons ou du cœur. L'aslhme est très fréquent à cet âge ; mais il ne contreindique pas formellement l'usage du chloroforme, il commande seulement une grande réserve. En effet, en outre de la dyspnée qu'occasionnent généralement les premières inspirations des vapeurs aneslhésiques , il pourrait se faire que les vésicules bronchiques, étant remplies d'une trop grande quantité de vapeurs de chloroforme, ne pussent pas s'en débarrasser dans un temps donné ; dans l'asthme, les vésicules pulmonaires dilatées ont perdu leur ressort. Il pourrait donc

Ai CONFÉRENCIiS DR CLINIQUK CHIRURGICALE.

arriver que les poumons coulenanl dans un temps donné une trop grande quantité de chloroforme, l'asphyxie en lut la conséquence. Il n'y a donc pas, comme on le voit, contreindication formelle à l'emploi de l'anesthésie ; mais il ne faut y recourir qu'avec les plus grandes précautions.

Il en est de même pour certaines lésions du cœur qui , ne portant pas atteinte à la force du pouls , ne prédisposent pas à la syncope ; ces lésions n'excluent pas d'une manière absolue l'usage de l'anesthésie, mais elles exigent une surveillance énorme.

Il faut donc chez les vieillards s'assurer de l'éftit des poumons et du cœur avant d'administrer le chloroforme, puisque, d'une part , certaines lésions organiques de ces appareils commandent une très grande réserve, et que, de l'autre, il y a des affections qui , comme nous le verrons plus tard , contreindiquent l'anesthésie d'une manière absolue.

Certaines personnes ont blâmé l'usage du chloroforme chez les malades porteurs d'une affection quelconque du cœur 5 à ce sujet, les opinions sont partagées. Un chirurgien anglais, M. Bickerstett, a fait observer avec raison que, chez les sujets qui ont un peu de trouble dans la circulation , qui ont des palpitations de cœur, l'émotion causée par la crainte delà douleur est peut-être plus grave que l'anesthésie. En effet, si le malade sait par avance qu'il ne souffrira pas, il attend l'opération avec calme et se trouve dans de meilleures conditions que celui qui redoute la souffrance et voit en tremblant arriver le moment de l'opération. L'état moral dans lequel cette appréhension de la douleur jette les malades est quelquefois tellement grave qu'il peut amener la mort. Ainsi , Garengeot parle d'un individu qui avait une large plaie à la face dorsale du poignet , et au fond de laquelle apparaissaient les tendons ; lorsque le malade vit l'étendue de cette plaie, il en éprouva une telle émotion qu'il mourut instantanément ; il y a encore ce fait d'un homme que Chopart opérait du phimosis : dès la

1)E l'aiNI'.STUÉSIE.

premicrc incision des légumonls, le malade mourut ; enfui robsevvation deDesauU et celle de M. Cazenavc (de Bordeaux). C'est sur ces faits que se basent les chirurgiens anglais , pour dire que dans les cas de lésion organique l'aneslliésie a encore moins de dangers que l'état moral déterminé par la crainte de la douleur ; mais il va sans dire que, dans ces cas, il faut agir avec la plus grande réserve.

J'insiste à dessein sur tous ces détails, parce que, s'il survenait un accident, la conduite du chirurgien pourrait êtro blâmée ; or la réponse est toute faite : il faut d'abord examiner l'état du cœur et des poumons, et même , dans le cas où l'on trouverait une lésion organique, si le malade est très pusillanime et vous dit qu'il redoute beaucoup de souffrir, alors vous pouvez vous décider à donner le chloroforme, mais en agissant avec la plus grande prudence.

Certaines névroses sont mises en jeu , sont réveillées par l'emploi de l'ancsthésie : ainsi , chez les femmes hystériques l'administration du choroforme détermine souvent des crises d'hystérie , des maux de tête et une grande susceptibilité nerveuse ; mais est-ce à dire pour cela qu'il ne faille pas recourir à l'ancsthésie ? Point du tout , il faut , au contraire , si la malade craint la douleur, il faut, dis-je , lui donner du chloroforme. L'épilepsie elle-même n'est pas une contre-indication à l'ancsthésie. Les journaux anglais ont rapporté de nombreuses expériences faites sur des sujets épileptiques , sans avoir jamais produit d'accidents.

Certaines conditions organiques accidentelles peuvent également, non pas contre-indiquer l'ancsthésie , mais la rendre plus grave ; ainsi la chloro-ancmie dispose aux palpitations de cœur et rend la syncope assez fréquente. C'est donc une condition à laquelle il faut prendre garde, parce que, dans ce cas, on doit, sinon s'abstenir du chloroforme, du moins ne le donner qu'avec les plus grands ménagements. Jq vous ai dit précédemment qu'en France on rejette l'em-

/i6 CONl'iÎRl'JNCES DE CLINIQUE CHlUUIlGlCALE.

ploi du chloroforme dans l'accouchement naturel , mais on le donne souvent , et l'on s'en trouve très bien , lorsqu'il s'agit de pratiquer la version ou d'appliquer le forceps.

Il ne faut pas oublier que la grossesse produit une espèce de chloro-anémie ; or, cet état de la circulation prédispose à la syncope, et je n'ai pas besoin de vous rappeler que c'est toujours une circonstance fâcheuse pour l'emploi du chloroiAF-^^ forme.

^ La faiblesse qui résulte des pertes considérables de sang '}YAL prédispose également à la syncope. Si donc vous avez à don- A ner le chloroforme à des individus chez qui des hémorrlioïdes *i r-ft^* ou des polypes u térins ont causé des hémorrhagies assez abondantes pour amener un appauvrissement du sang, souvenezvous toujours que la syncope est facile chez ces malades, et qu'il ne faut pas pousser l'aneslhésie trop loin. Il y a quelques années, M. Ad. Richard communiqua à la Société de chirurgie une observation très intéressante de mort survenue par le chloroforme chez une malade que des pertes de sang causées par un polype utérin avaient profondément débihtée. Ce chirurgien attribuait avec raison la mort à l'affaiblissement causé par les hémorrhagies et à la disposition aux syncopes produite par cet état du sang.

Il y a encore d'autres conditions organiques accidentelles qui rendent l'administration du chloroforme plus dangereuse : l'ivresse est de ce nombre. Je vous disais dernièrement qu'il y a une grande analogie entre les effets dts liqueurs alcooliques et ceux du chloroforme: l'abus de ces liqueurs produit la perte de l'intelligence et môme l'insensibilité et l'abolition des mouvements volontaires, seulement l'anesthésie qui ré-' suite de l'ivresse est moins profonde.

Quoi qu'il en soit, l'ivresse contre-indique l'emploi,du chloroforme et le rend très grave. Dernièrement encore, M. le docteur Masson (de Mirecourt) a communiqué à M. Nélaton le fait d'une femme à qui le chloroforme fut administré dans cet

DE l'anesthésiiî. »^ état pour pratiquer une opération urgente ; la malade succomba. Il est complétemenl inutile , d'ailleurs , de recourir à l'anesthésie dans ces cas : eneflet, si l'opération est urgente, le malade étant insensible ou à peu près par le fait môme de l'ivresse , il n'en éprouvera que peu de douleur ; et , enfin , s'il n'y a pas urgence , on peut attendre que l'ivresse soit dissipée.

Il faut encore s'abstenir du chloroforme dans les cas de plaies énormes ou de plaies graves par armes à feu , qui plongent le malade dans un état de collapsus et d'affaissement profond que l'on appelle la commotion traumatique , oùlapeau est froide , le pouls petit, le visage prostré, où il y a même du délire ; dans ces cas , Faneslhésie serait nuisible.

En effet , si , dans un moment où le système nerveux est profondément aff'aissé et la circulation ralentie, vous venez encore ajouter l'action hyposthénisante du chloroforme , il pourrait se faire que l'économie fût incapable de le supporter. Il est d'ailleurs indiqué dans les cas semblables, de surseoir à l'opération.

On voit quelquefois de ces malades dans la pratique civile; pour ma part, j'en ai vu un certain nombre, surtout depuis l'établissement des chemins de fer et l'introduction des machines à vapeur dans les ateliers. Je me suis toujours refusé à opérer: en effet, il ne faut pas ajouter le traumatisme de l'opération à l'état d'affaissement où se trouvent les malades; il faut, au contraire , leur donner des cordiaux, relever leurs forces et pratiquer l'opération lorsqu'ils sont capables de la supporter, mais sans attendre toutefois que la réaction inflauimatoire se manifeste.

Enfin l'obésité apporte une gêne considérable dans la respiration , le développement du ventre s'opposant à l'abaissement du diaphragme; de plus elle est liée le plus souvent à un état graisseux du cœur qui, rendant les pulsations de cet organe beaucoup plus faibles, dispose évidemment à la syn-

AS CONFKULNCES DE CLINIQUE ClilUL'nGlC.M.K .

cope. L'obésilé, vous le sravcz, esL beaucoup plus fréquente dans les pays du nord, l'AngieleiTe, les Pays-Bas, etc. , qu'en France, et la lecture d'un certain nombre d'observations de morts par le chloroforme survenues en Angleterre m'a appris que plusieurs fois on avait constate, dans ces cas malheureux, l'état graisseux du cœur. A ce double titre, l'obésité me paraît donc être une condition fâcheuse pour l'administration du chloroforme.

Dans certains cas, il y a contre-indication formelle de l'emploi du chloroforme, et cela en raison môme de la nature de l'opération qui doit être pratiquée : ainsi les opérations qui se font sur la bouche , les amygdales , le voile du palais , en un mot, toutes les fois que l'instrument fait couler du sang dans la bouche, d'où il peut tomber dans les voies aériennes et produire l'asphyxie; dans tous les cas, il faut absolument s'abstenir du chloroforme. Pour les résections des mâchoires supérieure ou inférieure, j'ai toujours pensé que, si douloureuses qu'elles soient, il faut y procéder sans recourir à l'anesthésie. En effet, s'il tombe du sang dans la trachéeartère, le malade étant insensible n'en aura pas conscience, la muqueuse des voies aériennes ne réagira pas pour expulser ce sang , et le malade sera en danger d'asphyxie.

Il est d'autres opérations qui excluent l'usage de l'anesthésie pour des raisons différentes de celles que nous venons d'exposer; elles ne sont pas très douloureuses, mais elles sont longues et minutieuses : telles sont, par exemple, lesligatures d'artères , les opérations de hernies. La première condition pour qu'une opération délicate et longue soit faite avec sécurité , c'est que le chirurgien ait toute sa liberté d'esprit. Or, si intelligents que soient les aides qui procèdent aux inhalations, l'administration du chloi'oforme n'en donne pas moins une très grande préoccupation au chirurgien. Supposez, en effet, que , dans une opération de ce genre, le malade se réveille , il n'a plus conscience de ce qui se fait , il peut donc §c

DE l'anesthésie. A9 livrer à des mouvements désordonnés qui compromettent sa vie. J'avoue que, pour ma part, j'aimerais mieux, en pareil ■cas, ne pas pratiquer l'opération que de la faire avec la ■crainte perpétuelle de voir survenir quelque accident. Il faut ;donc raisonner le malade pour l'amener à laisser faire l'opé- :ration sans chloroforme, et lui exagérer les dangers de l'amesthésie; et d'ailleurs, une fois les téguments divisés, les irecherches minutieuses qui ont pour but de découvrir l'arttère ne sont pas très douloureuses, et au moins le chirurgien ipeut consacrer à ces dissections toute l'attention dont il est i capable.

Mais ce ne sont pas là les seuls motifs qui me font rejeter Ile chloroforme dans ces opérations : les artères, vous le savez, :sont presque toujours accompagnées de nerfs importants; (or, je n'ai pas à vous rappeler les graves inconvénients qu'il ■ y aurait à comprendre le nerf dans la ligature en même temps I que l'artère, ou même à lier le nerf au lieu de Fartère; les pulsations artérielles ne se voient pas toujours- l'analomie nous apprend, il est vrai, quels sont les rapports de ces vaisseaux entre eux, mais cela ne suffit pas; le seul moyen de lever le doute, c'est d'interroger la sensibilité des tissus. Pincez légèrement ce cordon ; si c'est le nerf, le malade accusera de la douleur sur tout le trajet du nerf ; vous reconnaissez alors votre erreur et vous cherchez dans le voisinage le vaisseau artériel que vous devez lier. Il est donc nécessaire que pour ces opérations le malade ne soit pas anesthésié, puisque la douleur que vous provoquez vous permet de distinguer les artères des nerfs qui les accompagnent.

Je vous ai dit également que dans les opérations de hernies l'usage du chloroforme est contre-iiidiqué : en effet, quand la peau est divisée, l'opération n'est pas douloureuse, mais elle est toujours longue et délicate ; il faut aller lentement, y mettre tout le temps voulu et conserver toute sa liberté d'esprit ; il faut donc s'abstenir du chloroforme. De

plus, les douleurs de l'étranglement herniaire sont énervantes, hyposthéiiisantes, le pouls est souvent déprimé; ces conditions, comme vous le voyez, disposent à la syncope et sont par conséquent nuisibles à l'emploi de l'anesthésie. Il n'y a qu'un seul cas où l'on puisse y recourir dans l'opération de la hernie étranglée , c'est celui oii l'on procède à l'opération immédiatement après avoir tenté inutilement le taxis. Or vous savez que la résolution musculâjre est une excellente condition pour la réduction des hernies. Le malade étant donc sous l'influence du chloroforme qu'il a pris pour faciliter le taxis, on peut continuer l'inhalation jusqu'à ce que les téguments soient divisés; mais il ne faut pas la prolonger plus longtemps.

Telles sont les indications et les contre-indications qui résultent de l'examen que nous venons de faire des questions d'âge et des conditions organiques permanentes ou accidentelles que peuvent présenter les malades.

Passons maintenant à l'étude des règles qui doivent présider à l'administration du chloroforme.

D'abord il faut que le malade soit à jeun; si l'estomac contient des aliments liquides ou solides dont la digestion n'est pas complète, non-seulement l'anesthésie est beaucoup plus difficile à obtenir, mais encore elle est dangereuse. Voici pour le premier point : je me rappelle qu'il y a sept ou huit ans j'eus à pratiquer une opération d'hydrocèle, chez un jeune homme pusillanime et qui se tourmentait beaucoup de l'idée de l'opération 5 il me pria de l'endormir, je lui demandai s'il avait mangé le matin, il me répondit que non; je commençai donc les inhalations de chloroforme ; au bout de 20 minutes, l'anesthésie ne se produisait pas, il y avait même une certaine exagération de la sensibilité ; le chloroforme, lorsqu'il n'agit pas, produit toujours cette excitation. Voyantque je ne réussissais pas, j'allais suspendre les inhalations lorsque tout à coup le malade devint alTreusement pâle, fut pris de spasmes

DE l'anesthésie. 51

, de l'estomac et vomit une quantité considérable de vin de i Champagne. Il m'avoua alors que le malin, pour Ibrlifier son (Courage contre l'idée de l'opération, il avait bu une bouteille (entière devin de Champagne. L'inetïicacité du chloroforme 1 m'était dès lors expliquée par l'état do plénitude de l'estomac. 1 L'opération fut remise au lendemain, le malade était à jeun .et quelques minutes suffirent pour l'endormir.

L'administration du chloroforme, vous ai-je dit, est dangeireuse lorsque l'eslomao est encore chargé d'aliments; en voici des preuves : Il y a deux ans, Snow vit périr entre ses : mains un malade à qui il faisait respirer de l'amylcne; il est dit dans l'observation que le malade avait bu, une heure avant l'opération, une pinte d'ale ; or vous savez que l'aie est une bière forte etnourrissante qui, prise en certaine quantité, pèse considérablement sur l'estomac; je suis convaincu que cette boisson, ingérée peu de temps avant l'opération, a été pour beaucoup dans la mort du malade. Dans une autre observation, c'est une jeune fille qui est morte pendant les inhalations du chloroforme ; à l'autopsie du cadavre, on trouva l'estomac encore chargé d'aliments. Il est facile, du reste, d'expliquer les inconvénients de la plénitude de l'estomac dans l'administration du chloroforme : cet agent détermine souvent un état nauséeux, il trouble la digestion et dispose par conséquent à la cardialgie et à la syncope. Les malades croient que lorsque vous leur défendez de manger avant l'administration du chloroforme, ils peuvent boire sans inconvénient: c'est une erreur ; la réplélion de l'estomac par des liquides est tout aussi nuisible que l'ingestion d'aliments soHdes, vous en avez un exemple frappant dans les faits que je vous ai signalés.

Il faut donc s'assurer avant de donner le chloroforme que le malade n'a ni bu, ni mangé, et que l'estomac est vide. ■ Une autre circonstance qu'il faut également prendre en considération, c'est que l'appartement où se fait l'opération

52 CONFÉUENCIÎS DE CLINIQUE CHIl'.UUGICALlî.

n'ait pas une température trop élevée. En effet, dans une pièce trop chaude, la respiration est gônée, et la volatilité du chloroforme augmentée, conditions fâcheuses pour i'éthérisation.

Snow avait reconnu les inconvénients que je viens de vous signaler ; il imagina même un appareil destiné à y remédier : le vase où l'on verse le chloroforme est placé lui-même dans un récipient dans lequel on tient de l'eau à la température de 15" centigrades ou 65° Farenheit, de manière que la chaleur de l'appartement ne puisse avoir aucune influence sur révaporation du chloroforme.

Certes, je ne peux qu'approuver cette précaution de Snow, mais cela complique tellement l'appareil, qu'il devient difficile à manier; je ne me sers donc pas de cet instrument, d'autant mieux qu'il y a d'autres moyens déparera cet inconvénient.

Je vous ai dit an térieurement que le moindre obstacle apporté à la respiration est toujours fâcheux et peut causer de graves accidents; vous devrez donc veiller à ce que le malade n'ait autour du cou et de la poitrine ni cravate, ni vêtement qui puisse gêner la respiration .

La position à donner au malade est très importante à examiner : il faut, autant que possible, que l'individu soit dans une position horizontale. Il y a pour cela plusieurs raisons : la première est que l'anesthésie amenant le collapsus, le malade ne peut se tenir assis ; il faudrait donc qu'il fût soutenu par des aides pour l'empêcher de tomber. Dans certains cas, cependant, il faut que le malade soit posé autrement que couché; pour l'arrachement des dents, par exemple, les dentistes se servent de fauteuils inclinés, le malade est dans une position demi-horizontale, cette position n'a, du reste, aucun inconvénient dans ce cas, l'avulsion d'une dent n'exigeant pas que le malade soit plongé dans une anesthésie complète.

DE l'anesthésie. 53

J'ai été plusieurs fois chargé par des familles de procéder îaux inhalations du chloroforme dans ces circonstances : j'iniclinais la tète du malade en arrière, et dès que j'avais obtenu i une demi-anesthésie, le den tiste pratiquai t son opération . Mais (ces cas sortent de l'ordinaire, et jamais je ne vous engagerais ià laisser le malade assis lorsque vous voulez obtenir l'anes- Ithésie complète avec résolution musculaire. En effet, non- : seulement l'individu pourrait tomber, mais la position assise iSL encore un grave inconvénient cà un autre point de vue : la : syncope est bien plus facile et plus fréquente lorsque l'individu (est assis et a la tête relevée que lorsqu'il est couché; la preuve I en est que souvent il suffit d'allonger à terre une personne qui ia une syncope pour la rappeler à elle-même.

Je vous recommande donc de mettre vos malades dans une ] position horizontale quand vous leur donnez le chloroforme ; (c'est une recommandation utile, et à laquelle vous ferez bien (de vous conformer; mais il y a loin de là à dire, comme M.Stanski, que la position assise a été, dans un certain nombre ' de cas malheureux, la cause principale de la mort : c'est une profonde erreur.

§ IV. — Marche de l'anesthcaîe.

Toutes ces précautions étant prises, on commence les inhalations de chloroforme : je vous ai dit qu'il faut toujours vous servir d'un appareil et que c'est celui de M. Charrière qui me paraît le meilleur sous tous les rapports, et enfin qu'il faut commencer par des doses très faibles, ce qu'on obtient en ouvrant la virole dont je vous ai parlé en vous décrivant cet appareil. Aux premières inspirations, le malade commence par tousser un peu 5 c'est que le chloroforme est très irritant et ses vapeurs déterminent une excitation considérable de la muqueuse bronchique; cela n'a rien de surprenant, car vous savez que le chloroforme, appliqué sur la peau, est rubéfiant;

5/l CONFÉnEINCES DU CL^MQUE CIIIUUHGICALE.

il va môme jusqu'à l.'ivésicntion, et constilue, par conséquent, un excellent succédané des siiiapismes dans les cas où vous voulez obtenir promplement la rubéfaction. Au pi-emier moment, donc, il y a de la toux, le sujet est comme blessé du contact de ces vapeurs, et il faut nécessairement agir avec grandes précautions, et donner peu de chloroforme à la fois pour que les voies aériennes puissent se familiariser avec cet anestbésique.

Lorsqu'on est arrivé à faire tolérer au malade le contact des vapeurs de chloroforme dans les voies aériennes, on augmente graduellement la quantité de ces vapeurs, tout en observant avec soin l'impression q^ii' éprouve le malade et en étudiant la marche des effets généraux qui vont se produire. On voit d'abord le visage devenir un peu vultueux, les yeux s'injectent, comme dans l'ivresse, et l'intelligence se trouble. Dans quelques cas, elle n'est pas entièrement abolie; le plus souvent, cependant, elle est complètement suspendue ; les malades prononcent des paroles incohérentes : en un mot, il y a un dérangement considérable de l'action cérébrale. Au bout de quelques instants, le chloroforme continuant à agir, il survient un certain degré d'excitation, variable suivant les sujets, avec mouvements désordonnés et exagération momentanée de la sensibilité.

Là se borne la première période des symptômes de l'anesthésie ; on la nomme période d'excitation.

Si l'oîl continue les inhalations, à cet état d'excitatiotl succède Un calme qui se produit gi-aduellement et s'accompagne de l'abolition progressive de la sensibilité. On cherche alors à constater le degré d'anesthésie que l'on a obtenue ; en général on pince la peau ou on lâ pique avéô uiie épingle, et si le malade ne manifeste pas de douleur, on commence l'opération. Ce moyen est loin d'être certain, l'anesthésie peut être suffisante pour que le sujet ne sente pas la piqûre, mais le premier coup de bistouri le rappelle à lui-môme et il se livre

DE l'aNKSTHÉSIE.

à des mouvements plus ou moins violents pour se soustraire à la douleur. L'anesthésie n'est donc pas encore complète ; nour être sùr d'obtenir l'insensibilité parfaite, il faut aller jusqu'à la résolution musculaire; c'est du moins ce que l'observation de faits nombreux m'a appris. ^^1^^

Mais revenons à la première période de l'anesthésie. Je vous . ., * ai dit que, dans la succession régulière des phénomènes pro- ■ duits par le chloroforme, l'action cérébrale est la première^^ att-inte; VinteUigence est suspendue, puis les sens se trou- '^^^^ blent et'sont abolis, enfin la sensibilité, un moment exagérée, disparaît à son tour. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et l'on observe une foule de variétés sous ce rapport chez les différents sujets qui sont soumis à l'éthérisation : ainsi quelquefois l'intelligence est conservée en même temps qu'il y a insensibilité complète ; j'ai vu un malade à qui je pratiquais l'amputation d'un orteil après lui avoir donné le chloroforme; pendant l'opération, il se leva sur son séant, me regarda et me dit : « Je vois bien ce que vous faites, mais continuez, je ne souffre pas. » Cet homme ne sentait donc pas, mais il voyait et avait conservé son intelligence. C'est un fait très rare.

Chez une autre malade je pratiquais l'amputation du sein; tout en faisant l'opération, nous échangions quelques mots, mon confrère et moi : cette dame était complètement insensible, elle ne faisait aucun mouvement, elle paraissait profondément endormie, et cependant, elle entendit tout ce que nous disions; l'ouïe et l'intelligence avaient survécu à Fabolilion de la sensibilité et de lacontractililé musculaire. Lorsque le pansement fut fuit, la malade revint à elle, et nous raconta toute noire conversation.

C'est encore un fait exceptionnel, il est vrai, mais il est bon que vous sachiez que cela peut se présenter, vous comprendrez alors combien il est important de ne rien dire, même le malade étant endormi, qui puisse le tourmenter pour l'ave

53 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHiaUnOICALE.

nir; vous voyez que si j'avais eu le malheur de prononcer, pendant le cours de l'opération, quelque parole imprudente, la malade aurait tout entendu et aurait pu s'en inquiéter gravement.

Ce sont, je le répète, deux faits exceptionnels : en général, l'abolition des sens accompagne celle de Tintelligence , l'insensibilité ne s'éteint qu'après.

Dans le plus grand nombre des cas, vous ai-je dit, on observe parmi les phénomènes de l'anestbésie une période d'excitation qui varie d'intensité suivant les sujets; cette excitation se manifeste peu de temps après que l'on a commencé les inhalations, elle survient après l'abolition de l'intelligence et des sens, et au bout d'un temps assez court elle fait place à l'anestbésie complète, c'est-à dire à l'insensibilité et à la résolution musculaire.

Chez certains malades, il y a une telle excitation qu'ils se livrent à des mouvements désordonnés qui sont quelquefois d'une violence extrême; aussi serait-il très dangereux, ainsi que je vous l'ai dit précédemment, de commencer une opération à ce moment de l'éthérisation, c'est-à-dire quand le malade n'en est encore qu'à la période d'excitation. Dans les premiers temps qui ont suivi la découverte de l'anestbésie, on a pratiqué un certain nombre d'opérations dans ces conditions, et plusieurs fois il est arrivé que le patient, en proie à une violente excitation, s'est échappé des mains des aides. Où en serait le chirurgien, si pareille chose se produisait dans une amputation de bras ou de cuisse ? Je me rappelle qu'à l'époque dont je vous parle, j'eus un jour à enlever une petite tumeur de la paupière à un prêtre : je donnai le chloroforme, et croyant le malade complètement insensible, jecommençai l'opération : dès le premier coup de bistouri, il se leva en vociférant, et se précipitait vers la fenêtre qui était ouverte, lorsque je réussis à le saisir par le corps et à le maintenir sur un fauteuil ; il était dans un état d'excitation extrême. N'o-

DE l'aISESTHÉSIË.

pêrez donc jamais avant de vous être bien assurés que le malade est parfaitement insensible, et que la résolution musculaire est complète.

Comment peut-on savoir si la conlractilité musculaire est abolie? On soulève le bras du malade et on l'abandonne à son propre poids, si l'individu est complètement anesthésié, le membre retombe comme celui d'un cadavre. Un moyen qui est très utile également, c'est de piquer le malade : s'il ne sent rien, il est très probable que la résolution musculaire est obtenue; mais il ne suffit pas de piquer la peau, il faut interroger la sensibilité de la conjonctive 5 en effet, la muqueuse des orifices naturels est munie d'une très grande quantité de filets nerveux, et ces parties sont, suivant une comparaison qui me paraît très juste, Xidtimum moriens de la sensibilité. Une déduction de l'observation précédente est que, toutes les fois que vous aurez à pratiquer une opération sur l'un des orifices naturels du corps, vous devrez obtenir toujours l'anesthésie aussi complète que possible, puisque ces organes sont doués d'une sensibilité exceptionnelle.

Uu fait que j'ai observé et qui me paraît un très bon indice pour reconnaître le degré de l'anesthésie est le suivant : les malades, quand ils commencent à s'endormir, ferment les mains et le pouce croise à angle droit l'index fléchi ; relevez le pouce, étendez les doigts du patient : si la conlractilité musculaire n'est pas entièrement éteinte, dès que vous abandonnerez les doigts à eux-mêmes, ils reprendront la direction qu'ils avaient, tandis que si la résolution musculaire est complète, les doigts resteront étendus. Je ne vous donne pas ce signe comme absolument infaillible, mais je l'ai observé un très grand nombre de fois.

Quand le malade est arrivé à un état de résolution musculaire complète, il est à peu près certain qu'il est insensible. Dès ce moment la première période de l'anesthésie est franchie, Vintelligence, les sens, la sensibilité, la contractilité

58 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIUUllGICALE.

musculaire sont abolis, le malade ne vil plus que par la respiration et la circulation-, alors commence la seconde période.

Mais, avant de passser à l'étude de cette seconde période, il convient d'examiner les changements qui se passent dans la respiration et la circulation. Quand ou commence l'inhalation, la respiration est entrecoupée, retenue; il est probable que cet état est dû à ce que la muqueuse qui tapisse les voies aériennes est péniblement impressionnée par les vapeurs du chloroforme, qui sont irritantes ; il en résulte une certaine répugnance de ces voies à recevoir le chloroforme, et une certaine interruption dans la respiration. En général, cette irritation est d'assez courte durée; bientôt la muqueuse pulmonaire devient insensible, et alors la respiration, qui jusque-là était brève et saccadée, devient plus large et plus facile; enfin, quand l'anesthésie est complète, la respiration est quelquefois un peu stertoreuse; cela annonce que l'anesthésie est à son apogée; il faut immédiatement suspendre les inhalations quand ce phénomène se présente, sans quoi on s'exposerait à de grands dangers, si l'on voulait passer outre.

Telles sont les phases que parcourt la respiration pendant que l'on administre le chloroforme.

Quant à la circulation, le pouls est d'abord fréquent, quelquefois même d'une fréquence extrême : à mesure que le sang se sature de chloroforme, le pouls change de caractère, il se ralentit et devient petit, enfin, quand la période d'excitation fait place à la tolérance anesthésique, il se relève ; il est alors large, peu fréquent. Cet état du pouls coïncide avec le calme de la respiration et constitue ce que M. Chassaignac a nommé la période de tolérance anesthésique , période dans laquelle le malade semble plongé dans un sommeil calme et profond. Ce sont là les meilleures conditions que l'on puisse obtenir pour pratiquer les opérations.

Durée des inhalations. — Combien de temps faut-il pour obtenir cette insensibilité parfaite et la résolution musculaire ?

DE l'aNESTHÉSIIî.

Ce temps varie d'abovcl suivant le degré d'anesthésie que Ton veut atteindre. Si l'on n'a besoin que d'une insensibilité momentanée, il suffit d'une ou deux minutes pour que le système nerveux soit engourdi ; ce degré d'anesthésie permet de pratiquer de petites opérations d'une courte durée, l'ouverture d'un abcès, l'amputation d'un doigt ou d'un orteil. Mais il ne faut pas oublier que dans cet état le malade n'a plu'^ son intelligence, qu'il n'a pas conscience de ce qui se fait autour de lui, et il peut arriver qu'instinctivement il se livre à des mouvements plus ou moins violents pour fuir la douleur-, ces mouvements pourraient entraver l'opération, il faut donc que le malade, dont la sensibilité n'est encore qu'émoussée, soit maintenu par des aides pendant que le chirurgien opère rapidement. Quelques minutes suffisent pour

obtenir cet état.

Mais quand il s'agit d'opérations graves, où ..il est besoin que la sensibilité et la myotiUté soient complètement abolies, ramputatiou d'un membre, la réduction des luxations, il faut prolonger davantage l'inhalation ; ce temps varie suivant le procédé dont on se sert pour administrer le chloroforme; pouf moi, qui emploie constamment l'appareil de M. Charrière, j'ai toujours vu qu'il fallait sept à huit minutes pour arriver à l'anesthésie complète; l'inhalation va moins vite, il est Vrai, par cet appareil que par le procédé du mouchoir, sa puissance est limitée, on n'a, dans un temps donné, qu'une quantité toujours identique de chloroforme, son action est, par conséquent, plus lente; mais c'est précisément à cause de cette limitation de la concentration des vapeurs que je préfère ttie servir de l'appareil qui, je ne crains pas de le répéter, me paraît une excellente garantie contre les accidents.

M. Sédillota conseillé, vous; ai-je dit, de commencer l'inhalation par des doses très faibles, puis, quand l'anesthésie commence à sC produire, de donner aussitôt de grandes quantités à la fois. Ce chirurgien prétend qu'en agissant ainsi, on

évite cette période d'excitation dont je vous ai parlé et qui ne laisse pas d'avoir une certaine gravité.

Je ne suis pas partisan de cette manière de donner le chloroforme ; la période d'excitation est une chose regrettable , j'en conviens, mais si l'on fait respirer beaucoup de chloroforme au malade dans un temps donné, il est à craindre que celui-ci ne tombe d'emblée dans la période de collapsus et ne succombe à ce mopient. La lecture des observations de mort survenue pendant le cours de l'éthérisation m'a démontré que dans un certain nombre de cas c'est une syncope subite qui s'est produite et a amené la mort. Je craindrais donc, en donnant beaucoup de chloroforme à la fois, de déterminer promptement le collapsus; aussi, malgré toute l'estime que j'ai pour les travaux de M. Sédillot, je ne puis m'empêcher de critiquer cette méthode.

Je dis au contraire qu'il faut toujours procéder doucement à l'inhalation ; je commence donc par ouvrir la virole, afin que le malade respire peu de chloroforme dans les premiers instants; puis, si tout va bien, je ferme peu à peu les trous qui donnent accès à l'air dans le tube, de manière à concentrer davantage les vapeurs ; si le malade tousse ou ne respire pas librement, j'ouvre l'appareil ou même je suspens l'inhalation ; puis je le présente de nouveau au malade, et s'il respire bien, jeferme graduellement la virolejusqu'à ce que j'obtienne le summum de concentration des vapeurs anesthésiques, et je continue l'inhalation sans l'interrompre, à moins qu'il ne se présente quelque phénomène anormal.

Je dis que je pratique l'inhalation graduellement et sans interruption, et cela par opposition au conseil donné par M. Gosselin d'administrer le chloroforme d'une manière intermittente, afin que le malade puisse respirer de temps en temps un peu d'air pur ; je vois à cette méthode un grave inconvénient, c'est que, lorsqu'on cesse les inhalations, le malade n'absorbant plus de chloroforme, et en perdant une car-

DE l'aNESTHÉSIE. <>1

laine quantité par la perspiration et l'exhalation cutanée, les effets anesthésiques que l'on avait déjà obtenus sont bientôt détruits, et tout est à recommQncer. Du moment que le pouls est bon et la respiration libre, je ne vois pas pourquoi on ne donnerait pas le chloroforme d'une manière continue ; quanta moi, je l'administre toujours ainsi avec l'appareil de M. Charrière; une ou deux minutes suffisent pour procurer une insensibilité légère; il en faut sept ou huit pour obtenir l'anesthésie complète avec résolution musculaire.

Telle est la marche ordinaire de l'anesthésie. Mais il y a des exceptions, qu'il est bon de connaître : ainsi vous trouverez des sujets qui seront rapidement endormis par quelques gouttes de chloroforme ; d'autres ne parviendront à la résolution musculaire qu'après des inhalations prolongées : quelques-uns enfin sont complètement réfractaires, c'est-à-dire qu'on leï croit insensibles, mais le premier coup de bistouri les reveille, et aussitôt ils se livrent à des mouvements désordonnés ; si l'on veut pousser l'anesthésie plus loin, la respiration devient stertoreuse et l'on est obUgé de cesser immédiatement l'inhalation.

A quoi peut-on attribuer ces différences ? Pourquoi certains sujets sont-ils prompteraent anesthésiés, tandis que d'autres le sont très difficilement et qu'un certain nombre est entièrement réfraclaire ? Nous n'en savons rien. Cependant on a observé que l'habitude de l'ivrognerie et même le simple usage habituel immodéré des boissons alcooliques, sans aller jusqu'à l'ivresse, rendent les individus inaptes à recevoir le chloroforme.

Une excitation morale très forte nuit aussi beaucoup à la production de l'anesthésie ; la crainte très vive de l'opération, l'animation du combat ont le môme résultat. Un chirurgien militaire, M. Yvonneau, a publié, il y a quelques années, une brochure très intéressante sur le siège de Rome ; une anecdote fort curieuse est celle de l'attaque de la villa Pamijhili,

à la suite de laquelle il fallut pratiquer un certain nombre d'opérations ; l'excitation de tous les soldats qui avaient pris part à cette affaire était tellement grande, qu'il l'ut impossible d'obtenir Fanesthésie.

Revenons maintenant à notre sujet, c'est-à-dire à la marche de l'anesthésie. L'insensibilité et la résolution musculaire étant obtenues, on procède à l'opération. Vous trouverez des sujets qui paraissent plongés dans le sommeille plus profond, et qui cependant se livrent à des mouvements quelquefois même assez violents ; quand ils se réveillent, ces malades vous disent qu'il n'ont rien senti. Ces mouvements étaient purement automatiques, la douleur est transmise au cerveau; il en résulte des mouvements réflexes, mais le sensorium est aboli et les malades ne souffrent pas. Vous verrez aussi des individus qui, bien que complètement insensibles, gémissent, crient et font des mouvements; d'autres enfin se plaignent, mais ne peuvent se mouvoir. En un mot, il y a une foule de variétés dans les effets produits par le chloroforme, mais l'anesthésie n'en existe pas moins pour cela et les malades vous disent très bien qu'ils n'ont pas souffert.

J'appelle votre attention sur un phénomène très curieux qui se présente dans la respiration et la circulation au moment où l'opération commence : bien que l'insensibilité et la résolution musculaire soient complètes, quand on commence l'acte chirurgical, la douleur qui en résulte est transmise au cerveau et donne naissance à des troubles très marqués de l'une et de l'autre de ces fonctions 5 la respiration devient suspirieuse comme si le malade sentait, et cependant il est insensible; la circulation, de son côté, est également impressionnée, le pouls devient quelquefois tremblotant ou intermittent, parfois même il y a syncope ; ce sont des faits que j'ai quelquefois observés et que j'ai retrouvés dans beaucoup d'observations où l'administration du chloroforme a amené la mort. Le plus souvent ces troubles fonctionnels

DE l'aNESTHÈSIE.

me sont que momentanés, et les choses reprennent bientôt 1 leur cours normal ; il est donc nécessaire que le chirurgien : soit prévenu de leur possibilité, afin de redoubler d'atlentioi» i lorsqu'ils se présentent.

Combien de temps peut-on prolonger Uanesthésie ? — Nous avons déjà vu que pour les opérations de courte durée, deux minutes environ sufîisent pour produire l'aneslhésie; nous avons vu également qu'il est des individus chez qui le chloroforme agit très lentement et chez qui l'aneslhésie se prolonge d'autant plus qu'elle a été plus longue à obtenir; on . peut donc chez ces derniers sujets pratiquer des opérations qui demandent un peu plus de temps. Mais il y a des cas où ^^^^j l'opération doit durer longtemps ; peut-on prolonger l'anesthésie pendant tout le temps nécessaire à l'accomplissement de ces opérations? Oui, on le peut, mais il faut alors faire '^^^^ les inhalations d'une manière intermittente, **^ft

Voici comment on procède : on donne le chloroforme, et, dès que le malade est arrivé à la période de tolérance, on suspend l'inhalation et l'on commence l'opération; puis, quand on voit le malade s'agiter et revenir à la sensibihté, on donne de nouveau le chloroforme; mais il en faut alors très peu pour plonger le sujet dans l'anesthésie. En agissant avec prudence, on peut ainsi recommencer deux, trois ou quatre fois l'inhalation et maintenir l'anesthésie pendant un temps fort long. Ainsi je me rappelle un vieillard qui avait reçu au siège de Saragosse une balle dans le tibia; plus tard il se développa un hypérostose avec suppuration abondante ; l'opération que je pratiquai dura près d'une demi-heure, et l'aneslhésie fut prolongée pendant le même laps de temps ; cet homme avait soixante-quatorze ans.

11 y a quelques années, M. Denonvillers envoya à l'Académie une tumeur énorme, dont l'extirpation n'avait pas demandé moins de trois quarts d'heure, ia malade ayant été anesthésiée pendant toute la durée de l'opération. Ces faits

64 CONFÉnENCES DE CLINIQUE ClIinURGICALE.

prouvent que l'anesUiésie peu l être prolongée assez longtemps ; mais, pour cela, il faut que le chirurgien agisseavec prudence et surveille attentivement l'état du malade; il faut s'assurer que le pouls est bon et la respiration toujours libre, et que l'appareil fonctionne bien.

Enfin, l'opération étant terminée, on cesse définitivement l'inhalation du chloroforme, et bientôt les effets de l'anesthésie se dissipent.

Dans le plus grand nombre des cas, le retour des fonctions se fait dans l'ordre de leur abolition ; le malade voit, il entend, il répond aux questions qu'on lui adresse, mais la sensibilité n'est pas encore revenue. Il va sans dire que la respiration et la circulation n'ont jamais été suspendues.

Enfin, après un temps variable, le malade revient à luimême, non pas à son état parfaitement normal, mais dans cet état oij l'on se trouve après un excès de boisson ; la bouche est pâteuse, l'haleine est fortement imprégnée de chloroforme, il y a de la céphalalgie ; souvent aussi il y a un peu de faiblesse à laquelle il faut remédier en donnant un peu de vin.

Tel est l'ensemble des phénomènes qui constituent l'éthérisation régulière.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; examinons donc, et cela présente un grand intérêt, tous les accidents qui peuvent survenir dans le cours de l'administration du chloroforme, puis nous étudierons les moyens que la science peut y opposer.

§ V. — Accidents qui peuvent se produire dans le cours de l'élliériitation.

1» Toux ophiiâtre. — L'accident que l'on observe le plus communément est celui-ci : les vapeurs de chloroforme, vous le savez, sont très irritantes; or il arrive très fréquemment qu'au début elles provoquent une toux opiniâtre qui n'a pas de gravité, mais qui oblige le chirurgien à suspendre l'inha-

DK i/aM'.STHÉSIR.

lalion. Lorsque la toux est calmée, on recommence à faire respirer les vapeurs en ouvrant d'abord enlièrement la virole qui donne accès à une plus grande quanlilé d'air; bientôt .l'excitation de la muqueuse des voies aériennes diminue ; on i ferme graduellement la virole, jusqu'à ce qu'enfin le chloro- I forme étant parfaitement toléré, on concentre les vapeurs i autant que l'appareil le permet.

2° Amas de mucosités dans les voies aériennes. — Quel- , quefois le chloroforme en contact avec les voies respiratoires I détermine la formation de mucosités très abondantes dans la ; bouche, la gorge, le larynx et la trachée. Cette hypersécrétion constitue non-seulement un inconvénient, mais encore une source de danger; il peut arriver que, dans un temps donné, ces mucosités s'accumulant en grande quantité dans les bronches, la respiration se trouve gênée et l'asphyxie imminente. Vous êtes avertis de cette accumulation de mucosités par le stertorde la respiration. ïl faut immédiatement enlever l'appareil et débarrasser la bouche de ces mucosités filantes et spumeuses; on relève le malade, on lui penche la tête en avant et l'on réveille la sensibilité, afin que les voies aériennes puissent chasser le mucus qu elles contiennent.

3" Spasme du lanjnx. — Dans certains cas, lorsque commence la période d'excitation, les voies aériennes sont le siège principal des phénomènes produits par faction irritante des vapeurs chloroformiques : le visage estvultueux, les yeux s'ouvrent largement, ils s'agitent dans les orbites, la bouche est fermée, les dents violemment serrées, la poitrine est immobile, le malade ne respire plus que par le nez. Dès que Ton s'aperçoit de cet état de choses, il faut suspendre aussitôt f inhalation : le malade est en danger d'asphyxie, la respiration est compromise; il y a spasme du larynx. Le chirurgien doitimmédiatementôtef l'appareil, ouvrir largement la bouche du malade et solliciter la respiration plus ample : bientôt le spasme se calme, il survient une ou deux larges inspirations,

66 CONFÉnENCIiS DE CLINIQUE CHIUIJRGICALE.

et l'on peut alors reprendre l'inhalation, mais avec la plus grande prudence.

li" Chute de la langue sur la glotte. — Chez les vieillards à qui l'on donne le chloroforme, il se produit parfois un phénomène singulier qui avait été entrevu déjà par les chirurgiens anglais, mais que M. Desprez, chirurgien de l'hospice deBicètre, a parfailementétudié et décrit. Chez les vieillards, la période d'excitation est presque nulle et le collapsus arrive promptement; or, quand on donne le chloroforme, le malade est couché horizontalement sur le dos; dans cette position, la base de la langue tend à se porter en arrière sur l'orifice supérieur des voies aériennes. Quand l'anesthésie est obtenue, la myotilité se supprime, et la langue, tombant en arrière par son propre poids, vient boucher l'entrée du larynx. C'est ce que M. Desprez a constaté sur un vieillard soumis à l'action du chloroforme pour subir l'opération de la taille; tout à coup la respiration se suspendit, le malade était prèsdesuccomber; aussitôt M. Desprez, ouvrant la bouche de cet homme, vit que la langue était reportée en arrière sur l'épiglotte; il l'attira en avant et immédiatement la respiration se rétablit.

5° Agitation violente ; emphysème pulmonaire. — Chez certains malades, la période d'excitation est très violente 5 dès les premières inhalations, il survient des mouvements désordonnés et des efforts violents; quand on considère cet état dans lequel sont les malades, il est impossible de ne pas reconnaître que ces désordres ont de la gravité. J'adressai, il y a quelques années, à l'Académie, un petit mémoire sur les résultais que j'avais observés dans certains cas d'agitation extrême ; depuis cetteépoque, on a fait des autopsies de sujets morts par le chloroforme, et dans plusieurs cas on a trouvé de l'emphysème pulmonaire, il y avait eu rupturede quelques vésicules bronchiques; enlisant les détails de ces observations, j'ai vu que chez plusieurs de ces malados il y avait eu une

t)K l'anësthi^isik. ^<

aoilalion énorme, qu'ils ont lutté violemment pendant que les aides s'opposaient à leurs mouvements ; or, vous savez que dans les efforts très violents il peut survenir de l'emphysème ; ie suis donc convaincu que, lorsque le chloroforme détermme unetrès grande agitation, des cellules pulmonaires peuvent se rompre, et il se produit un emphysème qui compromet gravement la vie du malade. Enfin il peut aussi se produire dans les mêmes circonstances des congestions cérébrales.

Pour ma part, quand je vois survenir ces phénomènes d'excitation violente, je suspends aussitôt l'inhalation et., attends. Lorsque le malade est un peu calmé, je lui donne de nouveau le chloroforme, et si je vois l'excitation sereproduire, je renonce à l'anesthésie; car je craindrais de voir survenir les accidents que je viens de vous signaler, soit du cote du cerveau, soit du côté des voies aériennes.

6- État hyposthénique. - Il est des malades chez qui le chloroforme produit des effets tout différents. Il y a très peu d'excitation, quelquefois même il n'y en a pas; le pouls est calme, lent, petit, le visage pâle dès le début; dans ces cas le chloroforme a une tendance hyposthémsante dont il faut se méfier ; on ne doitpas, par conséquent, pousser l'inhalation trop loin, et surtout la continuer longtemps, car on s'exposerait à voir survenir une syncope, etcela d'autant plus que les effets du chloroforme ne cessent pas au moment même où l'on suspend les inhalations; ils continuent encore pendant un certain temps et deviennent même quelquefois plus intenses. Si donc on ne cesse les inhalations que quand la pcâleur du visage et la petitesse du pouls sont très prononcées, il pourrait bien se faire que, les effets du chloroforme continuant après la suppression de l'inhalation, il survînt une

syncope. ,

Là s'arrête la série des accidents qui n'offrent qu une gravité relative, en ce sens qu'avec de la prudence et une grande attention on peut les éviter ou y remédier prompiement ; pour

68 CONFÉnENCKS DE CLlNiQUî: cmULRCKlALE.

VOUS les rappoler encore sommairement, ce sont : la toux, riiypcrsécrétion de mucosités dans les voies aériennes, le spasme de la glotte, la chute de la langue en arrière, la violence de la période d'excitation, et enfin la tendance hyposlhénisante.

7° Accidents consécutifs. — Quand on suspend les inhalations, l'anesthésie se dissipe bientôt. En effet, le chloroforme est très volatil, il est éliminé par l'expiration et probablement aussi par les sécrétions cutanée et urinaire, et peu à peu le retour à l'état normal s'opère. Le malade commence par se mouvoir, puis les sens se réveillent et enfin la sensibilité revient ; en général, c'est elle qui se rétablit la dernière. Sous ce rapport, du reste, il y a de très nombreuses différences, suivant les sujets.

Cependant, quand les malades sont sortis de l'anesthésie, ils ne sont pas encore dans un état parfaitement normal 5 le pouls est ordinairement faible, déprimé; beaucoup d'individus ont même une certaine tendance à la lipothymie 5 souvent aussi il y a des nausées. Il faut se défier de cet état; en effet, tant que le sang est encore imprégné de chloroforme, l'organisme étant encore hyposthénisé parles inhalations précédentes, il peut se faire qu'il survienne quelque accident. Il faut donc surveiller attentivement les malades tant que dure cet état, car il y a des faits 011 la mort est arrivée quelques heures après l'inhalation. La première chose est de donner aux malades un peu devin qui les réconforte d'une manière toute particulière, puis on recommande de surveiller attentivement les malades aussi longtemps que dure cette disposition.

Voici, à ce propos, un fait que j'ai observé à l'hôpital Beaujon : c'était un jeune homme qui avait une luxation de l'astragale ; l'os faisait une saillie considérable sous la peau ; vous savez combien la réduction est difficile en pareil cas : le malade était un peu réfractaire, et Téthérisation fut très longue ; or, je vous ai dit que, plus l'anesthésie est difficile à

UE L'ANIi;STHÉS!E. 69

.obtenir, plus aussi elle se prolonge; chez ce jeune homme, i il a fallu vingt-cinq minutes pour arriver à la résolution mnscculaire. Je fis les tentatives de réduction, mais sans succès; lie malade était alors revenu à lui-même, mais il était pâle. Ile pouls faible et petit; il avait des nausées. Je laissai un élève 1 auprès de lui, et je continuai la visite -, puis je revins à son Hit; il était dans un état très grand d'allanguissement-, je lui I fis 'donner un peu de vin, et je recommandai la plus grande : surveillance. Cet état dura près de douze heures, pendant les- . quelles le malade était toujours au moment de se trouver mal ; 1 on lui donna des spiritueux, du bouillon froid, du café; on lui lapphqua des sinapismes; en un mot, on essaya de tous les : stimulants du système nerveux pour remédiera cet état de la 1 circulation. Ce ne fut qu'au bout de douze heures que tous ces ] phénomènes alarmants disparurent.

Il nous reste maintenant à examiner une partie fort triste . de la question de l'anesthésie : la mort peut-elle être la conséquence de l'administration du chloroforme? comment? dans quelle proportion arrive-t-elle ? Ce qui nous amènera à savoir si le chloroforme doit ou non rester dans la pratique de la chirurgie.

Et d'abord la mort peut-elle être causée par le chloroforme ?

8° Mort. — Parmi les observations de mort par le chloroforme qui ont été publiées, il y en a un certain nombre dans lesquelles la manière dont l'inhalation a été faite n'est pas exposée avec assez de détails, de sorte que, pour un homme qui cherche la vérité, il n'est pas possible de savoir si la mort a été le résultat du chloroforme lui-même ou de la mauvaise administration de cet a^ent. Dans les premiers temps qui ont suivi la découverte des propriétés aneslhésiques du chloroforme, beaucoup de fautes ont été commises, et je suis convaincu que des individus sont morts asphyxiés par des quantités trop considérables de vapeur et ont été sidérés par

70 CONKÉUlîNCES DK CLINIQUH CHIHUIlGlCALIi.

l'action trop brusque du chloroforme, tandis qu'ils ne seraient pas morts, si l'inhalation eût été pratiquée d'une manière convenable.

Depuis cette époque, la science a fait des progrès, et aujourd'hui l'on donne généralement mieux le chloroforme qu'autrefois; cependant, comme on le manie journellement, peutêtre, se familiarisant avec le danger, n'apporte-t-on pas toujours à son administration tous les soins désirables ; il en est de cela comme des charpentiers et des couvreurs qui, habitués qu'ils sont à monter et à courir sur les toits, ne prennent plus de précaution, jusqu'à ce qu'un jour ils tombent par défaut de soins et se tuent.

Le nombre des cas de mort par le chloroforme, — j'entends de ceux qui ont été publiés, — s'élève aujourd'hui de cent à cent vingt environ; ce chiflVe en lui-même et d'une manière absolue, est assez considérable ; nous verrons plus tard que si l'on compare ce cliiffre à celui des individus qui ont été soumis à l'action du chloroforme, et dont le nombre est incalculable, la proportion des cas malheureux est très minime. Mais ce que nous voulons constater en ce moment, c'est que cent vingt cas de mort environ sont survenus entre les mains de chirurgiens très expérimentés, dont la prudence et l'habileté sont incontestables ; nous sommes donc autorisé à dire que le chloroforme, quand môme il est bien administré, peut amener la mort. Cette assertion n'est malheureusement que trop vraie ; j'y insiste à dessein, parce qu'il y a des personnes qui ont affirmé le contraire, disant que ce n'est pas le chloroforme, mais la mauvaise administration de cet agent, qui tue. Le nombre de ces incrédules diminue tous les jours, et cependant M. Sédillot a écrit dernièremept encore que le chloroforme pur et bien administré ne donne jamais la mort; il mourra dans Fimpénitence finale ; je désire de tous mes vœux qu'il n'ait pas à revenir sur son assertion.

Si l'on admettait l'innocuité absolue du chloroforme pur et

DE L'ANIiSTHÉSlE. '^'^

administré selon les règles de l'art, voyez quelles en seraient les conséquences funestes : un cas de mort survient, on demandera : le chloroforme est-il pur? Oui ; donc, puisque le malade est mort, c'est que le chloroforme a été mal administre. Nous serions donc exposés à des procès d'autant plus graves qu'ils feraient peser sur nous une responsabihté d'homicide par imprudence. Il y a eu des procès de ce genre : à Strasbourg même, un officier de santé donne le chloroforme à une femme pour lui arracher une dent, la femme meurt; procès : on nomme des experts; fort heureusement pour le dentiste, M. Sédillot n'en était pas; les experts déclarent que la mort a été accidentelle et ne saurait être imputée au médecin, el celui-ci est acquitté.

A Paris, il y a eu aussi un procès semblable. Le tribunal de police 'correctionnelle prononça une condamnation à 50 francs d'amende-, l'amende n'était rien, mais la condamnation était terrible, en ce qu'elle consacrait la responsabilité du chirurgien en matière de chloroforme. Le corps médical entier appela de ce jugement. Pour moi, je fus profondément ému de ce fait ; j'avais à cette époque un rapport à présenter à la Société de chirurgie sur un cas de mort communiqué par M. Valette, chirurgien de PHôtel-Dieu d'Orléans. M. Valette est un homme d'une grande expérience et le chloroforme avait été hien administré. Je réunis alors tous les cas de mort par le chloroforme que je connaissais, et j'en eus assez pour démontrer d'une manière irrécusable que le chloroforme, môme quand il est pur et bien administré, peut donner la mort. Je fis mon rapport un peu énergique, et j'en envoyai un exemplaire à tous les juges. J'ai lieu de croire que ce tra. vail n'a pas été étranger à la décision prise par le tribunal : notre confrère fut acquitté.

Vous comprenez toute la gravité de la responsabilité médicale en pareille matière; aussi me suis-je élevé de toutes les forces de mon àme contre le dire de M. Sédillot; son

72 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIIlUnGlCALE,

assertion est complétemenl fausse; malgré toute la prudence, nnalgré tous les soins possibles, on peut voir mourir des malades par l'aciion seule du chloroforme.

Maintenant que cette proposition est admise, il nous faut rechercher comment a lieu la mort, afin de savoir si l'on peut la prévenir dans quelques cas.

Rappelons en peu de mois ce qui se passe chez les animaux. D'après les expériences, il est facile de voir que l'action du chloroforme est successive et progressive, ce sont les expressions mêmes de M. Flourens, c'est-à-dire qu'il agit d'abord sur les lobes cérébraux et le cervelet, puis sur les racines postérieures de la moelle, puis sur les cordons antérieurs, et enfin sur le bulbe rachidien ; c'est le nœud vital qui résiste le dernier. Mais laissons de côté les vues théoriques pour nous borner à la simple appréciation des phénomènes que l'on observe : les sens s'abolissent, les mouvements volontaires sont suspendus, la période d'excitation arrive, l'animal se livre à des mouvements désordonnés, il pousse des hurlements -, puis il tombe dans l'insensibilité, et passe à la période de tolérance ; quand on est arrivé à ce degré de l'anesthésie, si l'on augmente la concentration des vapeurs, et que l'on prolonge les inhalations pendant vingt à vingt-cinq minutes, la respiration devient de plus en plus lente, de moins en moins marquée, le pouls très petit et très fréquent; les inspirations s'éloignent à une demi-minute, puis à une minute, enfin elles s'arrêtent; l'action du cœur persiste encore, pour s'arrêter à son tour.

Tels sont les phénomènes qui se produisent sous l'influence de l'action progressive et successive du chloroforme.

Chez l'homme, la mort pourrait survenir de cette manière, mais nous avons les moyens de la prévenir. Ainsi une inhalation trop prolongée et faite en administrant des vapeurs concentrées de chloroforme, aurait certainement les effets progressifs et successifs que nous avons énumérés plus haut,

DE l'aNESTHÉSIE. '

et la mort en serait la conséquence finale, d'autant plus que chez beaucoup d'individus cet agent exerce une inlluence hyposthénisante très marquée. J'en ai vu un exemple très remarquable il v a environ deux ans : c'était un jeune homme qui avait une luxation de l'épaule; l'inhalation eut une durée moyenne; mais, dans ce cas, pour réduire la luxation, il fallait obtenir la résolution musculaire, c'est-à-dire aller jusqu'à la deuxième période. La réduction fut facile. Le malade était dans son lit; moi, j'étais à une certaine distance de lui et tout en entretenant les élèves du procédé de réduction que j'avais employé, j'observais le malade : l'inhalation était cessée depuis quelque temps, - je reviens sur ce fait que l'action du chloroforme ne cesse pas au moment où l'on suspend l'inhalation; tant que le sang est encore imprégné de chloroforme, il faut veiller attentivement le malade, - alors je vis sa respiration qui devenait très faible et se ralentissait ; puis, tout à coup, la respiration se suspend et le visage devient pàle; je me précipite sur le malade, je lui ouvre la bouche ; j'attire la langue au dehors, et je fais la respiration artificielle par des pressions cadencées du thorax. Dire combien je mis de temps pour tout cela, je n'en sais rien; toujours est-il que je fus assez heureux pour le rappeler à la vie ; au bout de quelques instants la connaissance revint, et le malade se rétabht complètement. Évidemment ce jeune homme avait subi l'action successive et progressive du chloroforme.

Dans une autre circonstance, j'avais à appliquer le cautère actuel sur un bourrelet hémorrhoïdal, chez une jeune dame d'une constitution lymphatico-nerveuse ; l'inhalation avait bien marché, mais il y avait eu peu d'excitation-, vous savez que, pour les opérations qui se pratiquent sur les orifices naturels, il faut pousser l'anesthésie jusqu'à la période de tolérance, ces organes étant munis d'une très grande quantité de filets nerveux, et étant, comme je vous l'ai dit, Xul-

7U CONFÉUENCRS DE CLINIQUE CHIRUflGICALE.

timiim moriens de l'économie. J'allai donc jusqu'à obtenir la résolution musculaire, puis je pratiquai la cautérisation et j'appliquai des compresses d'eau froide; le pansement terminé, j'attendais le réveil de la malade ; au lieu de cela, je vis les inspirations devenir de plus en plus faibles et éloignées ; le pouls était très petit et le visage très pâle; aussitôt je fis ouvrir la croisée , et je fis la respiration artificielle 5 j'eus le bonheur de rappeler cette jeune dame à la vie.

Ces cas sont très graves ; la mort est proche, et certainement, si l'on n'apportait une grande vigilance dans l'administration du chloroforme, les malades succomberaient; mais heureusement, en pareil cas, la mort n'est pas foudroyante, et l'on a le temps de la prévenir en recourant aux moyens que je vous indiquerai plus tard.

9» Mort subite ; sidératio7i. — Mais il n'en est pas toujours ainsi; l'action du chloroforme n'est pas toujours lente et progressive -, il y a des cas où l'on observe une véritable sidéralion. Ces cas de mort subite sont quelquefois survenus au début de l'éthérisation, alors que le malade n'avait encore reçu que très peu de chloroforme -, on ne peut donc pas dire qu'ils ont été asphyxiés par une trop grande quantité de vapeurs; chez quelques autres individus, la mort est arrivée pendant la période d'excitation, ces malades n'avaient donc pas encore subi toutes les phases de l'anesthésie ; un petit nombre enfin a succombé pendant la seconde période. On peut donc dire d'une manière générale que la mort s'est produite à un moment oh le sujet n'avait pas encore pris beaucoup de chloroforme. 11 faut noter aussi que dans la plupart des cas, l'éthérisation n'avait rien présenté d'extraordinaire qui pût faire croire à l'imminence du danger, l'inhalation marchait d'une manière régulière, lorsque tout à coup en une seconde, le malade est frappé de mort.

Comment survient la mort? — La mort a pour cause tantôt l'arrêt de la respiration, tantôt au contraire de la cir-

DE l'aNESTIIÉSIE. 76

culation. Dans le premier cas, pendant que l'inhalalioii suit sa marche normale, on voit tout à coup le visage pâlir, les yeux deviennent fixes, la respiration haletante, le malade crie : « J'étouffe, je meurs! » En un mot, il y a un cri de rorganisme qui sent la présence du danger; puis, au bout d'une demi-minute ou d'une minute, le malade succombe. C'est ainsi qu'est morte la première personne qui ait succombé en France aux inhalations du chloroforme : c'était une dame de Boulogne-sur-Mor, une femme chloro-anémique; on allait procéder à l'opération quand la malade effarée, le visage anxieux, s'écrie : « Je meurs, j'étouffe! » La respiration devint râleuse, interrompue; une minute après, la malade était morte. Les mêmes phénomènes ont été observés dans un grand nombre de cas. Il est possible d'admettre qu'alors la mort a été la conséquence de l'arrêt de la respiration.

Dans le second cas, c'est la circulation qui s'est suspendue la première : il existe plusieurs observations de mort survenue en Angleterre pendant l'inhalation du chloroforme; or, dans les hôpitaux anglais, il y a un chirurgien qui est spécialement chargé de l'éthérisation ; il faut donc reconnaître que le chloroforme est parfaitement administré. Dans ces observations il est dit que le pouls a cessé brusquement de battre, qu'il y a eu encore quelques inspirations et que le malade a .succombé.

Le plus remarquable des faits de ce genre est celui qui a été observé le 15 janvier dernier, à l'hôpital Saint-Louis, par M. Richet : c'était un malade atteint de luxation de l'épaule. Il fallait donc obtenir la résolution musculaire pour arriver à la réduction ; celle-ci fut pratiquée avec succès ; le malade était dans son lit, et l'un des internes lui tenait le pouls ; tout à coup l'interne s'écrie : « Le pouls cesse de battre; » et cependant, d'après ce que dit l'observation — et M. Richet me l'a confirmé depuis — la respiration continuait encore à

76 CONFÉnENCES 1)15 CLINIQUIÎ ClIIRUnGICALE.

se faire. M. Richet mit tout en œuvre pour rappeler le malade à la vie, mais ce fut en vain.

La mort peut donc survenir tantôt par le fait de la respiration, et alors les malades ont le temps de jeter un cri ; 'tantôt enfin l'action du cœur s'arrête brusquement; il y a une véritable sidération. Ce qui est le plus affligeant dans ces cas de mort subite, c'est que les soins môme les plus sagement administrés sont complètement inutiles; il est sans exemple qu'un individu qui a été dans cet état en soit revenu.

Résultat des autopsies. — Les autopsies nous apprennentelles quelque chose sur la manière dont survient la mort? Dans quelques cas on a trouvé des bulles de gaz dans le cœur et les gros vaisseaux ; ordinairement ces bulles d'air existaient avec l'emphysème pulmonaire. Je n'ai pas besoin de vous rappeler que cet emphysème m'a paru résulter dans quelques cas des efforts violents auxquels ces malades s'étaient livrés pendant la période d'excitation.

D'autres fois on a trouvé les caractères de l'asphyxie : le cœur, le poumon et les vaisseaux veineux de l'encéphale étaient gorgés de sang noir; chez quelques individus, enfin, le cœur était flasque; peut-être alors y a-t-il une sidération du cœur. Peu importe du reste le résultat des autopsies; ce qui est déplorable dans ces cas de mort subite, c'est que l'on n'a jamais pu rappeler les malades à la vie.

Mort tardive. — Mais ce n'est pas toujours pendant l'inhalation que survient la mort; elle peut aussi arriver quelques instants et même quelques heures après l'administration du chloroforme : c'est ce que j'appelle des cas de mort co7isécutive ou tardive. Le chloroforme, vous ai-je dit, laisse quelquefois les malades dans un état d'hyposthénisation qui ne manque pas d'avoir une certaine gravité; or, cet état peut durer pendant plusieurs heures et se terminer par la mort : M. Giraldès en a cité deux cas, l'un après l'emploi de l'éther, le second après l'administration du chloroforme; le malade

1)15 l'aNKSTHICSîE. '1

avait été amputé d'un bras le malin et est mort dans la nuit suivante.

On a dit que, dans ces cas de mort tardive, le chloroforme n'y est pour rien ; c'est une profonde erreur que je tiens à relever : il est impossible de ne pas reconnaître que dans ces cas malheureux c'est le chloroforme qui a amené consécutivement une syncope mortelle. Un autre fait de mort survenue quatre heures après l'éthérisalion a été publié par un journal américain. Enfin, j'en ai observé un moi-môme à Thopital Beaujon : c'était un boucher, un homme très vigoureux, qui avait une hernie étranglée; je fus appelé à l'hôpital vers quatre ou cinq heures de l'après-midi pour pratiquer l'opération ; le malade était adonné aux liqueurs alcooliques ; aussi éprouvai-je de grandes difficultés pour obtenir la résolution musculaire.

Il fallut prolonger les inhalations pendant plus de vingt minutes, à tel point que je regrettais déjà d'avoir eu recours au chloroforme ; enfin, j'obtins l'àneslhésie complète, et je tentai de réduire la hernie ; j'échouai et je pratiquai de suite l'opération. Le malade passa très bien la soirée, et il était impossible de soupçonner ce qui devait arriver quelques heures plus tard : à minuit et demi, le malade appelle l'infirmier pour lui demander cà boire -, une demi-heure après, son voisin entend un peu de bruit et appelle le veilleur ; le malade était mort sans rien dire : c'était probablement une syncope tardive. Peut-être aurait-on pu sauver cet homme en le veillant attentivement et en le ranimant mi peu avec des cordiaux.

Nous avons passé en revue tous les accidents qui peuvent se présenter pendant le cours de l'éthérisation ; voyons maintenant comment on peut y remédier. Et d'abord, rappelezvous que jamais on ne doit donner le chloroforme sans avoir examiné attentivement les contre-indications qui peuvent résulter des lésions organiques que porte le malade, ou

78 CONFÉRENCES DE CLÎNIQtJE CïlIRUnClCALE. "|

des circonstances dans lesquelles il se trouve; souvenez-vous i aussi des règles que je vous ai indiquées pour l'inhalation ;

enfin n'oubliez pas que, malgré toutes ces précautions, l'anes- )

thésie est toujours une chose très sérieuse, et qu'il y a danger ' de mort,

g VI. — Comment peut-on remédier aux accidents mortel* ,

produits par le chloroforme? |

Aération. — La première chose à faire est d'ouvrir les croi- j sées de la chambre, afin de renouveler l'air, qui est plus ou j moins chargé de vapeurs anestbésiques. Puis, vous dira-t-on, : il faut exciter la peau par des applications irritantes, stimu- \ lantes; ce moyen, qui est très rationnel et réussit le plus généralement dans les cas de syncope ordinaire, a cependant très peu de chances de donner ici un bon résultat. En ] effet, les téguments sont frappés d'insensibilité complète, l'excitation artificielle que l'on y provoque n'est point perçue. j

Position horizontale. — Dans le cas de syncope ordinaire, [

on couche le malade dans la position horizontale. Il faut le 1

faire également dans la syncope produite par le chloroforme, |

et même que la tête soit placée plus bas que le reste du corps; ,

si les battements du cœur ne sont pas entièrement éteints, j

il peut se faire que le sang arrive encore jusqu'au cerveau et | en réveille l'action.

Ranimer la respiration. — Mais ce qu'il faut surveiller

par-dessus tout, c'est l'état de la respiration, car nous n'avons ,

pas de moyen qui agisse directement sur le cœur; nous ne i

pouvons ranimer ses fonctions que par l'intermédiaire de la ' respiration, et si, d'un autre côté, c'est la suspension de l'acte respiratoire qui rend la mort imminente, c'est encore sur la respiration qu'il faut agir.

Si j'insiste autant sur tous ces détails, c'est qu'il faut que j

vous sachiez d'avance, et sans la moindre hésitation, ce que ;

bK l'anestiiésië. 79 vous avez ùfaireen ijareille circonslance, car la moindre perte de temps peut entraîner la mort du malade.

Les moyens que vous devez employer immédiatement sont donc :

1» L'aération de la chambre ; 2"» La position horizontale ; 3° Aviser à la respiration.

Ne vous arrêtez donc pas aux frictions irritantes sur la peau, vous perdez là un temps précieux; cherchez à rétabhr la respiration, voilà le point capital.

Attirer la langue au dehors.— Je vous disais que souvent, et surtout chez les vieillards , l'inhalation se faisant pendant que le malade est dans le décubitus dorsal, la langue abandonnée à son propre poids tombe en arrière et peut gêner considérablement l'entrée de l'air dans les voies aériennes ; il faut donc ouvrir la bouche du malade et attirer la langue au dehors. Ce moyen par lui-même et employé seul a donné plus d'une fois d'excellents résultats ; tels sont les faits du docteur Escalier, du docteur Leflêve et d'autres encore, dans lesquels il est dit que l'on a rappelé les malades à la vie en portant le doigt dans le gosier; mais les auteurs de ces observations attribuent le succès qu'ils ont obtenu à la titillation de la luette 5 pour moi, je donne une autre interprétation à ces faits, et je dis que c'est en facilitant la respiration, lorsque l'on attire la langue en avant, que ces malades ont été sauvés.

L'utilité de cette pratique, je vous l'ai déjà dit, avait été signalée par les Anglais, mais ils n'en connaissaient pas toute la portée; c'est iM. Desprez, de Bicètre, qui en a démontré le premier la véritable importance. Dans un cas de syncope très grave, M. Nélaton a fait plus, il a placé le malade la tôle basse, il a fait élever les pieds, et en même temps il attirait la langue hors de la bouche : il a réussi à ranimer le malade.

Insu/flation pulmonaire. — Grâce à l'emploi de ces

80 CONPlillENCRS Dli CLlNlOUK CMIRUllGlCALR,

moyens que nous venons d'indiquer, l'entrée de l'air dans les voies aériennes est libre; que faut-il faire maintenant ? Un certain nombre de chirurgiens conseillent de recourir à la respiration artificielle par insuftlalion pulmonaire. Or, l'insufflation peut se faire de différentes manières : en mettant un tube dans la trachée, de bouche à bouche, ou par la trachéotomie.

1° Avec le tube laryngien. — Mettre un tube dans la trachée n'est pas une chose facile; cependant, si cela était très utile, je vous dirais : « Ne faites jamais d'élhérisation sans avoir dans votre poche le tube laryngien de Chaussier. » Mais il n'en est pas ainsi : j'ai fait des expériences sur le cadavre; il est très difficile d'introduire ce tube dans la trachée, on n'y arrive qu'après des tâtonnements qui demandent du temps, et comme ici, au contraire, il faut aller rapidement, j'en conclus au rejet absolu de cette méthode,

2° Insufflation de bouche à bouche. — L'insufflation de bouche à bouche est beaucoup plus facile et se présente, par conséquent, tout de suite à l'esprit. Il y a quelques années, M. Ricord a publié quatre observations desquelles il semble résulter qu'il a sauvé les malades à l'aide de ce moyen. Je n'ai aucune espèce de doute sur la bonne foi de M. Ricord, mais je me suis demandé comment il se faisait qu'il ait pu observer en quelques mois quatre faits aussi graves, alors que, dans une période do douze ans au moins, je n'ai vu que deux cas de mort imminente ! Il me semble donc que 31. Ricord s'est effrayé un peu vite; sans doute c'étaient des cas de stertor commençant; mais je crois que le danger n'était pas aussi imminent. Admettons cependant que le hasard ait fourni ces quatre faits à M. Ricord, et voyons, d'un autre côté, à quoi peut servir l'insufflation débouche abouche ; je n'hésite pas à le dire, elle ne sert à rien.

Quand on insuffle un cadavre de bouche à bouche, — c'està-dire en introduisant un soufflet dans la bouche du cadavre,

DE l'aNESTHÉSIK. 81

que. l'on mainlient exciclement fermée aulour de Tinslrument, — l'air pénètre dans l'arrière-bouche, où il rencontre deux orifices, celui du larynx et celui de l'œsophage; il en arrive bien un peu dans la trachée, mais ce n'est pas assez pour que les poumons puissent se diUxter, les poumons , vous le savez, étant exactement limités et maintenus latéralement par le's plèvres et les côtes, et en bas par le diaphragme. Où donc va l'air que vous insufflez dans la bouche ? La plus grande partie passe dans l'œsophage et l'intestin, et ballonne le ventre.

Mais admettez qu'il entre une certaine quantité d'air dans les poumons : les parois thoraciques étant immobiles, cet air reste dans les cellules pulmonaires; on ne fait donc rien d'utile, et comme l'estomac et l'intestin se ballonnent, la respiration devient de plus en plus difficile. L'insufflation de bouche abouche ne sert donc à rien, et peut même être plus nuisible qu'utile. Le résultat de mes expériences me conduit donc à rejeter cette méthode , malgré les faits en sa laveur cités par MM. Ricord et Plouviez (de Lille).

Voulez-vous savoir maintenant ce que nous apprennent les faits relativement à l'efficacité de l'insufflation? Dernièrement, M. Marjolin, dans le cas malheureux dont il a été témoin, a essayé l'insufflation de bouche à bouche ; l'air est entré dans le tube digestif, et il a fallu presser sur le ventre pour l'en expulser et éviter qu'il ne gênât la respiration. Il n'y a que deux mois que ce fait a eu lieu, et vous devez en avoir, comme moi, tous les détails présents à la mémoire.

3° Trachéotomie. — H y a plus, les chirurgiens anglais, voyant l'inutilité complète de l'insufflation débouche à bouche, ont tenté de pratiquer la trachéotomie. J'ai expérimenté sur le cadavre-, l'opération est faite en deux secondes, car il n'y a pas de sang qui gêne, puisque le malade est sous le coup d'une syncope ; c'est donc comme si l'on agissait sur un cadavre : j'ai injecté de l'air, il on sort un peu par la plaie, beau-

coup par le larynx, elil n'y en a qu'une très minime proportion qui pénètre dans les poumons.

Cependant un homme qui a une grande autorité en chirurgie, M. Langenbeck (de Berlin), a publié dernièrement un fait qui semble plaider en faveur de la trachéotomie [Deuslche Klinik, 1859, n" k). Il est dit dans l'observation qu'après avoir tenté en vain l'insufflation pulmonaire à l'aide d'un tube laryngien, les battements du cœur s'étant arrêtés deux minutes environ après les mouvements respiratoires, la trachéotomie fut pratiquée et un tube fut introduit par la plaie : on fit alors l'insufflation pulmonaire alternant avec les succussions cadencées des parois thoraciques, et l'on eut le bonheur de rappeler le malade à la vie.

Ce fait ne nous paraît pas rigoureusement concluant, et il est permis de se demander si la traction de la langue en avant et les succussions de la poitrine pratiquées avant la trachéotomie n'eussent point aussi bien réussi.

En résumé, nous rejetons l'insufflation par le tube laryngien comme étant longue et laborieuse, et l'insufflation de bouche à bouche comme éLant plutôt nuisible qu'utile. Quant * à la trachéotomie, sans dire que ce soit une mauvaise chose, elle nous paraît toujours avantageusement remplacée par l'introduction d'un doigt ou d'un crochet dans la bouche, pour attirer la langue en avant, et par les succussions cadencées de la poitrine.

Le moyen qui nous semble avoir le plus de chance de succès est celui qui consiste à imprimer des succussions cadencées et brusques aux parois thoraciques. On presse sur le thorax, on entend aussitôt l'air qui sort avec bruit parle larynx; cette pression est d'autant plus avantageuse que l'air qui était contenu dans la poitrine est imprégné de chloroforme, et que son séjour prolongé dans les poumons ne ferait qu'augmenter les accidents. Puis on cesse brusquement de pressoi-, el alors, les côtes se relevant par le fait de leur élas^

DE L*A!NESTIll!:SlÉ. 83

ticité, los poumons se dilatent et l'air s'y introduit. On répète ces pressions brusques, saccadées, un certain nombre de fois.

Il va sans dire que, pendant ce temps, le malade est mis dans la position horizontale, et l'air de la chambre est renouvelé.

Tels sont les moyens dont le chirurgien dispose pour combattre les accidents mortels produits par le chloroforme; vous voyez qu'ils se réduisent à peu de chose.

Électricité. — Il nous reste maintenant à étudier la valeur de l'électricité dont on avait tant vanté les résultats. L'électricité, vous le savez, stimule la contraction des muscles qui sont sous la dépendance de l'axe cérébro-spinal.

C'est M. Abeille qui, le premier, a préconisé l'emploi de l'électricité pour rappeler les malades à la vie, et depuis cette époque on a fait grand bruit de ce moyen. Pour juger de son efficacité, nous avons les résultats de l'expérimentation et l'examen des faits cliniques.

J'ai fait moi-même un certain nombre d'expériences à ce sujet. J'avais à ma disposition l'appareil de MM. Morin et Legendre, qui est tout à la fois très portatif et très puissant. Je donnais du chloroforme à des animaux jusqu'à ce que, par l'action successive et progressive qu'il détermine, la respiration s'éteignît; aussitôt que j'étais arrivé à la, suspension de l'acte respiratoire, mais le cœur continuant encore à battre, j'appliquais l'un des pôles de la pile sur les parois thoraciques et l'autre sur le diaphragme, et j'ai réussi plusieurs fois à rétablir la respiration. Le passage du courant a pour premier effet de déterminer de violentes secousses, puis on voit une inspiration profonde, et bientôt les mouvements de la poitrine s'exécutent graduellement; j'ai vu des animaux qui, après quelques secousses, se relevaient et marchaient aussitôt.

Mais l'application de l'électricité est tellement douloureuse que, si l'on continue quelques secondes encore après que la

8/| CONFKIIENCES DE CLINIQUE CfimURGICALR.

respiration commence à se rétablir, les animaux poussent des cris affreux, et cependant l'anesthésie, dans quelques-unes de mes expériences, était si profonde, que je suis sûr que ces animaux n'eussent pas senti la douleur de la brûlure.

Si, pour employer l'électricité, on attend que la circulation soit suspendue comme la respiration, alors on voit seulement se produire des mouvements violents du diaphragme ; mais l'action du cœur n'est pas réveillée.

L'électricité n'est donc véritablement utile que dans les premiers instants qui succèdent à l'arrêt de la respiration, c'est-à-dire dans les cas précisément où la succussion des parois thoraciques suffit ordinairement pour rappeler le malade à la vie. Si les bénéfices de l'électricité se bornaient là, évidemment nous n'aurions pas besoin d'y recourir ^ mais voyons si elle a quelque utilité dans les cas de syncope où les battements du cœur sont arrêtés.

M. Abeille en vantait beaucoup les bons effets; j'ai donc voulu faire avec lui des expériences à l'hôpilal Beaujon-, j'ai même enfoncé l'une des aiguilles conductrices dans le péricarde et l'autre dans les. parois thoraciques, jamais nous n'avons pu obtenir une seule contraction du cœur.

Voyons maintenant ce que nous apprennent les faits cliniques. En Angleterre, on a eu pendant un certain temps des appareils électriques qui fonctionnaient pendant que l'on donnait le chloroforme : plusieurs fois on y a eu recours, mais jamais on n'en a obtenu aucun résultat.

Somme toute, l'expérimention et l'observation clinique démontrent qu'il n'y a rien à attendre de l'électricité dans les cas de sidération du cœur, et que là où elle réussit, la succussion de la poitrine réussit aussi bien.

On a encore préconisé quelques autres procédés pour remédier aux accidents mortels produits par le chloroforme. Ils sont tous sans effet, et je crois qu'il est complètement inutile de vous en parler.

DE LANIÎSTHÉSIE. 85

Mésimié. — Voici donc, en résumé, ce que vous aurez à faire: aération; position horizontale; attirer la langue en avant ; pratiquer la succussion cadencée de la poitrine, et, au besoin', faire stimuler la peau par un aide pendant que le chirurgien cherche à rétablir la respiration. Malheureusement ces moyens sont très bornés; c'est là une raison de plus pour que vous les ayez toujours présents à l'esprit, afin de pouvoir y recourir sans hésitation et d'obtenir d'eux, par un emploi immédiat, toute la somme d'effets qu'ils peuvent produire.

De ce long examen auquel nous venons de nous livrer avec vous, il résulte un fait bien évident, c'est que, si le chloroforme rend de grands services à la chirurgie en abolissant la sensibilité et l'action musculaire, à côté de ces bienfaits inappréciables se trouvent des dangers. La question que nous avons à examiner actuellement est donc celle-ci : Les cas de mort sont-ils en proportion suffisante pour que l'on doive renoncer à l'anesthésie ? J'avoue que si la mort était fréquente, je n'hésiterais pas, pour ma part, à prendre ce parti ; je crois qu'en effet il serait convenable de s'abstenir de l'anesthésie, et de faire comme nous faisions avant la découverte de l'élher et du chloroforme.

Mais si nous rejetons l'emploi de ces agents parce qu'ils peuvent déterminer la moi t, il nous faudrait aussi* renoncer à faire de la chirurgie. Ne peut-il pas arriver, en effet, qu'une simple saignée, une petite incision pratiquée sur le cuir chevelu, soient le point de départ d'un érysipèle qui se termine par la mort? Blandin n'a-t-il pas vu succomber un malade à une phlébite qui s'était développée après une ponction d'hydrocèle ? N'a-t-on pas vu la mort survenir après le simple arrachement d'un ongle? Vous le voyez, il faudrait renoncer à pratiquer même les plus simples opérations. Que la mort

soit immédiate comme par le chloroforme, ou qu'elle arrive

au bout d'un certain temps, comme dans les cas que je vous

86 CONFÉUKNCES DE CLINIQUE CIlIRUUGICALE.

indiquais tout à l'heure, peu importe, le résullalestle même, le malade succombe ; il est vrai que la mort par le chloroforme est plus effrayante à cause de sa rapidité; aussi le public n'est-il que trop disposé à rendre le médecin responsable. 11 faut donc, qu'à raison même de cette responsabilité, le chirurgien s'entoure de toutes les précautions possibles, afin d'éviter tous les accidents; mais il ne faut pas pour cela renoncer aux bénéfices immenses de l'anesthésie.

Proportion des cas de mort. — Quelle est donc la proportion des cas de mort relativement à ceux de l'administration du chloroforme ? A première vue, je me crois dans le vrai en disant qu'elle est très-minime : on le donne journellement sur tous les points du globe; c'est par centaines de mille qu'il faut compter les cas oii on le donne, ou plûtot on ne peut pas les compter, et, sur ce chiffre immense, il y a peut-être cent ou cent vingt cas de mort; mais si le chiffre des morts n'est qu'approximatif, il est encore bien plus difficile de savoir quel est celui des inhalations anesthésiques. Il est donc impossible de dire quelle est la proportion exacte des cas de mort.

Mais nous avons un excellent terme de comparaison dans le résultat des inhalations de chloroforme pratiquées par les chirugiens militaires pendant la guerre d'Orient. Baudens, dans sa Relation de la guerre de Crimée, avait dit qu'il n'y avait pas eu un seul cas de mort par le chloroforme; c'est une erreur qu'un chirurgien aide-major d'un des régiments de la garde impériale, M, le docteur Rizet,a relevée dans une lettre publiée il y a quelque temps par la Gazette médicale. M. Rizet rapporte que deux militaires ont succombé : Fun, à qui M. le docteur Rampon donnait le chloroforme pour pratiquer l'amputation de la jambe ; l'autre allait subir l'amputation de la cuisse.

Ces deux faits se sont produits aux ambulances de Crimée : le chloroforme était pur; il a été administré, il est vrai, avec

ft7

DE l'âNESTHÉSIE.

l'énon.e, mais U était donné par des hommes intelligents et habiles ; l'inhalation a donc été faite d'après les règles de l art, et cependant elle a deux fois entraîné la mort.

Or savez-vous combien de fois on a donné le chloroforme en Crimée? Les chirurgiens militaires ont calculé que ce chifire s'élevait à 25 ou 30,000 ! Admettons qu'il n'y ait eu que 20 000 cas d'administration, vous voyez que j'en supprime à peu près un tiers, et cependant il nous reste un cas de mort sur 10,000 éthérisations.

On a écrit dernièrement en Angleterre que la mort survient une fois sur 5 à 6,000 cas d'administration. Ainsi la proportion des accidents par le chloroforme est bien minime; elle est beaucoup plus rassurante que celle des accidents qui surviennent après la saignée; car je suis bien convaincu que, sur 5 000 saignées, il y a au moins 3 ou h morts par suite de phlébite. La mort par le chloroforme est donc très rare ; mais elle a quelque chose d'effrayant, c'est qu'elle arrive brusquement et nous laisse désarmés.

Conclusion. — Ici se termine l'exposé que j'avais à vous faire de l'emploi des agents anesthésiques, ou plutôtdu chloroforme, qui est seul resté dans la pratique. Je conclus :

M. Hervez de Chégoin a fait à la Société de chirurgie la question suivante : Faut-il renoncer aux bénéfices de tanesthésie?U Société a répondu : « En outre qu'il est impossible aujourd'hui de refuser aux malades l'aneslhésie chloroformique, eu égard au petit nombre d'accidents que détermine le chloroforme, accidents qui d'ailleurs ne sont pas toujours mortels, la proportion en est trop minime pour faire rejeter l'emploi d'un agent qui rend de;grands services à la chirurgie. »

Vous avez donc entre les mains un moyen tout à la fois merveilleux et terrible : ne l'employez jamais légèrement, refusez-le toutes les fois que le malade ne vous paraît pas très apte à le recevoir, et lorsque vous le donnez, conformez-vou.«

aux règles indiquées, et entourez-vous de toutes les précautions possibles.

C'est en agissant ainsi que vous sauvegarderez et la vie des malades et votre propre responsabilité.