CHAPITRE XVII

QUELQUES MOTS SUR LES DIVERSES DÉGÉNÉRESCENCES DU COL UTÉRIN A PROPOS d'uN CAS d'hYPERTROPHIE PAPILLAIRE DE CET ORGANE.

Vous avez pu voir, au n» A de la salle Saint-Paul, une malade âgée de vingt-sept ans, couturière, entrée à l'Hôtel- Dieu, le h juin 1858 ; cette femme se plaint de dérangements dans les règles qui reviennent tous les quinze jours et sont très abondantes ; dans l'intervalle des époques, elle a de la leucorrhée en assez grande quantité, mais sans odeur. Le toucher fait reconnaître au fond du vagin un fongus un peu ferme, mais friable et ne saignant pas beaucoup -, la malade accuse très peu de douleur.

Quelle est la nature de celte tumeur? Les recherches modernes ont prouvé que les tumeurs du col utérin, bien que produisant des troubles fonctionnels analogues et se présentant avec des caractères physiques à peu près identiques,

SUR LES DIVERSES D^GÉNÉRF.SCENCES DU COL UTÉRIN. AOS

peuvent être cependant de nature différente et ne sont pas toutes également graves et susceptibles de récidiver après l'extirpation.

1° On y trouve des tumeurs encéphaloïdes qui quelquefois prennent dès le début, comme l'a signalé madame Boivin, un aspect fongiforme, végétant ; ces végétations sont friables, se développent rapidement et prennent parfois un volume très considérable-, elles s'accompagnent enfin d'un écoulement séreux ou séro-purulent très abondant. C'est la forme la plus grave (cancer végétant).

2° Puis vient le cancer épithélial ; mes observations propres m'ont démontré que celte forme est plus fréquente qu'on ne le pense généralement, c'est-à-dire que sur 10 tumeurs cancéreuses du col, il y a environ 5 ou 6 cancers épithéliaux. Cette forme du cancer du col utérin et la forme encéphaloïde sont à peu près également malignes, si ce n'est que le cancer encéphaloïde emporte plus rapidement les malades; toutes deux récidivent aussi d'une manière à peu près inévitable, quelle que soit l'époque à laquelle on a opéré. Elles sont trop connues, du reste, pour qu'il soit nécessaire de les décrire ici.

S" Il est une troisième forme de tumeurs qu'il me serait assez difficile de qualifier; elles représentent à peu près le chevelu des racines d'une plante, constituent des masses molles, rougeâtres, saignant facilement et donnant lieu à des hémorrhagiesfort graves; c'est une hypertrophie vasculaire. J'en ai observé un exemple très remarquable il y a quelques années à l'hôpital Beaujon sur une femme d'une quarantaine d'années qui me fut adressée d'un service de médecine; celle femme succomba trois jours après son entrée dans nos salles. La planche IV, dessinée avec beaucoup de talent par M. Lackerbauër donne une idée très exacte de l'aspect que présentait la tumeur.

li° 11 exisle une quatrième espèce de tumeurs que j'ai eu deux fois l'occasion d'obserycr : l'habile mycrographe, M. Ch. Robin,

qui les a examinées, les a trouvées constituées par une hypertrophie des folHculcs de la muqueuse du col utérin ; au toucher, elles ne diffèrent pas beaucoup de l'encéphaloïde ou de l'épithélioma, elles forment des tumeurs inégales, à petites bosselures un peu plus fermes et moins friables que les précédentes, saignent assez facilement et donnent lieu à un peu de suppuration inodore ; quand on les enlève de bonne heure, elles peuvent guérir sans récidive. C'est probablement à cette espèce de productions anormales que l'on avait eu affaire dans les prétendus cas de guérison de cancer utérin par l'opération. Sans pouvoir l'affirmer d'une manière absolue, ces tumeurs appartiennent à la classe des affections bénignes et peuvent être assimilées aux hypertrophies glandulaires qui ont été étudiées et constatées dans ces derniers temps à la parotide, au sein, etc. Je rapprocherai de cette espèce de productions, les tumeurs syphilitiques du col dont j'ai observé trois cas, et dont le traitement spécifique peut amener la guérison. Pour la forme, elles leur ressemblent beaucoup. 5° Enfin l'hypertrophie papillaire se présente avec des ^ ''^^^ caractères physiques et des symptômes analogues à ceux de , . . , , la forme précédente. Dans cette variété, la tumeur est sim- " ^ V plement formée par une hypertrophie de la couche papillaire . ^ de la muqueuse du col, analoguç aux productions verruqueuses du réseau papillaire du derme , dont elle rappelle assez bien l'aspect lorsqu'on l'examine au moyen du spéculum. Elles récidivent comme les végétations, mais elles paraissent moins graves que les tumeurs cancéreuses proprement dites.

Telles sont les différentes espèces actuellement connues des tumeurs pouvant se présenter sur le col utérin. Faut-il borner là les variétés possibles? Nous ne le pensons pas, il est probable que les recherches ultérieures en feront découvrir d'autres encore.

La tumeur que porte notre malade se rapporte, je crois, à

SUR LES DIVERSES DÉGÉNÉRESCENCES DU COL UTÉRIN. kQ7

la dernière espèce 5 elle forme un champignon qui coifle le col de l'utérus, et remonte un peu plus haut en arrière qu'en avant à cause de l'étendue plus grande du cul-de-sac postérieur du vagin ; mais, glissant le doigt derrière ce champignon, j'ai constaté que le col était encore sain dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, et paraissait intact, à part un peu d'engorgement dans toute sa circonférence.

Je pense que nous avons affaire ici à une hypertrophie papillaire, mais je n'oserais rien affirmer; car il est impossible de diagnostiquer d'une manière certaine la nature de la plupart de ces maladies du col utérin, et par conséquent d'apprécier rigoureusement les chances que présente l'opération. Il y a cependant lieu de penser qu'elle pourra être pratiquée d'une manière utile. En effet, s'il s'agit d'une tumeur cancéreuse, l'extirpation soulagera momentanément la malade en la débarrassant des hémorrhagies qui l'épuisent; si au contraire, comme j'en ai émis l'opinion, c'est une simple tumeur papillaire, l'opération pourra être suivie de guérison.

L'état extérieur du col est assez facile à constater ; il se présente ici avec un aspect favorable : mais, comme toutes ces tumeurs prennent leur origine surtout dans l'épaisseur de la muqueuse, il importerait de savoir si l'altération ne remonte pas plus haut dans la portion de cette membrane qui tapisse la cavité du col qu'à l'extérieur ; car, dans ce cas, en pratiquant l'amputation perpendiculairement à l'axe du col, audessus des Hmites extérieures, on n'enlèverait pas toutes les parties malades. Cette partie du diagnostic est impossible à élucider; c'est une lacune fâcheuse qui doit influer sur le pronostic et sur le manuel opératoire. En effet, la tumeur se prolonge-t-elle dans la cavité du col, il faudra tailler dans celui-ci un cône creux, comprenant une plus grande partie de la paroi interne que de la partie externe de l'organe. Ainsi pratiquée, l'amputgition du col est plus grave, en ce qu'elle

/|68 CONFÉnENCES DE CLINIQUE CHinURCICALE.

provoque de fréquentes liémorrhagies, les vaisseaux hypertrophiés du col élant divisés par le hislouri. Or, on ne peut lier ces vaisseaux, trop profondément situés; il faut se contenter de tamponner le vagin, moyen fort insuffisant et qui ajoute encore à la gravité de l'opération.

M. Chassaignac a introduit dans la chirurgie un instrument qui constitue un véritable progrès, l'écraseur linéaire : c'est un serre-nœud doué d'une grande puissance, avec lequel on étrangle les parties sur lesquelles on l'applique; il détermine d'abord une simple constriction, puis, en serrant davantage et avec lenteur, il déchire les parties ; les vaisseaux se rompent; mais, comme les tuniques dont ils sont composés se déchirent lentement et à différentes hauteurs, il n'y a pas d'hémorrhagie ; si au contraire on opère la section des tissus avec trop de rapidité, il n'y a pas de rétraction dans les tuniques vasculaires et l'on a des hémorrhagies comme avec l'instrument tranchant. C'est donc un immense avantage que donne l'écraseur linéaire; mais il y a à côté de cela un inconvénient sérieux, c'est que cet instrument coupe les parties de dehors en dedans et laisse sur le moignon du col un cône saillant, au lieu de procurer un cône creux, comme cela est à désirer pour les tumeurs qui remontent dans la cavité du col; tout au plus peut-on, en y prenant tous les soins imaginables, obtenir une section égale des parois interne et externe.

Chez notre malade, cet instrument peut être employé avec avantage, à cause des limites restreintes de l'altération.

Le 17 juin, il a été appliqué, et nous avons obtenu la division complète du col en vingt minutes : nous avons enlevé environ un centimètre de tissu sain, tant cà l'intérieur qu'à l'extérieur. Il n'y a pas eu d'hémorrhagie ; la malade a été couchée et j'ai fait introduire dans la journée des fragments de glace dans le vagin pour prévenir l'inflammation.

M. Verneuil, qui a eu la bonté d'examiner la tumeur au microscope, Va trouvée formée par une hypertrophie du ré-

SUR LES DIVKRSISS DÉGÉNÉllESCENCliS DU COL UTÉRIN. 469

seau papillairedela muqueuse du col, analogue à ces grosses verrues que l'on trouve souvent aux mains.

Depuis l'opération, il n'est survenu aucun accident; il y a eu un peu de suppuration qui s'est tarie promptement. Les règles sont venues, mais elles n'ont duré que trois jours ; tandis qu'avant l'opération, elles duraient sept à huit jours. La totalité de la maladie a été enlevée ; malgré cela, j'ai cru prudent de pratiquer, le 12 juillet, une cautérisation au fer rouge.

Les hémorrhagies étant supprimées, la malade a repris bientôt ses forces, nous lui avons d'ailleurs prescrit une alimentation tonique.

Un dernier examen a été fait le 19 juillet : le col se présente sous la forme d'une saillie peu considérable, il estcà peu près plat; la surface en est rouge, mamelonnée, comme couverte de bourgeons charnus. Cet état est très satisfaisant, et je me disposais à renvoyer la malade, lorsque je m'aperçus qu'elle avait sur une main des plaques de psoriasis circiné. Elle m'avoua qu'elle avait eu, deux ans auparavant, un écoulement qui a disparu presque sans traitement. Eu égard à l'existence de ce psoriasis palmaire, manifestation probable de la syphilis constitutionnelle, je soumis la malade à un traitement combiné d'iodure de mercure et d'iodure de potassium.

Le IZi août, la malade considérablement soulagée quitte l'hôpital.

Huit mois après, le 23 avril 1859, elle revient nous voira l'Hôtel-Dieu : elle était très affaiblie ipar une leucorrhée des plus abondantes. Le toucher me fit reconnaître les traces d'une récidive manifeste sur le col, qui était volumineux, déformé, dur et inégal.

La malade ne voulut pas entrer à l'hôpital, et je suppose que depuis lors elle aura succombé.