CHAPITRE XVIII

DE Lk DIPHTHÉRITE DES PLAIES.

La diphthérite, que les belles recherches de M. Bretonneau ont si puissamment contribué à faire connaître dans les membranes muqueuses, a été encore peu étudiée dans les plaies dont elle forme cependant quelquefois une grave complication. Ce motif m'engage à exposer ce que l'expérience m'a appris sur cette maladie et à présenter quelques vues nouvelles sur sa nature et son traitement.

Voici d'abord les symptômes principaux par lesquels elle se manifeste.

La surface de la plaie devient plus douloureuse qu'auparavant, elle fournit une suppuration moins abondante et moins bée, on y voit apparaître tantôt de petites plaques blanchâtres et adhérentes, tantôt de petites saillies mamelonnées, demiiransparenles, comme le seraient des pblyctènes et présentant le volume d'un grain de millet ou de chènevis; les unes et les autres s'étendent rapidement en surface et envahissent bientôt la plaie-, les bords de celle-ci deviennent saillants, demi- transparents et comme œdémateux, quelquefois môme l'épiderme en est soulevé par de petites pblyctènes.

Bientôt les plaques blanches sous lesquelles le fond de là plaie a disparu deviennent plus épaisses, moins denses, moins

Uli L\ DIl'H'rHÉlUTE DES PLAIES. 517

adhérentes, se détachent d'elles-mêmes ou à l'aide d'un léger grattage ; mais bientôt elles renaissent pour suivre les mêmes phases que les premières. Le travail de la cicatrisation est interrompu pendant l'évolution de ces phénomènes locaux ; les malades perdent quelquefois l'appétit, la langue devient jaunâtre; ils offrent de temps en temps quelques accès fébriles. Cet état ne dure presque jamais moins de quinze à vingt jours.

Lorsque la maladie touche à sa fin, les plaques blanches deviennent moins épaisses et moins compactes ; elles se renouvellent moins rapidement, les bords s'affaissent peu à peu ; enfin les plaies reprennent l'aspect vermeil et granulé qui leur est propre quand elles tendent vers la cicatrisation.

Quand la maladie affecte la surface dénudée de la peau et que les fausses membranes se détachent, le derme sous-jacent est boursouflé et granuleux, circonstance qui, pour le dire en passant, pourrait faire croire qu'il y a eu eschare à sa surface et qu'il s'est formé au-dessous de celle -ci de véritables bourgeons charnus par suite de l'inflammation éUminatrice; mais, si l'on examine les choses de plus près, et si l'on a égard à l'aspect ultérieur de la cicatrice, on voit que celle-ci est plane et que le derme, en réalité, n'a subi aucune déperdition de substance. Si j'insiste sur ce fait, c'est que dans certains cas ladensité des plaques diphthéritiques et leur aspect pourraient en imposer pour de véritables eschares- Du reste, M. Bretonneau a signalé les mêmes particularités pour la diphthérite des muqueuses.

Quelquefois cette inflammation offre un caractère plus grave; les plaques couenneuses sont grisâtres, molles et tombent facilement en déliquium, exhalant une odeur fade particuhère-, les bords de la plaie, ainsi que sa surface, présentent de très petites ecchymoses; les plaies sont plus douloureuses que dans le cas précédent. Cette forme de diphthérite, aujourd'hui encore assez commune dans certains hôpitaux

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518 CONFÉaENCES DE CLINIQUE CHinURGlCALE.

peu salubres, est généralement désignée sous le nom de vourriture d'hôpital; il est évident, du reste, que ce n'est qu'une variété de la diphthérite, car elle peut lui succéder ou la précéder, ainsi que je l'ai vu, sur le même malade.

La pellicule couenneuse qui se forme si souvent à la surface des vésicatoires semble au premier abord devoir être rattacbéeà la dipblbérite des plaies proprement dites ; cependant elle en diffère essentiellement. Ainsi : 1° le derme sousjacent à la fausse membrane des vésicatoires n'est le plus souvent que rouge, et les papilles qu'il offre à l'état normal sont peu tuméfiées, tandis que dans la dipblbérite proprement dite l'inflammation du derme y développe des bourgeons charnus analogues à ceux que formerait une plaie suppurante 5 2° les bords du vésicatoire ne sont point durs, saillants et œdémateux, comme dans la dipblbérite ; 3° enfin les fausses membranes des vésicatoires s'organisent assez fréquemment quand on n'a pas le soin de les enlever, et se convertissent en une pellicule épidermique. Pour formuler ma pensée en deux mots, je dirai que les vésicatoires sont le siège d'une exsudation plastique pure et simple et non d'un travail dipbtbérique. Ne sait-on pas d'ailleurs aujourd'bui, depuis les intéressantes recbercbes de M. Morel-Lavallée, que cette tendance à la production de l'albumine se manifeste aussi dans les voies urinaires, même à l'état de fausse membrane, sous l'influence des cantbarides? Ainsi il y a dans l'état couenneux des vésicatoires quelque cbose de spécial et bien différent de la diphthérite proprement dite.

La diphthérite m'a paru se manifester de préférence dans les plaies couvertes de bourgeons cbarnus. Cependant, elle peut attaquer aussi les plaies récentes; je l'ai vu également survenir après la piqûre d'une saignée. Quant aux circonstances qui lui donnent naissance, elles ne sont pas toutes toujours faciles à découvrir.

On peut la voir apparaître sous l'influence des épidémies

de diphthérite. Ainsi, M. Trousseau l'a observée dans le cours d'une épidémie d'angine couenneuse scarlalineuse, en 1829, dans le département de Seine-et-Oise. En ISI\Q, il s'est développé, à l'hôpital Beaujon, dans les salles de mon honorable collègue, M. Bouvier, un foyer épidémique d'oi!i sont résultés plusieurs cas fort curieux de diphthérite des plaies. Voici à quelle occasion :

Au commencement du mois de juin 1846, deux individus furent admis dans la même salle, affectés l'un et l'autre d'angine couenneuse. Peu de temps après, un malade, couché près de ces derniers, et chez lequel un large vésicatoire avait dû être appliqué sur le thorax, pour une pleuro-pneumonie, fut affecté de diphthérite ; des couennes épaisses se sont manifestées à la surface du vésicatoire, dont les bords se sont tuméfiés ; ces plaques, en se détachant, ont laissé à nu une surface produisant une suppuration extrêmement abondante, et le malade a succombé quelque temps après à l'épuisement produit par celle-ci.

A la même époque, un jeune homme fut admis dans la même salle et près des mêmes malades, y fut saigné successivement deux fois à deux jours de distance. La piqûre de la seconde saignée, bien que pratiquée à l'aide d'une lancette irréprochable, ne se cicatrisa pas ; elle se couvrit d'une petite plaque blanchâtre et très épaisse, qui fit rapidement des progrès à la surface de la peau , au point d'égaler en quelques jours l'étendue d'une pièce de 5 francs. Lorsque je vis le malade la première fois, le pli du bras offrait une large plaque grisâtre très dense et très adhérente, semblable à une véritable eschare et entourée d'une zone saillante, rougeâtre et œdémateuse de la peau. Des pansements répétés chaque jour avec des plumasseaux de charpie imbibés de jus de citron ont rapidement modifié cet état, facilité la chute des plaques couenneuses, empêché leur renouvellement, et conduit la plaie à son entière cicatrisation. J'ai appris que, dans le

même service, plusieurs individus , chez lesquels des vésicatoires avaient été appliqués, ont été également affectés de diphtliérite, bien qu'à un degré moins grave que les précédents.

En présence de ces faits, M. Bouvier a été obligé de renoncer à l'application des vésicatoires ; il a même dû proscrire les emplâtres stibiés qui donnaient lieu aux mêmes résultats. Pendant près de deux mois, le foyer épidémique n'a pu être complètement détruit, et, chose remarquable, les salles voisines de celle dont nous parlons, y sont restées complètement étrangères. On ne saurait donc, dans le cas actuel, invoquer des circonstances atmosphériques générales pour expliquer celte petite épidémie : force est d'admettre qu'elle a été locîilement importée par les deux individus affectés d'angine couenneuse. Cette salle, d'ailleurs, est aussi aérée et aussi salubre que toutes les autres salles du même hôpital.

Ces faits très curieux nous montrent évidemment qu'un foyer épidémique peut se développer par le fait seul de la réunion, dans un même local, d'individus affectés d'angine couenneuse, affecter ensuite, soit les plaies simples, soit toute surface dénudée de la peau.

Telle n'est pas cependant l'ètiologie la plus commune de la diphthérite des plaies. On la voit se développer de toutes pièces, et sans qu'on puisse en faire remonter l'origine à aucune espèce de contagion, dans les locaux où sont réunis des blessés. Ainsi, dans les hôpitaux de Paris, même les plus salubres , il n'est pas très rare de la voir apparaître, et, dans quelques-uns, à l'hôpital Saint-Louis, par exemple, celle maladie est presque endémique. Pour expliquer ces faits, à l'hôpital Beaujon et à l'hôpital Saint-Louis, quelques chirurgiens ont admis l'influence de l'infecte voirie de Montfaucon, dont les miasmes sont apportés sur Paris par les vents nordesL Si cette explication était vraie, il faudrait que l'apparition de la diphthérite coïncidât toujours avec ces vents, ce qui

DE L\ Dil'HTHÉftiTK UliS PLAIKS. O^i

n'a pas lieu. Il serait d'ailleurs bien singulier que ladiphlhérile se bornât à frapper les hôpitaux, en respectant les malades de la pratique civile qui habitent les mêmes quartiers de la capitale. D'ailleurs, la diphlhérite n'affecte pas spécialement les hôpitaux Beaujon et Saint-Louis, on la voit aussi plus ou moins dans tous les hôpitaux. Jadis elle était très commune et très grave cà la Pitié; elle est encore aujourd'hui assez fréquente à l'Hôtel-Dieu, oh j'en ai observé cinq ou six cas dans l'espace d'une année!

Les variations atmosphériques ne m'ont pas paru avoir une influence bien marquée sur la production de cette maladie : je l'ai vue se manifester pendant les chaleurs sèches de l'été comme pendant les froids humides de l'hiver; peut-être cependant est-il permis de soupçonner qu'elle serait un peu plus fréquente alors que le temps, sans être très froid, est humide et brumeux. L'influence la plus incontestable est évidemment la réunion des malades dans un même local et l'aération insuffisante des hôpitaux.

En efl'et, les hôpitaux semblent jouir du triste privilège d'être exposés à cette complication des plaies, et ils le sont d'autant plus qu'ils présentent des conditions moins avantageuses de ventilation. Lcà où existent des salles au rez-dechaussée, entourées de constructions élevées et contenant des lits trop rapprochés , on voit la diphthérite régner presque endémiquement, et revêtir des caractères d'autant plus graves que l'encombrement des malades est plus considérable.

Aujourd'hui les progrès de l'hygiène publique ont introduit d'importantes améliorations dans ces établissements. Aussi la diphthérite est-elle devenue moins fréquente et plus bénigne", mais, si l'on se reporte au temps oîi les salles étaient étroites, où plusieurs malades couchaient dans le même lit, l'on voit que les plaies étaient fréquemment affectées d'une comphcation grave que Lamothe, Pouteau, Duchaussoy, ont désignée

SOUS le nom de pourriture d'hôpital, sans en faire connaître bien exaclennent les caraclères. Or, ne se pourrait-il pas que celle-ci ne fût, en définitive, qu'une forme de la diphthérite rendue beaucoup plus grave par les conditions d'insalubrité 011 se trouvaient les blessés à cette époque? Je suis d'autant plus porté à adopter cette opinion, qu'en lisant les descriptions plus modernes qui nous ont été laissées sur la pourriture d'hôpital, et notamment celles des épidémies observées durant les guerres meurtrières de l'Empire et surtout lors de l'invasion des armées étrangères, qui firent refluer sur les hôpitaux des grandes villes un nombre immense de blessés, on retrouve les caractères de l'inflammation couenneuse des plaies. En effet, Delpech a assigné à la pourriture d'hôpital deux formes principales : la première, qu'il désigne sous le nom de pulpeuse y est incontestablement la diphthérite telle que nous l'avons décrite, seulement avec des caractères plus graves; dans la seconde, désignée par le même auteur sous le nom d'ulcéreuse^ il se forme un travail ulcératif sur les plaies, mais toujours on retrouve à la surface ulcérée un ichor tenace et brunâtre qu'on peut aussi regarder comme un produit couenneux qui s'altère rapidement, au point de perdre ses caractères primitifs, sous l'influence des conditions graves dans lesquelles les malades se trouvent placés.

En résumé, je pense que la pourriture d'hôpital est essentiellement de nature diphthéri tique, et que les formes variées qu'elle présente tiennent aux divers degrés de vicialion de l'air où se trouvent les malades; peut-être aussi faut-il tenir compte de l'alimentation, de l'état moral, des fatigues, etc.

Enfin, il me reste à signaler une particularité qui difl'érencie la diphthérite des plaies de celle que l'on observe sur les muqueuses; elle ressort de la composition chimique de ces deux produits : on sait que M. Gubler a constaté dans les fausses membranes du muguet l'existence de certains cryptogames, Voidium albicans, par exemple : j'ai voulu m'assurer s'il n'en

était pas de même pour les fausses membranes qui constituent la diphthérite des plaies : on n'y trouve pas de parasites végétaux, elles sont exclusivement fournies par de l'albumine; c'est donc une affection purement- et simplement couenneuse.

La diphthérite des plaies est une maladie purement locale, contre laquelle les modificateurs généraux n'exercent aucune influence. Il faut la combattre par des agents locaux capables de substituer à l'irritation diphthérilique une inflammation franche avec sa tendance naturelle à la cicatrisation. Ce traitement est fondé sur les mêmes principes que celui de la diphthérite des membranes muqueuses, dont les bases ont été si bien établies par M. Bretonneau. Les acides végétaux ou minéraux, faibles ou concentrés, suivant la gravité des cas, appliqués sur les fausses membranes au moyen de plumasseaux de charpie, jouissent d'une incontestable efficacité. L'acide chlorhydrique étendu et, en première ligne, le jus de citron, sont ceux que j'ai employés avec le plus d'avantage. Sous l'influence de ces pansements, renouvelés deux fois par jour, les fausses membranes deviennent moins denses, plus minces, comme demi-transparentes, puis se dissolvent entièrement et laissent au-dessous d'elles des bourgeons charnus vermeils, granuleux, exempts de douleur ; les bords de la plaie s'affaissent, le travail de cicatrisation reprend sa marche accoutumée. Il ne faut pas discontinuer trop tôt l'usage des acides, sous peine de voir la maladie récidiver. On doit, au contraire, y insister jusqu'à ce que la peUicule cicatricielle soit presque entièrement formée.

Il n'est pas très rare de rencontrer des cas où la maladie, plus grave et réfractaire à l'action de ces moyens simples, réclame l'emploi des acides minéraux concentrés et même de la cautérisation transcurrente à l'aide du fer rouge.

Un de ces cas rebelles m'a fourni l'occasion de mettre en usage un moyen dont l'efficacité a dépassé mon attente : c'est

524 CONFÉIUCNCKS DE CLINIQUE CIIIKUKGICALK,

rappareil à incubation de M. Jules Guyot (l)que, depuis près de vingt ans, j'emploie avec succès dans le traitement des diverses lésions chirurgicales. Les circonstances qui m'en ont suggéré l'idée sont assez remarquables pour être rapportées ici avec quelques détails.

Obs. I. — Vaste plaie de la région palmaire; amputation du bras ; diphthérite de la plaie; emploi de l'appareil à incubation; guérison. — Le 16 mars 18Zi7, une jeune femme fut admise à l'hôpital Beaujon, ayant toutes les parties molles de la région palmaire de la main gauche arrachées el détruites par une machine à carder la laine. L'amputation de l'avant-bras fut pratiquée quelques heures après l'accident par la méthode à lambeaux et n'offrit rien de remarquable. La plaie, dont les surfaces opposées avaient été rapprochées avec soin, ne se réunit pas par première intention. Vers la fin du mois de mars, le moignon se tuméfia, les bourgeons charnus devinrent exubérants et comme fongueux; enfin, le 1" avril, quinze jours après l'opération, de petits mamelons transparents et grisâtres apparurent à leur surface, s'étendirent rapidement et formèrent, au bout de vingt-quatre heures, une large membrane épaisse et grisâtre couvrant toute la plaie. Les bords de celle-ci devinrent saillants, durs, œdémateux et comme ecchymosés en quelques points. L'état général de la malade n'offrait rien à noter, si ce n'est un peu d'inappétence et la couleur jaunâtre de la langue. J'employai d'abord pendant plusieurs jours les pansements avec le suc de citron, mais sans aucun résultat.

Une circonstance vint alors frapper mon attention et me conduire à mettre en usage l'appareil à incubation de M. J. Guyot. Depuis le commencement de l'hiver de 18Zi6, l'ingénieux système de chauffage et de ventilation de M. Duvoir avait été essayé dans le pavillon des hommes blessés,

(1) Guyot, Trailé de l'incubation et de son influence thérapeutique. 1840, 1 vol. in-8, Sig.

dont j'étais chargé à l'hôpital Beaujon. Ce système clahlit ilans les salles une température douce et constamment égale, bien que l'air y soit abondamment renouvelé. Or, dans le cours de cet hiver, je n'ai pas eu l'occasion d'observer un seul cas de diphlhérite, tandis que dans le pavillon semblable destiné aux femmes, mais dans lequel ce mode de chauffage n'avait pas encore été employé, il s'en est présenté quelquesuns.

Je pensai donc qu'en plaçant le moignon diphthéritique de mon amputée dans un appareil qui, conservant la plaie dans une température égale, la soumît ég;ilement à une ventilation abondante et continue, je pourrais modifier avantageusement la marche de la maladie. L'appareil à incubation de M. Guyot s'offrit naturellement à moi comme devant remphr cette double indication. Cet appareil fut appliqué le 11 avril, et le thermomètre maintenu jour et nuit à 28 degrés.

Le 13, c'est-à-dire au bout de quarante-huit heures, la fausse membrane qui couvre la plaie semble dure, comme racornie, et s'enlève facilement par larges plaques, laissant au-dessous d'elles des bourgeons plus serrés et plus rouges qu'auparavant.

Le lû, la malade éprouve quelques douleurs dans le moignon -, on enlève complètement la fausse membrane. Les parties dénudées de la veille semblent se recouvrir d'une pellicule diphihéritique mince et beaucoup moins dense que la précédente; les bords de la plaie sont considérablement affaissés et se rapprochent déjà du centre.

Le {15, il n'y a presque plus de fausse membrane, les bourgeons paraissent vermeils et granuleux ; l'étendue de la plaie est notablement diminuée.

Les jours suivants, les bords affaissés de celle-ci donnent naissance à une petite pellicule cicatricielle.

Le 22 avril, l'état me paraît tellement satisfaisant, qu'il me semble inutile d'insister davantage sur l'appareil à incu-

bation. Le pansement est effeclué avec un plumasseau de charpie imbibé de vin aromatique.

Le 23, la plaie a pris un aspect blafard.

Le 25, les fausses membranes y apparaissent de nouveau. Je replace le moignon dans l'appareil à incubation.

Le 27, l'amélioration est notable.

Le 29, la plaie est vermeille. Je supprime définitivement l'appareil à incubation. Depuis ce moment jusqu'au 8 mai, époque à laquelle la malade quitte l'bôpital, la cicatrisation n'a cessé de faire des progrès. Toutefois la guérison n'a été complète que vers le 20 de ce mois. '

Bien que l'efficacité de l'appareil à incubation dans le traitement de la diphthérite des plaies fût parfaitement démontrée par le fait que nous venons de rapporter, cependant on ne pouvait baser sur cette seule observation une méthode thérapeutique, et nous appelions de tous nos vœux les résultats de l'expérience. Nous n'avons pas tardé avoir nos espérances confirmées par un travail qu'un de nos savants confrères d'Orléans, M. le docteur Debrou, adressa en 1847 à la Société de chirurgie sur la pourriture d'hôpital et sur l'efficacité de l'appareil à incubation dans le traitement de cette maladie. Les nombreux faits de guérison rapportés par M. Debrou et plusieurs cas que nous avons eu nous-même l'occasion d'observer, établissent d'une manière incontestable la supériorité de ce mode de traitement sur l'emploi des acides végétaux et minéraux, et même de la cautérisation avec le fer rouge, dans les cas de diphthérite grave des plaies. Pour ce qui est des cas où la production couenneuse est peu intense, les pansements avec l'alun et surtout avec le jus de citron suffisent pour déterger promptement la plaie et l'amener à parfaite cicatrisation.

Obs. II. — Ostéite du condyle interne du tibia gauche; arthrite suraiguë; amputation de la cuisse; diphthérite du

moignon guérie par l'appareil à incubation de M.J. Guyot; mort par épuisement. — Gentil-Jean M..., dix-neuf ans, tourneur en cuivre, entre à l'Hôtel-Dieu le 28 octobre 1858. Il dit s'être toujours bien porté ; mais il est pâle, maigre, peu développé; la respiration est un peu rude; il n'a pas eu d'hémoptysie, ni aucun autre signe de diatlièse tuberculeuse. Il a toutes les apparences d'une constitution chétive.

Il est tourneur en cuivre, et il paraît que, dans son travail, lorsqu'il fait marcher le tour avec le pied droit, le genou de ce côté vient souvent heurter le genou gauche sur son point le plus saillant, c'est-à-dire sur le condyle interne du tibia. Le malade dit qu'à la suite de ces contusions fréquentes il survint , à la partie supérieure du tibia , un gonflement d'abord indolent, mais qui augmenta bientôt et devint douloureux.

En supposant que cette cause, que le malade accuse, ait pu déterminer l'inflammation du condyle du tibia, il faut bien admettre que la constitution du malade présentait une certaine prédisposition, car je ne sache pas que l'on ait jamais observé une fréquence particulière des arthrites du genou chez les tourneurs en cuivre.

Quoi qu'il en soit , l'inflammation faisant des progrès rapides et devenant douloureuse, le malade se décida à entrer à l'hôpital.

On observait alors, au niveau du condyle interne du tibia gauche, une tumeur un peu dure et assez douloureuse. Je prescrivis le repos, des sangsues et des cataplasmes émollients.

Malgré ce traitement, la tumeur fit des progrès constants et bientôt devint fluctuante; je crus alors qu'il s'agissait d'une périostite localisée ou d'un abcès sous-périostique ; je fis une ponction à l'aide d'un trocart fin; elle ne donna issue qu'à du sang; c'était une hématocèle sous-périostique qui s'était produite sous l'influence des contusions répétées auxquelles

528 CONFIÏRRNCKS DE CLINIQUE ClllRUUGICALR,

le périoste et probablement le tissu spongieux du condyle interne du tibia avaient été soumis : la collection sanguine s'était faite entre le périoste et le tissu osseux.

Bientôt des accidents d'inflammation aiguë se montrèrent dans cette petite tumeur; je fis des injections iodées qui eurent pour effet presque immédiat de supprimer la fétidité du pus; à différentes reprises, il nous fallut revenir aux injections iodées et, chaque fois, nous constatâmes promptement les bons effets de l'iode sur le pus de mauvaise nature.

Ces premiers accidents se calmèrent, et le malade resta avec une fistule qui donnait passage à une petite quantité de pus; mais l'altération osseuse persistait et faisait des progrès incessants.

Enfin, le 16 décembre, le malade fut pris brusquement d'un inflammation suraiguë du genou avec tuméfaction considérable de l'articulation, des douleurs atroces et une fièvre très intense. En présence de cet état du genou , je dus me décider à pratiquer l'amputation de la cuisse.

L'opération pratiquée le 1 7 décembre par la méthode circulaire, avec le secours du chloroforme, n'a rien présenté de particulier à noter.

L'autopsie du membre nous fit voir que le condyle interne du tibia présentait tous les caractères de l'inflammation du tissu osseux; le pus avait remonté en haut et la phlegmasie s'était communiquée à l'articulation; la synoviale était pleine de pus; les cartilages d'incrustation du tibia étaient décollés, ceux du fémur étaient sains; on voyait très distinctement la direction qu'avait suivie l'inflammation pour se propager du tibia à la cavité articulaire. C'est principalement au genou que l'on voit ces fusées inflammatoires allant des extrémités osseuses à l'articulation ; en effet, les condyles du tibia et du fémur renferment une quantité considérable de tissu spongieux; ils ont une surface très large; la synoviale est très vaste et recouvre la totalité des extrémités osseuses, toutes

conditions favorables au développement des phénomènes inflammatoires.

Pendant les premiers jours qui suivirent l'opération, les choses paraissaient aller régulièrement; les pansements étaient faits chaque jour avec le plus grand soin, la plaie donnait une quantité modérée d'un pus de bonne nature, et paraissait se réunir par première intention dans une certaine étendue : rien enfin ne pouvait faire soupçonner les accidents graves qui se manifestèrent peu de temps après. Mais bientôt on remarqua que le travail de cicatrisation semblait s'arrêter, le pus était mal lié, fétide; la surface des bourgeons, au lieu de présenter une coloration rose, prit une teinte grisâtre et blafarde, sur différents points; enfin, au bout de quelques jours, ces îlots de diphthérite se réunirent et occupèrent toute la surface de la plaie.

Cette complication est due probablement au séjour du malade à l'hôpital ef en partie aussi à l'humidité de la saison.

Pour combattre la diphthérite, nous eûmes recours aux pansements avec le jus de citron; après avoir enlevé les fausses membranes avec des pinces, on déterge la surface de la plaie, on y verse du jus de citron, et on la recouvre de charpie imbibée de ce même liquide. Le malade n'a pas d'appétit, la langue est saburrale : je prescris un vomitif et je fais donner un peu de vin de quinquina et du vin de Bordeaux.

Ces différents moyens ont été employés pendant quinze jours consécutifs, et, sous leur influence, l'état du malade s'est considérablement améhoré. A la date du 11 janvier 1859, on constatait l'état suivant : la diphthérite a presque entièrement disparu ; la plaie marche vers la cicatrisation ; elle est aujourd'hui réduite à un centimètre de largeur environ. L'état général est bon.

Les pansements au jus de citron sont continués avec le plus grand soin et renouvelés les jours suivants ; mais, le 15 janvier, nous sommes surpris de voir que la plaie semble rester

dans un état stationnaire ; la cicatrisation n'avance plus, et l'on voit toujours quelques points de diphthérite. Cette persistance des fausses membranes nous semble de mauvais augure.

Le 25 janvier, nos prévisions se changent en réalité; en faisant le pansement, nous voyons que les accidents dipbthéritiques se sont reproduits avec plus d'intensité qu'auparavant-, le pus est de nouveau fétide et séreux; les fausses membranes recouvrent toute la plaie : le malade a de nouveau perdu l'appétit et le sommeil.

En présence de cet état, et voyant l'inefficacité des pansements faits avec le jus de citron, M. Robert se décide à recourir à l'appareil à incubation.

Cet appareil a été très bien supporté; dès le lendemain, 26 janvier, la suppuration était inodore et louable, les douleurs avaient disparu, l'état général était meilleur. La plaie était couverte de croûtes noirâtres qui ne sont autre chose que les fausses membranes desséchées. Ces croûtes étant détachées, on voit une surface rosée, couverte de bourgeons charnus de bonne nature.

Le 5 février, onzième jour de l'appUcation de l'appareil à incubation, on note une amélioration très grande, tant dans l'état local que dans l'état général : le moignon n'est plus douloureux ; les croûtes noirâtres qui représentent les fausses membranes desséchées ont beaucoup diminué d'étendue: elles s'enlèvent facilement et laissent voir des bourgeons charnus vermeils; le pus est de bonne nature. La langue s est nettoyée, les flatuosités intestinales ont disparu-, l'appetitest

meilleur. , ,

Pendant les jours suivants, le malade reste dans un état

stationnaire; la plaie ne se cicatrise pas ^^^^^^ tion semble ne plus produire aucun eflet favorable . l appétit disparaît de nouveau, le moignon devient douloureux. Le 12 février, nous constatons qu'une fusée gangreneuse

s'est faite à la partie inférieure de la plaie, dans le tissu cellulaire sous-cutané du moignon et a pénétré à 5 ou 6 centimètres ; le tissu cellulaire a été détruit dans toute cette étendue, et, tandis que toute la partie supérieure de la plaie s'est nettoyée et a pris un bon aspect, la diphtbérite a fait des progrès considérables à la partie inférieure de la plaie : là se trouve un clapier profond d'où sort un pus grisâtre et fétide.

Les progrès de cette fusée gangréneuse malgré l'appareil à incubation sont faciles à expliquer : l'appareil n'agit que sur la surface libre des plaies et non dans la profondeur des tissus. Pour modifier les parties atteintes de cette diphtbérite grave, M. Robert fait pendant plusieurs jours des injections d'iode dans ce clapier : malgré ces injections, le pus demeure fétide et le 18 février, M. Robert incise largementles tissus décollés; des lavages sont faits avec la teinture d'iode et le membre est de nouveau placé dans l'appareil à incubation.

Dès le jour même, le malade est considérablement soulagé; les jours suivants, grâce aux pansements fréquemment renouvelés, lavages, applications d'iode, appareil à incubation, la plaie commence à se nettoyer ; on prescrit en même temps un régime tonique, bonne alimentation, vin de quinquina, etc.

Dans les derniers jours de février, sous la double influence du traitement général et des soins locaux, la plaie, entièrement débarrassée de diphtbérite, reprend un bon aspect, e se couvre de bourgeons charnus vermeils. Mais le tissu cellulaire sous-cutané du moignon a été détruit, le malade a considérablement maigri et M. Robçrt constate que les chairs se sont rétractées; le moignon, devenu conique, laisse voir le fémur saillant, dénudé, vermoulu. En présence de cet état de l'os, on ne peut espérer la cicatrisation de la plaie; M. Robert songe alors à réséquer cette portion d'os malade. Toutefois l'opération est différée pour laisser à la constitution épuisée de ce jeune homme le temps de se refaire un peu. On continue une bonne alimentation et un régime tonique.

532 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIIlUnGICALE.

Six semaines s'écoulent et l'état général du malade s'améliore lentement. Enfin, le 9 avril, M. Robert croit devoir procéder à la résection de la portion saillante et vermoulue du fémur. Le malade étant plongé dans l'anesthésie, — celle-ci surveillée avec le plus grand soin, vu l'état de faiblesse du patient, — un bistouri droit est promené circulairement autour de l'os, pour décoller les parties molles que l'on relève audessus du point du fémur oii doit porter la résection, puis celle-ci est pratiquée sans difficulté, et les chairs sont rapprochées avec des bandelettes agglutinatives et le malade est reporté dans son lit.

Les pansements journaliers sont faits avec soin, et le traitement général est continué. Malgré cela, la plaie ne semble pas marcher vers la cicatrisation, elle est blafarde, les bourgeons charnus sont pâles et mollasses. La constitution du malade profondément épuisée, paraît ne pas pouvoir suffire à la guérison; et le malade semble voué à une mort prochaine.

Ce triste pronostic ne tarda pas, en effet, à se réaliser; l'affaiWissement augmenta graduellement et insensiblement le malade s'éteignit sans qu'il survînt aucun nouvel accident (30 mai 1859).

Obs. IIL — Ostéite de V extrémité inférieure du fémur, arthrite suppurée du genou, amputation de la cuisse, diphthérite de la plaie; guéinson. — François Chazoulière, âgé de trente et un ans, peintre en bâtiments, entré à l'Hôtel-Dieu le 16 avril 1859, couché au n" 33 de la salle Saint-Jean.

Le malade fait remonter à un mois environ le début de l'affection qu'il porte : c'est une arthrite du genou droit. Il raconte qu'en descendant d'une échelle le pied lui a manqué, il est tombé sur le pavé et son genou a été très violemment frappé. Transporté chez lui, il a appelé un médecin qui a prescrit des sangsues, des ventouses scarifiées et des cataplasmes émoUients et narcotiques. Malgré ce traitement

rationnel, l'inflammation a continué de faire des progrès et le malade s'est décidé à entrer à l'hôpital.

Au moment de son admission, on constate que le genou dans sa totalité présente un gonflement considérable : la rotule est soulevée par la synoviale qui contient du liquide en excès; les dépressions latérales de la rotule ont disparu et sont remplacées par une tuméfaction molle et empâtée. Le malade accuse de la douleur principalement au niveau des condyles fémoraux.

Le membre est placé dans une gouttière, les applications émollientes et narcotiques sont continuées.

Pendant quelques jours le malade semble soulagé; le gonflement circonférenciel du membre paraît légèrement diminué, mais les douleurs persistent au niveau des condyles du fémur.

Le 2 mai, à la visite, nous trouvons le malade agité, en proie à une fièvre ardente, la peau est chaude et sèche, le pouls fréquent, la langue sale ; la nuit a été mauvaise, les douleurs ont considérablement augmenté dans le membre. Le genou est beaucoup plus gonflé que la veille; la peau qui le recouvre est rouge, chaude et tendue.

Le 3 mai, la synoviale est fortement distendue par du liquide, les douleurs sont intolérables : M. Robert pratique une ponction de chaque côté de la rotule, il en sort environ 100 grammes d'un pus mal lié, floconneux. Le membre est maintenu dans l'immobilité; cataplasmes émoUients.

Le h mai, le malade souffre moins, mais il a de la fièvre; il ne dort pas, et n'a pas d'appétit. Par la pression, on fait sortir à travers les deux incisions faites la veiU'ç une certaine quantité de pus.

Les jours suivants le même état persiste, fièvre, agitation, insomnie. Chaque jour on donne issue à une suppuration qui devient de plus en plus abondante, et s'échappe par flots lorsque l'on presse un peu les parties voisines.

bâÛ CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

Enlîn, le 16 mai, on constate une mobilité anormale du tibia sur le fémur, annonçant les graves désordres que l'inflammation a amenés dans cette articulation ; il est désormais impossible de conserver le membre ; l'amputation de la cuisse est nécessaire.

L'opération, pratiquée le 18 mai avec Taide du chloroforme, n'a rien présenté de remarquable. Le malade est reporté à son lit et, suivant l'babitude adoptée par M. Robert, la réunion à l'aide des bandes agglutinatives n'est faite qu'une heure et demie après l'opération, afin de bien s'assurer qu'il n'y a pas de tendance à l'hémorrhagie.

Le 19 mai, le malade est beaucoup mieux que la veille; il a dormi cette nuit, ce qui ne lui était pas arrivé depuis plusieurs jours ; il n'a pas souffert, il n'a pas eu de fièvre. Nous insistons à dessein sur ce phénomène, qui est très fréquent, à savoir que, le jour même où le malade est débarrassé d'une articulation qui est le siège d'une inflammation suppurative intense, les frissons, la fièvre, l'agitation, tout le cortège, en un mot, des symptômes généraux produits par la suppuration, sont supprimés par le seul fait de l'opération.

2Zi mai, aucun accident n'est survenu jusqu'ici; les pansements sont faits chaque jour, les bandelettes sont renouvelées, et la plaie examinée soigneusement; le malade continue "à bien aller; il mange avec plaisir, il digère aisément, et dort bien.

26 mai, la plaie a bon aspect, elle semble réunie par première intention dans sa plus grande étendue: l'état général est bon. Un peu d'angioleucite se montre sur le trajet des vaissaux cruraux. Cataplasmes.

Le 31 mai, l'érysipèle marche et monte vers le bassm; néanmoins la peau est bonne; il n'y a pas de réaction.

Le 3 juin, la plaie est réduite à une largeur d'à peine 1 centimètre; la réunion est complète. L'érysipèle continue à s'étendre vers la fesse, mais il est évidemment dans sa

période décroissante. État général bon ; le malade dort, il a de l'appétit.

6 juin, l'érysipèle est arrêté. La ligature de l'artère crurale est tombée. La plaie semble stationnaire dans son travail de cicatrisation; elle est blafarde, pâle et recouverte sur certains points de plaques diphthéritiques. Pas de phénomènes généraux. Pansement avec le jus de citron.

Ces pansements sont continués journellement, tantôt avec le jus de citron, tantôt avec l'alun pulvérisé. Sous l'influence de ces moyens, la plaie se nettoie insensiblement, les plaques diphthéritiques disparaissent, et la cicatrisation progresse.

Enfin, le 16 juin, la plaie est complètement guérie, et le malade quitte l'hôpital.