DÉGÉNÉRESCENCE FIBREUSE DU CALCANÉUM

crépilalion analogue à celle du parchemin ilcsséché; or, ou n'observe rien de semblable chez notre malade. D'ailleurs, s'il y a du liquide, il y en a fort peu, et il ne constituerait qu'une très petite partie de la tumeur, qui est solide et résistante dans presque toute son étendue.

Nous n'avons donc pas affaire à un kyste osseux, mais bien à une tumeur solide comprenant la totalité du calcanéum ; au point de vue cUnique, c'est une dégénérescence totale de l'os. Mais quelle est la nature de cette dégénérescence? estce un ostéosarcome ou cancer de l'os? une de ces tumeurs fibreuses; fibro-plastiques, cartilagineuses, colloïdes, etc., qui ont été beaucoup étudiées dans ces derniers temps? Nous rejetons l'idée d'un enchondrome, car notre homme a passé l'âge où cette dégénérescence s'observe ordinairement, et d'ailleurs le développement de la tumeur a été trop rapide, et sa consistance n'est pas uniforme. Nous restons donc hésitant entre un ostéosarcome et une tumeur fibreuse, fibroïde ou fibro-plastique. En fait de- diagnostic clinique il est impossible d'aller plus loin, et d'ailleurs cela n'est pas nécessaire, car, évidemment, le calcanéum est le siège d'une altération totale et profonde, à laquelle on ne peut remédier que par l'amputation.

Il reste maintenant à déterminer "s'il y a quelque contreindication à l'opération : la constitution paraît assez mauvaise, il est vrai, mais il n'y a pas de ganglion engorgé à l'aine ni au jarret; le malade respire bien, ne tousse pas; toutes ses fonctions s'exécutent comme à l'état normal; enfin la peau est blanche, mais elle n'offre pas cette teinte jaune-paille qui est l'indice d'une cachexie.

L'amputation est donc décidée, et c'est à l'amputation susmalléolaire, modifiée par M. Lenoir, que nous donnons la préférence. Nous n'avons pas à décrire ici l'opération qui fut pratiquée le 6 novembre : nous dirons seulement qu'une ponction préalable a été faite sur la partie postérieure du

talon où nous avions trouvé de la fluctuation, elle n'a donné issue qu'à quelijues gouttes de sang altéré.

Examen de la pièce. — Réflexions. — La tumeur étant fendue d'avant en arrière, on voit qu'elle occupe la totalité du calcanéum ; le tissu osseux a presque entièrement disparu, on n'en'trouve plus que quelques lamelles très minces éparses sur la surface extérieure de la tumeur; on voit également le cartilage d'articulation avec l'astragale, mais aminci considérablement.

Dans la presque totalité de son étendue, cette tumeur est constituée par un tissu ferme, blanc, non ramolli, qui ressemble beaucoup à celui des corps fibreux de l'utérus. En arrière seulement, au niveau du point qui était plus saillant et fluctuant, ce tissu était plus ramolli, rougeâtre, friable et offrait dans son centre une petite cavité contenant du sang altéré.

L'examen microscopique de cette pièce, fait par MM. Houël etVerneuil, a montré que, dans la partie blanche et résistante ce tissu est formé par de l'élément fibroide mélangé de quelques rares cellules fusiformes de tissu fibro-plastique ; dans la partie ramollie, et qui, par conséquent, était le siège d'un travail inflammatoire, l'élément fibroide était mélangé d'une proportion beaucoup plus considérable de cellules fibro-plastiques fusiformes à noyau.

Cette tumeur ne présente donc point les caractères microscopiques de l'ostéosarcome ou cancer des os, mais bien ceux des tumeurs que l'on a désignées sous le nom de tumeurs fibreuses, fibroïdes ou fbro-plasliques. Elle présente, en effet, les caractères mixtes de ces deux espèces de tumeurs.

M. Houël, à l'obligeance de qui nous devons une note très détaillée sur cette pièce, considère la tumeur comme plus essentiellement fibreuse que fibro-plastique, et émet, en conséquence, une opinion favorable sur le pronostic de cette opération; il se fonde sur un fait semblable qui appartient à

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M. Velpeau ; le malcade subit l'amputation de la jambe en 1849, il n'y a pas encore eu de récidive : cette pièce est également déposée au musée Dupuytren, n" MS (1). Nous acceptons volontiers ce pronostic pour notre malade.

Cependant on ne saurait s'empêcher d'exprimer quelques craintes au sujet de son avenir ; il résulte, en effet, defs observations publiées dans ces derniers temps par MM. Paget, Virchow, etc., que bon nombre de tumeurs ne présentant point au microscope les caractères du cancer, c'est-à-dire des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques ou enchodromateuses, ne s'en sont pas moins comportées comme des cancers véritables, en ce sens que les unes ont plusieurs fois récidivé sur place après l'extirpation, et que d'autres se sont promptement généralisées en se reproduisant dans les différents viscères.

Ces craintes étaient assez fondées, ainsi qu'on le verra tout à l'heure. Dès les premiers jours qui ont suivi l'amputation, malgré les soins les plus assidus dans les pansements, le moignon est devenu douloureux ; la réunion ne s'est pas faite et la plaie a fourni une suppuration fétide et de mauvaise nature; le malade s'est affaibli peu à peu, et, le 17 novembre, il succombait sans que nous ayons pu soupçonner aucune espèce de lésion viscérale.

L'autopsie a révélé l'existence dans les deux poumons, surtout au sommet, d'une quantité considérable de petites tumeurs semblables à celle qui occupait le calcanéum. Elles étaient au nombre de quarante à cinquante environ, présentant un volume variable, depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une aveline; elles étaient exactement circon« scrites, plongées au milieu du tissu pulmonaire, d'où elles pouvaient être facilement énucléées, d'une couleur blanche rosée, d'une consistance assez ferme quoique élastique, formées par un tissu homogène renfermant un très grand nombre

(1) Houel, Manuel d'amlomie pathologique. ISS?, 1 vol. gr. in-18, p. 603.

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d'éléments fibro-plastiques à noyaux, diflérant en cela de la tumeur du calcanéum, dans laquelle il y avait beaucoup plus de tissu fd)reuxque de fibro-plastique. Il est diflicile de s'expliquer comment, avec une semblable lésion pulmonaire, le malade s'est éteint sans avoir jamais présenté aucun trouble de la respiration.

f^^j.^ YI. — NÉCROSE DU CALCANÉUM-, DÉSARTICULATION SOUS- ASTRAGALIENNE IMPOSSIBLE PAR SOUDURE DES OS DU TARSE ; AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE ; GUÉRISON.

Au n" 22 de la salle Saint-Paul (Hôtel-Dieu) est couchée une jeune fille âgée de seize ans; elle est peu développée; constitution lymphatique ; elle est réglée depuis l'âge de treize ans et demi, mais fort inexactement ; elle est couturière, elle se nourrit bien, elle est logée convenablement, elle n'a pas reçu de coups; enfin, on ne trouve aucune cause appréciable qui ait pu déterminer la maladie dont elle est atteinte.

Il y a dix-huit mois, elle commença à éprouver des douleurs assez vives dans le talon gauche; bientôt il survint de la rougeur et un gonflement phlegmoneux; il se forma, au côté interne du talon, un abcès qui fut ouvert et se cicatrisa assez promptement. Peu de temps après, en dehors du calcanéum, apparut un nouvel abcès qui s'ouvrit, mais qui resta fistuleux; en outre, le talon demeura le siège de douleurs constantes, et, lors de l'admission de la malade, il y a encore un peu de gonflement et de douleur qui l'empêchent de

'cette dernière considération m'engagea à admettre la malade et à la traiter vigoureusement, de manière à la remettre en état de gagner sa vie, ce que je n'eusse probablement pas fait s'il se fût agi d'une personne riche qui, je pense, aurait fort bien pu se guérir en prenant des bains de Bagnèrcs ou de Cauterels; mais notre jeune fille a besoin de travadier

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pour vivre, il faiiL donc aviser à la débarrasser radicalement.

J'ai donc sondé la fistule, et je suis arrivé sur une portion de calcanéum qui est nécrosée et dénudée; dans ces circonstances, ma première pensée fut de réséquer la portion d'os malade; mais il manquait un des éléments du diagnostic : quelle est l'étendue de la nécrose; est-elle superficielle, estelle profonde? conditions qui modifieraient considérablement l'opération à pratiquer, et qui, toutes deux, sont possibles en raison du gonflement de la totalité de l'os.

Cette incertitude dans le diagnostic, me décide à ne faire d'abord qu'une large incision sur le calcanéum, incision qui me permettrait d'extraire le séquestre seul, si cela était possible, et qui, dans le cas d'une opération plus grave, m'aurait servi à tailler un lambeau pour recouvrir la plaie. Ce n'est donc qu'une simple incision préparatoire.

Quant à l'opération ultérieure, faut-il enlever le calcanéum seul? Je pense qu'il est seul malade; mais la chirurgie ne peut enlever cet os isolément, car, l'avant-pied restant seul, la station ne serait pas possible; il faut enlever le pied en totalité, sauf l'astragale qui, je crois, est sain : l'amputation sus-malléolaire ne doit donc pas être pratiquée ici; la désarticulation tibio-tarsienne ou l'amputation sous-astragalienne sont donc les deux seules opérations auxquelles on puisse recourir; mais laquelle faut-il choisir? Or, la désarticulation tibio-tarsienne me paraît beaucoup plus grave. En effet, pour ce qui regarde les parties molles, on ouvre autant de gaînes musculaires dans l'une que dans l'autre; mais il faut scier les deux malléoles pour que la prothèse puisse se faire; celte opération participe donc et des amputations et des désarticulations ; elle a donc les inconvénients des unes et des autres; enfin, elle enlève une plus grande partie du membre que ne le fait la désarticulation calcanco-astragalienne. D'après toutes ces considérations, nous ne pouvions plus

songer qu'à la désarticulation sous-astragalienne. On sait que cette opération n'a pas encore été pratiquée un grand nombre de fois : Teylor, il y a une vingtaine d'années, l'a faite le premier-, M. Malgaignc Ta pratiquée deux fois; M. Maisonneuve, une fois; M. Nélaton, une fois; enfin M. Jobert et M. Verneuil, chacun une fois; mais les deux derniers malades ont succombé. Il est vrai que le manuel opératoire est assez difficile, que l'opération est longue et pénible, mais le chirurgien ne doit pas hésiter lorsqu'il s'agit de conserver au malade la plus grande longueur de membre possible. Cette dernière circonstance a une importance très grande au point de vue de la prothèse et de la marche.

Quant au procédé, c'est à celui de M. J. Roux (de Toulon) que je donne la préférence. Il a, en effet, l'avantage immense de conserver, dans le lambeau interne, l'artère tibiale postérieure qui donne aux parties molles une grande vitalité, tandis que, dans le procédé ancien, on avait un lambeau dorsal formé uniquement par la peau qui se gangrenait facilement. De plus, le tissu cellulaire graisseux très abondant du talon forme un coussin très épais, sur lequel le poids du corps se transmet avec avantage.

Le 25 novembre 1858, la malade étant soumise a l'action du chloroforme, je procédai à l'opération. Je taillai d'abord un lambeau interne dans lequel l'artère tibiale postérieure était conservée, puis je fis une incision passant au-devant de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, et que je prolongeai obliquement sur la face antérieure puis inférieure du pied, de manière à pratiquer une véritable amputation ovalaire : les lambeaux étant disséqués, il ne restait plus qu'à opérer la désarticulation des os : j'essayai donc de diviser les ligaments en commençant par le ligament externe, qui est très fort; mais, après plusieurs incisions, je vis que le bistouri n'avait aucune action, les os étaient soudés d'une manière intime, circonstance qu'il était difficile, pour ne pas dire

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impossible , de reconnaître avanl l'opération , les mouvements que le calcanéum exécute sur l'astragale étant très bornés.

J'ai donc été obligé de renoncer à l'amputation sous-astragalienne, et de pratiquer l'amputation tibio- tarsienne; il n'en est résulté pour tout inconvénient qu'un peu de lenteur dans l'exécution de l'opération; le lambeau que j'avais taillé pour l'amputation sous-astragalienne a parfaitement servi pour l'amputation tibio-tarsienne.

Je n'éprouvai aucune difficulté dans le manuel opératoire; le pied a été désarticulé en totalité, les malléoles furent réséquées, puis les artères liées; enfin le rapprochement des parties molles n'a été opéré qu'au bout d'une heure, afin de donner à la circulation le temps de se rétablir. J'insiste sur l'opportunité de cette pratique à laquelle Dupuytren attachait une grande importance, et dont, pour ma part, je n'ai jamais eu qu'à me louer.

La malade a été reportée à son lit, et j'ai fait appliquer sur le moignon des vessies de glace, dans le double but d'éviter tout écoulement sanguin et de modérer l'inflammation et la douleur.

L'examen de la pièce présente un très grand intérêt; le calcanéum était le siège d'une ostéite condensante qui avait envahi la totalité de l'os, état qui justifiait pleinement l'opération. L'astragale, le scaphoïde et le cuboïde sont intimement soudés, il y a fusion complète du tissu osseux, il ne reste plus trace de cartilages d'incrustation. Evidemment, il y a eu là un travail d'inflammation qui a amené la destruction des cartilages et la fusion des os; mais il est fort curieux qu'une phlegmasie, qui a du être assez intense, si l'on en juge par le résultat que nous avons sous les yeux, n'ait pas éveillé l'attention de la malade. C'est donc à l'inflammation qu'il faut attribuer cette fusion des os, car je ne sache pas qu'on en ait jamais observé la soudure congénitale. •

516 CONFl':UKNCKS DE CL^MQUlC CIIIUUP.GICALK.

Aucun accident n'est venu s'opposer à la marclic de la guérison, chaque jour j'ai visité le moignon, et le pansement a été fait avec le plus grand soin. Enfin, le 8 février 1859, la réunion est parfaite, et la malade commence à marcher dans la salle avec un pied artificiel qui a été fabriqué pour elle par M. Charrière.