IENT

Li durée varie comme le pronostic pour ces deux espèce» de l IrôcUftemenls. Quand il n'agit d'une cicatrice, la duré* quelque sorte, être indéfinie. Si le rélrérisse nient n*eat pas trop serré, si Je m;a]»cln invoque a temps 1rs secours de la m drteina et que des manœuvres malhenreu-e- ne déterminent pas d'air irienU aigus, In terminaison fatale peut être ajournée à très-long terme.

Dans le cancer, nu contraire, tant en raison du danger que | sentent les conipliralions que je vont* ni signalent ir le I

munie de révolution de la maladie ei de hou effet sur toal nisme, la durée est forcément beaucoup plu h courte : ln*iie sont la limite extrême donnée par M. Lebcri à la durée do cetltil lérhon; mais, pour admettre une aussi longue durée, il fan prendre pour point de dépari le début de la d vspliagie.

Ces deux ordres de rétrécissement de l'œsophage pr aussi des différences notables au point de vue deétiologiques. Le rétrécissement cicatriciel peut survenir à tout lit âges, aussi bien riiez riiomme que étiez la femme, puisqu'il a sa rauiuii d'être dans l'accident qui lui sert de point de départ. Le rétrécissement ix appartient plusparticuli^rcmciit à l'hoiiu^ et a 1 homme déjà un peu avancé en âge* Sur «il observations de cancer que j'ai, examinées à ce point de vue, j'ai trouvé l'àgr note 43 fois, et il était ainsi réparti : de 20 à 30, 3 cas, *ur lesquet* 1 dont la nature et&eérause pouvail être douteuse; de 30 a 40, 4 >, dont 4 douteux; 42 ans, 1 cai ; de 40 à 50 au*, fOcai; du 50 à 60 ans, U cas; de tiO a 7n an-, lu ras; de 70 a HO tus, :i cas, et t cas à 80 ans.

Pu resta, en tant qu'affection cancéreuse, le rétrécusemeiil de 1 Œsophage peut admettre l'influence héréditaire, UaiUkeli {LtmtL med, li^miiQry, t, X, p. 354) a eilé i femme de trente-six ans qui surnmiba ;t un rélrécissemci [■heux de riesophap*. ii[nvsa\nir perdu de la même aife mère, âgée de cinquante-six an», 0| sou frère, âgé de \m>; au*. L'âge de ce dernier toutefois jette quelque doute sur la 1 de l'observation ; vingt-sept uns est un âge bien peu avancé | admettre l'existence d'une telle affection cancéreuse.

La cause déterminante', oent cicatriciel est palpahl»:

c'est l'ingestion d'un caustique chimique on d un corps cap

de léser ruera niqucuielit l ïrsopbage, comme un os, un SOU* et C est là une lulhieui»- \niue iJu dehors, Ou bien encore le cissenienl »>t le résultat de la cicatrice que Laisse ftpftfl *»i la 1

1 valeur

cépMT

' DE L'GRBOPHAGE. 95

d'un polype, comme dans l'observation de Vater (obs. 35), ou la conséquence d'ulcérations antérieures, comme dans les cas de Lanzoni (obs. 33), de Brechefeld (obs. 24).

La cause déterminante du rétrécissement cancéreux est loin d'être aussi palpable; elle nous échappe à peu près entièrement. De Graef a parlé de l'influence des excès alcooliques et de l'usage immodéré du tabac, rapprochant ainsi le cancer de l'œsophage de celui des lèvres, si fréquent chez les fumeurs. Ces deux causes ontfiles de la valeur? Je crois qu'il est difGcile de juger définitivement cette question ; mais on ne peut s'empêcher de remarquer que les excès de boissons alcooliques (et elles sont bien souvent de mauvaise qualité) sont signalés parmi les antécédents de beaucoup de malades, comme aussi chez ceux qui sont atteints de rétrécissements dits fibreux, et que ces agents sont aussi bien capables de déterminer l'inflammation de l'œsophage que les liquides froids ou brûlants qui ont produit des inflammations suppuratives de cet organe.

La forme du début établit aussi, comme vous savez déjà, des différences importantes entre ces deux ordres de rétrécissements.

Dans le rétrécissement cicatriciel, je ne saurais trop insister sur o point, on peut constater presque toujours cette circonstance, qu'il a été précédé, à un moment donné, par des symptômes inflammatoires produits presque immédiatement après le contact duo corps vulnérant. Ce n'est qu'après un temps plus ou moins long que les signes du rétrécissement de l'œsophage se manifestait pour suivre une marcho lentement progressive.

Le rétrécissement cancéreux offre aussi des symptômes graduellement développés; mais on ne peut, comme pour le rétrécis* sèment cicatriciel, trouver une cause traumatique accidentelle à laquelle on puisse rapporter l'origine des accidents extérieurs, Cependant il est des cas dans lesquels les malades invoquent, comme cause de leur dysphagie, des circonstances extérieures. Ainsi ks individus observés par MM. Salneuve (obs. -48) et Duriau ioba. 58), que nous avons déjà cités plus haut, rapportaient les premiers symptômes de leur maladie à la déglutition de morceaux de > Lande trop gros, avalés par mégarde, ou, comme pour le premier de ces cas, pendant un accès de rire. Le malade de Ludlow, dont on doit la citation à Borsieri (obs. 122), pouvait faire remonter lorigine de son mal à la présence d'un noyau de cerise. Dans le fait rapporté par M. Gaubric (obs. 125), un noyau de prune était arrêté

EtËTBfiClSSEMENl

au niveau du ntneer œsophagien. Ue malade ■ (obs. 62) donnait pour origine à sa maladif* une chuta un moment d'ivresse. Celui de Hœnaj (obs, 190) attribuait mal à un coup reçu sur la poitrine dans 1rs mêmes cirr-onsî Mais, dans ces ras divers, ïa lésion était bien intérieur** aut tu eideuts auxquels son développement était rapporté. Il m toujours ainsi. Les causes de 08 genre invoquées par les niai; sont de simples coïncidences auxquelles ils attribuent une étiûiûgique qu'elles n'ont [Mis, ou bien ces diverse* influe! n'onl fait que hâter la manifestation iVunr affection can< déjà ndsttote; elles ont donné, en quelque sorte, un coup fouet h l'altération et déterminé uu 'pou plus tôt des pbéoou nés de spanue qui auraient éclaté dans un avenir pinrapproché.

Les vices arthritiques et goutteux, les exanthèmes repèrent ont été signalés au nombre des influences capahb s de détn lier le rétrécissement de L'œftOphage. Vous savez, M» la banalité de ees causes, qui fleurent comme dis redites ohligél et monotones dans Féliologie de toutes lis maladie*. Je vou gnerai l'ennui f j'allais dire l'injure, de les discuter de\au! vu

Pour ce qui est de l'influence de la syphilis relativement durtiun du rétrécissement de lresophap, elle tffegt pas mv inve tion moderne. Sévérinus (obs. 127) avait déjà mentionné les eérations syphilitique* de 1'ceaophage et de la trachée. R (obs. I28)T Kuvsch (obs, 130), Balte (nhs. 130j et Paletla (<&*. K avaient déjà signalé cette iniliieiire et son action possible. Toutdî le rétrécissement œsophagien est bien rarement indiqué parmi conséquences des atterrions syphilitique*, eî la naluri de cette lésion n'est pas établie d'une façon suffisamment Le docteur West, chirurgien à Birmingham, a bieu ehei la ire accepter la valeur de celte cause (obs. V42); mais da deux faits qu'il citet rien exactement ue peut prouver qui iréeissemeiifïi observés devaient être rapportés à ta syph sont là encore des documents très-précaires, comme Le dit leur West lui-même.

kiT Messieurs, devrait être placée, pour compléter le sujet. Il loire lu pfMdbae nient* qui oui été désignés sous le nom de Irécissements Gbreu*. le n'ai aucun exemple actuel à vous senter qui puisse confirmer l'existence de celte forme rétrécissement, mais les auteurs en citent des ra?

Ils sont assez analogues aux rétrécissements cicatriciels, et cependant ils sont susceptibles de se voir surmontés de .diverticulums ampullaires, comme les rétrécissements cancéreux. Beaucoup d'entre eux sont bien évidemment consécutifs à des stimulations habituelles de l'œsophage, stimulations qui, comme l'abus des alcooliques, sont incapables de désorganiser les tissus à la manière des caustiques, mais peuvent amener leur induration et leur épaississement. Tels sont les faits de Ghélius (obs. 133), celui que M. Richet, a bien voulu me faire communiquer (obs. 134), dans lesquels une phlegmasie de la gorge a signalé le début de la dysphagie; celui de Purton (obs. 135), dans lequel une violence extérieure semble avoir été le point de départ d'une œsophagite véritable. Ailleurs les causes sont insaisissables et la maladie a été considérée comme spontanée. Telles sont les observations d'Evefard Home (obs. 436), celle de Chélius (obs. 437), moins précise que la précédente, puisque l'autopsie manque; enfin le fait rapporté par mon excellent maître M. le professeur Trousseau (obs. 138).

Je n'insisterai pas sur cette forme de rétrécissement œsophagien, non pas qu'elle ne diffère pas des deux autres, mais parce que je n'ai pas de faits nouveaux à vous présenter, et qu'en outre elle rrntre complètement, et pour le pronostic et pour le traitement, dans les mêmes cadres que le rétrécissement cicatriciel.

Je traiterai aujourd'hui du diagnostic des rétrécissements œsophagiens; c'est là une question difficile et complexe. 11 .s'agit d'abord, en effet, de savoir si l'on a bien affaire à un rétrécissement de i'œsophage. Sous le nom d'obstacle à la déglutition, vous trouverez, en effet, dans les auteurs anciens des cas nombreux qui n'ont nullement trait à l'affection que nous étudions ici. Telles sont des angines pharyngiennes entraînant la régurgitation des matières i livrées. Pour constater que, en réalité, la gêne de la déglutition tient bien à une obstruction du pharynx, on doit recourir d'abord à l'exploration de la région du cou. Les causes d'obstruction peuvent en effet siéger à cette région, et alors, en repoussant légère-

RtiTRKClSfiËJft-NT

ment la trachée ei en cnfouçanl la pulpe des doigt* enM ell* «I I bord interne du stemo-mastoïdien, un pourra sentir i lion si II lésion existé à II niveau, ni cette tuméfaction subir*, lors des mouvements de In déglutition, un mouvement i uH. Bleu plus rarement il sera possible de trouver le réli ment en portant le doigt dans kl bouche. C'est à laide de* sond (pu des cathéter* a. boules qu'on pourra surtout n mmi. voies oesophagiennes sont obturées, mais il. ne suffira jms dt | Bluter ce fait ; il faudra suoorê constater le siège du réta nient, s'il est simple ou multiple, son degré de eonstrirtïon, enfin la nnlurede la lésion qui le produit. Toutes n nlarit

en effet importent nu pronostic et à la thérapeutique.

Efodttpons-nous d'abord des rétrécissements cicatriciels. hV.nli'iits pathologiques, comme vous pouvefc le prév< ce fflijfl i déjà dit lk ce sujel, nous seront d'un grand

cours dans ee ras particulier. Je vous ai déjà parlé de* accidents aigus qui précédent, du roté de l'œsophage, les Altérations que nous étudions ici ; permettez-moi de résumer en quelque* nuits la succession de ces accidents.

Un malade |i présente h vous ; 11 se plaint d'une douleur ' lente, Occupant le niveau du slernum ou seulement Yêf

douleur, par la pression de cette dernière région, fa, oMH Blousais il M. ROOhl font bien indiqua, s'éiendant jti^u'à partie supérieure du ruu. Celte extension de la douleur est un ph uotue.ne analogue à ce qu'on observe dans la blcnnorrhagie , méat urinaire, que) fm suit le point du canal où siège la mi

Le malade rejette par expuition des mucosités très-abond et quelquefois striées de sang, signe sur la valeur duquel insistai! particulièrement ; il ne peut avaler ni aliments ni sons; à peine une substance quelconque esi-elle iugérfiv Çtt*4 est rejetée brusquement par des régi irritation* neromjj quelquefois, mais rarement, de vomissement* véritable*, IM I vre*, la bouche, le pharynx, portent des traces d'iïi plus ou moins vives ; enfin le malade offre un mouvement assez intense et ta face exprime un certain degré d an vie!, circonstances commémorât ives vous «nul dénoncées, nu il rencontrez sur les livres, la langue, le voile du jwilais m! la postérieure du plia ryn* des restes dese tiares ou des ma tricot, I diagnostic sera simple, et, tout en rattachant cet état h Tir d'une substance caustique, vous pourrez déjà nier* pré1

DE L'QBSOPHAftE; 99

très-probable l'existence ultérieure d'un rétrécissement œsophagien.

Mais en l'absence de tout renseignement ou eh présence de renseignements mal coordonnés (ce qui est l'habitude Avec certains malades), tous aurex beaucoup de peine h décider si vous avez affaire à un état qui soit consécutif à l'action d'une cause traumatique ou si vous n'avez devant les yeux que les conséquences d'uhc o-sophagite simple. La difficulté, du resté, est trfcs-naturelle, car les corps étrangers ou les caustiques et les irritants ont pour conséquence directe une œsophagite aiguP plus ou moins violente.

Dans les cas d'eesophagite simple, vous rencontrerez, il est vrai, plus habituellement urt symptôme qui manque dans les œsopha- *ites avec destruction de la surface ; je Vetix parler du hoquet. Je vous ai déjà donné les raisons de cette différence. Du reste, il faut le dire, l'oesophagite spontanée est extrêmement rare. Cependant Mondière en a réuni plusieurs exemples. 11 a tnéme rapporté «propre observation, dans laquelleïl éprouva tous les symptômes que nous venonfe de passer ert revue à la suite de veilles prolongées auprès de sa mère malade (Archiv. yen. de mêd., 1" mémoire, t. XXIV, 1830). Noverre (obs. 439) a vu un refroidisse nient dans les symptômes non douteux d'une viotehte a^sophagite (obs. 51), et Bourguet (obs. 140) a observé un cas dans lequel Tingestion d'eau fraîche entraîna le même ordre d'accidents; seulement l'inflammation se termina chez son malade par la formation d'un abcès, duquel il guérit. Graves cite un fait analogue (afcs. 141). C'est encore à une inflammation œsophagienne qu'il dut rapporter la maladie observée, après un accès de colère, par M. Barras (obs. 142). Ici encore l'affection se teftniha par un abcès, terminaison déjà observée par Hildenbrandt(/frW. med. pract. *9*phagUiê)>

Toutefois ces abcès, qui* pendant un certain teinps, jusqu'à ce que le pus qu'ils contiennent soit évacué, donnent lieu h de la dysphagie, ne se terminent pas toujours d'une façon aussi favorable. La mort pettt et reJa conséquence de cette inflammation. Ainsi le docteur John ttbriskie a cité Un fait (obs. 143) dans lequel l'abus du calomel détermina chee une femme un abcès de l'œsophage cominumfwot avec le tissu cellulaire en avant de l'aorte, au niveau de la •anrbure de ce vaisseau. Le fait rapporté par Francisco (j'irettt î«b§. 144) est analogue, quant à sa nature, sans avoir un point *> départ aussi net, comme aussi le fait de M. Proust 'ul>*. \ \$\m

VfT-

ilioo ma

im lŒTRfcCtSSEMÊNT

L'exemple observé par M. le professeur Nélalun "bs, I4*V d'avoir ru une terminaison aussi Fatalr; il n 'eut jHiur nr*sultat qu'une fistule aérienne, et vous devez enfin vous fSppdfit I** m»* lado de M. Scoutteten dont je vous ai déjà cité I exemple. lobs, ri ohei lequel, h la suit** d'un semblable abcès, le corps d'une tèbre, en servant de fond à une poche oousécutive à l' ulcération de lVsophage, empêchait répanchement dans la cavité th< rique des diverses substances tngMoj,

Otîe inflammation de l'œsoptage peut donc, comme non» nous de le voir, suivre1 l'ingestion de certaines substances qui, I habituellement, ne produisent pas un semblable effet, le calai par exemple, N'est-ce pas alors une influence analogue à relit- de l'ingestion des caustiques que nous avons étudiée? l/artion est moins vive, moins immédiate, Bt surtout elle n'amené p.« désorganisation aussi profonde de surfaces aussi étendues que T gestion des caustiques. Du reste, Messieurs, j'ti éprouva moi même, après un abus d eau de Seltx, pris*' pure, par un ltM| il une extrême chaleur, un commencement de ces symptôme* savoir : une douleur vive à Panière-gorge s 'étendant den slernum, augmentant par l'ingestion même d'un peu dVau fi che, avec expuition fréquente d'abondantes mucosités, Os s\tu* tomes tris-pénibles ont duré au moins quatorze à quinze

Je ne vous parlerai que pour mémoire d'autres maladies ai] qui ne ressemblent que rie très-loin à rœsophagiU*, et seule jmr deux symptômes, In dysphagie et le hoquet; tels sont les verses angines pharj ngées, le muguet, quand il descend vers l'a phaget comme dans le cas rapporté par Billard (ubs. -2 Traité des maladies des tu niveau-nés); Y inspection seule delà buccale préviendra toute confusion. Je dois ajouter que cei auteurs ont insisté sur l'existence d'angines répétées <-* »mme ou tout au moins comme antécédents de la dégénérescence nomateuse de l'œsophage, Richard de Bt&temnsfc a cité un ce genre (nbs. 156 few).

Je vous ai dit que rœsophagite simple et accidentelle, qu'elle n est pas répétée fréquemment sons l'influence dVic habituels, n'amenait que bien rarement le rétrécissement d* gauet Vous pourrez tout d'abord trouver une srtrledrrontrad antn pdtteiwnrtionel les exemples que je vous citais tout àl^ de ers abcès qui succèdent à l inflammation, La plaie que rni&olftOf OttVMtVn peut* en effet, entraîner revi>irnred'i

Mip*^.

RKTRKCI96KUENT

tuorrhagie, l'arête de poisson qu'il avait avalée ayant perforé 1 rotide gaucho* Aux faits de Godelius (obs, 18), de Litlre (oli de Hagard (ohe* 30), et autres que je vous ai déjà eftél je pou? en ajouter bettUCOUp iTiiiit rps (Voir plus loin, l'orfut étranq parmi l^quels il faut peut-elre faire une mention particulier** l'observatii m due a M ♦ flhiUigW.tt dans laquelle le corps i n'était autre que le* finisses dents du malade a\ aire* par iui-mé L'extraction de ce corps étranger assez bizarre fut bosvMNj Elit», (ibez un malade de M. Buist au ruii traira, des fans*** i également |ft){t§, causèrent la perforation de l'œsophage, lai muniration de ce conduit avec Je péliflarde el la mort rapide | pncumo-périeanlih\

La plupart du temps, dans les cas où la dysphagie itst la quence de la [présence dans l'œsophage dTuu corps étranger» malade, en donnant des renseignements, tait lui-même le dîa| tic; mais ces renseignements peuvent manquer complètes vous pourrez cependant encore arriver à séparer les

I s de rétrécissement cicatriciel. En effet, entre les relr •êments cicatriciels et les corps étrangers il n v a de rnmi que la dyspliagie et la diflicullé du catbéiérisnie; hi.h- . .■ «h-employé à titre d'exploration, peut éclairer tant en faisant i ter la nature de rouslaole qu'en renseignant sur sa consistance i même sur sa forme. En outre, le siège du rttfMsMftitil juMit < différent, et surtout il n'est pas aurai nettement limité à ta supérieure et à la partie inférieure, comme noua lavons vu les cas qui* MH avons étudiés. Souvent, avec les corps et rang il existe une douleur plus vivs et il se fait des resurgi talions matières contenant du sang en telle proportion, qu'il est iinji de méconnaître la lésion matérielle et mécanique des parois TiBëophage.

es sou! faciles; il en est de plus difficiles : ce sot dans lesquels un corps étranger joue bien encore un rôle tant, mais dans lesquels les parois de l'œsophage ne sont aussi normales et présentent déjà un certain degré de rétr ment. L'eiagération instantanée de la dysphagie, ï'imp brusquement survenue du cathétérisme son! de u.itnre h falr rapporter à la présence du corps étranger, si vous n'avez pas i naissance des commémora tifs. Je n'ai pas Y intention de faire l'histoire des corps étrangers de l'œsophage; toutefois ne saurais, en présence de ces exemples dans lesquels Pteaopli

DE L'GBSOPHAGE. 403

Ht altéré avant l'arrêt du corps étranger, uf abstenir do bien insister auprès de vous sur la prudence avec laquelle doit toujours être pratiqué le cathétérisme. Divers auteurs, parmi lesquels Breschet et Thierry (obs. ioO), citent des malades chez lesquels oo ramollissement des parois accompagnait la présence d'un corps étranger. Que ce ramollissement ait été antérieur nu consécutif à Jarret du corps étranger, peu importe ; vous comprenez quelle prudence lu connaissance de ce fait impose quand il faut faire fe tentatives de cathétérisme, et avec quelle facilité on pourrait déterminer une rupture de l'œsophage. Il est une affection qui, mieux que les corps étrangers, peut simuler un des rétrécissements que nous étudions : ce sont les polypes de l'œsophage dont Srhneider, de Graef, Monro et M. Middeldorpff ont chéries exempta» curieux (obs. 151); les commémoratifs pourront éloigner l'idée d'un rétrécissement cicatriciel, mais sans eux il serait souvent Lrès-diflicilu, en l'absence des signes physiques, de distinguer le» polypes d'avec les rétrécissements organiques de, l'œsophage. L'intermittence de la dysphagie, bien qu'on l'observe, comme je «m» l'ai dit, dans les rétrécissements organiques, ums aidera cependant au diagnostic si elle est nette et fréquente ; elle se ren- OAtre en effet plus souvent avec l'existence des polypes.

Des affections extérieures à l'œsophage peuvent, en comprimant »t organe, amener son rétrécissement.

Gadeliu» a cité (obs. 153) un cas de tumeur de la glande thyiwée qui avait amené le rétrécissement de l'œsophage. La tumeur pr sa présence éclairait le diagnostic.

Ugéfie de la déglutition était moins facile à expliquer chez le uahde de mon collègue et ami M. Goupil. Elle dépendait, en rifo. d'unis plaque osseuse du péricarde, laquelle comprimait iitiùphage (Société anatomique, 38e année, p. 247).

Ùuand il s'agit d'un abcès péri-œsophagien, l'acuité des phéno- ■nti, la marche rapide des accidents et la brusquerie de leur état, peuvent vous mettre sur la voie, comme je vous l'ai déjà iL Vais quand c'est une affection chronique qui amène le rétréànement, grandes sont les difficultés ; Hrieu, Lehlond, Houdet, mi cité des faits de ce genre (obs. ir>3). C'est la concomitance. m troubles étrangers à l'oesophage qui peut vous renseigner: cfcothez dans l'aorte, dans les ganglions bronchiques, dans le nééastin. la cause de la dysphagie et des autres phénomènes; J* pi* souvent voutuirev du côté du cœur, de la trachée et des

RETRrXlSSEUBNT

niorrhagie, rareté de poisson qu'il avait avalée ayant perforé lu roùde gauche. Aux. faits de G ru] eh us (obs. lB)t de Luiiv (obs. If de Bagard (obs. 20), et autres que je vous ai déjà rites je pour en ajouter beaucoup d'autre* (Voir plus loin, CorpL* étrau^ parmi lesquels il Huit peut-être faire une mention particulier*' l'observation due à M. Chassa gnac, et dan s laquelle le corpsét n'était nuire que les faussas dents du malade avalées par lui-ménra. L'extraction de ce corpr r assez bizarre fut heureusemri

faite, Chez un malade de M. Buist un contraire, dus fausses deatfc également avalées, murèrent la perforation de l'œsophage* la 4 munication df ce conduit avec le péricarde et la mort rapide pneumo-pérûwdite.

La plupart du temps, dans les cas où la dysphagie est la qucnce de la présence dans l'œsophage d'un corps étranger, malade, en donnant des renseignements, tait lui-même le dia tic; mais ces renseignements peuvent manquer mmpléter

pourrez cependant aurore arriver à séparer les cas il des cas de rétrécissement cicatriciel. En effet, entre les réfotfltl sèment s cicaîrniels et les « orps étrangers il n\y n de conimt que la dysphagie et la difficulté du cathétérisme; mais re der employé à titre d'exploration, priit éclairer tant en faisant cou 1er la nature de l 'obstacle qu'en renseignant sur sa consistance < même sur sa forme. En outre, le siège du rétrécissement peut èit différent, et surtout il n'est pas aussi nettement limité à la supérieure et à la partie inférieure, comme nous l'avons vu les cas que nous avons étudiés. Souvent, avec les corps étranger il existe une douleur plus vive et il se fait des régurgitation! i matières contenant du sang en telle proportion, qu'il est imr de méconnaître la lésion matérielle et mécanique des parafai l'œsophage,

Ces i'.is -'-nt faciles; it en est déplus difficiles : cet sont dans lesquels un corps étranger joue bien encore un rôle imj tant, mais dans lesquels les parois de l'œsophage ne sont pin aussi normales et présentent déjà un certain degré de rétr ment» L'exagération instantanée de la dyspbagie, l'împossibtl brusquement survenue du cathétérisme sont de nature à faire I rapporter à la présence du corps étranger, si vous n'avez pas i naissance des commémoratifs. Je n'ai pas l'intention à& faire l'histoire des corps étrangers de l'œsophage; toutefois ne saurais, en présence de ces exemples dans lesquels Tu

DE L'CBSOPIUGE. 103

«1 altéré aiaat l'arrêt du corps étranger, nvabstenir de bien in- «ser auprès de vous sur la prudence avec laquelle doit toujours tort pratiqué le cathétérisme. Divers auteurs, parmi lesquels Kftsehet et Thierry tobs. 150), citent des malados chez lesquels no ramollissement des parois accompagnait la présence d'un corps étranger. Uue ce ramollissement ait été antérieur ou consécutif à jarret «lu corps étranger, peu importe ; vous comprenez quelle prudence la connaissance de ce fait impose quand il faut faire des tentative» de cathétérisme, et avec quelle facilité on pourrait déterminer une rupture de l'oesophage. Il est une affection qui, ■ieox que le* corps étrangers, peut simuler un des rétrécissements que nous étudions : ce sont les polypes de l'œsophage dont Schneider, de Graef, Monro et M. Middeldorpff ont citéjdes exempîr* curitsiut (ubs. 151); les commémoratifs pourront éloigner i'idw» ti'un rétrécissement cicatriciel, mais sans eux il serait souvent Uv»-difiicile, en l'absence des signes physiques, de distinguer i« polypes d'avec les rétrécissements organiques de l'œsophage. L'intermittence de la dysphagie, bien qu'on l'observe, comme je won» l'ai dît, dans les rétrécissements organiques, unis aidera cependant au diagnostic si elle est nette et fréquente ; elle se rencontre en effet plus souvent avoc l'existence des polypes.

Des affections extérieures à l'œsophage peuvent, en comprimant ret organe, amener son rétrécissement.

Gadalîu* a cité (obs. 152) un cas de tumeur de la glande thyroïde qui avait amené le rétrécissement de lœsophage. La tumeur par t* présence éclairait le diagnostic.

La gène de la déglutition était moins facile à expliquer chez le malade de mon collègue et ami M. Goupil. Elle dépendait, en rffei. d'une plaque osseuse du péricarde, laquelle comprimait iMiphAtro (Société anatomique, 28e année, p. 247).

ijuand il s'agit d'un abcès péri-œsophagien, l'acuité des phénomènes, 1m marche rapide des accidents et la brusquerie de leur début, peuvent vous mettre sur la voie, comme je vous l'ai déjà •iil. Vais quand c'est une affection chronique qui amène le rétréfttaement, grandes sont les difficultés; Brieu, Leblond, Boudet, <«t cité des faite de ce genre (obs. 153). C'est la concomitance de troubles étrangers à l'œsophage qui peut vous renseigner : eiterchuz dans l'aorte, dans les ganglions bronchiques, dans le (uMiaslin, la cause de la dysphagie et des autres phénomènes; îr plu* souvent vou« aurea du côté du cieur, de la trachée et des

HI-.THKGISSEIIENT

poumons, des symptômes que tte comporte pus le rétrécissement del'osqphige on lui-mte».

Un simple trouble nerveux peut donner Jieuauv wfWfÊèê rétrécissement; vous trouverez dans les auteurs dit ♦ \empb*

d'œsophagîsme qui ont donné le change pour des n nient*

mimiques; Everard Home cite un OU d lesunhapsme qui, pendant treize ans, fut pris pour un rétrécissement ; Terreur ne fui reconnue que parce que. un jour, toute dysphagie cessa hrusqnrnieni pour ne plus revenir. Ces œaOphtgtalD&B a longue dus paraissent devoir être des erreurs de diagnostic ; je cru phagisrne, mais, comme tous les spasmes, il ni; peut êlre que momentané. DUI OM Otft, si vous sondez voire malade à plusieu» reprises, il viendra un moment où vous passerez facilement et librement le cathéter, U> spasme sera vaincu. et, rien ne reparais sant pendant longtemps, le diagnostic MM ainsi établi.

Malgré toutes ces remarques, on pourra parfaitement eno troinpiT un certain nombre de fois. Ainsi Monro H John Sh elle des cas dans lesquels on avait cru à un ré h »'•« -is^ement oaopbagien, et c'est seulement à l'autopsie que IViTeur fut reconnue (obs! loi),

Quand vous avez reronnu l'existence du rétrécissement, il faut aller plus loin dans le diagnostic, et rechercher le eiégi fil la n*îurr de la lésion.

Le siège, vous rapprenez déjà un peu par le siège de la douleur, iiiiMi <|in\ rumine je vous l'ai dît, il y ail là des causes d'erreur, la douleur étant souvent perçue dans des points éloignés ; nia surtout le càthétérisme explorateur qui vous révélera I ritable du^rélréeîssenii'nL Or celte notion du siège es! important*-, surtout dans les cas de rétrécissement cancéreux, puisqu'elle jient éclairer, pour sa part, sur les complications possibles h pn comme la communication avec les bronches, la pbHre. 1> carde et les autre» organes voisins, Huant à la uature, int les commémora tife; si, dans le passé du malade, vous Iront ts une cause d'ifcsophatrite tra lunatique, il est probable qu*- \>< affaire à un rétrécisse ment cicatriciel. Si ram u avez pas Tinter* wntiim d'un traumatisme, il est à craindre que le fétl ne soil de nature canréivuse ; si vous trouvez dans la régi claviculaire. mmmti eliez notre malade du numéro 2, desganglk» malades, le diagnostic n'est plus difficile. Il est encore quelques ec qui peu vr ni \ons aider; le rétrécissement cancéreux *p-

DE L'GBSOPHAGE. J03

est «Itéré avant l'arrêt du corps étranger, m'abstenir de bien insister auprès de vous sur la prudence avec laquelle doit toujours être pratiqué le cathétérisme. Divers auteurs, parmi lesquels Breschet et Thierry (obs. loi)), citent des malades chez lesquels un ramollissement des parois accompagnait la présence d'un corps étranger.. Que ce ramollissement ait été antérieur ou consécutif à l'arrêt du corps étranger, peu importe ; vous comprenez quelle prudence la connaissance de ce fait impose quand il faut faire des tentatives de cathétérisme, et avec quelle facilité on pourrait déterminer une rupture de l'œsophage. Il est une affection qui, mieux que les corps étrangers, peut simuler un des rétrécissements que nous étudions : ce sont les polypes de l'œsophage dont Schneider, de Graef, Monro et M. Middeldorpff ont citéjdes exemples curieux (obs. 151); les oommémoratifs pourront éloigner Tidée d'un rétrécissement cicatriciel, mais sans eux il serait souvent très-difûcile, en l'absence des signes physiques, de distinguer les polypes d'avec les rétrécissements organiques de l'œsophage. L'intermittence de la dysphagie, bien qu'on l'observe, comme je vous l'ai dit» dans les rétrécissements organiques, vous aidera cependant au diagnostic si elle est nette et fréquente ; elle se ren-i contre en effet plus souvent avec l'existence des polypes.

Des affections extérieures à l'œsophage peuvent, en comprimant cet organe, amener son rétrécissement.

Cadaliui a aité (obs. 153) un cas de tumeur de lu glande thyroïde qui avait amené le rétrécissement de l'œsophage. La tumeur par sa présence éclairait le diagnostic.

La gène da la déglutition était moins facile à expliquer choz le malade da UU>n collègue et ami M. Goupil. Ëllo dépendait, en effet, d?une plaque osseuse du péricarde, laquelle comprimait l'oesophage (Société anaiomigue, 28e année, p. 247).

Quand il s'agit d'un abcès péri-œsophagien, l'acuité des phénomènes, la marche rapide des accidents et la brusquerie de leur début, peuvent vous mettre sur la voie, comme je vous l'ai déjà dit. Mais quand c'est une affection chronique qui amène le rétrécissement, grandes sont les difficultés; Brieu, Leblond, Boudet, ont cité des faits de ce genre (obs. 153). C'est la concomitance de troubles étrangère à l'œsophage qui peut vous renseigner : cherche? dans l'aorte, dans les ganglions bronchiques, dans le médiastin, la cause de la dysphagie et des autres phénomènes ; le plus souvent vou* auras du côté du cœur, de la trachée et dus

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poumons, des symptômes que ne comporte ptB le rétrécissement de l'oesophage en lui-même.

Un simple (rouble nerveux peut donner lieu auv symptôme^ du rétrécissement; vous trouverez dans les auteurs des exempta d'cesophagisme qui ont donné Je change pour des i nient»

organiques; Everard Home rite un ras d Vsophagïsnie qui, pendant treize ans, fui pris pour un rétrécissement ; 1 erreur m fut reconnue que parce que, un jour, toute dysphagie cessa brusquement pour ne plus revenir. Os lesophagismes à longue dorée mr paraissent devoir être des erreurs de diagnostic ; je m»is a liesophagisme, mais, romme tous les spasmes, il ne peut être que momentané. Dans ces ras, si vous sondez votre malade à pin reprises, il viendra un moment où vous passerez facilement H brement le cathéter, le séisme tria vaincu, et, rien ne repa sant pendant longtemps, le diagnostic sera ainsi établi.

Malgré toutes ces remarques, on pouiTa parfaitement encore tromper un certain nombre de lois. Ainsi Monro et John Si cité des cas dans lesquels on avait cru à un rétréci fisc me ni phagien* et c'est seulement à l'autopsie que l'erreur fui r- (obs~ 154),

tjuand vuij^;i\rz reconnu l'existence du rétrécissement, il fa aller plus loin dans le diagnostic, et rechercher le siège et la ture de la lésion.

Le siège, vous l'apprenez déjà un peu par le siège de la douleu bien que, comme je vous l'ai dit, il y ait là de* causes d'erreur, douleur étant souvent perçue dans des points éloignés ; mais t'« surtout le cathétérisme explorateur qui vous révélera le siég* ritable dujrétrécisserneut, Or cette notion du siège est impoi Mjrînut «iaiis les cas de rétrécissement cancéreux, puisqu'elle éclairer, pour s;i part, sur les complications passibles à p comme la communication a ver les 1 tronches, la plèvre, k carde et 1rs autres organes voisins. Huant k la uaUin\ ini les commémora tifs ; si, dans ie passé du malade, vous t une cause d'uisophagite, traumalique, il est probable qoaffaire h un rétrécissement cicatriciel, Si tous n'avez pas fin v»tfitiou d'un traumatisme, il est à craindre que le rv ne soit de nature cancéreuse : si vous trouvez dans la réclaviirulaire, comme chez notre malade du numéro 2, desg&ngt malades, le diagnostic n'est plus difficile. 11 est encore quel< signes qui peuvent vous aider ; le rétrécissement cancéreux *

partient, comme vous l'avez vu, à l'âge avancé ; le rétrécissement cicatriciel est de tous les âges. Dans le rétrécissement cancéreux, la teinte du* visage devient rapidement cachectique, phénomène qui ne se rencontre pas dans le rétrécissement cicatriciel, mais qui peut être simulé par la pâleur de l'inanition.

Enfin, le temps même auquel remonte le débat de la maladie pourra être de quelque utilité pour faire reconnaître un rétrécissement cancéreux. Et dans les cas où les malades font remonter les premiers symptômes de leur maladie à l'ingestion de tel ou tel corps mal dirigé ou trop volumineux, il faut bien étudier ces circonstances. Si, par exemple, le corps était trop petit pour avoir pu s'arrêter dans l'œsophage normal, on sera conduit à penser qu'il existait, préalablement à son ingestion, un rétrécissement dont le malade n'avait pas conscience. Il faut un grand soin dans ces sortes d'études, car il s'agit de former son jugement, non sur des appréciations positives, mais au contraire sur des appréciations négatives toujours plus difficiles et plus délicates.

Bien que les moyens de traitement soient communs par beaucoup de points, puisqu'il s'agit d'arriver à un but identique, la dilatation de l'œsophage rétréci, cependant nous retrouvons encore ici de réelles différences entre la conduite à tenir dans le traitement de l'une ou de l'autre des deux sortes de rétrécissements dont je vous ai présenté des exemples.

Relativement au rétrécissement cicatriciel, avant d'examiner ce qu'il convient de faire pour combattre la coarctation une fois produite, je veux vous dire quelques mots sur la marche à suivre et !>urles moyens à employer au moment même de l'ingestion de la >ubstance caustique.

N'ordonnez pas de vomitifs ; je ne parle pas ici des instants qui suivent immédiatement l'ingestion de la substance caustique, les vomitifs alors sont indiqués pour faire rejeter cette substance, mais ils doivent être modérés. Une fois le moment de cette première indication passé, vous aurez bien assez à lutter contre la régurgitation et contre les vomissements, pour ne j>as les provoquer par votre médication, qui, d'ailleurs, aurait de singulière effets avec l'état des surfaces de l'œsophage et de l'estomac. Informez-vous des propriétés chimiques de la substance avalée ; si elle est acide, donnez du bicarbonate de soude ou de. l'eau magnésienne, aiin d'éviter que l'action caustique ne se prolonge, et pour neutraliser ce qui reste de ces substances dans l'épaisseur des tissus

fftft HKÏRfcUSSEMENT

»l ii elles imprègnent. Est-ce ;hj contraire •!*■ I.i les&ive do marbric qui, pomme vous lu stww, est une solution alcaline, nu île la tasse de* blam liissruse>, \iuis îHimiiiisln^f'z de l'eau vinaigj dft la limonade citrique* Voua vovez, M< ssitin>. di impor-

tanrr il es| pour von* «le savoir à l'avance les noms 413*' reçoivent dans l'industrie les divers composés acides ou alcalins, et cb connaître ce que cachent le* expressions : eau de euim\ eau mnde, bien liquida des* blanchisseuse*, etc.

Os moyens, mfllUI lorsqu'ils .m! été administra p U lk tempe après l'ingestion du poison, peuvent m rcpéebfiT une

flammation violente de la jiartir supérieur* du lube dip craigne* }>as alors d'employer avec énergie U traitement autip gistique; mais agissez promplemcnf- Vous avez vu laumlage j'ai lire, dans un de ces cas, d'une large saignée du bfu aussi des bains, mais des bains prolonges; que votre malade* reste trois, quatre et même huit heures. Ce moyen diminue «en* sibkment rinJlaranmtïon ôv> surfaces internes, aide à calmer be phénomènes nerveux sympathiques, comme ai: ment s. Vous arrêterez encore re* derniers a laide de la glace ail nistrëe à l'intérieur, diminuer encore la susceptibilité locale l'antiété du malade h l'aide des opiacés ; Us aideront ptii comme les bains et la glace, à calmer le s|ta&me rie Hesopbage est la conséquence de la cautérisation. Quftftd vous aurai, k Y\ lie cette médication, Tait baisser le ton de l'inflammation, qi vous aure* vu les eschares de la gorge se dâUch» r. Ifie plaies cicatriser, alors que voire malade sera bien, aura de l'appétit «-mbleni entierrmrut guéri, prenez garde, H suebe/ que tu l»a> titiL Vous aurez en elTet, dans quelques semaines, à lui contre |e rétrécissement consécutif à la hriïlure. Il j aura 11 de compter avec hit, car l'alimentation sent incomplète, si possible. Le premier moyen à employer, c'est le caîbél l'irsiqdiaiir. Mai- ici. Messieurs, il faut bien établir lnidica que doit remplir le catbétcrisuie o^ophagien* Certains l voulu guérir radirali i\wu\ b« rHnr issemeit œsophagien à

1' tmi\riit et alors ils ont j toussé k dilatation aussi loin qu I ont pu; c'est là, à mon sens, une mauvaise pratique, part, elle poursuit un but impossible, car, dans le rél ne ni cicatriciel, on a affaire à une surface qui est douée d*1 force rélraclile inoessanle, la cicatrice. Vaincue aujourd'hui elle recommencera demain k se resserrer, car les dépèt* pL

eni

que* dont ella est le siège ne se résorberont pas entièrement.

Dans le rétrécissement cancéreux, on est en présence d'une tendance organique qui dépose'des produits dans l'épaisseur des tissus; là encore la dilatation, si loin qu'on la porte, n'arrête pas ce mouvement d'une façon npn interrompue. D'autre part, cette dilatation portée aussi loin n'est pas exempte de danger, comme nous le verrons tout à l'heure. Le cathétérisme œsophagien doit donc être, à mon sens, maintenu à l'état de moyen palliatif, et il ne dut pas lui demander la guérison véritable. Qu'il vous amène à obtenir le passage des aliments, afin que les forces se soutiennent le plus longtemps possible, voilà tout ce qu'il faut lui demander. Vous voyeg qu'il devra être répété assez fréquemment, mais, sachez-le bien, seulement alors que le cours des matières alimentaires sera gêné, et seulement dans le but de le rétablir.

Même en le limitant à cette dernière indication, le cathétérisme a été pratiqué, comme pour le canal de l'urètre, selon deux méthodes différentes. Tantôt, en effet, on s'est proposé de vaincre par la violence et brusquement le rétrécissement auquel il fallait remédier ; tantôt, au contraire, on n'a recherché qu'une dilatation graduelle et plus lente.

La dilatation graduelle, patiente et sensée, a déjà, dans quelques cas et je vous ai cité un exemple qui m'est personnel, des conséquences assez désastreuses, pour que vous compreniez l'imprudence du cathétérisme violent, (.hurles Bell cite un médecin qui, en agissant ainsi, crut, à sa grande joie, avoir vaincu le rétrécissement, tandis qu'il avait pénétré dans la plèvre.

Cette dilatation, même graduelle, est obtenue généralement à J'aide de sondes ou de cathéters. Fletcher, qui considérait les sondes comme funestes dans la moitié des cas, a proposé un instrument dilatateur dont M. Follin a reproduit la ligure, dans sa thèse. Les objections de Fletcher ne me paraissent pas fondées, et pas plus avec son dilatateur qu'avec la pince de M. Charrière ou qu'avec la sonde dilatatrice parallèle de M. Schiitzenberger un n'est à l'abri des fausses routes. Je crois même que ces divers instruments sont plus aptes à les produire, et comme ni les ans ni les autres ne paraissent avoir été employés sur le vivant, on n'a pas démontré qu'ils eussent le moindre avantage particulier. Jo n'hésite pas, quant à moi, à repousser leur usage. Il est trop facile de dépasser la limite et d'exercer une violence dangereiise quand il s'agit d'un simple tour de vis de plus ou de moins,

que MM

<-laii-

1f2 IUTRECISSEMENT

mentionné des terminaisons Fnnesir- i la -uitc de eetaotéri taons. Elles sont assurément bien plus capables que le simple rat héhTisme d'amener les ramollissements et les accidents fébrile *\ je YOBB ai indique*.

Vous vous bornerez donc à maintenir par un cathéter! déré, graduel, peu fréquent, la déglutition des aliments néem saires, vous rappelant avec quelle facilité même 01 simple moyen peut être suivi darridents gnues. Vous aiderez son action pgf remploi des préparations de belladone appliquées à l'extérieur prises à l'intérieur sous forme de pilules ou de teinture

Vous parlera t-je de l'ffiSOphagotOOllt, qu'on a encore pmpt pour la guérison des n;trécissenient s œsophagiens? Je sais bu n tffÊÊ Tarcnget l fait, par ce moyen, vivre une religieuse pendar. mois; mais le remfalc esi bien grave et il entraîne bien des gen. Toutefois, malgré la crainte qm m'impose roi J <> ***p tomic, je la pré fén Tais encore, si bHb était possible, i un cmlbél risine forcé, car elle est une action plus précise, plus méthodique. plus nette, pins susceptible d'être mesurée, et les gnooèscfaisMi j»ar cette méthode dans le cas d'introduction de carpe étranger*, moutrenl que l'opération en soi est moins redoutable qu peut le penser. !>** danger de la cause qui i détermine le té nsseinent reste huit entier.

Je \im> dirai peu de chose de la gastrotoinic, j avoue que le* t insuccès de Sédillot ne me paraissent pas plaider en faveur de cet opération, et il faudrait d'autres faits pour m'engager a vous conseiller comme moyen de remédier à Tun ou à l'autre A ordres de rétrécissements de l'œsophage que j'ai étudiés a P0M,

Voila, Messieurs, les réflexions diverses que F étude du eissenients de l^esophage observés en ce moment dans nos a pu me suggérer, Vous voyez que c'est là une affection Somme u>n\*\ pour y remédier, j'incline à une thérapeutique lîuue et sans violence; je craindrais, en voulant tn*p faire, faire mal, el je roue engage à toujours imiter cette réser.

IMPMJHTélS