RÉTRÉCISSEMENT DE L'OESOPHAGE

Je voudrais maintenant, Messieurs, m'occuper avec vous de certaines formes de rétrécissement de l'œsophage.

Cette sorte d'accident est généralement assez rare. Par un hasard singulier, nous en avons en ce moment dans les salles deux exemples assez curieux, qui commandent toute notre attention et me conduisent à vous entretenir de ce sujet. Il importe, dans des conférences cliniques, de procéder toujours de l'examen des faits, et aussi de ne pas laisser échapper ces occasions toutes particulières dans lesquelles des maladies peu communes peuvent devenir un sérieux moyen d'étude. J'espère que, par leur rareté môme, ces observations vous frapperont assez pour que; les renseignements que je vous donnerai sur cet accident et sur les maladies dans lesquelles il peut se produire se gravent dans votre mémoire d'une façon durable.

La dysphagie qui résulte du rétrécissement do l'œsophage n'a pas lieu, à titre de symptôme, dans des cas de rétrécissement qui soient toujours identiques les uns aux autres. On peut la rencontrer dans plusieurs affections différentes. Les deux malades qui sont en ce moment dans nos salles prouvent clairement cette dissemblance d'origine et peuvent montrer aussi la valeur toute différente du symptôme et ses attitudes variables, selon l'état morbide auquel il est lié.

Pour rendre le sujet plus clair à vos yeux, je vais vous présenter d'abord l'histoire du malade couché au numéro 10 de la salle Saint- Paul, chez lequel le rétrécissement de l'œsophage est, si l'on peut

1 Les chiffres arabes que le lecteur trouvera placés entre deux parenthèses œrmpoudent aux résumés des diverses observations des auteurs que j'ai dû ctapaUer el qui, citées à titre d'exemples, se trouvent annexées à ce travail.

RETRECISSEMENT

s'exprimer ainsi* la maladie presque tout entière, sans autre cou dïtïon pathologique qui soil de nature à agir d'une façon prépond^ ctate.

Ois, I. Chartrain é (François), trente-huit ans, peintre eu lvdtimenl,

e>i t ntrr à l.i Pitié le 10 décembre 1801 , pour une diarrhée rebelle datant de six mois.

Cet homme, petit et de chélive apparence, n'avait jamais été malade (pas de coliques de plomb) » lorsqu'il y a six mois (15 juin IH lit), dans un moment d'ivresse, il avala un petit verre «l'eau seconde (solution de notasse) t croyant prendre de l'eau -de- vie. A ce moment il éprouva la bouche cl I la gnrge une sensation de vive brûlure, rejeta le vei quTil n'avait pas vidé en eutier,puis, tomba sans connaissance et resta pendant plusieurs heures. Un médecin appelé aussitôt ordonna un vomitif, lit en murer le malade de briques chaudes pour ramener la circulation vers les extrémités, qui étaient glacées, et le rappelaau sentiment. Au di du malade, on lui passa une sonde œsophagienne à l'aide de laquelle lui injecta dans l'estomac du vinaigre coupé avec de |Vau. Sorti le état» cet individu éprouvait de violentes douleurs vers l'épi castre et demi le Itanium, rejetait toutes les substances ingérées ou bien avait une peine extrême à les avaler. A plusieurs reprises it vit se détacher des po eschariuYs de la muqueuse buccale et de l'arrière -gorge ; il rendit dans les matières m unies des lambeaux d'apparence ina de surfaces plus éloignées et plus profondes. Il resta quinze jours au lit on lui appliqua à déni reprises dix-huit sangsues au creux de l'est puis un vésicatoire. In peu île diarrhée persistait sansr» rul.mh ; au de quelques jours ses douleurs était moindres, et, la fié*?»- l'ayant quitté, it reprit ses travaux ; mais il conservait toujours une grande difficuliù à digérer; au moindre excès alcoolique ou même sa! mangeait peu trop, la diarrhée reparaissait II remorqua eu nutn <{\n souvent matin, il avait des rapports acides portant l'odeur des alimenta qu'il av. pris la veille* Cet état dura jusquà la fin de novembre 1801 , et .un un amaigrissement très-considérable, A cette époque» un sur

et le froid humide ne tardèrent pas à abattre complètement te malade, déjà amaigri et épuisé par une diarrhée devenue plus fréquente et qui allait quelquefois jusqu'à dix évacuations par jour*

Li m décembre. It demanda une consultation dans un des hôpitaux •it- paris., Sur le conseil qui lui lui donné dani oel établiftemeot, il 15 grammes de sulfate de soude* La diarrhée augmenta et les colti furent plus fortes que jamais. Le malade se décida alors à entrer a l pitaL La diète et un traitement approprié eurent bientôt dïrui diarrhée, lorsqu'à la (in de décembre elle reparut plus abondante, douleurs d'estomac et fie la région sternalc étaient toujours les

te î*T janvier 1862, lorsque nous avons pris le service, le

in

dif- S

accusait encore une violente douleur au creux de l'estomac et les troubles digestifs déjà signalés. On applique un vésicatoire volant à l'épigastre.

Le 2. La diarrhée continue : coliques répétées, gaz abdominaux abondants. Après un nouvel examen, on trouve que le ventre n'est pas trèsdouloureux, il y a un peu de gargouillement dû aux gaz qu'on déplace ; l'épigastre seul est sensible. La poitrine n'offre rien de particulier ni à la percussion ni à l'auscultation. Le cœur est petit, mais l'auscultation n'y dénote rien d'anomal. Le malade accuse quelques palpitations à de rares intervalles; il dit aussi avoir éprouvé un peu de céphalalgie le soir, depuis quelques jours. Toutefois ce dont il se plaint le plus, c'est la difficulté qu'il éprouve à avaler ses aliments, surtou t quand ils sont mal mâchés ou durs et résistants, comme les parties tendineuses, par exemple : il dit **tir derrière le sternum le passage des aliments solides ; la douleur qu'il eo éprouve se propage jusqu'à l'estomac, et par moments la dysphagieest à forte, que la déglutition des aliments même bien triturés devient impossible.

Le 3. La diarrhée est moindre (deux évacuations seulement) ; coliques, flatuosités moins marquées. (Diète, riz, coing, lavement laudanisé.)

Le 5. Le mieux persiste, l'appétit revient. (Une portion.)

Le 6. Indigestion pendant la nuit, vomissements douloureux, cinq évacuations. (Diète.)

Le 7. Mieux.

Le 8. La diarrhée a disparu, seulement le malade est toujours obligé de bien mâcher les aliments pour qu'ils puissent passer. (Deux portions.)

Le 10. Le mieux persiste, la dysphagie a presque disparu. (Deux portions.)

Le 15. Sur de nouvelles plaintes du malade, le cathétérisme œsophagien est pratiqué à l'aide d'une sonde œsophagienne ; cet instrument permet de constater un double rétrécissement : l'un situé au commencement de l'œsophage, à 25 centimètres des dents incisives, comme le démontre la sonde ; l'autre, plus bas, au-dessus du cardia. Le passage de la sonde n'est pas douloureux.

Le 16. On introduit de nouveau une sonde à olives graduées : les deux premières olives passent facilement dans le premier rétrécissement ; la troisième a plus de peine à le franchir ; le second rétrécissement n'offre pas autant de résistance que le premier ; on laisse la sonde à demeure pendant vingt minutes.

Le 17. Nouveau cathétérisme à l'aide d'une sonde à grosse olive (n° 3) ; la sonde est laissée pendant vingt minutes ; le malade va mieux ; la déglutition est de beaucoup plus facile ; il demande trois portions.

Le 18. Idem; un peu de difficulté pour franchir le premier rétrécissement.

Le 19. La séance de la veille l'ayant fatigué, repos ; les trois portions passent bien.

RETRECISSEMENT

un moins grande des matières iqgfcéoe, lesquelles vent rejetées en totalité. Le mécanisme pur lequel sT< efpulsion mérite Unité \ntre attention. Ce n'est pas là, en effet, un von lisse nie nt véritable; l'estomac et les muscles abdominain, qui ont leur part d'action dans le vomissement, ne sont pour rien dans Tarte que nous examinnns iri, l'œsophage seul l'accomplit; aussi le désigne-t-on sous Je nom de vomissement <nnphnqiqutt Quelque temps après la déglutition (ce temps varie de quelques minutes à quelques heures, particularité importante et qui a une signification spéciale pour le diagnostic du {joint où siège h ntrécissenient et sur les altérations consécutives qu*il a pu dét miner), le malade perçoit une gène douloureuse sur le trajet i l'œsophage» il y éprouve une sensation pénible de plénitude; sans effort, sans secousse, à la suit*- d'une simple expuilion, rend des matières alimentaires plus ou moins modifiées et quantité variable. Ce n'est pas là, vous le voyez, le mécanisme vomissement; il n'y a dans cet acte qu'une véritable régmptation.

Un autre fait qu'il importe de vous signaler, parc* qu'il appartient à tous les rétrécissements de l'œsophage, c'est le soin et l'attention que les malades sont forcés d'apporter à la mastication et las précautions qu'il leur est indispensable d cbserver. Ainsi les malades qui son! dans nos salles ingèrent peu d'aliments à la fois; ils les triturent longuement, afin de les diviser complètement, da les imprégner de salive, et de les amener à une consistance demi* liquide; puis ils les avalent petit a petit, souvent même en buvant en même temps* S'ils négligent quelqu'une de ces conditions, m le bol alimentaire n'est [ms bien lié par une trituration complète, s'il n'est pas suffisamment humecté, les malades sont pris de régurgitation, comme cela s'est présenté ce matin, au moment de la visite cher le malade du numéro 10, salle Saint-Paul, que tous avez vu rendre devant vous deux fragments de tendons unis d'autres débris de matières alimentaires.

D'ordinaire les liquidas passent plus facilement que les solide mais il faut encore qu'ils soient pris, eux aussi, avec certaines j cautions et en faible quantité à la fois, qu'ils soient avalés par petites gorgées, autrement ils sont rejetés comme les solides et par un mécanisme analogue.

La présence de ces divers lignes riiez notre malade du numéro 10 était déjà capable de nous faire admettre l'existence <

re d'un rétréc»-

sèment oesophagien. L'exploration plus directe à l'aide du cathétérisme est venue nous donner des renseignements plus décisifs et confirmer l'existence du rétrécissement, ou, pour parler plus correctement, des rétrécissements, car il en existe deux chez le malade que nous examinons en ce moment.

De ces deux rétrécissements, l'un est situé immédiatement audessous du pharynx, au commencement même de l'œsophage, à 23 centimètres des dents incisives, et il faut bien vous rappeler que c'est par la distance qui sépare le point que ces dents marquent sur le cathéter et la boule qui le termine, et que le rétrécissement arrête, qu'on peut mesurer exactement le siège de ce dernier. Le second rétrécissement, le rétrécissement inférieur, occupe environ le commencement du quart inférieur de l'œsophage, à deux pouces ou un pouce et demi à peu près de l'orifice diaphragmatique. Le cathéter, comme vous l'avez vu, a franchi assez facilement le premier point rétréci; quant au second, il a fallu imprimer à la sonde une pression plus forte et plus prolongée pour la faire passer. Et, remarquez-le bien, dans la même séance, nous avons pu, après cette première tentative, traverser de nouveau les obstacles avec une plus grande facilité. C'est là un fait qui ne doit pas v»us étonner; il est très-fréquent, et il convient d'en rechercher la valeur quand on veut se rendre un compte exact de ce qui se passe dans ces sortes de rétrécissements. Ce fait a même une importance réelle pour le traitement de cet ordre d'accidents, un premier cathétérisme, quand il a réussi, facilitant presque toujours rem qui le suivent immédiatement.

A quoi peut tenir cette modification si rapide ? On se tromperait si on attribuait cette facilité, si promptement obtenue, à la seule dilatation mécanique du point rétréci. Dans l'œsophage comme dans le canal de l'urètre, comme dans les canaux biliaires et, en général, comme dans tous les conduits membraneux contractiles, toutes les fois que survient un obstacle à la circulation des corps qui y sont engagés, le fait même de la présence de ces corps étrangers et de leur effort sur le point qui fait obstacle à leur passage détermine dans l'organe, tant au niveau même de l'obstacle que dans les parties situées immédiatement au-dessus ou au-dessous, un certain degré de spasme qui vient encore ajouter h la coDstrictiom. Lors du cathétérisme œsophagien, c'est cet élément spa>modique qui, cessant après quelques instants, épuisé qu'il est par la persistance de l'effort dilatateur auquel il résistait, reste

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RETRECISSEMENT

ou moins grande des matières ingérées, lesquelles sont sou vrnl rejetées en totalité. Le mécanisme par lequel sV| expulsion mérite toute votre attention. Ce n'est pas la, en effet, un vomissement véritable; l'estomac et les muscles abdominau qui ont leur part d'action dans le vomissement, ne sont pour i duo* l'acte que nous examinons ici, l'œsophage seul l'accomplit; aussi le designe-t-on sous le nom de vomissement œ*ophagiqM Quelque temps après la déglutition (ce temps varie de quelq minutes à quelques heures, particularité importante et qui ai signification spéciale pour le diagnostic du point où siège le tréeissement et sur les altérations consécutives qu'il a pu dét miner), le malade perçoit une gène douloureuse sur le trajet « l'œsophage, il y éprouve une sensation pénible de plénitude ; pu sans effort, sans secousse, à la suite d'une simple expuition, rend des matières alimentaires plus ou moins modifiées et quantité variable* (> n'est [tas là, vous le voyez, le mécanisme vomissement; il n'y a dans cet acte qu'une véritable régur tation.

Un autre fait quïl importe de vous signaler, parce qu'il ap tient à tous les rétrécissements de l'œsophage, c'est le. soin et Fi tentionque les malades sont forcés d'apporter à la niastieafn > précautions qu'il leur est indispensable d'observer. Ainsi les lades qui sont dans nos salles ingèrent peu d'aliments à la fo ils les triturent longuement, afin de les diviser complètement, i les imprégner de salive, et de les amener à une consistance de liquide; puis ils les avalent petit à petit, souvent même en buva en même temps* S'ils négligent quelqu'une de ces conditions* : le bol alimentaire n'est pas bien lié par une trituration complè s'il n'est pas suffisamment humecté, les malades sont pris de ; gurgitalion* comme eéh sVst présenté ee malin, au moment la visite chez le malade du numéro 10, salle Saint-Paul, que m avez vu rendre devant vous deux fragments de tendons unis d'autres débris de matières alimentaires.

D'ordinaire les liquides passent plus facilement que les \ mais il faut encore qu'ils soient pris, eux aussi, avec certaines] cautions et en faible quantité à la fois, qu'ils soient avalés par ] tites gorgées, autrement ils sont rejetés comme les solides et ] un mécanisme analogue,

La présence de ces divers signes chez notre malade du 1 était déjà capable de nous faire admettre l'existence d'un

sèment œsophagien. L'exploration plus directe à l'aide du cathétérisme est venue nous donner des renseignements plus décisifs et confirmer l'existence du rétrécissement, ou, pour parler plus correctement, des rétrécissements, car il en existe deux chez le malade que nous examinons en ce moment.

De ces deux rétrécissements, l'un est situé immédiatement audessous du pharynx, au commencement même de l'œsophage, à 35 centimètres des dents incisives, et il faut bien vous rappeler que c'est par la distance qui sépare le point que ces dents marquent sur le cathéter et la boule qui le termine, et que le rétrécissement arrête, qu'on peut mesurer exactement le siège de ce dernier. Le second rétrécissement, le rétrécissement inférieur, occupe environ le commencement du quart inférieur de l'œsophage, à deux pouces ou un pouce et demi à peu près de l'orifice diaphragmatique. Le cathéter, comme vous l'avez vu, a franchi assez facilement le premier point rétréci; quant au second, il a fallu imprimer à la sonde une pression plus forte et plus prolongée pour la faire passer. Et, remarquez-le bien, dans la même séance, nous avons pu, après cette première tentative, traverser de nouveau les obstacles avec une plus grande facilité. C'est là un fait qui nedoit pas vous étonner; il est très-fréquent, et il convient d'en rechercher la valeur quand on veut se rendre un compte exact de ce qui se passe dans ces sortes de rétrécissements. Ce fait a même une importance réelle pour le traitement de cet ordre d'accidents, un premier cathétérisme, quand il a réussi, facilitant presque toujours ceux qui le suivent immédiatement.

A quoi peut tenir cette modification si rapide? On se tromperait si on attribuait cette facilité, si promptement obtenue, à la seule dilatation mécanique du point rétréci. Dans l'œsophage comme dans le canal de l'urètre, comme dans les canaux biliaires et. en général, comme dans tous les conduits membraneux contractiles, toutes les fois que survient un obstacle à la circulation des corps qui y sont engagés, le fait même de la présence de ces corps étrangers et de leur effort sur le point qui fait obstacle à leur passage détermine dans l'organe, tant au niveau même de l'obstacle que dans les parties situées immédiatement au-dessus ou au-dessous, un certain degré de spasme qui vient encore ajouter à la constriction. Lors du cathétérisme œsophagien, c'est cet élément syasmodique qui, cessant après quelques instants, épuisé qu'il <$t par la persistance de l'effort dilatateur auquel il résistait, reste

KfcTIlfcaSSEMEST

quelque temps sans se «produire, ce qui diminue par eon&équi Ift difficulté «lu calhélérisni»\ Vous verrez plus l«rd que la co naissance de ce fait n'est pas indifférente.

A propos des symptômes siigus ifiiî, dès le début de lapident, ont été relatée chai oe [natale*, Je dé \ous ai pus parle du briquet; ce n'est pas un oubli. Ce signe, qui quelques auteurs ont comme QtfU h'-rislique dans les maladies de l'ttUfÉfrgt» M *f«l ]>;is présenté dans lu circonstance actuelle, non pins que chez le second malade dont je vous ai rapporté l'histoire. L'fixplioad cette anomalie apparente me paraît simple et facile. Chez l'un et l'autre rie ces deuv malades la muqueuse de l'œsophage a f pidemenl détruite par li caustique, H avec elle les houppes net* Yeuses du pneumogastrique* L'action réflexe de l'œsophage sur le diaphragme n*a donc pas pu se produire, et par conséquent înMjih'f | manqué.

Quelle que soit la valeur de cette explication, il faut savoir cependant que le hoquet a été signalé dans quelques observation*; témoin celle de Bayle et Cayol (article Cancer, du Ùktiotmm des sciences méditâtes) et une autre rapportée p«ir Mondién- dans mémoire SM0Bite< inséré dans les Àrchhw de mMecine(\. XXIY« 1830 et suiv.), et que j'aurai plus d'une occasion de vous ter. 11 a emprunté cette observation au compte rendu »!' nique de M. Dupuy, de Lyon (mai 1822). Dans cette dernière

tion, l'ingestion d'acide nitrique était la cause du rét ment (obs, 1).

11 est encore une remarque que mggèml les exemples qtir vous ai rapportés, Chez ces malades, en effet, on peut séparer accidents obsédés en deux période», La première présee l'ensemble des «y m pi Ames qui caractérisent la gastrite ou la'gifll entérite aigue\ Reportez-vous aux divers phénomènes q-. avons eus sous les yeux chez le malade de l'hôpital Beaujon. \un< venez que le tableau est assez complet. Vous trou effet la don leur épigastrique, les vomissements incessants, la fie1 i ut en se.

A la tin de février, un mois après l'accident, ces swiiplAi étaient dissipés, le malade quitti l'hôpital, il se croyait guéri ; mai tel n'était pris notre ;ms, car F observation enseigne qui ces risoi il jamais définitives, qu'il y a une autre phase

la maladie qu'on verra se développer et qui a pour résultai à pis mevitahlr |<* rétrécissement LT.idie-1 de l'qMOphig», Ol

DB l/ORSOPHÀGE. 59

structure de ces points rétrécis, rapprochée des phénomènes qui constituent la première période, nous fait parfaitement comprendre la nature et le mode de formation de ces rétrécissements. Dans ces cas, en effet, le caustique produit une eschare souvent fort épaisse qui se détache et tombe. La plaie qu'elle laisse après elle se cicatrise graduellement, et, comme l'a constaté M. Follin, en ne produisant que très-rarement des végétations, dont il a cependant cité quelques exemples {Gazette des hôpitaux, 4849) (obs. 2). Mais le tissu, qui a réparé la perte de substance, en vertu môme de sa nature cicatricielle et inodulaire, ne cessera plus de se rétracter et amènera, de toute nécessité, un rétrécissement graduel ; le cathétérisme peut le dilater momentanément, mais dès qu'on cesse de renouveler cette opération, la rétractilité reprend ses droits; c'est une force incessante à laquelle il faut opposer une résistance incessante par des cathétérismes répétés. Le malheureux qui porte on rétrécissement de cette nature est condamné, sous peine de récidive, à entretenir constamment ouverte la perméabilité du canal œsophagien.

Gardez-vous donc bien, Messieurs, de considérer comme tout à fait guéris les malades de cette catégorie, même alors que le cathétérisme ne trouve plus d'obstacle bien marqué et que la déglutition se fait sans gêne appréciable. Un tel malade, en effet, après on an on même plus, peut voir revenir graduellement sa dysphagic, pour peu qu'il néglige de se soumettre au cathétérisnie répété, et même, il faut malheureusement l'avouer, dans certains exemples, re soin a été insuffisant à prévenir le retour des accidents. Toute guérisoo de ce genre est donc temporaire, ou du moins la prudence devra vous la faire considérer comme telle *.

1 Le malade qui fait le sujet de la première observation ci-dessus rapportée «tu exemple frappant de cette marche. Sorti, en effet, de l'hôpital vers le mille! de ani 1*B, il revint fréquemment pendant plusieurs mois se faire sonder, el ta plus grotte houle du cathéter passait facilement. 11 «était ensuite muni d'un te ce* instruments et faisait de temps en temps pratiquer celte petite opération en vflie eu eu province, selon que ses travaux le conduisaient en un lieu ou en un Mire. Ters septembre 1863, je l'ai rencontré dans Paris, il était bien, la dystfcafie n'était pas sensible, l'embonpoint était satisfaisant. Lorsqu'en décembre fW. avautété forcé dé négliger pendant un mois et demi le cathétérisme, qu'un atoeein de l'endroit on il travaillait n'osait pas pratiquer, il revint à la Pitié •aigri et repris d'une dysphagie très-marquée. On constate alors que le rétrécisitateet occupant la partie supérieure de l'œsophage s'est reproduit au point de l'ftteettreque r olive n» 3 du cathéter. Elle ne p*ut même pas paser au niveau « rétrédaaemeat inférieur, lequel n'admet que ti-fea-difficilement l'olive no *% ^

RETRECISSEMENT

i» rétrécissement cicatriciel venait du dehors. M n\ toujours îiinsi, et l'on rite, pu

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fluente, pendant laquelle le pharynx avait été vivement attaqué par iY'iuplinn. Rien 06 put triompher du rétrécissement de i phage, et la mort survînt par inanition.

Ces faits sont peu nombreux, al leur relation date de loin. L1 appartient h Lanzoni {obs, 23), F autre probablement à Brecbefcld (<«bs. 24). Il ne répugna nullement à admettre que des ulcérai déterminées par la variole nient pu donner lieu à de tris arei Cependant il faut bien remarquer que les varioles n'ont pas rares depuis l'époque "ii ces observations ont été publiées (i il 1671), et les exemples de semblables rétrécissements m pti communément reproduis, puisque, après des recherche* longues, je u "ni ai pas trouve d'autre* qui aient i depuis. Mutin on rencontre aussi dans la science des • \rmpl<-> pftficiaMBGttUi l'onsi'cuttti soit I des polypes de I comme le fait du docteur Vnter, de Vitemberg (obs. £5), et

viitieuis dana lesquelles le rétaéetaeemanl semble sm h des éruptions diphlhéritiques s'étant étendues dans Y\ phage, comme Billard a vu le muguet sTy propager, M. StfMJ (obs, 2G) et M. le professeur Trousseau (obs, 27) ont cité de ♦ \nnples.

Que se passe-t-il dans l'œsophage dans lea cas de cette nature quelle est l'altération que nous présente cet orgao

L'observation que nous avons sous les yeui en ce moment saurait nous rapprendre jusqu'ici, heureusement pour le mi qui en est le sujet. Mais je voqé citais tout à l'heure un cas Baillé iHir Ui mort, celui de l'enfant que j ai observé, lequel fournit déjà des renseignements qui nous sont nécessaires répondre i nette question.

Vous ave* \ ti. en effet, par la description des lésions que je ai donner, que le tissu qui représentait la muqueuse était f uh\ et que la couche sous*jaccntc était hypertrophiée, demi parente, par suite d'un véritable dépôt de Ivmphe plastique if à i altération œsophagienne. Il en fut de même et l'exemple de Liltre et dans celui qu'a rapporté mon ami et gué M, Moutard Martin (olts, 12). Dans 1m cas de ligaiom 50phap\ ta lésion est semblable; telles sont les observation* M. Sédtllot (iiaz. ntfd., IHI7; p, fci). lesquelles cadreul pleine

Sans une observation du docteur Basham (obs. 44), le rétrécissement succéda à l'ingestion d'une certaine quantité de lessive des marbriers (solution concentrée de carbonate de soude). Chez ce malade, l'œsophage présentait trois coarctations, et la dernière était complète.

Le docteur Meyer (obs. 43), M. le professeur Jules Gloquet (obs. 46) et M. Boudet (obs, 47) ont rapporté des faits du même ordre.

A côté de ces exemples, et à cause de l'analogie de la cause, je dois encore placer une observation que j'ai recueillie à l'hôpital des enfants malades :

Obs. III. Il s'agit d'un enfant de deux ans qui, trois mois ayant sa mort, survenue en juin i 837, avait avalé de la potasse d'Amérique tombée en déliquium au contact de l'air, croyant avaler du café au lait dont elle avait Fapparence. Au début, des phénomènes aigus du côté du tube digestif se déclarèrent et furent accompagnés de symptômes cérébraux intenses mais momentanés. 11 survint une dysphagie graduelle, avec soif vive et dévoie ment, et trois mois après l'accident le malade, très-araaigri, succomba par inanition.

L'œsophage était rétréci dans son tiers inférieur ; à ce niveau, la membrane interne dure, réticulée, était doublée d'un tissu cellulaire hypertrophié, demi-transparent, tout à fait^analogue au tissu lardacé du cancer. Quelques ulcérations existaient dans l'estomac, et quelques plaques rouges à la tin du gros intestin. Les poumons contenaient quelques granulations, et les ganglions bronchiques, des tubercules. (Bulletins de la Société analomique de Paris, 1837, juillet, n° 5.)

Dans quelques cas plus rares, une brûlure simple de l'œsophage peut suffire pour produire un rétrécissement. Leroux nous en fournit un exemple dans sa Médecine pratique, t. 1er. Le rétrécissement qu'il mentionne succéda à l'ingestion d'un liquide brûlant et d'un morceau de poireau. Enfin les choses se passent de même dans toutes les plaies de l'œsophage et dans tous les cas où un corps étranger, par son séjour prolongé, ulcère la face interne de r œsophage et, en y déterminant une plaie, cause une cicatrice incessamment rétractile. Tels sont les faits de Gadelius (obs. 18), deLittre, bien qu'il soit un peu plus douteux (obs. 19), de Bagard (obs. 20), de MM. Gibert et Duportail (obs. 21), de M. Richet (obs. 22).

Je ne vous ai signalé jusqu'ici que des exemples dans lesquels

ra mnmcissEMENT

]a cause de ce rétrécissement cicatriciel venait du dehors. Il n'en est pas toujours ainsi, et l'on cite, par exemple* des faits dans le quels le rétrécissement m manileslajà la suite d'une variole iluente* pendant laquelle le pharynx avait été vivement attaqn par l'éruption. Rien ne put triompher du rétrécissement de Y ces phage, el la mort survint par inanition.

Ces faits sont peu nombreux, ri leur relation date dfl loin. L'un appartient à Lanzoni (obs, 23), l'autre probablement à Brechefeld (obs, 24). Il ne répugne nullemenl à admettre que îles ulcérations déterminées par la variole aient pu donner lieu à de tels accident Cependant il faut bien remarquer que les varioles n'ont pas et qtree depuis l'époque où M ûbeeryaiiotti oui été publiées (If et 1GTJ), et les exemples rie semblables rétrécissements ne & pfS communément reproduits, puisque, après de* recherches ass longues, je n'en ai pas trouvé d'autres qui aient été signalés depuis. EÔflB OD rencontre aussi dans la science des exemples i rélrécissemenls consécutifs soit à des polypes de Tœsopha comme le fait du docteur Vater, de Vitemherg (obs. 25), et de observations dans lesquelles le rétrécissement, semble succède h des éruptions dipblhériliqnes sfc«-l:nit étendues dans 1 <es pliage, comme Billard ■ vu le muguet s'y propager. M. Geadr (obs. 26) et M. le professeur Trousseau (obs, 27) ont cité de exemples.

Que se pttft» 4 il dans lVesnphage dans les cas de cette natu quelle e^i l'altération que nous présente cet organe J

lAibsenation que rujus avons sous les yeux en ce moment murait nous rapprendre jusqn ici, heureu>ement pour le malacJ qui en est le sujet, Mais je vous citais tout h l'heure un cas ter miné parla niorl, celui de reniant que j'ai observe, lequel non fournit déjà «1rs renseignements qui nous sont nécessaires pot] répondre h cette question.

Vous tira I CI, en effet, par la description des lésions que je vot innée, que Je tissu qui représentait la muqueuse était rét ni h', ri que la ÛMfthfl sims-jarente était lis perlrophiée, demi piirnti , |ui -uîte d'un véritable dépôt de lymphe plastique

sécutlf à Inattention cawpkftgtaûiie, il es fol de même h

l'exemple de Lit ire et dans celui qu'a rapporté mon ami et OûH M, Moutard-Martin (obs. 12). Dans les cas de ligature

j*<Bgophiftge, le tési nhlaldc; telles sont las observitîi

M. Sédîlli't {Gû IH47, p. 61), lesquelles cadrent pleii

t)E L'OESOPHAGE. es

avec ce que mon excellent maître M. le professeur Jobert avait établi dans sa thèse.

Les observations de Mondière, les conclusions qu'il en tire au point de vue de l'anatomie pathologique ne sauraient nous servir ; il écrivait aune époque où l'on confondait systématiquement l'inflammation simple et les productions cancéreuses, comme des degrés différents d'une seule et même lésion, et son mémoire traite, sans restrictions suffisantes à ce point de vue, des diverses opèces de rétrécissements. Cette confusion dans la nature des lésions anatomiques rend compte de la confusion qui règne dans la partie anatomo-pathologique de son travail, si remarquable à tous antres égards (Arch. g en. de médecine, 1830, t. XXIV, p. 543 ; t XXV, 1834, p. 358 et suiv., et t. XXII, p. 494). Aussi nous n'accepterons pas ce que nous dit Mondière quand il décrit l'état fongueux, rougeâtre, érectile de la muqueuse ; cette apparence appartient surtout à des rétrécissements cancéreux, vous le verrez bientôt. Si nous consultons les observations plus récentes, nous trouvons qu'au niveau des points rétrécis siègent des altérations tout à fait analogues à celles que je vous indiquais tout à l'heure. La membrane interne est pâle, dure, réticulée ; il y a là du tissu de cicatrice sous forme de bride ou de valvule ; au-dessous d'elle on peut trouver le tissu cellulaire induré, plus ou moins hypertrophié.

Si maintenant de cet aspect on rapproche l'existence antérieure de symptômes non douteux d'inflammation aiguô, et d'autre part, la marche ultérieure lente, graduelle et incessante du rétrécissement, on ne peut, je le répète, y voir autre chose que le résultat de l'évolution d'un tissu de cicatrice développé au niveau de points qui ont été escharifiés ou détruits par une plaie, par un abcès ou par une action chimique, comme celle que nous étudions.

Ces coarctations peuvent siéger sur différents points de l'œsophage; toutefois on doit reconnaître qu'elles ont le plus habituellement des lieux d'élection lorsqu'elles ne résultent pas de plaies ou de lésions mécaniques et directes. Hunter avait vu que les portions supérieure et inférieure de ce conduit étaient atteintes de préférence aux autres; M. Andral a généralisé cette remarque: «Les conduits membraneux, quand ils sont malades, a dit mon savant maître, le sont toujours beaucoup plus vers leurs orifices de communication que vers les autres points de leur cavité. » Cette loi tst essentiellement vraie pour l'œsophage ; les faits que je vous ai

RETRECISSEMENT

lîé-

rapportés vous en fournissent la démonstration. Le flfilflriti de salle Saint-Paul, n° 10, présente deux rétrécissements, un | partie supérieure, l'autre à la partie inférieure de r< es< ipluige ; BD éttil de même de l'homme que j'ai observé à l'hôpital I el do la personne que j'ai examinée en ville, 11 en était de dans presque toutes les observations que je vous ai diém cke faisant* Mais quand un seul rétrécissement existe, i "'♦ ttl plusgri iule ment vers la partit* inférieure qifon l'observe. Tel était le de l'altération chez te petit enfant dont je vous ai parlé. On dp trouvait chez lui qu'une coarctation, elle siégeait vers lu partie inTi Heure. Dans les faits rites par \Vniï(obs. I) ci par S\me c'était aussi dans le dernier tiers de l'organe que se trouvait la lésion. L'observation de Basbam (oh». 1 ï ) ne nous apprend rien je du rétrécissement ; il y est dit, sans antres détails, qu'il avait trois coairtatmns. Cette loi sur le lieu d'élection s'app] même aux rclivrissemrnls entièrement spontanés et de tout ail! nature, ennime je vous le montrerai plus tard ; elle s applique lement aux inflammations aiguës ou chroniques de 1 Enfin, j ai eu occasion de constater le même siê^e dans une ajft lion toute particulière de l'œsophage. 11 s'agissait d'un atteint de pneumonie v\ tnitépirle tartre stibié à hautes (0*f,50 par jour). Ce malade fut pris de hoquet, de régurgitai sans vomissements ; il succomba, et nous trouvâmes que \\ phage, dans sa partie supérieure, portait quatre k rinq pustules d'ecthxina ; s'i partie inférieure en présentait un grand nombre, sous la forme de véritables plaques celles de Tecthymaque l'application du tartre stibié fait naître l,i peitt. Vous trouverez oëtte observation, avec la planche voici le croquis original, dans le tome 111 du Traité de Fai tian de Laennec, édition de M. Andral (Paris, 1837}. Dans ce encore, vous le voyez, Messieurs, ta (in et le commence ment l'ieso pliage s» ml pins spécialement et presque exclusivement le siège des altérations comme dans les diverses maladies de ci* conduit, et notamment dans les rétrécissements que nous étui en ce moment , À quoi tiennent ces sièges d'élection ? Qu< la ran su probable de la loi posée par M. le professeur Ànd est difficile de trouver une explication bien neite et bien |i Faut-il admettre que d'un côté le diamèl re de Fo-m iphage, t re: par rapport à celui du pharynx, et que de Vaulre la rontrae: cardia, averti en quelque sorte parla stimulai ion des parties

Heures, peuvent avoir quelque influence? Je n'oserai rien affirmer à ce sujet, le fait seul persiste comme résultat de l'observation ; j'ai dû vous le faire remarquer et attirer sur ce point votre attention. Quant au degré de la coarctation, rien n'est plus variable ; trèslégère quelquefois, elle peut, dans d'autres cas, aller jusqu'à l'oblitération presque complète du conduit. Si nous examinons maintenant les parties intermédiaires de l'œsophage, nous voyons que, dans les rétrécissements de la nature de ceux que nous étudions en ce moment, il est le plus souvent tout à fait sain dans le reste de son étendue *. Ces rétrécissements consécutifs présentent encore une particularité que je dois vous indiquer, c'est qu'il est habituellement rare de les voir produire une dilatation en ampoule de la partie de l'œsophage placée immédiatement avant eux. Vous verrez, au contraire, que cette dilatation supérieure est presque la règle dans les autres rétrécissements œsophagiens dont je vous entretiendrai bientôt.

En terminant ce que je voulais vous dire aujourd'hui touchant *es rétrécissements, j'insiste spécialement sur ce point, que les malades qui en sont atteints signalent tous dans le récit de leur accident l'existence de deux périodes distinctes : l'une correspondant à l'inflammation énergique, aux accidents très-aigus, qui traduisent l'effet de la violence exercée sur l'œsophage par le contact don corps vulnérant ou caustique ; l'autre, au contraire, à marche lente, graduelle, caractérisée plus spécialement par une dysphagie graduellement croissante. Comme vous le verrez, la présence de ces deux temps, si Ton peut ainsi dire, de la maladie est un des cachets particuliers de ces sortes de rétrécissements, et pourra vous servir pour asseoir le diagnostic de cas analogues, comme aussi pour bien établir le pronostic ; j'aurai plus loin occasion de revenir sur ce point.

Vous avez vu, dans notre précédente réunion, la physionomie pwticulière que présentait le rétrécissement de l'œsophage chez le tabule couché au numéro 10 delà salle Saint-Paul.

1 Je rappellerai toutefois que chez le premier de nos malades un troisième réfckiaeiiei! intermédiaire a été ultérieurement constaté, ce qui le rapproche du °»*talépar Basbani (ota. 14).

Iffi HÊTBEG1SSEMENT

Nmis avons, dans la Blêmi saUé^ un autre malade atteint égi* lenienl de n^rénssement ilt* rii'sophu^e. Les symptômes qu* bonne pféfftnlfi. tei circonstances au milieu desquelles «on iffettion si-si [û&nlfcatée, Boni moins net tenir m tranchés que «■ que npm avons pu constater chez le premier sujet, Ce noutc malade offre cependant encore un type de l'affection que

étudions, mais nu lyp* d'une intf&wîi p toz-mui, Me

sieurs, de fOQI NtppélCff l^s principaux détails de cette

nticip

Uns, IV. Niquet (Maurice) ,â£C de cinquante-trois ans, cM couelié au i mm» 2 de la salle Saint- Paul ; il tierce la profession île journalier «I avooe ■ h > ' \ > - lwhtij.U ■ !♦■ luisons alrouliqiH v; il ;iUr ilm-' I l'un ifl 01 - IMÉI un rhume qu'il eut il > a six mois, A Oitte époque, il CiMimu i\*a | èprouvft une sensation do ^oe derrière le sternum; une douleur circulaire partant de ce point occupait ta [unie moyenne de la poitrine, UurUfw* troubles commençaient aussi à se manifester dans la déglutition; le* ah' nnTits p«*ur peu qu'ils fussent mal muchês, ne passaient qu'avec une nMtn« difficulté. Le malade, lors de l'ingestion des liquidas, enten souvent derrière le sternum un bruit de glouglou* qu'il ei..mpare lui-n au son que rend de IVaii ajritéi -il .uiMiri'- bouteille. Souvent, au moment <i ce bruit, il éprouvait un accès de toux avec rejet de* aliment*. De1 à autre, douleur» entre les deux épaules. Il y a quatre ou cinq i grosseur qui te montra sur la pat lie Latérale gauche du cou, appela .lit. uonij. puis, ta difficulté d< Ut déglutition augmentant, il fui I obligé de diviser u sa alimenta 60 morceau \ trcs-iiieiius, et a'il

avaler nu peu vite, iuuiiedialetuent il y avait rfgUJydatiou«

Les trouble* fonctionnels présentaient d'ailleurs des irregulani interniiltfm * s auf Lesquelles j'appelle votre attention d'une f.e particulière. Jamais notre malade n'a eu ni fièvre ni d'hêm tôt les intervalles de répit furent de moins en moins loups, et fà * tiim it motfti eo moins brile, et il se décida à venir h l'hôpital.

Au moment de son entrée, 21 d<n mine 1861, la face est pale,» cl i poil quelque* jocffl la teinte cachectique parait avoir augmenté, EIIcj rive pre-.queâ I.< • oli «ration jaune-paillr des caneireuv. L'amaigri* a fait de frrands progrès, qm- signale le malade. L'appétit est^ que la soif, L'apvreiie est complète, La région sush lavieulaire, <

de saillies formées par des po glious fortement engorgés* L'an de ces groupes, situé à gauche, i volummeuv, eu forme du chapelet, comme formé de deux parties, 1 plus pileuse, faillie mirant plus de dureté et moins d< pressiblc dnîgt. Dl I un et de Feutre côté cet paquets de ganglions sontiOM et ne suivent pas les mouvements d'élévation du larvm lors de

Heures, peuvent avoir quelque influence? Je n'oserai rien affirmer à ce sujet, le fait seul persiste comme résultat de l'observation ; j'ai dû vous le faire remarquer et attirer sur ce point votre attention.

Quant au degré de la coarctation, rien n'est plus variable ; trèslégère quelquefois, elle peut, dans d'autres cas, aller jusqu'à l'oblitération presque complète du conduit. Si nous examinons maintenant les parties intermédiaires de l'œsophage, nous voyons que, dans les rétrécissements de la nature de ceux que nous étudions en ce moment, il est le plus souvent tout h fait sain dans le reste de son étendue *. Ces rétrécissements consécutifs présentent encore une particularité que je dois vous indiquer, c'est qu'il est habituellement rare de les voir produire une dilatation en ampoule de la partie de l'œsophage placée immédiatement avant eux. Vous verrez, au contraire, que cette dilatation supérieure est presque la règle dans les autres rétrécissements œsophagiens dont je vous entretiendrai bientôt.

En terminant ce que je voulais vous dire aujourd'hui touchant ces rétrécissements, j'insiste spécialement sur ce point, que les malades qui en sont atteints signalent tous dans le récit de leur accident l'existence de deux périodes distinctes : l'une correspondant à l'inflammation énergique, aux accidents très-aigus, qui traduisent l'effet de la violence exercée sur l'œsophage par le contact d'un corps vulnérant ou caustique ; l'autre, au contraire, à marche lente, graduelle, caractérisée plus spécialement par une dysphagie graduellement croissante. Comme vous le verrez, la présence de ces deux temps, si Ton peut ainsi dire, de la maladie est un des cachet» particuliers de ces sortes de rétrécissements, et pourra \ous servir pour asseoir le diagnostic de cas analogues, comme aussi pour bien établir le pronostic ; j'aurai plus loin occasion de revenir sur ce point.

Vous avez vu, dans notre précédente réunion, la physionomie particulière que présentait le rétrécissement de l'œsophage chez le malade couché au numéro 10 delà salle Saint-Paul.

1 Je rappellerai toutefois que chez le premier de nos malades un troisième réiréeirvtneot intermédiaire a été ultérieurement constaté, ce qui le rapproche du c** relaté par Bashara (obs. 14).

iiktri-;c!sm;mfnt

Si» h ce |K#ïnt de vue, nous ri un [«irons déjà ce nialnrlf* à œl dont je \niis parlais dans nuire dernière réunion, VOUS TOJf*

Messieurs, ipie nops manquons de certains éléments de diagnost

il 1 1 1 1 < - OMS n«4 sommes pas éclairés par l evisleru -e d'une pi période offrant des accîrlents aigus, comme pour le rétrécisaefl qui suit l'ingestion d'uni» substance caustique. Dans ces den

lui s comme je vous le disais, afaetnction faite de la cm [naissance de la cause, Irvistoiir*- d'accidents antérieurs, a forme aiguë, |*i*r* met de remonter boitement h L'origine du rétrécissement, H diagnostic devient assez facile. Chez notre malade, au rouirai la dvsphagie sVst montrée graduellement. (Test un ivrogne ; à sttite des ejccèfl auxquels il se livrait, il a remarqué un peu degfl et d1 embarras derrière Ib sternum, sytitptôme aggravé encore loi de nouvelles filiations et dont l'augmentation a été graduelle. II a doue ici non ijîis l'action d'une cause venue du dehoi bien urie influence étiologique tout! fait Inhérent e au mais non pas purement accidentelle,

Une circonstance vient toutefois» dans ce fait particulier, au diagnostic Je veux (Ni rler de la présence de l'engorgement d ganglions Mis-rlavieulaires perceptible à l'extérieur* C'est là, l'espèce, un signe des plus précieux. Mondiere, dans le n rentarquoble qu'il publia dans iefi Archives généwki de nu sur les alfertimis de 1 \esuphage et dont je vous ai déjà pari a insisté sur ce symptôme. « Le plus ordinairement. dil-il, trouve le long do la face externe de l'œsophage des gt lymphatiques engorgés et plus ou moins dégénérés, n (T. XXV, p, 3KT») Toutefois, après BStte indication si précise de ce syinp* Haie et de sa valeur, rm s'étonne de ne plus voir l'autour le mentionner dans aucune des observations contenues dans son inéni L'existence de cet engorgement n'est pas non plus signalée les faits que M. Follin a relatés dans sa thèse si distingi les rétrécissements œsophagiens. C'est que, ainsi que vous al le voir, cette altération des ganglions est loin dVMre anssi fréqueute que le dit Mondiere. Dans le but d'expliquer cette i diction, j'ai dû DM livrer à quelques recherches* J'ai comj divers recueils et j'ai réuni trente- neuf exempt »s de rétréci mentsde ftaaopfcageqnj pouvaient plus particulièrement par Isa détails être utiles à l"e\arnen de cette question. Or, sur ces treni neuf ebatfl au OS, une seule Tois rengorgeaient ganglion naire a éi noté. Ce fait a été observé à l'hôpital Lariboiatère, dans le senic*

glutition. Cette fonction est très-gênée; les solides sont difficilement avalés, et même la déglutition est tout à fait impossible quand il est couché, signe sur lequel Galien a beaucoup insisté. De plus, la gène de la déglutition est plus intense quand il veut avaler trop vite ou par bouchées trop volumineuses. De même pour les liquides, s'il veut les ingérer à trop grands traits, il est obligé de les rendre par uni* sorte de régurgitation, et avec eux, comme avec les solides, reviennent en abondance des mucosités filantes, mais jamais de sang ou de coloration sanguino* lente.

Du reste, cette dysphagie, pour être plus habituelle, est cependant encore inégale et plus marquée certains jours que d'autres La douleur en ceinture est moins intense et remplacée par une sensation à peu près constante de pesanteur vers Tépigastre, où existe même parfois une véritable douleur. L'auscultation, pratiquée avec le plus grand soin, ne peut faire découvrir aucune altération du bruit respiratoire de la toux ou de la foix ; les recherches les plus attentives ne nous révélèrent non plus aucune tracé d'influence syphilitique à laquelle le malade nie avoir jamais été soumis. Aucun cathéterisme œsophagien n'a été tenté en ville.

Voulant préparer, en quelque sorte, ce malade a un traitement plus actif, je le mis à l'usage de la belladone inlu* et txlra (0,02 d'extrait en pilules, et frictions avec une pommade contenant 10 grammes d'extrait). Sous l'influence de cette médication, la douleur et le sentiment de gène parurent diminuer, les accès de dysphagie devinrent moins fréquents et g* symptôme moins violent.

La dysphagie et la sensation de gêne située derrière le sternum m'avaient fait immédiatement penser à un rétrécissement du l'œsophage. Je complétai mon diagnostic par le cathéterisme. J'employai d'abord une sonde d'un petit calibre. Elle éveilla chez le malade une très-vive susceptibilité, et, bien que je fusse parfaitement sûr de ne pas avoir pénétré dans le larynx, je fus fort étonné d'entendre de l'air sortir par l'extrémité de la sonde;. Cette introduction fut suivie d'une expuition nl>ondante de matières glaireuses, filantes, transparentes, sans aucune coloration sanffuim». Je substituai à la sonde, dans des examens ultérieurs, le cathéter œsophagien que vous connaissez. (Test une tige mince, cm baleine très-flexible, et munie à son extrémité d'olives de dimensions différentes qui sont vissées sur cette tige. L'olive la plus petite fut arrêtée un peu au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum, vers la fin du larynx. Le diagnostic était donc fait, et nous nions affaire à un rétrécissement de la partie» supérieure de Vannage. 11 nous restait à en déterminer la nature.

RETRECISSEMENT

Si, are point de vue, nous comparons déjà ce malade à celui doûl je VOUS pariais dans notre dernière réunion, vous v< Messieurs, que noua manquons de certains éléments de diagnostic et 4|tic nous m- sommes pas éclairés par rexisirme d'une premièi période offrant des accidents* aigus, comme pour le rétrécissement qui suit l'ingestion d'uni' substance balistique. Dans ces dernier faite, comme je vous le disais, abstraction faile di la connaissais de In cause, l'existence d'accidents antérieurs, à forme aiguë, per met tle remonter facilement à l'origine du rétrécissement, et le diagnostic deroenj assez facile. Qhes notre malade, au contrai In d}-sphagic sVst montrée graduellement. CYst un ïvrogn suite de? excès auxquels il se livrai!, il a remarqué un peu de ;j et d'embarras derrière le sternum, symptôme aggravé encore lors de nouvelles libations et demi fragmentation a été graduelle. Il ; a donc ici mm pas l'action d'une cause venue du dehors, ma bien une influence étiologàque tout a fait inhérente au malade, non pas purement accidentelle.

lue circonstance vient toutefois, dans 06 fait particulier, nul

au ifi;iLMn»-!i<\ Je veux parler de la présence de rengorgemenl die ganglions sus-rlaviculaires perceptible à l'extérieur. C'est là, dfl l'espèce, un signe des plus précieux. Mondierc, dans le mémoire remarquable qu'il publia dans les Archivas gênâralem d? médet i sur tes affections de i'CBBOpfaige et dnnl je vous ai déjà parlé, a insisté sur ce symptôme, w Le plus ordinairement, dit-il, <m trouve le long de la face externe de lYesophage des ganglions lymphatiques engorgés el pinson moins dégénérés, i) (T. XX

p. 387.) Toutefois, après oette indication si précise de ce synif valeur, on s'étonne de ne plus voir L'autour le me r tonner dans aucune des observations contenues dans son mémoii L 'existence de oet engorgement n'est pas mm plus signalée les Faits que M, Follin a relatés dans si thèse si distinguée sur

trérisseuieuts œsophagi si que. ainsi que fom

le voir, cette altération des ganglions est loin délie auqueulc que le dit Mondiére. Dans le but d'expliquer cette coût diction, j'ai du ne livra I quelques recherches, J'ai compub divers recueils et j ai réuni trente-neuf exemples de rétré Quota de l'o wipfaagequi pouvaient plus particulièrement par leur

lêtre utiles! l'examen de cette question. Or, sur ces treoAtmmf observations, une mu le rotsTengorgemenl ganglionnaires tlé noté, Ce lait a été absenté à l'hôpital Larihoisièra, dansiez

de M. Hérard. 11 a été publié par M. Goulon (obs. 28) dans les Bulletin* de la Société anatomique pour Tannée 4859. Dans cet exemple, dix mois avant l'entrée du malade à l'hApital, on avait pu constater un ganglion engorgé dur, situé en avant du muscle sterno-mastoïdien ; il avait d'abord présenté le volume d'une cerise, puis les ganglions voisins s'étaient pris, et l'engorgement affecta la disposition en chapelet. Vous voyez, Messieurs, combien, relativement à la fréquence de ce signe, nous sommes loin de l'affirmation généralisée de Mondière.

Du reste, la rareté de cet engorgement ne lui ôte rien de sa très-grande valeur diagnostique, et il existe, à n'en pas douter, chez notre malade, comme» dans les cas de ce genre, un rapport très-évident entre ce symptùme et la cause de la dysphagie et même le siège de la lésion qui la détermine. L'altération des ganglions sus-claviculaires en effet correspond bien à une altération de la partie supérieure de l'œsophage qu'elle indique; et que le cathéter retrouve, et de la nature de l'altération des ganglions nous pouvons conclure à la nature de l'altération dont l'œsophage est le siège. Or ces ganglions ainsi engorgés ne peuvent l'être que par l'envahissement de leur tissu par du tubercule ou par une dégénérescence cancéreuse.

Je suis autorisé tout d'abord à éliminer la dégénérescence» tiàberculeuse des ganglions. L'âge du malade (il a cincpiante-trois ans), l'absence de tout symptôme du côté des organes de la respiration sont des motifs suffisants, surtout le dernier, pour justifier cette exclusion. En outre, l'œsophage est rarement le siège de tubercules. De plus, quand des produits tuberculeux se sont développés au voisinage de l'œsophage, ils ont presque toujours amené la perforation de cet organe par l'envahissement graduel de sou tissu, et, au contraire, ils n'ont que bien rarement produit la dysphagie par compression. La tuberculisation primitive des parois de l'œsophage ne peut davantage se soutenir, et dans les nombreux faits que j'ai dépouillés, pas une seule fois cette dégénérescence n'a été observée. Si donc les circonstances d'âge et d'évolution nous font rejeter l'existence de lésions tuberculeuses de l'œsophage et des ganglions qui l'entourent, il ne nous reste plus que le cancer pour nous rendre compte des lésions auxquelles il convient de rattacher les symptômes «pie présente notre malade. Remarquez, en outre, que son âge et ses habitudes alcooliques tendent encore à appuyer cette opinion. Mais, pour avoir adopté

HbTIlhCISSEULNT

Cdtiê Opinion, le problème nVsl pus encore etifi^rrMiii*nt

il faut îufuriirmiiit déterminer sa lu lésion œsophagienne cause ou l'effet de l'altération ganglionnaire. Of, m les ganglion extérieur* sont très- rare m eut engorgé* dont le cancer fi»1 phage, n'ii\ au BOfltWÎfi qui sont plus profonds sont wirert térés, et on constaie leur présence dans les tnédtottna, An

un fait communiqué par M. Haimherl a la Société anatomimie (obs, 20), il y avait autour de la trachée et de lo-^ophage des ganglions volumineux, noirs, mous, friables au centre. Cette «Itér tion M RHH outre encore dans les faits de M. Ch* Hernard (ub$, I ,lr M. Limier (obs* 31). Mais dons tous ces exemples, si 1 ganglions pouvaient conlriluirrau ritrérisseniertl, l'œsophage i lui-même altère, et le rét refisse tuent était du plus particulier inenl à cette dernière altération, et ru m pas à la a impression cet organe par les ganglions voisins, Dans le fait seul de M. {obs. 32}, la muqueuse était nsseï Mine pour que, en présence < l'altération des ganglions, le doute ait été émis par M. Kroca su \r point de départ œsophagien de l*iîlflniti0Oi .Uns, OMÛM Tfl la virez, ce nV&t pÊM par la muqueuse que débute l'altération, I «Hé membrane n'ist alteinte, en général, <]ur eoni ait tissu sous-muqueuv.

Iltne [mmlt ressortir de tout ceci qa«i cbea notre malade BVPtt affaire k un rétrécissement œsophagien de nature nk\m\ et que, «ou» l1 influence de cette altération, les gangl* sus-clavirulahes se sont engorgés, absolument comme les glions de l'aisselle deviennent malades à la suite de cancer ' sein.

Messieurs, vous avez sans doute remarqué que notre malade iù pas accusé de hoquet, signe sur la présence du<| Mondière a cependant insisté. Ce symptôme manquait aussi, vous vous en souvenez, chez le premier malade donl je vouai entretenus. L'absence du hoquet, lequel a cependant été comme signe nécessaire et caractéristique des ma lad I* pbage, trouve ici la mime explication que dans le preuiie Rien, chez ce second malade, n'a sollicité la mise en action houppes nerveuses à titre de point de départ d© l'action reflète laquelle résulte le hoquet. L'altération a été graduelle, mol* laire en quelque sorte, et les éléments nerveux ont été étd par elle, comme ils étaient détruits par la cautérisation notre premier malade.

DE L'OESOPHAGE. Tl

Il faut aussi, Messieurs, que je vous signale un autre symptôme dont r existence est peu fréquente : je veux parler du bruit de glouglou observé par le malade lors de l'ingestion des liquides. Ce bruit est produit par les contractions brusques de l'œsophage, à travers le rétrécissement duquel s'échappe l'air que vient remplacer le liquide. Semblable gargouillement a été noté dans une observation de M. Laborde (obs. 33), dans le fait de Gassan (obs. 34) (Arekiv. gén. de méd^ 1826, t. XI, p. 79), dans celui qu'a rapporté Taranget, et dans lequel il s'agissait d'une religieuse à laquelle on pratiqua l'œsophagotomie. On l'a noté aussi dans un cas rapporté par M. Smith (obs. 35). Cependant, comme je vous le disais, ce signe est rare, et on en fait peu mention dans ces vingt-cinq dernières années, depuis qu'un cachet particulier de netteté et de précision caractérise les observations. Il est même presque douteux dans le fait emprunté à M. Laborde.

Je dois encore insister sur un phénomène remarquable que raoonte très-bien notre malade, je veux parler des intermittences et des inégalités de la dysphagie qu'il éprouve. Ces intermittences s'expliquent par un spasme, une sorte de colère intermittente de l'organe contre un obstacle permanent. C'est un élément nerveux qui s'ajoute à l'élément organique. Ne se passe-t-ii pas des phénomènes analogues dans le croup ? Dans cette dernière affection aussi, un obstacle permanent, la fausse membrane, obstrue le tube aérifère, et cependant la suffocation s'exagère d'une façon intermittente. Royer-Collard et la commission chargée déjuger le concours de 1812 expliquent aussi ces intermittences par un spasme, une sorte de constriction spasmodique de la glotte. De même, dans le cas de rétrécissement de l'œsophage, comme je vous le disais, ce conduit par moments s'irrite de la gêne qu'éprouve la circulation des corps qui le traversent, et par le fait môme de cette impatience il se contracte, augmente la dysphagie, et la régurgitation est inévitable, tandis que, dans d'autres moments, plus calme, moins impressionnable, il n'ajoute rien à la cause permanente, et le rétrécissement se laisse distendre. Cette explication des intermittences observée dans la dysphagie me parait bien plus rationnelle que celle qui attribue ces diminutions momentanées du symptôme au ramollissement du point affecté de cancer. Cette dernière, en efTet, ne serait applicable qu'aux seuls rétrécissements cancéreux et "nous avons déjà vu que ces rémissions pouvaient exister pour les rétrécissements que j'appelle cicatriciels; témoin

KbTKKUSSbiMENT

notre premier malade, qui a vu la déglutira sa EétabËr obéi h pendant quelque tempe avant qu on explorât, à l'aide du OftibéU risme, l'élBt de Ffl&Wphage, Ensuite très-souvent eea faeilio' inattendues de la déglutition durent Irop peu de temps chez plupart «lis malarias pour qn on puisse attribuer 1** retour de

gène à une pullnlation nouvelle de raliêraiion cancéreuse. Au

reste, lu durée de ces intermittences est très- varia nie; elle peut comme dans le fait de M , Limier (»»hs. 3i), être de quatre, six i dou/e heures; d'à ut lis f( m s» ces améliorations momentanées peu vent persister quinze jours. Qd symptôme existait Aussi chez n malade de lleinekeu (obs, 124 fm) et chez un individu rite par Lv rouv {Mëd,pmtm, t. 1). Cependant, Messieurs, vous rencontrer plus souvent des cas où la dvspha^ie sera toujours la même, ai régulière h un moment qu'à un autre, et où vous n observer dans la déglutition ni ces inégalités ni ces intermittences dont je viens de vous entretenir. Le fait suivant est un exemple de obstacles continus» sans rémissions dans la dysphagift.

11 y a quelques années, je VOjftfa depuis un certain temps ur daine que des pertes de mug causées par la présence d'un cor fibreuv avaient plongée dans un état profond d'anémie. Elit autres phénomènes, cette darne se plaignit à moi de gêne dttU déglutition. Je songeai d'abord a des accidents de nature h y M rique; mais, considérant Vâge assez avancé de la malade, ivd* tant quelque lésion mimique, je pratiquai la calhétérïsme pha^ien. Je me servis pour cela de la petite éponge placé© l'extrémité d'une baleine, qui servait jadis à cautériser la traché après la trachéotomie dans les cas de croup. C'était le seul iuM ment que j'eusse alors entre les mains. L'éponge rencontra une taine résistance : elle éprouvait une construction fort vive au ment de son entrée, rnustrirtiou que je sentais encore quand je ] retirais et qui ne céda a aucun moment. L'idée que j avais eu tout d'abord duo ceeophftgisne purement nerveux ne fut donc continuée, et je pensai a unr aiïeetioji cancéreuse. TehV fui «us l'opinion de M. le professeur J. rdoquet, que je consulta] sur la bide. L existence d un corps fibreux aidait encore à cette manii devoir, Nous conseillâmes une dilatation irès-douce faite à Faidl d'un petit cathéter, et malheureusement deux ans après la dysphagie persistait, notre diagnostic reçut une continu nouvelle par le développement d'un cancer de la joue, lequel la famille, réclama , malgré nos avis, l'intorventiuii

Docteur noir. La malade succombait peu de semaines après. Chez cette dame, il s'agissait bien d'une affection organique, comme vous le voyez; cependant le cathétérisme suffit toujours à maintenir l'œsophage suffisamment libre; la constriction était beaucoup plus facile à vaincre qu'elle ne l'est d'ordinaire et qu'elle ne l'est notamment chez notre malade. Doit-on attribuer cette facilité du cathétérisme à l'état de faiblesse dans lequel cette dame se trouvait? Cette question peut être posée, mais nous n'avons pas les éléments suffisants pour la résoudre.

Il est encore un phénomène remarquable que je vous ai mentionné en vous faisant l'histoire de notre malade atteint de rétrécissement cancéreux et couché au numéro 2 de la salle Saint-Paul : je veux parler de cette issue de l'air que j'ai pu observer lors du premier cathétérisme. Je vous ai déjà dit que cette issue de l'air m'avait un peu effrayé et m'avait engagé à une grande modération dans l'emploi du cathétérisme. Ce phénomène, en effet, lorsqu'on est certain de n'être pas dans le larynx, pourrait indiquer une communication entre la cavité de l'œsophage et les voies aériennes. Il avait cette signification dans plusieurs exemples qui ont été rapportés, et entre autres dans un cas cité par M. Gosselin (obs. 36). Lorsqu'on observe ce symptôme, il est bon d'être très-prudent et de mener doucement le cathétérisme, de crainte de produire une communication avec Jes voies aériennes. Un fait quejai pu observer à l'hôpital Beaujon Tan dernier et que je vous demande la permission de vous rapporter devait encore m'engager à la prudence dans mes pratiques de cathétérisme.

Obs. V. Il s'agissait d'un homme de cinquante-quatre ans, garçon de café, ayant habituellement une bonne santé, et buvant souvent de l'eau de- vie en grande quantité. Quinze ans auparavant il avait eu un chancre. Dix-sept mois avant son entrée, il avait commencé à sentir de la peine à avaler : la difficulté de la déglutition se montrait pour les aliments solides comme pour les boissons. Presque immédiatement après leur introduction, il y avait régurgitation et non pas vomissement, puis le malade était pris en même temps de toux spasuiodique liée à l'introduction des substances alimentaires dans le larynx. Retournant l'erreur de John Saw, qui prit une affection du larynx pour un rétrécissement de l'œsophage, je pris tout d'abord cette affection pour une ulcération laryngée. Dans l'hypothèse d'une affection syphilitique du larynx qui aurait amené l'altération de l'égiglotte, et partant l'introduction de fragments alimentaires dans le larynx, j'administrai à ce malade de l'iodurede potassium.

74 IILTHECISSEMENT

r.e traitement ne produisit aucun résultat. La diflirtilk* restant la i je songeai alors à un rétrécissement de IVesophage, et le calheterisme m montra qu'il existai! tri ^iTrt un obstacle dans la pÉflpéiMM île «fil gaiie, vers la lin de la trachée et à peu près au niveau de sa bifurcation* L'emploi de cathéters dilatateurs à boule d'ivoire amena un peu (famé* liamtioa dtna fêtai du malade, ti continuait cependaal à maigrir. Lorsque, au boutd'uue huitainedejours, la sonde ayant peut -et n*< w poussée un peu plus fort que d'habitude, il fut pris, la nuit suivante, d'un frisson, ave douleur vi vi nlans le cAtéi In «il de la poitrine; en mèmetemj bal

devinrent sanguinolents, et on constata une pneumonie de ce cdté, laquelle entraîna La mort cinq jours après L'apparition de CM sympton» I/autopsi-- (it constater Teiislence d'une nient u -pneumonie siégeant à droite. En mente temps on trouva un rétrécissement EbslforuK de l'œsophage, s étendant depuis la sixième vertèbre cervicale jusqu'à la troisième dorsale. La face antérieure du nmduit est seule intaele; la tiaelov l Yst doue e-aleoient, et il n'y a nulle communication entre ratsoplia^ft et la trachée; mais a la pertifl nu»\emie de la tumeur et du dite droit ou trouve une ulcération, out pour mieux dire, une solution circulaire, de récente formation, siégeant au milieu d'un tissu ramolli, et de nature « rnephaloïde, comme toute la tumeur. Cette solution, préparée par le ramollissement du tissu, était une véritable rupture et faisan cornta unique* hesophage avec la plèvre. Elle avait été probablement la cause de» *CC4denti ullimeg.

Cet exemple doit être pour nous d'un Sérieux enseignement N<»us emploierons chez noire malade du numéro 2 le cathétérîsmi mais nous remploierons avec une grande modération. NOUS sertW d'autant plus prudent, que notre malade, malgré L'améliorai qu'il en a éprouvée, a ressenti une douleur du rôle droit. L'apparition de cette douleur noua a cause de \i\es inquiétudes, car dations 1rs larN de rupture de l'œsophage cette douleur a 4M noté Snns doule M, Grisollé (obs, 37), dans le fait qu'il a rapporté, eu un motif spécial pour l'expliquer ptf la coïncidence d'une tir1 vndgie consécutive; mais elle est signalée dans un lait «le David Hay (ohs. 3h;, dans lequel il y avait communication avet brntielir droite, Celle douleur a encore élé obsertée par M (obft, 32} dans un rétrécissement avec pleurésie du côté -li«>it SUe existe également dans les <3niv cas de Graves, qui i « compliqués de pleurésie (obs. 3*J, 40), bans que loui« professeur de Dublin ait insisté sur ce point. Je n accepte pas» refte, les remarques dont il fait sui\re la première de tes obitt'K lions, dnns laquelle, ielon lui. Le» mutiferes ingérées n'ëuu

jetées qu'après avoir déjà franchi le rétrécissement, tandis qu'elles se comportaient, si on en juge d'après son récit, exactement comme dans tous les exemples analogues et ne franchissaient nullement le point rétréci.

Je pourrais, Messieurs, multiplier ces exemples spéciaux, mais j'en veux tirer seulement cette conclusion, que l'apparition de la douleur doit nous faire tenir sur nos gardes; nous devons être d'autant plus réservés dans nos tentatives, que nous avons affaire à un rétrécissement cancéreux ; nous agirons seulement de façon «dilater assez l'œsophage pour ne pas laisser mourir notre malade d'inanition. Mais là doivent, pour le moment, se borner nos efforts, et il ne faut pas vouloir faire mieux que bien.

Si maintenant nous cherchons à rapprocher ces faits de ceux que nous avons étudiés dans notre précédente conférence, nous trouverons à signaler des points de contact, mais aussi des différences très-notables. La dysphagie est Un phénomène commun aux deux classes de rétrécissements que nous avons examinés ; elle peut être intermittente dans ces deux cas, mais à elle seule elle ne peut fournir aucun renseignement sur la nature du rétrécissement. Les renseignements à ce stijet dérivent de l'étude de l'état antérieur et de la forme du début. Les malades affectés de rétrécissement cicatriciel se portaient ordinairement bien avant leur accident ; des phénomènes aigus ont précédé l'apparition de la dysphagie, et en général elle a marché assez vite dans sa manifestation. 11 n'en est plus de même dàfts le cas de dysphagie par lésion cancéreuse. Les manifestations morbides se sont développées graduellement, lentement, sans être précédées de phénomènes aigus, et si ces malades attribuent souvent à une circonstance déterminée, à un corps ingéré, à un choc, même h celui d'une balle morte, la cause de leur état, il suffit de les interroger avec soin pour s'assurer qu'auparavant il existait dans la déglutition quelques troubles qui les avaient peu frappés et qu'ils avaient mal déjà depuis quelque temps. Outre ces différences, les symptômes concomitants ne sont pas les mêmes. J'ai insisté sur l'importance de l'engorgement des ganglions pour le diagnostic des rétrécissements organiques, quand ce signe peut être constaté. Je rappelle aussi l'âge avancé des malades de la seconde catégorie et leur apparence cachectique. 11 y a en outre des différences dans la forme de la douleur, qui, chez les premiers malades, est seulement une gêne liée au moment de l'ingestion et du passage des aliments, tandis qu'elle s'irradie souvent et plus

7ti

RETHrXtSSEMENT

l;ic:ilrinriit ut* lis nïu-s fie In poitrine «'lit'/, les itidivklus atteints de cancer, elles lesquels elle présente aussi un sié^e variable. Effara pourrions continue? ce parallèle, mais cette étude sera plus à propos quand nous aurons h examiner ce qui a liait à la matrhe, nu diagnostic et au pronostic de ces diverses formes; cette étodi d ailleurs fera ressortir des différences notables, Nous en traite rons dans la prochaine réunion *.

1 l^imis le moment où ce quï précède a été rédigé. L'affection da malade toucb au numéro *2, salle Saint- Fauî, Ri qui a fait l'objet de celte conférence, a continu de se développer. La dysphagic, quelque lemps slalionnaire, s'esl iggffBvéf, douleur da BdH droit de la poitrine a été eu augmentant, ainsi que l'amaigris ment et (a faiblesse; pub, sans tentatives nouvelle» d« calhétérisme, ta râles < sont développes dans la poitrine, cl le malade a succombé, avec les lignes d'un double pneumonie, le 2 mars 18tïl2. L'autopsie, faîte le 4 mars, a donné les résultat* suivants :

L'œsophage est le siège d'une dégénérescence cancéreuse; l'altéra lion con mcnce au niveau de la bifurcation de la trachée et s'étend 8 centimètres el den plus bas. Au-dessus et au-dessous, rœsophage est parfaitement sain. Cet organ etont ïncrséT on voit que la plus grande partie altérée est de 7 centimètres.

C'est une surface ulcérée, fongueuse, mêlée de détritus brunâtres, comme gno prems. U partie altérée otïre deux orifices de communication : Pun avec la branr lie droite, l'autre avec le ruediastin postérieur» L'orifice qui fait communique l'œsophage avec la bronche est elroi»; il ne laisse passer qu'une plume d'oie L'orifice de communication avec le médiastin esl beaucoup plus roosSdéralde ; préseule environ le diamètre d'une pièce de cinq francs. Cet orifice correspond la quatrième el cinquième vertèbre dorsale, sur la partie médiane et later gauche, Deo adhérences limitent cette communication; autour el dans la cavil irale gauche sont des fausses membranes épaisses et abondantes; mats cet cavité pleurale ne communique pas avec l'œsophage ; elle ne renferme ni matière alimentaire ni liquide. Il eu est de même de la cavité pleurale droite, qui même n'est pas revêtue de fausses membranes. Le poumon droit est intéressé, el un* partie de sa face interne forme une paroi à La cavité œsophagienne; mais il u y a aucune perforation; le tissu pulmonaire est induré, épaissi et limit- iip exactement de ce cote la cavité de (œsophage

Les deux paumons offrent les altéra Mou* de la pneumonie au deuxième et, dan certains points, au troisième degré.

Les ganglions du cou du côté gauche sont à I état squirrheux. Le foie et pancréas offrent également des altération* cancéreuses; mais l'altération do se lïnuiiru loin une forme particulière : l'organe hépatique est comme creusa i cavernes a MO centre; les parties périphériques ne sont pasallérce>. L'en* loide l'OOJ ramolli à son centre et a donné lieu secondai reine ni i une collection purub'tile Mliu-e en avant du foie el près de la télé du pancréas. Le pus contenu dans celte poche n'a pas la couleur lie de vin, et offre les caractères ordin,* du pu*r mil il est un peu séreux*

Lorsque je vous ai parlé du premier des deux malades couchés dans 1a salle Saint-Paul, celui du numéro 10, atteint de rétrécissement cicatriciel, je vous ai fait connaître, en m'appuyant sur le détail des lésions observées dans les autopsies d'exemples analogues, la nature de6 lésions anatomiques qui existent chez ces malades et je vous ai dit que vous trouveriez, du reste, la môme chose quand l'altération est la conséquence de la présence d'un corps étranger ayant lésé la surface œsophagienne. Tel est le cas de Littre (obs. 49), ceux de M. Richet (obs. 8), que je vous ai déjà rappelés.

Pour compléter ce qui a trait à ces lésions, il me reste à vous signaler les conséquences probables de cet état de l'œsophage. La mort par inanition est le sort qui serait presque inévitablement réservé à notre malade s'il était abandonné à lui-même ; l'intervention des médecins peut seule détourner ce danger.

En effet, comme tous les tissus cicatriciels, ces altérations de F oesophage, qui consistent en l'infiltration d'un dépôt plastique dans l'épaisseur du tissu sous-muqueux, vont se rétractant graduellement, et avec cette rétraction augmente la difficulté de la déglutition, qui ne permet qu'une alimentation de plus en plus insuffisante jusqu'à l'inanition à peu près complète.

La terminaison funeste peut cependant venir à la suite de phénomènes d'une tout autre nature.

Ainsi, M. Luton (obs. 13) a observé une malade qui mourut sept mois après l'ingestion d'une certaine quantité d'acide sulfurique dilué. A l'autopsie, elle présentait deux rétrécissements de F œsophage, un vers la partie supérieure, l'autre vers la partie inférieure de ce conduit. Le tissu sous-muqueux offait dans ces points un demi-centimètre d'épaisseur ; de plus, il existait une gangrène de la portion supérieure du poumon droit, laquelle hâta certainement la mort delà malade. M. Luton explique cette gangrène pulmonaire par une action chimique de l'acide sur les voies respiratoires, et la fait remonter au moment de l'ingestion du liquide, dont une partie se serait engagée dans le larynx ; c'est là une hypothèse gratuite que rien ne justifie, et que viennent contredire, au contraire, et le temps passé depuis l'accident jusqu'à la

78 nKT|lKCtS3EMENT

mort (sept mois otiint une période bien longue pourladure> d^* gmgftea pulmonaire), et aussi fghacofto «le toute efaltiwi <>u toute ulcération lanni'ér jnmva»t permettre de croire au tin caustique. J'aime mieux, tWJ m* m collègue M+ Millardf pari sur Je fait de M. Luton), voir là une gangrène résultant 1 manilion, comme relu se rencontre uvent, iilttd

M, Guislain, on particulier, Ta signalé chez les aliénés qui sent *le prendre des aliments,

M, Millard (ohs, 41) avait du reste rapporté un fait dans le service de M* Hichet, et dans lequel unr lésion i^nnjj neuse semblable du poumon avait été obsen» gtt'OD pût |

ronsulïT-T, i t Vvmijde de M. Luton, comme la rons- , Faction antérieure d'un aride, puisque la malade était ait d'un cancer épithélial de lYesopliage, siégea ni h la pari ie >uj de re conduit, Ml même, temps que d'une gangrène du Inbe iv rieur gauche.

Dana d'autres exemples, soit après des manœuvres chirurgie malheureuses, swiit pat- Far rôt et le séjour, dans la partie rétr de fragments de matières alimentaires, il se fait, dans le snus-muq ueux, un travail inflammatoire, dont les conique peuvent hâter la mort du malade. Tel est le fait rapporté M, Mazet (ohs. 10), dans lequel une femme qui avait, un an »U paravant, avalé de l'aride siilfiiriqne, fut atteinte df djsp-hajru |hmi prêt n impiété, rendit beaucoup de pus et succomba d inanih deux mois plus tard : un premier rétrécissement simple se à i pouce au-dessus du cardia, H plus haut s'était développé i ■bote, | 14 jMiuccs de la bouche, lequel avait produit le pus £v rué deux mois avant la mort et laissait une ulcération étende

Qiiiint K notre malade dont je vous ai parlé dans la dernifere i férenre et qui est rouché au numéro 2, salle Saint-Puul. il atteint, vous te savez, d'un rétrécissement cancéreux. Quels seignemenK l'examen des faits connus \u -ut- il nous don net légion qui tliste chez lui?

L'étude de cette espère de roarrlation est rertainenuHit rompleie que relie de la variété que nous venons d examiner, 1 à cause de l'altération en elle-même que par les conséqoe qu'elle peut avoir par rapport aux organes voisins. Si k plus fréquente des rétrécïssemenls spontanés de l'o dégénérescence cancéreuse de re conduit, létal lia k malade varie suivant les ras.

M 1/OtSOPÏUôE. 79

Tantôt à ■> a qu'on épaisèûsement des tuniques œsophagiennes, rt daa* ce cas c'est presque toujours dans le tissu sous-muqueux que i attention se développe. M. Lebert {Traité pratiq. de* mal. cMcemoef. p. 445). tout en admettant dans son résumé le siège que nous indiquons, pense que ce « début est plutôt présumé par i*s symptômes et k marche ultérieure que par l'observation anatomique directe. « On est plus avancé sur ce point que mon honorais ami ne semble le croire. Les faits qui démontrent anatomiqwment ce débat ne sont pas absolument rares, et l'ulcération de la partie cancéreuse n'est pas une règle aussi absolue qu'il le dit (p. -158;-. Les observations rapportées par MM. Limier (obs. 31), Clin (obs. 42), Géry (obs. 32), et probablement aussi celle de MM. Desnielles (obs. 43), Laborde (obs. -44), paraissent des exemples assez convaincants, comme celles de Gaitskell (obs. 45) et de Homship (obs. 30).

Ailleurs, les tuniques épaissies offrent déjà du ramollissement à lrur surface, c'est un degré de plus dans l'altération. Paletta cite une observation de ce genre (obs. -46). A une période encore plus avancée, on trouve des ulcérations quelquefois limitées à une partie de la tumeur cancéreuse, ou au contraire étendues à tr*ute la surface altérée. Telle est l'observation rapportée par M. Ribes (obs. 47). Ces divers degrés de l'altération peuvent se trouver réunis sur le même sujet, et M. Salneuve a présenté k la Société anatomique (obs. 48) un exemple où un rétrécissement supérieur existait sans altération de la muqueuse, tandis «pie plus bas cette membrane avait été détruite par révolution d'une tumeur cancéreuse plus ancienne. Bien, du reste, n'est plus variable que l'étendue de la lésion et que sa forme.

L'orsophage est très-rarement cancéreux dans tout son parcours. Ji- n'en ai trouvé nulle part aucune observation. Le plus souvent il n'est dégénéré que dans une-étendue restreinte, dette altération cancéreuse se présente tantôt sous la forme d'un anneau, comme dans les observations de M. Desruelles (obs. 43) et do M. Laborde (obs. 44); tantôt sous la forme d'une tumeur bourgeonnante, ainsi que Ta vu M. Laborde (obs. 51), ou sous l'apparence de tumeur saillante ou polypiforme; Kernel (obs. 52), Coitier (obs. 53), Manget (obs. 54), ont cité des exemples de cette disposition qu'on rencontre encore dans une, observation de M. Lancereaux (obs. 55) ; tantôt, enfin, sous la forme de plaques; U peut n'y en avoir qu'une, il peut en exister plusieurs, occupant

UCrRECÏSSKMENT

différents points du pourtour oesophagien. Tel esl, filtre au exemples, celui que M. Potain a présentée la Société anato (ob*. 16). En lin, dans certains exemples, comme relui que M. & Bernard a emprunte au service de M, If professeur <■ H*s. 30), on trouve, et (les tumeurs BOue~mnqtlAUaSfl 64 des nk rations non dauteuses de la face interne de l'œsophage,

Lf siège est i m un s variable que la l'orme de l'affection. GotDI

dm tee rétrécissements cicatriciels, c'est presque epéciatefiM SU parties supérieure et inférieure, ainsi que nous l 'avons fa propos de ces derniers rétrécissements, que se développe le »

quelle que soi! sa lariété.

Toutefois, quand l'altération de l'œsophage est consécu relie des ganglions ou à celle d'organes voisine, le siège que j 1 dique n'est plu* rigoureusement rencontré. Les fonelinns de I < gane en effet, non plus que le mécanisme de sa cnntraeimu, n'ii i et -viennent plus ici. Tout eal décadi à ce sujet par le voîa et la juxtaposition des organes. Une observation de M, I (obs, 5G) offre un exemple de ce goure. M. Lebert a vu deux fois sur neuf le cancer de lYesophage sous la dépendance des aller lions d '■ us.

La variété de cancer observée eflfl variable. LVncépbaloïde 1 eepfcce la plus commune, selon M. Lebert. Dans son ouvrai j'ai déjà eu occasion de vous indiquer, il a donné en effet des I tails microscopiques qui tendraient à établir ce point. Le m que j'ai ofceetfti û Ibùpilal Beaujoiu et don! je VOM ai rwpj l'histoire, offrait un exemple de cette variété. Mais il fout b voir qu'il existe dans la science un certain nombre de cas d quels la fbnne difa aytMrnftftuff a été ofcaenéo. L'observation i M. Desquelles (obs. 43), que j ai déjà eu occasion de vous ci est un exemple, et on pourrait en fournir plusieurs autres .Te il fout avoir grand soin de ne pas confondre cette lésion 1 pateiWHOMtdn tiaausous-muqueuxquejevoiii ai indiqua pus des rétrécissements cicatriciels. Ce sont lre&-sou\<-nf di-gem pies de ce genj*e qui tigurent parmi les cas désigne* par 1»** di* auteurs sous le min tY œsophage* cartilagineux, M. Fullin, son excellente tbese, a prouvé du reste que beaucoup d*j lions d»* ce genre |iou valent tenir à un épaissïseoment de phage* dont la membrane musculcuse faisait surtout les frni*. vous consultez re fit ruinent si précieux à beaucoup uVa Égarée dans la question qui nous mrupe \erez (p. *

une observation d'Àlbers et un cas emprunté à Rokitanski (obs. 57) . L'eocéphaloïde et le squirrbe ne sont pas les seules variétés cancéreuses qui aient été rencontrées dans le cancer de l'œsophage. La forme épithéliale a été aussi constatée, et, il faut le dire, bien longtemps avant l'observation que M. Lancereaux (obs. 55) a rapportée. Il aurait pu s'en convaincre sans peine en ouvrant le recueil dans lequel il a publié, en 1861, le fait qui lui semblait alors à peu près unique. Il aurait vu que, chez un malade observé dans le service de mon ami M. Richet par M. Millard (obs. il), M. Follin constata la nature épithéliale du cancer. M. Lebert fit la même constatation sur la pièce présentée par M. Salneuve (obs. 48). M. Bonfils, dans son rapport sur un fait de M. Duriau (obs. 58), a relevé la nature épithéliale du cancer œsophagien. Un exemple très-intéressant de ce genre a encore été observé, bien avant celui de M. Lancereaux, par M. Bucquoy dans le service de M. Robert (obs. 59). La tumeur, ulcérée dans une grande étendue, était entièrement de la nature des ulcères épidermiques et constituée par le développement des glandes mucipares. L'examen microscopique fait par M. Robin démontra que cette tumeur œsophagienne dépendait de la multiplication de l'épithélium intra-glandulaire ; cette hypergénèse des cellules épithéliales avait développé outre mesure, puis déchiré les glandes qui formaient ainsi la partie ulcérée ; autour de l'ulcération il y avait une série de petites tumeurs très-nombreuses, du volume d'une tête d'épingle, formées par les glandules de l'œsophage aussi distendues par une hypersécrétion épithéliale.

M. Robin avait déjà constaté l'existence d'un épithélioma à peu près semblable chez un malade mort à la maison de santé, la même année, dans le service de MM. Monod et Demarquay. On retrouve, au reste, une trace de cette lésion dans Borsieri (t. IV, p. 252, éd. Leipzig), quand il énumère au nombre des causes de la dysphagie les altérations des follicules de l'œsophage : « Si œso- • phagus coarctetur vel... vel folliculorum muciferorum tumori- « bus. n Toutes ces citations, auxquelles on pourrait ajouter celle de l'ouvrage de Hannover (1852), sont, comme vous le voyez, en opposition formelle avec l'opinion de M. Lancereaux que je vous thaïs tout à l'heure.

L'anatomie pathologique ne serait pas complète si nous nous *n tenions à la description du cancer, de son siège, de son apparence et de ses variétés. En effet. Messieurs, dans la moitié des cas

81 RETRECISSEMENT

Éttfircm (rrla ressort d'une statistique de RI. Lebert), l*»s organe voisins présentent des altérations dues au voisinage du cane son évolution. De tous res organes c'est lu U'l4h6fl'<l|k< le plus souvent atteinte; ses rapports intimes Ift6 le point supr rieur de IVsophage oit oppe habituellement le Cftnoe

lient WulJÊÊBBBÊÈl rompt e de nette fréquence plus grande dt lésions de la Imitée, Pw? les progrès d'une altération lent** i cessivenient iftTilltimnte, elle devient Intimement adhérent* (anal alimentaire: dans ce ras, gel aeeolenjent est dînât, iiuinj diat, Bans autre inli-rin*ViIinirt que le tissu cellulaire; M. Vi licite une gèHIWUton ou les rhosee 86 passèrent ainsi {obs. Uan> d'autres v\>. un contraire, la réunion des deux organes a lie

d'une hçon médiate* îmiinrtr, ootaffi** par exemple, quand k

ganglions lnirhr;n»v envahis par ralleration lanréreuse et n>

ment augmenté! de volume servent, pw leur situation entre le dent organes, à les joindre n | les confondre intimement il

une laéine altération. I '■■K-r-i-wilîmi de M. Ul Bernard (ol Mie de M, Limier (obs. ÎM), montrent parque! méonnieme se j ilitil alors la communication anomale. Il en est de même de 1 V MTvalion de M, Laneereiinv que je vous ai déjà communiqué (obs, 55).

Les conséquences «le osj états pathologiques ne sont pas reste Ion jours le* mêmes. Ainsi, vmis pourrez inuiwr, quoic] plus ni renient, (pie la 1 radiée est simplement comprimé* poussée en avant par suite du développement du cancer de T> pbafe ; tel esi le lait rapports par M. Ccralon [obs. 28). que y, eu occasion dl sous citer» Chez cette femme, après dii m dyspha^te, il survint une dyspnée violente avec inspiration longue sifflante, entendue à distance. A l'autopsie, on trouva un de firsnphatfe de H ccntinn hes il étendue, commençant nu inférieur du larynx* et par lequel la trachée était iv\ a\ani et rétréci» du premier au huitième rereemi, au poinl d'ad mettrai peine aneeonde de femme. Plusieurs ulcérationi de I mufoeUM InehM >ent au niveau du n c'«

la, comme poni le \o\ex, une sorte de travai

iinuninitiou ultérieure. Dans d'autres observât ions (e

il certainement plus nombreuses), il se fait une communie voies aériennes. Ces perforations se prodi; nUmienU par IVnvahisseuieut successif des pa

h h Mans quelques fanS, elle m i rrède liie

DE L'CESOPRAGE. 85

manifestement à des tentatives de cathétérisme. Les cas de ce genre sont très-nombreux et ils ont une grande importance pratique. J'y reviendrai plus tard quand nous examinerons ce qu'il convient de faire pour le traitement des rétrécissements rie l'œsophage. Mais je veux vous dire que ces tristes exemples ne sont pas toujours le résultat de manœuvres maladroites; que souvent, en dehors de toute influence de ce genre, l'altération même non cancéreuse de l'œsophage s'irrite et s'altère rapidement sous l'influence du cathétérisme le plus régulier. J'en tirerai, des à présent, cet enseignement très-sérieux, qu'il y a toujours lieu d'être très-prudent et très-réservé dans les manœuvres chirurgicales que Ton peut tenter sur l'œsophage.

Quant aux communications de l'œsophage cancéreux avec la trachée-artère, vous en trouverez des exemples dans des observations» assez nombreuses empruntées à divers auteurs et aux Bulle* tins de la Société nnatomif/ue^ cette riche collection dans laquelle virils me voyez puiser à chaque moment, et qui contient des documents des plus précieux. Tels sont les exemples cités par Smith (obs. 33), par M. le professeur (Josselin (obs. 36), MM. Laborde (obs. 33), dans lequel la communication se lit brusquement, Boullanl (obs. 61), Haimbert (obs. 20). Lindesay (obs. 62), Watson ;'ol>s. 63) (la communication était double dans ce dernier fait). Haberhon et Cooper Forster (obs. M) et Harretl (obs. 65) ont au^si rapporté de semblables exemples.

Ce n'est pas seulement avec la trachée, comme vous venez de le vuir. qu^ces communications anomales peuvent avoir lieu. Selon U disposition spéciale des parties atteintes, selon la hauteur h laquelle siège l'altération de lVesophage et suivant le point du pourtour de ce conduit qui est malade, la perforation oesophagienne peut arriver dans les bronches seulement, ou dans ces parties de l'arbre aérien et dans la trachée en menu» temps, la communication étant double. L'observation de M. Salneuve (obs. 48) montre la trachée et les deux bronches ouvertes à la fois, celle de M. l)uhau (obs. 58), la trachée et la bronche gauche, tandis que celle de Salter (obs. 66) et celle de M. Vernois (obs. 56) ne font l'une *t l'autre mention que de l'ouverture de la bronche gauche.

Ne croyez pas, au reste, que ces communications anomales entraînent toujours et fatalement après elles des phénomènes formidables du côté des fonctions respiratoires. Si elles sont étroites, indirertes. ces communications peuvent passer presque inaperçues

RETRECISSEMENT

445) fta

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berl (obf* W) que j'ai déjà eu occasion de vous citera un point *Ii* vue, et dans laquelle il est dît que l'ulcération naire présentait tous les caractères du ennrer.

Dans quelques faits* rares du reste, la communier lion pulmonaire reconnaissait une origine double, un cancer d'un des tubercules ramollis d'autre part; l'ulcération procédiuit à I» fois des dctjv organes. Daus les ras de ce gtwt, il J fc, HOtiBI vous le voyez, dôtu diathèses coexistantes; elle» ont marche* île front, sans que Tune étouffât l'autre. M, Lebert ((oc. eiY.,p. 445) a st^nnlé cette particularité» qu'il semble considérer comme fréquente dans le cancer de l'œsophage que dans celui de autre organe. J'insiste, du reste, sur la coïncidn étais diathésiques, parer qu'une telle coînrideuo- n'est pis généralement connue, 11 y a peu de temps encore que je repousser la possibilité de cette complication dune diathèsa par une nuire. La personne qui affirmait ce point de patholofrift m fondait surtout sur ce qu'une dialhese exprimant In possession en quelque sorte de l'économie tout entière par une même rattse, il ny avait pas place pour deux possessions de ce genre dai seule organisation, Les faits démentent positivement ces id purement thei triques et prouvent une (oh de plus qu'on abu beaucoup trop, depuis quelques années, du mol diathtoft, et qu A tort rie désigner par tut une cause pathologique qui serait, quelque sorte, maîtresse absolue de l'économie, sur laquelle manifeste i ion. Les cas ne sont pas rares dans letqu

une lésion cancéreuse et une lésion tuberculeuse ont marché front. Je pourrais vous citer plusieurs observation* de n Le malade à propos duquel était soutenue la négation qu»* vous rappelais tout h Iheure, offrait, comme nous arons pu constater, un cancer de l'estomac et des cavernes pultnona tuberculeuses, la vérification histologiquc des deui lésion* m fixité jwir M. Hohin, ai compétent en semblable matiêrr.

La glande thyroïde elle-rnénie a été vue en commuai anomale avec 1 œsophage cancéreux. Bien vous penser qu'il sait alors d'un cancer de la partie supérieure de lipâophajnv C une suppuration de l'un des lobes de la glande qui* I alors. Palettu {obs. Hi) et Bricheteau (obs. 82) ont rapporté exemples non douteux de cette extension de la maladie cesopha-

Le* voies circulatoire* peuvent aussi être intéressée*

rôle tout à fait important et même le rôle principal. Enfin, sachez-le bien, c'est quelquefois par le poumon que commence le travail de communication des voies pulmonaires avec l'œsophage. W. Keir (obs. 76) a donné connaissance de semblables faits. MM. Barth (obs. 77) et Barthez (obs. 78) en ont cité d'autres; mais ils n'ont pas, à vrai dire, trait à notre sujet, et je vous les indique en passant pour compléter vos notions de pathologie.

Du reste, Messieurs, c'est parfois aussi dans la plèvre que la communication accidentelle conduit les corps ingérés dans l'œsophage. Jonath. Wathe (obs. 79) et Wardrop (obs. 80) ont donné des observations de ce genre.

Qu'elle soit spontanée ou qu'elle résulte de tentatives malheureuses de cathétérisme, cette communication avec la plèvre est généralement suivie d'une violente inflammation de cette membrane. Cependant, comme dans le cas de Wardrop, des adhérences peuvent limiter en quelque sorte la perforation et en détruire les effets ; mais c'est là une exception véritable, et la mort est généralement h conséquence rapide de cette complication.

Quelque partie des voies aériennes qu'atteignent ces perforations, c'est plus spécialement à droite qu'elles se rencontrent. M. Vigla a trouvé, par exemple, sur dix-huit exemples, quatorze altérations du poumon, des plèvres ou des bronches, occupant le côté droit contre trois siégeant à gauche, et un cas dans lequel la lésion s était propagée des deux côtés à la fois. Ce triste privilège de la partie droite de l'arbre aérien s'explique assez, du reste, par les dispositions anatomiques que présente l'œsophage'dans ses rapports avec l'aorte. L'aorte, en effet, située à gauche de l'œsophage, le refoule vers la droite et protège ainsi pour une part la bronche et le poumon gauches. Mais il n'en est plus de môme quand les lésions œsophagiennes occupent la partie inférieure de ce canal, le rapport devenant plus direct «avec la cavité gauche du thorax ; c'est vers ce même côté que les lésions se montrent. Toutefois, il est impossible de faire de ce siège des lésions pulmonaires un moyen de diagnostiquer le siège du cancer œsophagien.

Ces perforations trachéales, bronchiques ou pulmonaires, sont la conséquence du cancer voisin, mais on ne peut pas dire qu'elles sont toujours cancéreuses elles-mêmes. Elles sont souvent seulement phlegmoneuses, ulcéreuses, quelquefois gangreneuses ; mais le caractère cancéreux n'est pas constant dans les organes pulmonaires. 11 faut faire exception pour une observation de M. Raini-

86 RKïRl-

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exemples non douteux de cette extension de la maladie penne*

s voies circula toiles peuvent aussi être intéreaeée* par Te

DK L'ŒSOPHAGE. 87

tension du cancer de l'œsophage. Ainsi M. J.-W. Begbie (obs. 83) a rapporté l'exemple d'un cancer de l'œsophage ouvert dans le péricarde sans altération du poumon. On trouva, dans ce cas, une résonnance anomale à gauche du sternum et, à l'oreille, un bruit de fluctuation lié à la présence des gaz contenus dans la cavité péricardique. Il n'y avait pas de bruit cardiaque perçu à distance, comme Laennec, Stokes et Mac Dowell l'ont indiqué; niais ce bruit était perceptible pour tous les malades de la salle dans un fait que Ton doit à M. Tûtel (obs. 83 bis).

L'aorte a des rapports trop immédiats avec l'œsophage pour que le cancer de ce dernier organe n'ait pas parfois amené l'altération de ce vaisseau. La conséquence naturelle de cette communication anomale est une hémorrhagie considérable et très-promptement mortelle, Gette hémorrhagie peut être spontanée, comme pour le malade observé par M. Flower (obs. 84), pour celui de M. Lance* reaux (obs. 85), chee lequel un cancer épithélial des deux tiers de l'œsophage avait ouvert l'aorte. Ailleurs, comme dans l'exemple rapporté par M. Pfeufer, d'Heidelberg (obs. 86), l'hémorrhagiesuit l'emploi du cathétérisme œsophagien. Enfin on peut ne pas observer d'hémorrhagie, soit parce que, comme dans un cas publié par M. Wahl (obs. 87), il n'y a aucun épanchement sanguin, soit parce que la rupture amène l'écoulement dans l'estomac et les intestins, qui sont remplis de sang. Du reste, dans le cas de M. Wahl, il existait en même temps un anévrysme de l'aorte. Cet exemple prouve déjà toute l'inanité de la remarque de Mondière, qui prétendait que l'anévrysme de l'aorte ne donne que rarement lieu à la dysphagie (Mémoire cité, Arch.y 4831, t. XXV, p. 281). Ne croyez pas à cette assertion. Tous les auteurs qui ont examiné la question didactiquement, depuis Borsieri jusqu'à Laennec, font figurer la dysphagie au nombre des signes possibles de lanévrysme de l'aorte. George Greene (obs. 88) a vu la dysphagie, dans ranévrysme de l'aorte, se montrer neuf fois sur douze, et il cite mémo un exemple particulier, dans lequel le cathétérisme œsophagien, auquel on attribuait un succès momentané, entraîna la mort. Morgagni a rapporté plusieurs faits du même genre (obs. 89 à 91). On en relève également deux dans Lieutaud (obs. 02 et 93). Bien plus, on trouve cité (obs. 94) un exemple dans lequel la mort eut lieu par inanition, à propos d'une dysphagie qui rendait impossible même l'ingestion des liquides, rejetés immédiatement par le vomissement. U s'agissait alors d'un anévrysme de l'aorte prêt à s'ouvrir

dans l'œsophage et nullement d'un cancer de cet organe* Armij (ulis. ï*5) ei 1»* docteur Popham, de Cort (obft- W OHl en

enre donné des exemples semblables.

L'hémorrliagie, liée à la dysphagie, devra donc \«ms faire penâ à l'existence d'un cancer œsophagien. Mais rappetaMTOBi Ut que Vê&mtemeni sanguin peut avoir lieu, avec gène de 1.» titiou, à propos d'autres influences; tek son* Us nombn tlftacniJOBI «lu reste (iibs. 9if à H6), dans lesquels les nocide-n >Mtit liés a la présence de corps étrangers ou à l'ouverture b d'anévTysmes île l'aorte dam l'œsophage.

Le cancer de l'œsophage peul donc entraîner la coron de ce conduit avec l'aorte. Or, dans un certain nombre d'o valions, comme celle de M, Putain (uns. W> celle de l (obs. 62), vous \ovez signalée l'adhérence de l'aorte à la tume œsophagienne; c'est là, en quelque sorte, le premier !♦ cette complication, souvent si formidable dans ses effets.

Il faut encore goe Ja vous signale un fait ircs-curieui qui* ni conservant une .valeur pronostique semblable à celle -1« -s dive r\i ttiplrs qur nous venons d'étudier, offre des particularités an nuques qui l'en séparent. C'est l'observation de M. Bucij (obs. 50), que j'ai déjà eu orrasion de vous rapporter, à propos < l'altération glanduk^épithéliale qu'offrait l'(BB0ph<g6, Comme \ vous le rappelez mutante, ce n'était pas directement que l'a s'ouvrail dans l'œsophage, mais la coin munira lion aorliquej lieu par lYtnlirr dilaté, sans être ulcéré, d'une artère gienne. Au reste, m bdl remet en mémoire l'exemple rite Kiid [MéM. ttted. ond stirff.Journ*, 18,36), dans lequel une, de poisson, engagé e dans F œsophage, amena la mort par he rhagie, le dixième jour, à la suite de la perforation non de 1 \ mais de la carotide gauche, et l'exemple moins fatal d une ration pharyngienne rapporté par Herbert Majo (obs. 117).

Enfin, pour compléter ce qui a trait aux lésions que les taons cancéreuses de l'œsophage peuvent produire, par Ta ment de la partie malade aux organe voisin*, y dois gnaler certaines modi fication s imprimées à la colonne elle-même. Fille ne joua pas, en effet, toujours un rôle ai) servateur que celui que signale M, Scouttetto dans (obs. 1 IH), i/est ainsi que Graves (obs, 30) a observé, dans vertèbres correspondantes au point cancéreux, une verili performation du lissu osseui, et que le docteur Anssant (c

a vu les vertèbres, atteintes elles-mêmes de cancer, entraîner la mort par altération consécutive de la moelle épinière. La même altération est mentionnée par M. Gendron dans une observation analogue, mais non semblable à celles que nous rapportons ici (obs. 120).

Enfin, Messieurs, pour ce qui est des ganglions compris dans la sphère d'action de l'organe atteint de cancer, d après un résumé que j'ai fait de plusieurs cas de cancer de l'œsophage, dans la moitié des cas environ (neuf fois sur dix-neuf) les ganglions étaient manifestement altérés. L altération a porté, par ordre de fréquence, sur les ganglions bronchiques (six fois), sur les ganglions oesophagiens (deux fois), sur les ganglions cervicaux (une fois).

Je reviens à Tœsophîige lui-même. Quand je vous ai fait Fanatonûe pathologique des rétrécissements cicatriciels, je vous ai dit que les dilatations étaient très-rares au-dessus des portions rétrécies. Dans les coarctations cancéreuses, elles sont, au contraire, assez fréquentes.

Cette différence tient pour une part à la durée de la maladie, on conçoit facilement que la dilatation manque dans les premiers rétrécissements, qui ont une marche aiguë en quelque sorte, tandis que les seconds, qui se développent et s'accroissent avec beaucoup plus de lenteur, entraînent plus facilement cette conséquence.

Les dilatations, en effet, résultent surtout du séjour des matières alimentaires au-dessus de la portion rétrécie, et de la diminution ultérieure de la force contractile des fibres musculaires de cet organe. Après qu'elles ont lutté vainement pendant un certain temps pour triompher de l'obstacle que leur oppose -le rétrécissement, ces libres %e laissent distendre sans plus de résistance. Mais à vrai dire ces deux causes de dilatation existent dans les rétrécissements, quelle que soit leur nature. D'où vient qu'elles n'amènent pas de résultat dans tous les cas et que les coarctations cancéreuses subissent plus souvent cette influence? D'abord, comme je \ous le disais tout à l'heure, le rétrécissement cancéreux met beaucoup plus de temps à se produire et, partant, les portions supérieures à l'altération ont pu se dilater graduellement et ont eu plus de temps pour le faire; mais, en outre, il est probablement nécessaire que les parois de l'organe malade subissent aussi une diminution dans leur consistance, et cette modification se rencontre plus souvent dans le cancer que dans l'inflammation. Ce qui me confirme dans cette manière de voir, c'est que la dilatation

KKTRfcaSSEilfcNT

manqua souvent quand* au Bon d'un ramollissement, I** amène de l'induration dans les tuni • pha^iennes.

Il Ml encore mu» autre rumlili on qui semlik hifûn loppenient de ces ampoules; il faut (pli le rétrécissement iiég* la partie inférieure de lVesophage. Quand il en OOCUpl la ji supérieure, la régurgitation est immédiate, il n'y a \k\» séjour ries matières alimentaire^ H [mr conséquent il se produit moin* RMtiMtenl un*' ffilnittttffflt Toula dilatation doit dont ttfi rattachée à un ivln . I-- MiiMiî pathologique place au-d*s«oiM d'elle, dans l'ordre de la circulai ion alimentaire. U se passe là des pbénnmfrnesde même ordre qui* roux qui ee dévelnppeni iIhiim le* or- |mi ' lifGuhi tu très, dans lesquels ou vtiït aussi se produin qnrmment des dilatations en deçà rlu point fél

Le eus rapport e par Lirulau (obs. 121) comme un ev dilatai if m de l'œsophage produisant une dysphagie née happe a cette règle, car il existait chez ce malade un rétrécisiement l'orifice cardiaque.

Gai dilatations vnrtenl hraumup quant à leur calibre, A marquées dans certains cas, elles peuvent, dam d'autre», é Irèa-cousidéraldes. Aussi, dans une ohHT\;dinu di liurtott, poche œsophagienne contenait jusqu'à deux pintes de liqi Rorsieri avait déjà rapports un Tait analogue (oha. lia), Dana l.-iil iir l^issau, qm< je \mis ;ii déjà Cité mit*, 'li:, il existait aorte di» jabot, formé par la dilatation de la partie inférieure pharynx, an-dessus il' nu rétrécissement de l'œsophage. On cru à l'existence d'un rancer de l'nitflfflil Qae dilaiatio sortes de poches, peuvent, quand elles sont distendue* par mat î£ree alimentaires, venir faire saillie au-déssusdu atermda chaque côté de la trachée, tëntre plusieurs faits île ce genn vous en citerai qui me pumisawK intéressants.

M, Gaultier de Claubry a communiqué à la Société médii d'émulation une observation dans laquelle la poche formée par dilatai ion de lu sophage produisait, lorsqu'elle était

itîienls, deux tumeurs oblnngues le long des partira rlu BOU, au niveau desquelles la peau restait fksqi; quand la poche était vide d'aliments.

Uv même dans l'exemple rapporté par Howschip (oba. 50), malade parvenait, à laide de pressions douces exercées mr poches aua-titerfijili**, à faire descendre les matières Enfin c'est parfois au niveau de ces points dilaté* que se

DE L'(K80PHAGE. gt

r ulcération qui amène la communication avec les organes voisins. Telle était, par exemple, la disposition des parties dans les cas rapportés par MM. Vernois (obs. 56), Duriau (obs. 58) et Salneuve (obs. 48).

Uneautreobservationdumêmegcnreappartient àM. Rokitansky; c'était encore un exemple de dilatation sus-sternale, accompagnée du séjour des aliments ; seulement la poche descendait jusque dans h poitrine, et chaque fois que le malade buvait, on voyait au côté gauche du cou se former une tumeur du volume d'un œuf. Chez ce malade, la pression, loin de produire les heureux résultats observés dans le cas de Howschip, causait des vomissements qui évacuaient la tumeur. Dans les différentes observations que je viens de vous citer, la dilatation portait sur tout le pourtour de l'œsophage; elle était cylindrique; olle peut, au contraire, n'occuper qu'un point de la circonférence de ce conduit; elle est dite alors saccîforme. Le docteur Hankel a rapporté (obs. 123) un cas de dilatation sacciforme qui présentait une particularité curieuse. La dilatation, longue de trois pouces sept lignes, large d'un pouce trois quarts, de la grosseur du poing d'un enfant, s'étendait, par un prolongement inférieur, au devant de la colonne vertébrale, le long de la partie postérieure de l'œsophage, jusqu'au niveau du quatorzième anneau de la trachée. Lorsque ce diverticulum était plein d'aliments, il trouvait une résistance vers les vertèbres cervicales, se portait en avant et fermait complètement l'œsophage. C'est cette compression secondaire qui tua le malade.

Je pourrais multiplier ces exemples de dilatation de l'œsophage consécutive au rétrécissement de cet organe, mais cela n'aurait pas grand intérêt pour vous. J'ai choisi, pour vous les citer, les observations les plus curieuses et propres à servir de types aux différentes formes. Vous trouverez encore des exemples de ces dilatations ampullaires dans les observations que j'ai déjà eu occasion de vous citer de MM. Grisolle (obs. 37), Laborde (obs. 44) et Clin (obs. 42) ; je pourrais même vous rapporter d'autres exemples, mais sins grande utilité. Je citerai cependant encore celui qu'a indiqué M. Rokitansky, et dans lequel le corps thyroïde était altéré (obs. 424).

Les matières alimentaires contenues dans ces dilatations y subissent, quand elles y séjournent, des modifications qu'on a comparées à la digestion stomacale. On a dit que pour satisfaire à ce travail préparatoire de digestion, la muqueuse de l'œsophage,

KbTRfcCISSfcMKNT

dan» les portions élargies, présentait une multiplication titegrande de ses glandes dont la sécrétion était coti ment

augmentée; on a même dit qu'elle était changea de nature* H qu'elle se rapprochait alors, par ses qualités, dp ta sécrétion sto* molli. Tout eti se rappelant que chez les animaux {tournis d*ira jalmt la digestion semble commencer dans l'œsophage. Béton la remarque de Spailanzani, on ne petit cependant considérer te 11* mollisscmeiit et la fermentation que subisi%cnt les aliment* dans les poches œsophagiennes cunuiie une v»;n taille digestion,

u liant aux modifierions que présente alors la muqi l'œsophage, t-lh*s ne sont que la conséquence tU- I" irritation produite à sa surface par le séjour prolongé des aliments que cet iMt m wlmt m m un Ir j ucnt Faire passer rapidement à travers

Je vous ai dit. à propos de* iymptôntes des rétrerisscmen: céreux, queJa voix subissait souvent des modi tirât ions sensible* G00 modifications peuvent aller jusqu'à l'aphonie comple syiiipt/ime se rencontrait dans l'observation de M. Vigin vous ai déjà indiquée (obs. 68), dans celles de MM. DesrueHi (ohs, Ali) Pt Sal neuve (obs. iH), et, dans toutes. 1 intégrité complè du larynx est positivement relatée, mais dans hn M es ri aussi des engorgements on des conduits fistule in entourant 1 <e?

. •" rî pouvant comprimer les nerfs laryngés. Cette etfpli parait très-simple quand on a lu les détails de l'observation portée par M , Barre tt, et que je vous ai déjà citée (obs. 1 i laquelle on trouve, connue cause très-évidente de l'apbau destruction du nerf récurrent gauche, consécutivement aux pig de la tumeur cancéreuse. De même, dans le fait de (obs. 72), dont je vous ai entretenus, l'absence de vomis* hier» ipie l'estomac fût cancéreux, trouve son explication |«r compression bien constatée des nerfs compris dans l'alter cancéreuse des parois de cet organe.

Assez habituellement la portion de IVesoph;». tu-fU

du rétrécissement se resserre graduellement et perd normal. Ce iftlftlwumuml tfed pis organique; il est la queuce île cette loi de physiologie iKitholugique en vertu de 1 tout conduit membraneux, des qu'il ne rempli! plus lions «le transmission, tend incessamment à revenir sur lu>n sans altération appréciable dans la texture de ses parois, niiand 3 existe deux ou plusieurs rétrécissements, la rétraction que je 1 lionne ici ne se produit qu'après le rétréi*isseinenl inférieur;

partie du canal comprise entre les deux points rétrécis subit alors une dilatation véritable. Cette apparente anomalie s'explique par lamas et le séjour des aliments entre les deux points rétrécis, et cela est si vrai, que, si le rétrécissement inférieur est relativement moindre que le rétrécissement supérieur, la dilatation intermédiaire sera peu marquée, tandis que si le contraire a lieu, elle sera beaucoup plus considérable que celle qu'on observera au-dessus de l'obstacle supérieur. Au-dessous des rétrécissements, la muqueuse ne présente, le plus souvent, aucune altération ; cependant die peut offrir quelquefois de petites ulcérations longitudinales. Ces lésions n'ont aucun des caractères du cancer ; elles semblent n'être que le résultat de petites inflammations partielles. Dans les poches sacciformes ou même dans les dilatations cylindriques les diverses lésions sont beaucoup plus considérables; la membrane muqueuse, en effet, y est rouge, épaissie, vasculaire et souvent ramollie.

Ces détails d'anatomie pathologique vous font entrevoir combien est différent le pronostic des deux espèces de rétrécissements que nous étudions parallèlement.

Dans le rétrécissement cicatriciel, vous n'avez à redouter que l'obstacle mécanique et les difficultés de déglutition qu'il entraine apr£s lui. Dans le rétrécissement cancéreux, les dangers dus à l'obstacle mécanique sont au moins aussi redoutables, et vous avez encore à craindre le ramollissement et la rupture du point altéré, les conséquences que l'altération peut entraîner pour les organes voisins, et enfin son retentissement, en tant que maladie généralisée, sur toute l'économie. Dans le rétrécissement cicatriciel, l'inanition est le principal danger, sinon le seul. Dans le rétrécissement cancéreux, au danger de l'inanition s'ajoutent ceux des communications anomales, de la généralisation de l'affection et de la cachexie.

Qu'il soit cicatriciel ou qu'il soit organique, le rétrécissement de l'oesophage a, en général, une marche continue, c'est-à-dire qu'une fois les symptômes de dysphagie établis, ils se maintiennent et vont croissant, si un traitement rationnel et efficace n'est pas institué, et souvent ils persistent même, en présence de ce traitement et malgré tous les efforts. Quelques faits que je vous ai indiqués montrent cependant qu'il peut survenir des moments où la dysphagie diminue tout k coup. Rappelez-vous toutefois que ces cas sont les plus rares.