Conférences de clinique médicale

Entre toutes les marques d'intérêt et de bienveillance que vous avez daigné me donner tant de fois dans ma vie, je tiens pour une des plus précieuses l'honneur que vous avez bien voulu me faire en me permettant de placer ce travail sous le patronage de votre nom.

Je désirais vivement cette occasion de témoigner de mon profond respect pour vous et de l' affectueuse reconnaissance que je vous porte. Votre nom, ceux de Biett et de Guersant sont unis au fond de mon cœur par les liens d'une même gratitude, car c'est à vous trois que je dois mes directions premières ; ce sont vos enseignements à tous trois qui m'ont ouvert la voie, indiqué le sillon, appris chaque jour, par un exemple éminent, par des conseils salutaires et pleins de bonté, la conduite à tenir pour la meilleure pratique de l'art et la plus fructueuse culture de la science.

J'éprouve donc un véritable bonheur à vous offrir ce travail.

Dans le cours de ces conférences, j'ai fait un effort constant

pour me rapprocher le plus qu'il était eu moi de votre Clinique de la Charité, dans laquelle vous avez tracé excellemment la manière dont ces sortes d'études doivent être conduites. Je ne sais nul guide qui soit meilleur. Les citations que j'ai eu occasion de faire très-souvent de votre ouvrage ont convaincu, je l'espère, mes auditeurs de cette vérité.

Depuis quelque temps la science, telle que vous nous l'avez faite et enseignée, est l'objet de certaines attaques. Ces efforts pour faire revivre des doctrines surannées, selon l'expression de votre élève et ami M. le professeur Gavarret, imposent à chacun, si petit qu'il soit, le devoir d'entrer dans la lice et de lutter contre ces tendances. Me permettre de le faire à l'abri de votre nom c'est m'accorder une faveur nouvelle et bien précieuse. Je suis convaincu, du reste, pour ma part, que si ces opinions, que je repousse, devenaient les opinions dominantes, elles n'iraient à rien moins qu'à égarer la science dans les luttes stériles que nous connaissons, et à faire dédaigner les voies qui ont contribué depuis le commencement de ce siècle à reculer les limites de la médecine et à permettre sa connaissance plus complète, mieux réglée et plus féconde.

En effet, des auteurs, très-honorables d'ailleurs, dont j'estime pleinement le caractère et dont j'aime réellement la personne, ont avancé que, en médecine, le temps de la synthèse était venu et que les doctrines purement vitalistes pouvaient seules permettre cette synthèse : que « toute existence comme « toute connaissance vraie repose invariablement sur la force, « la cause, l'infini qui se réalisent sans fin dans le composé ce qu'ils créent et pénètrent, et sur le composé, l'effet, le divia sible, le fini qui trouvent une réalisation par la force et la « cause.

«.... En vertu de ces principes, la vie, comme toute existence « ou substance, comprend nécessairement une force et la réa- « lisation à l'infini de cette force, un élément simple, substan- « tialisé sans fin par le composé, une cause et l'effet ou plié-

vu

« nomène qui l'a traduit au dehors sans relâche, une unité « se développant en une pluralité incessante, une activité évo- « luant en une chaîne continue d'effets.

« Il semble qu'il y ait un point où la force et la vie s'iden-

« tifient au composé, la force devenant une sorte de matière « simple, la matière se perdant dans l'activité de la force. A « ce point, nous tombons en éblouissement, comme dit Mon- « taigne.

« La vie est donc une, et à la fois projetée dans l'infinie

« divisibilité des tissus vivants, et elle la suit sans l'abandonner, « à quelque division que notre esprit la pousse. »

Je ne sais si vous serez de mon avis, mais tout d'abord il me semble que cette notion de la vie, qui doit faire le point de départ, la base, le fondement inébranlable de la doctrine est un peu bien mal assise, un peu nuageuse, un peu confuse, et surtout un peu abusivement développée, puisqu'elle va au point de produire l'éblouissement.

Quand on regarde attentivement à tous les énoncés doctrinaires qu'ont émis les auteurs enrôlés sous cette bannière vitaliste, la concorde ne semble guère de mise dans le camp d'Agramant, et les opinions de l'un sont assez dissemblables des opinions de l'autre. Mon ami Dechambre le leur montrait, il y a peu de temps encore \. Ce qui reste de commun entre eux et de plus clair, c'est que, pour ces auteurs, l'organisme humain est doué delà vie, que toutes ses parties sont animées par une force qui leur est propre, sans laquelle elles retomberaient sous l'empire des forces physiques comme les substances inertes, et qu'il faut toujours tenir grand compte de ce fait primordial, de ce fait principe. Eh, mon Dieu ! faut-il donc, à ce sujet, tant de tumulte et tant d'agitation? Qui donc, parmi ceux que ces Messieurs traitent avec un dédain quelquefois courroucé , a jamais nié que les végétaux et les animaux fussent doués de

1 Gazette hebdomadaire, 1864, n° 51 et n° 52.

vie chacun à leur manière. Je sais bien que ces auteurs ont l'air de prêter à ceux qu'ils attaquent des opinions étranges ; il semblerait presque, en vérité, à entendre leurs critiques, que, pour nous qui ne sommes pas des leurs, qu'ils déclarent organiciens et voués à un sensualisme grossier, le cœur soit une boîte à compartiments, garnie de charnières, que les organes divers soient en caoutchouc ou en sapin. Nous ne sommes pas aussi simples et aussi grossiers. Non, sans invoquer sans cesse « la « vie, la force, l'unité vitale dans la pluralité, » nous savons que la vie existe, tout autant que ces auteurs peuvent le savoir; tout comme eux, nous en tenons constamment le plus grand compte; seulement nous pensons que les conceptions de l'esprit humain ne sont pas, à elles seules, assez sûres, assez fermes, assez exemptes d'illusions et d'erreurs, pour asseoir à elles seules nos connaissances sur la vie et sur ses faits; nous pensons que les forces (la vie comme toutes les autres) ne peuvent être conçues et connues que par leurs effets ; nous acceptons pleinement que « la force, en dehors du composé qui la réalise et qu'elle a réa- « lise est une abstraction impossible, une fiction pure, et que « fonder la notion de la vie sur cette illusion, c'est, à la « suite, fonder la science entière sur une base impalpable et « imaginaire. » C'est parce que nous acceptons cela que nous nous croyons obligés, pour arriver à une notion plus vraie de la force, d'étudier avec grand soin les phénomènes sensibles qui seuls peuvent nous révéler ses propriétés ; de réunir ces phénomènes, de les grouper de telle sorte, qu'ils se prêtent à tous les procédés de l'expérimentation, contrôle nécessaire des théories diverses que l'esprit peut concevoir à leur sujet ; et nous ne disons pas des doctrines, parce que nous ne pensons pas qu'une doctrine, c'est-à-dire une synthèse répondant pleinement à tous les cas et les expliquant tous d'une façon démonstrative, soit déjà possible dans la science médicale, en ce moment. L'étude analytique des faits qu'elle comporte est loin, selon nous, d'être terminée; il y a encore beaucoup à faire,

et nous serions désespérés de voir les efforts s'arrêter. Le temps ne nous semble pas venu de monter au Gapitole pour rendre grâce aux Dieux.

Nous ne refusons nullement d'accorder, dans l'étude de la médecine, une certaine part aux théories que l'esprit peut se créer quand il cherche à interpréter les faits, pour en déduire les rapports qu'ils peuvent présenter entre eux. Mais vous nous avez appris, mon cher maître, dans l'excellent article ' que vous nous avez donné jadis à ce sujet, que le rôle des théories dans la science est un rôle purement temporaire ; qu'elles sont des moyens et non pas un but, et que le contrôle de l'expérimentation,la découverte et l'établissement de rapports rigoureusement démontrés entre les faits renversent souvent les théories, qui disparaissent quand elles ont duré leur temps et rendu leurs services.

Vous nous avez montré clairement que rien n'était plus sujet à l'erreur que les combinaisons de l'esprit humain, et partant que rien n'avait un besoin plus impérieux, plus constant, d'un contrôle rigoureux et sévère. C'est ce contrôle exercé par la méthode expérimentale, employée avec soin et persistance, qui a permis de constituer ce que M. Berthelot, dans un article remarquable, a si heureusement décrit 2 sous le nom de science positive, en opposition avec ce qu'il a désigné sous le nom de science idéale. Cette dernière est justement la science des auteurs que je vous indiquais tout à l'heure. Elle répond à la fois à ce besoin de l'infini, que l'orgueil inspire à l'homme, et à cette soif du surnaturel, témoignage éclatant de notre éternelle infirmité, et qui, dans cette époque, a pour extrêmes, d'un côté, la foi aux tables tournantes, quand on regarde la mauvaise extrémité, et de l'autre, les doctrines idéalistes, quand on examine le pôle respectable et honorable de cette chaîne. Or, ce besoin de l'idéal, qui transporte la science

1 Journal hebdomadaire, 1828, 1. 1, p. 125.

2 Revue des Deux Mondes, novembre 1863.

dans des régions intermédiaires à la raison et à l'imagination, me paraît être justement ce que tout homme sensé doit combattre chez soi-même, ce dont il doit soigneusement se défendre. La science idéale n'est pas, à vrai dire, la science. Elle est en dehors d'elle, à côté d'elle. Gomme l'a montré si bien M. Berthelot, la seule conquête que la science idéale ait faite dans les temps modernes, c'est d'être toujours obligée maintenant de prendre pour point de départ les faits que la science positive a démontrés, et au delà desquels ensuite elle se laisse emporter, sans mesure et sans contrôle, jusqu'à l'éblouissement.

Je suis pleinement de l'avis du docteur Ghalmers, et je crois que notre rôle est encore beaucoup plus de indarjare que de divinare. Comme lui, il me paraît juste de dire que « la vraie philosophie ne fait point d'excursion « hors du territoire de la nature actuelle, car ce sont les « phénomènes actuels de la nature qui forment les pre- « miers matériaux de la science, et ce sont les rapports ac- « tuels de ces phénomènes qui forment le lien, le ciment, « auquel les constructions de la science moderne doivent leur « solidité et leur durée. C'est là ce qui distingue essentielle- « ment la philosophie de notre temps de la philosophie des « temps anciens. Celle-ci était surtout inventive; la notre est m surtout descriptive ; son travail descriptif s'applique aux « rapports similaires des choses aussi bien qu'à leurs traits « particuliers , et c'est à l'aide de ces rapports , mais seu- « lement de ces rapports observés en fait, que la science mort derne arrive souvent à une harmonie plus magnifique et « plus glorieuse que les plus brillants tableaux créés jadis par « l'imagination des théoriciens.

« Cette philosophie sacrifie l'idéal à l'actuel, et quelque « brillante ou charmante que puisse être une hypothèse, si « dans l'histoire réelle de la nature un seul phénomène s'y « oppose, l'hypothèse est de droit et expressément abandon-

(( née. Pour certains esprits, cet abandon peut être aussi douce loureirx que de se faire couper la main droite ou arracher « l'œil droit ;jnéanmoins, si l'on est fidèle au grand principe de « l'école de Bacon, on accepte cette douleur. Pour les disciples « de cette école, une preuve solide pèse davantage que mille « conjectures plausibles, et la fermeté avec laquelle ils repous- « sent les spéculations de l'imagination n'est égalée que par « la docilité avec laquelle ils se soumettent aux leçons del'ex- « périence.

... « Ni la grâce, ni la grandeur d'une idée, quelles qu'elles « soient, ne suffisent pour la faire accepter, sans preuve, de « l'esprit philosophique ; il faut que cette idée subisse d'abord « et sans cérémonie le libre examen des yeux humains et le « libre travail des mains humaines ; tantôt qu'elle descende « au fond d'un creuset, tantôt qu'elle traverse les filtres et les « fumées d'un laboratoire, ou bien qu'elle résiste très-long- « temps à toutes sortes d'épreuves multipliées et compliquée- ; « et ce n'est qu'après avoir été soumise et avoir survécu h cette « inquisition intellectuelle qu'une idée prend place dans le « temple de la Vérité et est admise au nombre des lois d'une « saine philosophie. »

J'ai cité ce passage parce qu'il me semble qu'il est bien difficile de mieux tracer le rôle de la méthode expérimentale dans les sciences, cette méthode qui n'est que sensualisme pour les auteurs dont je vous parlais tout à l'heure. Ingrats qui ne voient pas que c'est à elle qu'ils doivent ce qu'ils ont de connaissances réelles sur la vie !

S'il me fallait caractériser la méthode et les procédés de ces auteurs, je dirais qu'ils me semblent employer beaucoup plutôt une méthode et des procédés de croyants que des procédés de savants ; car ils font appel à l'infini pour étudier et comprendre le fini. Et « l'infini est pour nous objet de « croyance, non de science. »

Déplus, vous les entendez crier au sensualisme, au maté-

rialisme, quand ils analysent avec une exagération quelque peu abusive les opinions et les travaux qui leur sont antipathiques. Or, ces appellations n'ont réellement de sens que quand elles sont placées en présence de questions philosophiques ou religieuses. Lancées ainsi vivement dans le débat scientifique, elles sont, en médecine surtout, un emprunt fait à titre purement désobligeant. Il serait cependant bien temps de ne plus utiliser ces formules de discussion, qui ont entre autres inconvénients celui de manquer un peu de loyauté ; car elles mêlent abusivement au débat des idées dont la science ne doit s'occuper que d'une façon relative. Matérialiste est une épithète flétrissante en usage dans la philosophie, et surtout dans la philosophie théologiste. De l'objet de cette philosophie, comme des discussions souvent stériles qu'elle agite, nous n'avons pas heureusement à nous mêler, nous qui n'avons qualité que pour nous occuper de la vie corporelle de l'homme et de ses déviations.

Laissons donc chaque chose à sa place et ne créons pas, comme à plaisir, des confusions inutiles et qui entraînent à perdre la bienveillance que l'on se doit les uns aux autres. La foi philosophique ou religieuse de chacun lui appartient, et je respecte trop l'indépendance de mon prochain pour ne pas la lui laisser tout entière. La foi, « cette vertu surnaturelle, » selon la définition orthodoxe, ne se discute pas. La science, au contraire, ne s'établit que par la discussion. Croire et savoir sont loin d'être synonymes, et c'est seulement par un mouvement poétique que Corneille a pu mettre dans la bouche de Pauline : Je vois, je sais, je c?'ois, comme trois expressions graduées, d'une même idée.

Les auteurs dont je vous parle ici ont tellement des procédés de croyants, qu'ils sont, involontairement, amenés à une vivacité de langage qui, d'ordinaire, se rencontre principalement chez ceux que la ferveur de leur foi religieuse entraîne malheureusement jusqu'à manquer de charité; mais dans

la science, c'est-à-dire quand il s'agit de ce qui est matière àla discussion (à laquelle le monde entier a été livré depuis le commencement des siècles), il est encore plus regrettable de trouver ces formules sous la plume de gens honnêtes, et qui, sur ce point, semblent véritablement s'ignorer eux-mêmes. Ainsi l'ensemble des idées de leurs adversaires est destructeur de toute vraie science... c'est un enchaînement de sophismes et de préjugés... ils regrettent ces abaissements inouïs. . . les intelligences de ceux qu'ils combattent sont impuissantes à penser... elles systématisent hardiment les plus infimes préjugés, . . . déjà vieux et qui semblent s'éteindre dans l'impuissance. . . ce sont conceptions sans force et sans portée.. . Ce n'est pas sans amertume et sans honte qu'est entreprise l'étude de ces sophismes décrépits, de ces idées malsaines, débités devant un auditoire énervé et dont on ne comprend pas 1! abjection, etc.

Pourquoi tant de violence et d'âcreté dans les termes ? La science ne saurait-elle être examinée et discutée sans ce langage qui rappelle pour beaucoup l'intolérance active qu'on voyait aux mauvais jours des discordes religieuses? Vivons donc, nous autres ouvriers de la science, en gens plus courtois. Nous ne rions pas, nous ne haussons pas les épaules à l'exposé et à la lecture de vos opinions, pourquoi avez- vous amertume et honte à la lecture des nôtres ? Il faut, n'est-ce pas, mon cher maître, plus de tolérance, plus d'égard pour les idées d'autrui, si peu fermes, si peu rigoureuses qu'elles paraissent ; car qui oserait avoir la pensée d'une infaillibilité dont l'homme ne doit jamais se croire capable, s'il veut rester dans les limites de la raison? N'est-il pas bon de se remémorer un peu son La Fontaine, et, tout en regardant dans la poche de devant où nous mettons les défauts d'autrui, de ne pas oublier qu'il y a aussi une poche de derrière pour nos propres imperfections?

Quant à moi, qui m'étudie à respecter les idées des autres,

même alors que je les combats, dussé-je passer pour un organicien, pour un homme abruti par le baeonisme et livré à un sensualisme honteux, je continue à croire que la médecine est, comme vous vouliez bien me le dire vous-même, il y a peu de temps, une partie des sciences naturelles , qu'elle doit procéder comme elles par l'observation et sous le contrôle de la méthode expérimentale. Fermement convaincu qu'il s'agit de connaître, mais non d'imaginer les lois de la vie pour bien saisir la valeur de ses déviations et y remédier de mon mieux, je continue et continuerai à demander à des physiologistes comme MM. Flourens, Claude Bernard, Goste, Robin, Longet, Béclard, Vulpian, etc., des enseignements sur les lois de la vie normale ; je persisterai à ne pas faire partie des superbes, comme les appelle M. le professeur Grisolle, et à employer, dans l'étude des faits cliniques, l'observation rigoureuse et la méthode numérique ; je m'efforcerai d'appliquer cette dernière méthode de mon mieux ; et, procédant comme vous et M. le professeur Gavarret avez si bien démontré qu'il est nécessaire de procéder, je réunirai les faits en aussi grand nombre que possible, je les analyserai scrupuleusement, je les grouperai avec le plus de rigueur qu'il me sera donné, afin d'aider, si je le puis pour ma part, à en tirer la connaissance de rapports bien établis, bien démontrés, rapports qui seuls représenteront les faits M'aiment scientifiques, les éléments d'une synthèse qu'il s'agit toujours d'édifier, bien loin qu'elle soit accomplie. Et si, pour arriver à interpréter ces observations cliniques, je hasarde quelques hypothèses ou quelques théories, je me garderai bien de permettre jamais qu'elles s'élèvent dans mon esprit à la hauteur d'une idée ayant subi les épreuves qu'indiquait le docteur Ghalmers, et qui seules peuvent ouvrir le temple de la Vérité. En agissant ainsi, en cherchant avant tout à me mettre en garde contre mes sens et même contre mon esprit, car je les sais humains et par conséquent imparfaits, je ne crois nullement, rabaisser

mon intelligence, encore moins faire œuvre purement matérialiste. Je demeure convaincu qu'il me faudra, pour suivre utilement cette marche, autant d'efforts de travail, autant de méditatipns sérieuses, autant de mouvement et de dextérité d'esprit, que pour procréer et pousser au loin les conceptions les plus hardies sur « le fini et l'infini, » comme sur « l'unité « dans la pluralité, » ou encore sur « la raison humaine se « sentant cause et force, et saisissant directement et sans « sortir d'elle-même cette idée mère au sein de laquelle <( couve toute connaissance de l'être. »

Ce que je souhaite surtout, mon cher et très-vénéré maître, c'est de conserver votre estime, et de vous voir pleinement convaincu de la reconnaissance et du respect bien affectueux que je vous ai voués à toujours.

BÉHIER.

Paris, octobre 1864.

DE

Une voix plus autorisée que la mienne vous disait, il y a peu de temps encore, Messieurs, ce que doit être l'étude de la clinique, l'attention qu'elle réclame des élèves qui s'y attachent, le prolit qu'ils peuvent en tirer, la nature de services que peut leur rendre ce mode d'enseignement, les études qu'il remplace pour eux, celles qu'il complète, comme celles auxquelles il les initie. Puis, joignant les faits aux préceptes, l'éloquent professeur a commencé cette série de leçons brillantes, accueillies avec tant de faveur non-seulement dans son amphithéâtre, mais encore dans le public médical tout entier.

Dans une autre enceinte, deux éminents professeurs, auxquels de nombreuses générations médicales doivent déjà une si grande et si légitime reconnaissance, vous ouvrent encore tour à tour les trésors de leur vaste érudition et de leur expérience consommée. L'un, mûri par les services d'un long enseignement et qu'un caractère ferme et droit ne recommande pas moins que la verdeur juvénile de ses convictions toujours ardentes ; l'autre, qu'une découverte inestimable, promptement vulgarisée dans le monde médical tout entier, a placé pour toujours, honneur insigne, aux côtés de l'immortel Laennec.

Enfin, Messieurs, vous avez tous dans les mains la Clinique médicale de la Charité, ce livre si précieux par la méthode qu'il enseigne, par les habitudes d'esprit calmes, élevées, pratiques qu'il révèle, par les faits bien observés qu'il renferme, par les commentaires si nets et si savants qui les suivent et les complètent en les interprétant.. Nul plus que moi ne sait tout ce que vaut cette œuvre d'un maître vénéré.

En présençg d'un tel enseignement, alors qu'un peut déjà

puiser à des sources si fécondes, il n'y aurait plus d'opportunité, à ce qu'il semble, pour des conférences cliniques, quelque modestes quVlles fussent.

Mais, Messieurs, si diligents et si habiles que soient les moissonneurs, le soin de veiller à la moisson tout entière fait que leurs mains, même les plus soigneuses, laissent échapper parfois quelques épis, et qu'il reste encore sur les champs qu'ils ont parcourus quelques glanes (pie d'autres sont heureux de pouvoir ramasser après eux. C'est là ce que je veux essayer de faire, bien sur que les illustres professeurs de qui je parlais tout à l'heure ont l'esprit trop ouvert à un libéralisme avéré, et sont trop épris de la science que nous cultivons après eux et par eux, pour que l'on ne soit pas assuré d'un regard bienveillant et d'un encouragement sympathique quand on s'engage, même très-loin derrière eux, dans la route qu'ils ont frayée par leurs travaux et qu'ils éclairent de leurs vives lumières.

Permettez-moi donc d'espérer que ma tentative ne sera pas déplacée et ({ne mes efforts ne seront pas tout à fait inefficaces. D'ailleurs je n'ai jamais eu et ne saurais jamais avoir la prétention de rien faire qui ressemblât aux leçons élevées auxquelles je faisais allusion. J'ai pensé seulement que, plus rapproché de vous par l'âge, je pouvais peut-être, dans des conférences plus simples et, permettez-moi de le dire, d'une forme plus familière, vous faire saisir des détails* des coïncidences, des rapports qui, pour être d'un ordre moins élevé et présentés avec une autorité moins sûrement assise, n'en auraient pas moins quelque utilité pour vous guider dans la pratique diffiojle de l'art auquel vous VOUS êtes voués.

Car c'est un art d'une pratique difficile. Il ne faut pas nourrira ie sujet la moindre illusion. Mon premier devoir, devoir que je suis bien décidé à remplir avec conscience, c'est de ne vous rien cacher de ces difficultés.

Quelquefois, avec des intentions dont je ne saisis pas la portée, on -'est ''ffnrre de présenter à certains d'entre vous la pratique de Li médecine comme très-simple et comme d'une exécution des plus faciles. 11 y a là quelque chose de séduisant au premier abord, et l'auditeur qui assiste à de semblables leçons les quitte satisfait du bagage c< immode qu'il emporte avec soi. Mais prenez bien garde : j'ai vu trop souvent, au lit des malades, les mécomptes que ces enseignements si aplanis imposaient à ceux qui les avaient reçus

sans un salutaire avertissement, s;ins qu'on leur eût signalé les difficultés habituellement inhérentes à la recherche du problème que nous pose chaque malade. Ces mécomptes, je les ai subis moi-même au début de ma carrière; je sais ce qu'ils causent de trouble et de découragement.

Pour vous les épargner, j'aurai grand soin, au contraire, de vous mettre en garde contre ces espérances pleines de péril, et je ne vous cacherai rien des incertitudes et même des impossibilités devant lesquelles le clinicien est souvent arrêté. Au spectacle franchement exposé de ces hésitations votre esprit s'habituera à plus d'activité; vous percevrez plus rapidement les faits, et plus rapidement aussi vous en déduirez les rapports qui lient entre elles les parties d'un même ensemble. Vous apprendrez à bien savoir qu'il ne faut pas s'adresser à tin seul ordre de renseignements, mais que, pour quiconque cherché à préciser quelle maladie présente un individu donné, et surtout pour qui veut déterminer les meilleurs tnoyens d'arriver à la curation de cette maladie, il faut faire, comme on dit xulgairement, (lèche, de tout bois, et puiser à toutes les sources que l'on peut découvrir.

Permettez-moi donc, à ce sujet, de jeter un coup d'oeil rapide sur quelques-uns des faits généraux dont la connaissance habituelle et familière importe au clinicien; ce sera pour moi l'occasion de faire connaissance médicale avec vous et de vous montrer par des exemples comment on peut, selon moi, mettre eu œuvre les divers moyens qui permettent d'arriver à la connaissance complète d'une maladie.

Je dis, Messieurs, que vous devez acquérir des notions complètes el ne pas borner vos recherches à ce qui peut VOUS mener au diagnostic. Que vers le commencement de ce siècle, à ce moment où les ('tudes sur l'anatomie pathologique et sur les méthodes d'exploration firent de si importants progrès, ou accordât surtout beaucoup d'attention au diagnostic, cette préférence un peu exclusive était alors naturelle. Il s'agissait de mettre en œuvre les nouveaux matériaux qu'on venait de découvrir. Il s'agissait, avec l'aide de ces moyens d'exploration, tantôt de décomposer en plusieurs maladies certains groupes jusque-là considérés comme ne faisant qu'un seul tout ; tantôt il fallait ailleurs réunir en une seule affection plusieurs variétés étudiées jusqu'alors comme des espèces distinctes. En s'occupant surtout de bien préciser le diagnostic, de sortir du vague dans lequel certains points avaient été

laissés, on courait au plus pressé en quelque sorte ; car il faut certainement, pour guérir une maladie, la bien connaître dans toutes ses formes et dans tous ses détails. Cette préoccupation d'un diagnostic rigoureux a eu, du reste, des résultats trop heureux pour qu'elle ne soit pas complètement justifiée. Mais aujourd'hui que l'œuvre est plus avancée, il ne faut pas s'arrêter au diagnostic, comme je le vois encore faire à plusieurs d'entre vous. S'arrêter une fois le diagnostic posé, c'est se croire arrivé quand la route est à peine entamée. Il faut toujours aller plus loin et rechercher tous les autres problèmes que peut offrir le malade ; et d'abord nous devons donner cà l'étude du pronostic une large part de nos soins.

Pour vous montrer l'importance de cette dernière étude, je ne vous dirai pas, Messieurs, qu'à chaque instant dans le monde vous aurez à vous en occuper, alors qu'on vous demandera ce que vous pensez du malade pour lequel vous aurez été appelés. Cette raison, sans doute, a sa valeur ; mais je veux présenter à vos esprits une considération d'un ordre plus élevé, et vous montrer que le pronostic importe beaucoup pour le traitement de la maladie ; et c'est là le but vers lequel doivent tendre tous vos efforts. Sans pronostic nettement précisé, votre thérapeutique aveugle restera sans règles fixes, et quelquefois même sera nuisible. Ainsi, par exemple, si vous n'êtes pas habitués à bien vous rendre compte du pronostic de l'affection que vous avez sous les yeux, il arrivera, comme on le voit faire encore trop souvent, malheureusement, qu'un ensemble de symptômes extérieurs un peu bruyamment accusé vous conduira à formuler un traitement sérieux contre une simple indisposition, qui aurait guéri seule et sans aucun traitement médical.

Quelques exemples frapperont assurément davantage ceux d'entre vous qui sont moins familiers avec la pratique médicale. Une amygdalite se montre chez un sujet vigoureux, sanguin ; il y a une réaction très-vive, un mouvement fébrile très-prononcé; le ponls dépasse cent pulsations à la minute ; la face est turgescente, la peau est brûlante, l'anxiété très-vive. Cet ensemble de symptômes effraye habituellement le malade et ceux qui l'entourent. Si vous n'avez pas sur le pronostic de cette affection, ordinairement bénigne, des notions bien précises, vous partagerez cette inquiétude, et, frappés de la violence d'expression que présente ce cortège symptomatique, nous traiterez avec une énergie au moins inutile un

malade à la guérison duquel le repos, la diète et L'expectation suffisent d'habitude.

De même encore, si vous ne vous êtes pas habitués à concevoir, touchant le pronostic de la pneumonie, des données bien précises, vous vous laisserez entraîner par l'inquiétude que cette maladie peut causer, et, à propos de son nom, vous poursuivrez d*un traitement énergique et spoliateur telle pneumonie sans réaction vive, sans symptômes généraux graves, et qui tend naturellement à guérir proprio motu, comme on l'observe assez fréquemment.

11 est encore un autre conseil de l'importance duquel je désire beaucoup vous voir pénétrés : c'est qu'il importe à tous égards et pour le diagnostic et pour le pronostic, non moins que pour le traitement, d'avoir toujours présentes à l'esprit certaines grandes indications générales capables de vous guider à priori dans les opinions que vous pourrez vous former; ce ne sont, à vrai dire, que les données de la pathologie générale, et à ce sujet permettezmoi d'insister auprès de vous pour bien vous convaincre que la meilleure préparation à la clinique, c'est l'étude attentive de la pathologie. Suivez les cliniques, comme le conseil vous en était, donné, il y a encore peu de temps, par un de mes maîtres les plus affectionnés, mais en rentrant chez vous étudiez la pathologie, étudiez-la comparativement, si je puis m' exprimer ainsi. Insistez, dans ce travail, non pas seulement sur les similitudes que les diverses maladies peuvent offrir ; notez exactement aussi les dissemblances qu'elles présentent. Ne vous bornez pas à l'étude des diverses espèces, et maladie par maladie; faites, au contraire, mouvoir votre esprit a travers toute la pathologie, pour aller çà et là chercher les rapports des faits entre eux et vous amener à ces conceptions larges, à visées étendues, et qui, en embrassant la généralité des faits, vous permettent des déductions communes à toutes les espèces diverses.

C'est ainsi que vous pourrez arrêter dans votre esprit ces données générales si utiles, et que vous les manierez avec facilité quand vous en aurez pris l'habitude.

Sans vouloir traiter ce sujet complètement, ce qui demanderait presque tout un cours spécial, je me bornerai à quelques exemples, pour bien vous montrer ma pensée. Et d'abord l'influence de l'âge, par exemple : pour le diagnostic, soit une toux persistante avec fièvre et coryza ; cet ensemble, si vous l'observez chez un enfant, vous fera soupçonner la présence ou l'imminence «le

la rougeole. Si ces mêmes symptômes, au contraire, se présentent chez un adulte, vous penserez plutôt tout d'abord à l'existence d'une bronchite ou à l'imminence d'une pneumonie. Cette considération de l'âge que présente votre malade n'est pas seulement importante pour établir votre diagnostic, mais vous en tirerez des indications précieuses pour le pronostic et pour le traitement. Ainsi, une lièvre typhoïde développée chez un enfant est moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que si elle attaque un adulte, et elle sera surtout sévère chez un homme plus âgé, chez lequel elle est, du reste, assez rarement observée. De même pour la pneumonie : cette affection est beaucoup plus sérieuse aux deux extrêmes de la vie que dans l'âge adulte. Vous voyez tout d'abord la valeur de ces données au point de vue du pronostic.

Et maintenant, avez-vous un enfant à traiter : vous saurez que, à priori, vous devez renoncer, pour lui comme pour le vieillard, aux médications spoliatrices, qui, chez un adulte vigoureux, vous seront souvent d'une réelle utilité. Si vous savez aussi, par exemple, que chez les vieillards la peau, comme tous les organes, est douée d'une propriété de réaction infiniment moindre, vous serez sobres d'application de vésicatoires à cette époque de la vie, parce que vous verriez facilement survenir des érysipèles, promptement terminés par la gangrène de la peau. De même encore vous apprendrez que souvent chez les vieillards les médicaments ont des effets très*inégaux et qu'ils dépassent tout à coup la limite qu'on voulait atteindre. Alors vous serez prudents chez eux dans l'emploi des purgatifs, même quand ces agents sont très-bien indiqués, parce que vous saurez que très-souvent ils peuvent devenir le point de départ d'une diarrhée incoercible et promptement funeste.

Le sexe doit aussi à priori vous éclairer sur certains points importants. Chez l'homme, plus habituellement exposé aux injures du temps, vous aurez surtout chance de rencontrer certaines maladies particulières, comme le rhumatisme, la pleurésie, la pneumonie. Toutefois, dans la classe inférieure de la société, les femmes, étant fréquemment soumises aux mêmes influences que les hommes, pourront être atteintes du même ordre de maladies. Vous savez, et je n'insiste pas sur ce point, l'importance de la fonction menstruelle chez les femmes ; toutefois les enseignements que les perturbations de cette fonction peuvent donner n'ont pas une valeur bien démontrée dans les affections aiguës. Et rappelez-

vous bien que je ne parle ici que des règles vérjjables et de leur retour plus ou moins régulier, mais nullement des hémorrhagiei accidentelles dont l'utérus, comme tant d'autres organes, peut devenir le siège. Dans les affections chroniques, au contraire, la suppression prolongée des règles a une valeur pronostiqua importante : elle prouve que l'économie est assez appauvrie pour ne pouvoir suffire à la ponte mensuelle. Cette suppression prolongée, même en l'absence de tout signe pathologique, doit être rapportée à la chlorose, et si elle est observée chez une femme encore jeune, il y a lieu, par le fait seul du trouble menstruel, de suspecter l'état de la poitrine, bien qu'aucun symptôme n'existe encore du eôté de cette cavité. Une aménorrhée aussi longue résulte souvent, en effet, de l'espèce de dérivation que produit le travail réel, mais encore latent, d'une évolution tuberculeuse dans le poumon.

Habituez-\ous aussi, Messieurs, à tirer promptement. parti des signes que les malades peuvent offrira première \ ne. Étudiez avec soin l'habitude extérieure qu'ils présentent. Apprenez à vous renseigner rapidement, par cet examen, sur la forme du tempérament et sur la force de la constitution. L 'individu présente-t-il un tempérament nerveux, vous penserez à rechercher chez lui la présence d'une névrose ou d'une névralgie; \ous saurez qu'il peut offrir des phénomènes insolites, ou que certaines complications, comme le délire, les convulsions, peuvent se présenter plus facilement chez lui que chez tout autre, par le fait même de la forme de son tempérament. Et encore, chez un sujet d'un tempérament bilieux, vous irez interroger avec grand soin les fonctions digestives, et vous explorerez attentivement les organes correspondants. Ne confondez pas, du reste, le tempérament avec la constitution, comme on l'entend faire de temps en temps. La constitution, c'est la donnée générale que peut fournir l'examen de l'ensemble de l'économie pour apprécier le degré' de résistance qu'elle peut offrir. La constitution est forte ou faible, ou reste intermédiaire entre ces deux degrés extrêmes. Le tempérament n'est qu'un des éléments de la constitution; mais il n'y a pas de constitution bilieuse, sanguine, nerveuse, etc.. Imites dénominations qui n'appartiennent qu'aux formes de tempérament. L'une et l'autre de ces notions sont importantes pour apprécier la valeur réelle et les qualités diverses du terrain sur lequel s'est développée la maladie. Vous verrez, en avançant, toute la valeur qu'il faut attacher à cette counaissance du terrain pathologique.

En outre, certaines maladies entraînent une attitude propre. Le décubitus, par exemple, a un cachet spécial chez le pleurétique. Vous savez qu'il a lieu d'abord sur le côté opposé au côté malade dans la période première, alors qu'existe la douleur de côté, tandis que lorsque l'épanchement est formé, c'est sur le côté malade que se couche le sujet, afin de laisser plus complète l'expansion du côté de la poitrine qui reste seul malade. Je ne dirai rien sur l'orthopnée : sa valeur vous est connue; mais j'insisterai beaucoup pour que vous preniez l'habitude d'apprécier rapidement les altérations que peut présenter le faciès. C'est là un premier moyen de renseignement qui a une grande valeur. Voyez comme exemples la valeur diagnostique du faciès dans la fièvre typhoïde et dans le choléra. Rappelez-vous la stupeur qu'on observe dans la première, de ces deux maladies, et ne négligez pas de rechercher les traces de sang que l'épistaxis laisse aux narines; c'est là un indice qui souvent dirigera vos recherches, comme aussi la présence de traces sanguinolentes aux index, surtout à celui de la main droite, traces qui indiquent l'existence du même symptôme, dont la main est allée chercher en quelque sorte la manifestation. Pour le choléra, souvenez-vous de cette décomposition profonde des traits permettant, d'un même coup d'œil, de reconnaître et le mal et le terrible danger qu'il fait courir à la vie du malade. Voyez encore la valeur que la connaissance des altérations du faciès peut offrir, notamment pour le diagnostic des affections aiguës de l'abdomen. Voici, je suppose, une femme qui souffre de violentes douleurs du ventre, avec vomissements; elle offre un appareil fébrile assez développé. Est-elle atteinte de métrite ou de péritonite? Si la face n'est pas grippée, par cela seul vous aurez déjà la presque certitude, ou tout au moins une forte présomption, que la malade n'est affectée que d'une métrite et que le péritoine n'est pas touché.

Il vous suffira d'un seul coup d'œil pour acquérir toutes ces notions ; ce sera là une sorte de diagnostic et de pronostic ex abrupto qui vous guideront vers la recherche plus complète de la maladie à laquelle vous aurez affaire; cela aune importance réelle. Mais ne croyez pas que je vous conseille de vous en tenir là! Non, certes, et vous devez contrôler ces impressions premières par un examen approfondi. On a beaucoup critiqué dans ces derniers temps la méthode d'exploration appareil par appareil. Il y a peut-être là une certaine exagération. Ce procédé méticuleux. Messieurs, est peut-être moins brillant que le diagnostic rapide et un peu jeté,

mais il est plus sûr, et il doit être suivi par tous peut-être, et sûrement par ceux qui commencent à faire de la clinique.

En examinant avec soin chaque appareil, les complications n'échappent pas. Ne vous contentez donc point d'avoir posé votre premier diagnostic ; interrogez tous les jours les organes importants. Vous avez pu voir encore hier l'utilité de cette méthode à propos d'un de nos malades de la salle Saint-Paul. Cet homme, qui a une fièvre typhoïde, vient d'être pris d'une pleurésie; c'est là un accident peu fréquent dans la fièvre typhoïde, et, comme il ne s'accompagnait d'aucun symptôme fonctionnel un peu marqué, il eût été certainement méconnu, si chaque jour nous n'avions pris le soin d'ausculter notre malade.

Un point très-important. Messieurs, et sur lequel il faut hien nous entendre, c'est la valeur qu'il faut attribuer à cette expression : signes pathognomoniques . Sachez-le bien, en médecine il n'y a positivement de signes pathognomoniques que ceux dont la présence constitue en quelque sorte toute la maladie. Ainsi, par exemple, la sortie d'un ténia ou d'un calcul sont les signes pathognomoniques de ces deux affections, que la présence de ces produits vivants ou minéraux constitue. De même l'apparition du pus au milieu des organes est le signe pathognomonique d'une collection purulente. Mais, en dehors de ces cas où existe un produit physique constituant le caractère de la maladie, il ne faut pas admettre qu'il existe de signes véritablement pathognomoniques. On a dit que le râle crépitant était le signe pathognomonique de la pneumonie. Cela est loin d'être exact, car dans la bronchite capillaire, dans l'œdème du poumon, on retrouve le même râle, avec ses caractères propres et très-nettement exprimés. Tous ces signes, même ceux qui ont été appelés signes physiques, n'empruntent une signification diagnostique que par leur réunion avec tous les autres, et la pneumonie, loin d'être caractérisée par le râle crépitant, a besoin, pour être constituée, des renseignements que fournissent la percussion du thorax, l'auscultation de la voix et l'étude des autres symptômes.

Du reste, et c'est là un point sur lequel je reviendrai bien souvent, gardez-vous de demander à ces divers signes physiques, que la percussion et l'auscultation vous permettent de recueillir, le nom de la maladie que vous observez ; ils vous renseigneront sur l'état physique de l'organe que vous explorez, mais voilà tout. Ce sont les autres symptômes, qui, bien analysés et bien

groupés, vous serviront à déterminer la valeur nosologique de cet état physique, et vous arriverez seulement ainsi à la connaissance de la maladie que vous cherchez cà dénommer.

Donnez encore une grande attention à la forme que présente le début de la maladie. Il y a là souvent une source féconde d'enseignement. Vous observez, par exemple, un ictère : il s'est montré brusquement, avec des douleurs atroces s'irradiant dans l'abdomen, ou bien il est venu graduellement. Voilà un symptôme identique dans l'un et dans l'autre cas; mais, par le fait même de la forme brusque du début, vous rattacherez tout d'abord l'ictère, dans le premier cas, à l'existence de calculs biliaires.

Voici deux individus ayant tous deux éprouvé un point de côté violent. Vous vous informerez de la forme sous laquelle a débuté ce symptôme. Chez l'un, vous verrez que l'apparition de la donleur a été précédée ou accompagnée d'un frisson violent qui a manqué chez l'autre. Vous devrez croire que, chez le premier, il s'agit du développement d'une pleurésie ou d'une pneumonie, tandis que chez l'autre vous n'aurez probablement à constater qu'une pleurodynie.

Toutes ces considérations paraissent minutieuses à certains esprits, mais elles sont nécessaires à ceux d'entre vous qui, encore peu familiers aux recherches cliniques, viennent me demander de les initier à l'étude du malade. Permettez-moi donc de continuer.

Un point qu'il est très-utile de vous signaler, c'est la nécessité de vous bien façonner à l'emploi des diverses méthodes d'exploration. Les descriptions que vous trouverez dans vos livres ne seront pas suffisantes; nos sens ont besoin de faire leur éducation. Je me rappelle à ce sujet l'embarras d'un de mes camarades d'études qui avait négligé de se façonner à l'auscultation et était encore incapable de reconnaître le râle crépitant, dont il avait seulement lu la description, lorsque, reçu interne provisoire, il dut remplir ses fonctions dans le service de M. Louis. Sachez bien que, pour ces signes comme pour tous autres, on ne rencontre pas toujours des expressions exactement comparables aux types décrits comme étalons, si je puis m'exprimer ainsi. Il y a des dégradations, des nuances qu'il faut vous habituer à saisir. C'est là ce que vous apprend la clinique, et l'on a eu bien raison de vous conseiller de la pratiquer de bonne heure.

Je vous disais tout à l'heure de vous y préparer par l'étude de la pathologie ; mais, sachez-le bien encore, les tableaux complets,

les descriptions symptômatiques des diverses espèces morbides que vous présentent les livres qui sont entre vos mains, ont été constitués par la réunion en un seul groupe de tout ce qui a pu être observé dans les divers exemples ieoléfl de chacune de ces maladies. Mais il s'en faut de beaucoup que chaque exemple clinique de quelque affection que ce soit présente la totalité des signes qui lui ont été attribués en pathologie. Vous ne pourriez que bien rarement arriver à la détermination delà maladie que vous observeriez si, pour le faire, vous vouliez absolument que rien ne manquât aux traits du tableau complet qui vous est donné comme type dans Les traités de pathologie. Chaque malade ne représente pas ce type trait pour trait; Là encore il y a des nuances et des lacunes. La clinique vous apprend à en saisir la valeur ; elle vous habitue à savoir quels sont, pour les diverses maladies, les signes dont la présence est nécessaire ou suffisante pour asseoir le diagnostic et à bien connaître ceux qui ne Boni qu'accessoires et non indispensables. Habituez-vous bien à comprendre cette utilité spéciale des études cliniques; j'y insiste, parce que je vois tous les jours beaucoup d'entre vous déroutés par l'absence de tels ou tels signes dont ils pourraient se passer pour arriver au diagnostic de l'espèce morbide présentée par le malade qu'ils examinent. J'avais, par exemple, il y a quelques jours, à donner mes soins à un homme de cinquante-neuf à soixante ans, qui, deux jours avant, pendant qu'il était atteint d'un rhume, avait été pris de frisson marqué, d'un mouvement fébrile intense, et qui expectorait des crachats rouilles. Nulle part on ne pouvait saisir autre chose par l'auscultation que des râles muqueux et sous-crépitants disséminés dans les deux côtés de la poitrine. Nulle part on ne pouvait trouver de diminution du son. Malgré ce que cet ensemble avait d'incomplet, il n'y avait cependant aucun doute possible : c'était là une pneumonie; le frisson du début, le mouvement fébrile, trop violent pour une simple bronchite, ne pouvaient se rapporter qu'à une pneumonie ou à une pleurésie. Or, pour pouvoir admettre cette seconde maladie, la douleur thoracique, les signes de l'épanchement manquaient, et l'expectoration suffisait, d'autre part, à démontrer l'existence d'une pneumonie, probablement limitée à la partie interne ou au centre de l'un des lobes. Deux jours après, en effet, au sommet du poumon gauche se faisait entendre un souffle tubaire manifeste qui confirmait pleinement le diagnostic assez facilement établi, du reste, à l'aide des autres signes.

J'appelais votre attention il n'y a qu'un instant sur les enseignements que certaines données de pathologie pouvaient vous fournir. Vous apprendrez par la clinique à grouper ces dansées autour de certains signes et à vous faire des jalons de probabilité, si je puis m'exprimer ainsi, qui vous simplifieront le travail et vous mettront à l'abri de l'erreur. Ces résumés qu'on se crée dans l'esprit abrègent singulièrement le travail du diagnostic. Ils permettent de syncoper en quelque sorte les opérations qui conduisent à la détermination de la maladie chez le sujet observé.

Ainsi un homme se présente à vous avec la face pâle, un peu anxieuse par le fait d'un certain degré de dyspnée; il a dépassé trente-cinq ans à peu près : vous aurez tout de suite l'idée d'une lésion organique du cœur. J'ai vu dernièrement, Messieurs, une curieuse application de ces espèces de lois générales du diagnostic. Un chirurgien éminent, appelé en consultation pour un enfant de six ans qui, à chaque garde-robe, perdait du sang en assez forte, proportion par le rectum, déclara à priori l'existence d'un polype du rectum, parce que, disait-il, chez un enfant de cet âge, cette cause seule pouvait déterminer l'hémorrhagie signalée. Le polype existait en effet.

Voilà, Messieurs, comment la pathologie peut fournir des données utiles à la clinique.

Dans le cours de ces conférences vous ne me trouverez ni vitaliste, ni organicien, bien que, à propos du peu que j'aie déjà publié, on m'ait successivement, désigné par l'une et par l'autre épithète. Gela prouve seulement que, tout en prenant quelque chose à chacune de ces deux doctrines, je ne suis attaché ni à l'une ni à l'autre d'une façon exclusive. C'est là, selon moi, la seule attitude possible dans une science qui n'est point achevée. D'ailleurs, Messieurs, j'ai toujours trouvé que ces grandes querelles étaient, pour beaucoup, de pures' querelles de mots'. Quand on en vient à l'application clinique, chacun des partisans de l'une ou de l'autre de ces doctrines si violemment et si largement séparées se rapproche beaucoup de son adversaire, et un peu du drapeau de chacun déteint sur le drapeau de l'autre. Il n'est pas un vitaliste, si incarné qu'il soit à sa doctrine, qiù néglige la considération des lésions observées dans les organes ; il a beau déclarer que c'est là un pur effet, il compte et il compte sérieusement avec cet effet. Et, d'autre part, quel est l'organicien qui ne s'occupe pas de l'état des forces chez les malades qu'il cherche à

guérir? Pas un ira l'idée de négliger une telle indication tout en prenant la lésion de l'organe, mais de l'organe vivant pour point de départ; je ne développerai pas ce sujet devant vous, il y aurait long h dire et tout ce qu'on en pourrait déduire c'est que l'on serait bien près de s'entendre, si, au lieu de dogmatiser à la table de son cabinet, on prenait la clinique pour point de départ, et qu'on pourrait se passer des mots de vitalisme, d'organicisme, ou même de vitalisme organique, pour faire de la bonne science et de la bonne pratique.

Les données générales sur lesquelles j'insistais tout à l'heure vous dirigeront surtout, Messieurs, lorsque, après être arrivés au diagnostic et au pronostic des maladies à l'aide des procédés dont je viens de vous entretenir, vous chercherez à atteindre le but véritable vers lequel tendent nos recherches, à savoir la guérisi m des malades dont la vie nous est confiée. Je dis des malades, et non des maladies : c'est qu'en effet, messieurs, il faut bien vous habituer à ne pas commettre une erreur que l'on entend journellement formuler. Quel traitement faites-vous contre la pneumonie, contre l'érysipèle, etc., disent certains médecins? Comme si pour traiter les malades il suffisait d'avoir à sa disposition une série de compartiments étiquetés : Traitement de la pneumonie, traitement de l'érysipèle, et de jeter en quelque sorte sur l'individu affecté la formule correspondante à l'étiquette.

La thérapeutique est la science des indications que fournit chaque individu malade. N'oubliez pas cette définition, elle est trèsbonne et très-complète ; malheureusement cette donnée des indications individuelles paraît s'obscurcir un peu à l'époque cà laquelle nous sommes, et l'on voudrait faire prévaloir la spécificité de la maladie et rapporter tout à son génie particulier. Gela est une tendance que je repousse; chaque individu ressent à sa manière propre la maladie qui frappe tel ou tel point de son économie et cette manifestation d'une même maladie, différente selon chaque individu, crée des indications très-variées, lesquelles cadrent fort peu avec l'idée de spécificité morbide et de remèdes spécifiques ; mais toutefois prenez bien garde en même temps d'éviter un autre écueil qui n'est autre chose que l'application exagérée de cette donnée des indications individuelles.

Il est facile de dévier et d'exagérer à propos d'indications thérapeutiques. C'est à l'application un peu forcée de ces données saines que la doctrine des états organopathiques, préconisée et

pratiquée par un professeur célèbre, doit sa naissance. Elle est le résultat complexe de la combinaison de trois idées d'abord distinctes, savoir : l'idée des indications multiples, celle de l'indépendance des divers organes les uns par rapport aux autres et celle de l'action spécifique des médicaments. Un des inconvénients de cette doctrine est devoir dans le traitement d'une même maladie le nombre des agents thérapeutiques se multiplier notablement, si bien qu'une formule comporte parfois cinq ou six médicaments différents, chargés chacun d'aller à travers l'organisme à la recherche de telle ou telle forme symptomatique. C'est là une thérapeutique peu régulière dont le moindre inconvénient est une sorte.de tumulte au milieu duquel l'économie a grand'peine à reprendre la marche régulière de ses actes.

Evitez soigneusement encore nue autre application également tumultueuse de la thérapeutique, qui consiste à changer chaque jour de moyen ; laissez aux agents médicamenteux le temps d'établir leur influence sur l'organisme, et n'en changez pas à chaque instant. J'aurais à vous signaler bien des exemples du danger d'une telle conduite; trop souvent elle fait repousser des médicaments qui, plus patiemment administrés, eussent été efficaces.

La première règle de thérapeutique qu'il importe de bien poser, celle qui résume toutes les autres, c'est celle que je vous rappelais tout à l'heure, et qui domine, même à leur insu, les partisans ii<s doctrines les plus contraires : la considération de l'état des forces chez le malade qu'il s'agit de traiter. Cette considération doit passer avant toute autre, c'est a elle que toute action, quelle qu'elle soit, doit être subordonnée. Si j'ai le bonheur de vous convaincre que c'est là la base indispensable de toute bonne thérapeutique et de toute bonne hygiène, je vous aurai déjà rendu un véritable service.

Je n'ai pas besoin, Messieurs, d'insister sur la différence d'action des médicaments suivant la dose à laquelle on les administre; n'oubliez jamais que sur ce point il faut tenir grand compte des idiosyncrasies. autrement vous vous exposeriez à de cruels mécomptes. Tous les jours, en effet, vous rencontrerez des individus beaucoup plus faciles à influencer que d'autres par des doses même relativement très-petites. Je voyais, il y a peu de jours encore, un exemple frappant de ces idiosyncrasies singulières. J'emploie très-fréquemment, comme vous le savez, les injections

sous-cutanées de sulfate d'atropine ; ce sel est pour un centième dans la solution dont je me sers, et habituellement il faut, pour voir se produire les effets de 1* intoxication atropique, dépasser la dose de 15 à 20 ou 30 gouttes : eh bien, j'ai vu tout dernièrement un délire calme, mais très-prolongé, être la suite d'une injection de o gouttes à peine de cette même solution.

Il faut aussi. Messieurs, à propos des doses des médicaments dis ers, savoir que bien souvent les propriétés d'un même agent changent avec les doses; vous verrez par exemple l'opium h doses élevées devenir stimulant, loin d'être un moyen de calme.

Enfin évitez un autre défaut qui est aussi très-général : c'est l'enthousiasme, le parti pris pour tel ou tel médicament, qui devient alors l'unique moyen thérapeutique. Sachez ne jamais être exclusif; la vérité ;i autant horreur des extrêmes que la nature a horreur du vide.

Gomme je vous disais, il faut en clinique chercher partout ses renseignements; aussi gardez-vous bien de négliger les sciences naturelles; elles prêtent à la clinique et à l;i thérapeutique de précieuses notions. Soyez sûrs que mis études cliniques seront d'autant plus fructueuses , que votre esprit les abordera plus orné de notions scientifiques; ne négligez pas, par exemple, la chimie et les renseignements qu'elle peut vous fournir. L'intervention de cette science dans les questions médicales a été particulièrement attaquée dans ces derniers temps : Graves et M. Trousseau n'ont peut-être pas été tout à fait justes envers elle. Là encore, permettez-moi de le dire, il y a pour beaucoup une querelle de mots. Les chimistes qui sont intervenus dans l'étude de la médecine n'ont pas nié et ne nient pas la vie plus qu'ils ne nient l'existence des forces en chimie pure. Ils ont seulement voulu apporter le tribut de leurs connaissances spéciales et démontrer un fait absolument incontestable, savoir que dans l'organisme il s'accomplit des actes qui dérivent des lois ordinaires de la chimie tout en - accomplissant chez un être vivant. Or, par ces études ils nous ont apporté de précieuses lumières. Sans les travaux chimiques la science médicale ne saurait pas ce qu'elle sait touchant les phénomènes de la digestion, elle ne se serait point enrichie des notions intéressantes qu'elle a acquises sur l'albuminurie, la glycosurie et les dyspepsies.

Sans rien exagère?, je partage, quant à moi, les opinions émises

par mon excellent élève et ami M. Jaccoud, dans les notes ajoutées h la traduction qu'il nous a donnée de la Clinique de Graves, et je suis loin de repousser l'aide que la chimie peut apporter à l'étude de la clinique.

Il est un point sur lequel il faut encore bien nous entendre. Dans ces conférences vous me verrez toujours écarter les opinions exclusives ou aventurées que l'expérience rigoureuse n'aura pas fait passer à l'état de choses démontrées. Lorsqu'il s'agira d'expliquer ou d'interpréter un phénomène morbide quelconque, j'aurai grand soin de vous soumettre les diverses opinions qui ont été formulées à ce sujet, mais je les laisserai toujours avec grand soin aussi a leur place véritable, c'est-à-dire a l'état de pures hypothèses. C'est un grand mal, selon moi, que de donner une trop forte valeur aux vues de l'esprit, comme quelques-uns tendraient à le faire en ce moment. Si j'osais employer une expression triviale et peu française, je dirais que dans une science comme la nôtre donner aux hypothèses, c'est-cà-dire au raisonnement sans démonstration, le rang de vérités établies, c'est endormir la science. La mollesse seule de l'esprit, lequel fonctionne ainsi tout à loisir et sans contrôle, trouve son compte à une semblable marche. J'aime mieux, quant à moi, un aveu net et franc de l'ignorance dans laquelle on est encore de tel ou tel point de la science. On y doit joindre sans aucun doute l'énoncé des opinions diverses mises en avant, mais en leur laissant leur place et leur rôle purement provisoires. Ce sont des lacunes au niveau desquelles on retrouve les échafaudages de ceux qui se sont efforcés de combler ces vides, mais sans pouvoir y réussir. Ne vous laissez pas entraîner par le brillant et l'élégance d'une opinion ; n'ayez point d'engouement pour une idée parce qu'elle est singulière, point de goût pour le joli et l'ingénieux, maintenez-vous dans les idées moyennes, elles ne sont autre chose que la mise en œuvre du bon sens. L'imagination est séduisante, et certes il ne faut pas la repousser entièrement ; elle peut marcher devant le bon sens, mais il ne faut jamais ôter h cette folle du logis les lisières par lesquelles la raison règle, dirige et contient sa marche. L'imagination remue les idées, elle les agite, le bon sens les crible et les épure. Ce dernier est indispensable au bon emploi de la méthode expérimentale, «cette reine des sciences, ce terme de toute spéculation, » sans l'application de laquelle il n'est pas de vérité scientifique qui puisse être constituée. Si brillantes, si pompeuses, j'allais près-

que dire si dédaigneuses, que soient les théories, il faut toujours qu'elles subissent le contrôle de la méthode expérimentale. En médecine, ce rôle suprême appartient surtout à la clinique, et c'est à ses pieds que viennent expirer les opinions aventureuses et les hypothèses incapables de démonstration.

Enfin, il est un dernier enseignement que vous devez tirer de la clinique, et c'est un enseignement de l'ordre moral le plus élevé. C'est elle, en effet, qui doit vous apprendre encore de bonne heure tout le respect qui est dû à l'être qui souffre. Vous traiterez chaque malade avec bonté, sans brusquerie ; vous aurez soin de ne jamais laisser hre sur votre visage rien qui lui dévoile le danger qu'il court, les craintes que vous avez pour sa vie ; vous ne prononcerez jamais devant lui le nom de sa maladie, même si ce nom est tout h fait technique. On ne sait jamais le chagrin que peut concevoir, à propos d'un mot d'autant plus mal interprété qu'il ne le comprend pas, un pauvre malade, avide de savoir le sort qui l'attend et de se faire une idée de l'opinion que l'on peut concevoir sur son salut ou sur sa perte. Plus il est ignorant et placé bas dans le monde, plus il est capable d'erreur et d'effroi à ce sujet. Rien n'est plus respectable qu'une telle situation, et quand nous ne pouvons pas guérir ceux qui nous sont confiés, loin de leur laisser voir une impuissance qui doit les désespérer, nous leur devons, au contraire, des encouragements et des mensonges pieux qui les soutiennent et les consolent. Dans nos asiles, même au milieu de tant de monde, les pauvres gens qui les peuplent sont seuls, sans une main amie dont le serrement les encourage et les rassure. Pensez-y bien, leur mort, ainsi solitaire et sans larmes, est assez triste pour qu'ils doivent trouver en nous quelque soulagement à une telle angoisse.

Pour bien graver ce devoir dans votre esprit, je ne vous parlerai pas de votre intérêt, je ne vous dirai pas qu'il vous importe d'apprendre à l'hôpital ce que vous devrez faire plus tard dans le monde. Non, Messieurs, je m'adresserai à quelque chose de plus sain, de plus vif et de plus généreux que votre intérêt, je ferai appel c\ votre jeunesse; c'est elle, ce sont ses élans chaleureux qui vous guideront et vous instruiront dans la pratique de ce devoir. Et, disons-le, à l'honneur de notre profession, plus qu'aucune autre elle sait conserver intacts dans le cœur de qui la pratique avec zèle ces sentiments d'une charité bien entendue. Fort des services rendus, bien souvent sans gré ni récompense, notre art

apprend à trouver en soi-même, par la conscience du devoir accompli, une fraîcheur toute juvénile pour les inspirations d'une fraternité véritable et désintéressée. Apprenez donc, messieurs, à pratiquer avec bienveillance pour autrui, avec loyauté, avec indépendance, cette noble profession; vous ne savez pas tout ce qu'elle donnera de satisfaction à votre esprit et à votre cœur, et combien elle vous permettra de vous sentir et de vous placer au-dessus de beaucoup des puissants de ce monde.

J'ai l'intention, Messieurs, d'examiner avec vous quelques points spéciaux touchant l'érysipèle ; ce n'est pas une histoire complète de cette maladie que je veux vous présenter, c'est un simple aperçu, une simple étude de. quelques particularités intéressantes que l'on peut observer sur les malades couchés en ce moment dans nos salles. Nous nous occuperons d'abord de celui qui est placé au numéro 14 de la salle Saint-Paul.

Obs. I. Langlet (Pierre), trente-quatre ans, cordonnier, est d'une bonne santé habituelle, mais sujet aux névralgies et d'un tempérament lymphatique, débilité. Cet homme parait avoir souffert de la misère. Le 1 1 janvier 1863, à son entrée, il raconte qu'il y a deux mois, de nombreux furoncles lui ont poussé sous l'aisselle et derrière le cou; puis, il y a quinze jours, d'autres clous sont survenus au front et sur le nez. Au moment oui ces derniers se guérissaient, c'est-à-dire dans les premiers jours de janvier, il s'aperçut de l'existence d'une grosseur dans la région parotidienne, ressentit un violent mal de tète et éprouva un accès de fièvre. Le gonflement des ganglions post-maxillaires augmenta et amena beaucoup de douleur. En même temps le malade écorcha les croûtes qui recouvraient les clous qu'il avait sur le front, et deux jours après il fut pris d'un violent frisson, puis d'une fièvre ardente. Le lendemain (10 janvier) il avait la figure rouge et gonflée.

Le li janvier il vient à la consultation, portant un érysipèle de toute la tète.

Le 12. L'érysipèle occupe non-seulement tout le cuir chevelu, mais aussi la face, qui est rouge et bouffie ; les yeux sont boursouflés. De plus, toute la région parotidienne gauche est extrêmement tuméfiée ; les ganglions du cou sont engorgés et très-volumineux. La fièvre est intense, 130 pulsations, le pouls est dur et vibrant, la langue est sale, la céphalalgie est marquée. La nuit a été très-agitée, mais le malade n'a pas dé-

20 DE L'ERYSIPELE.

lire. (Ipéca, dgf,50 en 3 doses, compresses trempées dans l'infusion de sureau, appliquées sur les points érysipélateux de la face.)

Le 13. Le malade a vomi abondamment ; la nuit a été meilleure. Cependant la langue est encore chargée. La rougeur de la face a beaucoup diminuée, mais le gonflement est toujours énorme et toute pression sur la tète est douloureuse, le contact des linges trempés dans l'eau de sureau est même désagréable. La fièvre est moindre (96), ainsi que la céphalalgie. (Ipéca, ier,uO.)

Le 14. La nuit a été bonne, la langue n'est plus aussi blanche, le gonflement de la face a diminué sensiblement, la tète est encore douloureuse et toujours gonflée. Dans la soirée, le malade est cependant repris d'un petit mouvement de fièvre. (Gomme édulc, quatre bouillons.)

Le 13. La nuit a été agitée, la fièvre a persisté. Le malade se plaint toujours de sa tète. En l'examinant, on voit que l'érysipèle s'est étendu derrière le cou et a gagné l'épaule droite. (Extr. de q.q , 2 grammes dans un julep; poudre d'amidon sur la tète et sur le cou.)

Le 16. L'érysipèle continue à descendre dans le dos. La fièvre n'est pas très-forte. (Même prescription.)

Le 17. L'érysipèle a disparu du cou et tend toujours à descendre. Le gonflement de la tète et la céphalalgie ont sensiblement diminué. 11 y a toujours un mouvement fébrile.

Le 18. La rougeur diminue dans le dos. Le malade se plaint d'un mal d'oreille du côté gauche qui l'a empêché de dormir. La face est en pleine desquamation; le gonflement des ganglions a beaucoup diminué. (Injections de glycérine dans l'oreille.)

Le 20. L'érysipèle a complètement disparu. Le malade ne se plaint que de son oreille. (Mêmes injections; bouillons, potages.)

Le 25. La fièvre n'a pas reparu; le malade demande à manger. (Une portion.)

Le 27. Le malade se plaint toujours de l'oreille, dans laquelle il s'est formé un petit abcès qui s'est ouvert, ce qui l'a beaucoup soulagé.

Le 30. Bon état; il est seulement survenu quelques douleurs hémorrhoïdales pour lesquelles on prescrit de l'onguent populéum.

Le 6 février. Exeat. La desquamation de la face et de la tète est à peu près terminée.

Un fait, dans cette observation, sur lequel j'appellerai tout d'abord votre attention, c'est le point de départ de la maladie; elle a débuté consécutivement à l'existence de petites plaies; c'est un véritable érysipèle traumatique. Tous les auteurs, les chirurgiens surtout, ont beaucoup insisté sur le traumatisme comme cause de l'érysipèle; tout le monde connaît l'influence de cette cause; mais ce que tout le monde ne sait pas assez, c'est que, dans la plupart

DE L'ERYSIPELK. 21

des érysipèles dits spontanés, il y a aussi un point de départ pour ainsi dire traumatique. Cette opinion, sur laquelle je vais revenir, peut servir également à interpréter le mode de développement de la maladie dans l'observation suivante :

Obs. II. Lagrive (Paul), fondeur typographe, âgé de quarante-trois ans, est entré salle Saint-Paul, n° 48, le 29 janvier, avec un érysipèle à la face. Cet homme est d'une bonne santé habituelle et ne se rappelle pas avoir jamais été atteint d'érysipèle. Le 26 janvier, trois jours avant son entrée, il sentit un peu de mal de tête et perdait l'appétit. 11 raconte que quelques jours avant ce malaise il avait écorché avec ses doigts des croûtes qu'il avait autour des narines et qui se rapportaient, si on en juge par les traces qui persistent, à un eczéma.

Le 30 janvier. La face est rouge et gonflée, les paupières et les lèvres sont tuméfiées, ainsi que le nez, qui a été le point de départ de l'érysipèle. Céphalalgie, rêvasseries la nuit; langue sale. Pas d'engorgement ganglionnaire. Le malade n'en a présenté à aucun moment. (Ipéca, ier,50; compresses d'infusion de fleurs de sureau sur la face.)

Le 1er février. Le gonflement des yeux et de la face est énorme. L'érysipèle gagne le front; la fièvre est toujours intense ; la langue est encore chargée; nuit agitée; délire. (Ipéca de nouveau, lsr,50, et le soir e\tr. de q.q., 2 grammes; compresses de sureau.)

Le 2. L'érysipèle a gagné le cuir chevelu, la tète est gonflée; la céphalalgie est très-forte et continuelle ; les yeux, tuméfiés et bouffis, sont très? douloureux; fièvre; inappétence; somnolence. (Catap. synap. aux membres inférieurs; extr. de quinq., 2 gram.)

Le 3. La tète est énormément gonflée. Même état, même prescription.

Le 4. La rougeur de la face a beaucoup diminué ; la tète est encore douloureuse ; moins de fièvre. Les nuits sont meilleures.

Le o. L'érysipèle apparaît au cou ; l'état général est meilleur ; la face a diminué de volume; la langue devient rosée; pas de délire; pouls à 96. (4 bouillons ; extr. de q.q.)

Le G, L'érysipèle descend vers le dos et s'étend irrégulièrement eu larges plaques entre les deux épaules, sans limites bien arrêtées. Les douleurs de tète ont cessé avec le gonflement ; l'état général est bon, mais le malade commence à s'écorcher au siège. (Poudre d'amidon.)

Le malade demande à manger. (2 potages.)

Le 9. L'érysipèle reste à peu près stationnaire dans le dos, tout eu étant diminué. La face commence à passer à la période de desquamation.

Le 1 1 . Le malade a été très-agité toute la nuit et s'est plaint de violentes douleurs de tète. La langue est de nouveau devenue sèche; l'accélération du pouls est manifeste. Cependant l'érysipèle reste dans le dus

22 DE L'ERÏSIPELE.

ce qu'il était les jours précédents, variant seulement un peu d'étendue et de place.

Le 12. Le malade a passé une très-mauvaise nuit, la fièvre est trèsforte; Térysipèle a reparu à la face; les paupières sont rouges et bouffies; la langue est chargée; la céphalalgie est intense. (Ipéca, 1,30, compresses de sureau, julep avec de l'extr. de q.q., 2 gram.)

Le 13. La face est encore gonflée, mais moins rouge; la fièvre est tombée un peu ; le malade se sent très-faible. (Vin de Bordeaux, 500 grammes, extr. de q.q.)

Le 15. L'érysipèle a disparu de la face, mais il persiste disséminé dans le dos et sur la poitrine. L'état général est meilleur. (Vin de Bordeaux et extr. de q.q.)

Le 16. Le malade se plaint de la gorge; depuis quelques jours il crache abondamment. L'inspection de la gorge ne montre qu'un peu de rougeur sans gonflement, les ganglions sous-maxillaires ne sont toujours pas engorgés.

L'érysipèle se maintient diffus dans le dos; l'écorchure du siège va mieux, mais au niveau du grand trochanter il se fait une nouvelle érosion; constipation. (Même prescription; plus, gargarisme, lavement émoll.)

Le 17. Le malade a toussé toute la nuit; il continue à cracher beaucoup de salive. Quelques râles muqueux dans la poitrine. (Lavement avec 45 grammes de miel de mercuriale; même prescription du reste.)

Le 19. La face est en pleine desquamation; la rougeur du dos est peu marquée, mais persiste toujours; le malade continue à tousser ; bronchite légère. (Julep diacodé.)

Le 21. Expuition de mucosités toujours abondante; rougeur disséminée dans le dos ; râles muqueux abondants dans la poitrine ; pas de réaction fébrile. (Julep diacodé, extr. de q.q., 2 gram., et vin de Bordeaux, 500 gram.)

Le 23. Le malade se plaint de la gorge, où on ne trouve qu'un peu de rougeur. L'érysipèle s'efface, le pouls se relève ; le malade sera guéri dans peu de temps; tout semble l'indiquer.

C'est une circonstance analogue au traumatisme, une éruption eczémateuse, qui a été ici le point de départ de la maladie ; vous retrouvez encore une origine analogue chez un autre malade couché au numéro 39 de la salle Saint-Paul ; chez lui, en effet, ce sont aussi des érosions survenues aux narines par le fait d'un coryza qui ont présidé au développement de l'érysipèle de la face dont il est atteint. L'eczéma, l'herpès et ailleurs des éruptions syphilitiques, comme notre maître vénéré Biett nous l'a fait constater maintes fois, déterminent souvent, ainsi que vous le verrez, l'explosion d'un érysipèle. L'eczéma n'a pas cette influence seulement

DE L'EKYSIPELE. 25

lorsqu'il occupe les narines. Dans beaucoup d'exemples l'eczéma des oreilles sert aussi d'origine a l'éruption érysipélateuse. J'ai vu l'eczéma îles mamelles amener l'érysipèle de ces mêmes parties avec développement des ganglions du creux axillaire.

Mais ce n'est pas la seule particularité que nous offre cette observation :

L'érysipèle, dans ce fait, n'a pas eu la bénignité qu'il présentait dans l'observation précédente; il a en outre revêtu plus nettement aussi une forme toute particulière qui mérite votre attention à plusieurs égards. L'éruption, en effet, s'est successivement et lentement étendue à la plus grande partie du corps, puisqu'elle ne s'est arrêtée qu'à la région lombaire; cette mairhe. cette extension ont valu à cette forme le nom (Yérysipèle ambulant. Ce n'est pas seulement pour cette extension graduelle que cette forme d'épysipèle doit nous occuper ici; elle offre d'autres particularités qu'il faut vous mentionner. 11 arrive en effet très-ordinairement, dans les cas de ce genre, comme vous l'avez vu chez ce malade, que la coloration des points affectés ne se présente pas sous l'aspect de la rougeur éi ysipélateuse telle que vous la connaissez; ce ne sont plus des plaques rouges continues, nettement limitées à leur pourtour par des surfaces saines; ce sont des vergetures, des stries rouges, inégales, diffuses, mêlées entre elles, séparées par des surfaces saines, comparables, sauf la régularité des lignes, aux stries enflammées de la lymphangite. Cette apparence toute spéciale est importante à connaître; elle pourrait, si vous n'étiez pas prévenus, vous en imposer pour ces rougeurs diffuses qui se développent, chez les malades, sur les parties comprimées par la position couchée, et gui sont souvent le prélude des escarres de la peau. J'ai été trompé moi-même tout récemment : voici dans quelles circonstances :

M***, âgé de cinquante-trois ans, d'une excellente santé' habituelle, fut pris de dysenterie au camp de Chàlons en juin 1861. Négligeant complètement cette affection, peu intense du resta, il resta de juin à décembre éprouvant de temps à autre des attaques de dysenterie plus fortes. C'est là une véritable forme chronique de cette maladie, analogue à celle que l'on observe dans les contrées tropicales. En décembre, après des redoublements fébriles rémittents, il fut pris de douleurs de l'hypocondre droit, exagérées par la pression, d'augmentation de volume du même point (le foie dépassant les fausses cotes d'environ trois travers de doigt) , de vomissements, d'une coloration subictérique de la peau, en même

24 DE L'ERYSIPÈLE.

temps qu'existait une diarrhée bilieuse assez intense ; c'est à ce moment que j'eus occasion de voir ce malade. Je reconnus facilement l'existence d'une complication hépatique chez un sujet atteint de dysenterie chronique, et de plus, j'augurai très-mal du malade à propos de deux circonstances. D'abord la venue de frissons inégaux et irréguliers dans leurs retours, se développant au moment où se manifesta une prostration considérable ; ils me parurent pouvoir être rapportés à une infection purulente véritable, l'état général étant de tous points analogue à celui qu'on observe en pareille occurrence. L'autre circonstance, qui me parut grave, ce fut la présence d'une eschare très-large et très-épaisse développée au niveau de l'épigastre, en dehors de toute pression, par le seul fait de frictions avec 30 gouttes d'huile de croton. Une telle mortification de la peau, survenue sous l'influence d'une cause généralement moins puissante, était l'indice d'une profonde dépression de l'économie. L'événement a malheureusement justifié mes tristes prévisions, le malade a succombé avec tous les signes de l'infection purulente la mieux caractérisée. Je vous ai cité cette observation, parce qu'elle est déjà intéressante, en ce que la complication hépatique est rare dans nos climats chez les sujets atteints de dysenterie ; mais voici surtout pourquoi je vous ai parlé de ce fait, c'est qu'à un certain moment, dans le cours de cette affection, le malade était relativement mieux, lorsque, sans motif appréciable, il fut pris tout à coup de vomissements et d'un redoublement fébrile très-intense. Cherchant la cause de ces accidents aigus, je visitai la surface cutanée et je trouvai une petite escarre à la région sacrée. En même temps, toute la région postérieure des lombes offrait une rougeur diffuse, mal circonscrite, que je pris tout d'abord pour le résultat de la pression causée par le décubitus dorsal. Mais je revins 'bientôt de cette erreur en considérant que la rougeur s'étendait au delà des points qui pouvaient être comprimés, et ensuite que le décubitus latéral, maintenu pendant quelque temps, n'enlevait rien à la rougeur, devenue au contraire plus intense ; c'était un érysipèle intercurrent.

Une semblable erreur aurait une grande importance au point de vue du pronostic; vous sentez toute la gravité d'un érysipèle survenant au milieu d'un état de maladie, voilà pourquoi j'appelle toute votre attention sur cette coloration inégale et diffuse de l'érysipèle ambulant, telle que vous avez pu la constater chez notre second malade.

Il y a encore dans l'histoire de ce même individu d'autres points importants sur lesquels nous devons insister :

Ainsi, à aucune période de sa maladie, cet homme n'a présenté d'engorgement des ganglions sous-maxillaires; j'ai observé déjà un certain nombre de fois cette immunité des ganglions, et j'insiste sur cette remarque, parce qu'elle est contraire à l'opinion de certains auteurs, très-recommandables, qui rattachent Pérysipèle à la seule inflammation des radicules lymphatiques. et le font toujours précéder de l'engorgement ganglionnaire. Ce dernier est certainement fréquent, mais il n'est pas indispensable ; quand il se rencontre, il débute avec la rougeur de la peau ou du moins il ne la précède pas d'assez loin pour qu'on puisse le considérer comme le point de départ de la maladie. L'engorgement ganglionnaire et la rougeur de la peau sont deux symptômes coïncidents, et non pas successifs ; la rougeur de la peau ne procède pas de l'engorgement ganglionnaire, l'engorgement ganglionnaire procède beaucoup plutôt de la rougeur de la peau. Il ne serait autre chose que l'extension aux ganglions lymphatiques de l'inflammation des lymphatiques de la peau, inflammation qui est elle-même en quelque sorte une complication, très-habituelle à coup sûr, mais qui, par cela même qu'elle manque un certain nombre de fois, ne fait pas partie nécessaire de la maladie à son état de pureté el d'intégrité symptomatiques. Dans le cas où manque l'engorgement ganglionnaire, c'est que la maladie n'a pas retenti jusque vers ces organes, abstraction faite de l'état des vaisseaux lymphatiques eux-mêmes. L'opinion qui fait de l'érysipèle une inflammation des lymphatiques, n'est pas la seule qui ait été émise sur le mode de production de cette maladie; on a voulu y voir une phlébite des capillaires cutanés. Je n'accepte pas cette opinion, défendue par Ribes et par M. Cruveilhier. D'abord on ne saurait démontrer cette inflammation des veines capillaires ; on trouve bien des lésions inflammatoires des veines voisines de la peau dans un certain nombre d'érysipèles, mais ce fait est rare, exceptionnel, et partant ne prouve rien touchant l'existence constante de la phlébite capillaire comme théorie unique de la maladie. En outre, ces exemples sont spéciaux h certains érysipèles, h ceux surtout qui sont consécutifs à des plaies graves ou à des opérations chirurgicales ; les veines, dans ces cas, sont malades pour leur propre compte, si l'on peut dire ainsi, et leur inflammation, bien que coïncidant avec l'érysipèle, en est pourtant absolument indépen-

dante et se lie comme lui à l'existence de la plaie qui leur sert d'origine commune.

Dans les deux observations que nous venons d'examiner et qui appartiennent à deux malades de nos salles, l'érysipèle avait pour point de départ une lésion primitive de la peau ; cette cause est de beaucoup la plus habituelle; presque toujours, en cherchant bien, vous trouverez, comme je vous l'ai déjà dit, que les prétendus érysipèles spontanés ont eu pour point de départ une lésion de la peau ; l'érysipèle serait alors en quelque sorte une maladie chirurgicale. Mais, tout en admettant dans les érysipèles dits spontanés et dans les érysipèles chirurgicaux une première influence prédisposante de même ordre, il y a des dissemblances radicales à signaler entre l'un et l'autre de ces groupes, relativement à la gravité de cette cause et au rôle qu'elle joue dans l'état du malade. Dans un groupe la cause traumatique est légère, la lésion est sans gravité, superficielle, comme un eczéma, un herpès, une simple écorchure; dans l'autre la cause traumatique est sérieuse, la plaie est grave, profonde, et elle intéresse un nombre considérable de parties différentes. Ces différences vous expliqueront suffisamment pourquoi l'on porte, et à juste titre, un pronostic différent sur les érysipèles dits médicaux et sur les érysipèles dits chirurgicaux; les seconds, en effet, sont bien plus souvent mortels que les premiers.

Pour l'érysipèle spontané des auteurs, le traumatisme que je vous signale et qui, selon moi, préside presque toujours au développement de la maladie, est sans aucune gravité; il n'est presque rien par lui-même dans l'état du malade ; il serait le seul accident, qu'il passerait inaperçu. Le pronostic dépend alors uniquement de la pblegmasie cutanée consécutive et de son effet sur l'économie. Dans les érysipèles chirurgicaux, le traumatisme est habituellement sérieux, et constitue à lui seul un danger pour l'économie, qu'il déprime et modifie déjà considérablement pour sa part et pour laquelle il ouvre un grand nombre de voies pathologiques, si je puis m'exprimer ainsi. Le pronostic doit déjà tenir compte et du traumatisme lui-même et des complications diverses qu'il peut entraîner par sa seule présence (lymphangite, phlébite, phlegmon). C'est à cet état complexe et grave que vient s'ajouter la phlegmasie cutanée.

D'un côté, l'intégrité relative de l'économie et l'absence probable de complications au moment où l'érysipèle se développe,

DE L'ERYSIPELE. 27

de l'autre, l'altération déjà sérieuse qui précède l'érysipèle et les complications graves et presques fatales qu'elle traîne après soi, en voilà bien assez peur légitimer la différence de danger que les auteurs ont notée entre les érysipèles dits spontanés et les érysipèles traumatiques.

Ne croyez pas, Messieurs, que je nie complètement l'existence de l'érysipèle spontané; ce serait aller plus loin que ma pensée. Je veux dire seulement que les faits de ce genre sont de beaucoup les plus rares. J'en ai vu deux, entre autres, dans lesquels je n'ai trouvé aucune cause traumatique, si minime qu'elle fût.

Je vous demanderai la permission de vous raconter brièvement ces deux cas , d'abord parce qu'ils sont des exemples d'érysipèles spontanés, et surtout parce qu'ils vous feront connaître une variété très-curieuse de l'érysipèle, je veux parler de la forme périodique.

Obs. III. Je vis au Bureau central, alors que j'y faisais le service, en 1848, une femme de vingt-huit, ans, qui avait eu trois enfants. — Cinq ans avant, étant enceinte et presque en travail, elle éprouva une émotion violente (son mari, blessé gravement, fut rapporté mourant chez elle), l'accouchement eut lieu brusquement; l'enfant, qui naquit vivant, fut atteint peu de jours après d'attaques cpileptiformes et succomba auprès quelques mois. Depuis cette couche, la malade était prise, au moment de chaque époque menstruelle (régulière et exacte d'ailleurs) d'un érysipèle occupant souvent la face, quelquefois l'une des épaules ou Tune des jambes. Elle a eu depuis un enfant qu'elle a amené à bien et qui , âgé de deux ans en ce moment, est atteint d'une bronchite aiguë. Cette couche nouvelle n'a en rien modifié l'état de la malade, et elle a toujours vu revenir ses érysipèles à chaque époque menstruelle, laquelle est d'ailleurs restée régulière. C'est une femme de constitution moyenne, présentant les signes extérieurs du tempérament nerveux et un peu lymphatique. Elle vit dans d'assez bonnes conditions hygiéniques. Au moment où elle vint consulter au Bureau central, elle présentait une sorte de bouffissure non colorée de la face, peu marquée au nez, avec signes de congestion cérébrale, étourdissements, céphalalgie, tous prodromes qu'elle a observés dans les autres attaques. L'érysipèle a manqué seulement à la dernière époque, il y a un mois. Elle avait pris auparavant quelques doses de rhubarbe. Pendant quelque temps elle a pris un peu de quinquina et un peu de fer ; constipation habituelle.

Je prescris pour l'époque actuelle 30 grammes de sulfate de soude, et, pour plus tard, 60 centigrammes de sulfate de quinine répétés pendant trois jours avant l'époque.

28 DE L'ERYSIPELE.

Je ne revis pas la malade et ne sais pas ce qui advint de cette thérapeutique. Peut-être, dans des cas de ce genre, auriez-vous avantage à employer en commençant, huit à dix jours avant l'époque menstruelle, l'acétate d'ammoniaque, qui, à la dose de 10 à 15 grammes par vingt-quatre heures, régularise souvent fort hien la sécrétion menstruelle.

Ce médicament n'était pas de mise dans le second cas d'érysipèle intermittent que j'ai eu occasion d'observer sur une personne de ma famille.

Obs. IV. 11 s'agissait, en effet, d'une femme de cinquante-quatre ans, chez laquelle, au moment où s'établit la ménopause, les règles furent à époques exactement correspondantes, remplacées par des érysipèles de la face. Les phénomènes généraux ne furent pas sans gravité et furent presque toujours caractérisés par du coma.

L'attaque en elle-même ne nécessita pas de traitement particulier, mais la maladie ne cessa de se reproduire que sous l'influence de 75 centigrammes de sulfate de quinine donnés chaque jour et dont l'usage fut commencé six jours avant le moment des anciennes époques menstruelles et continué pendant le temps correspondant à leur durée d'autrefois.

Je vous ai signalé chez notre second malade une particularité très-intéressante de l'érysipèle : c'est sa marche ambulante. Des médecins anciens (et leur opinion a cours encore aujourd'hui dans la science) ont écrit que le pronostic de l'érysipèle ambulant est des plus fâcheux; la mort est, dit-on, la terminaison très-fréquente de cette forme de l'érysipèle. Il y a dans cette opinion une exagération très-grande. J'ai vu un certain nombre d'érysipèles ambulants, et j'ai vu que la guérison était beaucoup plus fréquente que la mort. Entre autres exemples je vous citerai deux malades chez lesquels l'érysipèle, né à la face, occupa successivement toutes les régions du corps et sembla disparaître lorsqu'il ne trouva plus de nouveaux points à occuper. Chez ces deux malades, qui me reviennent surtout en mémoire, la maladie fut longue, l'état ne fut pas très-grave, l'issue fut favorable.

Cette marche ambulante de la maladie n'est réellement pas grave par elle-même; si en réalité elle entraîne plus de danger que la forme limitée et régulière, ce n'est qu'indirectement. En effet, par cela seul qu'elle suit une marche errative, qu'elle occupe successivement de nouvelles surfaces, elle affecte une durée plus prolongée ; elle tient longtemps ainsi l'économie sous son in-

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fluence; de là une dépression plus grande pour le malade, et en mitre par sa présence même elle crée, comme on l'a dit, une opportunité morbide véritable, elle ouvre la porte à des complications ; c'est donc par suite d'un affaiblissement plus prolongé et plus considérable de l'économie , par la durée du temps pendant lequel les diverses complications sont possibles et non pas par luimême, par ses qualités pathologiques propres, que l'érysipèle ambulant présente un peu plus de gravité.

Aussi, loin de s'attaquer à la maladie elle-même, à sa forme et et à sa marche particulière, c'est dans cette dépression, dans cette opportunité morbide qu'il faut aller chercher des indications thérapeutiques. Le malade a une longue période maladive à parcourir, il y a lieu de craindre qu'il ne manque des forces nécessaires pour soutenir la lutte, témoin le défaut de réaction dont il fait preuve : il faut le soutenir par tous les moyens qui sont en notre pouvoir et ne pas prendre le change en quittant le malade pour attaquer la maladie.

Le traitement que je vous conseille et sur lequel je reviendrai est loin des traitements que j'ai vu imposer aux malades, à une époque où les idées étaient moins saines qu'aujourd'hui sur l'érysipèle. Autrefois, par exemple, on insistait sur la nécessité d'arrêter par des moyens locaux la marche envahissante de l'érysipèle : on pratiquait des scarifications ou des cautérisations avec le nitrate acide de mercure ou le fer rouge sur les limites de l'inflammation, afin de l'arrêter dans sa marche envahissante. J'ai vu recourir à ces moyens, je n'ai pas besoin de vous dire quels en étaient les désastreux résultats. Ala même époque, alors que l'idée de l'inflammation était l'idée dominante en médecine, les saignées abondantes et répétées étaient préconisées contre cette forme de l'érysipèle. Prescrites avec discernement par les maîtres, elles étaient appliquées moins sensément par les disciples, qui, sans se préoccuper de l'état général du malade, de ses forces, de sa faculté de résistance, n'avaient qu'un but : abattre l'inflammation ; souvent par ces spoliations intempestives, ils arrivaient à abattre leur malade sans avoir arrêté la marche de la maladie, et, comme je l'ai vu alors, regrettant de n'avoir pas été assez énergiques, ils attribuaient leurs revers à trop de timidité dans l'emploi des moyens.

Enfin, Messieurs, la gangrène se développe quelquefois spontanément dans d'autres formes d'érysipèle.

Chez des vieillards, chez des sujets affaiblis par des maladies an-

50 DE L'ERYSIPELE.

térieures, il n'est pas rare de voir brusquement la maladie tourner vers cette terminaison Très-grave; la rougeur prend une teinte violacée, livide ; elle s'étale rapidement ; les phlyctènes, au lieu de contenir de la sérosité citrine, renferment de la sérosité sanguinolente, puis sous elles on trouve des plaques plus ou moins profondément mortifiées.

Cette forme, presque toujours mortelle, se re.ncontre assez fréquemment dans les maladies de Bright et dans les affections du cœur ; mais ici la gravité tient surtout à l'état dans lequel l'inflammation cutanée trouve la peau sur laquelle elle se développe. Rien n'est plus facile en effet, comme vous le comprendrez trèsbien, que de voir se mortifier la peau, qui, soulevée, comprimée par l'œdème, n'est plus alimentée par une circulation pleine et régulière.

Toutefois, Messieurs, dans ces exemples mêmes, il faut encore faire certaines restrictions importantes. En effet, vous verrez chez les malades atteints d'affections du cœur, par exemple, survenir sur les membres œdématiés de véritables eschares, qui cependant peuvent ne pas appartenir réellement à l'érysipèle. Vous trouvez alors, quand vous examinez sur le cadavre, de vastes coagulations sanguines dans les veines du membre. Tel est le fait d'un homme que j'ai eu occasion d'observer à l'hôpital Beaujon, chez lequel, en même temps qu'existait une affection du cœur, survint un œdème considérable du membre supérieur gauche, puis sur plusieurs points de la peau, sans rougeur érysipélateuse bien véritable, se développèrent des plaques noirâtres, bientôt converties en eschares gangreneuses. Des accidents généraux très-graves et à forme adynamique se déclarèrent, et le malade succomba. A l'autopsie, nous trouvâmes un caillot veineux de consistance médiocre, mais bien réellement développé avant la mort, adhérent en beaucoup de points aux parois veineuses, et qui, occupant la veine sous-clavière gauche, se prolongeait dans plusieurs veines du bras du même côté. Les parois veineuses offraient dans plusieurs points une surface inégale et un peu rugueuse.

La gangrène, dans ce cas et dans les exemples analogues, est beaucoup plutôt sous la dépendance de l'arrêt de la circulation ; elle n'est plus seulement, comme nous le voyions tout à l'heure, la conséquence de l'inflammation développée sur une peau incapable de la supporter sans mourir. 11 se développe bien, dans ce, ras. une certaine rougeur au niveau des eschares, et il reste à

savoir à qui appartient le premier rôle, à l'érysipèle ou ta l'arrêt de la circulation veineuse; en d'autres termes, cet arrêt succède-t-il à l'érysipèle ou le précède-t-il ? Les éléments me manquent pour l'aire une réponse; je crois donc devoir rester, à cet égard, dans une complète indécision. Mais il n*en est pas moins vrai qu'on doit faire intervenir pour une forte part dans le développement de la gangrène l'arrêt de la circulation veineuse, quelle que soit la cause première qui l'ait déterminée. La gangrène est donc alors le résultat d'un arrêt mécanique de la circulation, et non le fait d'une inflammation de nature spéciale, ilemarquez toutefois, Messieurs, qu'à tout prendre, si l'on voulait un peu forcer les rapprochements, cette stase sanguine est en quelque sorte l'extension, à de plus gros troncs vasculaires, de ce qui se passe dans les capillaires lors de l'inflammation, puisque les études microscopiques démontrent que la stase des globules sanguins dans les capillaires dilatés constitue la lésion caractéristique de l'inflammation parfaitement développée.

Salle Saint-Paul, n° 19, vous avez pu voir, Messieurs, un malade qui vient d'être admis tout récemment et qui, lui aussi, est atteint d'f! ■vsipèle. Cet érysipèle a encore la face pour siège. Il est né, comme chez les malades que nous avons déjà examinés, oOnsêculàvement à une altération de la peau de l'un des poinfs du visage ; mais il ne s'accompagne pas du même état général. Les symptômes généraux sont ceux des maladies purement inflammatoires; le pouls est plein, fréquent; la peau est brûlante; la langue nette reste sans enduit; la céphalalgie est très-marquée. C'est là une l'orme qui, par plus d'un côté, diffère de celles que nous avons notées chez nos autres malades.

Si vous examinez à ce point de vue les observations que vous avez eues sous les yeux dans nos salles, vous trouverez que, par le hasard des choses, leur réunion présente le tableau à peu près complet des variétés différentes que les auteurs ont admises dans la forme de l'érysipèle.

(in a, en effet, distingué trois variétés principales, et c'est à la forme qu'offre l'ensemble des symptômes généraux que ces di-

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visions sont surtout empruntées. Tout d'abord la forme inflammatoire, celle que présente le malade dont je vous parlais il n'y a qu'un instant et qui vient d'entrer dans nos salles : dans cette forme, le pouls est vif et fort, la céphalalgie intense, la peau brûlante; la maladie a. été précédée de frisson, de malaise et de courbature, suivie bientôt de tous les symptômes d'un état fébrile franchement exprimé. C'est à cet ensemble, qui rappelle l'expression la plus vive de l'inflammation, que cette forme emprunte sa dénomination particulière. Dans la forme dite muqueuse, l'érysipéle coïncide avec tous les signes de l'embarras gastrique : la langue est couverte d'un enduit blanc plus ou moins épais, la bouche est pâteuse, mauvaise, l'haleine fade, la céphalalgie gravative, le mouvement fébrile moins vif, moins nettement exprimé. On constate aussi une série de phénomènes qu'on ne retrouve pas habituellement dans la forme précédente : ce sont les nausées et les vomissements muqueuxj qui signalent le début et même persistent pendant la durée de l'éruption. Tels étaient nos deux premiers malades.

Enfin il est une troisième forme sous laquelle se manifestent les symptômes généraux qui accompagnent l'éruption érysipélateuse : c'est la forme bilieuse; et alors, en même temps que l'érysipèle, on observe tous les symptômes de l'état bilieux : teinte subictérique de la face, goût amer et fétide de la bouche, langue jaunâtre, vomissements de matières bilieuses, abattement plus ou moins marqué, réaction habituellement peu vive.

Voilà les trois formes symptoma tiques principales sous lesquelles se présente l'érysipèle. Toutes trois, comme vous le voyez, sont la conséquence de l'apparence qu'offrent les symptômes généraux qui occompagnent l'éruption.

Certains auteurs ont encore admis une forme ataxique et une forme adynamique; mais ce ne sont pas là des variétés particulières de l'érysipèle, ce sont de véritables complications qui peuvent survenir au milieu de l'un des trois ensembles que nous avons mentionnés.

En examinant ainsi et en analysant les symptômes que peut offrir l'érysipèle et les complications qui peuvent naître pendant sa durée, nous sommes conduit à rechercher la valeur d'une opinion émise sur la nature de l'érysipèle et sur la place qu'il convient de lui assigner dans le cadre nosologique.

D'autres auteurs ont voulu, dans l'appréciation de la valeur des

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phénomènes divers, subordonner complètement les phénomènes locaux aux symptômes généraux et retirer aux premiers toute importance.

L'érysipèle est-il une pyrexie, comme l'ont dit et le disent encore aujourd'hui ces auteurs? Est-il une fièvre exanthématique, au même titre que la rougeole et la variole ? Je n'accepte pas, pour ma part, cette opinion qui, je le crois, est née d'une remarque juste assurément, mais dont on exagère les conséquences. Cette remarque, la voici :

C'est que, lorsqu'on arrive à faire disparaître rapidement les phénomènes généraux, comme on y arrive quelquefois, on voit rapidement aussi, dans ce cas, la lésion cutanée s'améliorer. 11 y a certes dans cette relation connexe entre l'état local et l'état général de l'érysipèle quelque chose qui le rapprocherait de la rougeole par exemple, dans laquelle l'éruption et les symptômes généraux marchent presque du même pas. Mais c'est aller trop vite que de conclure de l'analogie à la similitude complète, d'autant qu'on peut opposer à cette manière de voir des arguments qui sont loin d'être sans valeur.

Je vous ai dit qu'une lésion traumatique de la peau était un exorde presque obligé de l'érysipèle; cette idée de traumatisme probable exclut déjà, pour sa part, l'idée d'une maladie générale, d'une pyrexie.

Un autre argument contre cette opinion qui voit dans l'érysipèle une véritable pyrexie, c'est l'influence si évidente qu'exercent sur l'érysipèle et sur sa forme, d'une part la constitution médicale, et d'autre part la disposition individuelle de chaque malade. Il y a donc pour la détermination de la forme que prendra la maladie des influences multiples et variées qui la font dévier tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, selon la prépondérance de telle ou telle de ces influences. Ainsi vous savez tous qu'à certains moments tous les érysipèles revêtent la forme muqueuse ou la forme bilieuse, selon que l'état muqueux ou bilieux vient en quelque sorte s'imposer à toutes les affections ; il est impossible de rattacher ces formes au génie de l'érysipèle lui-même, puisque, dans un même moment, toutes les maladies de siège différent, pneumonie, pleurésie, érysipèle, etc., revêtent une même apparence générale. C'est là une action étiologique commune, une constitution médicale, mais qui n'est en rien spéciale à l'érysipèle.

Bien plus, que cette communauté de forme, que cette constitu-

tion médicale règne ou ne règne pas, on voit souvent dans un même lieu, dans une même salle d'hôpital par exemple, deux érysipèles, tous deux d'origine identique, présenter une expression symptomatique différente. G'est ce que nous voyons en ce moment dans les salles, puisque, comme je vous l'ai fait remarquer, le dernier de nos malades offre une forme purement inflammatoire dont les autres ne reproduisaient en rien l'expression. Ces différences dans la forme ne peuvent tenir qu'à des manières de réagir différentes chez les divers malades. On ne peut voir Là que des influences qui émanent de l'individu. Deux sujets ont reçu le même germe pathologique ; en vertu de dispositions acquises de longue date, ils développent ce germe avec des apparences dissemblables.

Pure question de terrain, comme vous voyez; et je ne saurais trup vous le répéter, résistez à cette tendance qui veut placer dans la maladie elle-même, dans son essence, dans ses propriétés, la raison des formes diverses quelle peut affecter. Ce sont les individus qui ont des manières spéciales de ressentir les affections diverses.

Le nombre des maladies qui ont un génie spécial et particulier 831 beaucoup plus restreint qu'on ne le dit dans ces temps-ci; ce sont là les véritables maladies spécifiques, beaucoup d'entre elles sont virulentes. Je ne veux pas les passer toutes ici en revue; peut-être même serait-il possible d'en supprimer quelques-unes de celles qu'on admet généralement ; mais c'est là un travail que je ne veux pas tenter devant vous ; il appartient à la pathologie générale* Ce que je tiens à vous faire remarquer, c'est que, même dans ces affections, dans lesquelles la spécialité n'est pas douteuse, le rôle de l'individualité est considérable, car la variole, de l'un nr gara [tas la variole de l'autre, fût-ce dans une même épidémie.

En nous restreignant à la maladie, qui nous occupe, nous voyons que dans tous les cas existants, à un même moment, c'est toujours un érysipèle qui se, développe; mais chaque sujet se l'approprie en quelque sorte et en modifie les manifestations suivant ses aptitudes particulières.

Ce qui a encore porté certains médecins à accorder à l'érysipèle un génie spécial, à en faire une pyrexie, c'est qu'il règne épidémiqueiiient, c'est-à-dire que cette maladie devient surtout fréquente dans certains moments. Il y a alors, par exemple, impossibilité de produire mie plaie, bous peine de voir presque sûrement appa-

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raître cette complication chez l'individu que l'on opère. Mais cela ne change nullement la place de la maladie dans le cadre nosologique. C'est là une question d'étiologie accidentelle, si je puis ainsi dire. J'admets bien l'existence d'une influence générale inconnue dans son essence, en vertu de laquelle l'érysipèle se développe avec plus de facilité. ; mais la fréquence de son développement à un moment donné ne modifie pas, à proprement parler, sa valeur nosologique, et ne doit pas plus en faire une de ces maladies, encore mal connues dans leurs Véritables conditions pathogéniques, que Ton appelle des pyrexies, pas plus que la répétition de la pneumonie sur un grand nombre d'individus, aune même époque, ne doit faire ranger la pneumonie dans un point différent du cadre nosologique et eu l'aire une pyrexie véritable. Ces circonstances d'épidémie, de constitution médicale régnante, sont d'une haute importance pratique; cela n'est pas contestable un seul moment. Il faut vous habituer à eu tenir un grand compte, si vous voulez faire de bonne médecine pratique; mais cela ne l'ait rien au fond nosologique des maladies, si je puis m'exprimer ainsi. Et pour ne pas sortir de nos sujet-, l'érysipèle et la pneumonie sont toujours des inflammations, mais des inflammations otfnml , dans ces cas divers, des caractères secondaires et des complications qui modifient leur apparence sans modifier leur nature.

Le rôle de l'influence épidémique, influence dont le secret nous échappe, c'est de créer chez un grand nombre d'individus, à un même moment, la même espèce pathologique, et d'exploiter à son profit tous les éléments morbides. Il en est ainsi de toutes les épidémies; toutes les influences dépressives favorisent le développement de la maladie régnante chez les individus; les excès de toutes sortes, les fatigues sont autant de causes déterminantes. Il en est de même de l'érysipèle; quand il règne épidémiquement, la moindre cause l'attire sur un sujet. C'est en raison de l'épidémie que l'érysipèle attaque un malade, mais c'est en raison des aptitudes du malade que l'érysipèle épidémiquement développé est. modifié dans ses formes. Cela est si vrai, que, à côté des malades gravement afffertés et offrant des symptômes très-menaçants, vous avez chez certains sujets des érysipèles sans aucun phénomène de réaction soit générale, soit sympathique; pas de fièvre, pas d'état muqueux ou bilieux; un peu de rougeur de la peau avec un peu de malaise constitue toute la maladie. Les faits de ce genre ne sont

pas rares. Voilà des différences individuelles dans les symptômes généraux.

Il peut s'en présenter dans l'éruption elle-même, et là encore un tel changement est la conséquence de l'état individuel. Ainsi, chez des individus épuisés, cachectiques, qui portent en eux des causes d'infiltration séreuse, on voit souvent des érysipèles qui, n'offrant aucune coloration rouge de la peau, ont été appelés érysipèles blancs.

Vous avez pu voir dans nos salles, par exemple, 'au mois de novembre dernier, une femme atteinte de maladie de Bright qui, prise d'un érysipèle de la face, a offert cette dernière variété dont je vous parle. Elle fut en effet prise de nausées, de vomissements, de fièvre, et l'on observa comme seule trace de l'éruption un gonflement circonscrit en une plaque blanche luisante, un peu saillante, un peu œdémateuse, sans aucune coloration, même rosée, occupant le nez et les joues : c'était bien là un érysipèle ; mais il lui manquait la coloration rouge. On dirait que, dans ces cas, lïndividu n'a plus assez de globules sanguins pour produire la teinte habituelle de l'érysipèle.

J'ai déjà beaucoup insisté sur les symptômes gastriques et encéphaliques qui accompagnent l'érysipèle; j'y reviens cependant encore pour rechercher s'il n'est pas possible de comprendre un peu leur développement en examinant ce qui se passe dans d'autres cas de pathologie. On a dit que les troubles du côté du tube digestif et du côté de l'encéphale résultaient de l'extension de la phlegmasie cutanée sur la muqueuse intestinale et sur la séreuse encéphalique. Les troubles gastriques ont même été désignés par certains auteurs sous le nom d'érysipèle interne. Cette opinion, a été reprise dans ces temps derniers par un de nos collègues des hôpitaux ; je dis reprise, puisqu'on la trouve dans Hippocrate et répétée d'âge en âge dans les auteurs, et que Cullen en particulier a insisté sur ce point. L'idée des métastases dans les maladies, si en honneur chez les anciens, était déjà une des faces pour ainsi dire de cette opinion. Mais les auteurs dont je veux parler ne se sont pas bornés à l'idée de métastase , ils sont plus explicites à l'égard de l'érysipèle; ils décrivent, en effet, avec le même nom l'extension au dedans d'une inflammation érysipélateuse d'abord extérieure.

Ainsi ouvrez Hippocrate (Ap/iorismes, sect. vi, § 25), vous y lisez ces mots : « Il est fâcheux qu'un érysipèle répandu au de-

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hors rentre en dedans, mais avantageux que du dedans il vienne au dehors. » (Trad. Littré, t. VI, p. 570.) Ce passage est répété au livre des maladies (liv. I, § 7).

Dans les prénotions, p. 360, le même auteur signale le lien qui unit l'érysipèle à l'angine et répète qu'il est avantageux que l'érysipèle se tourne au dehors et mortel qu'il se tourne au dedans. Mercurialis (p. 598, édit. Lyon, 1673), Gullen (t. I, p. 218, § 276) expriment la même opinion. Brown (p. 237, § 382) décrit l'érysipèle de la gorge, et p. 242 l'érysipèle tonsillaire. Ces citations prouvent clairement l'opinion de ces auteurs touchant l'existence d'un érysipèle interne.

Laissez-moi ajouter, Messieurs, que mon maître vénéré Biett, dans ses leçons cliniques, appelait toujours notre attention sur cette extension au dehors de l'inflammation érysipélateuse de la gorge et sur la propagation h l'arrière-gorge de l'érysipèle delà face, propagation qui, selon lui, s'opérait surtout par l'extension de la rougeur à travers les fosses nasales. Du reste, pour Biett, cette coïncidence d'une éruption interne avec une affection de la gorge et de la bouche, ou, pour mieux dire, cette extension de l'une aux autres ne se bornait pas à l'érysipèle. Il nous a souvent fait remarquer les mêmes faits pour l'angine granuleuse, qu'il considérait comme une sorte d'acné de l'arrière-gorge signalant la coïncidence si fréquente de cette angine avec l'acné de la face ; comme il nous a maintes fois signalé la coïncidence de l'herpès du voile du palais et des amygdales (angine couenneuse commune de Bretonneau) avec l'herpès labialis, et aussi la coïncidence de certaines ophthalmies avec l'herpès. Enfin il nous avait appris à considérer comme de véritables poussées d'eczéma certaines angines qu'on observe chez des sujets atteints d'éruption de cette nature.

En vous rapportant ces citations, mon but n'est pas d'attaquer ou d'amoindrir les travaux dont je vous parlais. Il y a certes de l'inconvénient à vouloir se maintenir dans les seules opinions des anciens, et souvent ce sont, à mon avis, des arguments trèscontestables que leurs opinions, quand les travaux ultérieurs ne les ont pas confirmées. L'autorité d'un grand nom n'a pas, selon moi, une valeur scientifique absolue. Non sapit nisi detur ejus ratio. Mais s'il y a inconvénient à se laisser absorber par les anciens, il faut aussi se garder de les négliger; on s'expose, en effet, alors à donner comme nouvelles des idées déjà très-anciennes et aussi à laisser échapper certaines idées excellentes et qui, n'ayant

plus cours aujourd'hui, peuvent cependant être des plus utiles.

Ainsi donc les anciens connaissaient la coïncidence de l'érysipèle avec les angines, avec des troubles gastriques ; ils ont été plus loin, ils en ont donné l'explication par l'extension de la maladie à la surface de la muqueuse; cette explication rajeunie aujourd'hui est-elle vraie?

Faut-il admettre que l'inflammation du pharynx et de la peau soit une seule et même chose, quand l'érysipèle succède à une angine ? que la muqueuse, gastrique soit le siège d'un véritable érysipèle quand, pendant le cours d'une inflammation cutanée, il survient des nausées et des vomissements ?

Il y a des distinctions à faire. Ainsi, quand on voit dans une angine la rougeur envahir la bouche, le pharynx, et sortir par les fosses nasales pour se répandre sur les joues et le nez, on peut admettre qu'il y a là une extension de l'inflammation de l'arrièregorge à la surface cutanée. Mais il ne faut désigner alors l'angine observée sous le nom d'érysipèle interne que si on attache à ce mot érysipèle une valeur tout à fait particulière, si on y voit un agent spécifique, comme la syphilis, se reproduisant partout avec des caractères spéciaux identiques. Autrement, comme chaque inflammation a reçu, d'après son siège, un nom particulier, il me semble, que ces faits doivent être désignés sous le nom d'érysipèle compliqué d'angine ou d'angine compliquée d'érysipèle (selon la succession des symptômes), si l'on ne veut aider encore à la confusion qui règne sur beaucoup de points en pathologie.

Quant aux troubles gastriques observés dans la maladie que nous étudions, il n'est plus possible de les interpréter de la même manière et d'y voir la propagation de l'érysipèle sur la muqueuse gastro-intestinale. Nous ne saisissons plus, en effet, la continuité de cette inflammation sur les surfaces, et il faudrait admettre que la maladie passât par-dessus une certaine étendue de la muqueuse pour se porter sur un point plus éloigné. Rien ne permet d'admettre qu'il en soit ainsi, rien ne démontre, rien ne peut démontrer une semblable marche.

Cherchons alors quelle interprétation peut être donnée à la présence de ces symptômes, et cherchons s'il n'est pas en pathologie des faits simples, quant à leurs relations et à leur origine pathogéniques, qui puissent nous renseigner sur la valeur de ces troubles. Or nous trouvons les mêmes manifestations du côté du tube digestif dans un accident qui est du domaine de la chirurgie et

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qu'on n'accusera certes pas d'être une pyrexie : je veux parler de la brûlure, si elle a une certaine étendue.

Une grande analogie existe assurément entre les phénomènes locaux de la brûlure au premier et au second degré et l'érysipèle. Les phlyetènes habituellement observées dans cette dernière maladie complètent pour ainsi dire l'analogie. Or, dans une brûlure au premier degré, il survient très-rapidement de la fièvre et des troubles gastriques, nausées et vomissements, qui varient d'intensité suivant les individus et suivant l'importance de la brûlure; si bien que, dans les brûlures graves, au lieu d'une simple stimulation fonctionnelle du tube digestif, on peut constater, comme je l'ai vu deux ou trois fois dans ma vie, des désordres graves, et même de véritables hémorrhagies intestinales. Lorsque je nous présente ce rapprochement, Messieurs, n'allez pas cependant plus loin que ma pensée : je ne veux pas dire que dans l'érysipèle tout est subordonné à la lésion de la peau ; je veux seulement vous montrer que le rapprochement entre l'énsipèle et la brûlure est tout fait en quelque sorte. Or, puisque, dans la brûlure, le tube digestif est [iris sunpathiquement, il me paraît raisonnable d'admettre que dans l'érysipèle la même sympathie du côté de l'estomac peut être mise en jeu, ei de rapporter à cette sympathie les phénomènes dont nous recherchons en ce moment l'interprétation.

N'y a-t-il pas dans le traitement une preuve à l'appui de cette idée, que la souffrance du tube digestif tient seulement à la sympathie et non pas à une inflammation coïncidente? Le vomitif serait-il tout-puissant contre ces troubles gastriques, s'ils étaient l'expression d'une inflammation érysipélateusê de la surface gastrique? Pourrait-on même admettre ici l'action substitutive du vomitif? Non, certainement. Sans accepter complètement cet aphorisme hippocratique : Nuturam morborum ostendunt curationes, aphorisme souvent impossible à légitimer, je note cependant qu'un moyen qui n'est nullement antiphlogistique triomphe des phénomènes intestinaux.

Voyons maintenant ce qu'il faut penser des troubles cérébraux souvent observés dans les cas d'érysipèle.

Chez deux de nos malades, vous avez pu remarquer du délire ; ce délire varie dans sa forme et dans son intensité. On lui a trouvé une cause de même nature que. celle que l'on a voulu assigner aux troubles gastriques. On l'a rattaché à une inflammation des mé-

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ninges qui s'établirait par voie de propagation, et les vaisseaux du cuir chevelu ont été considérés comme les conducteurs de la phlegmasie vers les enveloppes de l'encéphale. C'était admettre à priori des relations de continuité entre les vaisseaux du cuir chevelu et ceux des méninges ; or ces communications vasculaires n'existent pas ; Dupuytren est venu, par ses recherches anatomiques, mettre à néant la théorie de l'érysipèle méningée.

Les partisans de cette doctrine ne se sont pas tenus pour battus ; ils ont trouvé, toujours avec l'idée de l'inflammation propagée, une autre voie de communication. C'est par le tissu cellulaire des paupières et de l'orbite qu'on a pensé que l'inflammation érysipélateuse pouvait se propager de la face aux méninges. Cette explication n'est pas admissible ; il est impossible que la phlegmasie traverse un tissu cellulaire aussi lâche que celui de l'orbite sans y laisser de traces; or, chez les sujets morts d'érysipèle de la face après avoir eu du délire, on ne trouve pas constamment des traces d'inflammation dans l'orbite.

S'il faut renoncer à cette explication, et je n'ai sur ce point aucun doute, comment interpréter la présence de ces troubles cérébraux? Ici encore il faut invoquer la sympathie; ici encore l'exemple que je vous donnais tout à l'heure, à propos des troubles intestinaux, peut nous fournir d'utiles enseignements, et il confirmera tout à la fois la valeur de l'analogie que j'ai cherché à établir entre l'érysipèle et la brûlure. Dans cette dernière, en effet, le délire est un symptôme fréquent et qui ne tient pas à une inflammation des méninges, c'est un phénomène purement nerveux ; pourquoi le délire de l'érysipèle ne serait-il pas de même nature? Sans contredit, il est possible que la méningite coïncide avec un érysipèle, elle peut même être favorisée dans son développement par l'érysipèle, mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels; dans l'immense majorité des exemples, le délire de l'érysipèle est un délire purement nerveux.

Et prenez-y bien garde, Messieurs, ce n'est pas ici une simple querelle de mots, une simple affaire de rigorisme pathologique, que cette question de savoir si le délire observé chez les individus atteints d'érysipèle est lié à une inflammation des méninges, ou s'il est seulement l'effet d'une sympathie morbide. A l'opinion qu'on adoptera sur ce sujet se rattache une thérapeutique essentiellement différente, et le traitement du délire survenant dans l'érysipèle nous offre même un de ces exemples les plus frappants

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de l'influence des idées doctrinales sur la thérapeutique. Ouvrez un livre d'un médecin du commencement de ce siècle, comme je le faisais il y a peu de jours, alors que je préparais ce que je voulais vous dire sur ce sujet ; si vous lisez une observation d'érysipèle accompagné de délire, vous y verrez : «Le délire survint pendant l'érysipèle, et le malade succomba ?nalgré des émissions sanguines répétées. » Si les idées que je cherche à faire prévaloir auprès de vous sont justes, il faudrait changer cette rédaction et dire : « A cause des saignées répétées. »

En effet, rien n'est plus dangereux que les émissions sanguines dans le délire nerveux de la brûlure, il en est de même dans l'érysipèle compliqué de délire. Vous pouvez voir vous-mêmes par ce qui s'est passé chez un des malades placés dans nos salles, que, abstraction faite des idées théoriques que je viens de vous présenter pour combattre l'opinion qui rattache à une inflammation méningée le délire observé dans l'érysipèle, le traitement dirigé contre cet accident a confirmé ma manière de voir sur le point de départ tout à lait sympathique qui doit lui être assigné.

Obs. V. YuDg (Léon), dix-huit ans, tonnelier, entré le 4 janvier 1863 salle Saint-Paul, n° 41.

Ce malade avait déjà depuis longtemps de l'eczéma des narines, lorsqu'il y a quatre jours il a été pris de fièvre, mal de tète, perte d'appétit, Soif, bouche pâteuse, amère; pas de vomissements, constipation, douleur dans les ganglions sous-maxillaires, qui étaient déjà gonflés depuis le début de son eczéma.

11 va trois jours, apparition de la douleur et du gonflement érysipélateux au pourtour du nez ; rougeur et gonflement qui gagnent bientôt hs yeux et le cuir chevelu.

A l'entrée, pouls, 84, large, plein, peau médiocrement chaude, réponses nettes, pas de céphalalgie, a bien dormi cette nuit ; langue sèche, couverte d'un enduit épais ; constipation. Rougeur et gonflement érysipélateux occupant la région du nez, des yeux, dont les paupières sont fortement infiltrées et tombantes, du front, des tempes et des oreilles. (Ipéca, lsr,50, bouillon.)

Le 5 janvier. La nuit a été agitée, le malade a.beaucoup parlé ; pouls, 88, bis feriens, peau plus chaude et plus sèche qu'hier; langue sèche, fendillée, pas de vomissements ; sommeil agité,' réponses plus lentes et moins faciles qu'hier matin ; l'érysipèle a envahi la presque totalité des régions pariétale et occipitale. (Extr. aq. d'op., 10 centigrammes; lav. musc, 0,30; laud. Syd., 6 gouttes.)

Le 6. Délire, pas de soubresauts des tendons; pouls, 88, bis feriens,

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chaleur et sécheresse de la peau ; même état de la langue ; l'érysipèle a envahi la presque totalité du cuir chevelu. (J. extr. aq. d'opium, 0,10 centigrammes ; lav. avec musc, 0,40, laud. Syd., 6 gouttes.)

Le 7. Pouls, 76, plein, large, dur et rebondissant, de telle manière qu'il semble y avoir deux pulsations ; délire loquace et continu, langue toujours sèche, cuir chevelu envahi dans toute son étendue. (Bouillon et, vu le délire, extr. aq. d'opium, 0,25 en douze doses; lav. musc, (1,40, laud. Syd., 6 gouttes.)

Le 8, changement complet. Pouls, 56, peau douce, moite, langue humide, couverte d'un enduit blanc peu épais; réponses nettes et faciles, sommeil bon; pas trace de délire. (Bouillons, extr. aq. d'opium, 0,25; lav. musc, 0,40, laud. Syd., 6 gouttes.)

Le 9. Pouls, 64, sans chaleur de la peau; langue lisse, sèche, sans enduit, dépouillée comme dans la langue scarlatineuse, mais sans en avoir la rougeur ; les yeux s'ouvrent facilement, le gonflement érysipélateux de la face diminue beaucoup; sommeil bon, pas de délire; l'appétit revient. (Extr. aq. d'opium, 0,25; lav. musc, 0,40, laud. Syd., 6 gouttes.)

Le 10. Pouls, 72, un peu de chaleur de la peau ; douleur au niveau du dos; l'érysipèle couvre la moitié supérieure de la région postérieure du dos; pas de délire; sommeil bon. (Supprimer le musc et ne plus donner que 0,15 d'opium ; quatre bouillons; saupoudrer le dos avec de l'amidon.)

Le 1 1 . Pouls, 60, peau bonne, langue rose et humide, pas de diarrhée, un peu de constipation; pas de délire; intelligence très- nette; sommeil très-bon; l'érysipèle du dos a beaucoup pâli et ne s'est pas étendu; au visage, l'épidémie se détache. (Deux potages.)

Le 12. Pouls, 60, peau très-bonne ; l'érysipèle s'est complètement '•{face. (Suspendre tout traitement.)

Le 13. Les paupières sont restées bouffies, pas de douleurs dans les reins ; pas d'albumine dans les urines; pas de tuméfaction des extrémités. L'attention se porte sur cette tuméfaction des paupières, qui est souvent le premier signe d'une gangrène des paupières consécutive à l'érysipèle de la face. ,

Pouls, 64, peau bonne, langue nette, appétit, sommeil bon ; pas de délire.

Le 14. La tuméfaction des paupières a un peu augmenté, surtout à droite; mais le malade est toujours couché sur ce côté.

Le 15. Le gonflement a envahi le nez et la moitié inférieure du front, et a pris une teinte franchement érysipélateuse; pouls, 76, peau chaude, enduit saburral de la langue ; pas de délire. (Compresses d'eau de sureau.)

Le 16. Le front et la partie supérieure des joues sont envahis de nouveau, les yeux s'ouvrent très-difficilement; la nuit a été agitée, sans délire à proprement parler; pouls, 84, plein, peau très-chaude, enduit très-épais de la langue, salive visqueuse; constipation depuis deux jours; quelques taches papuleuses à la face, au niveau du menton et des le-

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vres; taches qui font redouter l'invasion d'une variole, car le malade n'a jamais été vacciné.

Le 17. Délire très-violent cette nuit; ce matin, le malade répond facilement et ne se plaint que de la douleur que lui cause son érysipèle ; celui-ci a envahi une partie du cuir chevelu et les régions temporales. Pouls, 96, dur, peau brûlante, sèche ; enduit très-épais et blanc jaunâtre de la langue, salive rare, papules répandues sur toute la surface du corps; quelques-unes, à la face, sont déjà acuminées et surmontées d'une petite vésicule bien visible à la loupe; l'éruption parait devoir être confluente, car à la face ces papules se touchent par leurs bords et déterminent, aidées par la tuméfaction érysipélateuse, un gonflement général de la face. (J. ac. d'ammoniaque, 8 grammes; J. extr. de quinquina, 2 grammes; bordeaux, 200 grammes, bouillons.)

Le 18. Tout le corps est envahi par une éruption extrêmement conflucnte, surmontée de petites vésicules acuminées et remplies d'une sérosité lactescente. Cependant on voit que d'autres acnés ont apparu, papules non encore acuminées. Pouls. 92, dur, peau brûlante, salive rare, poisseuse; délire violent. (Extr. aq. thébaïque, 0,18» l'albumine reparait dans les urines.)

Le 19. Pouls, 98, peau très-chaude; a vomi ce matin; pas de rachialgie, l'éruption reste stationnaire, de nouvelles pustules se sont encore ajoutées et sont tellement confluentes et pressées, qu'il y a un véritable soulèvement de la face et des mains. L'éruption si ci impose de soulèvements papuleux très-nombreux et de petites vésicules légèrement blanchâtres et du volume des vésicules d'herpès ; le tout d'une coloration d'un rouge intense. (Même prescription.)

Le 20. L'éruption est stationnaire ; au tronc et sur les membres elle repose sur un fond lie de vin, et même dans la fosse sous-clavière droite et à la face interne de la cuisse droite on voit cinq à six points d'hémorrhagie sous-cutanée ; points très-petits. (Même prescription.)

Le 21. Même état; quelques vésicules nouvelles se sont montrées mii les papules, mais toujours très-petites.

Le 22. Hémorrhagies par le nez et par la bouche, les vésicules se sont agrandies, mais restent affaissées ; pouls, 90, dur et plein, narines et bouche remplies de sang concrète, sang qui forme de longues traînées sur la figure; gonflement considérable et uniforme de la face, les yeux restent fermés; délire et abattement. (Suspendre l'opium, continuer le reste de la prescription et appliquer à l'épigastre, aux bras, aux avant-bras, aux cuisses et aux mollets de larges vésicatoires.)

Le 23. Pouls, 100, serré, peau extrêmement chaude; nouvelles hémorrhagies, le sang remplit toujours les narines et la bouche sous forme d'enduit concret et noir, l'éruption a toujours cette forme pointdlée; il est un peu plus réveillé; les vésicatoires ont bien pris.

Le 24. A beaucoup moins déliré ; l'éruption sort, mais toujours cette

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apparence cristalline ; pas trace de purulence ; sang dans quelques-unes ; sérosité sanguinolente s'echappant des vésicatoires de l'épigastre et des mollets ; pouls, 98, plus relevé.

Le 2o. Délire cette nuit; même état exactement.

Le 26. Nouvelles hémorrhagies par le nez, par la bouche et par les vésicatoires des mollets et de l'épigastre ; odeur cadavéreuse extrêmement prononcée ; l'éruption reste toujours plate, sans purulence.

Le 27. L'épidémie des deux bras, dans toute leur hauteur, s'enlève en un seul lambeau et montre le derme ecchymose et surmonté des papilles qui sont érigées ; pouls, 94, très-serré ; a eu du délire, reste insensible à ce qui l'entoure, car il s'aperçoit à peine qu'on le panse; répond eependent avec netteté.

Le 28. Mort.

Le 29. Autopsie. Odeur extrêmement fétide de décomposition avancée, coloration ecchymotique des téguments dans les parties déclives.

Poitrine. Adhérences générales et extrêmement résistantes des deux plèvres.

Poumon droit congestionné à sa partie la plus déclive ; poumon gauche de couleur noire dans les deux tiers inférieurs de sa partie postérieure, coloration qui permet de voir de petits groupes de points jaunes du volume d'un grain de semoule ; incisés, ce sont de petits abcès métastatiques ; d'autres se rencontrent dans l'épaisseur du poumon, mais seulement dans la portion ainsi colorée en noir.

Friabilité extrême du parenchyme dans les trois quarts postérieurs et inférieurs ; il tombe en quelque sorte en un putrilage noir d'où s'exhale une odeur extrêmement fétide, qui est celle de la gangrène.

Dans le reste des poumons pas d'abcès métastatiques ; rien dans le foie.

Cei'veau. Sinus gorgés d'un sang noir et épais ; veines superficielles du cerveau formant un lacis serré et de couleur noire ; la pie-mère est infiltrée d'une sérosité trouble très-abondante à la convexité ; pas de pus, pas de fausses membranes; mais, toutefois, l'arachnoïde est plus épaisse au-dessus des hémisphères cérébelleux.

Gœur rempli de caillots gelée de groseille, pas d'ecchymoses, pas même de sérosité dans le péricarde.

Reins fortement congestionnés ; pas de sang.

Dans cette observation je laisse de côté la terrible affection qui se développa dans la convalescence et entraîna la mort du malade. Je ne rechercherai pas quelle gravité elle a empruntée à cette circonstance, qu'elle était une affection secondaire et qu'elle a paru chez un sujet déjà durement éprouvé.

Je veux seulement vous faire remarquer l'influence du traite-

DE L'ERYSIPELE. 45

nient dirigé contre le délire rattaché à l'érysipèle. Vous voyez que nous administrâmes à ce malade l'opium à la dose de 10, 20, 25 centigrammes par vingt-quatre heures, que c'est lorsque nous arrivâmes à une dose élevée que le délire cessa brusquement. Est-il possible d'admettre un instant que l'opium triompherait aussi brusquement d'un délire qui serait lié à une méningite ? Rien de plus simple, au contraire, que de voir un délire nerveux, un délire sympathique se calmer ainsi sous l'influence de ce moyen. Ce t'ait n'est pas le seul dont j'aie été témoin; des faits qui s'étaient passés sous mes yeux alors que j'étais interne des hôpitaux, m'avaient éclairé sur la valeur des émissions sanguines et sur l'absence fréquente des lésions méningitiques dans les cas d'érysipèle. Aussi, depuis que j'ai été placé moi-même à la tête d'un service d'hôpital, j'ai recherché la valeur des phénomènes cérébraux que nous venons d'étudier, et des faits analogues à celui que nous venons d'analyser se sont présentés en grand nombre à mon observation, avec des formes plus nettes encore et avec des résultats constamment identiques.

Ce n'est pas que je veuille dire que cette idée de la valeur purement sympathique des troubles qui dans l'érysipèle se manifestent vers l'intestin ou l'encéphale soit seulement mienne. Je la défends, voilà tout; et j'insiste auprès de vous sur ce point, parce que je crois cette idée juste et parce qu'elle est une source trèsprécieuse d'enseignement pour le traitement de cette affection et pour celui de beaucoup d'autres, dans lesquelles un semblable délire peut être observé.

Si maintenant nous cherchons à préciser ce qu'il faut penser du pronostic dans la maladie que nous étudions, nous verrons que par lui-même, en tant qu'affection cutanée, l'érysipèle est une maladie assez peu grave, lorsque la peau ne présente pas les fâcheuses dispositions d'infiltration œdémateuse que je vous ai signalées dans la dernière séance ; ce n'est donc pas à la lésion de la peau qu'il faut demander les éléments du pronostic; il faut, pour se fixer à cet égard, interroger l'état du malade, la force probable de sa constitution, et apprécier la valeur des symptômes généraux qui se manifestent.

J'arrive au traitement qui convient d'habitude à l'érysipèle ; il comprend deux parties, la médication topique et la médication générale. Examinons rapidement chacun de ces deux points.

Tout a été conseillé comme topique, depuis les choses les plus

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insignifiantes jusqu'aux moyens les plus énergiques. On a vanté des scarifications faites au centre de la rougeur pour dégorger les vaisseaux et à titre de saignée locale. Le même moyen a été appliqué aussi aux limites des plaques érysipélateuses pour empêcher par le même mécanisme l'extension aux points voisins de la peau. Pour remédier à la phlegmasie cutanée, on a conseillé des onctions avec de la pommade au nitrate d'argent; ce sont autant de moyens à rejeter, ils sont dangereux. D'abord les scarifications, en créant de nouvelles plaies, ne peuvent que propager la maladie, les divers moyens excitants n'ont pas non plus d'autre résultat. En outre, ils peuvent encore, en exagérant la phlegmasie locale, mener à la gangrène de la peau pour peu que l'état de cette membrane ou l'état général du malade prêtent à cette complication. Les corps gras, simples, inoffensifs n'offrent non plus aucun avantage ; quelque bien préparés qu'ils soient, ils ne tardent pas à rancir sur la peau malade et à devenir irritants ; on a beaucoup vanté la glycérine, je ne l'ai jamais employée dans l'érysipèle ; si je la juge d'après ce qu'elle produit sur les surfaces eczémateuses, elle me paraît trop irritante. Quand l'érysipèle est blanc et œdémateux, on a conseillé des topiques excitants dans le but de relever la vitalité de la peau; cette idée me semble peu soutenante; en effet, la peau n'a pas une vitalité suffisante dans ces cas, et c'est au défaut d'énergie delà constitution que cette absence de vitalité doit fréquemment être attribuée, ou bien si la cause est locale, comme, par exemple, l'isolement et la compression des vaisseaux de la peau dans l'anasarque si vous augmentez l'inflammation locale, il est à craindre qu'elle n'arrive à la gangrène, à laquelle la peau mal nourrie est déjà prédisposée.

Les deux seules applications topiques qui aient quelque avantage sans pouvoir avoir d'inconvénient, ce sont les substances pulvérulentes inertes comme la poudre de riz, l'amidon, la farine, ou les compresses trempées dans des décoctions ou des infusions également inertes appliquées, lorsque cela est possible, sur les parties malades. Ces moyens ont pour avantage de mettre les parties h l'abri de l'air et de leur éviter les frottements sans avoir l'inconvénient de les irriter. Ils laissent l'éruption suivre sa marche régulière et sont un grand soulagement pour les malades.

La médication générale est de beaucoup la plus importante, celle qui réclamera tous vos soins et les indications qu'elle présente varient suivant les Formes de la maladie. Dans la forme inflamma-

toire, vous pouvez employer les émissions sanguines, mais il ne faut employer que les émissions sanguines générales ; les saignées locales sont mauvaises; j'ai vu récemment mettre des sangsues à la limite d'un érysipèle, la conséquence immédiate a été une nouvelle poussée érysipélateuse , comme je vous le disais tout à l'heure pour les scarifications. Du reste, l'indication de ces émissions sanguines générales est assez rare, et mémo lorsqu'elle est formelle comme elle l'a été chez un de nos malades, il faut avoir grand soin de la bien proportionner aux forces du malade.

La forme muqueuse que vous avez vue sur plusieurs de nos malades est beaucoup plus fréquent!1; elle nécessite l'emploi des vomitifs, qui réussissent à merveille. Est-ce, comme on l'a dit, en évac liant les matières acres qui irritent les voies digestives? Ce sont là des idées spéculatives que rien ne permet de vérifier; il parait plus simple de voir dans cette amélioration l'effet de la révulsion intestinale; la forme bilieuse réclame également l'emploi des vomitifs. Ces moyens, dans l'une et l'autre forme, en même temps qu'ils enlèvent les phénomènes généraux et mettent à l'abri des complications, hâtent singulièrement la marche de l'éruption.

Dans l'érysipèle ambulant surtout, ne vous occupez pas de la maladie, ne considérez que votre malade. La marche envahissante de l'affection dépend du mauvais état du sujet, qui ne peut réagir contre le travail inflammatoire pour le limiter et lui faire reprendre sa marche et son expression symptomatiquc habituelles. Venez au secours de l'état général, relevez le malade, soutenez-le, stimulez-le; donnez un vomitif qui débarrasse les premières voies et réveille les fonctions digestives; donnez du quinquina, du vin, accordez, imposez même des aliments légers; vous pouvez, pourvu qu'ils soient d'une digestion facile, les prendre dans la catégorie des aliments respiratoires ou plastiques. Mais je ne saurais trop insister sur la nécessité de précautions très-grandes dans la prescription de cette alimentation; elle demande un grand tact. N'ayez lias trop de confiance, n'allez pas trop vite, ne concluez pas du succès d'hier au succès d'une alimentation plus forte aujourd'hui ou même demain.

Si votre malade, est plus fortement déprimé, s'il paraît réclamer un prompt secours, mettez un vésicatoire au centre de l'érysipèle ; seulement ne laissez l'emphàtre vésicant que quatre ou cinq heures eu place; et appliquez à sa place un cataplasme de fécule qui remplira le double but et de finir le travail de vésication et de

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modérer l'excitation cutanée. Cette application d'un vésicatoire est véritablement d'une grande utilité ; dans un certain nombre de cas il agit comme stimulant sur le système nerveux et sur la peau qu'il relève et dont il réveille la réaction ; il est pour beaucoup aussi analogue h ce traitement substitutif, si précieux en médecine, par lequel on remplace une affection née spontanément et dont la marche est mal définie par une phlegmasie qui , par cela même qu'elle est créée artificiellement, suit une marche déterminée et tendant presque toujours à la guérison.

Mais, dans l'espèce, cette méthode demande h être mariée avec délicatesse et précaution ; c'est une arme à deux tranchants ; si le vésicatoire ainsi appliqué peut faire le bien, il peut aussi faire le mal ; il peut, au lieu d'arrêter l'érysipèle, devenir le point de départ de nouvelles irradiations phlegmasiques ; il peut, soit dans le cas où le malade est très-déprimé, soit si l'action du moyen est trop prolongée et trop énergique, gangrener la surface qu'il a occupée. Dans quelques circonstances même, ce n'est plus sur la place dénudée seulement, c'est encore sur tout un membre que le vésicatoire déterminera des plaques de gangrène superficielle, en imprimant à l'éruption érysipélateuse une vigueur que la peau mal vivante ne pourra tolérer.

Conformément à ce que je vous disais tout à l'heure, vous savez le traitement que vous dirigerez contre le délire qui exige une médication toute particulière. Mais ce qui importe fort, c'est de le combattre dès son début, parce que le système nerveux s'habitue vite à certains écarts fonctionnels et perd difficilement ses habitudes. L'opium à hautes doses en pilules ou en lavement me paraît contre cet accident l'agent par excellence ; on a vanté le musc dans le même but; je l'ai essayé, sans en avoir tiré un aussi bon parti que de l'opium, on peut du reste associer ces deux moyens l'un à l'autre.

Je vous ai parlé, dans une conférence précédente, des érysipèles intermittents; dans un des cas que j'ai observés, le sulfate de quinine donné pendant huit jours avant l'époque a fini par triompher de la maladie; je crois donc que, dans des faits analogues, il y a lieu de tenter la même médication; dans l'intervalle des attaques, les toniques et les reconstituants devraient être administrés.

L'érysipèle de la face s'accompagne quelquefois d'un petit accident dont il est bon d'être prévenu ; les paupières restent ten-

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dues, œdémateuses après l'érysipèle ; bientôt elles deviennent le siège d'un petit phlegmon qui finit par se limiter et suppurer. Il faut ouvrir ce petit abcès, mais il faut ensuite surveiller la petite plaie que vous avez faite ; facilement elle deviendrait, pour cette peau déjà malade, le point de départ d'une récidive d'érysipèle. J'ai souvent vu des faits de ce genre, n'abandonnez donc pas cette plaie à elle-même, ne l'irritez pas surtout par l'introduction d'une mèche , vous ne sauriez rien faire de plus dangereux ; couvrez-la toujours d'un cataplasme de fécule, afin de préserver ses bords de toute excitation.

J'en ai fini avec les remarques que j'avais à vous présenter sur l'érysipèle. Tout ce que je viens de vous dire sur ce sujet démontre pleinement, remarquez-le bien, cette vérité que je vous répéterai à propos d'autres maladies :

La vraie règle fondamentale de toute thérapeutique, c'est l'état des forces du malade, quelque soit l'état local coïncident.

Je voudrais maintenant, Messieurs, m'occupei' avec vous de certaines formes de rétrécissement de l'œsophage.

Cette sorte d'accident est généralement assez rare. Par un hasard singulier, nous en avons en ce moment dans les salles deux exemples assez curieux, qui commandent toute notre attention et me conduisent à vous entretenir de ce sujet. 11 importe, dans des conférences cliniques, de procéder toujours de l'examen des faits, et aussi de ne pas laisser échapper ces occasions toutes particulières dans lesquelles des maladies peu communes peuvent devenir un sérieux moyen d'étude. J'espère que, par leur rareté même, ces observations vous frapperont assez pour que les renseignements que je vous donnerai sur cet accident et sur les maladies dans lesquelles il peut se produire se gravent dans votre mémoire d'une façon durable.

La dysphagie qui résulte du rétrécissement de l'œsophage n'a pas lieu, à titre de symptôme, dans des cas de rétrécissement qui soient toujours identiques les uns aux autres. On peut la rencontrer dans plusieurs affections différentes. Les deux malades qui sont en ce moment dans nos salles prouvent clairement cette dissemblance d'origine et peuvent montrer aussi la valeur toute différente du symptôme et ses attitudes variables, selon l'état morbide auquel il est lié.

Pour rendre le sujet plus clair à vos yeux, je vais vous présenter d'abord l'histoire du malade couché au numéro 10 de la salle Saint- Paul, chez lequel le rétrécissement de l'œsophage est, si l'on peut

1 Les chiffres arabes que le lecteur trouvera placés entre deux parenthèses correspondent aux résumés des diverses observations des auteurs que j'ai dû compulser et qui. citées à titre d'exemples, se trouvent annexées à ce travail.

52 RETRECISSEMENT

s'exprimer ainsi, la maladie presque tout entière, sans autre condition pathologique qui soit de nature à agir d'une façon prépondérante.

Obs. 1. Chartrain (François), trente-huit ans, peintre en bâtiment, est entré à la Pitié le 10 décembre 1 861, pour une diarrhée rebelle datant de six mois.

Cet homme, petit et de chétive apparence, n'avait jamais été malade (pas de coliques de plomb), lorsqu'il y a six mois (15 juin 1861), dans un moment d'ivresse, il avala un petit verre d'eau seconde (solution de potasse), croyant prendre de l'eau-de-vie. A ce moment il éprouva dans la bouche et à la gorge une sensation de vive brûlure, rejeta le verre qu'il n'avait pas vidé en entier, puis, tomba sans connaissance et resta ainsi pendant plusieurs heures. Un médecin appelé aussitôt ordonna un vomitif, lit entourer le malade de briques chaudes pour ramener la circulation vers les extrémités, qui étaient glacées, et le rappela au sentiment. Au dire du malade, on lui passa une sonde œsophagienne à l'aide de laquelle on lui injecta dans l'estomac du vinaigre coupé avec de l'eau. Sorti de cet état, cet individu éprouvait de violentes douleurs vers l'épigastre et derrière le sternum, rejetait toutes les substances ingérées ou bien avait une peine extrême à les avaler. A plusieurs reprises il vit se détacher des portions escharifiés de la muqueuse buccale et de l'arrière- gorge ; il rendit même dans les matières vomies des lambeaux d'apparence analogue et venant de surfaces plus éloignées et plus profondes. 11 resta quinze jours au lit ; on lui appliqua à deux reprises dix-huit sangsues au creux de l'estomac, puis un vésicatoire. Un peu de diarrhée persistait sans régularité; au bout de quelques jours ses douleurs était moindres, et, la fièvre l'ayant quitté, il reprit ses travaux ; mais il conservait toujours une grande difficulté à digérer ; au moindre excès alcoolique ou même s'il mangeait un peu trop, la diarrhée reparaissait. 11 remarqua en outre que souvent, le matin, il avait des rapports acides portant l'odeur des aliments qu'il avait pris la veille. Cet état dura jusqu'à la fin de novembre 1861, et amena un amaigrissement très-considérable. A cette époque, un surcroît de fatigues et le froid humide ne tardèrent pas à abattre complètement le malade, déjà amaigri et épuisé par une diarrhée devenue plus fréquente et qui allait quelquefois jusqu'à dix évacuations par jour.

Le 8 décembre. 11 demanda une consultation dans un des hôpitaux de Paris. Sur le conseil qui lui fut donné dans cet établissement, il prit 15 grammes de sulfate de soude. La diarrhée augmenta et les coliques furent plus fortes que jamais. Le malade se décida alors à entrer à l'hôpital. La diète et un traitement approprié eurent bientôt diminué la diarrhée, lorsqu'à la fin de décembre elle reparut plus abondante. Les douleurs d'estomac et de la région sternale étaient toujours les mêmes.

Le 1er janvier 1862, lorsque nous avons pris le service, le malade

accusait encore une violente douleur au creux de l'estomac et les troubles digestifs déjà signalés. On applique un vésicatoire volant à l'épigastre.

Le 2. La diarrhée continue : coliques répétées, gaz abdominaux abondants. Après un nouvel examen, on trouve que le ventre n'est pas trèsdouloureux, il y a un peu de gargouillement dû aux gaz qu'on déplace ; l'épigastre seul est sensible. La poitrine n'offre rien de particulier ni à la percussion ni à l'auscultation. Le cœur est petit, mais l'auscultation n'y dénote rien d'anomal. Le malade accuse quelques palpitations à de rares intervalles ; il dit aussi avoir éprouvé un peu de céphalalgie le soir, depuis quelques jours. Toutefois ce dont il se plaint le plus, c'est la difficulté qu'il éprouve à avaler ses aliments, surtou t quand ils sont mal mâchés ou durs et résistants, comme les parties tendineuses, par exemple : il dit sentir derrière le sternum le passage des aliments solides ; la douleur qu'il en éprouve se propage jusqu'à l'estomac, et par moments la dysphagieest si forte, que la déglutition des aliments même bien triturés devient impossible .

Le 3. La diarrhée est moindre (deux évacuations seulement) ; coliques, flatuosités moins marquées. (Diète, riz, coing, lavement laudanisé.)

Le :>. Le mieux persiste, l'appétit revient. (Une portion.)

Le 6. Indigestion pendant la nuit, vomissements douloureux, cinq évacuations. (Diète.)

Le 7. Mieux.

Le 8. La diarrhée a disparu, seulement le malade est toujours obligé de bien mâcher les aliments pour qu'ils puissent passer. (Deux portions.)

Le 10. Le mieux persiste, la dysphagie a presque disparu. (Deux portions.)

Le 15. Sur de nouvelles plaintes du malade, le cathétérisme œsophagien est pratiqué à l'aide d'une sonde œsophagienne ; cet instrument permet de constater un double rétrécissement : l'un situé au commencement de l'œsophage, à 25 centimètres des dents incisives, comme le démontre la sonde ; l'autre, plus bas, au-dessus du cardia. Le passage de la sonde n'est pas douloureux.

Le 16. On introduit de nouveau une sonde à olives graduées : les deux premières olives passent facilement dans le premier rétrécissement ; la troisième a plus de peine à le franchir ; le second rétrécissement n'offre pas autant de résistance que le premier ; on laisse la sonde à demeure pendant vingt minutes.

Le 17. Nouveau cathétérisme à l'aide d'une sonde à grosse olive (n° 3) ; la sonde est laissée pendant vingt minutes ; le malade va mieux ; la déglutition est de beaucoup plus facile ; il demande trois portions.

Le 18. Tdem ; un peu de difficulté pour franchir ie premier rétrécissement.

Le 19. La séance de la veille l'ayant fatigué, repos ; les trois portions passent bien.

(Le malade, qui semblait complètement guéri, sortit de l'hôpital vers le milieu de mai 1862.)

Les faits se sont passés d'une façon analogue chez un malade que j'ai eu occasion d'observer à l'hôpital Beaujon et chez lequel la même cause a entraîné des effets analogues.

Obs. II. Le 13 février 1854, au numéro 24 delà salle Saint-Jean, est entré le nommé Bayeurte (Paul), ébéniste, âgé de vingt-quatre ans.

Ce jeune homme est d'une constitution débile et d'une intelligence peu énergique ; il fut poussé au suicide par un chagrin d'amour, et avala, pour arriver à son but, un verre d'eau seconde à la potasse. Le lendemain il entrait à l'hôpital.

Le 13 février. L'ingestion du liquide a déterminé un sentiment de brûlure dans la bouche, l'arrière-gorge et jusque dans l'estomac ; des vomissements nombreux surviennent bientôt après.

Nous trouvons le malade se plaignant horriblement de la région épigastrique ; les vomissements sont fréquents ; la bouche est fortement enflammée ; pas de hoquet; boisson à la glace.

Le 14. Le malade se trouve soulagé; mais la région épigastrique est toujours très-douloureuse ; les vomissements continuent ; bain prolongé ; gargarisme émollient; boisson à la glace.

Le io. Mieux notable; la bouche est cependant encore fortement enflammée ; la région épigastrique reste douloureuse ; saignée, trois palettes ; bains ; boisson glacée.

L'état du malade s'améliore les jours suivants ; les vomissements et la douleur disparaissent rapidement, et il sort complètement guéri le 27 février 18oi, mangeant sans difficulté deux portions d'aliments.

Un mois environ après, le malade rentrait salle Beaujon, n° 67, en présentant tous les signes d'un rétrécissement de l'œsophage ; amaigrissement notable ; impossibilité de prendre des aliments solides ; le malade les avale facilement, mais il sent très-nettement qu'ils s'arrêtent derrière le sternum, et bientôt après ils remontent dans la bouche ; l'ingestion des boissons même est difficile, et le malade est obligé de boire à petits coups ; quand il avale en une seule fois plusieurs gorgées de liquide, un effort de vomissement survient aussitôt, et la boisson remonte alors, comme les aliments solides.

La cathétérisme œsophagien est pratiqué au moyen d'un cathéter à boule : l'instrument parcourt facilement les trois quarts supérieurs de l'œsophage ; mais, arrivé au quart inférieur, il est invariablement arrêté par un obstacle très-résistant et qu'il est impossible de franchir.

11 nous fut impossible de nous procurer des bougies œsophagiennes ou des cathéters œsophagiens de petit calibre, et on fut obligé d'y suppléer

par deux sondes urétrales ajustées bout à bout, dans lesquelles on fixa, pour plus de sûreté, un fil intérieur.

Les premières sondes employées étaient du volume d'une petite plume d'oie, et ce ne fut qu'après plusieurs tentatives infructueuses, et après avoir laissé la sonde à demeure au-dessus du rétrécissement qu'on put enfin le franchir. A partir de ce moment, le calibre des sondes fut graduellement augmenté. Le malade put bieutôt boire facilement ; chaque jour, il gardait, à deux reprises différentes, son appareil dilatateur pendant une heure. Peu après, il put ingérer des aliments solides bien mâchés. Quand le malade sortit au mois de juin, le rétrécissement laissait passer des sondes urétrales de très-fort calibre ; la déglutition était cependant encore gênée ; le malade avait repris de l'embonpoint et des forces, et se trouvait si bien, que nous ne pûmes le retenir plus longtemps. Nous ne l'avons pas revu depuis.

La marche fut à peu près la même chez une dame que j'ai observée tout récemment encore. Elle éprouva des accidents aigus après l'ingestion d'une certaine quantité d'eau seconde à la potasse avalée précipitamment pour du vin blanc. Ces accidents, assez promptement calmés, furent remplacés un mois aptes par une difficulté graduellement croissante de la déglutition, devenue enfin presque impossible. Le cathétérisme m'a fait reconnaître, comme chez notre malade dii numéro 10, deux rétrécissements, nn supérieur, l'autre occupant la fin de l'œsophage.

Dans le premier de ces faits, on fut tout d'abord porté à croire à une inflammation de l'estomac et des intestins consécutive à l'action irritante du caustique. La douleur épigastrique, par le fait même de la coïncidence de la diarrhée, conduisait à cette opinion; et c'est probablement à cette inflammation consécutive de l'intestin que doit être attribué ce dernier phénomène, qu'entretenait peut-être aussi, pour sa part, une alimentation dans laquelle prédominaient les liquides avalés en grande proportion par le malade pour faciliter le passage du bol alimentaire.

Rien de semblable n'eut lieu dans le second exemple; la phlegmasie gastro-intestinale fut plus promptement et plus nettement calmée, et il en fut de même d'un enfant dont je vous citerai l'histoire, chez lequel des accidents cérébraux compliquèrent, probablement en vertu de l'âge du sujet, les symptômes de gastrite aiguë développés immédiatement après l'ingestion du poison.

Le phénomène qui frappe tout d'abord dans les deux premières de ces observations, c'est l'expulsion habituelle- d'une partie plus

S6 RETRECISSEMENT

ou moins grande des matières ingérées, lesquelles sont souvent rejetées en totalité. Le mécanisme par lequel s'opère cette expulsion mérite toute votre attention. Ce n'est pas là, en effet, un vomissement véritable; l'estomac et les muscles abdominaux, • qui ont leur part d'action dans le vomissement, ne sont pour rien dans l'acte que nous examinons ici, l'œsophage seul l'accomplit ; aussi le désigne-t-on sous le nom de vomissement œsophagique. Quelque temps après la déglutition (ce temps varie de quelques minutes à quelques heures, particularité importante et qui a une signification spéciale pour le diagnostic du point où siège le rétrécissement et sur les altérations consécutives qu'il a pu déterminer), le malade perçoit une gène douloureuse sur le trajet de l'œsophage, il y éprouve une sensation pénible de plénitude; puis, sans effort, sans secousse, à la suite d'une simple expuition, il rend des matières alimentaires plus ou moins modifiées et en quantité variable. Ce n'est pas là, vous le voyez, le mécanisme du vomissement; il n'y a dans cet acte qu'une véritable régurgitation.

Un autre fait qu'il importe de vous signaler, parce qu'il appartient à tous les rétrécissements de l'œsophage, c'est le soin et l'attention que les malades sont forcés d'apporter à la mastication et les précautions qu'il leur est indispensable d'cbserver. Ainsi les malades qui sont dans nos salles ingèrent peu d'aliments à la fois ; ils les triturent longuement, afin de les diviser complètement, de les imprégner de salive, et de les amener à une consistance demiliquide ; puis ils les avalent petit à petit, souvent même en buvant en même temps. S'ils négligent quelqu'une de ces conditions, si le bol alimentaire n'est pas bien lié par une trituration complète, s'il n'est pas suffisamment humecté, les malades, sont pris de régurgitation, comme cela s'est présenté ce matin, au moment de la visite chez le malade du numéro 10, salle Saint-Paul, que vous avez vu rendre devant vous deux fragments de tendons unis à d'autres débris de matières alimentaires.

D'ordinaire les liquides passent plus facilement que les solides, mais il faut encore qu'ils soient pris, eux aussi, avec certaines précautions et en faible quantité à la fois, qu'ils soient avalés par petites gorgées, autrement ils sont rejetés comme les solides et par un mécanisme analogue.

La présence de ces divers signes chez notre malade du numéro 10 était déjà capable de nous faire admettre l'existence d'un rétrécis-

sèment œsophagien. L'exploration plus directe à l'aide du cathétérisme est venue nous donner des renseignements plus décisifs et confirmer l'existence du rétrécissement, ou, pour parler plus correctement, des rétrécissements, car il en existe deux chez le malade que nous examinons en ce moment.

De ces deux rétrécissements, l'un est situé immédiatement audessous du pharynx, au commencement même de l'œsophage, à i2o centimètres des dents incisives, et il faut bien vous rappeler que c'est par la distance qui sépare le point que ces dents marquent sur le cathéter et la boule qui le termine, et que le rétrécissement arrête, qu'on peut mesurer exactement le siège de ce dernier. Le second rétrécissement, le rétrécissement inférieur, occupe environ le commencement du quart inférieur de l'œsophage, à deux pouces ou un pouce et demi à peu près de l'orifice diaphragmatique. Le cathéter, comme vous l'avez vu, a franchi assez facilement le premier point rétréci; quant au second, il a fallu imprimer à la sonde une pression plus forte et plus prolongée pour la faire passer. Et, remarquez-le bien, dans la même séance, nous avons pu, après cette première tentative, traverser de nouveau les obstacles avec une plus grande facilité. C'est là un fait qui ne doit pas vous étonner; il est très-fréquent, et il convient d'en rechercher la valeur quand on veut se rendre un compte exact de ce qui se passe dans ces sortes de rétrécissements. Ce fait a même une importance réelle pour le traitement de cet ordre d'accidents, un premier cathétérisme, quand il a réussi, facilitant presque toujours ceux qui le suivent immédiatement.

A quoi peut tenir cette modification si rapide ? On se tromperait si on attribuait cette facilité, si promptement obtenue, à la seule dilatation mécanique du point rétréci. Dans l'œsophage comme dans le canal de l'urètre, comme dans les canaux biliaires et, en général, comme dans tous les conduits membraneux contractiles, toutes les fois que survient un obstacle à la circulation des corps qui y sont engagés, le fait même de la présence de ces corps étrangers et de leur effort sur le point qui fait obstacle à leur passage détermine dans l'organe, tant au niveau même de l'obstacle que dans les parties situées immédiatement au-dessus ou au-dessous, un certain degré de spasme qui vient encore ajouter à la constriction. Lors du cathétérisme œsophagien, c'est cet élément spasmodique qui, cessant après quelques instants, épuisé qu'il est par la persistance de l'effort dilatateur auquel il résistait, reste

58 RETRECISSEMENT

quelque temps sans se reproduire, ce qui diminue par conséquent la difficulté du cathétérisme. Vous verrez plus tard que la connaissance de ce fait n'est pas indifférente.

A propos des symptômes aigus qui, dès le début de l'accident, ont été relatés chez ce malade, je ne vous ai pas parlé du hoquet ; ce n'est pas un oubli. Ce signe, que quelques auteurs ont donné comme caractéristique dans les maladies de l'œsophage, ne s'est pas présenté dans la circonstance actuelle, non plus que chez le second malade dont je vous ai rapporté l'histoire. L'explication decette anomalie apparente me paraît simple et facile. Chez l'un et l'autre de ces deux malades la muqueuse de l'œsophage a été rapidement détruite par le caustique, et avec elle les houppes nerveuses du pneumo-gastrique. L'action réflexe de l'œsophage sur le diaphragme n'a donc pas pu se produire, et par conséquent le hoquet a manqué.

Quelle que soit la valeur de cette explication, il faut savoir cependant que le hoquet a été signalé dans quelques observations; témoin celle de Bayle et Cayol (article Cancer, du Dictionnaire des sciences médicales) et une autre rapportée par Mondière dans un mémoire excellent inséré dans les Archives de médecine (t. XXIV, 1830 et suiv.), et que j'aurai plus d'une occasion de vous citer. Il a emprunté cette observation au compte rendu de la clinique de M. Dupuy, de Lyon (mai 1822). Dans cette dernière observation, l'ingestion d'acide nitrique était la cause du rétrécissement (obs. 1).

Il est encore une remarque que suggèrent les exemples que je vous ai rapportés. Chez ces malades, en effet, on peut séparer les accidents observés en deux périodes. La première présente tout l'ensemble des symptômes qui caractérisent la gastrite ou la'gastroentérite aiguë. Reportez-vous aux divers phénomènes que nous avons eus sous les yeux chez le malade de l'hôpital Beaujon, et vous verrez que le tableau est assez complet. Vous trouvez en effet la douleur épigastrique, les vomissements incessants, la fièvre intense.

A la fin de février, un mois après l'accident, ces symptômes étaient dissipés, le malade quitta l'hôpital, il se croyait guéri ; mais tel n'était pas notre avis, car l'observation enseigne que ces guérisons ne sont jamais définitives, qu'il y a une autre phase de la maladie qu'on verra se développer et qui a pour résultat à peu près inévitable le rétrécissement graduel de l'œsophage. Or la

structure de ces points rétrécis, rapprochée des phénomènes qui constituent la première période, nous fait parfaitement comprendre la nature et le mode de formation de ces rétrécissements. Dans ces cas, en effet, le caustique produit une eschare souvent fort épaisse qui se détache et tombe. La plaie qu'elle laisse après elle se cicatrise graduellement, et, comme l'a constaté M. Follin, en ne produisant que très-rarement des végétations, dont il a cependant cité quelques exemples (Gazette des hôpitaux, 1849) (obs. 2). Mais le tissu, qui a réparé la perte de substance, en vertu même de sa nature cicatricielle et modulaire, ne cessera plus de se rétracter et amènera, de toute nécessité, un rétrécissement graduel ; le cathétérisme peut le dilater momentanément, mais dès qu'on cesse de renouveler cette opération, la rétractilité reprend ses droits; c'est une force incessante à laquelle il faut opposer une résistance incessante par des cathétérismes répétés. Le malheureux ([ni porte un rétrécissement de cette nature est condamné, sous peine de récidive, à entretenir constamment ouverte la perméabilité du canal œsophagien.

Gardez-vous donc bien, Messieurs, de considérer comme tout à fait guéris les malades de cette catégorie', même alors que le cathétérisme ne trouve plus d'obstacle bien marqué et que la déglutition se fait sans gêne appréciable. Un tel malade, en effet, après un an ou même plus, peut voir revenir graduellement sa dysphagie, pour peu qu'il néglige de se soumettre au cathélérisme répété, et même, il faut malheureusement l'avouer, dans certains exemples, ce soin a été insuffisant à prévenir le retour des accidents. Toute guéiïson de ce genre est donc temporaire, bu du moins la prudence devra vous la faire considérer comme telle1.

1 Le malade qui fait le sujet de la première observation ci-dessus rapportée est un exemple frappant de cette marche. Sorti, en effet, de l'hôpital vers le milieu de mai 1862, il revint fréquemment pendant plusieurs mois se faire sonder, et la plus grosse boule du cathéter passait facilement. 11 s'était ensuite muni d'un de ces instruments et faisait de temps en temps pratiquer cette petite opération en ville ou en province, selon que ses travaux le conduisaient en un lieu ou en un autre. Vers septembre 1863, je l'ai rencontré dans Paris, il était bien, la dysphagie n'était pas sensible, l'embonpoint était satisfaisant. Lorsqu'en décembre 1863. ayant été forcé de négliger pendant un mois et demi le cathétérisrae^ qu'un médecin de l'endroit où il travaillait n'osait pas pratiquer, il revint à la Titié amaigri et repris d'une dysphagie trës-raarquée. On constate alors que le rétrécissement occupant la partie supérieure de l'œsophage s'est reproduit au point de n'admettre que l'olive n° 5 du cathéter. Elle ne peut même pas paser au niveau du rétrécissement inférieur, lequel n'admet que très-difficilement l'olive n° 2. On

bO RETRECISSEMENT

A côté des trois cas que je viens de vous rapporter et qui me sont personnels, on en peut placer plusieurs autres, tirés de différents recueils. C'est surtout au point de vue de l'étiologie que je vous les signale.

Bayle et Cayol citent l'observation d'un homme qui, ayant avalé de l'acide nitrique, échappa aux accidents aigus pour mourir de dysphagie (obs. 3). Dans un cas rapporté par le docteur Wolf, de Berlin (obs. 4), un jeune homme de vingt-six ans, ayant bu par mégarde de l'acide sulfurique, éprouva d'abord des symptômes aigus, après lesquels survint, au bout d'un an, une dysphagie trèsprononcée, siégeant au tiers inférieur de l'œsophage, et de laquelle triompha un cathétérisme graduellement croissant et continué pendant quatre mois et demi.

D'autres exemples de rétrécissements de l'œsophage après Fingestion d'acide sulfurique sont encore rapportés par Syme, d'Edimbourg (obs. 5), Bérard aîné (obs. 6), Boyer (obs. 7). Le fait de ce dernier auteur est d'autant plus curieux, qu'en même temps que le rétrécissement de l'œsophage, et par le fait de la même cause, il y avait eu destruction de l'épiglotte. La malade succomba à la longue, par suite d'une alimentation insuffisante.

Je dois indiquer encore les observations de MM. Bichet (obs. 8), Dubois, d'Amiens (obs. 9), Mazet (obs. 10), Peter (obs. 11), Moutard-Martin (obs. 12), Luton (obs. 13), sans partager toutefois les opinions de ce dernier auteur sur le mode de production de la gangrène pulmonaire observée chez son malade, point que j'examinerai plus tard avec vous.

sent très-bien que ce rétrécissement est formé par un obstacle qui semble avoir la forme d'une bride de peu d'épaisseur, occupant surtout le côté gauche de l'œsophage. Le cathéter constate aussi un troisième rétrécissement, peu marqué, qui occupe la partie moyenne de l'œsophage et dont on n'avait trouvé nulle trace au moment du premier séjour du malade à l'hôpital. La déglutition est gênée, mais non impossible. Il ne semble pas à la sonde qu il y ait de dilatation de l'œsophage au-dessus du rétrécissement inférieur, maison sait toute la difficulté qu'il y a à apprécier ce dernier fait. Du reste, point de teinte cachectique, point d'engorgement des ganglions sus-claviculaires. L'introduction du cathéter n'est pas douloureuse, mais après deux ou trois tentatives, faites toujours à deux jours d'intervalle lune de l'autre, le malade accuse dans le coté droit de la poitrine, vers la base, une douleur qu'il a toujours, mais à un moindre degré. Quelques râles sous-crépitants occupent ce même point, el comme il exisle un peu de fièvre, on applique quelques ventouses scarifiées ; le malade est maintenu aune diète plus sévère, el le cathétérisme n'est répélé qu'à intervalles plus long. Les phénomènes thoraciques disparaissent, mais nous n'en prendrons pas moins la précaution de ne procéder à la dilatation qu'avec les plus grands ménagements.

Dans une observation du docteur Basham (obs. 14), le rétrécissement succéda à l'ingestion d'une certaine quantité de lessive des marbriers (solution concentrée de carbonate de soude). Chez ce malade, l'œsophage présentait trois coarctations, et la dernière était complète.

Le docteur Meyer (obs. 15), M. le professeur Jules Cloquet (obs. 16) et M. Boudet (obs. 17) ont rapporté des faits du même ordre.

A côté de ces exemples, et à cause de l'analogie de la cause, je dois encore placer une observation que j'ai recueillie à l'hôpital des enfants malades :

Obs. III. Il s'agit d'un enfant de deux ans qui, trois mois avant sa mort, survenue en juin 1837, avait avalé de la potasse d'Amérique tombée en déliquium au contact de l'air, croyant avaler du café au lait dont elle avait l'apparence. Au début, des phénomènes aigus du côté du tube digestif se déclarèrent et furent accompagnés de symptômes cérébraux intenses mais momentanés. 11 survint une dysphagie graduelle, avec soif vive et dévoie ment, et trois mois après l'accident le malade, très-amaigri, succomba par inanition.

L'œsophage était rétréci dans son tiers inférieur ; à ce niveau, la membrane interne dure, réticulée, était doublée d'un tissu cellulaire hypertrophié, demi-transparent, tout à faitanalogue au tissu lardacé du cancer. Quelques ulcérations existaient dans l'estomac, et quelques plaques rouges à la fin du gros intestin. Les poumons contenaient quelques granulations, et les ganglions bronchiques, des tubercules. [Bulletins de la Société analomique de Paris, 1837, juillet, n° o.)

Dans quelques cas plus rares, une brûlure simple de l'œsophage peut suffire pour produire un rétrécissement. Leroux nous en fournit un exemple dans sa Médecine pratique, t. Ier. Le rétrécissement qu'il mentionne succéda à l'ingestion d'un liquide brûlant et d'un morceau de poireau. Enfin les choses se passent de même dans toutes les plaies de l'œsophage et dans tous les cas où un corps étranger, par son séjour prolongé, ulcère la face interne de l'œsophage et, en y déterminant une plaie, cause une cicatrice incessamment rétractile. Tels sont les faits de Gadelius (obs. 18), de Littre, bien qu'il soit un peu plus douteux (obs. 19), de Bagard (obs. 20), de MM. Gibert et Duportail (obs. 21), de M. Richet (obs. 22).

Je ne vous ai signalé jusqu'ici que des exemples dans lesquels

la cause de ce rétrécissement cicatriciel venait du dehors. Il n'en est pas toujours ainsi, et l'on cite, par exemple, des faits dans lesquels le rétrécissement se manifestafà la suite d'une variole confluente, pendant laquelle, le pharynx avait été vivement attaqué par l'éruption. Rien ne put triompher du rétrécissement de l'œsophage, et la mort survint par inanition.

Ces faits sont peu nombreux, et leur relation date de loin. L'un appartient à Lanzoni (obs. 23), l'autre probablement à Brechefeld (obs. 24). Il ne répugne nullement à admettre que des ulcérations déterminées par la variole aient pu donner lieu à de tels accidents. Cependant il faut bien remarquer que les varioles n'ont pas été rares depuis l'époque où ces observations ont été publiées (1688 et 1671), et les exemples de semblables rétrécissements ne se sont pas communément reproduits, puisque, après des recherches assez longues, je n'en ai pas trouvé d'autres qui aient été signalés depuis. Enfin on rencontre aussi dans la science des exemples de rétrécissements consécutifs soit ta des polypes de l'œsophage, comme le fait du docteur Vater, de Vitemberg (obs. 25), et des observations dans lesquelles le rétrécissement semble succéder à des éruptions diphthéiïtiques s' étant étendues dans l'œsophage, comme Billard a vu le muguet s'y propager. M. Gendron (obs. 26) et M. le professeur Trousseau (obs. 27) ont cité de tels exemples.

Que se passe-t-il dans l'œsophage dans les cas de cette nature ? quelle est l'altération que nous présente cet organe ?

L'observation que nous avons sous les yeux en ce moment ne saurait nous rapprendre jusqu'ici, heureusement pour le malade qui en est le sujet. Mais je vous citais tout à l'heure un cas terminé par la mort, celui de l'enfant que j'ai observé, lequel nous fournit déjà des renseignements qui nous sont nécessaires pour répondre à cette question.

Vous avez vu, en effet, par la description des lésions que je vous ai donnée, que le tissu qui représentait la muqueuse était réticulé, et que la couche sous-jacente était hypertrophiée, demi-transparente, par suite d'un véritable dépôt de lymphe plastique consécutif à l'altération oesophagienne. Il en fut de même et dans l'exemple de Littre et dans celui qu'a rapporté mon ami et collègue M. Moutard-Martin (obs. 12). Dans les cas de ligature de l'œsophage, la lésion est semblable ; telles sont les observations de M. Sédillot (Gaz. méd., 1847, p. 64), lesquelles cadrent pleinement

avec ce que mon excellent maître M. le professeur Jobert avait établi dans sa thèse.

Les observations de Mondière, les conclusions qu'il en tire au point de vue de l'anatomie pathologique ne sauraient nous servir ; il écrivait à une époque où l'on confondait systématiquement l'inflammation simple et les productions cancéreuses, comme des degrés différents d'une seule et même lésion, et son mémoire traite, sans restrictions suffisantes à ce point de vue, des diverses espèces de rétrécissements. Cette confusion dans la nature des lésions anatomiques rend compte de la confusion qui règne dans la partie anatomo-pathologique de son travail, si remarquable à tous autres égards {Arch. gén. de médecine, 1830, t. XXIV, p. 543 ; t. XXV, 1831, p. 358 et suiv., et t. XXII, p. 494). Aussi nous n'accepterons pas ce que nous dit Mondière quand il décrit l'état fongueux, rougeàtre, érectile de la muqueuse ; cette apparence appartient surtout à des rétrécissements cancéreux, vous le verrez bientôt. Si nous consultons les observations plus récentes, nous trouvons qu'au niveau des points rétrécis siègent des altérations tout à fait analogues à celles que je vous indiquais tout à l'heure. La membrane interne est pâle, dure, réticulée ; il y a là du tissu de cicatrice sous forme de bride ou de valvule ; au-dessous d'elle on peut trouver le tissu cellulaire induré, plus ou moins hypertrophié.

Si maintenant de cet aspect on rapproche l'existence antérieure de symptômes non douteux d'inflammation aiguë, et d'autre part, la marche ultérieure lente, graduelle et incessante du rétrécissement, on ne peut, je le répète, y voir autre chose que le résultat de l'évolution d'un tissu de cicatrice développé au niveau de points qui ont été escharifîés ou détruits par une plaie, par un abcès ou par une action chimique, comme celle que nous étudions.

Ces coarctations peuvent siéger sur différents points de l'œsophage; toutefois on doit reconnaître qu'elles ont le plus habituellement des lieux d'élection lorsqu'elles ne résultent pas de plaies ou de lésions mécaniques et directes. Hunter avait vu que les portions supérieure et inférieure de ce conduit étaient atteintes de préférence aux autres; M. Andral a généralisé cette remarque: « Les conduits membraneux, quand ils sont malades, a dit mon sarvant maître, le sont toujours beaucoup plus vers leurs orifices de communication que vers les autres points de leur cavité. » Cette loi esl essentiellement vraie pour l'œsophage ; les faits que je vous ai

rapportés vous en fournissent la démonstration. Le malade de la salle Saint-Paul, nc 10, présente deux rétrécissements, un à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure de l'œsophage ; il en était de même de l'homme que j'ai observé à l'hôpital Beaujon et de la personne que j'ai examinée en ville. Il en était de même dans presque toutes les observations que je vous ai citées chemin faisant. Mais quand un seul rétrécissement existe, c'est plus généralement vers la partie inférieure qu'on l'observe. Tel était le siège de l'altération chez le petit enfant dont je vous ai parlé. On ne trouvait chez lui qu'une coarctation, elle siégeait vers la partie inférieure. Dans les faits cités par Wolf (obs. 4) et par Syme (obs. o), c'était aussi dans le dernier tiers de l'organe que se trouvait la lésion. L'observation de Basham (obs. 14) ne nous apprend rien du siège du rétrécissement ; il y est dit, sans autres détails, qu'il y avait trois coarctations. Cette loi sur le lieu d'élection s'applique même aux rétrécissements entièrement spontanés et de tout autre nature, comme je vous le montrerai plus tard ; elle s'applique également aux inflammations aiguës ou chroniques de l'œsophage. Enfin, j'ai eu occasion de constater le même siège dans une affection toute particulière de l'œsophage. Il s'agissait d'un malade atteint de pneumonie et traité par le tartre stibié à hautes doses (Or,50 par jour). Ce malade fut pris de hoquet, de régurgitations, sans vomissements ; il succomba, et nous trouvâmes que l'œsophage, dans sa partie supérieure, portait quatre à cinq grosses pustules d'ecthyma ; sa partie inférieure en présentait un trèsgrand nombre, sous la forme de véritables plaques analogues à celles de l'ecthyma que l'application du tartre stibié fait naître sur la peau. Vous trouverez cette observation, avec la planche dont voici le croquis original, dans le tome III du Traité de l'auscultation de Laennec, édition de M. Andral (Paris, 1837). Dans ce cas encore, vous le voyez, Messieurs, la fin et le commencement de l'œsophage sont plus spécialement et presque exclusivement le siège des altérations comme dans les diverses maladies de ce conduit, et notamment dans les rétrécissements que nous étudions en ce moment. A quoi tiennent ces sièges d'élection ? Quelle est la cause probable de la loi posée par M. le professeur Andral ? Il est difficile de trouver une explication bien nette et bien précise. Faut-il admettre que d'un côté le diamètre de l'œsophage, très-petit par rapport à celui du pharynx, et que de l'autre la contraction du cardia, averti en quelque sorte par la stimulation des parties supé-

riettres, peuvent avoir quelque influence? Je n'oserai rien affirmer à ce sujet, le fait seul persiste comme résultat de l'observation ; j'ai dû vous le faire remarquer et attirer sur ce point votre attention.

Quant au degré de la coarctation, rien n'est plus variable ; trèslégère quelquefois, elle peut, dans d'autres cas, aller jusqu'à l'oblitération presque complète du conduit. Si nous examinons maintenant les parties intermédiaires de l'œsophage, nous voyons que, dans les rétrécissements de la nature de ceux que nous étudions en ce moment, il est le plus souvent tout h fait sain dans le reste de son étendue *. Ces rétrécissements consécutifs présentent encore une particularité que je. dois vous indiquer, c'est qu'il est habituellement rare de les voir produire une dilatation en ampoule de la partie de l'œsophage placée immédiatement avant eux. Vous verrez, au contraire, que cette dilatation supérieure est presque la règle dans les autres rétrécissements œsophagiens dont je vous entretiendrai bientôt.

En terminant ce que je voulais vous dire aujourd'hui touchant ces rétrécissements, j'insiste spécialement sur ce point, que les malades qui en sont atteints signalent tous dans le récit de leur accident l'existence de deux périodes distinctes : l'une correspondant à l'inflammation énergique, aux accidents très-aigus, qui traduisent l'effet de la violence exercée sur l'œsophage par le contact d'un corps vulnérant ou caustique ; l'autre, au contraire, à marche lente, graduelle, caractérisée plus spécialement par une dysphagie graduellement croissante. Gomme vous le verrez, la présence de ces deux temps, si l'on peut ainsi dire, de la maladie est un des cachets particuliers de ces sortes de rétrécissements, et pourra vous servir pour asseoir le diagnostic de cas analogues, comme aussi pour bien établir le pronostic ; j'aurai plus loin occasion de revenir sur ce point.

Vous avez vu, dans notre précédente réunion, la physionomie particulière que présentait le rétrécissement de l'œsophage chez le malade couché au numéro 10 delà salle Saint-Paul.

1 Je rappellerai toutefois que chez le premier de nos malades un troisième rétrécissement intermédiaire a été ultérieurement constaté, ce qui le rapproche du cas relaté par Bashara (obs. 14).

fiG RÉTRÉCISSEMENT

Nous avons, dans la même salle, un autre malade atteint également de rétrécissement de l'œsophage. Les symptômes que cet homme présente, les circonstances au milieu desquelles son affection s'est manifestée, sont moins nettement tranchés que ce que nous avons pu constater chez le premier sujet. Ce nouveau malade offre cependant encore un type de l'affection que nous étudions, mais un type d'une autre variété. Permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler les principaux détails de cette observation.

Obs. IV. Niquet Maurice), âgé de cinquante-trois ans, est couché au numéro 2 de la salle Saint-Paul ; il exerce la profession de journalier et avoue des excès habituels de boissons alcooliques ; il attribue à l'un de ces excès un rhume qu'il eut il y a six mois. A cette époque, il commença à éprouver une sensation de gène derrière le sternum ; une douleur circulaire partant de ce point occupait la partie moyenne de la poitrine. Quelques troubles commençaient aussi à se manifester dans la déglutition; les aliments, pour peu qu'ils fussent mal mâchés, ne passaient qu'avec une extrême difficulté. Le malade, lors de l'ingestion des liquides, entendait souvent derrière le sternum un bruit de glouglou, qu'il compare lui-même au son que rend de l'eau agitée dans une bouteille. Souvent, au moment de ce bruit, il éprouvait un accès de toux avec rejet des aliments. De temps à autre, douleurs entre les deux épaules. 11 y a quatre ou cinq mois, une grosseur qui se montra sur la partie latérale gauche du cou, appela son attention. Puis, la difficulté delà déglutition augmentant, il fut bientôt obligé de diviser les aliments en morceaux très-menus, et s'il voulait avaler un peu vite, immédiatement il y avait régurgitation.

Les troubles fonctionnels présentaient d'ailleurs des irrégularités et des intermittences sur lesquelles j'appelle votre attention d'une façon toute particulière. Jamais notre malade n'a eu ni fièvre ni d'hémoptysie. Bientôt les intervalles de répit furent de moins en moins longs, et la déglutition de moins en moins facile, et il se décida à venir à l'hôpital.

Au moment de son entrée, 21 décembre 1861, la face est pâle, et depuis quelques jours la teinte cachectique paraît avoir augmenté. Elle arrive presque à la coloration jaune-paille des cancéreux. L'amaigrissement a fait de grands progrès, que signale le malade. L'appétit est vif, ainsi que' la soif. L'apyrexie est complète. La région sus-elaviculaire, de l'un et de l'autre ente, est le siège de saillies formées par des paquets de ganglions fortement engorgés. L'un de ces groupes, situe à gauche, est plus volumineux, eu forme de chapelet, comme formé de deux parties, l'une plus pâteuse, l'autre offrant plus de dureté et moins dépressible par 1»; doigt. De l'un et de l'autre côté ces paquets de ganglions sont immobiles et ne suivenl pas les mouvements d'élévation du larynx lors de la dé-

glutition. Cette fonction est très-gênée; les solides sont difficilement avalés, et même la déglutition est tout à fait impossible quand il est couché, signe sur lequel Galien a beaucoup insisté. De plus, la gène de la déglutition est plus intense quand il veut avaler trop vite ou par bouchées trop volumineuses. De même pour les liquides, s'il veut les ingérer à trop grands traits, il est obligé de les rendre par une sorte de régurgitation, et avec eux, comme avec les solides, reviennent en abondance des mucosités filantes, mais jamais de sang ou de coloration sanguinolente.

Du reste, cette dysphagie, pour être plus habituelle,' est cependant encore inégale et plus marquée certains jours que d'autres La douleur en ceinture est moins intense et remplacée par une sensation à peu près constante de pesanteur vers l'épigastre, où existe même parfois une véritable douleur. L'auscultation, pratiquée avec le plus grand soin, ne peut faire découvrir aucune altération du bruit respiratoire de la toux ou de la voix ; les recherches les plus attentives ne nous révélèrent non plus aucune trace d'influence syphilitique à laquelle le malade nie avoir jamais été soumis. Aucun cathétérisme oesophagien n'a été; tenté en ville.

Voulant préparer, en quelque sorte, ce malade à un traitement plus actif, je le mis à l'usage de la belladone inlus et, extra (0,02 d'extrait en pilules, et frictions avec une pommade contenant 10 grammes d'extrait). Sous l'influence de cette médication, la douleur et le sentiment de gène parurent diminuer, les accès de dysphagie devinrent moins fréquents et ce symptôme moins violent.

La dysphagie et la sensation de gêne située derrière le sternum m'avaient fait immédiatement penser à un rétrécissement de l'œsophage. Je complétai mon diagnostic par le cathétérisme. J'employai d'abord une sonde d'un petit calibre. Elle éveilla chez le malade une très-vive susceptibilité, et, bien que je fusse parfaitement sûr de ne pas avoir pénétré dans le larynx, je fus fort étonné d'entendre de l'air sortir par l'extrémité de la sonde. Cette introduction fut suivie d'une expuition abondante de matières glaireuses, filantes, transparentes, sans aucune coloration sanguine. Je substituai à la sonde, dans des examens ultérieurs, le cathéter œsophagien que vous connaissez. C'est une tige mince, en baleine très-flexible, et munie à son extrémité d'olives de dimensions différentes qui sont vissées sur cette tige. L'olive la plus petite fut arrêtée un peu au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum, vers la fin du larynx. Le diagnostic était donc fait, et nous avions affaire à un rétrécissement de la partie supérieure de l'œsophage. Il nous restait à en déterminer la nature.

68 RETRECISSEMENT

Si, à ce point de vue, nous comparons déjà ce malade à celui dont je vous parlais dans notre dernière réunion, vous voyez, Messieurs, que nous manquons de certains éléments de diagnostic et que nous ne sommes pas éclairés par l'existence d'une première période offrant des accidents aigus, comme pour le rétrécissement qui suit l'ingestion d'une substance caustique. Dans ces derniers faits, comme je vous le disais, abstraction faite de la connaissance de la cause, l'existence d'accidents antérieurs, à forme aiguë, permet de remonter facilement à l'origine du rétrécissement, et le diagnostic devient assez facile. Chez notre malade, au contraire, la dysphagie s'est montrée graduellement. C'est un ivrogne : à la suite des excès auxquels il se livrait, il a remarqué un peu de gêne et d'embarras derrière le sternum, symptôme aggravé encore lors de nouvelles libations et dont l'augmentation a été graduelle. 11 y a donc ici non pas l'action d'une cause venue du dehors, mais bien une influence étiologique tout à fait inhérente au malade, et non pas purement accidentelle.

Une circonstance vient toutefois, dans ce fait particulier, aider au diagnostic. Je veux parler de la présence de l'engorgement des ganglions sus-claviculaires perceptible à l'extérieur. C'est là, dans l'espèce, un signe des plus précieux. Mondière, dans le mémoire remarquable qu'il publia dans les Archives générales de médecine sur les affections de l'œsophage et dont je vous ai déjà parlé, a insisté sur ce symptôme. « Le plus ordinairement, dit-il, on trouve le long de la face externe de l'œsophage des ganglions lymphatiques engorgés et plus ou moins dégénérés. » (T. XXV, p. 387.) Toutefois, après cette indication si précise de ce symptôme et de sa valeur, on s'étonne de ne plus voir l'auteur le mentionner dans aucune des observations contenues dans son mémoire. L'existence de cet engorgement n'est pas non plus signalée dans les faits que M. Follin a relatés dans sa thèse si distinguée sur les rétrécissements œsophagiens. C'est que, ainsi que vous allez le voir, cette altération des ganglions est loin d'être aussi fréquente que le dit Mondière. Dans le but d'expliquer cette contradiction, j'ai dû me livrer à quelques recherches. J'ai compulsé divers recueils et j'ai réuni trente-neuf exemples de rétrécissements de l'œsophage qui pouvaient plus particulièrement par leurs détails être utiles à l'examen de cette question. Or, sur ces trenteneuf observations, une seule fois l'engorgement ganglionnaire a été noté. Ce fait a été observé à l'hôpital Lariboisière, dans le ser\ ice

de M. Hérard. Il a été publié par M. Coulon (obs. 28) dans les Bulletins de la Société anatomique pour l'année 1859. Dans cet exemple, dix mois avant l'entrée du malade à l'hôpital, on avait pu constater un ganglion engorgé dur, situé en avant du muscle sterno-mastoïdien ; il avait d'abord présenté le volume d'une cerise, puis les ganglions voisins s'étaient pris, et l'engorgement affecta la disposition en chapelet. Vous voyez, Messieurs, combien, relativement à la fréquence de ce signe, nous sommes loin de l'affirmation généralisée de Mondière.

Du reste, la rareté de cet engorgement ne lui ôte rien de sa très-grande valeur diagnostique, et il existe, à n'en pas douter, chez notre malade, comme dans les cas de ce genre, un rapport très-évident entre ce symptôme et la cause de la dysphagie et même le siège de la lésion qui la détermine. L'altération des ganglions sus-claviculaires en effet correspond bien à une altération de la partie supérieure de l'œsophage qu'elle indique et que le cathéter retrouve, et de la nature de l'altération des ganglions nous pouvons conclure à la nature de l'altération dont l'œsophage est le siège. Or ces ganglions ainsi engorgés ne peuvent l'être que par l'envahissement de leur tissu par du tubercule ou par une dégénérescence cancéreuse.

Je suis autorisé tout d'abord à éliminer la dégénérescence tuberculeuse des ganglions. L'âge du malade (il a cinquante-trois ans), l'absence de tout symptôme du côté des organes de la respiration sont des motifs suffisants, surtout le dernier, pour justifier cette exclusion. En outre, l'œsophage est rarement le siège de tubercules. De plus, quand des produits tuberculeux se sont développés au voisinage de l'œsophage, ils ont presque toujours amené la perforation de cet organe par l'envahissement graduel de son tissu, et, au contraire, ils n'ont que bien rarement produit la dysphagie par compression. La tuberculisation primitive des parois de l'œsophage ne peut davantage se soutenir, et dans les nombreux faits que j'ai dépouillés, pas une seule fois cette dégénérescence n'a été observée. Si donc les circonstances d "âge et d'é- \olution nous font rejeter l'existence de lésions tuberculeuses de l'œsophage et des ganglions qui l'entourent, il ne nous reste plus que le cancer pour nous rendre compte des lésions auxquelles il convient de rattacher les symptômes que présente notre malade. Remarquez, en outre, que son âge et ses habitudes alcooliques tendent encore à appuyer cette opinion. Mais, pour avoir adopté

70 RETRECISSEMENT

cette opinion, le problème n'est pas encore entièrement résolu, et il faut maintenant déterminer si la lésion œsophagienne est la cause ou l'effet de l'altération ganglionnaire. Or, si les ganglions extérieurs sont très-rarement engorgés dans le cancer de l'œsophage, ceux au contraire qui sont plus profonds sont souvent altérés, et on constate leur présence dans les médiastins. Ainsi, dans un fait communiqué' par M. Raimhert k la Société anatomique (obs. 29), il y avait autour de la trachée et de l'œsophage des ganglions volumineux, noirs, mous, friables au centre. Cette altération se rencontre encore dans les faits de M. Ch. Bernard (obs. 30), de M. Lunier (obs. 31). Mais dans tous ces exemples, si les ganglions pouvaient contribuer au rétrécissement, l'œsophage était lui-même altéré, et le rétrécissement était dû plus particulièrement à cette dernière altération, et non pas à la compression de cet organe par les ganglions voisins. Dans le fait seul de M. Géry (obs. 32), la muqueuse était assez saine pour que, en présence de l'altération des ganglions, le doute ait été émis par M. Broca sur le point de départ œsophagien de l'altération. Mais, comme vous le verrez, ce n'est pas par la muqueuse que débute l'altération, et cette membrane n'est atteinte, en général, que consécutivement au tissu sous-muqueux.

11 me paraît ressortir de tout ceci que chez notre malade nous avons affaire à un rétrécissement œsophagien de nature cancéreuse, et que, sous Finfluence de cette altération, les ganglions sus-claviculaires se sont engorgés, absolument comme les ganglions de l'aisselle deviennent malades à la suite de cancer du sein.

Messieurs, vous avez sans doute remarqué que notre second malade n'a pas accusé de hoquet, signe sur la présence duquel Mondière a cependant insisté. Ce symptôme manquait aussi, si vous vous en souvenez, chez le premier malade dont je vous ai entretenus. L'absence du hoquet, lequel a cependant été donné comme signe nécessaire et caractéristique des maladies de l'œsophage, trouve ici la même explication que dans le premier cas. Rien, chez ce second malade, n'a sollicité la mise en action des houppes nerveuses à titre de point de départ de l'action réflexe de laquelle résulte le hoquet. L'altération a été graduelle, moléculaire en quelque sorte, et les éléments nerveux ont été étouffés par elle, comme ils étaient détruits par la cautérisation chez notre premier malade.

11 faut aussi, Messieurs, que je vous signale un autre symptôme dont l'existence est peu fréquente : je veux parler du bruit de glouglou observé par le malade lors de l'ingestion des liquides. Ce bruit est produit par les contractions brusques de l'œsophage, à travers le rétrécissement duquel s'échappe l'air que vient remplacer le liquide. Semblable gargouillement a été noté dans une observation de M. Laborde (obs. 33), dans le faitde Cassan (obs. 34) (Arc/tir. gên. deméd., 1826, t. XI, p. 79), dans celui qu'a rapporté Taranget, et dans lequel il s'agissait d'une religieuse à laquelle on pratiqua l'œsophagotomie. On l'a noté aussi dans un cas rapporté par M. Smith (obs. 35). Cependant, comme je vous le disais, ce signe est rare, et on en fait peu mention dans ces vingt-cinq dernières années, depuis qu'un cachet particulier de netteté et de précision caractérise les observations. Il est même presque douteux dans le fait emprunté à M. Laborde.

Je dois encore insister sur un phénomène remarquable que raconte très-bien notre malade, je veux parler des intermittences et des inégalités de la dysphagie qu'il éprouve. Ces intermittences s'expliquent par un spasme, une sorte de colère intermittente de l'organe contre un obstacle permanent. C'est un élément nerveux qui s'ajoute à l'élément organique. Ne se passe-t-il pas des phénomènes analogues dans le croup ? Dans cette dernière affection aussi, un obstacle permanent, la fausse membrane, obstrue le tube aérifère, et cependant la suffocation s'exagère d'une façon intermittente. Royer-Collard et la commission chargée déjuger le concours de 1812 expliquent aussi ces intermittences par un spasme, une sorte de constriction spasmodique de la glotte. De môme, dans le cas de rétrécissement de l'œsophage, comme je vous le disais, ce conduit par moments s'irrite de la gêne qu'éprouve la circulation des corps qui le traversent, et par le fait môme de cette impatience il se contracte, augmente la dysphagie, et la régurgitation est inévitable, tandis que, dans d'autres moments, plus calme, moins impressionnable, il n'ajoute rien à la cause permanente, et le rétrécissement se laisse distendre. Cette explication des intermittences observée dans la dysphagie me parait bien plus rationnelle que celle qui attribue ces diminutions momentanées du symptôme au ramollissement du point affecté de cancer. Cette dernière, en effet, ne serait applicable qu'aux seuls rétrécissements cancéreux et nous avons déjà vu que ces rémissions pouvaient exister pour les rétrécissements que j'appelle cicatriciels; témoin

notre premier malade, qui a vu la déglution se rétablir chez lui pendant quelque temps avant qu'on explorât, à l'aide du cathétérisme, l'état de l'œsophage. Ensuite très-souvent ces facilités inattendues de la déglutition durent trop peu de temps chez la plupart des malades pour qu'on puisse attribuer le retour de la gêne à une pullulation nouvelle de l'altération cancéreuse. Au reste, la durée de ces intermittences est très-variable; elle peut, comme dans le fait de M. Lunier (obs. 31), être de quatre, six ou douze heures ; d'autres fois, ces améliorations momentanées peuvent persister quinze jours. Ce symptôme existait aussi chez un malade de Heineken (obs. 124 bis) et chez un individu cité par Leroux {Méd.prat., t. I). Cependant, Messieurs, vous rencontrerez plus souvent des cas où la dysphagie sera toujours la même, aussi régulière à un moment qu'à un autre, et où vous n'observerez dans la déglutition ni ces inégalités ni ces intermittences dont je viens de vous entretenir. Le fait suivant est un exemple de ces obstacles continus, sans rémissions dans la dysphagie.

Il y a quelques années, je voyais depuis un certain temps une dame que des pertes de sang causées par la présence d'un corps fibreux avaient plongée dans un état profond d'anémie. Entre autres phénomènes, cette dame se plaignit à moi de gêne dans la déglutition. Je songeai d'abord à des accidents de nature hystérique ; mais, considérant l'âge assez avancé de la malade, redoutant quelque lésion organique, je pratiquai le cathétérisme œsophagien. Je me servis pour cela de la petite éponge placée à l'extrémité d'une baleine, qui servait jadis à cautériser la trachée après la trachéotomie dans les cas de croup. C'était le seul instrument que j'eusse alors entre les mains. L'éponge rencontra une certaine résistance : elle éprouvait une constriction fort vive au moment de son entrée, constriction que je sentais encore quand je la retirais et qui ne céda à aucun moment. L'idée que j'avais eue tout d'abord d'un œsophagisme purement nerveux ne fut donc pas confirmée, et je pensai à une affection cancéreuse. Telle fut aussi l'opinion de M. le professeur J. Cloquet, que je consultai sur la malade. L'existence d'un corps fibreux aidait encore à cette manière devoir. Nous conseillâmes une dilatation très-douce faite à l'aide d'un petit cathéter, et malheureusement deux ans après, alors que la dysphagie persistait, notre diagnostic reçut une confirmation nouvelle par le développement d'un cancer de la joue, pour lequel la famille réclama, malgré nos avis, l'intervention du

Docteur noir. La malade succombait peu de semaines après.

Chez cette dame, il s'agissait bien d'une affection organique, comme vous le voyez; cependant le cathétérisme suffît toujours à maintenir l'œsophage suffisamment libre; la constriction était beaucoup plus facile à vaincre qu'elle ne l'est d'ordinaire et qu'elle ne l'est notamment chez notre malade. Doit-on attribuer cette facilité du cathétérisme à l'état de faiblesse dans lequel cette dame se trouvait? Cette question peut être posée, mais nous n'avons pas les éléments suffisants pour la résoudre.

Il est encore un phénomène remarquable que je vous ai mentionné en vous faisant l'histoire de notre malade atteint de rétrécissement cancéreux et couché au numéro 2 de la salle Saint-Paul : je veux parler de cette issue de l'air que j'ai pu observer lors du premier cathétérisme. Je vous ai déjà dit que cette issue de l'air m'avait un peu effrayé et m'avait engagé à une grande modération dans l'emploi du cathétérisme. Ce phénomène, en effet, lorsqu'on est certain de n'être pas dans le larynx, pourrait indiquer une communication entre la cavité de l'œsophage et les voies aériennes. Il avait cotte signification dans plusieurs exemples qui ont été rapportés, et entre autres dans un cas cité par M. Gosselin (obs. 36). Lorsqu'on observe ce symptôme, il est bon d'être très-prudent et de mener doucement le cathétérisme, de crainte de produire une communication avec les voies aériennes. Un fait que j'ai pu observera l'hôpital Beaujon l'an dernier et que je vous demande la permission de vous rapporter devait encore m'engager à la prudence dans mes pratiques de cathétérisme.

Obs. V. Il s'agissait d'un homme de cinquante-quatre ans, garçon de café, ayant habituellement une bonne santé, et buvant souvent de l'eaude-vie en grande quantité. Quinze ans auparavant il avait eu un chancre. Dix-sept mois avant son entrée, il avait commencé à sentir de la peine à avaler : la difficulté de la déglutition se montrait pour les aliments solides comme pour les boissons. Presque immédiatement après leur introduction, il y avait régurgitation et non pas vomissement, puis le malade était pris en même temps de toux spasmodique liée à l'introduction des substances alimentaires dans le larynx. Retournant l'erreur de John Saw, qui prit une affection du larynx pour un rétrécissement de l'œsophage, je pris tout d'abord cette affection pour une ulcération laryngée. Dans l'hypothèse d'une affection syphilitique du larynx qui aurait amené l'altération de l'égiglotte, et partant l'introduction de fragments alimen- . taires dans le larynx, j'administrai à ce malade de l'iodure de potassium.

~4 RETRECISSEMENT

Ce traitement ne produisit aucun résultat. La difficulté restant la même, je songeai alors à un rétrécissement de l'œsophage, et le cathétérisme me montra qu'il existait en effet un obstacle dans la perméabilité de cet organe, vers la fin de la trachée et à peu près au niveau de sa bifurcation. L'emploi de cathéters dilatateurs à boule d'ivoire amena un peu d'amélioration dans l'état du malade. 11 continuait cependant à maigrir, lorsque, au bout d'une huitainede jours, la sonde ayant peut-être été poussée un peu plus fort que d'habitude, il fut pris, la nuit suivante, d'un frisson, avec douleur vive dans le côté droit de la poitrine; en même temps ses crachats devinrent sanguinolents, et on constata une pneumonie de ce côté, laquelle entraîna la mort cinq jours après l'apparition de ces symptômes. L'autopsie fit constater l'existence d'une pleuro-pneumonie siégeant à droite. En même temps on trouva un rétrécissement fusiforme de l'œsophage, s'étendant depuis la sixième vertèbre cervicale jusqu'à la troisième dorsale. La face antérieure du conduit est seule intacte; la trachée l'est done également, et il n'y a nulle communication entre l'œsophage et la trachée; mais à la partie moyenne de la tumeur et du côté droit on trouve une ulcération, ou, pour mieux dire, une solution circulaire, de récente formation, siégeant au milieu d'un tissu ramolli, et de nature encéphaloïde, comme toute la tumeur. Cette solution, préparée par le ramollissement du tissu, était une véritable rupture et faisait communiquer l'œsophage avec la plèvre. Elle avait été probablement la cause des accidents ultimes.

Cet exemple doit être pour nous d'un sérieux enseignement. Nous emploierons chez notre malade du numéro 2 le cathétérisme, mais nous l'emploierons avec une grande modération. Nous serons d'autant plus prudent, que notre malade, malgré l'amélioration qu'il en a éprouvée, a ressenti une douleur du côté droit. L'apparition de cette douleur nous a causé de vives inquiétudes, car dans tous les faits de rupture de l'œsophage cette douleur a été notée. Sans doute M. Grisolle (ohs. 37), dans le fait qu'il a rapporté, a eu un motif spécial pour l'expliquer par la coïncidence d'une névralgie consécutive ; mais elle est signalée dans un fait de David Hay (ohs. 38), dans lequel il y avait communication avec la bronche droite. Cette douleur a encore été observée par M. Géry (obs. 32) dans un rétrécissement avec pleurésie du côté droit. Elle existe également dans les deux cas de Graves, qui étaient aus^i compliqués de pleurésie (obs. 39, 40), sans que toutefois le professeur de Dublin ait insisté sur ce point. Je n'accepte pas, du reste, les remarques dont il fait suivre la première de ces observations, dans laquelle, selon lui, les matières ingérées n'étaient re- '

jetées qu'après avoir déjà franchi le rétrécissement, tandis qu'elles se comportaient, si on en juge d'après son récit, exactement comme dans tons les exemples analogues et ne franchissaient nullement le point rétréci.

Je pourrais, Messieurs, multiplier ces exemples spéciaux, mais j'en veux tirer seulement cette conclusion, que l'apparition delà douleur doit nous faire tenir sur nos gardes; nous devons être d'autant plus réservés dans nos tentatives, que nous avons affaire, à un rétrécissement cancéreux ; nous agirons seulement de façon à dilater assez l'œsophage pour ne pas laisser mourir notre malade d'inanition. Mais là doivent, pour le moment, se borner nos efforts, et il ne faut pas vouloir faire mieux que bien.

Si maintenant nous cherchons à rapprocher ces faits de ceux que nous avons étudiés dans notre précédente conférence, nous trouverons à signaler des points de contact, mais aussi des différences très-notables. La dysphagie est un phénomène commun aux deux classes de rétrécissements que nous avons examinés ; elle peut être intermittente dans ces deux cas, mais à elle seule elle ne peut fournir aucun renseignement sur la nature du rétrécissement. Les renseignements à ce sujet dérivent de l'étude de l'état antérieur et de la forme du début. Les malades affectés de rétrécissement cicatriciel se portaient ordinairement bien avant leur accident ; des phénomènes aigus ont précédé l'apparition de la dysphagie, et en général elle a marché assez vite dans sa manifestation. Il n'en est plus de même dans le cas de dysphagie par lésion cancéreuse. Les manifestations morbides se sont développées graduellement, lentement, sans être précédées de phénomènes aigus, et si ces malades attribuent souvent à une circonstance déterminée, à un corps ingéré, à un choc, même à celui d'une balle morte, la cause de leur état, il suffit de les interroger avec soin pour s'assurer qu'auparavant il existait dans la déglutition quelques troubles qui les avaient peu frappés et qu'ils avaient mal déjà depuis quelque temps. Outre ces différences, les symptômes concomitants ne sont pas les mêmes. J'ai insisté sur l'importance de l'engorgement des ganglions pour le diagnostic des rétrécissements organiques, quand ce signe peut être constaté. Je rappelle aussi l'âge avancé des malades de la seconde catégorie et leur apparence cachectique. Il y a en outre des différences dans la forme de la douleur, qui, chez les premiers malades, est seulement une gêne liée au moment de l'ingestion et du passage des aliments, tandis qu'elle s'irradie souvent et plus

7<i RÉTRÉCISSEMENT

facilement vers les côtés de la poitrine chez les individus atteints de cancer, chez lesquels elle présente aussi un siège variable. Nous pourrions continuer ce parallèle, mais cette étude sera plus à propos quand nous aurons à examiner ce qui a trait à la marche, au diagnostic et au pronostic de ces diverses formes ; cette étude d'ailleurs fera ressortir des différences notables. Nous en traiterons dans la prochaine réunion '.

1 Depuis le moment où ce qui précède a été rédigé, l'affection du malade couché au numéro 2, salle Saint-Paul, et qui a fait l'objet de cette conférence, a continué de se développer. La dysphagie, quelque temps stationnaire, s'est aggravée. La douleur du côté droit de la poitrine a été en augmentant, ainsi que l'amaigrissement et la faiblesse; puis, sans tentatives nouvelles de cathétérisme, des râles se sont développés dans la poitrine, et le malade a succombé, avec les signes d'une double pneumonie, le 2 mars 1862. L'autopsie, faite le 4 mars, a donné les résultats suivants :

L'œsophage est le siège d'une dégénérescence cancéreuse; l'altération commence au niveau de la bifurcation de la trachée et s'étend 8 centimètres et demi plus bas. Au-dessus et au-dessous, l'œsophage est parfaitement sain. Cet organe étant incisé, on voit que la plus grande partie altérée est de 7 centimètres.

C'est une surface ulcérée, fongueuse, mêlée de détritus brunâtres, comme gangrenés. La partie altérée offre deux orifices de communication : l'un avec la bronche droite, l'autre avec le médiastin postérieur. L'orifice qui fait communiquer l'œsophage avec la bronche est étroit; il ne laisse passer qu'une plume d'oie. L'orifice de communication avec le médiastin est beaucoup plus considérable; il présente environ le diamètre d'une pièce de cinq francs. Cet orifice correspond à la quatrième et cinquième vertèbre dorsale, sur la partie médiane et latérale gauche. Des adhérences limitent cette communication ; autour et dans la cavité pleurale gauche sont des fausses membranes épaisses et abondantes; mais cette cavité pleurale ne communique pas avec l'œsophage ; elle ne renferme ni matière alimentaire ni liquide. Il en est de même de la cavité pleurale droite, qui même n'est pas revêtue de fausses membranes. Le poumon droit est intéressé, et une partie de sa face interne forme une paroi à la cavité œsophagienne; mais il n'y a aucune perforation; le tissu pulmonaire est induré, épaissi et limite trèsexactement de ce côté la cavité de l'œsophage.

Les deux poumons offrent les altérations de la pneumonie au deuxième et, dans certains points, au troisième degré.

Les ganglions du cou du côté gauche sont à l'état squirrheux. Le foie et le pancréas offrent également des altérations cancéreuses; mais l'altération du foie se montre sous une forme particulière : l'organe hépatique est comme creusé de cavernes à son centre; les parties périphériques ne sont pas altérées. L'encéphaloïde s'est ramolli à son centre et a donné lieu secondairement à une collection purulente située en avant du foie et près de la tête du pancréas. Le pus contenu dans cette poche n'a pas la couleur lie de vin, et offre les caractères ordinaires du pus, mais il est un peu séreux.

Lorsque je vous ai parlé du premier des deux malades couchés dans la salle Saint-Paul, celui du numéro 10, atteint de rétrécissement cicatriciel, je vous ai fait connaître, en m'appuyant sur le détail des lésions observées dans les autopsies d'exemples analogues, la nature des lésions anatomiques qui existent chez ces malades et je vous ai dit que vous trouveriez, du reste, la même chose quand l'altération est la conséquence de la présence d'un corps étranger ayant lésé la surface œsophagienne. Tel est le cas de Littre (obs, 19), ceux de M. Richet (obs. 8), que je vous ai déjà rappelés.

Pour compléter ce qui a trait à ces lésions, il me reste à vous signaler les conséquences probables de cet état de l'œsophage. La mort par inanition est le sort qui serait presque inévitablement réservé à notre malade s'il' était abandonné à lui-même ; l'intervention des médecins peut seule détourner ce danger.

En effet, comme tous les tissus cicatriciels, ces altérations de l'œsophage, qui consistent en l'infiltration d'un dépôt plastique dans l'épaisseur du tissu sous-muqueux, vont se rétractant graduellement, et avec cette rétraction augmente la difficulté de la déglutition, qui ne permet qu'une alimentation de plus en plus insuffisante jusqu'à l'inanition à peu près complète.

La terminaison funeste peut cependant venir à la suite de phénomènes d'une tout autre nature.

Ainsi, M. Luton (obs. 13) a observé une malade qui mourut sept mois après l'ingestion d'une certaine quantité d'acide sulfurique dilué. A l'autopsie, elle présentait deux rétrécissements de l'œsophage, un vers la partie supérieure, l'autre vers la partie inférieure de ce conduit. Le tissu sous-muqueux offait dans ces points un demi-centimètre d'épaisseur ; de plus, il existait une gangrène de la portion supérieure du poumon droit, laquelle hâta certainement la mort delà malade. M. Luton explique cette gangrène pulmonaire par une action chimique de l'acide sur les voies respiratoires, et la fait remonter au moment de l'ingestion du liquide, dont une partie se serait engagée dans le larynx ; c'est là une hypothèse gratuite que rien ne justifie, et que viennent contredire, au contraire, et le temps passé depuis l'accident jusqu'à la

78 RETRECISSEMENT

mort (sept mois étant une période bien longue pour la durée d'une gangrène pulmonaire), et aussi l'absence de toute cicatrice ou de tonte ulcération laryngée pouvant permettre de croire au passage du caustique. J'aime mieux, avec mon collègue M. Millard(Rapport sur le fait do M. Luton), voir Va une gangrène résultant de l'inanition, comme cela se rencontre assez souvent, ainsi que M. Guislain, en particulier, l'a signalé chez les aliénés qui refusent de prendre des aliments.

M. Millard (obs. 41) avait du reste rapporté un fait recueilli dans le service de M. Richet, et dans lequel une lésion gangreneuse semblable du poumon avait été observée sans qu'on pût la considérer, à l'exemple de M. Luton, comme la conséquence de l'action antérieure d'un acide, puisque la malade était atteinte d'un cancer épithélial de l'œsophage, siégeant à la partie supérieure de ce conduit, en même temps que d'une gangrène du lobe inférieur gauche.

Dans d'autres exemples, soit après des manœuvres chirurgicales malheureuses, soit par l'arrêt et le séjour, dans la partie rétrécie, de fragments de matières alimentaires, il se fait, dans le tissu sous-muqueux, un travail inflammatoire, dont les conséquences peuvent hâter la mort du malade. Tel est le fait rapporté par M. Mazet (obs. 10), dans lequel une femme qui avait, un an auparavant, avalé de l'acide sulfurique, fut atteinte de dysphagie à peu près complète, rendit beaucoup de pus et succomba d'inanition deux mois plus tard ; un premier rétrécissement simple siégeait à 1 pouce au-dessus du cardia, et plus haut s'était développé un abcès, à 14 pouces de la bouche, lequel avait produit le pus évacué deux mois avant la mort et laissait une ulcération étendue.

Quant à notre malade dont je vous ai parlé dans la dernière conférence el qui est couché au numéro 2, salle Saint-Paul, il est atteint, vous le savez, d'un rétrécissement cancéreux. Quels renseignements l'examen des faits connus peut-il nous donner sur la lésion qui existe chez lui?

L'étude de cette espèce de coarctation est certainement plus complexe que celle de la variété que nous venons d'examiner, tant à cause de l'altération en elle-même que par les conséquences qu'elle peut avoir par rapport aux organes voisins. Si la cause la plus fréquente des rétrécissements spontanés de l'œsophage est la dégénérescence cancéreuse de ce conduit, l'état de la surface malade varie suivant les cas.

Tantôt il n'y a qu'un épaississement des tuniques œsophagiennes, et dans ce cas c'est presque toujours dans le tissu sous-muqueux que l'altération se développe M. Lebert (Traité pratiq. des mal. cancéreuses, p. -445), tout en admettant dans son résumé le siège que nous indiquons, pense que ce « début est plutôt présumé par les symptômes et la marche ultérieure que par l'observation anatomique directe. » On est plus avancé sur ce point que mon honorable, ami ne semble le croire. Les faits qui démontrent anatomiquement ce début ne sont pas absolument rares, et l'ulcération de la. partie cancéreuse n'est pas une règle aussi absolue qu'il le dil (p. 458). Les observations rapportées par MM. Limier (obs. 31), Clin (obs. 42), Géry (obs. 32), et probablement aussi celle de MM. Desruelles (obs. 43), Laborde (obs. 44), paraissent des exemples assez convaincants, comme celles de Gaitskell (obs. 45) et de Howship (obs. 50).

Ailleurs, les tuniques épaissies offrent déjà du ramollissement à leur surface, c'est un degré de plus dans l'altération. Paletta cite une observation de ce genre (obs. 46). A une période encore plus avancée, on trouve des ulcérations quelquefois limitées à une partie de la tumeur cancéreuse, ou au contraire étendues à toute la surface altérée. Telle est l'observation rapportée par M. Bibes (obs. 47). Ces divers degrés de l'altération peuvent se trouver réunis sur le même sujet, et M. Salneuve a présenté à la Société anatomique (obs. 48) un exemple où un rétrécissement supérieur existait sans altération de la muqueuse, tandis que plus bas cette membrane avait été' détruite par l'évolution d'une tumeur cancéreuse plus ancienne. Rien, du reste, n'est plus variable que l'étendue de la lésion et que sa forme.

L'œsophage est très-rarement cancéreux dans tout son parcours. Je n'en ai trouvé nulle part aucune observation. Le plus souvent il n'est dégénéré que dans une étendue restreinte. Cette altération cancéreuse se présente tantôt sous la forme d'un anneau, pomme dans les observations de M. Desruelles (obs. 43) et de M. Laborde (obs. 44); tantôt sous la forme d'une tumeur bourgeonnante, ainsi cpie l'a vu M. Laborde (obs. 51), ou sous l'apparence de tumeur saillante ou polypiforme; Fernel (obs. 52), Collier (obs. 53), Manget (obs. 54), ont cité des exemples de cette disposition qu'on rencontre encore dans une observation de M. Laneereaux (obs. 55) ; tantôt, enfin, sous la forme de plaques; il peut n'y m avoir qu'une, il peut en exister plusieurs, occupant

différents points du pourtour œsophagien. Tel est, entre autres exemples, celui que M. Potain a présenté à la Société anatomique (obs. 49). Enfin, dans certains exemples, comme celui que M. Ch. Bernard a emprunté au service de M. le professeur Grisolle (obs. 30), on trouve, et des tumeurs sous-muqueuses et des ulcérations non douteuses de la face interne de l'œsophage.

Le siège est moins variable que la forme de l'affection. Comme dans les rétrécissements cicatriciels, c'est presque spécialement aux parties supérieure et inférieure, ainsi que nous l'avons vu à propos de ces derniers rétrécissements, que se développe le cancer, quelle que soit sa variété.

Toutefois, quand l'altération de l'œsophage est consécutive à celle des ganglions ou à celle d'organes voisins, le siège que j'indique n'est plus rigoureusement rencontré. Les fonctions de l'organe en effet, non plus que le mécanisme de sa contraction, n'interviennent plus ici. Tout est décidé à ce sujet par le voisinage et la juxtaposition des organes. Une observation de M. Vernois (obs. 56) offre un exemple de ce genre. M. Lebert a vu deux fois sur neuf le cancer de l'œsophage sous la dépendance des altérations d'organes voisins.

La variété de cancer observée est variable. L'encéphaloïde est l'espèce la plus commune, selon M. Lebert. Dans son ouvrage, que j'ai déjà eu occasion de vous indiquer, il a donné en effet des détails microscopiques qui tendraient à établir ce point. Le malade que j'ai observé à l'hôpital Beaujon, et dont je vous ai rapporté l'histoire, offrait un exemple de cette variété. Mais il faut bien savoir qu'il existe dans la science un certain nombre de cas dans lesquels la forme dite squirr lieuse a été observée. L'observation de M. Desruelles (obs. 43), que j'ai déjà eu occasion de vous citer, en est un exemple, et on pourrait en fournir plusieurs.autres. Toutefois il faut avoir grand soin de ne pas confondre cette lésion avec l'épaississement du tissu sous-muqueux que je vous ai indiqué à propos des rétrécissements cicatriciels. Ce sont très-souvent des exemples de ce genre qui figurent parmi les cas désignés par les divers auteurs sous le nom d'oesophages cartilagineux. M. Follin, dans son excellente thèse, a prouvé du reste que beaucoup d'observations de ce genre pouvaient tenir à un épaississement de l'œsophage, dont la membrane musculeuse faisait surtout les frais. Si vous consultez ce document si précieux à beaucoup d'autres égards dans la question qui nous occupe, vous y trouverez (p. 43)

une observation d'ALbers et un cas emprunté à Rokitanski (obs. 57).

L'encéphaloïde et le squirrhe ne sont pas les seules variétés cancéreuses qui aient été rencontrées dans le cancer de l'œsophage. La forme épithéliale a été aussi constatée, et, il faut le dire, bien longtemps avant l'observation que M. Lancereaux (obs. 55) a rapportée. Il aurait pu s'en convaincre sans peine en ouvrant le recueil dans lequel il a publié, en 1861, le fait qui lui semblait alors à peu près unique. Il aurait vu que, chez un malade observé dans le service de mon ami M. Richet par M. Millard (obs. 41), M. Follin constata la nature épithéliale du cancer. M. Lebert fit la même constatation sur la pièce présentée, par M. Salneuve (obs. 48). M. Bonlîls, dans son rapport sur un fait de M. Duriau (obs. 58), a relevé la nature épithéliale du cancer œsophagien. Un exemple très-intéressant de ce genre a encore été observé, bien avant celui de M. Lancereaux, par M. Bucquoy dans le service de M. Robert (obs. 59). La tumeur, ulcérée d;ms une grande étendue, était entièrement de la nature des ulcères épidermiques et constituée par le développement des glandes mucipares. L'examen microscopique fait par M. Robin démontra que cette tumeur œsophagienne dépendait de la multiplication de l'épithélium intra-glandulaire ; cette hypergénèse des cellules épithéliales avait développé outre mesure , puis déchiré les glandes qui formaient ainsi la partie ulcérée ; autour de l'ulcération il y avait une série de petites tumeurs très-nombreuses, du volume d*ime tète d'épingle, formées par les glandules de l'œsophage aussi distendues par une hypersécrétion épithéliale.

M. Robin avait déjà constaté l'existence d'un épithélioma h peu près semblable chez un malade mort h la maison de santé', la même année, dans le service de MM. Monod et Demarquay. Un retrouve, au reste, une trace de cette lésion dans Borsieri (t. IY, p. 252, éd. Leipzig), quand il énumère au nombre des causes de la dysphagie les altérations des follicules de l'œsophage : « Si œso- « phagus coarctetur vel... vel folliculorum muciferorum tumori- « bus. » Toutes ces citations, auxquelles on pourrait ajouter celle de l'ouvrage de Hannover (1852), sont, comme vous le voyez, en opposition formelle avec l'opinion de M. Lancereaux que je vous citais tout à l'heure.

L'anatomie pathologique ne serait pas complète si nous nous en tenions h la description du cancer, de son siège, de son apparence et df ses variétés. Eu effet. Messieurs, dans la moitié des cas

82 RETRECISSEMENT

environ (cela ressort d'une statistique de M. Lebert), les organes voisins présentent des altérations dues au voisinage du cancer et à son évolution. De tous ces organes c'est la trachée-artère qui est le plus souvent atteinte ; ses rapports intimes avec le point supérieur de l'œsophage où se développe habituellement le cancer rendent suffisamment compte de cette fréquence plus grande des lésions de la trachée. Par les progrès d'une altération lente et successivement envahissante, elle devient intimement adhérente au canal alimentaire ; dans ce cas, cet accolement est direct, immédiat, sans autre intermédiaire que le tissu cellulaire ; M. Vernois a cité une observation où les choses se passèrent ainsi (obs. 60). Dans d'autres cas, au contraire, la réunion des deux organes a lieu d'une façon médiate, indirecte, comme, par exemple, quand les ganglions trachéaux envahis par l'altération cancéreuse et notablement augmentés de volume servent, par leur situation entre les deux organes, à les joindre et à les confondre intimement dans une même altération. L'observation de M. Ch. Bernard (obs. 30), celle de M. Lunier (obs. 31), montrent par quel mécanisme se produit alors la communication anomale. Il en est de même de l'observation de M. Lancereaux que je vous ai déjà communiquée (obs. 55).

Les conséquences de ces états pathologiques ne sont pas du reste toujours les mêmes. Ainsi, vous pourrez trouver, quoique plus rarement, que la trachée est simplement comprimée ou repoussée en avant par suite du développement du cancer de l'œsophage ; tel est le fait rapporté par M. Coulon (obs. 28), que j'ai déjà eu occasion de vous citer. Chez cette femme, après dix mois de dysphagie, il survint une dyspnée violente avec inspiration longue, sifflante, entendue à distance. A l'autopsie, on trouva un cancer de l'œsophage de 8 centimètres d'étendue, commençant au bord inférieur du larynx, et par lequel la trachée était repoussée en avant et rétrérie du premier au huitième cerceau, au point d'admettre à peine uni! sonde de femme. Plusieurs ulcérations de la muqueuse trachéale existaient au niveau du rétrécissement ; c'était là, comme vous le voyez, une sorte de travail préparatoire pour une communication ultérieure. Dans d'autres observations (elles sont certainement plus nombreuses), il se fait une communication véritable avec les voies aériennes. Ces perforations se produisent d'ordinaire lentement, par l'envahissement successif des parois de la trachée nu des bronches. Dans quelques faits, elle Succède bien

manifestement à des tentatives de cathétérisme. Les cas de ce genre sont très-nombreux et ils ont une grande importance pratique. J'y reviendrai plus tard quand nous examinerons ce quïl convient de faire pour le traitement des rétrécissements de l'œsophage. Mais je veux vous dire que ces tristes exemples ne sont pas toujours le résultat de manœuvres maladroites; que souvent, en dehors de toute influence de ce genre, l'altération même non cancéreuse de l'œsophage s'irrite et s'altère rapidement sous l'influence du cathétérisme le plus régulier. J'en tirerai, dès h présent, cet enseignement très-sérieux, qu'il y a toujours lieu d'être très-prudent et très-réservé dans les manœuvres chirurgicales que l'on peut tenter sur l'œsophage.

Quant aux communications de l'œsophage cancéreux avec la trachée-artère, vous en trouverez des exemples dans des observations assez nombreuses empruntées à divers auteurs et aux Bulletins de la Société anatomique, cette riche collection dans laquelle vous me voyez puiser à chaque moment, et qui contient des documents des plus précieux. Tels sont les exemples cités par Smith (obs. 35), par M. le professeur Gossclin (obs. 36), MM. Laborde (obs. 33), dans lequel la communication se fit brusquement, Boullard (obs. 61), Raimbert (obs. 29). Lindesay (obs. 62), Watson (obs. 63) (la communication était double dans ce dernier fait). Haberhon et Cooper Forster (obs. 64) et Barrett (obs. 63) ont aussi rapporté de semblables exemples.

Ce n'est pas seulement avec la trachée, comme vous venez de le voir, que ces communications anomales peuvent avoir lieu. Selon la disposition spéciale des parties atteintes, selon la hauteur à laquelle siège l'altération de l'œsophage et suivant le point du pourtour de ce conduit qui est malade, la perforation œsophagienne peut arriver dans les bronches seulement, ou dans ces parties de l'arbre aérien et dans la trachée en même temps, la communication étant double. L'observation de M. Salneuve (obs. 48) montre la trachée et les deux bronches ouvertes à la fois, celle de M. Duriau (obs. 58), la trachée et la bronche gauche, tandis que celle de Balter (obs. 66) et celle de M. Vernois (obs. 56) ne font l'une et l'autre mention que de l'ouverture de la bronche gauche.

Ne croyez pas , au reste , que ces communications anomales entraînent toujours et fatalement après elles des phénomènes formidables du côté des fonctions respiratoires. Si elles sont étroites, indirectes, ces communications peuvent passer presque inaperçues

pour le malade et pour le médecin. Il en fut ainsi dans le l'ait rapporté par M. Pigeaux (obs. 67), et vous avez vu que chez l'un de nos malades, numéro 2, salle Saint-Paul, la même communication existait sans violents accès de toux.

Mais lorsque ces communications sont plus larges (et elles ont quelquefois 2 centimètres et même plus; les observations de ce genre sont assez nombreuses), lorsqu'elles sont plus directes, elles peuvent alors amener des désordres sérieux. On voit survenir une dysphagie plus prononcée, et, au moment de la déglutition des solides ou des liquides, on observe des quintes de toux opiniâtres, des menaces d'asphyxie, et souvent une expectoration mêlée de matières alimentaires. L'observation déjà citée de M. Salneuve (obs. 48) est un exemple de ce genre, mais il est bon toutefois de remarquer que les accès de toux et de dyspnée ne sont généralement pas ce qu'ils sembleraient devoir être par le fait d'un semblable désordre.

La trachée-artère et les bronches ne sont pas les seuls organes respiratoires qui peuvent être intéressés dans ces communications anomales. Les poumons eux-mêmes présentent dans certains cas de notables altérations.

Mon honorable collègue M. Vigla a réuni plusieurs faits de ce genre dans un mémoire très-intéressant que vous trouverez dans les Archives générales de médecine (octobre 1846). Vous lirez avec fruit ce travail distingué, qui contient une observation personnelle à M. Vigla (obs. 68).

D'autres faits ont été encore cités et en assez grand, nombre par divers auteurs. L'un d'eux se présente sous le patronage d'un nom que nous sommes habitués à considérer comme une garantie de savoir et de bonne observation. 11 a été, en effet, rapporté par Moutard-Martin, le père de notre excellent collègue (obs. 69). MM. Grisolle (obs. 37), La borde (obs. 51), Bleuland (obs. 70), ont fourni des faits de ce genre ; J. Bernardus (obs. 71) et Taylor (obs. 72) en avaient déjà indiqué. Ainsi que pour la trachée et pour les bronches, la communication est tantôt directe et tantôt elle a lieu par l'intermédiaire d'une sorte de trajet fistuleux, comme dans le fait de M. Vigla (obs. 68) ; ou bien c'est à l'aide d'une sorte d'abcès commun que la communication s'est faite. Carrier (obs. 73), David Hay (obs. 38), Sédillot le jeune (obs. 74) et Al. Monro (obs. 74) ont rapporté des exemples dans lesquels la lésion intermédiaire du médiastin et du tissu cellulaire a joué un

])E L'ŒSOPHAGE. 8b

rôle tout à fait important et même le rôle principal. Enfin, sachez-le bien, c'est quelquefois par le poumon que commence le travail de communication des voies pulmonaires avec l'œsophage. W. Keir (obs. 76) a donné connaissance de semblables faits. MM. Barth (obs. 77) et Barthez (obs. 78) en ont cité d'autres; mais ils n'ont pas, à vrai dire, trait à notre sujet, et je vous les indique en passant pour compléter vos notions de pathologie.

Du reste, Messieurs, c'est parfois aussi dans la plèvre que la communication accidentelle conduit les corps ingérés dans l'œsophage. Jonath. Wathe (obs. 70) et Wardrop (obs. 80) ont donné des observations de ce genre.

Qu'elle soit spontanée ou qu'elle résulte de tentatives malheureuses de cathétérisme, cette communication avec la plèvre est généralement suivie d'une violente inflammation de cette membrane. Cependant, comme dans le cas de Wardrop. des adhérences peuvent limiter en quelque sorte la perforation et en détruire les effets ; mais c'est là une exception véritable, et la mort est généralement la conséquence rapide de cette complication.

Quelque partie des voies aériennes qu'atteignent ces perforations, c'est plus spécialement à droite qu'elles se rencontrent. M. Vigla a trouvé, par exemple, sur dix-huit exemples, quatorze altérations du poumon, des plèvres ou des bronches, occupant le rôti'' droit contre trois siégeant à gauche, et un cas dans lequel la lésion s'était propagée des deux côtés à la fois. Ce triste privilège de la partie droite de l'arbre aérien s'explique assez, du reste, par les dispositions anatomiques que présente Fœsophage'dans ses rapports avec l'aorte. L'aorte, en effet, située à gauche de l'œsnphage, le refoule vers la droite et protège ainsi pour une part la bronche et le poumon gauches. Mais il n'en est plus de même quand les lésions œsophagiennes occupent la partie inférieure de ce canal, le rapport devenant plus direct avec la cavité gauche du thorax ; c'est \ ers' ce même côté que les lésions se montrent. Toutefois, il est impossible de faire de ce siège des lésions pulmonaires un moyen de diagnostiquer le siège du cancer œsophagien.

Ces perforations trachéales, bronchiques ou pulmonaires, sont la conséquence du cancer voisin, mais on ne peut pas dire qu'elles sont toujours cancéreuses elles-mêmes. Elles sont souvent seulement phlegmoneuses, ulcéreuses, quelquefois gangreneuses ; mais le caractère cancéreux n'est pas constant dans les organes pulmonaires. 11 faut faire exception pour une observation de M. Raim-

86 RETRECISSEMENT

bert (obs. 29) que j'ai déjà eu occasion de vous citer à un autre point de vue, et dans laquelle il est dit que l'ulcération pulmonaire présentait tous les caractères du cancer.

Dans quelques faits, rares du reste, la communication œsophagopulmonaire reconnaissait une origine double, un cancer d'un côté, des tubercules ramollis d'autre part ; l'ulcération procédant à la fois des deux organes. Dans les cas de ce genre, il y a, comme vous le voyez, deux diathèses coexistantes; elles ont marché de front, sans que l'une étouffât l'autre. M. Lebert (loc. cit., p. 445) a signalé cette particularité, qu'il semble considérer comme plus fréquente dans le cancer de l'œsophage que dans celui de tout autre organe. J'insiste, du reste, sur la coïncidence de ces deux états diathésiques, parce qu'une telle' coïncidence n'est pas assez généralement connue. Il y a peu de temps encore que je voyais repousser la possibilité de cette complication d'une diathèse par une autre. La personne qui affirmait ce point de pathologie se fondait surtout sur ce qu'une diathèse exprimant la possession en quelque sorte de l'économie tout entière par une même cause, il n'y avait pas place pour deux possessions de ce genre dans une seule organisation. Les faits démentent positivement ces idées purement théoriques et prouvent une fois de plus qu'on abuse beaucoup trop, depuis quelques années, du mot diathèse, et qu'on a tort de désigner par lui une cause pathologique qui serait, en quelque sorte, maîtresse absolue de l'économie, sur laquelle elle manifeste son action. Les cas ne sont pas rares dans lesquels une lésion cancéreuse et une lésion tuberculeuse ont marché de front. Je pourrais vous citer plusieurs observations de ce genre. Le malade à propos duquel était soutenue la négation que je vous rappelais tout à l'heure, offrait, comme nous avons pu le constater, un cancer de l'estomac et des cavernes pulmonaires tuberculeuses, la vérification histologique des deux lésions a été faite par M. Robin, si compétent en semblable matière.

La glande thyroïde elle-même a été vue en communication anomale avec l'œsophage cancéreux. Bien vous pensez qu'il s'agissait alors d'un cancer de la partie supérieure de l'œsophage. C'est une suppuration de l'un des lobes de la glande que l'on rencontre alors. Paletta (obs. 81) et Bricheteau (obs. 82) ont rapporté des exemples non douteux de cette extension de la maladie œsophagienne.

Les voies circulatoires peuvent aussi être intéressées par l'ex-

tension du cancer de l'œsophage. Ainsi M. J.-W. Begbie (obs. 83) a rapporté l'exemple d'un cancer de l'œsophage ouvert dans le péricarde sans altération du poumon. On trouva, dans ce cas, une résonnance anomale à gauche du sternum et, à l'oreille, un bruit de fluctuation hé à la présence des gaz contenus dans la cavité périrardique. Il n'y avait pas de bruit cardiaque perçu à distance, comme Laennec, Stokes et Mac Dowell l'ont indiqué ; mais ce bruit était perceptible pour tous les malades de la salle dans un fait que l'on doit à M. Tiïtel (obs. 83 bis).

L'aorte a des rapports trop immédiats avec l'œsophage pour que le cancer de ce dernier organe n'ait pas parfois amené l'altération de ce vaisseau. La conséquence naturelle de cette communication anomale est une hémorrhagie considérable et très-promptement mortelle. Cette hémorrhagie peut être spontanée, comme pour le malade observé par M. Flower (obs. 84), pour celui de M. Lancereaux (obs. 85), chez lequel un cancer épithélial des deux tiers de l'œsophage avait ouvert l'aorte. Ailleurs, comme dans l'exemple rapporté par M. Pfeufer, d'Heidelberg (obs. 8G), l'hémorrhagie suit l'emploi du cathétérisme œsophagien. Enfin on peut ne pas observer d'hémorrhagie, soit parce que, comme dans un cas publié par M. "YVahl (obs. 87), il n'y a aucun épanchement sanguin, soit parce que la rupture amène l'écoulement dans l'estomac et les intestins, qui sont remplis de sang. Du reste, dans le cas de M. Wahl, il existait en même temps un anévrysme de l'aorte. Cet exemple prouve déjà toute l'inanité de la remarque de Mondière, qui prétendait que l'anévrysme de l'aorte ne donne que rarement lieu à la dysphagie (Mémoire cité, Arch.t 1831, t. XXV, p. 281). Ne croyez pas à cette assertion. Tous les auteurs qui ont examiné la question didactiquoment, depuis Borsieri jusqu'à Laennec, font figurer la dysphagie au nombre des signes possibles de l'anévrysme de l'aorte. George Greene (obs. 88) a vu la dysphagie, dans l'anévrysme de l'aorte, se montrer neuf fois sur douze, et il cite même un exemple particulier, dans lequel le cathétérisme œsophagien, auquel on attribuait un succès momentané, entraîna la mort. Morgagni a rapporté plusieurs faits du même genre (obs. 89 à 91). On en relève également deux dans Lieutaud (obs. 92 et 93). Bien plus, on trouve cité (obs. 94) un exemple dans lequel la mort eut lieu par inanition, à propos d'une dysphagie qui rendait impossible même l'ingestion des liquides, rejetés immédiatement par le vomissement. 11 s'agissait alors d'un anévrysme de l'aorte prêt à s'ouvrir

dans l'œsophage et nullement d'un cancer de cet organe. Armiger (obs. 9o) et le docteur Popham, de Cork (obs. 96 et 97), ont encore donné des exemples semblables.

L'hémorrhagie, liée à la dysphagie, devra donc vous faire penser à l'existence d'un cancer œsophagien. Mais rappelez-vous bien que l'écoulement sanguin peut avoir lieu, avec gêne de la déglutition, à propos d'autres influences; tels sont les nombreux cas, très-curieux du reste (obs. 99 à 116), dans lesquels les accidents sont liés à la présence de corps étrangers ou à l'ouverture brusque d'anévrysmes de l'aorte dans l'œsophage.

Le cancer de l'œsophage peut donc entraîner la communication de ce conduit avec l'aorte. Or, dans un certain nombre d'observations, comme celle de M. Potain (obs. 49), celle de LindeEjay (obs. 62), "vous voyez signalée l'adhérence de l'aorte à la tumeur œsophagienne ; c'est là, en quelque sorte, le premier temps de cette, complication, souvent si formidable dans ses effets.

Il faut encore que je vous signale un fait très-curieux qui, tout en conservant une valeur pronostique semblable à celle des divers exemples que nous venons d'étudier, offre des particularités anatomiques qui l'en séparent. C'est l'observation de M. Bucquoy (obs. 59), que j'ai déjà eu occasion de vous rapporter, à propos de l'altération glandulo-épithéliale qu'offrait l'œsophage. Comme vous vous le rappelez sans doute, ce n'était pas directement que l'aorte s'ouvrait dans l'œsophage, mais la communication aortique avait lieu par l'orifice dilaté, sans être ulcéré, d'une artère œsophagienne. Au reste, ce fait remet en mémoire l'exemple cité par Reid (Edinb. med. and surg. Journ., 1836), dans lequel une arête de poisson, engagée dans l'œsophage, amena la mort par hémorrhagie, le dixième jour, à la suite de la perforation non de l'aorte, mais de la carotide gauche, et l'exemple moins fatal d'une ulcération pharyngienne rapporté par Herbert Mayo (obs. 117).

Enfin, pour compléter ce qui a trait aux lésions que les altérations cancéreuses de l'œsophage peuvent produire, par l'accollement de la partie malade aux organes voisins, je dois vous signaler certaines modifications imprimées à la colonne vertébrale elle-même. Elle ne joue pas, en effet, toujours un rôle aussi conservateur que celui que signale M. Scoutteten dans sa thèse (obs. 118). C'est ainsi que Graves (obs. .39) a observé, dans deux vertèbres correspondantes au point cancéreux, une véritable hyperformation du tissu osseux, et que le docteur Anssant (obs. 119)

a vu les vertèbres, atteintes elles-mêmes de cancer, entraîner la mort par altération consécutive de la moelle épinière. La même altération est mentionnée par M. Gendron dans une observation analogue, mais non semblable à celles que nous rapportons ici (obs. 120).

Enfin, Messieurs, pour ce qui est des ganglions compris dans la Sphère d'action de l'organe atteint de cancer, d'après un résumé que j'ai fait de plusieurs cas de cancer de l'œsophage, dans la moitié des cas environ (neuf fois sur dix-neuf) les ganglions étaient manifestement altérés. L'altération a porté, par ordre de fréquence, sur les ganglions bronchiques (six fois), sur les ganglions œsophagiens (deux fois), sur les ganglions cervicaux (une fois).

Je reviens à l'œsophage lui-même. Quand je vous ai fait l'anatomie pathologique des rétrécissements cicatriciels, je vous ai dit que les dilatations étaient très-rares au-dessus des portions rétrécies. Dans les coarctations cancéreuses, elles sont, au contraire, assez fréquentes.

dette différence tient pour une part à la durée de la maladie, on conçoit facilement que la dilatation manque dans les premiers rétrécissements, qui ont une marche aiguë en quelque sorte, tandis ([lie les seconds, qui se développent et s'accroissent avec beaucoup plus de lenteur, entraînent plus facilement cette conséquence.

Les dilatations, en effet, résultent surtout du séjour des matières alimentaires au-dessus de la portion rétrécie, et de la diminution ultérieure de la force contractile des fibres musculaires de cet organe. Après qu'elles ont lutté vainement pendant un certain temps pour triompher de l'obstacle que leur oppose le rétrécissement, des libres se laissent distendre sans plus de résistance. Mais à vrai dire ces deux causes de dilatation existent dans les rétrécissements, quelle que soit leur nature. D'où vient qu'elles n'amènent pas de résultat dans tous les cas et que les coarctations cancéreuses subissent plus souvent cette influence? D'abord, comme je vous le disais tout à l'heure, le rétrécissement cancéreux met beaucoup plus de temps à se produire et, partant, les portions supérieures à l'altération ont pu se dilater graduellement et ont eu plus de temps pour le faire ; mais, en outre, il est probablement nécessaire que les parois de l'organe malade subissent aussi une diminution dans leur consistance, et cette modification se rencontre plus souvent dans le cancer que dans l'inflammation. Ce qui me confirme dans cette manière de voir, c'est que la dilatation

90 RETRECISSEMENT

manque souvent quand, au lieu d'un ramollissement, le cancer amène de l'induration dans les tuniques œsophagiennes.

Il est encore une autre condition qui semble favorable au développement de ces ampoules ; il faut que le rétrécissement siège à la partie inférieure de l'œsophage. Quand il en occupe la partie supérieure, la régurgitation est immédiate, il n'y a pas séjour des matières alimentaires, et par conséquent il se produit moins facilement une dilatation. Toute dilatation doit donc être rattachée à un rétrécissement pathologique placé au-dessous d'elle, dans l'ordre de la circulation alimentaire. Il se passe là des phénomènes de même ordre que ceux qui se développent dans les organes circulatoires, dans lesquels on voit aussi se produire fréquemment des dilatations en deçà du point rétréci.

Le cas rapporté par Lindau (obs. 121) comme un exemple de dilatation de l'œsophage produisant une dysphagie n'échappe pas à cette règle, car il existait chez ce malade un rétrécissement de l'orifice cardiaque.

Ces dilatations varient beaucoup quant à leur calibre. A peine marquées dans certains cas, elles peuvent, dans d'autres, devenir très-considérables. Aussi, dans une observation de Burton, la poche œsophagienne contenait jusqu'à deux pintes de liquide. Borsieri avait déjà rapporté un fait analogue (obs. 122). Dans le fait de Gassan, que je vous ai déjà cité (obs. 34), il existait une sorte de jabot, formé par la dilatation de la partie inférieure du pharynx, au-dessus d'un rétrécissement de l'œsophage. On avait cru à l'existence d'un cancer de l'estomac. Ces dilatations, ces sortes de poches, peuvent, quand elles sont distendues par des matières alimentaires, venir faire saillie au-dessus du sternum, de chaque côté de la trachée. Entre plusieurs faits de ce genre je vous en citerai qui me paraissent intéressants.

M. Gaultier de Claubry a communiqué à la Société médicale d'émulation une observation dans laquelle la poche formée par la dilatation de l'œsophage produisait, lorsqu'elle était distendue par les aliments, deux tumeurs oblongues le long des parties latérales du cou, au niveau desquelles la peau restait flasque et pendante quand la poche était vide d'aliments.

De même dans l'exemple rapporté par Howschip (obs. 50). Le malade parvenait, à l'aide de pressions douces exercées sur les poches sus-sternales, à faire descendre les matières alimentaires. Enfin c'est parfois au niveau de ces points dilatés que se forme

DE I/CESOPHAGE. 91

l'ulcération qui amène la communication avec les organes voisins. Telle était, par exemple, la disposition des parties dans les cas rapportés par MM. Vernois (obs. 56), Duriau (obs. 58) et Salneuve (obs. 48).

Une autre observation du même genre appartient àM. Rokitansky; c'était encore un exemple de dilatation sus-sternale, accompagnée du séjour des aliments ; seulement la poche descendait jusque dans la puitrine, et chaque fois que le malade buvait, on voyait au côté gauche du cou se former une tumeur du volume d'un œuf. Chez ce malade, la pression, loin de produire les heureux résultats observés dans le cas de Howschip, causait des vomissements qui évacuaient la tumeur. Dans les différentes observations que je viens de vous citer, la dilatation portait sur tout le pourtour de l'œsophage ; elle était cylindrique ; elle peut, au contraire, n'occuper qu'un point de la circonférence de ce conduit ; elle est dite alors sacciforme. Le docteur Hankel a rapporté (obs. 123) un cas de dilatation sacciforme qui présentait une particularité curieuse. La dilatation, longue de trois- pouces sept lignes, large d'un pouce trois quarts, de la grosseur du poing d'un enfant, s'étendait, par un prolongement inférieur, au devant de la colonne vertébrale, le long de la partie postérieure de l'œsophage, jusqu'au niveau du quatorzième anneau de la trachée. Lorsque ce diverticulum était plein d'aliments, il trouvait une résistance vers les vertèbres cervicales, se portait en avant et fermait complètement l'œsophage. C'est cette compression secondaire qui tua le malade.

Je pourrais multiplier ces exemples de dilatation de l'œsophage consécutive au rétrécissement de cet organe, mais cela n'aurait pas grand intérêt pour vous. J'ai choisi, pour vous les citer, les observations les plus curieuses et propres à servir de types aux différentes formes. Vous trouverez encore des exemples de ces dilatations ampullaires dans les observations que j'ai déjà eu occasion de vous citer de MM. Grisolle (obs. 37), Laborde (obs. 44) et Clin (obs. 42) ; je pourrais même vous rapporter d'autres exemples, mais sans grande utilité. Je citerai cependant encore celui qu'a indiqué M. Rokitansky, et dans lequel le corps thyroïde était altéré (obs. 124).

Les matières alimentaires contenues dans ces dilatations y subissent, quand elles y séjournent, des modifications qu'on a comparées à la digestion stomacale. On a dit que pour satisfaire à ce travail préparatoire de digestion, la muqueuse de l'œsophage,

92 RETRECISSEMENT

dans les portions élargies, présentait une multiplication trèsgrande de ses glandes dont la sécrétion était considérablement augmentée; on a même dit qu'elle était changée de nature, et qu'elle se rapprochait alors, par ses qualités, de la sécrétion stomacale. Tout en se rappelant que chez les animaux pourvus d'un jabot la digestion semble commencer dans l'œsophage, selon la remarque de Spallanzani, on ne peut cependant considérer le ramollissement et la fermentation que subissent les aliments dans les poches œsophagiennes comme une véritable digestion.

Quant aux modifications que présente alors la muqueuse de l'œsophage, elles ne sont que la conséquence de l'irritation produite à sa surface par le séjour prolongé des aliments que cet organe doit normalement faire passer rapidement à travers sa cavité.

Je vous ai dit, à propos des symptômes des rétrécissements cancéreux, que la voix subissait souvent des modifications sensibles. Os modifications peuvent aller jusqu'à l'aphonie complète. Ce symptôme se rencontrait dans l'observation de M. Vigla que je vous ai déjà indiquée (obs. 68), dans celles de MM. Desruelles (obs. -43) et Salneuve (obs. 48), et, dans toutes, l'intégrité complète du larynx est positivement relatée, mais dans toutes il existait aussi des engorgements ou des conduits fistuleux entourant l'œsophage et pouvant comprimer les nerfs laryngés. Cette explication paraît très-simple quand on a lu les détails de l'observation rapportée par M. Barrett, et que je vous ai déjà citée (obs. 65), et dans laquelle on trouve,' comme cause très-évidente de l'aphonie, la destruction du nerf récurrent gauche, consécutivement aux progrès de la tumeur cancéreuse. De même, dans le fait de Taylor (obs. 72), dont je vous ai entretenus, l'absence de vomissements, bien que l'estomac fût cancéreux, trouve son explication par la compression bien constatée des nerfs compris dans l'altération cancéreuse des parois de cet organe.

Assez habituellement la portion de l'œsophage située au-dessous du rétrécissement se resserre graduellement et perd son calibre normal. Ce rétrécissement n'est pas organique; il est la conséquence de cette loi de physiologie pathologique en vertu de laquelle tout conduit membraneux, dès qu'il ne remplit plus ses fonctions de transmission, tend incessamment à revenir sur lui-même, sans altération appréciable dans la texture de ses parois. Quand il existe deux ou plusieurs rétrécissements, la rétraction que je mentionne ici ne se produit qu'après le rétrécissement inférieur; la

partie du canal comprise entre les deux points rétrécis subit alors une dilatation véritable. Cette apparente anomalie s'explique par l'amas et le séjour des aliments entre les deux points rétrécis, et cela est si vrai, que, si le rétrécissement inférieur est relativement moindre que le rétrécissement supérieur, la dilatation intermédiaire sera peu marquée, tandis que si le contraire a lieu, elle sera beaucoup plus considérable que celle qu'on observera au-dessus de l'obstacle supérieur. Au-dessous des rétrécissements, la muqueuse ne présente, le plus souvent, aucune altération ; cependant elle peut offrir quelquefois de petites ulcérations longitudinales. Ces lésions n'ont aucun des caractère^ du cancer; elles semblent n'être que le résultat de petites inflammations partielles. Dans les poches sacciformes ou même dans les dilatations cylindriques les diverses lésions sont beaucoup plus considérables; la membrane muqueuse, en effet, y est rouge, épaissie, vasculaire et souvent ramollie.

Ces détails d'anatomie pathologique vous font entrevoir combien est différent le pronostic des deux espèces de rétrécissements que nous étudions parallèlement .

Dans le rétrécissement cicatriciel, vous n'avez à redouter que l'obstacle mécanique et les difficultés de déglutition qu'il entraîne après lui. Dans le rétrécissement cancéreux, les dangers dus à l'obstacle mécanique sont au moins aussi redoutables, et vous avez encore à craindre le ramollissement et la rupture du point altéré, les conséquences que l'altération peut entraîner pour les organes voisins, et enfin son retentissement, en tant que maladie généralisée, sur toute l'économie. Dans le rétrécissement cicatriciel, l'inanition est le principal danger, sinon le seul. Dans le rétrécissement cancéreux, au danger de l'inanition s'ajoutent ceux des communications anomales, de la généralisation de l'affection et de la cachexie.

Qu'il soit cicatriciel ou qu'il soit organique, le rétrécissement de l'œsophage a, en général, une marche continue, c'est-à-dire qu'une fois les symptômes de dysphagie établis, ils se maintiennent et vont croissant, si un traitement rationnel et efficace n'est pas institué, et souvent ils persistent même en présence de ce traitement et malgré tous les efforts. Quelques faits que je vous ai indiqués montrent cependant qu'il peut survenir des moments où la dysphagie diminue tout à coup. Rappelez-vous toutefois que ces cas sont les plus rares.

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La durée varie comme le pronostic pour ces deux espèces de rétrécissements. Quand il s'agit d'une cicatrice, la durée pout, en quelque sorte, être indéfinie. Si le rétrécissement n'est pas trop serré, si le malade invoque à temps les secours de la médecine et que des manœuvres malheureuses ne déterminent pas d'accidents aigus, la terminaison fatale peut être ajournée à très-long terme.

Dans le cancer, au contraire, tant en raison du danger que présentent les complications que je vous ai signalées, que par le fait même de l'évolution de la maladie et de son effet sur tout l'organisme, la durée est forcément beaucoup plus courte : treize mois sont la limite extrême donnée par M. Lebert à la durée de cette affection; mais, pour admettre une aussi longue durée, il faut prendre pour point de départ le début de la dysphagie.

Ces deux ordres de rétrécissement de l'œsophage présentent aussi des différences notables au point de vue des circonstances étiologiques. Le rétrécissement cicatriciel peut survenir à tous les Ages, aussi bien chez l'homme que chez la femme, puisqu'il a sa raison d'être dans l'accident qui lui sert de point de départ. Le rétrécissement cancéreux appartient plus particulièrement à l'homme, et à l'homme déjà un peu avancé en âge. Sur 51 observations de cancer que j'ai examinées à ce point de vue, j'ai trouvé l'âge noté 43 fois, et il était ainsi réparti : de 20 à 30, 3 cas, sur lesquels 2 dont la nature cancéreuse pouvait être douteuse ; de 30 à 40, 4 exemples, dont 4 douteux ; 42 ans, 1 cas ; de 46 à 50 ans, 10 cas ; de 50 à 60 ans, 11 cas ; de 60 à 70 ans, 10 cas ; de 70 à 80 ans, 3 cas, et 1 cas à 86 ans.

Du reste, en tant qu'affection cancéreuse, le rétrécissement de l'œsophage peut admettre l'influence héréditaire. Gaitskell (Lond. med. Repository, t. X, p. 354) a cité l'exemple d'une femme de trente-six ans qui succomba à un rétrécissement squirrheux de l'œsophage, après avoir perdu de la même affection sa mère, âgée de cinquante-six ans, et son frère, âgé de vingt-sept ans. L'âge de ce dernier toutefois jette quelque doute sur la valeur de l'observation ; vingt-sept ans est un âge bien peu avancé pour admettre l'existence d'une telle affection cancéreuse.

La cause déterminante du rétrécissement cicatriciel est palpable : c'est l'ingestion d'un caustique chimique ou d'un corps capable de léser mécaniquement l'œsophage, comme un os, un sou, etc. C'est là une influence venue du dehors. Ou bien encore le rétrécissement est le résultat de la cicatrice que laisse après soi la chute

d'un polype, comme dans l'observation de Vater (obs. 35), ou la Conséquence d'ulcérations antérieures, comme dans les cas de Lanzoni (obs. 23), de Brechefeld (obs. 24).

La cause déterminante du rétrécissement cancéreux est loin d'être aussi palpable; elle nous échappe à peu près entièrement. De Graef a parlé de l'influence des excès alcooliques et de l'usage immodéré du tabac, rapprochant ainsi le cancer de l'œsophage de celui des lèvres, si fréquent chez les fumeurs. Ces deux causes ontelles de la valeur? Je crois qu'il est difficile de juger définitifèment cette question; mais on ne peut s'empêcher de remarquer que les excès de boissons alcooliques (et elles sont bien souvent de mauvaise qualité) sont signalés parmi les antécédents de beaucoup de malades, comme aussi chez ceux qui sont atteints de rétrécissements dits fibreux, et que ces agents sont aussi bien capables de déterminer l'inflammation de l'œsophage que les liquides froids ou brûlants qui ont produit des inilammations suppuratives de cet organe.

La forme du début établit aussi, comme vous savez déjà, des différences importantes entre ces deux ordres de rétrécissements.

Dans le rétrécissement cicatriciel, je ne saurais trop insister sur ce point, on peut constater presque toujours cette circonstance, qu'il a été précédé, à un moment donné, par des symptômes inflammatoires produits presque immédiatement après le contact d'un corps vulnérant. Ce n'est qu'après un temps plus ou moins long que les signes du rétrécissement de l'œsophage se manifestent pour suivre une marche lentement progressive.

Le rétrécissement cancéreux offre aussi des symptômes graduellement développés; mais on ne peut, comme pour le rétrécissement cicatriciel, trouver une cause traumatique accidentelle à laquelle on puisse rapporter l'origine des accidents extérieurs. Cependant il est des cas dans lesquels les malades invoquent, comme cause de leur dysphagie, des circonstances extérieures. Ainsi les individus observés par MM. Salneuve (obs. 48) et Duriau (obs. 58), que nous avons déjà cités plus haut, rapportaient les premiers symptômes de leur maladie à la déglutition de morceaux de viande trop gros, avalés par mégarde, ou, comme pour le premier de ces cas, pendant un accès de rire. Le malade de Ludlow, dont on doit la citation à Borsieri (obs. 122), pouvait faire remonter l'origine de son mal à la présence d'un noyau de cerise. Dans le fait rapporté par M. Gaubric(obs. 125), un noyau de prune était arrêté

96 RETRECISSEMENT

au niveau du cancer œsophagien. Le malade de M. Lindesay (obs. 62) donnait pour origine à sa maladie une chute faite dans un moment d'ivresse. Celui de Hannay (obs. 126) attribuait son mal à un coup reçu sur la poitrine dans les mômes circonstances. Mais, dans ces cas divers, la lésion était bien antérieure aux incidents auxquels son développement était rapporté. Il en est toujours ainsi. Les causes de ce genre invoquées par les malades sont de simples coïncidences auxquelles ils attribuent une valeur étiologique qu'elles n'ont pas, ou bien ces diverses influences n'ont fait que hâter la manifestation d'une affection cancéreuse déjcà existante; elles ont donné, en quelque sorte, un coup de fouet à l'altération et déterminé un peu plus tôt des phénomènes de spasme qui auraient éclaté dans un avenir plus ou moins rapproché.

Les vices arthritiques et goutteux, les exanthèmes répercutés, ont été signalés au nombre des influences capables de déterminer le rétrécissement de l'œsophage. Vous savez, Messieurs, la banalité de ces causes, qui figurent comme des redites obligées et monotones dans l'étiologie de toutes les maladies. Je vous épargnerai l'ennui, j'allais dire l'injure, de les discuter devant vous.

Pour ce qui est de l'influence de la syphilis relativement à la production du rétrécissement de l'œsophage, elle n'est pas une invention moderne. Sévérinus (obs. 127) avait déjà mentionné les ulcérations syphilitiques de l'œsophage et de la trachée. Rhodius (obs. 128), Ruysch(obs. 129), Haller (obs. 130) etPaletta (obs. 131) avaient déjà signalé cette influence et son action possible. Toutefois le rétrécissement œsophagien est bien rarement indiqué parmi les conséquences des affections syphilitiques, et la nature spécifique de cette lésion n'est pas établie d'une façon suffisamment solide. Le docteur West, chirurgien à Birmingham, a bien cherché à faire accepter la valeur de cette cause (obs. 132); mais dans les deux faits quïl cite, rien exactement ne peut prouver que les rétrécissements observés devaient être rapportés à la syphilis. Ce sont là encore des documents très-précaires, comme le dit le docteur West lui-même.

Ici, Messieurs, devrait être placée, pour compléter le sujet, l'histoire des rétrécissements qui ont été désignés sous le nom de rétrécissements fibreux. Je n'ai aucun exemple actuel à vous présenter qui puisse confirmer l'existence de cette forme de rétrécissement, mais les auteurs en citent des cas non douteux.

Ils sont, assez analogues aux rétrécissements cicatriciels, et cependant ils sont susceptibles de se voir surmontés de diverticulums ampidlaires, comme les rétrécissements cancéreux. Beaucoup d'entre eux sont bien évidemment consécutifs à des stimulations habituelles de l'œsophage, stimulations qui, comme l'abus des alcooliques, sont incapables de désorganiser les tissus à la manière des caustiques, mais peuvent amener leur induration et leur épaississement. Tels sont les faits de Chélius (obs. 133), celui que M. Richet a bien voulu me faire communiquer (obs. 134), dans lesquels une phlegmasie de la gorge a signalé le début de la dysphagie; celui de Purton (obs. 135), dans lequel une violence extérieure semble avoir été le point de départ d'une œsophagite véritable. Ailleurs les causes sont insaisissables et la maladie a été considérée comme spontanée. Telles sont les observations d'Everard Home (obs. 136), celle de Chélius (obs. 137), moins précise que la précédente, puisque l'autopsie manque; enfin le fait rapporté par mon excellent maître M. le professeur Trousseau (obs. 138).

Je n'insisterai pas sur cette forme de rétrécissement œsophagien, non pas qu'elle ne diffère pas des deux autres, mais parce que je n'ai pas de faits nouveaux à vous présenter, et qu'en outre elle rentre complètement, et pour le pronostic et pour le traitement, dans les mêmes cadres que le rétrécissement cicatriciel.

Je traiterai aujourd'hui du diagnostic des rétrécissements œsophagiens; c'est là une question difficile et complexe. Il s'agit d'a- "bord, en effet, de savoir si l'on a bien affaire à un rétrécissement de l'œsophage. Sous le nom d'obstacle à la déglutition, vous trouverez, en effet, dans les auteurs anciens des cas nombreux qui n'ont nullement trait à l'affection que nous étudions ici. Telles sont des angines pharyngiennes entraînant la régurgitation des matières ingérées. Pour constater que, en réalité, la gêne de la déglutition tient bien à une obstruction du pharynx, on doit recourir d'abord à l'exploration de la région du cou. Les causes d'obstruction peuvent en effet siéger à cette région, et alors, en repoussant légère-

ment la trachée et en enfonçant la pulpe des doigts entre elle et le bord interne du sterno-mastoïdien, on pourra sentir une tuméfaction si la lésion existe à ce niveau, et cette tuméfaction subira, lors des mouvements de la déglutition, un mouvement ascensionnel. Bien plus rarement il sera possible de trouver le rétrécissement en portant le doigt dans la bouche. C'est à l'aide des sondes ou des cathéters à boules qu'on pourra surtout reconnaître que les voies œsophagiennes sont obturées, mais il ne suffira pas de constater ce fait ; il faudra encore constater le siège du rétrécissement, s'il est simple ou multiple, son degré de constriction, et enfin la nature de la lésion qui le produit. Toutes ces particularités en effet importent au pronostic et à la thérapeutique.

Occupons-nous d'abord des rétrécissements cicatriciels. Les antécédents pathologiques, comme vous pouvez le prévoir d'après ce que je vous ai déjà dit à ce sujet, nous seront d'un grand secours dans ce cas particulier. Je vous ai déjà parlé des accidents aigus qui précèdent, du côté de l'œsophage, les altérations que nous étudions ici ; permettez-moi de résumer en quelques mots la succession de ces accidents.

Un malade se présente à vous ; il se plaint d'une douleur violente. Occupant le niveau du sternum ou seulement l'épigastre, cette douleur, par la pression de cette dernière région, va, comme Broussais et M. Roche l'ont bien indiqué, s'étendant jusqu'à la partie supérieure du cou. Cette extension de la douleur est un phénomène analogue à ce qu'on observe dans la blennorrhagie, vers le méat urinaire, quel que soit le point du canal où siège la maladie.

Le malade rejette par expuition des mucosités très-abondantes et quelquefois striées de sang, signe sur la valeur duquel Dehaen insistait particulièrement ; il ne peut avaler ni aliments ni boissons ; à peine une substance quelconque est-elle ingérée, qu'elle est rejetée brusquement par des régurgitations accompagnées quelquefois, mais rarement, de vomissements véritables. Les lèvres, la bouche, le pharynx, portent des traces d'inflammation plus ou moins vives ; enfin le malade offre un mouvement fébrile assez intense, et la face exprime un certain degré d'anxiété. Si les circonstances commémoratives vous sont dénoncées, ou si vous rencontrez sur les lèvres, la langue, le voile du palais ou la paroi postérieure du pharynx des restes deschares ou des cicatrices, le diagnostic sera simple, et, tout en rattachant cet état à l'ingestion d'une substance caustique, vous pourrez déjà alors prévoir comme

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très-probable l'existence ultérieure d'un rétrécissement œsophagien.

Mais en l'absence de tout renseignement ou en présence de renseignements mal coordonnés (ce qui est l'habitude avec certains malades), vous aurez beaucoup de peine à décider si vous avez affaire à un état qui soit consécutif à l'action d'une cause traumatique ou si vous n'avez devant les yeux que les conséquences d'une œsophagite simple. La difficulté, du reste, est très-naturelle, car les corps étrangers ou les caustiques et les irritants ont pour conséquence directe une œsophagite aiguë plus ou moins violente.

Dans les cas d'œsophagite simple, vous rencontrerez, il est vrai, plus habituellement un symptôme qui manque dans les œsophagites avec destruction de la surface ; je veux parler du hoquet. Je vous ai déjà donné les raisons de celte différence. Du reste, il faut le dire, l'œsophagite spontanée est extrêmement rare. Cependant Mondière en a réuni plusieurs exemples. Il a même rapporté sa propre observation, dans laquelle il éprouva tous les symptômes que tlous venons de passer en revue à la suite de veilles prolongées auprès de sa mère malade (Archiv. gén. de méd., 1er mémoire, t. XXIV, 1830). Noverre (obs. 139) a vu un refroidissement dans les symptômes non douteux d'une violente œsophagite (obs. 51), et Bourguet (obs. 140) a observé un cas dans lequel l'ingestion d'eau fraîche entraîna le même ordre d'accidents; seulement l'inflammation se termina chez son malade par la formation d'un abcès, duquel il guérit. Graves cite un fait analogue (obs. 141). C'est encore à une inflammation œsophagienne qu'il faut rapporter la maladie observée, après un accès de colère, par M. Barras (obs. 142). Ici encore l'affection se termina par un abcès, terminaison déjà observée par Hildenbrandt(/ns£. med.pract. œsophagitis).

Toutefois ces abcès, qui, pendant un certain temps, jusqu'à ce que le pus qu'ils contiennent soit évacué, donnent lieu à de la dysphagie, ne se terminent pas toujours d'une façon aussi favorable. La mort peut être la conséquence de cette inflammation. Ainsi le docteur John Zabriskie a cité un fait (obs. 143) dans lequel l'abus du calomel détermina chez une femme un abcès de l'œsophage communiquant avec le tissu cellulaire en avant de l'aorte, au niveau de la courbure de ce vaisseau. Le fait rapporté par Francisco Girelli (obs. 144) est analogue, quant à sa nature, sans avoir un point de départ aussi net, comme aussi le fait de M. Proost (obs. 145).

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L'exemple observé par M. le professeur Nélaton (obs. 146) est loin d'avoir eu une terminaison aussi fatale; il n'eut pour résultat qu'une fistule aérienne, et vous devez enfin vous rappeler le malade de M. Scoutteten dont je vous ai déjà cité l'exemple (obs. 118) et chez lequel, à la suite d'un semblable abcès, le corps d'une vertèbre, en servant de fond à une poche consécutive à l'ulcération de l'œsophage, empêchait l'épanchement dans la cavité thoracique des diverses substances ingérées.

Cette inflammation de l'œsophage peut donc, comme nous venons de le voir, suivre l'ingestion de certaines substances qui, trèshabituellement, ne produisent pas un semblable effet, le calomel par exemple. N'est-ce pas alors une influence analogue à celle de l'ingestion des caustiques que nous avons étudiée ? L'action est moins vive, moins immédiate, et surtout elle n'amène pas une désorganisation aussi profonde de surfaces aussi étendues que l'ingestion des caustiques. Du reste, Messieurs, j'ai éprouvé moimême, après un abus d'eau de Seltz, prise pure, par un temps d"une extrême chaleur, un commencement de ces symptômes, à savoir : une douleur vive à l'arrière-gorge s'étendant derrière le sternum, augmentant par l'ingestion même d'un peu d'eau fraîche, avec expuition fréquente d'abondantes mucosités. Ces symptômes très-pénibles ont duré au moins quatorze à quinze heures.

Je ne vous parlerai que pour mémoire d'autres maladies aiguës qui ne ressemblent que de très-loin à l'œsophagite, et seulement par deux symptômes, la dysphagie et le hoquet; tels sont les diverses angines pharyngées, le muguet, quand il descend vers l'œsophage, comme dans le cas rapporté par Billard (obs. 25 et 26, Traité des maladies des nouveau-nés); l'inspection seule delà cavité buccale préviendra toute confusion. Je dois ajouter que certains auteurs ont insisté sur l'existence d'angines répétées comme causes ou tout au moins comme antécédents de la dégénérescence carcinomateuse de l'œsophage. Richard de Hautesierck a cité un fait de ce genre (obs. 156 bis).

Je vous ai dit que l'œsophagite simple et accidentelle, alors qu'elle n'est pas répétée fréquemment sous l'influence d'excitants habituels, n'amenait que bien rarement le rétrécissement de l'organe. Vous pourrez tout d'abord trouver une sorte de contradiction entre cette assertion et les exemples que je vous citais tout à l'heure de ces abcès qui succèdent à l'inflammation. La plaie que détermine leur ouverture peut, en effet, entraîner l'existence d'une cica-

trice. Mais il faut bien remarquer que très-ordinairement ces abcès n'occupent qu'un point de la circonférence de l'œsophage, et que la désorganisation de la surface n'est pas très-étendue. La cicatrice alors n'exerce pas sa force rétractile de façon à diminuer très-notablement le calibre du conduit. Dureste, l'œsophagotomie, pratiquée avec succès comme dansles cas rapportés par Bégin (obs. 147) et par Syme (obs. 148), prouverait bien, ou du moins tendrait à prouver l'innocuité, au point de vue du rétrécissement ultérieur, des plaies qui n'intéressent qu'une portion circonscrite de la circonférence de l'œsophage. Quant au diagnostic de ces abcès avec le rétrécissement cicatriciel, il est généralement possible. En effet, dans le cas où ce sont ces abcès qui existent, après quelques jours de phénomènes inflammatoires, une amélioration notable survient tout à coup dans l'état général du malade, et même dans l'état local, au point de vue de la douleur et du hoquet. La régurgitation et la dysphagie persistent, elles augmentent même, le cathétérisme est impossible. Cette apparition rapide de la dysphagie, qui est complète dès le début des accidents aigus, doit vous faire écarter, parla rapidité de son développement même, l'idée d'un rétrécissement cicatriciel ou surtout d'un rétrécissement cancéreux; il y a bien là un rétrécissement, mais qui ne sera que passager ; il est la conséquence immédiate des accidents inflammatoires, le temps qui le sépare de ceux-ci est très-court. Et, en outre, au bout de quelques jours, soit spontanément, soit alors qu'on pratique le cathétérisme pour remédier à la dysphagie, l'abcès, en s'ouvrant et en amenant le rejet du pus par la bouche, éclaire le diagnostic et fait cesser la dysphagie, qui ne se reproduit plus d'habitude. même après un temps assez prolongé. Cette rapidité des accidents, leur forme même, vous permettront d'espérer un meilleur pronostic, d'après la connaissance de la marche probable que suivra l'affection.

Des corps étrangers peuvent, comme les abcès, faire souvent croire à un rétrécissement ; les recueils de médecine contiennent bon nombre de ces exemples ; vous trouverez des faits de ce genre réunis dans le mémoire de Mondière (Archives de médecine, t. XXV, p. 359), qui cite l'exemple d'un sou qui séjourna treize ans dans l'œsophage. MM. Créqui et Demarquay (obs. 149) ont vu le même accident moins heureusement terminé.

La maladie dura moins longtemps dans le fait de Reid que je nous citais plus haut, carie dixième jour le malade mourait d'hé-

morrhagie, l'arête de poisson qu'il avait avalée ayant perforé la carotide gauche. Aux faits de Gadelius (obs. 18), de Littre (obs. 19), de Bagard (obs. 20), et autres que je vous ai déjà cités je pourrais en ajouter beaucoup d'autres (Voir plus loin, Corps étrangers) parmi lesquels il faut peut-être faire une mention particulière de l'observation due à M. Chassagnac, et dans laquelle le corps étranger n'était autre que les fausses dents du malade avalées par lui-même. L'extraction de ce corps étranger assez bizarre fut heureusement faite. Chez un malade de M. Buist au contraire, des fausses dents, également avalées, causèrent la perforation de l'œsophage, la communication de ce conduit avec le péricarde et la mort rapide par pneumo-péricardite .

La plupart du temps, dans les cas où la dysphagie est la conséquence de la présence dans l'œsophage d'un corps étranger, le malade, en donnant des renseignements, fait lui-même le diagnostic ; mais ces renseignements peuvent manquer complètement ; vous pourrez cependant encore arriver à séparer les cas de ce genre des cas de rétrécissement cicatriciel. En effet, entre les rétrécissements cicatriciels et les corps étrangers il n'y a de commun que la dysphagie et la difficulté du cathétérisme; mais ce dernier, employé à titre d'exploration, peut éclairer tant en faisant constater la nature de l'obstacle qu'en renseignant sur sa consistance et même sur sa forme. En outre, le siège du rétrécissement peut être différent, et surtout il n'est pas aussi nettement limité à la partie supérieure et à la partie inférieure, comme nous l'avons vu dans les cas que nous avons étudiés. Souvent, avec les corps étrangers, il existe une douleur plus vive et il se fait des régurgitations de matières contenant du sang en telle proportion, qu'il est impossible de méconnaître la lésion matérielle et mécanique des parois de l'œsophage.

Ces cas sont faciles; il en est de plus difficiles : ce sont ceux dans lesquels un corps étranger joue bien encore un rôle important, mais dans lesquels les parois de l'œsophage ne sont plus aussi normales et présentent déjà un certain degré de rétrécissement. L'exagération instantanée de la dysphagie, l'impossibilité brusquement survenue du cathétérisme sont de nature à faire tout rapporter à la présence du corps étranger, si vous n'avez pas connaissance des commémoratifs. Je n'ai pas l'intention de vous faire l'histoire des corps étrangers de l'œsophage; toutefois je ne saurais, en présence de ces exemples dans lesquels l'œsophage

est altéré avant l'arrêt du corps étranger, m'abstenir de bien insister auprès de vous sur la prudence avec laquelle doit toujours être pratiqué le cathétérisme. Divers auteurs, parmi lesquels Breschet et Thierry (obs. 150), citent des malades chez lesquels un ramollissement des parois accompagnait la présence d'un corps étranger. Que ce ramollissement ait été antérieur ou consécutif à l'arrêt du corps étranger, peu importe ; vous comprenez quelle prudence la connaissance de ce fait impose quand il faut faire des tentatives de cathétérisme, et avec quelle facilité on pourrait déterminer une rupture de l'œsophage. Il est une affection qui, mieux que les corps étrangers, peut simuler un des rétrécissements que nous étudions : ce sont les polypes de l'œsophage dont Schneider, de Graef, Monro et M. Middeldorpff ont cité'des exemples curieux (obs. 151) ; les commémoratifs pourront éloigner l'idée d'un rétrécissement cicatriciel, mais sans eux il serait souvent très-difficile, en l'absence des signes physiques, de distinguer les polypes d'avec les rétrécissements organiques de l'oesophage. L'intermittence de la dysphagie, bien qu'on l'observe, comme je vous l'ai dit, dans les rétrécissements organiques, vous aidera cependant au diagnostic si elle est nette et fréquente ; elle se rencontre en effet plus souvent avec l'existence des polypes.

Des affections extérieures à l'œsophage peuvent, en comprimant cet organe, amener son rétrécissement.

Gadelius a cité (obs. 152) un cas de tumeur de la glande thyroïde qui avait amené le rétrécissement de l'œsophage. La tumeur par sa présence éclairait le diagnostic.

La gène de la déglutition était moins facile à expliquer chez le malade de mon collègue et ami M. Goupil. Elle dépendait, en effet, d'une plaque osseuse du péricarde, laquelle comprimait l'œsophage (Société anatomique, 28e année, p. 247).

Quand il s'agit d'un abcès péri-œsophagien, l'acuité des phénomènes, la marche rapide des accidents et la brusquerie de leur début, peuvent vous mettre sur la voie, comme je vous l'ai déjà dit. Mais quand c'est une affection chronique qui amène le rétrécissement, grandes sont les difficultés; Brieu. Leblond, Boudet, ont cité des faits de ce genre (obs. 153). C'est la concomitance de troubles étrangers à l'œsophage qui peut vous renseigner : cherchez dans l'aorte, dans les ganglions bronchiques, dans le médiastin, la cause de la dysphagie et des autres phénomènes ; le plus souvent vous aurez du côté du cœur, de la trachée et des

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poumons, des symptômes que ne comporte pas le rétrécissement de l'œsophage en lui-même.

Un simple trouble nerveux peut donner lieu aux symptômes du rétrécissement; vous trouverez dans les auteurs des exemples d'œsophagisme qui ont donné le change pour des rétrécissements organiques ; Everard Home cite un cas d'œsophagisme qui, pendant treize ans, fut pris pour un rétrécissement ; l'erreur ne fut reconnue que parce que, un jour, toute dysphagie cessa brusquement pour ne plus revenir. Ces œsophagismes à longue durée me paraissent devoir être des erreurs de diagnostic ; je crois à l'œsophagisme, mais, comme tous les spasmes, il ne peut être que momentané. Dans ces cas, si vous sondez votre malade à plusieurs reprises, il viendra un moment où vous passerez facilement et librement le cathéter, le spasme sera vaincu, et, rien ne reparaissant pendant longtemps, le diagnostic sera ainsi établi.

Malgré toutes ces remarques, on pourra parfaitement encore se tromper un certain nombre de fois. Ainsi Monro et John Shaw ont cité des cas dans lesquels on avait cru à un rétrécissement œsophagien, et c'est seulement à l'autopsie que l'erreur fut reconnue (obs. 154).

Quand vous avez reconnu l'existence du rétrécissement, il faut aller plus loin dans le diagnostic, et rechercher le siège et la nature de la lésion.

Le siège, vous l'apprenez déjà un peu par le siège de la douleur, bien que, comme je vous l'ai dit, il y ait là des causes d'erreur, la douleur étant souvent perçue dans des points éloignés ; mais c'est surtout le cathétérisme explorateur qui vous révélera le siège véritable dujrétrécissement. Or cette notion du siège est importante, surtout dans les cas de rétrécissement cancéreux, puisqu'elle peut éclairer, pour sa part, sur les complications possibles à prévoir, comme la communication avec les bronches, la plèvre, le péricarde et les autres organes voisins. Quant à la nature, interrogez les commémoratifs ; si, dans le passé du malade, vous trouvez une cause d'œsophagite traumatique, il est probable que vous avez affaire à un rétrécissement cicatriciel. Si vous n'avez pas l'intervention d'un traumatisme, il est à craindre que le rétrécissement ne soit de nature cancéreuse ; si vous trouvez dans la région susclaviculaire, comme chez notre malade du numéro 2, des ganglions malades, le diagnostic n'est plus difficile. Il est encore quelques signes qui peuvent vous aider ; le rétrécissement cancéreux ap-

partient, comrae vous l'avez vu, à l'âge avancé; le rétrécissement cicatriciel est de tous les âges. Dans le rétrécissement cancéreux, la teinte du visage devient rapidement cachectique, phénomène qui ne se rencontre pas dans le rétrécissement cicatriciel, mais qui peut être simulé par la pâleur de l'inanition.

Enfin, le temps même auquel remonte le début de la maladie pourra être de quelque utilité pour faire reconnaître un rétrécissement cancéreux. Et dans les cas où les malades font remonter les premiers symptômes de leur maladie à l'ingestion de tel ou tel corps mal dirigé ou trop volumineux, il faut bien étudier ces circonstances. Si, par exemple, le corps était trop petit pour avoir pu s'arrêter dans l'œsophage normal, on sera conduit à penser qu'il existait, préalablement à son ingestion, un rétrécissement dont le malade n'avait pas conscience. Il faut un grand soin dans ces sortes d'études, car il s'agit de former son jugement, non sur des appréciations positives, mais au contraire sur des appréciations négatives toujours plus difficiles et plus délicates.

Bien que les moyens de traitement soient communs par beaucoup de points, puisqu'il s'agit d'arriver à un but identique, la dilatation de l'œsophage rétréci, cependant nous retrouvons encore ici de réelles différences entre la conduite à tenir dans le traitement de l'une ou de l'autre des deux sortes de rétrécissements dont je vous ai présenté des exemples.

Relativement au rétrécissement cicatriciel, avant d'examiner ce qu'il convient de faire pour combattre la coarctation une fois produite, je veux vous dire quelques mots sur la marche à suivre et sur les moyens cà employer au moment même de l'ingestion de la substance caustique.

N'ordonnez pas de vomitifs ; je ne parle pas ici des instants qui suivent immédiatement l'ingestion de la substance caustique, les vomitifs alors sont indiqués pour faire rejeter cette substance, mais ils doivent être modérés. Une fois le moment de cette première indication passé, vous aurez bien assez à lutter contre la régurgitation et contre les vomissements, pour ne pas les provoquer par votre médication, qui, d'ailleurs, aurait de singuliers effets avec l'état des surfaces de l'œsophage et de l'estomac. Informez-vous des propriétés chimiques de la substance avalée ; si elle est acide, donnez du bicarbonate de soude ou de l'eau magnésienne, afin d'éviter que l'action caustique ne se prolonge, et pour neutraliser ce qui reste de ces substances dans l'épaisseur des tissus

qu'elles imprègnent. Est-ce au contraire de la lessive des marbriers, qui, comme vous le savez, est une solution alcaline, ou de la potasse des blanchisseuses, vous administrerez de l'eau vinaigrée ou de la limonade citrique. Vous voyez, Messieurs, de quelle importance il est pour vous de savoir à l'avance les noms que reçoivent dans l'industrie les divers composés acides ou alcalins, et de bien connaître ce que cachent les expressions : eau de cuivre, eau seconde, bleu liquide, des blanchisseuses, etc.

Ces moyens, même lorsqu'ils ont été administrés peu de temps après l'ingestion du poison, peuvent ne pas empêcher une inflammation violente de la partie supérieure du tube digestif. Ne craignez pas alors d'employer avec énergie le traitement antiphlogistique ; mais agissez promptement. Vous avez vu l'avantage que j'ai tiré, dans un de ces cas, d'une large saignée du bras. Ordonnez aussi des bains, mais des bains prolongés; que votre malade y reste trois, quatre et même huit heures. Ce moyen diminue sensiblement l'inflammation des surfaces internes, aide à calmer les phénomènes nerveux sympathiques, comme aussi les vomissements. Vous arrêterez encore ces derniers à l'aide de la glace administrée à l'intérieur, diminuez encore la susceptibilité locale et l'anxiété du malade à l'aide des opiacés ; ils aideront puissamment, comme les bains et la glace, à calmer le spasme de l'œsophage qui est la conséquence de la cautérisation. Quand vous aurez, à l'aide de cette médication, fait baisser le ton de l'inflammation, quand vous aurez vu les eschares de la gorge se détacher, les plaies se cicatriser, alors que votre malade sera bien, aura de l'appétit et semblera entièrement guéri, prenez garde, et sachez que tout n'est pas fini. Vous aurez en effet, dans quelques semaines, à lutter contre le rétrécissement consécutif à la brûlure. 11 y aura nécessité de compter avec lui, car l'alimentation sera incomplète, sinon impossible. Le premier moyen à employer, c'est le cathétérisme de l'œsophage. Mais ici, Messieurs, il faut bien établir l'indication que doit remplir le cathétérisme œsophagien. Certains auteurs ont voulu guérir radicalement le rétrécissement œsophagien à l'aide de ce moyen, et alors ils ont poussé la dilatation aussi loin quils l'ont pu; c'est là, à mon sens, une mauvaise pratique. D'une part, elle poursuit un but impossible, car, dans le rétrécissement cicatriciel, on a affaire à une surface qui est douée d'une force rétractile incessante, la cicatrice. Vaincue aujourd'hui, elle recommencera demain à se resserrer, car les dépôts plasti-

ques dont elle est le siège ne se résorberont pas entièrement.

Dans le rétrécissement cancéreux, on est en présence d'une tendance organique qui dépose'des produits dans l'épaisseur des tissus; là encore la dilatation, si loin qu'on la porte, n'arrête pas ce mouvement d'une façon non interrompue. D'autre part, cette dilatation portée aussi loin n'est pas exempte de danger, comme nous le verrons tout à l'heure. Le cathétérisme œsophagien doit donc être, à mon sens, maintenu à l'état de moyen palliatif, et il ne faut pas lui demander la guérison véritable. Qu'il vous amène à obtenir le passage des aliments, afin que les forces se soutiennent le plus longtemps possible, voilà tout ce qu'il faut lui demander. Vous voyez qu'il devra être répété assez fréquemment, mais, sachez-le bien, seulement alors que le cours des matières alimentaires sera gêné, et seulement dans le but de le rétablir.

Même en le limitant à cette dernière indication, le cathétérisme a été pratiqué, comme pour le canal de l'urètre, selon deux méthodes différentes. Tantôt, en effet, on s'est proposé de vaincre par la violence et brusquement le rétrécissement auquel il fallait remédier ; tantôt, au contraire, on n'a recherché qu'une dilatation graduelle et plus lente.

La dilatation graduelle, patiente et sensée, a déjà, dans quelques cas et je vous ai cité un exemple qui m'est personnel, des conséquences assez désastreuses, pour que vous compreniez l'imprudence du cathétérisme violent. Charles Bell cite un médecin qui, en agissant ainsi, crut, à sa grande joie, avoir vaincu le rétrécissement, tandis qu'il avait pénétré dans la plèvre.

Cette dilatation, même graduelle, est obtenue généralement à l'aide de sondes ou de cathéters. Fletcher, qui considérait les sondes comme funestes dans la moitié des cas, a proposé un instrument dilatateur dont M. Follin a reproduit la figure dans sa thèse. Les objections de Fletcher ne me paraissent pas fondées, et pas plus avec son dilatateur qu'avec la pince de M. Charrière ou qu'avec la sonde dilatatrice parallèle de M. Schùtzenberger on n'est à l'abri des fausses routes. Je crois même que ces divers instruments sont plus aptes à les produire, et comme ni les uns ni les autres ne paraissent avoir été employés sur le vivant, on n'a pas démontré qu'ils eussent le moindre avantage particulier. Je n'hésite pas, quant à moi, à repousser leur usage. Il est trop facile de dépasser la limite et d'exercer une violence dangereuse quand il s'agit d'un simple tour de vis de plus ou de moins,

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pour que je ne redoute pas l'emploi de ces appareils qui, selon Fletcher, doivent rompre le rétrécissement. Or c'est cette rupture que je redoute; comme vous allez le voir, elle est trop facile à produire.

Ainsi donc, vous préférerez le cathétérisme lent et graduel, et vous le pratiquerez avec divers instruments, sondes ou cathéters.; celui que je vous ai conseillé est celui dont je me sers chez nos deux malades. Il est composé d'une tige de baleine sur laquelle se vissent des boules d'ivoire ou de corne de dimensions différentes, et qui peuvent, en se substituant l'une à l'autre, graduer sans secousse la dilatation qu'on recherche.

Je n'ai pas l'intention de décrire ici le manuel opératoire du cathétérisme, cette question n'est pas de mon ressort. Je veux seulement insister sur quelques précautions indispensables.

Sachez tout d'abord qu'il est des malades dont l'arrière-gorge es! douée d'une susceptibilité extrême. En conséquence, vous ne chercherez pas toujours k introduire votre sonde ou votre cathéter quand même et dès la première tentative, mais au contraire vous chercherez à habituer le malade à supporter la présence de l'instrument ; puis vous irez plus loin, une fois la première accoutumance obtenue.

Deux des inconvénients de cette opération, c'est, d'une part, que la sonde peut s'arc-bouter contre la paroi postérieure du pharynx, et, d'autre part, l'introduction de la sonde dans l'ouverture du larynx. Pour les éviter, on a proposé de pratiquer le cathétérisme parles fosses nasales, ce qui permettrait à la sonde d'arriver sur la paroi postérieure du pharynx, selon un plan suffisamment incliné, pour glisser facilement et pour éviter l'ouverture laryngée. Je ne suis pas partisan de cette méthode. Le cathétérisme par les fosses est un supplice pour le malade et une opération difficile pour le médecin.

Pénétrez par la bouche, en ayant soin d'interposer entre les dents un corps étranger. Pour ne pas heurter la paroi postérieure du pharynx, recourbez l'extrémité de la sonde avec l'index gauche que vous maintiendrez dans la bouche à titre de levier de renvoi et comme moyen de diriger obliquement en avant le mouvement de votre sonde. De cette manière elle s'engagera facilement. C'est là une sorte de tour de main des plus utiles. Vous êtes arrivé au point rétréci, l'obstacle vous arrête; ne poussez pas brusquement le cathéter, maintenez-le seulement ; attendez quelques instants :

la contraction musculaire excitée par votre sonde, et qui s'ajoute au rétrécissement, va cesser d'elle-même, et alors vous franchirez l'obstacle, ce que vous annoncera un léger soubresaut ressenti par la sonde. Une fois ce résultat obtenu, deux manières de faire s'offrent à vous : vous pouvez retirer l'instrument immédiatement et vous contenter de la dilatation momentanée que vous avez obtenue ou, au contraire, vous pouvez le laisser à demeure. Dans ce dernier cas, il faut que ce soit une sonde en caoutchouc que vous employiez. On a fait à cette dernière pratique des objections sérieuses. Boyer la repoussait en l'accusant de produire des abcès dans les parois œsophagiennes. Mais là encore la pratique avait peut-être été mal dirigée, et c'est à l'exagération plutôt qu'à l'usage que ces objections peuvent être adressées. Encore faut-il faire des distinctions. Si vous avez affaire à un rétrécissement cicatriciel, vous pouvez laisser la sonde en contact avec lui pendant un quart d'heure ou vingt minutes, mais pas davantage. Dans ces rétrécissements modulaires, les surfaces sont habituellement plus tolérantes; mais, malgré cette tolérance, il n'est pas rare de voir un simple cathétérisme éveiller des douleurs et un mouvement fébrile non douteux. De là à des accidents plus sérieux, comme ceux dont Boyer relevait l'existence, il n'y a pas loin, surtout chez certains malades. C'est donc le temps trop prolongé de l'application de la sonde qu'il faut éviter et surtout la violence dans son introduction. D'ailleurs, après le délai que j'indiquais tout à l'heure, un quart d'heure ou vingt minutes, le but qu'on se proposait est suffisamment atteint, soit par la dilatation matérielle, soit par le fait de l'épuisement du spasme, surajouté habitueDement à la lésion. Toujours est-il que la dilatation est acquise pour un certain temps. Par la réserve que je vous conseille, vous éviterez donc, autant qu'il sera en vous, les inconvénients de cette opération.

Les rétrécissements cancéreux demandent beaucoup plus de précautions encore dans l'emploi du cathétérisme. Il n'y a pas ici à penser à l'usage de la sonde laissée à demeure. Si l'œsophage rétréci par une cicatrice peut s'ulcérer, se ramollir ou suppurer par la présence d'un cathéter, le danger est bien plus grand pour un œsophage cancéreux. Lorsqu'on étudie tous les cas rapportés par les auteurs, on est frappé de la facilité avec laquelle la lésion cancéreuse peut être accélérée dans sa marche par une irritation incidente, et arriver au ramollissement rapide.

HO RETRECISSEMENT

Vous redoublerez de précautions dans les cas de ce genre ; vous ne chercherez qu'un résultat, le passage des aliments demi-solides. C'est à maintenir la possibilité de leur ingestion que vous bornerez vos efforts.

Du reste, les faits dont vous êtes témoins doivent suffire à vous instruire. Vous avez vu que les malades de notre service, et notamment celui qui est couché au numéro 2 de la salle Saint-Paul et affecté de cancer de l'œsophage, ne peuvent supporter le cathétérisme trop répété sans éprouver des accidents qu'il faudrait se garder de négliger et qui sont d'utiles avertissements. Le premier, c'est une douleur plus vive. Non-seulement elle se manifeste derrière le sternum et au moment du passage du bol alimentaire, mais encore elle s'irradie dans toute la poitrine et surtout dans le côté droit, et elle a lieu en dehors de tout mouvement de déglutition, comme je vous l'ai dit. J.-B. Paletta (obs. 81), David Hay (obs. 38), avaient déjà insisté sur la présence et sur la valeur diagnostique de cette douleur. Elle se retrouve signalée dans beaucoup d'exemples et notamment dans un fait que j'ai déjà emprunté à M. Grisolle (obs. 37), cas dans lequel la douleur descendait jusqu'aux muscles abdominaux et simulait une névralgie.

Vous avez pu voir que cette douleur, même chez le malade du numéro 10 de la salle Saint-Paul, atteint de rétrécissement cicatriciel, augmentait quand on multipliait l'emploi du cathétérisme. Evitez donc de trop le répéter. Sauf le cas où la déglutition est impossible, laissez au moins un jour ou deux d'intervalle entre une application et l'autre, et cela quel que soit l'instrument employé, que ce soit une sonde en caoutchouc, un cathéter à boule, une éponge, comme Paletta et M. Trousseau le conseillent, ainsi que Béniqué, ou que ce soit un tube membraneux distendu par de l'eau poussée avec force, comme l'a essayé M. Baillarger. C'est la distension et la pression trop grande qu'il faut éviter, car si la douleur s'éveille, si la fièvre s'allume, vous verrez des accidents généraux sérieux se déYelopper, et le malade pourra succomber, soit à une sorte d'état hectique, soit par une complication du côté du poumon ou de la plèvre.

D'après tout ce que je viens de vous dire, vous prévoyez bien que je ne saurais approuver qu'on laisse aux malades le soin de se passer eux-mêmes la sonde, fût-elle même en caoutchouc. Je vous citais tout à l'heure ce chirurgien dont parlait Ch. Bell, qui avait pénétré dans la plèvre. Je vous ai rapporté l'exemple d'un malade

DE L'ŒSOPHAGE. Ui

de l'hôpital Beaujon où le même accident suivit des tentatives même modérées de cathétérisme méthodique. Que ne peut-il pas arriver à un malade qui manque d'expérience ! Rien de plus facile qu'une fausse route et surtout, comme le patient est poussé par le désir trop légitime de guérir, rien de plus facile que l'ahus du moyen et sa trop fréquente application. Les exemples dans lesquels des accidents mortels se sont montrés chez des malades à la suite de l'emploi trop répété par eux du cathétérisme, ne sont pas rares. Je n'en voudrais pour preuve, entre tant d'autres, que le. cas que je vous ai cité, d'après mon honorable collègue et ami M. Moutard-Martin, dans lequel une jeune femme, qui se sondait elle-même, succomba avec une perforation de la plèvre du côté droit survenue après l'introduction de la sonde (obs. 69).

C'est encore parce que je redoute le développement de ces accidents aigus et ce ramollissement si rapide de l'œsophage, que je reculerais devant l'emploi de la cautérisation comme moyen de traitement des rétrécissements de l'œsophage. Elle se pratique soit en portant, à l'aide d'instruments appropriés, un caustique liquide sur le point rétréci, soit en l'attaquant avec un caustique solide par des procédés analogues à ceux que l'on emploie pour le canal de l'urètre. Mais remarquez bien la difficulté délimiter l'action du caustique dans la profondeur d'un organe, et la difficulté non moins grande de proportionner l'action caustique à l'épaisseur des parois œsophagiennes, épaisseur entièrement inconnue.

Dans le rétrécissement cancéreux, le danger est considérable, la perforation serait très-facile. Quant au rétrécissement cicatriciel, est-ce qu'il est bien raisonnable de cautériser de nouveau un point qui ne s'est rétréci que par suite de l'application d'un caustique ou de la formation d'une plaie, et ne devrait-on pas voir se produire de toute nécessité , après la chute des eschares et après la cicatrisation du point ainsi attaqué, un nouveau rétrécissement entièrement pareil à celui qu'on aurait voulu combattre?

Un tel résultat ne me semble nullement avantageux ; les observations au reste ne plaident guère en faveur de cette médication, et si Andrew (obs. 156) et Everard Home (obs. 158 à 161) ont cité des cas de cautérisations suivis d'heureux résultats, il ne semble pas que ces médecins aient suivi leurs malades assez longtemps pour être sûrs quiln'y a pas eu ultérieurement de mauvais effets, et, par contre, Paletta (obs. 155) et Everard Home lui-même ont

mentionné des terminaisons funestes à la suite de ces cautérisations. Elles sont assurément bien plus capables que le simple cathétérisme d'amener les ramollissements et les accidents fébriles que je vous ai indiqués.

Vous vous bornerez donc à maintenir par un cathétérisme modéré, graduel, peu fréquent, la déglutition des aliments nécessaires, vous rappelant avec quelle facilité même ce simple moyen peut être suivi d'accidents graves. Vous aiderez son action par l'emploi des préparations de belladone appliquées à l'extérieur ou prises à l'intérieur sous forme de pilules ou de teinture.

Vous parlerai-je de l'œsophagotomie, qu'on a encore proposée pour la guérison des rétrécissements œsophagiens? Je sais bien que Tarenget a fait, par ce moyen, vivre une religieuse pendant seize mois ; mais le remède est bien grave et il entraîne bien des dangers. Toutefois, malgré la crainte que m'imposerait l'œsophagotomie, je la préférerais encore, si elle était possible, à un cathétérisme forcé, car elle est une action plus précise, plus méthodique, plus nette, plus susceptible d'être mesurée, et les succès obtenus par cette méthode dans le cas d'introduction de corps étrangers, montrent que l'opération en soi est moins redoutable qu'on ne peut le penser. Le danger de la cause qui a déterminé le rétrécissement reste tout entier.

Je vous dirai peu de chose de la gastrotomie, j'avoue que les trois insuccès de Sédillot ne me paraissent pas plaider en faveur de cette opération, et il faudrait d'autres faits pour m' engager à vous la conseiller comme moyen de remédier à l'un ou à l'autre des deux ordres de rétrécissements de l'œsophage que j'ai étudiés avec vous.

Voilcà, Messieurs, les réflexions diverses que l'étude des rétrécissements de l'œsophage observés en ce moment dans nos salles a pu me suggérer. Vous voyez que c'est là une affection grave. Somme toute, pour y remédier, j'incline à une thérapeutique continue et sans violence ; je craindrais, en voulant trop faire, de faire mal, et je vous engage à toujours imiter cette réserve.

EMPRUNTEES