AUX DIVERS AUTEURS ET CITÉES DANS L'ARTICLE QUI PRÉCÈDE
Outre les renseignements qui suivent, le lecteur pourra trouver encore une série d'indications bibliographiques, que je ne reproduis pas ici, dans un mémoire de M. Mondière (Archives de médecine, 1833, 2e série, t. III, p. 28). Elles sont aux pages 59 à 65.
Quelques faits sont encore cités dans la lettre XXVIII de Morgagni, §§ 13-17.
Obs. 1. Garçon chapelier âgé de vingt-quatre ans, ayant avalé, deux ans avant son entrée à l'Hôtel-Dieu de Lyon, une verrée (Teau-forle. — Accidents aigus violents auxquels d résiste, mais il reste avec du hoquet, ne pouvant avaler que du lait et de l'eau. La déglutition devient impossible, et le lait ne peut être introduit qu'avec une grosse sonde. Puis bientôt la sonde ne peut plus pénétrer. 11 n'est nourri que par des lavements. Maigreur excessive, hoquet continuel. Angoisses violentes, mort. — Oblitération complète de l'œsophage dans l'étendue de quatre pouces.
Dupuy (Compte rendu des observations faites à l'Hôtel-Dieu de Lyon, d'octobre 1819 à octobre 1822. Lyon, 1823, p. SI.)
Blankard, Collect. med. phys., cent. V, n° 32, cite un cas analogue quant à la cause.
Obs. 2. Follin. Mémoire sur les végétations des cicatrices et des ulcères. [Gazette des hôpitaux, 1849, p. 299, 305 et 312.)
Obs. 3. Bayle et Cayol. Homme qui avale de l'acide nitrique, échappe aux premiers accidents ; puis dysphagie mortelle. (Dict. en 60 vol., t. III, p. 615.)
Obs. 4. Jeune homme de vingt-six ans ayant bu par mégarde de l'acide sulfurique concentré. Accidents inflammatoires dissipés par un traitement, convenable ; conserve de la gène, qui va en augmentant. Solides impossibles à avaler. Les liquides mêmes sont rendus par régurgitation. Après un an on constate l'existence d'un rétrécissement au tiers inférieur de
RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
Fœsopbage. Sonde d'abord très-fine, graduellement augmentée de volume et à demeure. Signes d'inflammation après des tentatives brusques. Néanmoins guérison après quatre mois et demi de traitement. Amélioration au bout de six semaines.
(Docteur Wolf, de Berlin, 1852. E\tr. Archive?, 1853, t. II. p. 490.
Obs. .'i. Homme de quarante ans qui avale un verre d'acide sulfurique étendu. Accidents immédiats très-violents, suivis après un certain laps de temps de difficulté à avaler. Huit mois après on constate, à l'entrée de l'œsophage, l'existence d'un rétrécissement admettant à peine l'entrée d'une bougie n° 1 . Introduction de bougies permanentes à volume progressif. Guérison après deux mois. (Synie, Êdinburg, Med. and surgir. Journal, octobre, 1836.)
Obs. 6. Boyer cite un cas analogue, dans lequel il y avait corrosion de l'épiglotte avec passage involontaire des aliments et de la salive dans le larynx. — La mort suivit à la longue l'accident.
Obs. 7. Jeune femme ayant avalé par mégarde de l'acide sulfurique. — Plusieurs semaines d'accidents aigus. — Plus tard dysphagie faisant des progrès. Bérard aîné constate par le cathétérisme un double rétrécissement de l'œsophage. De grosses sondes de gomme élastique, laissées en permanence pendant une demi-heure à chaque fois, amènent la guérison au bout de plusieurs mois de traitement.
Cité par M. Gendron, de Chàteau-du-Loir, in Journal des connaissance* mi'd.-chirurg., 1837.
Obs. 8. Jeune fille ayant avalé de l'acide sulfurique. Une grande proportion dVsehart's , représentant la muqueuse cautérisée, fut rendue par régurgitation Plus tard, après la cicatrisation, rétrécissement marqué' de l'œsophage. Cathétérisme prolongé et répété. Guérison qui s'est maintenue jusqu'à 1802.
M. Richet. Observation prise dans le service de M. Velpeau. Citée page 27 dans la thèse de M. Follin. Confirmée verbalement par l'auteur.
Obs 9. Jeune femme ayant avalé' par méprise de l'acide sulfurique ; rétrécissement consécutif de l'œsophage. Cathétérisme avec une sonde conique de très-petit calibre. Augmentation graduelle de la grosseur de la sonde: guérison.
Dubois, d'Amiens. Rapport a l'académie de médecine sur un travail de M. Trousseau, 2 mars 1847.
ÛBB. 10. Femme qui a pris, le 27 septembre 1840, 40 à 60 grammes cPacide sulfurique concentré. Dysphagie graduelle. Obstacle à 14 pouces de profondeur. Crachats purulents et fétides en juin 1811. Mort en août 1811. — Deux rétrécissements : l'un a un pouce au-dessus du cardia, l'autre, plus considérable, un peu au-dessus, présente une ulcération consécutive à un abcès développé dans repaisscurdesparois.de l'œsophage, abcès qui avait cause L'expectoration purulente notée deux, mois avant la mort. (Hazet, Bulletin de la Société analomique, 1811, p. 178.]
Obs. 11. Homme de vingt-huit ans. Empoisonnement par l'acide sulfurique le 31 mars 1854. Symptômes violents. Six mois après, signes de rétrécissement. Régurgitation. Amaigrissement. Diarrhée (le malade est tuberculeux). Rétrécissement de la partie inférieure de l'œsophage constaté par le cathétérisme et n'admettant qu'une bougie olivaire de 3 millimètres de diamètre. — Mort par péritonite, suite de perforation intestinale tuberculeuse. — L'œsophage, dans ses G premiers centimètres, est de couleur normale à l'extérieur, ardoisé dans le reste de son étendue. Induration annulaire à la jonction de ces parties, diversement colorées, sentie par le doigt au niveau de la première vertèbre dorsale . Incisé, l'œsophage présente une muqueuse pâle, épaissie, dans les six premiers centimètres. On constate le rétrécissement fibreux modulaire, d'un diamètre île 3 millimètres environ, et dans la longueur de 4 millimètres au-dessous de ce rétrécissement annulaire se voient des brides cicatricielles qui cloisonnent le canal. Au-dessous de ces parties rétrécies, la muqueuse est détruite dans 6 ou 7 centimètres d'étendue ; quelques Ilots de muqueuse à consistance fibreuse persistent seuls. Plus bas enfin, la muqueuse amincie est ulcérée par places ; ça et là des taches ecchymotiques et des indices de ramollissement. Ulcération et minceur extrême au voisinage du cardia; épaississement de la muqueuse au niveau de cet orifice, contrastant avec la minceur de la muqueuse œsophagienne ; glandules œsophagiennes hypertrophiées, indurées, et semblables à des tubercules dans toute la partie où la muqueuse de l'œsophage était ulcérée. Muqueuse gastrique normale. (Peter, Société anaiomique, 1855, p. 152.]
Obs. 12. Fille de trente ans. Empoisonnement par l'acide nitrique deux ans avant. — Dysphagie. — Se sonde elle-même. Douleurs au côté droit de la poitrine. Mort. Rétrécissement dans toute l'étendue, mais surtout à la parlie inférieure. Çà et là points plus rétrécis. Epaississement général. Vers la partie inférieure, perforation qui conduit dans la cavité droite de la poitrine, où on trouve une certaine quantité d'une matière liquide blanchâtre rendue pendant la vie en petite quantité dans un effort fait par la malade pour se sonder. Ce liquide, d'après une communication verbale de l'auteur, était du lait injecté par la malade à l'aide de la sonde après la pénétration de celle-ci dans la poitrine. (Moutard-Martin, Bulletin de la Société anaiomique, 1845, p. 42.)
Obs. 13. Femme de quarante-cinq ans réduite au dernier degré de marasme . — Ayant, sept mois avant l'entrée, bu un mélange d'acide sulfurique (probablement) et d'eau. — Impossibilité de déglutition des solides, les liquides ne peuvent être pris que par petites proportions à la fois. Mort. — Au niveau de l'union de la portion cervicale de l'œsophage avec sa portion thoracique, premier rétrécissement. La muqueuse sur ce point est intacte, sans cicatrice. Le rétrécissement a lieu dans 4 ou 5 centimètres de hauteur, admet à peine une sonde de femme;
H 6 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
hypertrophie des tuniques musculeuse et fibreuse. Deuxième rétrécissement moins serré, moins étendu, situé plus bas, un peu avant le diaphragme. Point de dilatation au-dessus des points rétrécis. — Vaste gangrène au sommet du poumon droit, rapportée par l'auteur à l'introduction d'un peu de caustique dans une bronche. Il se demande aussi si le rétrécissement n'est pas lié à l'abstinence. (Luton, Bulletin de la Société anatomique, 1856, décembre, p. 497.)
M. Millard, dans un rapport sur ce fait, établit : 1° que les rétrécissements sont la suite de l'inflammation de l'œsophage ; 2° que la gangrène est le résultat de l'inanition, comme chez les aliénés qui se laissent mourir de faim, cités par M. Guislain. (Gazette médicale, 1836.)
Obs. 14. Observation de rétrécissement de l'œsophage suivi de mort deux ans et demi après l'ingestion accidentelle d'une solution caustique de carbonate de soude impur (lessive de marbrier), par le docteur Basham. (Medico -chirurgical Transactions, t. XXXlIIet XV de la deuxième série.)
Trois rétrécissements à partir du tiers supérieur de l'œsophage, espacés les uns au-dessus des autres, et dont l'inférieur allait presque jusqu'à l'oblitération complète.
Voir également pour des faits analogues, Ch. Bell, Surg. observ., t. Ier, p. 80, Cunnin, Edinb. Med.-surg. Transact., t. III, et Dexvar, Edinb. Journ., t. XXX, p. 310.
Obs. lo. Homme ayant depuis son enfance des accidents de dysphagie à la suite de l'ingestion d'une certaine quantité de lessive de savon. Le 1er février 1838, un fragment de saucisse s'arrête dans le point où le bol alimentaire passait habituellement avec difficulté. Efforts violents qui amènent du sang: douleurs vives à l'épigastre. Le côté droit de la face enfle une heure après. Un chirurgien pratique le cathétérisme sans amélioration . Impossibilité du décubitus dorsal, le malade se penche en avant pour se soulager. Face cyanosée, emphysème sous-cutané de la moitié droite de la face du cou et de la partie supérieure du thorax, envahissant bientôt après tout le thoim et les bras jusqu'aux coudes. Douleurs vives à la base de l'appendice syphuïde. — Mort cinquante heures après l'accident.
A 3 pouces au-dessus du cardia, ulcération de la partie antérieure de l'œsophage, longue de 1 pouce et 1/2 et large de trois quarts de pouce, à bords lisses et taillés dans quelques points comme avec un emportepièce. La muqueuse, détruite dans une plus grande étendue que la musculeuse, n'est ni épaissie ni ramollie. La partie supérieure de l'œsophage est un peu dilatée. Immédiatement au-dessus du cardia ce conduit est rétréci, la musculeuse est épaissie à ce niveau, il n'y a point de cicatrice. Au niveau de l'ulcération des parois de l'œsophage, le médiastin postérieur contenait une collection de liquide avec mélange de parcelles d'aliments, et les parois sont gangreneuses. L'emphysème, qui s'est
répandu au reste du corps, a commencé par le côté droit du médiastin ; double épanchement pleurétique.
L'épanchement du médiastin n'était pas le fait d'un abcès, mais d'une rupture récente. L'ulcération n'était pas ancienne. Elle résultait probablement de l'emploi de l'émétique et de celui de la sonde.
L'auteur indique comme faits analogues : 1° une observation de Boerhaave et une autre de Drydcn, cette dernière dans les Edinb. Med. commentaries, t. 111, 1788.
Docteur Meyer, de Berlin. {Med. Zeilung, 1858, nos 339 à 34t. Extrait in Archives générales de médecine, 18o9, t. XIV, p. 102.)
L'observation de Boerhaave, qui a trait à l'amiral Wassenaer, est citée par Zimmermann, Traité de V expérience, t. Ier, p. 342, (in-18, Paris, 1774); la rupture de l'œsophage était complète, mais il n'est rien dit qui puisse éclairer sur l'état antérieur des parois. — Rapprocher ces faits des observations de MM. Bouillaud, Guersant, Thierry, Maréchal et VVilkinson King, comme aussi celle de Sédillot jeune, analysées plus loin.
Obs. 16. Femme s'étant empoisonnée avec de Feau de Javelle. Rétrécissement de l'œsophage bientôt suivi de suppuration, de consomption et de la mort .
J. Cloquet (Séance du 2 mars 1847, à l'académie de médecine.)
Obs. 17. Homme de cinquante ans, ayant avalé, quatre mois et demi avant, 25 centilitres d'eau seconde. On crut à la déglutition d'un acide. Magnésie. Peu à peu dysphagie. Mort par inanition. Deux rétrécissements, le premier,- plus fort, avec dilatation au-dessus, le deuxième, plus faible, dilatation moindre. Le siège de ces rétrécissements n'est pas indiqué avec précision. (Boudet, Bulletin de la Société anatomique, I8H, p. 45.)
Obs. 18. Rétrécissement de l'œsophage situé dans le thorax et causé par une épingle de coiffeur. 11 existait en même temps une inflammation du conduit et un petit ulcère gangreneux. Gadelius (Rapport sur les travaux de la Société de médecine de Suède pendant l'année 18D» , m Journal de Hufland et Himly, cahier de juillet 1811.
Obs. 19. Demoiselle qui succombe à un squirrhe de l'œsophage caractérisé par la présence entre la muqueuse et la musculeuse d'une substance d'un blanc grisâtre, le tout déterminé par une arête de poisson dont on ne peut retrouver la trace. (Littre, Mémoires de l'académie des sciences, 1716) Le squirrhe n'était-il pas antérieur à l'introduction de l'arête? et celle-ci, comme dans beaucoup d'autres exemples, n'a-t-elle pas été seulement l'occasion des accidents observés?
Obs. 20. Bagard (mMarquet, Traité pratique de i'hijdropisie et de la jaunisse, 1770, p. 171) attribue la même influence à un os arrêté dans l'œsophage.
Obs. 21. Jeune homme de vingt-quatre ans ayant avalé un os de dinde, qu'il croit descendu dans l'estomac après avoir introduit un poi-
reau et une baleine armée d'une épingle dans l'œsophage pour pousser l'os dans l'estomac. Douleur au niveau d'une des cornes de l'os hyoïde et léger empâtement au côté gauche du cou ; fièvre violente, amélioration le septième jour, mort le treizième jour.
Foyer purulent, du volume d'un œuf à la partie gauche et supérieure de l'œsophage au niveau de l'os hyoïde formé par du pus infiltré et produit par l'os qui le traversait et qui avait percé l'œsophage. Gibert et Fourrier-Duporlail. (Journal général, t. Clll. p. 335.)
Obs. 22. Fragment de mâchoire de carrelet avalé par une femme et resté implanté dans l'œsophage. Le corps étranger est extirpé à l'aide de l'anneau de Graefe. Une hémorrhagie se manifeste, et plus tard surviennent des signes de dysphagie assez forte.
Richet. (Thèse de M. Follin, p. 28)
Obs. 23. Cum anno 1688 variolœ multum hic Fcrrariœ grassarentur, id mihi observatu dignum accidit, quod filiolo, D. X. N. œsophagus à variolis itacoaluerit ut denegato cibi potusque per illum transitu, misero puero famé et siti miserrime non sine magno parentum luctu pereundum fuerit. Joseph Lanzoni [Eph. naturœ curios., decur. II, ann. 9. obs. xlv, p. 80.)
Obs. 24. En 1668, la petite vérole fut d'un très-mauvais caractère à Hildesheim, et parmi les tristes effets de cette épidémie, on remarqua l'exemple d'une petite fille qui eut les parois de l'œsophage tellement collées ensemble, que rien ne pouvait absolument passer ; elle mourut de faim misérablement.
H. Brechefeld (cité par M. Follin dans sa thèse, p. 19, comme emprunté aux Ephém. des cur. de la nature, 1671, p. 182).
Ploucquet cite une observation analogue et renvoie aux Acta societ. Hafnien. (vol. I, obs. 109). Je n'ai pu la trouver dans aucun des volumes de cette collection.
Obs. 25. Homme atteint de dysphagie, qui rend une masse charnue de la longueur et de la grosseur du doigt; amélioration, puis retour de la dysphagie; cathétérisme. qui rencontre un obstacle vers l'orifice cardiaque ; un peu de pression le surmonte, mais une vive douleur se manifeste, et le cathétérisme est impossible; mort par inanition quelque temps après. OEsopbage rétréci, à parois épaissies avec tache analogue à une cicatrice. Vater ( Dissert inaug. De deglulilionis difficiiis cl impeditœ cau.sis abdilis, Vitcmbergœ, 1758, in Halleri Disp. med., t. 1, p. 577.)
Obs. 26. Femme de trente-six ans, malade depuis cinq semaines d'une, fluxion odontalgique et d'angine tonsillaire, crache, au bout de quelques jours, du sang et des matières blanches qui se détachaient du fond de la gorge. Loin d'en être soulagée, il lui semble que son mal est descendu le long du cou. Dvsphagie progressive, toux, suffocation. Ces deux derniers symptômes disparaissent après des vomissements de mucosités abondantes mêlées de matières blanches et épaisses comme du blanc
d'œuf. Gêne persistante de la déglutition; nâsOUnement de la voix. (Pavait être un exemple dé diphthérie prolongée dans l'oesophage.) Rétrécissement consécutif augmentant graduellement; cathétcrisffle répété, avec une baleine garnie d'une éponge ; giiérisott.
Observation désignée sans lïlotif suffisant sous le nom «le rétrécissement avec fistule œsophàgo-trâchéâle. Getidron, fle Château-du-Loir, in Journal des connaissances IflédièO-chirury., 1837.)
Or.s. 27. Femme ayant eu dix ans avant une angine un peu Violente ; dysphagie ; eathetérisme à l'aide d'une éponge fixée à une baleine, enduite de blanc d'œUf et d'un calibre graduellement augmenté; deux introductions chaque jour; guérison'.
Femme atteinte de diphthérie gravé ; cautérisations au nitrate d'argent. Peu âpres, dysphagie extrême ; même traitement que ci-dessus ; guérison. Trousseau (communication à l'académie de médecine,
Obs. 28. Femme de cinquante-neuf ans. Dix mois avant, od oBsefva ['existence d'un ganglion engorgé, dut, du volume d'une cerise, en avant du sterUo-mastoïdien ; plusieurs autres se prennent |>en après et forment un cha[)elet sur les parties latérales du COU; dysphagie au même moment ; si un morceau un peu Volumineux s'eftgàge, la malade est obligée de provoquer le vomissement avec les doigts ; dysphagie croissante; elle ne peut même âValerdc soupe; gène dé la respiration depuis un mois, plus marquée la nuit que le jour; un peu de volume du corps thyroïde; pas de Volume de la partie antérieure du cou : pas d'aphonie ; pas de lé vie : rien à là respiration ; six joins après l'entrée, accès de suffocation ; inspiration longue, sifflante, entendue à distance, dyspnée intense: mort.
Cancer de l'œSOpHage dans 8 centimètres d'étendue, laissant à peiné passer une Sondé de femme; parois constituées par un tissu blanc grisâtre, très-dur et de 1 centimètre d'épaisseur : pas de dilatation audessus; le rétrécissement commence au bord inférieur du larynx: muqueuse oesophagienne ulcérée en plusieurs points; larynx, rien; trachée repoussée en avant, rétrécie du premier au huitième cerceau, admettant à peine une sonde de femme : plusieurs ulcérations de 1 1 muqueuse trachéale au niveau du rétrécissement oesophagien, sans communication avec l'œsophage. (Coulon, £.'«//. de là Société anal., 1859, p. 107. 06$. 29. Homme de soixante-six ans Dysphagie graduelle, variable selon les jours; régurgitation de matières muqueuses filantes, semblables à du blanc d'œuf; gène et obstacle à la partie supérieure du sternum; de temps en temps, douleurs lancinantes juillet 1837). En octobre, toux ; crachats jaunes; haleine fétide; caverne au sommet droit; aphonie, mort par inanition et maigreur. — Tumeur cancéreuse, du volume d'une
1 Le même manuel opératoire a été essayé par Palelta en 1789. (Voir E.rercit. palhotog., 18-20, p. 224 ) Citi par Momliére [Archives de méd . 1832, t. XXX. p. 484, et plus loin (obs. 81).
120 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
noix, dilatant l'œsophage, située à 1 pouce au-dessous du cricoïde ; son extrémité inférieure est rétrécie ; adhérente en arrière, en bas et adroite, aux parois de l'œsophage, elle est libre dans le reste ; immédiatement au-dessous d'elle, vaste ulcération de 2 à 3 pouces, des parois œsophagiennes, à surface grise, jaune, molle, pulpeuse ; le tissu qui la supporte et dans lequel sont confondus œsophage et trachée, est d'un blanc grisâtre, demi-friable ; œsophage rétréci au diamètre d'une grosse plume ; au centre de l'ulcération, ouverture triangulaire de 4 à ci lignes, faisant communiquer œsophage et trachée; muqueuse autour de l'ulcération grise, avec vaisseaux déliés et noirs ; ganglions autour de l'œsophage et de la trachée ; volumineux, gris noir, mous et friables au centre ; sommet du poumon droit avec caverne comme un œuf de poule, à parois comme l'ulcération de l'œsophage ; tissu pulmonaire induré, grisâtre, dense autour de la caverne ; adhérence du sommet à l'œsophage, mais sans communication. (Raimbert, JSuM. de la Société anal., 1837, p. 350.) Obs. 30. Homme de soixante ans. Gène éprouvée il y a peu de temps en mangeant ; régurgitations ; déglutition des liquides difficile, celle des solides est impossible. Le cathétérisme pratiqué a de bons résultats; plus tard, douleur à la partie inférieure du cou, obstacle à la partie supérieure de l'œsophage ; fièvre ; accidents mortels après l'emploi d'un cathéter plus gros. — A l'autopsie on trouve, à la partie moyenne de l'œsophage, un ulcère carcinomateux ; la membrane musculeuse est envahie et non perforée ; sous la muqueuse, on trouve plusieurs petites tumeurs blanches auxquelles elle n'adhère pas ; en haut, dans l'œsophage et dans la trachée, on observe une saillie d'environ 0m,01 ; elle est produite par une grosse tumeur située entre l'œsophage, en arrière et à gauche ; la trachée, en avant et à gauche ; le tronc brachiocéphalique, en avant et à droite ; cordes vocales indurées; tubercules pulmonaires. Selon M. Follin, qui assiste à la présentation de ces pièces, la tumeur était formée par des ganglions dégénérés, tuberculeux et purulents. (Ch. Bernard, Bull, delà Société anat., 1847, p. 106.)
Obs. 3t. Homme de soixante ans ayant reçu sur le haut de la poitrine, en 1814, une balle morte. Crachements de sang pendant, dix ans ; en juillet 1846, légère dysphagie qui permet le passage des potages et des liquides, mais les solides môme bien mâchés sont difficilement avalés ; cette dysphagie n'est pas continue; elle dure huit, dix, douze, vingt quatre heures, et disparait pendant dix ou quinze jours, sans cause de l'un ou de l'autre de ces faits. En novembre 1846, elle devient continue, et augmente rapidement. Le 10 janvier 1847 on fait (rien ne passant plus, même les liquides) un cathétérisme avec une sonde de I centimètre, introduite avec difficulté et après plusieurs tentatives. Sort le 28 février du service de Valleix, ayant conservé après le premier cathétérisme plus de facilité, le point rétréci ayant été plus dilaté par des sondes du volume du petit doigt. Cette fois le rétrécissement n'admet que les pota-
ges, pas de solides. Le cathétérisme est pratiqué à l'aide du conduit membraneux de M. Baillarger. On constate un rétrécissement au niveau de la bifurcation de la trachée; un peu de douleur là même; retour de difficultés plus marquées un mois après, même pour l'opération ; un peu de pus est rendu dans les crachats. Mort par méningoencéphalite. Tumeurs encéphaloïdes dans la plèvre costale. — Tubercules pulmonaires. A la partie inférieure du cou, œsophage entouré de ganglions remplis d'une matière analogue à du pus tuberculeux ; l'œsophage au niveau de la partie supérieure du sternum adhérait à la colonne vertébrale, qui n'était pas altérée ; à gauche de l'œsophage, au niveau de la bifurcation des bronches, on trouve un ganglion cancéreux qui comprime l'œsophage ; beaucoup d'autres, au-dessus et au-dessous de la bifurcation de la trachée, entourent l'œsophage sans le comprimer ; en arrière et à gauche, l'œsophage, à sa face postérieure, offre des parois de 8 à 10 millimètres d'épaisseur sur 6 centimètres d'étendue. La dissection montre, entre la muqueuse et la musculeuse, de la matière encéphaloïde. L'œsophage rétréci, surtout au-dessus de la bifurcation, admet encore l'extnmité du petit doigt. A ce point, la muqueuse amincie, rouge violacé, est érodée dans plusieurs points, injectée dans d'autres, et présente de petites granulations fines et bien injectées. (Lunier, Bull, de la Société anal., 1849, p. 307.)
Ors. 32. Homme de soixante-quatre ans, qui a commencé à ne pas pouvoir avaler les gros morceaux depuis trois ou quatre mois, sans avoir des picotements après leur passage. Plus tard, vomissements très-prompts quand il mange vite ; puis, lorsque les aliments viennent à être ingérés, douleur épigastrique médiocre. Un peu d'amaigrissement ; un peu de diminution des forces. Les aliments solides, arrivés à une certaine profondeur, reviennent au dehors sans effort de vomissement. Lorsque le malade boiten petite quantité, les matières alimentaires, d'abord arrêtées, liaissent par passer; lorsqu'il boit abondamment, solides et liquides sont rejetés. Ces symptômes augmentent. On n'emploie pas le cathétérisme œsophagien, puis survient une pleurésie spontanée du côté droit. Mort. Tumeur de l'œsophage à 4 centimètres du cardia proéminente à l'extérieur avant l'ouverture de l'organe, ne comprimant aucune partie voisine ; son bord inférieur est en forme de bourrelet ; puis l'œsophage est sain ; au-dessous, le bord supérieur commence moins brusquement. Le calibre de l'œsophage, au point rétréci, est de 1 centimètre. Incisée selon sa longueur, on voit que la tumeur est formée d'une substance blanche caséiforme fournissant un suc cancéreux. M. Leudet constate ce dernier fait au microscope. Elle paraît avoir commencé par le tissu sous-muqueux. Fibres musculaires très-hypertrophiées au niveau de la lésion et au-dessus d'elle ; pas de dilatation de l'œsophage au-dessus ; ganglions voisins dégénérés. M. Broca semble croire qu'ils ont été le point de départ de la maladie. (Géry, Bull, delà Soc. anat., 18o3, p. 235.)
122 RETRECISSEMENT DE L'OESOPHAGE.
Obs. 33. Homme de soixante-douze ans. Mal de gorge et difficulté de la déglutition récents, en octobre 1857. Ni régurgitations, ni vomissements : mi soupçonne Une simulation pour obtenir un changement de
régime. Un peu de foui et d'oppression sans autres signes que ceux d'une bronchite légère, avec un peu d'emphysème. Apres trois semaines, asphwi' brusque, rapportée parle malade à la partie médiane antérieure du cou, où en entend une espèce de gargouillement qui n'est pas le râle trachéal. Mort brusque. — Tumeur de l'œsophage, située vers la tin du tiers supérieur, avant détruit toute la partie antérieure de cet organe et toute la partie postérieure de la trachée à ce niveau, d'où la communication brusque des deux conduits, ayant amené la mort. La perméabilité de l'œsophage était Suffisante pour" éviter les régurgitations et les vomissements. La tumeur est blanchâtre, champignonnée, anfractueuse, encéphaloïde véritable, occupant tout le pourtour de l'organe dans une étendue 'de 3 à 4 centimètres. (Laborde, Compte rendu de la Société bioloy., 1859, p. 247.)
Ors. 34. Homme de soixante-dix-sept ans. Déglutition des aliments solides difficile depuis la naissance. A la suite de la pose d'un faux râtelier, inflammation qui de la bouche s'étend à d'autres parties du tube digestif. Vomissements pendant plusieurs mois ; puis appétence, mais gène de la déglutition. Les solides sont impossibles à avaler ; ils sont ramenés par régurgitation involontaire et mêlés avec une grande quantité de mucus. La déglutition des liquides a lieu avec une sorte de gargouillement. Frictions sur le cou pour vider la poche de la présence de laquelle il a la sensation. Il sent aussi que les aliments ingérés passent par une véritable filiaire. Il sollicite le cathétérisme œsophagien, on le lui refuse, pensant que l'obstacle est au cardia. Mort par inanition.
Poche formée par la dilatation de la paroi postérieure et des parties atérales du pharxnx : sa face antérieure est formée par la face postérieure du larynx. Cette espèce de jabot est terminé, en avant et en bas, par un rétrécissement subit percé1 d'un pertuis circulaire à bords rroncés, d'une ligne de diamètre sans la moindre altération du tissu. Cette petite ouverture conduit, par un canal de même dimension garni de plis longitudinaux et de 8 lignes de longueur, dans l'œsophage. Le long de l*œsophage, glangliOnâ bronchiques du volume d'une amande, existant en petit nombre et dégénérés.
Le même auteur cite d'une façon assez vague deux exemples de rétrécissement sans altération de l'œsophage. (Cassan, Archives méd., t. XI. 1836, p. 7S.)
Rokitansky a cité un fait analogue quant à la disposition de la dilatation pharyngée.
Obs. 35. Femme qui, depuis un an, éprouve de la difficulté à avaler. La maladie, deux mois avant la mort, s'exaspère à propos d'un catarrhe
bronchique. Dysphagie considérable, dyspnée, bruit de glouglou lors de la déglutition des liquides. Vésjcatoires. Mort par dyspnée.
Parois de l'œsophage très-épaissies au niveau d'une ouverture de communication avec la trachée, qui est pleine de liquide. Rétrécissement œsophagien, pouvant admettre à peine une plume de corbeau. (Smith, London méd. and surg. Journal, t. IX, p. 552.)
Obs. 36. Homme de soixante-trois ans. Dysphagie depuis huit jours seulement. Point de douleur ni de tumeur extérieure. Impossibilité d'avaler, même les liquides; toux convulsive. Sonde toujours arrêtée à un point donné. L'air était chassé lors de l'expiration par la sonde ainsi introduite. Mort par consomption. Rëirécisseiûent de l'œsophage vers sa partie supérieure ; cancer de ses parois. Ulcération et communication de l'œsophage avec la trachée, par un orifice circulaire de 1 ligne à 1 ligne 1/2 de diamètre. (Gosselin, Bull, de la Société anat., 1838, p 164.)
Obs. 37. Homme de soixante-trois ans. Dysphagie à la suite d'une contrariété. Douleur sourde d'abord dans plusieurs points, puis seulement vers la partie inférieure du canal. Dysphagie croissante. VoiiD ment œsophagien, selon l'expression du docteur VVichinann. Douleurs lancinantes. Expulsion de stries sanguines et de mucosités. Strangulation à la poignée du sternum. Etat spasniodique. qui s'étend du pharynx à l'œsophage et envahit les muscles abdominaux lors de là déglutition. Cancer ayant envahi 2 pouces et demi de l'ôësOphagè, a sa partie moyenne. L'une des ulcérations cancéreuses communiquait avec, une faste poche creusée dans la paroi postérieure de ce canal, et peut être aussi avec une excavation située dans le poumon droit, ramolli et pUtrilagineux. M. Chassaignac, à propos de ce fait, cite un cas de cancer de la partie moyenne, qui fut compliqué de pneumonie plus intense à droite qu'a gauche. (Grisolle, Bull, de la Société anat., 1832, p. 118.)
Obs. 38. Homme de cinquante-quatre ans. En janvier 1822, dysphagie graduelle, marquée surtout vers le cardia avec douleurs vives, qui s'étendent bientôt vers le pectoral droit. Une sonde introduite s s n> difficulté augmente la douleur. Perte de l'embonpoint; face pale. En août, il se fatigue ; douleurs vives remontant vers la partie supérieure et antérieure du cou ; toux. Fièvre vive. La déglutition devient très-difficile vingt-six jours après l'introduction d'une sonde, imminence de suffocation. Expectoration purulente ; toux à la moindre introduction de liquide. Vomissements même en dehors de toute ingestion. Pendant les vingt-quatre heures qui précèdent la mort, arrivée le 1er septembre, déglutition facile, comme si jamais elle n'avait été iti-née. — Un peu de sérosité dans la plèvre gauche. Vaste abcès à la partie supérieure et postérieure du poumon droit. La trachée et l'œsophage sont compris dans l'épaisseur de cet abcès. Ulcération de l'oesophage dans la moitié de sa circonférence sur une largeur de plus de 4 pouces. Trachée ouverte un peu au-dessus de sa bifurcation et jusqu'à un demi-pouce au-dessous
dans la bronche droite. Surface interne de l'abcès pulmonaire putrila-
gineuse. Dans l'œsophage, soit dans l'épaisseur, soit au-dessous de la
membrane interne, série de tubercules un peu plus gros qu'une moitié
de pois et d'une consistance ferme. Dans plusieurs points, la muqueuse
est ('iodée ou ulcérée. À la face externe de l'œsophage, près du cardia.
tubercule du volume d'une amande. Des glandes lymphatiques altérées
forment, à la réunion de l'œsophage et de l'estomac, des masses dures
qui compriment l'orifice de communication, mais permettent la libre
introduction du doigt. (David Hay, Transactions of the med.-chir. Society,
Edinburg, 1824, t. I, p. 243.)
Obs. 39. Homme de soixante-quatre ans, malade depuis cinq mois; d'abord toux et douleur de côté allant et venant .pendant un mois ; puis douleur au niveau de l'appendice xyphoïde, se montrant après les repas. Cinq semaines après, dysphagie rapportée au point douloureux, au niveau duquel les aliments s'arrêtent pendant deux secondes environ pour être ensuite rejetés. Maigreur, faiblesse. (Ciguë à l'intérieur ; vésicatoire sur l'abdomen. ) La dysphagie n'est pas constante et cesse quelquefois tout à coup pour revenir ensuite. Toux fréquente. Entré le 23 septembre, et le 24 octobre, douleur violente au niveau des fausses côtes droites ; toux fatigante. Le 26, douleur assez violente pour amener une convulsion qui se prolonge pendant deux heures ; mort le 27. L'estomac rempli de gaz ; ses tuniques sont minces et ramollies. Œsophage enflammé dans les deux derniers pouces de sa longueur. Immédiatement au-dessus de la portion enflammée, masse squirrheuse de 3 pouces de longueur environ, rétrécissant l'œsophage au point de ne laisser passage que pour une plume d'oie. Plus haut, muqueuse épaisse et ramollie. Une pinte de liquide mêlé de flocons fibrineux naissants dans la plèvre droite ; adhérences solides du poumon de ce côté, dont le lobe inférieur est tapissé d'exsudation plastique. Les deux vertèbres qui correspondent au rétrécissement de l'œsopbage sont couvertes de nodosités qui sont constituées par une hyperformation de tissu osseux normal. (Graves, Cliniq. méd., t. II, p. 303, traduct. de M. Jaccoud.)
Selon Graves, le rejet des matières avait lieu alors qu'elles avaient dépassé le point rétréci. On ne sait en vérité sur quoi il fonde cette opinion, car les matières étaient à peine arrêtées deux secondes. Elles ne devaient pas franchir ce point au contraire et étaient rejetées, comme cela a lieu dans toutes les observations analogues, sans le franchir.
Obs. 40. Homme de cinquante ans. Vie intempérante et séjour aux Indes sans fièvre intermittente et sans ictère. S'aperçoit, en juillet, d'un peu dedouleuràl'épigastre,en avalant ; cette sensation dure pendant cinq à six jours. Le pain s'arrête au niveau de l'appendice xyphoïde et est ensuite rejeté, comme tout le i*este, au bout de quelques secondes et sans efforts. La matière i n gértét ! revient toujours augmentée de poids. Epigastre et hypochondre douloureux ; rien ailleurs; point de toux. L'introduction de
la sonde le soulage et lui permet d'avaler çà et là quelques aliments, puis la dysphagie reprend. Le 1 1 septembre, violente douleur sous le mamelon droit, dyspnée et toux. Le 18 octobre, toux violente, expectoration trèsabondante, puriforme, fétide. Gargouillement, respiration caverneuse, un peu de pectoriloquie dans le point sous-mammaire où existait la douleur. Mort le 19 octobre. Rétrécissement à 3 pouces et demi du cardia, n'admettant pas le petit doigt, mais une sonde de 6 millimètres. Il a 1 pouce et demi de longueur. Glandes mucipares un peu développées ; muqueuse saine; dépôt cartilagineux irrégulier dans les libres circulaires delà tunique musculeuse. Estomac et intestins sains. Poumon droit uni par de solides adhérences à la paroi thoracique. Celle-ci enlevée, on arrive dans une cavité superficielle et anfractueuse qui correspond à la région sous-mammaire droite. Le poumon est infiltré de tubercules crus, dépôts calcaires au sommet. Poumon gauche sain. (Graves, Cliniq. mèd., t. 11, p. 306, traduct. de M. Jaccoud.)
Obs. 41. Femme de quarante-deux ans entrée à la Pitié, juillet 1854, service de M. Richet, avec rétrécissement de la partie supérieure de l'œsophage; soit spontanément, soit par le cathétérisme, abcès latéral du cou qui n'empêche pas la suffocation, pour laquelle on pratique la trachéotomie. L'incision de l'abcès et celle de la trachée livrent passage aux boissons et à des parcelles d'aliment ; nécrose des cartilages laryngés; inanition; mort par gangrène du poumon, le 26 octobre. — Le rétrécissement annulaire de l'œsophage est dû à un cancer épithélial (FollinJ. Gangrène du lobe inférieur du poumon gauche rattachée à l'inanition. (Millard, Bulletin de la Société analomique, 1856, p. 507 et 508.)
Obs. 42. Femme de soixante et dix ans; difficulté de déglutition. Le 10 juillet 1848, elle rend les solides et les liquides peu après leur ingestion. Renvois gazeux. Cela va en augmentant. On croit à un cancer de l'estomac, avec dilatation de l'œsophage, qui, distendu par les liquides, n'en peut recevoir même peu en plus, ce qui, dit-on, explique les vomissements subits de la malade. Mort le 14 novembre 1848. — L'œsophage, au niveau de la bifurcation de la trachée, présente, dans toute sa circonférence, une tumeur blanchâtre qui, à la pression, laisse suinter une matière évidennnenCencéphaloïde, la partie supérieure est dilatée. Observation intéressante aussi au point de vue des dilatations bronchiques indépendantes de la lésion œsophagienne. (Clin, Bulletin de la Société analomique, 1848, p. 326).
Obs. 43. Homme de cinquante-cinq ans, malade depuis longtemps et complètement aphone ; difficulté extrême de la déglutition, possible pour les seuls liquides. — Cavernes tuberculeuses des poumons. Au niveau de la quatrième vertèbre cervicale se voit une induration circulaire de toutes les parois de l'œsophage, dont le calibre est rétréci au point de n'admettre que le tuyau d'une grosse plume à écrire. Elle est formée
par du tissu squirrheux. — Le larynx est partout aussi sain que possible. (Desruelles, Bulletin de la Société anatQVfiique, 1843, p. 10.)
Obs. 44. Homme de soixante et dix ans se plaignant de l'impossibilité d'avaler les liquides ou les solides, qui sonl fatalement rejetés un peu après qu'ils sont arrivés à la moitié de ton cou. Une sonde œsophagienne pénètre sans rencontrer le moindre obstacle jusque dans l'estomac. Point de tumeur au cou. On croit ou à un spasme œsophagien ou à une simulation. Trois semaines plus tard on constate le rejet des matières ingérées, arrêt de la sonde après qu'elle a franchi environ le tiers supérieur du conduit ; un effort douloureux pour le malade permet de franchir L'obstacle, et une déglutition plus facile en est la conséquence momentané*. Peu après, la sonde, introduite de nouveau, est invinciblement arrêtée, et lorsqu'on la maintient, les liquides arrêtés comme elle remontent par sofl conduit. Mort subite par apoplexie.— Rétrécissement circulaire dfll'œso» phage siégeant dans la partie moyenne du cou, au point où cet organe répond à la bifurcation de la trachée et plus particulièrement à la bronche gauche. Pouvant à peine admettre le doigt, ce rétrécissement est constitué par une bandelette nacrée de tissu squirrheux, dont l'examen histologique montre une grande quantité de cellules fusiformes, fibro-plastiques, entourées d'amas de granulations moléculaires, amorphes et d'épithélium cylindrique de la muqueuse oesophagienne et deux ou trois lambeaux de fibres musculaires striées en travers. Cette bandelette circulaire a environ 1 centimètre et demi de largeur. Dilatation ampullaire. en forme de jabot au-dessus du rétrécissement. (Laborde, Compte rendu de la Société de biologie, 1859, p. 43.)
Obs. 43. Femme de trente-six ans, délicate, qui ressent tout à coup pendant le repas une douleur épigastrique qui persiste avec des nuances diverses; dysphagie qui nécessite un mouvement étudié de la malade pour la pénétration des aliments dans l'estomac. Cathétérisme très-douloureux, amélioration très-courte. — Mort par inanition. — Œsophage offrant une texture ligamenteuse dans toute son étendu* ; il était squirrheux dans son quart inférieur. (Gaitskell, London mcd. Reposilory, t. X, p. 353.)
Obs. 46. Fille de vingt et quelques années, prise en 1793 d'une vive douleur au gosier, accompagnée de difficulté de respirer et surtout d'avaler. Tuméfaction sur les parties latérales du larynx. Expectoration de matières arrondies et puni lentes ; mort aines un mois. — Vaste ulcère grisâtre à la partie antérieure de l'œsophage, commençant un peu au-dessous du larynx affectant seulement la membrane muqueuse; la musculeuse étant hypeitbrophiée ; paroi postérieure saine. (J.-B. Paletta, Exercil. pathol. 1820, p. 228. Cité par Mondiere, Archives générales de médecine, 1830, t. \\rv,p. 361.)
Obs. 4~. Sujet paralysé de la langue. Dysphagie attribuée à une paralysie de l'œsophage; elle augmente ; des douleurs se manifestent der-
4 RL6UML DË6 OBSERVATIONS 127
rière le sternum,, surtout après l'ingestion des aliments. Ces derniers sont rendus peu après par régurgitation. — Autopsie : rien au cerveau. Cancer céréhri forme avec large ulcération de l'extrémité inférieure de l'œsophage et du cardia. Le fond de l'ulcération est parsemé de masses encéphaloïdes ramollies inégalement. Muqueuse et musculeuse du peste de l'œsophage épaissies et indurées. Uibes, Société analomiquc, (886, 1». il.)
Obs. 48. Homme de trente-sept ans eu bonne santé. Excès alcooliques antérieurs et habituels. Vers le 1er juillet 1854, en dînant, il rit, avait' mal un moiveau de viande ; suffocation, douleur vi\e à l'arrière-gorge, le morceau de viande est expulse A partir de ce moment, la douleur continue à l'arrière-gorge ; i m possibilité' d'introduire des aliments solides ; pas de douleurs à la pression : pas de lièvre' ; sangsues; cataplasmes. I.e 1 1 août 18.11, amaigrissement, pâleur de la face. Adynamie commençante. Apyrexie; larynx volumineux ; aphonie; dyspbagie qui ne laisse pi que les liquides et les potages clairs. Douleur vague dans la poitrine. Cathétérisme ; obstacle au niveau du larynx, franchi assez facilement. Amélioration ; trois autres tentatives, faites à peu de distance, restent sans succès; douleurs de poitrine {dus vive*. Dysphagie plus forte; dypsnéc; suffocation ; trachéotomie ; mort le 27 septembre. — Rétrécissement de l'œsophage de 4 centimètres d'étendue au niveau des deux premiers cerceaux de la trachée, admettant le petit doigt. Membrane muqueuse de ce point non altérée, plissée, rétractée. Fibreuse et musculeuse saines, la dernière adhère au tissu cellulaire voisin épaissi, et semble avoir été lé siège d'une pblegmasie antérieure Deux ulcérations au-dessous du rétrécisse" ment, l'une embrassant toute la circonférence moins un îlot de 2 à .'! millimètres et ayant 3 centimètres et demi en long; l'autre, ayant une base au bord supérieur de l'ulcère et une extrémité libre touchant presque le bord inférieur, sorte de frange en foi me de languette, formant une s/ >rte de luette ou de soupape que l'air ou les aliments devaient mettre ( p mouvement. Le fond de l'ulcère est irrégulier, formant une caviié an fractueuse, pouvant loger une petite noix, et adhérente à la trachée, dans laquelle elle s'ouvre du côté opposé. Dans la trachée et les deux bronches sont des corps alimentaires qui ont causé une hépatisation des deux lobes supérieurs. 2 centimètres et demi plus bas, autre ulcération de 7 centimètres, à bords irréguliers avec perforation de lj centimètres de long sur 1 de large, communiquant avec le tissu cellulaire du média-tin dans lequel sont répandues des matières alimentaires ; ganglions bronebiques énormes et indurés, suppuration de certains d'eux, le tout formant un gros noyau. M. Lebert constate que c'est là un cancer épilhêlial de l'œsophage. (Salneuve, Bulletin de la Société analomiquc, 18S2, p. ?.ll.)
Obs. 49. Femme de quatre-vingt-six ans vomissant depuis trois ou quatre mois les aliments grossiers dans l'intervalle des repas; teint jaunepaille. On ne sent plus l'aorte abdominale. — 2 plaques cancéreuses ulcé-
128 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
rées n'occupant pas toute la circonférence de l'œsophage, situées au-dessus du cardia et l'une au-dessus de l'autre, occupant surtout la musculeuse ; l'aorte adhérait à l'œsophage. M. Barth, chef du service, avait cru à un cancer de l'estomac. (Potain, Bulletin de la Société anatomique, 1849, p. 323.)
Obs. 50. Homme de soixante-six ans éprouvant depuis six mois une grande gène de la déglutition. Faim très-marquée ; dysphagie complète. Cathétérisme, qui fait constater un obstacle à la partie supérieure de l'œsophage ; un peu d'amélioration ; introduction de quelques liquides ; mort par inanition. — Deux doigts au-dessous de la terminaison du pharynx, épaississement et opacité de la muqueuse jusqu'à quatre doigts de l'orifice cardiaque; à ce point la membrane musculaire est épaissie et squirrheuse, et le calibre de l'œsophage est presque entièrement oblitéré. (Howship, Practical Remark upon digestion, etc., 1825, p. 161.)
Obs. 51 . Homme de soixante-cinq ans, constitution chétive, bonne santé habituelle. Se plaint en août de difficultés dans l'ingestion des aliments et de crampes d'estomac après que celle-ci s'est effectuée. Tous les matins, rejet sans efforts de vomissement d'une grande quantité de glaires, qu'il est obligé de retirer de la bouche avec les doigts. Jamais de vomissements noirs ; point de tumeur épigastrique. Sonde œsophagienne introduite sans obstacle ; seulement un peu de douleur à la pression mis l'épigastre. Eau de Sedlitz, sous-nitrate de bismuth , amélioration. Trois semaines après, tout à coup régurgitation du bol alimentaire rendu sans altération ; sensibilité très-vive à l'épigastre. Les solides sont toujours rejetés. Trois ou quatre jours avant la mort (27 novembre 1859), goût très-fétide de la bouche, oppression. Signes de bronchite avec emphysème et d'un peu d'engorgement hypostatique des poumons. — Toute la région cardiaque de l'œsophage est envahie dans une étendue de 5 centimètres par une tumeur champignonnée, plutôt étalée que saillante, molle, dépressible, blanchâtre à la coupe et donnant, sous une pression légère, un liquide d'aspect laiteux (encéphaloïde). Elle occupe toute la circonférence de l'œsophage, dilaté du double environ au-dessus d'elle. Du côté où l'œsophage confine au poumon gauche, sa paroi est ulcérée, détruite, et le fait communiquer avec deux ou trois cavernes du lobe inférieur assez considérables, remplies de sanie purulente sans aucune odeur de gangrène, bien que le parenchyme pulmonaire soit noirâtre et comme gangreneux. (Laborde, Compte rendu de la Société de biologie, 1859, p. 286.)
Obs. 52. Tubercule gros et dur de la partie inférieure de l'œsophage ayant entraîné ladysphagie chez une femme. (Ferncl, mLieutaud, t. Il, liv. IV, obs. 101.)
Obs. 53. Femme alitée depuis longtemps, tourmentée par une extrême difficulté d'avaler et une soif vive; les liquides ne peuvent bientôt plus être avalés : mort par inanition, après huit ans de maladie.
Squirrhe du volume du poing occupant la partie inférieure de l'œsophage, vers l'orifice cardiaque, et obturant la lumière de ce canal. Squirrhes du mésentère, du pancréas et du foie. (Coitier, in Lieutaud, t. II, liv. IV, obs. 97.)
Obs. 54. Homme de quarante-six ans souffrant d'une dysphagie considérable qui ne permet même pas l'introduction des liquides, mort dans le dernier degré du marasme et sans fièvre.
Tubercule cancéreux, livide, Banieux, avec vaisseaux variqueux au niveau de la bifurcation de la trachée-artère. (Manget, liv. IV, Deglutitionisvitia, Genève, 1695, t. I, p. 860.)
Obs. 55. Homme de cinquante-deux ans; bonne santé antérieure. Vers la fin de janvier 1858, enrouement ; dyspnée légère, difficulté pour avaler. Ces symptômes vont croissant; le 1er mai, accès de dyspnée ; on croit à un emphysème avec catarrhe bronchique. Ipéca stibié, avant les vomissements, dyspnée qui menace le malade de mort. Les accès de suffocaion se répètent, et on apprend qu'ils surviennent surtout au moment des tentatives de déglutition, les liquides peuvent à peine être avales. La dyspnée va croissant; aphonie très-prononcée, trachéotomie. Mort le 7 mai.
Au tiers supérieur de l'œsophage extérieurement, augmentation du volume.de sa paroi et coloration violacée. Au même niveau intérieurement, ulcération d'environ i à 5 centimètres de longueur, à fond mou et à rebord saillant induré et festonné. Toute la circonférence de l'œsophage ainsi rétréci est envahie, excepté en arrière,, où la muqueuse est intacte dans une étendue d'environ un demi-centimètre. La tumeur a envahi la trachée entre le quatrième et le sixième anneau. A ce niveau, elle fait à l'intérieur de la trachée une saillie du volume d'une grosse noisette assez ronde et lisse. La muqueuse trachéale qui la recouvre est très-amincie et presque détruite sur plusieurs points. La couche musculaire de la trachée a disparu sur ce point. Dans l'œsophage, un peu au-dessous de cette lésion, ulcération occupant à peu près la moitié de la circonférence, ulcération de 5 centimètres de haut, à centre bleu grisâtre, à rebords festonnés et durs ; on trouve dessous quelques fibres musculaires de l'œsophage. Sur les côtés de la première tumeur, ganglions volumineux et cancéreux. Entre les deux branches de la bifurcation de la trachée, ganglions noirs volumineux pas altérés comme les précédents. Ceux-ci compris dans une trame fibreuse dure, au milieu de laquelle est le nerf récurrent laryngé gauche qu'ils compriment.
L'examen microscopique montre que le cancer est épithélial. (Lancereaux, Bulletin delà Société anatomique, 1861, p. 296.)
Obs. 56. Homme de cinquante-quatre ans présentant les symptômes d'un cancer de l'estomac : vomissements ayant lieu par régurgitations, peu après l'ingestion des aliments et des boissons, quelquefois matières noires vomies. Cancer ulcéré de la partie moyenne de l'œsophage. La partie
ulcérée est parsemée de végétations volumineuses qui obstruaient le canal œsophagien, lequel n'est cependant pas oblitéré, car une sonde passe facilement. Au-dessus et au-dessous de l'ulcération, masses cancéreuses d'un petit volume, répandues dans le tissu-cellulaire sous-muqueux Communication de l'ulcération avec la bronche gauche. (Vernois, Bulletin de la Société anatomiquc, 183:;, p. 103.)
Une discussion élevée sur ce cas dans le sein de la Société fait admettre que la maladie a débuté par les ganglions bronchiques et par le tissu cellulaire sous-muqueux de l'œsophage. Celui-ci a été, au niveau de la masse cancéreuse, déjeté à gauche, et ses parois ne sont détruites qu'à sa partie antérieure, de sorte que là existe une espèce de poche à gauche et en bas de laquelle se trouve la continuation du canal œsophagien, que bouchent des végétations volumineuses.
Obs. 57. Homme de vingt-quatre ans éprouvant depuis neuf ans des vomissements de temps en temps. Après un abus de bière, nausées, hoquet, lipothymies, soif, respiration gênée, vomissements de matières alimentaires à demidigérées et fétides.— Tartre stibié et bismuth; hoquet, diarrhée, faiblesse, fièvre, chaleur, mort. — L'ouverture de l'œsophage est étroite et l'orme un anneau épais et saillant dans la cavité de l'estomac, à peu près comme le museau de tanche de l'utérus dans le vagin. Au-dessus de cet anneau, l'œsophage, depuis l'estomac jusqu'au pharynx, est dilaté au volume du bras d'un homme de taille moyenne. Tuniques hyperthrophiées, surtout la musculaire, dont la couche la plus interne offre presque une ligne d'épaisseur. De un pouce au-dessus du cardia jusqu'au tiers supérieur du canal nombreuses ulcérations, taillées à pic, depuis la largeur d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce de monnaie. (Rokitansky, E\tr. in Arcliives générales de médecine de Paris, 1840, t. IX, p. 329.)
Ôbs. 58. Homme de quarante-huit ans. Début par impossibilité d'avaler un morceau de viande. Pas de toux. Régurgitations même des liquides. Matite du poumon droit. Diagnostic de M. le professeur Piorry : ulcérations laryngées. Cautérisation. lodure de potassium. Délire; mort avec convulsions. — Rétrécissement un peu au-dessous de la bifurcation des bronches. Au-dessus, dilatation ampullaire du volume d'un gros œuf de pigeon, 5 centimètres de haut. Perforation à la face antérieure à grand diamètre vertical de 2 centimètres; communication avec la bronche gauche. En haut de la dilatation, à la partie latérale gauche, à 1 centimètre au-dessus de la bronche, ulcération circulaire de 2 centimètres de diamètre, communiquant avec la trachée. Trois tubercules au poumon droit. Rien d'autre. — Nature cancéreuse du rétrécissement, probablement éj)illiélial, selon M. Bonfils, rapporteur de cette présentation. (Duriau, Bulletin de (a Société anatmniqar, 1857, p. 309.)
Obs. 59. Homme de quarante-deux ans. Depuis quatre à cinq mois difficulté d'avaler. Conserve parfois les aliments, puis les rend avec mu-
cosités filantes et hlanchàtres. Amaigrissement. Cathétérisme facile. Rien jusqu'à l'estomac. An niveau du cardia, légère résistance. Le même jour suffocation, vomissements de sang, pus rutilant, spumeux; ils continuent toute la nuit. Deux bassins sont ainsi remplis. Le soir, nouveaux vomissements de sang ; syncope ; mort sept jours après l'entrée, dans un état de prostration. Œsophage plein de sang. Développement des glandules de l'œsophage, qui, du volume d'une tète d'épingle, parsèment l'organe de haut en bas. A la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen, large ulcère de tout le pourtour de l'organe, offrant 4 centimètres de hauteur à droite et o centimètres à gauche. Surface inégale, rugueuse, bords peu indurés. La partie de droite met à nu la musculeuse dans l'étendue d'une pièce de 5 francs ; en arrière, on trouve une ouverture qui communique avec l'aorte, laquelle est appliquée directement à l'œsophage par l'orifice dilaté mais non ulcéré d'une artère œsophagienne. En avant, perforation qui communique, par une ouverture de 2 centimètres de large sur S millimètres de long, avec la bronche gauche. Sang dans les voies aériennes. M. Robin établit par l'examen que cette altération n'est pas autre chose qu'une hypertrophie épithéliale des glandes œsophagiennes, avec envahissement et destruction des tissus voisins, comme cela a lieu au col de l'utérus, à la face. L'ulcère offre tous les caractères et la structure des ulcères épidermiques. (Bucquoy, Bulletin de la Société analomique, 185o.)
Obs. 60. Cancer siégeant à la partie supérieure de l'œsophage à trèspeu de distance au-dessous du larynx, et qui néanmoins n'avait formé au col aucune tumeur appréciable pendant la vie. La paroi postérieure de la trachée était déjà envahie par les progrès de l'altération. (Vernois, Bulletin de la Société analomique, 1834, p. 184.)
Obs. 61. Femme qui ne peut avaler sans être suffoquée et rendre immédiatement après des crachats sanguinolents. On ne pouvait introduire une sonde dans l'estomac. On y parvint une fois. Mort. Rétrécissement de l'œsophage situé à 6 centimètres de profondeur; communication avec la trachée, dans laquelle entraient les aliments et la sonde, d'où la suffocation observée pendant la vie. (Boullard, Bulletin de la Société analomique, 1849, p. 282.)
Obs. 62. Homme de cinquante-cinq ans qui, étant ivre, tombe et sent une douleur aiguë ; dysphagie douloureuse, qui va en augmentant ; cathétérisme, qui constate un rétrécissement à la partie supérieure du sternum et ramène la sonde garnie de pus et de stries sanguinolentes; amélioration. Dysphagie croissante, cautérisation à la solution de nitrate d'argent. Impossibilité ultérieure du cathétérisme; toux convulsive avec matière séro-purulente et sanguinolente ; mort. Œsophage épaissi adhérent à la gaine de l'aorte; augmentation de l'épaisseur des tissus autour des deux organes. Communication de l'œsophage avec la trachée par une ouverture de la grandeur d'un shilling. Ulcération de la cir-
culaire muqueuse œsophagienne, à bords épaissis, siégeant au niveau de la bifurcation de la trachée ; elle a 4 pouces d'étendue. Dilatation de l'œsophage au-dessus du rétrécissement, qui pouvait admettre le passage du petit doigt. (Lindesay, Mcdico-chirurg. Review, 1838, 3e trimestre.)
Obs. 63. Homme de vingt-quatre ans ayant joui antérieurement d'une bonne santé, éprouve depuis une ou deux semaines de la toux et de la difficulté de déglutition. Après deux mois, la difficulté était si grande, qu'aucun aliment solide ne peut être ingéré. Cathétérisme œsophagien, rétrécissement à 7 pouces des dents incisives supérieures, émaciation. Traitement composé de moyens multiples, sans résultat ; cautérisation au nitrate d'argent inutile. OEsophagotomie, amélioration de deux mois, puis retour dé la suffocation ; trachéotomie, et après quelque temps mort.
Pleurésie droite ; quelques points purulents dans le poumon gauche. Ulcération du pharynx et de la partie supérieure de l'œsophage ; communication par deux points de ce dernier avec la trachée. (Watson, de New- York Hospital.)
Obs. 64. Homme de quarante-sept ans. Eu octobre 18S7, il y avait quinze ans qu'il toussait sans signes de tubercules. Vers 1858, après une gène marquée de la déglutition, on trouve, par l'examen direct, une tumeur arrondie semblant ulcérée au-dessous de l'épiglotte et obstruant l'origine de l'œsophage, La dypsnée devient difficile à supporter ; le malade meurt de faim. Gastrotomie le 26 mars; mort le 28, un peu plus de quarante-huit heures après l'opération. Tumeur épithéliale occupant la muqueuse qui recouvre la face postérieure du cartilage cricoïde ; au-dessous existait une ulcération qui communiquait par un petit orifice avec la trachée. La paroi postérieure de celle-ci était détruite dans l'étendue d'un centimètre. (Haberhon et Cooper Forster, Guys hospital Reports, 3e série, t. IV, p. 1.)
Forster cite l'exemple d'un chirurgien qui, croyant avoir dépassé, avec sa sonde, un rétrécissement, injecta du bouillon dans la plèvre gauche, dans laquelle la sonde s'était égarée.
Obs. Go. Homme de quarante et un ans, adonné à l'usage des liqueurs fortes, qui maigrit depuis deux ans et observe que, depuis ce même moment, les aliments ingérés s'arrêtent au niveau du bord supérieur du sternum. Lors do leur ingestion, toux et régurgitation ; le malade est forcé de boire beaucoup. Entrée à l'hôpital en janvier. Cathétérisme, qui montre un rétrécissement au niveau du constricteur inférieur du pharynx ; plus, un second rétrécissement à quelques pouces au-dessous. La difficulté de l'introduction va croissant ; en outre, la voix est complètement perdue chez cet homme, et il est impossible de comprendre les mots que ses lèvres cherchent à articuler. Sonde œsophagienne à demeure ; mort avec gène considérable de la respiration.— A la surface antérieure de la trachée,
jusqu'au péricarde, à partir de la glande thyroïde, couche dense de tissu mou, d'apparence graisseuse ; au-dessous, la partie inférieure de la thyroïde est indurée et renferme des corps arrondis semblables à des glandes engorgées, d'un volume variable, s'étendant en arrière surtout à gauche, enveloppant les vaisseaux carotidiens et séparant en partie l'œsophage de la trachée ; ces corps étaient ramollis. Entre l'œsophage et la trachée, immédiatement derrière et un peu au-dessous du cartilage thyroïde, se trouvait un abcès ou, pour mieux dire, un kyste volumineux rempli de matière blanchâtre et crémeuse, renfermant plusieurs anneaux de la trachée, détruits en partie et communiquant d'un côté avec l'œsophage, par une ouverture oblongue, située au niveau du second rétrécissement, et de l'autre, en avant, avec la trachée, dont les anneaux avaient été détruits. Un peu au-dessous de la perforation de l'œsophage commençait le rétrécissement. 11 pouvait admettre à peine une plume à écrire. Le tissu cellulaire sous-muqueux était fortement induré. Vaisseaux carotidiens compris dans la masse morbide ; leurs parois sont renforcées par l'épaississement des tissus environnants ; leur membrane interne est injectée et présente çà et là, ainsi que la veine jugulaire interne, des dépôts d# lymphe plastique. Le nerf récurrent laryngé du côté gauche se terminait brusquement par un nodule arrondi, au niveau de la surface interne de la partie inférieure du kyste ; au delà, il avait été détruit par l'ulcération. Le microscope démontre la nature cancéreuse de l'altérai ion. (Barrett, the Lancet, mai 1847.)
Obs. 66. Homme de quarante-deux ans, ivrogne, souffrant de dyspepsie et de constipation. Bientôt après, difficulté de la déglutition, et dès que les aliments avaient passé le pharynx, ils étaient rejetés avec force, recouverts de mucus. Ulcère induré de l'œsophage ouvert dans la bronche gauche. Le docteur Armitage a vu un fait analogue à l'hôpital de la Charité de Dublin. (Th. Salter, the Lancet, 30 avril 1853. j
Obs. 67. Œsophage cancéreux dans 3 pouces et demi d'étendue. (Le siège n'en est pas indiqué.) Adhérent aux bronches et communiquant par un petit pertuis avec les voies aériennes ; une dysphagie complète a été la seule conséquence de cetîe désorganisation. (Pigeaux, Bull, de la Soc. anal., 1831, p. 3.)
Obs. 68. Homme de quarante-huit ans. 11 y a quatorze mois, étant en état d'ivresse, il est serré violemment à la gorge. Gène momentanée de la déglutition. Elle se représente quatre mois après et va en augmentant. Quatre mois avant l'entrée à l'hôpital, qui a lieu le 9 avril 1845, le" malade, sans cause appréciable, se trouve enrhumé brusquement, la voix, altérée fortement à ce moment, va en se perdant de plus en plus. La déglutition des liquides seuls est possible, et à la condition qu'ils soient introduits peu à peu, sinon toux et retour des liquides dans la bouche. Rien d'appréciable au larynx. Le cathétérisme fait constater un rétrécissement au niveau des premiers anneaux de la trachée ; impossibilité de
le franchir. Respiration sans bruit laryngé ou trachéal ; toux assez fréquente ; crachats arrondis de laryngite chronique. Pas d'hémoptysie ; pas de tumeur au cou ; mauvais son de la poitrine ; respiration faible des deux côtes sans bruit anomal. Pas de fièvre. Amaigrissement. Dans les derniers jours d'avril, léger mouvement fébrile ; céphalalgie continue. L'aphonie est complète . Le 30, délire ; pouls à 1 00, mou, déprcssible . Mort le 2 mai. Epanchement séreux sous-arachnoïdien considérable; rien dans les ventricules. Saillie plus prononcée que de coutume du cricoïde dans le larynx. Le commencement de l'œsophage est considérablement rétréci dans la longueur de 6 centimètres ; ses parois épaisses d'environ 1 centimètre ; dans cette étendue, la face interne est fongueuse, jaunâtre, mollasse. La muqueuse est désorganisée ; cette tumeur fait saillie au-dessus des parties saines au niveau de laquelle elle se termine brusquement par une ligne oblique de bas en haut et de gauche à droite, au milieu des fongosités ; à 3 centimètres du cartilage cricoïde.on trouve deux orifices égaux, séparés par une cloison membraneuse et conduisant dans un canal commun en forme d'entonnoir qui aboutit au sommet du poumon droit; ce canal est dhect et ne communique pas avec le tissu cellulaire péri-œsophagien. Le tissu malade de l'œsophage est induré, homogène, jaunâtre, sans vaisseaux. Le tissu du canal accidentel est aussi d'apparence squirrheuse. L'excavation du sommet du poumon droit a la dimension d'un œuf de poule, son orifice, qui est lisse et de la grosseur de la première phalange de l'auriculaire, aboutit à plusieurs tuyaux bronchiques dont le principal est la division supérieure de la bronche droite ; la cavité est formée sans fausse membrane intermédiaire par le tissu pulmonaire, suppurant sans hépatisation véritable, tissu friable, quelques noyaux hépatisés avec bronchite capillaire. A gauche, bronchite capillaire et noyaux d'apoplexie pulmonaire. (Vigla, Archives gcn. demèd., 1846, t. XII, p. 130.)
Obs. 69. Individu qui éprouvait, depuis plusieurs années les symptômes d'un rétrécissement organique de l'œsophage, lorsque, portant sur l'épaule un fardeau pesant, il ressentit un craquement dans la poitrine et depuis éprouva toujours une douleur vive qui s'étendait jusqu'à l'épaule. La déglutition de la première bouchée était possible, mais elle s'arrêtait vers le milieu de la poitrine ; la seconde, arrivée à peine au bas du col, provoquait le rejet du bol alimentaire avec efforts violents de toux ; les liquides de même, et ils étaient rejetés sous forme d'écume. 11 semblait alors sur le point de suffoquer. Les quintes de toux, plus fréquentes, reviennent même sans être provoquées par les aliments ou par les boissons. Mort. La trachée contenait une matière d'un gris blanchâtre, qui formait de petits grumeaux. Pden à l'œsophage jusqu'à la sixième vertèbre dorsale. Là, ses parois étaient transformées en un squirrhe ulcéré qui avait environ 3 lignes d'épaisseur. A la partie inférieure du squirrhe, on n'aurait pu introduire une plume à écrire sans une extrême
ÉlEStJfflE DES OBSERVATIONS. ]Ô5
difficulté. Adhérence intime du poumon droit avec la tumeur, qui, vers le milieu de son étendue, présentait une ouverture correspondant avec une cavité du poumon qui, quoique vide en partie, contenait environ 6 onces de liquide d'un gris blanchâtre, grumelé et tout à fait semblable à celui qui avait été trouvé dans la trachée. 11 s'en exhalait une odeur analogue à celle de la gangrène. Ses parois sont trës-inégàlès, formées par la substance du poumon lui-même et recouvertes d'un enduit d'un gris jaunâtre, L'œsophage, au-dessous de l'ouverture de communication, offre un calibre extrêmement rétréci, de sorte que les aliments et les boissons avaient plus de facilité à passer dans la cavité formée au centre du poumon qu'à suivre le reste du trajet de l'œsophage. Les autres organes sont sains. (Moutard-Martin, Bibliothèque tiièdicule, t. XXXIV, p. 85.)
Obs. 7(i. femme de quarante-huit ans qui éprouve, en 1777, au milieu d'une bonne santé, des tortillements assez douloureux au niveau de l'œsophage ; ils augmentaient beaucoup au passage des aliments. Traitement non indiqué, qui soulage beaucoup. Vers le mois de juin de la même année, elle éprouve, au niveau du cardia, un obstacle au passage des aliments, qui sont même souvent rejetés avec des mucosités. Le pain, les haricots, les farineux, sont avalés avec plus de peine. Nouveau soulagement: buis progrès alarmants. La régurgitation plus habituelle des aliments a lieu avec grande angoisse. Dicte lactée, résolutifs, mercure à salivation, ttiguë amenant un peu d'amélioration. Puis aggravation terrible ; fièvre, pouls petit, prostration extrême. Si la malade prend une plus grande quantité de lait ou d'un autre liquide, elle le rejette mêlé à de petits corps d'une couleur grise, d'une odeur aigre, [dus inhérente au mucus, semblable à du lait corrompu cl quelquefois kflèîé de sang. Les aliments qui pouvaient êtté avalés s'arrêtaient à l'endroit affecté et causaient d'atroces douleurs. Mort le 1 i avril 1779. Rejetant jusqu'à la fin des matières semblables à du Câséum cormmpu et répandant une odeur infecte ; cette matière, selon elle, était la substance même de ses poumons. — Sur la partie droite du cou, au -dessus de la clavicule, entre l'artère carotide et la trachée, existait une glande hypertrophiée, ayant une consistance presque cartilagineuse et la grosseur d'un œuf de pigCOti. Depuis cet endroit jusqu'au niveau de la septième vertèbre dorsale, l'œsophage est fiasque et assez dilaté. Deux vertèbres au-dessous, tumeur épaisse de ce conduit, lequel communique librement avec un vaste foyer du poumon droit dont il occupe le milieu, et rempli d'une matière épaisse, grumeuse, d'un blanc cendré, ressemblant de tous points à du lait corrompu. Les bords de l'ouverture de communication sont durs, inégaux et comme gangreneux. Au-dessous de cet endroit, l'œsophage, légèrement dévié offre une induration très-forte de ses parois dans l'étendue de trois travers de doigt. Son calibre est tellement rétréci, qu'on peut à peine y introduire une plume d'oie. Entre le cardia et le
pylore, tumeur très-volumineuse, dure et squirrheuse. (Bleuland, Obs. nnatomico-medic. de fana et morbosa œsophagi structura. Lugd. Batav., 1785, p. 94.)
Obs. 71. Homme de cinquante ans. Après excès de boissons et boissons très-froides, dysphagie qui va en augmentant graduellement ; mort par inanition. Abcès du poumon gauche dans le point où il est contigu à l'œsophage. Tumeur large de deux doigts au niveau du cardia, avec tumeurs squirrheuses indurées, d'abord isolées, puis formant un anneau au cardia. Dilatation de l'œsophage, au-dessus du rétrécissement. (J. Bernardus, Epistolarum ad Huiler ium, Amstelœdami, avril 1753.)
Obs. 72. Homme de trente-quatre ans qui se plaint, pendant un an, de douleur à l'appendice xyphoïde; maigreur; dysphagie croissante, devenue à peu près complète. Bejet de deux corps semblables à des polypes, ayant la figure d'une pistache, mais un peu plus longs. Douleur cuisante, qui continue plusieurs jours. Troisième corps analogue, rendu quinze jours après sans douleur; dysphagie moindre. Diarrhée. Mort.
Cancer de l'épiploon. Tubercules analogues sur le foie, la rate, l'estomac. La face postérieure de l'estomac adhère au diaphragme. Adhérences péritonéales. Lobe inférieur du poumon gauche adhérent au diaphragme, avec poche pouvant contenir 2 onces de liquide et communiquant avec l'estomac. Œsophage cancéreux au niveau du diaphragme, dans l'étendue de 2 pouces, avec plusieurs petits abcès ouverts à son intérieur. Cancer de l'estomac, comprimant le nerf vague, ce qui expliquait l'insensibilité aux vomitifs observée chez ce malade. (Taylor, Essais et Obs. de la Foc. d'Edimb., traduct. par Demours ; Paris, 1742, t. 11, p. 406 ; est également cité par Lieutaud, liv. IV, obs. 87.)
Obs. 73. Homme de soixante ans qui éprouve, en avril 1821, après des chagrins et des tracas, une dysphagie vers le tiers inférieur du sternum. Impossibilité de nourrir le malade autrement que par la sonde, qui n'est introduite que très-difficilement. Après un mois, la sonde éprouve tout à coup un obstacle inusité, lorsque la toux et les vomissements chassent les débris d'une substance charnue désorganisée et crépitant sous le scalpel. La déglutition est plus facile. Au milieu d'août, pendant l'ingestion d'une soupe, toux violente ; expectoration abondante; fièvre vive; soif. La sonde introduite donne passage à de l'air et provoque une toux suffocante, signes qui font reconnaître son entrée dans l'appareil pulmonaire, où l'eau ingérée par la sonde pénètre en déterminant une toux violente et incessante. Mort, après vingt jours de cet état. — L'œsophage était détruit dans une étendue de 2 pouces au moins, à 1 pouce et, demi au-dessus de son passage à travers le diaphragme. Les deux bouts de ce canal flottent dans un ulcère considérable qui avait rongé, du côté droit . la cloison du médiastin postérieur et avait altéré le poumon droit dans une assez grande étendue ; cet ulcère semblait, dit l'auteur, être le
résultat de la perforation de l'œsophage et de l'épanchement des liquides. (Carrier, Annales de la Société royale d'Orléans, in Archives de méd., 1831, t.. XXVII, p. 505.)
Cette observation est obscure quant à la cause du rétrécissement. Est-ce un cas d'œsophagisme nerveux suivi d'abcès et de rupture, ou avait-on eu affaire à une affection organique ou à un polype qui n'auraient causé des phénomènes que sous le coup du chagrin?
Obs. 74. Dans un cas de rétrécissement sans ulcération il se fit, aux parois de ce conduit, une déchirure par laquelle s'infiltrèrent, dans le tissu cellulaire, les liquides que le malade s'efforçait d'avaler. Il résulta de cette infiltration nue inflammation gangreneuse de tout le tissu graisseux de la partie antérieure du cou, et la malade fut suffoquée par une énorme tumeur inflammatoire qui s'étendait depuis les clavicules jusqu'au menton. (Sédillot jeune, Recueil périodique, t. Vil, p. 194.)
Obs. 75. Alexandre Monro(</<e Morbid anaiomy of Ihe gullet) a vu un abcès, formé autour du point rétréci, s'ouvrir dans la trachée et suffoquer le malade.
Obs. 76. Homme de cinquante ans, dysphagie datant de peu de jours, à la partie moyenne du sternum. Les substances ingérées, même les liquides, sont rejetées presque immédiatement avec efforts de toux et reviennent en bouillonnant par le mélange de l'air. Dyspnée depuis plusieurs mois; crachats puriformes; haleine extrêmement fétide. Mort, cinq jours après l'entrée. Large cavité ulcéreuse à la partie supérieure et postérieure du poumon droit ; elle avait détruit l'œsophage dans l'étendue des trois ou quatre premières vertèbres dorsales. L'ulcération communiquait avec la trachée, dans l'étendue d'un demi-pouce. L'auteur considère la perforation œsophagienne comme postérieure à l'altération pulmonaire. Aucune lésion organique des parois œsophagiennes. (W. Keir, Médical Commun. Lond., 1784.)
Obs. 77. Tubercule d'un ganglion bronchique ouvert dans l'œsophage Barth. {Soc. anat., 1853.) Obs 78. Fait analogue. Ern. Barthez. (Société des hôpitaux.) Obs. 79. Jonathan Wathe cite des faits de rétrécissement de l'œsophage ayant amené la perforation de ce conduit et communication avec les deux plèvres. (Memoirs of Uk '.médical Society of Lond on, 1787.)
Obs. 80. Femme ayant succombé à un rétrécissement squirrheux de l'œsophage. On trouva ce conduit, là où il correspond à la dixième vertèbre dorsale, converti en une masse fibro-cartilagineuse. Au-dessus de ce rétrécissement, dans l'étendue de 2 pouces, l'œsophage était profondément ulcéré, et dans un point l'ulcération avait perforé ses parois, traversé le médiastin postérieur et le faisait communiquer avec la plèvre droite. La base du poumon du même côté adhérait à l'ouverture du médiastin, en faisait le fond et, à sa circonférence, des fausses membranes empêchaient tout épanchement dans la cavité pleurale.
i"8 RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
Le point du poumon adhérent à l'ouverture du médiastin était sain, ainsi que le reste de l'organe. Ce point, limite de la plèvre, était seul altéré. (Wardrop, London med. Reposilory and Review, 1827, t. V, p. 536.)
Obs. 81. Femme d'une constitution sèche, éprouvant, depuis quelque temps, de la difficulté dans la déglutition. En mai 1789, elle ne peut plus avaler que les liquides. La respiration et la voix ne sont pas altérées, mais le cartilage thyroïde était augmenté de volume. En septembre, le doigt, porté sur l'extrémité supérieure de l'œsophage, le trouve plus dur qu'à l'état ordinaire. Point de signe de suppuration, ni d'excrétion de matière putride. Paletta essaye d'introduire à travers le point rétréci une lige de baleine, à l'e.xliémilé de laquelle était fixée une éponge trempée dans de l'huile ; elle est arrêtée et on lui substitue une sonde d'argent, à l'aide de laquelle on introduit dans l'œsophage un morceau de linge trempé dans une solution caustique. La membrane interne est ainsi corrodée, et la malade peut avaler des liquides et de la soupe. Mais peu après fièvre, ictère, douleur sourde dans l'hypochondrc droit, face tresaltérée, vomissements de sang ; mort.
La partie postérieure et inférieure du pharynx offrait un ulcère solid<\ A partir de ce point, l'œsophage se rétrécissait peu à peu en descendant jusqu'au premier anneau cartilagineux de la trachée, où son calibre pouvait à peine admettre une plume à écrire ; au-dessus, il était livide et comme en suppuration. Le larynx participait de la maladie, et le lobe droit de la glande thyroïde contenait du pus. Plusieurs abcès superficiels et profonds du foie. Quelques-uns de ces abcès contenaient des vers lombrics ; il se trouva également trois de ces vers dans le canal cholédoque. (J.-B. Paletta, Exevcit. palholn<j., 1820, p. 224, cité par Mondi're, 1832, t. XXX, p. 482.)
Obs. 82. Femme de trente-six ans qui s'expose au froid ses vêtements étant mouillés; angine gutturale qui feste chronique. Déglutition devenant de jour eu jour plus difficile. A son entrée à l'hôpital, la déglutition est presque impossible; insomnie complète. L'Ouverture pharyngienne paraissait presque fermée par des excroissances qui, en s'ulcérant, amener» nt un peu du soulagement pendant huit jours. La déglutition reste difficile, et on se sert d'une sonde de gomme élastique pour introduire des aliments dans l'estomac ; à chaque introduction, toux avec expectoration d'un pus sanguinolent et fétide. La déglutition, un moment améliorée, devient de plus en plus difficile. Mort.
La glande thyroïde était plus volumineuse que dans l'état naturel; les muscles qui la recouvrent étaient amincies ; la portion cervicale de l'œsophage était entièrement squirrheuse; à sa partie supérieure existait un anneau ou bourrelet ulcéré et granuleux çà et là; et à la partie moyenne et à droite se trouvait une ouverture pouvant admettre le doigt auriculaire et communiquant avec une ulcération de la portion droite de la
glande thyroïde : elle formait là une espèce de ventricule. (Bricheteau, observation communiquée à Mondière, Archives générales de médecine, 1832, t. XXX, p. 507.)
Obs. 83. Femme de quarante-six ans, difficulté croissante de la déglutition, rapportée d'abord à un spasme œsophagien à cause du soulagement qu'apporte le cathétérisme. Bientôt on admet l'existence d'un cancer à cause de la difficulté croissante, des vomissements sanguins et nuiqueux, de l'état général et de l'amaigrissement.
A l'entrée, 29 juin 1862, on constate les signes d'une affection cancéreuse de la partie inférieure de l'œsophage, sans aucun symptôme du côté du cœur. — Le 23 août, bruit de frottement péricardique ; lipothymie, douleur du côté gauche. Symptômes généraux graves, matité précordiale. Le 29, sonorité tympanique de la même région ; le bruit de frottement est remplacé par un bruit de glouglou, un clapotement perceptible dans toute la région précordiale et rendu plus sensible lorsque la malade retient sa respiration; faiblesse extrême; mort le 31. — Cancer de l'extrémité inférieure de l'œsophage, à partir du milieu de la Cavité thorackiue ouvert dans le péricarde. Ce dernier est couvert de fausses membranes, et rempli de gaz et d'un épanchement de 3 pouces de liquide brun et fétide. Cancer du cardia et de la partie voisine de l'estomac, adhérence du lobe gauche du foie. (J.-W. Begbie, Edinburg Jnurual, octobre, 1802.)
Obs. 83 bis. Homme de quarante-six ans, admis pour un cancer de l'œsophage. On entend bientôt un bruit de battement à timbre métallique et îsochronejavëc le choc du cœur, et qui était perceptible à distance et mieux encore par l'auscultation. Choc du cœur faible, matité précordiale non modifiée (elle était un peu exagérée^. Le premier bruit du cœur est couvert par le bruit anomal, le deuxième est faible. Pendant toute la nuit, les malades de la salle entendent ce bruit de battement. Le lendemain, son précordial clair et non tympanique à la percussion; mort.
Cancer de l'œsophage ayant amené la perforation de la face postérieure du péricarde et la communication des deux organes. (Tiïlel, Clinique, 1860.)
Obs. 84. Homme de cinquante et un ans apporté à l'hôpital deniimort et en syncope après une hémorrhagie par la bouche. Une semaine avant, il avait ressenti une douleur au sommet du sternum, passant jusqu'à l'épine dorsale ; mort le lendemain matin dans une nouvelle hémorrhagie. — Ulcération carcinomateuse de l'œsophage, communiquant avec la portion descendante de l'aorte. Van Doeveren à publié un fait analogue d'un abcès de l'œsophage ayant ouvert l'aorte; l'estomac fut trouvé plein de sang. (W.-H. Flower, Ihe Lancet, 23 juin 1833.)
Obs. 85. Homme de cinquante-deux ans qui souffre depuis plusieurs mois ; malaise ; faiblesse ; difficulté de la déglutition ; régurgitations, les
140 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
liquides passent sans grande difficulté. Maigreur, tristesse, un peu de toux. La nuit, vomissements de sang survenant tout à coup ; mort subite.
Sang dans la trachée et dans les bronches. Estomac et duodénum remplis de sang. A 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'orifice cardiaque, large ulcération occupant les deux tiers postérieurs de l'œsophage et même tuute sa circonférence dans plusieurs points; le tout a environ 8 à 10 centimètres d'étendue. Le pourtour de l'ulcération est induré, d'un blanc mat (cancer épithélial constaté aussi par le microscope), le fond est un magma brunâtre, et correspond à une déchirure de l'aorte, abords nets, réguliers et d'une étendue d'environ 2 centimètres. (Lancereaux, Bulletin de la Société analomique, 1861, p, 299.)
Obs. 86. Homme de quarante-deux ans, pris, dans le cours de l'été 1840, de gène de la déglutition qui va en augmentant. Le 15 juin 1841, entré à l'hôpital de Zurich. La déglutition des solides est à peu près impossible, il semble au malade qu'ils s'arrêtent au niveau du cartilage xyphoïde, les liquides passent seuls ; douleur brûlante un peu au-dessus de Tépigastre. La sonde œsophagienne, introduite trois fois de suite, ne peut arriver dans l'estomac et occasionne toujours des douleurs. La dernière introduction, le 26 janvier 1841 ; le lendemain, le malade vomit tout à coup trois livres de sang artériel écumeux. Second vomissement à cinq heures, mort à six heures. — Ulcération carcinomateuse de l'œsophage, grande, comme une pièce de o francs à peu près, au niveau de la bifurcation de la trachée et communiquant avec l'aorte par une ouverture d'un pouce et demi de diamètre à bords irréguliers et avec la trachée par une ouverture moitié moins large. (Pfeufer, de Heidelberg, Extr. des Archives générales de médecine, 1848, t. XVI, p. oOI.)
Obs. 87. Homme de trente-cinq ans, offrant des signes parmi lesquels figure une dysphagie considérable existant depuis plusieurs semaines, signes qui font porter le diagnostic suivant : pleurésie gauche et insuffisance mi traie ; rétrécissement peut-être cancéreux de l'œsophage ; obstruction lente de la sous-clavière gauche. Mort.
Aucune trace de pleurésie ; hydrothorax gauche considérable, bronches remplies d'un mucus épais, poumon gauche exsangue et perméable seulement au sommet. Cœur et valvules saines. Sous-clavière gauche oblitérée. Au niveau de son origine, sur l'aorte commence un sac anévrysmal qui adhère aux corps vertébraux usés à une assez grande profondeur ; il se prolonge jusqu'à l'orifice aortique du diaphragme. Parois sclérosées, le contenu consiste en caillots épais, disposés par couches. Deux perforations de l'œsophage au point où il est croisé par l'aorte. De ce point jusqu'à l'extrémité inférieure du canal, les tuniques sont épaissies, et cette modification a porté surtout sur la musculeuse. (Wahl, en extrait dans la Gazelle hebdomadaire de Paris, 1862, p. 79.)
Obs. 88. George Greene {Dublin, Journal of médecine, août 1846) a trouvé la dysphagie dans neuf cas sur douze exemples d'anévrysmes de
l'aorte. Elle avait pour siège, tantôt le niveau de l'articulation sternoclaviculaire droite, tantôt la partie supérieure ou le centre du sternum ; dans deux cas seulement, sa partie inférieure. Elle se lie alors toujours à de la dypsnée et à des accès de toux. Samuel Cooper et le docteur Proudfoot ont rapporté (le premier, Med.-chir. Transactions, t. XY], le second, Edinb. med. and sur g. Journ., t. XXII, p. 317) des exemples d'hémorrhagie ne coûtant pas la vie au malade. L'intensité de la dysphagie n'est pas en raison du volume de la tumeur.
Dans un cas dans lequel on n'avait pas reconnu la cause de la dysphagie, le malade, ayant rendu, après un des catliétérismes répétés qui lui furent faits, des matières solides prises pour des morceaux de viande, fut soulagé, puis vint une hémorrhagie mortelle. Ces morceaux de viande n'étaient autres que des caillots d'un sac anévrysmal s'étant détaché et ayant diminué l'obstacle. [London Med. Gaz., old séries, t. XV, p. 569.)
Dans plusieurs exemples (quatre observations), la dysphagie était douloureuse, ce qui devra faire croire à l'inflammation adhésive de l'œsophage, et partant à sa rupture probable.
Obs. 89. Homme de cinquante ans, ayant les signes d'un anévrysme de l'aorte, chez lequel bientôt la déglutition devient difficile, puis impossible. (Morgagni, lettre XVII, article 19. Fait emprunté à Valsalva.)
Obs. 90. Femme d'environ soixante ans, atteinte d'anévrysme de l'aorte, qui est obligée de s'abstenir de boissons et d'aliments ; mort d'inanition après six jours. Sac anévrysmal comprimant fortement la trachéeartère et l'œsophage. (Morgagni, ibid. § 25.)
Le malade du paragraphe 26 parait avoir été un exemple du même genre.
Obs. 91. Musicien de Padoue atteint d'anévrysme de l'aorte, avec dyspnée considérable et impossibilité de la déglutition, anévrysme de l'aorte au niveau du tronc brachiocéphalique ; compression de l'œsophage et de la trachée artère. (Morgagni, lettre XVIII, §§ 22 et 24, pour lès remarques.)
Obs. 92. Jeune fille de vingt-cinq ans, anévrysme de l'aorte; difficulté de déglutition; compression de l'œsophage par la tumeur. (Lieutaud, t. IL liv. II, p. 105, obs. 804, e nostris adversàriis.)
Obs. 93. Individu ayant un anévrysme de la grosseur du poing, avec difficulté de la déglutition. (Lieutaud, t. Il, liv. H, p. 111, obs. 824, ex instit. Bononiensi.)
Obs. 94. Henpson, cinquante-six ans, buveur, ivre le 2 janvier, tombe et croit par la douleur s'être cassé une côte. Dysphagie et douleur à toute tentative d'alimentation, même liquide, suivie de vomissements. Mort en quinze jours par inanition. Gangrène de 4 pouces au contact d'un sac anévrysmal de l'aorte, épaississement à 2 pouces au-dessus et 2 pouces au-dessous de la gangrène. (Nom inconnu. London med. Gazette, mars 1839.)
Obs. 95. Homme de quarante-trois ans qui se plaint de dysphagie avec
142 RETRECISSEMENT DE L'OESOPHAGE.
douleur au-dessous du rebord des côtes gauches. 11 n'est soulagé que quand il parvient, après des efforts répétés, à î-ejeter les aliments solides qui ont été ingérés et qui ne veulent pas descendre. Ne prend que les liquides et vomit même de l'orge détrempée. Signes d'anévrysme, battements avec sensation du passage du sang dans une tumeur anévrysmale. Diagnostic : anévrysme de l'aorte descendante, causant la dysphagie. Mort par hémorrhagie considérable.
Enorme tumeur anévrysmatique de l'aorte, ouverte dans l'œsophage à environ 2 pouces au-dessus de ce canal à travers le diaphragme. (Armiger, Med.-chir. Transactions, t. 11, p. 244.)
Obs. 96. Matelot de quarante-trois ans; anévrysme de l'aorte au sommet de la crosse. Dysphagie des solides; pas de vomissements; pas de rupture. (Popham, de Cork.)
Obs. 97. Jeune fille de vingt-cinq ans, avec anévrysme de la portion supérieure droite de la crosse. Dysphagie pour les solides; les liquides régurgitent souvent dans les voies respiratoires. Pas de rupture. (Popham.)
Selon le même auteur, la dysphagie peut être le symptôme le plus en relief dans lesanevrysmes de l'aorte descendante, mais elle peut manquer.
Obs. 98. Matelot de trente-trois ans ; maigreur considérable. Le bol alimentaire s'arrête à moitié route et ne descend qu'avec grands efforts. Après chaque repas il y a vomissements, soit aussitôt après, soit quelques heures plus tard. Trois jours après rentrée, vive douleur, dyspnée mort. Tumeur anévrysmale de la grosseur d'une noix de coco. L'œsophage et le sac étaient unis par des adhérences solides. Une portion des parois du sac adhérentes à l'œsophage était sphacélée, et le canal alimentaire communiquait largement avec la poche. L'estomac contenait quatre livres de sang. (Popham, in Archives (jcnérahs de médecine, ts.'jS, avril, p. 469 et suiv.; la dernière observation, p. 477.)
Obs. 99. M. de Senès, géomètre fameux de Montpellier, éprouve une douleur vive dans le milieu du dos, accompagnée de l'intermittence du pouls, après une chute d'un endroit fort élevé sur cette partie. Le mal ayant augmenté pendant deux ans, il tombe tout à coup dans une syncope presque mortelle, au sortir de laquelle il vomit environ 4 livres de grumeaux de sang. Il en rendit aussi les jours suivants, par l'anus, qui étaient extrêmement noirs. Eau de Rabel. Repos. Guérison apparente. L'auteur soupçonne un anévrysme de l'aorte, et communication de l'aorte dilatée avec l'œsophage par le moyen de l'artère oesophagienne. Le malade se lève et reprend, malgré les conseils, la vie ordinaire. Mort subite en riant, à la lecture d'un livre. 7 à « livres de sang épanché dans l'estomac ; L'aorte était grosse comme le bras dans l'espace de 7 à 8 pouces; l'orifice par lequel elle communiquait avec l'œsophage avait la largeur d'un denier, et il y avait tout autour cinq crêtes charnues en forme de valvule-, agge? grandes pour la former (faut -il fermer?), et c'était par
cette ouverture que le sang de l'aorte avait coulé dans l'œsophage. (Sauvages, NosqI. mèlh., t. Vlll, p. 78, in-18, Lyon, 1772.)
Obs. 100. Homme de quarante-quatre ans. Signes de maladie des gros vaisseaux ; aucune apparence de dysphagie ; mort brusque, sans hémorrhagie.
Anévrysme de l'aorte de la taille d'une orange, communiquant a\ir l'œsophage; énorme distension de l'estomac par du sang. (Éphémérides de Montpellier, t. VI, p. 219.)
Obs. 101. Homme de vingt-six ans. Dyspnée; premier vomissement de sang un mois environ avant la mort. Se promenant dans la salir, il gg recouche, tousse, crache un peu de sang et meurt en dix ininutt s.
Anévrysme de la crosse de l'aorte ouvert dans l'œsophage ; épanchechement sanguin très-considérable dans l'estomac ut l'intestin. (Bertin et Bouillaud, Maladies du cœur, obs. 40.)
Obs. 102. Anévrysme de l'aorte siégeant à la crosse de ce vaisseau et ayant amené une double perforation de l'œsophage et de la trachée. Pendant longtemps vomissements de sang et crachements de sang sans g£ne delà respiration et de la déglutition. L'auteur insiste sur la disposition d'un caillot sanguin qui obturait l'ouverture que l'anévrysme avait déterminée dans les deux conduits, ce qui, selon lui, aurait pu permettre la guérison de la lésion œsophagienne dans le cas où l'anévi-ysine eût pu guérir. (Laennec, de Nantes. Présentation de la pièce analomo-palhologique à l'académie de médecine, in Revue médicale, t. Vlll, p. 479.)
Obs. 103. Jeune homme qui meurt d'hémorrhagie six semaines après avoir avalé un os qui s'arrêta à la partie moyenne de l'œsophage. A l'autopsie, perforation de l'œsophage et de l'aorte descendante; l'estomac est plein de sang. (Vagret, Recueil d'observations, 1718.)
Dumoustié a vu un fragment d'os, implanté dans l'œsophage, ulcérer la carotide et produire une hémorrhagie mortelle. {Dicl. abrégé, t. IX, p. 548.)
Obs. 104. Individu entré à l'hôpital de Roehefort avec les symptômes d'une pneumonie gauche qui se calment. Le dixième jour, dans un accès de toux, des vomissements de Ilots de sang vermeil; mort en cinq minutes. On trouve à l'autopsie un petit os d'un pouce de longueur avalé huit jours avant et qui avait déterminé sur l'œsophage, vers le milieu delà poitrine, une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt sous, et la communication avec l'aorte dans 6 lignes d'étendue environ, à 2 ponces au-dessous de la courbure du vaisseau. (Laurencin, Archives de médecine, 1824, t. VI, p. 302.)
Obs. 10o. Militaire qui, jouant avec ses camarades, est pris tout à coup de vomissements qui contiennent les aliments ingérés et une certaine quantité de sang coagulé et liquide. Le malade meurt de l'hémorrhagie, qu'on ne peut arrêter. Il avait avalé un écu de six livres quinze jours avant. Cet écu, arrêté au niveau de la bifurcation des bronches et placé
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de champ, avait perforé l'aorte. (Martin, Journal universel, t. XLVI.)
Obs. 106. Homme ayant avalé en plaisantant une pièce de cinq francs. Elle reste dans l'œsophage, ulcère ce conduit et perfore l'aorte. Mort par vomissement de sang.
La pièce était partie dans l'œsophage, partie dans l'aorte ; des caillots entourent les deux perforations. (Uenonvilliers, Société de chirurgie, 9 janvier 1856.)
Obs. 107. Individu chez lequel une grosse arête de poisson détermine tous les signes de l'existence d'un corps étranger. Quelques expuitions sanguines; puis, le troisième jour, hémorrhagie abondante, qui emporte le malade. L'arête avait traversé la paroi antérieure de l'œsophage et la crosse de l'aorte.
Autre individu ayant aussi avalé une arête de poisson, mort par hémorrhagie. L'arête avait traversé l'œsophage et s'était implantée dans la carotide primitive gauche. (Auvcrt, de Moscou, Selccta praxis medico chirurg. modérante A. Tardieu. Paris, 1850.)
Homme de vingt-sept ans, ayant avalé une arête de poisson qui, implantée dans l'œsophage, perfora la carotide gauche et détermina la mort par hémorrhagie le dixième jour. (Reid, Edinb. Med. and sur g. Journal, trad. in Gaz. mêd. de Paris, 1836, p. 282.)
Obs. 108. Femme ayant avalé un os et mourant suffoquée par une hémorrhagie venant par l'œsophage, malgré la trachéotomie. Une esquille osseuse avait percé la paroi postérieure gauche de l'œsophage et blessé l'artère sous-clavière droite, qui, par anomalie, passait de gauche à droite, pour se diriger de la crosse de l'aorte, d'où elle naissait, vers l'épaule droite, entre la colonne vertébrale et l'œsophage. (Kirbv, Dublin s hospital Reports, t. II, p. 221.)
Laurent Lovadina [Journal complémentaire, t. 1, p. 93) cite un fait, dans lequel il semble que ce fût la veine cave qui fut ouverte, et Sauce rotte [Annales de Montpellier, t. 11) a vu un fragment d'os d'épaule de veau, arrêté dans l'œsophage, perforer une grosse veine, qu'il croit être la demi-azygos.
Obs. 109. Militaire atleint d'état général grave, avec douleurs vagues du cou, sans grande difficulté de déglutition et sans vomissements, après avoir avalé un morceau de viande ou un os qu'il croyait avoir rendu. Dans la nuit du cinquième au sixième jour, grand cri, vomissements de Ilots de sang vermeil; mort brusque. L'œsophage, au point où il dévie à droite pour faire place à l'aorte, est ouvert dans un demi-pouce d'étendue, sans épanchement dans la poitrine. L'aorte est ouverte dans une étendue de 3 à 4 lignes, immédiatement au-dessous de la crosse, au niveau de la solution œsophagienne. L'os qifi avait perforé l'aorte était entre elle et l'œsophage. (Dubreuil fils, de Brest, Journal universel, t. IX.)
Obs. 110. Homme offrant des phénomènes d'oppression du côté de la poitrine. Violente hémorrhagie par la bouche, puis perte de l'intelligence.
Hémiplégie gauche ; retour momentané de l'intelligence ; mort quinze jours après l'hémorrhagie.
Méningo-encéphalite chronique. Anévrysme de l'aorte ouvert dans l'œsophage; caillots peu consistants fermant l'ouverture. Estomac et intestin remplis de sang. (Sédillot, sous-aide au Val-de-Gràce, Recueil de mèd. milU., t. XXII, p. 329.)
Obs. 111. Femme, cinquante ans. Toux et bronchite depuis un an; toux rauque depuis deux mois. Grande gène à la partie postérieure du sternum. Vomissement d'un demi-verre de sang au moment de la toux. Mort.
Anévrysme de l'aorte ouvert à l'intérieur de l'œsophage; mais les bords de l'ouverture, qui est grande comme une pièce de cinq sous, sont réguliers et tendent à faire croire qu'elle était fermée par un caillot, que les efforts de toux ont fait détacher. Compression de la trachée par la tumeur. (Fauconneau-Dufresne, Thèse. Paris, 1824, n° 220, p. 25.)
Obs. 112. Homme de cinquante-six ans. Maigre, abattu, n'offrant rien de remarquable. Mort brusque la nuit qui suit l'examen, avec vomissement de sang.
Anévrysme de l'aorte; ouverture dans l'œsophage, lisse, inégale, de nature fibreuse, sans trace de déchirure récente, et presque entièrement oblitérée par des caillots membraniformes enchevêtrés dans l'ouverture et qu'on ne put retirer qu'à l'aide d'une forte traction. (Bricheteau,6<6//«//i . mèd., 181 G, t. XLIV, p. 342.)
Fizeau cite un fait analogue à l'Athénée, où l'observation précédente était discutée.
Obs. 113. Homme de quarante-deux ans. Signes de maladie du cœur ou des gros vaisseaux, offrant, en outre, les symptômes suivants : les aliments, tant liquides que solides, occasionnent, par leur passage vers le milieu de l'œsophage, un sentiment pénible. Mort par hémorrhagic brusque. Sac anévrysmatique d'un volume double de celui du poing, ayant rongé le corps des quatrième, cinquième et sixième vertèbres dorsales et s'ouvrant dans l'œsophage. (Reardon, de Dublin, Bibliolh. mèd., t. Xll, p. 371.)
Obs 114. Homme de quarante-cinq ans. Toux oppressive, voix faible; pas de dysphagie notée. Mort après hémorrhagie considérable.
Anévrysme de l'aorte avec deux communications œsophagiennes. (Ouvrard, Thèse. Paris, 1811, n° 53, p. 25.)
Obs. 1 1 5 . Femme morte de pleurésie, offrant une tumeur qui siège à la crosse de Taorte et contient une grande quantité de sang ; elle communique avec les bronches et l'œsophage. L'artère sous-clavière est seule oblitérée. (Leudet, Bulletin de la Soc. anal, de Paris, 1848, p. 27.)
Homme de quarante-deux ans, sur lequel on diagnostique un rétrécissement mitral avec insuffisance ; pas trace de dysphagie, et vomissement d'un quart de litre de sang le 6 octobre. Mort le 11 . Anévrysme de l'aorte
communiquant avec l'œsophage par une ouverture régulière pouvant recevoir l'index ; bords de l'ouverture noirâtres, incomplètement bouchés par des caillots mous. (Leudet, Bulletin Soc. anal., 1851, p. 355.)
Obs. 116. Homme de quarante-sept ans, éprouvant, depuis environ trois mois, des douleurs dans le dos, un peu de toux. La veille de son entrée à l'hôpital (19 avril 1861), malaise; le 20, vomissement brusque, 3 litres de sang. Pendant la nuit, nouvelle hémorrhagie de sang rutilant et spumeux, sans aucun mélange d'aliments. Bruits du cœur normaux, mais faillies. Battements qui soulèvent le bord droit du sternum. Matité, souffle très-marqué et simple à ce niveau. Pouls fréquent, faible, égal des deux côtés. Rien au poumon en avant. Deux autres hémorrhagies. Mort le soir, après la quatrième, vingt-huit heures après le début des accidents.
Anévrvsme de la crosse de l'aorte, communiquant avec l'œsophage par une ouverture de 5 centimètres de diamètre, située à sa partie antérieure. (Servoin, Bulletin de la Soc. anal., nov. 1861.)
Obs. 117. Herbert Mayo [London mcd. and phijs. Journal, t. LX11, p. 51 i) rapporte un cas dans lequel une ulcération du pharynx s'étendit à une division de la carotide et donna lieu à plusieurs hémorrhagies abondantes. La ligature de la carotide eut un plein succès.
Obs. 118. Dans un cas d'ulcération de la face postérieure de l'œsophage, la face antérieure d'une vertèbre fermait la perte de substance, et les adhérences contractées par l'œsophage avec le corps de la vertèbre empêchaient lYpanchement des liquides dans la plèvre, (Scoutteten, Thèse. Paris, 182-2, p. 22.)
Obs. 119. A l'autopsie d'un individu mort d'un squirrhe ulcéré de la partie inférieure de l'œsophage, on trouva les vertèbres dorsales, placées derrière la partie squirrheuse, ramollies et dans un état voisin de la dissolution. Le scalpel y pénétrait avec la plus grande facilité. Les ligaments inter-vertébrauv étaient dans un commencement de putrijage, (An>.-ant, Disscil. inaug.mr les .iquirrhes de l'eslomac. Paris, an X, p. 12.,
Obs. I2(i. Tumeur encéphaloïde du cou occupant toute la région antérieure. Le larynx est ossifié; rétrécissement delà glotte. Au-dessous de ce point, dilatation de la trachée. La pression de l'œsophage entre le cricoïde et la colonne vertébrale a produit dans ce canal une double perforation, à travers laquelle le cartilage cricoïde vient s'appuyer sur l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre cervicale, qui est ellemême altérée. (Geudron (probablement de Chinonj, Bulletin de la Soc. anal., 1832, p. ! 18.)
Uns. 121. Homme de trente ans, forte constitution, bonne santé habituelle, qui sent, en avalant, une pression dans l'œsophage; dssphagie croissante, régurgitation des aliments. An bout d'un an de durée, refroidissement qui fait empirer les symptômes : du sang se mêle aux matières rendues. Mort par inanition.
Œsophage très-distendu dans toute sa longueur, surtout au milieu, où il a 11 centimètres de diamètre environ, sans former de diverticulum. Muqueuse presque complètement ulcérée et détruite, avec points vasculaires, sources de l'hémorrhagie. Fibres musculaires très-développées. Anneau dur et rétréci au niveau de l'insertion de l'œsophage à l'estomac; même rétrécissement au pylore. (Lindau, extrait du Journal de Casper, in Gaz. mèd. de Paris, 1840, p. 731.)
Obs. 122. Borsieri (Inst. rned. pract., t. IV, 2e part., chap. i, § 3, en note, p. 253) a fait, avec Gianella, l'autopsie d'un prêtre, âgé de soixante ans, mort après une dysphagie datant de longues années et à laquelle, dans les premiers temps, il remédiait en se comprimant le cou au moment de la digestion. Une poche de six ou sept travers de doigts s'étendait du commencement de l'œsophage, où elle s'ouvrait, entre le conduit et les vertèbres. C'était/selon l'expression de Borsieri, une sorte de hernie de l'extrémité inférieure et postérieure du pharynx.
Ludlow (1764, Médirai Obscrr. and Inquiries, t. 111, n° 10) a cité une dilatation du pharynx tombant en forme de poche entre la colonne vertébrale et l'œsophage et amenant le rétrécissement de ce premier organe. In noyau de cerise semblait avoir été la cause du développement de ce sac supplémentaire.
Obs. 123. Négociant de cinquante-quatre ans qui sent, en mangeant, une bouchée s'arrêter sur un point de l'œsophage. Depuis lors, sensation douloureuse en avalant, Le mal va croissant; douleur locale très-vive apns chaque repas; une portion d'aliments rejetée est mâchée de nouveau par une sorte de rumination. Une sonde introduite arrive à un obstacle qu'elle ne peut franchir ; peu d'aliments passent. Après le repas, grosse tumeur des deux côtés du larynx, qui, par la pression, se vide en partie dans l'estomac, en partie dans l'œsophage, qui la régurgite. Mort par inanition, après neuf années de souffrance.
Diverticule considérable de l'œsophage sous les libres transversales du constricteur inférieur du pharynx. L'ou\erture de ce diverticulum est étroite et n'a pas le diamètre de celle de l'œsophage; mais il s'élargit ensuite subitement et constitue un sac long de 3 pouces 9 lignes, large de 1 pouce 9 lignes, de la grosseur du poing d'un enfant. La partie supérieure du sac atteint jusqu'au milieu du cartilage thyroïde; l'inférieure, jusqu'au quatorzième anneau de la trachée. La paroi est épaisse, composée de trois couches. L'externe est celluleuse et recouverte de fibres musculaires très-marquées, qui vont de l'œsophage au diverticulum; la seconde (musculeuse) est épaissie ; la troisième se continue aviso l'épithélium œsophagien. Le diverticulum, quand il était plein, éprouvant de la résistance de la part des vertèbres cervicales, se portait en avant et comprimait l'œsophage, qu'il fermait. C'est ainsi qu'il a causé la mort du malade. (Hankel,-Ru.^. Magazine, t. XXXIX.)
Obs. J24. Ouvrier de soixante-six ans, portant au côté droit du cou une
148 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
tumeur ferme, élastique, du volume du poing et graduellement développée. Elle amène bientôt de la difficulté à avaler et des vomissements; elle se dirige en bas, jusqu'au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, derrière laquelle elle passe pour entrer dans la poitrine; le lobe droit du corps thyroïde en fait partie. Chaque fois qu'il boit, on voit se former une tumeur à gauche du cou. La pression sur ce point détermine des vomissements et l'affaissement de la tumeur. Mort après quinze jours. Tentatives infructueuses de cathétérisme.
Lobe gauche du corps thyroïde atrophié; lobe droit converti en un kyste cartilagineux, du volume d'un œuf, qui pénètre derrière la clavicule droite. Diverticulum formé à travers les fibres inférieures et horizontales du constricteur inférieur du pharynx, ayant 2 pouces au moins de longueur, et dans lequel aboutit le pharynx. L'œsophage, situé audessous, est rétréci et comme atrophié. (Rokitansky.)
Obs. 124 bis. Femme qui, après des affections morales tristes et permanentes, ressent un obstacle au passage des aliments, qui sont rejetés mêles de mucus. 11 se passait des jours entiers sans qu'elle ressentit la moindre gène. Dautrefois, pendant des journées entières, elle ne pouvait avaler les aliments solides qu'en les entraînant par des liquides. Les accidents, après des variations nombreuses, s'aggravent tout à coup, et la malade meurt après avoir vomi du sang pendant vingt-quatre heures. \ l'autopsie, altération profonde du tiers inférieur de l'œsophage. (Heineken.)
Obs. 125. Homme de cinquante-six ans qui commence à éprouver, en mars 1842, de la difficulté à avaler les solides, qui déterminent, lors de chaque ingestion, une douleur aiguë, cuisante, sur la partie latérale gauche du cou, un peu en arrière et en dehors, à 4 centimètres au-dessus de la fourchette du sternum. Une sonde œsophagienne s'arrête au niveau de l'orifice supérieur du diaphragme; l'obstacle ne peut être franchi. Difticulté de la déglutition; les liquides sont rejetés presque immédiatement ; les solides après quelque temps, s'ils sont ingérés seuls. Huit mois après, difficulté croissante de la déglutition. Mort d'une pneumonie droite, survenue au milieu du marasme le plus complet, le 26 décembre.
Dans l'œsophage, à 2 centimètres au-dessus du bord inférieur du cartilage cricoïde, tumeur saillante en dedans, oblitérant la cavité œsophagienne, au point de ne permettre le passage qu'à un stylet de 2 millimètres. Cette tumeur, d'un gris bleuâtre, ayant très- probablement son point de départ dans le tissu fibro-celluleux des parois et étant très-positivement encéphaloïde, comme le prouve le microscope, forme un anneau circulaire de 4 centimètres de hauteur sur 25 millimètres d'épaisseur. La muqueuse est détruite avec une portion des tissus sous-jacents dans la moitié supérieure de la tumeur, et dans la cavité ainsi formée au niveau de la face postérieure de la trachée on trouve un noyau de prune, lisse, poli, sans aucun produit déposé à sa* surface. Il est dirigé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière dans l'œsophage, caché
aux deux tiers dans l'épaisseur de la dégénérescence, .-.aillant par-son tiers inférieur seulement au centre de la cavité œsophagienne. U n'est point adhérent par ses faces aux parois de la tumeur, et cependant il était fixé et immobile dans sa position.
La tumeur n'est point saillante clans la trachée, qui est saine et sans communication avec l'œsophage. ^Gaubric, Bulletin de la Soc. anat., 1843, p. 16. Service d'Aug. Bérard.)
Obs. 126. Homme de trente-huit ans, ivrogne, souffrant de gène après le repas depuis son enfance, à la suite d'un coup violent reçu sur la poitrine. Une sonde ne trouve aucun obstacle. Mort subite, deux heures après un repas copieux. A partir du point d'entrée de l'œsophage dans la poitrine jusqu'au passage de l'organe à travers le diaphragme, dilatation énorme de l'œsophage, .offrant 6 pouces de circonférence. Parois trèsépaissies, très-vasculaires. Muqueuse rude au toucher. Aucune cause d'obstruction. (Hannay, Edinburg Med. and surg. Journal , juillet 1833.)
(Rien n'est indiqué dans cette observation, très-peu claire, sur l'état de l'orifice cardiaque; rien n'est dit non plus sur la nature de l'altération )
Obs. 127. Cultro anatomico tradita cad avéra variorum syphilide extinctorum exhibebant exulcerationes, tumin œsophago, tum in trachea. (Sévérinus, in Lieutaud, t. II, liv. IV, obs. 105.)
Obs. 128. A l'ouverture d'un individu qui, après la guérison d'un ulcère vénérien de l'œsophage, était torturé par une difficulté de la déglutition, on trouva une caroncule qui rendait la déglutition difficile et douloureuse. Rien ne prouve la nature syphilitique de cette lésion. ) (Rhodius, in Lieutaud, t. 11, liv. IV, obs. 102.)
Obs. 129. Homme de trente ans. Dysphagie et engorgement des amygdales, hémorrhoïdes. Rétrécissement considérable de l'œsophage vers la cinquième vertèbre du cou, constaté par le eathétérisme et causant de la douleur et de la dysphagie. — Frictions mercurielles jusqu'à salivation. Guérison après un mois. (Ruysch, Adv. anatom. med. chir., décad. 1, art. 10,24.)
Obs. 130. Haller (Opusc. pathol., obs. 78) cite le succès de pilules mercurielles contre un rétrécissement œsophagien.
Obs. 131 . Dysphagie survenue après la suppression d'une leucorrhée et d'une éruption papuleuse. A l'autopsie, espèce de tubercule à la partie supérieure de l'œsophage. (Paletta, Exercit. patholog., 1820.)
Obs. 132. Mémoire sur les rétrécissements syphilitiques de l'œsophage, par J.-F. West, chirurgien du Queen's hospital à Birmingham. (Extr. du Dublin quarlerly Journal, février 1860, in Ârchiv. de med., 1860, t. XV, p. 744.)
Rien de précis ni d'actuellement acceptable dans ce mémoire. Les documents assez précaires (comme le dit l'auteur lui-même) qui y sont contenus ne prouvent nullement la nature syphilitique des rétrécissements observés. Dans plusieurs exemples, la difficulté de la déglutition
qui est notée n'appartient pas positivement à l'œsophage, dont le rétrécissement n'est nullement constaté. L'observation première, qui paraît plus convaincante à M. Follin (Traité de pathologie chirurgicale, t. I, p. 697), ne me parait nullement avoir une valeur aussi démonstralive. On trouve bien avec une dilatation de la partie supérieure de l'œsophage, dans l'étendue de 4 pouces, la membrane muqueuse fortement épaissie et présentant çà et là des taches qui paraissent dues à des cicatrices récentes. Au-dessous, l'œsophage se rétrécissait subitement et admettait à peine la sonde n° 4. Le rétrécissement, qui avait une longueur de 2 pouces et demi environ, était produit par un épaississement de la muqueuse et par des dépôts fibrineux sous forme de bandes et de brides qui ressemblaient beaucoup à ceux que l'on voit dans les rétrécissements anciens de l'urètre. — L'auteur ajoute que jamais cette femme n'avait avalé un liquide caustique, et se fonde beaucoup sur l'absence de cette cause pour accepter la nature syphilitique de ces rétrécissements.
Mais quand on lit l'observation avec soin, on voit que, au mois de mai, la malade faisait un usage quotidien de gargarismes à l'acide chlorhydrique, que le 21 du même mois, on lui faisait deux fois par jour des applications de solution de nilrate d'argent sur l'arrière -gorge (0,05 pour 30,0), que le 28 mai, on remplace le nitrate d'argent par le sulfate de cuivre, et que jusqu'à la mort de la malade (2 septembre), l'usage quotidien d'une bougie œsophagienne est continué. Ces remarques ôtent, ce me semble, bien de la valeur à l'argument de l'auteur, et par suite à son diagnostic.
Quant à Wilks, sur l'opinion de qui M. West s'appuie, il est bien loin d'être aussi affirmatif que le dit ce dernier, même dans la note citée (p. 719). 11 dit en effet qu'il n'a jamais rencontré cette lésion, et que la pièce du musée de Guy's est la cicatrice d'un ulcère peut-être de nature syphilitique ; quant à la seconde, elle est la suite probable de l'application d'un liquide irritant.
Obs. 133. Femme de cinquante et quelques années, d'une constitution délicate, ayant éprouvé plusieurs maladies du cou, considérées comme des affections rhumatismales. Le mal va en augmentant graduellement, la déglutition des solides devient impossible; les bouillons seuls passent avec grand'peine et grande douleur. En janvier 1830, M. Chélius diagnostique un rétrécissement organique de l'œsophage. Obstacle au niveau du cartilage cricoïde, lequel ne laisse passage à une sonde urétrale n°6 qu'après plusieurs essais infructueux. On la laisse à demeure cinq minutes ; irritation locale considérable, mais amélioration. Augmentation graduelle du calibre des sondes. Emploi d'un dilatateur à boucle d'ivoire de M. Chélius. Séton au cou. Précaution de se faire sonder de temps en temps (en décembre 1834, la guérison ne s'était pas démentie). (Chélius, Clinique chirurgicale de l'université de Heidelberg, 1830 à 1834.)
Obs. 134. Guichon, cinquante-six ans, homme de peine, entre le 26 fé-
vrier 1863 dans le service de M. Richet à la Pitié (salle Saint-Gahriel, lit numéro 23).
Au mois de novembre 1861, nous raconte ce malade, il attirait éprouvé un léger mal de gorge auquel il ne lit aucune attention ; il se rappelle cependant avoir ressenti en même temps une certaine sensation de gène, île cuisson dans l'estomac, sans aucune difficulté dans la déglutition. Dans l'automne 1862, il rend le chocolat qu'il avait l'habitude de prendre Chaque matin, le remplace pat du café, qu'il régurgite également, comme la soupe eJle-mème. — Vers le mois de décembre 1862, surviennent des douleurs d'estomac pendant plusieurs jours, sans causes appréciables; ces douleurs sont intenses, n'augmentent pas après l'inuestiun des aliments, mais tout ce qu'il mange est vomi ; ces douleurs gastralgiques disparaissent après un traitement qu'il ne connaît pas, dans les premiers jours de février 1863. En môme temps, expulsion d'une grande quantité de mucosités glaireuses.
L'automne dernier, il pouvait cependant encore avaler de la viande ; mais depuis ces six derhièf es semaines, il ne peut plus en avaler ; d'abord il lui fallait la hacher très-menue, puis il dut y renoncer, ne pouvant déglutir que des œufs, du bouilli, du pôtagé au tapioca, et encore il faut qu'il avale très-lentement, sinon l'aliment est rejeté, tantôt de suite, tantôt un quart d'heure après son ingestion ; le biscuit sèC passe mieux que le biscuit trempé; la déglutition des légumes est impossible.
Du reste, rien à noter du côté des antérédents; sou père est mort à soixante-treize ans d'une attaque d'apoplexie, sa mère est décedée en le mettant au monde; lui-même a toujours joui d'une excellente santé, et jl déclare formellement n'avoir jamais eu de chancre, deblennorrbagie, ni avoir jamais avalé aucun liquide caustique ; hernie crurale à droite.
Cet homme paraît encore vigoureux, mal-ré la difficulté de son alimentation, mais il prétend avoir maigri et perdu de ses forces; cependant il a pu continuer son travail pénible et porter des charges jusqu'à, son entrée à l'hôpital. Fort bon appétit, qu'il ne peut satisfaire ; mais il digère très-bien tout ce qui peut passer; garde-robes régulières.
A la \isite, ou lui fait prendre un potage au ri/. : il y met d'abord un peu de précipitation, quoique chaque cuillerée exige un certain effort de déglutition ; après cinq ou six cuillerées, tout ce qu'il avait pris est rejeté par un effort de vomissement.
Son médecin l'a sondé, il y a un mois, et lui même a acheté une sonde, mais il ne pouvait la faire pénétrer. M. Richet l'avait examiné avant son entrée à l'hôpital.
Le 7 mars, le cathétérisme œsophagien est pratiqué à l'aide de bougies à urètre coniques montées sur une tige de baleine de 15 centimètres de longueur terminée par un anneau. On constate un premier rétrécissement au niveau du larynx; une fois cet obstacle franchi, on pénètre sans difficulté jusque vers le cardia, où semble exister le véritable rétré-
152 RETRECISSEMENT DE L'OESOPHAGE.
cissement, au-dessus duquel il semble exister nne ampoule dans laquelle se reploie la sonde.
A partir de ce moment et deux fois par jour le cathétérisme est pratiqué avec ces bougies coniques modifiées par l'introduction d'une petite tige centrale en baleine, qui leur donne plus de résistance tout en conservant leur flexibilité. — Chaque fois le malade éprouve une oppression considérable avec toux, larmoiement, injection de la face au moment ou la sonde est poussée pour franchir le rétrécissement supérieur ; mais une fois la difficulté vaincue, les accidents diminuent, le malade rejette des mucosités visqueuses et peut'dès lors supporter la présence de la sonde pendant quelques instants. Le plus souvent, l'obstacle supérieur n'est franchi qu'au moment d'un effort de vomissement. Jamais, depuis son séjour à l'hôpital, il n'a rejeté d'aliments.
Progressivement on peut introduire des sondes de plus en plus grosses, et le 19 mars une sonde du calibre du petit doigt passait, quoique serrée sensiblement au niveau de la coarctation supérieure. Mais on n'est sur de franchir le rétrécissement cardiaque que si le cathéter reste bien fixé sans remonter par son élasticité mise en jeu par le reploiement, ce qui arrive le plus ordinairement.
L'amélioration est plus sensible de jour en jour ; l'ingestion des aliments n'est plus accompagnée des mêmes efforts ni suivie de régurgitations. Le cathétérisme est continué deux fois par jour jusqu'au 12 avril, toujours avec les mêmes incertitudes pour franchir le rétrécissement inférieur.
A cette date, le malade demande à sortir de l'hôpital, promettant de se sonder lui-même matin et soir, car il a appris à pratiquer cette petite opération.
11 se présente, depuis sa sortie, deux fois à la consultation, comme il en avait été convenu, lorsqu'on apprend par le médecin qui lui donnait des soins à domicile que, vers le 20 avril, il est mort subitement quelques heures après avoir pratiqué son cathétérisme œsophagien. Aucun autre détail n'a pu être fourni pour expliquer cette terminaison fatale. L'autopsie n'a pas été faite. (Ed. Lallement, interne de M. Richet.)
Obs. 135. Homme qui, jeune encore, reçoit un coup sur le sternum et reste quelques minutes privé de sentiment et de mouvement. Depuis ce temps, difficulté plus ou moins grande de la déglutition, et pendant les vingt premières années de sa vie, attaques qui se prolongent pendant trois semaines et plus, pendant lesquelles il ne peut presque rien faire pénétrer dans l'estomac. Si, par ses efforts, les aliments n'étaient pas poussés dans l'estomac, il était obligé de les rejeter; en sorte qu'il prit le parti de les laisser séjourner. Mort.
Rétrécissement de la partie inférieure de l'œsophage ; ce conduit, considérablement distendu, forme un sac ou une poche qui s'étend depuis 2 pouces au-dessous du pharynx jusqu'à l'orifice cardiaque. Cette poche
pouvait contenir au moins dix pintes de liquide. Sa surface interne présentait à un faible degré l'apparence rugueuse de l'estomac, ce qui fit admettre la possibilité d'une digestion œsophagienne. (Purtbn, Med. and pkysicalJourn., t. XLVH,p 540.)
Obs. 136. Femme de cinquante-neuf ans, éprouvant depuis son enfance une étroitesse de gosier. La dysphagie va en augmentant ; accès de dyspnée. Une métrorrhagie semble suivie de l'aggravation de ces deux symptômes Nausées; vomissements noirs; douleur vive;aphthes sur la fin de la maladie; mort par inanition. — Estomac sain. Œsophage offrant, immédiatement derrière le premier anneau de la trachée, un rétrécissement annulaire régulier formé par la membrane interne qui offrait son aspect naturel.- (Everard Home, in Bibliolh. médical, t. VIII, p. 2160,)
Obs. 137. Homme de quarante-huit ans, forte constitution, souffrant, depuis dix-huit mois, d'une gène en avalant. Elle s'améliorait de temps en temps, puis elle empira sans cause connue, à ce point que les bouchées médiocres ne pouvaient être avalées et ressortaient. Très-souvent, quelque temps après le repas, sensation pénible dans l'œsophage, flux considérable de salive, puis étranglement fatigant pendant lequel les aliments sont rendus mêlés à des mucosités très-tenaces. Le malade signale l'obstacle au niveau du cartilage cricoïde. Le malade ayant eu une syphilis cinq ans auparavant, son médecin rapporte la dysphagie à une affection syphilitique, et on emploie le calomel, le sublimé, aussi inutilement que les vésicatoires.
M. Chélius diagnostique un rétrécissement de l'œsophage. Cathétérisme infructueux avec une première sonde, plus heureux avec une sonde plus mince, qui est laissée en contact pendant dix minutes ; amélioration. Augmentation graduelle du volume des sondes. Les bouchées même assez grosses et assez consistantes peuvent être avalées. Emploi du dilatateur de Chélius, qui n'est autre qu'une boule d'ivoire creusée de façon à s'enfiler sur une sonde œsophagienne à laquelle on la fixe à environ 1 pouce et demi de son extrémité. Passé d'abord pendant quinze jours, puis quatre fois en deux mois, ce dilatateur amène une guérison qui se maintenait encore deux ans et demi après. (Chélius, Clinique médicale de F unira-site de Heidelberg, 1830 à 1834.)
Obs. 138. Jeune homme de dix-huit ans, avec rétrécissement graduel ayant commencé spontanément il y a deux ans : dilatation graduelle à l'aide d'une éponge. (Trousseau, in Gazelle des hôpitaux, 1855, p. 373.;
Leeon sur le traitement des rétrécissements de l'œsophage par le cathétérisme graduel, à l'aide de l'éponge introduite en tournant à travers le rétrécissement.
Rapprochement du rétrécissement du canal de l'urètre avec le rétrécissement de l'œsophage. (Trousseau, hôpital Xecker, in Gazette des hôpitaux, 1848, p. 26.)
Obs. 139. Homme de cinquante-six ans, réveillé en sursaut après un refroidissement durant une nuit d'été par une violente douleur fixée derrièïe le sternum; elle continue avec fièvre: déglutition impossible. Saignées, sangsues : guérison au treizième jour de la maladie. (Noverre, Bulletin de la faculté de Paris, t. VI, 1819.)
Obs. 140. Homme de quarante ans, pris après avoir bu de l'eau trèsfroide, de difficulté d'avaler avec douleur à la hauteur de la deuxième pièce du sternum. Les aliments commencent par s'arrêter à ce niveau, puis ils sont rejetés. Le sixième jour, la dysphagie est complète, on n'observe aucun gonflement du cou. On pratique le cathétérisme ; après une tentative un peu forcée, le malade rend environ une cuillerée de pus. La guérison est complète. 'Bourguet, Gazette de santé, 1823, p. 221.)
Obs. 141. Refroidissement. Bonne santé antérieure. Douleur en avalant, plus vive à gauche de la gorge, accompagnée de symptômes fébriles. La douleur devient bientôt très-vive lors de la déglutition, au point d'arracher des cris au malade ; il lui semble que le conduit qui va du gosier à l'estomac soit enflammé et que les liquides et les solides se frayent péniblement une voie. La déglutition semble ne pas devoir s'accomplir. Guérison peu de jours après, un peu de diète et quelques diapborétiques antimoniaux. (Graves, Cliniq., 1. 11, p. 209. )
Obs. 142. Homme robuste, pris, trois jours après un violent accès de colère avec effort musculaire, de douleur au côté gauche du larynx, fièvre, agitation convulsive, difficulté de déglutition, puis dysphagie absolue. Le sixième jour, l'introduction d'une sonde est impossible; elle s'arrête à la partie inférieure du pharynx. Le dix-septième jour, le malade rend tout à coup, par la bouche et sans efforts, quatre cuillerées d'un pus épais, sanguinolent et fétide. L'expuition purulente dure quinze jours, la déglutition se rétablit peu à peu ; guérison complète après un mois. (Barras, Archir. de médecine, t. X, p. 134 )
Ce fait, communiqué à l'académie de médecine, a été considéré Comme la conséquence' de la rupture de quelques fibres musculaires de l'œsophage survenue dans les efforts. Moiidièi'e y voit le fait d^tthe inflammation de l'oesophage. Le doute est permis sur l'une ou l'autre de ces deux opinions.
Obs. 143. Femme de vingt-cinq ans, faible, non réglée depuis sept mois, après une forte dose de calomel est prise de salivation ; dysphagie ; sehsatlOn d'une tumeur sur le trajet de l'œsophage ; régurgitations des solides ; difficulté plus grande de temps en temps, Pas de fièvre. Entrée le 9 juin, elle meurt avec diarrhée, vomissements, douleur à l'épigastre, augmentée par la pression, et soif, le 29 juin.
Abcès des poumons. Fluide purulent des bronches ; œsophage rempli de pus. La partie antérieure de ce canal près de la courbure de l'aorte e>t complètement désorganisée et, sur une largeur d'environ 2 pouces, peut être réduite en bouillie par la pression. L'œsophage est perforé Sur
plusieurs points dans cette étendue, et le tissu cellulaire voisin offre une légère infiltration purulente aux environs. (Zabriskie, the American Journ. ofthe médical sciences, février, 1834.)
Obs. 144. Homme de soixante-huit ans éprouvant depuis trois mois de la difficulté à avaler, régurgitant les solides. Sentiment de serrement à la hauteur du tiers supérieur du sternum, surtout après les premiers aliments. Diète lactée ; amélioration. Deux mois après, fièvre, marasme, crachats pu ri for mes; depuis quelques jours la dysphagie a disparu. Mort.
Poumons avec plusieurs cavités assez larges, remplies d'une matière grumeleuse et ichoreuse d'une odeur infecte et très-pénétrante. Audessous de la bifurcation de la trachée dans la partie postérieure de la poitrine, tumeur de la grosseur du poing, d'un tissu fibro-celluleux, imprégnée de pus et qui, comprimant en arrière l'œsophage, s'étendait supérieurement jusqu'à la courbure de l'aorte à laquelle elle adhérait. L'œsophage est parfaitement sain depuis le pharynx jusqu'à deux travers de doigts au-dessous de la bifurcation de la trachée. A cette hauteur, ses parois sont détruites à tel point, qu'il n'y a plus de continuité, entre la partie supérieure et l'inférieure, qu'en avant, par un lambeau de la largeur de quelques lignes. (G. Francisco Girelli, Brescia, 1833. Mefnorie mediche. Ev.tr. in Ârchiv. de méd., 1834, t. IV, p. 323.)
Obs. 14o. Homme de soixante-trois ans , dysphagie ; fistule œsophagienne s'ouvrant en avant dans une cavité enkystée, reste probable d'un abcès développé entre les deux branches de la bifurcation des bronches et communiquant avec l'une et l'autre des deux branches. (Proost, Bulletin de la Société analomique, 1834, p. 238.)
Obs. 146. Homme de trente-six ans ayant un rétrécissement de l'œsophage consécutif à l'ouverture d'un abcès à l'extérieur, lequel semble avoir eu pour point de départ une ulcération de ^œsophage. Fistule aérienne sans communication trachéale. Dilatation graduelle. Nélaton, Leçon in Gazette des hôpitaux, 1853, p. 11.)
Fait analogue. Fistule de l'œsophage consécutive à un abcès, sans rétrécissement de ce canal. (Ausiaux, Gazelle des hôpitaux, 1848, p. 413.)
Deux autres faits analogues sont cités dans le même passage du journal, et dans l'un d'eux la guérison eut lieu par des injections d'huile de foie de morue
Obs. 146 bis. Religieuse qui, de l'âge de trente ans jusqu'à sa mort (à cinquante ans), est affectée un très grand nombre de fois d'inflammation de la gorge, avec difficulté plus ou moins grande d'avaler ; elle succomba à une dégénération carcinomateuse de l'œsophage. (Richard de Hautesierck, Recueil d' obs. des hôpitaux militaires, 1766. t. I, p. 400. Obs. de Lecat.)
Obs. 147. Soldat au 1er régiment de ligne qui avale, en mangeant la soupe, le 4 janvier 183L», un os qui reste dans l'œsophage . Vomitif; sangsues; efforts infructueux pour l'extraction. Le 15 janvier, odeur de suppu-
156 RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
ration gangreneuse; œsophagotomie. Enorme abcès péri-uesophagien ; extraction du corps étranger avec une peine extrême. Malgré tout cela, guérison le 20 février. La déglutition ne reste pas gênée, le malade était infirmier, et encore observé. (Cependant il n'est pas dit si ultérieurement la rétraction de la cicatrice inévitable n'a pas amené de dysphagie.)
Sapeur-pompier, âgé de vingt-huit ans, qui avale, le 13 février 1831, un os en mangeant sa soupe ; émétique ; tentatives d'extraction de toute sorte inutiles, du 14 au 19. Le 20, œsophagotomie; extraction de l'os avale, el qui était long de 16 lignes, large de 11 lignes. Suites trèsfavorables. Le troisième jour, les liquides ne s'échappent plus par la plaie. Le 20 mars, petit abcès à droite, en dehors du muscle sternomastoïdien, au-dessus de la clavicule, ouvert le 26 mars. Guérison complète le 9 avril.
Dans l'un et dans l'autre cas, la cicatrice superficielle s'est prompte ment détachée de la partie profonde redevenue libre dans ses mouvements. (Bégin, Journal hebd., avril 1833. On trouve dans ce mémoire la description du procédé opératoire suivi par l'auteur.)
Obs. 148. Jeune homme de vingt-deux ans ayant avalé une monnaie de cuivre en novembre 1861. Impossibilité d'atteindre le corps étranger avec des pinces. Point d'accidents. Mais la crainte d'ulcération de l'œsophage fait pratiquer, en février suivant, l'œsophagotomie entre les muscles sterno-mastoïdien et sterno-thyroïdien. Le corps étranger est retiré. La sonde est retirée après une semaine, et dix jours après le malade sort guéri. (Syme, British med. Journ,, 1862, n° 64.)
Obs. 149. Sou arrêté dans l'œsophage chez un enfant de cinq ans. Perforation ; abcès rétropharyngien ; communication avec la plèvre droite. Mort (Créqui, Société chirurg., 9 août I8o4.;
Fait analogue communiqué par M. Demarquay. OEsophagotomie. Même séance. Discussion.
Corps étrangers clans Fcesophage.
(Thomas Bartholin, cent. Il, Eût., 27.) Femme qui avale le noyau d'une aveline, et le rend deux mois après.
(Fabrice de Hilden, cent. 1, obs. 33.) Arête de poisson sortant par un abcès du cou.
(Traité des opérations de Verdier, ch. xxv.) Aiguille avalée, qui sort à travers la peau.
Hevin M<m. de Vacad. de rhir., 1. 1) a réuni un grand nombre de faits analogues.
(Gaultier de Claubn, Journal général de médecine, article de Sedillot, t. XXXIV, p. 13.) Os conservé pendant quatorze ans, rendu par vomissement et suivi de guérison.
(Jacquemin, ibid, p. 20.) Os avalé en mangeant la soupe, reste deux ans, et est rendu. Guérison. Il ajoute la citation et l'analyse des faits suivants :
(Cas de Mesnier.) Os rendu après dix mois.
(Vanderviel, 1862.) Os rendu après quatre mois.
Os avalé dans un potage, arrêté dans l'œsophage, y séjournant deux jours, étant poussé dans l'estomac et cheminant dans le tube digestif sans causer d'accidents ; rendu par L'anus, le cinquième jour. (H. Larre\ , Société de chirurgie, séance du 9 janvier 1850.)
Enfant de dix mois ayant avalé un bout d'étui de baïonnette, corps très-volumineux. Extraction heureuse. (D.Medard, in Gazelle des hôpitaux, 1852, p. 90.)
Conscrit bas-breton qui, mangeant gloutonnement, avala un os. Tentatives inutiles d'extraction. Cet os amène une perforation de l'œsophage et un épanchement de matières alimentaires dans une cavité de la plèvre (droite ou gauche?) (Cruveilhier, Bulletin de la Société anal., 184.';, p. 43.)
Epileptique, mort soixante heures après avoir avale du plâtre. L'œsophage et l'estomac sont perforés ; il y a épanchement de matières dans le mediastin postérieur. La plèvre gauche est déchirée et enflammée. Nuls symptômes n'avaient fait soupçonner ces lésions. Tumeur eneéphaloïde du cerveau. (Fabre, Bull, de la Soc. anal., 1830, p. iS.)
Epi de blé. Peripneumonie ; abcès de la paroi thoracique ; issue de Tépi le troisième jour. Chez un jeune homme de seize ans. Exemple semblable dans Ambroise Paré, (liv. XXIV, cap. xxiv.)
Epi de blé avalé par un enfant de six mois; issue par un abcès du dos, au niveau de la cinquième côte. (Hevin, Mém. de l'acad. de chir., t. 1, p. 412 et 413.)
Epi de froment avalé; issue par le côté droit de la poitrine, vers la partie supérieure. (Ledelius, cite par Hevin.)
Les cas de ce genre sont assez multipliés.
Bally fait semblable communiqué à l'Académie, séance du 24 octobre
(Desgranges, épis de blé avalés, n° 1359, t. XXXV111, Journal de médecine.)
Homme de soixante-deux ans, atteint, depuis trois semaines, de paralysie du facial, avale un râtelier factice, qui est retiré à l'aide de l'instrument de Graefe et d'une pince courbe. (Chassaignac, Société chirury., 11 avril 1855.)
Le malade fut moins heureux dans un autre cas, car des fausses dents également avalées amenèrent une perforation de l'œsophage, la communication de ce conduit avec le péricarde, et la mort en peu de jours. 'Buist, Charlestown med. Journ. and Rev., janvier 1858.)
(J. Cloquet, Académie de médecine, 7 février 1855.) Instrument pour
ISS RETRECISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
opérer à la fois le cathétérisme de l'œsophage et l'extraction des corps étrangers de ce conduit.
Enfant de vingt-sept mois ayant avalé un os. Impossibilité de l'extraire. OEsophagotomie par le procédé de Boyer, sans section du muscle omoplato-hyoïdion. Mort de phénomènes pulmonaires avec hépatisation du poumon cinquante six heures après l'opération, qui, par le refus des parents, avait été reculée de plus de deux jours. La pneumonie était probablement déjà développée au moment de l'opération. (Arnolt, de Midlesex, Med.-çhir. Transactions, t. XVIII, lre partie, 1833.)
(Fab. de Hilden, cent. I, obs. 33.) Arête de poisson qui séjourne deux ans, et sort par un abcès du cou.
(Scheick, obs. 53, n° 14.) inflammation par une arête implantée dans l'œsophage. •
Le lecteur qui sera désireux de compléter la collection des observations sur les corps introduits dans l'œsophage, trouvera de nombreuses indications clans Ploucquet, articles Dcglulilio difftcilis et OEsophagus.
Obs. 150. Thierry cite l'observation d'un enfant en bas âge ayant avalé une dragée. Mort. Ramollissement gélitiniforme ayant amené une destruction fort étendue de l'œsophage. Fait rapporté sans plus de détails. Breschet et Thierry croient tous deux que le ramollissement était antérieur à l'introduction de la dragée. [Bulletin de la Société mut., 1828, p. 209.)
Docteur Wilkinson King (Guy's hospital Reports in Gaz. Med., 1842, p. 34G) cite trois cas de ramollissement de l'œsophage survenus post mortem, analogues aux ramollissements que Casswell a signalés pour l'estomac.
Obs. 151. Homme de quarante-deux ans ayant un polype de l'œsophage né aux environs du larynx et pendant dans l'œsophage jusqu'au niveau du cardia. Excision de ce corps, ramené dans la bouche par le vomissement. La tumeur extirpée pèse 40 grammes. Tumeur fibreuse, vasculaire et garnie de papilles. Guérison. (Middeldorpfï, Extr. in Archives de médecine, Pans, 1858, t. XU, p. 4SI.)
Plusieurs autres exemples intéressants de polypes sont de Schneider, defiraefetde Monro. Schneider rapporte qu'on trouva trois excroissances polypeuses à l'autopsie d'une femme de cinquante-quatre ans, morte de dysphagie. Ces tumeurs, longues de 1 pouce à 1 pouce et demi, adhéraient à la membrane muqueuse, dçux par un pédicule mince et une par une base large. (Aiœien Journal, t. LXV1I, p. 363.)
Chez le malade de Graef, la dysphagie, qui existait déjà depuis plusieurs années, revint plus souvent vers l'âge de cinquante ans et augmenta à un point que les aliments étaient rejetés après un court séjour dans ce conduit. Quand le rejet n'avait pas lieu, la suffocation était imminente. On trouva à l'autopsie une' tumeur blanchâtre, dure, de la largeur et de la grosseur du pouce ; elle était située près du cardia et bouchait presque
entièrement l'œsophage. (Dm. illustrons hisloriamde callosa ejcrescentia (psophagum obstruente. Altorfii, 1763, in-4°.)
Monro (Morbid analomy of Oie gullet, etc., p. 426) pratique la ligature de l'extrémité supérieure d'un polype : la ligature placée, une grande partie de la tumeur fut séparée et rejetée avec les selles; le malade mourut deux ans après. L'œsophage était fortement distendu par un polype qui s'élevait de sa partie antérieure 3 pouces environ audessous de la glotte.
Obs. 152. (Extrait du Journal de médecine, Gadelius, et Chirurgie de Hufeland et Himly, cahier de juillet 1811.) Rétrécissement au niveau de la glande thyroïde et, en outre, compression du pharynx par un bronchocèle squirrheux, cancéreux et en partie osseux.
Obs. 153. Tubercules des ganglions bronchiques ; perforation de l'œsophage. Un exemple chez un enfant de trois ans. (Leblond, Thèse, Paris, 1824, n° 53.)
Fait du même ordre, recueilli par E. Boudet (in mémoire de Vigla, Archives de médecine, 1846, t. XII, p. 155).
Tubercules (lisez ganglion) en suppuration au voisinage du cardia ayant amené le rétrécissement de l'œsophage. (Brieu, Journal de médecine, t. XI, p. 413.) Exemple analogue in Schwrig Chilologia, p. 249.
Obs. 184. .Monro cite un homme qui était traité depuis six mois pour un rétrécissement de l'œsophage par le cathétérisine. A sa mort, on constate un cancer de l'estomac avec adhérences au foie ; l'œsophage n'avait pas la plus légère trace d'altération morbide. (Voir Howship, Pracl. remark upon iigeslion, etc., London, 1825, p. 171.)
(John Sliaw., Lond. Mcd. and surg. Journ.,t. XLVIIi, p. 185.) Maladie du larynx simulant à tel point un rétrécissement œsophagien, que l'erreur ne fut reconnue qu'à l'autopsie.
Obs. 155. En 1789, une femme éprouvait depuis quelque temps de la difficulté de la déglutition ; peu à peu elle arriva à ne pouvoir avaler que des liquides ; trois ou quatre mois après, on pratiqua le cathétérisme de l'œsophage ; la sonde fut arrêtée au commencement de ce canal ; toutefois l'obstacle fut surmonté. On cautérisa, avec une solution caustique imprégnant un morceau de linge, la partie rétréciè, et de la soupe put être avalée ; la malade succomba quelque temps après, ayant eu de l'ictère, de la lièvre et des vomissements de sang. A l'autopsie, on trouva au bas du pharynx un ulcère sordide ; au commencement de l'œsophage, un rétrécissement qui ne laissait passer qu'une plume d'oie ; abcès dans le corps thyroïde et le foie. (Paletta, Exerc. valhol., p. 224.)
Obs. 156. Femme de cinquante ans ; depuis six mois, difficulté pour avaler les solides et les liquides. Deux cautérisations de l'œsophage, catheterisme pendant trois jours. La déglutition devint facile. Quelques mois après, la difficulté de la déglutition s1 étant reproduite, le docteur
Andrew refait le même traitement; guérison complète et durable. (Andrew, Med. and phys. Joum., t. XVÛI, p. 38 1.)
Obs. 157. Femme de trente-deux ans; à la suite d'une légère douleur à l'œsophage et d'un mal de gorge de longue durée, grande difficulté d'avaler même les liquides. Plusieurs tentatives de cathétérisme sans résultat. Trois cautérisations du point rétréci; déglutition plus facile, cependant sans guérison complète. (The Lancet, t. XI, p. 58, 1827.)
Obs. 158. Homme de quarante-trois ans, très-nerveux, pris d'une difficulté d'avaler qui augmenta graduellement, en même temps qu'il avait une fièvre, de la dyspnée, des vomissements continus. Le cathétérisme, continué pendant six semaines, aggrave l'état du malade. Le rétrécissement, situé à la hauteur de la partie moyenne du corps thyroïde, fut cautérisé quatre fois ; amélioration très-réelle, quoique la bougie n'eût pas franchi le point rétréci. On suspendit les cautérisations pendant quelques mois, à cause de la santé générale du malade, puis quatre cautérisations ; l'obstacle fut franchi, et la guérison complète. (Everard Home, Bibliolh, mèd., t. Vlll, p. 264 )
Obs. 159. Sara Wood, vingt-sept ans; six ans après avoir avalé nu noyau de prune qui s'arrêta dans le gosier et fut ensuite rejeté, dysphagie graduelle pendant trois ans, arrivée à ce point que les liquides seuls sont avalés. Deux cautérisations du point rétréci, dilaté ensuite progressivement; après trente jours, la malade avalait parfaitement. (Everard Home, Praet. obs. on the Ireat. of strict, in the urelh. and in the œsophagus, 1821, t. Il, p. 407.)
Obs. 160. Homme de cinquante -quatre ans, très-nerveux ; dysphagie qui augmenta graduellement; il ne pouvait plus avaler d'aliments solides ; une petite bougie ne pouvait franchir le point rétréci siégeant au niveau du cartilage cricoïde. Après six ou sept cautérisations, déglutition beaucoup plus facile, le malade put avaler des aliments solides. (Everard Home, loc. cit., p. 409.)
Obs. 161. Femme de vingt-quatre ans, affectée, depuis quelques années, d'un rétrécissement de l'œsophage. Elle ne pouvait plus avaler que des liquides ; cinq cautérisations, à la suite desquelles la dysphagie disparut complètement. La guérison s'était maintenue trois ans après. (Everard Home, ibid, p. 410.)
Le même auteur a cité également trois observations dans lesquelles l'insuccès de la cautérisation a été positif.
Je vous ai dit, dans notre première conférence, que la clinique, entre autres avantages, avait celui de vous permettre de bien constater la valeur des deux propositions suivantes :
D'abord, que pour reconnaître une maladie il n'est pas nécessaire que l'ensemble symptomatologique observé soit complet, c'est-à-dire qu'il est possible d'établir l'existence d'une maladie, de la délimiter, de la dénommer même, alors que l'individu qui en est atteint ne présente pas la totalité des symptômes qui ont été réunis les uns aux autres pour caractériser dans la science l'ensemble, le type pathologique duquel on doit rapprocher l'exemple que l'on cherche à catégoriser. Vous .apprenez ainsi par la clinique que, dans les maladies, les signes divers n'ont pas tous une égale valeur et que les uns sont nécessaires, les autres accessoires ou complémentaires.
La seconde proposition dont la clinique vous démontre l'exactitude, c'est qu'une même maladie peut se présenter avec des nuances souvent très-variées lorsqu'elle attaque divers individus. Ges nuances d'expression que peut offrir un même état pathologique sont très-importantes à bien connaître. La clinique vous conduit à cette expérience indispensable.
De toutes les maladies, il n'en est peut-être pas une qui, plus que la pneumonie, puisse vous permettre de vérifier la vérité de ces deux assertions. C'est à cause de cela, Messieurs, et parce que le hasard des temps a réuni dans nos salles un grand nombre de pneumonies, que je vais consacrer quelques conférences à l'étude de cette affection.
Avant de vous parler de nos malades et de vous faire remarquer les apparences différentes que présente sur chacun d'eux
cette même maladie, il ne sera pas inutile, je crois, pour vous faire mieux comprendre les nuances diverses, de vous retracer en quelques mots le type nosologique de la pneumonie et de préciser le mécanisme de sa production, comme les diverses manifestations symptomatiques qu'elle comporte.
L'ensemble séméiologique qui la constitue est exprimé par des signes de deux ordres : des signes physiques, ou locaux, et des signes généraux.
Les signes physiques, quels qu'ils soient, ne doivent pas avoir pour vous une valeur nosologique, si l'on peut s'exprimer ainsi. C'est-à-dire que vous ne devez pas dénommer et reconnaître la maladie uniquement par le fait de leur constatation. Ils ne doivent être pour vous que la traduction de l'état physique du poumon, l'indication des changements physiques survenus dans cet organe par le fait du travail inflammatoire ou des conséquences que ce travail entraîne après soi, et vous ne devez conclure que lorsque vous avez joint aux renseignements de cette sorte ceux que vous donnent, de leur côté, les signes fonctionnels et les signes plus généraux.
Toute inflammation, comme vous le savez, parcourt un certain nombre de périodes, présente, comme on l'a dit, un certain nombre de degrés. Tels sont l'hyperémie, puis l'épanchement de lymphe plastique mélangée de matière colorante, du sang et même de quelques-uns de ses globules; puis les modifications que subit ultérieurement cette lymphe plastique après son épanchement, savoir ses transformations régressives, ou bien encore sa conversion en globules pyoïdes. Ces divers degrés peuvent tous être observés dans le parenchyme pulmonaire.
Pour cet organe, comme pour plusieurs autres, plus même que pour beaucoup d'autres, l'économie ne reste pas ordinairement impassible devant ces désordres locaux; elle éprouve des perturbations plus ou moins profondes; ces symptômes généraux, qui ne sont que la manifestation du trouble de tout l'organisme, peu- \ent même se manifester dès le début de la maladie.
Voyons d'abord ce que sont les modifications matérielles, anatomiques, déterminées dans l'organe pulmonaire par le processus inflammatoire (pour me servie d'une expression qui est fort en usage aujourd'hui).
On est convenu de distinguer trois degrés dans ces altérations ;inatomi(jues.
Dans le premier degré, la partie malade est congestionnée ; elle est rouge, avec des marbrures plus foncées; elle renferme une quantité de sang plus grande qu'à l'état normal ; sa densité est déjà exagérée, et cependant elle contient encore de l'air, elle crépite encore sous le doigt qui la presse, et se laisse distendre par l'insufflation. Cette congestion n'a pas grande valeur en soi. Par elle-même et lorsqu'elle existe seule, elle ne vous permet pas de prononcer sur sa nature véritable. Est-elle une congestion simple? Est-elle un premier degré de l'inflammation ? C'est à des altérations anatomiques plus avancées, ou bien seulement aux symptômes observés pendant la vie, qu'il faut demander la solution de ces questions. La coupe du tissu ainsi engoué est plane, complètement lisse; elle laisse voir bien distincts les éléments constitutifs du poumon, les vaisseaux, les bronches, les trabécules pulmonaires et le tissu connectif. L'examen microscopique fournit des résultats en rapport avec l'apparence extérieure : la partie altérée est envahie par un afflux de liquide sanguin, les capillaires sont déjà le siège de stases sanguines; quelques-uns môme sont rompus; ainsi s'explique pour une part la coloration rouge du tissu engoué; enfin il s'est fait dans le tissu connectif intervésiculaire et dans la cavité des vésicules elles-mêmes une transsudation d'une certaine quantité de la partie séreuse du sang.
Dans le second degré, la coloration rouge du tissu est plus intense ; il ne revient pas sur lui-même lorsque l'ouverture de la cavité thoracique permet l'action directe de la pression atmosphérique. Le 'tissu est dense, l'air en a été chassé par l'épanchement plastique dont il est le siège ; il ne crépite plus sous le doigt. En même temps on constate que, bien qu'il soit plus dense, sa cohésion est notablement diminuée; il se laisse facilement déchirer par la pression, en un mot il est plus friable. Cet état a reçu le nom (ï/iépatisalion rouge. Si on l'incise, la surface est d'un rougeacajou très-remarquable; elle est marbrée, inégale, granuleuse, et présente en nombre des petites saillies, qui ne sont autre chose que des groupes de cellules pulmonaires distendues parla lymphe plastique qui les remplit. En outre, le poumon ainsi hépatisé ne présente plus, à la coupe, l'aspect que nous avions tout à l'heure dans le premier degré ; les éléments anatomiques qui le constituent sont confondus et impossibles à reconnaître les uns des autres. Toutes ers modifications sont dues à la présence de l'exsudat plastique qui s'est fait au sein du parenchyme pulmonaire et qui pénètre, en-
glue en quelque sorte et comprime les différentes parties qui constituent l'organe. Aussi, comme les dernières ramifications bronchiques et les cellules pulmonaires ne sont plus seulement revenues sur elles-mêmes, mais qu'elles sont complètement remplies non par un corps liquide, tel que le sang d'une congestion, mais bien par un composé plus épais, plus visqueux, demi-solide, la lymphe ou exsudât plastique; comme, en outre, ce corps n'est plus contenu dans des vaisseaux, mais occupe le tissu connectif interlobulaire, l'insufflation, qui ne peut plus le faire refluer dans les vaisseaux, comme elle le fait pour le sang dans la congestion, reste sans effet et ne peut rendre au poumon hépatisé son apparence spongieuse et sa crépitation normale. Le microscope permet d'étudier plus complètement ces altérations de l'organe et de constater dans l'épaisseur des tissus qui le composent un grand nombre de petits corps granuleux, au milieu de filaments de fibrine, du sérum coloré en rouge par des cristaux d'hématoïdine et enfin des globules sanguins plus ou moins altérés. Les granulations pulmonaires que je viens de vous signaler à l'œil nu apparaissent plus nettes; ce sont, suivant leur volume, des vésicules ou des groupes de vésicules pulmonaires remplies et distendues par une substance hyaloïde, demi-transparente, véritable épanchement plastique. A l'extérieur des vésicules, on constate que le tissu connectif intervésiculaire est lui-môme le siège d'un exsudât plastique analogue, et, quand on emploie un grossissement convenable, on peut voir des vaisseaux sanguins ramifiés et étendus sur la paroi des groupes de vésicules. M. Lobstein a décrit aussi à l'intérieur des petites bronches un prolongement fibrineux attenant au bouchon plastique qui occupe les trabécules ou, pour mieux dire, la bronche intra-lobulaire. Ce prolongement est loin d'être constant, car il a toujours échappé à mes recherches ; il me paraît souvent remplacé par du muco-pus de consistance et de quantité variables.
Cette lymphe plastique, une fois infiltrée dans le parenchyme pulmonaire, peut subir une évolution variable, elle peut se résorber. Alors des vaisseaux de nouvelle formation se développent dans son épaisseur; ils exhalent une sérosité plus ou moins abondante qui va aider à la résorption du produit épanché. Ou bien, au contraire, par suite d'une évolution ultérieure, le mouvement pathologique continuant de s'exercer en quelque sorte sur la production inflammatoire elle-même, on voit naître au sein
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de l'exsudat des globules pyoïdes véritables. Ce changement constitue ce que l'on a appelé Y hépatisation grise ou le troisième degré de la pneumonie.
L'organe prend en effet une coloration d'un gris jaunâtre, conservant encore quelques marbrures rouges. Quelques points noirs, dus à la présence de la matière noire des poumons, donnent souvent à la partie malade l'aspect d'un porphyre grisâtre. La densité est toujours augmentée à cette période ; mais le liquide qui, à la pression, s'échappe d'une coupe faite dans le tissu ainsi altéré n'est plus sanguinolent, c'est une sanie puriforme. La friabilité est encore plus complète que dans le deuxième degré. Le poumon cède et se déchire facilement sous le doigt qui le presse, et, dans l'espèce de trou que forme cette déchirure, se réunit rapidement une sanie purulente. Aussi, lorsque le poumon hépatisé à ce degré a subi, pour être extrait de la poitrine, de violentes tractions, les doigts, en déchirant le tissu, produisent de ces cavités purulentes et pourraient faire prendre le change et en imposer pour l'existence d'un abcès pulmonaire, tandis qu'on n'a affaire qu'à une collection formée par la déchirure du tissu infiltré de pus.
L'examen plus profond, même à un faible grossissement, permet de constater, dans cette hépatisation grise, que l'épanchement plastique qui occupe l'intérieur des vésicules a subi, en grande partie, la transformation pyoïde et constitue une sorte de bourbillon. De même l'exsudat dont le tissu connectif intervésiculaire était le siège, offre une modification analogue ; il est ramolli et permet d'énucléer plus facilement les vésicules quïl entoure.
Dans l'hépatisation grise, l'insufflation ne produit non plus aucune modification de l'aspect du poumon; les divers éléments qui constituent cet organe sont confondus au milieu de l'exsudat plus ou moins modifié qui les agglutine les uns aux autres. J'insiste beaucoup, Messieurs, sur la valeur de l'insufflation comme moyen d'investigation dans les inflammations pulmonaires ; elle permet de séparer la pneumonie véritable des états pathologiques qu'on a confondus et qu'on confond encore avec elle. Arrêtonsnous un moment sur ce point.
Je vous ai dit, Messieurs, que, dans l'inflammation véritable du tissu pulmonaire, les altérations siégeaient en dedans et en dehors des vésicules. La connaissance de ce siège de l'inflam-
mation a une grande importance, au point de vue de la nosologie et permet, comme vous allez voir, d'interpréter sainement certains faits qui, sans cela, seraient et resteraient confus. Ainsi on a décrit et on décrit encore, chez les vieillards et les enfants, sous le nom de pneumonie lobulaire, peripneumonia notha, une maladie qui n'est pas une hépatisation véritable et qui, partant, ne doit pas recevoir le nom de pneumonie. L'anatomie normale, comme l'anatomie pathologique se réunissent pour démontrer qu'il ne peut exister une pneumonie véritable qui soit circonscrite aux limites mêmes des lobules pulmonaires. Autour de ces lobules il existe une couche de tissu connectif qui les réunit. Cette disposition du tissu connectif ne permet pas la circonscription lobulaire de la phlegmasie lorsque ce tissu est lui-même le siège de l'inflammation. Ses mailles communiquent toutes entre elles, comment alors comprendre que l'inflammation et l'exsudat plastique dont elle est la cause puissent se localiser autour d'un lobule et ne pas dépasser ses limites? Pourquoi la phlegmasie, qui, lorsqu'elle envahit le tissu cellulaire des membres, par exemple, s'étend sans limites circonscrites le long des couches de ce tissu connectif, irait-elle se circonscrire dans le poumon et ne pas s'étendre plus loin que les limites d'un ou de plusieurs lobules ? Non, l'inflammation qui envahit le tissu connectif pulmonaire n'accepte pas des limites si tranchées et si péremptoirement circonscrites. Elle s'étend le long du poumon, envahissant le tiers, la moitié ou la totalité d'un lobe. La phlegmasie que l'on trouve disposée par lobule, n'a point son siège dans le tissu cellulaire, élément anatomique qui est diffus dans l'épaisseur du poumon. Pour conserver cette forme circonscrite au lobule, il faut qu'elle procède de l'élément anatomique, qui est distribué par lobules. Cet élément, ce sont les bronches. Elle n'occupe donc que les divisions bronchiques ; c'est de la bronchite capillaire et non pas de la pneumonie. Cette inflammation des petites bronches gêne la circulation des capillaires, qui se distribuent dans les parois des vésicules pulmonaires ; elle produit la stase sanguine autour de ces vésicules. Il y a là deux éléments, l'élément bronchite et l'élément congestion ; mais le tissu cellulaire n'est le siège d'aucun exsudât plastique, non plus que les vésicules. En voulez-vous la preuve? Insufflez ces îlots ainsi densifiés et d'un rouge brun, qui paraîtraient, au premier abord, être le siège d'une inflammation, vous verrez les trabécules pulmonaires se distendre et se gonfler ; ils expulsent alors
le sang contenu dans les capillaires qui rampent sur leurs parois, et le lobule, perdant sa coloration rouge et son aspect deïisifîé, reprend son apparence normale et sa texture aérée et spongieuse.
Il n'y avait donc là, l'insufflation le démontre, aucun exsudât plastique dans l'épaisseur du poumon, partant il n'y a pas là de pneumonie.
Il est encore une autre altération qui a été considérée longtemps comme une pneumonie lobulaire. Quelques auteurs persistent même à dénommer ainsi l'altération que nous allons examiner.
Au milieu d'un poumon sain, chez un enfant, deux ou trois lobules sont ratatinés, privés d'air, comme densiliés, d'une coloration grise. Cet état, qui a été comparé à l'apparence qu'offre le poumon d'un fœtus qui n'a pas encore respiré, a été désigné sous le nom (Yétat fœtal par Legendre et M. Bailly. La comparaison est exacte. On pourrait encore avoir une idée de l'apparence du poumon en se retraçant ce qu'est cet organe quand il est comprimé parmi épanchement pîeurétique le long de la paroi tboracique. Voir là une conséquence de l'inflammation du parenchyme est assurément une erreur. En effet, beaucoup des caractères de l'hépatisation pulmonaire font défaut; la friabilité, par exemple, manque tout à fait, et enfin l'insufflation rend au poumon son état naturel. Le volume des points affectés est moindre que celui du poumon imprégné d' exsudât. D'où vient cette altération? Le mécanisme de sa production paraît assez bien connu à présent. Par suite de l'inflammation d'un rameau bronchique et delà production à son intérieur d'une forte quantité de mucus, les cellules pulmonaires qui correspondent à ce rameau obstrué, ne communiquant [tins avec l'air extérieur, expulsent peu à peu l'air qu'elles contenaient; elles se rétractent, s'affaissent, et reviennent sur elles-mêmes bar le fait même de l'élasticité de leur tissu. Il n'y a pas là de pneumonie, d'inflammation véritable du parenchyme, mais une simple rétraction du lobule, qui ne respire plus, une sorte de collapsus du tissu, comme on l'a dit.
11 est encore une altération de l'organe pulmonaire qui simule la pneumonie. Dans les cachexies, dans les fièvres continues, dans le cas de gêne grave de la circulation, les parties déclives du poumon se laissent pendant la vie envahir par le sang. Si on examine la poitrine à ce niveau, on trouve un peu de matité, un peu de sécheresse, du bruit respiratoire, quelques râles sous-crépitants fins et une sorte de retentissement de la voix. A l'autopsie, le poumon
est densifié, lourd, et tend à gagner le fond de l'eau. Cependant il n'y a pas là phlegmasie ; cet état tient à de la congestion passive. Ce qui le distingue de l'hépatisation, c'est que, dans ce cas, l'insufflation rend au poumon son volume, normal. Il n'y a donc pas d'épanchement plastique dans les mailles de son tissu. M. Piorry a parfaitement vu cette différence, et l'a consacrée par la dénomination qu'il lui a imposée : pneumohémie.
Vous remarquerez encore que cette congestion, qui émane non d'une phlegmasie bronchique, mais de modifications plus générales, telles que l'altération du sang et l'état de collapsus de tout le poumon, n'est plus distribuée par lobules, comme tout à l'heure, mais qu'elle est plus irrégulièrement répartie.
Entin, Messieurs, pour tout dire sur les lésions anatomiques de la pneumonie, rappelez-vous cet excès de fibrine constaté dans le sang des malades atteints de cet affecteur, excès sur lequel MM. Andral et Gavarret ont appelé toute notre attention et qui peut élever la proportion de fibrine de 3 à 7 .
Ce processus inflammatoire que vous venez de suivre dans le poumon offre-t-il une apparence, des caractères, un mode de transformation qui soient spéciaux à cet organe et qui différencient la pneumonie des autres phlegmasies? Non, assurément; il est tel exactement que vous le retrouvez dans l'inflammation du tissu cellulaire des membres ou de toute autre région. C'est, dans les deux cas, le même afflux sanguin, le même exsudât plastique, les mêmes modifications de cette lymphe, qu'elle soit résorbée ou que, se modifiant elle-même par la continuité du mouvement morbide, elle se transforme en globules pyoïdes.
La pneumonie est donc, en quelque sorte, le phlegmon du poumon. C'est là une vue sur laquelle j'appelle votre plus sérieuse attention. La connaissance plus exacte de la maladie et de ses diverses variétés vous démontrera de plus en plus la vérité de cette assimilation, et cette démonstration vous permettra de mieux comprendre ce qui se passe dans la pneumonie et de vous rendre un compte plus facilement exact des nuances anatomiques ou symptomatologiques qu'elle peut présenter. Et faites bien attention, Messieurs, que la gravité relative de la pneumonie n'ôte rien à la valeur de la similitude que je pose ici. Si la phlegmasie du tissu pulmonaire est plus grave et se termine moins souvent par suppuration que celle du tissu cellulaire, c'est, d'une part, que l'organe est plus important dans l'économie, que son inflamma-
tion tue plus tôt par cela même, et d'autre part, la rareté relative du tissu counectif et la grande vaseularité de l'organe expliquent peut-être pourquoi la résolution de lïntlammation y est plus facile et la suppuration plus rare.
Maintenant que vous connaissez les lésions anatomiques que l'on trouve dans la phlegmasie pulmonaire, vous allez saisir bien facilement le mécanisme par lequel se produisent les signes locaux qui la caractérisent et voir, comme je vous le disais tout à l'heure, qu'ils ne sont que l'expression des modifications physiques, anatomiques, survenues dans l'organe pulmonaire. L'effet du travail pathologique que nous venons d'étudier est de changer la densité du poumon ; c'est là, au point de vue qui nous occupe en ce moment, le fait fondamental. Cet organe, dans ses conditions physiques normales, est constitué, ainsi que vous le savez, par un tissu peu dense ; l'air qui le distend, le rend essentiellement spongieux. L'inflammation, en chassant cet air, en y substituant un exsudât plastique demi-liquide, augmente sa densité et le rend plus compact et par conséquent en fait un corps susceptible de transmettre avec plus de facilité les vibrations qui l'ébranlent.
Vmis comprenez, Messieurs, les conséquences de ces modifications physiques relativement aux signes physiques dont on constate l'existence dans la pneumonie. Ainsi la percussion médiate, au lieu du son clair qu'elle donne à l'état normal, c'est-à-dire alors que le poumon est rempli par de l'air, nous prévient, par le son mot qu'elle permet de constater, qu'une cause quelconque est venue densifier le poumon au niveau du point percuté. Cette cause ici, c'est l'infiltration du tissu par l' exsudât plastique.
Du reste, cette matité n'est pas la même dans tous les cas; les variétés qu'elle présente dépendent de l'épaisseur des parties solidifiées par l'inflammation et de leur densité même. Dans la pneumonie, elle n'est pas toujours absolue. Tantôt, en effet, sous la partie du tissu pulmonaire qui est solidifiée, il existe encore des parties aérées. Une percussion un peu forte fait entrer alors en vibration les parties profondes, qui sont encore perméables à l'air, et peut ainsi masquer la matité plus superficielle. Cela doit vous faire comprendre pourquoi, dans certains cas de pneumonie superficielle, l'impulsion imprimée au doigt qui percute doit être modérée, si on veut obtenir la perception de la matité caractéristique.
Tantôt, au contraire, la portion de poumon densifiée par le fait
de la phlegmasie occupe le centre de l'organe et se trouve recouverte par une lame plus ou moins épaisse de tissu pulmonaire resté perméable à l'air et qui, entrant en consonnance avec le bruit de la percussion, rend impossible la production de la matité.
Cette matité, qui n'est pas toujours absolue dans la pneumonie, l'est, au contraire, dans la pleurésie. Cette diiférence très-positive, que vous devez vous habituer à bien saisir et à bien apprécier, vient encore à l'appui de la proposition sur laquelle j'insistais il nx a que peu d'instants, et démontre bien que les signes physiques ne sont autre chose que la traduction des modifications matérielles survenues dans l'état physique des organes. En effet, les lésions anatomiques observées dans ces deux maladies rendent parfaitement compte de la différence que l'on constate dans la matité. Dans la pneumonie, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, sous la partie malade de l'organe, qui est devenue plus dense par le fait de F exsudât plastique, existe souvent encore du tissu sain et aéré, dont les vibrations atténuent la matité de la partie hépatisée. Dans la pleurésie, au contraire, le poumon est comprimé sous l'épanchement ; il ne reste plus de parties aérées qui puissent entrer en vibration et diminuer la matité. Bien plus, le liquide qui a remplacé le poumon refoulé ne permet plus la vibration des parois thoraciques sous le doigt qui les percute ; de là la matité absolue, quelle que soit la force de la percussion. Et cette matité, dans ce cas, est si absolue, qu'elle est perçue et par l'oreille de l'observateur, et aussi par le doigt sur lequel la percussion a été pratiquée. Il ressent, en effet, alors sous lui un défaut d'élasticité, sensation qu'on ne peut méconnaître une t'ois qu'on l'a perçue et qui ajoute un renseignement de plus à ceux que l'oreille peut donner.
Examinons maintenant les résultats de l'auscultation dans la pneumonie. Tous allez voir que, comme les signes fournis par la percussion, ils relèvent de l'état anatomique du poumon, et traduisent seulement les modifications survenues dans son état physique. Ainsi, au premier degré, vous entendez du râle crépitant. Ce râle n'est autre chose que le résultat du passage de l'air à travers les vésicules pulmonaires ou mieux les dernières bronches intralobulaires, qui contiennent un liquide déjà visqueux et épais, et le timbre de ce râle n'est aussi éclatant pour l'oreille que parce que le tissu conjonctif qui entoure les vésicules et les dernières ramifications bronchiques, étant déjà épaissi par un exsudât visqueux
analogue à celui qui occupe les Vésicules, permet, par cette augmentation de densité, une transmission plus sonore des vibrations produites dans les tuyaux les plus déliés des bronches.
Plus tard, le poumon, par suite du dépôt plastique qui l'engoué, ne laisse même plus pénétrer l'air dans les vésicules ni dans les ramifications les plus fines des bronches ; il est devenu de plus en plus compacte. 11 constitue alors un corps solide qui est interposé entre les grosses bronches et l'oreille qui ausculte. Dès lors vous entendez ce qu'on a appelé du souffle bronchique, souffle assez analogue cà celui que vous percevez par l'auscultation de la trachée. Pourquoi et comment a lieu ce changement de timbre du murmure respiratoire? La chose est simple : le murmure vésiculaire normal est autre chose que la propagation par la trachée, les bronches et les vésicules pulmonaires des vibrations que produit l'air en s'introduisant à travers la glotte. Le timbre qu'il présente dépend de la constitution physique môme des tissus interposés entre l'oreille et les tuyaux dans lesquels l'air aspiré transporte, si l'on peut dire ainsi, le retentissement de la vibration qu'il produit en franchissant l'ouverture glottique. En effet, si à l'état normal cette vibration arrive k l'oreille avec une tonalité si douce et sous forme de murmure, c'est que le poumon est alors un corps peu dense, dont le tissu représente un mélange de gaz et de parties solides, .et que, mauvais conducteur du son, il absorbe pour une part la vibration glottique transmise par les bronches.
L'inflammation vient changer ces conditions de transmission ; l'exsudat plastique augmente la conductibilité de l'organe; le même bruit, qui tout à l'heure arrivait doux à cause des qualités peu conductrices du tissu pulmonaire interposé entre les bronches et l'oreille de l'observateur, parvient à cette dernière avec plus deforce, par le fait de l'augmentation de la densité pulmonaire, qui fait de cet organe un corps plus solide et par conséquent meilleur conducteur du son.
Il en est de même pour les modifications que présente à l'auscultation le retentissement de la voix. Dans la pneumonie, la voix arrive à l'oreille, placée au niveau du point du poumon qui est hépatisé, avec une intensité insolite et extrêmement exagérée : c'est là la bronchophonie. Or la voix est aussi produite par la vibration glottique, et ce retentissement exagéré n'est rien autre, chose que la transmission des vibrations glottiques vocales à travers un corps plus dense que le poumon, normalement aéré, et
parvenant cà l'oreille par son intermédiaire avec l'intensité plus grande que leur prête cette densité anomale. Ces signes locaux, comme vous le voyez, sont des signes purements physiques, produits par une modification physique du tissu pulmonaire.
Faisons maintenant l'examen des signes fonctionnels de la pneumonie. L'expectoration, comme vous le savez, est visqueuse, épaisse, colorée de nuances variées, depuis le rouge sanguinolent très-légèrement teinté jusqu'au rouge vif, en passant par certaines dégradations de couleurs, qui, tels que le rouge-brique, la teinte jaune-sucre d'orge, jus de pruneau et abricot, ont, comme nous le verrons, des significations diagnostiques ou pronostiques différentes. Ces apparences diverses procèdent également de l'état anatomique. Le microscope fait reconnaître que ces crachats contiennent beaucoup de mucus, quelques globules de pus, quelques cellules épithéliales ; mais ce qu'ils contiennent surtout en quantité notable, ce sont des globules de sang, soit intacts, soit à contours crénelés, isolés ou agglomérés, de grands globules granuleux, de l'hématoïdine et des lambeaux de concrétions finement grenues, probablement albumineuses.
La composition des crachats que nous venons de décrire se rapporte à l'expectoration du premier degré de la pneumonie. Cette composition se modifie quand l'affection est parvenue à la seconde et à la troisième période. Dans les crachats dits jus de pruneau, les globules pyoïdes sont plus abondants; les globules du sang* sont plus altérés, et on trouve aussi quelques globules graisseux et un produit rouge brun, sous forme de grumeaux et de coagulations isolées.
Il est encore un symptôme fonctionnel qui résulte de l'état local du poumon dans l'inflammation ; je veux parler delà dyspnée. Sauf les cas de complication pieu rétique ou d'extension de la maladie aux deux poumons, la dyspnée, quoique réelle, est généralement peu intense. Ce qui fait que ce symptôme n'a pas plus de gravité, c'est que la lésion est d'ordinaire localisée à une petite étendue, et que le reste du tissu pulmonaire supplée à la partie perdue momentanément pour l'hématose. C'est alors qu'entrent en action ces groupes de vésicules quasi supplémentaires, qui, habituellement inertes, viennent à fonctionner quand une partie du poumon ne sert plus à l'hématose. Quelque forte qu'elle soit, notez bien que cette dyspnée n'est jamais comparable dans la pneumonie à ce que vous la voyez être dans certaines maladies, dans les affections
cardiaques, par exemple. Ce fait peut vous paraître assez singulier au premier abord, puisque dans la pneumonie le tissu pulmonaire lui-même est malade, tandis qu'il n'en est rien, paraît-il, dans les maladies du cœur ; mais, si vous y réfléchissez un moment, votre étonnement cessera bientôt. En effet, dans la pneumonie, le tissu pulmonaire est bien altéré, cela est vrai; mais la fonction pulmonaire n'est entravée que sur le seul point malade; partout ailleurs l'hématose s'accomplit. Dans les maladies du centre circulatoire, au contraire, la stase sanguine, que l'action insuffisante du cœur détermine dans le poumon, occupe tous les points de l'organe à la fois, et cette congestion passive, tout en détériorant moins le tissu de l'organe, gêne partout à la fois ses fonctions, puisqu'elle occupe le parenchyme pulmonaire partout à la fois. Nul point ne peut donc suppléer à l'action empêchée des points voisins. De là cette dyspnée, souvent terrible.
Enfin, pour terminer cette énumération, nous devons mentionner la toux, qui généralement ne se présente avec aucun caractère spécial. Il faut seulement savoir que sa fréquence, sa répétition, son opiniâtreté, sont en rapport habituel avec la prédominance de l'élément bronchique ; si bien qu'il est des exemples de pneumonie dans lesquels la toux existe à peine, et, partant, l'expectoration est presque nulle. Je me rappelle qu'un cas de ce genre m'était échu à l'un de mes concours du bureau central.
Messieurs, tous les phénomènes physiques que je vous ai décrits, râle, souffle, bronchophonie, matité, sont des signes à peu près constants, parce qu'ils sont liés aux modifications anatomiques fondamentales que détermine de toute nécessité l'inflammation du tissu pulmonaire, modifications qui sont représentées par la présence de l'exsudat plastique dans l'épaisseur de l'organe. Les signes fonctionnels locaux sont déjà moins régulièrement et moins franchement exprimés, comme vous pouvez le voir. Quant aux phénomènes dont il me reste à vous parler, et qui ont été désignés sous le nom de signes généraux, par opposition à ceux que nous venons d'étudier, lesquels ont été dits signes locaux, ils peuvent, sachez-le bien, varier selon les individus et selon beaucoup de circonstances extérieures. Cela se comprend sans peine, car ils ne sont plus la conséquence directe de la modification matérielle des tissus, mais bien la traduction symptomatique de la façon dont le milieu vivant supporte l'altération pathologique, de l'impression
qu'il en reçoit. Or je ne saurais trop le redire, le milieu dans lequel se produit l'altération pathologique varie selon chaque individu. Pour prendre une comparaison qui rende bien ma pensée, une même graine ne germe pas et ne lève pas de la même manière dans des terrains différents. Elle reçoit, au contraire, souvent d'importantes modifications de la part du milieu dans lequel elle se développe. Les singulières transformations que la culture intelligente des animaux et des végétaux nous montre tous les jours sont des preuves irrécusables de cette influence du milieu ambiant sur le développement des germes qui lui sont confiés. La même chose a lieu dans l'organisation humaine. Autant d'organisations différentes, autant de terrains pathologiques différents. Il en est d'ailleurs de même pour l'état normal : nous n'avons pas tous, par exemple, les mêmes facultés intellectuelles, et, dans l'ordre physique, nous ne sommes pas tous sensibles au même degré à une même douleur.
Ces remarques vous feront facilement saisir pourquoi les phénomènes généraux développés dans des inflammations pulmonaires, offrant d'ailleurs une grande analogie quant aux lésions locales et à l'étendue, sont souvent si différents dans les différents cas ; pourquoi, par exemple, certains malades \iennent à pied à l'hôpital, bien qu'ils portent une lésion très-intense, tandis que d'autres, au contraire, ne peuvent plus se lever, à partir du moment où ils ont été pris du frisson qui marque le début de la maladie. Du reste, remarquez qu'il en est de même pour les lésions extérieures, et qu'un panaris, par exemple, ne produit pas des symptômes généraux d'une intensité identique chez tous les sujets.
Quand ils sont complètement exprimés, si nous cherchons à apprécier les caractères véritables de ces phénomènes généraux, nous les trouvons, en résumé, tout à fait identiques à ceux du phlegmon : le premier symptôme, dans les deux cas, est un frisson; vous l'observez au début de la pneumonie, comme à la suite d'une blessure, d'une plaie, quand le travail de la phlegmasie réparatrice débute.
Dans les deux cas encore, la fièvre est franche, vive ; le pouls présente les mêmes caractères de développement et d'ampleur.
Quant à la douleur de côté observée dans la pneumonie, elle offre une acuité, une violence qui ne se rencontre pas dans le phlegmon du tissu cellulaire, duquel je cherche à rapprocher en ce moment la phlegmasie parenchymateuse ; mais cela est simple,
parce que cette douleur si vive tient non pas à la lésion du tissu pulmonaire lui-même, mais bien à la propagation de la phlegmasie vers la séreuse pleurale. Ce qui le prouve, c'est que, dans certains cas, lorsque la plèvre est à peine touchéefpar l'inflammation, comme cela se voit, par exemple, dans la pneumonie dite centrale, la douleur est un symptôme qui manque à peu près complètement, Du reste, remarquez-le bien en passant, tous les parenchymes, lorsqu'ils sont enflammés, sont le siège de peu de douleur. Le foie, le rein, lorsqu'ils sont envahis par la phlegmasie, ne causent pas plus de douleur que le poumon enflammé. C'est par les troubles de leurs fonctions que les parenchymes témoignent surtout de l'inflammation de leur tissu, et les symptômes alors offrent d'autant plus d'importance, que l'organe a une valeur physiologique plus immédiate, si l'on pont s'exprimer ainsi. Voilcà pourquoi le poumon, en s1 enflammant, éveille plus de trouble que le foie et le rein. Pour ce qui est de la douleur, elle appartient surtout à l'inflammation des séreuses. Et cela est si vrai, dans l'espèce, que, lorsque existe une très-violente douleur, il n'est pas rare de voir la phlegmasie de la plèvre absorber, h son profit, une part considérable de l'état morbide, et de constater tous les signes d'un épanchement pleurétique très-abondant. Ces phénomènes généraux, sachez-le bien, sont loin d'être toujours nettement accusés et n'offrent pas toujours la forme franchement inflammatoire. Comme je vous le montrerai, ils sont parfois modifiés de façon à se présenter avec une physionomie particulière. Telles sont les formes afaxiques ou a taxo-a dynamiques, lesquelles ne sont autre chose que l'expression de la manière dont l'économie du malade ressent la lésion locale du poumon.
C'est toujours de cette façon, Messieurs, qu'il faut comprendre les phénomènes généraux dont s'accompagne l'inflammation des divers organes.
Parmi ces différents signes'réactionnels il en est un, connu depuis longtemps, dont la valeur a été successivement acceptée ou niée, et sur lequel mon collègue M. Gubler a de nouveau appelé plus particulièrement l'attention (Union médicale, avril et mai 1857) ; je veux parler de la rougeur des pommettes.
Cette rougeur, selon cette opinion, se montrerait plus intense, plus vive, sur la joue correspondant au poumon malade, et lorsque l'on chercherait la température de la joue ainsi injectée, on trouverail une différence qui a pu être de plus d'un degré, et qui s'est
même élevée à 5°, 40 (obs. vu). Sans vouloir expliquer complètement la production de ce symptôme, M. Gublerle rapproche cependant des expériences de M. Claude Bernard, dans lesquelles, après l'extirpation du ganglion cervical supérieur du grand sympathique, ou par la section du cordon sympathique entre ce ganglion et le ganglion inférieur, cet illustre physiologiste a toujours observé une élévation considérable de la température du même côté dans la face, et surtout dans l'oreille. « On pouvait donc se demander, dit M. Gubler, si la phlegmasie pulmonaire, enchaînant, pour ainsi dire, l'activité de la portion thoracique de ce nerf, ou l'employant exclusivement à son profit, ne s'opposerait pas à l'échange dynamique qui se fait normalement entre cette portion thoracique et la cervicale, et n'interromprait pas leurs communications à peu près comme le ferait une véritable solution de continuité. » Ce rapprochement, M. Gubler lui-même le trouve un peu aventureux. M. Brown Séquard en a discuté la valeur, sans conclure positivement ou négativement. {Jour, de physiologie, t. I, p. 412, 1858). Quant à la coïncidence habituelle de la rougeur de la pommette avec le poumon enflammé et quant au renseignement qu'on en pourrait tirer pour le diagnostic, j'avoue en toute humilité que les faits, jusqu'ici, ne m'ont pas amené à la même opinion que celle de mon collègue. J'ai vu très-souvent chez les malades la rougeur de la pommette prédominer du côté opposé à celui du poumon enflammé. La valeur de ce signe n'est donc pas jusqu'ici pour moi bien assise et suffisamment démontrée.
Maintenant poursuivons l'étude sommaire de notre maladie, voyons ce que vont devenir ces divers phénomènes locaux ou généraux suivant la marche que va suivre l'inflammation du poumon. Si le travail phlegmasique se limite, si les phénomènes locaux s'arrêtent, vous verrez cesser la fièvre et le retentissement général ; mais la pneumonie passe-t-elle au troisième degré, c'està-dire l' exsudât dont le tissu pulmonaire est imprégné vient-il à se convertir en pus, les symptômes généraux vont traduire cette modification : vous voyez apparaître des frissons intermittents et erratiques, comme dans les cas où le phlegmon du tissu cellulaire arrive à la suppuration. Seulement, lorsque la phlegmasie pulmonaire est parvenue à la suppuration bien formée, le malade perd ses forces, la prostration le gagne, le cortège des symptômes typhoïdes et adynamiques se manifeste avec beaucoup plus de fréquence et de certitude que lorsque la suppuration occupe les
membres ou les parois des cavités diverses du corps, et bientôt le malade meurt, après avoir présenté les symptômes qu'on observe chez les individus qui succombent à une infection purulente.
Il y a, dans ces cas, une analogie de symptômes tout à fait frappante, sur laquelle je dois insister. Eu considérant la richesse vasculaire du tissu pulmonaire, on a pensé que les capillaires si fins et si nombreux de ce tissu pouvaient conduire facilement le pus qui les baigne dans le torrent circulatoire. Sans vouloir rien affirmer touchant cette opinion, qui compte pour soi l'appui de Van Swieten (t. II, p. 687, § 837 '), je crois, Messieurs, que, dans ce troisième degré de la pneumonie, les malades ne succombent pas habituellement par le seul défaut de l'hématose, et j'ai grande tendance à admettre l'influence puissante de l'infection purulente. Du reste, comme nous le verrons plus tard, les phénomènes généraux graves à forme typhoïde peuvent se rencontrer chez certains individus, même en dehors de cette suppuration du poumon. Ils peuvent alors toutefois ne pas avoir des conséquences aussi nécessairement fâcheuses.
La pneumonie n'a pas toujours une terminaison aussi funeste ; elle peut marcher vers la résolution. Ici encore, dans cette période décroissante, si nous analysons les symptômes locaux que nous allons rencontrer, nous verrons qu'ils ne sont autre chose que l'expression des modifications physiques nouvelles qui s'opèrent dans le poumon. En effet, nous l'avons laissé tout à l'heure engoué de toutes parts par un exsudât plastique. Bientôt, lorsque la résolution doit s'opérer, l'économie se met à l'œuvre, en quelque sorte, pour la disparition du produit qui a été déposé dans l'épaisseur de l'organe. Des vaisseaux nouveaux, partant des vaisseaux voisins, se développent et pénètrent la couche de l'exsudat phlegmasique. Sous leur action, cet épanchement plastique devient moins dense; il semble qu'il se trouve pénétré par un liquide séreux qui dissout les éléments déposés naguère au sein des tissus. Cette liquidité plus grande de la substance qui engoue les vésicules place le poumon dans des conditions physiques nouvelles, qui se rapprochent
1 Aller morbus a peripneumoniâ fit, si purulenta jara facta inflammaloria materia intra pulmonales venulas resorbetur, cruori miscelur in loca quaedam deponilur, uude liberatur pulmo, meratur pars alia ; quae si minus requisita ad vitam, est ractaslasis buna ; si verô in hepar, lienem, cerebrum et similia loca fluxerit, pessinu plerumque erit. Ilinc fieri abscessusperipneumonici ad aures, crura, hypochondiia.
de celles qui signalaient le passage de la première période à la seconde. Aussi les signes physiques se rapprochent-ils de ce qu'ils étaient alors. L'air commence à pénétrer dans les trahécules pulmonaires et, au milieu du souffle tubaire, l'oreille perçoit un râle crépitant, c'est le râle de retour, comme on l'a appelé. Ses bulles, tout en ayant un timbre analogue à celui qui existait au début de la maladie, sont plus grosses, plus larges. Ce changement s'explique facilement. Il tient en effet, d'une part, à ce que le liquide soulevé par l'air qui pénètre dans les ramifications bronchiques, est plus épais que celui qui garnissait ces parties lors de la période ascendante de la phlegmasie, et surtout, d'autre part, à ce que les bronches, qui deviennent libres les premières, sont d'un calibre assez considérable. Bientôt la sécrétion des bronches va en diminuant, la perméabilité du tissu pulmonaire se rétablit par l'absorption de l'exsudat, les phénomènes généraux s'amendent, puis s'effacent entièrement, et la résolution est complète.
Dans certains autres exemples sur lesquels j'appelle votre attention, vous verrez les symptômes physiques suivre une autre marche. La résolution s'opérera sans que les points dans lesquels l'oreille percevait du souffle tubaire, offrent trace de râle de retour. Graduellement la rudesse du souffle disparaît, et peu à peu la respiration reprend son timbre et son moelleux, aucun râle ne se manifeste. C'est qu'alors la résorption de l'exsudat a été accomplie sans que ce produit ait été, comme dans le cas précédent, le siège d'une sécrétion liquide abondante. Les faits de ce genre sont loin d'être rares ; ils devaient vous être signalés.
11 est aussi d'autres exemples dans lesquels la terminaison, bien que favorable, est moins franche. Dans ces cas, soit que l'exhalation nouvelle 'de sérosité ne soit pas capable de dissocier la lymphe plastique qui occupe le parenchyme, soit encore que cette dernière existe en trop grande quantité, les signes physiques primitifs persisteront ; alors vous trouverez à la percussion une matité réelle, et à l'auscultation un souffle parfois intense. Mais vous n'observerez nulle douleur, nulle fièvre, pas de toux, rien, en un mot, qui montre que l'économie soit encore influencée par cet état local. Il n'y a plus là maladie, mais bien trace d'une maladie antérieure. La persistance de ces signes physiques montre seulement que le poumon reste imperméable dans une certaine étendue par le fait de la persistance d'un épanchement plastique analogue à peu près à l'engorgement que vous voyez persister, par exemple, dans le tissu cel-
lulaire, après un phlegmon qui se termine par induration. Dans ce cas, l'économie supporte sans impatience cette trace d'une phlegmasie antérieure, et l'ensemble des fonctions se rétablit comme si rien de la maladie ne persistait localement.
Vous observerez cette forme de terminaison dans un certain nombre de cas de pneumonie , et vous verrez les phénomènes locaux, même îe râle de retour persister, pendant plusieurs semaines, sans que d'ailleurs l'économie en soit notablement impressionnée.
Une circonstance différente peut encore se présenter : les phénomènes locaux peuvent persister comme dans le cas précédent, mais alors l'organisme, au lieu de rentrer dans le calme et de reprendre la plénitude et la régularité de ses fonctions, reste notablement troublé ; le malade conserve du malaise ; il garde de la dyspnée, de la fièvre, qui augmente le soir, et tout cela dure longtemps. Dans ce cas, il y a maladie véritable, puisqu'il y a retentissement de la lésion locale sur l'économie ; c'est là la pneumonie chronique.
Kaltenbrenner, dont les travaux ont été si utiles pour l'histoire de l'inflammation, a émis, touchant les conditions de ce processus pathologique, des vues sur lesquelles il a insisté, et qui s'appliquent assez bien à l'interprétation de ces diverses terminaisons de laphlegmasie du poumon. Selon cet auteur, il faut, pour qu'une inflammation se termine par résolution, que l'économie au sein de laquelle cette inflammation se développe, conserve encore un certain degré de force. Un degré de résistance, moindre que le premier, est encore nécessaire pour que la terminaison ait lieu par suppuration ; que si la force de l'économie est encore moindre, le tissu de l'organe affecté ne peut plus résister au mouvement pathologique, il meurt et il y a gangrène véritable. Ces considérations ont une valeur considérable. Cet état des forces de l'économie, le degré variable de résistance qu'elle oppose à la maladie, sont des faits cliniques des plus importants. C'est, par exemple, le défaut de force de l'économie, déjà altérée par la maladie antérieure, qui imprime aux maladies secondaires leur physionomie particulière. Aitssi, les pneumonies qui surviennent chez un sujet déjà malade, suppurent-elles plus rapidement et se terminent-elles plus difficilement par résolution. Si les phlegmasies pulmonaires ou pleurétiques se terminent plus vite par suppuration chez les femmes qui sont récemment accouchées, cela s'explique encore par la gestation et par le travail puerpéral, circonstances qui, en compromettant les forces de l'économie, jouent le rôle d'un véri-
table état pathologique antérieur : toute maladie survenant alors est véritablement secondaire. En méditant ces remarques vous vous expliquerez plus facilement maintenant, Messieurs, comment et pourquoi certaines pneumonies suppurent pour ainsi dire d'emblée; pourquoi il en est d'autres qui mènent directement à la gangrène.
Ce dernier mode de terminaison a été longtemps contesté, mais j'ai vu plusieurs exemples irrécusables de pneumonies terminées par la mortification du tissu pulmonaire. Cette complication surtout est observée chez les gens épuisés par des fatigues ou par des excès. Un des faits de ce genre que j'ai observés s'est passé pendant l'hiver 1846-1847. Alors la population avait eu à souffrir de la disette ; le blé était fort cher, et cette alimentation insuffisante n'avait peut-être pas été indifférente pour la production de cet ordre d'accidents. Dans ces dernières années, un autre exemple de terminaison de la pneumonie par gangrène m'a paru se rattacher à la même cause (le malade avait souffert de la faim). J'aurai occasion de revenir plus tard sur ces observations ; il me suffit de les mentionner ici.
VoiLà, Messieurs, ce qu'il m'importait, pour le moment, de vous rappeler touchant les lésions, les symptômes et les modes de terminaison divers de l'inflammation de l'organe pulmonaire, avant de nous engager dans l'étude des exemples particuliers que nous offrent les divers malades placés dans nos salles. Je tenais à vous faire bien saisir que les symptômes que l'on peut rencontrer émanent de deux sources distinctes, la lésion locale et le trouble général qu'elle détermine, et à bien fixer dans votre esprit ces deux points fondamentaux, savoir : que les signes locaux expriment seulement l'état physique du poumon, et que les signes généraux qui traduisent l'impression perçue par l'économie sont en rapport avec la gravité de la lésion, mais aussi particulièrement avec les qualités et la puissance réactionnelle de chaque organisme, de chaque terrain pathologique. Les faits spéciaux que nous allons examiner nous permettront de compléter ces données générales.
IT
Dans le tableau rapide que j'ai tracé de la pneumonie, lors de notre dernière réunion, je n'ai rien dit ni des diverses variétés de forme, ni du diagnostic, ni du pronostic, ni du traitement de cette maladie. C'est à dessein que je n'ai pas traité ces divers points, je ne voulais pas, en effet, transformer nos conférences cliniques en leçons de pathologie. J'ai cherché seulement à vous remettre en mémoire que dans cette maladie, comme dans presque toutes, il faut bien distinguer les phénomènes locaux des symptômes généraux. J'ai voulu, touchant les premiers, bien préciser dans votre esprit les conditions physiques que l'inflammation crée dans le tissu pulmonaire, pour vous faire apprécier à leur juste valeur les symptômes qui résultent de ce changement.
Ce sont là les seules notions qui nous sont nécessaires, quant à présent, pour l'examen des malades que nous avons en ce moment sous les yeux dans nos salles. Munis de ces données, vous pourrez chez chacun d'eux voir, si l'on peut s'exprimer ainsi, les lésions pulmonaires, apprécier leur degré de développement, suivre et interpréter leur marche. Et quand nous aurons étudié ainsi chacun de ces faits particuliers, vous apprécierez bien plus facilement ce que je serai amené à vous dire sur les difficultés que peut offrir le diagnostic, sur les données qui permettent d'asseoir le pronostic, et sur la façon dont il convient de dégager et de remplir les diverses indications thérapeutiques qui peuvent se présenter dans cette affection.
Je m'occuperai d'abord du malade couché au numéro 33 de la salle Saint-Paul. Voici son histoire :
Obs. I. Numéro 33, salle Saint-Paul ; X***, cocher ; quarante-deux ans.
Cet homme, d'une bonne constitution, était fort et vigoureux : toutefois, il toussait un peu habituellement.
Le 1 3 janvier, il prend froid étant en sueur. Le soir, malaise avec frisson violent, toux fréquente et pénible; la respiration est gênée : les deux côtés de la poitrine sont douloureux, mais la douleur est beaucoup plus vive à droite.
Le \k. Vomissements bilieux ; l'appétit se perd complètement. Ces
symptômes persistant pendant les jours suivants, le malade entre à l'hôpital le 18, c'est-à-dire le quatrième jour de la maladie.
Le 19. La toux est fréquente : les crachats sont muqueux, sans grande viscosité; ils n'offrent pas de coloration particulière; il y a un peu de dyspnée La douleur que le malade ressent dans le côté droit, vers le mamelon, est moindre que les jours précédents.
La percussion permet de constater de la matité dans les deux tiers supérieurs du poumon droit. Cette matité, qui existe en arrière et en avant, §st également perçue vers le creux de l'aisselle.
L'auscultation donne les renseignements suivants : on entend du râle crépitant à huiles assez grosses et humides (râle de retour), mêlé de souffle bronchique dans les divers points où la percussion fait constater de la matité, c'est- à dire en avant, en arrière et dans le creux de l'aisselle du côté droit : dans ces points, en outre, la voix retentit sans pourtant que ce soit là une bronchophonie bien nette. Du côté gauche on perçoit des râles muqueux disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, mais il n'y a ni matité, ni souffle, ni retentissement de la voix. La peau est médiocrement chaude, le pouls peu fréquent et peu résistant. (Gomme sucrée ;julep diacodé; quatre bouillons.)
Le 20. Même état local et général. On trouve dans le cracboir du malade des cracbats rouilles caractéristiques, qui confirment pleinement le diagnostic. (Même prescription.)
Le 21. Le malade est encore mieux.
Le 22. La douleur du côté droit a un peu augmenté, sans redoublement de la toux, sans développement de nouveau souffle ou sans extension des râles, sans production de crachats plus abondants ou plus colorés, sans augmentation du mouvement fébrile. (Craignant cependant une recrudescence de la maladie, je prescris un vésicatoire sur le côté droit, au niveau du point douloureux.)
Le 24. La douleur a disparu : il en est de même du souffle, qui est complètement remplacé par des râles plus humides, véritables raies de retour. L'état général est excellent; la fièvre presque nulle; l'appétit est revenu. (Ueux bouillons, deux potages.)
Le 26. Le malade est en convalescence; il reçoit des aliments et sort peu de jours après.
L'état local observé chez ce malade prouve, que nous avions affaire à une pneumonie. En effet, la matité était positive quoique peu intense, et elle occupait la partie supérieure de la poitrine, circonstances qui excluent l'idée d'une pleurésie ; car dans cette dernière affection, vous le savez, le son est bien plus complètement mat, et, en outre, le siège de la matité est tout différent, l'épanchement qu'elle indique occupant presque toujours la base de la poitrine.
De plus encore, le souffle, quoique sans grande intensité, avait un certain degré de rudesse : il n'était pas doux, comme celui que l'on perçoit lorsqu'il existe une collection liquide de la plèvre. Nous ne devions pas songer non plus à l'existence d'une tumeur solide ; d'abord les exemples de ce dernier genre sont très-rares, puis le malade ne présentait dans ces antécédents rien qui pût justifier ce diagnostic ; et dans cette hypothèse même, avec le début brusque des phénomènes, on devait trouver encore autour du produit solide, d'un cancer par exemple, une certaine étendue du poumon atteint d'hépatisation. Pouvait-on, avec le siège des symptômes locaux qui occupaient lu partie supérieure, croire à une autre altération organique, à une tuberculisation, par exemple. Si le siège de la maladie aux sommets des poumons, siège si fréquent dans la tuberculisation, pouvait faire penser un moment à cette altération, d'autre part, il n'y avait aucun antécédent qui pût justifier cette crainte, notre malade avait de l'embonpoint, et, en outre, le poumon gauche ('tait d'une intégrité parfaite, circonstance qui n'est pas sans valeur pour le diagnostic, puisque les affections tuberculeuses occupent souvent les deux sommets et surtout le sommet gauche. Mais ici, encore une fois, la marche des phénomènes excluait cette idée. Le début des accidents avait été brusque. Le souffle était très-disséminé; ni les caractères, ni le mode de développement de la lésion locale, rien, en un mot, ne devait confirmer l'idée d'une production tuberculeuse. Ainsi donc, quoiqu'il n'y eût pas d'abord de crachats caractéristiques, et'inalgré l'absence de phénomènes généraux très-intenses, comme on les veut souvent pour admettre l'existence d'une pblegmasie, je portai le diagnostic de pneumonie. Quelle conduite fallait-il tenir? La maladie datait de cinq jours : l'état local était peu inquiétant, le souffle léger; déjà on entendait des râles de retour : il n'y avait pas, comme je vous l'ai dit, de phénomènes généraux sérieux. Le malade était vigoureux ; il avait assez de force pour résoudre lui-même laphlegmasie qu'il portait. Je n'ordonnai donc aucun traitement énergique, et je me contentai de lui prescrire un julep avec 30 grammes de sirop diacode.
Le lendemain, 20 janvier, l'état était le même. L'apparition de crachats rouilles venait donner an diagnostic une nouvelle confirmation : deux jours après, le malade se plaignit d'une douleur de côté plus vive. Cette douleur était-elle l'effet d'un refroidissement, ou bien s'était-elle manifestée à la suite d'un effort ? Je l'i-
gnore; mais, quoi qu'il en fût, je fis appliquer un vésicatoire sur le point douloureux. Il disparut sous l'influence de cette révulsion. Le souffle et les râles allèrent aussi en diminuant ; aujourd'hui le malade est complètement guéri, et comme vous le voyez, Messieurs, il a guéri seul, sans avoir subi de traitement très-actif.
Les cas de ce genre ne sont pas très-rares, ce sont eux qui ont été, et qui sont encore si utiles à certaines gens de peu de bonne foi (car je ne crois pas qu'il y en ait beaucoup qui soient sincères et qui soient réellement dupes de leur enthousiasme). Il est commode, en effet, en présence d'une maladie dont la gravité est acceptée par le public, d'attribuer à un globule de sucre de lait ou à une solution d'eau claire le mérite d'avoir guéri une pneumonie qui a disparu toute seule et par sa simple évolution. Quelle belle occasion de faire un miracle, au grand ébahissement des badauds.
L'observation suivante est encore un exemple de cette marche simple et spontanément favorable de la maladie ; elle offre plus nettement que la précédente cette particularité que la phlegmasie occupait le sommet. Je vous dirai plus tard pourquoi je fais une mention toute spéciale de ce siège.
Obs. II. Brierre, Henri, âgé de cinquante neuf ans, maçon; entré le 2 avril 1862.
Cet homme, de petite taille et d'un tempéramet sanguin, nous dit que cinq fois déjà il a été atteint de fluxion de poitrine et toujours du côté droit. Le 1er avril, il fut pris tout à coup, en revenant de travailler, de frissons avec point de côté à droite, malaise général et perte d'appétit. Le lendemain matin il vint se présenter à l'hôpital.
Pendant la journée du 2 la toux devint fréquente et amena l'expectoration de crachats rouges, visqueux. La nuit a été calme.
Le 3. A la visite, voici quel est son état : la face est rouge ; la langue sèche; le pouls plein, sans dureté, à 94. Les crachats offrent la coloration de confitures d'abricots ; la respiration est facile, mais la toux, quoique rare, réveille la douleur du côté droit. A la percussion : matité dans la fosse sus-épineuse droite et à la partie supérieure de la fosse sous-épineuse du même côté. A l'auscultation : souffle bronchique et retentissement hronchophone de la voix dans les points correspondants à la matité. Toutes les autres régions des poumons sont envahies par de gros râles muqueux symptômes de la bronchite que le malade porte depuis trèslongtemps. Vu l'absence de phénomènes généraux, on prescrit seulement une potion calmante ; gomme édulcorée.
Le 4. Nuit très-calme ; pouls, 90; le point décote, la toux sont moini
marqués, les crachats moins colorés. 11 y a toujours de la matité en avant sous la clavicule, et un peu sous l'aisselle Dans les points correspondants existe un râle crépitant très-fin et superficiel ; léger retentissement de la voix.
Même état en arrière ; pas de prescription médicamenteuse.
Le 5. 11 n'a plus de point de côté; toux facile; expectoration normale, à peine visqueuse; pouls plein, sans dureté, à 78.
A peine trouve-t-on encore sous Faisselle, lors des grandes inspirations, un peu de râle crépitant humide. En arrière, souffle très-faible dans la fosse sus-épineuse; râles humides et gras.
Le 7. Tous les signes de pneumonie ont disparu sans laisser de traces. Etat général excellent. (Deux portions d'aliments.)
Le 1 1. Exeat; bonne santé, aucun phénomène local ne persiste.
Toutefois, Messieurs, si ces exemples de pneumonies qui se résolvent ainsi spontanément ne sont pas rares, ils ne sont pas non plus l'habitude, et souvent le calme que présente le malade n'est qu'apparent. Aussi, avant de vous décidera l'inaction que je vous conseille dans ces cas, faites grande attention, étudiez bien votre malade, et regardez bien attentivement à certaines circonstances. Ainsi interrogez avec soin sur l'époque du début de l'affection que vous observez. Vous pouvez, en effet, n'entendre par l'auscultation, au moment où vous la pratiquez, que du râle sous-crépitant, surtout si votre malade avait déjà un peu de bronchite. Alors, si vous apprenez que les divers symptômes éprouvés par le malade, sont de date toute récente, tenez-vous sur la réserve, peutêtre allez-vous voir se manifester du souffle véritable là où vous n'avez que du râle crépitant qui précède alors et ne remplace pas le souffle. Ce dernier n'est pas diminué, il n'existe pas encore ; oh ! alors et sur ce seul soupçon agissez sans plus attendre, mais agissez sans violence.
Les mêmes considérations doivent vous guider dans l'appréciation des phénomènes fébriles ; ils peuvent aussi manquer complètement ou être peu intenses ; quelquefois, par exemple, la douleur est peu prononcée, le frisson peu marqué. Ne voyant que des symptômes peu tranchés, vous pourriez alors croire sans gravité une affection qui va grandir et se développer si vous restez inactifs. Cette remarque que l'époque du début de la maladie est peu éloignée vous mettra à l'abri d'une telle négligence.
Chez notre malade, je n'ai rien fait, parce qu'il était au cinquième jour de sa pneumonie bien confirmée, et que, ayant du
souffle mêlé de râle de retour en même temps qu'il accusait l'existence antérieure d'accidents plus aigus, on pouvait accepter qu'il n1 était plus vraisemblablement sous l'influence du progrès phlegmasique, et que bien plutôt la maladie devait être au commencement de son décours. Mais il ne faudrait pas agir de même au début de la pneumonie : vous pourriez alors courir le risque de laisser marcher une affection dont votre thérapeutique aurait eu quelques chances de suspendre, sinon d'arrêter, la marche progressive, et dont vous auriez tout au moins diminué le danger. Cette appréciation est parfois assez délicate. Il m'est arrivé de commettre une erreur de ce genre, h l'hôpital Beaujon, dans un cas dont voici le récit :
Obs. III. Lancéa (Joseph), trente-neuf ans, charretier, entré le 7 mars 1861 à l'hôpital Beaujon, salle Beaujon. Forte constitution; bonne santé habituelle.
11 y a quatre jours, après un excès de travail, sans avoir éprouvé de refroidissement appréciable, il fut pris d'un frisson intense, qui dura douze à quinze heures environ et fut bientôt suivi d'une douleur lancinante, violente, siégeant au-dessous du sein droit ; toux avec expectoration jaunâtre, semblable à du jus de réglisse. On ne fait aucun traitement en ville.
Le 8 mars. A la visite le malade est dans l'état suivant : Céphalalgie ; peau cbaude; pouls régulier, peu vibrant, à 84; point d'altération delà face. Langue humide, mais couverte d'un enduit épais, blanchâtre. Agitation et rêvasseries nocturnes. Expectoration assez abondante, visqueuse et jaune foncé. Peu de gène de la respiration. La douleur de côte n'existe plus. Sonorité en arrière et en avant dans tout le côté gauche. A droite, matité relative à la partie externe du creux sous-claviculaire. Vibrations thoraciques beaucoup plus nwqiiées en ce point.
L'auscultation fait percevoir à gauche une respiration normale et supplémentaire. Adroite, en arrière, quelques râles crépitants humides, respiration un peu rude dans le tiers supérieur. En avant, vers le creux axillaire, râles crépitants, humides, très-nombreux; respiration très-rude et presque soufflante; bronchophonie au niveau du même point; ces signes stéthoscopiques existent dans une étendue de la largeur de la main environ. (Extrait de quinquina, 1 gramme )
Le 9. L'état général est moins bon que la veille. Pouls à §2-96 plus fort ; peau très-chaude. 11 y a du souffle véritable et des râles crépitants secs dans tout le creux sous-claviculaire droit. La matité est beaucoup plus prononcée que la veille ; l'expectoration est la même. (Tartre stibié, 0,20.)
Le 10. Souffle et râles crépitants aussi marqués que la veille et s'étendant presque sous faisselle. Pouls à 84-88 seulement ; peau moins chaude ; l'état général est meilleur. (Tartre stibié, 0,20.)
Le 11. L'état local s'est très-amende. 11 n'existe plus de souffle qu'au sommet du creux axillaire. Raies de retour humides, nombreux dans les autres points; crachats moins visqueux et moins colores; pouls à 70 ou 74 ; peau peu chaude. (Tartre stibié, 0,20.)
Le 12. Pouls à 66-70; peau fraîche, état de bien-être; râles rie retour très-nombreux ; la respiration est encore rude, mais pas de souffle ; diminution très-s-ensible de la matité. (Oxyde blanc d'antimoine, 3 grammes.)
Le 14. L'état local s'améliore de plus en plus; la respiration est normale à la partie antérieure de la poitrine à droite; dans l'aisselle on entend encore quelques râles de retour, peu nombreux et moins bien caractérisés; pouls à 62-6'i ; peau fraîche; appétit : deux bouillons, deux potages. (Oxyde d'antimoine, 3 grammes.)
Le 16. La convalescence continue. (Suppression de l'oxyde d'antimoine ; une portion.)
Le 21 . Le malade va à Vincennes; la sonorité est revenue ; il ne reste plus qu'un peu de faiblesse de la respiration dans les points antérieurement affectes.
Il s'agissait, comme vous le voyez là, d'un malade qui. depuis quatre jours seulement, éprouvait du malaise : comme l'aspect général était bon, comme il y avait seulement du râle rrépiiani, peu de fièvre, je crus que la maladie était en voie de régression, et entraîné parle peu de gravité de^ phénomènes généraux et locaux, je ne m'appesantis pas assez sur cette considération que la maladie était récente et n'offrait pas à vrai dire des phénomènes en voie de retour; que les râles, par exemple, ne succédaient pas à du souffle. Le lendemain, au lieu de râle crépitant, j'entendais du souffle : les phénomènes fébriles étaient plus intenses. Tout avait marché ; la pneumonie n'était pas dans son décours, comme je l'avais pensé : encore récente, elle se développait lentement, mais elle était à sa période d'augment : cette erreur m'avait donc fait perdre vingt-quatre heures, faute, qui, heureusement, n'eut pas dans l'espèce de conséquence grave pour le patient.
Je reviens h notre premier malade ; une autre considération dont j'ai tenu compte chez lui pour arriver à suivre la conduite que vous m'avez vu mettre en pratique, c'est que dans le poumon, au-desgous du point affecté, ni au-dessus de lui, tout à fait dans la fosse sus-épineuse, on ne trouvait aucun signe de phlegmasie. Or, Messieurs, dans beaucoup d'exemples, en même temps qu'on trouve sur un point les signes locaux d'une phlegmasie pulmonaire en voie de résolution, on trouve autour de la région que l'on observe des points qui sont encore altérés au premier ou au second degré,
ce qui prouve que la maladie ne recule pas, mais qu'elle tend au contraire à se porter sur une autre partie du parenchyme pulmonaire. C'est que la pneumonie présente dans la façon dont elle envahit le tissu du poumon des différences assez marquées. Quelquefois elle a la forme ambulante et diffuse de l'érysipèle ; elle ne se résout sur un point que pour en envahir un autre : elle se développe ainsi graduellement et s'étale à de larges surfaces. Ailleurs elle se limite au point qu'elle occupe d'emblée. 11 en a été ainsi chez notre malade. Seulement, et c'est là encore un point assez curieux, remarquez qu'elle occupait une assez grande surface : cependant nous n'avons eu que peu de phénomènes généraux, un mouvement fébrile peu marqué. Tout étendue qu'elle était, la plegmasie a éveillé peu de sympathies ; ce n'est pas d'ordinaire la règle, et tout au contraire la vivacité des symptômes généraux est plutôt en rapport avec l'étendue de la lésion. Cette apparente anomalie vous prouve toute la vérité de ce que je vous disais dans notre dernière conférence touchant la différence qui existe, selon les divers individus, dans la manière de ressentir la présence des phénomènes locaux. Ce n'est pas autre chose que la différence que présentent les qualités du terrain sur lequel a germé la lésion. Il est d'autres exemples, au contraire, dans lesquels l'absence de phénomènes généraux peut s'expliquer par le peu d'étendue de la lésion : je vais vous en donner un exemple, il a été relevé sur une malade que j'ai observée à l'hôpital Beaujon en 1854 :
Obs. IV. Le 25 avril 1834 est entrée à l'hôpital Beaujon la nommée Beauvais (Henriette;, domestique, âgée de vingt-trois ans.
La maladie de cette fille a débuté le 22 avril, de la manière suivante : point de côté au-dessous du sein droit, s'irradiant jusque dans l'épaule droite; céphalalgie; pas de frissons; pas de vomissements.
Le 23. Fièvre assez intense; la malade commence à tousser et expectore quelques crachats rouges et manifestement sanguinolents.
Le 24. Même état ; la malade n'a fait chez elle aucun traitement. Elle entre à l'hôpital le 25, et à la visite du soir on trouve : fièvre modérée, accompagnée de céphalalgie ; point de côté au-dessus de la mamelle droite. A ce niveau, matité peu prononcée qui se continue manifestement en bas avec la matité normale tenant à la présence du foie, circonstance qui jette d'abord quelques doutes sur la valeur du signe Au même endroit, mais dans une étendue d'un pouce carré seulement, on perçoit du râle crépitant fin, sanssouflle bronchique ni bronchophonie; pas de mouvement fébrile bien intense, 70 à 75 pulsations; un peu de chaleur de la peau. (Gomme sp. pour toute prescription.)
Le 26. Même état local. Peut-être y a-t-il un peu de bronchophonie au point affecté. Crachats toujours rouilles, visqueux et adhérents au fond du vase, 70 pulsations, sans grande chaleur de la peau. (Même prescription.)
Le soir : peau fraîche, ni fièvre, ni céphalalgie ; le râle crépitant persiste dans les points indiqués; encore un peu d'expectoration rouillée.
Le 27. Même état local; peau fraîche; pas de fièvre, pas de point de côté, pas de gène de la respiration ; la malade n'a plus eu de crachats teints de sang. (Gomme ; diète.)
Le 28. Pas de fièvre; pas de point de côté, pas de crachats sanguinolents; encore un peu de toux. 11 est douteux de savoir si au point affecté on entend encore quelques bulles larges de râle sous-crépitant. (Deux bouillons.)
Le 29. La malade ne présente plus aucun phénomène morbide; alimentation rapidement croissante. De même qu'il y avait eu ici à peine de maladie, il n'y eut pour ainsi dire point de convalescence, et la malade sort complètement guérie le 4 niai 1854.
Chez cette femme encore je ne fis aucun traitement actif; elle avait vingt-trois ans, elle était d'une bonne constitution ; il n'y avait pas de réaction vive : je comptais sur la jeunesse de la malade pour résoudre sa phlegmasie, qui avail à peine un pouce carré d'étendue appréciable. Je ne lis rien ; malgré cela la pneumonie était guérie au bout de trois jouis.
Cette observation, Messieurs, doit être pour vous d'un autre enseignement; elle vous montre, en effet, comme je vous le faisais remarquer dans notre première conférence, que vous ne retrouverez pas toujours au lit du malade la totalité des signes indiqués dans les livres, comme caractéristiques d'une maladie. Chez cette femme, par exemple, les renseignements fournis par la percussion étaient un peu douteux : les caractères que l'auscultation de la voix pouvait donner manquaient à peu près; enfin le frisson initial si fréquemment, je dirai presque si constamment observé, avait fait défaut, et malgré cela le diagnostic était facile et ne présentait aucun doute.
En effet, la maladie avait débuté brusquement, ce qui appartenait positivement, ainsi que le mouvement fébrile même peu intense , cà une affection phlegmasique , première donnée facile à établir. Ensuite la toux, la douleur de côté ne laissaient de doute qu'entre une pleurésie et une pneumonie, et le peu de matité, la présence d'un râle crépitant fin et de crachats rouilles et visqueux
indiquaient nettement que c'était a cette dernière maladie que l'on avait affaire ; l'ensemble symptomatique indiquait même que la lésion était à peine sortie du premier degré.
Dans ce cas, j'avais basé mon inaction sur le peu d'étendue de la lésion, et en outre sur l'absence de phénomènes généraux intenses, ce qui ne permettait pas de croire à une affection douée d'une grande puissance d'évolution. Cette conduite réservée a eu le grand avantage de ne pas faire perdre inutilement de forces h. la malade, surveillée d'ailleurs de très-près afin d'agir au besoin si la marche delà pneumonie venait à changer. Aussi nous n'eûmes pas de convalescence pour ainsi dire, et la malade revint rapidement à la santé. Ma conduite eût été toute différente en présence même d'une lésion locale peu étendue, mais avec une réaction fébrile vive et très-prononcée. En pareille occasion, que votre thérapeutique soit prompte, décidée, énergique, tout en restant proportionnée cependant à la résistance du sujet comme aussi à l'activité et à l'intensité des phénomènes observés. 11 en fut ainsi, entre autres exemples, dans un fait que j'ai observé à l'hôpital Bon-Secours, eh 1850, et que je vous demande la permission de vous raconter :
Obs. V. Bernard, trente-quatre ans, terrassier. Cet homme, d'une constitution athlétique, est pris dans la nuit du 23 février 18o0 de frissons, de fièvre, de malaise et de douleurs dans l'aisselle droite. Ces phénomènes persistent le 24. Le malade perd l'appétit et est très-abattu. Le 2îî, toux très marquée, crachats jaunâtres. 11 entre à l'hôpital le 26, au soir La douleur de côté est très-vive; le malade tousse fréquemment et rend des crachats rouilles très-caractéristiques; le poumon gauche n'offre rien de particulier ni à l'auscultation ni à la percussion; à droite, en arrière et en bas, on constate, à la fin des inspirations, des bouffées de râles crépitants fins, il n'existe pas à ce niveau de rnatité très sensible ; le pouls est fréquent et la peau chaude. Le cœur est complètement à l'état normal. Vu l'intensité des phénomènes généraux et la force du malade, on prescrit une saignée de o00 grammes.
Le 27. La fièvre à bien un peu diminué, mais l'état de la poitrine est le même. On prescrit une nouvelle saignée de 37.'j grammes. (Diète.)
Le 28. La fièvre est presque complètement tombée; la douleur de côté a disparu ; l'appétit est revenu ; cependant on trouve encore du râle crépitant à la fin des longues inspirations, à la base du poumon droit. (Quatre bouillons.)
Le 2 mars. L'état du malade est tout à fait satisfaisant; la poitrine ne présente plus rien d'anomal. Une portion.) * Lé 6. Le malade sort de l'hôpital, entièrement guéri.
Dans ce cas j'ai agi avec énergie, parce que le sujet était d'une très-forte constitution, parce que la réaction était vive. D'autre part, comme la lésion était superficielle (il y avait peu de matité) qu'elle ne datait que de trois jours, je pouvais espérer d'enrayer la maladie. Le succès que j'ai obtenu a donné raison à ma conduite. Ce fait présente encore au point de vue du diagnostic quelques particularités intéressantes. Pour décider si j'avais affaire à une pneumonie, les râles crépitants observés avaient par etilmêmes peu de valeur à ce point de vue, car ils ne sont nullement un signe pathognomonique de la pneumonie ; on trouve, en effet, des râles crépitants aussi fins dans la bronchite capillaire. La fièvre, en tant que ûèvre même intense, n'avait non plus rien de caractéristique, puisqu'elle peut exister aussi dans la bronchite. Mais la forme brusque du début, le frisson initial, la douleur de coté, appartenaient bien à la pneumonie. Les crachats rouilles achevaient, d'ailleurs, la démonstration, car ils ne se rencontrent jamais dans la bronchite capillaire, et le cœur étant sain, ils ne pouvaient appartenir à l'apoplexie pulmonaire, qu'ils ne rappelaient pas d'ailleurs par leurs caractères. Nous ne pouvions non plus songer à une pleurésie : l'absence de matité écartait immédiatement cette hypothèse.
Ici encore, comme vous le voyez, j'avais tenu grand compte des phénomènes généraux. Dans le fait suivant, observé aussi à l'hôpital Bon-Secours, ils eurent encore une grande importance diagnostique.
Obs. VI. Hôpital Bon-Secours, salle Sainte-Adélaïde, n° 6. Duboil (Constance), trente-neuf ans, couturière, entrée le 28 novembre 18ol, sortie le 26 décembre 1 85 1 .
Constitution ordinaire ; pas de maladies graves antérieures ; intelligence médiocre.
La malade est courbaturée depuis huit jours et tousse depuis cette époque seulement. Pas de crachats dans son crachoir. Elle n'a point remarqué la couleur de ceux qu'elle a déjà rendus. Quelques points douloureux dans la poitrine, le long du rachis et semblant se rapporter à un peu de névralgie intercostale. Pas de matité appréciable: respiration rude et comme supplémentaire dans le lobe supérieur du poumon gauche; rien à la voix, respiration embarrassée, inégale ailleurs; langue sale, anorexie; ventre libre. Pouls, 100; peau chaude; rien au cœur; diagnostic douteux; gomme, deux pots.
Le 3<> novembre. Pouls, 100; peau chaude, figure anxieuse, respira-
d92 PNEUMONIE.
tion difficile ; même obscurité des signes stéthoscopiques. Cependant, d'après l'aspect de la malade et l'ensemble des phénomènes généraux, je diagnostique une pneumonie, qui ne se traduit au dehors que par un peu de changement dans la résonnanee normale de la voix dans le poumon gauche au point déjà indiqué. (Saignée de deux palettes ; tartre stibié, 0,20.)
Visite du soir. Sang couenneux, caillot fortement rétracté; pas de vomissement (la moitié de la potion seulement a été prise) ; fièvre et abattement; épistaxis de quelques gouttes; crachats sans caractères teints par le sang de l'épistaxis.
Le 1er décembre. Même état qu'hier, fièvre, vomissements dans la nuit; même absence de signes à l'auscultation, mais crachats rouilles rendus hier et pendant la nuit. (Tartre stibié, 0,30.)
Le 2. Pouls, 108 ; souffle lointain et bronchophonie dans la fosse sousépineuse gauche et le long du rachis; matité à la base du même côté, et en ce point respiration moindre. Dans les grandes inspirations quelques bulles de râle crépitant. La malade est affaiblie. (Juleps, tartre stibié, 0,35 qui sera terminé avant quatre heures du soir; quinquina extr. 1,50, après quatre heures.)
Le 3. Mêmes signes qu'hier, mais plus marqués, la matité de la base s'est accrue en hauteur ; on distingue même quelques gros râles souscrépitantsun peu au-dessus du niveau de la matité. Epanchement pleural léger. (Continuation des deux juleps; vésicatoire sur le côté gauche.)
Léo. Mieux sensible; pouls, 96; peau moins brûlante, halitucuse; yeux moins cernés, pommettes moins colorées, langue plus humide.
Souffle et râles crépitants humides (sous-crépitants en arrière et même en avant, tout à fait au sommet gauche. Le souffle est surtout bien marqué dans l'aisselle; l'épanchement est toujours au même point; absence de murmure respiratoire; voix tremblotante, sans égophonie proprement dite; diminution des vibrations thoraciques de la voix dans le même point. (Nouveau vésicatoire sur le côté gauche du thorax.)
Le 7. On cesse le tartre stibié ; deux bouillons.
Le 8. Potage clair; mieux très-sensible; à l'auscultation signes non douteux de la période de retour; râles sous-crépitants, léger retentissement de la voix. (Julep avec extrait de quinquina, 2 grammes; trois vésicatoires.)
Le 10. Le murmure respiratoire est revenu, quoique affaibli aux points où l'épanchement était si marqué. (Une portion.)
La malade va de mieux en mieux, et sort bien guérie le 26 décembre.
Vous remarquerez chez cette femme la forme lente du début de la maladie, la courbature dont elle était atteinte, comme aussi les douleurs vagues qui occupaient les membres ; en outre la langue
était sale, et la médiocrité de l'intelligence de la malade pouvait faire croire à de la stupeur, et partant faire penser à l'existence d'une fièvre continue avec congestion pulmonaire, une fièvre typhoïde à forme thoracique, comme on l'a dit.
Il n'est pas jusqu'à la venue de l'épistaxis ^observée le 30 novembre, au neuvième jour de la maladie, qui pouvait aider à l'erreur. D'un autre côté, arrivés au neuvième ou dixième jour de la maladie, nous n'avions pas de taches rosées lenticulaires. Certes elles peuvent tarder plus longtemps encore, mais nous n'avions pas eu de diarrhée, et enfin rien qu'à ne considérer que les phénomènes thoraciques, l'erreur était impossible. En effet, au lieu des râles ronflants ou sous-crépitants qui, dans la fièvre typhoïde, sont disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, de l'un et de l'autre côté, et surtout à droite, les râles étaient limités à un seul côté, et même à une partie seulement de ce côté. Ils ne pouvaient donc pas être rapportés à une congestion pulmonaire toujours plus généralisée, mais bien à une altération plus limitée. Or quelle pouvait être cette altération ? Au premier moment les signes stéthoscopique étaient à peu près muets. J'éliminai promptement dans mon esprit l'idée d'une affection tuberculeuse. La maladie, en effet, débutait à peine et offrait des symptômes aigus. La présence d'un peu de rudesse du bruit respiratoire et d'un peu de retentissement de la voix vers le sommet gauche, me décidèrent pour l'existence d'une pneumonie, et j'ai agi en conséquence. L'événement prouva que j'avais eu raison; la couenne observée sur le sang et surtout les crachats rouilles avaient établi déjà la validité du diagnostic pneumonie, quand le souffle tubaire et la bronchophonie vinrent ôter toute hésitation. Il est probable qu'ici la pneumonie occupa d'abord le centre du poumon et n'arriva que plus tard à la surface, siège qui permit alors la perception des signes physiques qui survinrent. L'absence des signes locaux en présence des signes généraux n'avait donc pas eu d'influence sur le diagnostic dans ce cas.
Reste encore un point sur lequel il est bon d'appeler votre attention, c'est l'état des forces que l'on observait chez cette malade. Si cet état des forces, si cet abattement ne pouvaient pas être pris en grande considération par rapport au diagnostic, c'était là une circonstance d'un grand enseignement pour la médication à employer. Il fallait en particulier nous méfier à l'avance des effets dépressifs que produit parfois le tartre stibié. Aussi m'avez-vous
vu faire suivre chaque soir l'emploi de la potion stibiée de l'usage d'un julep au quinquina : remontant ainsi l'économie dans de certaines limites, et lui rendant par le quinquina quelques forces, pour être bien sûr que la médication stibiée ne dépassât pas le but. Nous reviendrons sur cette conduite. Dans cet exemple encore, comme vous le voyez, c'est surtout sur la forme et l'apparence des phénomènes généraux que j'ai basé et mon diagnostic, et le traitement que j'ai suivi avec succès.
Messieurs, vous avez pu voir, dans les différents exemples que j'ai fait passer sous vos yeux, le rapport incertain qui existait entre les phénomènes généraux et les signes locaux. Quelquefois, comme je vous l'ai montré, des signes locaux très-prononcés ne sont suivis d'aucune réaction : dans d'autres cas, il existe un certain rapport entre l'importance des phénomènes physiques et l'énergie des signes généraux ; mais quelquefois aussi vous observez une fièvre vive, une réaction intense, que vous ne pouvez expliquer que par des phénomènes locaux d'une minime importance. Dans ces derniers cas, tenez pour certain que bien souvent l'inflammation a gagné profondément l'organe pulmonaire, et que c'est sa situation centrale qui vous masque les phénomènes physiques. Vous devez, Messieurs, ne pas vous en laisser imposer alors par le peu de râles et le peu de souffle que vous donne l'auscultation. J'ai été témoin d'un fait de ce genre à l'hôpital Saint-Antoine, et voici la conduite que j'ai tenue :
Obs. VII. Horde, trente-deux ans. Cet homme est grand, bien constitué, dit être d'une assez bonne santé habituelle, ne paraît nullement prédisposé aune affection tuberculeuse ; il se nourrit cependant habituellement assez mal. Il entre le 23 octobre 1853 à l'hôpital,
Le 21 octobre il avait pris froid, étant en sueur. Immédiatement, frisson suivi de fièvre et de courbature, puis bientôt de toux, de point de côté qui devient de plus en plus fort et occupe le côté gauche, quelques crachats striés de sang. Une saignée le 24 octobre.
Le 2o, à l'entrée. Le point de côté persiste, le malade tousse peu et a une fièvre très-modérée ; pouls, 72; peau peu chaude; pas de crachats rouilles ; la sonorité est égale des deux côtés de la poitrine ; on entend en arrière des râles sous-crépitants disséminés assez rares, plus abondants à la base des deux poumons; du côté gauche, dans la fosse sus-épineuse ces râles sont très-nombreux et mêlés de quelques râles sibilants, sans retentissement de la voix bien marqué et sans souffle, oppression trèslégère. (Gomme sucrée ; quatre bouillons.)
PNEUMONIE. 19o
Le 26. A la visite on constate les mêmes signes, mais on trouve, en outre, un peu de retentissement de la voix au sommet gauche ; pas de souffle; pouls, 70. (Quatre bouillons; julep diacodé.)
Le 27. Quoique la fièvre n'ait pas augmenté, le malade a plus de malaise, il a eu toute la nuit des étouffements et des sueurs abondantes. Le point de côté est plus fort; les signes n'ont pas changé à l'auscultation. En présence de ce malaise, qui ne pouvait tenir qu'à une pneumonie, saignée de trois palettes ; tartre stibié, 20 centigrammes.
Le 28. Le malade est mieux, il est presque débarrassé de son point de côté ; les râles sont moins abondants au sommet gauche, mais la respiration y a pris les caractères d'un souffle tubaire véritable; pouls toujours à 70. (Même dose de tartre stibié; la saignée d'hier est couenneuse.)
Le 29. Pouls à 74 ; le point de côté, les sueurs, les étouffements et la toux ont reparu pendant la nuit, mais ont été moins forts ; les râles du sommet gauche sont plus nombreux; le souffle persiste, mais plus léger; six ventouses scarifiées sont appliquées sur le côté, au niveau du point douloureux. Comme la résolution n'est pas franche et que le malade supporte bien les préparations stibiées, on continue la potion à 23 centigrammes (Quatre bouillons.)
Le 31. La toux et les râles persistent; le sommet gauche est toujours le siège d'un peu de souffle ; le malade a encore du malaise et des sueurs; pouls, 70. (Un vésicatoire sur le côté gauche; même prescription, du reste.)
Le 2 novembre. Le pouls est tombé à 52 pulsations, cependant la toux et quelques râles sous-crépitants persistent toujours. (On a supprimé le tartre stibié depuis le 1er novembre ; deux bouillons, deux potages ; opium, 0,0 IL)
A partir de ce jour l'état du malade s'améliore, les sueurs disparaissent, mais la toux persiste toujours. (Extrait de quinquina, 4 grammes; bonne alimentation.)
Le malade quitte l'hôpital le 15 novembre, n'ayant plus aucun signe anomal dans la poitrine, plus de toux, mais sueurs persistantes, ayant lieu surtout la nuit.
Dans ce cas, Messieurs, malgré le peu d'intensité des phénomènes généraux, et notamment de la lièvre, il était évident que j'avais affaire à une affection aiguë. Les phénomènes locaux étaient tout d'abord à peine marqués, je diagnostiquai cependant une pneumonie, me fondant sur le début brusque et sur le frisson qui l'avait signalé. Cet homme, en outre, pouvait être tuberculeux, j'en demeure d'accord ; il toussait habituellement et offrait au sommet les quelques signes locaux qu'on pouvait relever chez lui; mais en admettant cette hypothèse, il était évident que la phthisie,
à supposer qu'elle existât, n'était pas la maladie pour laquelle il entrait à l'hôpital, et que même dans cette hypothèse l'ensemble de symptômes qu'il présentait, ne pouvait s'expliquer que par une phlegmasie développée autour d'un produit plus ancien. Le souffle tout momentané qui survint était un signe non douteux qui confirmait le diagnostic.
Vous voyez, Messieurs, l'importance qu'il faut attacher, dans les cas de ce genre, à la forme de début de l'affection, et à la manière, dont les phénomènes généraux se manifestent; c'est encore, sur ces données que je me suis appuyé pour croire à une pneumonie, dans un cas très-difficile que vous avez pu observer comme moi à la salle Saint-Charles, n° 39.
Obs. VIII. Morel (Françoise), âgée de trente ans, fileuse de coton, née et domiciliée à Paris, d'un tempérament lymphatico-nerveux, d'une constitution délicate, a été réglée à dix-sept ans; menstruation régulière. Elle est mariée et a eu quatre enfants, dont trois sont morts. Les grossesses ont été asseï pénibles, elles s'accompagnaient d'une toux opiniâtre.
Vers le commencement de septembre 1861, nouvelle grossesse. Dès les premiers jours, douleur à l'épigastre et à la région lombaire ; pas d'autres troubles des fonctions digestives. La toux reparait, elle est fréquente, quinteuse, sans expectoration, sans point de côté, mais s'accompagne de dyspnée.
Le 31 décembre, à la suite d'un refroidissement (la malade était allée laver) tous ces symptômes augmentent. Elle est prise de frissons avec céphalalgie et fièvre. La toux devient plus fréquente, plus pénible, l'oppression est plus considérable. 11 existe vers le sommet de la poitrine, à droite, une douleur vive exaspérée par la pression.
Le 2 janvier 1862, trois jours après le début des accidents aigus, la malade est admise à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Charles, n° 39. Elle offre l'état suivant :
La grossesse date actuellement de quatre mois ; l'utérus arrive à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; les mouvements fœtaux n'ont pas encore été perçus. La toux persiste avec les caractères indiqués plus haut; pas de crachats sanguinolents ; la douleur du côté droit est exaspérée par les mouvements respiratoires et détermine une anxiété assez considérable ; l'expectoration est rare, purement muqueuse; la percussion n'indique rien d'anomal. A Yauscultalion on entend quelques râles sibilants, très-rares, disséminés dans toute la poitrine ; la respiration est très-pure d'ailleurs, l'expiration semble seulement un peu prolongée sous la clavicule droite. La langue est rouge à la pointe, un peu saburrale et sèche vers la base; la soif est assez vive. Depuis huit jours la malade est
constipée; la pression ne détermine pas de douleur dans l'abdomen. L'inspection des parois du ventre ne révèle aucune éruption particulière. La peau est brûlante, sèche; le pouls vif, assez élevé et résistant, fréquent, 112 environ.
Depuis une quinzaine de jours la malade s'aperçoit que ses jambes faiblissent. Depuis une semaine elle a de la peine à se tenir debout. Ces symptômes, plus marqués de paraplégie, qui ont coïncidé avec le. début de la constipation, n'ont été précédés ni accompagnés d'aucune sensation anomale le long du rachis, ni sur le trajet des nerfs sciatiques. La sensibilité de tous les points du corps est conservée. Jusqu'à présent on n'a* rien à noter du côté de la vessie.
Le 4. Même état; toujours rien à l'auscultation. Injection sous-cutanée d'atropine loco dolenti, pour voir si la douleur ne serait pas liée à une névralgie pleurodynique.
Le 5. Même état ; la malade offre toujours une anxiété très- prononcée. Rien d'ailleurs à l'auscultation; toux sans crachats caractéristiques; fièvre intense. (Potion avec 0,20 de tartre stibié dans la journée; le soir, julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina.)
Le 6. Vomissements fréquents, amélioration peu sensible; la fièvre est moins forte, la toux et le point de côté présentent les mêmes caractères. Toujours rien à l'auscultation la plus attentive. (Même prescription.)
Le 7. Amélioration plus notable, la figure n'est plus anxieuse ; la toux est moins pénible. On découvre enfin dans l'aisselle droite un point trèslimité de pneumonie au second degré, caractérisé par une matité trèscirconscrite, du souffle tubaire et du retentissement bronchophone de la voix. (Même prescription, plus un large vésicatoire sur le côté droit du thorax, en haut et en arrière.)
Le 8. Amélioration très-manifeste ; le point de côté a en grande partie disparu ; le souffle est moins rude. 11 existe à la commissure droite des lèvres une éruption qui simule l'herpès labialis. Sur le bord gauche de la langue on trouve une pustule stibiée. La malade se plaint de ne pas uriner. On la sonde, on trouve la vessie presque vide et on voit qu'au lieu d'une rétention on a affaire à une incontinence d'urine. Vu l'éruption stibiée observée à la lèvre et sur la langue, on remplace l'émétique par 6 grammes d'oxyde blanc d'antimoine.
Le 9. Râle crépitant de retour dans le point, indiqué; le souffle beaucoup plus doux. Etat général satisfaisant. (Même traitement.)
Le 10, le H, le 12, idem.
Le 13. Mouvement fébrile un peu plus marqué ; pas de changement à l'auscultation. En cherchant la cause de ce redoublement de la fièvre, on voit que le vésicatoire est irrité et entouré d'une auréole d'un rouge trèsvif, qu'il est recouvert d'une sorte de fausse membrane purulente. On applique des cataplasmes de fécule avec poudre de quinquina et de charbon. Le 14. L'état local de la poitrine est toujours bon, le mouvement fé-
brile a cessé; l'état général est tout à fait satisfaisant; le vésicatoire est net, la rougeur a disparu, la couenne qui le couvrait est tombée. La malade, qui s'ennuie beaucoup à l'hôpital, exprime le désir de le quitter.
Elle sort le lendemain. La paraplégie réflexe persiste, bien que la constipation ait cédé. L'incontinence d'urine est aussi bien améliorée.
Je ne vous ai cité cette, observation qu'à propos de la pneumonie et des difficultés que le diagnostic présentait au début. . Chez cette femme, comme vous l'avez vu tout d'abord, la percussion et l'auscultation ne nous apprenaient absolument rien.
Je crus un moment à l'existence d'une lésion tuberculeuse que l'état de grossesse réveillait et mûrissait, comme on l'a dit. En effet, cette femme était à sa cinquième grossesse, et les quatre autres avaient été signalées par le retour d'une toux opiniâtre. En outre, d'une part, la malade était chétive, et, d'autre part, une circonstance particulière pouvait peser dans le même sens; elle travaille le coton, et l'on sait que les substances pulvérulentes habituellement respirées sont une cause prédisposante de phthisie. Dans cette hypothèse d'une phthisie pulmonaire, la douleur que cette femme ressentait et qui occupait le sommet de la poitrine pouvait s'expliquer par une névralgie symptomatique de la production organique. Cette névralgie pouvait même, dans l'espèce, se montrer à titre d'élément nerveux essentiel, et l'existence de la paraplégie de cause réflexe donnait à cette opinion un certain appui. C'est alors que je tentai l'emploi d'une injection sous-cutanée de sulfate d'atropine ; elle n'eut aucun effet salutaire, et cet insuccès aida à me démontrer que la douleur était purement symptomatique. En même temps j'étais frappé de l'anxiété, des phénomènes généraux, que présentait cette femme, du brusque début de l'état aigu, marqué par un frisson, par de la céphalalgie ; c'était également de ce moment que datait la douleur et que s'était montrée la dyspnée. Je ne pouvais mieux expliquer cet état que par une pneumonie occupant la partie centrale du poumon. Dans cette hypothèse, sûr de ne pas nuire à la malade par une action nette et précise, je lui donnai du tartre stibié, et, deux jours après, nous trouvions dans la région axillaire du râle crépitant et du souffle.
Cette malade a encore offert une particularité digne de remarque : le 13, comme vous avez pu le voir par la lecture de l'observation, elle a été reprise d'un mouvement fébrile plus intense, sans que les symptômes du côté du poumon qui n'avaient nul-
lement reparu pussent expliquer cette aggravation. C'est alors que je dus rechercher avec attention d'où provenait cette manifestation fébrile intercurrente, et que, guidé par des faits antérieurs, j'examinai l'état du vésicatoire ; je constatai la présence d'une fausse membrane diphthéritique se développant sur une surface très-irritée. Ces accidents, qui expliquaient fort bien le mouvement fébrile, ont cédé à l'emploi combiné du quinquina, du charbon et des cataplasmes féculents. Une telle complication doit être pour vous d'un enseignement sérieux : elle doit vous apprendre à ne pas négliger de surveiller les plaies des vésicatoires que vous aurez fait appliquer, surtout quand les malades présenteront un mouvement fébrile intercurrent ou toute autre collection de symptômes, tels que des vomissements, du frisson. Ne bornez même pas votre recherche à l'examen des plaies artificielles qui sont le résultat de votre thérapeutique. Vérifiez l'état de toute la surface cutanée, vous verrez parfois que les phénomènes généraux dont vous cherchez l'explication, se rattachent à un érysipèle développé autour d'une érorchure, ou autour d'une eschare du siège, par exemple, eschare dont la présence avait échappé. Dans les mêmes circonstances, inspectez l'état de la vulve chez les femmes, chez les petites filles. En effet, l'absence des soins habituels de propreté peut faire naître vers ces organes un érysipèle, une gangrène même, qui, lorsqu'on constate leur présence, expliquent le développement des symptômes fébriles et dont il est fort important de prévenir les conséquences.
Vous voyez donc, Messieurs, que chez cette malade, la forme du début, l'intensité de la toux, de la douleur de côté, l'apparence des phénomènes fébriles, ont suffi pour me conduire à diagnostiquer une pneumonie qui était jusqu'alors latente quant à ses phénomènes locaux, et qui, deux jours plus tard, n'était plus douteuse. J'ai commencé ce traitement en l'absence de tout signe d'auscultation et de percussion. Avais-je tort et devais-je attendre, pour agir, que les phénomènes fussent bien tranchés et le diagnostic régulièrement complété. J'ai quelquefois entendu soutenir cette thèse. J'avoue que je ne saurais me rangera cette manière devoir. En supposant ici d'ailleurs que j'eusse seulement affaire à une maladie moins grave qu'une pneumonie, la conduite que je suivais pouvait-elle nuire à la malade ? Voilà la seule question que je nie devais adresser, la seule que je me suis posée, et j'y ai répondu par la négative. Dailleurs, je le répète, j'étais convaincu
par les raisons que je vous ai données, que nous étions en présence d'une pneumonie ; alors point de doute, je devais agir. Si un cas du même genre se présente à votre observation, vous ferez de même, vous n'irez pas attendre que tous les symptômes se soient manifestés avec une éclatante certitude pour instituer votre médication. Vous perdriez ainsi un temps précieux. En agissant dès l'abord vous aurez d'autant plus de chance de contenir ou même d'arrêter le mouvement morbide. Mais si vous attendez deux, trois ou quatre jours, peut-être alors vous trouverez-vous impuissants contre un état morbide qui aura droit de domicile, et votre malade pourra payer de sa vie votre mollesse timorée. Rappelezvous le principe de l'école de Salerne : Principiis obsta. Soyez bien convaincus que toujours vous combattrez plus facilement une affection à son début que si vous l'avez laissée se développer et prendre des forces pour ainsi dire, de même qu'il est plus aisé de renverser un enfant que de terrasser un adulte. Je ne saurais trop insister sur ce point : car j'ai été témoin de quelques exemples danslesquels on avait tenu une conduite contraire et j'ai assisté à la triste conclusion qu'ils ont eue. Rappelez-vous donc bien qu'en présence de phénomènes généraux intenses qui doivent être rapportés à l'existence d'une pneumonie, même alors que vous ne constatez pas de signes locaux bien marqués, vous ne devez pas hésiter, et qu'il vous faut commencer votre traitement exactement comme si la maladie offrait la série complète des phénomènes qui lui sont habituels et qui la caractérisent en tant qu'espèce nosologique distincte.
Dans notre dernière conférence, j'ai fait passer sous vos yeux des observations de pneumonies simples et dont la marche régulière a spontanément abouti à une issue toujours favorable. Nous nous occuperons aujourd'hui d'un homme de notre service chez lequel la maladie du poumon, née sous une influence traumatique, condition qui d'habitude est peu défavorable, a marché assez régulièrement, bien que le malade, comme vous l'avez vu, ait succombé. C'est une autre influence qui a entraîné la mort, et si, comme vous allez le voir, on a retrouvé à l'autopsie une nouvelle
inflammation du poumon et de la plèvre, il y a lieu de voir là des altérations terminales liées à l'état grave qui a amené une issue fâcheuse, tandis que l'inflammation traumatique primitive était en voie de résolution.
Obs. IX. Au numéro 18 de la salle Saint-Paul était couché un homme que vous avez pu examiner, le nommé Bonne, âgé de quarante ans, journalier. Cet homme, en opérant son déménagement le 8 janvier, et étant dans un état d'ivresse, avait reçu sur l'épaule droite et dans le côté droit de la poitrine un coup violent. Deux jours a.près, c'est-à-dire le 10 janvier, perte d'appétit, fièvre, étouffement, malaise, mais sans frisson ni point de côté.
Le 13 janvier, cinq jours après l'accident, il entra à l'hôpital dans un état de|délire intense, et à la visite du soir on le trouva avec la camisole, que l'on avait été obligé de lui mettre. 11 semblait se calmer en ce moment. On nota chez lui, en outre, un tremblement général, lié vraisemblablement à des habitudes d'ivresse, on reconnut aussi qu'une pneumonie occupait tout le côté droit de la poitrine; elle paraissait avoir suivi une marche ascendante ; car la partie inférieure était occupée par des râles sous-crépitants, et le sommet par un souffle bronchique assez intense. fPrescription : 80 grammes d'eau-de-vie dans une potion prise par cuillerées, de deux en deux heures ; potion avec 8 grammes d'acétate d'ammoniaque par cuillerées à bouche, alternées avec les doses de la potion précédente.)
Le 14 (6e jour). Pouls, 96, dépressible, peau chaude et sèche, langue couverte d'un enduit jaunâtre, épais et poisseux ; soif vive, perte d'appétit, pas de vomissement, constipation ; le malade a déliré pendant toute cette nuit. Crachats presque jus de pruneaux ; 34 inspirations; matité dans toute la hauteur du poumon droit ; souffle tubaire, surtout dans la fosse scapulaire où se trouve une crépitation sèche, tandis qu'à la base les râles sont plus humides ; les vibrations de la voix sont sensiblement plus fortes pour la main appliquée sur le côté droit que pour celle qui est appliquée sur le côté gauche; bronchophonie intense à droite. Continuation de l'alcool, 80 grammes', et de l'acétate d'ammoniaque , 8 grammes, ordonnés déjà hier au soir. (Deux bouillons, deux potages.)
Le 15 (7e jour). Pouls, 88 ; plus plein, état général bien meilleur, peau moins sèche, enduit moins épais de la langue ; le souffle est plus aigre dans la fosse sous-épineuse, les râles plus fins. (Alcool, 100 grammes; acétate d'ammoniaque, 8 grammes; même régime.)
Le 16 (8e jour). Le souffle existe encore dans la fosse sous-épineuse ; les râles y sont fins, mais au-dessous, ils sont plus humides que ces jours derniers. Pouls, 86 ; peau médiocrement chaude ; encore un peu de délire la nuit. (Même prescription.)
Le 17 (9e jour]. Pouls, 88; plein, assez résistant; peu de chaleur de la peau ; pas de délire ; le malade se dit mieux ; à la base du poumon
droit, râles sous -crépitants à bulles larges; les bulles perçues dans le tiers moyen sont plus fines; dans la fosse sous-épineuse, le souffle est moins aigre et paraît comme lointain. (Même traitement.)
Le 18 (10e jour). Pouls, 92 ; peau un peu plus chaude, un peu plus d'abattement ; douleur vive dans l'articulation scapulo-humérale droite ;, tuméfaction considérable de cette région; fluctuation manifeste autour de l'articulation scapulo-humérale; le souffle persiste dans la fosse sousscapulaire avec les mêmes caractères. (Même prescription; cataplasmes sur l'épaule droite.)
Le 19 (11e jour). La fluctuation devient plus évidente, le gonflement a augmenté. M. le professeur Gosselin donne issue au pus par deux incisions ; diarrhée ; souffle et râles crépitants de retour dans la fosse sousépineuse ; on suspend l'alcool et l'acétate d'ammoniaque. (Julep, sirop diacode, 13 grammes; lavement avec laudanum de Sydenham, 10 gouttes; quatre bouillons.)
Le 20 (12e jour). Une hémorrhagie a eu lieu hier dans la journée par l'incision. [Même état du poumon, même état général, même prescription.)
Le 21 (13e jour). Pouls, 108; peau très-chaude; il n'y a plus de souffle dans la fosse sous-épineuse, il n'y a plus que du râle crépitant de retour, même dans la fosse sous-épineuse.
Le 22 (14e jour). Pouls, 92; peau chaude; issue d'une assez grande quantité de pus. (Même traitement.)
Le 23 (15e jour). La suppuration devient fétide; injection d'eau légèrement iodée. (Bordeaux, 200 grammes ; état général très-grave , grande faiblesse.
Le 24 (16e jour). Pouls, 88. (Même état grave; bordeaux, 200 grammes; julep, 2 grammes quinquina.)
Le 25 (17e jour). Odeur fétide du pus qui stagne dans l'aisselle; diarrhée, un peu de subdélirium. (Même prescription.)
Le 26 (18e jour). Le pus parait de nouveau stagner dans la plaie avec quelques gaz fétides, contre- ouverture faite par M. Gosselin, on y place un tube à drainage.
Le 27 (19e jour). L'état général du malade est de plus en plus précaire, diarrhée abondante.
Le 29 (21e jour). Les phénomènes généraux vont en s'aggravant, le délire revient pendant la nuit, la plaie exhale une odeur gangreneuse, malgré l'issue facile du pus qui coule librement depuis l'introduction d'un tube à drainage Même diarrhée ; on cherche à soutenir le malade par tous les moyens possibles.
Le 30 (22e jour,. Frisson violent, face pâle, défaite, anxieuse, pouls très-rapide, mou et très-fréquent ; peau froide, odeur fade de la suppuration; diarrhée toujours abondante ; peu de toux, crachats puriformes peu abondants ; amaigrissement marqué, langue sèche, collante, offrant
un enduit épais et fuligineux par places ; soif vive, quelques nausées. Le malade va en s'affaissant de plus en plus, et meurt sans grand délire, mais dans un état adynamique très-marqué, le 3 février 1862.
Autopsie le 4 février. Epanchement purulent à droite dans les deuxtiers inférieurs de la cavité pleurale ; le sommet droit est aéré, mais gorgé de sérosité roussàtre, sorte d'oedème consécutif à la phlegmasie. Le lobe inférieur à sa partie interne et inférieure, comme aussi la partie inférieure et interne du lobe moyen, est hépatisé au second degré; sa surface est noirâtre, presque sanieuse, sans odeur gangreneuse. A ce niveau, adhérence pleurale étendue.
L'articulation huméro-scapulaire droite est largement ouverte, le pus en a décollé et envahi toutes les parties, la tète de l'humérus est érodée,et comme ulcérée; fétidité et aspect verdàtre de toute la surface interne du foyer articulaire.
Ce fait est intéressant à plus d'un titre. D'abord, vous n'y retrouvez pas le début brusque et violent que vous offraient les observations précédentes; le frisson initial, la douleur de cuti'1, ces deux symptômes presque caractéristiques de la pneumonie au moment où elle éclate, ont fait complètement défaut ; celte double anomalie, vous la retrouverez souvent dans les pneumonies qui succèdent à une violence extrême, véritables pneumonies traumatiques. C'est au moins ce que j'ai constaté dans plusieurs pneumonies de ce genre, dont j'ai pu suivre le développement. Remarquez encore que, dans ces formes, il s'écoule souvent un certain temps entre l'application de la cause et le développement de la maladie, comme si l'inflammation pulmonaire procédait de la contusion extérieure par voie de propagation. En outre, vous verrez aussi que, dans ces pneumonies lentement développées, la réaction fébrile a été peu vive, pendant les premiers jours, même alors que la maladie était déjà localement évidente. Ce frisson, qui a manqué au début de la maladie, nous le retrouvons, dans l'exemple que nous étudions, à une époque plus avancée, le 22 janvier. Ce symptôme, prenez-y bien garde, peut avoir ici une tout autre valeur. Il ne fait plus partie intégrante de la maladie comme le frisson du début, c'est-à-dire qu'il faut en chercher la cause partout ailleurs. Retenez bien ce, précepte de pratique, que très-ordinairement un frisson, survenant au milieu d'une maladie, doit être rattaché aune complication accidentellement développée. Cherchez donc partout avec soin quand vous observez ce symptôme, n'allez pas croire que ce soit un fait simple et sans portée.
Quelle valeur avait ce symptôme dans l'espèce : a-t-il éclaté sous l'influence de la pleurésie et de l'extension de la pneumonie vers la base; n'était-il pas plutôt l'indice d'une infection purulente ? La réponse à ces questions ne saurait être complètement affirmative ; cependant, si vous considérez que les affections inflammatoires secondaires n'excitent pas des réactions très-vivement accentuées ; que, au moment même du frisson, le malade tombait dans un état adynamique prononcé, et qu'il n'est pas habituel de voir une inflammation entraîner si rapidement de l'adynamie, vous aurez peut-être de la tendance à admettre avec moi la seconde hypothèse, celle de l'infection purulente consécutive aux altérations graves subies par l'articulation scapulo-humérale. C'est à cette opinion , pour ma part, que je rapporte ce frisson, en présence de la dénudation subie par les os, en présence de la gangrène dont tout ce vaste foyer était le siège. Ce sont là, certainement des sources fécondes d'infection purulente.
Il est encore un point sur lequel je veux insister. L'autopsie, en nous révélant la pleurésie qui existait chez ce malade et la pneumonie qui avait gagné la base du poumon droit, est venue nous démontrer que notre diagnostic était incomplet. Nous n'avions pas, dans les derniers jours de ce malade, constaté l'existence de ces diverses lésions, nous ne les avions pas même cherchées. Sommes-nous bien coupable pour avoir fait cette omission ? Je ne le crois pas, et je la révèle et la confesse sans remords : le malade souffrait cruellement de son épaule ; j'ai pensé qu'il était de mon devoir de reculer devant un examen détaillé qui aurait redoublé ses douleurs et qui n'aurait eu d'autre résultat, dans l'état si grave où était ce pauvre homme, que la très-mince satisfaction scientifique qu'il aurait pu nous procurer. C'eût été d'ailleurs une satisfaction stérile. En effet, quelle indication thérapeutique en aurions-nous pu tirer ? Le danger, la menace de mort ne venaient plus seulement et surtout du poumon et de la plèvre ; ils résidaient bien plutôt dans l'état de l'articulation scapulo-humérale, dont les graves altérations ont été les véritables causes de l'issue funeste observée chez ce malade. Notez encore, en passant, deux circonstances sur lesquelles je n'insisterai pas ici, devant y revenir plus tard, je veux dire le délire que présentait ce malade et l'amélioration de ce symptôme que semblent avoir amenée les préparations alcooliques. Cette amélioration semble prouvée par l'état anatomique de la partie du poumon primitivement affectée.
Car c'était de la résolution que cet état d'infiltration séreuse.
J'insiste sur ce dernier point, car je ne voudrais pas que vous pussiez penser que ces variétés de pneumonie, développées ainsi accidentellement, se terminent souvent par la mort, comme vous venez de le voir pour ce malade. C'est le contraire qu'il faut croire. En tant que pneumonie, leur marche est généralement régulière et leur guérison facile. Il semble que le tissu frappé ainsi par une influence extérieure au milieu de la santé résiste beaucoup mieux au travail pathologique qui lui est imposé qu'il ne peut le faire contre une altération qui l'envahit spontanément et en vertu d'une sorte d'aptitude élective.
Vous retrouverez cette terminaison favorable, et vous noterez également la forme de début que je vous signalais tout à l'heure, dans l'observation suivante, que j'ai recueillie cà l'hôpital Beaujon.
Obs. X. Lelong (Honoré), journalier, trente-cinq ans, se présente le 29 avril 1861 avec tous les signes rationnels d'une pneumonie. Il dit être souffrant depuis onze jours, par suite d'un accident qui lui arriva le 18 avril sur le port d'Asnières. Occupé à monter du sable hors d'un bateau, il tomba d'une hauteur de quelques mètres ; le madrier sur lequel il marchait se rompit subitement, et le timon de sa brouette vint dans la chute lui donner un coup violent sur le côté droit de la poitrine, au niveau de la septième côte. Une grande douleur se fit ressentir toute la journée sur ce point, et le lendemain Lelong vint à la consultation de M. Huguier, qui ordonna l'application de six ventouses sur le point douloureux. Cependant la douleur augmenta le lendemain, et il s'y joignit une toux fréquente, une gène considérable de la respiration, et des élancements au niveau de la septième cùte. Douleur de tète et un peu de frisson.
Le malade ne put se lever et resta^couché durant neuf jours, sans traitement aucun, jusqu'au moment où il entra à l'hôpital, le 29 avril.
Le lendemain, 30 avril, on trouva de la matité dans les deux tiers inférieurs du côté droit de la poitrine ; les vibrations de la voix recherchées par la palpation sont plus fortes du même côté qu'à gauche. 11 y a au même niveau de la bronchophonie, ainsi que du souffle tubaire, au milieu duquel on perçoit des râles crépitants dans l'inspiration. A gauche, la respiration est normale. L'expectoration est caractéristique d'une phlegmasie pulmonaire, les crachats sont rouges, visqueux, peu abondants; le pouls est à 104 pulsations; état saburral de la langue. Bien que la pneumonie semble tendre vers la résolution, dans le but d'assurer cet heureux résultat, je prescris : gomme édulcorée, tartre stibié, 0,20 dans une potion, large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.
Le jour suivant, 1er mai, la douleur locale a disparu complètement
sous l'influence du vésicatoire; le pouls est beaucoup moins fréquent, Tétat général est sensiblement amélioré, et les symptômes locaux fournis par l'auscultation sont modifiés ; les râles sont plus humides, plus nombreux, le souffle moins aigre. (Gomme édulcorée; potion, 0,20 détartre stibié ; quatre bouillons.)
Le 2. Diminution du souffle, l'amélioration de l'état général continue; le tartre stibié est suspendu.
Le 3. Cependant il se manifeste une nouvelle poussée; le souffle tubaire est plus intense dans le quart inférieur du poumon droit, et Ton entend des râles crépitants plus secs. En même temps, le pouls est à 96 pulsations, la peau est chaude et mouillée d'une sueur abondante, il y a un peu de prostration. Ce qui semble avoir causé cette rechute, c'est l'imprudence du malade, qui s'est levé dans la journée, malgré la défense qui lui en a été faite.
Frappé de l'abondance de la sueur, je me propose de mettre cette disposition à profit, et je prescris, 6 grammes d'oxyde blanc d'antimoine dans le but d'augmenter la transpiration.
Le 4. Cette médication réussit, en effet, et le lendemain on constate que la sueur a été des plus abondantes. A l'auscultation, à droite on n'entend plus de souffle, mais seulement des râles sous-crépitants et muqueux. L'état général est notablement amélioré; le pouls est descendu à 70, et le malade demande à manger.
Le 5. Un peu de diarrhée; suppression de l'oxyde blanc d'antimoine, 10 grammes de sous-nitrate de bismuth.
Le 7. L'amélioration est encore plus évidente, la diarrhée a disparu; le malade commence à manger.
Le 8. Râles de retour partout; amélioration de plus en plus sensible ; tout va ainsi de mieux en mieux jusqu'au 16, époque à laquelle le malade part pour l'asile de Vincennes, étant en pleine convalescence.
Gomme vous le voyez, la maladie avait encore ici débuté sourdement, sans réaction marquée pendant plusieurs jours; elle a suivi une marche simple et régulière, et a cédé facilement au traitement.
Je dois appeler votre attention sur une circonstance particulière de cette observation. Sous l'influence d'un refroidissement accidentel, vous avez vu se manifester une aggravation de la maladie, une sorte de récidive, le souffle avait reparu, la fièvre s'était réveillée. Rien que de simple dans cette sorte d'accident ; mais ce que je veux vous faire remarquer, c'est la présence, chez le malade à ce moment, de cette transpiration abondante. Elle était tellement marquée, que j'ai cru voir là une indication thérapeutique particulière. Ne négligez jamais. Messieurs, ces expressions
symptomatiques insolites et accidentelles; elles peuvent vous conduire à de précieuses directions pour la curation des maladies. J'ai eu d'autant plus de tendance chez notre malade à saisir cette opportunité exprimée par la transpiration spontanée, que j'avais scrupule d'instituer de nouveau chez lui une médication très-énergique. La maladie datait déjà de quelque temps, les forces étaient amoindries. J'eus pleinement raison d'avoir confiance dans une thérapeutique capable de déterminer une abondante diaphorèse ; l'amélioration survenue alors fut définitive. Du reste, cet effet spécial de l'oxyde blanc d'antimoine à hautes doses s'est reproduit sous mes yeux dans plusieurs autres occasions. Je vous engage à ne pas l'oublier.
Voici encore un exemple de ces pneumonies traumatiques :
Obs. XI. Ader (Mathieu), quarante-huit ans, menuisier, entré le 31 mars 1852. Cet homme, d'une bonne constitution et d'une bonne santé habituelle, est malade depuis le 20 mars. 11 y a environ six semaines, une persienne lui est tombée sur le devant de la poitrine. Pour symptôme principal il ressentit en ce point une douleur vive ; pas d'hèmoptysie, il toussait cependant déjà depuis quelque temps, et sa toux augmenta de fréquence à partir de ce moment. 11 était dans cet état, qui ne l'empêchait pas de continuer ses travaux, lorsque le 20 mars au matin, il fut pris d'un frisson très-intense, qui dura pendant trois jours, et auquel succédait par instants de la chaleur et de la sueur. En même temps il existait un point de côté au niveau des fausses côtes gauches, douleur que le malade ressentait depuis l'accident qui lui était arrivé, mais qui était devenu plus intense depuis trois jours.
Le 31. Etat actuel : Pouls peu fréquent (70 environ), plein, résistant, peau chaude et moite, face injectée, gène de la respiration. On constate de la matité dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche, où l'auscultation révèle un souffle bronchique peu intense et entremêlé de quelques bulles de râle sous-crépitant, la voix retentit fortement à ce niveau, la langue est large, recouverte d'un enduit jaunâtre, l'appétit n'est pas complètement perdu, la soif est vive, la douleur du côté gauche persiste. (Gomme sp. 2 p., huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine; julep, 0,30 de tartre stibié.)
Le 1er avril. L'état général du malade est à peu près le même, la douleur de côté est moins forte ; pouls toujours peu fréquent. Le souffle bronchique qu'on entendait hier dans le côté gauche de la poitrine, est moins tranché et toujours entremêlé de quelques râles. Le tartre stibié n'a pas déterminé de vomissements, mais cinq selles. (Quatre ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine. Julep gommeux, 0,30 tartre stibié ; diète absolue.)
Le 2. Le malade est beaucoup mieux; toujours peu de phénomènes fébriles, 68 à 70. Vers la partie supérieure du poumon gauche, il y a encore un peu de souffle avec quelques bulles de râle sous-crépitant ; à la base on entend les mêmes râles en plus grande quantité, sans mélange de souffle bronchique. Trois selles hier, pas de vomissements. (Même prescription.)
Le 3. Bulles nombreuses de râle sous-crépitant fin à la base du poumon gauche; le souffle et les râles n'existent plus au sommet. (Gomme sp.; on supprime le tartre stibié ; lgr, 50 d'oxyde blanc d'antimoine dans un julep, quatre bouillons.)
Du 3 au 7 rien de nouveau, les phénomènes fébriles sont nuls, le râle sous-crépitant diminue chaque jour, et le bruit respiratoire reprend son timbre normal. L'appétit se réveille, on alimente le malade qui, allant de mieux en mieux, sort le 14 avril complètement guéri.
Si chez ce malade nous avons eu à un moment les signes généraux ordinaires du début de l'inflammation pulmonaire, tels que le frisson, ce n'est que longtemps après l'accident, ici encore, que ces symptômes se sont développés. Notez de plus que l'ensemble fébrile a été peu intense, et que la maladie a marché avec grande facilité vers la guérison, et que déjà spontanément amendée elle a guéri promptement par un traitement convenable.
Vous trouverez, du reste, une observation analogue de tous points à celles que je viens d'étudier avec vous dans l'excellente clinique de M. le professeur Andral, t. III, p. 293, 7e observation. Chez ce malade, comme chez les nôtres, le début fut très-insidieux, le mouvement fébrile peu intense, et mon honorable maître insiste beaucoup sur ce point dans les remarques qui suivent l'observation.
Ainsi les pneumonies traumatiques sont généralement insidieuses dans leur début, les phénomènes fébriles y sont d'ordinaire peu intenses, et chez ces malades le pronostic, favorable pour ce qui est de l'élément pneumonique, est pour une forte part subordonné à celui des accidents traumatiques.
Les pneumonies spontanées sont généralement plus franches dans leur début, souvent plus accentuées dans leur développement symptomatique , et il faut bien savoir qu'elles n'ont pas toutes une tendance à se terminer par résolution, comme cela s'est rencontre pour les exemples que je vous signalais dans notre conférence précédente. Il faut alors examiner attentivement pour bien saisir les indications, et savoir quelle pneumonie doit être traitée dès l'abord avec activité, parce qu'elle semble marcher
vers un développement très-large, et quelle pneumonie, au contraire, réclame une thérapeutique moins énergique. Examinons ensemble, à ce point de vue, quelques-uns des malades de nos salles. Voici, par exemple, une observation qui est pour ainsi dire un type de pneumonie.
Obs. XII. Duvolet (Nicolas), charretier, âgé de trente-deux ans, tempérament sanguin, taille moyenne, complexion vigoureuse. Cet homme est entré le 8 janvier 1862 ; deux jours avant il avait été pris, sans cause appréciable, d'un violent frisson; il ne se souvient pas de s'être refroidi, ni ce jour-là, ni la veille. S'étant couché de suite, il ne parvint à se réchauffer qu'au bout de plusieurs heures, et alors en même temps que la chaleur lui revenait par bouffées, il éprouva une grande gène de la respiration ; l'oppression dura toute la nuit. Le lendemain, il sentit un point de côté à droite, au niveau du mamelon, rejeta quelques crachats mêlés de sang. Un médecin appelé fit une saignée au bras droit, et dirigea le malade sur l'hôpital.
A son entrée, la face était rouge, la fièvre intense et la dyspnée fort vive. La percussion fit constater de la matité dans la portion du côté droit de la poitrine située au dessous de la fosse sous-épineuse. A l'auscultation, on trouvait dans ce même point du souffle bronchique rude, et une bronchophonie évidente; les crachats rouilles étaient abondants. (Potion avec 0,20 de tartre stibié ; gomme édulcorée.)
Le 9. Le malade a vomi toute la nuit ; le matin à la visite, la fièvre est la même, le souffle bien franc persiste toujours dans la fosse sousépineuse du côté droit, mais il est plus doux, la bronchophonie est d'un timbre moins pénible pour l'oreille. Dans la gouttière vertébrale, la voix paraît venir de loin, sans cependant être chevrotante, et, au niveau du même point, l'application de la main perçoit les vibrations thoraciques, quand le malade parle, moins nettes et moins fortes que du côté gauche, les crachats sont toujours rouilles. (Potion stibiée, 0,20; vésicatoire suite côté droit de la poitrine.)
Le 10. La nuit a été calme, le malade a dormi, encore quelques vomissements; il se plaint aussi de sa dyspnée, qui est assez forte. La fièvre est cependant tombée (pouls dicrote, à 96). La soif est toujours ardente ; la matité persiste, et le souffle est toujours franc au niveau de la bifurcation des bronches. Dans le reste de retendue du poumon, on commence a entendre du râle crépitant de retour. La bronchophonie est moins franche, et l'œgophonie n'est appréciable qu'à la partie inférieure de la gouttière vertébrale du côté droit. Les crachats sont encore rouilles, mais plus aérés ; trois ou quatre selles liquides. (Potion stibiée, 0,20.)
Le 11. Nuit agitée, fièvre (108), cependant le souffle est plus doux; râle crépitant de retour dans toute la partie inférieure du poumon. Le
malade a eu un peu de diarrhée. (Potion stibiée, 0,20 le matin ; autre potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina, commencée le soir et continuée pendant la nuit ; le soir également, un demi-lavement avec six gouttes de laudanum.)
Le 12. Le mieux persiste, la nuit a été meilleure, la fièvre est moindre (80), pas de chaleur à la peau ; le souffle a diminué ; il a fait place au râle crépitant de retour dans toute retendue du poumon ; état beaucoup plus satisfaisant ; pas de vomissements, peu de diarrhée. (Même prescription.)
Le 13. La nuit a encore été un peu agitée. Le râle sous -crépitant est perçu dans tous les points malades (pouls, 72) ; les crachats ont perdu leur teinte rouilles. (Même prescription, moins le lavement.)
Le 14. Le mieux est bien établi; pas de fièvre ; on supprime la potion stibiée. (Quatre bouillons.)
Le 15. 11 ne reste qu'un peu de rudesse dans la respiration. Le malade demande à manger. (Deux bouillons; deux potages.)
Le 17. (Une portion.)
Le 21 janvier 1862. Exeat, le malade étant entièrement guéri.
C'est bien là un type de pneumonie franche chez un sujet vigoureux ; aussi vous voyez que j'ai cru devoir lui opposer un traitement ferme et énergique. Déjà une saignée avait été faite dès le début. Le tartre stibié fut continué pendant plusieurs jours de suite, malgré un peu de diarrhée amenée -vraisemblablement par l'emploi de cette préparation ; on eut ainsi promptement raison de la maladie.
Cette énergie dans la thérapeutique, je vous la conseille vivement dans des cas analogues, quand bien même il se rencontrerait des coïncidences en apparence très-mauvaises. Vous devez avoir une grande hardiesse d'allures, et cela d'autant plus, qu'il importe d'en finir vite.
En voulez-vous un exemple tout récent? rappelez-vous la malade qui est encore couchée au numéro 37 de la salle Saint-Charles.
Obs. X1I1. Adam (Flore), âgée de vingt-deux ans, blanchisseuse, née à Albert (Somme), domiciliée à Paris, d'un tempérament lymphaticonerveux, d'une assez bonne constitution, a été réglée à seize ans, régulièrement. Sa santé habituelle était bonne; elle a déjà eu un enfant il y a deux ans ; la grossesse et les couches ont été faciles.
Cinq jours avant son entrée, le 21 janvier 1862, elle est accouchée d'une petite fille bien portante, après un travail très-court (nne demi-heure) et très-peu douloureux. Cette seconde grossesse avait été bonne ; seulement,
dans les quinze derniers jours, à la suite d'un refroidissement, la malade avait été prise de toux sans oppression et sans point de côté.
Immédiatement après l'accouchement, qui avait eu lieu dans une chambre sans feu, alors que la température extérieure était très-froide, elle fut prise d'un frisson qui ne paraît pas avoir différé notablement du frisson qui suit habituellement la délivrance, mais dès le soir, elle se sentit prise d'un point de côté violent à gauche, la fièvre s'alluma, la toux devint plus pénible, le lendemain, l'expectoration était vouillée.
Le 26 janvier 1862, la malade est admise à la Pitié Elle est au cinquième jour de ses couches. L'état général est assez bon; les suites de couches se font normalement. L'utérus est à cinq travers de doigt audessous de l'ombilic, non douloureux, sans gonflement des annexes ; les lochies, très-peu odorantes, sont puro-sanguinolentes. Le gonflement des seins diminue, il se fait encore un léger écoulement de lait par le mamelon ; la malade ne nourrit pas son enfant. Le point de côté persiste à la base du poumon gauche. La toux est encore pénible, assez fréquente. L'expectoration, peu abondante, est visqueuse, légèrement rouillée dans certains points. La respiration est un peu anxieuse. Matité dans la moitié inférieure du poumon gauche en arrière. La respiration de ce côté est obscure à la base : de plus en plus évidente à mesure qu'on remonte vers le sommet, elle devient tout à fait soufflante, vers le milieu de la poitrine. Dans toute cette partie, on constate de la broncho-égophonie. En dehors, on trouve dans un point limité un souffle plus rude. La respiration est puérile sous la clavicule gauche. Le pouls est vif, accéléré, 104 à 108. (Potion avec 0,20 détartre stibié.)
Le 28. Amélioration très-sensible, la respiration n'est plus difficile ; le souffle est moins rude, les râles se manifestent dans les divers points affectés, le pouls a sensiblement baissé, point d'expectoration rouillée ; cinq à six vomissements; trois à quatre selles. (Même prescription.)
Le 29, Etat encore meilleur. (Potion avec 6 grammes d'oxyde blanc d'antimoine.)
La convalescence fut très-rapide. Dès le 30, la poitrine était singulièrement dégagée, et à peine existait- il quelques râles.
Le 3 février, la malade est absolument guérie, mais on la conserve à l'hôpital pour surveiller la réalité de cette guérison si rapide et si facilement obtenue. Elle sortit huit jours après.
L'état puerpéral, l'accouchement et l'opportunité morbide qui en résulte, pouvaient être de fâcheuses circonstances pour cette femme ; je crus urgent de lui porter un prompt secours et de ne pas permettre h la maladie d'affaiblir une économie déjà antérieurement fatiguée. Les lochies coulaient bien, l'utérus n'offrait rien d'anomal, et par-dessus tout il était évident que, en dehors de
la pleuro-pneumonie, l'état général était bon; j'instituai donc un traitement énergique pour couper court le plus promptement possible à la maladie existante, qui, chez cette femme, pouvait ouvrir la porte à d'autres éventualités morbides. La hardiesse était possible chez elle ; aussi le tartre stibié lui fut, pendant trois jours, administré à hautes doses (20 centigrammes), et remplacé ensuite par de l'oxyde blanc d'antimoine. Le succès le plus complet a répondu ta notre traitement ; au quatrième jour de sa maladie, cette femme était dans un état tout à fait satisfaisant et presque inespéré. Je n'ai pas prescrit de saignée dans cette circonstance ; la chlorose qu'entraîne presque toujours la grossesse m'a détourné de l'emploi de ce moyen spoliateur. Laissez-moi cependant vous dire, à propos de la saignée, que généralement, à mon sens, on la néglige trop souvent dans le traitement de la pneumonie ; il y a contre cet agent thérapeutique une réaction exagérée, comme toutes les réactions. Par moments, je subis comme les autres l'influence de ce mouvement des esprits ; je le regrette souvent et je lutte contre cette sorte de contagion de l'exemple autant qu'il m'est possible. La saignée, dans l'affection que nous étudions, est souvent un premier coup très-utile a porter à la maladie ; elle fait très-avantageusement point d'appui à l'action des autres moyens de traitement. J'ai cru devoir en faire un usage assez large chez une autre malade qui avait été prise de pneumonie au moment de son accouchement, bien loin que chez elle cette dernière circonstance m'ait paru s'opposer à une thérapeutique énergique. Voici ce fait, dans lequel le tartre stibié a été associé promptement aux émissions sanguines, avec un résultat des plus favorables.
Obs. XIV. Marie Cellier, âgée de vingt-quatre ans ; cette femme est accouchée depuis trois jours, le travail et la délivrance n'ont rien présenté de particulier.
Quelques jours avant l'accouchement, elle avait du malaise, de l'inappétence, des frissons irréguliers et de la fièvre ; elle resta dans cet état jusqu'au 24 avril, où elle fut prise de toux et de point de côté à droite. C'est le 26 qu'eut lieu son accouchement; le malaise, la fièvre, et le point de côté persistèrent après lui, et la forcèrent à entrer à l'hôpital le 29 avril 1852.
Elle a la face colorée, anxieuse, la respiration difficile, la peau chaude, le pouls fréquent et plein, sans dureté.
A la partie postérieure du côté droit de la poitrine, on trouve de
la matité presque depuis le haut jusqu'en bas. Un souffle bronchique très-marqué et mêlé de quelques râles crépitants peu abondants occupe toute la région devenue mate. Du côté gauche, existent quelques râles sibilants et muqueux, mais pas de matité. Point de crachats dont on puisse constater les caractères. (Saignée de trois palettes ; six ventouses scarifiées sur le côté droit; 0,20 de tartre stibié.)
Le 30. La douleur de côté et la dyspnée ont diminué ; l'état du poumon est le même, le pouls est à 120. (Nouvelle saignée de trois palettes, 0,30 de tartre stibié.)
Le 1er mai. Le pouls est moins fréquent, 108, mou et dépressible; la malade a eu depuis la veille des sueurs profuses qui persistent ; pas de vomissements, pas de selles ; le souffle est plus doux et mêlé de râles crépitants de retour plus abondants ; pas de crachats qui aient pu être conservés. (0,30 de tartre stibié.)
Le 2 mai. Peu de changements, le pouls est un peu moins fréquent, la peau moins chaude. (Même prescription.)
Le 3 mai. Des râles muqueux ont remplacé partout le souffle, la peau a une chaleur normale, le pouls est descendu à 84 ; en un mot, la malade est bien, sauf de l'inappétence. (2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine ; deux bouillons.)
Le 4. Pouls à 76, la malade est en convalescence, la force est revenue, elle peut s'asseoir seule; il reste dans le poumon droit un peu de submatité, de la faiblesse, du bruit respiratoire, et quelques râles souscrépitants.
On ajoute à la prescription 2 grammes d'extrait de kina pour le soir.
Le 5 mai. Le pouls est à 68, la force est très-revenue, le lait et les lochies n'ont pas cessé de couler pendant toute la maladie, mais ils avaient sensiblement diminué d'abondance. Du reste, aucune douleur de ventre, aucun phénomène du côté de l'utérus. (Deux potages, 2 grammes de kina.)
Le 6. 60 pulsations, le lait est plus abondant, on rend l'enfant à la mère. 11 n'existe presque plus rien dans la poitrine. (Une portion.)
La convalescence marche rapidement ; l'oxyde blanc a été supprimé le 7, et le 18, la malade sortait entièrement guérie; son enfant était en bon état.
Ainsi donc, dans le traitement de la pneumonie et même dans celui de toute phlegmasie, quand une circonstance, quelle qu'elle soit, antérieure ou non à l'invasion de la maladie, semble vous détourner d'un traitement énergique, avant de céder devant cette considération, examinez bien votre malade et calculez, à part vous, le degré de résistance qu'il peut offrir; cherchez avec soin ce que peut vous permettre l'état de ses forces ; seulement, sachez-le
bien, rien n'est plus difficile, dans certaines circonstances, que l'appréciation de cet état des forces. En effet, l'apparence extérieure de votre malade sera quelquefois de nature à vous tromper ; vous verrez un malade qui semblera anéanti, sans aucune initiative, sans force, presque entièrement inerte : il paraît n'y avoir là aucune consistance. Bien plus, l'examen de la circulation vous confirmera dans cette première idée ; le pouls est mou, petit, irrégulier, fréquent ; vous allez reculer devant un traitement ferme et vigoureux ; prenez garde, Messieurs, vous faites une erreur de diagnostic, vous allez faire une faute dans le traitement ; les forces, chez votre malade, ne sont pas anéanties, elles ne sont qu'opprimées par l'excès même de l'inflammation ; si bien que, si vous diminuez ce processus inflammatoire par une saignée, vous voyez les forces renaître ; le pouls se relève, redevient régulier, plus ferme, et le malade sort de cette faiblesse qui vous effrayait.
Rien ne ressemble plus à l'absence des forces que cette oppression des forces; rien n'est plus difficile à distinguer que ces deux états, faiblesse réelle et faiblesse apparente ; il faut cependant les reconnaître, les distinguer.
C'est souvent en dehors des circonstances actuelles et de l'état présent qu'il faut aller chercher des renseignements pour triompher de ces obscurités du diagnostic.
Examinez l'apparence extérieure de votre malade, fait es- vous une idée de la force de sa constitution au moment où il a été atteint, examinez l'état de développement de son système musculaire, et si, par exemple, vous lui trouvez un pouls beaucoup plus petit que ne le comporte l'apparence de sa constitution, croyez à l'oppression des forces et non à leur absence et h leur diminution véritable. Cette disproportion de l'énergie du pouls avec la force de la constitution est un caractère important qui prend plus de valeur encore si le pouls est inégal, irrégulier, sans que l'on constate de lésion du centre circulatoire capable de déterminer ces inégalités. Elles représentent alors une tendance ataxique liée à l'oppression que subit l'économie. Informez-vous encore de la santé antérieure de votre malade, de son genre de vie ; vous trouverez souvent dans ces circonstances des données qui vous permettront de vous décider entre l'oppression ou la dépression des forces. La considération delà profession peut aussi vous venir en aide ; votre malade travaille-t-il habituellement au grand air, est-il obligé à un déploiement régulier d'activité musculaire, vous aurez
de la tendance à croire que sa faiblesse n'est qu'apparente ; mais est-il forcé à un travail exagéré, ou bien vit-il dans nn atelier mal ventilé, soumis à l'influence de matières pulvérulentes nuisibles, croyez plutôt alors à une véritable dépression. Les habitudes alcooliques plaideront encore en faveur de cette dernière hypothèse ; les ivrognes, sous l'apparence de la force, cachent souvent une économie usée et dans laquelle la cause la moins puissante en apparence vient faire éclater des effets inattendus. Rien de plus fréquent que de voir, chez eux, apparaître, à propos d'une affection même légère, des symptômes adynamiques, car je ne m'occupe pas ici de la collection des phénomènes ataxiques si fréquents chez les individus adonnés aux excès alcooliques; c'est un sujet qui trouvera naturellement et prochainement sa place à propos d'un autre de nos malades.
Je viens de vous dire qu'avant d'instituer votre traitement et de lui donner telle ou telle énergie, vous deviez consulter l'état général de votre malade, et subordonner la vigueur de vos moyens à la vigueur ou à la faiblesse de l'économie.
Il peut cependant y avoir des exceptions à cette règle ; le mauvais état antérieur de l'économie, loin de vous éloigner d'une thérapeutique énergique, viendra quelquefois vous l'imposer. Je m'expliqua : vous pourrez voir, par exemple, un malade, atteint de tubercules pulmonaires, prendre, autour des productions pathologiques qui occupent son poumon, une pneumonie franche : début brusque et bien accentué, frisson violent suivi d'une réaction vive, marche aigu»"' des accidents, souffle rude, etc. ; dans ces cas-là, sacrifiez les indications tirées de l'état général aux indications tirées de l'état actuel. Craignez que l'inflammation, si elle dure quelque temps, ne donne une sorte de coup de fouet à la lésion organique ; efforcez-vous d'en finir très-vite avec l'état aigu ; ne reculez pas devant l'emploi des moyens énergiques pour enlever le processus inflammatoire avant qu'il ait eu le temps d'agir en quelque sorte sur l'altération antérieure du poumon. Cette conduite que je vous conseille ici, je l'ai tenue dans le fait suivant, et je n'ai eu qu'à m'en louer.
Obs. XV. Joséphine Marne, âgée de quarante-cinq ans, dévideuse, mariée. Entrée le 25 septembre 18o0, cette malade, d'une constitution faible, a l'aspect d'une femme de soixante ans très-chétive ; elle tousse habituellement depuis deux ou trois ans, sans avoir jamais craché de sang; elle porte une caverne tuberculeuse au sommet du poumon droit; ses
fonctions intestinales s'accomplissent très-régulièrement, jamais de diarrhée. Elle est prise de frisson le 22 septembre, et peu après surviennent de la fièvre, des crachats de couleur sucre d'orge, un point de côté à droite; de la dyspnée et de la toux.
Le 25 septembre. Même état ; la dyspnée est plus forte ; il existe un souffle tubaire mêlé à des râles crépitants dans toute la hauteur de la poitrine à droite et en arrière. Du côté gauche, la respiration est puérile. La fièvre est très-marquée, le pouls petit, mais régulier, la peau trèschaude. (Tartre stibié, 0,20.)
Le 26. Plusieurs vomissements ; pas de diarrhée; état analogue localement, même phénomènes fébriles, un peu plus de dépression générale. (Gomme édulcorée ; potion, 0,20 de tartre stibié, qui devra être terminée à sept heures du soir ; à huit heures on commencera une potion avec extrait de kina, 1,0 ; quatre bouillons.)
Le 27. Même état , même prescription, et en outre un vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.
Le 28. L'état général de la malade s'est sensiblement amélioré ; le souffle se mêle de râles sous-crépitants. (Même état du sommet droit; même prescription, on porte à 2,0 la dose d'extrait de kina.)
Le 29. On applique un deuxième vésicatoire ; même prescription.
Le 30. Le souffle est moins fort, il est mêlé de râles crépitants de retour plus nombreux ; la malade rend encore quelques crachats jaunes; elle a beaucoup moins de dyspnée. Le tartre stibié est remplacé par 2,0 d'oxyde blanc d'antimoine ; les 2 grammes de kina sont continués. (Quatre bouillons.)
Le 1er octobre. Même état, même prescription.
Le 2. Le souffle a disparu complètement ;on n'entend que de gros râles muqueux, les crachats n'ont plus les caractères notés les jours précédents. La fièvre est tombée ; la malade est en pleine convalescence ; on commence à la nourrir. Elle sort le 12 octobre, guérie de sa pneumonie ; la caverne n'est en rien modifiée et pas plus étendue.
Dans cet exemple, la vivacité du frisson du début et l'intensité des symptômes fébriles m'ont paru des circonstances qui appelaient une grande énergie dans le traitement. L'intégrité complète des fonctions digestives me permettait de tenter l'usage actif du tartre stibié. Bien m'en a pris, comme vous voyez, d'avoir agi ainsi. Les tuberculeux, du reste, supportent beaucoup mieux l'emploi du tartre stibié qu'on ne le croit généralement. Peutêtre un jour reviendrai-je avec vous sur ce point.
Les pneumonies autour des masses tuberculeuses ne présentent pas toujours l'appareil symptomatique que je viens de vous décrire plus haut. Le plus souvent elles se font à bas bruit ; leur
début est peu marqué, à peine y a-t-il de la réaction; quelques douleurs mal caractérisées, un peu de fièvre, une petite exagération de la dyspnée habituelle, de la matité plus étendue, tels sont les signes qui appellent l'attention sur elles. Il en fut ainsi chez une autre malade dont voici l'histoire :
Obs. XVI. Courton (Marie), soixante-quatre ans , journalière , entrée le 22 avril 1852. Cette femme était malade depuis un an environ. Elle avait une toux fatigante, qui revenait de temps en temps. Le 18 avril, elle commença à ressentir une douleur dans le côté gauche de la poitrine, au niveau du mamelon. Pendant tout l'hiver elle avait rendu des crachats tachés de quelques petits caillots de sang. Elle avait assez souvent des sueurs abondantes la nuit, et était habituellement constipée. A son entrée à l'hôpital, on constate à la partie supérieure du poumon gauche des râles muqueux assez gros et du souffle caverneux ; à la partie antérieure du même côté, dans la région précordiale, on entend des bouffées de râle crépitant, sans souffle. 11 y a dans cette même région une matité plus étendue qu'elle ne l'est habituellement. Rien d'anomal dans les bruits du cœur. Les crachats sont verdàtres et opaques, assez abondants. Il y a une fièvre très-modérée, la peau est assez chaude, très-peu de dyspnée. (Prescription : gomme sucrée ; julepavec lg,50 d'oxyde blanc d'antimoine ; vésicatoire au bras gauche.)
Le 23 avril. On trouve le matin du souffle dans les points où l'on n'entendait hier que des râles crépitants ; en même temps que le souffle, on entend encore quelques râles crépitants. (2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine dans un julep; diète.)
Le soir, le souffle est beaucoup plus intense que le matin.
Le 24. Le sommet gauche présentées mêmes signes; quelques râles de retour ont remplacé les râles crépitants et s'entendent au milieu du souffle. (Même traitement.)
Les symptômes de pneumonie vont en s'amendant, et le 28 avril, on supprime l'oxyde blanc d'antimoine pour le remplacer par un julep diacodé simple. (Une portion.) Ce même jour on constate que le souffle a disparu à peu près complètement, le bruit respiratoire est encore plus rude et mêlé de quelques râles de retour, mais ils sont très-peu abondants.
Rien de particulier à noter jusqu'au 8 mai, jour où la malade sort de l'hôpital, n'emportant aucune trace de pneumonie, et dans un état aussi satisfaisant que le comporte sa tuberculisation, que la phlegmasie intercurrente ne semble pas avoir aggravée le moins du monde.
Chez cette malade la constitution était trop débile, la tuberculisation pulmonaire trop avancée, pour permettre une thérapeutique violente. D'ailleurs, la forme de la pneumonie et sa marche
lente ne semblaient pas appeler l'emploi de moyens expéditifs, mais aventureux.
Somme toute, soyez sobres d'action dans des cas analogues; craignez toujours, en voulant abattre la maladie, d'abattre votre malade ; soyez certains d'avance qu'une constitution ainsi détériorée, et qui est travaillée par une lésion organique arrivée à un tel degré de développement, ne peut supporter les moyens spoliateurs ou dépressifs. Ici encore, vous le voyez, ce n'est ni l'état local et sa gravité, ni la nature inflammatoire de la maladie qui a dirigé la thérapeutique. C'est l'état des forces de la malade qui a déterminé le choix du traitement ; il a été proportionné à ce qu'elle pouvait porter en quelque sorte. Elle ne pouvait môme pas tolérer une action promptement efficace dès l'instant que cette action était dépressive, à un si faible degré que ce fût.
Laissez-moi étudier avec vous un nouvel exemple que vous avez sous les yeux dans nos salles, il vous montrera encore toute l'importance de l'état général à l'égard des indications thérapeutiques.
Obs. XVII. Le 24 janvier 1862 entrait à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Charles, n° 20, une femme âgée de soixante-deux ans, elle habite Paris depuis environ vingt-deux ans et y est domestique. Quoique d'une maigreur extrême et en apparence d'une constitution très-faible, elle déclare s'être toujours assez bien portée, et n'avoir eu dans sa vie qu'une seule maladie, à l'âge de vingt-cinq ans (vraisemblablement une pneumonie avec épanchementpleurétique), maladie dont elle ne s'est jamais ressentie depuis. Souvent exposée au froid, elle fut prise, il y a cinq ou six mois, d'une toux sèche et tenace, à laquelle elle n'apporta aucun soin ; mais le 16 janvier 1862 elle ressentit un malaise général, qui la força à se mettre au lit : violents frissons, fièvre intense, nausées, vomissements bilieux, céphalalgie et courbature générale, mais elle se plaignait surtout d'une grande douleur de côté à droite, exagérée par la toux, qui est trèsfréquente. Restée cbcz elle à peu près sans soins jusqu'au 24 janvier 1862, elle entra ce même jour à l'hôpital.
Le 25 (9e jour). A la visite, elle était d'une faiblesse extrême, son teint était plombé, son regard terne, inquiet, et on remarquait sur sa lèvre inférieure une éruption de vésicules d'herpès. Perte de l'appétit, soif très-vive, la langue est sèche et fendillée, il n'y a plus de nausées ni de vomissements, la toux est sèche et l'expectoration peu abondante, les crachats sont visqueux, demi-transparents, finement aérés et présentent une teinte jaune-citron. La respiration est accélérée, dyspnée très-forte. Le symptôme dont la malade se plaint surtout est une douleur sous-mammaire, augmentant par la toux, l'inspiration et les mouvements de la
poitrine. A la percussion, rien d'anomal du côté gauche; mais à droite, au niveau de la fosse sous- épineuse, on trouve une matité très-prononcée. L'auscultation montre que la respiration est pure du côté gauche. A droite, au niveau de la fosse sous-épineuse, dans l'étendue de la main environ, râle sous-crépitant, à grosses bulles, mêlé à du souffle bronchique très-bien caractérisé. Pouls petit, facile à déprimer, 88 à 96. Dès l'entrée, le 24, on avait institué un traitement tonique, consistant en 2 grammes d'extrait de quinquina dans un julep et 300 grammes de vin de Bordeaux. La même prescription est faite. On ajoute seulement un vésicatoire à chaque bras.
Le lendemain, 26 janvier, la malade, abattue la veille encore, a repris sensiblement de la force, la dyspnée est moindre, le souffle est mêlé de râles, le pouls un peu relevé. (Même prescription.)
Le 27. Le mieux se maintient, et le 28, le même traitement ayant été continué, on constate que la respiration est plus libre, la dyspnée moins grande, et on n'entend plus partout que du râle de retour; en même temps la force, l'appétit étaient revenus : une portion, 2 grammes de kina, 300 grammes de bordeaux. Le mieux va se consolidant de plus en plus ; la malade, guérie dès le 31 janvier, ne présente absolument plus rien aujourd'hui, 5 février 1862.
Cette observation, vous le voyez, se rapproche, par un côté, de celles que je vous faisais remarquer dans la dernière conférence. Nous étions, en effet, au neuvième jour de la maladie ; l'hépatisation semblait tendre à la résolution ; l'état local était donc assez bon; ce n'était pas le cas de faire un traitement énergique. Etait-ce celui de faire de l'expectation ? Non, pas davantage, à mon sens, et c'est par là que cette observation diffère de colles que je vous rappelais. En effet, l'état général était bien mauvais; cette femme était profondément débilitée ; il y avait à craindre qu'elle ne pût résoudre complètement l'hépatisation pulmonaire dont elle était atteinte ; il y avait donc indication réelle à instituer une médication tonique qui lui permît de prolonger la latte avec avantage. Mon interne comprit merveilleusement la marche qu'il fallait suivre ; il donna à la malade, le soir même de son entrée, de l'extrait de quinquina et du vin ; l'effet de cette thérapeutique intelligente et pleine de tact ne se fit pas attendre ; le lendemain, les forces étaient déjà relevées, comme le témoignaient le pouls, la respiration et le visage même de cette femme. Je persévérai dans la même voie ; en outre, pour aider plus efficacement à la résolution de la phlegmasie, j'appliquai, à titre de révulsif, un vésicatoire à chaque bras, et le quatrième jour après son entrée
à l'hôpital, cette femme pouvait être considérée comme guérie. Parmi les circonstances que présente cette malade, une surtout doit attirer votre attention ; c'est son âge. Mais n'allez pas penser que je vous la signale comme une condition qui doive entraîner nécessairement et par soi-même l'indication d'une médication tonique. Gardez- vous bien de le croire, telle n'est pas mon intention, telle n'est pas la réalité des faits. L'âge avancé de la malade est une des conditions qui peuvent créer une semblable indication thérapeutique ; à elle seule, cette influence étiologique n'est pas suffisante. Elle est une part de l'ensemble. Vous trouverez, en effet, beaucoup d'occasions dans lesquelles l'âge avancé du malade ne devra pas être un obstacle à une thérapeutique active. Voici, par exemple, l'observation d'un homme de soixante et onze ans, chez lequel j'ai employé la même médication que celle que j'aurais mise en œuvre chez un adulte.
Obs. XVIII. Le 14 octobre 1858 est entré Debrenne (Pierre), soixante et onze ans, maçon, rue Marcadet. Excellente santé habituelle, formes grêles, constitution forte. Dans la nuit du 9 au 10 octobre, marchant sur le bord de la Seine, il tombe à l'eau par accident, et rentre chez lui avec du malaise, ayant eu une très-grande terreur de sa chute. Deux jours après il est pris de frissons, de fièvre vive, de toux, de douleur intense dans le côté droit de la poitrine, au niveau de la neuvième côte au-dessous de la mamelle; perte du sommeil et de l'appétit.
A son entrée, le deuxième jour de sa maladie, le quatrième après l'accident, il avait les signes non douteux d'une pneumonie au premier degré, occupant le côté droit ; matité, râles crépitants, crachats rouges visqueux caractéristiques.
Le 15. On lui prescrit 0,20 de tartre stibié, vomissements abondants; le lendemain il était mieux, les râles étaient beaucoup plus humides, la fièvre était moindre. (Même traitement.)
Le 16. On suspend le tartre stibié. On applique sur la poitrine un large vésicatoire ; 2 grammes de kina, julep diacodé pour le soir.
Les jours suivants, la maladie marchait régulièrement, à peine s'il restait quelques râles et quelques crachats bronchiques, le malade mangeait, lorsque le 26 il s'est refroidi et a eu un léger frisson et une assez vive douleur à la gorge.
Le 27. La partie gauche et postérieure du voile du palais est fortement tuméfiée, ainsi que la luette, la voix est na'sonnée, et la déglutition est difficile pour les liquides, impossible pour les corps solides. La respiration est très-gence, le malade éprouve une vive dyspnée. Le doigt porté dans l' arrière-gorge constate un empâtement très-considérable du voile du palais, sans fluctuation. (1 gramme d'ipéca, diète.)
Le 28. L'état du malade a empiré, la respiration est très-pénible, la suffocation imminente, la voix presque complètement éteinte. 11 y a en arrière de l'angle de la mâchoire gauche une tuméfaction assez douloureuse, sans engorgement ganglionnaire. On applique huit sangsues sur ce point et Ton donne 0,0o d'émétique.
Le 29. Le tartre stibié purge le malade sans le faire vomir ; aussitôt après l'avoir pris, il a eu un violent frisson (à une heure) ; ce frisson a duré deux heures environ. On a appliqué dix sangsues sous la mâchoire; plus tard, vers quatre heures, il a transpiré beaucoup ; à cinq heures, il a eu une violente quinte de toux, suivie d'expectoration, ou mieux d'expuition de pus mêlé de sang. Au moment de la visite, neuf heures, la même expuition continue, il y a plus d'un demi-litre de liquide dans le bassin. Le malade est beaucoup mieux, respire facilement; sa voix, quoique nasonnée, est claire. (Garg. avec le miel rosat ; quatre bouillons.)
Le 31. Le malade continue à aller de mieux en mieux. Plus de fièvre, sommeil bon; cependant il a eu hier dans la journée un léger frisson; l'écoulement buccal est considérablement diminué.
Le 1er novembre. Hier, nouveau frisson, de midi à une heure et demie, puis sueur abondante. Rien dans la poitrine, pas d'accès fébrile bien marqué au pouls, même gonflement de la luette. (Kina, 2 grammes, gomme édulcorée.)
Le 2. Toute la région parotidienne gauche, la face externe de la branche de la mâchoire inférieure jusqu'à l'os hyoïde sont gonflées, rouges, tendues, pouls fréquent, peau chaude , douleur à la pression, au niveau de l'angle de la mâchoire, un peu d'oedème de ce même point qui, bien évidemment, est le siège d'un phlegmon. (2 grammes kina, onctions mercurielles, cataplasme, deux bouillons, deux potages.)
Le 3. Le malade a passé une mauvaise nuit, a éprouvé plusieurs quintes de toux et a rendu en assez grande abondance du sang pur, non mêlé aux crachats ; la tuméfaction extérieure est moindre. (Même prescription.)
Le 5. Le mieux du côté de la gorge et des points tuméfiés est trèsréel ; la déglutition, les mouvements sont bien plus faciles, l'appétit est revenu, la fièvre est tombée. 11 reste seulement un peu de faiblesse.
Les choses vont en s' améliorant chaque jour ; le malade reprend des aliments, et le 19, étant parfaitement guéri, il quitte l'hôpital pour la maison de Yincennes.
Comme vous le voyez dans cet exemple, la phlegmasie pulmonaire fut nettement et vigoureusement traitée. Bien nous en prit, puisque le malade fut atteint assez durement ensuite. Du reste, l'énergie du traitement ne nuisit en rien à la guérison de l'angine grave qui survint un peu plus tard.
J'ai employé une médication très-active, et cela avec grand
avantage chez des vieillards dont la maladie était violente et dont la constitution était assez énergique pour supporter une thérapeutique ferme et décidée. Par exemple, chez une dame de quatrevingt-trois ans, appelé alors que l'asphyxie paraissait imminente, j'obtins d'une saignée, simultanément faite à chaque bras, une amélioration que le tartre stibié à hautes doses et deux larges vésicatoires consolidèrent jusqu'à guérison complète. Il en fut ainsi chez un de mes amis, âgé de quatre-vingt-quatre ans, qui, guéri de sa pneumonie aussi énergiquement traitée, vécut jusqu'à quatrevingt-sept ans. Et chez un officier de marine, âgé de soixantedix-huit ans, deux saignées copieuses, le tartre stibié et des vésicatoires, eurent aussi raison d'une pneumonie très-menaçante.
Chez tous ces malades, la circonstance qui appelait cette action était le développement récent de la maladie, qui conseillait une action thérapeutique énergique capable d'entraver la phlegmasie, et l'indication qui permettait cette vivacité d'allures thérapeutiques, c'était l'état des forces chez ces malades, malgré leur âge.
Ainsi donc, par ces exemples, vous voyez encore que, plus nous avançons dans l'étude clinique delà pneumonie, plus nous voyons se confirmer cette loi, que je vous ai énoncée au début de nos conférences, à savoir que :
Toutes les médications chez les individus atteints de cette maladie (comme, du reste, de toutes les autres) doivent être subordonnées, quant au fond et quant à la forme, à l'état des forces, non-seulement tel qu'il peut être apprécié à l'époque actuelle de la maladie, mais encore et, je dirai même, surtout à l'état des forces que l'on peut supposer chez le malade, en tenant compte de tous les enseignements que peut fournir l'étude de l'état de santé antérieur, et celle de toutes les remarques qui peuvent venir en aide et éclairer dans cette appréciation.
Nous allons maintenant, en étudiant plusieurs de nos malades, rechercher, pour les examiner avec vous, certaines autres conditions qui peuvent, elles aussi, modifier sensiblement les opinions qu'on doit se former sur le diagnostic, le pronostic et le traitement de la pneumonie.
Dans les conférences précédentes, consacrées déjcà à la pneumonie, nous l'avons étudiée d'abord sur des malades qui offraient des variétés très-simples de cette affection, et chez lesquels elle présentait une forme bénigne aboutissant spontanément à la guérison.
Je vous ai fait remarquer ce qu'étaient les variétés traumatiquesde cette affection, et enfin je vous ai présenté quelques remarques sur des cas de pneumonie plus graves, terminés cependant encore par la guérison.
De tous les malades dont nous avons examiné l'histoire ensemble, un seul a succombé, et, comme vous l'avez vu, la mort a été la conséquence d'altérations graves, déterminées dans l'articulation scapulo-humérale par une contusion très-violente. Cependant, tout en répétant que la pneumonie chez cet homme était étrangère à la mort, il convient cependant de remarquer que chez lui la phlegmasie affectait une variété de siège à laquelle certains auteurs ont attaché une grande importance, je veux dire le sommet du poumon. Voyons ce que les faits qui sont en ce moment sous nos yeux, comme aussi les observations que je pourrais vous produire, vont nous répondre à ce sujet. Ces divers exemples, en outre, nous permettront, par l'étude de certaines particularités qu'ils présentent, d'examiner la valeur de quelques autres circonstances qui ont été également rattachées au siège de la maladie et celle de quelques symptômes dont la présence a servi pour constituer d'autres variétés de pneumonie légitimement admises par les auteurs.
Le premier malade dont je vais vous entretenir aujourd'hui est, comme celui que nous avons vu l'autre jour, affecté d'une pneumonie qui occupe aussi le sommet de l'un des poumons, mais elle s'est développée sans aucune influence traumatique. Il existe encore dans les salles un autre exemple dans lequel la maladie occupe de même le lobe supérieur. Profitons tout d'abord de cette coïncidence pour rechercher ce qu'il faut penser de l'importance qu'on a attribuée à cette localisation particuhère de la
phlegmasie au sommet du poumon. Voici l'histoire du malade qui est couché au numéro 24, salle Saint-Paul.
Obs. XIX. Cet homme, âgé de cinquante-deux ans, qui exerce la profession de tonnelier , tousse depuis plusieurs années tous les hivers, sans avoir éprouvé d'hémoptysie, sans amaigrissement notable. 11 fut pris dans la nuit du 20 au 21 janvier 1862, sans cause appréciable, de violents frissons, avec dyspnée intense, courbature générale, douleur très-vive aux deux côtés de la poitrine pendant l'inspiration et surtout pendant la toux. (Nous apprenons que depuis longtemps il se livrait à des habitudes d'ivrognerie.)
Entré le 22, il offre l'état suivant : le pouls est dur, fort et fréquent, la respiration est haute, sifflante, la dyspnée très-vive ; les accès de toux sont répétés, surtout quand il est assis, et l'expectoration, rare et difficile, ne présente pas de coloration caractéristique. Toute la partie antérieure du thorax, même la région précordiale, donne à la percussion un son très-clair. En arrière on ne trouve de matité qu'à droite, dans la moitié supérieure du poumon. Dans ces mêmes points du côté droit on constate un souffle très-rude, de la bronchophonie et des vibrations exagérées des parois, à l'application de la main. (Julep avec émétique 0,20 ; et pour la nuit, julep avec 2 grammes extrait de kina.)
Le 23. Même état; l'émétique a déterminé une diarrhée très-abondante. (Même prescription.)
Le 24. La dyspnée est beaucoup moins forte; sauf cela, rien n'est changé ; la diarrhée a persisté. (Même traitement.)
Le 25. La toux est moins fréquente et moins pénible; la diarrhée a cessé ; il y a un peu d'agitation. (Même traitement ; plus, un lavement avec musc, 0,40.)
Le 26. Même état ; crachats rouilles.
Le 27. Même souffle; toux très-rare; crachats rouilles. (Même traitement.)
Le 29. Quelques râles très-rares se mêlent au souffle toujours intense, le pouls est moins dur et moins fréquent ; il y a toujours des rêvasseries. (Même traitement.)
Le 31. Le râle crépitant humide persiste, et l'on peut espérer que bientôt la convalescence va commencer. L'émétique est remplacé par 3 grammes d'oxyde blanc d'antimoine. (On continue l'extrait de quinquina. Vin de Bordeaux, 500 grammes.)
Le 1er février. Délire pendant la nuit. On n'entend plus de râles de retour, mais de nouveau un souffle très-dur dans toute la moitié supé rieure du poumon droit. (On applique un large vésicatoire sur le côté droit, un vésicatoire à chaque bras et à chaque mollet. L'oxyde d'antimoine est suspendu ; julep diacode.)
Le 3. Le délire a persisté ; le malade, dont les réponses sont difficiles à
obtenir et très-brusques, conserve encore beaucoup d'abattement le matin et se plaint du vague qui existe clans ses idées. La respiration est très-anxieuse, râlante. A l'auscultation, on trouve tout le poumon gauche et la moitié inférieure du poumon droit remplis de gros râles. Le souffle est devenu d'une rudesse excessive. Le retentissement de la voix est trèsfort et frappe très-désagréablement l'oreille. Le pouls est plus fréquent (120) et mou. (Le vin de Bordeaux, l'extrait de quinquina sont continués. On y ajoute une potion avec musc, 0,40 ; opium, 0,15, en pilules.)
Le A. Nuit plus calme, sans délire. Le pouls, toujours fréquent, est plus dur. Les vésicatoires appliqués au mollet gauche et au bras droit ont déterminé de l'œdème. La respiration est moins anxieuse, le souffle, toujours aussi rude, est cependant de nouveau mêlé de quelques râles lins. Les râles de bronchite persistent dans tout le reste des deux poumons. Au côté droit, au-dessous des points envahis par le souffle, on entend un bruit de frottement pleural très-net ; pas de douleur de côté, pas de matité ni d'regophonie dans les points correspondants. (Même traitement ; extrait d'opium, 0,20.)
Le 5. La nuit a été assez calme, sans délire : la respiration paraît plus libre ; la toux est beaucoup moins fréquente ; il y aun peu de céphalalgie , le pouls est à 128. Le souffle persiste avec sa rudesse, le bruit de frottement persiste également, mais les râles de bronchite sont beaucoup moins abondants. (Même traitement.) Le malade reste dans nos salles, et nous continuerons de l'observer1.
Cette observation offre plus d'un sujet de remarque. Les questions qu'on peut se poser sur ce malade sont complexes. Il y a lieu, en effet, d'en soulever plusieurs et sur la nature de l'état local, et sur celle de l'état général, comme aussi sur le lien qui peut rattacher ces deux ordres de phénomènes l'un à l'autre.
D'abord, sans insister trop sur ce point, nous avons affaire à un tonnelier, c'est-à-dire à un homme dont la profession explique l'emphysème dont il est affecté, et les bronchites auxquelles il est habituellement sujet : il se livre en effet à une besogne dure et rude dans des lieux froids et humides. Rien donc n'est plus simple que la présence des symptômes quïl présente habituellement du côté de la poitrine.
Mais un fait qui doit solliciter votre attention à un plus haut degré, c'est la lésion locale. D'abord elle occupe le sommet, première circonstance, et en outre, sa marche a été singulière. Depuis le 22 janvier, en effet, la fosse sus-épineuse est occupée par un
1 Voir, pour ce qui a été observé ultérieurement, et pour les remarques qui en ont été la conséquence, la conférence n° VI.
souffle tubaire très-sec, très-rude, à peine un peu modifié le 31 janvier et qui a repris sa rudesse depuis le 1er février jusque aujourd'hui 7 du même mois.
La persistance du souffle tubaire avec cette opiniâtreté est un fait réellement insolite. Né avec les autres phénomènes non douteux d'une phlegmasie pulmonaire, ce souffle si persistant ramène naturellement à l'idée d'une pneumonie chronique, ou à l'idée du passage de la maladie au troisième degré. Or, pour conduire h cette dernière opinion, et pour éloigner de la première hypothèse, nous trouvons, avec la matité absolue et le souffle très-intense, une fièvre violente et le pouls à 128 s'ajoutant à l'existence d'un symptôme grave le délire, dont la coïncidence pourrait faire admettre l'idée d'une suppuration du poumon. Mais prenez bien garde, et pour apprécier la valeur d'un tel phénomène ne vous bornez pas à constater sa présence, étudiez encore sa forme, sa marche, et vous partagerez alors bientôt mon opinion, et comme moi vous repousserez l'existence d'une pneumonie au troisième degré, l'idée d'une infection purulente.
Je dis une infection purulente, car vous savez que selon moi, c'est pour beaucoup à cette nature d'accident qu'est due la mort chez les malades qui succombent à une pneumonie au troisième degré ?
Non, Messieurs, nous n'avons pas affaire a cet ordre d'accident, et ce qui nous renseigne à cet égard ce sont les divers symptômes que présente le malade, et surtout c'est la forme même du délire.
Localement, remarquez-le bien, point de signes de ramollissement du tissu pulmonaire ; il n'y a pas non plus de crachats diffluents, offrant la couleur jus de pruneaux, qui ont été donnés comme caractéristiques de la suppuration pulmonaire.
La fréquence du pouls peut s'expliquer par les phénomènes nerveux : et en outre les caractères même de fermeté du pouls ne se rapportent pas à ce que l'on trouverait avec une suppuration infectieuse du poumon. Alors, en effet, ce sont des phénomènes ataxo-adynamiques qui se manifestent, et le pouls devient petit et mou, tout en conservant sa fréquence.
Le faciès du malade n'offre pas l'aspect typhoïde ; la langue, les lèvres et les dents ne sont pas fuligineuses ; il n'y a pas de diarrhée; enfin le délire lui-même est actif, ardent, sa forme est vive et n'a rien de la tranquillité et de l'expression affaiblie du subdélirium habituel dans l'infection purulente. Enfin, quoique ce suit là un
ordre de preuves souvent peu sérieux et que l'aphorisme nnturam morborum ostendit curatio ne doive pas être accepté comme un axiome, il faut cependant noter que s'il avait eu pour cause l'infection purulente, ce délire n'aurait pas été amendé si facilement sous l'influence d'une médication dont le musc, le vin et l'opium étaient les agents.
Dans le cas de troisième degré, en effet, l'organisme est trop profondément éprouvé par l'infection pour que les antipasmodiques et les narcotiques aient alors une action réelle sur le délire qui traduit l'état général si grave de l'économie.
Cependant, Messieurs, nous avons éprouvé une certaine frayeur en voyant disparaître, le 3 février, l'amélioration survenue le 31 janvier, et de nouveaux accidents se manifester. Nous nous sommes demandé s'il n'y avait pas récidive, et si la lymphe plastique épanchée, au lieu de travailler à sa résorption, ne se transformerait pas en globules pyoïdes. Nos craintes ne se sont pas réalisées, et le délire n'a pas pris, ni à ce moment ni depuis, le caractère typhoïde qui aurait accusé cette terminaison.
A quelle influence faut-il donc rattacher ce délire si vif que nous observions? Il tient vraisemblablement, Messieurs, à une cause signalée déjà par beaucoup d'auteurs, aux habitudes alcooliques du malade. Cet accident nerveux n'est pas rare dans la pneumonie, nous allons nous en occuper un instant.
Pour tout dire même, il faut bien remarquer que cette forme de délire, bien que fréquente surtout dans la phlegmasie pulmonaire, se montre aussi dans d'autres maladies fébriles des buveurs. La dépression imprimée à l'économie par la maladie aboutit a cette exagération des manifestations nerveuses. Si bien que dans l'espèce on pourrait se demander si la dépression produite par le tartre stibié n'aurait pas eu ici une certaine influence. Le développement du délire chez des malades qui n'ont pas été soumis à l'emploi de ce médicament prouve que cette influence n'est pas indispensable, et faites bien attention à la forme de ce délire. Loin d'être passif, si je puis m'exprimer ainsi, comme dans l'ataxo-adynamie, il est actif, ardent, et il se traduit par un contentement exubérant, par l'expression vive d'un bien-être peu en rapport avec l'état véritable du malade.
Quelle conduite tenir devant cet ensemble symptomatique ? On a proposé de remplir une double indication. On a assigné au médecin un double rôle.
D'une main, lui a-t-on dit, attaquez la lésion pulmonaire par le kermès et l'émétique, tandis que de l'autre vous combattrez le délire à l'aide du musc, du vin et d'autres préparations toniques. Messieurs, je n'accepte, quant à moi, ni cette double méthode ni les explications par lesquelles on l'appuie. Elle serait tout au plus admissible si le tartre stibié était, comme on le dit, un spécifique contre la pneumonie. Or il n'en est rien, ce médicament n'a pas cette action élective qu'on lui prête, et il ne borne pas ses effets à une modification de l'organe pulmonaire. L'expérience a de plus démontré que son action dépressive ne faisait souvent qu'augmenter les accidents nerveux. Dans ce cas, Messieurs, il faut s'adresser à l'état général dont le délire est la traduction, par des préparations opiacées, par du musc et par des toniques surtout alcooliques. On cherche par ces moyens, qui sont tous des stimulants diffusibles, h relever le système nerveux, et partant, à coordonner ses manifestations, et on poursuit la modification de l'état local par des révulsifs tels que des vésicatoires. Mais ici comme ailleurs j'emploie la méthode révulsive sur une vaste échelle; elle a aussi pour résultat immédiat de venir en aide dans une certaine limite au système nerveux. Il est plus utile, du reste, à mon sens, de se borner à l'emploi de vésicatoires volants. L'action que l'en doit rechercher est, en effet, moins une action profonde qu'une action perturbatrice, et l'on gagne à multiplier les applications, beaucoup plus qu'à établir des suppurations continues.
Je reviens à notre malade. Sa situation, quoique grave, est encore sans péril, je l'espère ; sans être trop affirmatif on peut dire que jusqu'ici rien ne semble indiquer qu'il ne doive pas guérir. Le souffle est bien persistant, cela est vrai; mais n'y a-t-il pas lieu de penser, vu l'âge du malade, vu l'état de sa constitution, vu surtout le début franc et brusque de sa maladie, que nous aurons affaire ici à un de ces exemples dans lesquels, quoique tous les symptômes généraux s'améliorent, le souffle persiste par le fait de l'infiltration plastique du poumon, tolérée alors sans difficulté par l'économie.
Toutefois, fasse Dieu que nos vésicatoires ne soient pas le point de départ de l'un de ces érysipèles si fréquents en ce moment : ce serait Là une déplorable complication. Je les ai prescrits quoique en tremblant, conduit par le sentiment de leur extrême utilité.
Je crois donc d'après la marche suivie jusqu'ici par la ma-
ladie et malgré le délire observé, que cet individu peut guérir.
Cependant les pneumonies avec délire ne sont pas toujours bénignes, et j'ai vu succomber plusieurs malades, notamment, à l'hôpital Saint-Antoine, un homme affecté de pneumonie du sommet droit, dans laquelle survint aussi du délire. C'était encore un ivrogne ; mais, chez lui, l'état général n'était pas seul, et la lésion était probablement passée au troisième degré : je dis probablement, car nous ne pûmes faire l'autopsie. Ce malade avait été pris très-vite d'accidents typhoïdes le quatrième jour, comme vous allez le voir par la lecture de l'observation : c'est là une remarque importante. Nous n'avons plus, en effet, cette crainte chez notre malade de Saint-Paul, n° 24, car nous sommes aujourd'hui à plus de quinze jours du début, et il est rare de voir une pneumonie suppurer aussi tard.
Voici cet exemple fâcheux :
Obs. XX. Blavette (Honoré), quarante-trois ans, boulanger, entré le 13 décembre 1853. Cet homme, très-fortement constitué, n'a jamais été malade. Depuis trois jours il éprouve, sans frissons bien marqués, de la céphalalgie, de la courbature et de la fièvre.
11 a la face rouge et animée, les veux brillants ; il tousse, ses crachats sont un peu visqueux, il accuse de la douleur dans le côté droit de la poitrine, mais seulement dans les grands efforts d'inspiration et de toux. L'auscultation ne révèle qu'un peu de retentissement de la voix au sommet droit : pas de râles, pas de souffle.
Le 14. Je vois le malade pour la première fois et je trouve le retentissement de la voix assez marqué pour diagnostiquer une pneumonie du sommet droit. Le malade a une fièvre assez vive, et le pouls plein et résistant. (Saignée, quatre palettes; gomme; tartre stibié, 0,25.)
Le 15. Le tartre stibié est bien supporté. L'état général du malade est le même depuis hier ; il a rendu quelques crachats rouilles caractéristiques. Le souffle tubaire est devenu très-manifeste, et occupe toute la fosse sus-épineuse droite : il est fort et étendu. Les mêmes points sont occupés par une matité non douteuse ; le retentissement de la voix y est toujours exagéré : il n'y a nulle part de râles crépitants. (Gomme ; tartre stibié, 0,25.)
Le 16. La nuit s'est passée sans sommeil. La fièvre a augmenté; le malade se plaint d'une soif vive et de sentiment de brûlure à la gorge, où on ne voit pas de pustules. On continue le tartre stibié, mais sous forme de pilules et à la même dose.
Le 17. La fièvre est aussi vive ; toute la nuit le malade a eu du délire, il s'est même levé : ce matin, il parait un peu affaissé. On entend
du souffle, quelques râles s'y mêlent çà et là. 'Un vésicatoire sur le côté droit; tartre stibié, 0,25.)
Le 18. Depuis la veille, le délire est très- violent, au point que Ton a été obligé de lui mettre la camisole. Ce matin, il est plus calme ; il a encore la figure injectée, les yeux allumés. 11 nous raconte, en riant, qu'il est bon buveur; il ne boit jamais moins de sept à huit litres par jour, quelquefois plus, sans cela Une pourrait travailler. Tout bon bonlanger, dit-il, en fait autant. (Eau vineuse pour tisane ; vin de Bagnols, 200 grammes ; extrait de quinquina, 4 grammes. On supprime le tartre stibié. Deux vésicatoires aux mollets.) Le soir, le délire a persisté avec une fièvre ardente ; mais la langue est devenue sèche, les gencives et les dents sont fuligineuses: le malade est dans la plus grande agitation, sans violence. On n'a pas pu lui faire prendre le vin et l'extrait de quinquina ordonnés ; on administre 0,20 d'extrait thébaïque en deux doses, prescrit conditionnellementle matin.
Le 19. Le délire n'a pas cessé, et, vers quatre heures du matin, le malade s'est brusquement affaissé, sa respiration s'est embarrassée, et la mort est survenue très-rapidement. L'autopsie n'a malheureusement pas été autorisée.
Chez ce malade, comme vous le voyez, la phlegmasie occupait encore le sommet; le délire, survenu malgré l'emploi du tartre stibié, avait la même forme violente et demi-gaie. Les habitudes alcooliques n'étaient pas douteuses. Il est probable que l'état local n'était nullement amendé, ce que nous n'avons pas pu constater, l'autopsie ayant été impossible.
Chez le malade, couché actuellement salle Saint-Paul, n° 24, la maladie suivra-t-elle une semblable marche ? J'espère que non, et une des raisons qui me font concevoir de telles espérances, c'est que nous sommes arrivés sans encombre au quinzième jour de la maladie. Le malade, dont je vous citais en dernier l'histoire, est mort le neuvième jour. Ce dernier délai est plus habituel que l'autre, lorsque chez les malades atteints de pneumonie avec délire sérieux, la terminaison doit être fatale.
Les trois derniers exemples de pneumonies que je viens d'examiner avec vous sont tous trois des pneumonies du sommet, et chez tous trois existait du délire. Vous vous demanderez peut-être si la localisation de la phlegmasie au sommet du poumon n'exerce pas une influence quelconque sur la production du symptôme que je vous signale. Comme je vous le disais tout à l'heure, des au-
teurs recommandabies l'ont avancé et l'avancent encore. C'est là, Messieurs, une proposition à laquelle je ne saurais souscrire. D'abord, s'il y a des pneumonies du sommet accompagnées de délire, il y en a aussi dans lesquelles le délire fait complètement défaut. Les deux premiers malades que nous avons étudiés, vous et moi, étaient, si vous vous le rappelez, atteints de pneumonie du som met. Je vous ai priés de noter le fait à l'occasion. Cependant, comme vous avez pu le voir, la maladie, chez tous deux, a guéri spontanément, et ces individus n'ont offert aucune trace de délire, aucune circonstance grave. La relation indiquée entre le symptôme et le siège de la maladie a complètement manqué dans ce cas. Dans d'autres exemples, la phlegmasie occupe le sommet du poumon et le délire est à peine saisissable ; vous venez de voir un exemple très-remarquable de ce genre au numéro n3 de la salle Saint-Paul. Chez ce malade, l'affection a été aussi simple que possible ; elle a guéri vite, et cependant elle occupait le sommet du côté droit.
Obs. XXI. Contin-Suzat (Léonard), trente ans, scieur de long, entré le 30 janvier 1862 à la Pitié, salle Saint- Paul, numéro 53.
11 y a une quinzaine de jours, le malade fut mouillé, et, il y a dix jours, il fut pris de frissons, de fièvre, de point de côté à droite, de céphalalgie, de courbature et de malaise. A ce moment, il s'alite ; le point de côté qui siégeait à droite et au-dessous du mamelon disparait au bout de cinq à six jours.
Le 31 janvier. Pouls, 76, dicrote, peau chaude et sèche, aspect typhoïde, hébétude de la face, enduit épais et brun de la langue, sans rougeur de la pointe ; pas de douleur à l'épigastre, ni d'envies de vomir, ni de vomissements; pas de diarrhée, un peu de gargouillement fin dans la fosse iliaque droite, sans douleur à la pression. Décubitus dorsal, le malade est faible, déprimé, et se plaint de vertiges. — Pas de point de côté. Petites pustules d'acné sur le thorax, dont quelques-unes, ne faisant que paraître, simulent assez des taches rosées. Au dire du malade voisin, il aurait eu un peu de subdélirium. — Pas de crachats rouilles. Dans la fosse sus-épineuse droite, matité, souftle tubaire dans l'inspiration et dans l'expiration ; il est un peu aigre, et des bouffées de crépitation assez larges l'accompagnent : peu de retentissement de la voix. Bien que la maladie semble en voie de résolution, on prescrit cependant : eau-de-vie, 60 grammes ; acétate d'ammoniaque, 8 grammes ; quatre bouillons.
Le 1er février. Pouls, 68, peau plus douce; le souffle s'entend encore aux deux temps de la respiration, mais bien moins aigre ; il aurait même
plutôt quelque chose cTamphorique, probablement à cause du voisinage de la bronche droite. (Même prescription.)
Le 2. Les râles sont à grosses bulles, rares ; l'expiration a encore un caractère soufflant. Pouls, 68, peau bonne, enduit blanchâtre de la langue. (Supprimer l'eau-de-vie, deux bouillons, deux potages.)
Le 3. Le murmure vésiculaire est perçu partout, l'expiration est encore un peu rude et prolongée, il n'y a plus de retentissement anomal de la voix, langue nettoyée. (Deux bouillons, deux potages.) Le mieux continue, et le malade sort guéri le 11 février 1862.
Vous voyez que chez ce malade le délire a été bien peu de chose, et qu'il n'avait vraiment aucune valeur spéciale. Je n'insiste pas ici sur le mode de traitement qui a été suivi ; j'y reviendrai plus tard, et à propos de malades plus intéressants encore.
Les autres faits que j'ai pu recueillir, bien étudiés, comptés avec soin, ne m'ont pas davantage conduit à cette opinion que la pneumonie s'accompagne de délire, par cela seul qu'elle siège au sommet. Cette manière de voir n'est pas acceptée non plus par tous les auteurs.
M. Grisolle, dans son ouvrage sur la pneumonie, travail si distingué et qui devra être cité toutes les fois qu'on s'occupera de cette maladie, M. Grisolle, après avoir compulsé un grand nombre de faits, a formulé cette conclusion, que le délire n'est pas plus fréquent dans les pneumonies du sommet que dans celles qui ont un autre siège.
J'ai compté de mon côté comme M. Grisolle, car je considère comme très-utile et comme pas du tout nuisible la méthode numérique appliquée aux questions médicales. N'ouvrez pas trop l'oreille, Messieurs, aux critiques que l'on a faites à ce sujet, vous fussent-elles présentées sous la forme brillante et des plus séduisantes qui leur a été donnée. La probabilité est bien souvent notre seule certitude en médecine, et la probabilité est bien mieux assise par la statistique à nombres élevés que. par le tact et par l'inspiration individuels. Ces deux éminentes qualités ont leur place, surtout dans la direction de la thérapeutique ; mais elles ne peuvent tout faire. Si on les acceptait comme seuls guides dans le diagnostic, elles pourraient, par exemple, conduire à poser, à propos de l'interprétation d'un ou de deux faits spéciaux, des lois générales qu'une observation plus nombreuse renverserait plus tard. C'est peut-être ainsi qu'est née l'opinion que nous examinons
en ce moment. Croyez-moi, Messieurs, ne dédaignez pas la méthode numérique. Ne lui demandez pas plus qu'elle ne peut donner ; mais comptez, comptez bien, réunissez le plus de chiffres que vous pourrez. A tout prendre, la statistique n'est pas autre chose qu'un des instruments de la méthode expérimentale, et celle-ci, malgré les injures dont on l'accable souvent, est toujours « la reine des sciences et le terme de toute spéculation. »
Imbu de ces idées, j'ai donc compté, et je suis arrivé à un résultat semblable à celui de M. Grisolle. Ainsi, sur 114 faits de pneumonies que j'ai recueillis, 19 siégeaient à l'un des sommets, et sur ces 19 cas, 4 seulement s'accompagnaient de délire. De ces 4 pneumonies avec délire, deux se sont montrées chez des ivrognes , la troisième était compliquée d'érysipèle ; le quatrième malade avait, en outre, une altération des plaques de Peyer.
Par cette coïncidence de résultat entre M. Grisolle et moi, vous voyez, Messieurs, que la statistique a sa valeur, et que l'on est en droit, en s'appuyant sur elle, de refuser au siège de la pneumonie toute influence sur la production du délire.
Autres arguments, Messieurs. Et d'abord, le délire est si peu spécial aux pneumonies du sommet, qu'il peut être observé également dans le cas de ph]egmasies des parties moyennes et inférieures de cet organe. Entre autres exemples, je puis vous en citer un que j'ai fait recueillir par un de mes bons élèves et amis, M. Legras.
Obs. XXII. Cordier (Baptiste), vingt-cinq ans, commissionnaire, est entré le 22 avril 1861 à l'hôpital Beaujon, salle Beaujon. Forte constitution, bonne santé habituelle ; excès alcooliques fréquents.
Le malade raconte que deux jours avant son entrée, le 20 avril, il s'est refroidi après un excès de travail, presque aussitôt il ressentit dans le côté droit delà poitrine sous le mamelon, une vive douleur précédée d'un frisson intense, la toux ne tarda pas non plus à se déclarer, sans expectoration caractéristique, si Ton en juge par son récit. C'est la première fois qu'il éprouve de semblables accidents.
Le 23. A la visite, ou constate une légère dyspnée ; expectoration muqueuse peu abondante ; toux fréquente; point de côté à droite; herpès labialis très-marqué ; hébétude du visage ; subdélirium ; langue saburrale ; peau chaude et sèche ; pouls à 100-104, régulier. Percussion : rien à noter du côté gauche, soit en avant soit en arrière. A droite, matité dans le tiers inférieur en arrière ; rien en avant ; les vibrations thoraciques de la voix sont augmentées dans le tiers inférieur droit. Auscultation : à gauche, respiration puérile, ainsi qu'à droite en avant. A droite
en arrière, souffle tubaire intense dans le tiers inférieur ; bronchophonie très -nette au niveau du souffle ; râles crépitants fins et secs, très-nombreux, qui se mêlent parfois au souffle lui-même et semblent très- superficiels. (Prescription : gomme édulcorée, tartre stibié, 0,20, dans la journée; extrait quinquina, 2 grammes, pour le soir et pendant la nuit.
Le 24. Le souffle est un peu moins intense que la veille ; râles crépitants moins secs. La dyspnée et l'expectoration n'ont pas changé. Peau chaude; pouls à 96-100, toujours un peu de subdélirium. On continue le tartre stibié pendant le jour et le quinquina pour le soir.
Le 2o. Même état.
Le 26. Le malade a été pris subitement d'un délire assez violent et d'une sueur profuse abondante surtout le corps. L'état local ne s'est pas sensiblement modifié; pouls, 98-102. (Suppression du tartre stibié, vésicatoires aux deux bras.)
Le 27. On n'entend plus de souffle tubaire, la respiration n'est plus que soufflante à la pointe du scapulum ; dans tous ces points râles de retour nombreux. Le délire a été aussi intense, surtout pendant la nuit ; pas de sueur ; peau chaude ; pouls à 96-100. (Lavement avec 0,40 de musc et 10 gouttes de laudanum de Sydenham ; bordeaux, 200 grammes.)
Le 28. Le délire est moins violent ; la face est tirée ; les yeux sont excavés ; la respiration semble plus gênée que la veille, bien que l'état local continue à s'améliorer ; pouls à 68-72. (Même prescription.)
Le 29. Le délire a cessé ; amélioration de l'état local ; la face est moins tirée ; le malade est moins prostré que la veille ; peau chaude mais halitueuse ; pouls à 68-72. (Même prescription.)
Le 30. L'état du malade s'est très-sensiblement amélioré depuis la veille; pouls à 52-56 ; peau normale. Le souffle s'affaiblit et se mêle de plus en plus de râles; pas de délire; appétit : deux bouillons, deux potages. (Même prescription du reste.)
Le 1er mai. Le malade entre en convalescence; râles humides, gros, abondants. La sonorité est sensiblement revenue; pouls à 64-68. Une portion.)
Le 9. Le malade sort de l'hôpital complètement guéri ; on ne constate plus qu'une légère matité, avec un peu d'obscurité delà respiration ; résonnance normale de la voix à l'auscultation.
Ainsi, la maladie n'avait pas envahi le sommet cliez ce malade, et cependant nous avons vu se développer assez brusquement, mais après le début, un délire vif, fébrile, et tout h fait semblable à ceux que présentaient nos autres malades : c'est qu'il se liait à la même cause, les excès alcooliques. Cette variété de délire, qui, je ne saurais trop le répéter, est généralement actif, gai, bavard, n'est donc pas en rapport nécessaire avec le siège de la maladie au
sommet de l'un des poumons, comme l'observation du malade couché au numéro 24, salle Saint-Paul, aurait pu le faire penser tout d'abord.
Mais si le siège de la pneumonie n'est pour rien dans la production du délire, cet accident n'en est pas moins fréquent dans cette maladie. 11 y présente des formes variables, et se manifeste sous des influences très-différentes.
Ainsi chez certains malades, il se présente dès le début, et alors il naît par le fait même de la vivacité, de l'état fébrile, mais généralement dans ce cas il est peu violent. Je l'ai vu cependant une fois, chez une femme, affecter la forme ambitieuse commune au délire de la paralysie générale.
Pour que le mouvement fébrile, à lui seul, détermine ainsi un délire, d'ordinaire facilement et presque spontanément apaisé, il faut bien qu'il y ait chez ces sujets une sorte de prédisposition. Il y a, en effet, des personnes qui délirent à propos du moindre accès fébrile. Ainsi, j'ai soigné une dame qui, à l'occasion d'un potage mal digéré, à la suite d'une indisposition légère, se mit à délirer, à ma grande préoccupation, l'examen rigoureux de tous les appareils et de toutes les fonctions put seul me rassurer. C'est Là une idiosyncrasiedont vous devez tenir compte pour votre diagnostic. Mais aidez-vous de cette circonstance, que le délire, dans ces exemples, a commencé d'habitude avec le mouvement fébrile, quelquefois le premier, souvent le second jour de la maladie. Cette époque, à laquelle le délire se manifeste, constitue, en effet, une circonstance importante.
Chez d'autres sujets, le délire ne se développe que beaucoup plus tard, alors que la maladie dure déjà depuis quelque temps. Les conceptions délirantes ne se manifestent pas d'ailleurs avec vivacité, mais lentement, lourdement pour ainsi dire ; les hallucinations, quand elles existent, sont sans vivacité, sans énergie comme sans couleur : c'est le délire adynamique ou typhoïde.
Vous le trouverez avec cette apparence dans quelques circonstances spéciales. Ainsi, alors que rien ne semble aggravé dans l'état local chez votre malade, si vous voyez se manifester le délire atonique, en même temps que surviennent des nausées, des vomissements, cherchez bien ; un érysipèle se développe peut-être autour d'un vésicatoire, au niveau d'une eschare. La venue d'un érysipèle est, en effet, souvent la cause du développement du délire survenant dans le cours d'une pneumonie.
Si vous voyez la face s'altérer, le pouls faiblir, quelques frissons se produire, la langue et les dents s'encroûter, en même temps que le subdélirium se produit ; redoutez la suppuration pulmonaire, dont la persistance du souffle et des phénomènes locaux, ainsi que la diffluence et la coloration jus de pruneaux des crachats, vous démontreront l'existence.
En vous signalant déjà ces deux circonstances principales, dans lesquelles vous retrouverez cette forme de subdélirium, je ne prétends pas vous dire que vous ne le retrouverez pas encore dans d'autres cas de pneumonie. En effet, vous observerez encore cette apparence de délire dans la forme dite ataxique ou typhoïde, dans laquelle se rencontreront en même temps tous les signes généraux des fièvres à forme continue, typhoïde, même les manifestations du côté de la peau, comme les pétéchies ou les ecchymoses. Je vous citerai plus loin, à propos du traitement, quelques exemples de cette forme qui ne se trouve chez aucun des malades de nos salles en ce moment. Elle mérite d'être étudiée avec soin, et cette étude démontre clairement que c'est dans les conditions générales de la constitution du malade et non dans les circonstances locales de la maladie, comme l'étendue, le siège, etc., que la cause de cette apparence adynamique ou ataxo-adynamique doit être recherchée. Quant à ce qui a été dit sur les épidémies de ce genre, car la maladie peut régner épidémiquement, il reste pour moi quelque doute sur la valeur pathologique de plusieurs de ces exemples. On se demande, en effet, s'il n'y a pas là plutôt une fièvre typhoïde, dans laquelle surviendraient, à titre de complications, des pneumonies concomitantes ; car c'est en février et mars, par une saison froide et humide, mois pendant lesquels les accidents pneumonique sont fréquents, que ces formes épidémiques ont été surtout observées.
Vous retrouverez, quoique rarement, ce délire à forme typhoïde chez certains buveurs très-affaiblis. Stockes a rapporté des faits de ce genre, et j'en ai observé un à l'hôpital Bon-Secours. De même vous verrez encore coïncider ce délire tranquille ou ce subdélirium avec la collection de symptômes qui appartiennent à l'état bilieux, et qui se manifestent comme état général avec les signes locaux de la phlegmasie pulmonaire.
Ces formes, avec le délire des ivrognes, sur lequel j'insistais tout à l'heure et dont je vous faisais remarquer l'apparence active, bavarde et souvent extrêmement gaie, constituent toutes les variétés de pneumonies dans lesquelles se rencontrent le délire.
Chomel insistait toujours volontiers sur la valeur du délire ébrieux, et l'a mise en saillie mieux que personne.
Messieurs, parmi les dix-neuf faits de pneumonies du sommet que je vous disais tout à l'heure avoir recueillis, je trouve notée une fois une complication que l'on a cru observer plus ordinairement dans le cas de pneumonies de la base : je veux parler de l'ictère. Cette coïncidence de l'ictère et de la pneumonie n'est pas rare : M. Grisolle l'a rencontrée dans un peu plus que le treizième des faits (13,85) qu'il a compulsés. Sur cent quatorze cas, je l'ai observée huit fois, ce qui correspond au quatorzième (14,25) des exemples que j'ai relevés.
L'apparition de l'ictère dans la pneumonie n'a pns lieu indifféremment à tous les moments, sa fréquence est variable, et ce phénomène semble être souvent un des effets de la constitution médicale régnante.
Remarquez en passant, Messieurs, que j'attribue l'ictère à la constitution médicale, et non pas à la constitution épidémique, comme on dit souvent en prenant fort à tort ces termes comme synonymes l'un de l'autre : ils traduisent, en effet (je vous l'ai déjà dit), deux influences qui sont parfaitement différentes dans leurs effets. La constitution médicale agit en imprimant à toute maladie, quel que soit d'ailleurs son siège, un ensemble de phénomènes secondaires toujours les mêmes.
Il y a épidémie, au contraire, ainsi que je vous l'ai déjà fait remarquer à propos de l'érysipèle, lorsqu'une cause, inconnue dans son essence, impose à un grand nombre d'individus à la fois une maladie dont le siège uniforme est toujours le même.
Je ne veux perdre aucune occasion, Messieurs, d'insister auprès de vous sur cette différence ; elle a une grande valeur.
Du reste, pour le dire en passant, ces complications bilieuses semblent plus fréquentes dans ces dernières années, pendant lesquelles, comme l'a remarqué aussi M. le professeur Monneret, lès affections et les complications hépathiques ont été plus fréquentes.
Gomment se développe cet ictère ? quel est le mécanisme de sa production ? On a dit que l'inflammation s'étendait du poumon au foie par continuité et à travers le diaphragme, mais dans les autopsies on ne trouve pas d'altération de la glande hépatique. De plus, dans cette hypothèse, la phlegmasie, pour arriver au foie, devrait traverser successivement la plèvre, le diaphragme, la capsule de Glisson. On s'explique facilement que le diaphragme ne
conserve aucune trace phlegmasique ; mais il est plus difficile d'admettre que la plèvre et le péritoine puissent avoir été ainsi enflammés sans présenter aucune altération. Les séreuses, en effet, sont des membranes dans lesquelles l'inflammation devient promptement et facilement manifeste.
Enfin, si cette explication était vraie, la pneumonie ne s'accompagnerait d'ictère que lorsqu'elle siégerait à la base, et surtout lorsqu'elle occuperait le côté droit. Pour faire cadrer les faits avec la théorie, on a bien en effet dit que l'ictère était plus fréquent lorsque la pneumonie siège à droite. Les exemples que j'ai observés viennent en aide aux auteurs qui, comme M. le professeur Grisolle, ont combattu cette explication, car ils ne sont pas d'accord avec elle. Ainsi, sur huit cas de pneumonie avec ictère, quatre fois la pneumonie occupait le côté gauche et quatre fois le côté droit. Une fois, comme je vous l'ai déjà dit, l'ictère s'est montré avec une pneumonie du sommet. C'est dans le cas suivant, que j'ai vu à l'hôpital Beaujon; la propagation de la phlegmasie par continuité ne saurait donc être acceptée comme explication de l'ictère, puisque la phlegmasie occupait ici le sommet du poumon.
Obs. XXIII. Le 23 avril 1854 est entré le nommé Gricourt )Jean-Baptiste), garçon restaurateur, âgé de vingt-trois ans, salle Beaujon, n° 60.
Cet homme raconte qu'il y a six mois il a été atteint d'une fièvre typhoïde, et que depuis ce temps il n'a jamais été complètement rétabli, qu'il a toujours conservé un peu de céphalalgie; cependant, depuis quelque temps, il a\ait repris son travail habituel.
Le 21 avril, il fut pris de courbature, de mal à la tète, eut des frissons répétés : fièvre pendant la nuit.
Le 22. Céphalalgie, vomissements nombreux; pas de point de côté, pas d'épistaxis.
Le 23. Le malade entre à l'hôpital, après avoir pris un purgatif prescrit par un médecin de la ville.
Le 24. Céphalalgie, langue sale, fièvre modérée, pas de crachats rouilles ; on pense à une fièvre continue imminente. (Gomme sp., cataplasme laudanisé sur le ventre : diète.) Le soir, même état; le malade a rejeté quelques crachats rougeàtres, visqueux, adhérents au vase. La poitrine, examinée avec soin, n'a donné aucun signe de pneumonie.
Le 25. Céphalalgie; le malade semble un peu héébté : langue sale; teinte jaunâtre de la peau et de la sclérotique. Pas de point de côté ; crachats rouilles peu abondants. On constate un bruit de souffle limité à la fosse sus-épineuse droite : ce souffle est mélangé à quelques bulles de râle crépitant ; bronchophonie et matité au point correspondant ; toux
fréquente, mais peu pénible. (Gomme sp.; saignée de trois palettes; julep avec 0,25 de tartre stibié et 15 grammes de sirop diacode ; cataplasme laudanisé.)
Le 26. Le malade a eu, depuis hier, trois ou quatre vomissements de matières verdàtres ; un peu de stupeur; les deux pommettes sont rouges; teinte ictérique presque générale. Mêmes signes locaux à l'auscultation et à la percussion ; cependant, on perçoit en plus un peu de râle crépitant au-dessous de la clavicule droite. (Julep avec le tartre stibié, 0,25, vésicatoire ; le soir, le tartre stibié est remplacé par un julep avec 4 grammes d'extrait de quinquina.)
Le 27. Mieux sensible : langue moins sèche et presque normale; respiration facile ; crachats de couleur sucre d'orge : pas de céphalalgie. Le souffle bronchique, quoique moins rude, persiste néanmoins ; pouls, 68. (Même médication.)
Le 28. Le malade est abattu. Pas de crachats rouilles pneumoniques ; langue blanche sur le milieu et rouge sur les bords; fièvre modérée. Même état local. On prescrit : Gomme sp., julep avec 4 grammes d'oxyde blanc d'antimoine, julep gommé avec 4 grammes d'extrait de quinquina pour le soir et la nuit. Le soir, très-grande prostration ; face rouge, peau chaude, pouls mou, langue sèche sur le milieu, soif vive, peut-être du râle crépitant au-dessous de l'épine de l'omoplate.
Le 29. Même état qu'hier soir, seulement la langue est moins sèche. Pas de râle crépitant au-dessous de l'épine ; souffle bronchique peu intense, et râle muqueux dans la fosse sus épineuse. (Même médication.)
Le 30. Stupeur plus profonde : langue sèche, face injectée, yeux rouges et larmoyants, peau chaude ; pouls, 68. (Même médication. )
Le 1er mai. Gomme sp. ; julep extrait de quinquina, 4 grammes; bagnols, 120 grammes.
Le 2. Même état de stupeur, plus prononcé peut-être encore ; dents fuligineuses, langue sèche et noirâtre, yeux injectés ; pas de chaleur à la peau, pas de fréquence dans le pouls.
On ne trouve plus rien en arrière ; en avant, au-dessous de la clavicule, la première inspiration profonde a été accompagnée de râle crépitant fin, qu'on ne retrouve plus dans les inspirations suivantes.
Le 3. Peau froide, langue sèche; pouls, 64.
Le 4. Même état.
Le 5. On découvre enfin que le vésicatoire placé sur le côté droit de la poitrine est entouré par une large bande d'érysipèle. Même état pour le reste. ( Même médication ; poudre d'amidon.)
Le 6. L'érysipèle s'est beaucoup étendu depuis hier; il couvre aujourd'hui le tiers environ de la poitrine. (Même traitement.)
Le 7. L'état de stupeur et d'affaissement du malade a diminué, sa langue s'est nettoyée et est moins sèche.
L g 8. L'érysipèle progresse toujours.
Le 9. Langue sèche, sans être recouverte d'aucun enduit. L'érysipèle pâlit au centre à mesure qu'il avance, en se dessinant à la périphérie par un bord rouge, saillant, douloureux, qui aujourd'hui s'étend jusqu'au ventre.
Cet érysipèle augmenta encore quelques jours et couvrit tout le ventre ; pendant tout ce temps, le malade présente l'état d'un individu atteint de fièvre typhoïde. L'érysipèle fini, il survint du gonflement dans le genou droit, avec épanchement de liquide dans la cavité articulaire. Cette nouvelle complication fut combattue sans résultat par un large vésicatoire. Bientôt des eschares survinrent au sacrum, et le malade suc- 'comba, le 4 juin, avec tous les signes généraux de l'état typhoïde.
A l'autopsie, on trouva que le poumon ne présentait plus aucune trace de pneumonie ; le sommet du poumon droit était aéré, mais moins complètement que le reste de l'organe. En ce point, le poumon paraissait comme infiltré de sérosité visqueuse : l'articulation du genou droit était complètement remplie de pus, sans altération des cartilages.
L'intestin ne présentait pas d'ulcération, seulement les plaques de Peyer étaient plus apparentes que de coutume; quelques-unes étaient rouges et faisaient relief sur la muqueuse intestinale, d'autres présentaient au plus haut point et d'une manière frappante cette altération qu'on a désignée sous le nom de barbe fraîche. Rien absolument du côté du foie, qui a été examiné avec grand soin.
Dans ces cas de pneumonie du sommet, la contiguïté ne peut pas être invoquée pour appliquer l'ictère.
Nous n'avons donc aucun renseignement positif sur le mécanisme selon lequel se produit ce symptôme. A défaut de démonstration, laissez-moi, Messieurs, vous rappeler une expérience de M. Claude Bernard, qui touche peut-être bien au vif de cette question. Ce physiologiste si éminent, dont les savantes recherches soulèvent tant de questions, a fait à propos des fonctions glycogéniques du foie une expérience que je livre à vos méditations. Lorsqu'il pratique la section du pneumo-gastrique dans la région cervicale, en même temps que la communication du poumon avec le foie est interrompue, la fonction glycogénique du foie est altérée : si la section est pratiquée au-dessous du poumon et audessus du foie, le même effet n'est pas observé. {Physiol. exp., 1. 1, p. 326, 1855.)
Cotte expérience n'est-elle pas la démonstration de la solidarité organique qui unit le poumon au foie, cet autre organe d'hématoes; et, d'autre part, quand on voit la cessation de l'influence régulière du poumon coïncider h un tel degré avec l'altération de
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l'une des fonctions du foie, n'est-on pas plus près de concevoir et d'admettre que la gêne des fonctions pulmonaires, née par le fait de la phlegmasie de cet organe, puisse entraîner une profonde modification dans le foie et gêner l'excrétion ou la sécrétion biliaire, d'où l'ictère observé dans les exemples que nous étudions ? La science est incapable aujourd'hui de répondre affirmativement sur ce point, mais il importe grandement, Messieurs, de ne jamais négliger, en présence des grandes découvertes de la physiologie, de formuler l'aide que ces découvertes semblent prêter à la solution des problèmes de pathologie qui paraissent sous leur dépendance. C'est le moyen d'appeler l'attention sur ces rapports précieux et de ne pas laisser égarer des problèmes que l'avenir convertira peut-être en théorèmes.
La présence de l'ictère dans la pneumonie soulève une dernière question : cette coïncidence ictérique est-elle un signe de la gravité de la maladie ? Messieurs, je ne le pense pas. Sur les huit faits que j'ai recueillis et dans lesquels figure cette complication, quatre sans doute se sont accompagnés de délire ; mais si nous entrons dans le détail de ces observations, nous voyons que la gravité ressort bien moins de l'ictère que d'autres circonstances accessoires. Ainsi, dans un cas, la lésion était assez avancée, elle passait du deuxième au troisième degré, et il existait une lésion sérieuse du côté du cœur. Dans la deuxième observation, la pneumonie était au troisième degré et occupaiHes deux côtés : dans la troisième, la phlegmasie pulmonaire se compliquait, comme vous venez de le voir, d'état typhoïde, d'érysipèle et d'une suppuration du genou; enfin, dans le quatrième cas, j'ai soupçonné une altération du troisième degré; je dis soupçonné, car je n'ai pu faire l'autopsie. Ainsi, Messieurs, la coïncidence de l'ictère avec une pneumonie, n'aggrave pas très-notablement le pronostic.
Du reste, remarquez bien que je n'ai parlé ici que de l'ictère sans mentionner les autres signes qui, participant de l'embarras gastrique avec prédominance biliaire, ont été désignés sous le nom d'état bilieux. Autre chose est la coïncidence de l'ictère seul ou la coïncidence de ce véritable état bilieux avec céphalalgie spéciale, goût et odeur fétide de la bouche, enduit jaunâtre de la langue, nausées et quelquefois vomissements. L*étude attentive des faits vous conduira à bien distinguer ces formes dites pneumonies bilieuses. Stoll les a décrites de main de maître, étudiez-les dans cet auteur, et, puisque je prononce son nom, laissez-moi pro-
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tester contre la façon dont il a été souvent traité. « Stoll, qui voyait tout en jaune... » a dit un auteur au commencement de ce siècle. Cet auteur n'avait certes pas lu Stoll, ou si ses yeux l'avaient lu, son esprit l'avait bien mal compris. Ce grand clinicien en effet, comme j'ai pu m'en convaincre en dépouillant avec soin ses Ephémérides, a beaucoup moins fréquemment rencontré les formes bilieuses qu'on ne l'a dit, et a plus souvent ou aussi souvent saigné que purgé. Seulement il commence son livre par la description des maladies à forme bilieuse, parce qu'elles étaient moins nettement étudiées avant lui. Les gens dont je parlais n'ont pas probablement lu plus loin que les cent premières pages.
Si la coïncidence de l'ictère ne constitue pas une condition fâcheuse et ne modifie pas la terminaison de la pneumonie, il n'en est plus de même du passage de la lésion au troisième degré. Quand les malades arrivent à cette période, on voit s'ajouter aux signes locaux, qui consistent en une matité considérable et en un souffle très-rude, les phénomènes suivants : le pouls devient fréquent, irrégulier et mou; des frissons vagues, erratiques se montrent sans affecter un caractère périodique ; le malade n"a plus conscience de la douleur de côté non plus que de la dyspnée souvent assez forte ; la bouche, les dents et la langue se couvrent de fuliginosités ; la diarrhée colliquative s'établit, la peau est froide et se couvre de sueur ; un subdélirium se déclare ; en un mot, les phénomènes de l'infection purulente se manifestent, et le malade succombe.
Voici une observation qui vous montrera et l'ensemble des symptùmes observés en pareille occasion et les lésions qu'on trouve pour les expliquer.
Obs. XXIV. Brigeot (Jeanne), soixante-quatorze ans, entrée, le 28 mars 1849, à la salle Sainte-Marguerite, n° 24 (hôpital Bon-Secours).
Cette femme, dont on ne peut obtenir de renseignements précis, à cause de la faiblesse de sa voix, et, d'un autre côté, do l'état de son intelligence, se dit malade depuis huit jours. Elle avait eu à cette époque un frisson et un point de côté sous le sein droit.
Le 28 mars, soir. C'est une vieille femme affaiblie, sans trop de maigreur. Pulsations, 104, pouls assez plein, assez résistant; respiration, 44.
Etat local. A droite, en arrière de la poitrine, matité absolue dans toute l'étendue du lobe moyen et du lobe inférieur. En ces points, souffle tnbaire, surtout au niveau de la fosse sous-épineuse ; ce souffle
est comme éloigné; bronchophonie dans tous ces points. Au sommet, du même côté, respiration normale. La malade n'a pas son intelligence. Elle est dans une somnolence continuelle avec du subdélirium. Pas d'expectoration. On donne 0,30 de tartre stibié. Quelques heures après, expectoration de un ou deux crachats très-rouillés, caractéristiques.
Le 29, matin. 52 respirations; pouls, 112, assez plein, vibrant. Délire pendant la nuit. Pas de vomissements; selles involontaires; quelques crachats rouilles. (Tartre stibié, 0,30; opium, 0,0o.)
Le 29, soir. Langue sèche, peau chaude; pouls, 120, plein et résistant avec des intermittences ; respirations, 44 ; langue sèche et sale. La prostration est un peu diminuée; cependant la malade est encore dans un état de demi- sommeil dont on la tire difficilement. Le souffle est plus sensible à l'oreille, aux deux temps et très-intense.
Le 30, matin. 44 respirations; pouls, 116, très-fort et résistant; face rouge et congestionnée; langue sèche; pas de vomissements ; une selle. Saignée, 200 grammes; tartre stibié, 0,2b; extrait de quinquina, 2 grammes pour le soir. L'état local est semblable à ce qu'il était la veille.
Le 30, soir. 102 pulsations; pouls assez plein, assez résistant. Le point de coté a presque disparu. 40 respirations; la saignée n'est pas couenneuse ; langue moins sèche ; pas de vomissements; pas de selles ; souffle dans toute la fosse sous-épineuse : au delà, on entend la respiration avec des râles ronflants. Le long du bord interne de l'omoplate, souffle éloigné, en partie couvert par de la respiration vésiculaire avec des râles ronflants ; deux crachats rouilles. (Même prescription, moins la saignée.)
Le 31, matin. Bon sommeil dans la nuit, au dire de la malade. Pouls, 108, large avec intermittences très-prononcées; pouls dépressible ; 36 respirations. Douleur dans la gorge ; rougeur pharyngée; pas de vomissements, pas de selles ; même état local; 2 ou 3 vésicules sur l'amygdale gauche. (Oxyde blanc d'antimoine, 4,o0 ; extrait de quinquina 2 grammes.)
Le 1er avril, matin. Langue sèche ; ardeur du pharyux ; 36 respirations, 88 pulsations et pouls dépressible ; il n'y a plus d'expectoration ; même état local ; grande faiblesse. La malade se dit mieux, bien qu'il n'en soit absolument rien. (Même prescription ; bouillons.)
Le ltr avril, soir. 3 selles; coliques; nausées; 120 pulsations; pouls moins résistant. Intermittences du pouls très-prononcées ; 48 respirations ; sueurs fréquentes, faiblesse ; morte dans la nuit. — Autopsie : Cœur. Rien à noter. Le poumon gauche n'offre rien de particulier ; emphysème du lobe supérieur. Poumon droit. La partie inférieure du lobe supérieur, la partie supérieure du lobe inférieur et tout le lobe moyen sont hépatisés. Le lobe inférieur, dans le reste de son étendue, est d'une coloration rouge de sang, pesant, mais sans friabilité. Emphysème de La partie supérieure du lobe supérieur. Les trois lobes sont réunis par des pseudo- membranes molles, qu'on peut décoller, ce qui permet d'isoler
les trois lobes. 11 n'y a d'adhérences intimes que vers le bord interne. Le lobe moyen, à sa surface, présente une coloration assez vive. Les séparations des lobules sont respectées. Dans le centre des lobules, toujours à la surface et à travers la plèvre, on voit çà et là des granulations jaunâtres et verdàtres, grosses comme un grain de millet, mais en général plus petites. La coupe du lobe moyen a une coloration plus violacée, plus foncée que la périphérie ; par la pression, il suinte un liquide visqueux, sans bulle d'air, et d'une coloration rousse et sale. De quelques orifices coule du muco-pus verdàtre.
Par cette coupe du lobe moyen, on constate : 1° une surface de coloration vermeille dans laquelle les intervalles celluleux sont respectés, surface baignée d'un liquide rouge compris dans des mailles de tissu cellulaire, rappelant l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-cutané, et donnant à la masse une apparence tremblotante et gélatineuse.
2° Dans ces parties, nettement isolées des autres, on trouve encore quelques vésicules pleines de muco-pus, semi-transparent, opalin, et quelques-unes sont saillantes sur la surface de section. En ce point, le tissu est résistant et difficile à déchirer; les vaisseaux et les rameaux bronchiques sont respectés. A la loupe, cette surface est divisée par des pentagones plus grands, en contenant de plus petits, remplis par d'autres à leur tour; le tout parsemé de points obscurs dont quelques-uns sont remplacés par des vésicules opalines. Les autres parties du lobe hépatiés sont plus altérées : coloration brune foncée ; friabilité laissant voir des particules d'aspect muriforme, granulées ; liquide visqueux abondant, sale, noirâtre, mêlé de muco-pus; destruction de la trame celluleuse; altération plus grande des vaisseaux et canaux bronchiques. Vésicules saillantes très-confluentes, produisant l'aspect muriforme signalé plus haut; quelques-unes étant ouvertes, on trouve un liquide muco-purulent qu'on enlève en raclant; ce liquide est évidemment contenu dans les vésicules, car, en raclant la surface d'une manière générale, on enlève le liquide brun sanieux, mais les vésicules qui ne se sont pas ouvertes deviennent plus saillantes et plus apparentes.
Enfin, Messieurs, pour faire passer sous vos yeux des exemples de toutes les terminaisons de la pneumonie, il me reste à vous présenter des observations dans lesquelles un accident fort grave s'est manifesté et a amené l'issue funeste de la maladie. Je veux parler de la gangrène. Cette terminaison a été niée pendant longtemps par plusieurs auteurs, qui n'admettent pas le développement de la gangrène par le fait de l'inflammation, et ne croyaient à l'existence de cette lésion que dans le cas où le poumon est le siège de tubercules et autour de ces produits pathologiques. Cette proposition a déjà été réfutée par M. le professeur Andral, qui, dans
sa Clinique, t. III, chap. îv, p. 470, a rapporté trois observations de cette terminaison de la pneumonie. M. le professeur Monneret en a également cité un terminé par pneumothorax (Arch., 1851, t. XXV, p. 258). Les faits que je vais vous citer prouveront aussi, pour leur part, que cette opinion n'est pas exacte.
L'un de ces cas a été observé à l'Hôtel-Dieu en 1847, pendant cette année de disette dont je signalais l'influence dans une de nos dernières conférences. Dans ce fait même, la pneumonie n'était qu'au deuxième degré. Yoici cette observation :
Obs. XXV. Le nommé Gérard (Jean), âgé de trente-trois ans, serrurier, né à Meysembourg (Hollande), est entré à l'Hôtel-Dieu le 21 août 1847, salle Sainte-Madeleine, n° o. Cet homme, d'une taille moyenne et assez bien constitué, dit être habituellement d'une bonne santé. Il est si souffrant, qu'on ne peut obtenir tous les renseignements désirables. Malade depuis huit jours, il se plaignait de fièvre, d'avoir la bouche mauvaise et un rhume assez violent. Voici l'état dans lequel il se présente à nous à la visite du 22 août.
Il est demi-assis dans son lit; la figure porte l'empreinte d'une anxiété extrême, elle a une teinte terreuse, jaunâtre, mêlée de marbrures violacées, surtout aux deux pommettes: Les lèvres sont cyanosées, l'oppression est grande, la respiration est précipitée, fréquente, se fait avec bruit, et s opère surtout au moyen du diaphragme. Le malade accuse une douleur de côté à gauche, à la partie postérieure et externe du thorax. A la percussion, on constate de la matité qui occupe toute la moitié inférieure de ce même côté A l'auscultation, le murmure vésiculaire est remplacé par du râle muqueux à bulles irrégulières et multipliées. On ne constate pas de bronchophonie. L'expectoration est assez abondante, les crachats sont liquides, rougeâtres, mousseux, ont une odeur fétide, aigrelette, piquante , ne sont pas visqueux ; ils sont mêlés de quelques grumeaux gris jeaunàtre. La toux est sèche, fréquente, pénible, quinteuse ; la peau est chaude, acre, très-brûlante, couverte de sudamina ; le pouls, assez développé, mou, régulier, donne 100 pulsations. La prostration générale est grande ; insomnie, agitation, céphalalgie, intelligence à peu près nette, parole diffuse, langue large, humide, tremblante.
La gangrène, à ces caractères, a été reconnue immédiatement. Traitement par l'opium le quinquina, et les délayants, limon, sirop de quinquina. Les forces semblent se relever un peu pendant les premiers jours et l'anxiété diminuer, mais l'expectoration devient plus abondante et d'une fétidité repoussante, presque stercorale ; le malade, tous les matins, se présente à nous couvert de sueur.
Enfin, le pouls s'accélère, devient très-petit, l'anxiété recommence,
l'oppression est extrême; une hémoptysie assez abondante survient, et le malade succombe le 2 septembre à cinq heures du soir.
Autopsie : Thorax. Les poumons ne présentent aucune adhérence ; le poumon droit est gorgé d'une spume sanguinolente, mais il crépite encore ; le poumon gauche ne revient pas sur lui-même. H présente la consistance du tissu pulmonaire à l'état d'hépatisation rouge dans ses deux tiers inférieurs principalement ; si Ton incise, on constate les caractères positifs de cette altération. De plus, toute la substance centrale et la partie moyenne du lobe inférieur est transformée en une bouillie noirâtre d'une fétidité repoussante, dans une étendue assez considérable, limitée par du lissu rouge hépatisé. — Les poumons, ni de l'un ni de l'autre côté, ne présentent pas la moindre trace de tubercule. Le cœur n'offre rien d'anomal ; les autres organes n'ont point été examinés.
Comme vous pouvez le remarquer, il n'y a pas de doute possible ici, le malade était bien atteint de pneumonie, et c'est cette phlegmasie qui s'est terminée par gangrène. Point de traces de tubercules ni de l'un ni de l'autre côté, et en outre l'altération n'occupe pas le sommet, siège habituel des tubercules, mais la partie moyenne du lobe inférieur, siège fréquemment occupé par l'hépatisation, laquelle entourait d'ailleurs la gangrène et offrait les caractères évidents du deuxième degré.
Dans le fait suivant, la marche de la maladie rend toute hésitation encore impossible, et de plus, c'est au milieu d'une hépatisation grise des plus évidentes et des plus étendues que s'est développée la gangrène entourée de toutes parts du tissu pulmonaire en suppuration.
Obs. XXVI. Barrier, quarante-cinq ans. Entré, le 16 mars 1860, à l'hôpital Beaujon.
Cet homme, depuis huit ans, avait de temps en temps des crachats sanglants dont la quantité était quelquefois d'une ou deux cuillerées ; du reste, à cela près, il dit que sa santé était bonne. Le 23 février 1860, il a été pris de frissons, de fièvre, d'un point de côté à droite ; il a eu, pendant quelques jours, des crachats rouges qui se sont graduellement décolorés. Le 16 mars, il entre à l'hôpital et se présente dans l'état suivant : la peau est chaude ; le pouls à "2, petit et dépressible ; le malade est très maigre et très affaibli. Sous les deux clavicules on entend des râles rontlants et muqueux ; à gauche, le thorax a conservé sa sonorité, et le murmure vésiculaire est mêlé à des râles muqueux.
Il n'en est pas de même du côté droit. De ce côté, il existe de la matité du haut en bas ; on trouve du souffle et de la bronchophonie marqués, surtout par places. (Vésicatoire à droite ; kina, 2 grammes.)
Le 18 mars. Le malade atout à fait l'aspect d'un cholérique, quoiqu'il n'ait eu que deux garde-robes diarrhéiques. L'état de la poitrine n'a pas beaucoup changé ; cependant les râles muqueux sont moins abondants en avant des deux côtés; le souffle, qu'on entendait à droite, est plus net et plus généralisé; du même côté on entend, dans les fortes inspiral ions, des râles fins un peu rapprochés du râle crépitant. Les crachats n'ont aucun caractère particulier ; ce sont des crachats filants analogues à ceux de la bronchite au début. (Extrait de kina, 4 grammes; opium, 0,05.)
Le 20 mars. 11 ne s'est produit aucun changement dans l'état local du malade. Les résultats fournis par l'auscultation et la percussion sont les mêmes que les jours précédents, mais le pouls est à 100; affaissement marqué; subdéliriuni.
Le 21 mars. L'état de la poitrine est toujours le même; l'état général s'est encore aggravé ; le malade est plus affaissé qu'au début, il a eu du subdélirium et son pouls est à 100; la peau couverte de sueur.
Le 22 mars. Quatre ou cinq selles diarrhéiques depuis hier ; la figure est congestionnée et un peu asphyxique ; le pouls bat 124 ; il est petit et mou L'auscultation et la percussion ne présentent rien de particulier à gauche ; du côté droit, on trouve les signes stéthoscopiques suivants : Dans le tiers supérieur, la respiration est faible, sans autres caractères ; dans le tiers moyen, on trouve du souffle amphorique, marqué surtout dans l'inspiration, et quelques râles muqueux disséminés. Dans le tiers inférieur, le souffle est doux et semblable au souffle pleurétique. Le malade meurt vers dix heures du soir.
Autopsie, le 24 mars. Il n'y a rien à noter dans le côté gauche de la poitrine. A droite, on rencontre les lésions suivantes : La plèvre costale adhère au poumon, de telle façon qu'on l'extrait de la cavité thoracique avec lui. Cette adhérence semble avoir lieu dans plusieurs points par des plaques blanchâtres plus consistantes qui peuvent cependant se détacher avec l'ongle. Au niveau de deux de ces plaques les adhérences sont plus intimes. Extérieurement, le poumon est teinté de rouge et de jaune.
En essayant de détacher la plèvre costale au niveau de la partie supérieure et externe du lobe inférieur, elle entraine avec elle, au niveau des plaques blanches que nous avons signalées, une certaine couche de tissu pulmonaire. Ce tissu semble ramolli, et, dans le point qu'il occupait, il se forme spontanément une petite quantité d'un liquide purulent légèrement coloré en rose. Si on étanche ce liquide, il reste une surface d'une apparence ulcéreuse, grise, légèrement marbrée par une teinte ardoisée.
En cherchant à détacher le lobe supérieur du lobe inférieur et du lobe moyen, on se trouve enlever une grande portion de la plèvre viscérale qui laisse le tissu pulmonaire à nu, sans entamer ni déchirer son tissu.
Le poumon offre alors une apparence beaucoup plus marbrée, mais ce qu'on constate aussi, c'est que les lobules peuvent être séparés et écartés les uns des autres avec le manche du scalpel, sans déchirure de leur tissu, preuve évidente de l'altération subie par le tissu connectif interlobulaire.
La partie inférieure et latérale du lobe supérieur présente, dans l'étendue d'une pièce de cinq francs environ, une coloration plus foncée d'un brun grisâtre. Lorsqu'on enlève la plèvre à ce niveau, elle emporte avec elle une partie du parenchyme pulmonaire et du pus véritable.
Une large coupe est faite sur le lobe supérieur et sur le lobe inférieur par la face latérale de tous deux. On constate alors que les trois quarts inférieurs du lobe supérieur présentent une surface grise marbrée de points noirs et de quelques points bruns.
Ces points bruns offrent l'aspect granulé d'une façon plus marquée que les points jaunes ; et lorsqu'on les examine à la loupe, on voit que les points bruns consistent en une quantité de petits mamelons blancs, entourés à leur base de petits vaisseaux. La différence qui existe entre les points jaunâtres et les points bruns c'est que, sur les premiers, on ne trouve pas de petits vaisseaux et que les granulations sont moins manifestes.
La totalité du lobe inférieur, moins les surfaces qui sont occupées par l'altération que nous allons décrire, est convertie en hépatisation grise. C'est au milieu de ce tissu ainsi altéré que, dans toute la moitié supérieure et postérieure du lobe inférieur, siège une altération dont le volume, évalué en totalité, offre bien celui d'une orange, mais sans avoir le moins du monde une forme sphérique. Cette masse gangrenée, lorsqu'on l'incise, présente une surface d'un gris noirâtre, sans apparence de granulations ; quelques stries blanches et quelques orifices vasculaires qui se détachent aussi en blanc grisâtre retracent seuls l'apparence organisée du poumon. La partie gangrenée, comme nous l'avons dit, est irrégulière dans ses contours. La surface que présente sa coupe, dessine à peu près la figure de la presqu'île italienne ; elle offre même, par la face extérieure, une plaque noire, isolée, qui retrace assez bien, par rapporta la grande surface, la position de la Sicile par rapport à l'Italie. Autour de ces plaques, et les séparant du tissu hépatisé gris, on voit une zone de l à 2 centimètres, zone beaucoup plus nettement granulée qu'aucune de celles qu'on rencontre dans le reste du poumon, à tel point que, en joignant à cette apparence la coloration rouge intense et un peu brunâtre de ces points, on a assez bien l'apparence d'une coupe de roseau rouge. Cette large ligne rougeàtre et granulée entoure de toutes parts et très-exactement les surfaces noirâtres.
A la loupe, tandis que la surface noirâtre offre tout à fait l'aspect d'un tissu gangrené dont certains points sont déjà ramollis et déchirés, la surface rouge a l'apparence de granulations bourgeonnantes entourées
d'un lacis vasculaire abondant et dessine autour de la plaque gangreneuse comme une large ligne éliminatrice.
Le reste du tissu de ce lobe ne présente autre chose que la coloration grisâtre de l'hépatisation grise suppurée. Sur ces divers points, comme dans tout le lobe supérieur, le tissu est devenu dense et friable. Dans les parties occupées par l'hépatisation grise, c'est du pus véritable qui s'échappe lorsque le doigt pénètre dans le tissu. Au niveau de la plaque gangreneuse c'est un liquide noir et un peu fétide , et sur la ligne éliminatrice un liquide onctueux, louche et lie de vin. La portion gangreneuse s'étend dans toute la longueur du poumon en arrière, et arrive jusqu'à 2 centimètres de la surface de l'organe.
C'est à ce point que l'on rencontre la ligne éliminatrice décrite plus haut. Les autres organes ne présentent rien à mentionner.
Je n'ai pas besoin d'insister sur l'intérêt de cette observation, mais cependant elle offre quelques points à discuter. Ainsi, comment s'expliquer la présence et la formation de cette ligne rouge développée au voisinage de la gangrène, véritable ligne éliminatrice ? On peut à cet égard se poser les questions suivantes : Cette vascularisation si active s'est-elle formée au sein même de l'hépatisation passée au troisième degré et après que la phlegmasie avait entraîné la formation de ces plaques gangreneuses ; ou bien, une première pneumonie commencée le 2o février s'est-elle terminée par gangrène, et l'hépatisation grise ultérieure est-elle seulement consécutive au développement de la phlegmasie éliminatrice, qui, exagérée par la présence de la portion gangrenée, devenue un véritable corps étranger, aurait dépassé les limites, se serait étendue et aurait amené consécutivement, et comme par une seconde évolution, l'hépatisation poussée jusqu'à la suppuration ? Cette dernière hypothèse ne me paraît pas appuyée par la diffusion irrégulière de l'hépatisation grise, qui ne semble nullement subordonnée dans son étendue et dans sa forme à la disposition de cette ligne vascularisée. Faut-il enfin admettre que la partie gangrenée se soit développée dans un tissu frappé seulement d'hépatisation au second degré, que la zone éliminatrice se soit formée dans ce tissu encore vasculaire, et que tout ce qui, dans la partie hépatisée au deuxième degré, n'a pas été converti en gangrène ou en vascularisation éliminatrice, a continué sa marche vers la suppuration ? Je ne saurais me prononcer sur la valeur de ces diverses interprétations.
Je vous ferai remarquer seulement qu'une disposition analogue
s'est rencontrée dans la troisième observation de M. Amiral (p. 483). « La partie du tissu pulmonaire qui maintenait la forme ' de l'organe (est-il dit dans cette observation), et qu'on pouvait comparer avec justesse cà une simple écorce, était atteinte dans toute son épaisseur par l'hépatisation grise. »
Vous n'avez plus les mêmes questions à vous adresser dans les cas suivants :
Obs. XXVII1. Au numéro 10 de la salle Saint-Charles est couchée la nommée Marcel (Marie-Jeanne), âgée de cinquante et un ans. Cette femme, d'une constitution manifestement épuisée, donne difficilement des renseignements sur son état antérieur. Elle nous apprend cependant que, jusqu'à il y a deux mois, elle n'a jamais fait de maladie sérieuse ; à cette époque, elle s'est mise à tousser et a commencé à s'affaiblir ; quinze jours avant son entrée à l'hôpital, son malaise a augmenté, elle a été prise brusquement d'un point de côté à gauche, elle n'a pas eu de frisson et n'a pas remarqué de sang dans ses crachats. Ce sont les seuls renseignements qu'elle donne.
Le 31 mai 1862, à la visite du soir, on constata les symptômes suivants : Matité légère à la base de la poitrine, en arrière ; les vibrations thoraciques ne sont pas diminuées ; souffle assez rude pendant les deux temps de la respiration. Quand la malade tousse, on perçoit pendant l'inspiration des râles crépitants à bulles assez grosses. Bronchophonie : les crachats sont muqueux et n'offrent, au point de vue de la couleur, de l'odeur et de la quantité, rien de particulier ; le pouls est petit et bat 96 par minute. La malade est très-affaiblie, elle s'assied sur son séant péniblement ; elle n'a pas d'appétit ; pas de diarrhée. (Potion avec 2 grammes d'extrait mou de quinquina.)
Le 1er juin. Même état.
Le 2. Les phénomènes locaux persistent sans modification ; l'état général seul va en s'aggravant ; le pouls devient plus petit, et les forces diminuent. (Quinquina, bordeaux.
Le 3, 4. Pas de changement.
Le 5. Toujours même matité à la base du poumon gauche ; vibrations thoraciques encore conservées, mais les résultats de l'auscultation diffèrent ; le souffle est encore tubaire, mais dans un point assez étendu et tout à fait à la base, il est caverneux ; dans ce point, au moment de la toux, pendant l'inspiration on perçoit un véritable gargouillement : la bronchophonie s'est transformée en pectoriloquie ; ces signes sont localisés à la base du poumon gauche 'dans sa moitié inférieure), au som-
i Celte malade, entrée après la présente conférence, a cependant été montrée ultérieurement aux assistants auxquels elle a été signalée comme un exemple confirmant ce qui leur avait élé dit. C'est pour cela qu'elle est rapportée ici.
met, la respiration est normale, et le murmure vésiculaire y offre les mêmes caractères qu'à droite. La dyspnée a un peu augmenté, et la malade nous apprend que son expectoration est devenue beaucoup plus abondante ; les cracbats sont toujours muqueux, blancs, jaunâtres, et n'offrent aucune mauvaise odeur. Le pouls bat 100-104 ; il est toujours petit. L'état général va toujours en s'aggravant. Le 6, 7 Rien de particulier.
Le 8. On a toujours les signes d'une excavation à la base du poumon, et les crachats sont toujours abondants. La malade, depuis le 3, remplit deux ou trois crachoirs par jour; elle accuse un mauvais goût dans la bouche, cependant en l'approchant on ne perçoit, et les crachats n'exhalent aucune mauvaise odeur.
Le 9, 10. Pas de changement dans l'état local, perte presque complète des forces.
Le i 1 . L'expectoration présente des modifications, elle est beaucoup moins abondante ; en outre, les crachats offrent une couleur d'un gris sale, noirâtre, et répandent une odeur très-manifeste de gangrène. A 'auscultation, mêmes signes : souffle caverneux en bas ; souffle tubaire clans le tiers moyen du poumon ; pouls très-petit, 104; diarrhée.
Le 12. Odeur de gangrène en approchant du lit de la malade : cette odeur devient insupportable lorsqu'elle tousse ; crachats noirâtres.
Le 13, 14, 18. La malade s'affaiblit de plus en plus ; elle exhale toujours une odeur gangreneuse ; les crachats noirâtres sont très-fétides ; elle succombe le 17, à deux heures du matin.
Le 18. Autopsie. 11 n'y a pas de liquide dans la cavité pleurale, et le poumon gauche n'est revêtu d'aucune fausse membrane : retiré de la poitrine, il présente des modifications de volume, de couleur et d'odeur. Les deux tiers inférieurs ne sont pas crépitants, ils sont indurés et offrent un volume plus considérable que le volume normal ; mais en arrière, au milieu du lobe inférieur, le tissu parait aplati, et la main appliquée sur ce point le déprime facilement ; la partie du poumon déprimée mesure environ 6 à 7 centimètres en hauteur et 3 ou 4 en largeur: cette partie, qui est flasque, oftre une coloration jaune verdàtre très-prononcée au centre ; à la circonférence, cette teinte va en diminuant et se fond avec la coloration des parties voisines. La partie inférieure et postérieure du poumon gauche offre encore deux points où la surface est jaunâtre, déprimée et flasque; mais ces points sont d'une étendue beaucoup moins considérable que celui que nous venons de décrire.
Tels sont les résultats fournis par l'inspection seule ; si l'on pratique la coupe du poumon on perçoit les détails suivants : Les deux tiers inférieurs sont hépatisés : l'hépatisation est presque partout au deuxième degré , dans quelques points cependant elle passe au troisième ; mais sur ce poumon hépatisé , qui est le fond de la lésion , on constate des altérations gangreneuses dans les parties dont la surface était
flasque, déprimée et d'une coloration jaune verdàtre. La coupe de ces parties montre des excavations remplies de détritus brunâtres et fétides, la plus grande de ces excavations correspond à la grande plaque jaune verdàtre que nous avons décrite en arrière, au niveau du lobe inférieur ; les parois de cette excavation sont ramollies et sont formées d'un tissu demi-solide, demi-liquide, d'une couleur gris noirâtre, remarquable par sa fétidité ; des brides nombreuses, qui ne sont que des fragments de poumon non encore détruits, réunissent les deux parois opposées. Dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire on voit plusieurs points qui se ramollissent ; et, en versant de l'eau sur ces surfaces amollies, on les convertit en excavations de volume variable, pouvant contenir une noisette ou une noix. Le jet d'eau chasse de ces points un liquide brunâtre, mêlé de détritus demi-solides qui remplissaient leurs cavités; leurs parois se présentent alors sous la forme de surfaces anfractueuses, desquelles partent des brides filamenteuses qui adhèrent à la surface opposée. Ces points, en voie de ramollissement gangreneux, sont au nombre de huit ou dix, mais il n'y a que trois véritables excavations, deux peu étendues et une plus grande que j'ai décrite.
On constate en outre au sommet du poumon gauche des tubercules crétacés. Ces tubercules sont situés en dehors de la partie du poumon altérée, et sont entourés d'un tissu sain parfaitement crépitant.
A droite, le poumon n'offre d'autre altération qu'un peu de congestion à la base, et au sommet une cicatrice linéaire de l'étendue de 2 centimètres environ ; en incisant cette cicatrice, on rencontre sous le scalpel des tubercules crétacés, le tissu voisin est d'ailleurs parfaitement crépitant et tout à fait sain. Aucune altération du cœur et des autres organes.
Obs. XX VIII. Lickens (Corneille), trente-sept ans, ébéniste, entré le 17 septembre 1830, mort le 21.
Ce malade, Belge d'origine et comprenant peu le français, ne peut donner que de vagues renseignements sur son état et sur les antécédents delà maladie qui l'amène dans le service. Il est tourneur en chaises, jouit d'une bonne santé habituelle, mais tousse de temps en temps.
Il a été pris ces jours derniers (cinq à six environ j d'une douleur dans la poitrine, plus forte à gauche qu'à droite; il a toussé, et il est impossible de savoir s'il a craché du sang, mais cela paraît probable.
Le 18. Toux par saccades réitérées, répétées dix à douze fois, comme celle de quelques enfants. Auscultation et percussion ne fournissant rien de bien positif : la respiration parait faible partout, et encore plus à gauche ; quelques gros râles sans caractères à droite à la base. Pouls, 120 ; peau chaude, langue sèche, pas de constipation. (Saignée de trois palettes, gomme sucrée, julep diacode ; diète.)
Le 19. Prostration, abattement extrême. Crachats assez nombreux de bronchite, et parmi eux quelques autres stries de sang ; enfin, un ou deux
sont d'une couleur d'acajou foncé; i 28 pulsations; pouls petit; matité en arrière dans la fosse sous-épineuse gauche, quelques râles en cet endroit, plutôt sous-crépitants que crépitants : quelques autres gros râles à la base. Sang de la saignée couenneuse avec caillot assez retracté. (Nouvelle saignée de quatre palettes ; tartre stibié, 0,40.)
Le 20. Pouls à 128, mêmes caractères; crachats comme hier, couleur d'acajou : les signes stéthoscopiques ont plus de netteté.
Visite du soir. Les crachats ont changé d'aspect : ils sont purulents et fétides. Le malade a l'œil hagard, et il a eu un délire tranquille toute la journée : il est impossible de tirer de lui le moindre renseignement. (Ext. quinq. 2 grammes.)
Le 21 . Pouls incalculable, délire continuel, toujours calme, crachats jaunâtres épais, fétides, mêlés d'autres moins nombreux d'une teinte chocolat peu foncée ; matité considérable de tout le côté gauche du thorax, gros râles muqueux et râles crépitants mêlés ensemble et s'entendant par places; souffle intense de la fosse sous-épineuse, haleine fétide, dune odeur de baquet de macération. Le malade tombe dans le coma après la visite, et meurt dans la soirée.
L'autopsie a montré : des adhérences pleurales récentes à gauche. Poumon gauche, avec une pneumonie au troisième degré ( hépatisation grise) centrale, plus rapprochée de la racine du poumon que de sa périphérie. Autour de ce noyau de troisième degré, on trouve un mélange par places d' hépatisation rouge (deuxième degré), et de simple engouement (premier degré).
Enfin, dans la partie supérieure du lobe inférieur du poumon gauche, existe une cavité comparable à une grande caverne remplie d'un pus fétide, rougeàtre, comme sanieux, résultant d'une gangrène pulmonaire fondue : elle renferme des détritus de la substance pulmonaire. Foie et reins congestionnés ; cœur normal, avec de longs caillots fibrineux dans ses cavités gauches et droites.
Dans l'une et dans l'autre de ces deux observations la gangrène a bien été consécutive à une pneumonie du deuxième et du troisième degré ; les tubercules trouvés dans les poumons du malade de l'observation XXVII, siégeaient, comme vous l'avez vu, au milieu d'un tissu sain et n'ont été pour rien dans le développement local de la gangrène.
Mais quels sont les symptômes susceptibles de faire reconnaître cette fâcheuse terminaison ? La fétidité extrême de l'haleine et des crachats sont quelquefois les seuls signes de la gangrène. Les crachats sont ordinairement aussi gris, diffluents et fétides; toutefois, des crachats offrant ces caractères peuvent se rencontrer dans certaines vieilles bronchites chroniques, avec dilatation
des bronches. L'étude des signes locaux et de l'état général permettra alors d'établir le diagnostic. Parmi les premiers , vous remarquerez les signes d'une excavation occupant la partie inférieure ou moyenne du poumon. Tels sont le gargouillement, la pectoriloquie brusquement survenus chez un sujet atteint d'une affection fébrile aiguë. Quant aux signes généraux, c'est le développement des phénomènes d'une adynamie profonde et rapide qui devra vous éclairer, car il n'y a rien de semblable dans les bronchites chroniques auxquelles je fais allusion.
Je ne vous parle pas ici de l'hémoptysie , vous savez cependant qu'elle est un symptôme fréquent de la gangrène pulmonaire , mais ce signe ne se rencontre pas lorsque la gangrène est la suite de la pneumonie. Les malades, en effet, meurent avant l'élimination de l'eschare, et c'est cette séparation qui, en déchirant les vaisseaux, produit l'hémoptysie dont s'accompagnent les autres variétés de gangrène. Il faut noter en outre que, dans le cas de pneumonie, le tissu a déjà subi autour du point gangrené, par le fait de l'inflammation, une stase sanguine bien peu propre à la production d'une hémorrhagie.
Les faits que je viens de vous citer, vous le voyez, viennent bien à l'appui de l'opinion que j'émettais et prouvent bien, par la nature et la succession des symptômes comme par les caractères des lésions observées, que la gangrène peut être consécutive à la phlegmasie du poumon. Mais ces faits démontrent aussi très-clairement, ce me semble, que ce n'est pas dans la violence même du processus phlegmasique qu'il faut chercher, comme on voulait le faire au commencement de ce siècle, la cause de la terminaison qu'affecte la maladie. Non, Messieurs, vous serez beaucoup plus près de la vérité si vous cherchez vos enseignements sur ce point dans la constitution du sujet, dans les diverses circonstances où il se trouve placé, en un mot si vous étudiez surtout le terrain dans lequel s'est développée la phlegmasie ainsi terminée par la gangrène.
Jusqu'ici les exemples de pneumonie que nous avons étudiés nous ont permis de nous faire une idée des différents degrés de la
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pneumonie et des épiphénomènes qu'elle peut présenter, tels sont le délire et l'ictère, et notez bien que je dis épiphénomènes et non pas complications, comme on le dit souvent par abus de langage. Ce terme de complication ne peut pas, en effet, s'appliquer à un pur symptôme ; il ne doit être employé que lorsqu'un autre état morbide de siège ou de nature différente se joint à l'état présent. Ce n'est pas là le cas pour le délire et pour l'ictère isolé, ce sont des symptômes pleinement subordonnés. Ces deux accidents sont des épiphénomènes. La pleurésie, lorsqu'elle se présente en même temps que la pneumonie, est une complication, de même la péricardite, la méningite ; je désire que vous vous pénétriez bien de cette différence.
Dans une des conférences précédentes, je vous ai entretenus également de l'une des questions qui ont trait au siège de la pneumonie, à propos du délire, qui, disait-on, est plus fréquent dans la pneumonie du sommet, vous avez vu ce qu'il fallait penser de cette opinion; je vous demanderai la permission de compléter aujourd'hui ce qui peut être dit relativement au siège de la pneumonie. Et d'abord quel est le poumon le plus fréquemment atteint ? La réponse est facile et précise; c'est h droite que la pneumonie se montre la plus fréquente; toutes les statistiques sont de cet avis. Sur 114 pneumonies dont j'ai recueilli les observations, la maladie a siégé à droite 67 fois, à gauche 40, des deux côtés en même temps 7 fois.
La statistique empruntée par M. le professeur Andral aux auteurs anciens et à son observation personnelle, est fondée sur 210 observations, le poumon droit était atteint 121 fois ; le gauche 58; la pneumonie était double 25 fois; dans 6 cas, le siège n'était pas indiqué. En réunissant les observations de M. Andral et les miennes, nous arrivons aux résultats suivants : 324 pneumonies ; 188 pneumonies droites ; 98 pneumonies gauches ; 32 pneumonies doubles ; 6 à siège indéterminé. Cette préférence de la pneumonie pour le côté droit, nous la retrouvons également marquée dans la statistique établie par M. Grisolle. Selon ce savant professeur, la fréquence de la phelgmasie du poumon droit par rapport au gauche se présente dans la proportion de 11 à 6.
Pourquoi cette prédominance de la maladie à droite ? On a invoqué, pour l'expliquer, le volume plus considérable du poumon droit, qui se compose de trois lobes, tandis que le gauche n'en présente que deux; de même encore, c'est en comparant le vo->
lume du lobe inférieur à celui du lobe supérieur qu'on a voulu expliquer la plus grande fréquence de la phlegmasie dans le premier de ces lobes, fréquence qui est dans la proportion de 4,7 à 3. Doit-on accepter ces explications ? Je ne sais si vous êtes satisfaits de cette raison anatomique ; je n'en ai pas d'autre à vous proposer. Pour mon compte, je vous avouerai que je trouve qu'elle laisse encore à désirer, parce qu'on pourrait très-bien soutenir, par exemple, que la présence et le volume du foie restreignent à peu près autant le poumon droit que le fait le cœur pour le poumon gauche.
Les pneumonies doubles, comme vous le voyez par cette statistique, se rencontrent dans une certaine proportion. Elles offrent les mêmes symptômes que les pneumonies simples; le diagnostic s'établit à l'aide des mêmes éléments séméiologiques ; le pronostic seul est changé. Il est plus sévère, vous le comprenez sans peine ; si une pneumonie peut tuer le malade, deux le tueront plus facilement et plus vite. Toutefois il est, même au point de vue du pronostic de cette forme double, des circonstances importantes à connaître et à peser.
Lorsqu'elle occupe les deux côtés, la pneumonie peut se développer simultanément de l'un et de l'autre ; ou bien elle peut attaquer chaque poumon successivement. Cette marche différente de la pneumonie double amène des différences dans le pronostic. A priori, il semblerait que la maladie double d'emblée dût entraîner plus de danger que la maladie qui n'envahit les deux poumons que successivement. Mes observations ne portent aucun enseignement à cet égard; j'ai recueilli, comme je vous l'ai dit, 7 observations de pneumonies doubles ; sur ces 7 exemples 5 fois les poumons ont été atteints l'un après l'autre ; 3 fois la maladie s'est terminée par la guérison. 2 fois des pneumonies à marche semblable se sont terminées par la mort.
Voici, à titre d'exemple, deux observations de la première catégorie :
Obs. XXIX. Débat (Antoine), vingt-huit ans, garçon boulanger, est entré le 7 juin 1860 à l'hôpital Beaujon, salle Beaujon, n° 59.
11 est d'une bonne constitution, il jouit ordinairement d'une bonne santé et ne fait pas d'excès. Interrogé sur le début de sa maladie, voici ce qu'il nous apprend : deux jours avant son entrée, le 5 juin 1860, il fut pris subitement d'un point de côté très-violent, à gauche, sous le mamelon ; il ne pouvait travailler : la respiration était très- gênée par cette
douleur. Point de frisson, pas de toux ; le malade ne se rappelle aucune circonstance qui puisse expliquer le développement de sa maladie.
Le 8 juin. A la visite, il est dans l'état suivant : dyspnée assez intense, crachats rouilles, toux fréquente ; la face n'est pas plus colorée que dans l'état normal. Le pouls est fréquent sans être vibrant: 110 pulsations; peau brûlante ; la langue et les gencives sont recouvertes d'un enduit épais et blanchâtre : pas de diarrhée. A la percussion, du coté gauche en arrière, matité dans les deux tiers inférieurs; sonorité normale dans le côté droit en arrière et dans les deux côtés en avant. A l'auscultation, on entend, dans presque toute la hauteur du poumon, en arrière à gauche, un souffle tubaire très-intense : pas de râles ; la voix est bronchophone, avec un léger timbre égophonique. A droite en arrière, on entend aussi une respiration soufflante, qui parait due à la transmission du souffle de l'autre poumon, pas de matité : rien aux sommets. (Potion avec tartre stibié, 0,20.)
Le 9. Le souffle n'a pas changé : quelques râles. Le malade est très-déprimé ; la face est congestionnée : expectoration très-abondante de crachats rouilles. Pouls à 114. (Saignée de trois palettes, tartre stibié 0,20.)
Le 10. A la partie postérieure du poumon droit, vers le tiers inférieur, on constate du souffle tubaire véritable, des râles crépitants secs et de la matité : la face est moins congestionnée, la dyspnée est très-intense ; la couenne de la saignée est très-épaisse. Pouls à 88, peau moins chaude. (Saignée de trois palettes, vésicatoire, tartre stibié, 0,25.)
Le 11. Râles sous-crépitants des deux côtés de la poitrine au-dessus des autres signes stethocospiques qui n'ont pas varié. La couenne de la seconde saignée est moins épaisse que celle de la première : lexpectoration a beaucoup diminué. Pouls toujours à 88. (Tartre stibié, 0,25.)
Le 12. A gauche, pas de changements ; à droite, sur la partie latérale, râles crépitants et souffle tubaire; dans les points du même poumon primitivement affectés, le souffle a diminué, mais pas de râles de retour; dyspnée moins marquée. Pouls à 92. (Tartre stibié, 0,25 ; extrait de quinquina, 2 grammes pour le soir et la nuit )
Le 1 3. Souffle tubaire moins intense à gauche, quelques râles de temps en temps ; à droite, râles de retour dans le tiers inférieur en arrière , souffle tubaire et râles crépitants remontant vers l'aisselle. Vingt-cinq à trente inspirations par minute, pouls à 84. (Même prescription.)
Le 14. A gauche, souffle très-diminué, mais encore marqué : râles plus abondants ; à droite, pas de râles, souffle aussi intense que la veille. Pouls à 86. (Tartre stibié, 0,25 ; et plus tard, extrait de kina, 2 grammes.)
Le 16. Souffle doux et humide à gauche, râles plus nombreux que la veille ; à droite, râles de retour très-nombreux, presque plus de souffle : la respiration est presque normale, l'expectoration n'est plus colorée. (Ut suprà.)
Le 17. Le souffle a diminué un peu du côté gauche, et reste encore plus fort qu'à droite. Constipation, pouls à 80.
Le 18 La face est plus vultueuse ; les râles, à gauche, sont plus nombreux, sans que le souffle ait augmenté; à droite, pas de changement. Dyspnée plus marquée, pouls à 104. (Ut suprà.)
Le 19. Souffle plus doux à gauche; broncho-égophonie dans le tiers inférieur du même côté. (Ut suprà.)
Le 20. Souffle, gros râles à gauche ; adroite, souffle moins fort dans le quart inférieur, où l'on constate de l'éloignement de la respiration et de la voix avec un timbre égophonique. Pouls à 88. (Ut suprà)
Le 21. Adroite, le souffle a disparu, quelques râles encore; à gauche, souffle très-marqué dans les deux tiers supérieurs en arrière. Dans le tiers inférieur, on constate un peu de liquide, matité, égophonie. Pouls à 96. (On supprime le tartre stibié, le quinquina est continué.)
Le 23. Souffle peu intense limité à la moitié postérieure et inférieure des deux poumons, plus fort cependant à gauche ; râles de retour nombreux des deux côtés : le liquide est toujours au même niveau. Pouls à 90. (Extrait de quinquina, 2 grammes.)
Le 24. A droite, le souffle a disparu : râles de retour très-nombreux ; à gauche, souffle interne à la partie moyenne, quelques râles crépitants. La peau est chaude : la matité n'a pas changé des deux côtés. Pouls à 96. (Même prescription.)
Le 25. Le liquide parait avoir un peu augmenté à droite : rien à noter à gauche. Pouls à 96. (Vésicatoire sur le côté droit.)
Le 27. La respiration à droite s'entend de haut en bas : il n'y a plus de souffle ; à gauche, le souffle tubaire existe encore, mais dans une petite étendue. Pouls à 100. (Même prescription.)
Le 29. Le côté droit est revenu à l'état normal ; à gauche, on entend encore un très-léger souffle ; râles de retour très-nombreux, constipation. (Purgatif.)
Le 30. Le côté gauche est presque à l'état normal ; le pouls est de fréquence normale.
Le 3 juillet. Le malade est en convalescence; il se promène dans les salles.
Le 6. Le malade sort de l'hôpital. On constate encore de la matité à gauche; à droite, la sonorité est presque revenue : la respiration est normale des deux côtés de la poitrine ; la voix ne présente rien à noter.
Ce fait doit fixer votre attention, Messieurs, non-seulement à propos de l'issue favorable de la maladie, mais encore à cause de la marche incertaine et comme vacillante qu'ont présentée les symptômes tantôt amendés et tantôt aggravés. Vous retrouverez
cette même marche plus loin dans un exemple terminé d'une façon funeste que je vous citerai.
La marche fut plus simple dans le fait suivant :
Obs. XXX. Fouillon (Charles), dix-neuf ans, garçon de magasin, entré le 11 avril 1850, et sorti guéri le 27 avril 1850.
Ce malade est d'une constitution faible ; pendant un mois environ avant son entrée à l'hôpital, il a eu un dévoiement continuel, avec quelques coliques de temps à autre ; pas d'autres accidents. Le 8 avril, le dévoiement est arrêté après l'usage de l'eau de riz et du riz pour aliment. Le 9, le malade a du malaise, de la courbature, de la céphalalgie ; dans la nuit, il est pris de toux et rend des crachats sanglants, sans avoir eu de frissons, et sans cause appréciable. Le 10, aux symptômes observés la veille s'ajoute une douleur du coté gauche, à la base et en arrière de la poitrine.
Le malade entre le 1 1 avril au soir ; il a une dyspnée très-intense et de la toux ; ses crachats sont caractéristiques de la pneumonie ; la douleur de côté persiste, on entend du souffle tubaire en arrière et à gauche dans le tiers moyen de la poitrine. Le tiers inférieur est occupé par du souffle plus doux qui ne se perçoit que clans les grandes inspirations. A ce niveau la voix est un peu égophone, et les vibrations tboraciques sont nulles, comparativement à ce qu'elles sont au niveau du tiers moyen. 11 existe de la matité dans les deux tiers inférieurs du côté gauche, surtout à la base. Du côté droit, en arrière, à la base et en dehors, dans la largeur de la paume de la main on entend du souffle, mais il est moins tubaire que du côté opposé.
Fièvre, peau chaude, pouls assez fréquent, large, dépressible ; céphalalgie, face rouge et animée. (Saignée de quatre palettes; potion avec 0,30 de tartre stibié et 20 grammes de sirop diacode.)
Le 12. Respiration moins gênée; point de côté moins fort; le souffle du côté droit n'est plus perceptible que dans les grandes inspirations ; les signes physiques du côté gauche sont ce qu'ils étaient hier. (Go.nme sucrée, même potion, diète.)
Le 13. L'épanchement a diminué à gauche et le souffle tubaire descend plus bas, tandis qu'à droite il a un peu gagné vers le sommet ; le point de côté et le mal de tète ont disparu. (Même prescription.)
Le 14. A droite, des râles crépitants de retour sont mêlés au souffle ; à gauche, on entend du râle à grosses bulles, et le souffle de la base a diminué. (La dose de tartre stibié est réduite de moitié. Potion avec 2 grammes de quinquina pour le soir.)
Le 15. A droite, il n'y a plus de souffle, et les râles de retour n'existent plus qu'à la lin des longues inspirations; à gauche, le souffle a encore diminué et les râles muqueuv sont plus abondants ; les crachats
cessent d'être rouilles et sont devenus blancs. Le tartre stibié est supprimé. (Potion avec 2,50 d'oxyde blanc d'antimoine; 2 grammes de quinquina dans une autre potion prise le soir et pendant la nuit.)
Le 16. Plus rien d'anomal à droite ; il n'y a plus du tout de souffle à gauche, mais il existe encore de ce côté quelques râles crépitants de retour. Le malade entre en convalescence. (Oxyde blanc d'antimoine même dose ; 2 grammes de quinquina, deux bouillons.)
Les jours suivants, le malade va de mieux en mieux et sort guéri le 27 avril.
Si maintenant nous examinons les deux observations dans lesquelles les malades ont succombé, nous verrons que dans un de ces cas malheureux, la pneumonie droite était déjà probablement au troisième degré, quand le poumon gauche a été envahi par l'hépatisation rouge. Voici cette observation en abrégé :
Obs. XXXI. La nommée Massou, âgée de soixante-huit ans, entre à l'hôpital le 28 avril 1853.
Cette femme est malade depuis onze jours ; elle a éprouvé, dès le début, du frisson, delà douleur de côté à droite, de la toux, et a rendu des crachats rouilles. On s'est borné en ville à lui prescrire quelques sangsues à l'anus et une tisane insignifiante. Elle est dans un état très-grave : fièvre intense, peau chaude, le pouls petit et fréquent (120 pulsations); sa respiration est anxieuse et difficile ; il existe déjà des signes d'asphyxie commençante, la face est violacée, dilatation excessive des narines à chaque inspiration.
Le côté gauche de la poitrine, examiné avec soin, ne présente rien d'anomal, tandis qu'à droite on constate les phénomènes suivants : En arrière, dans les deux tiers inférieurs du poumon, on trouve une matité absolue ; vers la base, on entend des râles crépitants en abondance, et au-dessus, du souffle tubaire très-rude; les crachats, que la malade rend avec difficulté, sont jus de pruneau. La bouche est embarrassée de crachats visqueux qui rendent la respiration très-difficile, un peu de râle trachéal existe même par moments; langue sèche et couverte d'un enduit noirâtre. (Une saignée de quatre palettes.)
Le 29. L'état général de la malade s'est amélioré; elle a moins de fièvre, respire plus librement et crache plus facilement ; toutefois, les phénomènes stéthoscopiques sont restés ce qu'ils étaient la veille. (25 centigrammes de tartre stibié.)
Le 30. L'amélioration de la veille s'est maintenue : l'état local paraît aussi meilleur ; le souffle est moins sec et les râles crépitants sont plus humides ; la malade a vomi plusieurs fois et a eu plusieurs selles diarrhéi-
ques. (Tartre stibié, 23 centigrammes le matin et dans la journée, 3 grammes d'extrait de quinquina le soir et pendant la nuit.)
Le 1er mai. La malade est dans une dépression très-grande ; l'état du poumon droit ne s'est pas modifié, mais l'inflammation a gagné le poumon gauche ; on entend de ce côté, à la base et en arrière, des râles crépitants fins non douteux. (Le tartre stibié est supprimé, 3 grammes extrait de kina, 125 grammes de bagnols.)
Le 2. L'état de la malade est désespéré, la pneumonie occupe les deux poumons. Quatre vésicatoirês sont appliqués aux membres, mais en vain, la mort arrive le lendemain matin.
Autopsie. Les résultats de l'examen nécropsique sont en rapport parfait avec ce que révélait l'examen physique de la poitrine.
Du côté droit, le poumon tout entier est turgescent et volumineux ; à la surface de l'organe, surtout vers son bord antérieur, on voit sous la plèvre de nombreuses collections purulentes du volume d'une lentille (bronchite capillaire); sur une coupe, on constate de l'hépatisation rouge dans le tiers inférieur, et de l'hépatisation grise dans la partie supérieure.
Du côté gauche, les deux feuillets de la plèvre sont réunis par des adhérences nombreuses et anciennes ; à la base du poumon le tissu est rouge, granuleux et friable (hépatisation rouge) ; un morceau coupé dans cette partie et mis dans l'eau gagne le fond du vase.
C'est, comme vous le voyez dans cette observation, le degré de l'altération pulmonaire, beaucoup plutôt que le siège double de la maladie, qui a déterminé la mort. Dans l'autre observation de pneumonie double terminée par la mort, que j'aurai occasion de vous citer plus tard en détail, il y avait complication de péricardite et de méningite, et l'autopsie démontra que, de l'un et de l'autre côté, la pneumonie était en voie de résolution. On ne peut donc, ni dans l'une ni dans l'autre de ces deux observations, attribuer l'issue funeste à ce seul fait, que la pneumonie occupait les deux côtés.
A ne considérer que ces cinq exemples qui me sont personnels, la pneumonie successivement double ne paraît donc pas d'une gravité exceptionnelle.
Que dire des pneumonies développées simultanément de l'un et de l'autre côté ? J'en ai suivi deux exemples, et j'ai vu une mort et une guérison. Voici l'observation de ce dernier cas :
Obs. XXXII. Thomas (Antoine), quarante-quatre ans, boutonnier, entré le 1er avril 1852 à l'hôpital Bon-Secours. Cet homme, d'un tempérament sanguin et d'une constitution assez ro-
buste, s'enrhume cependant assez facilement depuis plusieurs années. Il ressentait déjà un peu de malaise et toussait avec assez d'opiniâtreté, lorsque, il y a quatre jours, il fut pris, sans cause appréciable, au niveau du mamelon gauche, d'un point de côté qui s'étendit vers la partie supérieure de la poitrine du même côté. Le développement de cette douleur n'avait pas été accompagné de frissons. La toux , forte et persistante, la dyspnée considérable et une fièvre vive le forcèrent de se mettre au lit; l'appétit se maintenait un peu. Les crachats étaient verdâtres, opaques, nageant dans unïiquide contenant quelquefois de petits caillots de sang. Le mardi 30 mars, un vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche du thorax. A son entrée, le malade offre une fièvre intense, une dyspnée très-considérable. La peau est chaude et moite; la face injectée exprime une grande anxiété produite par la gène de la respiration. Le point de côté, toujours très-intense, concourt aussi à augmenter la dyspnée; les deux côtés de la poitrine rendent un son mat en arrière vers la partie moyenne ; en arrière, également, il y a du souffle très-évident dans les deux tiers moyens du poumon gauche avec un peu de raie crépitant dans certains points; vers la partie supérieure du poumon droit et à sa partie moyenne, on entend du râle crépitant Sans souffle. L'appétit est encore conservé. Prescription du soir : sinapismes aux membres inférieurs ; huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine; une saignée de quatre palettes; julep, 0,30 de tartre stibié.
Le 2 avril, matin. La saignée est très-couenneusc, avec caillot large adhérent au vase. La dyspnée est moins forte, la fièvre moins intense ; il y a eu beaucoup de nausées, mais pas de vomissements, et plusieurs selles. L'état de la poitrine est à peu près le même ; seulement, le souffle ne s'entend plus dans le poumon gauche, où il est remplacé par du râle crépitant. Dans le poumon droit, toujours du râle crépitant; la percussion donne les mêmes résultats que la veille ; le julep stibié est continué.
Le 2 avril, soir. La fièvre a notablement diminué ; l'état général est meilleur, quoique la face soit toujours injectée, surtout au niveau des pommettes, et que la langue soit saburrale. La matité existe toujours des deux côtés de la poitrine, dans les deux tiers inférieurs. A gauche, râles sous-crépitants et souffle léger à la base ; à droite, le râle est un peu moins fin et moins sec qu'aux examens précédents. (Tartre stibié, 0,25 ; et le soir julep avec extrait de kina, 2 grammes.)
Le 3. On constate, à droite, un léger épanchement caractérisé par l'éloignement des râles et un peu d'égophonie. Le pouls est à 88, ni trop fort ni trop faible. (Même prescription . )
Le 5. Râles sous-crépitants dans les deux poumons ; il n'y a plus de souffle à la base du poumon gauche. On supprime le tartre stibié, que l'on remplace par ler,50 d'oxyde blanc d'antimoine; 2 grammes d'extrait de kina; deux bouillons.
Le 6 et le 7 . L'état du malade s'améliore de plus en plus ; on trouve toujours du râle sous-crépitant dans les deux poumons. On supprime l'oxyde blanc d'antimoine ; 2 grammes d'extrait de kina, une portion. Rien de nouveau jusqu'au 12 avril. Dans la journée du 12, le malade est pris de frissons, de douleur dans le côté gauche de la poitrine et de fièvre.
Le 1 3 au matin, on constate, dans ce côté, de la matité et des râles beaucoup plus fins que ceux qu'on entendait les jours précédents. (On supprime l'extrait de kina. Deux bouillons, gomme sucrée, julep avec 15 grammes de sirop diacode et 0,20 de tartre stibié ; vésicatoire sur le côté gauche en arrière de la poitrine ; diète absolue. )
Le 14. Le malade a eu pendant la journée d'hier plusieurs vomissements et plusieurs selles. Dans la nuit, il a ressenti de très-vives douleurs en urinant ; elles sont l'effet du vésicatoire. (Lavement avec 0,50 de camphre, qui calme ces accidents.) 11 y a toujours de la matité à gauche et des râles crépitants fins ; le bruit respiratoire est sec et rude vers la base du poumon. La fièvre a un peu diminué. (Gomme sucrée, julep ; gomme avec 0,20 de tartre stibié; julep avec 1 gramme d'extrait de kina; pour le soir, deux bouillons.)
Le 15. Quelques selles hier ; pas de vomissements ; les râles crépitants secs sont remplacés par des râles humides dans tout le poumon gauche; pouls à 72. (Même prescription.)
Le 16. On entend encore un souffle léger dans un point très-circonscrit; on supprime le tartre stibié. (2 grammes d'extrait de kina; deux bouillons, deux potages.)
A partir du 16 avril, l'état du malade va s' améliorant ; cependant le 21, il persiste à gauche un peu de souffle avec des râles sous-crépitantsfins. Une portion.
Le 24 . Le malade sort de l'hôpital en pleine convalescence ; toutefois il reste encore quelques râles fins dans le côté gauche, sans matité ni souffle.
Le malade a été revu plusieurs fois, et huit jours après sa sortie, bien que faible encore, il reprenait son travail.
Ce n'a pas été sans difficulté, comme vous le voyez, que la guérison a été obtenue. La récidive observée chez ce malade, la tendance à la complication pleurétique sont des faits qui prouvent la puissance des influences étiologïques. Le malade sut cependant en triompher.
Dans l'autre observation, dont je ne vous donnerai pas le récit, la maladie semble avoir occupé les deux côtés à la fois, et cependant le poumon droit, était en hépatisation grise quand le gauche était encore atteint seulement au deuxième degré, ce qui
semble rapprocher ce fait de l'une des observations de pneumonie double à marche successive.
Ainsi, sur deux observations de pneumonie simultanément double, une guérison et une mort. Il est impossible pour la question qui nous occupe de prononcer en s'appuyant sur des faits si peu nombreux, mais je crois qu'on ne saurait douter que la pneumonie qui occupe simultanément les deux poumons est d'un pronostic plus grave que celle qui n'envahit les deux organes que successivement.
Plusieurs auteurs, et Van-Swieten en particulier, ont insisté sur ce point. « Si taie malum utrumque pulmonem simul, et valide « infecerit, erit cita et insuperabilismors, » dit cet auteur (t. II, p. 661, § 827). Il tient donc compte de la simultanéité du développement de la maladie (simul, utrumque), mais il fait intervenir également le degré d'intensité de laphlegmasie (valide).
Il va sans dire en effet, Messieurs, que le degré auquel est arrivée la maladie conserve une grande importance ; ainsi je vous ai signalé au nombre des pneumonies doubles un exemple dans lequel la maladie était passée au troisième degré dans un des poumons, alors qu'elle était à peine au deuxième dans l'autre. Il est bien évident que dans ce cas la plus grande part de la gravité appartient encore au degré de la maladie, et que la phlegmasie de l'autre côté n'a fait que hâter une issue funeste, d'ailleurs inévitable par le degré de développement de l'altération première.
Un élément encore que vous devez scrupuleusement interroger pour juger de la valeur des pneumonies doubles, c'est l'état de plus ou moins grande intégrité des organes de la respiration et de ceux de la circulation au moment où la maladie se développe. Dans la pneumonie, dans la pneumonie double même, lorsqu'elle existe seule, bien qu'il y ait gêne de l'hématose, cependant cette fonction peut s'accomplir encore d'une façon à peu près suffisante, parce que habituellement les poumons ne sont frappés que dans une étendue restreinte, et que la partie saine peut souvent suppléer aux fonctions anéanties dans les parties malades. Vous vous rappelez que dans le poumon tous les anatomistes ont décrit des vésicules habituellement en repos et qui semblent destinées à ces fonctions supplémentaires. Mais au contraire, si les fonctions pulmonaires sont déjà gênées, soit par une cause qui agit sur tout le poumon, comme lorsque la circulation est entravée dans cet organe par le fait d'une affection du cœur, soit par un obstacle assez
étendu à la pénétration de l'air, comme dans une affection des bronches, amenant l'obstruction d'un nombre assez considérable de leurs rameaux, vous comprenez quelle gêne nouvelle vient ajouter une hépatisation et surtout une hépatisation double. Les poumons suffisaient déjà à peine à l'hématose ; la maladie intercurrente supprime la fonction dans une partie déplus; ce qui en reste est incapable de satisfaire aux besoins de la circulation et de la respiration.
Ainsi donc, au point de vue qui nous occupe, vous avez à tenir grand compte de l'état antérieur du poumon, de l'étendue des parties frappées, de l'intensité de l'inflammation, et enfin du degré qu'elle a atteint.
J'en ai fini avec le siège de la pneumonie ; j'arrive à l'étude des complications.
La plus fréquente de toutes assurément est la pleurésie. La pleurésie, à titre de complication, affecte deux allures distinctes. Tantôt elle est légère, subordonnée en quelque sorte à la pneumonie, et alors le désordre consiste en quelques fausses membranes occupant la plèvre viscérale au niveau du point phi egmasié. Tantôt elle est plus sérieuse, en ce qu'elle n'est plus aussi complètement subordonnée; elle devient comme une maladie coïncidente et marche pour son propre compte de pair avec la pneumonie : elle est alors beaucoup plus intense. Les signes ne sont pas les mêmes dans ces deux formes et méritent une description distincte.
Quand la pleurésie est légère, elle peut passer inaperçue, ou bien elle ne se traduit que par du bruit de frottement. A propos de ce symptôme, permettez-moi, Messieurs, de m'arrêter un moment. On a beaucoup de tendance depuis quelque temps à nier l'existence du bruit de frottement : un de mes maîtresles plus aimés a même grande propension à établir que ce qu'on désigne sous ce nom n'est autre chose qu'un râle bronchique. Certes, on peut prendre et on a pris des râles pour des frottements; mais de ce que cette erreur a pu être commise un certain nombre de fois par des oreilles inexpérimentées ou par des esprits inattentifs, ce n'est pas une raison pour admettre que tous les bruits dits de frottement soient seulement des râles. Il existe des caractères nets et précis qui permettent de séparer ces deux ordres de phénomènes stéthoscopiques ; le frottement ne présente pas les ondées à bulles régulières et multiples du râle muqueux même à grosses bulles, ni la tenue prolongée et continue du râle ronflant; il est plus saccadé, plus
inégal, plus fragmenté dans les sons qui le caractérisent ; contrairement au râle, c'est vers la fin de l'inspiration qu'il est le plus fortement perçu ; il est plus superficiel, plus limité, il ne se rattache par aucun lien pathologique habituel à des râles d'un autre caractère siégeant autour du point où il est perçu. Enfin, une dernière particularité qui peut quelquefois le faire distinguer des râles à timbre analogue, c'est qu'il fait vibrer la paroi thoracique et qu'il est souvent appréciable à la main de l'observateur. Vous avez déjà vu que plusieurs cas d'affections pleurétiques variées se sont présentés, dans lesquelles vous avez pu entendre ce bruit de frottement, et vous avez bien constaté avec moi qu'on peut le séparer, à bon droit, de toute espèce de râles. L'un des élèves du service est chargé de recueillir ces faits, il en a déjà pu enregistrer cinq exemples depuis le commencement de l'année : ce bruit est donc distinct des autres bruits que révèle l'auscultation, et il peut être perçu dans la pleurésie lorsque celle-ci est limitée au niveau de l'hépatisation.
Mais continuons notre sujet. Quand la pleurésie marche de son propre pas, pour ainsi dire, elle est plus intense et elle offre alors tous ses signes habituels : la partie inférieure du thorax est le giége d'une matité très-nette; à ce niveau, tout d'abord le murmure vésiculaire est faible, mais son timbre est normal parce que le poumon n'est pas encore altéré dans sa densité. Un peu plus tard, quand la couche liquide devient plus épaisse, le poumon est refoulé, ses éléments sont comprimés, l'air y pénètre moins profondément par suite de cette compression qui fait en même temps de lui un corps déjà plus dense ; dès lors, ce n'est plus le bruit vésiculaire qui arrive à l'oreille, c'est le bruit qui se passe dans les bronches ; aussi l'on entend du souffle, mais du souffle doux, parce que le liquide interposé entre le poumon et l'oreille est moins bon conducteur du bruit glottique que ne le serait un corps solide. La voix, qui était d'abord simplement éloignée, ne tarde pas à devenir égophone (vous savez la modification que désigne ce terme), et si l'épanchement est, en outre, placé au niveau d'un point du poumon hépatisé, le retentissement de la voix participe alors à la fois de l'égophonie et de la bronchophonie ; il y a broncho-égophonie, laquelle est également perçue au niveau des grosses divisions bronchiques quand l'épanchement comprime un peu le tissu pulmonaire.
Vous comprenez facilement, n'est-ce pas, Messieurs, que le re-
tentissement de la voix, en pareille occurrence, présente le timbre que je vous indique? Le corps, ou pour mieux dire les corps placés entre le point où se fait le retentissement glottique de la voix et l'oreille qui l'observe sont partie solides et partie liquides. De là le timbre spécial de ce retentissement, car je persiste à croire que la présence d'un liquide entre le poumon et l'oreille de l'observateur est la condition nécessaire de la vibration égophonique de la voix. Je n'accepte pas, comme vous le voyez, les opinions de mon ami M. Landouzy S II a publié en effet, dans le numéro de décembre 1861 des Archives de médecine, une lettre adressée au vénérable M. Bally avec ce titre : De l'égophonie dans la pleurésie, lettre dans laquelle il cherche à démontrer que l'égophonie et le souftle tubaire dans la pleurésie s'entendent mieux encore après l'évacuation complète de la sérosité, et que l'altération de la voix qui constitue l'égophonie tient, non pas à la transmission de la voix à travers un liquide, mais bien seulement et uniquement à la transmission de la voix à travers le poumon condensé par le fait de la compression qu'il subit de la part de l'épanchement.
« Cette compression extérieure qui résulte de la pleurésie, dit mon savant confrère, produit l'égophonie, tandis que la compression intérieure qui résulte de la pneumonie produit la bronchophonie. »
Si vous voulez bien le permettre, nous nous arrêterons un moment sur cette opinion de M. Landouzy, et nous rechercherons ce que valent les preuves qu'il produit à l'appui de sa manière de voir. Ne vous effrayez pas de cette digression, elle touche très-immédiatement à la clinique, et en outre la discussion vous aidera à mieux comprendre le mécanisme selon lequel se produisent les signes stéthoscopiques dont nous étudions en ce moment la valeur.
Tout d'abord, je ne sais si vous êtes comme moi, Messieurs, mais je comprends mal la comparaison que, dans la phrase citée textuellement plus haut, M. Landouzy veut établir entre la compression extérieure que subit le poumon dans la pleurésie et la compression qu'il appelle intérieure éprouvée par l'organe dans la pneumonie. Qu'est-ce, par exemple, que cette compression intérieure ? Si vous vous reportez à la description que je vous faisais
1 Au moment où cette conférence avait lieu, nous n'avions pas à déplorer la perte de notre savant confrère, si malheureusement enlevé, avant l'âge, à la science et à ses amis.
de l'altération qui constitue la pneumonie, altération que vous avez pu observer vous-mêmes, comment voir là une compression, et surtout comment chercher cà rapprocher cet état de la compression véritable subie par le poumon dans le cas d'épanchement pleurétique ? Le poumon est augmenté de volume par le fait de l'exsudat dans le cas de pneumonie, il est, au contraire, diminué de volume dans la pleurésie par la pression du liquide ; cela crée des différences radicales, que le plaisir d'une antithèse ne saurait faire méconnaître. Quant à !la condensation, c'est différent, elle existe dans l'un et dans l'autre cas, mais il faut bien y prendre garde, elle n'a pas lieu par un mécanisme identique dans l'un et dans l'autre cas, et, par-dessus tout, remarquez-le bien, elle amène entre le poumon et la paroi thoracique, siège de l'observation, des rapports bien différents ici et là. Voyons maintenant, sous le bénéfice de ces remarques, ce que sont les faits présentés par M. Landouzy, et examinons s'ils ont bien la valeur que leur assigne mon honorable ami.
Le premier exemple qu'il donne à l'appui de son interprétation est celui d'une femme de trente-trois ans, qui, prise des premiers symptômes de pleurésie le 20 mai, offrait le 1er juillet, dans tout le côté gauche de la poitrine, lequel était notablement dilaté, une matité absolue avec souffle tubaire, exagéré dans la gouttière vertébrale, égophonie des mieux caractérisées, ayant son maximum d'intensité à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du poumon, un peu au-dessus de l'angle de l'omoplate, ou, pour mieux dire, n'existant que sur ce point, puisque M. Landouzy, tout en fixant là le maximum d'intensité de l'égophonie, déclare qu'on ne l'entendait pas ailleurs. Le cœur était dévié à droite et la rate abaissée au-dessous des fausses côtes. La ponction est pratiquée entre la sixième et la septième côte ; 1450 grammes de sérosité limpide s'écoulent sans qu'une bulle d'air s'introduise dans la plèvre, et l'on constate que, au fur et à mesure de cet écoulement, le souffle bronchique semble se rapprocher de l'oreille, devenir plus intense, <( plus tubaire, si l'on peut ainsi dire, en ce sens qu'il paraît exactement limité dans un large tube de verre ou de métal sonore. •L'égophonie est également plus manifeste, plus nette, beaucoup moins diffuse qu'avant la ponction. Elle devient même de plus en plus accentuée, on dirait même que la malade, ayant un jeton d'ivoire entre les dents, parle, la bouche appliquée contre votre oreille.
« A la fin de l'opération , l'égophonie s'entend en arrière pins bas qu'elle ne s'y entendait au commencement, et elle s'entend très-distinctement à la partie antérieure du thorax, où il n'y en avait pas trace auparavant. La matité et le défaut d'élasticité persistent au même degré qu'avant la thoracentèse, les battements du cœur sont revenus à leur lieu normal. »
Ce souffle et cette égophonie vont ensuite en diminuant, graduellement et chaque jour, jusqu'au 16 juin, moment où on ne constate plus ni souffle tubaire ni égophonie. A cette date la respiration s'entend de la base au sommet, en avant et en arrière, mélangée à quelques rhonchus humides. La matité, quoique considérablement diminuée, est encore manifeste dans les deux tiers inférieurs, il n'y a pas de rétraction appréciable du côté affecté.
De ce fait, mon excellent ami, M. Landouzy, conclut que l'égophonie n'annonce pas un épanchement liquide dans lequel le poumon plonge encore. Suivant lui, l'argument péremptoire, c'est qu'il n'existait plus dans la cavité du côté gauche une seule goutte de sérosité. Est-ce que l'observation démontre bien cette absence absolue de sérosité? Qu'il me permette de soutenir le contraire.
Et d'abord, après la thoracentèse la matité était complète du haut en bas de la poitrine, comme aussi le défaut d'élasticité. A quoi pouvait tenir la persistance de ce signe ? A la condensation du poumon, dit M. Landouzy. Mais je ne comprends pas que, si la poitrine ne contenait réellement que 1450 grammes de sérosité, une fois cette collection évacuée, la poitrine n'ayant subi aucun retrait anomal et étant seulement revenue à sa position régulière, le poumon soit resté assez condensé pour produire et le souffle et l'égophonie plus rude et plus étendue, quoique encore limitée. Si en effet le poumon était resté condensé, c'est-à-dire diminué de volume par la compression, la paroi thoracique étant à sa place régulière, que pouvait-il y avoir et quel corps pouvait exister entre le poumon diminué de volume et la paroi de la poitrine restée à sa place ? le vide, des fausses membranes ou un épanchement ?
Le vide ! mais c'est chose impossible, il n'y a pas besoin d'insister sur ce point. Le poumon se serait déplissé plutôt que de permettre le vide, et si le poumon avait été trop solidement soudé par des fausses membranes, la paroi thoracique déprimée par la pression atmosphérique se serait affaissée. D'ailleurs, quelle puissance aurait pu faire le vide ? le liquide ne s'écoule en effet, lors d'une
thoracentèse, qu'en vertu de deux forces : 1° l'élasticité delà paroi thoracique distendue avant l'opération par l'épanchement ; 2° l'introduction de l'air dans le poumon, introduction que, d'une part, la compression du liquide n'empêche plus puisqu'il s'écoule, et que d'autre part les puissances inspiratrices favorisent. Si quelque chose vient paralyser l'une ou l'autre de ces deux influences, le liquide ne s'écoule plus, mais le vide est toujours impossible.
Etaient-ce des fausses membranes qui, véritables corps solides continuant d'entourer le poumon condensé, transmettaient alors le bruit bronchique et le retentissement de la voix avec l'intensité que permet la qualité d'un solide ? Mais il n'est pas acceptable que, du 2 au 16 juillet, des fausses membranes, assez épaisses pour donner une matité complète du haut en bas, aient pu être résorbées et aient pu disparaître au point de laisser entendre la respiration et la voix normales, et cela sans retrait de la poitrine. Il n'est pas acceptable qu'en quatorze jours semblable besogne ait pu être accomplie si parfaitement.
Reste l'hypothèse dans laquelle M. Landouzy n'aurait pas évacué la totalité de répanchement. Il affirme bien qu'il ne restait pas une goutte de sérosité, mais sincèrement je ne vois aucune preuve qui me permette d'accepter cette évacuation si complète. Je sais d'ailleurs combien il est difficile de s'assurer de cette complète évacuation, et quand, d'autre part, je vois que, après l'opération, la matité persiste avec l'absence d'élasticité, que de plus pendant la thoracentèse la malade n'a pas toussé une fois, ce qui semble indiquer que le poumon ne s'est pas déplissé beaucoup, bien loin de l'être complètement, et n'a pas rencontré la canule, dont le contact augmente souvent des quintes de toux, bien connues en pareil cas, et souvent salutaires. J'avoue qu'il m'est difficile de croire que tout le liquide ait été évacué, et qu'alors je me rends facilement compte de la marche ultérieure de la maladie, mais par une interprétation différente de celle de mon ami Landouzy. Débarrassé, je le concède, d'une part, d'une forte part même, de l'épanchement, le poumon s'est déplissé en partie, mais il est resté de l'épanchement qui s'est graduellement résorbé pendant les quatorze jours suivants. C'est ce qu'on a souvent pu observer, par exemple, dans les thoracentèses systématiquement limitées, par prudence, à moitié ou deux tiers de l'épanchement. La portion de liquide qu'on laisse alors à dessein disparaît souvent spontanément et assez rapidement, ainsi que nous voyons dispa-
raître ces épanchements qui, dans quelques exemples, se reforment immédiatement après l'évacuation par la thoracentèse de la majeure partie de l'épanchement primitif. Je crois donc pour ma part que, loin de n'avoir pas laissé une goutte de sérosité dans la poitrine de sa malade, M. Landouzy en a laissé inévitablement une certaine quantité dans laquelle le poumon plongeait encore, condition classique pour la production de l'égophonie.
Mon honorable ami ne peut donc pas, selon moi, attribuer l'augmentation du souffle et la netteté plus grande de l'égophonie à l'évacuation complète de la sérosité.
Mais il signale, dans son observation, cette netteté plus grande du souffle et de la broncho-égophonie après l'évacuation d'une part du liquide. Voyons si nous pourrons bien comprendre ce qui a été observé alors. Pour cela, il suffit de se remettre en mémoire ce que je vous disais tout à l'heure et d'étudier plus rigoureusement les changements de position que l'épanchement pleurétique fait subir au poumon et, par conséquent, les variations de rapport qui, selon la quantité du liquide épanché, s'établissent entre cet organe et la paroi thoracique au niveau de laquelle on recherche le timbre et les qualités des bruits pulmonaires. Lorsque l'épanchement débute et que la couche de liquide est peu épaisse, la voix semble éloignée et n'offre pas encore le timbre égophonique, parce que le poumon est éloigné sans être comprimé et que la couche de liquide est encore trop peu épaisse pour entrer en vibration de façon à modifier le retentissement de la voix, qu'elle obture un peu. L'épanchement est-il déjà arrivé à un certain degré, le retentissement de la voix devient un peu chevrotant, l'éclat alors en est encore un peu diminué, et la raison en est simple, le poumon remonté au-dessus du liquide n'est plus situé au niveau du point que l'on ausculte, et la voix ne traverse plus l'épanchement aussi directement, mais seulement en rayonnant, pour ainsi dire. Lorsque le liquide augmente et remonte vers le niveau des grosses bronches, alors l'égophonie se produit dans toute sa netteté ; c'est dans cette dernière région surtout qu'on la perçoit. A ce moment le tissu pulmonaire se trouve refoulé par l'épanchement et rapproché des grosses divisions bronchiques. Les bruits perçus alors ne sont autres que ceux qui se passent dans les bronches restées perméables. Or ces bruits bronchiques, vous le savez, sont par eux-mêmes et normalement plus retentissants que les bruits pulmonaires. En outre, par suite même de la compression
que lui fait subir le liquide pleurétique, le poumon est très-notablement densifié et devient meilleur conducteur du son qu'il ne l'est à l'état normal, modification qui exagère encore l'éclat des bruits bronchiques. D'autre part, l'oreille ne les perçoit ainsi renforcés qu'à travers une couche de liquide qui leur enlève une part de leur intensité pour leur imprimer le timbre égophonique. De là le caractère broncho-égophonique. L'épanchement vient-il à augmenter encore, la compression s'étend à certaines divisions bronchiques elles-mêmes, l'air n'y pénètre plus et les bruits bronchiques (voix ou respiration), refoulés en quelque sorte par le liquide exubérant, ne parviennent plus à l'oreille qu'à travers une partie solide, tout à la fois moins étendue et moins voisine de la paroi tboracique ; aussi leur intensité est-elle diminuée en même temps que leur étendue est moindre, puisque leur surface de retentissement est plus circonscrite. C'est alors, en effet, surtout et presque seulement au niveau des grosses bronches, qu'on les perçoit avec netteté, puisque c'est là seulement que leur transmission est directe.
Comme vous le voyez, la densification que subit le poumon joue un rôle dans la production de ces bruits ; elle est la cause de leur force, de la sécheresse du souffle, de l'éclat presque bronchophone de la voix. Leur timbre chevrotant ou égophonique dépend au contraire de la couche de liquide interposée, et lorsque cette couche, par son épaisseur, éloigne trop de l'oreille les tuyaux bronchiques par lesquels se propagent les bruits glottiques, comme les liquides conduisent moins bien le son que les solides, le timbre des bruits perd de son intensité.
D'après cela, lors de la thoracenthèse pratiquée par mon ami Landouzy, une part du liquide ayant été retirée, si le souffle tubaire a été plus intense, l'égophonie plus nette, c'est que les gros tuyaux bronchiques ont été rapprochés de l'oreille et que le son qui vibrait dans leur intérieur pouvait alors être mieux perçu ; la couche de liquide moins épaisse permettait de mieux entendre la transmission opérée par le poumon encore solidifié en vertu de la compression qui persistait en partie. Mais la couche de liquide, quoique amoindrie, suffisait cependant en même temps pour faire vibrer la voix en manière de bruit de jeton d'ivoire. Ce qui était perçu alors, c'était une sorte de broncho-égophonie de retour. Et si elle a été entendue, après la thoracentèse, dans des points où elle n'était pas perçue avant cette opération, si le souffle tubaire
a paru exactement limité dans de larges tubes de verre, c'est que des tuyaux bronchiques comprimés jusque-là ont reçu de nouveau le bruit glottique respiratoire et le bruit glottique vocal, et l'ont transmis à travers le poumon encore condensé (d'où le renforcement de timbre) et à travers le liquide qui ajoutait la forme véritablement égopbonique.
Cette interprétation est si exacte, que, chez l'autre malade cité par M. Landouzy, la presque totalité du liquide (3000 grammes) ayant été évacuée, ce que j'accepte dans ce fait, la matité a disparu et le bruit respiratoire normal est revenu (preuves du déplissement du poumon). Là il n'y avait plus trace de liquide, l'évacuation avait été complète, on peut l'admettre, mais là aussi, remarquezle bien, la broncho-égophonie a disparu.
Vous voyez maintenant pourquoi je conservais au liquide de l'épanchement le rôle qu'on lui accorde habituellement dans la production de l'égophonie, rôle que mon ami Landouzy lui refuse. Les faits qu'il a cités comme preuves à l'appui de son opinion n'ont donc pas la valeur qu'il leur accorde et le timbre égophonique de la voix est bien la conséquence de la transmission du retentissement vocal à travers un liquide. C'est une interprétation analogue des faits qui m'a fait considérer le retentissement amphorique de la respiration et de la voix que l'on rencontre au niveau de la fosse sus-épineuse, dans la pleurésie, comme n'étant autre chose que la transmission des bruits trachéaux à travers le tronçon du poumon aplati et le liquide de l'épanchement en contact médiat, mais rigoureux, avec les grosses bronches et la trachée.
Mais je reviens à l'examen de la pleurésie envisagée comme complication de la pneumonie, et je continue pour compléter ce que je dois vous en dire. La première forme de pleurésie que nous venons de voir, celle qui est toute locale et toute subordonnée à la phlegmasie du parenchyme pulmonaire, n'a pas grande valeur. Lorsque, au contraire, la pleurésie est plus indépendante, comme elle détermine alors des symptômes sérieux, elle ajoute à la gravité du pronostic ; cependant le plus habituellement elle suit la marche de la pneumonie, et si celle-ci se termine d'une façon favorable, elle disparaît souvent avec elle. La pleurésie doit être considérée comme plus dangereuse dans le cas où elle survient à titre de maladie secondaire, alors que la pneumonie qui a existé jusqu'alors sans elle est en voie de décroissance. Dans ce cas, en effet, le malade étant très-alfaibli par le fait de la maladie antérieure, il
peut se passer ce que l'on voit encore dans le cas où une pleurésie attaque un malade déjà affecté d'une maladie autre que la pneumonie, c'est-à-dire que l'épanché ment pleurétique a grande tendance à devenir promptement purulent; mais il faut savoir que, même dans les circonstances les plus défavorables, le fait ne s'accomplit pas toujours ainsi. Dans un cas, par exemple, où tout semblait faire craindre une telle altération, j'ai vu, contre toute attente, un malade guérir ; c'est à la thoracentèse que j'ai dû cette espèce de miracle. Je vous reparlerai de ce fait plus loin.
Il est d'autres maladies très-graves que j'ai rencontrées pendant le cours de la pneumonie ; elles ont été déjà signalées par plusieurs auteurs, mais cependant on a peut-être le tort, en ce moment, de ne pas assez insister sur leur coïncidence avec la maladie que nous étudions. Je veux parler de la péricardite, à laquelle s'applique surtout ce regret, et aussi de la méningite.
Et d'abord pour la péricardite, était-ce à elle qu'Hippocrate faisait allusion dans le paragraphe 401 des Prénotions coaques, lorsqu'il dit : « Quibus autem una cum corde pulmo totus infiam- « matur... »? Quoi qu'il en puisse être, vous trouverez cette complication indiquée dans presque tous les auteurs qui se sont occupés soit de la péricardite, soit de la pneumonie, vous en pourrez lire un exemple dans la Clinique de M. le professeur Andral (t. III, p. 431).
Taylor et le docteur Latham ont tous deux signalé cette coïncidence. Le docteur Ormerod (Lancet, 20 novembre 1852) a réuni 1410 cas de péricardite, et il a vu que 265 fois, soit 18,7 pour 100, ' les phlegmasies aiguës du poumon coïncidaient avec elle et se répartissaient de la façon suivante :
Pneumonies 117 avec péricardites récentes 19
Pleurésies 86 — — 6
Pleuro-pneumonies. 62 — — 8
C'est donc à peu près dans la proportion de 12 pour 100 que la complication de ces deux affections à l'état aigu aurait été observée par le médecin anglais. Dans un excellent mémoire, publié sur la péricardite par M. Leudet dans le numéro de juillet 1862 des Archives de médecine, notre confrère de Rouen a rapporté que la péricardite a compliqué la pneumonie 6 fois sur 83 exemples de phlegmasie pulmonaire. Enfin, le docteur Austin Flint, professeur de clinique à l'école de la Nouvelle-Orléans, a observé (North american
med. surgic Revieiv , march 1861) sur 133 cas de pneumonie 8 exemples de cette complication de péricardite ; 6 de ces cas se sont terminés par la mort. L'auteur a fait du reste cette remarque singulière , que cette complication du côté du péricarde était plus fréquente dans la pneumonie à la Nouvelle-Orléans et à Louisville qu'elle ne le serait à Buffalo, sans qu'il donne la moindre explication h ce sujet.
Dans l'exemple de la Clinique de M. le professeur Andral que je vous signalais tout à l'heure, la douleur précordiale avait attiré l'attention sur la coexistence de la péricardite , et cette complication avait été reconnue. Mais il vous importe, Messieurs, d'être bien prévenus qu'il s'en faut de beaucoup que cela soit toujours ainsi. Tous les auteurs qui ont étudié spécialement la péricardite s'accordent h signaler la facilité avec laquelle cette maladie est méconnue quand elle est secondaire, c'est-a-dire quand elle se développe pendant le cours d'une autre affection, ce qui est pour elle le cas le plus ordinaire. Ses signes peuvent manquer en tout ou en partie ; la douleur, les intermittences du pouls peuvent ne pas être saisissables ; le redoublement de la dyspnée a plus de valeur, mais il peut manquer également, et la maladie est alors complètement latente. M. Leudet l'a observée avec cette forme négative 20 fois sur 36 cas mortels. Le docteur Eutenberg, de Coblentz, a cité des faits analogues. Ormerod dit même que cette variété de la péricardite est plutôt l'affaire de l'anatomo-pathologiste que celle du clinicien, tant elle donne peu de signes pendant la vie, et M. Bamberger, de Wurtzbourg, va presque jusqu'à se féliciter de cette forme latente, tant il croit une thérapeutique active dangereuse en pareil cas. En effet, bon nombre d'auteurs aussi ont insisté sur le peu d'action que réclame cette forme. De tout ceci il doit résulter pour vous d'abord la nécessité de rechercher toujours chez les malades atteints de pneumonie les signes locaux des fonctions cardiaques, et aussi le peu d'étonnement de voir cette complication d'une inflammation du péricarde échapper à l'observation, comme aussi le peu de regret de cette omission en présence du peu d'action qu'il est utile d'exercer. Du reste, les cas dans lesquels l'épanchement péricardique sera un peu considérable seront plus difficilement méconnus.
J'ai observé, quant à moi, parmi les 114 pneumonies dont j'ai recueilli l'histoire, trois exemples de péricardite. Dans le premier, la complication péricardique a échappé complètement ,
et il ne pouvait guère en être autrement, comme vous allez voir.
Obs. XXXIII. Caillât (Marie-Anne), soixante-deux ans, lingère, entrée le 2 août 18b9, salle Sainte-Marguerite, n° 13.
Cette malade parait épuisée par la misère. 11 y a dix ans environ, attaque d'apoplexie, et à la suite hémiplégie. Intelligence nette ; les membres ont repris en partie leur action, cependant il reste de la déviation des traits du visage, et L'impossibilité de fermer une des paupières. La malade présente, en'outre, tous les signes d'une décrépitude prématurée. Elle s'enrhume aisément. Pas de pneumonie antérieure.
Le 28 juillet, après quelques jours de toux précédés d'un coryza intense, elle s'alite, et reste presque sans soins jusqu'au 2 août, jour de son entrée. Ce même jour, 28 juillet, point de côté, mais pas de frisson; peau brûlante ; expectoration abondante ; toux continuelle, mais pas de crachats caractéristiques ; insomnie ; sueurs abondantes ; pas de vomissements ni de diarrhée.
Le 2 août, sixième jour. Grande prostration, voix très-faible, point de coté à gauche très-douloureux à la pression et pendant les mouvements respiratoires, les deux pommettes sont rouges et saillantes, légère teinte ictérique : 128 pulsations faibles, mais régulières. Respiration difficile et suspirieuse, extrémités froides. Expectoration très-difficile ; crachats adhérents, muqueux, colorés en jaune-serin comme par de la bile ; langue sèche et sale; dents un peu fuligineuses. Trois vomissements bilieux : le point de côté et l'oppression ont un peu diminué. État local : à l'auscultation et à la percussion, rien dans le poumon droit ; à gauche, matité absolue depuis la pointe du scapulum jusqu'à la partie inférieure du thorax ; au sommet, respiration à peu près normale ; dans les points mats, souffle perceptible seulement pendant la toux et les grandes inspirations aux deux lemps de la respiration. Dans ce même point, râles sous-crépitants et crépitants; bronchophonie intense. (8 ventouses scarifiées; tartre stibié, 0,30; le soir extrait de quinquina, 1 gramme; sirop d'iacode, \o grammes.)
Le 3 au matin. Pas de sommeil, toux violente, quelques vomissements : le point de côté a disparu; oppression, grande prostration, teinte ictérique très-prononcée aux sclérotiques, peau brûlante, sueur très-abondante pendant la nuit; langue sèche, sale; 32 inspirations; expectoration plus facile de crachats jaunâtres, muqueux : un peu plus de force que la veille. État local : pas de changement. La pneumonie n'a pas augmenté ; quant à l'état général, il parait en voie d'amélioration. (Tartre stibié, 0,30; extrait de quinquina, 1 gramme.)
Soir. 120-124 pulsations pleines, résistantes; 32-36 inspirations : pas de selles, pas de vomissements ; expectoration facile de crachats rouilles, langue moins sèche; peau chaude, moite. État local toujours le même.
Le 4, matin, huitième jour. Pas de vomissements, pas de selles; ictère prononcé, insomnie, sueur; 32-36 inspirations; 112-116 pulsations ré-
sistantes ; langue humide, blanchâtre; toux moins forte ; crachats abondants rouilles et toujours visqueux. État local : le souffle tubaire s'entend très-bien aux deux temps de la respiration, mais on entend aussi dans toute la hauteur de la poitrine du râle sous-crépitant fin. ( Potion stibiée, 0,20; quinquina, 1 gramme; lavement émollient.)
Le 5, matin, neuvième jour. Une selle, quelques vomituritions; 1 i 6 pulsations assez pleines, régulières; 38 inspirations; grande oppression; expectoration de crachats muqueux, rouilles; prostration marquée. État local : le souffle s'entend jusqu'à l'épine de l'omoplate, et la respiration n'est pas pure dans le reste de la hauteur. (Vésicatoire ; tartre stibié, 0,30; quinquina, 1 gramme.)
Le 6, onzième jour. 128 pulsations, 36 inspirations; pouls mou, faible ; peau chaude, langue humide ; expectoration abondante, rouillée ; grande prostration. Une selle : pas de vomissements ; râle laryngo-trachéal. État local : toujours le même. (Quinquina, 1,50; kermès, 0,50; bagnols, 60 grammes; deux vésicatoires.)
Soir. 104-108 pulsations régulières un peu plus fortes, 40 inspirations; grande prostration; teinte jaune de la face; intelligence nette; langue rouge et humide ; selles diarrhéiques, nombreuses; crachats visqueux et jaunâtres, mais non rouilles. — Morte le 7 août.
Autopsie. Poumon gauche : le lobe inférieur gauche, pesant, volumineux, friable, présente de Thépatisation grise très-marquée ; à la coupe, il s'écoule du pus sanieuxtrès fétide. Rien au lobe supérieur. Congestion assez intense de la partie inférieure et postérieure du poumon droit : pas de tubercules. Péricarde, on trouve des pseudo-membranes purulentes à l'origine des gros vaisseaux ; quelques-unes sont anciennes, vu leur organisation avancée : sur les deux feuillets de la séreuse, on trouve des rugosités isolées ou réunies par plaques. Un peu de sérosité trouble baigne ces fausses membranes. Foie : rien à noter. Cerveau : après un examen attentif, il a été impossible de trouver les traces de l'altération qu'on supposait avoir causé l'hémiplégie. Toute la niasse encéphalique est saine.
Rien, comme vous le voyez, ne pouvait nous mettre sur la voie du diagnostic de la complication péricardique. La malade n'a jamais éprouvé de douleur vers la région précordiale, jamais d'anxiété vers ce point, jamais de palpitations. Le pouls, observé avec grand soin matin et soir, n'a présenté, à aucun moment, ni inégalités, ni intermittences. La douleur de côté, l'oppression, la prostration, s'expliquaient tout naturellement par une pneumonie aussi étendue et marchant vers la suppuration chez un sujet déjà avancé en âge. Il n'est pas jusqu'à la teinte sub-ictérique qui venait ajouter un élément de plus pour cette explication. Une fois
la lésion constatée, nous nous rappelâmes que la malade avait une tendance marquée vers la syncope ; mais cette disposition n'étaitelle pas bien naturelle chez une femme, vieille avant l'âge, aussi gravement affectée, et qui était, en outre, soumise à l'usage du tartre stibié à doses élevées ?
Ici, vous le voyez, Messieurs, la péricardite s'est développée sans donner lieu au moindre symptôme. Souvent elle n'est qu'un phénomène ultime, une de ces complications terminales qui se développent vers la fin de la vie, alors que le malade est dans un état fort grave d'ailleurs.
Cette observation vous prouve déjà la vérité du précepte que je vous posais tout à l'heure, à savoir : que tous les orgahes doivent être explorés avec soin. Mais sachez bien que cet examen restera parfois sans résultat si vous ne le répétez pas jusqu'à la fin. Le fait suivant est curieux, et parce qu'une circonstance est venue qui pouvait rendre compte des intermittences observées dans le pouls alors qu'aucun signe physique n'existait vers le péricarde, et aussi à cause de la complication encéphalique qui se développa vers la fin de la maladie.
Obs. XXXIV. Jouy (Joseph), trente ans, entré le 21 novembre 1860.
C'est un homme d'une très-forte constitution et d'une bonne santé. Deux jours avant son entrée, il a du frisson, un point de côté à gauche ; il a toussé, et ses crachats étaient teints de sang-.
Le 22 novembre. Figure très-injectée, peau chaude, pouls à 120, fort et tendu; la respiration est très-gènée. Du côté gauche^ dans les deux tiers inférieurs et postérieurs de la poitrine, il y a de la matité et un souffle tubairè très-fort; pas de râles. Du côté droit, dans la partie correspondante, il n'y a pas de matité, quoiqu'il existe un souffle qui, dans l'expiration, est presque aussi fort que celui du côté opposé. Ce souffle du côté droit n'est-il que la propagation du souffle qu'on entend du côté gauche? C'est ce que nous pensons d'abord, surtout quand nous remarquons que l'inspiration ne s'accompagne pas de souffle à vrai dire, et que le souffle de l'expiration diminue, à mesure que l'on s'éloigne de la colonne vertébrale. (Saignée de 375 grammes.)
Le 23. Le pouls est toujours à 120, moins résistant et plus petit ; la face est moins congestionnée, le malade respire plus facilement. Le souffle est un peu moins intense à gauche, et on y perçoit un peu de râle humide ; à droite, le souffle de retentissement n'est plus perçu, mais on entend des râles muqueux dans la partie postérieure de ce poumon. Le malade accuse un sentiment de détente ; le sang de la saignée d'hier est couvert d'une couenne épaisse. (0,25 de tartre stibié ; diète.)
Le 24. L'état du malade est un peu meilleur, l'oppression est moins forte, la peau a une chaleur moins acre; pouls moins fort, à 1 12; crachats abondants, -vomissements nombreux, peu de selles, langue blanchâtre. (Tartre stibié, 0,25.) On applique, en plus, un vésicatoire sur le côté gauche de la poitrine.
Le 2o. L'état général du malade est toujours le même ; sa dyspnée a cependant assez augmenté pour qu'on ait fait appeler l'interne de garde, qui prescrit douze ventouses scarifiées sur la poitrine. Le poulsest à 108. On constate que le souffle a gagné vers les parties supérieure et latérale du poumon gauche. On remplace le tartre stibié par 80 gouttes de teinture alcoolique de digitale.
Le 26. Le malade est plus fatigué que les jours précédents ; la digitale n'a eu aucun effet sur le pouls, qui est à 120. (La veille, il n'était qu'à 112.) Le souffle, toujours intense, s'entend dans la même étendue et est mêlé de quelques raies crépitants humides. (100 gouttes de teinture de digitale.)
Le 27. Le pouls est monté à 124 ; la nuit le malade a eu d'abondantes transpirations et un peu de délire ; le souffle occupe toujours la même étendue. (120 gouttes de teinture de digitale ; huit ventouses scarifiées; un vésicatoire.) La nuit a été un peu plus calme.
Le 28. L e maladeest plus fatigué que les jours précédents; il a toujours 120 pulsations. Impulsion cardiaque très-forte ; le souffle a encore gagné vers le sommet du poumon ; à la base à gauche, on perçoit des râles humides. (120 gouttes de digitale; vésicatoires aux deux bras et aux deux mollets.)
Le 29. Le malade est en meilleur état; son pouls est descendu à 104, et sa peau est moite. 11 y a moins d'oppression. Les signes stéthoscopiques sont toujours les mêmes du côté gauche ; on ausculte le côté droit, bien que le malade ne s'en plaigne nullement, et on entend des râles dans la partie inférieure, et au-dessus, jusque dans l'aisselle, du souffle manifeste. (130 gouttes de teinture de digitale.)
Le 30. Rien de nouveau. (130 gouttes de teinture de digitale )
Le 1er décembre. Le pouls est encore à 112, quoique la peau soit moins chaude. La journée a été assez bonne ; mais, pendant la nuit, le malade a eu du délire ; l'état des poumons est ce qu'il était les jours passés, c'est-à-dire que le souffle y persiste aussi bien à droite qu'à gauche ; les crachats sont toujours visqueux et safranés. (130 gouttes de teinture alcoolique de digitale, préparation qui, comme on le voit, agit toujours très-peu sur le pouls.)
Le 3 décembre. Le pouls est tombé à 100 et présente des intermittences nombreuses ; le malade dit cependant qu'il est mieux et respire plus facilement. A gauche, le souffle est moins fort et est mêlé de ràles crépitants «humides plus étendus. A droite, le souffle est très-fort dans toute la hauteur du poumon, surtout en haut dans l'aisselle. (150 gouttes de teinture de digitale. Deux bouillons, deux potages.)
Le 4. Le pouls, outre les intermittences qu'il présente comme la veille, est dicrote ; l'auscultation et la percussion ne révèlent rien de particulier vers le cœur. Le malade a eu du délire toute la nuit, et est encore très-agité le matin. L'état des poumons ne présente pas de modifications. On cesse la digitale à cause du délire. (1 gramme d'extrait de kina ; large vésicatoire.)
Le 6. Le malade a, depuis l'avant-veille, des moments de délire tranquille ; son pouls, à 108, n'est plus intermittent; des deux côtés de la poitrine on entend toujours du souffle et des râles crépitants. (2 pilules de cynoglosse ; 2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine.)
Le 7. Le pouls est redevenu intermittent et irrégulier ; le malade parait mieux et demande à manger; dans la poitrine, on entend toujours des râles muqueux ; le souffle parait ^moins rude. (Même prescription.) Toujours rien au cœur.
Le 10. Le pouls est redevenu plus régulier ; les intermittences n'existent plus; il y a 100 pulsations à la minute ; l'état général du malade est un peu meilleur; le souffle paraît moins prononcé; du côté gauche, vers la base, le murmure vésiculaire parait éloigné; pas d'égophonie. (Même prescription; en plus, un vésicatoire du côté gauche.)
Le 12. L'amélioration continue ; le pouls ne bat plus que 94 ; il est régulier ; le souffle a encore diminué d'intensité, mais il est toujours mêlé de râles humides ; le murmure vésiculaire, à la base, en arrière et àgauche> est plus éloigné que l'avant-veille. Un peu de difficulté dans l'émission des urines.
Le 14. L'état du malade est assez bon ; pouls à 94 ; appétit ; il y a toujours à gauche, à la base du poumon, de l'éloignement ou du murmure vésiculaire et de la matité. (Un vésicatoire ; deux bouillons, deux potages.) Les choses restent à peu près dans le même état jusqu'au 18 décembre.
Ce jour-là, le pouls est remonté à 104 ; Ta peau est de nouveau chaude et moite, le malade a eu du délire pendant le jour et pendant la nuit ; du côté droit, le murmure vésiculaire est redevenu à peu près normal ; à gauche, il est toujours éloigné en bas et soufflant vers le sommet. Le malade insiste vivement, très-vivement même, pour manger une portion.
Le 20, Le malade va beaucoup mieux; les digestions se font très-bien ; son pouls est à 88 ; à droite, la respiration est normale ; à gauche, il persisle un peu de souffle en haut et quelques râles humides. Pas de délire. On croit avoir eu affaire à un délire d'inanition. (Même prescription.)
Le 22. Depuis la veille, le délire a reparu, et de plus le malade a eu quelques selles diarrhéiques, de la douleur abdominale; il a la langue saburrale; le pouls est remonté à 100. ilpéca, 1 gramme.)
Le 23. Le malade se dit mieux, la langue est meilleure, il prétend
avoir de l'appétit ; le délire n'a pas été continu, mais il a été constant. (Deux laits, deux bouillons.)
Le 24. L'état du malade s'est aggravé ; sa langue est encore blanche ; il a toujours de la diarrhée et du gargouillement dans la fosse iliaque du côté droit; le ventre est ballonné. (Lavement avec 15 gouttes de laudanum ; deux bouillons, deux potages.)
Le 25. Le délire est devenu continu et violent; la fièvre est vive, 140 pulsations ; la face est très-altérée, la diarrhée persiste, la langue et les gencives sont sèches et fuligineuses. (1 gramme d'ipéca le matin, 0,10 d'opium, et un demi-lavement laudanum, 15 gouttes pour le soir.)
Le 26. Le délire devient d'une violence incroyable, puis il est plus calme le 27, sous l'influence du musc et de l'opium à doses élevées. Cependant l'état du malade va s'aggravant tous les jours ; il tombe clans une prostration complète le 1er janvier, tout en gardant sa connaissance quand on le réveille, et il meurt le 2 janvier.
Autopsie. A la base de l'encéphale, on trouve un épanchcment assez considérable d'un liquide louche et d'apparence purulente ; de chaque côté de la protubérance, l'épanchement est complètement purulent. La substance cérébrale, bien examinée, ne présente aucune altération au niveau de cet épanchement. Le ventricule latéral gauche contient une forte proportion d'un liquide louche et verdàtre ; sa paroi interne et postérieure est ramollie et comme tomenteuse. Le ventricule latéral droit contient aussi du liquide purulent, sans que ses parois soient notablement altérées. La voûte à trois piliers est tellement ramollie, qu'une bonne partie est impossible à isoler, réduite qu'elle est en une pulpe blanche. Poumons : à la partie postérieure du poumon gauche, le lobe postérieur est rouge, induré et friable.
Le poumon droit est sain, excepté dans la partie postérieure de son lobe moyen ; à ce niveau, son tissu est rouge, dense, non aéré et friable, mais seulement à une assez forte pression.
Cœur : le péricarde est distendu par un épanchement sanguinolent assez abondant ; la surface interne du péricarde et la surface externe du cœur sont recouvertes d'une fausse membrane tomenteuse, villeuse et rouge.
Les intestins ne présentent rien d'anomal.
Eclairé par le fait que j'avais observé antérieurement et que je viens de vous faire remarquer tout à l'heure, dès que parurent les intermittences, j'examinai le cœur et, ne trouvant ni matité ni souffle, ni frottement, ni éloignement des battements, je pensai que les inégalités et les intermittences du pouls n'étaient autre chose que le résultat de l'action de la digitale. Je crus même que cette interprétation était très-exacte quand, continuant de n'ob-
server aucun phénomène sensible du côté du centre circulât dire, je vis le pouls tomber à 88, de 12i qu'il avait présenté un moment, et le biéh-êlfë revenir avec l'appétit. Plus tard, aucune intermittence, aucune gêne précordiale, ne se reproduisit, et au contraire le délire, d'abord nocturne, puis continu et violent, permit d'asseoir pour diagnostic l'existence d'une méningite évidente, diagnostic qui fut pleinement confirmé quand le coma se manifesta et que l'examen cadavérique mit hors de toute contestation.
J'ai rencontré cette coïncidence, signalée aussi par M. Lebert (P/tys. path., t. I, p. 158) de la pëficardit'e et de la méningite chez un autre malade atteint de pneumonie d'un seul côté, du côté droit ; mais les altérations observées dans le péricarde, chez ce malade, semblaient donner à cet incident une origine ultime.
Obs. XXXV. Lérant (Louis-Isidore), soixante-deux ans. Le 24 avril 1830, cet homme est pris de frisson, de fièvre, de toux et de point de côté à droite ; les crachats étaient jaunes à ce moment. Il entre à l'hôpital sans avoir fait le moindre traitement; le 29 avril, pouls large et plein, peau chaude, point de côté adroite. En arrière, on constate dans la moitié inférieure droite île la poitrine des râles crépitants mêlés à des râles muqueux, et au niveau de la pointe de l'omoplate un véritable souffle tubàire ; matité dans les mêmes points. (Saignée de 500 grammes.)
Le 30. L'état du poumon droit est le même que la veille ; à gauche, près du rachis, on entend du râle crépitant qui n'est à vrai dire que le retentissement de celui du côté droit. Aucune matité sur ce point ; pouls régulier, 112 environ. (Gomme sucrée, diète, nouvelle saignée de 500 grammes.)
Le lr mai. L'état du malade est le même ; pouls à 108-112, régulier. (20 centigrammes de tartre stibié ; six ventouses scarifiées en arrière et à droite.)
Le 2. Pas de vomissements ni de selles, la tolérance s'est établie d'emblée; la pneumonie s'étend dans toute la hauteur de la poitrine, à droite ; le souffle tubaire est remonté ; le pouls est toujours le même, sans intermittences. (Même prescription, moins les ventouses.)
Le 4. Le souffle est plus marqué au sommet droit ; délire et marmottement depuis la veille et pendant toute la nuit dernière. (Tartre stibié, même dose-; et pour le soir, extrait thébaïque, o centigrammes ; extrait de quinquina, 2 grammes.)
Le ii. Rien de changé dans l'état du malade; le pouls est peut-être moins fréquent, toujours régulier. (7 centigrammes d'opium, un vésicatoire dans le dos.)
Le 6. Continuation du délire, puis coma avec grognements. On peut encore en tirer le malade. 11 a de plus des soubresauts des tendons ; la langue est brune et sèche. Deux vomissements ont lieu dans la journée. (Même traitement, vésicatoirë à un mollet.)
Le 7. Le délire a diminué, les soubresauts des tendons ont disparu, le souffle du sommet droit est moins tubaire. (On supprime le tartre stibié qu'on remplace par de l'oxyde blanc d'antimoine, 1^,50; un vésicatoirë à l'autre mollet. Quinquina, opium, même dose.)
Le 8. Même état.
Le 9. Le malade est dans un coma à peu près constant, il a des vomissements fréquents. On supprime l'oxyde blanc d'antimoine, l'opium et le quinquina, qu'on remplace par 120 grammes de bagnols, 50 centigrammes de camphre en lavement et la potion antiémétique de Rivière ; vésicatoirë à l'épigastre avec 0,01 de chlorhydrate de morphine.
Le 1 1 . Le coma persiste, mais on peut toujours obtenir du malade des réponses nettes. Les soubresauts des tendons ont reparu ; les membres par moments sont, de l'un et de l'autre côté, le siège de mouvements convulsifs assez marqués. 11 y a toujours du souffle et du râle muqueux dans le côté droit. (Même prescription ; deux vésicatoires aux cuisses.)
Le malade meurt le 12 au matin.
Autopsie. Les deux feuillets de la plèvre présentent des adhérences anciennes en arrière; le tiers postérieur et inférieur du poumon droit présente de l'hépatisation rouge ; pas de traces d'hépatisation grise ; dans le reste de son étendue, il est fortement engoué.
Le péricarde contient une demi- cuillerée de pus et présente de la rougeur en quelques points. Pas d'adhérences, pas de fausses membranes. On trouve de la sérosité en assez grande abondance dans la cavité arachnoïdienne, dans le tissu cellulaire de la pie-mère et dans les ventricules latéraux qui en sont distendus. Pas d'apparence purulente.
A aucun moment, comme vous le voyez, rien n'a pu faire penser qu'aucun désordre pût chez ce malade exister du côté du péricarde. D'ailleurs, les signes de méningite vinrent promptement masquer toute autre manifestation pathologique.
La méningite se rencontre donc pendant la pneumonie, comme la péricardite, mais elle n'est pas toujours jointe à cette dernière comme elle l'a été dans les deux observations que vous venez de voir. M. Andral cite un exemple de cette coïncidence de la seule méningite avec la pneumonie (loc. cit., p. 444). J'en ai rencontré moi-même deux observations, autres que celles que je viens de vous présenter.
Obs. XXXVI. Au numéro 63 de la salle Beaujon est entré, le 6 décem-
bre 1854, le nommé Dupont (Jean- Baptiste) , âgé de cinquante-sept ans, cordonnier.
Ce malade toussait depuis longtemps, mais depuis une huitaine de jours surtout sa toux, quoique sans gravité, avait notablement augmenté. Le 5 décembre, après un excès alcoolique, cet homme fut brusquement saisi d'un frisson qui dura pendant une.heure et fut suivi de fièvre intense ; ce frisson et cette fièvre s'accompagnèrent d'une grande gène dans la respiration ; point de côté à droite, toux difficile et douloureuse ; dans la même nuit il y eut expectoration de crachats sanguinolents. Le 6, pendant la journée, il garda le lit, et il entrait à l'hôpital le soir du même jour.
Le 6 (au soirj. On constate les phénomènes suivants : matité en arrière et tout à fait en bas du côté droit de la poitrine, mais cette matité est plus prononcée sur la partie latérale et principalement dans l'aisselle. Râle crépitant fin très-abondant dans la partie inférieure, au niveau des mêmes points ; souffle net et bronchophonie dans le haut de l'aisselle ; toux pénible et difficile, crachats sanguinolents; céphalalgie assez intense, 88 pulsations. (Potion avec 0,25 de tartre stibié et 15 grammes de sirop diacode.)
11 faut noter ici que ce malade avait déjà eu deux fluxions de poitrine, l'une en 1832, l'autre en 1830. Chacune de ces maladies l'avait retenu pendant un mois.
Le 7. 100 pulsations ; langue sale ; céphalalgie marquée, cependant le malade se trouve très-soulagé depuis hier soir, la toux est beaucoup moins pénible. 11 a pris toute sa potion stibiée, il n'a pas eu de vomissements, mais il a eu deux selles diarrhéiques. La matité, le souffle, le râle crépitant présentent les caractères et l'intensité observés hier à la visite du soir ; le souffle est cependant peut-être moins rude. (Même prescription.) Le 8. Le malade se trouve moins bien aujourd'hui ; la matité remonte en arrière du poumon droit jusqu'au niveau de l'épine de l'omoplate. A l'auscultation, on trouve du murmure vésiculaire mélangé à quelques bulles de râle humide dans le tiers inférieur du poumon. Dans le tiers moyen on entend un souffle bronchique très-fort, très-dur, très-retentissant, mais non métallique ; en ce point le retentissement de la voix est douloureux pour l'oreille, l'intensité de ce symptôme est telle, qu'on pourrait aussi bien dire de la pectoriloquie que de la bronchophonie; céphalalgie toujours vive. Les mouvements de la respiration déterminent de la douleur dans le côté droit de la poitrine ; la langue est couverte par un enduit jaunâtre très épais; 88 pulsations ; face rouge. (Gomme sucrée; julep avec 0,25 d'émétique.)
Le 9. Hier soir, à la visite, le malade allait sensiblement mieux, il se trouvait soulagé, il accomplissait tous les actes qui lui étaient nécessaires, il avait toute son intelligence, car il causait encore avec un malade voisin à une heure du matin, répondant parfaitement aux questions qui lui
étaient adressées; lorsque ce matin, vers quatre heures, l'individu couché dans le lit voisin fut réveillé par une sorte de ronflement de son camarade, et, se levant, il constata que ce dernier venait de perdre connaissance et éprouvait des mouvements convulsifs et saccadés des membres, plus manifestes surtout dans le bras droit. Plaintes continuelles. (Des sinapismes sont appliqués aux membres inférieurs.)
A la visite du matin, cet état persiste ; les yeux sont immobiles, les pupilles également contractées ; la face n'est pas paralysée, les deux joues sont cependant très-légèrement distendues pendant l'expiration ; pouls petit, mais non fréquent; pas de refroidissement appréciable dans la température du corps; pas de vomissements, pas de selles; mêmes mouvements convulsifs marqués surtout dans le bras droit, constamment élevé par le malade le long du mur qui avoisine son lit, par moments contracture brusque des deux bras. (Sinapismes ; deux vésicatoires.) Mort dans la matinée du même jour, à onze heures.
Le 10. Autopsie cadavérique. Rien dans l'abdomen. Dans le thorax, le côté gauche présente l'état normal de tous les organes ; le côté droit ne contient pas de liquide, mais le poumon du même côté est hépatisé dans ses deux tiers inférieurs ; son tissu est friable et se déchire facilement sous les doigts ; ces déchirures laissent écouler un liquide rougeàtre, sanguinolent très- abondant; ce liquide n'est nullement aéré; quelques fragments de ce poumon jetés dans de l'eau ont gagné immédiatement le fond du vase. C'est tout à fait de la pneumonie au second degré.
L'examen de l'encéphale a amené la découverte de lésions plus graves encore : les méninges sont gorgées d'un sang noir; leur incision laisse écouler un liquide séreux très-abondant ; la dure-mère ayant été écartée de chaque côté, on peut voir alors que toute la convexité des hémisphères cérébraux est recouverte par une couche épaisse de pus jaune verdàtre qui est retenu dans les mailles du tissu de la pie-mère ; cette couche est continue, mais elle est plus épaisse cependant au niveau des circonvolutions, et surtout le long des vaisseaux de la pie-mère ; elle se prolonge de chaque côté dans la grande scissure hémisphérique et descend jusque sur le corps calleux. Lorsqu'on écarte avec le doigt deux circonvolutions l'une de l'autre, on voit que cette couche purulente accompagne partout la pie-mère et qu'elle s'étend jusque dans les moindres replis des circonvolutions. La même couche purulente se retrouve sur le cervelet et sur la protubérance annulaire ; elle est peutêtre plus abondante encore à la base du cerveau qu'à la partie convexe. Au milieu d'un tel désordre, le tissu du cerveau parait parfaitement intact, il n'est ramolli et injecté sur aucun point ; partout on peut enlever avec la plus grande facilité la pie- mère, qui est devenue plus résistante, tandis que le cerveau s'énuclée, pour ainsi dire, sans laisser entraîner aucune parcelle de son tissu.
Cette couche de pus ayant paru s'étendre du cerveau dans la moelle
épinière, cette dernière a été examinée avec soin. Le liquide rachidien était plus abondant que de coutume et légèrement lactescent; la moelle ayant été enlevée, il a été facile de reconnaître que la couche purulente s'étendait jusqu'au niveau de la partie inférieure du bulbe rachidien ; dans toute son étendue, la moelle elle-même a paru saine, si ce n'est à la partie inférieure tout à fait de cet organe, près de la queue de cheval, où deux plaques laiteuses, situées sur la partie antérieure du cordon rachidien, ont paru formées par l'amas de quelques globules purulents. La face postérieure ne présentait absolument rien d'anomal.
Cette observation vous a paru sans doute très-intéressante. Elle touche en effet à des questions importantes. La pneumonie avait déjà quatre jours de date lorsque s'est déclarée cette méningite si imprévue et si rapidement mortelle. Deux signes parmi ceux qui ont été notés se rapportaient peut-être bien à la phlegmasie de la séreuse cérébrale, mais il est impossible de dire si, en effet, ils avaient cette valeur; je veux parler de la céphalalgie et des caractères du pouls. La céphalalgie a été signalée comme assez intense dès le deuxième jour de la maladie, 7 décembre; elle persistait le 8; mais quoi de plus simple que l'existence de ce symptôme dans le cours d'une pneumonie, et quoi de plus simple que de le voir persister le 8, alors que les signes de la phlegmasie pulmonaire semblaient plutôt s'aggraver que s'amender ? D'ailleurs, la céphalalgie, symptôme isolé, ne pouvait guère faire prévoir à elle seule le développement des accidents qui se sont manifestés ultérieurement.
Avec une pneumonie assez intense et assez étendue, le pouls n'était pas au-dessus de 84 pulsations, fréquence bien peu considérable, eu égard à la pneumonie observée. Cette fréquence médiocre était-elle l'effet de la maladie cérébrale qui était imminente? Vous savez en effet que les inflammations des méninges et de l'encéphale entraînent habituellement le ralentissement du pouls. Mai> il était impossible, dans l'espèce, d'attacher une telle valeur à ce symptôme. Les exemples ne sont pas rares, en effet, des pneumonies dans lesquelles la réaction fébrile est modérée, comme je vous le disais et comme je vous le montrais il y a peu de jours. En outre, dès le premier moment où le malade a été observé, le pouls avait cette fréquence médiocre, il n'y a pas eu là, à nos yeux, de ralentissement à proprement parler. Enfin, trois heures avant d'être frappé mortellement, le malade jouissait de la plénitude de ses facultés et semblait plutôt en voie de guérjson.
Quel rapport existe-t-il entre la pneumonie et la méningite ? Un simple rapport de coïncidence. Point de lien véritable entre les deux affections, qui ne forment pas un tout pathologique. Eh bien, vous voyez cependant de semblables rapports de pure coïncidence interprétés comme des conséquences de mêmes influences étiologiques, et cela parce qu'on se forge sur ces influences écologiques des opinions toutes particulières. Que, au lieu d'avoir une pneumonie, notre malade ait eu un rhumatisme, on n'aurait, certes, pas manqué de voir là un exemple de rhumatisme cérébral ; est-il donc impossible qu'un individu, atteint de rhumatisme articulaire aigu, soit frappé de méningite au môme titre que notre malade, et faut-il donc absolument trouver un lien commun, une parenté intime entre les deux affections? Mais alors, qui nous empêchera de dire que notre malade a été atteint d'une pneumonie cérébrale ?
Rien ne démontre, selon moi, que l'arthrite aiguë spontanée soit le fait d'une cause spécifique capable de se porter d'un organe sur un autre, comme le fait la syphilis. J'admets bien l'existence de cette dernière cause, parce qu'elle détermine des effets différents de ceux que produisent toutes les autres influences morbides, et, enfin, parce que je la vois se propager d'une façon toute particulière par l'inoculation. Mais, comme je ne vois absolument rien de semblable qui soit démontré pour la prétendue cause rhumatismale, au milieu de toutes les assertions sans preuves suffisantes qui sont émises à ce sujet, je me tiens sur la réserve et je vous engage à en faire autant. C'est chose séduisante que ces analogies, mais ce n'est pas chose démontrée ; et d'ailleurs il est une influence que d'autres faits de pathologie m'ont appris à accepter, c'est celle que peut exercer la similitude de tissu ; elle me paraîtrait établir entre les séreuses articulaires et le péricarde, l'endocarde, les plèvres ou même l'arachnoïde un lien bien plus raisonnable, je l'avoue, que l'existence d'un agent morbide spécifique dont rien ne me démontre l'existence, pas même ses effets ; car, rien ne distingue nettement, quoi qu'on en ait voulu dire, les prétendues phlegmasies rhumatismales des phlegmasies de même siège, auxquelles on refuse cette provenance spécifique. J'attends donc pour ma part, et je me gare de tout engouement.
Il est encore une circonstance du dernier fait que je vous citais que je veux vous faire remarquer. Frappé à quatre heures du matin. If malade succombait à onze heures, après sept heures seu}e-
ment de phénomènes encéphaliques ; et cependant une infiltration puriforme occupait le tissu conjonctif de la pie-mère. La cause de cette rapidité d'action, de cette production si prompte de la sécrétion purulente, c'est le développement de la méningite à titre d'affection secondaire; une fois de plus, vous le voyez, et je vous le répète, l'état secondaire modifie profondément la marche des affections et amène prématurément la suppuration des tissus. Prenez cet exemple comme un enseignement d'une grande valeur, et ne perdez jamais de vue ce fait de pathologie général, sur lequel je reviendrai toutes les fois que j'en trouverai l'occasion. Ces réflexions peuvent certainement s'appliquer au fait suivant, dans lequel il ne s'agit plus seulement d'une méningite, mais bien d'une altération coïncidente du cerveau lui-même.
Obs. XXXVII. Gérard (François), cultivateur, quarante-cinq ans, entré le 21 mars. 11 a toujours joui d'une bonne santé : c'est un homme de force moyenne, de constitution assez bonne. 11 y a douze jours, il s'est refroidi en revenant de son travail. Pendant la nuit, il a éprouvé un frisson trèsintense, et à son réveil, le matin, il a ressenti à gauche un point de côté auquel il rapporte la dyspnée, du reste peu intense, qu'il a éprouvée depuis. Il n'a craché que peu, et ce n'est que le troisième jour que les crachats sont devenus sanglants : toute trace de sang a disparu le cinquième. 11 a gardé le lit dès le début de la maladie, s'est remis aux soins d'un médecin qui lui a fait placer des sangsues sur la poitrine au niveau du point douloureux, a piatiqué une saignée, et, deux jours après, a fait mettre un vésicatoire sur le côté.
11 entre à l'hôpital Beaujon le 21 mars : le lendemain, à la visite, on constate un état général très-satisfaisant. Il n'existe pas de fièvre : la face est rouge, surtout aux pommettes ; tout le visage porte les traces ordinaires d'une exposition habituelle au soleil.
La percussion fait reconnaître que le côté gauche est mat dans les trois quarts de la hauteur de la poitrine ; à droite, il n'existe pas de matité.
A l'auscultation : à gauche, râles sous- crépitants et souffle disséminé, rare, à la base et dans la fosse sous-épineuse ; à droite, à fangle de l'omop'ate, on entend des râles muqueux et parfois des râles sous-crépitants fins.
Partout ailleurs le bruit respiratoire ne parait pas altéré. (Eau de gomme ; extrait de quinquina, 2 grammes; quatre bouillons.)
Le 23. L'état général est le même. A gauche, les râles sous-crépitants sont devenus plus humides : çà et là cependant encore un peu de souffle.
Le 24. Les forces du malade sont diminuées; il se plaint du point de côté plus vivement que les jours précédents : le côté gauche présente en arrière une matité complète. A partir de l'épine de l'omoplate, on entend
au-dessous de ce point du râle sous-crépitant, et plus bas le souffle existe seul, mais il est doux et accompagné d'égophonie : rien à droite. (Julep et sirop diacode, 15 grammes; tartre stibié, 0,20; extrait de quinquina, 2 grammes, pour le soir.)
Dans la journée, il ne se produit pas de vomissements ; mais le malade va fréquemment à la selle.
Le 25. Les forces sont relevées; il n'existe pas de fièvre. Mêmes signes stéthoscopiques : (1° extrait de quina, 2 grammes; 2° julep avec oxyde blanc d'antimoine, 2 grammes ; 3° vésicatoire à gauche.)
Le 26. 11 a passé une bonne nuit. La peau est sans chaleur ; il n'y a pas de fièvre. Même état de la poitrine.
Le 27-28. Les forces générales du malade[se relèvent de plus en plus : le râle sous-crépitant s'étend un peu dans la poitrine. (Même prescription : potages.)
Le 31. Même état. Constipation depuis deux jours. (15 grammes d'eau-de-vie allemande.) Dans la journée quelques selles.
Le 3 avril. Le souffle a pris un caractère plus doux et plus rapproché du timbre normal : il n'y a presque plus de râles sous- crépitants; cependant, à l'heure de la visite, le malade s'est affaibli très-rapidement : il a été pris d'un frisson léger et de courte durée. On observe que clans cet état, qui débute à peine sous nos yeux, les mouvements sont gênés, il se retourne difficilement dans son lit. Quelques heures après, on remarque qu'il ne peut plus mouvoir son bras gauche. Mais il ne se plaint d'aucune douleur, soit dans le bras, soit à la tète : il ne s'est pas aperçu de l'établissement de cette paralysie. 11 répond bien aux questions qui sont posées ; mais, au sujet de son bras, il ne peut rien dire et ne parait même pas se rendre compte de l'impossibilité des mouvements. (Vingt sangsues au siège.) A la visite du soir, il est dans le même état ; il fait mouvoir ses jambes facilement, mais il ne peut se mettre sur son séant ; il cherche à s'aider du bras droit pour s'asseoir et ne peut y parvenir ; ses idées, encore nettes ce matin, se sont troublées; il répond mal et lentement. Il n'a pas de céphalalgie, ou n'en accuse pas. Le pouls n'a pas augmenté de fréquence, il est seulement devenu plus dur.
Le 4, à six heures et demie du matin. La jambe gauche est paralysée; elle est insensible comme le bras, et les mouvements sont impossibles. Les muscles de la face se contractent bien des deux côtés, sous l'influence de légères excitations. Le bras du côté droit est agité de mouvements irréguliers, mais qui paraissent se rapporter à des efforts que le malade ferait pour porter la main à sa tète : il ne répond plus aux questions qu'on lui adresse. A neuf heures du matin, la face est paralysée à son tour, du même côté que les membres : l'hémiplégie est complète. Du côté droit, le bras et la jambe sont toujours agités de mouvements irréguliers : le bras se meut dans le même sens que le matin. La jambe exécute des
mouvements de ilexion et d'extension sur la cuisse, mais peu étendus. (Un vésicatoire sur la poitrine, un à chaque mollet ; six applications du marteau de Mayor.) — Mort à deux heures.
Autopsie quarante-deux heures après la mort. La dure-mère et le feuillet araehnoïdien qui la tapisse ne présentent aucune altération ; la cavité arachnoïdienne contient un liquide lactescent dont la quantité n'a pas été mesurée : elle a paru peu considérable. La membrane formée par la pie -mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde est épaissie sur toute son étendue par une couche de lymphe plastique; la transparence est perdue partout, à cause de la couleur opaline de cette couche plastique : il y a très-peu de points injectés. Les vaisseaux sont accompagnés par des traînées formées par un dépôt plastique et purulent, qui esL surtout très-abondant au niveau des scissures. Ce dépôt s'étale en forme de nappe sur la face convexe de l'hémisphère droit, dont il recouvre toute la partie moyenne. La face profonde de la pie-mère se détache difficilement du cerveau; observée par sa face interne, elle parait creusée de gouttières pour loger les circonvolutions : cette disposition est due à l'épaississement de la membrane et au dépôt plastique dans les anfractuosités. En enlevant la pie-mère, on découvre sur le cerveau, en un point corres. pondant à l'épaississement de la pie-mère à la face convexe de l'hémisphère droit, un ramollissement d'une surface d'environ un pouce et demi : la substance cérébrale est rouge ; elle peut être facilement détachée au moyen d'un lilet d'eau. Cette altération porte sur deux circonvolutions contiguës ; elle s'étend peu en profondeur. Le cerveau, examiné avec soin à sa surface et à son intérieur au moyen de coupes nombreuses, ne présente pas d'autre altération. Les ventricules latéraux contiennent un peu de sérosité; le moyen est vide; le cervelet et la protubérance ne présentent rien. Le côté gauche de la poitrine contient un épanchement peu considérable non purulent : le poumon est fortement coloré en rouge brun; il crépite dans toute son étendue sous la pression du doigt, il ne présente un point d'hépatisation rouge qu'au niveau de la partie inférieure du bord postérieure, encore est-il peu étendu.
Chez ce malade, vous remarquerez la marche graduelle et progressive de la paralysie, marche qui appartient à l'encéphalite : vous noterez aussi la rapidité avec laquelle la mort survint.
Il est une autre complication de la pneumonie sur laquelle je veux insister, parce qu'elle est rarement observée, encore mal connue, et aussi parce qu'elle doit vous faire porter un pronostic fatal du plus loin que vous la voyez apparaître ; je veux parler des parotides. Bien que cette complication ne soit pas fréquente, le hasard, depuis un an, m'en a l'ait observer trois exemples, alors que je n'en avais jamais rencontré jusqu'ici. L'un d'eux se passait
il y a quelques jours à peine. Je vous demanderai la permission de vous citer ces deux faits, qui me sont personnels ; ils vous seront plus instructifs qu'une description simple, parce qu'ils présentent une certaine différence dans leur marche; j'y joindrai un exemple observé dernièrement dans nos salles.
Comme je vous le disais, j'étais appelé, il y a peu de jours, pour voir un de mes amis, homme de soixante-treize ans, mais encore actif, très-bien conservé, et qui paraissait n'avoir que soixante cinq à soixante-six ans, bien qu'il ait mené une vie agitée et surtout bien que sa jeunesse ait été prolongée fort au delà du terme raisonnable, (jeunesse dont les actions ou du moins les prétentions n'étaient même peut-être pas encore entièrement éteintes). La santé de cet individu avait toujours été régulière depuis plus de quarante ans que je le connais. Il n'avait jamais fait de maladie véritable; son régime était bon, trop bon peut-être.
Lorsque je fus appelé près de lui, le 14 janvier 1862, il était malade depuis deux jours ; il avait été pris brusquement d'une violente douleur vers la partie latérale et inférieure du côté droit de la poitrine, avec fièvre très-forte et frisson marqué. Un médecin appelé avait fait appliquer huit sangsues au siège. Je fus tout d'abord frappé, à mon arrivée, de l'apparence très-grave de cet état. La lièvre était intense, 120 à 123 pulsations ; le pouls faible et petit. La douleur, toujours très-violente, agite fort le malade, qui demande impérieusement qu'on le soulage et qui ne peut rester calme dans son lit. Peu de toux, pas de crachats. La percussion la plus scrupuleuse, l'auscultation la plus attentive, ne permettent pas de saisir un seul signe, soit d'une pneumonie, soit d'un épanchement. La violence de la douleur et une teinte subictérique de toute la peau me firent d'abord penser à l'existence d'une colique hépatique, mais bientôt je dus abandonner cette idée que ne confirmait pas le siège de la douleur et l'apparence même du malade. L'était la fièvre et la forme de douleur de l'inflammation d'une séreuse, et probablement de la séreuse thoracique, puisque nous n'avions ni l'altération des traits ni les vomissements de la péritonite. Je m'arrêtai donc à l'idée d'une pleurésie diaphragmatique. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté droit, en dehors et à la base, 0,20 de tartre stibié furent prescrits. Le lendemain, 15 janvier, le son était obscur h la percussion dans le tiers inférieur du côté droit fie la poitrine; l'auscultation trouvait, dans le même point, un souffle peu intense à timbre aigre, entouré, de râles sous crépi-
tants. Mais le malade était profondément déprimé ; des phénomènes adynamiques s'étaient déclarés, non pas sous le coup du tartre stibié, car ce médicament pris en très-faible quantité n'avait amené que deux ou trois selles et pas de vomissements.
La face était altérée, la voix tellement cassée, que l'auscultation ne pouvait pas utiliser ses vibrations pour constater la présence ou l'absence de la bronchophonie ; le pouls mou, 130 à 132, la peau chaude, les dents et la langue encroûtées de fuliginosités. Les mains étaient agitées de tremblotement, et le malade, dans un état de subdélirium, rejetait sans cesse ses couvertures, tout en restant étendu sur le dos dans une prostration telle, qu'on dut le soutenir pour l'examen de la poitrine. Je suspendis le tartre stibié ; 2 grammes d'extrait sec de quinquina furent prescrits, ainsi que de la limonade vineuse un peu chargée en vin, et quelques bouillons froids ; un large vésicatoire fut appliqué sur la partie antérieure du thorax.
Le lendemain, après une nuit agitée par le subdélirium, le pouls était relevé, plus fort, à 130, la peau moins chaude, un peu moite. Les points occupés par le souflle étaient le siège d'un véritable râle de retour, les raies sous-crépitants observés la veille étaient plus gros. Cependant la prostration n'était pas moindre, l'état fuligineux de la bouche persistait, la voix était toujours altérée, le subdélirium existait toujours, et le malade rejetait toujours ses couvertures par un mouvement automatique. Quoique un peu moins mauvaise, la situation n'était toujours pas brillante. Le soir, quand je revis le malade, l'état général et local étaient les mêmes ; mais, depuis le matin, un phénomène encore plus triste s'était manifesté, la parotide du côté gauche s'était considérablement tuméfiée. Cette tuméfaction lit. de nouveaux progrès, l'état adynamique s'aggrava, ainsi que la prostration, et, deux jours après le développement de la parotide, le malade avait succombé.
Chez l'autre personne dont je veux vous parler, la marche de la maladie fut différente. La parotide se développa beaucoup plus tard et affecta avec la pneumonie des rapports bien différents.
C'était un homme de soixante-quatre ans, habituellement bien portant, sauf quelques attaques de coliques hépatiques, d'une constitution vigoureuse, vivant dans d'excellentes conditions. Attaché à l'expédition de Crimée, il avait fait la campagne, placé dans une telle situation, qu'il n'avait pas eu à souffrir un seul instant. Il était revenu depuis longtemps, lorsqu'il fut pris d'un
rhume duquel il ne s'occupa nullement, et il continua à sortir par les froids rigoureux de l'hiver. Après cinq ou six jours de cette absence de précaution, il tomba tout à fait, fut pris de fièvre avec frisson, de malaise, de dyspnée, et, à l'auscultation, je trouvai seulement un peu de sécheresse du bruit respiratoire et un peu de retentissement de la voix, avec un peu de diminution du son à la base du côté droit.
Bien que les symptômes lussent peu accusés, je lui prescrivis 0,25 de tartre stibié et un large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.
Le lendemain, la pneumonie était franchement dessinée ; elle avait gagné la surface du poumon ; le souffle, la matité, la bronchophonie, n'étaient plus douteux ; la phlegmasie occupait bien le tiers inférieur du poumon droit. Le tartre stibié avait déterminé quelques vomissements et quelques selles ; un nouveau vésicatoire fut appliqué.
Les choses marchèrent ainsi pendant trois jours, une légère teinte subie térique se manifesta comme seul phénomène nouveau, et le cinquième jour après le début de la maladie, M. le professeur Trousseau, appelé en consultation, trouva que la pneumonie était en voie de résolution. La fièvre était moindre, des râles de retour étaient mêlés au souffle. Le tartre stibié, déjà cessé la veille, avait été remplacé par 3 grammes d'extrait de quinquina ; quelques bouillons.
Le lendemain, sixième jour, tout semblait en effet marcher le mieux possible ; le pouls est tombé à 72, avec une bonne consistance ; la peau est fraîche, le malade se sent mieux. Les râles sont plus gros, le souffle n'existe plus, l'appétit s'éveille. Quinquina, bouillons, potages très-légers, eau vineuse.
Le soir, vers sept heures, la scène change encore : un peu de frisson se manifeste; la peau devient chaude, le pouls monte à 112. Le malade tombe dans une somnolence légère, sa langue est sèche, et, en l'examinant de près, je constatai que la région parotidienne droite était légèrement gonflée. Les phénomènes du côté du poumon, loin de s'être aggravés, suivaient une marche régulièrement décroissante.
Pendant les jours suivants, le gonflement devint très-considérable, une incision profonde n'amena aucun amendement et ne donna issue qu'à fort peu de pus. Un état saburral se manifesta, puis le malade, dont le pouls était devenu faible et mou sans
perdre de sa fréquence, tomba clans le coma et succomba quatre jours après le développement de la parotide.
Dans cette observation, vous voyez ce qui n'existait pas dans l'autre, c'est que les symptômes liés à la pneumonie étaient en voie d'amélioration quand les phénomènes du côté de la parotide se sont montrés. Les faits de cette sorte sont ceux qui ont servi à établir la doctrine des crises et ont fait dire que le développement de la parotide était un phénomène critique. Je n'accepte nullement, quant à moi, cette doctrine. Mais permettez-moi de vous faire remarquer que, comme dans toutes les doctrines, il y a au fond un fait positif et réel, l'interprétation seule est peu rigoureuse. Voyez en effet, les crises sont dites favorables ou défavorables, selon que la vie est conservée ou perdue. Or, une des conditions, pour qu'une crise soit favorable, c'est qu'elle sé produise vers un organe peu important et dont l'altération soit sans danger. N'est-ce pas là seulement l'application de cette loi de notre économie qu'Hippocrate a traduite par cet aphorisme : « Duobus doloribus simul obortis non in eodern loco vehemen- << tior obscurat alterum ? » Si la seconde altération fait taire la première, c'est qu'elle est plus forte, et si elle est favorable, c'est qu'elle a pour siège un organe dont l'altération est indifférente. Mais voir un mouvement, une tendance, uhe intention conservatrice dans Cet acte, c'est commenter avec son imagination les faits que l'on voit s'accomplir; c'est aller bien par delà la science. Dans l'espèce, au reste, que peut-on penser de cette crise ? L'organe qui est pris secondairement est peu important. Eh bien! dix fois sur dix ou à peu près, le développement des parotides dans une affection aiguë est un signe du pronostic le plus funeste, et la mort est presque inévitable. Il en fut encore de même dans le cas suivant que vous avez pu observer salle Saint-Paul, n° 19 *.
Obs. XXXVIII. Cuset (Antoine), âgé de soixante-quatorze ans, cordonnier. Entré le 15 mai 1862.
Ce malade parait doué d'une constitution très-robuste. Nous obtenons de lui les renseignements suivants : il fut pris, il y a un mois, à la suite d'un effort, d'un point de côté à droite, qui ne fut accompagné d'aucun des phénomènes généraux d'une affection thoracique. Mais il y a huit
i Cet exemple n'a été présenté aux auditeurs que bien après la présente conférence ; mais comme leur attention a été formellement appelée sur lui et qu'il a servi de texte à de nouvelles observations sur ce point, il peut être réuni à ceux qui précèdent pour la facilité de la rédaction.
PNEUMONIE. 29o
jours, il eut des frissons légers, avec malaise, toux fréquente, point de côté, expectoration très-difficile, sans coloration caractéristique. 11 ne se rappelle aucune circonstance qui ait pu amener cet état nouveau. 11 reste pendant huit jours chez lui, ne recevant aucun soin, et se présente enfin, le 15, à la Pitié. A son entrée, on reconnaît une pneumonie sans réaction bien vive, et on lui prescrit une potion avec 2 grammes d'extrait de quina.
Le 10. On constate l'état suivant : face rouge, animée ; respiration facile, langue sèche, fendillée, un peu rétractée; pouls plein, résistant, à 8o ; chaleur de la peau naturelle, intelligence nette, toux peu fréquente et très-peu douloureuse; crachats visqueux, sans coloration. En arrière, dans la moitié supérieure de la poitrine, du côté droit, matité ; au rîiêHle" point, souffle un peu dur, accompagné de râles de retour humides et très-nombreux. Retentissement léger de la voix. La pneumonie paraissant entrer dans la période de résolution, le malade réclame vivement des aliments. On accorde une demi-portion, et on continue l'extrait de quina.
Le 17. L'état du malade a changé complètement : hier au soir, un délire violent a débuté tout à coup, a persisté pendant toute la nuit et n'est pas encore complètement dissipé au moment de la visite. La peau est brûlante ; le pouls, large, mais très-dépressiblc, est à 1 12 ; la langue, recouverte d'un enduit noirâtre, est large et sèche ; il y a très-peu de toux ; le malade se plaint d'une douleur très-violente dans la région parotidienne des deux côtés. Les parotides, et surtout la droite, sont le siège d'une énorme tuméfaction, au niveau de laquelle le plus léger contact réveille une douleur vive. Souffle très-dur dans la moitié supérieure du poumon droit ; il n'y a plus de râles de retour à ce niveau. Tous les autres points des deux poumons sont envahis par des râles très- gros et très-nombreux. Les toniques sont continués. Application de teinture d'iode sur la région parotidienne.
Le 18. Le délire n'a pas cessé ; il est beaucoup plus violent la nuit; ce matin, le malade est dans Un état de prostration profonde, son pouls est très-mou, à 112. Le gonflement des parotides a augmenté ; la droite est toujours plus volumineuse, d'un rouge violacé, conservant l'empreinte du doigt. L'œdème remonte jusqu'aux paupières; le malade est constamment couché sur le côté droit. Crachats purulents; souffle très-rude à droite, avec quelques râles muqueux ; râle soufflant dans tous les autres points. Retentissement éclatant de la voix adroite. (On continue le quinquina, 2o0 grammes de bordeaux.)
Le 19. Prostration augmentant toujours; crachats purulents trèsabondants. (Même traitement.)
Le 20. Pouls extrêmement mou. Peut-être de la fluctuation dans la région parotidienne droite. Une incision faite en ce point ne donne pas issue au pus.
Le 21. Pouls très-mou, 108; souffle caverneux adroite, soubresauts des tendons, carphologie, état fortgrave.
Le 22. Pouls petit, fuyant sous le doigt, à 102. Les grosses bronches sont pleines de mucosités purulentes que le malade n'a plus la force d'expulser. Mort, le 22, à neuf heures du soir.
Autopsie le 24. Parotides ramollies, infiltrées toutes deux, mais surtout la droite, de pus qui les imprègne dans toute leur épaisseur, et suinte à la surface de la coupe. Aucune collection purulente dans ces glandes. La moitié supérieure du poumon droit est passée a l'état d'hépatisation grise. La surface de la coupe laisse écouler de la sanie purulente en très-grande abondance. A la base des deux poumons, en arrière, on ne trouve qu'un tissu d'un rouge vineux, dans lequel le doigt pénètre avec la plus grande facilité, et d'une consistance très-molle. (Etat d'hépatisation rouge en voie de conversion purulente.)
La parotide ici n'occupait pas un seul côté, comme dans les faits précédents, mais bien les deux à la fois. Comme vous le voyez encore chez ce malade, le développement de la parotide a été le signal de la terminaison fâcheuse, et si l'on en juge par la nature des lésions pulmonaires, ce développement a coïncidé non pas avec l'amélioration, mais avec l'aggravation de la pneumonie terminée ici par suppuration. Non, il faut le dire hautement, nous ne savons rien sur la nature du lien qui unit la parotide aux divers organes dans la maladie desquels elle se développe. Nous ne pouvons même pas dire à l'avance pourquoi, chez qui et quand cette complication se manifestera. Nous savons seulement que, quand elle se manifeste, elle est un signe terrible. C'est peu de chose que cette connaissance, mais c'est là la seule qui nous soit permise. On a bien dit que cela correspondait à un état de dépression de l'économie. Je vous assure que chez le second malade, dont je vous ai conté l'histoire , il eût été bien impossible de saisir à l'avance un état de dépression. La veille ou l'avant-veille, M. le professeur Trousseau était loin de voir, dans l'état général de cet individu, les indices d'une débilité générale. C'est un signe grave, là est le vrai. Tout le reste, c'est une opinion; mais la preuve de la valeur diri mante de cette opinion ? Elle manque pleinement. Permettez-moi de l'attendre et de faire bon marché, en l'attendant, de la doctrine qu'elle veut étayer.
Vous ayez pu voir, dans nos salles, que, chez certains de nos malades atteints de pneumonie, des érysipèles pouvaient se développer ; l'érysipèle [peut donc être une complication de cette ma-
adie ? Non, Messieurs, il n'est pas possible de dire que dans ces faits l'érysipèle soit une complication propre à la pneumonie. Il se produit généralement vers la fin de cette affection, et il faut toujours qu'il y ait, pour que cette manifestation s'opère, une érosion ou une dénudation sur un point quelconque de la peau, si bien que, dans la majeure partie des cas, pour ne pas dire toujours, l'érysipèle est une complication, soit de l'un des moyens de traitement, le vésicatoire, soit d'une eschare, d'une écorchure quelconque. Dans ces cas, la pneumonie, en altérant l'économie, la rend apte à voir se développer ces accidents érysipélateux.
L'observation suivante est un exemple de ce genre.
Obs. XXXIX. Fourcault (Marie), soixante-six ans, entrée le 24 janvier 1861 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Monique. Constitution assez forte, bonne santé habituelle. Depuis trois mois, toux fréquente, surtout le matin, sans expectoration, avec accès de dyspnée revenant sans régularité. Il y a un an, la malade fut traitée à l'hôpital Necker pour une pneumonie droite, dont elle fut guérie après deux mois de séjour à l'hôpital. A quarante-neuf ans environ, elle eut une hémoptysie, mais sans autre accident, et la menstruation resta régulière jusqu'à cinquante et un ans, époque de la ménopause. Trois jours avant son entrée, sans cause connue, elle ressentit brusquement un point de côté à droite sous le sein. Pas de crachats caractéristiques, pas de frissons ; céphalalgie, dyspnée.
Entrée le 24 janvier au soir, le 23, à la visite, on constate une faiblesse extrême : peau chaude; pouls irrégulier, impossible à compter; crachats visqueux et rouilles ; dyspnée assez intense ; langue blanche ; céphalalgie. Dans tout le côté gauche de la poitrine, sonorité exagérée ; à droite, matité presque absolue dans les deux tiers inférieurs en arrière : sonorité normale en avant. Vibrations thoraciques plus fortes à droite qu'à gauche pour la main qui est placée sur la poitrine : à gauche, l'auscultation permet de constater une respiration normale, mêlée de quelques râles sonores : rien au sommet. A droite, souffle tubaire dans les deux tiers inférieurs, remontant jusque dans l'aisselle ; râles crépitants secs peu nombreux ; bronchophonie évidente : rien au sommet. Aux deux sommets en avant, on ne constate aucun râle. Les battements du cœur sont tumultueux et irréguliers ; on ne peut savoir s'il existe un bruit de souffle. La malade dit avoir eu des palpitations depuis très-longtemps, mais les jambes n'ont jamais été œdémaiiées. ( Tartre stibié, 0,20 ; extrait de quinquina, 2 grammes, pour le soir; vésicatoire sur la poitrine et aux deux bras.)
Le 26. La malade est plus faible que la veille ; le pouls n'a pas changé ; le souffle a remonté vers le sommet ; en bas , râles plus nombreux et
souftle plus doux ; la douleur de côté n'existe plus que dans les grandes inspirations : la respiration est moins gênée. Légère douleur au creux épigastrique : la pression dans la direction du cœur n'est pas douloureuse. (Suppression du tartre stibié ; oxyde blanc d'antimoine, 4 grammes : continuer le quinquina, entretenir les vésicatoires.)
Le 27. Les crachats sont moins teintés, l'expectoration est plus facile et moins abondante. Pas de changements notables dans l'état local : le pouls toujours aussi irrégulier et fréquent ; peau chaudej; même prescription.
Le 28. Pouls avec intermittence toutes les deux pulsations environ, fréqiient; peau chaude, prostration assez grande : les râles crépitants secs et le souffle sont revenus dans le tiers inférieur droit. (Extrait de quinquina, 2 grammes; bordeaux, 250 grammes ; vésicatoires aux mollets.)
Le 29. Râles crépitants humides et souffle moins fort dans le tiers inférieur droit : la malade est beaucoup moins prostrée. Pouls plus lent, 90, mais toujours aussi intermittent ; sécheresse de la langue.
Le 30. La malade est de moins en moins prostrée. Pouls à 88-92 : les intermittences sont beaucoup plus éloignées. On perçoit, pour la première fois, un bruit de souffle au cœur au premier temps et à la pointe ; râles sous-crépitants, gros et humides, dans le tiers inférieur du côté droit ; le souftle est beaucoup plus doux et mêlé de respiration franche. (Extrait de quinquina; vin de Bordeaux.)
Le 1er février. Râles de retour dans la poitrine, en arrière, à droite et en bas : le souffle a presque disparu. Crachats mucoso-purulents ; pouls à 84-88, beaucoup moins intermittent. (Même prescription.)
Le 3. La malade entre en convalescence.
Le o. Sans frisson, sans vomissements préalables, la malade, qui a encore un vésicatoire sur le côté droit, en arrière de la poitrine, accuse dans cette région une douleur assez forte, augmentant par la pression: on ne constate cependant aucune rougeur à la peau. Les signes du côté du thorax sont toujours négatifs : aucun nouveau travail de ce côté. Pouls, 88-92; peau chaude. (Même prescription.)
Le 7. Les choses ont changé depuis hier; elle a eu un peu de frisson ; on constate la présence d'une plaque érysipélateuse occupant tout le côté droit de la poitrine en arrière, et gagnant l'épaule du même côté. La malade est abattue, les yeux sont mornes. Pouls à 104-108; langue sèche ; peau chaude ; point de vomissements, point de diarrhée : rien du côté du poumon. (2 grammes kina ; 200 grammes bordeaux; poudre d'amidon à répandre dans le lit de la malade.)
Le 8. La plaque est plus étendue que la veille : pas d'autres accidents que quelques frissons erratiques. Pouls à 104-108 ; peau chaude. (Même prescription.)
Le 1 0. La plaque érysipélateuse a presque disparu ; l'état général s'est
rapidement amélioré. Pouls à 80-84. (Le quinquina et le bordeaux sont continués; deux bouillons; deux potages.)
Le 13. La convalescence est déjà recommencée.
Le 21 . En examinant la poitrine, on ne trouve plus qu'un peu d'obscurité du son, et un peu de diminution de la respiration dans le côté droit; la résonnance de la voix est normale sur ces points. Exeat.
Je ne m'arrêterai pas sur cet accident ; nous avons déjà assez parlé de lérysipèlo dans nos conférences précédentes ; sachez seulement que sa gravité dépend surtout de l'état dans lequel il trouve les forces du malade au moment où il se développe.
Je viens de vous parler des maladies qui peuvent compliquer une pneumonie ; il faut maintenant que je vous dise quelques mots des cas dans lesquels c'est la pneumonie qui joue le rôle de complication.
Doit-on accepter que la bronchite capillaire se complique quelquefois de pneumonie? Il faut bien faire attention ici que, dans un certain nombre de cas, les deux maladies se développent simultanément, et que parfois la pneumonie, occupant le centre de l'organe, voit ses signeslocauxtoujoursmasquésparceux delabronchite. Il en fut ainsi cher; un malade que plusieurs d'entre vous ont pu observer à la salle Saint-Michel. La maladie tout d'abord n'était qu'une bronchite capillaire, et elle s'est maintenue avec cette senle forme appréciable; mais bientôt la mort du malade est venue vous montrer, par l'autopsie, que sous la bronchite existait, à titre de complication, une pneumonie grave. Il n'en fut pas de même dans l'observation suivante, bien que la maladie ait débuté par une bronchite généralisée et qu'elle occupât les petites bronches, les signes de la pneumonie furent manifestes plus tard.
OfiS. XL. Desouches (Jean), trente ans, rampiste, garçon.
Cet homme, d'une bonne constitution, avait de la toux et du malaise depuis un mois environ ; le o décembre, à la suite d'un refroidissement, il est pris de frisson, de douleur dans le côté gauche de la poitrine et de toux plus fréquente. Entré à l'hôpital le 9 décembre , il a la respiration fréquente et gênée, de la toux et une douleur très-vive dans le côté gauche; ses crachats sont blancs et mousseux; on entend des râles muqueux et sous-crépitants dans toute la poitrine , des deux côtés, en avant et en arrière ; il y a de la diminution du son dans la moitié inférieure du poumon gauche, en arrière ; à ce niveau, les vibrations thoraciques sont moindres ; pas d'égophonie ; on diagnostique une bronchite capillaire,
succédant à une bronchite simple, avec un peu d'épanchement dans la plèvre gauche. (Saignée de trois palettes.)
Le 10 décembre. Même état ; ni souffle ni râle crépitant. (Gomme sucrée ; ipécacuanha, 1 gramme; diète.)
Le H. On constate du souffle tubaire dans deux points circonscrits du poumon gauche, au niveau du tiers moyen et de la base ; crachats muqueux et un peu rouilles. Pouls faible et mou. (Potion avec tartre stibié, 0,20, et sirop diacode, 15 grammes.)
Le 12. Le souffle a gagné en étendue et en force, surtout à la partie moyenne du poumon ; crachats plus rouilles, bronchophonie. (Ipéca slibié ; quinquina, 2 grammes, pour le soir.
Les 13, 14 et J5. On continue la même prescription; le 14 on constate des râles crépitants de retour et de la diminution du souffle.
Le 16. Le souffle et le râle ont disparu ; le tartre stibié est supprimé; l'oxyde blanc d'antimoine, 2sr,50, le remplace et est continué pendant les deux jours suivants. (Bouillons.)
Le 19. L'état général du malade est bon ; la fièvre est tombée ; il ne l'esté plus à gauche que quelques râles muqueux.
Le 21. Le malade est en pleine convalescence et mange une portion.
Une bronchite chez un sujet emphysémateux s'accompagne quelquefois de pneumonie ; le pronostic est très-sérieux dans ce cas, mais il faut savoir aussi que le diagnostic est très-difficile, parce que les signes physiques de la pneumonie sont plus ou moins modifiés, plus ou moins masqués par la dilatation habituelle d'un certain nombre de vésicules pulmonaires.
Au premier abord il n'y a pas de matité ; toutefois très-souvent, alors même que l'on ne trouve pas de matité véritable, si vous percutez les deux côtés du thorax, vous pourrez trouver une matité relative, surtout en percutant profondément. Mais alors cette matité relative n'est-elle pas la sonorité normale mise en présence d'un côté très-emphysémateux et offrant une sonorité exagérée ? Il faut une grande attention pour décider la question, et il faut surtout chercher d'autres renseignements. Dans ce cas aussi , les râles que l'on trouve n'ont souvent pas la finesse et la régularité des râles crépitants, ce sont de véritables râles souscrépitants; toutefois, au niveau des points hépatisés, ils sont souvent plus secs et plus fins que sur les points correspondants du côté opposé. Insistez en pareille circonstance, pour éclairer votre diagnostic, sur l'exagération brusque de la dyspnée habituelle, sur le retentissement de la voix, sur le frisson du début et sur la vivacité de la réaction générale. Ces difficultés, au reste, ne se pré-
sentent pas toujours ; elles n'existaient pas, par exemple, sur le malade du numéro 20 de la salle Saint-Paul.
Obs. XLI. Chevalier (Jean) , soixante-huit ans, taillandier ; entré, le 11 janvier 1862, salle Saint-Paul, n° 20. Mort le 15 janvier.
Ce vieillard nous dit que, depuis huit ans, il est atteint d'accès de dyspnée fréquents et violents, surtout pendant l'hiver. Déjà depuis quatre ans, il a dû cesser de travailler et va s'affaiblissant chaque jour.
Le 1er janvier 1862, il est pris de frisson, en même temps que la dyspnée s'accroît d'une façon menaçante et le force à rester alité. Enfin, son état s'aggravant chaque jour, il entre, le 1 1 janvier,là la Pitié, où il est couché salle Saint-Paul, n° 20.
Le 12. Voici dans quel état nous le trouvons : maigreur extrême, face cyanosée ; la dyspnée est telle, qu'il ne peut nous répondre que par monosyllabes et d'une voix presque soufflée» La toux est fréquente et amène l'expectoration pénible de crachats purulents.
La percussion de la poitrine dénote, en arrière, dans toute l'étendue du poumon droit, une matité très -prononcée, contrastant avec la sonorité exagérée du côté gauche. A l'auscultation, on entend dans toute la hauteur du poumon gauche des râles sibilants aigus, mêlés de gros râles de bronchite. A droite, dans tous les points correspondant à la matité, on entend des râles crépitants nombreux avec quelques râles sibilants. Rien du- côté du cœur. Depuis longtemps, le malade est tourmenté par une diarrhée abondante. On applique un large vésicatoire sur le cùté droit de la poitrine et un à chaque bras. (Potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina.)
Le 14. La dyspnée et la cyanose sont un peu moins prononcées, quoique encore très-violentes ; les râles sont moins abondants ; le malade a pu dormir quelques heures. On continue l'extrait de quinquina, 2 grammes.
Le lo, le malade succombe à huit heures du matin.
Le 16. Autopsie. Les deux tiers inférieurs du poumon droit sont complètement envahis par fhépatisation rouge, dont les caractères ne sont pas douteux. Sur ce poumon en avant, comme sur le poumon gauche, on trouve tous les caractères anatomiques d'un emphysème pulmonaire généralisé.
Chez ce malade, comme vous le voyez, la dyspnée était extrême, et la mort fut rapide.
La pneumonie peut aussi se montrer dans le cours des affections du cœur ; elle constitue une complication très-grave, parce qu'elle vient augmenter la gène de l'hématose, déjà plus ou moins embarrassée. C'est là, en effet, le danger de la pneumonie dans les trois ordres de maladie dans lesquelles nous venons de la voir figurer à
titre de complication, bronchite capillaire, emphysème, affections organiques du cœur, lesquelles portent déjà, par des mécanismes différents, une grave atteinte à l'hématose. Toute nouvelle gêne est un danger, et il est bien plus grand encore quand il s'agit d'une maladie fébrile aussi sérieuse que la pneumonie. Si cette phlegmasie, au moment de sa période d'état, est très-dangereuse chez un individu atteint d'affection du cœur, elle est encore grave chez ces sujets, même pendant son décours, surtout quand l'affection cardiaque est une insuffisance aortique; la faiblesse déterminée par la pneumonie peut aider, en effet, à déterminer une syncope mortelle à laquelle l'altération du cœur prédispose déjà. Un malade succombait de cette façon dans nos salles, il y a encore peu de temps, dans les circonstances suivantes :
Obs. XLIl. Jouet (Florentin), quarante-huit ans, horloger. Entré le 2'6 novembre 1862, salle Saint-Michel, 14.
Ce malade, atteint, depuis une époque qu'il ne peut déterminer, d'une gène du coté du cœur, ne s'était, jusqu'en ces derniers temps, nullement préoccupé de cette affection, qui ne se traduisait que par un peu d'embarras de la respiration et un peu d'oedème passager des membres inférieurs, observé seulement à la suite de marches prolongées. Le iS novembre, ce malade, qui s'observe fort mal, ressentit une dyspnée plus vive, permanente, avec douleur au côté gauche; il ne sait pas s'il a éprouvé du frisson, la chaleur de la peau était, dit il, ce qu'elle est. Il attend jusqu'au 25 sans suivre de traitement, et se décide enfin à entrer à l'hôpital.
Le 26. On constate l'état suivant : face blême, lèvres légèrement cyanosées, respiration précipitée, anxieuse ; œdème léger des membres inférieurs. La percussion révèle au côté gauche de la poitrine, en arrière, à la base, une matité absolue, tandis que l'oreille, appliquée sur le même point, perçoit un bruit de souftle presque tubaire , de la vibration broncho-égophonique de la voix ; les bruits anomaux du cœur retentissent trèsclairement à ce niveau. La toux est fréquente, les crachats très-légèrement colorés en jaune. On reconnaît à l'auscultation du cœur, dont les impulsions sont énergiques, un bruit de souffle très-fort, occupant les deux temps; le pouls est dur, bref et vibrant (pouls de Corrigan), trèsfréquent, 108 environ. (Large vésicatoire à la base de la poitrine, côté gauche ; 2 grammes de teinture alcoolique de digitale.)
Le 28. Le bruit de souftle persiste dans le côté gauche du thorax, mais il est plus doux. Dans les points correspondant à la matité, il y a un peu d'égophunic. (Même traitement. )
Le 1er décembre. Le souffle a repris toute son intensité, il est mêlé de
râles secs, éclatants ; la dyspnée persiste sans modification ; les signes d'épanchement ont disparu. (Même traitement.)
Depuis ce jour la douleur de côté diminue, les râles, devenus plus humides et plus abondants, se font entendre dans toute la hauteur du poumon gauche en arrière, mais surtout vers le milieu.
Le 5. Le souffle thoracique a tout à fait disparu, il reste à peine quelques râles de retour, qui bientôt disparaissent aussi.
Enfin, depuis le 10, le malade ne présentait plus aucun des signes de pleuro-pneumonie, mais l'affection du cœur persistait avec la dyspnée et avec tous les caractères constatés le premier jour. Pour combattre celte affection, la digitale avait été prescrite depuis le commencement sous forme de teinture alcoolique et portée à la dose de 3 grammes.
Le 14 au matin, sans cause appréciable, le malade s'affaisse tout à coup, fait quelques inspirations et meurt.
Le 15. Vingt-quatre heures après la mort, on procède à l'autopsie, qui révèle les lésions suivantes : Poumon gauche : à la base du lobe supérieur, dans une étendue de 3 à G centimètres, le tissu pulmonaire, entouré de fausses membranes anciennes, est revenu sur lui-même et offre une consistance analogue à celle du tissu musculaire, il est passé à l'état fœtal.
Au sommet du lobe inférieur, on trouve encore les traces d'un noyau d'hépatisation rouge du volume d'un œuf de poule; le tissu n'est plus granuleux, mais encore un peu plus compacte qu'à l'état normal Un peu au-dessous de ce point on rencontre une série de sept ou huit petits foyers apoplectiques ayant de à à 10 millimètres de diamètre, et présentant à leur centre un commencement d'organisation du caillot qui les constitue. Le cœur est volumineux ; les parois du ventricule gauche sont notablement hypertrophiées ; la valvuve mitrale, dont les bords sont épaissis, joue mal et parait présenter une insuffisance légère ; l'aorte est très-dilatée, ses parois sont parsemées de points rugueux et durs; les bords libres des valvules, épais, présentent un bourrelet de consistance presque cartilagineuse. Us adhèrent aux pai-ois de l'artère à leur naissance, dans une certaine étendue, et présentent une insuffisance telle, que, sous le poids d'une colonne d'eau versée dans l'aorte, ils restent, dans tous les points, éloignes les uns des autres de plusieurs millimètres.
Souvenez-vous donc de la possibilité de ces accidents de syncope; dans la pratique civile surtout, où le pronostic est d'une si grande importance pour la réputation du médecin, si vous vous trouvez en face d'une pneumonie développée chez un malade atteint d'insuffisance aortique, soyez réservés sur l'avenir du malade ; ne vous réjouissez pas trop vite, même au moment où son état semble s'améliorer (au point de vue de la pneumonie). Sans prévenir la famille de la raison précise de vos craintes, laissez planpr
quelque inquiétude sur l'issue de la maladie. Cette réserve n'est pas assurément une manœuvre de savoir-faire. Elle n'est que l'expression des faits et la mise en œuvre d'une prudence qui est autant dans l'intérêt du malade et de la famille que dans celui de votre dignité personnelle.
La terminaison la plus fréquente de la pneumonie est la résolution; vous le savez. Cette heureuse terminaison s'annonce d'ordinaire par l'apparition des signes qui montrent que le poumon redevient perméable, tels sont la cessation du souffle et le retour du râle crépitant, ou pour mieux dire la venue du râle crépitant de retour qui se substitue au souffle tubaire et se manifeste au pourtour, puis au milieu même des points occupés par ce souffle. Comme je vous l'ai déjà fait remarquer, cela veut dire que l'air commence à pénétrer de nouveau dans des conduits bronchiques dans lesquels il n'arrivait plus. Aussi, le tissu devenant moins dense, puisqu'il est plus aéré, la percussion constate en même temps une diminution de la matité. J'ai déjà examiné ces faits avec vous, et vous trouverez que l'explication de ces symptômes est bien simple si vous vous rappelez les détails dans lesquels je suis entré sur la marche que suit alors la lésion pulmonaire. La lymphe plastique, épanchée, comme je vous l'ai dit, à l'intérieur et en dehors des vésicules pulmonaires, se trouve dissociée par un liquide séreux qu'exhalent les vaisseaux de nouvelle formation. Sous l'influence de cette liquéfaction, la résorption s'effectue et se trouve encore aidée par l'évacuation à travers les bronches de la partie de la lymphe plastique qui était épanchée dans l'intérieur des vésicules et des bronches les plus petites. Cette expulsion sous forme de crachats a préoccupé les auteurs anciens à un très-haut degré. Ils l'ont considérée comme tout à fait nécessaire. Je ne puis pas, je l'avoue, accorder à ce symptôme une semblable importance. Van-Swieten, avec tous les auteurs, a professé cette opinion, s'appuyant principalement sur deux passages d'Hippocrate. L'un est emprunté aux Prénotions coaques, 2e sect., § xx, 410, édit. Littré; 415, édit. Zwing : <((Juiinperipneumoniissiccis « pauca concocta educunt metuendi sunt. » Malgré toute ma véné-
ration pour le père de la médecine, je ne saurais partager cette idée, et je fais trop bon marché du principe d'autorité dans les sciences pour accepter une opinion, par cette seule raison qu'elle est l'opinion d'Hippocrate ou de tout autre. S'il en était autrement, il me faudrait par exemple admettre la valeur du signe suivant donné par cet auteur comme propre à asseoir le diagnostic de la pneumonie double ou à faire reconnaître celui des deux côtés où siège la phlegmasie. « In pulmonis inflammationibus si lingua tota alba ac aspera « fiât, ambae pulmonis partes inflammatione vexantur (<p)>e-flxa(vsi) : « quibus vero dimidia pars lingiue (fit alba et aspera sous-enten- « dus) eadem pars afflicta est. » C'est là, vous le voyez, un signe que j'ai eu quelque raison de ne pas vous faire connaître avec insistance malgré le nom derrière lequel il s'abrite. D'ailleurs, Messieurs, Hippocrate n'avait pas sur la pneumonie les idées précises que nous avons , comme il n'avait pas nos moyens de diagnostic, et le mot pneumonie comporte pour lui plus de choses réunies que pour nous.
On a encore mis en avant, pour soutenir l'importance critique de l'évacuation bronchique, la citation suivante empruntée au livre du Pronostic, § xiv, édit. Littré ; et xv, édit. Zving et Foës : « Malum quoque foret nihil expurgari neque projiciat pulmo, sed « plenus, in gutture ferveat. »
Mais, remarquez-le bien, Messieurs, dans ce passage, Hippocrate signale simplement le râle trachéal et insiste sur le danger immédiat qu'indique ce râle, c'est-à-dire sur l'asphyxie qu'il annonce, laquelle n'est autre chose que l'agonie.
Ne nous laissons donc pas entraîner par une sorte de mode de ce temps-ci qui tendrait à ressusciter le principe d'autorité aveugle et à nous subordonner quand même à l'antiquité ; cette préférence exclusive me paraît dangereuse, et sur ce point je partage l'opinion d'un moine du seizième siècle, qui disait avec beaucoup de justesse : « Les plus anciens, ce sont les modernes. »
Mais je reviens à la pneumonie, et je répète qu'elle peut guérir sans que le malade ait présenté d'expectoration, même durant tout le cours de la phlegmasie. Graves cite trois ou quatre cas de ce genre ; moi-même j'en ai observé plusieurs exemples.
Chez quelques malades, au contraire, la résolution de la phlegmasie s'accompagne d'une expectoration abondante. L'explication du phénomène est bien simple; voilà alors ce qui se passe. Au moment où le malade a été pris de pneumonie, il était déjà atteint
de bronchite ; mais la gravité de la seconde maladie a fait taire la première, suivant l'aphorisme que je vous ai rappelé : Duobus doloribus, etc. Lorsque plus tard l'hépatisation entre en résolution, la bronchite reparaît, et l'expectoration observée alors n'est que l'expression de l'inflammation bronchique qui reprend son cours régulier.
Il est une autre particularité d'une grande importance, sur laquelle j'ai déjà appelé votre attention dans notre première conférence touchant la pneumonie : je veux parler de la persistance des signes physiques après que toute réaction générale a disparu. Pénétrez-vous bien de ce fait : sa connaissance vous épargnera bien des angoisses par lesquelles je suis passé, et vous permettra de ne pas tomber dans des erreurs que j'ai commises au début de ma pratique.
Chez une dame de soixante-cinq ans, à qui je donnais des soins en ville, le souffle et la matité ont duré pendant plus de trois mois, après la cessation des phénomènes généraux. Elle était complètement rentrée dans la vie commune, et n'éprouvait plus aucun malaise, que le souffle bronchique et la matité étaient toujours perceptibles. J'ai pendant plusieurs années après continué mes relations avec cette dame, et j'ai pu par conséquent m'assurer que sa guérison était solide. J'ai retrouvé, du reste, plusieurs faits analogues, et je puis, par exemple, vous citer le suivant, observé à l'hôpital Beaujon en 1854.
Obs. XLI11. Le 8 mai 1854, est entrée à l'hôpital Beaujon la nommée Duffaux (Adélaïde), âgée de quarante -quatre ans.
La malade, étant encore très-jeune, a été atteinte d'ictère, et depuis ce temps elle a toujours souffert du côté droit ; elle a déjà été affectée à plusieurs reprises de pneumonies, dont la dernière date seulement de deux mois. Cette femme se portait parfaitement bien, lorsque, le 30 avril, elle fut prise de frissons violents, avec tremblement de tous les membres et claquement de dents. Douleur dans le côté droit de la poitrine, toux fréquente, avec expectoration de crachats sanguinolents. Trois ou quatre jours après le début de cette affection, cette femme devint rapidement jaune. Les autres symptômes persistèrent : chaque nuit la malade ressentait des frissons. Du 30 avril au 8 mai. Elle prit deux purgatifs, comme seul moyen de traitement.
Entrée à l'hôpital le 8 mai. Pouls à 90 régulier; matité dans les deuxtiers inférieurs du poumon droit ; souftle tubaire, avec bronchophonie dans toute la hauteur du même espace. A la partie la plus inférieure du
poumon, le souffle est remplacé par du râle crépitant : crachats verdàtres sans caractères spéciaux ; face fortement colorée en jaune, ainsi que les conjonctives et toute la surface de la peau. ( Julep avec 0,25 de tartre stibié, et 20 grammes sirop diacode. )
Le 9 mai. 80 pulsations ; la matité présente la même étendue qu'hier; souffle bronchique occupant le tiers moyen du poumon. Dans le tiers inférieur, l'oreille perçoit un râle sous-crépitant abondant combiné à un bruit de frottement pleural très-évident au niveau de la gouttière vertébrale, et dans une étendue d'un pouce carré environ. Crachats verdàtres; langue blanche sur le milieu 5 n'a pas vomi. (Même prescription.)
Le soir. Peau fraîche ; le souffle tubaire remonte jusqu'au niveau de l'épine de l'omoplate : là, il est pur et sans mélange d'aucun râle ; mais, à un pouce au-dessous de l'épine, il est mélangé à du râle sous-crépitant, qui s'entend seul à la partie inférieure avec le bruit de frottement.
Le 11. Souffle seulement au niveau de l'épine de l'omoplate; au-dessous de ce point, râle sous-crépitant très-abondant. (Même médication.)
Le 12. Le souffle bronchique persiste au niveau de l'épine de l'omoplate ; mais immédiatement au-dessus on trouve un bruit crépitant excessivement fin, comparable au bruit produit par le décollement de deux pièces de taffetas. (Même potion.)
Le 13. État général meilleur. (Julep avec 2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine; vésicatoire.)
Le 14. On ajoute à la prescription un julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina. Même état.
Le 13. 120 pulsations ; douleur à l'hypochondre droit; ictère plus prononcé. On supprime le julep avec extrait de quinquina : mêmes phénomènes stéthoscopiques.
Du 16 au 22. L'état de la malade s'est beaucoup amélioré , seulement le soufle bronchique persiste au niveau de l'épine de l'omoplate; au-dessous on perçoit quelques bulles de râles humides.
Le 23. Le bruit de frottement pleural devient de plus en plus manifeste à la base du poumon droit : un peu d'ictère persiste encore. (Gomme sucrée ; une portion.)
Le 24. La malade perçoit elle-même le frottement pleural : aucun autre changement.
Le 2è>. (Julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina.)
Le 27. Quand on explore le poumon, on ne trouve aucune aggravation ; le soufle n'a pas plus d'étendue. (Même julep.)
Le 28. Le mouvement fébrile persistant, sans autre malaise , on pense que peut-être l'extrait de quinquina stimule trop le malade, et on le supprime : la fièvre cesse en effet le lendemain.
Le 31. (Vésicatoire au bras gauche; 1 pilule avec 0,03 d'extrait d'opium.)
Le 1er juin. 132 pulsations; peau chaude; faciès décomposé; douleur
dans le ventre ; plusieurs selles diarrhéiques. Même état local dans le poumon. La malade se plaint beaucoup du bras où a été appliqué le vésicatoire : elle n'a pu dormir. (Sous-nitrate de bismuth, 30 grammes ; lavement avec 2 grammes de tannin ; extrait thébaïque, 0,03.)
Le 2. Fièvre tombée. La malade assure que chaque fois que dans ses maladies précédentes on lui a posé un vésicatoire, elle a éprouvé un redoublement considérable de fièvre. Même état local, c'est-à-dire même souffle bronchique au niveau de l'épine de l'omoplate, et même bruit de frottement pleural à la partie inférieure du poumon.
Du 1er au 10 juin. (Gomme, sirop ; extrait thébaïque, 0,05.) Pendant tout le temps, les mêmes phénomènes ont été perçus dans l'exploration de la poitrine. Au reste, la malade se trouve parfaitement bien et demande à être renvoyée.
Du 10 au 13. On ajoute à la prescription un bain sulfureux.
Le 14. Bruit de souffle bronchique persistant au niveau de l'épine de l'omoplate. A la partie inférieure, le bruit de frottement pleural a beaucoup diminué. (Application d'un large cautère dans la gouttière vertébrale, au niveau de l'épine de l'omoplate.)
Du 15 au 30 juin. (Gomme, sirop; extrait thébaïque, 0,0o.) La malade mange une et deux portions, et se croit complètement guérie ; cependant au 30 juin, quarante-deux jours après l'entrée et deux mois juste après le début de la maladie, on peut constater du souffle bronchique au niveau de l'épine de l'omoplate ; mais le 29, le souffle est moins pur, il est mélangé de quelques râles humides : le frottement pleural a disparu à peu près complètement. La malade conserve encore une teinte légèrement ictérique.
Le 30. La malade reste encore dans les salles dans le but de suivre son observation, et elle sort après une douzaine de jours, n'ayant plus trace de sa maladie antérieure quant aux phénomènes généraux, mais conservant toujours un peu de matité et toujours du souffle, sans aucun signe d'ailleurs de développement de tubercules pulmonaires, sans toux, sans fièvre, sans malaise.
Dans les cas de ce genre, comme je vous l'ai déjà l'ait remarquer, il y a dans l'épaisseur des mailles du tissu pulmonaire persistance de l'exsudat plastique qui l'avait envahi, soit que cette production nouvelle ait été trop abondante, soit que le sujet n'ait pas eu luimême assez de force pour suffire promptement au travail de la résorption locale. Cette induration dans le poumon ressemble donc, comme je vous l'ai déjà dit, à ces tuméfactions du tissu cellulaire qui persistent après un abcès ou après un furoncle ; c'est une sorte de tissu cicatriciel, seulement l'économie tolère sans manifester aucune gêne la présence dp cette altération consécutive.
Ces exemples, Messieurs, ne sont pas très-rares ; mais cependant vous ne devez pas vous en exagérer la fréquence, et quand vous verrez les phénomènes physiques persister, tenez-vous en défiance et redoublez d'attention, car la maladie peut avoir changé de forme au lieu d'être complètement terminée : elle peut être devenue subaiguë, ou même tout à fait chronique. Prenez bien garde à ce fait ; interrogez l'économie tout entière; voyez si tout malaise est bien cessé, si l'appétit est revenu, si une fréquence relative du pouls ne peut pas être saisie à tel moment de la journée, si la peau n'est pas parfois un peu chaude, si çà et là l'expectoration n'offre pas certaines nuances accusatrices. En un mot, vous ne devez accepter comme indifférente cette persistance des phénomènes locaux que lorsque vous vous êtes bien convaincus que toute maladie a cessé et que toute trace de réaction générale a disparu.
J'ai déjà assez longuement insisté (Obs. XXIV) sur la terminaison de le pneumonie par le passage au troisième degré, c'est-à-dire par la suppuration, pour que je puisse me dispenser de m'occuper de nouveau de cette terminaison fâcheuse : je n'y reviendrai pas.
Dans cette altération, la suppuration est infiltrée dans le poumon ; dans d'autres exemples plus rares, le pus se réunit dans le poumon sous forme de collections, de véritables abcès.
M. le professeur Grisolle, qui a traité ce point avec toute la sagacité et toute l'exactitude qu'il met dans ses recherches, a insisté sur le siège très-fréquemment sous-pleural (9 fois sur 12) de ces abcès et sur leur rare communication avec les bronches {Traité de la pneumonie, p. 47 et 331). M. Trousseau, au contraire, croit à l'ouverture précoce de ces abcès dans les tuyaux bronchiques. Ces collections purulentes, d'ailleurs, quand elles siègent à la base, peuvent être prises pour des épanchements pleuraux enkystés et, si elles se rencontrent au sommet, pour des excavations tuberculeuses. Les signes locaux vous seront quelquefois d'une médiocre utilité pour établir ce dernier diagnostic, car ils seront les mêmes dans l'un et l'autre cas ; toujours vous devrez, pour sortir d'embarras, interroger la marche de la maladie et étudier la façon dont les divers symptômes se sont succédé, lorsque vous voudrez différencier ces abcès d'une caverne et d'une pleurésie enkystée.
Nous avons en ce moment, dans nos salles, un malade chez lequel, on n'en saurait douter, la pneumonie s'est terminée par la formation d'une collection purulente. Les cas de ce genre sont assez rares (c'est la seule observation personnelle que j'aie pu re-
cueillir) pour que cet exemple vous offre un intérêt tout particulier.
Obs. XLIV. Duchemin (Pierre), dix-neuf ans, maçon, né à Guéret (Creuse) ; bonne santé habituelle, jamais de toux. Père et mère bien portants, un frère el deux sœurs également bien portants.
Il y a trois jours, il fut pris brusquement d'un frisson xiolent, d'un point de côté, ou, comme dit le malade, d'une pesanteur au côté droit ; chaleur générale, mal de tête, courbature, étourdissement, toux fréquente et crachats que le malade ne peut nous caractériser.
Le 4 avril. Pouls, 1 1 2, dur, plein ; peau sèche, abattement et un peu de stupeur de la face, mal de tète, vertiges, langue couverte d'un enduit blanchâtre, sans rougeur de la pointe ; perte d'appétit, soif, pas de nausées ni de vomissements ; constipation ; pas de taches rosées. Résonnance bonne dans toute la hauteur de la poitrine, en arrière et en avant ; mais l'aspect des crachats, dont quelques-uns sont visqueux et légèrement rouilles, fait ausculter avec soin toutes les régions thoraciques, et dans le creux axillaire droit on entend non du souffle, mais plutôt une sorte d'expiration prolongée et sèche, qui, dans les grandes inspirations, s'accompagne de bouffées de râles fins véritablement crépitants. (Julep, émétique, 0,20 dans la journée ; julep, extrait de quinquina, 2 grammes pour le soir, à cause de l'état de faiblesse observé.)
Le 5. Pouls, 108, pouls moins plein ; peau chaude, mais halitueuse; le souffle est franchement tubaire et se perçoit en outre dans la fosse sus-épineuse droite comme dans l'aisselle, bronchophonie sur les mêmes points, même expectoration. Deux selles liquides ; pas de vomissements. (Même prescription.)
Le 6. Pouls, 108, peau chaude et moite; le souffle s'est étendu vers l'angle de il'épine scapulaire. Rien de changé à l'expectoration. Trois selles, quelques envies de vomir. (Même traitement.)
Le 7. Pouls, 100; peau moins chaude, toujours du souffle dans la fosse sus-épineuse, il se rapproche de la colonne vertébrale, mais est mêlé eu dehors de quelques râles sous-crépitants, toujours de la bronchophonie ; pas de troubles digestifs. (Même traitement.)
Le 8. Pouls, 92, sans grande chaleur de la peau ; le souffle persiste, mais moins aigre ; les râles sont plus larges, moins vibrants. (Julep, oxyde blanc d'antimoine, 6 grammes, substitués au tartre stibié.
Le 9. Même état ; bouillons, potages.)
Le 10. Pouls, 88 ; souffle et râles à bulles larges, toujours localisés à la fosse sus-épineuse du côté droit. Les choses restent ainsi jusqu'au 24. Des aliments sont continués au malade.
Le 25. L'amaigrissement se prononce davantage ; le malade ne se remet pas comme il devrait le faire après une pneumonie dont les phénomènes généraux s'amendent. Le souffle, la matité persistant, on craint la présence de tubercules au sommet droit, d'autant plus que le malade
tousse plus depuis deux jours et accuse quelques sueurs nocturnes. Rien du côté de l'expectoration. (Une portion, 2 gr. ext. quin.)
Le 29. Toux fréquente, quinteuse, dès que le malade fait quelques mouvements ; même état du reste.
Le 30. A la visite, pendant qu'on examine le malade, il est pris d'une quinte de toux et rend sept à huit gros crachats purulents, jaunes, liquides, fétides, venant par une sorte de vomissement après une quinte de toux ; il en rend ainsi la valeur d'un quart de verre ; en même temps des craquements à bulles larges sont perçus là où la veille était ie souffle, en avant, sous la clavicule droite ; on entend peu de chose vers la partie externe; en se rapprochant de l'aisselle, les signes sont plus marqués ; la fièvre n'est pas plus forte et est même peu marquée ; le malade dit avoir l'ai m.
Le Lrmai. Même expectoration, n'offrant d'autres caractères que ceux de crachats purulents, un peu fétides ; gargouillement dans la fosse susépineuse, pectoriloquie du même point ; mêmes phénomènes généraux. (Même traitement.)
Le 2. L'expectoration est moins abondante, moins fétide, la toux moins fréquente : mêmes phénomènes stéthoscopiques ; le malade se sent beaucoup mieux. (Deux portions.) Le 5. Le gargouillement moins abondant, l'expectoration plus rare. Le 8. Quelques craquements, mais moins humides; les crachats deviennent muco-purulents ; bon état général.
Le 12. Symptômes locaux analogues, mais moins prononcés ; l'amélioration est marquée encore dans la fosse sus épineuse droite.
Le 17. L'expiration est prolongée; dans la toux on perçoit encore quelques craquements moins larges ; mais plus de gargouillement ni de souffle ; plus de pectoriloquie ; l'expectoration est presque nulle. (Trois portions.)
Le 21. Le malade a repris ; on ne trouve plus de râles, l'expiration est encore un peu prolongée ; pas de toux, pas de crachats.
Le 6 juin. Le malade part pour Vincennes, n'offrant plus de toux, plus de îàles, pas de souffle, pas d'expectoration, il a repris de l'embonpoint et est entièrement guéri. Aucune dépression n'est observée sous la clavicule droite.
Bien que l'examen anatoinique n'ait pas été fait, on ne saurait concevoir ici de doute sur la nature de la maladie. Ce ne pouvait être, en effet, là une affection tuberculeuse, dans laquelle une fonte rapide et une évacuation brusque de la matière tuberculeuse auraient causé l'excavation du tissu pulmonaire. En effet, la santé du malade était excellente, lorsqu'il a été pris d'une affection thoracique aiguë dont les caractères n'étaient pas douteux, et dont nous
avons pu suivre toutes les phases. Si, vers le vingt-troisième jour, j'ai pu craindre une affection tuberculeuse, c'est que, ne voyant pas les phénomènes locaux s'amender complètement et observant un état fébrile subaigu, de l'amaigrissement, j'avais lieu de croire que je pourrais avoir affaire à une affection tuberculuse commençant son évolution. Mais ce cloute très-légitime ne change rien à la valeur des phénomènes antérieurs, auxquels les faits ultérieurement observés rendent leur signification véritable. En outre, remarquez que les matières qui ont été expectorées n'offraient pas le caractère de celles qui sont rendues en pareille occurrence par les tuberculeux. M. le professeur Andral, dans sa clinique, a rapporté des faits de ce dernier ordre : comparez, et vous verrez que l'expectoration liquide, purulente et un peu fétide rendue par notre malade, différait absolument de la matière tuberculeuse évacuée brusquement à travers les bronches chez les malades de M. Andral ; de. plus, vous remarquerez combien la marche rapide vers la guérison, une fois le pus évacué, est différente de la marche qu'aurait suivie une caverne tuberculeuse qui se serait formée. On ne saurait donc admettre une altération de cette dernière nature.
Nous ne pouvons non plus croire ici à l'existence d'un épanchechement pleurétique devenu purulent, qui se serait évacué par une bronche. D'abord, nous n'avons h. aucun moment constaté nulle paît les symptômes d'un épanchement pleurétique. Le creux axillaire et la fosse sus-épineuse du côté droit ont toujours été les seuls points vers lesquels ont été trouvés les signes locaux que nous avons constatés. Le souffle, la bronchophonie, ne s'accordent même pas avec lïdée d'une pleurésie enkystée entre le lobe supérieur et le lobe moyen. Une pleurésie ainsi circonscrite est bien difficile à admettre, en l'absence de tout signe d'épanchement plus étendu. Il faudrait alors croire à une inflammation pleurale limitée exactement à la scissure lobaire, et n'ayant pas étendu son influence au delà. C'est une hypothèse bien peu vraisemblable pour l'inflammation d'une séreuse, dont toutes les parties sont si facilement solidaires entre elles. Enfin, le siège des signes d'une excavation entièrement limités au sommet du poumon dépose encore contre cette interprétation.
C'est donc à un abcès du poumon que nous avons eu affaire ici, et il a guéri comme ceux des malades dont Graves et Stokes ont rapporté l'histoire ; le fait offre du reste, avec ces derniers exemples, de grandes analogies de détail.
Je vous ai aussi cité des exemples de pneumonie terminée par gangrène, (Obs. XXV, XXVI, XXVII) je n'y reviendrai pas.
Enfin, il est une dernière terminaison de la pneumonie, c'est son passage à l'état chronique. Cette forme de la phlegmasie pulmonaire peut se présenter sous trois états anatomiques : l'induration est rouge, jaune ou grise. Je n'insiste pas sur cette terminaison, dont je n'ai pas d'exemple actuel à vous présenter ; je l'ai rencontrée trois fois dans nos hôpitaux. Mais si vous voulez vous renseigner d'une façon complète sur ce point, vous consulterez avec fruit la thèse d'agrégation de M. Charcot, qui a fait de la pneumonie chronique une étude remarquable à plus d'un titre.
Je vais maintenant résumer cliniquement avec vous ce qui a plus particulièrement trait au diagnostic de la pneumonie. On a souvent dit que les crachats et le râle crépitant étaient des signes pathognomoniques de la pneumonie. Je me suis déjà expliqué avec vous sur l'existence des signes pathognomoniques, qui n'est réelle que dans une seule circonstance, lorsqu'un signe est possible à constater physiquement et d'une façon non douteuse, et que ce signe représente à lui seul toute la maladie : tels sont un calcul vésical, le pus d'un abcès, la constatation de la présence d'un ténia. Mais il n'en est pas de même lorsque les signes sont difficiles à constater, lorsqu'ils peuvent admettre des nuances multiples, et surtout lorsque leur signification est vague et non pas univoque : les crachats et le râle crépitant dans l'espèce sont tout à fait de cette sorte. La couleur et la nature des crachats de la pneumonie sont très-variables, et ne s'observent pas exclusivement dans cette maladie. Les uns, composés de sang plus ou moins battu avec du mucus, se rencontrent aussi dans certains cas de maladies du cœur, et il est parfois impossible de se décider d'après cette seule coloration ; les autres, plus spécialement visqueux, sans coloration spéciale, sont observés également dans la bronchite capillaire. Le râle crépitant se retrouve avec tous ses caractères dans cette dernière affection; on l'entend aussi dans certains cas d'œdème pulmonaire liés à des affections du cœur. On a bien dit que dans cette dernière circonstance le râle crépitant occupait souvent les deux côtés à la fois, et était moins limité que dans la pneumonie ; mais dans la bronchite capillaire, sachezle bien, le râle peut n'offrir des caractères de crépitation véritable, au milieu des autres râles, que dans un espace circonscrit. Et d'ailleurs, cette réserve même prouve que la valeur du signe
n'est pas univoque, qu'il n'est pas vraiment pathognomonique.
Ne croyez donc pas, Messieurs, à l'existence d'une pneumonie, par cette raison seule que vous entendez du râle crépitant dans un point de la poitrine. Je ne saurais trop insister sur ce point, car le précepte auquel je vous engage en ce moment à ne pas ajouter foi, m'a coûté cher dans ma vie. En effet, pour avoir voulu donner une telle importance au râle crépitant, j'ai fait une erreur de diagnostic lors de mon premier concours du bureau central, et j'ai affirmé l'existence d"une pneumonie latente là où il n'y en avait nullement. Ne donnez donc pas une valeur absolue à ces signes dits pathognomoniques, et rappelez-vous, ainsi que je vous le disais dans notre première conférence, quand je vous ai fait le tableau rapide de la pneumonie, qu'il faut toujours vous guider sur la réunion des symptômes que vous observez ; tenez compte de la matité, du râle crépitant, du souffle, des altérations de la vois et des phénomènes généraux que présentent vos malades, et apprenez aussi la façon dont tous ces signes se sont enchaînés les uns aux autres dans leur développement.
Il faut aussi que vous sachiez bien exactement la valeur des divers sièges où vous constatez ces signes physiques, et les difficultés que peut offrir cette constatation. Aussi la matité n'a pas la même valeur dans tous les points de la poitrine; sa constatation est souvent difficile dans certaines régions. Vous n'aurez qu'un son mat dans les fosses sus et sous-épineuses chez un sujet vigoureux et fortement musclé, et cela ne pourra pas vous permettre de croire à la densification du tissu pulmonaire. Percutez alors avec soin les deux côtés, commençant tantôt par l'un, tantôt par l'autre; ayez soin de vous placer alternativement de l'un et de l'autre côté de votre malade pour percuter une même région, et par-dessus tout ne concluez pas à l'aide de ce seul ligne ; éclairez votre percussion par l'auscultation et par tous les autres signes, par la forme du début, par le siège de la douleur, etc.
Malgré tous ces enseignements, il faut savoir cependant que la décision est souvent difficile à prendre, soit parce que certains signes habituels viennent à manquer, soit parce qu'il est des maladies qui présentent quelques signes communs avec la pneumonie.
Parmi elles d'abord, nous trouvons la pleurésie. La confusion entre ces deux affections est très-facile, si on se rapporte seulement aux phénomènes généraux, à ce point que cette confusion était
perpétuellement faite et souvent impossible à éviter avant les immortels travaux de Laennec. Voyez en effet le début ; il a lieu avec frisson, mouvement fébrile, douleur de côté (et cela est simple, puisque cette douleur appartient à la phlegmasie subordonnée de la séreuse). L'examen local est indispensable, mais là encore tout d'abord, on relève l'existence de signes qui révèlent, comme dans la pneumonie, la substitution d'un corps dense au tissu pulmonaire aéré. De là, l'absence de sonorité qui est également observée dans la pneumonie et dans la pleurésie. Mais ce signe. présente, dans l'une ou dans l'autre de ces maladies, des caractères différents. Dans la pleurésie, voua le savez, le son est plus mat, le doigt percuté sent très-bien que la paroi thoracique est dépourvue, de toute élasticité dans sa résonnance. Le siège de la matité est aussi différent. Très-variable dans la pneumonie, elle existe presque toujours à la base dans la pleurésie. En outre, l'auscultation vient donner des renseignements tout à fait précieux. Dans la pleurésie, rappelez-vous qu'il y a d'abord diminution, absence même du bruit respiratoire. Lorsque répanrhement trèsconsidérable vous transmet le retentissement bronchique du bruit glottique, ce retentissement est plus doux ; ayant lieu à travers un liquide, il n'offre pas la dureté et la rudesse du souffle véritablement tubaire observé dans la pneumonie, puisque dans cette dernière c'est un corps devenu tout à fait solide qui transmet le bruit par conséquent avec beaucoup plus de force. Dans l'hépatisation avant ou avec le souffle, vous entendez des râles crépitants; dans la pleurésie, il n'y a pas de râle, sauf le cas de coïncidence d'une bronchite, et alors les râles offrent des caractères différents de ceux de la. pneumonie. Au reste, à propos de ces râles, il faut bien prendre garde de les prendre pour le bruit particulier à la pleurésie et désigné sous le bruit de frottement. L'erreur sera évitée, je vous l'ai déjà dit, si on considère, que le bruit de frottement est plus superficiel, plus saccadé, plus tenace, et que la toux ne le fait pas disparaître comme les râles.
Entre la pneumonie et la pleurésie, rappelez-vous que souvent, c'est l'auscultation de la voix qui permettra surtout de lever tous les doutes. Ne négligez jamais ce mode d'exploration. J'insiste d'autant plus, que j'ai vu un certain nombre d'entre vous négliger fréquemment de le mettre en œuvre et conclure par la seule auscultation de la respiration. Rappelez-xous la différence qu'il y a entre la bronchophonie de la pneumonie et l'égophonie qui, dans la
pleurésie, se manifeste avec diverses variétés de forme, voix de jeton, voix de polichinelle. Je n'insiste pas davantage sur ces points dont je vous ai déjà amplement parlé.
Il est enfin, dans cette occasion, un dernier caractère diagnostique dont la connaissance a une grande valeur, je veux parler de la vibration des parois thoraciques lors de la phonation. M. le professeur Monneret a publié à ce sujet, dans la Revue médico-chirwgicale, un travail très-intéressant qui doit faire loi sur ce point. Lisez avec le soin qu'il mérite ce mémoire des plus instructifs. Je n'en veux, pour aujourd'hui, tirer que ce qui nous importe pour le diagnostic que nous étudions en ce moment. Si, votre main étant placée sur les parois thoraciques, vous faites parier un malade dont le poumon est à l'état normal, vous sentez une certaine ondulation des parois thoraciques qui transmettent dans votre main et jusque dans votre avant-bras les vibrations qui les agitent. Eh bien, si vous placez votre main au niveau d'un point du poumon hépatisé, vous percevez ces vibrations avec plus de force que du côté sain , tandis qu'au niveau d'un épanchement pleural, ces vibrations sont complètement nulles. Rien n'est plus simple, et c'est encore là une pure application des lois de la physique.
Dans le cas de pneumonie en effet, comme vous vous le rappelez, le poumon densifié représente un corps solide, qui, devenu meilleur conducteur, transmet avec plus d'éclat et de force la vibration vocale. Dans le cas d'épanchement pleural au contraire, vous avez l'interposition, entre le poumon et le thorax, d'un liquide, c'est-à-dire d'un corps beaucoup moins bon conducteur que le poumon hépatisé et dans lequel se perd et s'épuise le mouvement vibratoire qui n'arrive plus assez fort pour faire vibrer la paroi thoracique. Ce signe a une valeur véritable, et j'insiste beaucoup pour que vous vous exerciez à le constater; il vous rendra de grands services dans la pratique.
Le plus ordinairement, à l'aide de ces moyens divers d'investigation, le diagnostic de la pneumonie est facile, mais il y a des cas dans lesquels une erreur est à peu près impossible à éviter. Permettez-moi de vous en citer des exemples, dans lesquels j'ai été trompé par des circonstances insolites.
Obs. XL V. Moral (Modeste), soixante treize ans, journalière; entrée le 17 août 1849 au numéro 42 de la salle Sainte-Marthe (hôpital Bon- Secours).
Cette femme est vigoureuse, malgré son âge, et continue un travail assez fatigant (porteuse à la Halle), malgré l'incommodité que lui cause une gène de la respiration qu'elle appelle un asthme, et dont le début remonte à dix ans. Depuis trois semaines environ, la malade tousse plus que d'habitude et se sent plus fatiguée. Depuis cette époque, diminution de l'appétit; de temps en temps surviennent des frissons suivis de chaleur. La malade assure n'avoir jamais eu de pneumonie. Hier seulement, elle fut forcée de garder le lit. Elle éprouva un frisson plus violent que les autres, avec un point de côté à droite, s'exaspérant par la pression, et siégeant au niveau des fausses côtes.
Le 17 août, soir. 112 pulsations faibles, ondulantes; langue large, humide, blanche ; constipation. La peau est peu chaude ; taches ecchymotiques de purpura sur tout le corps, s'étant montrées à une date inconnue. Etat local : à gauche, en arrière, matité très-forte, depuis le sommet jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate ; sonorité exagérée et comme tympanique dans les autres points. En avant, du même côté, matité continue depuis la clavicule jusqu'en bas ; impossibilité de fixer par la percussion les limites du cœur. A droite, sonorité anomale, exagérée dans toute la hauteur du poumon, tant en avant qu'en arrière. A l'auscultation : souffle tubaire très-prononcé, d'un timbre très-sec, dans toute l'étendue du lobe supérieur gauche. Bronchophonie intense ; pas de râle, même au pourtour de ce souffle. En avant à gauche, pas de souffle, pas de murmure respiratoire, si ce n'est dans le lointain ; au-dessous, la respiration est aussi faible, lointaine, mais sans bronchophonie ni égophonie ; quelques râles muqueux. Rien absolument a l'auscultation à droite, où on ne trouve que quelques râles sibilants au sommet. Aucune douleur de ce côté. Expectoration verdàtre, avec quelques filets de sang. (Tartre stibié, 0,30 ; opium, 0,05 ; six ventouses scarifiées. )
Le 18, matin. Selles très-nombreuses ; trois vomissements; le point de côté est soulagé ; tOO pulsations faibles, ondulantes avec quelques intermittences; moiteur de la peau pendant la nuit; 28-32 respirations; les extrémités sont un peu froides; langue humide, blanche. Etat local: pas de changement. Côté droit : sonorité toujours parfaite ; point de râles ou de souffle. En arrière du poumon gauche, au niveau de l'omoplate, toujours matité absolue ; souffle très-intense, comme caverneux, mêlé cà et là de quelques râles. Expectoration très-abondante de crachats muqueux, verdàtres, sanguinolents, arrondis; dans toute l'étendue du lobe inférieur respiration absente, sans bronchophonie et sans égophonie. Quelquefois cependant on croit entendre dans le lointain quelque chose d'analogue au murmure respiratoire, mais cela est peu distinct. Dans certains autres moments, on a toujours sous l'oreille une sorte de bruit métallique qui semble produit par un liquide tombant dans une vaste cavité. Ce bruit n'est pas constant ; il se montre parfois pendant plusieurs inspirations de suite. Il semble évident que ce bruit tient à la dis-
tension de l'estomac par des gaz mélangés de liquides, caria déglutition d'un peu de tisane tantôt le produit et tantôt le fait disparaître. (Tartre stibié, 0,30.)
Le 19 au matin. Nuit bonne; deux selles; langue large et humide; peu de toux; 108-112 pulsations irrégulières et intermittentes; peau chaude ; 28-32 respirations. Expectoration un peu rouillée. (Tartre stibié, 0,30.)
Le 19, soir. Même état du poumon gauche. 112-116 pulsations irrégulières, intermittentes ; une selle, langue humide; 36 respirations; peau chaude. Expectoration muqueuse striée de sang. Etat local : à gauche, rien de nouveau ; à droite, râles crépitants fins dans toute la partie inférieure du poumon, avec matité dans les points correspondants ; pas de frissons, pas d'exagération du point de côté. (Prescription supplémentaire : huit ventouses scarifiées; tartre stibié, 0,30.)
Le 20, matin. Sommeil agité, pas de vomissements ; une selle. 80-84 pulsations, toujours irrégulières avec des intermittences fréquentes. 32-36 respirations; expectoration muqueuse, roussàtre. Etat local : à droite, râles plus volumineux que la veille ; respiration un peu soufflante ; rien à gauche qui soit changé. (Tartre stibié, 0,30 ; vésicatoire sur le côté gauche ; extrait de quinquina, 1 gramme, après l'usage de la potion stibiée.)
Le 21 , matin. On ne peut compter le pouls, à cause de son irrégularité. 36 respirations ; peau chaude, langue humide, blanche ; crachats légèrement rouilles par place. Quelques nausées; une ou deux selles. Eta local : à droite, râles muqueux, ronflants, sibilants, à la place des râles sous-crépitants ; respiration rude, mais non soufflante. Rien de changé à gauche.
Le 21, soir. Trois selles; quelques nausées; pouls irrégulier, incomptable. Crachats un peu rouilles ; langue humide, blanche. Un peu de douleur au pharynx. Etat local : à droite, dans l'aisselle, souffle et râles Sous-crépitants dans une étendue large comme la main ; la pneumonie s'est étendue vers ce point. (Tartre stibié, 0,30 ; extrait de quinquina, 1 gramme.)
Le 22, matin. 108-112 pulsations, beaucoup moins irrégulières, plus pleines. 36 respirations; langue humide; pas de vomissements, pas de selles; peau chaude ; expectoration muqueuse. Etat local : le même que la veille au soir. (Oxyde blanc d'antimoine, 1 gramme ; extrait de quinquina, 1 gramme.)
Le 23, matin. Nuit très-agitée; toux fréquente; délire. Teinte jaunâtre et plombée de la peau ; 192 pulsations ; 36 respirations; langue humide, pas de vomissements; une selle, expectoration muqueuse. Etat local: toujours le même.
Le 24, matin. Un peu de sommeil pendant la nuit; pouls impossible à compter; peau chaude et moite ; langue humide. 36 respirations ; expec-
toration muqueuse. Trois ou quatre selles. A droite, respiration dans tout le poumon, à peine quelques râles. (Extrait de quinquina, 1 gramme; oxyde blanc d'antimoine, lgr,50 ; vésicatoire à gauche.)
Le 25, matin. 132-136 pulsations irrégulières; 36-40 respirations; prostration considérable ; depuis deux jours, éruption herpétique autour des lèvres et du nez; grande agitation la nuit; respiration bruyante. Etat local : à droite, réapparition des râles muqueux et sous-crépi tants; rien de changé à gauche. (Bagnols, 60 grammes; quinquina, 1 gramme.)
Dans la journée la prostration augmente, l'expectoration prend une teinte acajou ; le cùté droit présente à nouveau du souffle mêlé de râles sous- crépitants ; la matité est toujours la même sur ce point. A gauche, toujours le même souffle obstiné et les mêmes symptômes; 44-48 inspirations ; 132 pulsations inégales, irrégulières et intermittentes en même temps que faibles. Mort à onze heures du soir.
Autopsie. A l'ouverture du thorax, on trouve que le cœur, très-volumineux, occupe l'espace compris entre la clavicule et l'origine des fausses côtes du côté gauche, et qu'aucune portion du poumon gauche n'est visible. L/bypertrophie du cœur porte sur toutes les cavités à la fois; lu relation de leurs dimensions entre elles, comme celle de leurs parois, sont maintenues. On ne constate aucune lésion valvulaire.
Le poumon droit est très-volumineux, son bord antérieur s'avance très-loin vers la gauche, et est, de plus, emphysémateux. Le diaphragme remonte extrêmement haut dans le thorax ; l'estomac Ta suivi et a entraîné la rate avec lui, de telle sorte que la portion cardiaque de l'estomac est dans l'enceinte thoracique, qu'elle est tournée en dehors et. répond à la face inférieure du poumon gauche, dont elle n'est séparée que par le diaphragme et par la rate. Le poumon gauche, singulièrement diminué de volume, ne répond guère qu'aux six ou sept premières côtes. Le poumon droit est emphysémateux à son sommet seulement, et dans une quinzaine de lobules environ ; les autres sont sains. Les lobules emphysémateux forment alors une saillie mamelonnée au-dessus de la surface pulmonaire ; le lobe moyen de ce poumon est intact.
Le lobe inférieur est presque complètement hépatisé ; toutefois une zone de 2 pouces, à sa partie supérieure, est seulement engouée. Dans tout le reste de son étendue, il est volumineux, lourd, dur, compact, sans traces d'aération. A sa surface, au niveau du bord postérieur, on trouve une fausse membrane purulente. Lors de la coupe, on remarque que la partie centrale offre une coloration plus foncée que la portion périphérique. Cette dernière a environ 2 centimètres d'épaisseur, ce qui donne un volume de beaucoup plus considérable à la partie centrale. Une ligne de démarcation très-nette et brusquement accusée sépare ces deux degrés d'hépatisation. Celle de la partie centrale paraît plus avancée ; la désorganisation est plus forte, la coloration plus brune, plus foncée ; la distinction des lobules est presque nulle, la friabilité très-
grande et l'aspect de la coupe très-granulé. La portion périphérique, au contraire, est d'un rouge plus vif, le tissu est moins friable ; en un mot, Thépatisation paraît de date plus récente.
Poumon gauche : On éprouve une grande difficulté à l'enlever du petit espace qu'il occupe dans la cavité de ce côté. 11 adhère fortement à la gouttière vertébrale, dans laquelle il est aplati. Une fois enlevé, on constate qu'il a environ 10 centimètres du sommet à la base; l'épaisseur est tout au plus d'un pouce vers le bord postérieur. Il est enveloppé d'une pseudo-membrane cartilagineuse (deux ou trois lignes d'épaisseur environ), jaunâtre, excepté sur la face interne, où on retrouve le tissu pulmonaire, si bien que la substance pulmonaire, surtout vers les bords du poumon, est presque réduite à rien. Cette fausse membrane, développée surtout au niveau du bord postérieur du poumon, est très-difficile à séparer de la paroi thoracique dont elle porte l'empi'einte. Il est impossible de l'isoler du poumon, qu'elle recouvre sans produire de déchirure. La base du poumon, dans toute sa partie antérieure et latérale, adhère trèsintimement au diaphragme qu'elle a retiré à elle , comme nous l'avons indiqué, mais vers la partie postérieure. Entre la face supérieure du diaphragme et la face inférieure du poumon ulcéré, vers la partie postérieure, existe une cavité, une sorte de caverne. Une partie de cette caverne est constituée par la partie la plus inférieure de la plèvre épaissie, laquelle va par son bord postérieur rejoindre le diaphragme. Partout cette excavation est tapissée par une membrane lisse. Elle contient les traces d'une sorte de sécrétion, mais en réalité pas de liquide qu'on puisse recueillir. Cette caverne s'ouvre dans le poumon par une ulcération assez large, de date ancienne. Elle a la forme d'un entonnoir, dont le sommet admettrait une plume d'oie, et s'ouvre dans un gros tuyau bronchique, et dont la base est constituée par la surface du diaphragme. Les bords de cette ulcération, qui donnèrent passage à une forte plume d'oie, sont lisses , durs , arrondis, cartilagineux et entourés d'autres ulcérations moins avancées et conduisant toutes dans des culs-de-sac. Un stylet, introduit dans la fistule principale, arrive directement et sans déviation dans la trachée artère. Le tissu pulmonaire, qui a la consistance d'un squirrhe dans toute son étendue, et crie sous le scalpel, est foncé et d'un bleu verdàtre, sans traces d'aération ni de division lobulaire que représentent seuls de petits filaments blanchâtres rencontrés çà et là.
Lorsqu'on examine le tissu pulmonaire par sa face interne, on voit que les bronches, les vaisseaux se déchirent à la manière habituelle. La bronche gauche principale est presque aussi volumineuse que la droite. Elle se divise en quatre à cinq ramifications de deuxième ordre, qui sont volumineuses ; mais les ramifications de troisième ordre ne peuvent être suivies dans le parenchyme, avec lequel elles sont confondues. En avant de ces bronches se voient les orifices de quelques vaisseaux qui, encore en activité, semblent appartenir aux vaisseaux bronchiques et aux veines
pulmonaires ; quant à l'artère pulmonaire, sa division gauche forme un sinus, dont le côté externe est en contact immédiat avec la face interne du poumon. Le fond de ce sinus présente quatre ou cinq orifices de calibre variable, et qui eux-mêmes présentent dans leur fond des orifices de troisième ordre, lesquels se terminent dans la substance pulmonaire dans laquelle certains d'entre eux peuvent être suivis assez loin.
En cherchant à suivre les ramifications bronchiques dans l'épaisseur du poumon on s'aperçoit bientôt qu'une seule division de troisième ordre est perméable ; c'est celle qui s'ouvre au sommet de l'excavation que nous avons décrite. Les autres tuyaux bronchiques de même ordre qui s'ouvrent à son voisinage, dans la bronche gauche, se terminent promptement en culs-de-sac dans le tissu pulmonaire rétracté.
Du reste, l'orifice supérieur de la caverne ne débouche pas directement dans la bronche. Entre elle et lui existe un trajet de calibre analogue à celle-ci dont les parois sont formées par la substance pulmonaire cartilaginifiée. Ce trajet offre une sorte d'ampoule qui, par son orifice interne, communique avec une cavité anfractueuse qui pourrait loger une amande, et qui est creusée dans la substance pulmonaire, au niveau de la partie inférieure du bord postérieur du poumon. Le long de ce trajet intermédiaire à l'excavation sus-diaphragmatique et à la bronche on rencontre plusieurs orifices bronchiques qui tous se terminent brusquement en forme de culs-de-sac. La cavité principale, de formation ancienne, comme toutes ces lésions, communique donc largement avec la trachée et offre des parois fixes et dures et une paroi inférieure mobile constituée par le diaphragme.
Il était impossible, comme vous le voyez, d'éviter l'erreur qui a été commise, car rien ne pouvait mettre sur la voie de la lésion étrange qui existait chez cette malade. Avec des signes généraux d'une affection aiguë du poumon, nous trouvions à gauche tous les signes d'une pneumonie : matité, souffle tubaire ; rien de plus simple que de voir là les signes locaux d'une pneumonie. Nous n'avions pas de râles autour des points occupés par le souffle, cela est vrai, mais nous pensâmes tout naturellement que la phlegmasie était limitée au lobe supérieur, d'autant plus qu'en avant la matité se raccordait, si l'on peut ainsi dire, à celle du cœur ; en arrière, la sonorité exagérée qui existait avec diminution et presque disparition du murmure respiratoire fut mise sur le compte de l'emphysème, la malade se disant asthmatique. C'était cependant à droite et du côté où siégeait la douleur que la phlegmasie s'était développée ; mais, comme le montre l'autopsie, certaines circonstances anatomiques empêchaient de constater les signes locaux
de la phlegmasie. Elle occupait en effet tout d'abord le centre du lobe inférieur, et ne déterminait la manifestation d'aucuns signes physiques. Ce n'est que lorsqu'ils purent être saisis que le diagnostic d'une pneumonie droite put être posé, et nous crûmes à une pneumonie double, celle du côté gauche persistant. Nous fûmes conduit h cette opinion avec d'autant plus de facilité, que les symptômes parurent s'aggraver à ce même instant.
Rien donc de plus .simple que cette erreur, rien de plus inattendu que les lésions que nous rencontrâmes à l'autopsie. Remarquez, au reste, avec quelle précision elles rendent compte des signes observés. C'est qu'ici encore il s'agit de signes physiques; il est assez naturel alors de retrouver des conditions physiques exactement capables de les déterminer. C'est à la présence du cœur hypertrophié et remplissant tout l'espace antérieur de la poitrine, de la clavicule au diaphragme refoulé en haut, que sont dues la matité observée et l'absence du murmure respiratoire. La densité du poumon, l'abondance et l'épaisseur des fausses membranes qui l'entouraient, rendent bien compte de la matité observée dans la partie supérieure en arrière, matité à laquelle a concouru pour sa part la rate portée en haut avec l'estomac.
C'est à la présence insolite de ce dernier viscère dans la cage. thoracique que sont dus cette sonorité exagérée et ces bruits métalliques influencés par la déglutition.
Quand vous vous rappellerez la communication facile qui existait entre la cavité accidentelle et les bronches, la densité des fausses membranes et du tissu pulmonaire, comme aussi l'adhérence de ce tronçon de poumon à la face supérieure et postérieure de la cage thoracique, vous vous expliquerez facilement la nature tubaire et rude du souffle perçu à gauche, en haut et en arrière.
Le mécanisme par lequel se sont produites ces lésions est assez facile à saisir en présence de l'autopsie. La malade a dû être atteinte d'une pleurésie qui a duré et a entraîné la compression du poumon et son adhérence à la place qu'il occupe ordinairement en semblable occasion. Puis l'épanchement s'est fait jour par une bronche, et le poumon ne pouvant revenir sur lui-même, à cause de la solidité des adhérences qu'il avait contractées, a entraîné l'élévation du diaphragme dans sa moitié gauche, et la déviation de l'estomac et de la rate observée à l'autopsie.
Assurément, les choses ont dû se passer ainsi; seulement la malade, par ses réponses tout à fait négatives sur tous les points
autres que ce qu'elle appelait son asthme, ne mettait nullement sur la voie d'un semblable diagnostic.
Enfin, vous remarquerez la gravité qu'a dû prendre nécessairement la pneumonie chez une malade qui n'avait plus qu'un seul poumon, et la fréquence considérable des inspirations, 26, 32, 36 et môme 40 à la minute. Ce n'est pas non plus sans étonnement que vous constaterez qu'une femme chez laquelle existaient de telles lésions ait pu arriver à l'âge de soizante-treize ans et conserver une aussi grande vigueur dans un tel âge, surtout pour remplir un état qui exigeait des 'efforts habituels pour porter des fardeaux pesants.
Du reste, Messieurs, ce qui console encore plus de semblable erreur, c'est qu'elle n'a eu aucune influence sur le traitement. Celui qui fut institué s'adressait à une pneumonie, et était dirigé en proportion des forces de la malade. Adressé à une pneumonie du côté gauche, il n'en était pas moins utile à une pneumonie droite, et, à ce point de vue, nous n'avons pas grand regret à avoir de l'erreur commise.
Voici un autre exemple dans lequel on pouvait encore bien difficilement éviter Terreur à laquelle j'ai été entraîné.
Obs. XLYI. Charlin (Françoise) , soixante-six ans. Cette malade, d'une très-grande maigreur, tousse habituellement depuis dix ans. Elle donne des renseignements assez vagues, et parait peu intelligente. A son dire, elle a été prise, le 10 lévrier 1849, à la suite d'un travail fatigant, de frissons, de malaise, de douleurs dans les reins : sa toux est devenue plus fréquente. Le 19, elle ressent une douleur vague au niveau des fausses côtes gauches; les crachats, d'abord incolores, deviennent sanguinolents. Ce même jour, 19 février, elle a été saignée, et a pris des potions qui semblent avoir été des potions stibiées. Elle entre à l'hôpital Bon-Secours le 21.
La malade est abattue ; elle a la face terreuse, la peau sèche et d'une teinte jaunâtre, les extrémités froides; son intelligence est très-obtuse : difficulté extrême à parler haut. La langue n'est pas sèche ; le pouls, petit, est à 144 ; les crachats très-visqueux, larges, arrondis, sont opaques, verts et striés de sang. Du côté gauche, à la partie postérieure, depuis le sommet jusqu'au tiers inférieur de l'omoplate, on trouve de la matité, et une forte résistance au doigt dans tout le reste de la poitrine en arrière. A l'auscultation, souffle tubaire ; la bronchophonie et quelques gros râles pendant les efforts de la toux, mais pas de râle crépitant dans les points occupés par la matité. Dans les autres points, en arrière et à gauche jusqu'à la base avec la sonorité normale, la respiration est un peu
rude, mêlée de quelques râles ronflants. A l'expiration seulement, on entend un souffle lointain qui n'a lieu que par retentissement ; la délimitation entre les points qui semblent atteints de pneumonie et le reste du poumon sain est nette, et la séparation brusque. A droite, en arrière, sonorité et respiration normale ; quelques râles ronflants disséminés.
En avant, dans tout le côté gauche, il y a de la matité relative ; à l'auscultation, souffle lointain et râles ronflants. Du côté droit, la sonorité est normale, peut être même un peu exagérée ; l'auscultation ne révèle, comme en arrière, que quelques râles ronflauts et sibilants. (Tartre stibié, 30 centigrammes.)
Le 22 février, neuvième jour de la maladie. La malade a eu des selles et des vomissements abondants: elle est plus faible que la veille; son pouls, toujours petit, est aussi fréquent, 144 pulsations, et présente des intermittences: l'état du poumon est le même, cependant le souffle parait plus fort en avant. (Même prescription.)
Le 23. Les vomissements et la diarrhée ont continué avec abondance : les garde-robes sont involontaires ; la faiblesse est encore plus grande ; le pouls, toujours à 144, est filiforme ; l'état du poumon toujours le même ; la phlegmasie ne s'est pas étendue : on entend déjà du râle laryngo-trachéal. La malade meurt à une heure.
Autopsie. 11 n'y a pas trace de pneumonie ; le sommet du poumon gauche est creusé d'une vaste excavation, conséquence probable d'une ancienne affection tuberculeuse ; tout le lobe supérieur est enveloppé par une coque presque cartilagineuse formée par la plèvre ; le tissu pulmonaire qui entoure la caverne est induré et comme squirrheux, et d'une teinte verdàtre. 11 n'y a pas de tubercules ailleurs; les autres organes ne présentent rien de particulier.
Ici, Messieurs, le diagnostic était encore impossible ; rien dans les antécédents ne pouvait faire croire à la lésion que nous avons trouvée, et deux circonstances devaient en éloigner la pensée. D'abord la forme du début : ce furent en effet, des accidents aigus qui commencèrent par du frisson et un redoublement fébrile : enfin l'existence des symptômes à un seul des deux sommets, ce qui est assez rare dans une affection tuberculeuse chez un sujet de cet âge.
Laissez-moi vous rappeler, comme preuve nouvelle de cette difficulté, pour ne pas dire de cette impossibilité de certains diagnostics, ce qui s'est passé sous nos yeux, il y a peu de temps encore.
Dans la quatrième séance de ces conférences sur la pneumonie, je vous ai fait remarquer la marche suivie par la maladie chez un homme couché au numéro 24 dé la salle Saint-Paul. Vous vous
rappelez que, garçon tonnelier, il avait été pris de pneumonie non douteuse occupant le sommet droit. Le délire dont il avait été atteint avait été rapporté par nous, à juste titre, aux habitudes alcooliques du malade, et avait servi de thème à certaines remarques que j'ai dû vous présenter sur cette forme *.
Voici les faits qui se sont passés depuis le moment où nous nous en sommes occupés, c'est-à-dire le 9 février.
Le 10 février. Le malade est toujours agité : ses mouvements sont tremblants et indécis ; la voix est chevrotante ; Vétat du pouls est le même ; le souffle tnbaire du sommet droit persiste. L'extrait d'opium est supprimé, de peur de le voir entretenir ce vague de l'intelligence. On continue le julep avec 30 grammes de sirop diacode, 500 grammes de bordeaux ; large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine, en avant.
Le 13. L'état général ne présente aucune amélioration : les crachats sont toujours visqueux; le pouls est fréquent, 130 ; la peau chaude; le souffle du côté droit n'est pas changé, mais en faisant un examen complet de la poitrine, on trouve des signes locaux qui n'existaient pas les jours précédents. Au niveau de Faisselle, du côté gauche, l'auscultation fait découvrir, dans l'étendue de la main à peu près, un souffle tubaire peu intense, mais mélangé et entouré de râle crépitant sec et fin, qui n'existe pas plus bas ou plus haut. A ce même niveau, la sonorité est positivement bien moindre , c'est un nouveau point de pneumonie. ( Vésicatoires aux deux cuisses et aux deux bras ; 500 grammes bordeaux ; 2 grammes kina ; julep avec 10 grammes acétate d'ammoniaque ; quatre laits de poule.)
Le \ 5. Même état sur tous les points. (Même prescription, plus un julep avec musc, 0,40, et lavement avec musc, 0,40; laudanum, 20 gouttes).
Le 17. Le malade parait beaucoup plus calme. On entend des deuxcôtés un peu de râles humides mêlés au souffle; pouls à 122. (Large vésicatoire sur le côté gauche.)
Le 25. La pneumonie gauche est guérie, l'auscultation le constate ; la peau est moins brûlante, le pouls moins fébrile, 104 ; mais l'état de subdélirium continue, et le tremblement dans tous les mouvements persiste. (Même traitement.)
Le 1er mars. Même état : tremblement, délire. Dans l'hypothèse d'une lésion cérébrale véritable qui entretiendrait cet état, je fis suspendre tout le traitement, et le remplaçai par : iodure de potassium, 4 grammes.
Le 2. Même état, même traitement.
Le 3. A trois heures du matin, secousses convulsives pendant une demi-heure. Mort.
1 Voir p. 225.
Le 4. Autopsie. Le lobe supérieur du poumon droit est transformé tout entier en une substance d'un gris bleuâtre, compacte, solide et résistant sous le doigt sans se laisser pénétrer ; tous les lobules du poumon se dessinent d'une manière très-nette en lignes noires sur le fond gris de la masse ainsi indurée.
Telles sont les seules altérations que Ton constate à la base du lobe supérieur dans une étendue de 2 centimètres; mais, à partir de ce point jusqu'au sommet, le tissu pulmonaire est criblé de petits tubercules d'apparence caséeuse non encore ramollis, restant tous séparés et présentant depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois.
A gauche, on ne trouve plus aucune trace actuelle d'hépatisation véritable ; mais, au sommet, il existe aussi quelques tubercules très- petits et non encore ramollis.
Les deux poumons, dans le reste de leur étendue, laissent échapper à la pression, surtout le poumon gauche, une grande quantité do sérosité mêlée de bulles d'air, trace de la phlegmasie antérieure.
Cerveau: sous les méninges existe une suffusion séreuse très-abondante, sans teinte purulente et sans fausses membranes ; la pulpe cérébrale est de consistance normale sans hémorrhagie, et sans congestion locale ou générale bien marquée.
Comme vous le voyez, nous avons méconnu ici l'existence des tubercules qui siégeaient au sommet du poumon droit et dont la présence a entraîné la persistance du souffle tubaire dans cette région. Mais pouvions-nous faire autrement ? Il est évident que rien ne pouvait nous mettre sur la voie. Le sommet droit a été pris d'une inflammation véritable, laquelle, paraissant débute)1 au milieu de la santé la plus parfaite, a persisté sous forme chronique, ou tout au moins a entraîné une induration de tout le lobe supérieur, entretenue qu'elle était par la présence de l'altération tuberculeuse. Nous avons bien cru à un état de pneumonie chronique pendant le cours de laquelle s'est déclarée la pneumonie du côté gauche, mais nous ne pouvions pas penser à l'altération tuberculeuse concomitante. L'âge du malade, cinquante-sept ans, nous y conduisait peu. Il était bien atteint de toux habituelle et de dyspnée, mais nous dûmes croire à l'existence d'un emphysème avec bronchites répétées, surtout en considérant la profession de tonnelier exercée par le malade exposé par elle k des refroidissements habituels. Et convenez-en, cette manière d'expliquer les faits était plus plausmle et plus raisonnable que l'idée d'une tuberculisation pulmonaire chez un homme de cinquante-sept ans qui n'avait pas maigri sensiblement, qui n'avait pas éprouvé
d'hémoptysie, point de diarrhée, point de sueur nocturne, et qui ne présentait, à l'auscultation, aucun râle muqueux qui pût servir de signe à l'existence d'un ramollissement tuberculeux.
Dans l'observation suivante, la complication tuberculeuse a été facilement reconnue, et rien n'était plus simple, comme vous avez pu le voir, puisque des signes de tuberculisation étaient possibles à saisir.
Obs. XLYII. Janson (Joseph), menuisier, âgé de \ingt-quatre ans, est entré dans le service le 13 février 1 862, atteint d'une pleuro-pneumonie du côté gauche.
Cet homme raconte qu'il était malade depuis quinze jours, il prétend s'être enrhumé à cette date seulement, après avoir été soumis à un refroidissement. 11 a eu peu de frisson, mais beaucoup de fièvre ; depuis ce jour il tousse un peu et se plaint d'avoir de la peine à respirer. Il a déjà été atteint, il y a six mois, d'une pleurésie du côté gauche. A son entrée, on constate de la raatité dans toute la partie postérieure de la poitrine. Un épanchement occupe toute la gouttière vertébrale et la base du poumon jusqu'au niveau de la fosse sous-scapulaire ; clans ces régions on pergoit très-distinctement l'égophonie ; au-dessous, il y a absence de murmure respiratoire ; au-dessus du point où l'on entend l'égophonie, il existe un sout'llc rude, mêlé à des mies crépitants qui se propagent jusqu'au sommet du poumon. En avant, la résonnance est bonne et on n'entend que des râles muqueux, ainsi qu'adroite. La dyspnée n'est pas très-forte, pas de céphalalgie, le pouls est à 90. (Julep avec 20 centigrammes de tartre stibié.)
Le 15 février. L'épanchement a augmenté un peu ; le souffle est plus rude ; le pouls plus fréquent ; la peau chaude. (Vésicatoire ; potion stibiée.)
I e 16. Le souffle est moins rude, et quelques râles de retour se mêlent aux râles crépitants ; le pouls est tombé. (Extrait de quinquina, 2 grammes.)
Le 17. L'épanchement a diminué ; pouls à 88 ; meilleur état général. (Deux œufs.)
Le 18. Le mieux persiste ; l'épanchement a encore un peu diminué, cependant la matité persiste toujours dans toute la base du poumon ; le souffle est doux et mêlé à de nombreux râles de retour. (Ex. qui. et une portion.)
Le 19. Mouvement fébrile. (Deux bouillons). Le souffle persiste toujours. (Vésicatoire.)
Le 21. Le pouls est un peu fréquent et le souffle ne disparait pas.
Le 23. (Vésicatoire.) Etat stationnaire.
Le 26. A droite en avant, un peu de submatité, l'inspiration est rude
et l'expiration est prolongée ; en arrière et à droite, la résonnance est mauvaise dans la fosse sus-épineuse, mais normale dans le reste de la poitrine de ce côté, rampliation vésiculaire se fait mal au sommet, mais dans le reste de la poitrine elle est normale et sans bruits surajoutés. A gauche, en avant, la résonnance et l'élasticité ont un peu diminué ; des râles crépitants, humides et nombreux masquent le murmure vésiculaire; un peu plus en dehors, on trouve les râles plus larges et des craquements humides, un peu de retentissement de la voix. A gauche en arrière, matité dans toute la hauteur du poumon, souffle aux deux temps sans grande sécheresse, mais ayant de la tendance à prendre un timbre métallique dans la fosse sous-épineuse ; râles sous-crépitants dégénérant dans la fosse sus-épineuse en craquements humides. Il y a aussi du retentissement de la voix qui, à l'épine de l'omoplate, ressemble à de la pectoriloquie ; la voix est chevrotante dans la gouttière vertébrale, jusqu'à la moitié de la hauteur du poumon ; crachats épais.
Le 3 mars. Le malade accuse des sueurs abondantes pendant la nuit, chaque soir il a une recrudescence dans son mouvement fébrile.
Le 9. Le malade a perdu l'appétit. (300 grammes de bordeaux avec 3 grammes d'extrait de quinquina.) L'amaigrissement commence à être très-sensible.
Le 15, Diarrhée, crachats nummulaires assez abondants. (Opium, 0,10.) Le 26. Le malade a été pris la veille d'un grand frisson et il a toussé toute la nuit plus que d'habitude. On entend dans la poitrine une grande quantité de râles plus fins que les jours précédents, nouveau vésicatoire sur la poitrine. Il s'affaiblit de jour en jour, la diarrhée reparait par intervalle et n'est que difficilement arrêtée. Il meurt le H avril.
Autopsie. Le poumon gauche est farci de tubercules à divers degrés; au sommet on trouve plusieurs cavernes ; la base du poumon est passée tout entière à l'état d'hépatisation grise, à la partie moyenne, le poumon est très-congestionné, mais non friable ; la plèvre est adhérente en différents points ; le liquide qu'elle renferme n'est pas très-abondant, il est séro-purulent ; le poumon droit est un peu congestionné, sans ramollissement ; au sommet on trouve quelques tubercules ramollis ; le péricarde est rempli de sérosité claire ; l'abdomen contient peu de liquide ; le péritoine n'offre pas de traces de tubercules ; le foie est volumineux, mais n'offre pas le caractère du foie gras.
Rien de plus simple, comme vous voyez, que le diagnostic de la complication chez ce malade, puisque les signes généraux nous mettaient sur la voie d'une tuberculisation dont les signes locaux étaient évidents et ne se trouvaient masqués par aucune circonstance particulière.
Dans la première des conférences que nous avons consacrées à
l'étude de la pneumonie, j'ai déjà insisté auprès de vous sur la différence anatomo-pathologique qui séparait certaines formes, considérées par quelques auteurs comme des pneumonies, de l'hépatisation véritable du tissu pulmonaire. Vous avez vu que ce sont des phlegmasies des bronches avec congestion ou retrait d'un certain nombre de lobules. Les poumons, dans ces cas, ne sont pas hépatisés ; par l'insufflation, ils reprennent leur apparence normale. Pas plus que les lésions anatomiques, les signes physiques n'appartiennent à une pneumonie ; au lieu de la matité franche, vous n'avez qu'une diminution relative du son ; au lieu du râle crépitam, des râles sous-crépitants ; à la place du souffle tubaire, vous n'entendez qu'une respiration un peu sèche ; enfin, la bronchophonie véritable n'existe pas; il n'y a qu'un peu de retentissement de la voix. Est-ce à dire que l'état secondaire, l'enfance ou la vieillesse, mettent à l'abri de la vraie pneumonie? Non, Messieurs, cette maladie se rencontre dans ces trois circonstances, mais lorsqu'elle s'y rencontre, elle offre tous ses caractères habituels avec leur netteté d'expression. Il est toutefois, à propos des vieillards, une particularité très-intéressante, sur laquelle je veux un instant arrêter votre attention : rien de plus fréquent que de trouver chez eux une pneumonie à l'état latent. Un vieillard présente du malaise, de la sécheresse de la langue, de l'inappétence, il mange encore et même il sort. Malgré cela, méfiezvous, peut-être bien promène-t-il une pneumonie ; cherchez, et vous trouverez un peu de douleur de côté, une matité véritable, un souffle vraiment tubaire et de véritables râles crépitants. Il n'y a pas de phénomènes généraux, ou ils ne sont pas nettement accentués, parce que l'inflammation, chez les vieillards, n'a pas toujours une expression franche, que l'effort inflammatoire local a peu de retentissement, et que la sensibilité est plus ou moins torpide. Rappelez-vous la possibilité, la fréquence même de faits semblables, vous éviterez des erreurs de diagnostic et de pronostic.
Dans ces cas de pneumonie des vieillards sans symptômes généraux qui soient en rapport avec la gravité du mal, il est un signe anciennement connu et sur lequel votre attention doit toujours être fixée, c'est la rougeur et la sécheresse delà langue. Toutes les fois qu'il se présentera à votre observation, ne passez pas légèrement, auscultez avec soin, percutez avec méthode, interrogez votre malade, et vous constaterez bien souvent l'existence d'une phlegmasie pulmonaire.
Mais revenons aux différences qui séparent la pneumonie véritable, Thépatisation, de la bronchite capillaire avec collapsus ou avec congestion du tissu pulmonaire. Vous venez de voir que les signes comme les lésions étaient différents : je ne puis, malheureusement en ce moment, vous faire constater de visu ces différences. Nous n'avons pas d'exemple de cette affection dans nos salles. Mais laissez-moi insister sur une dernière remarque d'une haute importance qui sépare tout à fait la bronchite capillaire de la pneumonie, et qui démontre clairement qu'on a grand tort de dire et de croire que la pneumonie peut procéder de la bronchite, et qu'elle n'est en quelque sorte que cette dernière pénétrant de proche en proche jusque dans le parenchyme du poumon. Cette distinction dernière repose sur l'anatomie normale de ces organes.
Ce côté de la question, qui semble généralement trop oublié de nos jours, a souvent préoccupé les auteurs anciens. On trouve, par exemple, à ce sujet, dans Cœlius Aurelianus, un chapitre entier (lib. II, cap. xxviii). Boherhaave et Van Swieten avaient également fixé leur attention sur ce point, comme le démontrent les aphorismes suivants : « § 820. Si in vasis pulmonalihus, inflammationi suscipiendae aptis, inflammatio vera concipiatur, morbus vocatur peripneumonia. — § 821. Illa vasa autem sunt arteriae bronchiales, pulmonise, et harum latérales lymphaticre. — § 822. Unde etiam duplex concipi peripneumonia potest, quorum una ad fines arteriae pulmonalis, altéra in bronchialibus haeret. — § 823. Et statim liquet, priorem periculosissimam ; posteriorem minus discriminas habere ; » seulement ils ajoutent : « sed illam ex hac nasci posse... » Cette dernière assertion est, du reste, très-naturelle à ces auteurs, qui basaient leurs connaissances anatomiques sur les recherches de Ruysch, lequel admettait l'existence de branches anastomotiques entre les artères bronchiques et les branches de l'artère pulmonaire.
Ces remarques curieuses quoique incomplètes ont pris plus de précision dans ces dernières années, par l'étude qu'a faite de ce point M. le professeur Robin. Déjà depuis longtemps, soit dans ses cours, soit dans l'édition du dictionnaire de Nysten qui lui est commune avec M. Littré, il avait appelé l'attention sur les particularités anatomiques qui différencient les bronches des poumons, lorsqu'en 1858 il lut à la Société de biologie un Mémoire des plus intéressants sur ce sujet. Deux conditions anatomiques particulières expliquent, selon M. Robin, la différence qui existe entre la bron-
chite et la pneumonie, et l'absence complète de toute solidarité entre l'une et l'autre de ces deux affections ; car M. Robin, lui aus>i , admet que si ces deux maladies existent sur un même individu, c'est qu'elles se sont développées, chacune pour son compte, sous l'influence d'une même cause, mais il ne croit nullement qu'elles soient la conséquence l'une de l'autre, que la bronchite poisse en s' étendant produire la pneumonie ou réciproquement.
D'abord, et c'est là un premier point très-important, la différence de structure est complète entre les bronches et ce que M. Robin appelle les canalicules pulmonaires ou respirateurs (cellules pulmonaires, parenchyme pulmonaire). Voici les preuves qu'il en donne; je vous demande la permission de vous lire ce passage si intéressant : « Les bronches, arrivées à n'avoir plus que 1 mil- « limètre de diamètre ou même 2 millimètres environ, cessent « d'avoir des portions d'anneaux cartilagineux: elles cessent aussi (( d'avoir des fibres musculaires transverses, des fibres élastiques « longitudinales et une muqueuse séparabla de la paroi brnn- « chique proprement dite ; elles ressent , en outre, d'avoir un « épithelium prismatique à cils vibratiles, elles perdent, en un «mot, les caractères des bronches... Les canalicules pulmo- « naires ou respirateurs leur font suite et se subdivisent pour se « terminer en culs-de-sac arrondis ou ovoïdes non renflés ou « à peine renflés à leur fond (dits improprement cellules hron- « chiques ou pulmonaires)... Ces conduits, de 1 à 2 dixièmes de « millimètre chez l'adulte (5 à 8 centièmes de millimètre à l'é- « poquede la naissance), n'ont pas la structure, des bronches, mais « une structure propre. Ils sont limités chacun par des faisceaux « rapprochés et anastomosés de fibres élastiques anastomosées entre « elles, et mélangées de fibres du tissu lamineux, d'éléments iibro- « plastiques et de vaisseaux ; ces derniers forment à la face interne « des canalicules un réseau différent de celui des bronches. Ce ré- « seau est à capillaires assez larges, se touchant à peu près, de ma- « nière à laisser des intervalles libres ou mailles presque nulles ou « plus étroites que le diamètre du capillaire. 11 rampe sur le tissu « même de la paroi interne des conduits pulmonaires, sans être re- « couvert par une membrane muqueuse, et il n'est séparé de la ca- « vite des canalicules que par une couche d'épitheliumpavimenteux « à gros noyaux qui commence où cesse l'épithelium cylindrique « des bronches. »
Les différences de structure, comme vousle voyez, sont déjà con-
sidérables; mais ce n'est pas tout, et la dissemblance va encore bien plus loin quand on étudie attentivement la provenance des vaisseaux qui se distribuent à ces diverses parties du poumon. «Une « autre cause plus importante à prendre en considération, rend suret tout raison de la rareté de l'extension de l'inflammation desbron- « ches jusqu'au poumon. Cette cause est la suivante : c'est que, dans « le cas de bronchite, la portion du système capillaire qui est le siège <( de l'inflammation appartient au système capillaire proprement dit « ou général, et reçoit le sang qui lui arrive des artères aortiques, (t générales ou à sang rouge. Dans le cas de pneumonie, au con- « traire, ce sont des capillaires du système de la petite circulation, « recevant le sang noir par l'artère pulmonaire, qui sont le siège de « l'inflammation. C'est aux dépens du sang qui arrive noir, que « naissent les produits morbides de la pneumonie, comme, dans les « hépatites, c'est aux dépens du sang noir de la veine porte que se « produit la suppuration du foie. Au contraire, ce sont des réseaux « capillaires qui reçoivent du sang rouge, le rendent noir et nour- « rissent la muqueuse bronchique, qui sont le siège de l'inflamma- « tion dans la bronchite ; comme dans tous les autres tissus, moins « le foie et le poumon, c'est aux dépens du sang qui arrive rouge « qu'apparaissent les produits morbides de la bronchite.
« On sait en effet que, bien que l'artère pulmonaire accompagne « les bronches dans toute leur étendue, elle ne leur donne aucun « rameau, ni aux cloisons interlobaires, et qu'elle ne s'anastomose <( pas avec les artères bronchiques. Ces dernières cessent tout à fait « aux points où disparaissent les petits noyaux cartilagineux des « bronches ou un peu au delà, c'est-à-dire à un point où le canal « des bronches n'a plus que 1 millimètre de diamètre ou un peu « plus. Or, c'est là précisément que commencent à se distribuer en « capillaires les rameaux de l'artère veineuse, entre les parois con- « tiguës des canalicules pulmonaires, pour former à leur surface « sous-épithéliale un réseau à mailles d'un type tout particulier, « type qui se retrouve dans le système capillaire de la petite circu- <( lation chez tous les vertébrés. En dehors des bronches, au conte traire, les artères bronchiques ne donnent que des vasa vasorum « et des rameaux pour le tissu lamineux interlobulaire qui se pro- « longent jusqu'à la plèvre. »
Il y a donc indépendance absolue entre les deux ordres d'organes, puisque leur structure est différente, et que, de plus, les vaisseaux qui les alimentent et les parcourent sont d'origine et de
nature différentes, destinés à des fonctions différentes et n'ayant aucune anastomose entre eux. Sur ce dernier point, comme vous voyez, l'opinion de M. Robin diffère de celle de Reissessen, d'Adriani, de Rossignol et même de celle de M. Kôlliker, qui avec ces auteurs, admet qu'au niveau des bronches très-fines ces deux ordres de vaisseaux s'anastomosent entre eux. Mais le travail de M. Kôlliker est antérieur à celui de M. le professeur Robin d'au moins trois années, et les opinions de ce dernier professeur, outre la valeur qu'elles empruntent au talent même de leur auteur, ont pour elles la sanction que leur a apportée l'excellente thèse de M. Le Fort (1859) sur la structure du poumon. Comme M. Robin, M. Le Fort a constaté que l'ar- « tère pulmonaire accompagne les bronches dans tout leur tra- « jet; mais dans toute la partie où existent des artères bronchi- « ques, elle ne donne aucune branche au canal aérien. Arrivé au « niveau des lobules principaux, là où cesse l'artère bronchique, « le rameau artériel pulmonaire commence à se distribuer a la « bronche intra-lobulaire ; il se ramifie sur les parois de ce tube en « formant des mailles polygonales, visibles sur un poumon bien <( injecté, et qui entourent la circonférence de chacune des cellules « pariétales en envoyant un rameau très-serré sur toute la partie « convexe de cette cellule. Ces branches montent avec la bronche « dans l'intérieur du lobule, arrivent aux bronches intercellulaires « et aux cellules où les capillaires artériels, se transformant en ca- « pilla ires veineux, constituent l'origine des veines pulmonaires. » ( loc. «fcp. 92.)
Quant aux prétendues anastomoses d'Arnold, de Reissessen, d'Adriani, de Rossignol et de M. Beau, M. Le Fort les nie, ainsi que les rameaux fournis par l'artère pulmonaire aux bronches, en dehors de la partie intra-lobulaire des bronches, et il établit trèsnettement que les ruptures survenues dans les injections ont pu seules donner créance à l'existence de ces anastomoses. Nous acceptons de tous points ces données, non pas qu'elles nous soient démontrées par une expérience anatomique personnelle, mais parce qu'elles nous présentent, par le détail des faits et par le ton de leur exposition, toutes garanties, et que de plus elles ne troublent en rien les faits pathologiques auxquels elles se rapportent, et leur donnent une explication positive, simple et qui n'a rien de forcé. C'est une bonne fortune, en pathologie, que des enseignements semblables émanant de l'anatomie et de la physiologie.
La distinction de la pneumonie et de la bronchite capillaire repose donc sur les différences de structure non douteuses qui séparent les bronches du tissu pulmonaire lui-même. Nous n'avons donc plus besoin, pour séparer ces deux formes pathologiques l'une ae l'autre, d'aller chercher des explications équivoques comme une influence pathologique particulière, un génie spécial pour certains cas, et nous pouvons maintenant substituer des données positives à des conceptions hypothétiques et à des méditations de coin du feu.
L'inflammation du poumon étant reconnue, le problème n'est pas résolu tout entier, et il faut encore déterminer le degré auquel est arrivée l'hépatisation. Le premier et le deuxième degré présentent des signes physiques différents. Vous savez que je vous ai dit que le râle crépitant avec matité appartenait à l'un, et que le soufile bronchique était le fait de l'autre. Le troisième degré ne se reconnaît plus seulement à l'aide des signes physiques, il faut s'aider de la connaissance de symptômes d'un autre ordre, qui tous sont des phénomènes généraux.
Tels sont, comme je vous l'ai déjà dit, des frissons vagues, mal précisés, erratiques, des , transpirations inégales dans leurs retours ; ce sont là, vous le voyez, les mêmes signes que ceux qui, dans le cas de phlegmon du tissu cellulaire, vous annoncent la formation du pus : ne les négligez pas dans la pneumonie, car vous ne seriez pas suffisamment instruits par l'auscultation et par la percussion. Plus tard, quand vous verrez se développer les phénomènes ad) namiqucs ou typhoïdes, leur apparition vous révélera l'intoxication de l'économie par le pus sécrété dans le poumon, pus qui, mêlé au sang, va être charrié dans tout l'arbre circulatoire.
Mais le diagnostic de la pneumonie n'est pas toujours aussi facile que semble l'indiquer ce que je viens de vous en dire. La maladie peut manquer d'une expression symptomatique suffisante, elle sera alors latente, comme l'on dit : elle peut l'être à deux titres. Et d'abord, il peut arriver que vous ne retrouviez pas de signes physiques appréciables chez un sujet d'ailleurs assez fortement affecté. La matite, le souffle, les râles, l'expectoration sanguinolente ellemême, pourront vous faire défaut complètement ou seront si peu tranchés, que le doute sera un devoir. C'est là une des variétés de la pneumonie latente ; elle l'est par l'absence des signes locaux. Dans beaucoup de ces cas, les phénomènes réactionnels viennent
donner l'éveil, et procédant par élimination, comme vous ne trouvez nulle part ailleurs aucun signe local de maladie, vous êtes conduits à croire à l'existence d'une phlegmasie pulmonaire ; et en effet, après un ou deux jours, vous constatez de la matité et du souffle. C'est que, dans ces cas, comme je vous l'ai montré par plusieurs exemples, la portion de l'organe qui est affectée occupe le centre d'un lobe, et qu'une couche épaisse de poumon à l'état sain est encore interposée entre la partie altérée et l'oreille, à laquelle elle masque les signes physiques si précieux pour le diagnostic.
Dans d'autres exemples, même ailleurs que chez des vieillards, il n'existe aucun signe réactionnel ; les sujets accusent à peine un peu de malaise, un peu de toux, et on serait peu disposé h l'exploration de la poitrine. L'expectoration caractéristique même n'existe pas ou est très-rare, et cependant lorsqu'on percute la poitrine, on trouve une matité circonscrite non douteuse; lorsqu'on ausculte, un rencontre du râle crépitant, du souffle et du retentissement bronchophone de la voix ; puis, quelques jours plus tard, les symptômes généraux différés peuvent survenir. Telle était la situation d'un des malades que j'ai dû examiner dans un de mes concours pour le bureau central, chez lequel, en l'absence de tout signe général, de toute expectoration pneumonique, une matité très-circonscrite et un râle crépitant, sec et fin, m'ont fait accuser la présence d'une pneumonie devenue manifeste deux jours plus tard. Vous avez besoin de connaître ces faits, parce que de leur connaissance dérive pour vous une règle de conduite sur laquelle j'insiste ici. En effet, si vous pouvez, en l'absence de tout symptôme général sérieux, rester dans l'expectation et faire bon marché des signes locaux, là où existe une réaction générale trèsmarquée qui vous commande une thérapeutique active, il ne vous est plus permis, je vous le répète, d'attendre pour l'instituer que vous ayez tout le cortège des symptômes locaux de la pneumonie ; rappelez-vous que vous avez à aider l'organisme dans la lutte qu'il doit soutenir, et que vous aurez d'autant plus facilement raison de la phlegmasie pulmonaire, que vous l'aurez attaquée plus tôt, N'attendez donc pas qu'une pneumonie centrale soit devenue superficielle pour la combattre, car la terminaison de la maladie pourrait vous faire regretter le temps que votre indécision vous aurait fait perdre.
Les phénomènes généraux vous disent que c'est h cette affection
que vous avez affaire ; ils sont de nature à provoquer votre intervention; prenez votre parti nettement, intervenez, vous n'aurez que bien peu d'occasions de vous en repentir. Dernièrement encore, j'entendais le récit d'un fait dans lequel on avait attendu la constatation du souffle bronchique pour agir chez un malade qui succombait peu de jours après.
Je voudrais maintenant résumer avec vous ce qui a trait au pronostic que l'on doit porter habituellement sur la maladie qui nous occupe. L'état général qui tout à l'heure posait des règles précieuses pour votre diagnostic doit encore vous servir particulièrement de guide pour asseoir votre pronostic.
Les phénomènes généraux en effet nous traduisent la façon dont l'organisme est impressionné par la lésion locale. Ils nous expriment la souffrance de l'économie et le degré de désordres fonctionnels qui émanent de la lésion pulmonaire. C'est donc sur cet état général que repose pour la plus grande partie votre pronostic. Abstraction faite de ces considérations tirées des phénomènes généraux, et toutes choses égales d'ailleurs, vous devez tenir compte de certaines circonstances locales.
Et d'abord l'étendue de la lésion : c'est ainsi que plus elle sera considérable, plus le pronostic sera sérieux, et que, par exemple, une pneumonie double est plus grave que l'hépatisation d'un seul poumon. M. Briquet, cependant, a voulu, dans un mémoire inséré aux Archives de médecine, 1840, t. IX, p. 30, établir une opinion un peu différente ; mais le procédé suivi par lui, pour arriver au résultat qu'il présente, ne me paraît pas inattaquable.
On a encore insisté sur le siège particulier de la pneumonie pour asseoir le pronostic. Je vous ai montré que le siège de la pneumonie, au sommet du poumon, n'avait pas d'influence pour la production du délire, mais ce siège particulier a été considéré comme très-important quant au pronostic. Ainsi il paraît généralement adopté que la pneumonie se termine plus fréquemment d'une façon funeste quand elle occupe le lobe supérieur que lorsqu'elle occupe la base des poumons. Telle est l'opinion de M. Andral (Cliniq., t. III, p. 5:27) partagée par M. le professeur Grisolle (Traité de la pneumonie, p. 533), par M. le professeur Trousseau (Cliniq. méd.) et par M. Sestier, tandis que M. Briquet, dans son mémoire, est arrivé à ce résultat que la phlegmasie du sommet du poumon ne semble pas être en rapport direct avec la mortalité de
la pneumonie aiguë. Messieurs, je ne voudrais pas me prononcer en présence d'opinions aussi divergentes sans un nombre considérable de faits. Tout ce que je puis dire pour ma part, c'est que, sur 19 observations de pneumonies du sommet que j'ai pu réunir, je n'en ai constaté que 2 qui se soient terminées par la mort, ce qui est un peu moins du neuvième. M. le professeur Grisolle porte à un cinquième le nombre des décès dans la pneumonie du sommet, et à un huitième seulement dans les pneumonies d'autre siège. Les chiffres qui me sont personnels et que je viens de vous citer ont l'inconvénient d'être peu nombreux. Du reste, dans ces conférences, je vous ai fait remarquer, comme vous vous le rappelez, plusieurs exemples de ces pneumonies du sommet suivies de guérison (obs. I, II, III).
Un autre symptôme que j'ai étudié avec vous a encore une valeur réelle pour le pronostic, c'est le délire ; mais son importance à ce point de vue n'est pas toujours la même. Elle varie, en effet, sensiblement tout d'abord, selon l'époque de la maladie à laquelle il se manifeste. Au début il est d'ordinaire moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que lorsqu'il se déclare au milieu ou vers la fin de la maladie. J'ai déjà insisté sur les divers caractères qu'il pouvait présenter dans ces différents cas, je n'y reviendrai pas; mais je vous rappellerai, comme particulièrement grave, ce délire tranquille et monotone qui se manifeste souvent au moment où la maladie passe au troisième degré.
La pneumonie, à degré égal d'intensité, offre généralement moins de gravité, si elle se présente chez un sujet jouissant habituellement d'une bonne santé, que lorsqu'elle se montre à l'état de maladie secondaire, c'est-à-dire chez un sujet déjà atteint d'une autre affection, et elle a aussi une gravité différente, selon la maladie qu'elle complique ou qui la complique. D'une manière générale, le pronostic sera d'autant plus sérieux que les fonctions de l'hématose seront déjà plus gênées par la maladie préexistante. Aussi les maladies du cœur, les bronchites généralisées, l'emphysème, sont des coïncidences très-fàcheuses, et je les redoute par-dessus toutes, ainsi que je vous l'ai dit. La pneumonie en effet, en s'ajoutant à un trouble de l'hématose qui s'exerce déjà sur une large surface, crée un danger immédiat, en élevant la dyspnée jusqu'à la proportion d'une asphyxie lente, mais incessante et graduelle.
Je ne saurais du reste, Messieurs, trop insister sur cette gêne graduellement croissante et prolongée de l'hématose, sur cette
anhématosie, comme l'appelle M. le professeur Piorry. Remarquez que, par elle, le sang veineux ne subit pas une action revivifiante suffisante, et c'est alors du sang quasi veineux qui aborde tous les organes, du sang qui a perdu son oxygène, et M. Cl. Bernard nous a appris que lorsqu'ils ont perdu leur oxygène dans une certaine proportion, les globules rouges deviennent impropres à absorber de nouveau ce gaz, et circulent comme des corps inertes, sans pouvoir désormais entretenir la vie. C'est là un fait capital, qui complète les expériences de Bichat, déjà si instructives. Les effets de ce sang sur l'économie sont d'une gravité extrême, et si vous regardez de près, je crois que vous reconnaîtrez avec moi que dans cette anhématosie peut bien se trouver l'explication et la clef de beaucoup de ces morts qui ont lieu dans certaines affections du larynx ou des bronches, et que l'on attribue à des intoxications prétendues, intoxications mystérieuses dont les caractères spécifiques sont loin d'être encore démontrés à mes yeux.
D'autres complications exercent également une grande influence sur le pronostic de la pneumonie, et il varie alors selon la gravité de la complication. Je vous ai signalé la péricardite, mais elle ne crée pas toujours, sachez-le bien, une gravité considérable, presque tous les auteurs ont subordonné le pronostic de la péricardite à celui delà maladie dans le cours de laquelle elle se développe. Cependant, tout en reconnaissant avec Bamberger, M. Leudet et plusieurs autres, que la péricardite n'est pas une complication qui crée un danger immédiat, on ne peut s'empêcher de voir là une coïncidence, sérieuse et pleine de péril. Quant à la méningite, vous voyez tout de suite, Messieurs, ce que cette complication a de terrible ; c'est à l'importance physiologique de l'organe secondairement atteint qu'elle emprunte surtout sa valeur fâcheuse.
Et pour ce qui est de l'érysipèle, c'est dans le plus ou moins de résistance de l'économie, dans la gravité plus ou moins grande des érysipèles régnants, s'ils sont à l'état épidémique, qu'il faudra chercher des lumières relativement à l'issue probable de la pneumonie ainsi compliquée. On a cité des exemples dans lesquels le développement de ces phlegmasies cutanées intercurrentes aurait fait taire les signes de la pneumonie. Je n'ai pas été témoin de faits de ce genre. Ils ne seraient, au reste, s'ils étaient bien établis, que l'effet de cette loi de révulsion si bien formulée par Hippocrate,
et dont j'ai eu déjà sauvent occasion de vous faire remarquer l'application.
Enfin, Messieurs, pour finir touchant le pronostic de la maladie qui nous occupe, rappelez-vous que le développement de la gangrène du poumon dans ce cas est un fait qui entraîne la mort d'une façon à peu près nécessaire, et que l'apparition des parotides est un signe du plus fâcheux augure.
D'autre part, rappelez-vous combien est léger le pronostic de ers altérations! ocales qui éveillent peu ou point de phénomènes généraux. Toutefois, avant d'être pleinement édifiés sur ces derniers faits, assurez-vous bien, comme je vous l'ai conseillé, si les malades, à peu près sans fièvre le matin, n'éprouvent pas le soir quelques redoublements plus marqués ; et si vous voyez aussi ces états incertains, mal délimités, se prolonger longtemps, sans que l'appétit se réveille et que la convalescence véritable se rétablisse, redoutez, soit la présence de tubercules pulmonaires, soit le passage à l'état chronique et ne vous contentez plus de surveiller une affection qui, dans ce cas, empruntera à sa durée le danger qu'elle ne créait pas par l'intensité de ses symptômes.
Je n'insisterai pas ici, Messieurs, sur les enseignements que nos malades peuvent nous fournir relativement à l'étiologie de leur affection. Si vous exceptez les exemples de pneumonie qui paraissent bien réellement avoir été' ]a conséquence de contusions ou déchûtes presque tous nos malades rapportent la maladie à un refroidissement, à un chaud et froid, comme ils disent. Vous savez, Messieurs, que beauconp d'auteurs, parmi lesquels Chomel, MM. Briquet et Grisolle, sont d'avis que cette cause est moins évidente que ne le pensent d'autres pathologist es. Il n'est rien, vous le savez, de plus difficile à élucider que les questions qui tiennent à l'étiologie, et elles demandent entre toutes une grande précision ; or les malades peuvent rarement établir sur ces sortes de questions quelque chose qui puisse présenter les caractères d'une exactitude suffisamment rigoureuse. Tout en croyant que le passage d'un milieu plus chaud dans un milieu à température moins élevé a une influence souvent positive sur le développement de la pneumonie, vous ne pourrez tirer aucune conséquence réelle des faits que nous avons eus sous les yeux. Vous ne sauriez, au reste, rien faire de mieux à ce sujet que de consulter, pour compléter vos connaissances, l'excellente monographie de M. le professeur Grisolle et la partie de la clinique de M. le professeur
Andral qui résume ces matières. Le premier surtout de ces auteurs vous apprendra ce qu'il faut penser des causes prédisposantes de la pneumonie, et vous montrera ce que peut donner la rigueur des déductions quand il faut spécifier et apurer en quelque sorte les questions d'étiologie.
Et maintenant tout en reconnaissant les difficultés que présente déjà l'étude des questions relatives à Pédologie, pouvons-nous jeter un coup d'œil plus profond et rechercher si nous avons quelque donnée possible à enregistrer sur la pathogénie de la pneumonie. C'est là, vous le sentez tout de suite, Messieurs, une question délicate; et cependant laissez-moi vous en dire quelques mots. Déjà quand nous avons examiné ce qu'on devait penser de l'ictère développé pendant la pneumonie ; j'ai fait appel, vous devez vous en souvenir, aux expériences de M. Claude Bernard touchant la solidarité qui unit le poumon et le foie. Certaines autres découvertes de la physiologie moderne élucident beaucoup, selon moi, le mécanisme organique selon lequel se produit la phlegmasie du poumon. Le premier fait physiologique qui importe ici, c'est la découverte du rôle que joue l'action réflexe dans les actes pathologiques. Il est démontré maintenant, après les travaux de MM. Claude Bernard, Brown-Séquard et Tholozan, E. Erichsen, Rouget, qu'une excitation (plaie, froid, brûlure) portée sur les nerfs sensitifs de la périphérie retentit sur les nerfs vaso-moteurs des organes ; les faits qui maintenant démontrent cette influence réflexe sont nombreux et à l'abri de toute contestation. D'autre part, M. Claude Bernard a prouvé, par son expérience si remarquable sur les variations de la circulation dans les glandes salivaires, l'espèce d'antagonisme qui existe entre les nerfs sensitifs et les émanations du grand sympathique. Si donc une cause extérieure vient à impressionner violemment les ners sensitifs, les nerfs vaso-moteurs sur lesquels retentit l'influence réflexe la ressentent par la production d'une sorte de cessation de leur action, d'une espèce de paralysie. La conséquence de cette paralysie vasculaire est la dilatation des vaisseaux, l'abord d'une quantité de sang plus considérable, l'élévation de la température, la coloration rouge du sang veineux et un accroissement de l'activité des tissus, tous phénomènes qui ne sont autres que ceux de la congestion et qui, chez les sujets affaiblis, deviennent, comme l'a constaté le même physiologiste éminent, une véritable inflammation. Vous voyez maintenant, Messieurs, l'application qui peut être faite
de ces découvertes à l'étude pathogénique de la phlegmasie pulmonaire. Violemment impressionnés parle froid, par un accident traumatique ou autre, les nerfs sensitifs paralysent par action réflexe une portion des nerfs vaso-moteurs du poumon, le sang afflue vers l'organe et les phénomènes d'inflammation s'y développent. Ce mécanisme est admis aujourd'hui par beaucoup de physiologistes. Je crois volontiers que les faits se passent ainsi et que les résultats si bien établis de l'influence réflexe permettent cette interprétation très-satisfaisante pour l'esprit. Réfléchissez bien sur ce point, Messieurs, et surtout complétez les notions que je viens de vous donner ici rapidement en lisant dans le Journal de la physiologie, t. V, les divers travaux que je vous ai cités. Vous les trouverez, du reste, parfaitement résumés dans un cours de M. le professeur Rouget1. Vous le voyez, la physiologie porte à chaque jour des lumières de plus en plus vives sur la pathologie, gardez-vous bien de jamais les négliger. Les repousser, c'est renoncer à la source d'enseignement la plus sûre et la plus féconde.
Déjcà, à propos de chacune des observations que je vous ai présentées, vous avez pu étudier les effets des moyens de traitement employés dans ces divers exemples ; et ils se sont trouvés assez différents, soit par le fait des indications variées qui se sont offertes, soit par suite de l'expérimentation que j'ai voulu faire sous vos yeux de certaines méthodes plus particulièrement préconisées clans ces derniers temps. Mais je crois utile de résumer ici ce que vous devez penser du traitement de cette affection. Vous verrez que la considération de l'état général sur lequel j'ai appelé toute votre attention, et sur lequel j'insistais tout à l'heure à propos du pronostic, a pour le traitement de la pneumonie, comme elle avait pour celui de l'érysipèle, une valeur profonde.
Un première question se présente qui doit nous arrêter un moment. Je vous ai fait constater que plusieurs de nos malades étaient arrivés dans nos salles offrant des exemples de pneumonies non douteuses qui, bien qu'aucun traitement n'eût été dirigé contre elles, étaient cependant en voie de résolution et se sont en effet
1 Ce cours, recueilli par M. Rich. Gordon, a été depuis publié à titre d'introduction, en tête de l'excellente traduction que nous a donnée M. Gordon des leçons de M. Brown-Séquard, sur les principales formes de paralysie des membres inférieures. Introduction et ouvrage sont du plus haut intérêt.
résolues sans action bien importante de notre part. Ces faits, moins rares qu'on ne le pourrait penser, sont venus on aide aux médecins que la pratique des émissions sanguines abondantes et répétées trouvait peu convaincus de son utilité et même de son innocuité. Alors, partant de cette donnée que la pneumonie est un phlegmon qui tend naturellement à se terminer par résolution, ces auteurs, systématisant avec une extrême rigueur, ont pensé que la maladie pouvait être abandonnée à elle-même, et que l'expectation suffisait à la guérison de toute pneumonie franche. Balfour (Edinbvrg med. and sury. Journal, 1847), en préconisant cette conduite, avait surtout pour but d'attaquer le traitement par les saignées répétées. Depuis, les docteurs Dietl (1849 et 1852), Schmidt (1854), C. Bordes (1855), Alison (1856), Bennett (1859:, Beau (1859), Laboulbène, Legendre (1859), Bourgeois (1860), ont reproduit ces opinions et, déclarant les saignées, surtout les saignées générales, nuisibles, les ont formellement proscrites et ont. préconisé l'expectation pure dont mon collègue et ami M. Barthez a aussi vanté les bons effets dans la pneumonie franche des enfants.
Messieurs, il est hors de doute que dans bien des mains mal habiles, l'emploi des émissions sanguines répétées a été une arme terrible contre beaucoup de malades atteints de pneumonie. Il est hors de doute que cette idée, la saignée est le remède souverain de la pneumonie, était devenue une sorto de proverbe en thérapeutique, trop accepté sans discussion par la majorité des praticiens. Mais était-il besoin d'une exagération inverse aussi rigoureuse et aussi radicale? Les travaux de notre vénéré maître M. le professeur Andral, ceux de MM. Louis et Valleix, le chapitre de l'excellent traité de la pneumonie de M. Grisolle, n'étaient-ils donc pas des enseignements suffisants pour éviter une pratique si peu rationnelle, pratique que, d'ailleurs, les auteurs les plus attachés à la doctrine physiologique n'avaient jamais formulée aussi absolument qu'on le disait ? Non, assurément, Messieurs. Mais quelle est la réaction qui sache s'arrêter et se contenir dans de justes bornes ? J'avoue que, quant à moi, qui, depuis bien des aimées déjà, ai préconisé un traitement non exclusif dans la pneumonie, plus je vais et plus, sur ce point comme sur tous autres en thérapeutique, je tiens pour les idées moyennes. J'adopte bien volontiers la devise : « Inter utrumque tene. » Voyons d'ailleurs.
On a insisté beaucoup, pour repousser les émissions sanguines
du traitement de la pneumonie, sur cette considération que l'exsudation albumino-fibrineuse, qui a envahi le tissu pulmonaire de toutes parts, n'est nullement modifiée parles saignées, qui ne peuvent agir que sur la fluxion congestive qui précède l'exsudation. Mais, remarquez-le bien, lorsque vous avez affaire à une pneumonie qui, sur un point, offre déjà les signes d'une hépatisation pulmonaire parvenue au second degré, vous pouvez craindre bien soin eut que d'autres points voisins ne soient aussi en fluxion congestive, et il y a alors intérêt et raison véritable à pratiquer une émission sanguine, môme générale pour arrêter ou modérer cette fluxion sur laquelle on concède que la saignée peut avoir une action. En outre, que disent donc les chiffres des divers auteurs qui ont préconisé l'expectation, ils sont loin d'être partout aussi probants qu'on le pourrait croire.
Ainsi Dietl, en 1849, déclarait une mortalité de 7,4 pour 100, comme résultat de son traitement diététique, et, en 1852, sa moyenne était de 9,2 pour 100. Schmidt, tenant la même conduite, est arrivé à 23 décès sur 100 cas et Bordes à 22 pour 100. Faut-il, avec ce dernier écrivain, suspecter la statistique de Dietl, qui, du reste, comme le remarque l'auteur d'un excellent article inséré sur cette question dans les Arcldves de médecine (1858, t. XII, p. 79), pense que tout pneumonique, préservé de la phlébotomie, qui meurt, ne meurt pas de pneumonie, mais meurt de complication? Je n'oserais aller aussi loin que Bordes, mais je crois que Dietl n'a pas examiné sans enthousiasme. Ainsi le docteur Huss, qui, dans cette question, se montre favorable aux idées de Dietl, a fourni des chiffres qui ne sont pas concluants en faveur de ce dernier. De 1840 à 1847, il a traité 1,040 malades atteints de pneumonie en les saignant, et il en a perdu 120, soit 11,54 pour 100. De 1848 à 1855, il a banni l'usage de la saignée d'une façon absolue, et il a perdu 10,21 pour 100 de ses pneumoniques. Et si, clans ces deux périodes, il ne fait pas abstraction des malades apportés mourants à l'hôpital, il trouve en moyenne 13,93 décès pour 100 malades dans la période où il employait la saignée, et 13,77 pour 100 dans celle pendant laquelle la saignée a été proscrite. Enfin, voici un certain nombre d'observations empruntées à différents auteurs et disposées en deux séries ; je trouve que, dans la première, les saignées répétées ou modérées ont été employées, et que, sur 2.833 cas de pneumonies, le nombre des décès s'est élevé à 487. Dans la seconde, la saignée n'a jamais été pratiquée, et sur
9,888 cas, le nombre des morts s'est élevé à 2,013. Ce qui donne, pour la première série, 17,19 pour 100, et, pour la seconde, 20,36 décès pour 100. Tout en n'accordant pas à cette statistique une valeur absolue, car elle a l'inconvénient d'être trop générale et de réunir les uns aux autres des faits probablement différents sous beaucoup de rapports, cependant, comme cet inconvénient existe dans les deux séries, il est permis d'inférer tout au moins de cette comparaison que les saignées, qui ont donné une mortalité moindre, n'ont pas la fâcheuse influence qu'on leur attribue et que l'expectation n'est pas aussi assurément bienfaisante qu'on veut bien le dire. D'ailleurs, remarquez-le, Messieurs, si des malades nous arrivent en voie de guérison sans avoir fait aucun traitement , comme vous l'avez vu pour quelques-uns de ceux qui sont dans nos salles, ce qui est en faveur de l'expectation, nous voyons, d'autre part, des malades qui nous arrivent aussi vierges de traitement que les autres, mais avec des pneumonies parvenues au troisième degré ; ce qui prouve qu'abandonnée à elle-même, la pneumonie peut mal marcher. J'avoue que la terreur de ce résultat, souvent possible alors que rien ne le fait prévoir sûrement dès le début, rend impossible pour moi l'expectation pure érigée à l'état de système, et, comme le docteur Brandes, de Copenhague, qui l'a expérimentée sans succès (Virchow, Arch., t. XV, liv. III et IV, 1859), je la trouve aussi déraisonnable quand elle est exclusive que tout autre traitement aveuglément systématique.
Mais je suis non moins profondément convaincu de la nécessité de certaines règles générales de traitement et de l'importance capitale, par exemple, qu'il y a à ménager les forces du malade. Rappelez-vous toujours cette opinion de Kaltenbrunner que je vous ai déjà indiquée, à savoir, qu'il faut à l'économie un certain degré de force pour résoudre une inflammation, opinion sur laquelle j'ai appelé bien des fois l'attention de ceux qui m'entourent chaque matin. Ici, connue partout ailleurs, votre thérapeutique aura donc pour base les indications que vous pourrez saisir chez votre malade et non une confiance exclusive dans tel ou tel moyen. Vous ne répéterez pas ce qu'on entend si souvent dire, tel ou tel traitement est le traitement de la pneumonie, comme si à l'étiquette unique de la maladie correspondait une conduite toujours écrite et toujours identique dans tous les cas de pneumonie. Par-dessus tout, n'oubliez jamais que l'état général du malade doit
être votre meilleur guide dans la direction que vous devez imprimer au traitement.
Lorsque vous croirez devoir instituer un traitement dépressif, alors que, par exemple, vous avez affaire ta un sujet jeune et vigoureux, surtout s'il est récemment atteint, employez au début une ou deux saignées copieuses. Elles sont un excellent moyen de prévenir l'extension de la congestion et elles sont un bon point d'appui pour obtenir la sédation du mouvement phlegmasique. pour assurer l'action des agents que nous allons passer en revue. Rappelez-vous que, pour bien diriger l'emploi de ce moyen, il faut vous régler et sur la force du pouls et sur l'aspect du malade. Vous savez, en effet, que, chez certains sujets, il y a oppression et non pas déperdition des forces. Le pouls lui-même, comme je vous l'ai dit, ne peut pas toujours aider à asseoir cette distinction; les forces opprimées du malade semblent se relever par les émissions sanguines. Mais dans leur répétition, ne vous guidez pas sur le plus ou moins de couenne que peut présenter la saignée. Rappelezvous que la phlébotomie diminue la proportion des globules, et qu'alors si vous ne faites pas l'analyse quantitative des principes du sang, vous croyez à une augmentation dans la proportion de la fibrine, alors que l'excès de ce principe que traduit la couenne est relatif et n'est nullement absolu. Hunter avait déjà fait cette remarque, que les travaux de Withing, de MM. Andral et Gavarret ont depuis confirmée.
Du reste, dès l'instant que vous reconnaîtrez l'indication d'un traitement dépressif, mettez-le en œuvre rapidement, sans relâche, sans mollesse. Un traitement énergiquement appliqué, mais appliqué peu de temps, est moins nuisible, comme l'a fort bien établi M. le professeur Bouillaud, qu'un traitement moins ferme et longtemps continué, ce dernier, tout en étant débilitant, est presque toujours insuffisant.
La saignée est un agent très-spoliateur; elle entraîne l'affaissement de l'état général en même temps qu'elle amène l'apaisement de l'état morbide local. Vous pouvez, pour continuer cet apaisement, avoir recours à un moyen qui obère moins l'avenir et qui produit un affaissement sans spoliation plastique bien manifeste, sans perte de globules ; ce moyen, c'est l'emploi des préparations antimoniales. Trois surtout méritent votre attention. Le tartre stibié , le kermès minéral et l'oxyde blanc d'antimoine. De ces trois médicaments je préfère le tartre stibié, et
l'oxyde blanc, mais surtout le tartre stibié. Le kermès, dont l'emploi est préconisé par M. le professeur Trousseau, m'a paru avoir le grand inconvénient d'être assez inégal dans ses effets ; tantôt une dose assez forte n'a aucune action, tantôt, au contraire, quelques cuillerées d'une potion qui renferme 0,10 à 0,20 de kermès produisent, comme je viens d'en être témoin encore il y a peu de jours, des superpurgations cholériformes : c'est un médicament pour lequel j'ai peu de goût.
Il n'en est plus de même du tartre stibié que je donne, non pas à la dose rasorienne, car cette dose était de 2g,50 environ, mais seulement à celle de 0,20 à 0,30, et même h 0,40, selon la force des sujets. Les effets sont à peu près constants, et il produit ordinairement des vomissements et la diarrhée, surtout pendant les premiers jours de son administration.
Dans d'autres exemples, on ne voit survenir ni vomissements ni diarrhée, il y a ce qu'on a appelé tolérance. Rasori, comme bien vous le savez (voyez Grisolle, Traité de la pneumonie), croyait que la tolérance du malade pour le tartre stibié était en proportion directe de l'intensité de la maladie. Un fait cité par Aran (Bulletin de Thérapeutique, t. XLIX, p. 273), semblerait donner raison à cette manière de voir, puisque pendant le cours de la maladie mon regretté collègue put donner 1,50 et 2 grammes de tartre stibié avec une tolérance complète, laquelle cessa à mesure que la pneumonie s'améliora. Même alors qu'il y a tolérance, ce médicament n'en excite pas moins un sentiment de prostration profonde, une tendance à la nausée, et presque à la syncope ; pouls petit et déprimé, avec sueur souvent abondante, ou froide, visqueuse, faciès pâle et défait. Ailleurs enfin, le médicament ne détermine pour ainsi dire aucun phénomène.
On a beaucoup discuté pour savoir si l'efficacité du tartre stibié était plus grande lorsque l'on obtenait la tolérance que lorsque l'on voyait produire des vomissements et des selles. Rasori, se fondant snr les propriétés contro-stimulantes du tartre stibié, dont il appréciait et recherchait surtout les effets dynamiques, a soutenu la première opinion. Chomel, avec la grande autorité1 de sa raison calme et rigoureuse, s'est décidé pour l'autre interprétation. Les faits que j'ai observés m'ont rattaché à l'opinion de Chomel. J'aime mieux, quant ta moi, voir le tartre stibié produire des vomissements ou d'abondantes évacuations alvines. La raison de cette préférence est double. D'abord, avec Chomel, je crois qu'il
y a avantage à une révulsion gastro-intestinale traduite par des sécrétions exagérées. Leur présence n'empêche en rien l'action du médicament sur le système nerveux. Cette action est seulement plus limitée, plus momentanée, et c'est là le second motif pour lequel je préfère voir ces effets produits. Quand je les vois, je crains moins que le tartre stibié n'aille plus loin que je ne le voudrais. Lorsque, au contraire, aucune évacuation n'a lieu, je ne puis répondre que le tartre stibié ne dépassera pas de beaucoup l'effet médicamenteux que je souhaite, ne deviendra pas un poison véritable et ne créera pas un grand danger. Dans ces cas, en effet, l'état de dépression profonde que je vous indiquais tout à l'heure peut aboutir à la mort. Et, prenez-y bien garde, l'état ataxo-adynamique observé alors peut très-facilement faire prendre le change. L'état local n'est' pas plus sérieux (la percussion et l'auscultation le constatent), mais comme on observe malgré cela un état général fort grave, qu'on ne peut rattacher à rien d'appréciable, on a tendance à l'attribuer à une lésion pulmonaire trop profonde pour être reconnue physiquement.
Depuis longtemps j'avais été frappé de la forme particulière de ces accidents, et j'avais quelque peine à les rattacher, comme je le voyais faire, à l'existence d'une pneumonie centrale En effet, étant élève, j'avais vu succomber des malades avec l'ensemble de symptômes que je viens de vous signaler comme la conséquence de l'administration du tartre stibié, et, loin que ces terminaisons funestes fussent considérées comme le résultat de l'action du médicament, ■ elles étaient mises sur le compte d'une pneumonie centrale. A l'autopsie, je ne voyais qu'une hépatisation en voie de résolution et point de pneumonie au centre du poumon, rien dans l'état anatomique de cet organe qui expliquât la mort. Je me promis d'étudier ces faits plus complètement quand j'en aurais l'opportunité. L'occasion se présenta quelques années plus tard. En 1847, j'avais, à l'Hôtel-Dieu, la direction d'un service à titre de médecin du bureau central. 11 y entra un jeune homme affecté de pneumonie : il était assez fort, assez vigoureux : je prescrivis une saignée et la potion stibiée. Le lendemain, le malade était dans un abattement extrême, le pouls filiforme, les yeux excavés. Cet état n'était pas la conséquence d'évacuations exagérées, car il n'avait eu que des selles et des vomissements très-peu nombreux. Les personnes qui m'entouraient ne trouvant pas dans l'état local du poumon la
cause de ces symptômes graves, les prirent pour les signes d'une inflammation centrale du parenchyme pulmonaire, et portèrent le plus triste pronostic sur ce malade. Je vis dans cette dépression considérable, sans grandes évacuations, les effets du tartre stibié agissant d'une façon exagérée. Ce qui me fit adopter cette manière de voir, c'est que la marche de la lésion perceptible n'était pas celle que l'on observe quand la phlegmasie gagne en profondeur. Les signes locaux n'étaient ni considérablement augmentés comme lorsque l'inflammation s'exagère tout en s'étendant, ni considérablement amendés comme lorsque l'on a affaire à ces formes dans lesquelles le développement violent de la phlegmasie, sur un nouveau point plus caché du parenchyme, dégage la partie du même organe primitivement attaquée. On ne pouvait donc admettre que la maladie eût gagné le centre du poumon. Fort de ces remarques et de mes observations antérieures, je résolus de combattre l'effet du tartre stibié, de le neutraliser autant que possible. Je prescrivis une potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina, et je suspendis le tartre stibié. Vingtquatre heures après, le malade était sorti de cet état alarmant de dépression et avait repris ses forces.
Les faits de ce genre se sont multipliés en très-grand nombre sous mes yeux, ils ont complété mon expérience, et c'est ce qui fait que vous me voyez souvent alterner l'emploi du quinquina avec celui du tartre stibié; c'est qu'alors je redoute de voir ce dernier médicament produire des effets dépressifs trop prolongés et qui souvent restent incoercibles quand on en a continué l'emploi pendant quelques jours. Dès le deuxième ou troisième jour, si le malade s'affaiblit, si sa peau se couvre de sueurs froides, si sa face s'altère, s'il éprouve des nausées, et que cependant d'autre part l'état local ne soit pas encore suffisamment amendé, je prescris la potion stibiée pendant une grande partie de la journée, et à quatre heures je la fais cesser; puis [deux heures après, vers six heures, on administre une potion contenant de 2 h 4 grammes d'extrait sec de quinquina. Par cette conduite, d'un côté je tends à déprimer le mouvement morbide, et, de l'autre, je relève les forces du malade. Cette action alternativement opposée peut vous paraître singulière, mais elle n'est autre chose qu'un moyen de contenir, de limiter l'effet dépressif du tartre stibié, dont l'emploi peut ainsi être continué plus longtemps sans danger. Du reste, cette conduite me réussit habituellement, et vous avez pu voir les
heureux effets que j'en ai obtenus sur des malades du service dont vous avez pu suivre l'observation.
Plus tard, vers le déclin de l'affection, alors que la résolution, quoique incomplète, est commencée cependant et que l'état du malade ne réclame plus une action aussi énergique, je change de préparation antimoniale, et je m'adresse à l'oxyde blanc d'antimoine, que je donne depuis la dose de 2, 4, 6 grammes, jusqu'à celle de 10 grammes dans une potion.
Le tartre stibié peut encore déterminer d'autres accidents. Ainsi, dans l'exemple suivant, il produisit des déjections alvines exagérées, d'une nature particulière et cholériforme. Le tartre stibié a causé chez le malade qui fait le sujet de l'observation que je vais vous lire, les effets que vous observerez quelquefois dans d'autres maladies après l'administration d'un purgatif, même alors que celui-ci est bien indiqué et que la substance employée n'est pas douée d'une puissance ordinairement très-considérable. Cette exagération d'action, tout à fait imprévue d'un purgatif léger, estassez fréquente chez les vieillards et aussi chez les sujets débiles. Soyez-en bien prévenus, afin de manier sur eux les purgatifs avec de certains ménagements ; et, pour le dire en passant, sachez que ces moyens ne doivent pas non plus être longtemps continués chez ces sujets, même alors qu'ils semblent peu efficaces au premier abord. Il peut arriver, en effet, que tout à coup l'action longtemps différée s'exerce avec une violence extrême, et persiste avec une ténacité que rien ne peut modérer. J'ai vu un certain nombre de malades profondément affaiblis par cet ordre d'accidents ; j'en ai vu succomber à ces diarrhées colliquatives déterminées par des purgatifs légers, mais répétés, prescrits, par exemple, à propos d'affections cérébrales. On comprend au reste, chez des sujets ainsi affaiblis par l'âge ou par toute autre cause, ce peu de résistance des surfaces muqueuses, qui s'altèrent tout à coup et ne réagissent plus contre l'altération.
Mais revenons à notre malade, chez lequel fort heureusement le résultat ne fut pas aussi désastreux. Voici, en effet, comment les incidents se passèrent :
Obs. XLVIII. Le 3 avril 1854, au numéro 60 de la salle Beaujon, est entré le nommé Dégenète (Auguste), âgé de quarante-six ans, marchand desquatre-saisons.
Le 30 mars au soir, cet homme fut pris de malaise, sa digestion fut difficile mais sans vomissements. Bientôt survint un frisson très-violent,
suivi de fièvre et d'oppression. La fièvre continua pendant la journée du 31 mars, et le soir le malade remarqua que ses crachats contenaient du sang. (En 1829, le malade a eu des vomissements de sang qui revinrent de temps en temps pendant environ dix-huit mois.) Un litre de vin blanc chaud, dans lequel infusa une plante aromatique inconnue, fut le seul traitement que fit le malade, et cela dès le début.
Le 3 avril. Il entra à L'hôpital, quoiqu'il se sentît mieux que les jours précédents.
Le i. On trouve de la matité et du souflle bronchique au sommet du poumon droit, quelques bulles de râle crépitant dans le creux de Taisselle du même côté, ainsi qu'en avant, au-dessous de la clavicule. Ce ràlc crépitant est d'ailleurs mélangé à du râle muqueux et même à du râle ronflant. Douleur dans le coté droit de la poitrine ; respiration difficile et fréquente ; crachats rouilles ; fièvre modérée ; langue sèche sur le milieu. (Saignée de deux palettes ; julep avec 0,25 de tartre stibié et 13 grammes de sirop diacode.)
Le 4 au soir. Selles abondantes et excessivement fréquentes , leur couleur est blanchâtre et rappelle de tous points les selles des cholériques. Affaiblissement considérable des forces du malade, dont la face est très-profondément altérée, les yeux excavés, la peau couverte de sueur. Pouls mou, dicrote, assez fréquent 98 à 100; l'état parait fort grave. (Deux lavements avec six gouttes de laudanum ; suppression du tartre stibié.)
Le 5. L'état observé hier soir s'est sensiblement amélioré, la diarrhée est complètement arrêtée ; râle crépitant de retour dans tout le sommet du poumont droit. (Julep avec 3 grammes d'extrait de quinquina pour le soir et la nuit ; dans le jour, deuxième julep avec 2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine ; vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.)
Le 6. Le malade se sent extrêmement soulagé, la fièvre continue, mais elle est peu intense, le pouls est relevé, 88 ; cependant la peau est encore chaude et les deux pommettes restent rouges. A l'exception de quelques bulles de râle sous-crépitant, disséminées ça et là, on peut dire que la respiration est normale dans tout le poumon, excepté au sommet droit où on observe encore un peu de râle de retour. (Même médication.)
Le 7. Le mieux se continue; de même qu'hier, il est impossible de trouver nulle part du souffle bronchique ; le sommet présente encore du râle crépitant de retour. (Même médication.)
Le 8 et 9. Même état et même médication.
Le 10. On supprime l'oxyde blanc d'antimoine et on commence à nourrir le malade, qui sort complètement guéri le 14 du même mois.
Les phénomènes généraux que nous venons de voir produits par le tartre stibié ne sont pas les seuls accidents que puisse faire naître l'emploi de ce moyen. On le voit en effet déterminer sur le voile du palais, sur la paroi postérieure du pharynx et. même dans
l'œsophage, des éruptions d'ecthyma véritable, analogues de tous points à celles que produisent sur la peau les frictions avec la pommade stibiée dite pommade d Autenrieth (qui contient, comme vous le savez, quatre parties d'émétique pour douze d'axonge exactement mêlées) ou l'application d'un emplâtre stibié, qui n'est autre chose qu'un emplâtre de poix de Bourgogne qu'on saupoudre avec 0,6 à 2 grammes de tartre stibié. M. Ricord a substitué l'onguent de ciguë comme excipient à la poix de Bourgogne.
Cette éruption de l'arrière-gorge peut, au reste, exister sans l'état de dépression générale que je vous décrivais tout à l'heure, comme appartenant en propre à l'action générale du tartre stibié. La sensation, dans la gorge, d'une brûlure analogue, selon les malades, à celle que fait éprouver la déglutition du poivre, la dysphagie, le hoquet, le dégoût des aliments, le sentiment de nausées avec production de mucosités abondantes ramenées par des efforts d'expuition, sont des signes qui devront faire craindre cet effet local de l'émétique. L'examen direct montrera l'éruption sur le voile du palais et à l'arrière-gorge. Chez ces malades aussi, vous verrez survenir, dans les coins de la bouche ou â la partir moyenne, des lèvres supérieures ou inférieures, de petites pustules qui pourraient être confondues avec les groupes d'herpès labial si fréquemment observés chez les pneumoniques, et qui ne sont que le résultat du contact de la solution stibiée que les bords de la cuiller, qui sert à administrer la potion, exagèrent aux deux commissures, comme la goutte qui tombe souvent sous la cuiller et le jeu de la lèvre supérieure qui vide cette dernière exactement, expliquent les pustules observées sur ces points spéciaux.
Quant aux lésions de l'œsophage, voici un croquis que j'ai relevé sur un malade de la Charité, mort avec des accidents de ce genre. La copie de cette planche et l'observation du malade ont été publiées par mon vénéré maître M. le professeur Andral, dans l'édition qu'il nous a donnée de Laennec (t. III, p. 560). Remarquez, Messieurs, que, pour cette éruption comme pour toutes les lésions de l'œsophage que nous avons étudiées dans les premières séances de ces conférences, c'est toujours au niveau de certains lieux d'élection, à la partie supérieure et à la partie inférieure de l'œsophage, que siègent surtout les altérations.
Les accidents furent moins graves dans l'observation suivante que j'ai recueillie à l'hôpital Beaujon. Je vous la rapporte aussi
très-volontiers, parce qu'elle vous offrira un exemple de ces pneumonies avec formations pseudo-membraneuses. Et si vous regardez bien aux symptômes, vous verrez combien l'asphyxie lente avec cyanose, observée dans cet exemple vers la fin de la vie, diffère des symptômes et de la prostration que je vous indiquais tout à l'heure.
Obs. XLIX. Le 4 mai 1834 est entré à l'hôpital Beaujon la nommée Poirier (Louise), cuisinière, âgée de cinquante-huit ans.
Cette malade tousse habituellement. Il y a huit jours, elle fut prise de frissons avec céphalalgie et vomissements fréquents. Le premier jour, le frisson fut plus fort et les vomissements plus nombreux que les jours suivants.
Quand la malade entre à l'hôpital, suivant elle, sa maladie serait notablement amendée. On constate néanmoins matité complète dans les deux tiers inférieurs du poumon droit ; souftle et bronchophonie dans le tiers moyen, avec exagération des vibrations thoraciques. Dans le tiers inférieur on perçoit aussi du souffle, mais il est mélangé à du râle crépitant de retour; crachats rouilles. (Julep avec 0,23 tartre stibié et 15 grammes sirop diacode.
Le 5. Même état. La malade a expectoré de nombreux crachats de couleur sucre d'orge. (Même médication.)
Le 6. Le soufûe bronchique remonte jusqu'à environ trois travers de doigt du sommet du poumon ; matité au même point ; souffle et matité au tiers moyen ; respiration affaiblie, mais à peu près normale dans le tiers inférieur. La malade souffre de la gorge ; en examinant cette partie, on remarque qu'elle présente des plaques grisâtres sur le voile du palais, et plusieurs petites pustules rappelant la psorenterie par leur aspect. (Tartre stibié, 0,15, en pilules ; collutoire borate.)
Le 7. Le souffle occupe presque complètement le lobe supérieur, seulement il est mélangé à quelques gros râles ; crachats sucre d'orge. La malade se sent faible ; langue humide, recouverte d'enduit blanchâtre ; le mal de gorge a diminué. (Continuer la prescription et y ajouter : julep avec 3 grammes d'extrait de quinquina.)
Le 8. La gorge va mieux ; les crachats diminuent comme abondance et comme coloration ; langue humide ; le souffle bronchique descend un peu moins qu'hier; partout où il existe, il est mélangé à du râle sous-crépitant de retour. (Même médication ; un vésicatoire.)
Le 9. Même prescription. Le soir, le souffle bronchique a complètement disparu ; la matité n'est appréciable qu'en comparant le côté malade au côté sain ; le souffle est remplacé par du râle sous-crépitant, abondant surtout dans les grandes inspirations ; peau fraîche.
Le 10. La poitrine ne présente plus aucun phénomène anomal. (Sup-
primer le tartre stibié, continuer le julep avec le quinquina, et aussi le collutoire borate.)
Le H. Routeur stibiée dans la gorge. (Julep avec quinquina ; collutoire avec le miel rosat et l'acide chlorhydrique.)
Le 12. Cyanose remarquable, et à la face et aux extrémités ; pouls trèsfaible; une seule selle diarrhéique ; peau chaude; aucun symptôme au cœur ou aux poumons. On prescrit : groseille, un pot ; julep avec 4 grammes d'extrait de quinquina; 120 grammes bagnols; lavement avec 2 grammes tannin ; sinapismes.
Le 13. Même état ; même prescription. La mort survient dans la nuit du 13 au 13 mai.
Autopsie. L'œsophage a été examiné avec le plus grand soin, il présentait huit ou dix petites ulcérations qui unt évidemment succédé à de petites pustules, semblable à quelques-unes qui persistent encore. Ces ulcérations sont surtout groupées au-dessus du cardia ; rien à l'estomac.
Le poumon droit est aéré, mais il contient une grande quantité de sérosité et d'écume bronchique. A la partie inférieure, là où le parenchyme n'est nullement induré et entièrement aéré, on trouve que les divisions bronchiques sont en partie obstruées par des fausses membranes parfaitement formées et adhérentes à la muqueuse, bronchique. Cette exsudation pseudo-membraneuse est entièrement limitée aux divisions bronchiques de ce lobe inférieur du poumon droit ; il a été impossible d'en trouver ailleurs. Rien au cœur.
Dans le cas suivant, qui présentait un exemple de pneumonie avec ictère, nous voyons figurer, outre la dysphagie et la douleur à la gorge, un autre symptôme qui prouve que, comme chez le malade dont M. Andral a bien voulu rapporter l'observation, le tartre stibié avait porté sur l'estomac et y avait probablement déterminé un travail d'ulcération analogue à celui de l'œsophage. Ce symptôme est une douleur épigastrique que la pression exaspérait sensiblement. Malgré ce nouveau désordre, la malade guérit.
Obs. L. Rouzemassat (Laurence), vingt-huit ans, domestique, entrée le 22 février 1849 à la salle Sainte -Marguerite, n° 3, hôpital Ron-Secours
Cette femme parait d'une bonne constitution ; cependant elle s'enrhume aisément chaque hiver ; elle a craché à diverses reprises quelques fdets de sang. Elle est réglée chaque mois, mais peu abondamment. Pas de maladie grave, si ce n'est en avril dernier. A cette époque elle fut soignée pour une affection de la poitrine, et on lui appliqua un vésicatoire. Elle avait un point de côté.
Mardi 20, elle fut prise de frissons, de sueurs. Le matin, elle avait lavé du linge à Teau froide et, depuis trois semaines, elle était enrhumée.
Mercredi 21, elle fut prise d'un point de côté au niveau des fausses côtes du cùté gauche.
Le 22 février, troisième jour au soir. Etat local : matité du côté gauche de la poitrine, en arrière, à 2 pouces au-dessus de la pointe de l'omoplate jusqu'à 2 pouces au-dessous. Dans le point correspondant à la matité souffle très-fort; et, pendant la toux, râles crépitants perçus également tout à l'entour. Dans les autres points de ce côté de la poitrine la respiration est rude, et, en haut surtout, on entend du souftle à l'expiration. Quelques râles sibilants et muqueux pendant la toux dans les parties saines. En avant et à gauche pas de matité, respiration normale, quelques râles sibilants à l'expiration. Dans le côté droit, en arrière, sonorité ; la respiration vésiculaire est faible ; quelques râles muqueux. Rien à la partie antérieure que le retentissement du souffle du côté gauche, qu'on n'entend qu'à l'expiration ; toux assez répétée et douloureuse ; pas de crachats ; respiration fréquente ; céphalalgie ; teinte jaunâtre de la face ; pouls plein et très-fréquent. (Saignée de 4 palettes, kermès, 0,25.)
Le 23. Teinte jaune de la face très-prononcée, langue chargée, bouche amère, pas de selles ; deux ou trois crachats rendus avec peine, visqueux d'un blanc verdàtre, avec quelques stries sanguines; toux fréquente; point de côté très-douloureux; 124 pulsations, pouls plein, résistant ; 48 inspirations. Pas de sommeil pendant la nuit, peau chaude et un peu moite, pas de changement dans l'état local. La saignée était couenneuse : caillot bien arrondi. (Mauve, tartre stibié, 0,30, julep diacodé.)
Le 24. 108 pulsations, 44 respirations, peau chaude et sèche; crachats plus nombreux qu'hier, un ou deux légèrement rouilles ; expectoration toujours difficile. Un seul vomissement; une garde-robe en dévoiement ; teinte jaune de la peau ; sommeil léger et. agité, ne durant que deux heures ; point de côté très-douloureux à gauche ; le maximum du souffle est à la pointe du scapulum du même côté tout autour râles crépitants très-évidents ; quelques râles muqueux à droite. (Huit ventouses scarifiées sur le côté gauche ; tartre stibié, 0,35 ; sirop diacode, 15 grammes.)
Le 25. Grande agitation la nuit, délire, la malade se lève même deux ou trois fois, point de côté très-diminué ; crachats plus nombreux, plus faciles, légèrement muqueux, moins adhérents ; la toux a été très-forte et très- incommode ; deux selles pendant la nuit ; 108 pulsations. Oppression diminuée; souffle moins sec et presque changé en simple respiration avec rude expiration prolongée. Râles crépitants humides dans ces points, excepté dans l'aisselle, où le souffle persiste encore un peu; pouls à 104, vif, peu résistant, 32 respirations; peau chaude et sèche. (Même prescription.)
Le 26. Pas de vomissements; une selle ; langue très-chargée, haleine
fétide, douleurs à l'épigastre, spontanées et à la pression, dysphagie très-prononcée, sécheresse de la gorge. A l'inspection, on constate de la rougeur au pharynx et une petite ulcération stibiée sur sa paroi postérieure. Délire et agitation toute la nuit ; céphalalgie et étourdissements prolongés, tendance à la syncope, douleurs dans les membres, faiblesse assez grande ; expectoration facile mais peu abondante ; crachats muqueux, mêlés de quelques caillots de sang presque pur, mais non rouilles, diffluents ; matité diminuée. Râles crépitants à grosses bulles, depuis la pointe de L'omoplate et 1 pouce au-dessus jusqu'au bas du poumon; respiration rude et sonore ; expiration prolongée. A droite, respiration difficile à saisir, appréciable seulement pendant la toux dont les inspirations font entendre des râles muqueux très-abondants. (Ext. théb., 0,05; ex t. quinquina, 1 gramme.)
Le 27. Pas de vomissements, pas de selles; douleur légère à la région cardiaque; quelques palpitations; déglutition douloureuse; sécheresse de la gorge; sensation de chaleur et de douleur le long de l'œsophage; douleur à la pression de l'abdomen, surtout à l'épigastre; rien au cœur: deux épistaxis. Pendant la nuit, sommeil agité et même un peu de délire ; 100 pulsations, pouls peu résistant, 32 respirations; légers frissons dans la nuit ; crachats épais, muqueux, avec du sang venu probablement du pharynx; la peau est peu chaude ; langue chargée ; ni selles ni vomissemente, Teinte jaune de la face ; les urines ne contiennent pas de matière colorante de la bile. Pas de souffle au niveau de l'omoplate, la respiration n'est qu'un peu rude et prolongée; au sommet, elle est plus rude et plus sonore. Rien à noter à droite; mêmes râles dans le côté malade. (Ext. quinquina. 1,50; ext. théb., 0,05 ; vésicatoire sur le côté gauche.)
Le 28. Un peu moins d'agitation pendant la nuit; pas de frissons ; chaleur de la peau ; pas de selles ; pas de vomissements ; 88 pulsations, pouls résistant, vif, 36 respirations. Crachats muqueux, verdàtres, quelques stries de sang sur ces crachats ; langue chargée ; dysphagie ; soif. Respiration rude, prolongée, dans le poumon gauche ; en bas, murmure vésiculaire très-net. A droite, respiration toujours sourde, faiblesse assez grande'. (Ext. quinquina, 1,50 ; ext. théb., 0,05.)
Le 1er mars. Assez bon sommeil pendant la nuit ; peu d'agitation ; 80 pulsations; pouls peu résistant, peu plein, 32 respirations. Moins de toux ; crachats muqueux, abondants, faciles. Quelques palpitations, pas de souffle au cœur, souffle continu dans les vaisseaux du cou ; langue moins chargée; phénomènes gastriques et buccaux un peu amendés; à gauche respiration naturelle mais encore très-sonore ; râles clans les efforts de toux seulement ; peau fraîche. (Deux bouillons, un potage maigre ; ext. quinquina, 1,30; ext. théb., 0,05.)
Le 2. Nuit un peu agitée ; la sensation de brisement dans les membres persiste ; toujours de la douleur en avalant; sensibilité persistante à la pression de l'épigastre ; langue presque naturelle : quelques crachats mu-
queux. A gauche, respiration naturelle, mais toujours bruyante, surtout comparée à celle de droite, qui est restée obscure. En avant, des deux côtés, râles sonores et sibilants; 80 pulsations, 32 respirations. (Même prescription.)
Le 3. Sommeil toujours un peu agité ; quelques palpitations ; rien à l'auscultation cardiaque. Céphalalgie assez intense ; pouls à 76 ; peau chaude, un peu moite. 36 respirations par minute; prostration assez marquée ; douleur à la gorge et à l'épigastre. Toux, mais peu d'expectoration, crachats verts et muqueux. Respiration naturelle à droite, mais très-sonore au sommet; quelques râles muqueux pendant la toux. Teinte jaune de la face ; douleur à la région hépatique ; mais la palpation et la percussion ne font rien reconnaître. (Ext. quinquina, 1,50; opium, 0,0o; rhubarbe, 0,25.)
Le 4. 64 pulsations ; douleur abdominale ; pas de selles; gorge moins malade. Céphalalgie toujours intense; palpitations; toux très-diminuée. ( Même prescription .)
Le 5. 72 pulsations, pouls sans résistance mais plein; légère bouffissure de la face; la coloration jaunâtre a diminué. Aspect anémique, céphalalgie, bourdonnements d'oreilles, pas de selles, douleur abdominale, langue naturelle. Douleur pharyngée presque nulle ; Fappétit revient. Respiration meilleure dans le poumon gauche, mais toujours plus rude et plus sonore qu'à droite. Quand la malade se met sur son séant, étourdissements très-intenses, quelques palpitations. (Même prescription, plus 20 gouttes de teinture de mars tartarisée ; lavement avec 30 grammes miel de mercuriale.)
L'amélioration continue jusqu'à la sortie de la malade, vers le 20 mars.
Ces accidents locaux, vous le voyez, sont sérieux et ajoutent au malaise en même temps qu'ils créent un danger réel. On a proposé, pour les éviter, de faire rincer avec soin la bouche des malades après chaque cuillerée de potion, et dé leur faire Loire un peu de tisane, de façon à laver les surfaces après le passage du liquide stibié. E. Boudet espérait éviter les inconvénients que je vous signale en donnant le tartre stibié sous forme de pilules. Vous pourriez adopter la formule suivante :
R. Tartre stibié 0,20
Gomme adraganthe 0,20
Poudre de guimauve 0,1 o
Sirop de gomme q.s.
Pour faire vingt pilules.
Le nombre des pilules est réglé selon la dose totale que l'on veut employer, et le malade doit boire après chacune d'elles
un derni-verre de tisane qui assure la dissolution de la pilule.
Je n'oserais assurer que la forme pilulaire suffise à obvier aux accidents locaux que détermine le tartre stibié. Remarquez, en effet, que le malade de notre observation XLYIII avait pris, dès le second jour, des pilules stibiées, au lieu d'une potion. Je trouve, du reste, que la dose totale de tartre stibié e?t moins facilement fractionnée si on l'administre en pilules que si elle est donnée en potion. Mais je crois utile de faire laver la bouche aux malades, et de les faire boire après chaque prise.
Lis antimoniaux, et surtout le tartre stibié, en dehors des inconvénients que je viens de vous signaler, constituent avec la saignée les moyens les plus efficaces contre la pneumonie, lorsqu'elle présente les indications d'une médication dépressive. Je vous engage fort à tenir ce fait pour un bon renseignement, et je suis convaincu que votre expérience confirmera de jour en jour cette opinion, comme cela est arrivé pour moi.
J'ai insisté auprès de vous sur l'utilité qu'il y a à soutenir les forces des malades, et je vous ai fait remarquer surtout ce qui s'est passé chez une femme âgée reçue dans notre service, sur laquelle nous n'avons pas employé d'autre médication que la médication tonique dont le quinquina a été l'agent. Il n'a pas eu pour but ici de contre-balancer et de limiter l'action du tartre stibié, mais bien d'élever l'économie au niveau de la tâche qu'elle avait à remplir. La nécessité de cette indication est un des faits les mieux établis maintenant pour beaucoup de praticiens. Comme vous le voyez, c'est tout un changement de front de la thérapeutique, si je puis m'exprimer ainsi, puisque, au lieu de chercher à abattre le mouvement morbide, on cherche alors à agir sur le malade, à relever et à soutenir sa force réactionnelle. Cette méthode, que je vous ai montrée jusqu'ici limitée à une indication particulière, a été préconisée, comme un fait qui devrait être habituel dans le traitement de la pneumonie, par Robert Bentley Todd. {Clinical lectures on certain diseases ; Londres, 1860.) Suivant cet auteur, le meilleur moyen à employer contre les maladies dans lesquelles existe une tendance cà la dépression, c'est l'alcool. Cet .agent a, selon lui, le triple avantage de constituer un aliment facilement assimilable, comme l'a prouvé M. Anstie [Alcoholis it food, médiane, or poison, Cornhill Magazine. Juin septembre 1862), de relever les forces du système nerveux, et de maintenir la chaleur
animale. Le mode d'administration doit être très-surveillé, et il faut procéder par petites doses répétées. Je ne vous répéterai pas ici toutes les précautions que prescrit Todd. Quoique très-bien étudié, ce point de son mémoire est long et minutieux;. Depuis Todd, plusieurs auteurs ont appliqué le même traitement à la pneumonie, et parmi eux je citerai MM. Gairdner, Smith, Jordào {Gaz. raèd. de Lisbonne, n° 12, 1861), Kirkes {the Lancet, 4 août 1860), et surtout M. Austin Flint, professeur de clinique à la Nouvelle-Orléans, qui, en 1861, a publié deux mémoires importants sur le traitement de la pneumonie, l'un dans le North American med.-chir. Review, mars 1861, l'autre dans le A merican médical Times, 11 avril 1861. Dans le premier, qui est l'analyse de cent trente-trois cas de pneumonie, les saignées, le tartre stibié, le sulfate de quinine, l'opium, et enfin les stimulants alcooliques, sont passés en revue et appréciés. Ces derniers moyens, combinés avec l'opium et un régime nutritif, ont. selon l'auteur, une influence favorable sur la marche de la maladie et diminuent sa mortalité, sans être contre-indiqués dans leur usage par la complication d'une péricardite ou d'une affection organique du cœur. Le second mémoire est consacré surtout à l'étude plus détaillée de l'emploi de ces deux médicaments, alcool et opium. Ils remplissent , suivant Fauteur, les indications nécessaires. L'opium tranquillise le système, le rend aussi tolérant que possible par rapport à la lésion locale, et provoque le sommeil. Quant aux préparations alcooliques elles consistent en une once d'eau-de-vie prise à intervalles, qui varient de deux à six heures, depuis le début de la maladie jusqu'à la résolution. De l'essence de bœuf (beeftea) et du lait donnés alternativement constituent le régime. Eviter l'asthénie et l'épuisement, soutenir les forces de la vie, telle est l'importante indication que remplissent les alcooliques selon M. Austin Flint.
Messieurs, vous m'avez vu expérimenter sous vos yeux cette médication, et les résultats que nous avons obtenus ont été vraiment remarquables. Onze ' malades ont été traités par l'eau-devie et par l'acétate d'ammoniaque combinés, et vous savez qu'un
1 Trois des observations rapportées plus loin ont été recueillies postérieurement à la date de celte conférence; ce sont celles de trois femmes âgées. J'ai cru devoir les joindre ici, parce qu'elles complètent bien ce point du sujet et sont vraiment curieuses. Depuis que cette partie a été rédigée les observations de ce genre se sont multipliées et ont atteint le chiffre de vingt-neuf.
seul malade a succombé et il est impossible de compter cette observation comme un insuccès de la méthode, puisque cet individu est celui dont je vous ai déjà cité l'observation, et qui a eu une vaste suppuration de l'articulation de l'épaule droite, aux effets de laquelle il a succombé. Vous avez vu comment dans ces cas j'ai administré l'alcool. 80 grammes d'eau-de- vie sont étendus de 50 grammes d'eau édulcorée,et une forte cuillerée à bouche de ce mélange est donnée toutes les deux heures pendant que, dans l'heure intercallaire, le malade prend une cuillerée à bouche d'une potion contenant 8 grammes d'acétate d'ammoniaque. La quantité prise à chaque fois pour l'une et l'autre potion est calculée de façon que les doses totales soient absorbées dans les vingt-quatre heures. En même temps, je donne quelques aliments, mais je choisis des aliments plastiques, des aliments azotés, et je repousse les aliments dits aliments respiratoires, les aliments carbonés, craignant que leur action ne soit trop vive sur le poumon enflammé. Le beeftea, le bouillon, les laits de poule, la gelée de viande, sont préférés. Dès le second jour, la dose d'alcool peut être portée à 100 et même 150 grammes.
Voici quelques-uns des faits dans lesquels cette médication a été employée.
Obs. LI. Lagarde (Jean), âgé de vingt-trois ans, entre le 8 février 1862, salle Saint-Paul, n° &7.
11 nous apprend qu'il est malade depuis trois jours. Sa maladie a commencé par un violent accès de fièvre qui ne fut pas accompagné de frisson ; le lendemain de cet accès il ressentit une violente douleur dans le côté droit de ta poitrine.
A l'examen, on constate l'existence d'une dyspnée assez intense, la peau est chaude, le pouls rude et vibrant (112), la toux est sèche, les crachats peu abondants mais striés de sang; matité dans la partie latérale et axillaire du poumon droit, submatité à la base du poumon, raies crépitants secs dans toute cette partie, surtout en arrière et au-dessous du bord externe de l'omoplate; souffle rude, appréciable seulement dans la partie moyenne de la région axillaire droite. (60 grammes d'eau-de-vie avec 6 grammes d'acétate d'ammoniaque.)
Le 9 février. Les râles crépitants sont un peu moins secs, mais le souffle s'est étendu jusqu'à l'extrémité externe de la clavicule ; les crachats sont décidément rouilles; ils sont plus abondants. La dyspnée persiste encore; pouls 104. On continue l'eau-de-vie (80 grammes) avec l'acétate d'ammoniaque :'8 grammes).
Le 10. La peau est moins chaude, la face est toujours congestionnée,
le pouls est toujours assez fréquent (100) mais il est moins dur; les râles crépitants sont mêlés de râles de retour; le souffle semble prendre un timbre plus doux; il y a peu de résonnance de la voix. (Eau-de-vie et acétate d'ammoniaque, mêmes doses ; de l'eau vineuse pour tisane.)
Le 11. L'état général est meilleur; le pouls est tombé à 96; l'état congestionné de la face a disparu ; les râles de retour occupent seuls tout le poumon ; le souffle n'est plus appréciable. On supprime l'eau-de-vie et le sel ammoniacal. (Julep avec extrait de quinquina, 2 grammes.)
Le 13. Le malade n'a plus qu'un peu de fréquence dans le pouls; l'état général est bon ; l'état local est toujours de même : râles humides nombreux, crachats assez abondants. (Bouillons et potages.)
Le 14. Le malade accuse un mouvement fébrile sans cause appréciable. Bon état local.
Le 13. Amélioration ; il n'y a plus de fièvre; la respiration n'est seulement qu'un peu rude à droite; elle est mêlée à de gros râles larges et humides. (Une portion et 200 grammes bordeaux.)
Le 16. Un bruit de frottement des plus manifestes se perçoit à l'endroit où existait le souffle les jours précédents.
Le 17. Le malade va très-bien ; il demande deux portions.
Le 18. 11 sort guéri.
Chez cet individu la maladie a marché rapidement vers la convalescence, mais le cas était d'une gravité médiocre et à lui seul il ne prouverait pas grand'chose. Dans les trois observations suivantes, la vie des malades ayant été très-gravement compromise, l'utilité des préparations alcooliques semble démontrée par le succès tout à fait inespéré obtenu chez les trois malades.
Obs. LU. Mazon (Marie), soixante-trois ans, brodeuse, entrée le 13 mai 1863, salle Saint-Charles, n° 26.
Elle affirme avoir toujours été bien portante et cependant elle a l'air plus vieux que son âge. Sa constitution est médiocre, elle est maigre et semble très- fatiguée. Sa maladie a débuté, il y a deux jours, par un frisson intense, avec fièvre, toux et point de côté à gauche.
Le 13 mai. A l'entrée, on constate un mouvement fébrile assez intense, la malade a en outre un peu de délire ; elle est très-abattue, trèsdéprimée. Matité dans toule l'étendue du côté gauche de la poitrine, en arrière, surtout dans les deux tiers inférieurs ; dans les mêmes points, l'oreille perçoit un souffle tubaire intense, vibrant, superficiel, et une bronchophonie très- forte et très-retentissante; pas trace d'égophonie ; aux limites de ce souffle on entend quelques bulles de râle sous-crépitant très-fin; toux fréquente; les crachats sont avalés par la malade. (Gomme éd., extrait quinquina, 3 grammes; bordeaux, 300 grammes; deux bouillons.)
Le 14. L'état est absolument le même; le délire a continué pendant la nuit ; rabattement est toujours considérable ; 120 pulsations ; pouls petit et intermittent. Le traitement est continué sans changement.)
Le 15. Le délire a continué ; la fièvre est forte; peau chaude ; pouls, 100 pulsations, petit, irrégulier, intermittent; abattement très-profond ; souffle très-intense dans tout le poumon gauche, mais surtout dans les deux tiers inférieurs. Même bronchophonie, mêmes râles sous-crépitants aux limites du souffle; on entend quelques râles analogues à la base du poumon droit, en arrière, sans souffle, sans matité, sans bronchophonie. Toujours de la toux ; pas de crachats ; la malade les avale dans son délire. (Julep avec 80 grammes d'eau-de-vie ; 200 grammes de bordeaux ; deux bouillons, deux potages légers.)
Le 16. Le délire a été moins marqué ; l'abattement est moindre ; la peau moins chaude ; 92 pulsations, pouls plus fort. L'amélioration locale n'est pas moins évidente ; le souffle est moins rude, plus doux, encore sans mélange de râles. (Même traitement.)
Le 17. L'amélioration est bien plus évidente surtout en ce qui concerne l'état général. (La dose d'eau de-vie est portée à 100 grammes; deux bouillons, deux potages.)
Le 18. Le pouls est tombé à 60 ou 64 ; la peau est fraîche. La malade est beaucoup mieux, bien moins abattue; elle ne conserve de son délire qu'un peu de gaieté excentrique dans ses réponses. L'état local est aussi meilleur ; le souffle diminue de rudesse et se mêle de râles souscrépitants. (Même traitement.)
Le 20. Le mieux est très-complet ; point de fièvre ; partout le souffle, devenu sensiblement plus doux, est mêlé de râles de plus en plus humides, qui le remplacent même complètement sur plusieurs points ; la toux est rare et peu pénible ; les crachats sont muqueux et un peu visqueux. (Même traitement, 200 grammes de vin de Bordeaux.)
Le 21. L'état local est toujours bon, mais on trouve un peu de fièvre, et la malade accuse du malaise. On découvre alors qu'une eschare s'est formée au sacrum. (Même traitement général.)
L'eschare est pansée avec de la poudre de charbon et de quinquina ; lotions chlorurées, trois fois par jour ; deux bouillons, deux potages.
Le 25. La marche de la plaie du sacrum est régulière ; l'eschare se détache ; l'état général est excellent ; encore un peu de râles et de souffle à gauche ; l'appétit s'est réveillé. (Même traitement; une portion.)
Le 10 juin. L'eschare est eu voie de cicatrisation ; la malade est fort bien; les forces reviennent; l'eau-de-vie est supprimée. (On continue le vin ordonné ; extrait de quinquina, 3 grammes ; deux portions de rôti.)
La malade va de mieux en mieux, et sort complètement guérie le 4 août 1863.
L'état fort grave de cette malade, le peu de ressort qu'offrait sa constitution, semblaient rendre la guérison impossible. Le pronostic le plus grave avait été porté. Le changement a été rapide et complet sous l'influence de l' eau-de-vie. La malade a toujours nié, même au milieu de son délire, toute espèce d'habitude alcoolique. Cependant, je ne saurais être complètement affirmât if sur ce point. Quoi qu'il en soit, le succès devait passer pour complètement inespéré, et le fait, même avec sa valeur, pouvait être considéré comme exceptionnel, lorsque les deux suivants sont venus lui prêter une nouvelle valeur.
Obs. LUI. Le 4 octobre 1863 est entrée à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Charles, n° 15,1a nommée Thérèse Saint-Amand, âgée de soixantetrois ans. Elle semble beaucoup plus âgée que ne le dit sa pancarte, et qu'elle ne l'affirme elle-même : c'est une femme d'une constitution délabrée, à formes grêles.
Le 5. A la visite, on trouve cette femme dans un état de somnolence et de demi-délire qui l'empêche de donner aucun renseignement sur ses antécédents. On apprend, plus tard, d'elle et des personnes avec lesquelles elle demeure, qu'elle a été prise brusquement de délire. Ce symptôme, pour elle comme pour ceux qui l'entourent, aurait été le premier signe de sa maladie qui, a-t-elle dit encore, ne datait que de peu d'heures au moment où on l'a amenée à l'hôpital.
Son pouls est plein, fréquent, 420 pulsations ; l'expectoration est peu abondante, formée de crachats visqueux et jaunâtres; la respiration est fréquente et difficile; à la percussion, la sonorité est normale adroite, mais le son est diminué du côté gauche ; à l'auscultation, ou entend à gauche et au sommet un bruit de souffle étendu et tellement marqué, qu'il aurait pu faire croire à l'existence d'une excavation tuberculeuse considérable ; mais, plus bas, on entend un peu de râle crépitant sec et, en même temps, il D'existé dans ces points que de la bronchophonie de la voix, et de la toux. L'âge do la malade, l'ensemble des symptômes généraux, caractérisés surtout par une grande tendance à l'affaiblissement, font éloigner l'idée de toute médication dépressive. 'Julep avec eau-de-vie, 100 grammes; julep, extr. de quinquina, 2 grammes.)
Le lendemain, 6. La malade est toujours dans un demi-délire ; le souffle, qui, la veille, siégeait seulement au sommet gauche, s'entend plus bas et a gagné le tiers moyen du poumon ; la prostration est très-grande ; la peau chaude ; le pouls fréquent, 120. [Même prescription.)
Le 7. On entend du souffle à la base, mais en haut un peu de râle crépitant de retour ; la lièvre est moindre ; pouls régulier, 94 ; peau moins
chaude ; le délire a cessé. (On ajoute à la prescription 100 grammes de vin de Bordeaux.)
Le 8. La maladie semble marcher vers la résolution. La fièvre est encore moindre, le souffle est moins fort et on entend des râles de retour manifestes dans les points précédemment occupés par le souffle. (Même prescription ; deux bouillons, deux potages.)
Le 9. 11 y a toujours un peu de. souffle dans le tiers inférieur du poumon gauche ; l'état général est sensiblement amélioré ; le délire n'existe plus ; la malade parle seulement encore lentement. (Même prescription.)
Le lendemain et les jours suivants, on entend du râle de retour, la respiration se fait beaucoup mieux, il ne reste plus qu'un peu de souffle à la base. (Vin de Bordeaux, 200 gram. ; eau-de-vie, 100 gram. ; julep, extr. de quinquina, 4 grammes.)
Le 12. L'état général est très-satisfaisant. La respiration semble se faire normalement, bien qu'on entende toujours un peu de râle crépitant ; la matitc a disparu, cependant la sonorité est toujours un peu moindre à gauche que du côté opposé. (On continue à soutenir la malade par les mêmes toniques; une portion.)
Les jours suivants, rien à signaler. La malade va bien.
Le 17. 11 survient à gauche un gonflement parotidien très-marqué, avec fièvre assez intense, environ 96 pulsations; rien de nouveau du côté du poumon. Cataplasmes de fécule. (Même prescription du reste.)
Pendant deux jours cette complication inspire des inquiétudes, et l'état général de la malade semble moins bon, mais tout se termine rapidement : le gonflement parotidien disparait et il n'existe plus d'entraves dans la convalescence, qui est complète le 26 octobre.
La malade reste à l'hôpital, sollicitant son admission à la Salpètrière '.
Chez cette malade encore, le pronostic était des plus graves ; la somnolence, le délire, l'abattement, semblaient la menacer d'une mort prochaine. Le poumon était pris dans une grande étendue, et le second degré d'hépatisation était évident. La malade guérit cependant malgré l'imminence d'une parotide, symptôme dont je vous ai dit la gravité. L'action des alcooliques ne paraît pas douteuse dans cet exemple. Il en a été de même dans le suivant, qui, du reste, semble calqué sur les deux premiers.
Obs. L1V. Le 28 octobre 1863 est entrée à l'hôpital de la Pitié, salle
1 Restée quinze jours dans un état complet de santé en attendant son placement, celle femme prit froid au jardin et, frappée d'une nouvelle pneumonie occupant cette fois le côté droit, elle succomba très-rapidement. L'autopsie démontra la guérison complète de la pneumonie gauche. La nouvelle atteinte avait amené en très-peu de temps l'hépatisation grise du lobe moyen du côté droit.
Saint-Charles, n° 8, la nommée Àugustine Bonnet, femme Wattier, âgée de soixante-neuf ans.
Deux jours avant son entrée à l'hôpital, cette femme a été subitement prise de frissons violents, suivis de fièvre, avec courbatures dans tous les membres ; en même temps s'est déclarée une douleur dans le côté droit de la poitrine, de la dyspnée ; la toux, peu fréquente, est suivie d'une expectoration peu abondante, de crachats visqueux et adhérents, sans couleur caractéristique.
A son entrée, elle présente un état d'adynamie très-prononcée ; elle n'a pas de délire, mais elle répond à peine aux questions qu'on lui adresse. La percussion fait reconnaître une diminution de sonorité et d'élasticité du son à droite. A l'auscultation, on constate, dans le poumon droit et près du sommet, du souffle mêlé de râles sous-crépitants. 11 y a retentissement bronchophone de la voix. (On prescrit un julep avec 100 grammes d'eau-de-vie et un autre julep avec 2 grammes d'extr. de quinquina )
Le lendemain 29. Le souffle sJest étendu à la totalité du poumon, surtout dans le tiers moyen où il est plus manifeste et très-rude ; l'état adynamique est toujours très-prononcé; le pouls petit, fréquent (110), inégal. (On continue la prescription de la veille.)
Le 30. Le souffle augmente et se dirige vers la base, mais en haut on entend un râle de retour. (Un vésicatoire sur le devant de la poitrine. Même prescription, du reste.)
Le Lr novembre. Le souffle est permanent à la base, mais les râles de retour sont manifestes au sommet et dans le tiers moyen. La malade, toujours très-abattue, est cependant un peu moins mal. (Même prescription.)
Le 2 Les râles de retour ont augmenté de nombre et d'étendue. (Eau-de-vie, 100 grammes; extr. de quinquina, 4 grammes. Un vésicatoire à chaque mollet. Quatre bouillons.)
Le 3. L'état général paraît s'améliorer. La malade est moins abattue; la peau moins chaude, le pouls moins fréquent, 92 ; le souffle moins fort. (Continuation de la prescription. Deux bouillons, deux potages.)
Les jours suivants, l'amélioration continue ; la malade peut s'asseoir sur son lit ; il existe toujours un peu de souffle à la base; on entend toujours des râles de retour dans la portion moyenne du poumon, mais l'état général est satisfaisant, la respiration est facile, la sonorité du côté malade est encore moins marquée que celle du côté opposé. (Même prescription.)
Le 8 novembre, l'eau-de-vie est supprimée, la malade est bien, mange deux portions, ses forces semblent renaître, il reste encore un peu de râle sous-crépitant.
Ces exemples, vous le voyez, Messieurs, sont de nature à donner une certaine confiance dans l'emploi de ce moyen. Il ne s'agis-
sait pas chez ces trois dernières malades de pneumonies qui pouvaient être abandonnées à elles-mêmes, et qui devaient guérir seules. Les cas étaient graves, et l'âge des malades rendait encore le pronostic moins favorable, le traitement moins facile. Comme vous l'avez vu, le premier de nos malades était un adulte, et il n'était pas déprimé au même degré. Chez lui aussi la pneumonie a reculé devant l'emploi des alcooliques. Le malade de M. Jordâo aussi était jeune, dans de bonnes conditions générales, et sa pneumonie était de forme inflammatoire.
Je me propose de continuer ces expériences. La donnée qui dirige M. Todd est raisonnable. Le choix du médicament seul a été attaqué; mais, il faut le dire, les arguments ne semblent ;iasbien forts. On insiste, par exemple, sur le danger de conduire par ce traitement les malades à l'ivrognerie, mais Todd a grande raison quand, à propos de la dose assez élevée qu'il emploie, il fait remarquer que cette dose est très-fractionnée, et que grande est la différence dans l'usage d'une même proportion d'alcool, quand elle est prescrite par fractions d'heure en heure ou de deux heures en deux heures, ou quand la totalité est ingérée eu dix à douze minutes. Du reste, Messieurs, M. Todd pense que les préparations alcooliques ont surtout pour utilité spéciale de combattre efficacement le délire, et il les conseille principalement dans la forme ataxique. Je vous ai montré déjà, à propos de faits particuliers, l'efficacité de ces préparations chez les individus livrés aux excès alcooliques habituels ; vous savez que de tels sujets sont pris avec grande facilité de délire. Même en dehors de cette circonstance, sur laquelle Chomel insistait beaucoup, vous retirerez de bons effets des excitants alcooliques dans le délire. Je crois à ce que dit M. Todd sur ce point, d'après ce que j'ai observé de mon côté. Les faits de ce genre ne sont pas rares, et je me rappelle entre autres une observation de Sandras consignée dans le Bulletin de Thérapeutique, t. XXXIX, p. 77, dans laquelle, chez une femme atteinte de pneumonie du sommet et traitée par le tartre stibié h la dose de 45 centigrammes, le délire cessa par l'usage un peu large du vin de Bagnols. Une petite rechute fébrile survenue trois à quatre jours plus tard s'étant accompagnée de nouveau de délire, le vin de Bagnols fit une seconde fois cesser ce symptôme.
Dans ces formes ataxiques, il est encore un moyen qui vous donnera de très-bons résultats, et que vous devrez manier avec hardiesse, c'est le musc. Il est assez simple que ce moyen ait été
employé dans la pneumonie à forme ataxique, parce qu'il était déjà habituellement prescrit contre les affections fébriles dans lesquelles la forme ataxique se manifestait. Aussi Wal, au rapport de Gullen, s*en servait avec avantage contre ces formes, et Pringle a également insisté sur les bons effets qu'on en peut obtenir en pareil cas. Récamier est vraisemblablement le premier qui eut l'idée d'avoir recours au musc dans le traitement de la pneumonie accompagnée de symptômes ataviques. Le docteur Jacquet (Bibliot. méd., janvier 1818, p. 19.) et M. Thibaud, de Nantes, cité par M. le professeur Grisolle dans son Traité de la pneumonie, ont produit des faits analogues, comme aussi MM. Padioleau (Journal des conn. méd.-chirurg., octobre 1838, p. 152); Marcello Accorinti (Gaz. méd. de Paris, 1836, 2e série, t. IV, p. 680). Mais ce sont surtout MM. Pidoux et Trousseau qui dans leur Traité de thérapeutique ont établi la valeur non douteuse de ce moyen, et, dans sa Clinique médicale, le dernier de ces auteurs, qui avait cité ailleurs plusieurs faits, a précisé, avec la netteté habituelle de son esprit si ferme, les indications qui établissent plus particulièrement l'emploi du musc. Ce n'est pas en effet seulement la présence du délire, car, ainsi que je vous l'ai dit, d'une part ce symptôme peut exister, dès le début, par le fait du mouvement fébrile, et d'autre part il peut se manifester vers la fin de la maladie, alors que les signes de suppuration du tissu pulmonaire se produisent. Ni dans l'une ni dans l'autre de ces formes, vous ne devrez demander au musc la cessation du délire. Dans le premier cas, il serait inutile ; le délire cessera avec la violence de l'état fébrile ; dans la dernière circonstance, le musc sera inefficace. Ce sera seulement lorsque les phénomènes nerveux et en particulier le délire seront en disproportion avec les accidents locaux et avec le mouvement fébrile : le délire alors sera plus rarement violent, ce sera beaucoup plutôt un état de subdélirium, et les divers phénomènes, toux, dyspnée, fièvre, mal liés, mal en rapport, seront disproportionnés les uns avec les autres. Dans ces cas, surtout, le musc sera éminemment efficace.
Ces réserves sont des plus importantes pour décider de la valeur du médicament. Peut-être est-ce pour n'en avoir pas tenu un compte suffisant et pour avoir voulu que le musc agît dès qu'il y avait délire, que certains auteurs ont nié l'efficacité du moyen. Toutefois Chomel l'a vu échouer trois fois, comme nous l'apprend M. le professeur Grisolle..
Dans l'exemple suivant, les signes étaient de la nature que je viens de vous indiquer, et vous avez vu avec quelle efficacité le musc a combattu l'état ataxique. Je l'ai associé au quinquina dans cet exemple, parce que le malade, peu résistant', semblait menacé de tomber ultérieurement dans l'adynamie. M. le professeur Trousseau {Journal de méd. et de dtir. pratiq., sept. 1858) a prescrit concurremment le musc à haute dose dirigé contre le délire, et le kermès destiné à modifier l'élément inflammatoire local. Tous pourrez d'ordinaire vous dispenser de ces combinaisons, et souvent, comme chez notre malade, en combattant le symptôme prédominant, vous verrez La maladie se guérir de son côté. Sachez-le bien, du reste, il ne faut pas craindre les doses un peu élevées, 0,40, 0,30 à 0,75 ou même 1 gramme. La forme de potion est la meilleure, les lavements étant souvent mal conservés. Voici l'histoire de notre malade.
Obs. LV. Salle Saint-Paul, n° 17. Choel (Louis), 27 ans, ouvrier en porte-monnaie, entre le 28 octobre 1863 '.
Le 29 octobre, à la visite, on recueille les renseignements suivants : il n'a pas dans sa famille de personnes atteintes de maladies héréditaires ou contagieuses ; sa santé a toujours été bonne jusqu'à la maladie actuelle ; pas d'habitudes d'ivrognerie. Quoique d'une constitution assez forte et bien musclé, le malade est cependant un peu maigre.
Trois jours avant son entrée il fut pris, après un refroidissement, de frisson avec claquement de dents, de point de coté à droite, d'un mouvement de fièvre et d'un malaise tel, qu'il fut obligé de garder le lit.
La fièvre est violente, le pouls rebondissant mais dépressible (100 à 120 pulsations); un peu de stupeur de la face, assez analogue à ce que l'on observe dans la fièvre typhoïde ; pas de diarrhée, pas d'épistaxis, pas de taches rosées ; le malade répond assez mal aux questions qui lui sont adressées, et est dans un état de véritable subdéliriuni incertain dans ses mouvements ; un peu de dyspnée dont il n'a pas conscience.
Rien de marqué à la percussion du thorax ; peu de signes à l'auscultation, on remarque seulement un peu de faiblesse du murmure respiratoire vers la partie inférieure du sommet du côté droit ; on ne constate pas, à vrai dire, une véritable affection aiguë du poumon, mais on sent
1 Ce malade, entré bieu après le temps des conférences, figure ici parce qu il a été vu par bon nombre d'élevés, et en outre parce qu'il m'a paru présenter un exemple intéressant de l'efficacité du musc daus celte forme ataxique de la pneumonie.
pour ainsi dire qu'il y en a une encore à l'état latent. Voulant en modérer, s'il était possible, la violence, on prescrit une saignée du bras de quatre palettes, et une potion avec. 0,20 de tartre stibié.
Le 30. La saignée est revêtue d'une couche de fibrine résistante d'au moins 3 millimètres d'épaisseur, on remarque, en outre, qu'il n'y a pas en quelque sorte de sérosité, le caillot remplit tout le vase, adhère à ses bords et n'est recouvert d'aucune couche de liquide ; il y a eu quelques vomissements, deux ou trois selles sans grande abondance, cependant le malade est assez déprimé, son pouls, qui a baissé de fréquence (90 pulsations), est aussi moins plein et moins résistant; le subdélirium a augmenté de constance et d'intensité ; la stupeur est plus marquée ; l'aspect typhoïde très-caractérisé. A l'auscultation on trouve au- dessous de l'aisselle droite, en revenant un peu en avant, un point de médiocre étendue dans lequel on perçoit du souffle bronchique mêlé de râles et de bronchophonie; le son est obscur à la percussion au niveau du même point; expectoration rougeàtre, visqueuse, rouillée, assez abondante. L'état général du malade, en présence des caractères de consistance de la saignée, fut rapporté pour une part à l'action peut-être exagérée du tartre stibié ; on le suspendit, et le malade fut laissé à l'usage d'un julep diacodé. (Quatre bouillons.)
Le 31. L'état local est le même ; le souffle s'est étendu en avant ainsi que la matité ; la stupeur est toujours la même ainsi que le subdélirium; le pouls est le même, peut-être un peu plus dépressible. (Gomme, julep; un large vésicatoire sur le côté droit, au-dessous de l'aisselle.)
1er novembre. Les phénomènes locaux ne sont pas changés et ne sont nullement aggravés, mais le subdélirium est plus fort et plus constant encore, car à la visite il est des mieux exprimés ; le pouls, sans plus de fréquence (90, 92), est beaucoup plus petit et plus dépressible; la langue est un peu sale, les mouvements des membres supérieurs incertains, le malade se met en titunant en quelque sorte sur son séant dès qu'on s'approche de lui et sans qu'on le lui demande ; la respiration est inégale, suspirieuse, ataxique, si l'on peut ainsi dire, et a lieu sans grande dyspnée appréciable pour le malade. (Potion avec 0,45 de musc ; quatre bouillons.)
Le 2. L'état est peut-être un peu meilleur localement, et généralement, car le délire est un peu moins intense, le malade est plus calme. (Même potion, musc, 0,50 ; on y ajoute 2 grammes d'extrait de quinquina ; quatre bouillons.)
Le 3. Le mieux est très-réel; les forces sont' plus marquées; le subdélirium a bien diminué; un peu de sommeil ; le pouls est plus ferme, plus fort, toujours 90, 92, 96 ; le souffle ne s'est pas étendu à d'autres régions, il se mêle d'un peu de râle à. peu près partout. (Même traitement; musc, 0,75.)
Le 5. Le délire a complètement cessé: l'état de stupeur est eiïacé ; le ma
lade répond très- facilement; il accuse une amélioration perceptible même pour lui; le pouls est relevé, 70 à 75 pulsations seulement, sans chaleur de la peau ; l'appétit se manifeste. On n'entend plus, dans les points occupés avant par le souffle, que des râles de retour sans grand retentissement de la voix. La modification est si complète, qu'on suspend le musc et on donne deux potages.
Le 6. L'amélioration même locale est complète ; bon sommeil ; pas de fièvre; pas trace de délire. (Une portion.)
Le 11. Le malade part pour Vincennes en pleine convalescence.
Je ne reviendrai pas sur ce que je vous ai dit touchant le délire qui complique la pneumonie chez les ivrognes, non plus que sur l'utilité des alcooliques en pareille occasion. Seulement, maintenant que nous connaissons les faits de M. Todd et ceux qui leur sont analogues, nous ne pouvons pas ne pas nous demander si les préparations alcooliques n'agissent pas chez ces malades de la même manière que chez tous les autres, et s'il est bien nécessaire d'admettre un lien intime, une connivence véritable, entre l'effet de ces préparations et les habitudes vicieuses des malades. Le délire chez eux est plus fréquent que chez tous autres, cela est incontestable ; mais cela ne prouve pas nettement que les préparations alcooliques agissent chez eux autrement que chez tous les individus dont elles calment le délire. C'est là, du reste, une pure question d'interprétation qui ne change rien à la pratique.
Je ne puis vous rien dire d'après mon expérience personnelle touchant l'utilité de l'acétate neutre de plomb. Préconisé par Burkardt et Ritscher en Allemagne, il a été aussi des plus utiles dans les mains du professeur Ghistensen et de MM. Bramsen et Brandes (de Copenhague). (Virchow's Arch., t. XV, liv. III et IV, 1859.) Ces derniers auteurs prescrivent ce sel mêlé à parties égales de sulfate de quinine. La dose est en général pour eux de 0,05 de chaque substance toutes les heures, et si la toux est très-violente, le sulfate de quinine est remplacé par l'opium. M. Strohl a publié également dans la Gazette de Strasbourg (1860, n° 5) un mémoire des plus intéressants sur l'emploi de l'acétate de plomb dans la pneumonie. Après une ou deux saignées, il prescrit de 0,25, 0,35 à 0,50 de sel de Saturne. Le pouls tombe rapidement sous l'influence de ce moyen, et la maladie guérit d'ordinaire après cinq, six, huit ou douze jours. Les accidents saturnins paraissent très-rares après ce traitement. J'ai voulu vous donner ces renseignements, mais je ne puis jusqu'à présent y
joindre un examen critique personnel. Je vous dirai seulement à propos de l'acétate de plomb qu'il m'a souvent réussi dans les bronchites chroniques et même dans certaines formes de bronchite capillaire avec expectoration abondante, mais je n'ai pas de faits qui puisse m'édifier sur ce traitement de la pneumonie.
Ce que je viens de vous dire pour l'acétate de plomb, je vous le dirai pour le sulfate de quinine employé comme moyen principal de traitementdanslapneumonie. M. Gorrigan [Dublin hospitul Gaz . , 15 décembre 1857) en a préconisé l'usage dans la forme qu'il appelle asthénique; d'autres auteurs ont tenté l'usage du sulfate de quinine, comme moyen antiphlogistique. Je n'ai jamais eu occasion ni désir de l'employer ainsi. J'ai également reculé devant l'administration du calomel si fort vanté, surtout dans son union avec l'opium, et je dois avouer que je n'ai jamais non plus mis en œuvre le nitrate de potasse à hautes doses. J'ai cru pouvoir toujours remplir les indications qui se sont présentées sans l'aide de ces agents, je les ai laissés de côté sans grands remords. J'en ai fait presque autant du bicarbonate de soude à doses élevées. Cependant j'ai tenté deux fois l'essai de ce moyen (10 grammes dans deux pots de tisane), c'est trop peu d'exemples pour avoir une opimon ; les faits ont paru cependant favorables. Enfin, Messieurs, la digitale a été prescrite à haute dose, je l'ai employée quelquefois, j'y ai jusqu'ici une confiance médiocre, comme aussi dans la vératrine, que Aran avait expérimentée, et que d'autres ont également prescrite.
J'avoue que j'hésiterais beaucoup à imiter l'exemple du docteur Niémyer, de Magdebourg (P rayer Vierteljahrschr, janvier 1857), qui, dans la pneumonie et même dans la pleurésie aiguës, a employé les applications froides continues, comme dans les lésions chirurgicales. Il les a trouvées aussi efficaces que dans ce dernier cas et n'en a jamais vu aucun inconvénient. J'ai l'habitude d'utiliser ces applications du froid humide dans les phlegmasies abdominales, et j'en ai eu les meilleurs résultats. Je ne l'oserais pas aussi facilement pour les affections thoraciques, bien que le dire de M. Niémyer soit assez encourageant.
Il est encore tout un autre ordre de moyens, toute une médication, la médication révulsive, qui soit seule, soit combinée avec celles que nous venons de voir, vous donnera d'excellents résultats. Nous étudierons ce point dans notre prochaine réunion.
La méthode révulsive, dont je^vous ai promis de nous occuper aujourd'hui, n'est en quelque sorte que la mise en œuvre de cet aphorisme d'Hippocrate : « Duobusdolorihus simul obortis, non in «eodemloco, vehementior obscuratalterum. » (Sect. n, aph. 46.) Cette idée hippocratique est l'expression d'un fait vrai, et vous la trouverez encore plus large et plus féconde si vous vous reportez au texte grec. En effet, le mot d'Hippocrate est tîovo;, qui signifie aussi travail, comme on a dit depuis en latin : Laborare ftbri ou morbo. Je sais bien que M. Littré, dont l'autorité est d'un poids considérable en semblable question, traduit dans cet aphorisme même Tïcvc^par douleur; mais je ne puis m'empêcher de relever la nuance qui sépare dans mon esprit le mot îïçvoç, labor, du mot hcùvq, qu'Hippocrate emploie aussi dans le sens de douleur, et qui répond mieux au dolor des Latins. Quoi qu'il en soit de cette interprétation, il n'en est pas moins vrai, comme l'a remarqué le médecin grec, que deux processus morbides ne marchent pas d'un pas égal lorsqu'ils ont des sièges différents, et que l'un des deux s'oppose en général aux progrès de l'autre. Le but de la méthode révulsive est donc de faire naître un travail pathologique qui, par cela même qu'il est artificiel et récent, enraye celui qui s'était développé antérieurement, d'une façon spontanée. Et il y a grand avantage à substituer ce travail artificiel au travail spontané. Le premier, en effet, par cela même qu'il puise son origine dans un mouvement de l'économie, a une tendance à durer, à persister. Au contraire, celui que l'on développe dans un but de thérapeutique sera toujours mesuré clans son action, rapide dans ses conséquences et tendra toujours vers la réparation naturelle ; en outre, il a l'avantage d'être porté arbitrairement sur le point de l'économie où l'on veut l'établir, et on cherche toujours alors à éviter tout inconvénient et toute chance diaccidents. Ainsi, siège sans danger, marche bien prévue, tendance incessante à la guérison, ce sont là des conditions qu'on recherchera toujours dans le travail révulsif qu'on établira sur un point de l'économie, et l'expérience de chaque jour apprend qu'on pourra souvent arriver à ces fins. La révulsion s'exerce, comme vous le savez, sur ce que l'on a ap-
pelé les deux surfaces du corps, la surface interne ou le tube gastro-intestinale, et la surface externe ou surface cutanée. Nous n'avons à parler aujourd'hui que de la révulsion cutanée ; dans notre dernière conférence, nous avons dit, à propos du tartre stibié et de son action, quelques mots de la révulsion gastrointestinale.
La révulsion cutanée, dont les résultats utiles s'observent tous les jours, agit donc par substitution ; mais par quel mécanisme intime atteint-elle ce but ? Comment un état morbide de la peau arrive-t-il à arrêter un état morbide du poumon ou de la surface intestinale ? C'est là une question à laquelle il est impossible de répondre avec certitude; toutefois, laissez-moi vous rappeler les éminents travaux de la physiologie moderne, dont je vous ai déjà parlé et voyons si nous n'en pourrons pas tirer quelque lumière sur l'action de la médication révulsive. Vous vous rappelez l'espèce d'antagonisme dont un grand physiologiste contemporain a démontré l'existence entre le système du grand sympathique, nerfs vaso-moteurs par excellence et les nerfs du système cérébrospinal. Vous n'avez pas oublié non pins ce que je vous ai dit, dans une de nos dernières conférences (voir p. 340), savoir que cet antagonisme et l'influence réflexe des nerfs sensitifs sur les nerfs vaso-moteurs permettait de comprendre comment la paralysie réflexe de ces derniers, produite à la suite de l'excitation des autres pouvait amener la phlegmasie des organes intérieurs, parmi lesquels le poumon. Eh bien ! n'est-ce pas par le fait des mêmes propriétés et par le même mécanisme que l'action de la médication révulsive cutanée peut être expliquée. Seulement il faudrait ici renverser les actes en quelque sorte. L'excitation portée à un certain degré sur les nerfs sensitifs avait déterminé par action réflexe la suspension de l'influence des nerfs vaso-moteurs, partant leur paralysie et l'inflammation qui en dérive ; la stimulation cutanée excessive que l'on produit artificiellement, par la révulsion, sur les nerfs sensitifs dont elle trouble violemment et profondément les fonctions ne peut-elle pas avoir pour conséquence le soulagement de leurs antagonistes tes nerfs vaso-moteurs et le rétablissement des fonctions de ces derniers, d'où le retour de la circulation normale dans les points où elle était suspendue ?
Cette explication que je hasarde n'est pas nettement démontrée, tant s'en faut ; n'y voyez pas un fait certain, vous iriez plus loin que ma pensée ; c'est à peine une hypothèse, et bien plutôt
une vue de l'esprit un peu vague, mais que j'ai voulu vous présenter, bien convaincu que je suis que la physiologie moderne, en poursuivant ses expériences touchant le rôle de ces deux ordres de système nerveux, trace une route qui certainement côtoie les découvertes les plus importantes sur les faits intimes de la maladie, et nous conduira probablement à des connaissances profondes et éminemment utiles.
Quand devez-vous invoquer le secours de la révulsion cutanée ? Elle trouvera sa place toutes les fois qu'il vous faudra remédier à un état de phlegmasie locale chez un sujet qui ne sera pas dans un état de grande susceptibilité morbide et, passez-moi le mot, d'inflammabilité. Vous voyez tout d'abord que vous devrez aussi y avoir recours chez les sujets trop faibles pour subir l'action de la médication dépressive que nous avons étudiée dans la dernière séance, et assez résistants cependant pour suffire à l'évolution du travail cutané : elle coïncidera donc souvent, dans ce cas, avec remploi modéré et judicieux des toniques qui soutiendront l'économie sans l'exciter. Vous vous trouverez placés dans une même conjoncture, et vous suivrez la même conduite quand vous aurez appliqué la médication dépressive et qu'arrivés aux limites de son emploi par rapport aux forces générales de l'économie, vous croirez encore utile d'agir sur la phlegmasie locale. C'est là le cas le plus fréquent, dans lequel vous aurez à vous adresser à la méthode révulsive cutanée.
Elle aidera même aussi, pour sa part, à l'action des toniques, en stimulant le système nerveux, et elle prolongera l'action dépressive, mais seulement sur l'organe malade, en appelant sur un point différent et déterminé un travail artificiel complexe d'irritation et de sécrétion, lequel diminuera le travail morbide spontané dont le poumon est le siège.
Cette double action marque bien la place et l'utilité de la révulsion ; mais prenez garde de l'employer trop tôt. Je ne saurais trop vous le dire, attendez pour y recourir que l'élan de la fièvre et de la phlegmasie soit arrêté , attendez même, s'il est possible, qu'il commence h décroître : la révulsion appliquée trop tôt chez certains sujets pourrait aller contre votre intention; elle pourrait, au heu de diminuer le processus morbide, lui donner un coup de fouet pour ainsi dire, et exciter sa marche ascensionnelle, en retentissant à titre de nouvelle cause de paralysie vaso-motrice, et, en ajoutant un stimulus nouveau, une cause nouvelle, au mouvement fébrile.
En effet, vous voyez tous les jours une brûlure allumer rapidement une fièvre intense et développer même des réactions phlegmasiques vers les organes intérieurs.
Or la révulsion cutanée, prenez-y garde, est tout à fait analogue à la brûlure. Ainsi, les rubéfiants, les vésicants, qui sont les premiers agents révulsifs, sont comparables, pour leur effet immédiat, aux brûlures du premier et du deuxième degré, comme les caustiques, qui escharifient le derme, correspondent au troisième et au quatrième degré de brûlure admis en chirurgie. Les uns et les autres, intempestivement appliqués, peuvent, comme les brûlures accidentelles, allumer la fièvre et venir en aide à une phlegmasie locale, et cela d'autant plus aisément que l'individu est déjà sous l'influence d'un stimulus inflammatoire antérieur qui est né spontanément, ce qui prouve que ses racines sont profondes dans l'économie. Le moment des moyens révulsifs est donc bien marqué. Apprenez à bien le saisir.
Les agents de cette méthode sont nombreux.
Les sinapismes, le chloroforme employé localement, sont les plus légers ; on les désigne sous le nom de rubéfiants : leur effetest celui d'une brûlure au premier degré. Puis viennent les vésicants, qui vont au delà de l'épiderme. Et d'abord l'huile de croton tiglium en friction. Utile dans les affections chroniques, elle a une action molle, lente, incertaine, trop peu profonde et trop peu durable pour servir dans l'espèce. L'emplâtre stibié a une action trop profonde sur la peau, tout en étant lente sur le reste de l'économie ; c'est d'ailleurs un moyen barbare que je proscris absolument ; il entraîne, sur le moment, une douleur insupportable, à tel point que j'ai vu le délire être la conséquence de son application ; et, de plus, il produit souvent, chez les sujets cachectiques, des ulcérations de la peau très-difficiles à guérir, et laisse aussi pour l'avenir des cicatrices indélébiles. Et à ce sujet, laissez-moi insister sur un point, Messieurs, c'est que c'est un devmr moral pour vous de vous souvenir, d'une manière générale, que vous devez épargner, autant que possible, à vos malades les traces de vos médications; ces stigmates, quand il s'agit d'enfants, et surtout de jeunes filles ou de femmes, peuvent causer pour les malades des désespoirs et peut-être des malheurs irréparables.
La vésication véritable, quel que soit l'agent qui la produise, est, pour moi, le révulsif par excellence, surtout dans les maladies
aiguës ; il n'est pas sans avoir quelques inconvénients; nous en reparlerons tout à l'heure.
Les vésicants produisent des brûlures au deuxième degré. Ce sont les vésicatoires cantharidés ou ammoniacaux qui sont indiqués sous ce titre. La méthode révulsive compte encore les cautères parmi ses agents ; ils représentent la brûlure au troisième et au quatrième degré, et agissent incontestablement, mais ils donnent lieu à un travail dont les phases se développent lentement ; aussi leur emploi doit être surtout réservé aux maladies chroniques et n'est pas aussi bien indiqué dans la pneumonie, qui est une affection aiguë ; je ne m'arrêterai donc pas sur eux ici, je vous dirai seulement que, si vous étiez conduits à en faire usage, la pâté de Vienne est la meilleure préparation pour les appliquer; elle agit plus vite et d'une façon plus sûrement circonscrite que la potasse. Et j'ajouterai que vous vous trouverez mieux dans ce ras de faire ce qui m'a souvent réussi. Au lieu d'un seul point de potasse caustique ou de caustique do Vienne largo, profond, appliquez des points éitrêtnemetil petits, donnant une eschare de la moitié d'un pois, mais alors multipliez ces points, rouvrez de larges surfaces à l'aide de quinze à vingt de ces petits cautères, et ne détruisez pas avec eux toute l'épaisseur du derme. Cinq à six minutes d'application de la pâte de Vienne suffiront à atteindre le but que vous devrez vous proposer. Au reste, Messieurs, même pour tout autre cas aigu ou chronique, rappelez-vous ces petits cautères multipliés, moins larges et moins profonds; ils vous permettront de vous adresser à une surface plus étendue, vous pourrez les répète]- plus souvent, et, s'il en est pour vous comme pour moi, vous en aurez d'excellents résultats.
Je reviens sur les vésicaloires pour vous signaler les accidents qu'ils peuvent causer, et les moyens d'éviter, autant que possible, ces accidents.
Au moment de leur application, lorsqu'après quelques heures le derme est déjà séparé de l'épidémie et la vésication commencée quoique encore incomplète, la cantharidine pénétrant à travers l'épidormo soulevé, se dissout dans la sérosité de la phlyctène et absorbée par le derme agit alors souvent sur la vessie et sur les reins. Ce n'est pas là un fait qui soit entièrement indifférent; si les accidents produits alors sont très-habituellement légers, ils peuvent, dans quelques circonstances heureusement plus rares, amener des cystites graves, des néphrites même qui, dans cer-
taines observations, sont devenues de véritables néphrites albumineuses aiguës, et ont été des plus graves. Certes, dans ces faits, il existait chez l'individu une susceptibilité, une prédisposition particulière, mais comme d'ordinaire nous ne pouvons pas à l'avance reconnaître une semblable prédisposition, qui n'était jusquelà, en quelque sorte, qu'à l'état virtuel, nous devons dans tous les cas prendre des précautions contre la possibilité de tels accidents. Un bon moyen de les prévenir, c'est d'associer le camphre à l'emplâtre cantharidé ; vous faites alors camphrer exactement et abondamment la surface de vos vésicatoires, et vous savez que pour arriver à ce but aucun moyen n'est meilleur que l'emploi d'une solution concentrée de camphre dans l'éther. Vous versez cette solution sur la surface de votre vésicatoire ; l'éther s'évapore rapidement, et laisse à la surface de l'onguent cantharidé une couche de camphre finement pulvérisé, et répartie assez également sur tous les points pour constituer une sorte de couche protectrice absorbée aussi pour sa part dès l'abord. Si, malgré cette précaution, les organes génito-urinaires sont enflammés, le camphre vous sera encore utile, administré en potion, à la dose de 10 à 40 centigrammes, associé à 2 ou 3 centigrammes d'opium ; en lavement, à la dose de -40 à 60 centigrammes, dissous dans un véhicule quelconque, à l'aide d'un jaune d'œuf, et additionnés de 5 à 6 gouttes de laudanum de Sydenham. Ne négligez pas non plus alors des frictions faites sur le ventre à l'aide de l'huile de camomille fortement camphrée, additionnée en forte proportion de laudanum de Sydenham.
• Une autre précaution contre ces accidents consiste encore à ne pas laisser l'onguent cantharidé trop longtemps en contact avec la surface cutanée. Au bout de six ou sept heures, quand l' épidémie commence à s'isoler du derme, que l'absorption, par suite de ce soulèvement et de la congestion artificielle du derme, devient plus facile et plus rapide, enlevez le vésicatoire, remplacez-le par un cataplasme de fécule placé entre deux linges fins, et sur la surface duquel vous étendrez un corps gras, du cérat ou du beurre. La sécrétion de sérum commencée par les cantharides continuera sous l'influence du cataplasme, mais la vessie et les reins n'auront pas à souffrir, puisqu'il n'y aura aucune absorption de cantharidine. Ce petit subterfuge thérapeutique est utile surtout chez les enfants et chez les femmes, dont la peau très-fine est assez rapidement soulevée.
Indépendamment des troubles du côté des organes génito-urinaires, il est d'autres accidents à redouter des vésicatoies, et qui devront vous faire surveiller d'abord leur action, au moment où vous les appliquerez, et plus tard l'état de leur surface, quand ils seront établis. Dans quelques cas, et surtout chez les sujets débilités, au lieu d'une simple vésication, vous aurez très-facilement une destruction superficielle du derme, une sorte d'eschare suivie promptement d'ulcération. Il semble, dans ces cas, que la cantharide ait dépassé son rôle de vésicant, qu'après avoir soulevé le derme mal vivant, elle ait agi comme un caustique superficiel. Dans des cas plus fréquents (et ils appartiennent surtout aux enfants et aux sujets cachectiques), les ulcérations viennent plus tard. La surface du vésicatoire présente d'abord çà et là, surtout sur ses bords, des points dans lesquels la peau est détruite en rond et comme avec un emporte-pièce. Le fond de ces ulcérations, d'abord isolées, est d'une jaune grisâtre; le pus qui les baigne est séreux et diffluent ; leurs bords sont rouges et tuméfiés. Habituellement très-douloureuses, elles varient d'étendue et de profondeur ; quelquefois très-limitées et superficielles, elles sont, dans d'autres cas, larges et profondes, et comme formées de la réunion de plusieurs ulcérations d'abord isolées. J'ai vu, chez des enfants atteints de pneumonie, toute la surface dénudée n'être plus qu'une vaste ulcération, la peau se décoller tout autour, et une infiltration purulente compliquer ces désordres. Je me rappelle, entre autres faits de ce genre, celui d'un enfant grêle et chétif, chez lequel toute la peau du thorax fut décollée par une collection purulente développée à propos d'un vésicatoire ulcéré dans toute sa surface. Malgré des délabrements aussi effroyables, la guérison fut complète et relativement très-rapide. Enfin la surface du vésicatoire peut chez certains sujets se couvrir de véritables fausses membranes diphthéritiques.
Le séjour peu prolongé de l'onguent vésicant sur la peau prévient les ulcérations de la première espèce; quanta celles de la seconde, la cause de leur production est tout entière dans le mauvais état de l'économie. Souvent nous ne pouvons pas les prévenir, nous pouvons seulement les combattre. Voici les meilleurs moyens à employer :
Un mélange de poudre de charbon et de quinquina est appliqué sur la plaie. Des lotions d'eau chlorurée au huitième ou au dixième sont répétées trois ou quatre fois par jour dans les cas d'ulcé-
rations simples. Quand ces ulcérations sont gangreneuses, il est utile de les panser, soit avec de la charpie imbibée d'eau chlorurée, et de renouveler ce pansement plusieurs fois dans la journée, soit avec de l'onguent styrax ou de la poudre de quinquina et de charbon. Se recouvrent-elles de fausses membranes, ajoutez aux moyens précédents des cautérisations journalières avec le nitrate d'argent, et dans l'un comme dans l'autre cas de ces ulcérations de mauvais caractère, placez l'économie dans les meilleures conditions possibles, remontez-la autant que vous croirez pouvoir le faire. Ce traitement général est assurément le plus puissant de tous les topiques.
J'en aurai fini avec les accidents possibles des vésicatoires, quand je vous aurai mentionné l'érysipèle.
Pourquoi cette complication survient-elle si souvent dans certains instants, comme vous avez pu le voir par vous-mêmes ? Nous ne pouvons expliquer ces faits que par une influence épidémique ; c'est vous dire que nous ne les expliquons pas. Mais cela ne doit pas nous dispenser de les enregistrer, et de nous régler d'après la connaissance que nous en pouvons acquérir. L'érysipèle alors, soyez-en bien convaincus, sera une complication grave. Il ne représentera pas une révulsion ajoutée à une révulsion, il traduira seulement un mauvais état de l'économie devenue incapable de garder, limitée aux surfaces primitives, l'excitation qui lui a été imposée, et de la conduire à la cicatrisation ou même à la suppuration régulière.
Maintenant que je vous ai résumé d'une manière générale le traitement de la pneumonie et de ses principales complications, comme aussi les agents thérapeutiques qui le composent, je vais vous indiquer par quelques exemples la conduite que vous devrez tenir au lit du malade, suivant les diverses formes de cette maladie que vous rencontrerez. Cette espèce de formulaire devra sans aucun doute subir des modifications suivant les cas particuliers; mais tel que je vais vous le donner, il aura l'avantage de vous rappeler les principales indications que peuvent présenter chacun des types divers de la maladie que nous avons étudiée.
Vous êtes en présence d'un malade âgé de vingt-cinq à trente ans, vigoureux, sanguin, d'habitudes régulières, atteint d'une pneumonie à forme vraiment inflammatoire : faites au début une large saignée de trois palettes ; si la douleur de côté est vive.
combattez-la par des ventouses scarifiées, ou par des sangsues au nombre de huit à dix.
Et pendant que je vous parle de sangsues, laissez-moi vous rappeler combien il est indispensable de toujours prescrire nettement le temps pendant lequel on devra les laisser saigner. Vous ne devrez pas l'étendre au delà d'une heure ou deux. Cette précaution, très-utile chez les adultes est indispensable, chez les enfants. J'ai vu, et d'autres l'ont vu bien avant moi, déjeunes enfants mourir d'hémorrhagie après une ou deux sangsues dont on avait oublié d'arrêter l'écoulement sanguin.
Chez ce même sujet que je prends pour exemple en ce moment, abordez tout d'abord, en même temps que la saignée, l'usage du tartre stibié ; ne craignez pas une dose assez élevée ; donnez-en de 20 à 40 centigrammes dans une potion gommeuse, en observant les précautions que je vous ai indiquées, ou prescrivez encore le tartre stibié sous forme de pilules de 0,01 à 0,03, selon la dose totale. Si vous pratiquez en ville, n'allez pas oublier de prescrire une tisane, celle que vous voudrez, mais prcscrivez-en une, soient l'eau gommée, 15 grammes de gomme arabique pour 1,000 grammes d'eau froide; la tisane pectorale, 12 grammes de fleurs pectorales pour 1,000 grammes d'eau ; celle d'orge, 20 grammes pour 1,000 grammes d'eau; la tisane béchique, 8 grammes d'espèces béchiques pour 1,000 grammes d'eau. Le malade se croirait mal soigné s'il n'avait pas l'indication d'une tisane, cet auxiliaire exigé de toute médication. Sachez également changer la tisane au besoin, et ne perdez jamais votre sang-froid devant l'importance que certains malades prêtent à ces changements et à leurs conséquences imaginaires. Ce n'est pas là du savoir-faire ou du charlatanisme. Il y va de l'intérêt du malade qui, attachant, bien à tort, une grande confiance à ces détails en réalité insignifiants, vit tranquille et calme quand il les voit traiter et débattre au sérieux. Que votre malade en outre garde la diète absolue et le silence le plus complet ; placez-le dans un milieu maintenu à une température égale et assez élevée, 18 à 20 + ° R, afin que, s'il se découvre un peu, il puisse le faire sans gros danger. Veillez bien à ce que la même température soit maintenue pendant toute la nuit. J'ai vu plusieurs fois des accidents graves survenir par la négligence de ce soin, les malades prenant froid vers le matin, en se découvrant, pour une raison ou pour une autre, dans une chambre dont la température était abaissée. Continuez le tartre stibié pen-
dant deux ou trois jours. Si l'état local ne se modifie pas, si le pouls ne baisse pas, et que la douleur de côté soit encore vive, appliquez, en outre, un ou plusieurs larges vésicatoires ; mais si, en même temps que l'état local ne se modifie pas, vous voyez le malade tendre vers la dépression, tout en continuant vos préparations stibiées, arrêtez-les, comme je vous l'ai dit, chaque jour vers quatre heures du soir, et commencez deux heures après l'administation du quinquina (Extrait de quinquina, 2 à 4 grammes ; sirop de quinquina, 30 grammes; eau distillée quelconque, 150 grammes) et alors même, pour la nuit, ajoutez un lait de poule. Si, comme cela arrive quelquefois, cette potion au quinquina excite des vomissements, ajoutez-y du vin, ou bien donnez le quinquina en bols, en pilules. Ordonnez du bouillon bien dégraissé, ou, ce que les malades préfèrent habituellement, du thé de bœuf. Voici la manière de préparer ce thé. Prenez une livre de viande de bœuf bien dégraissée et bien dégagée de toute aponévrose, hachez-la, versez dessus quatre verres d'eau bouillante, faites bouillir pendant douze minutes, exprimez la viande, passez et ajoutez un peu de sel et de poivre. Cette boisson est souvent mieux tolérée et plus agréable que le bouillon ; elle est loin d'être moins nourrissante.
Si l'état local se résout lentement pendant que l'état général s'améliore, abandonnez vers le quatrième jour le tartre stibié pour l'oxyde blanc d'antimoine à la dose de 4 à 10 grammes, continuez le quinquina et une nourriture légère ; enfin, à mesure que la maladie rétrograde, permettez des aliments plus substantiels et plus abondants : du poisson, des légumes et de la viande blanche.
Les choses ne marchent pas toujours aussi régulièrement, même chez un sujet vigoureux. Par exemple, le délire peut éclater au début de la maladie, alors, comme vous le savez, il peut tenir à l'intensité du mouvement fébrile ou, pour mieux dire, à la façon dont l'individu qui est atteint supporte ce mouvement, donnez de l'opium la nuit. L'extrait aqueux thébaïque de 1 à o centigrammes, le laudanum de Rousseau (dont sept gouttes équivalent à o centigrammes d'extrait d'opium) sont indiqués dans ces circonstances; le laudanum de Rousseau est, du reste, d'un usage facile, et, dépourvu d'odeur de safran et de girofle, il provoque plus rarement que le laudanum de Sydenham les vomissements, auxquels le malade est déjà souvent disposé à cause des préparations stibiées qu'il prend d'autre part. Chez quelques individus, en vertu d'une
idiosyncrasie que vous ne pouvez connaître d'avance, l'opium peut donner lieu à du délire. J'ai rencontré plusieurs faits de ce genre ; employez alors dans ce cas l'opium sans narcotine, à la même dose que l'extrait aqueux ordinaire. La codéine est également bien indiquée dans ces circonstances (15 à 30 grammes de sirop de codéine).
Vous rencontrerez souvent de petites difficultés pour faire prendre les médicaments aux malades, surtout quand ils ont du délire. Si l'opium en pilules ou en potion ne peut pas être avalé, administrez des lavements laudanisés; si les lavements ne sont pas pos- 'sibles à donner, ou s'ils ne sont pas gardés, à cause de l'état de délire de l'individu, recourez à des suppositoires que vous introduirez matin et soir dans l'anus, et que vous composerez de la manière suivante :
b/ Extrait aqueux thébaïque 0,20
Beurre de cacao 30, 0
Mêlez exactement et faites quatre suppositoires.
Mieux encore, dans le même cas, ayez recours à la méthode endermique. Administrez ainsi 1, 2, ou même 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine : soyez, du reste, prudents avec ce médicament, n'en faites pas un emploi répété à de trop courts intervalles; craignez que les doses en s'accumulant ne produisent des effets qui dépassent le but et n'amènent du narcotisme. J'ai vu des exemples dans lesquels 1 centigramme de chlorhydrate de morphine, appliqué matin et soir sur la surface d'un vésicatoire, a déterminé un coma profond. Dans de semblables circonstances, injectez parla méthode sous-cutanée douze, quinze ou vingt gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine composée selon la formule suivante :
bJ Chlorhydrate de morphine 0,10
Eau distillée. , 10,0
Faites dissoudre.
Au lieu de voir le délire se manifester dès le début et coïncider avec le mouvement fébrile, vous le voyez survenir vers le milieu de la période d'augment, c'est-à-dire vers le troisième jour. Ce délire, né au milieu de symptômes de forme ordinaire, est loquace ou violent, et présente l'aspect que je vous ai indiqué comme étant
celui du délire lié aux habitudes alcooliques. Le pouls est plein et fréquent , la peau chaude. Insistez sur l'opium, mais ajoutez-y du vin, ou même une potion plus fortement alcoolisée. Si, au contraire, le délire que vous observez est peu intense, si en même temps le malade offre du subdélirium, de l'agitation, de l'incertitude des mouvements, de la prostration; si la face rappelle l'état typhoïde, et si en même temps il n'y a aucune exagération dans les signes locaux, s'ils ne font pas craindre la terminaison par suppuration, le passage de la pneumonie au troisième degré, vous savez que c'est au musc qu'il faut avoir recours, et que soit en potion, soit en lavement, soit sous forme de suppositoire, vous ne ilrvez pas craindre d'aller jusqu'à la dose de 1 gramme h 1,50 dans ces variétés ataxiques de la pneumonie.
Je vous suppose maintenant en face d'une autre malade : il s'agit d'un sujet moins fort, adulte ou vieillard. Tout d'abord n'employez pas en général les émissions sanguines, en vous rappelant toutefois que, dans cet exemple même, il peut y avoir des exceptions à la règle thérapeutique que je viens d'établir. Si votre malade, par exemple, est dans un état asphyxique, il faut lui porter un secours immédiat; une saignée pratiquée par une large ouverture, mais peu prolongée dans son écoulement est parfois alors, quand la force du pouls le permet, un moyen vraiment héroïque. J'en ai éprouvé plusieurs fois l'efficacité, et notamment chez une femme de quatre-vingt-trois ans, qui, atteinte de pneunornie, mourante d'asphyxie au moment où je la vis, fut immédiatement soulagée par une large saignée du bras, et guérit de sa pneumonie. Une douleur décote violente, et assez vive pour gêner la respiration, est aussi, même chez un sujet assez débile ou âgé, une indication pour une évacuation sanguine; mais dans ce cas, elle devra être surtout locale ; ce sont les ventouses scarifiées ou les sangsues qu'il faut prescrire. Je vous l'ai déjà dit, je vous le répète encore, surveillez l'écoulement du sang après les sangsues, surtout s'il s'agit d'un enfant.
En dehors des exceptions dont je viens de vous parler, ne tirez pas de sang dans l'exemple que nous prenons; abordez immédiatement le tartre stibié, 20 centigrammes dans un julep; administrez de cette potion pendant trois heures, puis suspendez-en l'usage. Voyez si l'effet produit n'est pas une trop grande dépression. Si rien ne presse, attendez le lendemain matin pour revenir au même moyen, si les forces du malade vous le permettent. Je vous
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conseille ces tâtonnements dans les cas de cette nature, parce que la dépression stibiée pourrait vous surprendre à l'improviste, surtout s'il s'agissait d'un enfant et qu'elle pourrait produire des effets difficiles à enrayer. En général, chez ces jeunes sujets, il faut mieux d'emblée s'adresser à l'oxyde blanc d'antimoine (i à 8 et 10 grammes dans une potion).
C'est dans cette forme de la pneumonie, chez un sujet de force médiocre, que la médication révulsive trouve surtout sa place. Employez-la avec libéralité, ne craignez pas de mettre en quelques jours 6, 8, 10 vésicatoires. J'ai obtenu de cette façon de véritables résurrections, mais ayez soin alors de ne pas dénuder toutes les surfaces; prenez grand soin, au contraire, de les bien préserver, de crainte d'un érysipèle, et quand vous allez à de semblables nombres, qui, je vous le répète, produisent de merveilleux résultats, surveillez bien l'effet produit sur les voies urinaires. Guersant se louait beaucoup de cette médication et de cette manière de l'ejnployer.
Ayez aussi très-vite, chez de semblables sujets, recours aux toniques, alternez, et cela de très-bonne heure, les préparations de quinquina avec les préparations antimoniales, selon la méthode que je vous formulais dans notre dernière conférence. Prescrivez 3 ou 4 grammes d'extrait sec de quinquina. Sachez toutefois que certains malades peuvent difticilement supporter le quinquina sous forme de potion ; ils le vomissent avec facilité. Mettez alors votre, extrait de quinquina en pilules, ou en masses assez fortes enveloppées de pain à chanter.
Votre malade est-il pris de diarrhée trop prolongée, combattez-la énergiquement, surtout s'il s'agit d'un enfant. C'est dans ce cas-là une complication sérieuse, peut-être plus sérieuse que la pneumonie. L'opium et le sous-nitrate de bismuth vous réussiront bien contre cet accident. N'employez l'opium que chez l'adulte ou chez le vieillard, ne vous en servez jamais avec les enfants, c'est chez eux un médicament dangereux ; une seule goutte de laudanum a quelquefois amené des accidents redoutables. Le sous-nitrate de bismuth à hautes doses (10 ou 12 grammes), l'eau albumineuse par en haut et par en bas, sont des moyens habituellement efficaces chez les jeunes sujets.
11 est un troisième cas qui peut se présenter à vous : vous avez a traiter un malade affaibli, soit par l'âge, soit par les excès, soit par les privations, ou bien encore par une maladie
antérieure, suivez alors la conduite que nous avons pratiquée vis-à-vis de notre vieille malade de la salle Saint-Charles. Abordez immédiatement les vésicatoires, les toniques, le quinquina, l'eau vineuse, le lait de poule, le bouillon ; ou bien encore employez le traitement que préconise Todd, l'alcool et l'acétate d'ammoniaque. 80 à 100 grammes d'eau-de-vie sont mis en potion avec 50 grammes de véhicule, et divisés en douze doses. Ailleurs, vous les remplacerez par 200 à 500 grammes de vin rouge. 8 à 12 grammes d'acétate d'ammoniaque, dans une potion de 150 grammes de véhicule seront administrés aussi en douze doses alternées avec la potion alcoolique ; des bouillons, des potages seront permis deux ou trois fois par jour. Vous nous avez vu employer ce traitement, vous savez qu'il nous a réussi comme je vous l'ai indiqué, et, sans rien préjuger de ce que me donnera une expérience pro ' longée plus longtemps, je ne puis m'empêcher de vous rappeler le succès que nous a donné cette méthode. Vous suivrez la même conduite en présence d'un malade offrant, avec les lésions locales de la pneumonie, l'ensemble de symptômes généraux qui constitue la forme dite typhoïde, ou celui qui représente la forme adynamique. Quant à l'ensemble ataxique, vous lui opposerez dès le début le musc à doses élevées, administré en potion et en lavements, et dans les uns comme dans les autres cas, vous ne négligerez pas, si l'état du malade le permet, l'emploi de la méthode révulsive dirigée contre l'état local. Les vésicatoires volants vous seront encore ici particulièrement utiles.
Enfin, Messieurs, je vous suppose en présence d'un malade dont la pneumonie est arrivé au troisième degré. Tous les signes généraux et locaux vous le disent. Ici vous devez surtout chercher à prolonger la vie du malade, sans compter sur la guérison; vous prescrirez le quinquina, le vin, le bouillon vineux ; les lavements de vin, si l'état du tube digestif vous le permet, mais ayez à ce sujet beaucoup de scrupule, la diarrhée hâterait la mort. Localement, les vésicatoires, les cautères petits et multipliés devront être appliqués. N'acceptez pas les résultats qu'on a bénévolement prêtés à l'alcoolature d'aconit, au sulfate de quinine à hautes doses. Je serais plus disposé à avoir recours à un autre ordre de moyens, et en présence de certains résultats dans des affections chirurgicales, en présence d'améliorations momentanées que j'ai observées dans des faits d'infection purulente, j'avoue que je tenterais l'emploi des alcooliques à hautes doses, et que je maintiendrais le
malade dans une sorte d'ivresse alcoolique. C'est là une simple vue de l'esprit, à vrai dire, mais ici cet axiome 3/eliits anceps quam nullum est tout h fait de mise '.
Si le malade auquel vous avez affaire est atteint par l'ictère qui accompagne quelquefois la pneumonie, ce symptôme ne réclame pas habituellement de traitement spécial ; mais dans le cas où il persisterait, on pourra, s'il était lié à un état d'embarras des premières voies, le combattre par quelques laxatifs doux, de la manne dans du petit- lait (30 grammes pour un litre de petit-lait), quelques centigrammes par jour (2 ou 3) d'extrait ou de poudre de belladone, ou mieux par un vomitif administré d'emblée au début.
Quand il existe à titre de coïncidence de la pneumonie une bronchite capillaire, c'est un incident avec lequel il faut sérieusement compter, vous pouvez alors encore employer l'émétique, mais seulement à doses vomitives (o centigrammes dans un verre d'eau). Il faut même préférer l'ipéca; avec lui on n'a pas à redouter de dépression rapide comme avec l'émétique. Répétez son usage afin de secouer les bronches, de les débarrasser des mucosités qui les obstruent et qui constituent un danger sérieux en s'opposant mécaniquement à l'hématose. Après les secousses de vomissement, donnez des toniques, et surtout le quinquina ; nourrissez votre malade, soutenez les forces par tous les moyens possibles, et employez en outre largement la méthode révulsive ; appliquez deux, quatre, six vésicatoires volants.
La péricardite exige-t-elle des moyens énergiques ? Elle est souvent méconnue, vous le savez. Quand vous la diagnostiquerez, appliquez sur la région précordiale des ventouses scarifiées, et surtout des vésicatoires, donnez de la digitale, et enfin, sil'épanchementpar sa quantité menace le malade de suffocation, ne reculez pas devant la ponction du péricarde. M. le professeur Trousseau et Aran nous ont ouvert cette voie thérapeutique. J'ai pour ma part ponctionné le péricarde croyant ponctionner la plèvre, et les phénomènes que j'ai observés ont été assez peu intenses pour que jamais je ne recule devant cette opération si l'occasion de l'employer se présentait. Je n'insiste pas ici sur les précautions qu'elle réclame. Vous les trouverez toutes indiquées dans la Clinique de M. le professeur Trousseau.
1 La mort a paru retardée par ces moyens dans un cas observé postérieurement à celle conférence.
586 pneumonie;
La méningite est habituellement si rapide dans sa terminaison funeste, qu'elle ne laisse guère de place à un traitement. Essayez cependant les révulsifs, appliquez de nombreux vésicatoires, administrez aussi des purgatifs, parmi lesquels le calomel devra fixer toute votre attention. Ne craignez pas d'en faire prendre 1 gramme àl^r,50 en huit doses, couvrez vos malades d'onguent napolitain, mais pardessus tout ne négligez pas l'usage de l'iodure de potassium. Prescrivez-le, mais sans user concurremment du calomel, h la dose de 2, 3 ou même 6 grammes dans les vingt-quatre heures. Vous le verrez parfois réussir contre toute attente.
La pleurésie est une affection tellement voisine en quelque sorte de la pneunomie, qu'elle exige rarement, quand elle complique cette dernière, un traitement particulier. Cependant, si elle détermine une douleur locale, on aura recours alors surtout à une émission sanguine locale, sangsues ou ventouses. La complication d'une pleurésie doit faire recourir plus rapidement à l'usage des vésicatoires, généralement très-efficaces pour faire résorber un épanchement, et si ce dernier devenait trop abondant, si sa quantité amenait une profonde dyspnée et le déplacement du cœur, vous ne reculeriez pas devant la thoracentèse. J'ai eu occasion, alors que j'étais médecin à l'hôpital Bon-Secours, de pratiquer cette opération dans des conditions très-frappantes, et j'ai obtenu un résultat véritablement merveilleux et qui mérite de vous être communiqué.
Obs. LV1. Lemaire (Sophie), cinquante-deux ans, entrée le 3 avril
Lorsqu'on recherche les antécédents de cette malade , on apprend qu'elle se livre souvent à des excès alcooliques ; elle est, en outre, affectée depuis longtemps d'une bronchite chronique qui s'exaspère chaque hiver.
Seize jours avant son entrée à l'hôpital, elle fut prise d'un frisson, d'un point de côté sous le sein gauche, de nausées et de vomissements ; ses crachats restèrent ce qu'ils étaient habituellement, des crachats épais, verdàtres, nageant dans un liquide clair et mucilagineux.
Elle entre à l'hôpital le 3 avril, et présente les phénomènes suivants :
11 existe une dyspnée très-intense, de la douleur sous le sein gauche, de la fièvre caractérisée par un pouls fréquent et dépressible, 110 pulsations; le côté droit de la poitrine a conservé la sonorité normale ; on y entend cependant, en assez grand nombre, des râles muqueux et sonores.
Dans le côté gauche de la poitrine on constate de la matité dans les deux tiers inférieurs ; au même niveau, dans le tiers moyen de ce côté, on entend du souffle tubaire bien caractérisé ; clans le tiers inférieur, le murmure vésiculaire est affaibli et mêlé de râles crépitants ; là où il y a du souffle, il existe en même temps de la bronchophonie trèsfranche ; les crachats, un peu visqueux, sont toujours incolores. (0&r,20 de tartre stibié ; gomme éd. ; diète.)
4 avril. L'état de la malade ne s'est pas sensiblement amélioré ; le souffle constaté la veille vers l'angle de l'omoplate gauche ne parait plus aussi évident aujourd'hui; il n'y a, à ce niveau, que de la rudesse du murmure vésiculaire et un peu de résonnance de la voix. Dans le tiers inférieur du poumon de ce même côté, le murmure vésiculaire est notablement affaibli et la voix nasonnée ; la matité très-marquée. Dans toute la hauteur du poumon droit on trouve toujours des râles muqueux et ronflants. Même état fébrile ; peau très-chaude. (On supprime le tartre stibié ; huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine.)
Le 5. La malade présente les mêmes symptômes. (On lui fait une saignée de quatre palettes et on lui donne à nouveau du tartre stibié, 30 centigrammes.)
Le 6. Elle se trouve un peu mieux ; la fièvre est cependant vive; la matité du côté gauche a gagné en étendue ; au-dessus de son niveau, on entend des râles crépitants et de la bronchophonie ; les crachats sont toujours sans caractères tranchés. (Tartre stibié, 30 centigrammes ; kina, 1 gramme, pour le soir.)
Le 7. Les signes d'un épanchement augmentant sans cesse se dessinent du côté gauche ; la matité a gagné en arrière ; en avant, elle remonte presque jusqu'à la clavicule; à la main, les vibrations thoraciques ne se perçoivent pas de ce côté où l'on entend un souffle doux et une égophonie à timbre éclatant; la fièvre persiste toujours au même degré, quoique la malade prétende se trouver mieux. (40 centigrammes de tartre stibié; kina, 2 grammes; vésicatoire sur le côté gauche de la poitrine ; deux bouillons.)
Le 8. L'épanchement n'a pas sensiblement diminué; sous la clavicule, on entend un bruit de frottement très-net, dans les deux temps de la respiration ; le cœur est dévié vers la droite, sa pointe bat vers le bord droit du sternum. (Même. prescription.)
Les choses restent dans le même état les jours suivants, avec quelques alternatives d'aggravation et d'amélioration.
Le 13. Les signes physiques sont toujours les mêmes; le cœur est dévié comme les jours précédents ; la dyspnée a considérablement augmenté, et l'asphyxie est telle, que la mort est imminente, la malade ne faisant plus que des inspirations profondes et convulsives, très-séparées les unes des autres : la thoracentèse, considérée comme une ressource ul-
tirae, est pratiquée à l'instant. 11 s'écoule llil-,75 d'un liquide limpide et citrin, sans qu'aucune bulle d'air ait pénétré dans la cavité de la plèvre soit pendant, soit après l'opération. A mesure que le liquide s'écoule, la malade semble renaître, la respiration se rétablit, et, quelques instants après l'opération, cette femme s'endort d'un sommeil tranquille. (Deux bouillons; vésicatoire à la partie postérieure de la poitrine.)
Le 14. La matité, qui a disparu après l'opération, n'a pas reparu aujourd'hui ; le murmure vésiculaire s'entend à gauche aussi bien qu'à droite dans toute la hauteur du thorax; seulement, du côté gauche, il est mêlé de râles crépitants fins et humides, râles de retour. Le cœur a repris sa place et ne bat plus que 92 fois à la minute. (2 grammes ext. quinq.)
Le 17. Les râles qu'on entendait à gauche diminuent d'abondance; le murmure vésiculaire s'entend toujours de ce côté, mais il est un peu plus faible que du côté opposé ; l'état général de la malade s'est notablement amélioré ; ses forces reviennent graduellement. (Deux soupes, deux bouillons.)
A partir de ce jour, l'amélioration continue ; l'appétit et les forces de la malade renaissent ; toutefois, il persiste de la dyspnée, des râles muqueux à droite; quelques frottements, et de la faiblesse du murmure vésiculaire à gauche.
Mais bientôt, la bronchite droite s'étant sensiblement améliorée à son tour, les forces s'étant restaurées, la malade, entièrement guérie, quitte l'hôpital le 17 mai.
Dans cette observation, très-saisissante pour qui a été témoin des faits, la vie, bien près d'être terminée, semblait renaître à mesure que le liquide s'écoulait. La pneumonie, en voie de résolution au moment où la proportion du liquide pleurétique s'accrut, ne se reproduisit pas, et n'offrait plus que quelques traces de son existence lorsque disparut l'épanchement. La présence d'une bronchite du côté droit, remarquez-le bien, avait ici une importance capitale, puisque par elle l'hématose était notablement gênée dans le seul poumon qui restât.
C'est assurément un des exemples les plus concluants qui se puissent voir, de la merveilleuse utilité que peut avoir la thoracentèse : sans cette ressource, la mort était à peine différée de peu d'instants ; car cette femme, dont la figure m'a frappé, ne faisait plus que des inspirations incomplètes, interrompues çà et là d'efforts aspirateurs plus violents et tout à fait spasmodiques, comme ceux qui signalent l'agonie. Au reste, en soi, la thoracentèse n'est pas une opération redoutable, j'en suis pleinement convaincu, et
vous ne devrez jamais reculer pour la pratiquer si elle est bien indiquée.
Les parotides, je vous l'ai dit, sont d'un pronostic presque nécessairement fatal. Cependant, il ne faut pas rester tout à fait inactif devant elles. Soutenez le malade par tous les moyens possibles, pendant que vous vous efforcez de limiter le travail d'inflammation diffuse en appliquant un cautère au milieu de la tumeur, ou encore en couvrant toute la surface avec de la teinture d'iode.
Ici, Messieurs, se termine ce que je voulais vous présenter comme une sorte de résumé du traitement des différentes formes de la pneumonie et avec lui, ce que l'étude des divers malades atteints de cette affection, et qui sont dans nos salles, m'a conduit à vous exposer. J'y ai joint, chemin faisant, des observations que j'avais recueillies antérieurement. J'espère avoir pu dérouler ainsi devant vous le tableau des signes principaux de cette affection, et vous avoir munis des moyens de faire face aux divers exemples que vous pourrez avoir à combattre dans votre pratique. Je m'estimerais heureux si je pouvais avoir contribué à un tel résultat.!
PNEUMOTHORAX
Messieurs, je voudrais vous entretenir aujourd'hui de ce qui s'est passé chez la malade couchée au numéro 31 de la salle Saint-Charles.
Obs. 1. Goulet (Euphrasie), trente-deux ans, blanchisseuse, est entrée, le 8 janvier 1862, salle Saint-Charles, n° 31.
Cette femme, d'une faible constitution, avait toujours joui d'une bonne santé, lorsque, il y a six mois, à la suite d'un refroidissement, elle fut prise d'une toux qui a persisté. Depuis lors, tous les phénomènes propres à la phthisie tuberculeuse se sont prononcés successivement : toux constante, sueurs profuses surtout la nuit, fièvre quotidienne ; il y a trois mois, suppression des règles, hémoptysies abondantes et répétée à dix reprises différentes, diarrhée, amaigrissement rapide et profond.
Lorsqu'elle se présenta, le 8 janvier, à l'hôpital, elle était très-affaiblie, pâle et offrait l'aspect d'une phthisique arrivée déjà à une période avancée, elle était en outre atteinte de diarrhée, de sueurs nocturnes et de toux amenant des crachats nummulaires peu abondants. Le poumon gauche n'offre rien qu'une respiration exagérée, mais au sommet du poumon droit on peut constater l'existence d'une matité non douteuse, dans la fosse sus-épineuse; on y entend du souffle caverneux mêlé d'un gargouillement véritable ; la voix retentit en ce point sous forme de pectoriloquie; en un mot, on constate les signes non douteux de la présence de tubercules pulmonaires en voie de ramollissement.
Cependant, sous l'influence du repos et de soins hygiéniques appropriés, de l'usage du sous-nitrate de bismuth et de l'opium, la malade paraissait avoir éprouvé un soulagement notable : la. toux s'était calmée, la diarrhée avait disparu, la fièvre était moindre ainsi que la dyspnée, le sommeil était meilleur, lorsque le 2 février, à midi, sans qu'elle ait fait aucun effort, sans qu'elle ait eu aucune quinte de toux, et tandis qu'elle causait avec ses voisines, elle fut prise tout à coup d'une violente douleur au niveau de l'épine de l'omoplate du côté droit. La toux devint
beaucoup plus fréquente, très-pénible, et la dyspnée tellement vive, que la malade put à peine prononcer quelques paroles entrecoupées.
Le 3 février. Nous la trouvons assise sur son lit, toute autre position rendant la respiration presque impossible, la face est anxieuse, la respiration courte et fréquente, arrêtée et limitée dans son ampleur par une douleur très-violente au niveau de l'épine de l'omoplate droite. La percussion fait entendre une sonorité exagérée dans tout le côté droit, excepté au sommet, en arrière et dans le tiers supérieur de la gouttière vertébrale; là, le son est assez obscur. A l'auscultation, dans toute la hauteur du thorax, et surtout dans la partie supérieure, souffle amphorique trèsample. Le retentissement de la voix lui-même est amphorique, et à la fin des phrases le son offre une apparence un peu métallique. On entend également un tintement métallique très-inégal dans ses manifestations : c'est, en effet, tantôt un bruit métallique isolé, sans régularité dans son retour, tantôt de larges ondées métalliques qui, parla succession et la réunion des bruits qui les composent, retracent bien un râle qui revêt ce timbre particulier. Ces sensations sont perçues dans tout le côté droit de la poitrine qui paraît dilaté. En agitant la malade, on ne détermine aucun bruit de flot, dit de snccussion hippocratique. Il y a peu de chaleur à la peau, le pouls est fréquent (110), mais petit et misérable ; la malade éprouve un profond sentiment de tristesse et est très-inquiète. (Opium, 0,10 ; gomme éd.; deux potages.)
Le 4. Les signes observés n'ont subi d'autre changement que la présence d'un peu de bruit de flot obtenu par la succussion ; il y a, en outre, en bas, dans le côté droit, un peu de niatité très-peu étendue occupant la partie tout à fait inférieure de la cavité thoracique, signes qui démontrent la présence d'un petit épanchement dans la cavité droite. (Même prescription.)
Le 8. L'état général est le même ; le pouls à 112, petit ; 46 inspirations ; cependant la dyspnée est moins intense, la malade éprouve moins d'anxiété, elle peut se tourner sur le côté gauche et rester à demi couchée ; les signes propres à caractériser la présence de l'épanchernent ne se sont pas montrés avec plus d"intensité; la proportion du liquide n'a pas augmenté ; même sonorité anomale, même amphorisme de la respiration, de la voix et de la toux, mêmes bruits métalliques.
Le 9. Œdème de la main et de la jambe droite, sans œdème des parois thoraciques ou abdominales; même état du reste; un peu d'appétit. (2 grammes d'extrait de kina, 30 grammes sirop diacodé ; deux bouillons, deux potages.)
Le 1 1 . L'épanchernent n'a toujours pas sensiblement augmenté. On constate, en auscultant le côlé droit en arrière, que la percussion exercée sur un point quelconque de la poitrine, soit à gauche, soit à droite, arrive à l'oreille de l'observateur avec un timbre métallique très-tranché (bruit d'airain de M. Trousseau). Le côté droit de la poitrine, quoi-
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que paraissant très-développé, n'offre cependant à la mensuration que i centimètre de plus que le côté gauche ; pas de diarrhée.
Le 1 A. On constate toujours les mêmes signes et toujours pas d'épanchement plus marqué. L'auscultation, pratiquée au niveau de la partie supérieure de la gouttière vertébrale, du côté droit, révèle la présence d'un bruit respiratoire à peu près normal, qui n'est pas accompagné de râle et qui est très-limité. (Même prescription.) l.
Que s'est-il passé chez cette malade ? Nous avons affaire à une femme bien évidemment affectée de tubercules pulmonaires, chez laquelle sont survenus brusquement certains phénomènes. Telles sont tout d'abord une douleur vive du côté droit ; en même temps qu'elle apparaît une dyspnée très- violente, accompagnée d'anxiété très-forte. Dans le cours d'une affection tuberculeuse ces deux symptômes, douleur et dyspnée, peuvent se manifester accidentellement surtout h propos de trois complications principales ; ce sont la pleurodynie, la pleurésie, le pneumothorax. Mais dans la pleurodynie la douleur ne présente jamais, d'ordinaire, ni ce brusque début, ni cette intensité. Elle gène bien la respiration, mais seulement quand les malades tentent quelque effort d'inspiration, ou dans les secousses de la toux. De plus, la pleurodynie n'est l'occasion du développement d'aucun des signes locaux qne nous venons de constater chez notre malade. Elle n'éveille pas le redoublement des symptômes réactionnels que nous avons
1 Ce qui suit a été observe postérieurement à la conférence présente.
Du 14 février au 3 mars, jour du décès de la malade, elle a été en s'affaiblissant; l'épanchement n'augmenta nullement ; les signes restèrent les mêmes; la toux ne fut pas plus intense ; l'asphyxie se développa lentement, et la malade succomba sans secousse et sans crise.
Autopsie. Soixante-huit heures après la mort '5 mars).
Une fausse membrane fort épaisse tapisse la plèvre dans toute son étendue ; on constate que la cavité pleurale renferme des gaz et du pus, mais le pus est en quantité très- peu considérable.
Le poumon droit, revenu sur lui-même, est accolé contre la colonne vertébrale. Il offre plusieurs perforations : une en arrière et en haut, trois en avant. Deux de ces perforations antérieures appartiennent au lobe supérieur, l'autre au lobe moyen ; de ces perforations, les unes vont s'ouvrir, par un trajet de quelques cenlimètres, dans deux cavernes assez spacieuses, les autres sont dues au ramollissement de tubercules sous-pleuraux. On voit sous la plèvre d'autres tubercules ramollis, mais qui n'ont pas encore produit de perforalions.
Le poumon gauche n'offre de tubercules qu'à son sommet; ces tubercules commençaient à se ramollir.
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vus survenir. Nous avons donc immédiatement rejeté cette idée. Quant à la pleurésie, la douleur ne survient pas non plus généralement d'une façon aussi brusque, aussi instantanée.
Remarquez en outre que, dans ce cas, il ne pouvait s'agir que d'une pleurésie secondaire, et vous n'ignorez pas combien ces inflammations secondaires de la plèvre font d'ordinaire peu d'éclat, combien est peu marquée et peu vive la douleur qui les accompagne. Or, chez notre malade, la douleur a parlé avec violence et tout à coup. De plus, pas de matité, pas de signes d'épanchement, et par-dessus tout aucun frisson qui ait signalé le début, comme cela n'eût pas manqué d'être dans une pleurésie.
A quel état anatomique répondaient les phénomènes stéthoscopiques, de quelle lésion étaient-ils l'expression ? C'est ce qu'il s'agit maintenant de déterminer.
Tout d'abord vous voyez que la sonorité est beaucoup plus intense : elle est triplée, quadruplée. Le milieu thoracique exploré est donc occupé par un corps, moins dense que celui qui l'emplit à l'état normal, et le symptôme a une telle expression, le son est tellement tympanique, qu'il vient immédiatement à l'esprit que l'on a affaire à une collection gazeuse qui n'a même plus pour la contenir et la cloisonner une trame organique, dont la présence peut encore modifier et entraver un peu le retentissement de la percussion.
Et pour l'auscultation. Le bruit glottique n'est plus transmis à travers un corps spongieux comme, le poumon normal. Ce n'est pas non plus le timbre que prend ce bruit quand il est transmis par un corps densifîé, comme le poumon hépatisé. Ce bruit glottique de la respiration, chez notre malade, est large, ample, et rappelle tout à fait le bruit que l'on perçoit lorsqu'on souffle dans une cruche de grès vide ou h moitié vide. C'est donc une condition physique analogue que doit offrir la cavité thoracique, et ce signe indique aussi pour sa part l'existence d'une collection gazeuse, circonscrite par des parois capables d'entrer en vibration, et dont la présence modifie le retentissement glottique de la respiration. C'est encore cette collection gazeuse qui doit modifier la voix, la toux et les râles qui se passent dans le poumon ou dans les bronches. C'est donc à un pneumothorax que nous avons affaire ici. Aucun doute n'est possible à ce sujet.
Messieurs, cette malade présente une particularité intéressante sur laquelle je dois insister ; avec le temps les phénomènes stétho-
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scopiques ne se sont pas modifiés : aujourd'hui, comme le jour du début, ils offrent les mêmes caractères : même amphorisme de la respiration, de la voix et de la toux, mêmes bruits et même tintement métalliques. Bien qu'il soit de toute évidence que la plèvre ait été perforée, il ne s'y est épanché que peu de liquide ; car la succussion hippocratique n'indique pas, par son timbre même et par son peu d'intensité, que le liquide soit abondant, ce que la percussion déclare aussi pour sa part. Il y a juste assez de liquide pour que sa collision au milieu d'une collection gazeuse produise une esquisse du bruit de flot.
Les choses ne se passent pas toujours ainsi : ordinairement la quantité de liquide contenue dans la plèvre est promptement plus abondante, et elle augmente, au bout de quelques jours, de façon à remplir la moitié ou les deux tiers du thorax.
Chez notre malade, vous n'avez pu percevoir à la partie inférieure du côté droit qu'une diminution de sonorité, il n'y a pas même eu de submatité. Comment interpréter ces phénomènes peu ordinaires ? Il est probable, Messieurs, qu'au moment de la perforation il ne s'est pas épanché dans la plèvre une grande quantité de matières étrangères, que le point du poumon sous-jacent à la perforation delà plèvre était peu excavé. Le plus souvent, au contraire, quand une perforation qui s'établit chez un tuberculeux communique avec une caverne plus ou moins spacieuse , plus ou moins remplie de mucosités purulentes et mélangée de sécrétions tuberculeuses, la plèvre est plus irritée par la chute dans sa cavité d'une certaine proportion de ces matières, et la matité obtenue les jours suivants démontre qu'un épanchement considérable s'est formé sous l'influence de cette stimulation. Ici l'explication doit nous paraître d'autant plus acceptable, que la malade n'offrait pas cette expectoration abondante observée chez certains phthisiques, et qui annonce l'existence de cavernes spacieuses et pleines de liquide.
L'examen de cette femme soulève encore une autre question : Peut-on déterminer avec précision le point du poumon où s'est faite la perforation? Cela ne saurait être fait rigoureusement. Toutefois la malade a rapporté sa douleur au niveau de l'épine de l'omoplate ; elle a fixé ce point avec insistance et opiniâtreté : on a par cela même déjà quelque tendance à croire que la perforation peut siéger au niveau de la troisième ou de la quatrième côte vers l'épine de l'omophlate, et de plus, ce qui pouvait faire accepter ce
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siège particulier, c'est qu'il est fréquemment indiqué dans les différents faits que j'ai compulsés.
C'est toujours ou presque toujours au niveau de la troisième ou de la quatrième côte que ces perforations se produisent chez les tuberculeux. Ce siège de prédilection s'explique du reste facilement par cela seul que généralement les tubercules se développent surtout et tout d'abord dans le lobe supérieur du poumon. Il est naturel alors que la perforation, qui est le résultat de la fonte des tubercules, se rencontre surtout là où l'évolution est le plus anciennement commencée.
Il suivrait de ceci que le sommet du lobe supérieur du poumon dans lequel les tubercules sont surtout développés depuis longtemps, devrait être plus fréquemment frappé de perforation. Cependant il n'en est rien, et cet accident est plus ordinaire vers la base de ce lobe supérieur. Cela tient à ce que sous l'influence de la présence des tubercules la plèvre du sommet extrême devient très-facilement le siège de sécrétions pseudomembraneuses et d'adhérences qui s'établissent rapidement, lesquelles, en unissant le poumon à la paroi thoracique, s'opposent à la perforation.
Maintenant, Messieurs, que va-t-il arriver à cette malade ? Quel pronostic devons-nous porter sur son état ? Je crains bien qu'elle ne vive pas longtemps. C'est une femme affaiblie, profondément anémiée, et vous savez que, s'il faut tenir compte de l'état général des malades pour déterminer le pronostic de l'affection dont ils sont atteints, cette considération n'est pas moins importante quand il s'agit d'apprécier ce qu'il adviendra à propos d'une complication incidente. L'économie se défendra donc mal dans la lutte à laquelle nous assistons ; or, l'accident survenu dans le cours de cet état grave est lui-même des plus graves.
Nous devons avoir du reste d'autant moins d'espérance chez cette femme, qu'il se présente chez elle une circonstance qui généralement doit être considérée comme étant de mauvais augure, c'est l'absence d'un épanchement séro -purulent.
Cette remarque semble tout d'abord paradoxale, et on serait porté à croire qu'un épanchement séro-purulent constitue une complication de plus. L'expérience établit qu'il n'en est rien, et que tout au contraire l' épanchement, par cela seul qu'il aide à oblitérer la perforation, constitue un fait d'une très-grande importance. Le malade alors, en effet, rentre dans la condition d'un individu atteint de pleurésie chronique. Son état est toujours un état
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fort grave, mais il menace moins immédiatement la vie qu'un pneumothorax qui ne s'accompagne d'aucun épanchement.
Vous avez pu voir dans nos salles dernièrement un malade qui est une preuve de ce que je vous dis en ce moment. Atteint de pneumothorax le 26 novembre 1861, il a succombé, il est vrai, mais il n'a succombé que le 8 février de cette année 1862. Voici son histoire telle que nous avons pu la releyer :
Obs. II. Stenone (Emile), vingt-quatre ans, peintre, entré le 4 décembre 1861, salle Saint-Michel, n° 17, plus tard passé salle Saint-Paul, n° 58.
Ce malade avait toujours été d'une bonne santé, quand il fut pris, au mois d'avril 1861 , de crachements de sang, avec dyspnée et toux. Entré à Lariboisière, on considéra, nous dit-il, sa maladie c mme une pleuropneumonie du côté gauche : elle présenta donc les caractères de cette affection. Depuis, sa santé ne fut jamais bonne.
Au mois de juillet, une toux fatigante se déclara, accompagnée de fièvre et de sueur toutes les nuits. 11 resta dans cet état quelque temps sans prendre de soins, lorsque, le 26 novembre, il ressentit tout à coup une violente douleur au niveau de l'épaule gauche, accompagnée d'exacerbation de la toux et de dyspnée très- vive.
Voyant que ces nouveaux accidents ne s'amélioraient pas, il entre, le 4 décembre, dans la salle Saint-Michel, n° 17. Voici ce que nous constatons à cette date :
Cet homme, petit, blond, présente tous les attributs du tempérament lymphatique ; la figure, les mains sont d'un blanc mat, anémique ; la maigreur est très-grande.
La respiration, haletante et fréquente, n'offre cependant pas cette anxiété si ordinaire en semblable circonstance ; l'accident survenu ne parait pas causer de perturbation très-vive, et le malade accuse seulement de la douleur au côté gauche, vers le scapulum.
La percussion permet de constater une sonorité normale dans tout le côté droit de la poitrine, en avant et en arrière. A gauche, on trouve de la matité au sommet, en avant et en arrière; à la base, en arrière, elle existe aussi dans une faible étendue : sonorité exagérée, au contraire, dans toute la partie moyenne. De ce même côté, l'auscultation révèle en arrière, dans les trois quarts inférieurs, un bruit de souffle amphorique, avec tintement métallique très-clair, revenant par ondées inégales. Les mêmes phénomènes existent du même côté en avant, au niveau du mamelon.
La succussion donne un bruit de flot non douteux, et, quand on a cessé d'agiter le liquide, la respiration est peu perceptible en bas, dans environ trois travers de doigts. [Opium, C,0b ; quinquina, 2 grains ; une portion.)
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Depuis ce jour, la douleur et la gène de la respiration diminuèrent ; le malade reste dans une immobilité absolue, couché sur le côté sain ou sur le dos. La percussion souvent répétée permet de suivre la marche ascendante du liquide. Vers la fin de décembre, la respiration ne pouvait plus s'entendre que tout à fait à la partie supérieure de la poitrine. On y percevait encore, surtout en avant, un tintement métallique éloigné, faible. Enfin, toute trace de sonorité et de bruit respiratoire disparurent. Cependant le malade, devenant de plus en plus faible, arrive à un état d'excessive maigreur. A aucune époque il n'eut d'abondants crachats purulents.
La quantité de liquide épanché dans la plèvre fit bientôt que le décubitus latéral gauche et le décubitus dorsal furent seuls possibles.
Pendant les derniers jours de janvier une diarrhée abondante se déclare et achève de plonger le malade dans le marasme le plus complet.
11 mourut le 8 février 1862.
Autopsie le 10. L'ouverture de la cavité thoracique donne lieu à un écoulement de pus bien lié, jaune verdàtre, et dont la quantité s'élève à plus de 3 litres ; la poche qui le contenait, formée par la plèvre épaissie, tomenteuse, occupait tout le côté gauche et ne communiquait pas avec le côté droit. Le poumon gauche, réduit au quart de son volume normal, est refoulé en haut et en dedans le long de la colonne vertébrale ; une ligne antéro-postérieure, allant du sternum à la colonne vertébrale, l'eût traversé dans sa partie médiane; il est complètement enveloppé de fausses membranes très-épaisses et résistantes ; des fausses membranes allongées s'étendent du sommet et des parties latérales de ce poumon aux parois correspondantes du thorax.
L'insufflation, même très-forte, ne peut révéler dans quel point s'est faite la perforation ; plusieurs petites cavernes tuberculeuses peuvent en être accusées, étant superficielles et recouvertes par une couche épaisse de fausses membranes qui cachent toute trace de l'ancienne perforation. Le cœur est assez volumineux, allongé, refoulé vers la droite. Le poumon droit, sain, sans tubercules, n'offre à sa surface aucune apparence de fausses membranes.
Chez ce malade, comme vous le voyez, la fistule pulmonaire tuberculeuse s'était oblitérée, et nous avions en quelque sorte affaire seulement cà un sujet tuberculeux atteint de pleurésie chronique. Certes l'absence de tubercules dans le poumon droit constituait une circonstance favorable. Mais, d'un autre côté, ce malade était déjà très-affaibli, très-anémié au moment où l'accident grave dont il fut atteint vint le frapper, et cela contrebalançait plus que suffisamment l'heureuse particularité que j'indiquais tout à l'heure. Quoi qu'il en soit, la vie se prolongea pendant trois mois. Pouvons-
nous espérer une marche aussi lente de la maladie chez la femme que nous venons d'examiner tout à l'heure ? Non ! car l'épanchement semble peu disposé à se développer et à aider au travail d'occlusion de la fistule pulmonaire. La collection d'air restera dans la plèvre. Faut-il acccepter que, par les facilités qu'elle crée pour certaines décompositions, cette collection gazeuse constitue un danger plus grand qu'une collection de liquide? Ce sont là des questions difficiles à résoudre. L'interprétation du fait est douteuse, presque impossible ; mais le fait subsiste, et vous devrez le retenir comme le résultat de l'expérience. Dans notre prochaine conférence nous nous occuperons d'un autre malade couché salle Saint-Paul, n° 63, également atteint de pneumothorax, présentant aur les deux exemples que nous avons étudiés aujourd'hui des différences assez marquées qui le séparent de l'un et de l'autre.
La malade dont je vous ai entretenus dans la dernière séance, présente un signe sur lequel je n'ai pas appelé spécialement votre attention, parce que l'heure avancée ne m'aurait pas permis de vous en entretenir avec assez de soin : je veux parler du bruit d'airain. Vous avez pu constater par vous-mêmes ce phénomène ; vous avez vu qu'en appliquant votre oreille sur la paroi thoracique du côté malade, pendant que l'on pratiquait la percussion sur la paroi opposée du même côté, vous entendiez un bruit analogue cà celui que l'on obtient en frappant sur un vase d'airain. M. Trousseau a (obs. I) attiré l'attention sur la valeur diagnostique de ce phénomène. Rien de semblable en effet ne se produit quand on répète l'expérience en appliquant l'oreille sur le côté sain. Chez notre malade, en outre, nous avons relevé, comme vous pouvez vous le rappeler, dans la production de ce bruit des conditions que M. le professeur Trousseau n'a pas spécifiées dans sa note, mais qu'il a dû rencontrer. Mon excellent maître, en effet, a parlé du bruit d'airain produit par la percussion du point opposé directement à celui sur lequel l'oreille qui ausculte est placée. Chez notre malade, vous avez pu constater que le bruit d'airain était perçu, quel que fût le point de la poitrine que l'on percutât, tant que
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l'oreille restait placée au niveau de la collection gazeuse. C'est là un point important sur lequel je reviendrai tout à l'heure.
Les deux malades dont nous avons étudié l'histoire dans notre dernière conférence, présentaient, si l'on peut s'exprimer ainsi, les deux extrêmes des conditions physiques qui peuvent se rencontrer dans le pneumothorax. Chez l'une, il n'existait presque qu'un épanchement gazeux avec tous ses signes ; chez l'autre, au contraire, comme vous l'avez vu, un épanchement liquide avait promptement refoulé l'épanchement gazeux, au point qu'il restait à peine quelques signes du pneumothorax. Aujourd'hui, je vais vous rapporter l'histoire d'un individu chez lequel les phénomènes ont été, en quelque sorte, intermédiaires à ceux des deux malades précédents, au moins sous le rapport des signes capables de faire reconnaître un épanchement gazeux et liquide et chez lesquels, en outre, par suite de certaines conditions spéciales, ces signes ont oscillé et alterné, en quelque sorte, dans leurs manifestations :
Obs. 111. Bénard (Charles), vingt-six ans, salle Saint Paul, n° 63.
Cet homme, imberbe et de la plus chétive apparence, est originaire de Florence. 11 ne connaît parmi ses ascendants ou ses consanguins personne qui ait été atteint d'une maladie analogue à la sienne. 11 en fait remonter le commencement à trois mois. A ce moment, il fut pris d'une toux qui a persisté, et a même été toujours en augmentant ; il n'accuse d'autre trouble fonctionnel qu'un peu d'affaiblissement. Cette faiblesse toujours croissante l'obligea à s'aliter le ter janvier, sans qu'il ait ressenti de frisson, de fièvre, ni de douleur de côté. Vers cette date seulement le malade vit apparaître des sueurs nocturnes et profuses ; pas de diarrhée.
A quelques jours de là, il eut une hémoptysie et cracha la valeur d'un verre de sang par un mouvement de vomissement ; cet accident se répéta à deux jours d'intervalle ; alors, en même temps, survinrent quelques douleurs pleurody niques vagues.
A son entrée, le 14 janvier, on constate une maigreur considérable; la face est pâle, anémiée ; le pouls est à 88, assez régulier; la peau est un peu chaude ; la toux est fréquente et provoque souvent des vomissements; les crachats, peu abondants, sont épais, grisâtres, striés çà et là de sang.
L'examen de la poitrine permet de constater à droite, par la percussion, sonorité assez bonne de la région sous-claviculaire ; le son parait moins pur en arrière, du même côté, au niveau de l'épine de l'omoplate; en avant, l'expiration est un peu rude, un peu soufflante, un peu prolongée, sans râles ni craquements; en arrière, même rudesse du bruit
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d'expiration ; un peu de retentissement de la voix. A gauche, les signes physiques sont beaucoup plus marqués : la matité est positive sous la clavicule de ce côté; elle n'est plus douteuse non plus, même par comparaison avec le côté droit, dans toute la fosse sus-épineuse gauche et au niveau de l'épine du scapulum. A gauche, en avant, le murmure vésiculaire est obscur et saccadé ; toute la fosse sus-épineuse est le siège de craquements humides très marqués, avec retentissement considérable de la voix ; pas de diarrhée. (Julep diacodé ; une portion.)
Le 16. Le malade, en se levant hier, a été pris par le froid, et a eu le soir une hémoptysie abondante. La percussion présente toujours les mêmes phénomènes; à l'auscultation, on entend des râles sous-crépitants, fins, dans les deux sommets. (Extr. théb., 0,05.)
Le 17. Encore un peu de sang dans les crachats; sueurs nocturnes; pas de diarrhée.
Le 20. Le malade a beaucoup toussé ; râles sibilants et muqueux dans les deux poumons ; craquements humides dans les deux sommets; pouls 84; peau chaude. (Julep ar.; 4 grammes d'oxyde d'antimoine ; vésicatoire sur le devant de la poitrine ; bouillons ; potages.)
Le 22. Le malade est moins fatigué ; les sommets sont toujours occupés par des râles et des craquements humides; la respiration est moins pénible cependant.
Le 23. Le mieux est plus marqué, quant à l'état général ; les phénomènes stéthoscopiques étant les mêmes; peau un peu moins chaude. (Une portion.)
Le 1er février. "Vers la fin du jour, dans un effort de toux, le malade ressent tout à coup une douleur subite dans la région costale latérale gauche, mais sans grande anxiété, sans augmentation de la dyspnée.
Le 2. 11 a beaucoup toussé pendant la nuit ; il se plaint ce matin de sa douleur du côté ; mais il présente si peu l'apparence d'un malade atteint de pneumothorax, que l'on prescrit tout d'abord une injection sous-cutanée de 10 gouttes de solution de sulfate d'atropine. Cependant, en l'examinant de plus près, on constate du souffle amphorique dans la partie inférieure de la fosse sous épineuse : sur ce point-là, la voix retentit avec le timbre amphorique ; pas de tintement ou de râles métalliques ; la dyspnée est assez forte; le pouls est vif. (Gom, édul. julep diacodé; 4 bouillons.) Le 3. Le souffle amphorique est très-manifeste en arriè e, dans la fosse sous-épineuse, et se propage en dehors jusque sous l'aisselle. On entend, en outre, par retours irréguliers, un tintement métallique non douteux ; de plus, on constate l'existence d'une matité positive dans tout le tiers inférieur du côté gauche de la poitrine, et, à ce même niveau, de l'éloignement du bruit respiratoire; pas d'égophonie; fièvre vive et sueurs la nuit; diarrhée peu abondante. (Julep avec 30 grammes sirop diacodé ; quatre bouillons; lavement avec laudanum, 6 gouttes.) Le 4. L'épanchement augmente à gauche et n'est plus douteux; la
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matité persiste dans la partie inférieure de ce côté, elle est même beaucoup plus marquée ; le murmure vésiculaire n'est plus perceptible ; retentissement égophone de la voix ; le souffle amphorique, le tintement métallique sont toujours les mêmes ; la sonorité n'est pas exagérée, audessous de Tépine de l'omoplate, mais il n'y a aucune matité.
Le 5. Le souffle amphorique a diminué en arrière, mais on le perçoit très-bien à la partie antérieure de la poitrine, au niveau et au-dessous du mamelon ; on n'y trouve plus de tintement métallique ; le malade se dit mieux.' (Bouillons ; potages.)
Le 6. Le souffle amphorique n'est plus appréciable que dans les grandes inspirations dans la fosse sous épineuse ; il persiste au sommet, en avant, où on entend quelques tintements métalliques irréguliers. (Même prescription.)
Le 7. Le matin on constate que l'épanchement a augmenté ; la matité est manifeste en arrière jusqu'à la fosse sous-épineuse. Pendant la nuit, le malade vomit tout à coup des flots de pus ; on retrouve après cet accident le souffle amphorique, la voix amphorique dans les fosses sus et sous-épineuses, comme aussi en avant.
Le 8. L'épanchement s'est déjà reproduit, faisant diminuer de nouveau l'étendue des points dans lesquels on^perçoit les signes de pneumothorax.
Le 9. Nouveaux vomissements de pus ; le souffle amphorique a reparu dans la partie supérieure de la fosse sous - épineuse ; grande faiblesse ; sueurs la nuit ; état hectique plus prononcé.
Le 10. Le malade a encore vomi beaucoup de pus ; toute la base du poumon gauche, en arrière, jusqu'à la moitié de l'omoplate, est mate • en avant, au niveau du mamelon et jusque près de la clavicule, sonorité exagérée, souffle amphorique et bruits métalliques ; en arrière, le souffle est assez doux, au sommet, on y entend du gargouillement et du râle caverneux qui sont l'exagération des signes constatés à l'entrée, mais qui ne sont ni assez intenses, ni assez retentissants pour faire accepter l'idée d'une excavation tuberculeuse considérable et capable de produire les phénomènes amphoriques et les bruits métalliques qui, du reste, n'ont jamais été perçus clans la fosse sus-épineuse.
Chez ce malade, la nature des accidents ne saurait être mise en doute , nous avons bien affaire à un pneumothorax développé chez un sujet tuberculeux, et au moment d'un effort de toux. Mais il faut bien remarquer que les phénomènes ont eu chez lui une acuité moins grande que d'habitude en semblable circonstance. Point d'anxiété, point d'exagération de dyspnée tout d'abord, seulement de la douleur accompagnée de peu de troubles réaclionnels. Les signes de l'épanchement gazeux n'en
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furent pas moins évidents et, renia rquez-]e bien, ils précédèrent ceux de l'épanchement liquide. Comment peut-on s'expliquer ce peu d'intensité des phénomènes? Probablement pour une part, en admettant que la perforation pulmonaire était petite, peu étendue tout d'abord, et probablement aussi par le peu de susceptibilité de la plèvre, qui permit le développement d'un épanchement considérable sans manifestation fébrile et sans réaction douloureuse considérable. Ce n'est pas là l'habitude en pareille occasion, et par cela seul que la rupture pleurale est brusque, qu'elle a lieu sans préparation en quelque sorte, la douleur et les troubles généraux sont d'ordinaire très-accentués dans leur expression, comme je vous l'ai dit. Si la première ouverture fistuleuse fut étroite, il faut admettre qu'elle a dû ultérieurement être modifiée d'une façon notable, quand on considère un autre ordre d'accidents constaté chez ce malade, et qui constitue môme une des particularités les plus intéressantes de cette observation : je veux dire ces évacualions considérables de pus répétées à plusieurs reprises. Elles sont la preuve évidente qu'une communication large et facile s'était établie entre les bronches et la cavité pleurale, car le pus vomi à flots n'était autre chose que le liquide pleural venant se faire jour jusque dans les bronches. Est-ce par la communication première que ce liquide se versa dans l'arbre bronchique ? ou bien une nouvelle fistule pleuro-bronchique s'est-elle établie? Il est difficile de répondre à ces questions. D'ordinaire, ces évacuations ont lieu par une bronche, et il faut un certain degré de résistance de la part des parois de l'ouverture fistuleuse pour que ces masses liquides la franchissent, autrement elle serait déprimée par elles, et les moindres grumeaux pseudo-membraneux l'obtureraient. Les bronches offrent justement cette résistance nécessaire. Mais dans l'espèce, on peut bien accepter que les parois indurées d'une caverne, dans laquelle s'ouvrait une bronche d'un calibre un peu fort, pouvaient présenter les conditions physiques nécessaires à la production du phénomène. Du reste, remarquez un autre point curieux, c'est le retour des signes d'une collection gazeuse à chaque fois que l'évacuation du pus permettait l'introduction de l'air en diminuant la pression exercée sur les surfaces.
Il est à craindre que ce malade, malgré la coïncidence d'un épanchement liquide, ne vive pas longtemps. L'épanchement chez lui, en effet, n'est nullement conservateur; il ne remédie en rien aux désordres, il en crée au contraire de nouveaux. Il aggrave donc,
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par les conditions qu'il présente, la position de notre malade, qui probablement succombera d'ici peu '.
J'ai tenu à vous rapporter ces trois faits parce qu'il se complètent les uns les autres, et vous font connaître les changements qui peuvent être observés dans les symptômes, et qui sont en rapport avec les quantités relatives de gaz et de liquide.
Dans le pneumothorax , vous avez vu que le côté malade était dilaté par rapport à l'autre. Je vais m'arrêter quelques instants sur cette dilatation, parce que les explications qui ont été données relativement au mécanisme de sa production, ont beaucoup varié, et que ces diverses interprétations ont eu une certaine influence sur le traitement qui a été conseillé.
On a voulu que cette dilatation fût le résultat de l'action sur la face interne de la cage thoracique d'une collection gazeuze douée d'une force de tension supérieure à celle de la pression atmosphérique. On a dit que l'air appelé dans la cavité pleurale à chaque inspiration s'y accumulait, et que, par cette pression incessamment augmentée, il refoulait les parois de cette cavité, et même venait à travers le médiastin comprimer le poumon resté sain. Il y a dans cette manière d'interpréter le mode de production de ce phénomène une erreur capitale, sur laquelle M. de Castelnau a attiré l'attention dans un mémoire inséré aux Archives de médecine (1841, t. XII, p. 232). La dilatation thoracique est un fait tout passif ; ce n'est pas une distension réelle, c'est simplement une absence de retrait. La poitrine, du côté rempli par la collection gazeuze, ne revient pas sur elle-même lors de l'expiration, puisque l'air qui la remplit ne peut être chassé ; elle reste dans la position qu'elle prend lors d'une inspiration profonde et faite avec effort, et comme elle demeure sans changement au point de dilatation où cette inspiration l'a menée, et qu'elle ne suit pas l'autre côté de la poitrine, dans le retour qu'il fait pendant l'expiration, elle paraît très-dilatée. La comparaison des deux côtés de la poitrine, au moment d'une forte inspiration, fait disparaître à peu près complètement cette différence. C'est pour la même raison que la différence d'ampleur entre les deux côtés de la poitrine est, dans ce cas, si manifeste sur le cadavre. A la mort, en eifet, le côté sain vidé
1 Ce malade a cependant lutté jusqu'au 10 avril, et malheureusement l'autopsie n'a pu être faite. 11 s'est éteint dans l'état hectique, ayant eu encore deux ou trois fortes évacuations purulentes par les bronches.
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par une expiration ultime, revient sur lui-même, et par le fait de l'élasticité des parois thoraciques, et par l'action de la pression atmosphérique, tandis que l'air emprisonné dans le côté malade ne permet ni l'expiration, ni l'action de l'élasticité des tissus, ni celle de la pression atmosphérique. On a donné aussi comme preuve de l'accumulation des gaz dans le côté atteint de pneumothorax le bruit que l'on entend lorsqu'on fait sur le cadavre une ponction du côté distendu, et aussi le courant qui dans ces cas peut faire dévier, et quelquefois même éteindre la flamme d'une bougie. C'est là encore une mauvaise interprétation. Lors de cette ponction, deux forces puissantes, paralysées jusque-là, entrent en action ; l'une qui n'est autre que la pression atmosphérique s'exerçant sans conteste sur les parois dépressibles d'une cavité dont aucune force ne maintient plus la dilatation, et l'autre l'élasticité même des parois de cette cavité distendue lors de l'inspiration, et qui ne trouve plus de puissances dilatatrices pour la maintenir dans cet état. De plus, comment admettre que l'air puisse, à aucun moment, acquérir, dans la cavité pleurale, une tension très-supérieure à celle de la pression atmosphérique? En effet, ou bien la communication est libre et facile entre l'air extérieur et cette cavité, et alors l'air sortant aussi facilement qu'il entre, l'accumulation ne peut avoir lieu ; ou bien si on suppose que l'air introduit ne peut ressortir pendant l'expiration (ce qui est la seule hypothèse possible dans cette théorie, et ce qui a fait admettre comme très-fréquente l'existence de valvules obturantes rencontrées dans quelques exemples), comment peut-on penser que l'air atmosphérique pourra soulever cette soupape pour pénétrer dans une cavité où le gaz renfermé est déjà en équilibre de pression avec cet air atmosphérique? Au moment où il serait parvenu à soulever cette soupape , l'équilibre se rétablirait et, l'accumulation serait impossible. Je sais bien que les puissances inspiratrices ont été invoquées comme un moyen d'augmenter la force d'aspiration, mais on n'a pas réfléchi qu'une fois la poitrine distendue dès l'abord par une inspiration énergique et profonde, il ne restait plus de place à une inspiration ultérieure. En effet, une fois l'ampliation de la poitrine bien complétée par une inspiration faite à fond, essayez de tenter un nouvel effort inspirateur, sans qu'une expiration le précède, la chose est absolument impossible. Eh bien, le côté du thorax dans lequel s'est accompli un épanchement gazeux assez considérable pour maintenir la poitrine dilatée, est un côté
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qui se trouve dans cette même condition. Il reste en inspiration permanente, et ne peut arriver à aucune expiration, l'air y est emprisonné, mais il ne peut s'en introduire dans les inspirations ultérieures, puisqu'elles sont impossibles, et partant, l'accumulation invoquée par les auteurs auxquels je fais allusion, ne peut se faire et ne peut être invoquée. Rien dans l'appareil pulmonaire ne peut remplir l'office du piston de la pompe qui accumule l'air dans les milieux circonscrits de certains appareils de physique.
Il n'y aurait vraiment pas lieu de combattre cette théorie si les opinions à propos desquelles elle est née n'avaient pas eu des conséquences pratiques. Cette idée d'accumulation de gaz dans un des côtés de la poitrine, et l'importance attachée à la compression admise en pareil cas, ont conduit en effet un certain nombre d'auteurs à conseiller et à pratiquer la thoracentèse pour remédier à la dyspnée considérable que présentent certains malades. Je n'insisterai pas ici sur ce conseil, nous le retrouverons un peu plus loin à propos du traitement, et je m'efforcerai alors de vous présenter les faits dans lesquels il a été mis en œuvre et les objections qu'ils soulèvent. Vous voyez déjà, après ce que je viens de vous dire, que je n'accorderais que très-difficilement une valeur absolue à une telle pratique, puisque je ne crois pas que la dilatation apparente de la poitrine soit le résultat d'une accumulation d'air, laquelle me paraît impossible.
Si maintenant j'examine avec vous les autres signes physiques du pneumothorax, nous allons voir qu'ils sont tous produits par une même condition physique et que, pour les interpréter, il suffit de bien arrêter la théorie de l'un d'eux, celle, par exemple, du retentissement ou tintement métallique.
De nombreuses théories, ont été émises et existent dans la science touchant les conditions qui sont nécessaires à la production et à la perception de ce signe particulier ; nous allons rapidement passer en revue ces théories diverses, en nous efforçant de les apprécier à leur juste valeur.
Laennec comparait le tintement métallique au bruit que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine que l'on frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Cette comparaison est assez juste. Selon Laennec, « le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d'un liquide
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qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. » (Trait, de Tauscult, t. I, p. 138, édit. Andral.) Pour lui, il faut que « l'air extérieur communique librement avec la cavité de la plèvre, frémisse et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine. » (P. 139.)Laennec, s'en référant au bruit qu'il avait entendu chez un malade opéré de l'empyème, au moment où on poussait lentement une injection dans la poitrine, admettait encore que le tintement métallique pouvait dépendre de la chute d'une goutte liquide restée en haut de la poitrine et tombant sur le reste de l'épanchement avec un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide. Cette théorie, que Collin a adoptée dans son Traité de l'auscultation, est certes très-ingénieuse, mais elle tombe devant les objections suivantes : Où serait, chez un malade que l'on examine pendant plusieurs minutes, le réservoir qui permettrait la chiite des gouttes en assez grand nombre, et répétées à intervalles assez égaux pour pouvoir produire le tintement métallique quand il est incessant et régulier dans son retour.
Le tintement métallique est toujours isochrone avec les mouvements respiratoires. Comment, par quel mécanisme la chute de ces gouttes présenterait-elle ce même isochronisme? C'est là une série de coïncidences impossibles à réunir et à admettre.
En outre, comment expliquer dans cette théorie les ondées de tintement métallique? Cette forme du tintement métallique n'amène-t-elle pas immédiatement à l'idée que le phénomène est lié à la production d'un râle, symptôme qui se présente presque toujours par bulles répétées et liées ?
Dance (art. Auscult. du Diet. en 30 vol., t. IV, p. 410. 1833 et Guide pour l'étude de la clinique, Paris, 1831) admettait que le tintement métallique est produit par une certaine quantité d'air qui, s'insinuant pendant l'action de parler, de tousser, de respirer, à travers la fistule pleuro-bronchique, vient bouillonner à la superficie du liquide contenu dans la plèvre, en formant des bulles plus ou moins volumineuses qui viennent crever à la superficie du liquide, ébranlent le fluide élastique contenu dans la plèvre, et lui donnent le caractère de résonnance propre au tintement métallique. Mais, Messieurs, vous voyez tout de suite l'objection que l'on peut faire à cette explication.
Quand le tintement métallique dure longtemps, et il peut avoir
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lieu pendant des semaines, comment admettre la production de ces bulles d'air ? N'arrive-t-il pas un moment où la pression du gaz répandu et emprisonné dans la cavité thoracique étant égale à la pression atmosphérique, s'opposerait à l'entrée de nouvelles bulles ? En outre, et cette dernière objection me paraît concluante, les fistules pulmonaires sont rarement situées au-dessous du niveau du liquide dans les premiers jours de l'accident, justement alors que le phénomène est parfaitement clair et très-nettement exprimé.
M. Beau, qui ignorait que Dance avait proposé cette explication, l'accepta dans un article des Archives de méd. (mars 1834, p. 426), comme étant applicable à la majorité des cas, mais reconnaissant qu'elle ne répondait pas à tous les exemples, il proposa une autre théorie pour interpréter les faits dont les conditions répugnaient à l'explication précédente.
Selon M. Beau, toutes les fois que l'orifice de la fistule ne s'ouvre pas au-dessous du niveau du liquide, les bronches voisines de la perforation et la fistule elle-même contiennent des mucosités et de la matière tuberculeuse. L'air appelé dans les poumons, en traversant ces matières muqueuses, forme des bulles qui viennent crever dans la collection gazeuse, au-dessus du niveau du liquide, et produisent ainsi le tintement métallique. Cette dernière portion de la théorie tient bien compte de la forme bullaire, de la forme de râle que présente souvent le tintement métallique, et c'est un point de supériorité qu'elle offre sur celles que je vous rappelais tout à l'heure, mais elle n'est applicable qu'à un petit nombre de faits. Elle ne saurait rendre compte, par exemple, des observations dans lesquelles le tintement métallique persiste alors que la communication pleuro-pulmonaire est fermée, soit par des adhérences, soit seulement par la pression de l'épanchement liquide.
Je sais bien que, dans son mémoire de 1841, M. Beau cite justement une observation, dans laquelle le bruit métallique ayant disparu, la fistule fut trouvée obturée par une fausse membrane. Mais les faits opposés sont assez fréquents. Le second malade que je vous ai soumis était dans ce cas. Chez lui le tintement métallique a persisté vers la partie supérieure de la cavité thoracique, alors que la fistule était certainement oblitérée.
Repoussant ces diverses interprétations du phénomène que nous étudions et leur faisant subir une critique rigoureuse, M. Castelnau est venu proposer une autre explication fondée sur des expériences ingénieuses, qu'il a exposées dans un mémoire distingué
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(Archives, 1841, t. XII, p. 228 et suiv.), dont voici le résumé. Il introduit dans une sonde de gomme élastique deux ou trois gouttes d'eau, ou mieux, d'une solution dégomme ou de mucilage pour en mouiller les parois, puis, y adaptant une seringue, il perçoit tant dans l'aspiration que dans l'expiration de l'air lors du jeu du piston, une sorte de bruit fort analogue au râle muqueux. Puis, si on introduit l'extrémité de cette sonde dans une bouteille ou dans une cruche d'une certaine dimension, le râle se change en un véritable tintement métallique et, circonstance capitale, cela a lieu, soit qu'il y ait, soit qu'il n'y ait pas de liquide dans la cavité qui reçoit l'extrémité de la sonde. Si au lieu du vase que nous indiquons, on se sert sur le cadavre de l'une des cavités pleurales, préalablement remplie d'air, on perçoit le même râle métallique. quand le bec de la sonde, étant introduit dans la cavité thoracique ainsi préparée, on fait jouer le piston de la seringue. L'introduction d'une certaine proportion d'eau dans la même cavité ne modifie en rien les phénomènes perçus. Bien plus, et c'est Là un des points les plus curieux de ces expériences, en même temps que le tintement métallique on entend, à chaque coup de piston, de la respiration amphorique véritable. De ces expériences, M. de Castelnau conclut avec juste raison que la présence ou l'absence de liquide dans la cavité pleurale sont des circonstances indifférentes pour la production des bruits amphoriques et métalliques, conclusion qui, comme vous pouvez le voir, est en opposition directe avec les théories qui subordonnent la production du bruit métallique à la présence du liquide et au niveau qu'il occupe par rapport à la fistule pulmonaire.
En résumé, selon M. de Castelnau, les conditions suivantes sont nécessaires à la production des bruits métalliques : lu l'existence d'une cavité assez spacieuse contenant des gaz avec ou sans liquide ; 2° la communication de cette cavité avec l'air extérieur ; 3° des vibrations sonores produites dans les canaux qui établissent cette communication. Le tintement métallique n'est qu'un râle amphorique.
Cette théorie, comme vous le voyez, Messieurs, est déjà plus large, plus générale, elle ne répond plus à tel ou tel fait particulier, comme celles que nous avons passées en revue précédemment. Les données de physique sur lesquelles elle s'appuie sont saines et rigoureuses. Mais il est encore un point par lequel elle ne répond pas à toutes les observations dans lesquelles on perçoit les bruits
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amphoriques et métalliques. En admettant en effet que la communication de la cavité avec l'air extérieur est indispensable, M. de Castelnau ne pourrait interpréter les faits dans lesquels toute communication ayant cessé, les bruits amphoriques et métalliques persistent, faits sur lesquels j'ai déjà appelé votre attention.
C'est justement le point qu'a modifié M. Skoda, qui rejette absolument les opinions de Laennec, de Dance, de MM. Beau et Guérard.
Pour lui, le timbre métallique, qu'il se présente sous la forme du tintement métallique, du souffle ou de la voix métalliques, rer connaît toujours les mêmes conditions d'existence, et apparaît en rapport avec des lois physiques les plus simples :
« Il exige, pour son développement, la présence d'un large espace renfermant de l'air et dont les parois soient susceptibles de réfléchir le son ; la présence du liquide dans la cavité n'est nullement nécessaire ; la communication entre les bronches et la cavité pleurale remplie d'air n'est pas non plus nécessaire ; si la voix ou le bruit laryngé consonnent dans une bronche qui n'est séparée de la plèvre que par une couche mince de tissu pulmonaire, le son se propagera de la bronche dans l'air contenu dans la plèvre avec une force suffisante pour y exciter des vibrations consonnantes. Dans le pneumothorax, le tintement métallique est plus fréquemment déterminé par les râles que par la voix ou par le bruit respiratoire. »
Vous le voyez, Messieurs, dans la théorie de M. Skoda, le tintement métallique est encore purement un râle amphorique. lié, comme la respiration de même nom, à la présence d'une cavité gazeuse. Par ce cuti', c'est la même théorie que celle de M. de Castelnau; mais ces deux théories, semblables pour l'explication de ces bruits, diffèrent cependant pour les conditions nécessaires à leur production. Tandis que M. de Castelnau veut que la communication de la plèvre et du poumon soit indispensable, M. Skoda la trouve inutile : bien plus, tandis que, dans la première théorie, le tintement métallique est toujours l'effet de la résonnance d'un râle, dans l'autre la question s'élargit encore, et tout bruit métallique est indifféremment l'effet d'une résonnance ou d'une consonnance de bruits voisins de la cavité gazeuse.
M. le professeur Monneret, dans un mémoire inséré aux Archives de médecine, mars 1851 , p. 257, et, plus tard, dans son Traité de pathologie générale, a donné des explications de tous points
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conformes à la théorie précédente. Permettez-moi de vous lire ces passages :
« Il est donc impossible de ne pas considérer le souffle amphorique comme le bruit glottique transmis, soit à travers la fistule pleuro-bronchique dans le cas de pneumothorax, soit à travers le tissu du poumon induré ou comprimé lorsqu'il n'existe pas de fistule, jusqu'à la cavité pleurale pleine d'air ou de gaz. C'est dans celle-ci qu'a lieu, en définitive, la résonnance du bruit glottique (Path. gén., t. III, p. 474). Le tintement métallique (raie bullaire amphorique, ou râle broncho-pleural) exige pour sa production deux conditions qui peuvent varier en apparence, mais qui restent au fond les mêmes : l°un liquide capable d'entrer en vibration ; 2° une cavité spacieuse, dans laquelle le râle vient résonner, s'amplifier, prendre un timbre clairet métallique.)- ilbid. p. 490.)
Ainsi donc, Messieurs, dans le pneumothorax, la communication pleuro-bronchique n'est nécessaire que pour créer l'établissement de la collection gazeuse qui joue, dans la production des phénomènes, le rôle d'une caisse de renforcement ; le maintien de cette communication est inutile pour la production du tintement métallique et des diverses nuances de bruits métalliques. Ces derniers ne sont autres que des bruits extérieurs à la collection gazeuse qui, en la traversant pour arriver à l'oreille de l'observateur, prennent le timbre particulier qui leur imprime un caractère spécial et une valeur diagnostique particulière.
Cette opinion de Skoda, à laquelle M. le professeur Monneret a apporté l'appui de son autorité, est l'opinion que j'adopte pleinement ; j'espère qu'elle sera aussi la vôtre quand je vous aurai montré la petite expérience suivante, dont les conditions physiques sont claires et très-nettement délimitées, comme les résultats sont péremptoires.
J'ai été mis, il y a déjà longtemps, sur la voie de ce moyen de démonstration en entendant retentir sur le sol, avec un bruit métallique analogue au tintement que nous étudions, un de ces ballons en caoutchouc vulcanisé qui servent de jouets aux enfants. Je compris, en cherchant à m'expliquer ce phénomène, qu'il n'était pas autre chose que le bruit produit par le choc du ballon contre le sol ; bruit qui se trouvait modifié par les propriétés consonnantes de la collection gazeuse circonscrite qu'il traversait avant de parvenir à mon oreille. Vous allez voir qu'il en est bien ainsi.
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Voici un de ces ballons ; il représente, comme vous le voyez, une cavité remplie d'air munie de parois assez résistantes, conditions analogues à celles de la cavité thoracique dans le pneumothorax. Notez bien, en outre, que l'air contenu dans cette ampoule de caoutchouc n'aaucune communication avec l'air extérieur. Eh bien, si vous mettez un point de ce ballon sur votre oreille, et que vous percutiez légèrement la paroi opposée, vous entendez un bruit tout à fait analogue au bruit d'airain étudié par M. Trousseau, et dont je vous signalais la présence chez une de nos malades. Pendant que vous appliquez toujours le ballon sur votre oreille, si quelqu'un, apposant un stéthoscope sur le point opposé, souffle avec assez de force, à l'aide de cet instrument, sur la surface du ballon, vous entendez le souffle amphorique, le souffle métallique. Vient-on à parler à travers le stéthoscope, maintenu dans la même situation, de manière que la vibration de la voix soit transmise à votre oreille à travers votre ballon, vous avez la voix amphorique. Et maintenant, voulez -vous produire un véritable tintement métallique, un râle broncho-pleural métallique, placez le ballon dans une cuvette d'eau de savon un peu épaisse, maintenez-le un peu submergé dans le liquide à l'aide de votre oreille un peu fortement appuyée, si, pendant que vous êtes ainsi placé, on prend un chalumeau, et que l'on fasse crever des bulles d'air traversant l'eau de savon le long du ballon, et de façon qu'elles frappent sa surface, le bruit que produisent ces bulles arrive à votre oreille avec un éclat tout à fait semblable au tintement métallique, et il est isolé, ou par ondées, suivant qu'on produit, cà l'aide du chalumeau, une seule bulle ou plusieurs bulles successives.
Vous venez de vous assurer par vous-mêmes de la réalité de ces faits. Vous le voyez, cette expérience, si simple et si facile à répéter, rend un compte exact de tous les signes physiques perçus dans le pneumothorax. Le ballon n'est autre chose qu'une caisse, de renforcement, qui amplifie les bruits qui se passent à sa surface externe, et qui leur imprime le timbre métallique par la consonnance de l'air qu'il contient. La cavité pleurale, distendue par du gaz, est sur une plus grande échelle dans des conditions identiques. La communication avec l'air extérieur n'est donc pas nécessaire pour la production des bruits dans le pneumothorax, et il demeure établi qu'un bruit quelconque, par le fait seul qu'il se passe près d'une caisse à air et qu'il est transmis à travers elle, revêt un timbre métallique.
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C'est là, comme vous le voyez, une explication qui s'applique sans effort à tous les cas possibles. Vous comprenez maintenant, comment la percussion des parois thoraciques arrive à l'oreille sous forme de bruit d'airain et cela non-seulement quand on percute le point directement opposé à celui sur lequel l'oreille est appliquée, mais même quand on percute un point quelconque de cette cavité. Le bruit produit alors n'arrive toujours à l'oreille qu'après s'être modifié par la consonnance de la collection gazeuse au niveau de laquelle on ausculte. Vous comprenez aussi fort bien que c'est par le même mécanisme que les bruits de la respiration, de la toux et de la voix, deviennent métalliques et constituent le souffle et la voix amphorique ; quant au tintement métallique, il est constitué plus spécialement par des râles bulleux se passant dans les bronches au voisinage de la caisse de renforcerai ut, à l'air de laquelle ils sont transmis par la paroi indurée que forme le poumon refoulé ; ils sont alors perçus par conséquent avec le timbre métallique que l'air leur imprime par consonnance.
Si je résume maintenant cette longue discussion, vous voyez que ces bruits métalliques, quelle que forme qu'ils revêtent, voix, souffle ou tintement, sont des bruits qui n'ont pas par eux-mêmes ce caractère particulier qu'on leur reconnaît par l'observation, mais qui l'empruntent à la collection gazeuse à travers laquelle ils sont transmis, et qu'il n'est pas nécessaire que cette collection communique avec l'extérieur, et que l'absence ou la présence d'une certaine quantité de liquide sont des circonstances tout à fait indifférentes pour la production de ces bruits.
Cette existence d'une collection liquide n'est cependant pas un fait sans importance dans la production de certains autres signes physiques du pneumothorax. En effet, si vous prenez un de ces malades et que, pendant que votre oreille est appliquée sur sa poitrine, vous agitiez brusquement le tronc, vous entendez alors, dans un certain nombre de cas , un bruit à timbre métallique tout à fait analogue à celui que vous entendez quand vous secouez brusquement. une cruche ou une carafe à moitié remplie d'eau. C'est le bruit que l'on a désigné sous le nom de fluctuation hippocratique ou de bruit de succussion hippocratique. Il indique la présence d'une collection gazeuze et d'une* certaine quantité de liquide. On a quelquefois insisté sur une condition particulière de la comparaison que je vous indique ici, afin de caractériser ce bruit; on a voulu voir là une preuve de la nécessité d'une communication entre la
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collection gazeuze et l'air extérieur. On a dit : Si l'eau que vous agitez dans une cruche ou dans une bouteille à moitié pleine donne lieu au bruit métallique que vous indiquez, c'est parce qu'elles sont toutes deux ouvertes ; car, lorsque vous agitez le liquide, la bouteille ou la cruche étant fermée, le son que donne le liquide agité cesse d'avoir un timbre métallique. Cela est vrai, .Messieurs, mais il faut bien faire attention qu'on parle là, pour les vases mis en expérience, du bruit perçu à distance, tandis que, lorsqu'on recherche dans la poitrine le bruit de succussion, l'application de l'oreille est immédiate. Rendez les conditions de l'expérience tout à fait semblables, auscultez, si je puis ainsi dire, la bouteille fermée que vous agitiez tout à l'heure sans produire de bruit bien appréciable a distance, et vous aurez un son tout à fait analogue au bruit de succussion hippocratique. L'objection n'a donc aucune valeur.
Enfin, pour tout dire, sachez que la présence d'une collection de liquide un peu importante diminue l'étendue dans laquelle les bruits amphoro-métalliques sont perçus, comme elle change en matité la sonorité tympanique que déterminait la présence du gaz qu'elle refoule.
J'espère, Messieurs, après ce que je viens de vous dire, après les petites expériences que nous venons de faire, vous et moi, que la production des bruits perçus dans le pneumothorax, ou pour mieux dire dans l'hydro-pneumothorax, n'a plus rien que de trèssimple, et que le mécanisme vous en est maintenant très-connu.
( La présence de l'air dans la cavité pleurale laquelle constitue alors, comme je vous le disais dans notre dernière réunion, une caisse de renforcement, dont je vous signalais aussi les conséquences, est un accident qui est habituellement tout à fait secondaire et presque toujours subordonné à l'altération d'un autre organe. C'est là une opinion qui, dans l'état actuel de la science, me parait incontestable, et sur la valeur de laquelle je reviendrai tout à l'heure. Pour le moment, prenez-la pour bien démontrée, et sachez, en outre, que la tuberculisation du poumon est certainement l'altération la plus fréquente de toutes celles que l'on a
notées en semblable occurence. Dans les différents cas, en effet, où l'on a pu procéder à l'examen anatomique, presque toujours cette lésion est indiquée. M. Saussier, qui a entrepris sur ce point des recherches statistiques assez étendues, a noté 81 fois des tubercules sur 169 cas de pneumothorax. Mais il faut bien savoir que quelques-uns des faits examinés par cet auteur manquent de la précision désirable en semblable matière.
J'ai moi-même recueilli un certain nombre de faits, et sur 58 cas de pneumothorax que j'ai analysés, 50 fois il avait pour cause une tuberculisation du poumon. Je ne réunis pas le total de mes faits au total des observations de M. Saussier; je craindrais de faire double emploi. M. Saussier en effet n'a pas donné l'indication bibliographique des exemples qu'il a fait figurer dans son travail. Probablement plusieurs des observations, qui se trouvent déjà consignées dans la statistique de M. Saussier, sont comprises dans le relevé que j'ai pu faire. Ces dernières proviennent en effet de sources diverses ; quelques-unes me sont personnelles, mais la plupart résultent du dépouillement de la collection des Archives de médecine, de la Gazette médicale et des Bulletins de la Société anatomique.
Dans ces 50 observations d'affections tuberculeuses compliquées de pneumothorax, le coté malade n'a été indiqué que 43 fois. Sept fois ce détail est passé sous silence. Or, sur ces 43 fois, la fistule pulmonaire siégeait à gauche 26 fois, et 17 fois à droite; Du reste, cette prédominance du côté gauche pour le développement du pneumothorax ne tient pas à ce que les tubercules subissent une évolution particulière dans le poumon gauche. Elle est seulement en rapport avec ce fait, que les tubercules siègent plus fréquemment à gauche qu'à droite. Le docteur Hill, sur 6 malades tuberculeux, atteints de pneumothorax, à Brompton Hospital, a observé l'accident 5 fois à gauche et 1 fois à droite (note 13).
Tous ces chiffres sont analogues, ou à peu près^ à ceux que M. Reynaud avait donnés dans un article sur le pneumothorax {Journal hebd., t. VII, p. 83, 2e colonne; 1830). Sur 80 cas réunis par cet auteur, 70 seulement portent l'indication du côté malade, et ce côté a été 41 fois à gauche et 27 fois à droite, et 2 fois des deux côtés à la fois, ou, en ne prenant que les faits les plus positifs et les plus complets, 32 à gauche, 17 à droite. L'auteur ajoute, du reste, les détails d'un pneumothorax occupant le côté droit. Les auteurs du Compendium ont trouvé également que* sur
75 cas de pneumothorax lié à une affection tuberculeuse, l'accident a siégé 50 fois à gauche et 25 fois à droite.
Le degré de l'épanchement liquide, qui se fait dans la plèvre, est également variable. Sur 25 faits où la quantité de la collection est indiquée, 9 fois on eut affaire à un épanchement pleurétique peu considérable, 15 fois au contraire la collection était abondante. La femme que nous observons dans ce moment à la salle Saint- Charles, n° 31, rentre donc, à ce point de vue, dans les exceptions.
Ainsi le plus souvent, Messieurs, comme je vous l'ai dit, l'épanchement est beaucoup plus considérable. Quant à sa qualité, il est très-rarement seulement séreux, mais bien plutôt séropurulent et mélangé de flocons pseudo-membraneux. Ailleurs, l'épanchement est tout à fait purulent, mais cette dernière forme est notée surtout pour les épanchements assez anciens ou pour ceux encore qui ont été consécutifs à une perforation assez large. Quant aux fausses membranes, elles sont d'épaisseur, de dispositions et d'apparences très-variables. En général, elles sont d'autant plus épaisses, que l'altération pleurale est plus ancienne ; cependant, on en trouve qui sont restées minces et comme filamenteuses dans des cas où la maladie a été assez prolongée. On cite d'autres observations dans lesquelles, au contraire, les fausses membranes, épaisses de plusieurs lignes, enveloppaient de toute part le poumon diminué de volume et lui formaient une coque fibreuse très-adhérente. La perforation est quelquefois recouverte et dissimulée par cette enveloppe ; ailleurs, elle reste sensible au milieu d'un enduit fibrineux très-épais. On a encore trouvé, comme dans l'observation de M. Peter (obs. 2), la plèvre entièrement dépourvue de fausses membranes au niveau de la perforation, tandis qu'on en rencontrait ailleurs, à la partie inférieure et sur le diaphragme, par exemple. Le poumon, plus ou moins tapissé de fausses membranes, est généralement refoulé dans la partie supérieure de la gouttière vertébrale, et quelquefois tellement aplati dans ce point, qu'on a peine à le retrouver au milieu du paquet pseudo-membraneux. J'ai été une fois très-embarrassé de bien prouver ce qui pouvait représenter cet organe. Cette position du poumon à la face interne de la cavité pleurale est la plus fréquente, mais elle n'est pas constante. Les positions de l'organe pulmonaire peuvent offrir les bizarreries les plus grandes. Vous voyez tout de suite que ces situations insolites du poumon dé-
pendent des adhérences que les fausses membranes ont établies entre cet organe et la paroi thoracique. Je ne puis insister sur ces variétés, aussi nombreuses que singulières; je vous répéterai seulement que le poumon, accolé le plus souvent près de la colonne vertébrale et à la partie supérieure, est d'ordinaire aplati, refoulé ; que son volume est très-diminué et que parfois même il est difficile de retrouver cet organe. Quant aux adhérences du sommet pulmonaire avec la partie supérieure de la poitrine, elles s'expliquent facilement : c'est en effet au sommet que le développement des tubercules est le plus fréquent et que par conséquent les adhérences consécutives à cette altération sont surtout observées. Ces adhérences retiennent parfois le sommet du poumon assez solidement pour que, dans cette partie de son étendue, il ne subisse pas vers la colonne vertébrale le retrait que lui imprime la compression gazeuse. Il est alors refoulé en haut et en dedans tout à la fois. Quelques personnes ont considéré ces adhérences comme salutaires et comme capables de prévenir un certain nombre de perforations. 11 est possible, en effet, que, sans cette fréquence des adhérences du sommet du poumon, les perforations, source du pneumothorax, seraient peut-être plus communes. Mais, malgré cette disposition préservatrice, comme les tubercules se développent beaucoup plus souvent dans le lobe supérieur du poumon, comme c'est dans ce lobe que leur évolution est toujours plus avancée, c'est aussi dans ce lobe que les perforations sont le plus souvent rencontrées. Les données statistiques sont positives sur ce point. En effet, dans les observations que j'ai relevées, le siège de la perforation est indiqué 30 fois. Sur ce nombre, 15 fois elle siégeait sur le lobe supérieur, 7 fois dans le lobe moyen, 7 dans le lobe inférieur, et 1 fois elle existait dans le lobe supérieur et sur le lobe inférieur à la fois.
L'aspect de la perforation vue par la face extérieure du poumon est très-variable. Tantôt on ne constate qu'un petit point déprimé, formé par une couche de tissu très-mince, réduite parfois seulement à la plèvre viscérale, et au centre de cette dépression existe un petit orifice. Ailleurs, vous verrez une petite saillie molle, jaunâtre, de volume variable, formée par un dépôt pseudo-membraneux, et sur laquelle existe la perforation. Le diamètre de Celle-ci est variable, depuis celui d'une tête d'épingle à peine jusqu'à 1 centimètre et plus. Dans ce dernier cas, l'ouverture est plus ou moins irrégulière. Elle présente parfois une disposition
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telle, qu'elle semble pourvue d'une sorte de repli valvulaire. Stokes a beaucoup insisté sur l'existence de ces espèces de valvules (obs. 3). Pour cet auteur, la présence de cette disposition serait une circonstance fâcheuse, qui augmenterait la dyspnée et la dilatation de la poitrine, et donnerait au pronostic une signification plus grave. Et cela, parce que, selon lui, cette valvule empêcherait l'air accumulé dans la cavité pleurale de repasser dans les bronches à chaque expiration. Mais cette opinion repose sur l'existence constante d'un fait qui n'est pas toujours acceptable, savoir : le passage facile et constant de Taira travers l'orifice perforé. Cette communication facile des gaz contenus dans la plèvre avec l'air extérieur par les bronches existe trop rarement pour nous permettre d'accepter à" une façon aussi générale l'hypothèse proposée par Stokes. si tant est même qu'elle soit jamais de mise.
En outre la disposition par rapport aux: bronches de la caverne au niveau de laquelle a lieu la perforation est souvent un obstacle à ce passade de l'air de la plèvre dans le poumon et réciproquement. Examinons donc quelle est la disposition des cavernes qui causent surtout le développement du pneumothorax.
Ces excavations ne présentent pas ordinairement une grande étendue : elles varient depuis le volume d'un grain de millet jusqu'aux dimensions d'un abricot; et ce qu'elles offrent à noter c'est beaucoup moins leur étendue que leur situation particulière.
Le plus grand nombre en effet sont remarquablement superficielles. Quelquefois même on ne trouve pas la coïncidence de désordres bien marqués dans l'épaisseur du poumon, et les tubercules ont offert un développement et une évolution centrifuges, si l'on peut s'exprimer ainsi. Vous comprenez facilement l'importance de cette disposition pour la production du pneumothorax, et je n'ai pas besoin d'insister davantage sur ce point.
Ailleurs, comme dans une observation de M. Gaide (obs. 4). la caverne dont l'ouverture avait produit la collection gazeuse n'est en quelque sorte qu'une dépendance d'une caverne plus vaste avec laquelle elle communique.
Un point encore assez intéressant c'est de savoir quel est l'état de l'autre poumon. Chose assez singulière, Messieurs, il ne participe pas toujours de l'altération tuberculeuse. Ainsi sur vingt-trois des faits que j'ai compulsés, dans lesquels l'état du poumon, opposé à celui qui était le siège de la perforation, a été indique, quinze fois il existait des lésions tiihereuleuses, mais huit autres fois on n'en
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a rencontré aucune. Cette localisation des tubercules dans un seul poumon, quoique n'étant pas tout à fait rare, constitue cependant avec la superficialité des cavernes perforées, des points assez curieux et assez particuliers dans l'histoire du pneumothorax.
Telles sont, Messieurs, les altérations que présentent les tuberculeux chez lesquels se produit un pneumothorax. Mais les tubercules ne sont pas la seule cause de la présence de l'air dans la cavité pleurale. Il y a d'autres états pathologiques qui conduisent également à la perforation pulmonaire. Ces faits sans doute sont beaucoup plus rares ; mais il est important de les connaître : permettez-moi donc de vous en donner quelques exemples :
M. Monneret (obs. 5) a cité un cas de pneumonie qui se termina parla gangrène, et donna lieu à un pneumothorax. M. Marais (Thèse, Paris, 1847, n° 30, p. 11) a également donné l'exemple, emprunté à M. le docteur Grapin, d'un épanchement gazeux consécutif à une gangrène du poumon (obs. 6). MM. Durant (obs. 7) et Gintrac fils (obs. 8) ont cité des observations qu'ils ont intitulées pneumothorax suite de pneumonies. Mais ni l'une ni l'autre ne peuvent être acceptées avec cette étiologie. Ni l'une ni l'autre d'ailleurs n'ont offert des signes suffisants pour bien établir l'existence de la collection gazeuse, et dans la première je verrais plutôt un exemple de fonte gangreneuse, tandis que la seconde se rapporte à une affection tuberculeuse véritable. M. Gunsberg (obs. 9) a vu un abcès du poumon consécutif à une pneumonie produire encore cette complication. Dalmas (Journal hebd., t. III, p. 65) a cité un fait assez analogue; l'abcès seulement avait été produit par une concrétion pulmonaire. Le pneumothorax est observé aussi quand des abcès du foie ont perforé le diaphragme. J'ai moi-même observé un exemple d'abcès du foie consécutif à une infection purulente et qui, après avoir perforé le diaphragme, causa un pneumothorax mortel. Voici cette observation, qui m'a paru assez curieuse pour vous être rapportée :
Obs. IV. Le nommé Henry, âgé de dix-huit ans, coutelier, d'une taille moyenne, cheveux châtains, yeux bleus, peau blanche, système pileux peu développé pour son âge, fut reçu à l'hôpital de la Charité, salle Saint- Louis, n° 72, le 23 mai 1836. 11 avait été admis dans les salles de M. Velpeau peu de temps avant, et voici les renseignements que nous recueillîmes dans ce service. Il y était entré le 11 avril 1836; il assura n'avoir jamais été malade, n'avoir éprouvé aucune affection syphilitique ; il avoua se livrer à la masturbation assez fréquemment. Depuis les premiers
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jours d'avril ou la fin de mars, il éprouvait quelques douleurs légères dans le testicule du côté gauche, lorsque, vers le 7 ou le 8 du mois d'avril, il fut renversé en se garant d'une voiture ; aucune contusion grave ne lui fut sensible lors de cette chute, après laquelle il courut vers la voiture. Toutefois, le testicule gauche devint de plus en plus douloureux, du gonflement survint, et le malade se présenta à la clinique chirurgicale de la Charité. Là, on constata qu'il paraissait doué d'une bonne constitution et qu'il présentait assez d'embonpoint, que de plus il avait au testicule du côté gauche un gonflement peu volumineux, accompagné de douleurs lors de la pression. Mais les symptômes étant peu intenses, il fut maintenu à l'emploi de cataplasmes émollients jusqu'au 23 avril. A cette époque aucune modification avantageuse n'était survenue, on soupçonnait même un peu d'épanchement dans la tunique vaginale, aussi M. Yelpeau prescrivit vingt sangsues à l'aine du côté gauche. Elles furent appliquées ; peu de changement fut obtenu, et le 27 un malaise assez marqué se déclara, fut combattu par une saignée, mais sans grand avantage.
Le 28. Le malade eut beaucoup de chaleur à la peau, le pouls était plein, fort. Une céphalalgie très-intense, une soif assez vive coïncidaient avec le développement d'une rougeur et d'un gonflement très- marqué autour des piqûres de sangsues, qui sont le siège d'une suppuration assez marquée.
Cet écoulement assez abondant, toujours accompagné des mêmes symptômes généraux, persista jusqu'au 2 mai, jour où le malade se plaignit d'une constipation qui existait, dit-il, depuis huit jours; on lui administra quelques laxatifs légers. La céphalalgie, la fièvre continuèrent; quelques douleurs vagues dans les muscles s'y joignirent.
Le 4 mai. Mêmes symptômes généraux, les ouvertures qui donnent issue continuelle au pus s'ulcèrent assez largement.
Enfin le o, le testicule était dégonflé, peut-être existait-il encore un peu d'épanchement. Les piqûres de sangsues ulcérées étaient entourées d'un cercle rougeàtre, la suppuration continuait, quoique moins abondante ; un décollement de la peau, peu étendu, il est vrai, fut constaté dans la région inguinale. La fièvre, le malaise étaient les mêmes, cependant le malade voulut retourner chez ses parents et il sortit le o mai.
Là existe une lacune. Quelle fut la santé de ce jeune homme après sa sortie ? Voici les renseignements que nous avons pu nous procurer. Il aurait toujours été faible et malingre jusqu'à environ deux ou trois jours avant son entrée à l'hôpital, moment où il se trouva plus mal et se plaignit de quelques douleurs des lombes.
Le 23 mai il se présenta de nouveau à la clinique ; il n'offrait rien de chirurgical, il fut donc évacué sur une salle de médecine. A la visite du soir, je le vis, sans l'examiner attentivement-, il était levé et même absent de la salle quand je commençai la visite,
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Le 24 au matin, nous le trouvâmes au lit. Décubitus indifférent, faiblesse très-marquée, ainsi que la maigreur, face pâle, lèvres décolorées. Air de souffrance constante et vague ; il se plaint d'une voix un peu altérée, presque chevrotante, il tousse un peu, ses crachats sont seulement muqueux et clairs, sans mélange de sang, l'air qu'ils contiennent s'en sépare promptement et il ne reste plus qu'un liquide transparent. La peau est chaude, le pouls peu plein et un peu fréquent.
Percussion: en avant, son peu clair dans toute l'étendue de la poitrine, un peu plus cependant à droite qu'à gauche. En arrière, le son est le même partout, mais toujours peu sonore. A l'auscultation, la respiration s'entend sans mélange de râle, ni de souffle, elle parait cependant un peu moins forte à droite et en avant. Les battements du cœur sont assez fréquents, sans toutefois présenter d'altération dans leur rhythme ou le timbre de leurs bruits.
La langue est rose; aucune douleur de ventre, point de diarrhée. Le malade éprouve une gène douloureuse dans toute la région lombaire, au niveau des premières vertèbres de cette région. La pression ne l'augmente pas.
Convaincu qu'un travail morbide se faisait vers quelque organe, d'après le malaise tout à fait particulier qu'éprouvait cet enfant, nous l'examinâmes tous les jours. Persuadé que le développement de tubercules pulmonaires était le point de départ probable de ces symptômes sourds et vagues, nous l'auscultâmes avec soin ; jamais nous ne découvrîmes le moindre signe positif de tubercules ou d'excavations pulmonaires. Aucune douleur, aucun gonflement n'existait plus du cùté du testicule.
Le 26. 11 était dans cet état lorsque, la nuit, il fut pris tout à coup d'une douleur très-vive à la partie latérale et inférieure droite de la poitrine, avec gène excessive de la respiration.
Le 27, au matin. Le malade était couché sur le dos; la face pâle et décolorée est couverte de sueur, les yeux cernés et battus par la douleur que le reste du visage exprime ; la respiration courte, anxieuse, s'accompagne d'un petit gémissement (22 inspirations par minute); la peau est acre, brûlante; le pouls petit, sec et pressé (144 pulsations). Le malade, profondément découragé, évite le moindre mouvement, le moindre effort, qui redoublent ses douleurs.
Nous examinâmes cependant sa poitrine et nous trouvâmes qu'à gauche rien n'était changé, que seulement la respiration était plus ample. A droite, au contraire, nous trouvâmes, tant en avant qu'en arrière, et cela sur tous les points, même les plus élevés, une matité complète à la percussion. L'auscultation nous fit découvrir un souffle amphorique manifeste et très-développé tant en avant qu'en arrière, cependant son maximum d'intensité était peut-être au niveau du tiers inférieur, antérieur et latéral droit de la poitrine. Du reste, point de tintement métal-
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lique, et la voix, assez sonore, présentait un léger nasonnement d'égophonie en arrière. (Saignée de trois palettes ; huit ventouses scarifiées sur le point douloureux.)
Le 28. Même état, rien n'est changé, ni dans la percussion, ni dans l'auscultation de la respiration ou de la voix. La peau est toujours brûlante ; le pouls n'a varié que de cinq ou six pulsations en moins ; la respiration est aussi fréquente ; la douleur est toujours aussi vive et occupe le même siège. (Nouvelles ventouses sur le point douloureux ; julep diacode.)
Le soir, aucun amendement n'est survenu ; trente sangsues sur le ente droit de la poitrine, qui font diminuer un peu la douleur.
Le 29, au matin. Le malade est toujours couché sur le dos, ses forces sont encore amoindries. La face, pâle et fatiguée, est toujours tirée par la douleur; la peau acre et brûlante ; le pouls petit el pressé. La respiration
toujours siispir jeu§e gl pressée çsl toujours aussi accompagi gémis.
>ements La percussiop du pôté droit dj la poitrine donna cette fois un son clair tympanique, depuis la clavicule jusqu'à trois ou quatre travei a de doigts de cet os. Au-dessous, la matité est toujours complète, 'comme aussi dans les trois quarts inférieurs en arrière, la portion la plus supérieure paraissant un peu plus sonore que la veille. Quant à l'auscultation, peu de changements se sont opérés : le souffle amphorique continue d'être entendu dans tout le coté droit, mais il est plus fort et, en outre, un râle muqueux trachéal est perçu, surtout dans la moitié inférieure, avec un timbre métallique. La voix est amphorique, mais ce signe n'est que peu marqué ; l'espèce de nasillement qu'elle présentait est disparu.
Peu à peu le râle trachéal augmente, les forces s'épuisent, la respiration est plus profonde et plus lente, et le malade succombe le 30 mai, à une heure du matin.
Autopsie le 31, à neuf heures du matin, température moyenne.
Maigreur très-prononcée, point d'oedème des membres. A l'aine du côté gauche existent trois ou quatre cicatrices minces, d'un rouge brun, qui paraissent récentes. Le côté droit delà poitrine n'est pas notablement plus dilaté que le gauche.
Le sujet étant couché à plat dans la supination sur une table parfaitement horizontale, on reconnaît, en pratiquant la percussion, qui; la portion de la région sous-claviculaire du côté droit, qui avait rendu un son tympanique aux derniers moments de la vie, est maintenant complètement mate, tandis qu'au contraire, la partie tout à fait antérieure et moyenne qui se trouve être la plus élevée, fait entendre, à son tour, le son tympanique sous le doigt qui la percute. Le côté gauche ne présente rien d'anomal ; la sonorité, comme dans la vie, y est normale.
Cavité Ihoracique. — Côté gauche. Aucune adhérence, aucun épanchement n'existent de ce côté; le poumon, parfaitement crépitant, rose, ne présente d'autre lésion de tissu qu'un peu d'engouement cadavérique
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vers la base en arrière. Point do tubercules ou de granulations. Le cœur ne présente aucune lésion, son volume ne paraît pas augmenté, non plus que l'amplitude des cavités et l'épaisseur des différentes parois. Les valvules sont parfaitement saines.
Côté droit. A l'exception de la partie antérieure où siège une petite quantité de gaz, un énorme épanchement remplit toute la cavité pleurale. 11 est constitué par un liquide trouble, d'un jaune légèrement verdàtre, •F une odeur fade, nauséeuse, dans laquelle flottent d'abondantes fausses membranes, Une couche épaisse de fausses membranes de même coloralion et d'une consistance encore demi-pulpeuse à certains points, déjà beaucoup plus résistante à d'autres, tapisse la face interne de la paroi (noracique droite. A la partie la plus interne de cette cavité pleurale, le ;. la colonne vertébrale, on observe un porps inégal couvert d'é» (taisses faussa s membranes dop1 plusieui - sopl assez résistantes, surtout .'. i.i parti** supérieure; sa consistance psi assea marquée, analogim à «elle d'un muscle, pai exemple. C/esl l< poumon refoulé par Tau el surtout par li liqujdi : '1 assez fortes adhérences I unisseul en arrière avec la plèvre; trquvi cependanl encore des traces de la division eu lobes, le sillon qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen est peu appréciable, celui, au contraire, qui sépare le lobe moyen de Inférieur, est resté assez profond ou du moins assez facile à retrouver. La face inférieure du lobe inférieur qui est cependant complètement revenu sur lui-même, est n'unie au diaphragme par des adhérences qui paraissent très-solides et que nous (le cherchons lMS â détruire, de peur de produire une lésion mécanique.
L'insufflation pratiquée par la trachée ne donne pas de résultat, il ne se l'ait pas de gonflement du poumon droit, si ce n'est un peu dans la partie la plus inférieure du lobe moyen, mais la poitrine étant encore remplie par l'épanchement, aucune bulle de gaz ne s'éehappe. Toutefois, une fausse membrane de nouvelle formation pouvait couvrir l'ouverture, aussi retirâmes-nous le liquide de l'epaniiiement, la cavité pleurale de ce côté fut lavée à grande eau, sans exercer la moindre traction sur le poumon qui fut à peine effleuré avec la main Le côté de la poitrine fut ensuite rempli avec de l'eau que nous espérions voir rester transparente, ce qui nous eût permis de constater plus facilement l'endroit par lequel sortait le gaz; mais une portion des fausses membranes se délaya dans l'eau à laquelle elle donna un aspect lactescent; la bronche droite étant ouverte à la partie supérieure de la poitrine, un tube étant introduit, nous insufflâmes avec assez de force; la portion inférieure du lobe médian se laissa un peu distendre et de larges ei abondantes bulles de gaz firent bouillonner la surface du liquide vers la partie inférieure et latérale de la cavité pleurale droite. En abaissant graduellement le niveau du liquide, nous pûmes nous assurer que le gaz sortait par une ouverture exactement arrondie, grande comme la tète d'une forte épingle, située à deux pouces du bord du poumon, à la face latérale droite de cet
organe. Voulant alors enlever le foie afin de pouvoir détacher le diaphragme sans séparer ce muscle du poumon, nous reconnûmes que de très-fortes adhérences unissaient le bord convexe du foie avec la face inférieure du diaphragme ; elles étaient surtout très-marquées à l'angle de réunion du bord convexe avec la portion du bord tranchant droit. De ce point, au moment où nous voulons détruire les adhérences, s'échappe un peu de pus verdàtre bien lié ; nous nous arrêtons à l'instant, et le foie, conservant toutes ses adhérences avec le diaphragme, est détaché avec soin ainsi que ce muscle et tout le poumon. L'insufflation recommencée permet d'examiner alors l'ouverture signalée plus haut, qui n'offre pas d'autres particularités que celles que nous lui avons indiquées, en même temps l'air s'échappe largement et avec bruit par la portion la plus externe des adhérences qui unissent le foie au diaphragme. Tout à fait à l'angle supérieur et externe de la première de ces deux parties, en examinant bien par l'ouverture l'intérieur de la cavité, on voit que l'air s'échappe par une large ouverture du diamètre d'une pièce de cinq sous à peu près. Voulant ne laisser que la portion de foie adhérente au diaphragme, nous portâmes plusieurs coups sur cet organe et nous tombâmes alors sur trois foyers : l'un du volume d'une très-forte noix, les autres moins volumineux. Tous contiennent du pus bien lié, crémeux, verdàtre, bien circonscrit. Plusieurs autres petits foyers du volume de pois de grosseur moyenne, tous accollés les uns aux autres, communiquant ensemble et même avec les grands abcès, sont groupés autour d'eux. Le tissu du foie est complètement sain autour de ces divers foyers, pas le moindre changement de coloration ou de consistance. La face interne de ces foyers est, ainsi que le démontrent le lavage et la macération, tapissée d'une membrane blanchâtre, lisse, d'une épaisseur d'une ligne environ, de consistance demi-fibreuse et présentant un aspect aréolaire analogue à celui de la face interne du derme au talon, sauf toutefois la netteté et le poli que présente le kyste qui circonscrit le pus. Deux de ces abcès situés vers le bord droit du foie, à peu de distance de celui qui adhère au diaphragme, communiquent l'un avec l'autre ; l'une de ces deux dernières poches, toute superficielle, n'est séparée de l'extérieur que par la capsule fibreuse du foie et la membrane péritonéale de cet organe.
Une coupe faite perpendiculairement tout à la fois sur la partie du poumon correspondante à l'adhérence au diaphragme, sur ce muscle et sur la partie du foie qui y reste attachée, démontre que le point de cette glande, en rapport avec la cloison inférieure de la poitrine, est le siège d'un abcès en tout semblable à ceux que nous avons rencontrés dans le reste de son épaisseur. Fortement lié au diaphragme, cet abcès en a écarté et même détruit les fibres qui sont devenues pulpeuses, molles, d'un noir verdàtre et comme escharitiées. La portion de poumon placée immédiatement au-dessus est, dans une étendue de trois pouces environ de gauche à droite, et de deux pouces d'avant en arrière, convertie en une matière
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verdàtre, molle, comme gangrenée, sans odeur toutefois ; elle présente, en hauteur, un pouce à peu près. C'est à sa portion externe, qui comprend toute la languette du poumon et à un pouce à partir du bord tranchant, qu'a lieu la perforation pleurale. Le tissu de cet organe, autour de cette dernière lésion, ne présente point de changement de coloration, ni de consistance, non plus que dans tout le reste de sa masse, qui est compacte, sans air et enfonçant sous l'eau, mais sans apparence aucune, soit d'inflammation, soit de tubercules ou de granulations.
L'estomac examiné ne nous présenta rien à noter ; la muqueuse était de bonne consistance. Le duodénum était criblé de petits points durs, jaunâtres, de la grosseur d'un grain de millet ; la muqueuse parait complètement saine dans leur intervalle. Le canal cholédoque paraissait un peu dilaté et à son insertion au duodénum on remarque un tubercule, gros comme un pois, recouvert d'une muqueuse injectée par stries rouges, vermeilles et très-prononcées ; la section fait reconnaître qu'il est constitué par un tissu blanchâtre, homogène, encore très-peu consistant, qui nous paraît du tissu cellulaire enflammé chroniquement.
Le reste du tube digestif est çà et là injecté légèrement. Les plaques de Peyer ne présentent aucun développement, aucune saillie.
Les reins, la vessie, n'ont aucune lésion appréciable. Le testicule du côté gauche de même volume que celui du côté droit, sans induration, ne présente qu'une très-petite adhérence avec la tunique vaginale à son bord externe et quelques points rougeàtres au milieu de la substance de l'épididyme, qui n'offre point d'induration.
Le pli de l'aine du côté gauche, disséqué au niveau des cicatrices, on trouva une forte ecchymose, de la largeur de la main environ ; les points correspondants immédiatement aux cicatrices sont d'une couleur plus foncée encore ; point de reste de suppuration dans cette partie.
Une poche hydatique du poumon en s' ouvrant peut encore permettre l'entrée de l'air dans la cavité pleurale. M. Saussier a emprunté à M. Fréteau, de Nantes, un fait de ce genre ; je n'en accepte pas la valeur : que le malade ait rejeté par la bouche une grande quantité d'hydatides, cela ne prouve pas que la pleurésie observée ait été causée par la même lésion, et qu'il y ait eu coïncidence de pneumothorax.
Fouquier {Cliniq. des hôpit., t. II, p. 69, n° 18, 1828) a rapporté l'exemple d'une femme de trente-six ans, chez laquelle une hydatide du poumon fut la cause d'une pneumothorax. M. Mercier a communiqué à la Société anatomique un fait analogue (obs. 10). dans lequel les hydatides existaient en même temps dans le poumon et dans le foie. L'observation de M. Gros (obs. 11) n'offre pas une telle coïncidence, et c'est un kyste hydatique du foie seu-
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lement qui s'est ouvert dans la plèvre. Fouquier avait rapporté déjà aussi un exemple semblable {Thèse, Lemaire, 1837) et relui que Williams (Physical sign oft/ie disease, etc., p. 1 43) a cité doit recevoir cette même interprétation.
Rien de plus simple que ces exemples : que ce soient des tubercules ou que' ce soient des hydatides qui, par leur accroissement déterminent la rupture pulmonaire, le mécanisme est le môme; on comprend et l'on sent en quelque sorte l'évolution de la lésion.
Mais maintenant j'arrive à des faits d'un diagnostic moins précis et dune explication moins décidée. M. Ferrari (obs. 12), comme l'avail déjà fa.il M. Devellier» (Thèse inaug., nq 17. 1826), a cité iiti cas de pneumothorax a la suite de la rupture de vésicules emphysémateuses. A.près mi effbrl violent, tous les sympômes'du pneumothorax se sont manifestés : la dyspnée étail tellemenl intense, que M. Ferrari fut obligé de donner un coup de trocari dans le thorax : immédiatement après la sortie d'un peu de liquide et d'air, les symptômes se calmèrent, puis disparurent.
M. Ranking, de Norwich Hospital (obs. 13), a cité un fait de ce, genre plus probant encore. Quant à celui qu'a donné M. A. Ricker (obs. 14), il est moins net, à cause de l'état ebétif et serofulèux du sujet. M. Hamilton Roe admet également que la rupture d'une \ ésicule emphysémateuse peut produire le pneumothorax (note 15). Enfin, c'est encore à cette cause que doivent être rapportées, à n'en pas douter, les deux faits présentés par M. Thorburn comme des exemples de pneumothorax idiopathique (obs. 16), le premier malade ayant éprouvé ses accidents après les efforts qu'il avait faits pour ramer, et le second, après la fatigue de travaux de jardinage.
M. Saussier a cité un cas du même genre, dans lequel l'entrée de l'air dans la plèvre aurait succédé à une forte pression exercée sur la poitrine. Les détails de ce fait ne sont pas suffisamment précis pour le faire accepter facilement. Mais si je repousse ce fait de M. Saussier, je ne puis pas ne pas accepter celui du professeur Schuh (Journal de médecine de Beau, t. VII, p. 219, obs. 17), dans lequel la compression de la poitrine entre deux voitures détermina un pneumothorax non douteux sans épanchement séreux ou sanguin, et qui guérit après une ponction thoracique.
La fracture d'une côte semble pouvoir être une cause de pneumothorax : Littre, Méry, Hunier ont mentionné cette influence, et
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M. Labé en a communiqué à la Société anatoinique une observation fort remarquable (obs. 18). Cependant on ne peut, même dans cette observation, s'empêcher de concevoir quelques doutes, On trouve en effet dans le poumon gauche affecté d'hépatisation grise plusieurs petits foyers purulents à odeur gangreneuse, analogues à celui au niveau duquel la fistule pulmonaire avait eu lieu. Ne serait-ce pas la rupture d'un point en suppuration traumatique qui aurait produit cette fistule beaucoup plutôt que le fragment de côte, d'autant plus que les signes de pneumothorax n'ont été constatés que le troisième jour ?
M. Castelnau (obs. 10) a rapporté un fait analogue, mais dans lequel il rsi aussi .:i remarquer que Ips signes de pneumothorax n'uni été constatés que i'1 2 juillet, l'accnjenl éproiiyré pfir le ma lade ayanl eu lieu dix jours ayan1 le <» juin), ( . ■ ri . circonstance d'une fracture de côte existait encore sans influence étiolqgiqu« bien réelle dans une observation <lc M. Gtinsburg [obs. •>,. r.niin W'il. Hewson (Med. observ. and intjui/u-s, t. III, p. 38ij, a cité un exemple de pneumothorax pause par une contusion du poumon sans fracture de côte ; une déchirure de l'organe existail à sa hase.
Dans l'observation de M. Labé que je vous citais 'tout à l'heure, vous avez dû remarquer une .particularité : le tintement métallique a été un moment tout à fait isochrone aux battements du cœur l. La collection gazeuse qui formait la caisse de renforcement se trouvait à ce moment en contact avec cet organe; tant qu'il en fut ainsi, le tintement fut isochrone aux pulsations cardiaques. Ce fait, comme vous le voyez, vient encore confirmer la théorie que je vous ai énoncée comme présidant à la production du tintement métallique.
M. Beau (obs. 21) a observé un bruit semblable encore sous une influence traumatique, et M. Gairdner (obs. 22) a rencontré des phénomèmes analogues chez un malade atteint de pneumothorax, suite de pleurésie avec fistule bronchique et fistule des parois thoraciques. Dans ce dernier exemple l'introduction de l'air eut-elle lieu par la perforation bronchique qui donna issue au pus de la plèvre, ou par l'orifice de la paroi de la poitrine ? La durée de la maladie laisse beaucoup d'incertitude sur ce point. Toute-
1 Le bruit signalé par M. Morel-Lavallée à l'Académie de médecine, 2 juin 1865, sous le nom de bruit de moulin, comme un signe nouveau et pathognomonique du pneumothorax traumatique, ne paraît autre chose que le bruit indiqué ici. ('Note ajoutée.)
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fois, dans les cas de pleurésie avec communication bronchique, qui sont le plus ordinairement observés, l'air ne pénètre pas habituellement dans la cavité pleurale au moment où le liquide est évacué. Ce dernier, en effet, ne sort pas tout d'un coup; généralement, pour qu'il s'échappe, il faut.ïque la pression qu'il supporte soit supérieure à celle de la pression atmosphérique, et la cavité pleurale en se resserrant par le fait de son élasticité, comme aussi le poumon en se dilatant, pressent l'épanchement de telle sorte que le liquide, toujours prêt à sortir, fait obstacle à l'entrée de l'air.
Dans tous ces exemples, comme vous avez pu le voir, le pneumothorax est toujours secondaire, consécutif à une autre altération ; mais en est-il toujours ainsi? N'y a-t-il que des pneumothorax symptomatiques? ou bien le pneumothorax est-il quelquefois essentiel? Cette question a été posée ; elle ne me paraît pas, dans l'état actuel des faits, très-simple à décider.
Selon les auteurs qui ont admis cette variété de pneumothorax, on verrait parfois des gaz se développer spontanément dans la cavité pleurale sans fistule thoracique, sans fistule pulmonaire ou bronchique coïncidentes.
Messieurs, les observations sur lesquelles on s'est fondé pour mettre cette opinion en avant sont loin d'être toutes probantes. Certaines, comme l'observation 39 de Laennec déjà contrôlée par M. Andral (t. II, p. 581), ne sont autre chose que des exemples dans lesquels la perforation obturée par des fausses membranes très-adhérentes est impossible à retrouver. Rappelez-vous qu'il en était ainsi chez un de nos malades. Le fait cité par Legendre (obs. 23), celui de Biermer (obs. 24), celui de M. Gintrac (obs, 25), sont analogues. La guérison des malades ne fait rien au diagnostic et à la nature des altérations, car pour être rare chez les tuberculeux, cette guérison, comme je vous le dirai bientôt n'est pas impossible ; je l'ai vue, et je ne suis pas le seul assurément. Legendre, du reste, ne semblait pas douter de la nature tuberculeuse de l'affection qu'il avait observée.
Mais on a cité des faits dans lesquels on ne pouvait trouver aucune trace d'affection tuberculeuse, et dans lesquels on a admis l'existence d'un pneumothorax. Voyons ces exemples. D'abord celui de M. Saussier, qui a été répété nombre de fois. Or, que trouvonsnous pour les symptômes ? la dilatation du côté droit de la poitrine sans tintement métallique, mais avec fluctuation sonore,
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avec sonorité à la percussion de la partie antérieure au niveau du sein. A l'autopsie, point de collection gazeuse, un épanchement, et le poumon adhérent au niveau du point sonore. A cette observation de pneumothorax, il ne manque absolument, comme vous voyez, que le pneumothorax. Cette sonorité, perçue à la région antérieure, n'est nullement la preuve d'une collection gazeuse. Skoda et, avant lui, Williams (Diseasos of t.he chest) nous ont appris que dans la pleurésie simple on trouvait une semblable exagération du son. Selon M. Skoda, pour que ce phénomène eut lieu, il faudrait qu'une couche de liquide existât, au niveau du point exploré, entre la paroi thoracique et le poumon. L'existence de cette sonorité anomale dans le cas de pleurésie ne sau: ait faire l'objet d'aucun doute. Elle est démontrée maintenant. Mais l'explication donnée par M. Skoda ne me parait nullement acceptable. On a vu souvent, en effet, cette exagération se produire alors qu'il n'existait aucune couche de liquide au niveau du point percuté, où le poumon, sain d'ailleurs, était fixé par des adhérences. M. le professeur Monneret a rapporté deux observations de ce genre qui sont des plus concluantes. (Société méd. des jôp. de Paris, 10 mai 1854.) Avec lui, je crois pleinement que cette sonorité est le fait du refoulement que Fépanchement fait subir au poumon fortement appliqué contre la paroi thoracique d'une part, et contre les grosses bronches et la trachée d'autre part, ces derniers organes renforçant encore le son par la consonnance de l'air dans leur cavité. Il ne faut pas le moins du monde admettre dans ces cas l'interposition entre le poumon et la cage thoracique d'une couche de liquide, pas plus qu'il ne faut accepter l'existence d'une collection gazeuse toutes les fois que ce son tympanique est trouvé.
Ce n'est pas, du reste, seulement dans la pleurésie que ce son tympanique est perçu dans la région sous-claviculaire ou à la partie supérieure de la cavité pleurale, un constate le même fait quand la partie inférieure du poumon est profondément hépatisée. Vous comprenez facilement qu'il en soit ainsi, puisque la modification physique est analogue, et que la densification de la base et celle du lobe médian sont à peu près semblables. Cela explique très-bien certains autres exemples de pneumothorax prétendus essentiels. Tels sont, par exemple, les deux faits que Graves a donnés sous ce titre, et que je vais vous lire (obs. 2o et obs. 26). Dans l'un comme dans l'autre cas, il s'agit seulement de. pneu-
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raonie, tant pour le jeune homme présenté à Graves par le docteur Dwyer, que pour le révérend M***, qui avait, lui, des crachats sanguinolents. Remarquez, du reste, que dans tous ces exemples les signes du pneumothorax sont incomplets , et qu'on n'y voit pas signaler, par exemple, l'existence du tintement métallique.
Plusieurs autres observations ont été encore données comme des exemples de pneumothorax sans perforation, dans lesquelles le symptôme qui a donné lieu a ce diagnostic était uniquement la présence d'un souffle amphorique dans un des points de la partie supérieure de la poitrine, la fosse sus-épineuse plus particulièrement. Mais, Messieurs, vous avez pu voir clans nos salles un homme sur lequel je vous ai fait observer ce souffle amphorique, et qui n'était atteint que de pleurésie sans le moindre épanchement gazeux. C'est là un signe de pleurésie sans complication sur lequel j'ai appelé l'attention ' avec MM. Rilliet, Barthez, et que M. Landouzy et M. Beauvais ont retrouvé depuis. Eh bien, avant que le véritable mécanisme de la production de ce souffle amphorique fût connu, l'erreur que je vous signale a été commise ; l'observation de M. Chalmers (obs. 27), et les deux exemples recueillis par Maréchal dans le service de Guersant {Journal hebdomadaire), sont susceptibles de la même interprétation (obs. 28).
Je repousse donc ces faits en tant qu'exemples de pneumothorax. Ce sont des pleurésies, des pneumonies, et voilà tout.
Maintenant, Messieurs, peut-on admettre que la plèvre puisse sécréter des gaz, comme on a voulu le dire pour expliquer ces exemples. J'accepterais plutôt que le liquide épanché dans la plèvre pourrait, par suite d'une altération de sa composition, laisser échapper des gaz ; mais, je l'avoue, jusqu'ici aucun exemple ne me semble capable de confirmer nettement la réalité de cette décomposition, d'autant plus que je vous ferai remarquer que le contact de l'air est généralement considéré comme une condition indispensable pour que le liquide pleural subisse une altération capable de permettre la formation d'un gaz 2. Ainsi le fait de Wun-
1 Béhier. Mole sur un souffle amphorique observé dans deux cas de pleurésie purulente simple du côté droit. Archives, 1854.
-' Plusieurs laits ont été cités comme propres à faire accepter celle source de développement gazeux dans la cavité pleurale. M. Jaccoud les a réunis depuis cette conférence dans un article publié dans lu Gazette hebdomadaire, 18(34, n° 0. Ils ne me semblent pas tous également acceptables.
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Jerlich (1856), par exemple, semble avoir offert une communication de la plèvre avec les bronches, communication peu étendue, mais dont la fétidité de l'haleine, observée chez le malade, paraît être une preuve véritable. Je ne crois pas non plus le fait de Bennet (1859) suffisamment démontré. Quant à celui de M. Swayne Little, il serait peut-être plus probant et semblerait établir que du gaz peut se former dans la cavité pleurale sans perforation appréciable du poumon ou des parois thoraciques si le malade dont il rapporte l'histoire n'avait pas présenté aussi une fétidité nauséeuse de l'haleine, laquelle laisse quelque doute sur l'absence de toute communication de la plèvre avec les bronches. Tout rare qu'il est, cet exemple doit fixer vivement l'attention (obs. 29).
Mal- recette résene, je persiste à ne pas accepter jusqu'ici comme bien démontrée l'existence réelle du pneumothorax essentiel, c'est-à-dire la production d'une collection gazeuse de la plèvre sans fistule pulmonaire ou pariétale ayant lieu par suite d'une sécrétion gazeuze de la plèvre, sécrétion impossible à accepter de la part d'une séreuse sans changer toutes les données de la saine physiologie.
J'arrive, Messieurs, après avoir examiné avec vous la valeur de> causes différentes auxquelles le pneumothorax peut être attribué, à l'étude du diagnostic de cette affection.
Ce diagnostic présente quelquefois des difficultés apparentes. En effet, certains signes que cet accident comporte se rencontrent dans plusieurs affections thoraciques. Ainsi, par exemple, la douleur de côté peut être une cause d'erreur. Vous savez combien, chez les tuberculeux, sont fréquentes et vives les douleurs pleurodyniques et ces véritables névralgies intercostales. Les conditions de maladie tuberculeuse du poumon étant constatées, la douleur vive survenant pourra faire craindre la rupture d'une caverne et la production d'une collection gazeuse. Mais, dans ce cas de pleurodynie, on ne rencontrera ni exagération de la sonorité, ni souffle amphorique, ni tintement métallique; on ne pourra pas produire le bruit de siiccussion hippocratique. Il suffit donc en quelque sorte de
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connaître cette cause d'erreur pour l'éviter. Chez les tuberculeux encore, il se développe fréquemment de véritables points pleurétiques ; vous avez pu voir, ce matin, à la visite, un malade atteint de tubercules pulmonaires, qui se plaignait très-vivement d'une de ces douleurs symptomatiques d'une inflammation limitée de la plèvre. Dans ces cas encore, les signes plessi métriques et stéthoscopiques lèveront habituellement toute difficulté. Au lieu d'une sonorité exagérée, vous aurez une diminution du son ; la respiration, loin d'avoir pris de l'ampleur, disparaîtra par le fait de l'épanchement ; la voix retentira, mais sans caractère amphoiïque et avec l'un des timbres de l'égophonie. Le tintement métallique fera défaut.
Cependant il est des cas, comme je vous le disais dans notre dernière conférence, dans lesquels le diagnostic de la pleurésie et celui du pneumothorax se touchent par certains signes. L'exagération de sonorité de la partie supérieure du thorax dans le cas d'épanchement a fait commettre, comme je vous l'ai dit, des erreurs de la connaissance desquelles vous profiterez. Vous n'oublierez pas non plus qu'un symptôme en particulier peut se rencontrer dans les deux affections, c'est le souffle amphorique. La connaissance de ce symptôme dans la pleurésie n'est pas encore très-répandue et elle ne remonte qu'à quelques années. Comme je vous l'ai dit, j'ai eu occasion de le signaler un des premiers. J'ignorais la communication de MM. Rilliet et Barthez lorsque je publiai mon travail. L'article de M. Landouzy est postérieur à ces recherches ; mon intention d'ailleurs n'est pas de soulever une question de priorité entre ces divers auteurs et moi ; car, sachezle bien, la première mention du souffle amphorique dans la pleurésie n'appartient ni à MM. Rilliet et Barthez, ni à moi.
En croyant, eux et moi, avoir découvert l'existence de ce signe, nous n'avons fait, à proprement parler, qu'insister sur sa valeur, signaler son importance et mieux étudier le mécanisme de sa production. En effet, j'ai constaté, par des recherches ultérieures, que ce fut M. Lebert qui, en novembre 1850, appela pour la première fois, sur ce point, l'attention, dans une séance de la Société anatomique, à propos d'une vaste caverne tuberculeuse, pièce anatomique présentée par mon excellent ami M. Hérard.
«J'ai entendu récemment, dit alors M. Lebert, à l'Hôtel-Dieu, avec M. Louis, un souffle amphorique très-embarrassant. Un homme, qui ne paraissait pas tuberculeux, fut pris de pleurésie, il
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y a deux mois. Il se produisit un épanchement. Au moment où l'épanchement commença a diminuer, on entendit, dans tout le sommet du poumon, au-dessus du liquide, un souffle amphorique très-caractérisé. La percussion indiquait qu'il n'y avait pas d'air épanché au-dessus du liquide. Nous fûmes obligés d'admettre que ce bruit était le souffle trachéal transmis à l'oreille par les couches supérieures de l'épanchement.
« Du reste, cet homme a subi, sans accident, l'opération de la thoracentèse, et le souffle amphorique a aujourd'hui disparu. » (Bulletin de la Société anatowique, 1850, p. 324.)
L'existence du souffle amphorique dans la pleurésie est maintenant un fait démontré, et vous avez vu dernièrement un exemple dans nos salles qui ne permet pas de mettre le fait en doute. Les observations de ce genre, du reste, se sont multipliées sous mes yeux depuis le moment où j'ai recueilli ceux qui ont appelé mon attention à l'hôpital Beaujon.
L'existence de ce souffle amphorique dans la pleurésie pourrait donc faire penser à l'existence d'un pneumothorax; mais l'erreur ne pourrait être commise que si on ne soumettait pas le malade à un examen suffisamment attentif. La marche du symptôme, en effet, est toute différente dans l'un et dans l'autre cas. C'est brusquement que le souflle amphorique apparaît dans le pneumothorax. Il se manifeste au moment de la rupture du poumon et dès que l'air s'est introduit dans la plèvre. On ne note pas cette soudaineté dans la production du souffle amphorique qui est lié à la pleurésie. Là, au contraire, ce symptôme se montre graduellement, et plus l'épanchement augmente plus il se caractérise, tandis qu'au contraire dans le cas de pneumothorax, plus l'épanchement pleurétique augmente, plus le souffle amphorique se limite et se circonscrit. En outre, les autres signes sont différents : dans la pleurésie, on ne trouve pas de tintement métallique, la succussion hippocratique ne permet de constater aucun bruit de flot, et la percussion rend un son mat, tandis que la sonorité exagérée, et surtout le tintement métallique, se rencontrent dans le pneumothorax, où on trouve aussi parfois le bruit de succussion.
Il est une affection qui offre réunie presque tous les symptômes physiques du pneumothorax : le souffle, la toux, la voix amphorique, le tintement métallique, et même, quoique exceptionnellement, la succussion hippocratique; je veux parler d'une vaste excavation tuberculeuse occupant tout un lobe pulmonaire s'upé-
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rieur, mais ici encore vous aurez certains caractères différentiels importants. D'abord, et ceci est capital, dans le cas d'excavation, il n'y a pas d'exagération de sonorité ; vous trouverez bien le bruit de pot fêlé, mais sans caractère vraiment tympanique ; les phénomènes stéthoscopiques de souffle et de tintement siègent surtout au sommet du poumon, en arrière ainsi qu'en avant. La toux les modifie parfois et change leur timbre, ce qui arrive bien moins souvent dans le pneumothorax véritable. Enfin, et c'est là encore une circonstance décisive, il n'y a pas, dans le cas où l'on a affaire à une caverne tuberculeuse, cet éclat soudain des symptômes que je vous signalais comme particulier au pneumothorax; on ne voit pas apparaître subitement la. douleur et la suffocation. Cette brusquerie du début est tellement caractéristique du pneumothorax, que, sur 28 cas dans lesquels la forme du début est bien précisée, je l'ai trouvée 26 fois brusque et fortement exprimée, et 2 fois seulement peu énergique dans l'expression symptomatique. M. Saussier a donné des chiffres analogues. Sur 9G cas dont le début est connu dans sa forme, il l'a vu brusque 68 fois, lent et graduel 28 fois. Il faut remarquer cependant que, pour être rarement observé, ce début graduel n'est pas absolument impossible; je vous en ai montré un exemple (obs. III).
Tels sont les divers caractères qui permettent de. distinguer le pneumothorax d';i\ec les maladies qui peuvent véritablement le simuler.
Je n'ai pas besoin d'insister sur les signes qui le séparent de la pneumonie avec bruit skodique. Vous avez, d'après ce que je vous disais dans notre conférence précédente, tout ce qu'il faut pour distinguer ces deux cas qui n'ont de commun qu'une sonorité exagérée, sonorité dont les conditions d'existence et de début sont essentiellement différentes dans l'un et dans l'autre exemple.
Quelles sont maintenant la marche et la durée du pneumothorax? Très-fréquemment, comme je vous l'ai dit, se montrent tout d'abord la douleur vive, l'oppression extrême, l'exagération de sonorité, le souffle amphorique, le tintement métallique et le retentissement amphorique de la voix, tous phénomènes qui traduisent la rupture de la plèvre, la présence de la collection gazeuse et la compression du poumon. Ce n'est qu'après que se manifestent un certain degré de matité vers la partie inférieure, de
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l'égophonie et le bruit causé par la succussion hippocratique. Ces derniers signes traduisent la présence d'une quantité variable de liquide. Cette'dernière condition est, en effet, nécessaire pour produire ce bruit hydro-aérique qui constitue le bruit de succussion, et généralement ce n'est qu'après vingt-quatre ou trentesix heures que le liquide est assez abondant pour cela. Du reste, sachez-le bien, la matité, le bruit de succussion, pourront manquer dans les cas où l'air parviendra dans la plèvre par le fait d'une lésion peu grave du poumon, la rupture d'une vésicule emphysémateuse par exemple.
Quant aux qualités de l'air contenu dans la plèvre elles semblent varier selon une foule de circonstances. J. Davy a étudié cette question [Archiv. de méd., 1824, t. VI, p. 105 et suiv.) sans arriver à des résultats bien tranchés. 11 voyait dans ce gaz de l'air atmosphérique plus ou moins altéré par les exhalations des fausses membranes ; se rapprochant de cette opinion, Martin-Solon avait trouvé (Gaz. méd., 1830, p. 71) que le gaz d'un épanchement thoracique contenait plus de 16 pour 100 d'acide carbonique l. Du peste, comme le remarque fort judicieusement l'auteur de l'article Pneumothorax du Compendium de médecine (25e livraison, p. 130, lre colonne), ce n'est pas l'air, quelles que soient ses qualités, qui irrite la plèvre, mais bien les matières qui s'épanchent du poumon par la perforation. Ce qui explique pourquoi l' épanchement d'air lié à l'emphysème ne produit presque jamais de collection liquide.
Aucun de nos malades, Messieurs, n'a présenté, en dehors de l'existence d'une collection liquide coïncidente, un signe que M. Gaide (obs. -4) a noté, entre autres observateurs; je veux parler du refoulement du cœur à droite du sternum, attribué à la pression très-considérable exercée par l'épanchement gazeux. Je doute que ce déplacement du cœur doive être réellement attribué à cette influence. Ne perdez pas de vue, en effet, que l'on doit difficilement admettre que la pression exercée par la collection
1 Depuis cette conférence MM. Leconte et Demarquay ont communiqué à l'Académie des sciences (séance du 2 février 1863) un travail duquel il résulte que si, chez un individu atteint de pneumothorax lié aune fistule pulmonaire ou thoracique, on pratique plusieurs fois la thoracent'ese en peu de temps, le mélange gazeux retiré au moment de cette opération contiendra de plus eu plus d'oxygène; tandis qu'il en contiendrait de moins en moins si la collection gazeuse ne communique pas facilement avec l'air extérieur. La valeur pratique de ces expériences ne paraît pas encore bien nettement dégagée.
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gazeuse soit beaucoup supérieure à la pression atmosphérique. Or le refoulement du cœur à droite ne peut guère avoir lieu qu'avec un peu de compression de la cavité pleurale droite, compression à laquelle doit s'opposer le poumon droit maintenu à son volume normal par la pression atmosphérique. La pression de l'épanchement liquide est habituellement la cause qui, dans ces cas, comme dans ceux de pleurésie simple, a causé le déplacement du cœur qui a été noté.
Quant au diaphragme du côté correspondant, il peut rester en quelque sorte dans la positionne l'inspiration, c'est-à-dire qu'il est plutôt convexe du côté de l'abdomen que concave, comme on le trouve d'ordinaire sur les sujets au moment de l'autopsie. De là un déplacement du foie chez certains malades, circonstance dont il importe d'être prévenu pour asseoir le diagnostic.
C'est ordinairement au moment d'un accès de toux ou dans un effort un peu vif que la perforation se produit. Toutefois, chez notre malade de Saint-Charles, les choses ne se sont pas passées ainsi ; chez elle, le pneumothorax a débuté pendant qu'elle parlait sans effort. La persistance, l'opiniâtreté et l'intensité de la toux sont deux circonstances fâcheuses en ce qu'elles peuvent augmenter la perforation, et déchirer les fausses membranes qui pourraient l'oblitérer.
La durée de la vie, chez les sujets atteints de pneumothorax, est très- variable. Tout d'abord, en effet, elle dépend beaucoup de l'état dans lequel est l'économie au moment où le pneumothorax se produit. Vous comprenez facilement, en effet, que, si le sujet est encore vigoureux, il pourra, toutes choses égales d'ailleurs, résister plus longtemps. Cependant, on voit de grandes exceptions à cette indication. La cause organique, l'étendue de la déchirure, le volume de la collection gazeuse, la façon, dont l'économie supporte la suppression de presque tout un poumon, sont des circonstances qui exercent une grande influence. On a noté que la rupture d'un emphysème était une circonstance quelquefois fâcheuse. J'inclinerais vers l'opinion contraire, mais rien, comme je vous l'ai déjà dit, ne peut être avancé de précis sur ce sujet. Ce que l'on peut relever, c'est la durée considérable de la maladie dans certaines observations. Ainsi, pour nous en tenir aux pneumothorax liés aux tubercules pulmonaires, voici quelques chiffres qui vous permettront de fixer vos souvenirs.
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M. Almagro (obs. 30) a vu une malade vivre seulement huit heures après la rupture d'une caverne; M. Charles Bernard (obs. 31), douze heures; M. le professeur Monneret (obs. o), un jour, et dans un autre fait (obs. 32), six jours. La malade de Sestier (obs. 33) mourut le cinquième jour; celle de M. Labé (obs. 18), le huitième jour. Un de nos malades (obs. II), couché au numéro 58 de la salle Saint-Paul, a vécu deux mois et demi. M. Voiliez (obs. 34) a vu la durée de huit mois.
Lorsque j'avais l'honneur, à la Charité, en 1836, d'être l'interne de M. le professeur Andral, j'ai vu un malade, dont je vous citerai l'histoire tout à l'heure, résister quatre mois et demi; il sortit même guéri, tout nous le fait croire. Enfin, M. Barlow a cité un cas de pneumothorax dont la durée a été de trois ans et demi. De tels exemples sont extrêmement rares; on ne les observe que dans les cas où l'affection tuberculeuse est peu développée, lorsque la fistule pleurale s'oblitère par la présence de fausses membranes. Le poumon alors est revenu sur lui-même, refoulé par l'épanchement, et les signes du pneumothorax ne s'observent plus qu'à la partie antérieure et supérieure de la poitrine. Au reste, le relevé de M. Saussier est assez analoge à celui que je vous donnais ici. Sur 51 cas de pneumothorax observés chez des phthisiques, la durée a été 5 fois de quelques heures à un jour, 14 fois de un à dix jours, 11 fois de dix jours à un mois, et 21 fois de plus d'un mois. Cette durée moyenne assez longue du pneumothorax me fait involontairement comparer les effets de perforations intestinales aux suites des perforations pulmonaires. Vous savez, Messieurs, avec quelle rapidité, dans le premier cas, le malade est sidéré, pour ainsi dire ; vous vous rappelez l'ensemble de symptômes si graves qui sont observés, cette violente douleur qui occupe tout l'abdomen, ces yeux profondément excavés, cette face grippée, couverte de sueur, symptômes d'une altération profonde que la mort suit très-rapidement. Dans le cas de perforation pulmonaire, si vous trouvez, au début, des phénomènes graves, une douleur vive, une dyspnée intense, ils s'atténuent bientôt, au moins clans la majorité des cas, et la mort ne survient que plus tard. Sans vouloir entrer dans le champ des hypothèses, pour lesquelles j'ai peu de goût, je ne puis m' empêcher de vous faire remarquer que la plèvre est un organe double, et qu'une seule cavité envahie laisse les fonctions de l'autre poumon entièrement intactes, tandis que le péritoine, organe unique, est frappé tout
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entier à la fois dans les cas que je compare ici. Là se trouve peutêtre l'explication de la gravité différente et de la différente importance des phénomènes dans les deux variétés de perforation.
Quoi qu'il en soit, et malgré ces durées quelquefois plus longues, le pronostic du pneumothorax n'en est pas moins fort grave. Sur 52 cas que j'ai relevés, 46 malades sont morts ; plusieurs de ceux qui sont partis ont dû succomber plus tard. Un des exemples de guérison appartient à un cas traumatique et s'est montré à la suite d'une fracture de côté. Il a été cité par M. de Castelnau (obs. 19), qui l'avait observé dans le service de M. Michon.
Il ne faut pas, cependant, nier la possibilité de la guérison du pneumothorax, même chez des tuberculeux. M. Woillez a cité deux exemples (obs. 34 et 35), qui prouvent la possibilité de cette guérison. Le fait de M. Biermer, (obs. 24), est plus que vraisemblablement du même ordre, comme aussi celui de Legendre (obs. 23). J'ai moi-même été témoin de deux faits dans lesquels la guérison, surtout pour le second, ne pouvait être révoquée en doute. Voici ces deux observations :
Obs. V. Dauphin, trente-huit ans, tailleur de pierres, n'offrant aucun antécédent tuberculeux dans sa famille, fut pris, en 1834, d'hémoptysies répétées après lesquelles il conserva une toux d'abord sèche, puis accompagnée de crachats jaunâtres. Ce malade, du reste, toussait chaque hiver depuis dix ans, ce qu'il mettait sur le compte de sa profession, qui l'expose à tous les vents.
Vers le milieu de juin 1836, il fut pris de sueurs nocturnes et de douleurs fréquentes mais vagues dans la poitrine. Vers le commencement d'août de la même année, après quelques excès de vin, il se sent mal à l'aise et traîne ainsi jusque vers le 20 septembre. Ce jourdà, il fut pris d'une toux violente, au milieu de laquelle il ressentit une violente douleur dans le côté droit de la poitrine, avec difficulté de respirer ; des sangsues lui furent appliquées à deux reprises sur le côté douloureux et le soulagèrent.
Le 2b. Au milieu d'un accès de toux, nouvelle douleur beaucoup plus violente que la première et siégeant au même niveau qu'elle.
Entré, le 27 septembre 1836, salle Saint-Louis, n° 3, à l'hôpital de la Charité, on constate que c'est un homme à formes grêles, cheveux châtains, barbe roussàtre, sourcils noirs, cils longs et relevés; les doigts de plusieurs phalanges terminales offrent la forme hippocratique ; pouls à 124, plein; peau chaude et moite ; langue épaisse, jaunâtre; perte
d'appétit ; jamais de dévoiement. Rien du coté du cœur. Rien du côté gauche, soit à la percussion, soit à l'auscultation, tant en avant qu'en arrière. Vive douleur de la partie latérale droite de la poitrine, occupant tout le côté ets'étendant jusque dans le flanc droit. La percussion fait constater, de ce même côté, en bas et en avant, une sonorité tympanique qui est moindre vers le sommet; la respiration est à peu près nulle dans ces mêmes points ; mais, chaque fois que le malade tousse ou parle, on y perçoit un bruit métallique, une sorte de tintement, ou mieux, de bourdonnement; en arrière, à droite, le son à la percussion est mat, de la partie inférieure jusqu'à la pointe de l'omoplate; à ce niveau, dans l'étendue de 2 pouces carrés environ, le son que rend la poitrine est tout à fait comparable à celui que rendrait une cruche de grès à moitié pleine si on la frappait à l'endroit où commence le niveau du liquide ; de la pointe de l'omoplate en haut, la respiration est remplacée par un souffle amphorique des mieux caractérisés, qui se perçoit même clans les points mats; la voix est également amphorique, avec timbre métallique, et elle offre ces caractères même dans la partie inférieure de la cavité; seulement, au niveau de ces divers points. on ne perçoit, quand le malade parle, aucun frémissement à la main. Dans le tiers supérieur, l'oreille trouve encore quelques iàles métalliques des mieux caractérisés; les secousses imprimées à la poitrine font entendre un bruit de glouglou métallique; enfin, pour tout noter, le côté droit de la poitrine est sensiblement plus développé que le gauche. L'expectoration est composée de crachats verdàtrcs, échiquetés, peu abondanls; 40 inspirations par minute. Des ventouses sèches, quelques vésicatoires volants furent successivement appliqués au malade, chez lequel la maladie suivit la marche suivante, dont j'abrège les détails.
De l'entrée au 6 novembre, les signes caractéristiques de l'épanchement liquide se prononcèrent de plus en plus haut, refoulant en quelque sorte les signes de l'existence d'une collection gazeuse vers la partie supérieure de la poitrine. La fièvre fut assez vive à un moment ; la diarrhée se montra de temps en temps ainsi que les sueurs nocturnes ; quelques craquements, toujours à timbre métallique, furent constatés vers le sommet droit; les forces diminuèrent. Puis, à partir de cette date du 'i novembre, un mieux notable se montra dans l'état général: le malade put se lever, se promener.
Vers le 29 décembre, les signes de l'épanchement liquide étaient moindres ; la respiration s'entendait sans timbre amphorique dans la moitié inférieure de la poitrine qui restait mate; à la partie supérieure, pas de sonorité exagérée et seulement dans les efforts de toux, lorsque le malade parle à haute voix ou lorsqu'il fait une inspiration très-profonde, tous ces actes retentissent encore au sommet du côté droit, en avant, avec un petit timbre amphoro-métallique, sorte de reste des phénomènes précédents.
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Enfin, dans le mois de janvier 1837, le malade, étant parfaitement, fut renvoyé de l'hôpital.
Chez cet individu, comme vous voyez, il existait, à n'en pas douter, un pneumothorax avec épanchement pleurétique. Puis la fistule ayant été obturée par le dépôt pseudo-membraneux, Vèpanchement suivit la marche d'un épanchement simple et fut graduellement résorbé, l'affection tuberculeuse ne subissant pas de nouvelle évolution.
La marche fut encore plus nette et plus rapide dans l'exemple suivant, que vous avez pu voir vous-mêmes dans la salle Saint- Paul, n° 16.
Obs. VI. Clichy (Jules), parfumeur, âgé de vingt -trois ans, a été pris dès l'âge de quinze ans de violentes palpitations, avec bruit de souffle du premier temps du cœur et volume assez considérable de cet organe. Ces phénomènes se sont calmés avec le temps et sous l'influence d'une médication tonique, de la digitale et de quelques révulsifs cutanés.
Bonnes conditions hygiéniques habituelles.
Depuis environ deux mois et demi l'appétit diminuait, le malade maigrissait et était tourmenté par une petite toux sèche ; pas d'hémoptysie ; pas de diarrhée; pas de sueurs nocturnes. Il était dans cet état, vaquant à ses occupations de commis parfumeur, lorsque, il y a huit jours, il ressentit une douleur assez vive sous le mamelon droit, avec un peu d'anxiété et de dyspnée ; la toux, difficile, reste sèche; en même temps, léger mouvement fébrile, sans que le malade ait ressenti de frisson au début. Le malaise et la douleur lui firent prendre le lit ; et enfin il se rendit à l'hôpital le 19 mars 1862.
A son entrée, on constata l'existence d'une matité non douteuse dans les deux tiers inférieurs du côté droit de la poitrine; la respiration ne s'entend pas au même point, et on ne trouve là aucune vibration à la main ; le pouls n'a pas été compté, mais il est fréquent, et la peau est chaude. On conclut à première vue à l'existence d'une pleurésie.
Le 20 mars. Pouls, 108, serré; peau chaude; 36 inspirations; peu de sommeil ; matité dans la moitié inférieure du côté droit ; sonorité exagérée au-dessus, dans un espace d'environ 6 centimètres; au même point, souffle et voix amphoriques ; tintement métallique non douteux lié à des râles du sommet ; la succussion ne donne pas le bruit de fluctuation métallique ; toux sèche ; rien sous les clavicules ; rien à gauche. (Vésicatoire sur le côté droit; jul. diac; bouillon.)
Le 22. Matité dans les deux tiers inférieurs du côté droit; peu de tintement métallique, mais larespiration est soufflante ; la voix, chevrotante, ne donne pas de vibrations à la main appliquée sur la paroi thoracique ;
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pouls, 104, assez plein ; peau chaude ; peu de sommeil la nuit à cause de la toux qui a augmenté; 40 inspirations. (Vésicatoire sur le coté droit de la poitrine.)
Le 23. Pouls, 108; 34 inspirations; mêmes phénomènes stéthoscopiques. (Une pilule de cynog.)
Le 24. Pouls, 96 ;peau médiocrement chaude; souffle amphorique et tintement métallique à la partie moyenne ; le malade demande à manger. (Bouillons ; potages.)
Le 27. Pouls, 96; peau bonne ; souffle amphorique ; voix amphorique; le tintement métallique a à peu près disparu.
Le 28. Pouls 92 ; mêmes phénomènes stéthoscopiques.
Le 30. Le tintement métallique a un peu reparu ; pouls, 92 ; peau bonne; 34 respirations; souflle amphorique; toujours matité dans la moitié inférieure du côté droit; sonorité exagérée dans la partie moyenne; répanchemcnt est sensiblement augmenté.
Le 2 avril. Mêmes phénomènes à l'ausculation ; pouls, 86 ; le malade demande à manger. (Une portion.)
Le 3. Le souffle, assez doux, conserve encore un timbre un peu métallique ; la voix est encore un peu amphorique ; le tintement métallique ne s'entend plus.
Le 5. Le souffle amphorique diminue ; la matité de la moitié inférieure reste la même. (Petite portion ; nouveau vésicatoire.)
Le 10. Matité dans la moitié inférieure; voix égophone ; absence complète de vibrations; les phénomènes amphoriques et métalliques ont disparu ; l'apyrexie est à peu près complète ; l'appétit bon.
Un nouveau vésicatoire est appliqué le lo avril.
Le 17. Toujours un peu d'éloignement de la voix dans les deux tiers inférieurs; pas d'égophonie; pas de souffle; pas de fièvre. (Deux portions.)
Le 23. Le murmure vésiculaire s'entend dans l'éloignement ; le malade reprend des forces ; des craquements persistent cependant au sommet droit ; pas de diarrhée ; peu de toux.
Le 27. Le murmure vésiculaire s'entend dans toute la hauteur.
Le 5 mai. Etat général excellent ; le murmure vésiculaire s'entend dans toute la poitrine, mais moins prononcé dans la moitié inférieure droite ; quelques râles sont perçus encore au sommet. 11 ne reste plus aucun phénomène métallique.
Dès le 9 mai, la santé générale est très-bonne ; les signes d'épanché ment ont disparu; il n'y a point de fièvre.
Et le lo, quand le malade sort pour aller à la campagne, il pourrait être considéré comme entièrement guéri si le sommet droit ne restait très-suspect 1.
1 Le malade a succombé en ville, trois mois plus tard, à une pneumonie, sans aucun signe de nouveau pneumothorax.
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Ces observations sont concluantes et dignes d'intérêt, mais il n'en est pas habituellement ainsi, et le pneumothorax tuberculeux présente deux sortes de gravité ; cet accident est sérieux d'abord, à cause de la maladie première, la tuberculisation, qui crée déjà pour l'économie une condition déplorable. C'est à cet état si sérieux que l'incident, rupture du poumon, vient s'ajouter, incident redoutable en lui-même et qui aggrave encore le premier état. Cependant, parmi ces pneumothorax, tous d'un pronostic défavorable, il y a à ce sujet des nuances. Ainsi, je considère, vous le savez, comme une circonstance un peu favorable, la présence d'un épanchement qui, en refoulant le poumon, aide à l'oblitération de la perforation. Les faits semblent confirmer cette manière de voir. Ainsi, dans les faits de guérison que je vous citais tout à l'heure, vous trouverez toujours la présence d'un épanchement pleurétique. Ceux de M. 'VYoiiïez (obs. 34 et 35), celui de Biermer (obs. 24), celui de Legendre (obs. 23), les deux que je viens de vous rapporter, offrent cette même circonstance. La marche suivie alors par la maladie se rapproche pour beaucoup de celle que suit un épanchement thoracique qui se résorbe, et la lésion tuberculeuse reste stationnaire ou suit sa marche habituelle. Dans les cas de ce genre les moins heureux, la vie se prolonge encore beaucoup plus que lorsque l'épanchement est nul ou très-peu abondant.
Comme nous ne voyons aucun épanchement se produire chez notre malade de Saint-Charles, elle semble bien gravement affectée, je vous l'ai dit, et bien que les lésions tuberculeuses ne soient pas plus avancées, et même pas aussi étendues que chez l'homme de la salle Saint-Paul, elle vivra moins, bien moins longtemps que lui. Et cependant, chez ce dernier individu, une complication s'est manifestée touchant son épanchement pleurétique, lequel s'est vidé en partie par les bronches à plusieurs reprises.
Et maintenant, Messieurs, examinons un point, le moins satisfaisant et le plus ingrat de notre étude : je veux parler du traitement du pneumothorax. Lorsque l'accident se lie à une perforation tuberculeuse, très-habituellement vous vous bornerez à des médications purement palliatives. Vous chercherez à mettre votre malade dans les moins mauvaises conditions possibles, à lui procurer du repos, et à prolonger la lutte le plus longtemps possible. Pour cela, vous administrerez de l'opium à dose souvent élevée.
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de 0,05 à 0,10, 0,15, 0,20,0,30, en pilules. Vous vous trouverez bien aussi de l'emploi de larges vésieatoires qui combattront avec succès la douleur, calmeront l'élément bronchique et s'opposeront, pour une part, au développement et à la marche des tubercules. Si, par bonheur, aucune nouvelle évolution tuberculeuse ne vient à se développer dans ce moment, il pourra se faire que, comme dans les observations que je vous citais tout à l'heure (obs. II), l'issue funeste soit ajournée pour un temps plus ou moins long. Ces divers moyens peuvent, en outre, remédier, pour une part, à l'épanchement pleurétique qui se forme, et le conduire k la guérison, comme vous l'avez vu sous vos yeux chez le malade couché au numéro 16 de la salle Saint-Paul (obs. VI).
Quelques auteurs ont proposé d'évacuer, à l'aide d'une ponction, le gaz contenu dans la plèvre.
Il convient de s'arrêter un moment sur ce sujet. Les auteurs qui l'ont traité d'une façon générale ont souvent laissé planer une certaine confusion sur la nature des exemples dans lesquels ils ont pratiqué cette opération et sur la différence de conduite que les diverses origines du pneumothorax créent pour le praticien.
Au premier abord, on serait tenté de contester l'utilité de cette opération, et vous allez voir si on serait en droit de le faire dans le cas où on s'en tiendrait aux motifs mis en avant par certains auteurs. Suivant eux, et nul n'a plus insisté sur ce point que M. Hamilton Roe (note 15), la ponction thoracique, dans le cas de pneumothorax, serait surtout utile pour remédier au danger que crée l'accumulation de l'air dans une des deux cavités pleurales, accumulation qui entraîne la compression du poumon resté sain. Mais il faudrait d'abord établir la réalité de cette accumulation. Elle paraît bien difficile à accepter; vous avez vu, en effet, que, selon la remarque de M. de Gastelnau, la dilatation de la poitrine tenait, non pas à une distension de cette partie, mais à son non-affaissement, et que c'était Là une poitrine placée en inspiration perpétuelle si l'on peut ainsi dire, l'expiration et le retour de la poitrine pour une nouvelle dilatation inspiratoire étant impossibles. II y a donc pas là, comme je vous l'ai déjà montré, accumulation proprement dite ; d'ailleurs, encore une fois, on comprend difficilement que, arrivé à un certain degré de tension, l'air contenu dans la plèvre puisse admettre de nouvelles quantités de gaz. Quand donc une collection d'air
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occupe une des cavité pleurales, elle gêne la respiration d'abord, parce qu'elle supprime brusquement la moitié des surfaces d'hématose, et ensuite parce que cette immobilisation brusque d'une moitié du thorax trouble et gêne notablement le jeu de la moite restée libre. Cependant, plusieurs malades accusent un soulagement momentané, quand on évacue par une ponction l'air contenu dans une des deux plèvres. C'est qu'alors le poumon, qui était affaissé par la collection gazeuse, est encore dilatable et, recevant de nouveau l'air extérieur, il cause la sensation d'une fonction essentielle momentanément rétablie. En outre, le retour de la poitrine à une position différente de la distension inspiratoire dans laquelle elle était maintenue donne également lieu à une sensation agréable, en ce qu'elle est différente de la sensation pénible qui la précédait et semble un retour à l'état normal en même temps qu'elle fait cesser la gêne qu'éprouvait le côté sain. Mais il ne faut pas croire que ce soulagement soit le même dans tous les cas de pneumothorax et que la thoracentèse crée des conditions identiques dans les diverses variétés. Lorsque répanchement gazeux sera lié à une rupture spontanée des vésicules pulmonaires devenues emphysémateuses, la guérison pourra être prompte et durable. Telle est l'observation de M. Ferrari (obs. 12). Dans les cas de ce genre en effet, la collection gazeuse est à elle seule presque toute la maladie, et même le désordre déterminé dans la plèvre est, comme je vous l'ai dit, de très-peu d'importance ; bien plus, la source de l'épanchement gazeux, peu directe et peu large, est promptement fermée par une sécrétion pseudo-membraneuse toute locale. Les choses sont essentiellement différentes quand la perforation résulte d'une fonte tuberculeuse. La ponction de la poitrine est bien moins logique, car des conditions très-fàcheuses existent du côté de l'organe pulmonaire. La fistule, en effet, est habituellement plus directe, pluslarge, moins obturable. Si une ponction évacue l'air qui, en s'introduisant dans la plèvre, a entraîné l'affaissement du poumon, au moment où celui-ci sera de nouveau distendu par l'air que lui transmettront les bronches, une nouvelle quantité de cet air pénétrera dans la plèvre par la fistule tuberculeuse restée béante. La thoraeentèse sera donc un moyen purement palliatif. John Davy n'a pas obtenu autre chose dans le cas qu'il a cité (obs. 36) ; M. W. R. Hill n'a pas énoncé une autre opinion (note 37). Mais il faut bien remarquer cependant que le soulagement est souvent réel et que
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même il peut être durable, comme il le fut chez le malade de M. Ed. Ricker, de Eichberg (obs. 14). Dans cet exemple, la nouvelle collection gazeuse, survenue après la ponction, fut probablement guérie par la production d'un épanchement liquide.
Toutefois, sachez-le bien, la thoracentèse pourrait avoir de bons résultats si la fistule, même tuberculeuse, était oblitérée par des fausses membranes. Un certain temps est nécessaire à cet acte réparateur, et on pourrait d'abord craindre que l'épanchement liquide survenu ne fût purulent. Il n'en est pas toujours ainsi ; ces épanchements sont souvent beaucoup plus longtemps séreux qu'on ne le pense, et les fausses membranes sont quelquefois assez promptement résistantes. Toutefois, comme vous le voyez, en mettant les choses au mieux, la thoracentèse est une ressource assez hypothétique dans les cas de pneumothorax tuberculeux.
M. Hamilton Roe est encore plus affirma tif et bien plus hardi (note 15) quand il pose pour précepte que, non-seulement lathoracenthèse peut être utile 10 fois sur 19 (sa statistique me paraît manquer de la précision désirable), mais encore que l'ouverture faite au thorax doit être maintenue ouverte toutes les fois que l'air peut pénétrer dans la plèvre à travers une ouverture du poumon. Cet auteur, pour présenter cette dernière assertion, s'appuye sur un cas emprunté par lui à M. Benjamin Phillips, cas dont je comprends mal les détails. Chez ce malade, lu cavité pleurale aurait été entièrement ouverte dans deux espaces intercostaux à la suite d'une gangrène des parties molles. Le poumon, dit l'auteur, venait en contact avec les côtes à chaque mouvement dïnspiration, pour rétrograder à un demi-pouce environ dans l'expiration. Cette assertion est en rapport avec ce que vous avez pu voir dans certaines plaies pénétrantes de poitrine, lorsque le poumon s'engage dans la plaie à chaque inspiration. Mais, quant au résultat final, je n'ai rien vu qui puisse confirmer ces espérances favorables ; j'ai, au contraire, constaté une conséquence funeste dans un cas où la conduite prescrite par M. Hill avait été tenue et bien avant la publication de son mémoire, puisque le fait remonte à 1836. En voici les détails :
Obs. VII. Pigon, âgé de vingt-trois ans, cordonnier, né à Jins (Somme), homme à formes grêles, cheveux châtains clair, yeux bleus, face peu colorée depuis que nous le voyons. Il entra à l'hôpital le lu février 1836 et nous raconta s'être toujours bien porté, à part quelques rhumes assez
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fréquents. Un d'eux fut plus fort, en novembre 1835, dura avec des exacerbations assez fréquentes et marquées et amena plusieurs petites hémoptysies; la dernière eut lieu le 20 janvier 1836. A son entrée, nous constatâmes du râle muqueux sur plusieurs points de la poitrine, tant en arrière qu'en avant et sur les côtés ; point de matité , point d'hémoptysie, point de crachats nummulaires, mais la face est pâle, un peu défaite, et fait paraître les yeux très-grands, amaigrissement peu marqué pour nous, mais sensible pour le malade, quelques sueurs nocturnes, point de douleurs vives dans la cavité thoracique, toux fréquente, opiniâtre, amenant une expectoration bronchique, plus quelques petits crachats qui se mêlent avec difficulté. Pouls pressé et assez plein, chaleur de la peau peu marquée. (Saignée du bras, repos, béchiques.. Nous avions donc dans l'aspect du malade, dans tous les phénomènes concomittants et dans l'étude des antécédents tous les signes rationnels d'une phthisie tuberculeuse commençante, qui n'entraînait aucune matité, ni aucune autre bruit anomal à l'auscultation que du râle positivement muqueux. Telles furent les seuls symptômes que nous constatâmes chez ce malade, bien que nous l'auscultâmes exactement et plusieurs fois.
Ces signes locaux ne changèrent pas, mais les signes généraux s'amendèrent, et on lui conseilla de retourner à son pays, ce qu'il nous assura devoir faire aussitôt qu'il aurait des forces. Cependant il resta jusque vers le 15 mars; il se portait bien, prenait un peu de force, présentait toujours l'aspect et les symptômes extérieurs d'un homme menacé de phthisie, mais chez lequel la lésion locale se serait arrêtée et calmée. Psous continuions d'entendre du râle muqueux disséminé des deux côtés, peut-être un peu plus à gauche.
Vers le 13 mars, son état général devint moins satisfaisant; la face changea, les forces diminuèrent, l'insomnie avec sueurs, la toux fatigante et forte survint plus fréquemment ; les caractère des crachats ne se modilierent pas , le pouls offrit peu d'accélération, et tous ces symptômes vinrent graduellement, mais cependant d'une manière trèssensible. Ils n'étaient pas très-intenses, lorsque le 1er avril, à quatre heures du matin, dans un violent effort de toux, le malade fut pris d'une douleur vive au côté gauche de la poitrine, avec dyspnée très-prononcée. A la visite, il présentait les symptômes suivants : visage très-altéré, pâle, décompose, dyspnée extrême, pouls excessivement petit et fréquent, douleur vive au côté externe et gauche de la poitrine ; cette douleur l'empêche d'oser remuer. Dilatation de la poitrine de ce côté. Cette dilatation, visible et sensible à l'œil, paraissant surtout par l'examen de la partie antérieure île la poitrine, est complètement inappréciable par la mensuration à l'aide d'un lacet. Lorsqu'on emploie les autres moyens d'exploration, avec toute la retenue qu'exige l'état terrible du malade, qui les permet, du reste, avec un sourire dont l'effet est presque effrayant sur sa ligure, on trouve que tout le côté droit de la poitrine n'offre dans
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le son rien d'anomal, soit en pins, soit en moins. La respiration vésiculeuse est seulement beaucoup plus forte. A gauche, au contraire, les signes stéthosco piques ne sont pas moins désolants que les symptômes généraux. Le son, en avant, est tympanique depuis le haut jusqu'en bas dans toute l'étendue, de la poitrine, même à la région précordiale. L'oreille, appliquée sur la poitrine, no peut, en avant, saisir aucun bruit ni murmure respiratoire, ni battements du cœur. En arrière, toute la gouttière vertébrale présente un son qui se rapproche manifestement de la sonorité normale si même il ne présente tout à fait ce caractère. Les deux fosses sus et sous épineuses sont le siège d'une sonorité plus grande que du côté opposé, mais à partir de la pointe de l'omoplate jusqu'en bas elle est tout à fait remarquable par l'ampleur de sa résonnante tympanique. Le même phénomène se rencontre aussi sur toute la partie latérale gauche de la poitrine. Là, comme en arrière, dans l'endroit le plus sonore, l'auscultation fait entendre un souffle et une voix amphorique qui sont accompagnés de temps en temps, non pas par du tintement, mais par du bruissement et du bourdonnement métallique peu sensible; sur la partie latérale même il semble qu'on entende sortir l'air d'une ouverture. Dans la gouttière vertébrale, au contraire, depuis le haut jusqu'à la pointe de l'omoplate, on entend une respiration vésiculaire un peu faible. Que faire dans ce cas? Le malade était perdu, restait donc à soulager chez lui celte dyspnée terrible, cette fatigante anhélation, le symptôme le plus pénible qu'éprouvât le malade. En raisonnant sur la cause probable de la gravité de ce symptôme, on pensa que la dyspnée, si vive, dépendait surtout de l'accumulation de l'air dans la cavité pleurale, qui condensé réagissait contre l'autre poumon en comprimant le médiastin et gênait le jeu si nécessaire de cette moitié de la poitrine. Les symptômes antérieurs avaient été assez bénins, et bien qu'on fût presque convaincu que l'accident survenu tenait à la rupture d'une caverne, cependant le parti suivant parut offrir peut-être quelques chances, ou tout au moins parut devoir soulager momentanément le malade. A l'union de la partie postérieure de la poitrine avec la partie latérale, dans l'espace qui sépare la septième côte de la huitième, on plongea un trocart à paracentèse, aime de sa canule. Le trocart retire, un jet de gaz chaud et humide sortit brusquement en sifflant et fut projeté avec force hors des parois de la poitrine. A l'instant la respiration parut au malade beaucoup plus libre, et cependant le nombre des inspirations augmenta. Aspiré pendant l'inspiration par la canule, repoussé pendant l'expiration, par la même voie, l'air rendait en passant un son très-fort, dont l'impression était pénible. Là nous pûmes constater la force et la persistance de l'expiration lors de la parole ou de la toux, pendant laquelle les expirations par la canule étaient on ne peut plus violentes et précédées d'inspirations presque sifflantes, tant l'air inspiré entrait avec force par la canule. Somme toute, à tort ou à raison, le malade se disait
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mieux, ce qui engagea à tenter de laisser une canule à demeure. Mai la dimension de celle primitivement introduite et sa forme saillante à l'intérieur, circonstances qui pouvaient augmenter les chances d'une pleurésie que Ton redoutait, engagèrent à tenter de lui substituer une portion de sonde en caoutchouc. La canule fut donc retirée, mais sans l'introduction préalable d'un stylet dans sa cavité, le parallélisme fut détruit entre l'ouverture de la peau et celle faite à la plèvre. Un stylet que l'on tenta consécutivement d'introduire ne put retrouver la route et l'on dut laisser le malade tranquille, quitte à refaire le lendemain une nouvelle ponction. Un peu de sang (point d'autre liquide, soit séreux, soit purulent) s'était écoulé lors de cette première opération, et cela de la circonférence de la canule, nullement de sa cavité. Malgré le défaut de parallélisme des deux ouvertures, aucun point emphysémateux ne se manifesta dans les parois de la poitrine.
Dans la journée du 1er, le malade se trouva bien mieux qu'avant la ponction, nous dit-il. 11 dormit deux heures paisiblement. Les signes d'auscultation, disparus ou du moins masqués pendant l'introduction de la canule, reparurent bientôt après.
La nuit fut assez calme, sans beaucoup de sommeil. Le 2. Face moins altérée, dyspnée moins forte que la veille ; trente inspirations. La poitrine est toujours dilatée du côté gauche, en avant, et cela à l'œil seulement. Du reste, le son est toujours tympanique ; le souffle et la voix amphoriques, analogues au souffle dans une carafe de cristal, se retrouvent toujours en arrière. Toujours point de battements du cœur à la région précordiale, soit à la main, soit à l'oreille. Le tintement métallique n'est sensible que lorsque le malade se met sur son séant, encore n'est-il pas très-tranché. Faiblesse très-marquée, paresse de mouvement. Douleur vive à la base de la poitrine; pouls petit, 109 pulsations, peau chaude.
Pour donner issue constamment à l'air, on résolut de placer à demeure une canule recourbée à trachéotomie, mais une incision était nécessaire, vu le volume de cette canule. Le trocart introduit, on tenta l'incision à l'aide d'une sonde cannelée ; on ne put réussir. L'air s'échappa par la canule lors de l'introduction du trocart, mais lorsqu'elle fut remplacée par un stylet cannelé, tout le point environnant fut envahi par de l'emphysème assez étendu, peu saillant, qui cessa d'augmenter lorsque le stylet fut retiré. Un chirurgien fut appelé et pratiqua aux parois de la poitrine une large boutonnière, faite uniquement avec le bistouri^ dans le même espace intercostal que la ponction, et qui permit la libre introduction de la canule. Emu violemment par les douleurs de l'opération, le malade en ressentit cette fois peu de bien. La respiration fut plus rapide, 36 inspirations, plus courtes et accompagnées du bruit de l'air entrant et sortant librement par la canule. Elle fut lixée aux parois de la poitrine à l'aide de deux lacets passés dans ses ailes et noués
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sur le point opposé. Un large emplâtre de diachylum et des bandelettes maintinrent sur l'ouverture un petit linge finement troue destiné à ga- . rantir de l'introduction des corps étrangers qui pourraient voler à travers la canule.
Une fois ses douleurs calmées, le malade se trouva un peu mieux, dormit et, bien que toujours oppressé, se dit cependant plus à Taise.
Le 3. La nuit, à partir de minuit, n'avait pas été aussi bonne ; la dyspnée avait augmenté, ce qui semblait correspondre à la sortie de la canule, que nous trouvâmes en effet bors de la plaie. 39 inspirations, 139 pulsations, le pouls étant petit et serré. Ln peu d'empbysème, peu étendu du reste, entoure la plaie ; face meilleure quoique toujours trèsaltérée ; peu de soif; toux assez fréquente; voix amphorique. L'ausculte tion ne permet d'entendre qu'un souffle très-fort amphorique, dépendai t de l'entrée de l'air par la canule que nous replaçons ; le malade prétend être encore soulagé par cette introduction, bien que le nombre des inspi.ations soit augmenté par elle de 4 ou 5. Cette nouvelle apposition de la canule se fit sans difficulté ; une certaine quantité d'air fut chassée lors 1. 1 cette opération ; aucun liquide ne s'écoula, et on ne remarqua pas de matité à la base, du cùté gauche de la poitrine, qui était cependant le siège d'une douleur peu marquée, laquelle s'étendait jusqu'au côté droit, au niveau et sur tout le trajet du diaphragme. Le malade se sentait peu d'appétit. (Deux potages.)
Le malade est un peu mouillé par le sang que donne la petite plaie; de plus, malgré nos exhortations, il reste découvert, de peur, nous dit-il, de boucher la canule.
Le 4. La canule était encore sortie. La dyspnée est très-marquée, plus même que les autres jours. La région diaphragmatique tout entière, mais surtout à gauche, est le siège d'une douleur très-vive ; le pouls est petit et très- fréquent; la toux, qui est devenue très-marquée et opiniâtre, amène des crachats muqueux, ocrés, mêlés à quelques crachats suspects; hien que pénible et difficile, la respiration est cependant moins fréquente qu'au moment où nous mettions la canule. Le linge du malade, au niveau de l'ouverture, est largement taché par un liquide sanguinolent qui le mouille et le maintient refroidi. U ne peut nous dire à quelle heure ce liquide est sorti, non plus que le moment où la canule a été dérangée. Soit du côté malade, soit de l'autre, la percussion ne démontre aucune matité évidente. Nous réintroduisons la canule, ce qui, cette fois encore, s'accompagne des mêmes symptômes : émission d'air et augmentation de la fréquence des inspirations et de la toux, dont chaque effort fait jaillir par la canule un jet de liquide sanguinolent. La toux, dont une quinte a commencé lors de l'introduction de la canule, ainsi que l'inclinaison du corps de façon à placer l'ouverture dans le lieu le plus déclive, donnent issue à deux crachoirs du liquide déjà signalé. L'oreille, appliquée sur la poitrine, fait entendre le même retentissement de la voix et le même souffle anipho-
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rique ; pouls toujours petit et fréquent. La canule ressort environ deux heures après son introduction; elle est immédiatement réintroduite, et le malade dort bien pendant la nuit.
Le 5, au matin. Lèvres et nez violacés ; face très-altérée ; toux fréquente et creuse ; agitation ; parole brève, essoufflée ; affaiblissement marqué ; les mouvements sont tremblants, incertains et difficiles. Aucun liquide n'a été rejeté par la canule. Peu d'instants après la visite, le malade succombe à dix heures du matin.
Autopsie le 6, à dix heures du matin.
Poitrine, coté droit : épanchement assez considérable de sérosité citrine ; la base du poumon est couverte de fausses membranes molles, pulpeuses, jaunâtres, dont on retrouve quelques fragments sur la partie correspondante du diaphragme, qui est parcouru par un réseau vasculaire très- développé, visible surtout au niveau du centre phrénique. Le poumon, crépitant seulement à son sommet, est infiltré à sa base d'un liquide assez transparent non sanguinolent; son tissu est, du reste, rempli dans toute son étendue de tubercules encore à l'état cru, non réunis en masses.
Cavité gauche : bien que refoulé le long de la colonne vertébrale, cependant le poumon n1est pas complètement affaissé, il est à peine réduit d'un quart de son volume ; toute la surface extérieure est recouverte de fausses membranes épaisses, molles, jaunâtres, excepté vers le bord postérieur, à peu près au niveau de l'ouverture qui a été pratiquée aux parois de la poitrine, où l'on peut observer une plaque sanguinolente de 4 pouces de long sur 2 de large ; une bride ancienne, forte, de 2 lignes environ de diamètre, réunit le sommet du poumon à la paroi thoracique. Très-peu de liquide brunâtre reste dans la cavité de ce côté, peutêtre s'est-il, lors du transport du sujet, échappé par l'ouverture artificielle qu'occupait la canule. Après avoir enlevé les fausses membranes qui tapissaient toute la surface du poumon, on observe qu'elle est inégale et bossuée eu deux ou trois endroits, tant à la face postérieure qu'à la face antérieure ; ces inégalités, observées de plus près, furent trouvées constituées par des saillies correspondant évidemment à des cavités fermées seulement par l'épaisseur de la plèvre que le doigt déprime facilement. L'une d'elles, située vers la partie moyenne, à la face externe et un peu antérieure du poumon, offre une ouverture arrondie, à bords très-minces, par laquelle l'air s'échappait pendant la vie.
La plus remarquable ensuite de toutes ces saillies est une qui se rencontre au-dessous de la bride qui a déjà été notée, au sommet du poumon, et qui est recouverte par une sorte d'eschare jaunâtre, molle, paraissant prête à se rompre; incisées, toutes ces saillies furent trouvées correspondre à de petites cavernes placées à la superficie du poumon, dont les plus vastes contiendraient à peine une noisette ; elles sont revètues ;i l'intérieur d'une fausse membrane molle et facile à enlever par
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le grattage. Le reste du poumon est rempli de tubercules à l'état cru ou en commencement de ramollissement, et, çà et là, se rencontrent en outre, à l'intérieur du poumon, des cavernes aussi tapissées par des fausses membranes.
Le tissu pulmonaire, dense, serré, imperméable à l'air, présente à sa partie postérieure et inférieure une coloration violacée et livide ; la bronche conduisant à la caverne rompue est dilatée, rouge, et contenant à son intérieur une matière puriforme assez abondante ; les autres divisions sont également rouges, mais sans diminution ou augmentation de consistance de leur membrane muqueuse.
La plèvre costale, de ce côté, est couverte de fausses membranes, pulpeuses, jaunâtres, sous lesquelles on rencontre un réseau vasculaire très-développé. Autour de l'ouverture', la plèvre est tout à fait colorée en rouge foncé, coloration qui s'étend à 2 pouces au-dessous et à 4 ou 5 pouces au-dessus, dans la largeur de 8 à 10 lignes environ, sorte d'imbibition de laquelle participe aussi le tissu cellulaire sous-pleural.
Le cœur ne présente aucune lésion appréciable ; le péricarde, sain du reste, contient une assez forte proportion de sérosité citrine.
Abdomen: une certaine quantité de sérosité citrine, contenant quelques traces de fausses membranes, s'écoule à l'ouverture de l'abdomen. Sur tous les intestins, entre les circonvolutions, on trouve des fausses membranes d'un jaune verdàtre j elles sont aussi très-abondantes à toute la face inférieure du diaphragme, à la face convexe du foie, ainsi qu'à la face concave de cet organe et sur la rate.
Les autres organes ne présentent rien à noter.
Chez ce malade, comme vous le voyez, le soulagement fut tout à fait momentané, et l'exemple est peu encourageant. J'aimerais mieux, si j'étais conduit à faire la thoracentèse en pareille occurrence, procéder, comme John Davy, par ponctions successives. Chez notre dernier malade, au lieu de faire l'ouverture permanente de la poitrine, n'eùt-il pas été plus heureux d'obtenir un épanchement pleurétique qui eût eu grande chance de se guérir graduellement, puisque les lésions tuberculeuses étaient peu étendues et que l'économie était encore douéede résistance et d'énergie? En résumé, ne voyez dans la thoracentèse qu'une ressource tout à fait temporaire pour les sujets atteints de pneumothorax tuberculeux. Tenez-vous-en au traitement de la tuberculisation avec des révulsifs cutanés largement appliqués sur la poitrine, lesquels pourront combattre tout à la fois, et l'altération primitive et la pleurésie consécutive, pleurésie dont j'ai pris à tâche de vous signaler l'influence relativement favorable.
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Ici, Messieurs, se termine ce que je voulais vous dire sur le pneumothorax. J'espère que maintenant vous saisissez bien le mode de production de cet accident, le mécanisme suivant lequel se développent les symptômes qu'il entraîne, comme aussi le pronostic que l'on peut tirer des circonstances qui peuvent se présenter, et, enfin, le peu d'action qu'il est donné à la thérapeutique d'exercer en pareille occurrence.
