RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

à une lésion mitrale avec tensions constante et variable, également faibles.

Dans l’insuffisance aortique, on peut admettre comme prédominante son influence sur les vaso-moteurs ; de là 1 augmentation de la tension constante par suite de la tonicité du système artériel.

Dans la lésion mitrale, Faction sur les nerfs du cœur et sur le myocarde paraît l’emporter, en même temps, bien entendu, que les vaso -moteurs sont modifiés ; de là l’accroissement des deux tensions.

Cette hypothèse est d’accord avec les principes formulés par Marey : lorsque la tension artérielle s’élève sous l’influence de l’augmentation de tonicité des parois vasculaires, cet accroissement s’accompagne de diminution dans l’amplitude du pouls et du tracé ; lorsqu’au contraire la tension augmente par suite de l’énergie plus grande du cœur, le pouls devient plus ample ; dans le premier cas il s’agit de la tension constante, et dans le deuxième cas de la tension variable.

Quant aux modifications subies par le tracé dans le rétrécissement aortique, leur interprétation est plus difficile ;la digitale tantôt diminue la tension variable, comme dans l’observation x bis , tantôt au contraire l’augmente, comme dans l’observation xm ; elle a également sur la tension constante une influence variable suivant l’état du vaisseau, mais toujours elle s’adapte à l’appareil circulatoire.

Dans certains cas beaucoup plus rares, la digitale 11e ramène pas le tracé au même type, probablement parce qu’elle n’a pas exercé son influence sur les vaso-mo teurs. Les observations suivantes en sont des exemples :

OBSERVATION XII

Obs. XII. — Insuffisance mitrale. Cardio-ataxie. Anémie. — L. Romezin, 17 ans, mineur, né à Grand Croix (Loire), entré le 23 décembre 1878, salle Saint- Martin, 17 bis , sorti le 27 février 1879. — Père tué dans une explosion de grisou, mère en bonne santé. Ce jeune homme, anémique, d’une constitution rachitique, est mineur depuis un an ; il n’accuse aucun antécédent pathologique, aucune douleur rhumatismale ; vers le mois de mai 1878 il s’aperçut pour la première fois de palpitations, qui sont toujours allées en augmentant et l’ont forcé depuis six semaines à garder le repos ; ces palpitations produisent parfois des tendances à la syncope. Jamais d’œdème des membres inférieurs.

À son entrée, on constate les symptômes suivants : apyrexie, faciès sans cyanose, corps amaigri, thorax en carène, palpitations très pénibles, pas d’orthopnée. Cœur : au niveau de la pointe, frémissement très net, battements très irréguliers , impulsion assez faible. Pointe dans le 5e espace intercostal, à deux travers de doigt en dedans du mamelon; à l’auscultation, battements tumultueux, irréguliers; à la pointe, souffle intense systolique, à timbre souvent musical, couvrant le petit silence et empiétant même sur le 2e temps ; rien à la base. Pouls petit, très irrégulier, très inégal, sans tension (arythmie complète, ne pouvant se rapprocher d’aucun type défini), tellement fréquent qu’il est impossible de le compter.

Rien aux poumons, sauf une légère congestion à la base gauche.

Rien au foie, appétit conservé, pas d’œdème des membres inférieurs, pas d’albuminurie.

Le lendemain, mêmes caractères du pouls.

Le tracé est un véritable type de l’insuffisance mitrale ; au milieu de toutes ces pulsations correspondant à des systoles comme avortées, on distingue certaines pulsations traduisant une systole plus énergique, et caractérisées par une ligne ascendante presque verticale, une

OBSERVATION XII

ï.ti

ligne de descente très oblique, mais interrompue par un soulèvement qu'il semble plus rationnel d’attribuer à un dicrotisme qu’à une deuxième systole, en raison de la brusquerie de la systole précédente et de la tension du sang au moment où se produit la ligne de descente.

Cette sorte d’intermittence du pouls qui suivait la forte systole était-elle due à une intermittence vraie, c'est-àdire à un arrêt des battements du cœur, ou bien à une systole avortée, à une sorte de faux pas? L'exploration simultanée de la région cardiaque et du pouls ne permettait pas de se rendre compte de ce fait en raison de la fréquence extrême des contractions.

La 25, même état, pouls très irrégulier, de 100 à 108 pulsations, autant qu’on peut les compter. Urines des 24 heures, 1,200 gr.

Prescription : infusion, 0,30 f. digitale ; 2 granules arséniate de 1er; vin de quinquina, à cause de l’état anémique du malade.

Le 27, la digitale a été bien supportée; pas de nausées, battements moins irréguliers, à la palpation du cœur la main est soulevée avec plus de force. Le pouls offre plus de tension, 92 pulsations. Urines, 1,500 gr.

Le 31, amélioration évidente; urines, 1,500 gr.; pouls, 80, plus plein, plus fort, beaucoup plus régulier; toutes les 4 ou 5 pulsations on perçoit un léger retard dans le soulèvement de l’artère, retard que la palpation de la région cardiaque fait reconnaître également et qu’on ne peut regarder comme une fausse intermittence.

Le tracé n’est pas encore régulier, la tension variable a augmenté, mais la tension constante ne semble pas

OBSERVATION XII

s’ètre beaucoup modifiée, car la ligne ascendante est verticale, et il j a un dicrotisme assez marqué, le soulèvement qui suit chaque systole 11e devant pas être attribué à une contraction cardiaque avortée comme le prouvent et le nombre des pulsations de la radiale comparé au tracé, et surtout l’exploration du cœur. Si ce dicrotisme indique une tension relativement faible, il fait voir, du moins, que les systoles se sont suffisamment espacées pour per mettre au sang de refluer des capillaires aux sigmoïdes et des sigmoïdes aux capillaires dans l’intervalle des contractions. Cet état est bien préférable au précédent, alors que les systoles se succédaient pour ainsi dire sans interruption et 11e permettaient pas au cœur de se vider complètement.

2 janvier, pouls, 68, à peu près régulier, impulsion cardiaque énergique; urines, 1,500 gr.; continuation de la digitale. Infus. 0,30, fer, quina.

4, la digitale a atteint son maximum d’action; pouls plein, sans beaucoup d’ampleur, tout à fait régulier sous le doigt, 56 pulsations. Urines, 1,600 gr.

La régularité est encore imparfaite, mais quelle différence avec le précédent ! Les lignes ascendantes s’éloignent les unes des autres, les ligues de descente montrent que l’artère a le temps de se vider entre deux afflux sanguins. Si la tension variable tend à augmenter, la tension constante diminue plutôt, car le sommet affecte presque

OBSEPVATION LII

la forme d’un crochet, et la ligne de descente est interrompue non plus comme auparavant par un simple soulèvement, mais bien par deux soulèvements non perceptibles au doigt, c’est-à-dire par un double dicrotisme, un polycrotisme suivant l’expression dont se sert Marey, lorsqu’il s’agit de deux, ou même de trois ou quatre pulsations secondaires.

Evidemment ce double soulèvement ne saurait être attribué à des oscillations propres au levier, comme on l’observe quelquefois, car la ligne ascendante n’indique pas une énergie cardiaque suffisante pour donner lieu à un ressaut du levier.

Les jours suivants, continuation de la digitale à la même dose : pouls toujours régulier (de 56 à 60 pulsations). Le tracé du 8 janvier est semblable en tous points à celui du 3. Les urines des 24 heures oscillent entre 1,550 et 1,600 gr.

Le 13, le ralentissement du pouls se maintient.

Le 14, suppression de la digitale, bien qu’il n’y ait pas d’intolérance, parce que depuis plusieurs jours les modifications obtenues restent les mêmes. Continuation du fer et des toniques. Le malade est beaucoup moins essoufflé ; il peut se promener dans les cours et monter un escalier, sans que les palpitations augmentent beaucoup.

Les jours suivants il accuse lui-même un désordre dans les battements de son cœur; le pouls redevient irrégulier, le nombre des pulsations augmente.

Le 16, 68 pulsations.

Le 17, 80 manifestement irrégulières et inégales. Urines moins abondantes, de 1,300 à 1,400 gr. en 24 heures.

Le 20 janvier, pouls, 88. La digitale cependant exerce encore son influence sur le tracé, qui rappelle celui du 31 décembre, bien qu’il soit encore un peu plus régulier.

Le 24, pouls, 92; irrégularité plus prononcée au doigt et au sphygmographe.

Le 28, le malade est à peu près dans le même état qu’à son en-

OBSERVATION XII

trée. La digitale ne parait plus faire sentir son action. Le pouls se compte très difficilement(100 pulsations aumoins), véritable ataxie.

Le 29, le malade demande lui- même la digitale. On prescrit inf. 0,30 feuilles digitale ; continuation du fer.

Le 30, 92 pulsations modifiées d’une façon évidente, plus régulières et plus égales. Urines, 1,550 gr. Le tracé peut se rapprocher de celui du 20 janvier.

Les jours suivants nous voyons se produire du côté de l’état général de l’appareil circulatoire et des reins les mêmes modifications que la première fois.

Le 5 février, amélioration évidente.

Le tracé rappelle celui du 31 décembre, mais il offre plus d’ampleur; le sommet a déjà les caractères de celui du 3 janvier. Le dicrotisme est très accusé.

OBSERVATION XII

Enfin le 7, pouls, (>0, régulier au doigt; tracé semblable à celui du 4et du 13 janvier. La digitale a été continuée jusqu’à ce jour.

Le malade quitte l’hOpital le 8, très amélioré ; le souffle offre les mêmes caractères.

Cette observation est un peu longue, je l’avoue ; mais j’ai tenu à donner quelques détails sur les tracés qui me paraissent avoir une certaine valeur à cause de leurs caractères identiques après chaque administration de la digitale.

J’ai déjà parlé, à propos de ce malade, de l’usage des toniques, et surtout du fer qui, certainement, n’ont pas été étrangers à la tolérance parfaite de l’infusion.

Je veux insister sur la modification apportée à la circulation : en premier lieu l’ataxie du cœur a disparu, mais la tension constante, loin d’avoir été augmentée, a plutôt été diminuée comme le prouvent les tracés. Il faut se demander à quoi tient cette différence d’action du médicament.

Le malade était atteint d’insuffisance mitrale type ; il me semble que, dans une semblable lésion, la digitale agit habituellement avec plus d’énergie sur le cœur que sur les vaso-moteurs; de là une augmentation de la tension variable plus marquée que celle de la tension constante. Or, ici ne peut-on pas admettre que l’influence exercée sur le cœur a été presque exclusive, de là la régularité des battements, leur grande énergie, leur fréquence moindre, de là une ondée systolique abondante, et lancée avec force, comme le prouve la ligne ascendante élevée et verticale ; tandis que l’action sur les vaso-moteurs a été pour ainsi dire nulle, comme l’indique le retrait brusque de l’artère après le soulèvement. La tonicité des vaisseaux ne vient pas s’ajouter à l’action du ventricule, afin

OBSERVATION XIII

d’augmenter la tension constante, afin d’empêcher l’artère de revenir presque immédiatement sur elle-même.

Pour quelles raisons la digitale n'a-t-elle pas agi dans ce cas sur les vaso-moteurs? peut-on l’expliquer par l’état anémique du malade, qui a persisté pendant tout sou séjour à l’Hôtel-Dieu ? je le crois, en raison de l’atonie si marquée des parois vasculaires chez les chloro-anémiques ; mais il serait nécessaire d’avoir plusieurs observations pour se prononcer. Cependant le médicament a produit un bon résultat ; il a régularisé et ralenti la circulation, et on ne saurait le déclarer inutile, contre-indiqué dans certaines affections cardiaques, où l’on serait certain qu’il ne modifie pas la tension constante.

Après cette observation j’en placerai une autre, où la digitale semble avoir modifié la circulation d’une façon un peu différente.

Il s’agit d’un cas de rétrécissement aortique avec in suffisance et rétrécissement de l’orifice mitral, dans lequel, sous l’influence de l’infusion à doses moyennes, j’ai vu se développer un dicrotisme très évident, non seulement au tracé sphygmographique, mais même au doigt qui explorait la radiale.

Sans entrer dans tous les détails relatifs à l’histoire du dicrotisme, sans rechercher les différentes hypothèses qui ont été émises pour expliquer son mécanisme (redoublement des bruits du cœur, contractilité artérielle, choc des sigmoïdes), je dirai seulement que, grâce aux expériences de MM. les professeurs Chauveau et Marey, de Buisson1, etc., avec le schéma de la circulation, on

1 Buisson, Recherches sur la circulation à l'aide des appareils enregis treurs. Thèse doct. Paris, 186?.

OBSERVATION XIII

attribue aujourd’hui le dicrotisme à une ondée directe, centrifuge, qui prend naissance au niveau de l’obstacle créé par les capillaires, et reflue alors jusqu’aux sigmoïdes pour revenir vers la périphérie.

C’est là un fait bien établi, accepté par la plupart des physiologistes. Le dicrotisme se produit seulement dans les cas où la tension artérielle constante est peu prononcée, ainsi qu’on le voit tous les jours dans les salles de malades, chez les fébricitants ; il est d’autant plus accusé que la systole cardiaque est plus brusque, le volume de l’ondée sanguine moindre, l’élasticité artérielle plus grande, la tension constante au contraire plus faible.

Telles sont les conditions les plus favorables à son développement.

Voici l’observation dans laquelle il a apparu sous l’influence de la digitale :

Obs. XIII. — Rétrécissement aortique. Insuffisance et rétrécissement de V orifice mitral , de nature rhumatismale. — Phil. Verdier, 24 ans, passementière, née à Sainte-Sigolène (Haute-Loire), entrée le 12 janvier 1879 (salle Saint- Roch, 22), sortie le 15 mars 1879. — Père et mère bien portants, bonne santé habituelle, menstruation à 19 ans, toujours très-régulière; en 1877, rhumatisme polyarticulaire aigu pendant un mois; à la suite de ce rhumatisme , palpitations empêchant tout travail depuis trois mois. Hier, pour la première fois, œdème des membres inférieurs.

A l’entrée : état général bon ; troubles névropathiques. Cœur , impulsion un peu exagérée, pointe dans le 5e espace en dehors du mamelon; à l’auscultation, vers la base, souffle systolique à timbre rude se propageant dans les vaisseaux du cou ; à la pointe, double souffle s’entendant vers l’aisselle; pouls petit, dépressible, à peu près régulier; rien aux poumons, sauf quelques râles muqueux à la base gauche; région hépatique douloureuse à la pression. Pas d’albuminurie.

OBSERVATION XIII

Le 13, pouls régulier, sans ampleur, sans dicrotisme. Urines des 24 heures, 1/2 litre.

Ce tracé, pris deux fois en ayant soin de replacer l’instrument, indique une tension variable faible et une tension constante très marquée. Le plateau, très oblique, est nettement formé sur certaines pulsations par deux soulèvements très légers dont le deuxième doit être évidemment considéré comme le fastigium et non comme faisant partie de la ligne de descente.

Le 14, mêmes caractères du tracé. Urines, 850 gr.

Le 15, pouls régulier, 64 pulsations, sans dicrotisme apparent au doigt. Prescription : infus. 0,30 digitale.

Le 16, 56 pulsations. Urines, 900 gr. Pas de dicrotisme.

Le 17, pouls, 52, manifestement dicrote; immédiatement après chaque soulèvement de l’artère on sent une deuxième ondée ; la palpation de la région cardiaque ne fait constater aucune systole avortée, aucun redoublement, et d’ailleurs, à l’auscultation, on ne perçoit pas les battements caractéristiques du pouls bigéminé; c’est donc bien là un dicrotisme; au reste le tracé indique que

la tension constante a diminué dans l’artère radiale; il est caractérisé par une amplitude générale plus grande, une certaine irrégularité dans la ligne d’ensemble, une systole sur deux présentant une hauteur un peu moindre, une période ascendante verticale,

OBSERVATION XIII

un plateau oblique constitué par deux soulèvements très rapprochés dont le deuxième occupe le sommet de la courbe, une ligne descendante offrant encore une légère ondulation près de sa naissance,

A r examen de ce seul tracé on serait peut-être tenté de faire commencer la ligne descendante immédiatement après la terminaison de la ligne ascendante, mais l’étude comparative avec les tracés du 13 janvier fait écarter cette idée et montre bien que le deuxième soulèvement dépend encore du plateau. La hauteur de ce soulèvement indique qu’il se produit encore au moment où l’artère continue à se distendre sous l’influence de l’ondée sanguine, car un soulèvement du au dicrotisme, survenant pendant la période descendante, est toujours moins prononcé que celui de l’ondée principale. Cette hauteur s’explique facilement dans ce cas, si l’on réfléchit qu’au moment où la deuxième ondée pénètre dans les artères, celles-ci n’ont pas eu le temps de se distendre encore complètement et que l’effet de cette ondée se surajoute à celui de la première.

Le 18, pouls régulier (52 pulsations), toujours dicrote. Urine, 1,000 gr.

Le 20, pouls, 60.

Tension variable très accusée, tension constante diminuée, dicrotisme.

Le 21, pouls, 64 ; urines, 150 gr. Suppression delà digitale qui avait été continuée jusqu’à ce jour à la même dose.

OBSERVATION XIII

Le 23, pouls, 60; dicrotisme moins prononcé.

Ce tracé ressemble beaucoup à celui du 17 dont il diffère seulement par la moindre hauteur du deuxième soulèvement.

Le 27, le dicrotisme cesse d’être perceptible au doigt. Pouls, CO. Urines, 900 gr.

J e 30, pouls, 70. Urines, 850 gr.

Les jours suivants, le pouls oscille entre 68 et 72 pulsations. Les tracés du 3 février, du 8 et du 12, sont identiques au pre mier.

L'auscultation du cœur donne les mêmes résultats.

Ici, la digitale administrée aux mêmes doses que dans l‘observation X a modifié le pouls dès le troisième jour; son action a donc été plus prompte ; elle a persisté plusieurs jours après la suppression jusqu’au 27 et même jusqu’au 31, jour où le tracé a repris sesca-

OBSERVATION XIII

ractères antérieurs, où le pouls est redevenu plus fréquent.

Gomme chez le malade précédent, l’influence du médicament s’est fait sentir presque exclusivement sur le cœur, elle n’a pas accru la tensim constante; elle a permis au ventricule de se contracter avec plus d’énergie et de lancer à chaque systole une plus grande quantité de sang dans les vaisseaux, mais ceux-ci se sont laissés distendre facilement; leur tonicité n’a pas été augmentée.

Grâce à cette faible tension constante, l’onde liquide a pu refluer des capillaires aux sigmoïdes et de ces valvules aux capillaires pour donner lieu au dicrotisme.

Dans ce cas • là, on ne doit pas invoquer l’anémie pour expliquer l’absence de réaction vaso-motrice, car la malade n’en présentait pas les symptômes, et j’avoue que j’ai de la peine à donner une raison suffisante ; je me borne à constater un fait. Cependant on ne saurait méconnaître que la digitale a été utile, et si ses effets salutaires ne sont pas aussi manifestes que dans d’autres circonstances, c’est que le cœur battait régulièrement avant son emploi.