I. — L’alimentation supplémentaire raisonnée

Considé ration s sur la guérison et le traitement de la tuberculose 'pulmonaire.

La curabilité de la tuberculose a été exagérée.

Il n’existe pas de traitement spécifique de la tuberculose. — Les espérances de Behring.

L’importance du saprophytisme du bacille de Koch.

Le principe actuel du traitement de la tuberculose par falimentation supplémentaire raisonnée, la médication, la cure d’air. L'aiimentatmi supplémentaire raisonnée.

L’huile de foie de morue. — La viande crue. — Le lait. — Les féculents et les farineux. — Les boissons.

L’alimentation doit être réglée avec la capacité digestive du malade. L’influence du repos.

Messieurs,

Dans trois conférences, nous allons examiner nos moyens actuels de traitement de la tuberculose pulmonaire chronique, en supposant le malade atteint de la première période de l’aflection.

Et tout d’abord, est-il possible de le g'uérir? Oui, c’est une chose possible, très probable même dans la majorité des cas, car on a dit, vous le savez, que la tuberculose est la plus curable des maladies chroniques. Cet aphorisme de M. Granclier est vrai, et on peut arriver presque toujours à f^uérir la tuberculose à son début. Je dis presque toujours et non pas toujours, en raison des réserves sui-

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vantes. 11 y a des malades qui, par suite d’une hérédité de terrain ou des conditions de fatigue intense, ne réagissent à aucun traitement, surtout si la forme chronique prépai e révolution ultérieure de formes aiguës. Je vous dis simplement ceci pour vous mettre en garde contre une affirmation parfois beaucoup trop précise de votre part sur la curabilité d’une tuberculose, qui, malgré tous vos soins, se terminerait plus ou moins longuement par la inort. 11 y a donc toujours certaines réserves à faire. Vous devez vous montrer pleins d’espoir et confiants en un résultat heureux, y tendre tous vos efforts, mais cependant savoir qu’il est des cas où, malgré la médication la plus énergique, vous n’arriverez à rien. Cela ne doit pas vous décourager, c(*la est simplement la vérité.

Ceci dit, quel traitement allez-vous employer chez le malade atteint d’un début de tulierculose pulmonaire?

Les moyens thérapeutiques ne manquent pas. Il en existe des quantités : je dirai même qu’il y en a beaucoup trop, car, pour s’adresser à une bonne médication, il va falloir se montrer éclectique.

Si nous possédions le traitement spécifique de la tuberculose comme celui de la diphtérie, ce serait fort simple. Malheureusement, il n’en est pas ainsi. Pas plus l’ancienne tuberculine de Koch que la nouvelle tuberculine T. R. n’ont donné de résultats décisifs. J’en dirai autant de toute une série de sérums basés sur l’exaltation de virulence du liacille; je ne parle, bien entendu, que des sérums préconisés par des hommes de bonne foi et d’uni» valeur scien (itique indiscutable, et je laisse de coté toute une sérothérapie louche installée autour de la tuberculose comme autour de (jiu'lques maladies incurables. Le sérum de

TRAITEMENT PRÉCOCE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRsE. 311

Marag-liano, celui de Wlialen, celui de Mamiorek, celui de Wright sont encore à rétude.

Nous avons encore les espérances données par Behring, belles espérances, d’après le résultat des expériences sur le hovo-vaccin, faites en France par M. Vallée (d’Alfort), et (jui conririnent les découvertes de Behring. Faisons crédit à l’auteur de la sérothérapie antidiphtérique et antitétanique et sachons attendre, tout en regrettant qu’il ait parlé si tôt.

Nous n’avons guère d’action directe sur le hacille de la tuherculose, et nous ne possédons pas de corps capable de le tuer. Les essais faits avec l’iode, la térébenthine, sont, après (juelques espérances déçues, tombés dans l’oubli. Un seul corps, l’argent, mérite l’attention. M. Follet, père de mon regretté interne, a obtenu des résultats intéressants avec des injections de poudre d’argent, résultats retrouvés favorables par M. Netter avec l’utilisation du collargol.

Moi-même, l’année dernière, reprenant sur la foi de Sandras une vieille méthode thérapeutique datant de plus de cinquante ans, j’ai essayé l’ingestion de semences de pbellandrie aquatique ; je n’ai obtenu aucun résultat appréciable sur des malades ayant tous des bacilles dans leurs crachats.

Cela veut-il dire qu’on n’ait jamais l’espoir d’arriver à une vaccination préventive ou curative contre le bacille de la tuberculose? Je ne le pense pas, et j’estime que nous devons avoir foi en la connaissance récente et bien importante de l’existence de l’état saprophytique du bacille de Koch. Je me suis longuement expliqué sur cette question dans mes leçons sur les Maladies populaires. « Jusqu’à présent, disais-je, on a cliercbé la vaccination contre la tuberculose par des sérums animaux en augmentant la

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virulence du bacille par des passages successifs. J’esliiiie, au contraire, qu’on pourrait peut-etre trouver la solution de la vaccination tuberculeuse, non en niontant la gamme de la virulence, mais au contraire en la descendant, afin de trouver le microbe inolfensif bien supporté par l’organisme; ensuite, la récupération progressive de la virulence pourrait assurer des vaccins de plus en plus efficaces. Ce ne serait, en tout cas, que la mise en pratique du grand principe de la vaccination pastorienne, trop oublié selon moi dans les recherches bactériotbérapiques sur la tuberculose. »

C’est là un espoir qui, en plus des promesses de Behring, nous reste permis. En attendant que tout cela ne devienne une réalité, comment allons-nous traiter nos malades?

Nous possédons tout un ensemble de moyens qui n’agissent pas sur le bacille, mais qui exercent leur action bienfaisante sur l’individu, en modifiant son terrain bacillisé.

On s’est d’abord servi pour cela d’une polypharmacie utilisant les choses les plus hétéroclites et les plus dissemblables sans profit réel pour l’organisme. Puis, nous vîmes naître la suralimentation, et la médication par la viande crue, dont l’action spécifique avait été indiquée, il y a déjà bien longtemps, par Fuster (de Montpellier). En même temps, on a conseillé la cure d’air, et nous avons assisté au déA^eloppement prestigieux des sanatoriums, qui tous ont voulu réclamer pour eux bî monopole de la guérison de la tuberculose, presque à l’exclusion de tous les autres modes de traitement, On tend à revenir aujourd’hui de l’action omnipotente du sanatorium dans la cure de la bacillose. Le sanatorium a des indications précises, et il donne de très bons résultats, mais il n’est pas la seule manière du traitement de l’individu tuberculeux. J’estime

que ce traitement doit être absolument éclectique. Vous devez, Messieurs, tout mettre en œuvre contre une maladie aussi redoutable que celle-là, sans vous laisser guider par une idée purement tbéorique. Vous devez employer à la fois l’alimentation raisonnée, la médication, la cure d’air, et c’est au prix de cette triple action thérapeutique que vous arriverez à des résultats.

Cette thérapeutique, il faut la faire opportune pour chaque malade, un tuberculeux n’étant nullement semblable à un autre; il est des malades dont on aggrave l’état par une médication systématique et exclusive, d’autres qu’on améliore par une médication raisonnée et éclectique.

Ceci dit, je vais consacrer la fin de cette conférence à un point capital en l’espèce : l’alimentation du tuberculeux.

L’alimentation du tuberculeux paraît, au premier abord, très simple et très facile.

C’est pourtant une des choses les plus difliciles du monde. On dit au malade : suralimentez-\mus. Alors on le gave, on lui fait prendre, les uns sur les autres, toute une série de mets fortifiants plus ou moins digestibles. Parfois, on a la chance de \mir le malade augmenter de poids d’une façon extraordinaire. Mais, méfiez-vous, je ne suis pas partisan de ces accroissements rapides et considérables de poids. Invariablement, le malade perd le bénéfice de cette suralimentation intense au bout de quinze jours, d’un mois ou deux, souvent au prix d’une crise intense de dyspepsie, très difficile à enrayer. Vous devez manier l’appareil digestif du tuberculeux avec beaucoup de soins minutieux, comme un objet précieux et fragile auquel vous tiendriez beaucoup, et M. Crancber a raison de dire « que le surcroît de recettes » du pbtisi(jue doit être « modéré et doit

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être régie pour chaque malade ». Pour fixer cette a ration de guérison », il faut toute la sagacité d’un médecin instruit et attentif, car elle tient, à mon avis, la première place dans la lutte contre la tuberculose. En dehors de l’alimentation normale, cette « ration de guérison » doit comprendre des aliments azotés, des aliments gras et des hydrates de carbone. Ce n’est pas, à proprement parler, une suralimentation, mais bien une alimentation supplémentaire raisonnée.

Quels aliments allez-vous donc conseiller?

C’est d’abord l’huile de foie de morue, excellente préparation, quand elle est bien tolérée. On peut alors en donner jusqu’à huit à dix cuillerées à soupe par jour. Si le malade a pour elle une répugnance invincible, si son ingestion détermine des troubles dyspeptiques, vous ne devez pas insister, il faut de suite la supprimer. Vous donnerez la préférence aux huiles blanches et ambrées, essayant de vous assurer si le produit est pur, car il n’y en a pas de plus falsifié que celui-là.

C’est ensuite la viande crue, le type des aliments azotés. A la suite des travaux de Fuster et de ceux plus récents de MM. Richet et Héricourt, la zoniotbérapie a pris un développement considérable, imposée d’une façon uniforme à tous les tuberculeux. J’estime (ju’il faut s’expliquer sur cet emploi, et je ne puis mieux le faire qu’en vous répétant ce que j’ai dit à son sujet dans mon cours sur les Maladies populaires : « Si la zornotbérapie a de grands avantages dans certains cas, elle a aussi de grands inconvénients dans beaucoup d’autres. Les expériences faites sur le chien, carnivore, ne sauraient s’appliquer dans tous les cas à l’homme, omnivore. Oui, Messieurs, la viande crue donne de bons résultats chez les gens jeunes, chez les

malades qui ont un système artériel et un système rénal en parfait état; mais chez les personnes d’un certain àg-e, chez celles dont le rein est adultéré par une atteinte parenchymateuse ou interstitielle antérieure, la zoniothérapie n’ahoutit souvent qu’à la dyspepsie et parfois à un petit état urémique, témoin de l’intoxication rénale. Du reste, des phtisiothérapeutes de la valeur de M. Sahourin et de M. Malibran sont arrivés, non pas à supprimer complètement l’usage de la viande crue, mais à en modérer singulièrement les indications. Ici, comme toujours, vous me voyez partisan d’une médication éclectique, car je ne saurais trop vous mettre en garde contre les médications exclusives. Il n’y a pas une tuberculose, mais des tuberculeux, tous fort différents les uns des autres. » Vous pouvez donc employer la viande crue, mais en quantités modérées, la viande de bœuf, un morceau de rumsteack, par exemple, à laquelle vous faites subir trois manipulations : le raclage au couteau, la trituration en la pilant dans un mortier, et la filtration à travers un lin tamis. La viande est alors aussi grenue que possible, apte à être le mieux attaquée par les sucs digestifs. Vous la donnerez à la dose de 100 grammes, 150 au plus dans les vingt- (juatre heures, en boulettes, prises soit dans du bouillon tiède, soit dans du bouillon froid, soit dans des confitures d’oranges, mélangées à des purées de pommes de terre, de pois ou de lentilles.

Vous pouvez avoir recours au jambon, au jambon maigre d’York, au poulet, au veau, sauf à l’époque des grandes chaleurs : au poisson, surtout au poisson maigre à (diair fine comme la sole, le merlan, le brochet, la limande, le colin.

Le lait est-il un bon aliment pour le tuberculeux? Oui,

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li la condition qu’il n’existe pas de lésions de l’intestin, auquel cas, coninie dans presque toutes les entérites, le lait est en général fort mal supporté. 11 est des tuberculeux qui ne tolèrent pas le lait pur et auxquels il faut donner le lait écrémé par centrifugation. Le lait d’ànesse et le lait de chèvre peuvent être aussi utilisés avec prolit. Doiton faire bouillir le lait? Si vous n’êtes pas sûr de votre lait, il faut le faire bouillir. L’ébullition a le grand inconvénient de tuer les ferments du lait et de le rendre beaucoup moins digestible. D’ailleurs, le lait issu d’animaux tuberculeux n’est pas sans danger, même s’il est bouilli; MM. Calniette et Breton viennent de nous montrer expérimentalement toute la nocuité de l’ingestion de bacilles tuberculeux tués par la chaleur. Le lait idéal serait le lait vivant et stérile, recueilli aseptiquement, sur des vaches passées à la tuberculine, avec les précautions rigoureuses qui servent à la prise du sérum des animaux dans les laboratoires. 11 existe déjà des établissements opérant de cette manière, et il faut souhaiter leur développement et leur extension; toutes les maladies dues aux altérations du lait disparaîtraient alors, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

Le lait fermenté, le kéfir n*" 2, est souvent bien toléré par les tuberculeux dyspeptiques.

Vous pouvez utiliser les céréales, le blé, l’avoine, l’orge> diversement préparés dans des potages, des décoctions variées. Le riz vous rendra aussi de grands services, si vous avez soin d’obtenir par la cuisson que les grains soient toujours séparés les uns des autres. Vous pouvez encore employer les légumineuses, les haricots, les pois, b*s lenlilles, en les faisant bien diviser et bien pulper. Les s(‘inences de fenugrec, à la dose de 10 à 15 grammes, cuites dans 300 à 400 grammes de lait, form(mt une excellente

préparation, un peu inucilagineuse, très niili-ilive et très (lig'estive. Vous utiliserez les légumes verts eu (|iiantité modérée, surtout si vous avez besoin de vaincre la cousti- I patiou; les carottes, les oignons, les navets, le cresson, j les choux rouges seront employés de temps à autre pour I varier un peu ralimentation. Les pommes do terre pourront être données sous toutes les formes. Dans le dessert, vous prohiberez les gâteaux, les tartes à la crème, plus ou moins toxiques, pour donner la préférence aux fromages frais et aux fruits cuits aux four; parmi les fruits crus, je vous conseille Tusage de la banane, dos prunes de reine- Claude et de la pêclie. Les glaces ne sont pas conlre-indi- (juées, à la condition qu’elles ne soient pas trop froides et qu’elles soient faites avec des produits naturels et non avec des essences.

I Quelle boisson doit prendre le tuberculeux pendant ses repas ?

' Le vin rouge serait excellent à cause du tannin qu’il renferme ; malheureusement, il n’est souvent pas bien

I supporté par l’estomac. Essayez le vin rouge coupé d’eau, d'une eau légère comme l’eau d’Evian ou l’eau d’Alet. S’il n’est pas toléré, donnez alors de l’eau simple, de préférence des eaux bicarbonatées calciques, comme l’eau de

! Fougues ou l’eau de Saint-Galmier, ainsi que M. Eerrier les utilise dans sa méthode intéressante de recalcification, dont je vous parlerai dans la conférence prochaine. Donnez ! ces eaux, soit pures, soit coupées d’un peu de bière ou bière i de malt.

i Avec tout(‘ cette gamme variée d’aliments, vous arri- ! verez à constituer au malade « une ration de guérison »

I suffisante dans la plupart des cas. Quelques précautions

mâlâoies du cœur et des poumons.

sont k recomiiiander dans cette alimentation : ne pas trop laisser boire les malades au moment du repas pour ne pas diluer k l’excès leur suc gastrique; ne pas donner le repas de midi trop copieux, si le malade a de la fièvre le soir, vers quatre heures; ne pas laisser les malades se constiper. Contre la constipation des tuberculeux, f emploi des levures de bière ou de vin, sèches ou vivantes, donne souvent de bons résultats.

Si le malade a de la dyspepsie, il faut diminuer la ration alimentaire et aider l’organisme dans ses fonctions digestives par, l’emploi des ferments. Essayez d’abord la pepsine et la pancréatine, d’après la formule suivante :

I ââ 0,30 centigrammes.

Pour un cachet : faire prendre un de ces cachets avant chaque repas.

Si les résultats ne sont pas suffisants, recourez alors aux préparations de pepsine vivante, utilisant le suc gastrique du chien ou celui du porc.

Dans certains cas, conseillez l’usage de l’eau citronnée, c’est-à-dire l’emploi de l’eau pure dans laquelle on aura exprimé quelques gouttes de jus de citron.

Avec toutes ces précautions, le tuberculeux doit s’alimenter sans incident et augmenter régulièrement de poids. De temps à autre, vous ferez faire un examen complet d’urines, pour connaître le bilan nutritif, et voir s’il n’y a pas de dt‘perditions trop grandes d’urée et de sels minéraux.

Tout en donnant au malade une alimentation supplémentaire, vous devrez ménager ses dépenses, le laisser au ro])os sur une chaise-longue et meme parfois lui conseiller le séjour au lit. J’ai vu, il y a quelques années, avec

Pepsine

Pancréatine

Poudre de Colombo Phosphate de soude

M. Roux, (le riiislitut Pasteur, une jeune tille à qui nous avons imposé ce mode de traitement pendant cinq mois avec un résultat satisfaisant, la température ayant baissé et le poids s’étant accru, sans l’emploi d’aucun médicament. Si le bilan nutritif se maintient dans des conditions suffisantes et si l’excrétion de l’iirée n’est pas excessive, vous pourrez prescrire un exercice modéré qui pourra faciliter la dig^estion. Si le malade ne peut marcber, l’usag-e de massag'es lég-ei-s et de frictions stimulantes pourra remplacer l’exercice et entretenir les fonctions de la peau.

Voilà, Messieurs, ce que je voulais vous dire aujourd’liui du traitement du tuberculeux au début. La question de l’alimentation n’est qu’une des parties des indications tlu'raj)eutiques. Dans les deux prochaines conférences, je vous parlerai de la médication et de la cure d’air.

XXYIII

CHRONIQUE

IL — Le traitement médicamenteux.

La médication tonique.

L’arsenic; le cacodylate de soude; l’arrhénal.

La créosote : le gaïacol; le tliiocoL — LTirée et l’acide urique. — Le tannin et le tannigène.

Les phosphates; les glycéro-phosphates. — La lécithine.

L’huile camphrée. — Les injections de sérum marin.

La médication symptomatique.

La lièvre. — L’hémoptysie. — La diarrhée. — L’anorexie. — La toux.

Les autres médications antituberculeuses.

La révulsion. — L’intervention chirurgicale.

La médication de M. Ferrier par la recalcificalion du tuherculeux, à l’aide des sels insolubles de calcium. — La tuberculose et les fours à chaux.

Messieurs,

Dans la dernière conférence, je me suis longuement étendu sur Falimentation des tulierculeux : je vous ai montré combien elle était difficile et comme on dépassai! facilement le but. Aujourd’hui, je vais vous parler de la médication de la bacillose.

11 faut presque du courage pour traiter actuellement un pareil sujet, car beaucoup de plitisiotbérapeutes s’en tiennent uniquement à la suralimentation etàla cure d’air, estimant que la médication est une cliose inutile* et meme mauvaise dans la tulierculose pulmonaire à son début. J’ai le

dp ne pas penser comme eux. La tuberculose est une maladie assez sérieuse pour que nous meUions tout en œuvre pour lutter contre elle, et nous n’avons pas le droit de néglig-er la médication . Celle-ci peut donner des résultats heureux, à la condition de ne pas faire de restornac des tuberculeux un laboratoire où se décomposent péniblement tous les produits d’une polypharmacie essentiellement nocive.

11 faut laisser de côté toutes les médications compliquées d’autan, et se borner simplement à celles que je vous expose en ce moment.

I 11 existe un certain nombre de médicaments dont l’action I tonique indiscutable sur la nutrition générale peut avoir ! une influence favorable dans la tuberculose. Parmi ceux- 1 ci, je vous citerai : l’arsenic, les préparations créosotées, l’urée, le tannin, les produits pbospborés.

I Parlons d’abord de XarHenic^ un des meilleurs médicaments à utiliser dans la phtisie.

L’arsenic est un aliment d’épargne : tous, vous le savt‘z, (‘t je n’ai pas besoin d’insister sur son action. On peut employer soit l’arsenic, les arséniates, soit les préparations i similaires, les cacodylates et l’arrhénal.

On peut donner l’arsenic à très petites doses, sous forme 1 d’arséniate de soud(‘, et la formule suivante m’est très ^ familièrt; :

ji Ârséniate de soude 0,0o centigrammes.

] Eau distillée 300 grammes.

I Prendre avant le déjeuner et le dîner, pendant vingt jours par I mois une cuillerée à soupe et pendant trois à quatre mois.

; Uknox, — Gonlérenccs. 21

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Quelquefois vous pouvez, au cas de toux sèche et répétée, associer à cette formule 1 ou 2 grammes de teinture de lobélie. Cette préparation arsenicale ne vous donnera jamais le moindre ennui; elle est extrêmement bien tolérée et vous n’aurez à craindre ni diarrhée, ni néphrite, ni pigmentation arsenicale. Je vous la recommande très vivement.

On peut employer une médication plus active, les granules de Dioscoride, dont chacun représente un milligramme d’acide arsénieux porphyrisé, et dont on donne de trois à six par jour. On peut utiliser la liqueur de Fowler, qui est un soluté d’arsénitede potasse ; on la donne à doses d’abord progressives, puis stationnaires, et enfin dégressives. On commence par IV gouttes par jour, on monte pendant cinq à six jours jusqu’à XII et XIV gouttes, on s’y maintient pendant quatre jours, puis on redescend en cinq à six jours à IV gouttes par jour. On laisse une période de repos de quelques jours, et on recommence le même cycle.

Il existe d’autres préparations arsenicales : ce sont les cacodylates et l’arrhénal.

Le cacodylate de soude s’emploie par la voie gastrique, par la voie rectale ou parla voie sous-cutanée ; mais toutes mes préférences vont à la voie sous-cutanée. Pour les injections, vous ferez préparer des ampoules contenant chacune un centimètre cube d’eau stérilisée et 5 centigrammes de cacodylate de soude, et vous injecterez sous la peau chaque fois une de ces ampoules. Comment allez-vous faire ces injections, allez -vous les faire tous les jours ou tous les deux jours? Je vous engage à être très prudent dans l’emploi du cacodylate, parce que ce médicament, quoique très bon, donne facilement aux tuberculeux une excitation factice et provoque même des hémoptysies, si les doses en sont trop élevées ou trop répétées ; il est même

prudent, dans la médication cacodylique longuement suivie, de faire de temps à autre analyser les urines, pour s’assurer que le malade n’élimine pas des quantités excessives d’urée. C’est pourquoi je préfère donner le cacodylate en injection seulement tous les deux jours, faire huit injections en seize jours, laisser reposer pendant huit jours, puis reprendre une nouvelle période de huit injections en seize jours ; on arrive ainsi à trouver une sorte de ration d’entretien cacodylique, profitahle au tuberculeux au lieu de lui être nuisible. On peut employer X arrhéiial'^ la place du cacodylate de soude, mais il ne me paraît pas supérieur à ce dernier, que je lui préfère résolument.

Telle est. Messieurs, l’utilisation des préparations arsenicales dans la tuberculose. C’est un emploi pour ainsi dire constant et journalier; il faut trouver au malade une dose d’entretien qui suffise à le faire engraisser, à le maintenir I en l)on état, sans dépasser le but. C’est encore ici la pru- I dence que je vous recommande.

La créosote a été vantée pendant de longues années j comme le spécifique de la tuberculose. Cela fut, à mon 1 avis, une erreur qui, dans beaucoup de cas, a été cause de i l’aggravation de fétat des phtisiques. La créosote a, en jj effet, des indications très nettes et très restreintes, et il > s’en faut de beaucoup que : tuberculose pulmonaire égale il médication créosotée. Celle-ci a, dans la plupart des cas, les gros défauts suivants : D’abord, donnée par la voie "Il gastrique, elle détériore très rapidement f estomac et même ’j l’intestin du tuberculeux. Puis, prescrite d’une façon sysli tématique, elle transforme des tuberculoses normales en il tuberculoses éréthiques, donnant souvent un coup de fouet ni marqué à la maladie. Les hémoptysies d’origine créosotée •i! ne sont plus à compter, et pour ma part j’ai vu des tuber-

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culeux, dont un de mes confrères, atteints de lésions parfaitement bien curables, victimes de cette médication. J’ai donc la conviction, — et je ne suis pas seul à la partag-er, — ({lie la créosote donnée par principe h tous les pbtisi- ({ues est un médicament très dangereux. Gela ne veut pas dire qu’il ne faille pas la prescrire dans certains cas, si le tuberculeux n’est pas un congestif. Donnez-la dans les formes torpides, où idle détermine un peu d’excitation utile au malade, et dans les grandes suppurations pulmonaires, où elle les tarit souvent. Donnez-la alors en lavement, à la dose de 1 à 3 grammes; elle sera bien tolérée.

On a employé, à la place de la créosote, des succédanés comme le gaïacol synthétique, le thiocol à la dose de a 2 grammes par jour, en cacbets de 30 centigrammes. Cette dernière préparation est bien supportée dans les forim‘s torpides; je l’ai vue aider à la cicatrisation pulmonaire sans dépasser le but, et je l’utilise souvent à la dose de 1 gramme par jour.

A C(jté de la créosote et agissant d’une façon dilférent(‘, je vous signalerai Vurée^ utilisée d’abord en Angleterre par Harper, en 1901, et qui a une action assez eflicace sur toutes les formes de tuberculose, à la condition que les reins ne soient pas lésés. On peut employer l’urée soit (m injections sous-cutanées, soit par la voie gastrique ; je la donne en cacbets de 73 centigrammes, faisant prendre deux à quatre de C(‘s cacbets par jour. Elle est en général bien supporb^e et stimule l’état gémirai. On a donné aussi X acide urique et l’urate de soude, a la dose de 30 à 00 centigrammes par jour. Ces agents chimiques ne paraissent pas avoir d’inconvénient sur l’organisme, avantage appréciable dans le trait(‘ment de la tuberculose pulmonain;.

Je n’en pourrai pas dii*e autant du tannin^ (‘xcellentc*

TKAÎTEMENT PRÉCOCE DE LA TURERCULOSE PULMONAIRE. :U2r)

pirparalion. malheuivusciiiont fort mal lolarée. On a employ(‘ dans la tuberculose le tannin sous difïérentes formes. On a donné le tannin en cacliets, d’après la formule suivant(‘ :

Tannin 0,20 centigrammes.

Pliosphate de chaux 0,o0 —

Pour i cachet. — A premh’e 5 cachets par jour.

On a donné 1(‘ tannin sous forme d(‘ vieux bon vin de Bordeaux très riche en tannin, sous forme de préparations iodo-tanniqu(‘S (vins et sirops iodo-tanniques). Quand il est bien supporté, c’est une heureuse chance, et vous devez en continuer l’emploi. Si, comme c’est le cas le plus fréquent, il détermine, en raison de son action astring-ente, des crampes gastriques et intestinales, il faut le cesser et essayer à sa place des produits comme le tannigène^ qui ne mettent en liberté b; tannin que dans l’intestin. Vous pouvez donner deux à trois cachets de tannigène par jour, cba(|ue cachet contenant 20 centigrammes du médicament.

J’arrive maintenant aux composés phosphatés qui, de tout temps, ont joui d’um*, action stimulante surl’organism(‘, et dont beaucoup, les glycéro-phospliates, la lécithin(‘, sont fort utilisés a l’inuire actuelle.

Les gli/céro-phosphates ont une action efficace sur lanu- Irition générale. Vous pouvez employer le glycéro-phosphale de chaux et le glycéro-phosphate de soude. Je vous prie derehmir qm* ce derniiT est un corps déliquescent, sirupimx, et qu’il ne saurait être incorporé dans d(\s cachets. Vous pouvez prescrire h\s cachets suivanls de glycéro-phosphate de chaux :

Glycéro-j)hosphate de chaux. 0,25 cenligrammos.

IN)ur un cacliet. — Prendre deux ou trois de ces cadiets pa jour, avant les i-epas.

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Vous pouvez donner le glycéro-pliospliale de soude en solution, comme dans la formule suivante :

Glycéro-phosphate de soude 2s'^,50

Sirop d’écorces d’oranges amères.. 200 grammes.

Pi’endre trois à quatre cuillerées à soupe par jour dans un peu d’eau, avant le repas.

La lécithine^ tiree du jaune de Fœuf, donne, d’après les recherches expérimentales de M. Claude, des résultats satisfaisants. Vous pouvez l’utiliser en formulant vousmême la préparation sous forme de pilules contenant chacune 5 centigrammes de lécithine ; vous donnerez trois ou quatre de ces pilules, pour ne pas dépasser la dose de 15 à 20 centigrammes de lécithine dans les vingt-quatre heures.

Je dois encore vous citer, dans la médication tonique antituberculeuse, les injections huile camphrée stérilisée au dixième, répétées tous les jours ou tous les deux jours pendant quelques semaines, et les injections d’c<^^^^ de mer qui m’ont paru remonter l’état général des malades sans les exciter.

Tels sont. Messieurs, les médicaments toniques de choix que vous devrez utiliser dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Sans doute, il y en a bien d’autres; mais je ne veux pas allonger cette liste, persuadé qu’elle est bien suffisante, si vous savez manier avec opportunité les corps qui la composent. Vous devez avant tout conserver scrupuleusement l’intégrité stomacale de votre malade, et, comme je le dis dans mes leçons sur les Maladies populaires^ « faire varier la médication selon les cas considérés : tel supporte un médicament que tel autre ne supportera pas. 1] faut se garder, comme on doit toujours le

faire en mëdecine, d’un sectarisme exclusif dont le malade paierait tous les frais ».

Je ne parle dans ces conférences que du traitement de la tuberculose pulmonaire à son début, et je dois vous dire quelques mots de la médication des symptômes que vous pourrez observer à cette période.

Un des premiers symptômes contre lequel onvousdemandera d’intervenir, c’est la fièvre. Vous trouverez, dans une conférence suivante, consacrée tout entière à la fièvre des tuberculeux, les renseignements cliniques et thérapeutiques concernant cette fièvre. Je ne veux pas faire double emploi en vous en parlant ici.

J’en dirai autant de \ hémoptysie qui sera décrite ultérieurement.

La diarrhée des malades atteints de tuberculose pulmonaire peut provenir de deux causes bien distinctes. Elle peut résulter d’une lésion de fintestin par le bacille de Koch, et il s’agit alors d’une entérite tuberculeuse consécutive à la bacillose du poumon, à la suite de la déglutition des crachats virulents par le malade. Elle peut dépendre d’une faute de régime, en général d’une suralimentation mal comprise, car on a exagéré la pratique de la suralimentation.

Quand la diarrhée des tuberculeux tient à une erreur de régime, il est en général assez facile d’y porter remède. Il convient de laisser le tube digestif au repos. On donnera pendant quinze à vingt heures de beau de riz pour toute alimentation, et on associera à cette boisson fusage d’une vieille mais excellente préparation, la décoction blanche de Sydenham, dont on prescrira une dose de 200 grammes

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

il prendre dans les ving-t-quatrelieures, d’après la formule suiA^anie :

Phosphate tricalciqiie 2 grammes.

Mie de pain de froment 4 —

Gomme pulvérisée 4 —

Sucre blanc 12 —

Eau de fleurs d’oranger 2 —

Eau distillée Q. s. p. 200 cc.

A prendre dans les vingt-quatre lieures par cuillerées à soupe ou par verres à madère.

La diarrhée cessera au bout de peu de temps, et, parla surveillance scrupuleuse du régime alimentaire, en évitant surtout les abus carnés, on aura les plus grandes cbances de ne point laA oir reparaître.

La diarrhée consécuth e à l’entérite bacillaire est infiniment plus rebelle. La présence de granulations et d’ulcérations entretient l’irritation de la muqueuse intestinale et il (‘st souvent difficile de s’en rendre maître.

L’alimentation devra être surtout végétarienne, et se composer de purées de légumes bien passées, de pâtes, de képhir, en un mot d’aliments facilement assimilables, la lientérie étant un des principaux symptômes de l'affection.

Je conseille d’essayer d’abord les différentes préparations de tannin, et, en particulier, le tannigène, h la dose de 90, centigrammes par jour :

Tannigène 0,30 centigrammes.

Pour un cacliet. — Trois cachets par jour.

Si, au bout de peu de jours, cette médication n’a pas donné de résultats, il faut s’adresser anx opiacés, associ(‘S aux sels de bismutli, comme dans la formule :

Extrait théhaïque 0,10 centigrammes.

Sous-nitrate de bismuth.. . 4 grammes.

Eau Je fleurs d’oranger.. , , 23 —

Sirop (le ratanhia 30 grammes.

Eau de tilleul 100 —

A prendre ])ar cuillerées à soupe dans les vingt-quatre heures.

Si, dans quatre jours, (*etle pia^paration n’a pas amené la cessation de la diarrhée, on doit la remplacer par la pondre de talc à haute dos(‘, 100 à 200 grammes par jour, émulsionnée dans un peu d’eau ou de tisane, selon la méthode du Professeur Debove.

Dans les cas rebelles à toutes ces médications, j’utilise depuis trois ans le bleu de méthylène, (|ui m’a donné des iT'Sultats remarquables, surtout dans les diarrhées consécuthes aux ulcérations tuberculeuses de l’intestin, comme j’ai pu m’en rendre compte à l’autopsie. Je prescris le bleu de méthylène associé à la lactose, dans la formule suivante :

Bleu de méthylène 0,10 centigrammes.

Lactose 0,20 —

Pour un cachet. — Prendre trois à quatre cacliets par jour. (Avoir soin de prévenir le malade que ses urines seront colorées en bleu.)

Dans quelques diarrhées rebelles, j’ai \u la cotoïne produire des elfets intéressants. Prescrivez des pilules comm(‘ les suivantes :

Cotoïne 0,05 centigrammes.

Pour une pilule. — Prendre trois pilules dans les vingt-quatre heures.

Enfin, dans plusieurs cas où aucune médication n’avait ])u vaincn‘ la diarrhée, je l’ai vue céder à des injections intrarectales d'eau oxygénée données matin et soir, en (‘inplovant 200 à 300 grammes d’eau oxygénée a deux ou t)‘ois volumes seulement, à la condition qu’elle fût rigouretisement neutre.

En plus du ti*aitement intestinal direct, il importe d’appli-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

({uer sur le ventre des compresses chaudes ou des cataplasmes arrosés de XY à XX gouttes de laudanum de Sydenham. Si les selles, répétées et profuses, amènent une trop grande déshydratation deTorganisme, il meparaît utile, malgré Télévation de la température, de pratiquer aussi (juelques injections sous-cutanées de sérum artificiel (300 à 800 grammes par jour) ou de sérum marin, pour relever la tension artérielle et lutter contre la cachexie.

Un symptôme souvent très pénible du début de la tuberculose, c’est encore Xano7^exie. Beaucoup de tuberculeux n'ont pas faim. Pour les alimenter, il faut les gaver, condition mauvaise, qui prédispose aux dyspepsies si fâcheuses de la suralimentation. A l’anorexie, nous pouvons d’abord opposer les amers, par exemple les gouttes suivantes, dont on prendra X gouttes, dix minutes avant le repas :

Teinture de gentiane

— de badiane

— de noix vomique,

I ââ 3 grammes.

1 gramme.

Nous pouvons employer ensuite les persulfates, la persodine, et le tannate d’orexine, ce dernier donné en cachets de 15 centigrammes pris vingt minutes avant le déjeuner et le dîner.

MM. Letulle et Ribard ont préconisé contre l’inappétenc(‘ des tuberculeux ce qu’ils appellent la crymotbérapie, c’està-dire rapplication de corps très froids sur la région épigastrique des malades. Us se servent pour cela de neige carbonique dont la température est de — 80°. Ils mettent un sac (le 2 kilos de neige carbonique sur la région stomacale, en interposant une épaisse couche d’ouate pour éviter la congélation de la peau. Sous l’influence de ce froid intense, on obsei've une augmentation rapide de l’appétit

et iiiéiiie une sensation de faim souvent très pénible. Retenez ce procédé pour le modilier dans la pratique courante par Tapplication d’un simple sac de g’iace.

On vous demandera d’intervenir contre la ^o?/a?des tuberculeux. On peut le faire sans médication, en apprenant au malade à ne pas tousser inutilement, la toux ne devant se manifester qu’au cas d’expectoration. L’éducation bien faite diminue et supprime parfois cette toux sècbe, quinteuse, fatigante et énervante des tuberculeux au début. Si néanmoins la toux persiste, qu’allez-vous faire ? Je vous conseille les opiacés, l’extrait tbébaïque en pilules de 2 centigrammes chaque, dont le malade prendra deux à trois j par jour, deux, trois ou quatre pilules quotidiennes de I un centigramme de dionine chaque, et en dernier lieu I seulement le chlorhydrate de morphine et le chlorhydrate I d’héroïne pour éviter au tuberculeux de devenir morphi- I nomane ou héroïnomane.

(Tels sont. Messieurs, les principaux médicaments à utiliser dans la tuberculose pulmonaire précoce. Bien entendu, vous n’emploierez que les uns ou les autres, temporairement ou successivement, selon l’indication thérapeutique )' majeure, en vous souvenant des principes de phtisiothéi[ rapie éclectique émis dans ces conférences.

La révulsion donne de bons résultats chez les tuberculeux.

1 Vous pouvez l’exercer sous forme de frictions légères à 1 l'essence de térébenthine faites tous les jours sur la poi- 1 trine du malade, sous forme de badigeonnages de teinture f| d’iode renouvelés tous les deux ou trois jours. Vous pouvez i] faire des pointes de feu avec un cautère très petit pour ( (ju’elles soient très lines et très superficielles, et que vous ^ puissiez les renouveler souvent à la même place.

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Je ne ferai (jue vous indicjiier la gijninastlque rc'spiratoire, et je vous signalerai les tentalives chirurgicales faites par quelques auteurs pour extirper le foyer tuberculeux initial du poumon, comme s'il s’agissait d’une simple* tuberculose locale. Outre que dans sa hardiesse elle est très dangereuse, je ne vous conseillerai jamais une telle médication. L’intervention ne serait logique que si l’on voulait ouvrir et drainer les cavernes tuberculeuses comme un foyer infwté c[uelconque. La pneumectomie, avec ses risques et ses aléas, ne saurait être mise en balance avec nos moyens purem(‘nt médicaux, efficaces dans la plupart des cas.

En terminant cette longue conférence, je tiens à vous faire connaître un mode de traitement intéressant indiqué par le D** Ferrier, et basé sur la recalcification des tubei*culeux (1). La perte de l’organisme en sels de cbaux est, pour M. Ferrier, une des grandes causes prédisposantes de latuberculose, qui guérit spontanément par la calcification des tubercules.

La métliode consiste, non pas en la rerninéralisatiou. mais en la recalcilication des bacillaires par l’absorption de sels insolubles de cliaux. Sans doute, plusieurs auteurs ont donné du pbospbate de chaux et du glycéro-pbospbale de chaux dans la tulierculose ; mais, pour M. Ferrier, il s’agit « non de prendre de la cbaux, mais d’en garder », et il a bien montré les dangers de la décalcification, sa palbogénie et les moyens d’y remédier. On voit, sous Finlluence de la recalcificalion, les os devenir plus lourds,

(1) P. Ferrier, La guérison de la tuberculose basée sur l'étude des cas de çiuérison spontanée. Paris, Vigot, 1906. — Traitoniont de la tuberrulose pulmonaire par la rccaleincation, Soc. méd, des hôp., 30 mars 1906.

la sensibilité de Tivoire dentaire s’améliorer et les lésions pulmonaires se cicatriser. Le parallélisme est évident entre ces trois ordres de phénomènes.

Le régime thérapeutique, dit M. Ferrier, dans une note qu’il a bien voulu me remettre, doit avoir pour but :

U F D’éviter l’ingestion d’acides, inorganiques ou organiques, sauf certains chlorures;

2° D’introduire dans l’estomac la chaux nécessaire sous forme d’un mélange, à parties égales, de carbonate de ekaux et de phosphate tribasique de chaux, donné en prises de à 2 grammes, en deux fois, chacune à l’iin

des principaux repas ;

d'" De supprimer les fermentations gastriques, d’abord par l’absorption, trois quarts d’heure avant chaque repas, d’un verre d’eau bicarbonatée calcique, dont les eaux de Fougues et de Saint-Galmier olfrent les types les plus répandus en France, ensuite par la réglementation des repas, aussi bien dans leur qualité et leur ([uantité que dans leur espacement.

Relativement à la qualité, il y a lieu de proscrire complètement tout liquide alcoolique*, fût-ce la bière, et, d’une fa(;on sévère, les aliments uniquement gras et les préparations utilisant beaucoup de graisse (Tliuile de foie de morue, si souvent cause de désordres, si rarement utile, est comprise dans cet ostracisme) ; de tolérer parcimonieusement le pain (200 à 300 grammes par jour); de supprimer, en dehors des repas, toute ingestion autre que celle d’une eau bicarbonatée calcique, la môme qui servira aux repas.

On conseillera la viande, le poisson, les œufs, les légumes, les pâtes, le tout distribué de manière à être agréable au patient, et mesuré d(* telle sorte que dans son estomac il ne r(‘st(^ rien une d('mi-b(*ure ou une heure avant b*r(‘pas suivent. 11 ne faut pas tablei* sur la valeur alimen-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMOiNS.

taire du sucre pour eu donner de grosses quantités.

Les repas devraient être pris : le matin à sept heures ou iiuit heures, à midi, et à sept heures ou huit heures du soir. 11 n’y aura que trois repas, pas un de plus. On ne saurait admettre la plus petite infraction ou tricherie au régime.

Les malades qui disposent d’une physiologie normale des voies digestives sont rapidement améliorés et même guéris de la sorte. Cependant, même pour ceux-là, et encore plus pour des malades dont l’estomac sécrète mal, des malades avancés notamment, il est utile de suppléer à la fahrication, par le suc gastrique, du chlorure de calcium, en leur offrant ce corps tout formé et très dilué. On le donnera, en plus des sels de chaux mentionnés plus haut, deux fois par jour, à chacun des principaux repas, à la dose de 0^' ,20 à G^'%50 à chaque fois, dans 100 à 200 grammes d’eau. On surveillera chez ces malades l’estomac et l’intestin, quelquefois contracturés. 11 est souvent hon de diminuer ou de cesser momentanément l’usage du chlorure de calcium; mais on éprouvera, en l’employant dans les conditions que j’indique plus haut, c’est-à-dire, en le donnant en plus des sels de chaux^ des effets qu’on peut qualifier de remarquables. Mais, pour juger de ces effets, ce n’est pas le poids qu’il faut consulter, ce sont les forces du malade et son appétit. »

Telle est. Messieurs, la méthode de M. Ferrier. Elle procède des travaux bien connus de M. le Professeur Albert Robin sur la déminéralisation et la reminéralisation des tuberculeux. Elle m’a paru assez intéressante pour que je l’utilise chez les bacillaires de mon service. Les premiers résultats obtenus semblent encourageants, et confirment ceux déjà notés par mon collègue et ami, M. Émile Sergent (1).

(l) Émile Sehgent, Société méd. des hôpitaux, 30 mars 1006.

TRAITEMExNT PRÉCOCE DE LA TURERCULOSE PULMONAIRE. 335

Je tiens d’ailleurs à attirer votre attention sur des faits curieux que j’ai pu observer d’assez près.

Dans une localité de l’Yonne, à Vermenton, petite ville située dans la vallée de la Cure, au pied d’une colline très calcaire, j’ai vu, depuis une quinzaine d’années, une industrie de fours à chaux se développer d’une manière très progressive. Ce pays, où je passe cliaque année une partie de mes vacances, a été envahi par des poussières de chaux, qu’on retrouve sur les feuilles des arbres et sur les meubles, poussières fines et blanches pénétrant àpeuprès partout. Ces poussières proviennent de la manipulation de la cliaux « éteinte » et mise dans des sacs. Au début de cette industrie, dont le grand développement remonte à peine à une quinzaine d’années, j’avais redouté l’influence de la poussière calcique sur l’appareil respiratoire des habitants. Il n’en a rien été. Les maladies des voies aériennes n’ont pas augmenté dans le pays. J’ai prié mon distingué confrère, le D’' Ed. Bordenave, exerçant à Vermenton, de faire une enquête impartiale sur les effets sanitaires des fours à chaux touchant la morbidité de la localité. Cette enquête a révélé les faits suivants, du plus haut intérêt :

Sur 200 ouvriers environ, ayant travaillé à l’extinction et à la mise en sac de la chaux depuis dix ans, aucun n’a présenté d’hémoptysie et n’est devenu tuberculeux. Deux ouvriers seulement sont morts de tuberculose; mais ils travaillaient, non à la chaux même, mais seulement à l’extraction de la pierre de la carrière.

Il existe certainement moins de tuberculeux dans le pays depuis l’ouverture et l’extension des fours à chaux, et le D"" Bordenave n’a pas eu l’occasion de soigner des tuberculoses autochtones; les tuberculoses observées étaient importées des villes et des environs.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

LU jeune lioiiime, issu d’une famille tuberculeuse, assez chétif et assez malingre auparavant, est devenu un homme robuste depuis son travail aux fours à chaux.

Messieurs, ces faits méritent d’être connus. Moi-même, j’ai suivi depuis quelques années, dans la localité, un malade atteint d’une forme congestive sévère de bacillose; il s’est maintenu sans aggravation, avec une tendance à la régression des lésions.

Ces résultats me paraissent d’autant plus intéressants que l’alcoolisme sévit avec intensité dans le pays. 11 y aurait donc, dans l’inhalation et dans l’ingestion des poussières de chaux, une action recalcifiante limitant et restreignant les ravages de la tuberculose. Cette action est encore discutée pour les poussières de plâtre fl).

11 serait utile d’étudier l’effet des poussières de chaux sur la tuberculose expérimentale. Si l’expérience, comme la clinique, confirme les bons résultats de la métiiode de 31. Ferrier, il y aurait peut-être intérêt à associer l’inhalation de poussières calciques à l’ingestion de sels insolubles de chaux. 11 ne faudrait, en tout cas, la pratiquer que chez des tuberculeux assez jeunes, les bacillaires âgés devant redouter l’action sclérosante de la chaux sur leurs vaisseaux, action capable d’annihiler, par ses dangers secondaires, les bons effets produits sur le poumon.

Voilà, 31essieurs, ce que je voulais vous dire du traitement médicamenteux de la tuberculose pulmonaire. L’importance du sujet justifie amplement l’étendue que j’ai cru devoir lui donner. La conférenc(‘ prochaine sera consacrée au traitement de la tuberculose par la cure d’air.

(1) Louis Hknon, Société méd. des hôpitaux., 30 mars lOOG.

CHRONIQUE

% III. — La cure d’air.

Les principaux éléments de la cure d'air.

- Il n’existe pas de climat spécifique de la tuberculose. — Conditions f indispensables à tout climat pour y effectuer la cure d’air.

Le climat marin.

^ Éléments. — Discussion sur l’action de ce climat dans la tuber- ' culose : le climat marin atténué.

Indications et contre-indications du climat de la Manche et du , climat de l’Atlantique.

[ Le climat méditerranéen.

; Éléments. — Ses ressources climatériques.

Indications et contre-indications. — Importance de la direction médicale dans ce climat.

Le climat d'altitude.

, Éléments. — L’action hyperglobulisante de ce climat.

: Indications et contre-indications.

“ La cure libre et la cure fermée.

La cure fermée. — La cure libre dans le climat marin.

Le climat de Pau et le traitement hydro-minéral.

Le climat de Pau : son action sédative. — Ses indications et contreindications.

La cure hydro-minérale de la tuberculose pulmonaire.

Messieurs,

La cure d’air doit, dans le traitement de la tuberculose pulmonaire à son début, ajouter son action à celle de l’alimentation et de la médication. Elle a même une importance primordiale.

Laissez-moi d’abord vous énoncer le principe suivant :

Rênon. — Conférences. 22

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Il n’exisle pas de climat spécifique de la tuberculose. Ou améliore partout les tuberculeux par la cure d’air, aussi bien à la plaine, à la mer, à la montagne, (jue dans le climat méditerranéen. En préconisant l’altitude comme spécifique de la tuberculose, on s’est mépris. S’il y avait autrefois peu de tuberculeux dans les altitudes, cela tenait à l’absence de la contagion; mais depuis ([u’on a transporté les bacillaires dans les stations élevées, la tuberculose est devenue aussi commune qu’en plaine, et elle y exerce les mêmes ravages. Dans certaines localités du Jura où l’industrie s’est développée, on trouve un nombre de tuberculeux égal à celui des villes industrielles des plaines, souvent même un nombre plus grand, en raison des mauvaises conditions d’bygiène des habitants se claustrant pendant les froids de l’iiiver dans les locaux encombrés et contaminés.

Si je pose ce principe qu’il n’existe pas de climat spécifique de la tuberculose, c’est pour vous prouver que la cure d’air peut être effectuée partout. H y a toutefois des indications plus précises pour certains climats que pour d’autres : elles ne tiennent pas à la tuberculose en général, mais bien aux tuberculeux en particulier. En tout cas, certaines conditions sont indispensables aux climats, quels ({u’ils soient. Ce sont : une sécheresse relative, une perméabilité suffisante du sol, l’abri contre le vent, et l’exposition en pleine lumière, la plus ensoleillée possible. Ces qualités réunies permettent de réaliser la cure d’air partout ; je l’ai faite, il y a ((uelques années, en installant aux environs de Paris une malade tuberculeuse, qui a parfaitement bien guéri. Des climats spéciaux sont plus indiqués dans la plupart des cas, quand, pour une raison ou pour une autre, le malade est en état d’être transporlé loin de chez lui. Ces climats sont : le climat marin, le climat méditerranéen, le climat d’altitude.

TKAITEMENT PRÉCOCE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 339 Examinons ces clilîérenLs climats.

Le climat marin a été étudié dans un livre récent et remarquable de M. Laies que : La mer et les tuberculeux (Paris, 1904). C’est un climat doué d’une certaine humidité, en raison de la nappe d’eau marine. Il y pleut assez souvent; il est parcouru par des vents océaniens; la pression barométrique y est à son maximum, et cependant ce climat jouit d’une très grande stabilité thermique, à cause de la température moyenne de cette grande masse d’eau. Ce climat contient du chlorure de sodium, non pas tant qu’on a voulu le soutenir, mais il en renferme un peu, ainsi que des traces d’iode et d’ozone. Au point de vue microbien, il est d’une pureté remarquable. Telle est l’es- ((uisse rapide des éléments du climat marin.

Ces éléments permettent-ils à ce climat d’axmir un avani tage ou un inconvénient sur la marche de la tuberculose , pulmonaire?

il Beaucoup de médecins redoutent son action sur les P tuberculeux, et les discussions ne sont pas closes sur cette Jj délicate question. Les opinions les plus divergentes ont )| été soutenues sur le sujet au Congrès de Biarritz de 1903, î| M. Legrand disant que la cure marine est absolument J contre-indiquée dans la tuberculose, M. Lalesque soutenant qu’elle donne les meilleurs résultats. La question a été reprise par M. Guinon au Congrès de elimatothérapie et d' hggiène urbaine d’iVrcaclion, en 1903, et M. Guinon (f conclut en ces ternies que vous me permettrez de vous I citer; ils me paraissent l’expression de la vérité, car j’ai i vu personnellement des tuberculoses guérir au bord de la I mer :

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

(( Ce qii il faut aux tuberculeux^ e est le climat mariii atténué.

Or, Tatténuation résulte d’une latitude plus faible et de certaines dispositions locales.

La latitude est un élément inlidèle de jugement; en revanche, l’atténuation par les dispositions locales offre plus de sécurité et de stabilité. S’il est une vérité démontrée, c’est que le pire ennemi du tuberculeux c’est le vent; il augmente l’évaporation cutanée et refroidit les téguments ; il empêche de respirer et provoque la toux. Ce fut toujours la préoccupation dominante des fondateurs de sanatoriums d’éviter le vent en adossant leurs établissements à des protecteurs naturels, tels que la montagne et surtout la forêt : la montagne, protecteur insuffisant ou infidèle parce que, si elle coupe le vent, elle lui sert quelquefois aussi de directrice, permettant les courants descendants et tournants souvent redoutables, car ils rasent le sol ; la forêt, l’écran par excellence, parce qu’elle accroche, retient et brise le courant.

L’atténuation se manifeste encore par la diminution de la violence du flot; elle est réalisée par f existence àl échancrures plus ou moins profondes de la côte, telles que baies, criques ou, mieux que cela, bassin profond. »

Après ces considérations préliminaires, nous allons, si vous le voulez bien, examiner le climat de la Manche, le climat de fAtlantique et le climat méditerranéen. J’insisterai particulièrement sur ce dernier, qui ne ressemble en aucune façon au climat marin ordinaire.

On peut dire que le climat de la Manche est favorable au terrain tuberculeux mou et lymphatique. Toutes les stations échelonnées de Dunkerque à Brest ont donc les indications suivantes : les prédisposés h la tuberculose

constitutionnelle et héréditaire, les malades atteints de phtisie scrofuleuse avec ganglions, les tuberculeux pulmonaires chroniques à la première période. Il faudra éloigner de ce climat les phtisiques atteints de lésions étendues et profondes, les formes fébriles et les formes éréthiques.

Les stations du littoral de l’Atlantique ont des indications inverses. Leur climat est plutôt favorable au terrain tuberculeux éréthique et congestif. Elles sont désignées pour les prédisposés constitutionnels et pulmonaires, pour i la phtisie scrofuleuse, la tuberculose pulmonaire chronique à ses trois périodes, la pneumonie caséeuse dans la I période de trêve, les formes fébriles et la forme hémo- I ptoïque. Les contre-indications s’étendent aux formes lentes en non-activité, à la granulie, à la cachexie tuberculeuse caverneuse, aux phtisiques avancés dont personne ne veut, et qui sont rejetés comme des parias hors de toutes ; les cures.

climat rriéditerranéen est un climat particulier, spécial, assez mal connu, et vous me permettrez de vous dire quelques mots de sa composition.

Les éléments de ce climat sont multiples. C’est d’abord un régime particulier de vents, déterminé par une ossature de montagnes formée par les derniers remparts et les 1 derniers contreforts des Alpes. Celles-ci dessinent une sorte I d’éventail qui protège des vents du nord la région médii terranéenne française, depuis Hyères jusqu’à Vintimille, et la met à l’abri de la bise froide. Elle est exposée aux ' vents du sud, aux vents d’est, généralement pluvieux, et au vent d’ouest, le mistral, vent violent, sec et froid, qui ; prend naissance dans la vallée du Rhône, et qui arrive très atténué dans les stations méditerranéennes. En plus

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de ces vents, le, climat est parcouru par la brise de terre et la brise de mer. 11 est de plus exposé au plein soleil, la luminosité et Fintensité de la radiation solaire formant avec sa protection contre les vents du nord une de ses meilleures qualités. C’est de plus un climat relativement sec. La sécheresse, la luminosité et la chaleur forment les plus grands de ses avantages. Ses inconvénients tiennent au mistral, aux poussières et à la radiation solaire. J’ai montré, au Congrès de climat othér apte de Nice, en avril 1904, comment on pouvait parer à ces légers inconvénients, qui ne sauraient entrer en comparaison avec l’action efficace et puissante qu’il présente (1). Cette région olfre d’ailleurs un très grand nombre de ressources climatiques. Il y a d’abord toutes les stations de la côte, dont quelques-unes forment des échelons plus ou moins éloignés de la mer. On compte ensuite des villes, comme Grasse et Yence, sufrisamment distantes du littoral; puis on trouve le sanatorium de Gorbio, à Menton, celui du Mont des Oiseaux, à Hyères, et la station climatérique de Tborenc.

Le climat méditerranéen a une action tonique et stimulante nette, et ses indications sont précisées surtout depuis les travaux de MM. Guiter et Sardou au dernier Congrès de Nice.

Ce climat est indiqué chez les candidats à la tuberculose, chez les tuberculeux du premier et du deuxième degré, chez les lymphatiques blancs, pales, blafards, et chez ceux qui ne sont pas fébricitants ou à peine fébricitants. 11

(1) Louis Kknon, Induence du climat méditerranéen sur la tuberculose et les tuberculeux Congrès français de climatolhérapie et d’ hygiène urbaine. Nice, 4-9 avril 1904). In Archives générales de médecine, 1904,

convient plus particulièrement à la tuberculose des gens âges ou ayant dépassé la première moitié de la vie. Comme me le disait M. Daremberg, la Riviera peut réclamer presque tous les tuberculeux âgés de trente-cinq ans et audessus; chez les plus jeunes, il faut faire une sélection, et ce sont surtout les formes torpides qui en tireront le plus grand profit.

Le climat est contre-indiqué dans la tuberculose avancée, dans la tuberculose cacbectique, dans la bacillose congestive avec fièvre continue et hémoptysies fréquentes, dans la tuberculose des nerveux hyperexcitables. Cependant, les malades atteints d’hémoptysies peuvent trouver bénéfice au séjour de Cannes, en raison, dit M. Daremberg, de la légère humidité entretenue dans certaines parties de cette station par son sous-sol de gneiss. Souvent les hémoptysies sont dues plus à des infractions aux règles de riiygiène individuelle, (ju’à l’action érétbique du climat.

, Voilà les principales indications et contre-indications du climat m édi terranéen .

Peut-on aller plus loin et spécialiser les stations du littoral? Ce serait rendre un grand service aux praticiens (jui s’en tiennent trop souvent à la si vague formule « du Midi », laissant aux malades le choix des stations depuis IJyères jusqu’à Menton, et laissant dans chaque localité les malades se placer à leur guise, souvent dans de mauvais(‘s condilions d’habitation, d’où des déceptions cruelles dont on accuse injustement le climat. Malgré toutes mes recherches, j’ai pu me convaincre que l’état actuel de la climatologie médicale ne permettait pas de se prononcer encore sur ce sujet intéressant.

Mais, dans le climat méditerranéen, les malades ne doivent à aucun prix suivre seuls leur traitement. 11 faut

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qu’ils reçoivent l’aide et les conseils de nos confrères de la station. Le médecin seul est capable de dire si remplacement choisi est favorable ou non, puisqu’il existe de très grandes différences de climat dans les divers points de la même localité. L’heure des sorties et l’itinéraire des promenades doivent être minutieusement réglés. Il en est de même de la possibilité de la sortie, selon l’état de l’atmosphère ou du vent. Les conseils sont aussi utiles sur les précautions à prendre au moment du coucher du soleil. En un mot, le malade ne peut tirer un sérieux profit de son séjour que sous la direction complète de son médecin.

Le climat cV altitude utilise dans le traitement de la tuberculose pulmonaire des altitudes variant de 700 à 1800 mètres.

Les éléments de ce climat sont les suivants : la diminution plus ou moins considérable de la pression atmosphérique, l’abaissement de la température, la grande sécheresse, la grande luminosité due à la réflexion de la lumière sur les tapis neigeux et la pureté remarquable de l’air. Dans ce climat, par suite de la raréfaction de l’oxygène, le malade doit, pour maintenir ses échanges pulmonaires à l’état normal, précipiter ses mouvements respiratoires. En même temps, il est pris d’une hyperglobulie destinée à lutter contre la diminution de l’oxygène atmosphérique.

Quelles sont, avec ces éléments, les indications du climat d’altitude? Pour beaucoup, il aurait toutes les qualités, et il réclamerait tous les tuberculeux, à l’exception toutefois des cachectiques caverneux, que personne ne se soucie de soigner. La formule me paraît un peu trop simple. En général, les formes torpides se trouvent bien du climat d’altitude, ainsi que les tuberculeux en état d’éréthisme

modéré. La grande contre-indication de Taltitude, c’est le nervosisme du malade, son éréthisme, sa tendance k la congestion aiguë et aux hémoptysies. Dans tous les cas, si vous conseillez le séjour à la montagne, recommandez soigneusement de faire monter le malade par étapes progressivement élevées pour ne pas, au risque d’une congestion suraiguë, le faire passer en quelques heures de la plaine dans l’altitude. La cure d’altitude doit-elle s’effectuer pendant l’été ou pendant l’hiver? La question a été très discutée, j’estime qu’elle peut se résoudre dans un sens comme dans l’autre. Mais le malade doit effectuer son voyage en dehors de la période de la chute et de la fonte des neiges, pour ne pas s’acclimater à une époque des plus mauvaises, quand les conditions climatériques ordinaires sont temporairement changées.

Effectuée en plaine, à la mer, dans la région méditerranéenne, ou dans l’altitude, la cure d’air des tuherculeux peut se faire de deux façons differentes, soit en cure fermée, soit en cure libre.

La cu?^e fermée^ c’est la cure de sanatorium. Pendant longtemps on a vanté les avantages de la cure fermée d’une façon telle que l’adage : « En dehors du sanatorium point de salut » devait être considéré comme rigoureusement exact. Aujourd’hui, on tombe peut-être dans l’excès contraire, et on accuse le sanatorium d’une série de méfaits qui sont loin d’être tous absolument prouvés. Si je me suis élevé dans les Archives de înédecine (1902) et dans mes leçons sur les Maladies populaires contre l’omnipotence du sanatorium, je dois dire en toute sincérité que la cure fermée a, comme la cure libre, ses indications particulières et limitées à des cas spéciaux. Certains malades

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doivent être traites comme des enfants indisciplinés, et, comme on met ces derniers, dès leur jeune àg-e, au collège et en pension, on doit confier à la cure fermée ces tuberculeux d'une indépendance désespérante qui ne veulent en faire qu’à leur guise et dédaignent les conseils les plus utiles. J’ai vu guérir en sanatorium de tels malades que la cure libre n’avait pu améliorer. Le traitement en sanatorium s’applique encore fort bien aux malades qui ne peuvent effectuer la cure libre, toujours plus onéreuse.

Dans tous les autres cas, la cure libre me paraît préférable. Elle donne d’excellents résultats chez les malades qui veulent bien se plier aux prescriptions hygiéniques de cba([ue instant, et qui ont une famille intelligente, dévouée et bien éduquée pour les soigner. M. Guiter a fait au dernier congrès de Nice une très belle étude de la cure libre, qui est vraiment la cure de choix dans le climat méditerranéen. Un malade docile peut, sous la dépendance constante d’un médecin instruit, se traiter de cette manière, sans trop sacrifier à ses goûts personnels et sans radicalement changer sa manière antérieure de Auvre.

La cure libre peut, comme la cure fermée, se faire dans tous les climats. M. Lalesque a insisté beaucoup sur la cure d’air libre dans le climat marin; il a montré les grands avantages des voyages en mer, non pas sur des paquebots rapides, oii l’espace est mesuré et où les conditions de vie intensive ne sauraient s’allier avec le calme indispensalile au tuberculeux, mais sur des bateaux à \oile. En iiKûtant un mois pour aller de Bordeaux à Cette, un de ses malades a fait une cure des plus profitables. Sur les bords de la mer, on peut utiliser la cure de barque, le malade étant allongé sur de petites barques ancrées non loin du rivag(‘, la tét(; protégée des rayons solaires par une ombrelle ou par une

tente. On peut faire la cure de repos le lon^^ du rivaj*e, la cure de hamac, de cabine, de paravent, d’abri.

Tels sont, Messieurs, les éléments de la cure d’air dans les divers climats. Mais je serais incomplet, si je ne vous disais un mot de deux ordres de cures importantes pratiquées en France : la cure sédative de Pau et le traitement bydro-minéral.

Le climat de Pau est composé des éléments suivants : le calme absolu de l’atmosplière, l’absence de vents, l’abondance des pluies, le minimum de variations thermiques. 11 en résulte une action sédative remarquable comparée à celle du bromure de potassium. L’atmosphère « cotonneuse » de Pau calme les éréthiques, les nerveux, toutes les personnes excitables. L’indication majeure de ce climat pour la tuberculose pulmonaire, c’est l’état congestif, la tendance aux hémoptysies. Les formes torpides, loin d’ètre améliorées, ne tirent aucun profit du séjour à Pau, qui les aggrave souvent.

Plusieurs stations hydro-minérales se disputent le traitement de la tuberculose pulmonaire cbroni(jue à son d(‘but. Voici ce qu’on peut dire sur leurs indications générales.

La tuberculose apyrétique, non hémoptoïque, sera améliorée aux stations suivantes : à Alle\ard, station d’eaux sulfurées calciques froides ; aux Eaux-Bonnes, station d’eaux sulfurées sodiques chaudes; à Saint-Honoré, station d’eaux sulfurées sodiques ai’senicales d’une température variant entre 27° et 31° ; à la Bourboule, station d’eaux arsenicales, liicarbonatées et chlorurées. Au contraire, la tuberculos(‘ congestive avec hémoptysies du début sera aimdioré(.‘ au Mont-Dore, station d’eaux bicarbonatées.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

ferrugineuses, arsenicales et fortement siliceuses dont la température s’élève de 38® à 45®. Je dois vous faire remarquer que, dans certaines de ces stations, l’action de la cure d’air et de l’altitude s’ajoute à l’action des eaux; telles la Bourboule, les Eaux-Bonnes et le Mont-Dore, dont l’altitude varie de 750 à 1 050 mètres.

Messieurs, je termine là cette étude de la cure d’air dans la tuberculose pulmonaire; mais je tiens à vous donner encore un conseil. Quelques-uns d’entre vous exerceront peut-être dans une station tbermale ou climatique. Je vous en prie, usez de toute votre influence près de votre municipalité pour obtenir d’elle la perfection en distribution d’eau potable, en canalisation d’égouts, en propreté minutieuse de la voirie et en désinfection de tous les locaux d’habitation quittés parles malades. Faites comprendre aux maires l’importance capitale de l’intérêt général, chose qui ne vit presque plus qu’à l’état de souvenir dans notre pays, progressivement ruiné par la défense des intérêts particuliers. J’ai montré, dans une conférence récente, un exemple suggestif du mépris de l’intérêt général donné par un maire d’une station thermale française (I). Faites tous vos efforts pour que de pareils faits ne puissent se produire au grand détriment des malades.

Vous serez aidés dans votre tâche d’hygiène urbaine par l’appui moral et les travaux de la Commission permanente des stations hydro-minérales et elimatiques de France^ dont le succès s’annonce considérable. Dans les localités qui réclament la cure d’air des tuberculeux, l’hygiène doit être, plus qu’ailleurs, irréprochable.

(1) Louis Rénon, La tuberculose et les municipalités. Revue municipale, l'JOG, no 374, p. 60.

J’en ai terminé. Messieurs, avec le traitement précoce de la tuberculose pulmonaire chronique. Je me suis efforcé de vous l’exposer de la manière la plus pratique et la plus simple. Je ne saurais trop vous répéter, à la fin de cette conférence, que les indications thérapeutiques sont essentiellement variables selon chaque malade, qu’il faut suivre le traitement avec la plus g-rande prudence, et surtout agir sans aucun parti pris. En suivant ces conseils, vous aurez toutes les chances d’améliorer et même de guérir les malades confiés à vos soins.

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

Etude clinique des hémoptysies des tuberculeux.

Les hémoptysies initiales. — Les hémoptysies du début : leur valeur pronostique favorable. — L’hémoptysie intermittente, fébrile : sa gravité.

Les hémoptysies du cours de la tuberculose pulmonaire.

Les hémoptysies de la période des cavernes : leur gi'avité.

Les hémoptysies de la tuberculose aiguë.

Diagnostic des hémoptysies des tuberculeux.

Le diagnostic avec la laryngorragie, la trachéorragie, la bronchorragie, les pneumorragies.

Pronostic des hémoptysies des tuberculeux.

Pronostic grave et pronostic favorable : les éléments d’appréciation.

Traitement des hémoptysies des tuberculeux.

Les mesures d’hygiène. — La médication par le chlorure de calcium et l’eau de Rabel. — La médication par l’ergotine et l’adrénaline. — La médication par l’ipéca, la stypticine, la ti initrine, le nitrite d’amyle.

Messieurs,

Je vais vous parler encore aujourd’hui d’un sujet de médecine pratique, les hémoptysies des tuberculeux. Je ni(‘ propose de l’examiner au point de vue clinique et au point (1e vue thérapeutique.

Chez les tuberculeux chroniques, j’entends les tuberculeux pulmonaires, il existe trois classes d’hémoptysies, les hémoptysies initiales, les hémoptysies du cours delà tuhercidose, et les hémoptysies de la période des cavernes.

Examinons maintenant les uns après les autres ces divers tt/pes cllnicjues.

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

Les heiiioplysies initiales, eelles du début de la tuberculose, comprennent trois variétés cliniques distinctes : les béinoptvsies, premier signe de tuberculose, les hémoptysies survenant dans le cours de la première période delà bacillose, et les hémoptysies intermittentes précoces fébriles.

Ldiémoptysie est parfois le premier signe de la tuberculose pulmonaire et devance les autres symptômes de plusieurs mois et meme de plusieurs années. Dans le cours de la santé la plus llorissante, une hémoptysie se déclare, puis surviennent ensuite la toux, ramaigrissement et les signes pulmonaires dont je vous ai parlé à propos du diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire. Parfois, — le cas est exceptionnel, — riiémoptysie est le seul signe de la tuberculose observé pendant la vie : tel le cas d’Andral, on la mort survint soixante ans après une hémoptysie unique, seul témoin de la tuberculose, retrouvée à l’autopsie sous forme de tubercules crétacés dans le poumon.

L’hémoptysie initiale a été interprétée récemment par M. Triboulet et son élève M. A. Poujade (1) comme étant d’un pronostic favorable pour l’évolution de la bacillose. Ces auteurs basent leur opinion sur l’observation clinique, les tuberculoses bémoptoujues leur ayant semblé, ainsi qu’à un grand nombre d’auteurs, d’une bénignité relative. Mais ils se fondent surtout sur des statistiques, et notamment sur la statisti(jue des malades traités par M. Turban dans son sanatorium de Davos, statistiques où ils ont trouvé « une majorité énorme de tuberculoses à évolution défavorabb' sans hémoptysie initiale ». Les auteurs font une grande différence entre les « défendants », malades à réactions intenses parmi lesquelles l’iiémoptysie figure en bonne place,

(1) A. Poujade, Valeur pronostique de l’hémoptysie clioz les tubereuloux à la période de germination. Thèse de Paris, 1905,

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elles « consentants », atteints au contraire de tuberculoses torpides, sans lutte organique appréciable. Je partage les idées de MM. Triboulet et Poujade pour certaines formes de tuberculoses, celles évoluant chez les arthritiques, et je n’en veux pour preuve que mes remarques faites dans une conférence antérieure k propos de la tuberculose diabétique à forme bémoptoïque. Ce sont les seules tuberculoses diabétiques qui ont chance de guérison. Mais, à côté de ces cas, il en est d’autres, comme vous le verrez tout à l’heure, où l’iiémoptysie aggrave singulièrement la situation des tuberculeux.

Souvent les hémoptysies surviennent dans le cours de la première période de la tuberculose. Le malade a maigri, il est pris d’une toux sèche et répétée, il a un peu de fièvre le soir; il s’inquiète, et, un jour, à l’occasion d’un séjour dans un endroit où la température est élevée, après une marche ou un effort quelconque, il est pris d’un crachement de sang, en général peu abondant. Les inquiétudes du malade deviennent de suite plus grandes. Cette hémoptysie tient soit à une congestion de défense, selon la manière de voir de mon maître, M. le professeur Dieulafoy, soit à une artérite bacillaire, soit à une élévatiçn de pression artérielle par suite de l’obstruction des vaisseaux de la région atteinte.

Est-il possible de faire la recherche du bacille dans le sang de l’hémoptysie ? D’après l’opinion classique, c’est dans le sang de l’hémoptysie que l’on trouve le plus souvent le bacille, et ce serait, de toutes les sécrétions, celle qui le contiendrait le plus. D’après MM. PieryetMandoul(l), il n’en est pas ainsi. Pour ces auteurs, le nombre des

(1) PiERY et Mandoul, Les variations morphologiques et numériques du bacille de Koch, et la séméiologie de la tuberculose pulmonaire. Arch. gén. de médecine, 9 mai 1903.

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

bacilles est toujours diminué dans le sang de l’iiéinoptysie, et il y est d’autant plus diminué que le volume du sang est plus abondant. Par contre, les bacilles pourraient se rencontrer dans l’hémoptysie de la phtisie galopante, où on les trouverait moniliformes et homogènes.

L’hémoptysie intermittente précoce fébrile, bien mise en lumière par M. Huguenin, présente les caractères cliniques suivants : un malade a une hémoptysie abondante, d’une heure de durée environ ; l’hémoptysie s’arrête, mais elle recommence le lendemain matin au réveil, s’arrête de nouveau, et se répète d’une façon identique et cyclique, pendant six, huit ou dix jours. Ces quelques jours suffisent pour amener une aggravation considérable de l’état général du malade. La fièvre s’allume avec intensité, et cette succession d’hémoptysies est souvent le prélude d’une marche rapide, amenant l’extension des lésions tuberculeuses dans un lobe pulmonaire intact jusque-là. J’ai vu, dans ma pratique médicale, une série de faits semblables, et l’hémoptysie fébrile à répétition m’a toujours paru du plus fâcheux augure. Quinze jours de cet état hémoptoïque annihilent souvent les effets de plusieurs mois et même de plusieurs années de traitement. Le sang de cette variété d’hémoptysie vient, pour M. Huguenin, d’une veinule et non d’une artère. Le caillot oblitérant la veine est dissocié par une suppuration superficielle due au streptocoque, et, dans les quintes de toux du matin, il est expulsé, provoquant une nouvelle hémoptysie. Il y a aussi un rapport entre la répétition de l’hémoptysie et la continuité de la fièvre.

Les hémoptysies du cours de la tuberculose pulmonaire peuvent revêtir l’allure clinique de toutes les Hknon. — Conférences. 23

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hémoptysies de la période de début. Elles sont beaucoup ])lus rares à cette époque de la maladie. Elles peuvent indiquer Textension des lésions aux parties encore intactes d’un poumon ou à Tautre poumon indemne jusque-là. Elles peuvent être aussi Tindice du passage de la maladie à la forme libreuse. Elles sont fréquentes dans le pseudoasthme tuberculeux, et je vous ai montré toutàriieure leur valeur pronostique au cours de la tuberculose pulmonaire diabétique. Je n’y reviens pas.

Les bémoptysies de la période des cavernes ont une tout autre cause et une tout autre signiQcation. Elles sont dues dans une caverne,, soit à la rupture d’un anévrysme de Rasmussen, soit à l’ulcération d’une veine pulmonaire. Il s’agit alors d’une hémorragie abondante, faisant irruption dans la caverne, puis dans les bronches et la trachée. Parfois, le malheureux plitisiqiie succombe en quelques instants;, quelquefois, la mort n’arrive qu’au bout de (juelques heures, à la suite d’un suintement sanguin ininterrompu; exceptionnellement, cette redoutable hémoptysie se termine par la guérison.

Les hémoptysies de la tuberculose aiguë peinent se rencontrer dans la phtisie aiguë et dans la pneumonie caséeuse. Elles n’ont pas l’importance oliservée dans la tu- Jjerculose pulmonaire chronique. Elles ne sont qu’un signe accessoire tenant une place restreinte au milieu des autres symptômes plus bruyants de l’affection. Toutefois, dans la jmeunionie caséeuse arrivée à la période d'ulcérations, on peut redouter l’apparition d’hémoptysies plus ou moins considérables.

Le dtcKjnosllc des hémoptysies des tuberculeux est rela-

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

tivoment aisé dans la plupart des cas, ([uand elles s’acconi- })agnent de tous les signes de la bacillose. 11 est difficile au contraire, (jiiand vous ne trouvez pas de syniptonies suspects de tuberculose, car il faut distinguer riiénioptysie des tuberculeux de la laryngorragie, de la trachéorragie, de la broncborragie et des hémoptysies pulnionaires non tuberculeuses. Ce sont là des points ({ui méritent d’ètre développés.

Les bémorragies du larynx peuvent dépendre de causes multiples, mais elles s’accompagnent toujours d’altérations de la voix. Pensez d’abord au cancer de l’organe, et faites examiner les cordes vocales au laryngoscope. Le miroir vous dira de suite si vous êtes en présence d’une ulcération ('[)itbéliomat(‘use, d’un ulcère veineux résultant de varices laryngées arthritiques ou cirrbotiques, ou d’une simple rupture vasculaire par liypertension, comme on les a observées dans (jLielques cas de néphrite interstitielle.

Les bémorragies delà trachée sont beaucoup plus rares, j’en ai observé plusieurs exemples depuis une dizaine d’années. Elles étaient consécutives à de simples tracbéites grippales ou arthritiques. L’hémorragie est en général très peu abondante ; elle se manifeste; après une série de quintes de toux extrêmement pénibles, accompagnées d'une impression de déchirement derrière le sternum. La partie supériemre de la trachée, (jii’on peut apercevoir par l’eLvanum laryngoscopique, est d’une coloration rouge vimmse avee (h‘s arborisations vasculaires nettement dessinées.. Parfois, c(‘s traebéorragies se répètent, et, chez une de mes malades, essentiellement artbriticjue, l’alfection a duré plus d’un an; elle n’a ctalé (|u’à l’insufflation quotidienne de poudres d(àu)ngeslives dans la trachée.

Les bémorragies des bronches proviennent le plus souvent soit d’un cancer primitif ou s(‘condaire, soit delà rup-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

turc d\m anévrysme de l’aorte, soit d’une bronchectasie. Le cancer des bronches s’annonce par une dyspnée des plus intenses, par un bruit de cornage perçu pendant larespiration, par une expectoration dans laquelle on peut reconnaître parfois des fragments organiques, petites parcelles plus ou moins effritées de productions néoplasiques en forme de choux-fleurs ou de champignons : l’examen histologique lèvera tous les doutes. Au cas d’anévrysme de l’aorte, la rupture aura été précédée des signes propres à l’anévrysme, souvent un anévrysme type récurrent, le plus hémorragipare des anévrysmes. Souvenez-vous de tous les signes décrits par le professeur Dieulafoy, notamment des signes laryngés, et vous arriverez à faire le diagnostic. Parfois, ce sera le syndrome de Babinski, perte des réflexes lumineux, perte des réflexes rotuliens ou achilléens, qui vous mettra sur la voie de la vérité. La dilatation des bronches s’accompagne quelquefois d’hémoptysies; en plus des signes classiques de la bronchectasie, l’examen hronchoscopique, pratiqué d’après la méthode de Killian, lèvera tous les doutes.

Les hémorragies du poumon sont 9o fois sur 100 sous la dépendance de la tuberculose. A mon avis, 3 p. 100 des hémoptysies ne sont pas de nature bacillaire. Elles peuvent tenir soit à une congestion pulmonaire active ou passive, soit à un infarctus pulmonaire, soit aux pneumokonioses, soit aux kystes hydatiques, soit au cancer, à la gangrèiK*, soit enfin aux pseudo-tuberculoses. 11 vous faudra donc examiner sérieusement les symptômes de ces diverses affections. Je vous ai parlé de quelques-uns de ces signes, à propos des difficultés du diagnostic de la tuberculose pulmonaire chroni((ue à son début; je n’insisterai pas, cai* une conférence entière serait nécessaire à l’exposé complet du diagnostic différenliel des hémoptysies. Laissez-moi

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

toutefois vous donner le conseil, au cas de suspicion d’un kyste hydatique du poumon ou de la plèvre, de ne pas pratiquer de ponction exploratrice. Vous auriez alors neu chances sur dix de voir votre malade succomber en quelques heures ou en quelques jours à l’intoxication hydatique. Les choses se sont passées de cette façon dans les faits des auteurs qui ont eu le courage de publier leurs observations malheureuses. Au cas de doute, surtout si l’examen du sang révèle une éosinophilie marquée, c’est à l’intervention chirurgicale seule, largement pratiquée, qu’il faut avoir recours.

Le pronostic des hémoptysies est le plus souvent grave chez les tuberculeux. Exception faite pour quelques hémoptysies de la période initiale qui indiquent une tendance vers l’évolution fibreuse de la bacillose, l’hémoptysie est toujours un symptôme sévère. Je ne connais pas de signe ayant un effet plus démoralisant et plus déprimant sur le malade. Sans doute, toute hémorragie, quelle qu’elle soit, est effrayante par elle-même ; mais l’hémoptysie l’est beaucoup plus que l’épistaxis et que l’hématémèse : elle jette le patient dans une angoisse inexprimable. L’hémoptysie de la période des cavernes est fort grave, puisqu’elle peut terminer brusquement l’existence. La gravité de l’hémoptysie fébrile n’est pas moindre. Je vous ai déjà dit combien, en pareil cas, on perdait de terrain en peu de temps. En face d’une hémoptysie fébrile, surtout si elle se répète, n’hésitez pas à vous montrer pessimistes, et souvent l’événement vous donnera raison.

Quel traitement allez-vous opposer aux hémoptysies des tuberculeux ?

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Si VOUS êtes appelé près d’un malade venant de rompre dans une caverne un aneATysme de Rasmussen, vos moyens d’action seront très limités devant l’abondance de riiémorrag'ie. Endeliors de la ligature des quatre membres et des stimulants généraux, la médication est désarmée. Il n’en est pas de meme au cas d’hémoptysie de la première et de la seconde période de la bacillose, où vous pourrez agir efficacement.

Tout d’abord, exigez de l’entourage du malade certaines précautions hygiéniques indispensables. Recommandez le calme, l’absence de toute question au patient qui doit garder le silence le plus absolu. La chambre ne doit pas avoir une température trop éleAxT‘. L’alimentation comprendra des petits repas, du lait, des boissons fraîches, des glaces alimentaires.

La médication peut répondre à trois indications principales : augmenter la coagidabilité du sang, faire contracter les fibres musculaires des v aisseaux ou abaisser la tension artérielle. Chacun de ces procédés a donné des résultats; vous pouvez les utiliser les uns après les autres.

Commencez d’abord pardonner le chlorure de calcium et l’eau de Rabel qui ont une action propre sur la fibrine sanguine. Faites prendre toutes les heures la solution suivante, par cuillerées à soupe, en la diluant dans un peu d’eau glacée :

Chlorure de calcium 4 grammes.

.lulep gommeux 140 —

Prescrivez ensuite la potion suivante, que vous ferez mettre dans la glace :

Eau de Rahel 2 grammes.

Sirop de ratanhia 40 —

, lulep gommeux 120 —

A prendre dans les vingt-quatre heures, par cuillerée à soupe

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

Si C(‘s préparations n’amènent pas la cessation de l’hémoptysie, vous pourrez recourir aux préparations agissant sur la contraction de la libre musculaire des vaisseaux, c’est-àdire à l’ergotine et à l’adrénaline."

Vous pourrez pratiquer une ou deux injections de un centimètre cube d’ergotine d’Yvon ou de Bonjean, ou vous ferez prendre la potion suivante, par cuillerées à soupe toutes les demi-lieures :

Ergotine 2 grammes.

Eau de laurier-cerise 10 —

Sirop de morphine 30 —

Eau de tilleul 100 —

J’ai utilisé, il y a quelques années, avecM. Loustc, l’adrénaline contre l’hémoptysie. Vous pouvez sans danger faire prendre dans les vingt-quatre heures la potion suivante :

Adrénaline au millième XX gouttes.

Julep gommeux 120 grammes.

La médication précédente, agissant sur les fibres musculaires vasculaires, élève la tension artérielle. Si son action a été inutile, il faut alors opposer à l’hémoptysie un traitement tout à fait inverse, basé sur une action sédative et hypotensive sur les vaisseaux. A'ous pourrez employer l’ipéca, la stypticine, la trinitrine et le nitrite d’amyle.

Donnez d’abord de petites doses d’ipéca, par exemple de six à dix des pilules suivantes, jusqu’à production de l’état nauséeux :

Poudre d’ipéca trois centigrammes.

Extrait théhaïque un centigramme.

Pour une pilute, non argentée, n° 30.

Si l’ipéca, utilisé à faibles doses, ne donne pas de résul-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

tat, vous aurez le droit de recourir au vomitif, d’après la formule suivante, exempte de tartre stibié :

Ipéca ls%50

Divisez en trois paquets.

Donner les trois paquets à cinq minutes d’intervalle dans un verre d’eau chaude.

C’est une médication émotionnante ; pour l’appliquer, vous aurez à lutter contre la résistance de la famille du malade. L’effet est parfois remarquable, et l’hémoptysie cesse comme par enchantement. Je vous conseille toutefois de ne l’utiliser que dans une famille dont vous aurez capté l’entière confiance.

La stypticine est employée surtout à l’étranger. Elle donne parfois de bons résultats. Faites-la prendre par pilules ou tablettes de 5 centigrammes chaque, dont vous donnerez de quatre à huit par jour.

La trinitrine m’a donné, dans plusieurs cas, d’excellents effets. Je vous conseille d’avoir recours à la solution alcoolique au centième, et de donner trois à quatre fois III gouttes de cette solution par vingt-quatre heures dans un peu d’eau.

M. Rouget a été plus loin encore, et il a conseillé les inhalations de nitrite d’amyle. Il fait respirer le contenu de trois ampoules dans les vingt-quatre heures, et il a vu des hémoptysies rebelles à tout traitement antérieur céder à cette médication. Il se produit une vaso-dilatation périphérique, qui n’a aucune action sur les capillaires pulmonaires. Je désirais vous faire connaître ce procédé, car il pourra vous rendre des services.

Messieurs, je tiens à vous rappeler que certains médicaments exagèrent ou meme provoquent les tendances aux

LES HÉMOPTYSIES DES TUBERCULEUX

Jietnoptysies, au cours de la tuberculose pulmonaire : telle est la créosote et tels sont les cacodylates. Je vous engag-e donc à vous abstenir de leur emploi dans les formes bémorragiques.

En traitant de la climatologie de la tuberculose, je vous ai montré les climats congestifs et les climats sédatifs; je ne reviens pas sur cette question, mais je vous prie de bien réfléchir à ces indications, quand vous aurez à prendre la responsabilité de Tenvoi d’un tuberculeux hémoptoïque dans une station climatique. De votre choix dépend souvent la diminution ou l’aggravation de la maladie.

Telles sont. Messieurs, les considérations cliniques et thérapeutiques que je désirais vous développer sur les hémoptysies des tuberculeux. J’espère qu’elles pourront vous rendre quelques services dans votre pratique médicale.

LA FIÈVRE DES TUBERCULEUX

Types cliniques de la fièvre des tuberculeux.

Fièvre initiale subjective, subaiguë, continue, rémittente, hectique, intermittente, irrégulière.

Pathogcnie de la fièvre des tuberculeux.

L’équilibre calorique à l’état sain et à l’état pathologique»

L’augmentation de production de chaleur chez les tuberculeux et la diminution du processus de déperdition du calorique. — La polypnée est diminuée chez les tuberculeux.

Valeur diagnostique et pronostique de la fièvre des tuberculeux.

La fièvre au début de la tuberculose. — La gravité de l’hémoptysie fébrile.

Le traitement de la fièvre des tuberculeux.

Doit-on traiter cette fièvre? — Médication par les divers agents physiques et médicamenteux. — Les sels de quinine; les préparations salicylées, l’aspirine; l’antipyrine; l’acétanilide ; le ])yramidon ; les badigeonnages de gaiacol ; la cryogénine ; la marétine.

Messieurs,

Nous avons beaucoup de tuberculeux dans nos salles, et la plupart de ces malades sont atteints d’accidents fébriles plus ou moins violents. Aussi l’occasion me semble-t-elle propice pour traiter devant vous de la fièvre des tuberculeux; c’est là une question de médecine journalière qui se présentera tous les jours dans vmtre pratique médicale courante.

La tuberculose est une maladie essentiellement fébrile. Les cas apyrétiques sont une exception, et, chez les malades apyréti((ues, on observe par instants unelég:ère élévation de température. La fièvre existe donc dans les diverses

LA FIÈVRE DES TUBERCULEUX. 363

viiricHés do luborculose. On la Irouve dans la Inberculoso du poumon, luberculoso aiguë, granulique ou broncbopneumonique, pneumonie caséeuse, tuberculose chronique, et dans toutes les tuberculoses viscérales, osseuses et articulaires.

Cette lièvre revct certains types cliniques. On peut en décrir-e six variétés principales :

1° Fièvre initiale siibjective {(iA\Tèi\e.n). — On ne constate pas d’accès décelables au thermomètre dans ee type morbide: mais, A^ers les quatre ou cinq heures de l’aprèsmidi, le malade éprouve un grand malaise, de l’abattement, de la fatigue et une sensation de chaleur excessive.

2“ Fièvre subaiguë. — Ici, la température du matin est normale. Par contre, la température du soir s’élève à 37,8, 38® ou 38®,2; elle ne dépasse pas 38°,5.

3® Fièvre continue. — On obserA^e cette A-ariété thermique dans la tuberculose à début aigu et dans la granuiie. Les oscillations thermiques ressemblent beaucoup à celles de la fièATe typhoïde et ne dépassent pas un degré.

4® Fièvre rémittente. — Dans ce type fébrile, la température, éleA'ée le soir, baisse le matin; mais elle ne redescend jamais à la normale du matin.

ü® Fièvre hectique^ intermittente. — Cette fièvre est la plus commune; c’est la fièATe des phtisiques atteints de caATrnes pulmonaires. La température baisse le matin, puis elle remonte le soir, entre quatre et six heures, dans un accès violent jusqu’à 39®, 39®, 5 ou 40°, et elle baisse dans la nuit, en inondant le malade de sueurs. Cette fièvre, qui survient cliez les malheureux tuberculeux amaigris, cachectiques même, en proie à une toux plus ou moins émétisante, à une diarrhée plus ou moins profuse, est des plus pénibles. Et parfois, dans leur optimisme, ces

pauvres phtisiques essaient d’en diminuer les douloureux effets; mais c’est là un des plus durs symptômes de la tuberculose cavitaire, sig^ne précurseur d’une terminaison fatale, plus ou moins rapide.

6“ Fièvre irrégulière. — Elle se manifeste dans la seconde ou dans la troisième période de la tuberculose. Elle est souvent consécutive à des hémoptysies, non pas aux hémoptysies du début, mais aux hémoptysies survenant au cours de lésions pulmonaires déjà indiscutables. L’hémoptysie fébrile de ces périodes est d’une gravité considérable, comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire dans la conférence précédente. Beaucoup de malades, dont la situation s’était améliorée, perdent en quelques semaines tout le bénéfice d’un traitement bien compris de plusieurs mois et même de plusieurs années, s’ils sont atteints d’hémoptysies fébriles. J’ai vu souvent la maladie marcher ensuite avec une très grande rapidité et se terminer par la mort, alors que le pronostic du début avait été favorable. Retenez bien la valeur fâcheuse de ce symptôme, dû, selon toute probabilité, à un réensemencement bacillaire sur des parties du parenchyme infdtrées de sang, MM. Bezançon et Griffon ayant démontré la grande facilité avec laquelle le bacille de Koch pousse sur les milieux de culture additionnés de sang (1).

Tels sont. Messieurs, les types cliniques de la fièvre dans la tuberculose. Examinons maintenant la cause de cette fièvre.

Et, tout d’abord, qu’est-ce que la fièvre ? Le professeur

(1) Ces réinfections pulmonaires, dont le type fébrile irrégulier est le témoin, pourraient peut-être tenir à la déglutition des crachats virulents par les malades. Cette opinion a été soutenue par MM. Galmette et Guérin, dans un très intéressant article sur VOrigine mteslinale de la tuberculose pulmonaire (Annales de l’Institut Pasteur, 23 octobre 1903).

LA FIÈVRE DES TUBERCULEUX

Bouchard disait, en 1885, qu’il n’en savait rien, et il ajoutait même que c’était assez humiliant pour un professeur de pathologie générale. Sommes-nous plus avancés aujourd’hui ? Peut-être, car vous me verrez tout à l’Iieure développer des considérations qui ne manquent pas d’intérêt.

A l’état normal, il existe un équilibre entre la production de chaleur dans les tissus et la déperdition de calorique au niveau des surfaces cutanées et respiratoires, d’où la constance de la température à l’état sain. Cet équilibre peut être rompu par l’augmentation de production de chaleur ou par diminution de déperdition de calorique. La lièvre tient a ce défaut d’équilibre, et, dans la tuberculose, elle tient à ces deux causes modifiant à la fois cet équilibre : l’augmentation de production de chaleur, d’une part, la diminution de déperdition du calorique, d’autre part. Examinons ces deux causes l’une après l’autre.

La tuberculose produit une augmentation de production de chaleur par la tuberculine et par les poisons des infections associées. Tous, vous connaissez les expériences de Koch sur l’élévation de température consécutive, chez l’animal, à l’injection de tuberculine. C’est la tuberculinréaction, utilisée dans le diagnostic de la tuberculose chez les animaux et même chez l’iiomme ; je n’insiste par sur ce point, qui vous est familier. Par contre, les poisons des infections associées, des infections secondaires, ont une action évidente dans la genèse de la fièvre hectique des phtisiques. Dans sa thèse de 1896 sur un Essai clinique et expérimental sur la fièvre des tuberculeux^ M. Clirétien nous a montré l’influence des agents de suppuration sur la fièvre des tuberculeux cavitaires ; les microorganismes, streptocoques, staphylocoques, etc., ne pénètrent pas dans la circulation sanguine : mais l’injection à des animaux du reli({Liat de la filtration des crachats sur les bougies en

porcelaine auginente très nelteiuent et très considérableiiient la température. M. Mangin-Boequet, dans un travail publié à la même époque^ arrive à des résultats identiques. C’est donc bien d’une lièvre toxique qu’il s’agit. Pourquoi les poisons des microbes des cavernes augmentent-ils la température ? 11 m’est diflicile de vous répondre. Peut-être faut-il incriminer une inhibition toxique des centres thermogènes ?

Vous voyez, Messieurs, que le tuberculeux crée, par sa maladie, une augmentation de production de chaleur; mais, chose fâcheuse, il jouit aussi d’un pouvoir moindre de diminution du calorique; je m’explique, et je demande toute votre attention pour l’exposé de faits me paraissant intéressants. :

Nous luttons, il l'état normal, contre la chaleur par la sudation et par la polypnée. La polypnée, dilierente de la dyspnée, estime augmentation du nombre des respirations. Les travaux des physiologistes comme M. hdiarles Richet, M. Langlois, M. Gautrelet {Etude expérimentale sur l'hyperthermiey Thèse de Paris, 1904), ont montré, chez les animaux dépourvus de système sudoripare. Faction essentielle de la polypnée pour régulariser la température de l’animal. Chez riiomme, l’action de la polypnée est secondaire, mais elle existe, et, chose curieuse, cette action senihle annihilée au cas de tuherculose avancée. En effet, la polypnée est considérablement diminuée par l’inanition et la perte de poids. Or, chez riiomme, dans la période de consomption fébrile, la perte de poids (‘^st, selon Leyden, de b*’'%67 par kilo et par jour, c’est-à-dire quatoi'ze fois plus forte que chez le sujet sain. Et M. Gautrelet nous montre, dans ses expéri(mces, que la polypnée ne se produit plus cliez les lapins, quand ils ont perdu de 16 à p. 100 de leur poids. 11 nous est facile de comprendre la

LA FIÈVRE DES TUBERCULEUX

dimiïuilion do Finfluonce de ia polypnée pour régulariser la température du tuberculeux. Dans la tuberculose non pulmonaire et même dans la tuberculose pulmonaire à la pnoniére période, le processus de défense thermique dû à la polypnée est limite par l’inanition ; dans la tuberculose pulmonaire, à la seconde et à la troisième période, en plus de rinanition, il faut tenir compte, pour expliquer la diminution de ta polypnée, de facteurs mécaniques, comme rinfiltration pulmonaire, les cavernes, la congestion du poumon, les adhérences pleurales, etc. Alors, la température s’élève, et, pour lutler contre elle, le malheureux tuberculeux n’a plus ({ue la sudation et les transpirations profuses. Aussi, à cette période de la maladie, le plitisi([ue use-t-il et abuse-t-il de ce moyen de défense, à son grand détriment d’ailleurs, puisque les sueurs l’alfaiblissent considérablement. Toutes ces considérations projettent quelque clarté, sinon sur la fièvre en général, du moins sur la genèse de la fièvre des tuberculeux.

Reprenons maintenant le chemin de la clinique, et examinons la valeur diagnostique et pronostique de la fièvre dans la tuberculose.

La fièvre, survenant sans raison apparente, sans attaque antérieure de paludism(‘, au milieu de la santé la plus parfaite, a une valeur très grande en faveur de l’existence (ITine tuberculose à son début. MM. Daremberg et Chuquet (je vous Fai dit dans une conférence antérieure) ont bien montré Finfluence de la marche et du repos sur la température en pareil cas. Dans la tuberculose à l’état latent, un(‘ promenade à pie<l élève la température de plus de cinq dixièmes de degré; cette élévalion disparaît après un repos d’urne demi-heure. Dans les cas douteux, faites marcher les malades pendant une heure, six jours de suite, et prenez la

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température centrale, buccale ou rectale, avant la marclie, immédiatement après la marche, etensuiteune heure après. Si la première et la troisième température sont égales, et si la deuxième les dépasse de plus de cinq dixièmes, MM. Daremberg et Ghuquet pensent qu’on peut affirmer la tuberculose.

La fièvre des tuberculeux a une valeur pronostique, et sa signification est des plus mauvaises. Je vous ai montré toute la gravité de F hémoptysie fébrile , et je ne reviens pas sur son pronostic redoutable.

Je vais aborder maintenant une question pratique de premier ordre, le trailement de la fièvre des tuberculeux.

Et tout d’abord doit-on traiter cette fièvre? C’est là une question très discutée. Pour les uns, la fièvre est une réaction salutaire de l’organisme, indiquant l’énergie de la lutte et la vigueur des moyens de défense, et ils montrent, à fappui de leur opinion, la réaction fébrile très marquée chez l’enfant, même dans des maladies insignifiantes. Pour eux, la fièvre serait moins à craindre que Fhypothermie, et, en donnant des médicaments contre l’byperthermie, on ne ferait que masquer la situation et déprimer l’énergie défensive de Forganisme. Pour les autres, au contraire, la fièvre est pleine d’inconvénients; elle accélère les échanges, brûle et consume Forganisme; la fièvre amaigrit, et elle diminue la polypnée de défense, la fièvre ayant pour ainsi dire une part dans la production de la lièvre. Je ne parle pas des ennuis de la fièvre, si pénibles pour le malade, si affolants pour son entourage, et dont il faut cependant tenir compte. De ces deux opinions, quelle est la vraie? Messieurs, je pense qu’on doit traiter la fièvre, car elle présente de nombreux inconvénients ; mais, en plus de sa

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cause propre, on doit traiter en lui-iiièine le symptoiiu' lel)ril(‘.

Comment traiter la fièvre des tuberculeux? Vous pouvez opposer à cette fièvre une action physique et une action médicamenteuse.

Parmi les moyens physiques, je vous citerai d’abord le repos, non le repos relatif, mais le repos le plus absolu au lit. J’ai traité de cette manière, il y a quelques années, avec M. Roux (de l’Institut Pasteur), une jeune fille do dixsept ans que nous avons laissée couebéeau lit pendant cinq mois. La température est tombée de 39 et de 40" à la normale le quatrième mois, et le poids a aug-menté de 10 kilos, sans l’emploi d’aucun médicament. L’alimentation supplémentaire raisonnée peut avoir aussi un heureux effet sur la cause fébrile. J’en dirai autant de l’aération, puisque dans les sanatoriums, comme dans la cure libre, on voit la cure d’air amener souvent à elle seule la diminution de la fièvre. Les lotions fraîches, les douches et l’hydrothérapie peiwent parfois donner des résultats analog-ues, mais il faut user de ces moyens avec une extrême prudence.

On a traité la lièvre des tuberculeux par une série de médicaments. Je vais d’abord vous énumérer leur lona-ue

liste, puis je vous indiquerai comment je comprends le traitement des accidents fébriles des tuberculeux.

On a d’abord employé les sels de quinine à la dose de 0^'’,o0, à un gramme par jour, soit le sulfate de

quinine, soit le cblorlvydrate de quinine ou le cblorbydro-sulfate, soit l’euquinine ou raristoebine, préparation contenant 96 p. 100 de quinine, complètement insipide, ce qui en rend l’usage précieux en médecine infantile.

On a ensuite utilisé les préparations salicylées, et MM. Jaccoud et Vulpian ont préconisé l’emploi de facide salicyliÉNox. — Conférences, 24

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lique. Avec M. Latron, nous avons fait connaître (Soc. méd. des hôpitaux^ 22 juin 1900) les propriétés antitheriniques de Taspirine sur la lièvre hectique des phtisiques ; avec un et deux grammes, nous obtenions rapidement, sans collapsus, une chute de température de 2 à 3 degrés, mais au prix d’abondantes transpirations.

On s’est servi de l’antipyrine, à la dose de 0^%50 à un gramme, de l’acétanilide, à la dose de 0^%20, du pyramidon, à la dose de 0^’’,23 répétée deux ou trois fois par jour.

On a obtenu, par l’usage des badigeonnages de gaïacol synthétique, un abaissement considérable de la température des tuberculeux. Il s’agit très probablement là d’une action nerveuse d’origine périphérique, car on a noté le même effet avec des badigeonnages de cocaïne, d’elléborine, de spartéine et de solanine.

Il me reste à vous parler de l’action de deux médicaments, dont l’effet n’est pas douteux, la cryogénine et la marétine. La cryogénine, ou benzamido-semicarbazide, se donne aux doses de 0^%20 à un gramme. La marétine, ou carbaminate de m-tolylhydrazide, dont nous avons indiqué avec M. Verliac les effets à la Société d’Etudes scientifiques sur la tuberculose le 3 mars 1905, se donne à la dose de0^%15 à 0^%60. Je n’ai jamais observé le moindre inconvénient dans l’emploi de cetantitbermique, bien qu’on ait signalé en Allemagne quelques rares accidents après son usage.

Voilà, Messieurs, les médications à opposer à la lièvre des tuberculeux. Comment devez-vous les appliquer?

Je vous donnerai d’abord le conseil de commencer par le traitement diététique et le traitement hygiénique, en prescrivant la cure de repos, la cure d’air et l’alimentation

LA FIÈVRE DES TUBERCULEUX

siipplcinentaire raisonnce. ' Vous pourrez ajouter ensuite (les lotions fraîches, faites l’après-midi au inoment de la pouss(3e thermique. Si cela ne donne pas de résultats appréciables, vous serez autorisés à recourir à l’emploi des médicaments, et, parmi ceux-ci, vous pouvez alterner l’usage delà marétine et de la cryogénine. Prescrivez d’abord de très petites doses de marétine, des cachets de dont

vous ferez prendre l’unie matin vers neuf heures et l’autr(‘ vers midi, bien avant le début de la période fébrile. Si l’accès n’est pas coupé au bout de quarante-huit heures à trois jours, augmentez un peu la dose, et donnez deux cachets de 0^%20 ou 0^%25 chaque, mais toujours aux memes heures ; si aucune action ne se produit, augmentez jus({u’à 0^%30 par dose. L’action de la marétine dure rarement au delà de huit à dix jours, et il faut alors en cesser l’emploi ; vous agiriez de même si la marétine provoquait de la diarrhée. Prescrivez alors lacryogénine; commencez par deux cachets de 0^‘,20 donnés aux mêmes heures que la marétine, et, si l’action est insuffisante, vous pouvez augmenter jusqu’à 0^%40 par cachet. Quand l’effet antithermique de la cryogénine est épuisé, reprenez l’usage de la marétine et alternez ainsi autant qu’il sera nécessaire.

Si la température se maintenait très élevée malgré l’usage des deux préparations précédentes, et si cette fièvre devenait par trop insupportable au malade, vous aurez le droit de recourir à l’aspirine. Je vous donne très vivement le conseil de vous limiter aux petites doses d’aspirine; un cachet de 10 d’aspirine à onze heures et à trois heures de l’après-midi sont la plupart du temps suffisants ; l’aspirine ne m’a pas semblé avoir sur la fièvre une action préventive aussi grande que celle des autres préparations, et il me paraît utile de la donner à une heure plus tardive. Vous pourrez aller jusqu’à O^^.SO, 0^%40, sans dépasser O^^SO. Sans doute,

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VOS iiuilcules auront des transpirations plus ou moins abondantes, car Taspirine n’abaisse la température qu’en raison meme de cette sudation; aussi devrez-vous ne pas trop prolonger son emploi chez les malades très cacbectiques.

Telle est, Messieurs, ma manière de comprendre la lutte contre la fièAu*e des tuberculeux. Vous ne ferez la plupart du temps qu’œuvre palliative; mais, en utilisant sans danger les antithermiques, vous rendrez grand service à vos malades, et vous les mettrez à l’abri des inconvénients toujoui*s très grands de l’iiyperthermie.

TABLE DES MATIÈRES

Avant-propos v

Difficultés de Vexistence médicale à l’heure actuelle.

Ses causes multiples. — Ses divers remèdes.

L’évolution fatale du médecin vers la médecine préventive.

Le rôle idéal du médecin dans la société moderne.

La défense de la profession médicale.

Les rapports du médecin avec ses malades.

Le rôle thérapeutique, bienfaisant et moral du médecin.

Les rapports du médecin avec ses confrères.

Les principales règles de la déontologie professionnelle.

L’indépendance du médecin 1