SUR LES

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Difficultés de Vexisteme médicale à Vheure actuelle.

Ses causes multiples. — Ses divers remèdes.

L’évolution fatale du médecin vers la médecine préventive. Le rôle idéal du médecin dans la société moderne.

La défense de la profession médicale.

Les rapports du médecin acec ses malades.

Le rôle thérapeutique bienfaisant et moral du médecin. Les rapports du médecin avec ses confrères.

Les principales règles de la déontologie professionnelle. L’indépendance du médecin.

Messieurs,

Au début de ce cours d’enseig-nement pratique de la médecine, je crois utile de vous présenter quelques considérations sur le rôle du médecin dansda société moderne.

Dans une conférence faite ici l’année dernière (1), j’ai examiné les Rapports professionnels du médecin avec ses malades et avec ses confrères. Beaucoup ont approuvé ma manière de voir ; quelques-uns Font combattue, crai-

(1) Louis Rénon, Les rapports professionnels du médecin avec ses malades et avec ses confrères. Journal des Praticiens, 15 juillet 1905.

Kénon. — Conférences.

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gnant que je ne donne au médecin un grand travail pour un maigre résultat. Je pense qu’il y a eu malentendu, et je vais essayer de vous faire partager mes idées, n’ayant qu’un seul but : relever le niveau matériel et moral de notre profession.

A l’heure actuelle, le rôle du médecin est assez effacé dans la société, et notre profession ne paraît guère brillante. Presque tous les entretiens avec les confrères ne portent que sur les difficultés de plus en plus grandes de l’existence médicale.

Cependant, le médecin doit vivre de sa profession. C’est là un axiome indiscutable et de moins en moins aisé à mettre en pratique, car tout le monde tire à boulet rouge sur le budget du médecin. C’est d’abord l’État, puisqu’il faut payer patente pour avoir droit au travail ; il nous accable d’impôts, en nous demandant toute une série de services gratuits, et en nous faisant redouter l’impôt sur le revenu, dont le médecin, à cause de sa représentation extérieure obligatoire , sera une des premières victimes ; il ne craint pas de faire pratiquer la vaccination par les instituteurs, au grand détriment des médecins. Ce sont ensuite les communes avec leurs centimes additionnels, puis les associations, les sociétés de secours mutuels et les compagnies d’assurance qui offrent souvent au médecin un salaire dérisoire. Puis, ce sont les malades qui, sans aucun scrupule, vont, sans être indigents, se faire soigner dans les hôpitaux, dans les •cliniques et dans les dispensaires. Ce sont encore de riches personnalités, membres de sociétés de secours mutuels, qui auraient honte d’aller au spectacle dans de . mauvaises places, et qui ne rougissent pas de s’acquitter des soins médicaux à prix réduits, comme ceux dont les

ressources sont insuffisantes. Ce sont aussi les médecins qui, inconscients de Fintérêt général, avides d’un peu de notoriété, ont enseigné et enseignent encore au public la manière de soigner telle maladie ou de panser telle blessure. Ce sont tous les auxiliaires de la profession médicale qui donnent des conseils médicaux, et vous ne serez pas surpris de voir un malade traité pour une maladie sérieuse par un masseur, un ventouseur, un herboriste, un pharmacien, parfois même par... un horloger, comme je Fai constaté, il y a quelques années, dans un cas de fièvre typhoïde. L’exercice illégal de la médecine s’étale partout à notre époque, sur nos murs, à la quatrième page des journaux, etc., et la justice, peu bienveillante en général pour les médecins, laisse faire, osant à peine élever de temps en temps une timide voix.

C’est enfin le développement extraordinaire de l’hygiène sociale depuis quelques années. On ne parle plus que de ligues, d’associations contre l’alcoolisme, la tuberculose, la grande et la petite avarie, la mortalité infantile, etc. ; c’est, en un mot, dans toute la société, une levée générale de boucliers contre les maladies évitables. Des expositions presque permanentes, des articles vulgarisateurs de la presse politique quotidienne la plus répandue font pénétrer toutes les notions d’hygiène prophylactique dans les masses, notions d’ailleurs souvent mal interprétées et mal comprises. Le grand public, tenu au courant de tout ce qui se fait, est avide de connaître les mesures prises contre les toxi-infections, et il est parfois plus au courant que les médecins des derniers comptes rendus de l’Académie de médecine et des recherches entreprises dans les laboratoires de l’Institut Pasteur et de la Faculté. Constatons le fait, pour en tirer toutes les conclusions. La conséquence, Messieurs, la voici : La morbidité et la

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mortalité diminuent sans cesse, comme en témoignent presque chaque semaine les statistiques municipales. Pendant ce temps, le nombre des médecins augmente sans discontinuer, et, en présence de ces deux faits, si contraires dans leur raison d’etre, la diminution du nombre des malades d’une part, et l’augmentation du nombre des médecins d’autre part, le praticien peut très légitimement craindre pour sa situation matérielle. En effet, « à notre époque, où chacun cherche des débouchés nouveaux pour agrandir sa sphère d’action et les limites de son activité, le médecin est le seul homme qui les restreigne chaque jour davantage ; mais, s’il agit ainsi, c’est qu’il sacrifie volontairement son intérêt privé à l’intérêt général » (1). Oui, le médecin a raison de craindre pour sa situation matérielle. Si l’axe de la médecine ne se déplace pas, le médecin n’aura plus, d’ici peu, de raison d’être, puisqu’il n’y aura plus de malades; son rôle de thérapeute sera terminé.

Que ce sombre tableau ne vous effraye pas trop. Messieurs ! S’il le veut, le médecin peut avoir dans la société une place prépondérante. Mais, pour cela, il doit subir une complète évolution et se défendre énergiquement.

De toute nécessité, il faut que le médecin évolue, s’il veut maintenir son existence. Il faut qu’il soit à la tête du mouvement de l’hygiène sociale et qu’il en tire parti, au lieu de le déplorer. « D’ailleurs, Messieurs, prenez-y garde. Si vous ne dirigez pas le mouvement, si vous ne vous y associez pas, il se fera quand même, en dehors de vous et contre vous, et vous aurez perdu la situation matérielle et

(1) Loris Rénon, Les maladies popidaires. Paris, Masson, 1905, p. 468.

morale à laquelle vous, les guides naturels de l’hygiène sociale, vous avez droit. » (Rénon, loco citato^ p. 19.) La situation nouvelle du médecin dans la société moderne est considérable, s’il veut faire tous ses efforts pour prévenir h‘s maladies. Le médecin « vivicole », selon la belle expression de mon ami Triboulet, sera l’éducateur de la santé publique, et son rôle dans tous les milieux sociaux et dans la famille nous apparaît si grand, que nous assisterons à une véritable renaissance de la médecine. Songez au rôle du médecin puériculteur, du médecin protecteur de l’enfance dans les asiles, les crèches et les collèges, comme en témoigne l’étendue des discussions du deuxième Congrès français d’hygiène scolaire et de pédagogie physiologique. Voyez ce que peut faire le médecin dans l’armée, dans les ateliers, pour l’hygiène du travail et la réparation des accidents professionnels. Le médecin sera le directeur de l’hygiène urbaine ; il donnera son avis autorisé sur les cas morbides révélés par le casier sanitaire des maisons de la ville; il s’occupera des désinfections rigoureuses et scientifiques, et non illusoires, comme celles que nous voyons pratiquer actuellement dans les grandes cités; il surveillera la potabilité des eaux, l’épuration des matières usées, et réglementera l’hygiène des transports en commun. N'oubliez pas le rôle du médecin dans les compagnies multiples d’assurances, dans les hôpitaux, dans les institutions de prévoyance, dans les ligues, dans les sociétés, dans tout ce que réclamera de lui l’application intégrale de la loi sur la santé publique, et vous vous rendrez facilement compte que le médecin ne sera pas un oisif dans la société. Dans la famille, le médecin reprendra la place occupée jadis et perdue depuis une quinzaine d’années. Il sera chargé de diriger l’hygiène de la maison, et, bien que cela puisse vous paraître singulier, je ne vois pas pour-

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quoi ou ne lui demanderait pas son avis sur le choix de la demeure familiale, selon les règles de la climatologie médicale, sur l’éducation physique des enfants, sur leur mariage; mon excellent confrère, M. Cazalis, l’apôtre de la zootechnie humaine, verrait son rêve généreux réalisé. Le médecin sera consulté avec fruit pour chaque déplacement lointain; j’ai récemment donné des conseils d’hygiène préventive pour des voyages en Tunisie, en Égypte et dans le sud de l’Afrique. En un mot, dans la famille, le médecin aura à donner son avis sur chaque acte important de la vie.

L’hygiène prenant une place prépondérante, le médecin sera appelé aussi souvent et même plus souvent qu’autrefois, mais pour des choses différentes.

Mais, Messieurs, il faut que vous sachiez bien ceci, c’est que le médecin a le droit de voir sa vie de chaque jour assurée dans l’exercice de la médecine préventive, et il faut instruire le grand public de cette évolution nécessaire des mœurs médicales. Dans les conférences publiques qui me sont réclamées un peu partout depuis quelques mois sur la tuberculose, je' n’ai jamais failli à ce devoir. L’instruction du médecin a nécessité de nombreux et sou vent de douloureux sacrifices^ et il a le droit de voir sa situation matérielle sauvegardée, en voulant éviter les fléaux morbides à ses concitoyens. Aussi je m’associe pleinement à ces paroles du D’’ Béco (de Bruxelles) dans un remarquable rapport présenté au dernier Congrès de la tuberculose : « On doit régler avec plus de justice le sort du médecin appelé à propager l’hygiène générale par le concours qu’il prête, dans toutes les occasions, aux autorités sanitaires. Dans l’exercice de sa profession, il est naturellement amené à protéger l’entourage du malade et à suggérer les mesures qui doivent sauvegarder la santé générale; c’est sa mentalité; il n’a pas même la pensée de

vouloir se soustraire à ce devoir d’humanité^ Mais quand il rend des services déterminés aux administrations publiques, pourquoi ne recevrait-il pas, de ce chef, une certaine rémunération ? Le médecin doit pouvoir vivre, non seulement de médecine curative, mais de prophylaxie... Tl n’est pas juste de faire reposer, en permanence, les œuvres sociales sur le désintéressement du médecin. » On ne saurait mieux dire, et nous devons nous efforcer de faire pénétrer ces idées théoriques dans notre pratique professionnelle.

Je pense, comme le D*' Wiley (de Washington), que le médecin de l’avenir « le plus honoré » sera celui qui aura le moins de malades dans sa commune.

Telle est. Messieurs, la conception que je me fais du rôle social du médecin, ce rôle lui donne une place absolument prépondérante dans la société. Cette place, le médecin pourra la conserver, et l’augmenter encore, s’il sait se défendre.

11 doit se défendre énergiquement contre les charlatans, souvent plus écoutés que lui, et j’applaudis d’avance au prochain Congrès pour la répression de l’exercice illégal de la médecine. Il doit se défendre, en étendant sa sphère médicale d’activité. Que de débouchés nouveaux nous pourrions trouver en « médicalisant » pour ainsi dire certaines spécialités, situées actuellement à côté ou en dehors de la médecine. On conçoit très bien le médecin bandagiste, le médecin pédicure et manicure, comme on admet le médecin dentiste, le médecin masseur, et on aurait l’avantage de supprimer radicalement toute une source de dangers d’infection suraiguë, comme j’en ai observé un récent exemple qui m’a si douloureusement frappé. I^e médecin doit se défendre en s’affiliant aux syndicats, dont

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les efforts vraiment louables sont si souvent couronnes de succès. Il doit se défendre en n’acceptant pas une rémunération insuffisante refusée déjà par un confrère, et en sacrifiant son intérêt particulier à l’intérêt général. Nos confrères d’une commune des environs de Paris viennent de donner un bel exemple de solidarité, en s’engag'eant par un acte collectif à ne pas accepter les honoraires d’une société de secours mutuels, et en spécifiant, s’ils dérog’eaient à cet engag’ement, une forte indemnité à verser à la société médicale de la localité. Qu’une telle conduite soit suivie partout, et vous verrez immédiatement la situation matérielle et morale des médecins se relever. Le médecin doit encore se défendre, en n’hésitant pas à dire ouvertement qu’il existe une pléthore médicale considérable, et en déconseillant la carrière médicale aux jeunes gens sans fortune ou dépourvus des qualités de travail et d’énergie, seules capables de leur assurer un avenir.

Toutes ces mesures de défense ne doivent en aucun cas relever le médecin de son rôle d’humanité. Le médecin sait qu’il doit sa part de solidarité dans le monde, et il ne la marchande jamais; les malheureux ne frappent pas en vain à sa porte. La loi n’a pas institué l’assistance médicale gratuite ; elle était faite depuis longtemps déjà, et d’une façon volontaire, par les médecins.

Dans la société, le médecin a des devoirs envers ses malades, et il en a aussi envers ses confrères.

Si le rôle préventif du médecin devient insuffisant, si la maladie passe au travers des mailles du filet protecteur établi par lui, alors nous verrons, à nouveau, le rôle thérapeutique du médecin intervenir comme à présent.

Le médecin théi*apeute, s’il est instruit, dévoué, patient.

convaincu de son rôle bienfaisant, a encore des chances serieuses de réussir, et cela, malgré l’encombrement médical actuel. Je connais des praticiens exerçant dans des quartiers très populeux de Paris, où il y a un confrère pour ainsi dire dans chaque maison, à qui les qualités énumérées plus haut, sans titre et sans grade aucun, ont valu des situations médicales de tout premier ordre. Mais, pour cela. Messieurs, soyez des convaincus; ayez foi au rôle du médecin, ne vous laissez jamais abattre par le (( septicisme dénigrant et stérile» si justement flétri par Pasteur. Vous aurez sur vos malades une influence des plus heureuses. Vous les soulagerez toujours, si vous ne pouvez les guérir. Vous leur apporterez l’espérance, ce bien inestimable qui donne aux malheureux l’illusion d’un avenir qu’ils ne verront peut-être plus; vous leur épargnerez la cruauté de voir le chemin de la vie sans issue devant eux, et votre venue sera saluée avec bonheur. Ne dédaignez pas les moyens petits ou grands que la thérapeutique met à votre disposition. Ne dites jamais : A quoi bon ? 11 suffit d’avoir été atteint soi-même par la douleur pour savoir combien on est heureux d’être soulagé, même par de petits moyens, quand on souffre.

Messieurs, dans notre société, le rôle moral du médecin sur son malade est primordial et sa puissance sans limite. Dans les angoisses de la douleur, c’est à lui que le patient s’adresse en suppliant. Notre vie physique intensive a besoin du médecin pour la régler et pour en corriger les défauts. Si donc souvent le médecin est une idole, il lui arrivera parfois, comme à toutes les idoles, d’être renversé. C’est que tous les actes du médecin sont épiés, surveillés et surtout dénaturés; nous les voyons même portés devant les tribunaux avec une fréquence qui devient de plus en plus désolante de jour en jour. Certes, personne

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ne se croirait le droit de discourir des choses qu’il ignore, comme de la serrurerie, de l’algèbre ou des littératures étrangères, par exemple; mais tout le monde raisonne de la médecine et donne son avis sur un malade. Aussi serezvous surveillés de très près, non dans votre diagnostic — le contrôle est impossible, — mais dans votre thérapeutique et surtout dans votre pronostic. Les chances de survie ou de disparition d’un malade ont une telle importance, soit pour raison de pure affection, soit le plus souvent pour questions d’intérêts !

Méfiez-vous donc du pronostic. Réservez-le, quand vous le croirez utile; mais, je vous en prie, ne l’assombrissez pas par principe. Si vous faites d’une simple angine une diphtérie grave, d’un embarras gastrique une fièvre typhoïde maligne ou d’une migraine une méningite, vous aurez la tache facile pour sauver le malade. On chantera vos louanges sur tous les modes pendant un temps plus ou moins long; mais cela ne durera pas, soyez-en persuadés. Après avoir été le « bon docteur », vous ne resterez plus que le « médecin tant pis ». Ne semez donc pas de vaines alarmes pour avoir le bénéfice de la guérison. Ici, comme toujours, comme partout, c’est la ligne droite qui conduit le plus rapidement d’un point à un autre, et l’honnêteté scrupuleuse est le meilleur gage de réussite.

Le médecin est tenu au secret professionnel par l’article 378 du Code pénal. Je ne puis insister sur ce chapitre qui nécessiterait à lui seul plusieurs leçons. Je vous renvoie aux ouvrages courants sur le sujet, et notamment au traité de M. Brouardel. Qu’il me suffise de vous dire qu’en toutes choses, même au point de vue mariage, le secret médical est absolu et que vous ne devez en aucun cas y déroger.

Examinons maintenant les rapports du médecin avec ses confrères.

Deux principales raisons, la concurrence résultant du ^rand nombre de médecins et la liberté absolue pour le malade de choisir le médecin de son gré, rendent compte des conflits fréquents entre médecins, conflits d’intérêts et d’amour-propre toujours sérieux, puisque l’ancien adage ninvidia medicorum.,. » est de plus en plus d’actualit<\ Aussi me paraît-il utile de vous indiquer quelques règles de bonne confraternité, quelques règles transactionnelles, pourrais-je dire, capables d’aplanir les difficultés de la pratique courante.

Vous ignorez. Messieurs, pour la plupart, les plus élémentaires notions des rapports professionnels des médecins entre eux. Permettez-moi de vous en donner la preuve. 11 y a deux ans, un des stagiaires de mon service me prie d’aller voir avec lui un de ses parents malade, auquel, m’avait-il dit, il donnait ses soins. En arrivant, avant Fnême de voir le malade, on me présente une série d’ordonnances. « Voilà, me dit-on, les diverses prescriptions du D*" X... » Je fis comprendre à mon élève l’incorrection de sa conduite, je partis sans regarder le malade, et je demandai qu’on prévînt le D** X... et qu’on le priât de m’appeler en consultation, ce qui fut fait le lendemain. Je vis alors le malade avec le D** X..., qui se trouvait par hasard être un de mes amis, et je lui racontai toute l'instoire, me promettant d’attirer sur elle l’attention de mes élèves. Oui, Messieurs, il est incorrect d’aller voir le malade d’un confrère sans qu’il soit là, et vous ne devez jamais répondre aux demandes fréquentes des familles sollicitant vos con-

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seils en dehors du médecin traitant : c’est pour vous une obligation des plus strictes.

Il arrive parfois que le malade n’a plus confiance en son médecin et on vous priera, au cours d’un traitement, de remplacer un confrère. Que devez-vous faire alors? Vous devez d’abord vous efforcer de faire revenir le malade sur sa décision, en soutenant votre confrère au point de vue professionnel. Mais si le malade persiste dans son intention, vous n’avez pas le droit de refuser, et vous devez accepter, sous certaines conditions. Quelles sont ces conditions? C’est d’abord de prévenir le confrère. La mission est désagréable, j’en conviens; mais vous devez passer sur les questions de susceptibilité pour le tenir au courant de la situation et lui faire régler ses honoraires. Vous devez, dans les soins ultérieurs donnés au malade, vous abstenir scrupuleusement de toute appréciation sur le traitement suivi antérieurement, et ne pas vous associer aux doléances de la famille, si elle en formulait.

Telle était ma manière de comprendre la question du remplacement d’un confrère, quand j’ai reçu une lettre très intéressante d’un de nos confrères de Seine-et-Marne, le Dupont, m’annonçant que la Société des médecins de l’arrondissement de Melun, Fontainebleau, Provins avait voté les conclusions suivantes :

(( Aucun médecin ne peut intervenir chez un malade aigu en cours de traitement, autrement qu’en consultation.

« Sont exceptés, les cas d’urgence, d’absence du médecin traitant, ou certains cas exceptionnels impossibles à préciser d’avance.

(( On doit assimiler aux maladies aiguës les épisodes aigus des maladies chroniques et les traumatismes jusqu’à la consolidation de la blessure. »

Cette pratique a semblé plus facile, plus favorable aux

confrères consciencieux, la moins propice à ceux qui ne le sont pas, enfin et surtout, la plus conforme à la dignité médicale.

Si vous êtes appelés d’urgence près d’un malade d’un de vos confrères absent, votre devoir est de lui donner vos soins; mais vous devez en référer de suite au confrère et ne pas renouveler votre visite.

Il est convenu que le cabinet du médecin est un terrain neutre où tout malade a le droit de demander un avis. Certains malades abusent même de cette facilité, en consultant plusieurs médecins en même temps. Les uns veulent savoir la vérité sur leur cas ; les autres ont le secret désir de voir si M. X. . . ne trouvera pas ce qu’a découvert M. Z. . . , et vous pourrez être victimes de certains rnonomanes qui, après une longue consultation, vous parleront d’un signe observé par un confrère et que vous n’aurez pas recberché, ou vous sortiront de leur poche une analyse d’urine que vous n’aurez pas réclamée. Souvent aussi, on vous fera remarquer que M. Y... ou M. Z... n’a pas fait un examen aussi minutieux que vous. Si l’on insistait sur ce sujet délicat, je vous engage à faire observer que les symptômes ne sont plus les mêmes et que la maladie a évolué.

Si vous êtes appelés en consultation par un confrère, votre devoir est de vous rendre près du malade avec lui. Si c’est la famille qui réclame votre avis, vous devrez faire prévenir le médecin traitant, en vous assurant que votre heure pourra lui agréer. Vous devez accepter tout consultant même inférieur à vous en âge, en réputation et en titres, pourvu que ce soit un homme honorable. Qui sait? Un conseil de bon sens peut parfois permettre de débrouiller une situation restée obscure, malgré les examens les plus au courant des dernières découvertes de la science. La

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consultation finie, le rôle du médecin consultant est terminé ; il ne doit jamais revenir voir le malade qu'avec le médecin traitant.

Si vous êtes prié par un confrère de le remplacer, vous devez le faire. Mais à moins d’un chang-ement notable ou d’urgence imprévue dans les symptômes de la maladie, vous devez continuer la médication prescrite jusqu’ici. Au retour du confrère, \mus lui remettrez le malade.

En un mot. Messieurs, dans vos rapports avec vos confrères, mettez autant de courtoisie et de délicatesse que vous désireriez qu’ils en mettent envers vous.

Tels sont les conseils que j’ai cru utile de vous exposer, espérant qu’ils pourront vous être de quelque utilité.

Si pénible dans beaucoup de cas, la situation du médecin peut, en faisant tous nos efforts pour relever la profession médicale, — et je vous en ai montré les moyens, — elle peut, dis-je, devenir une situation admirable et unique au monde. « Le médecin, — et peu d’hommes peuvent en dire autant, — connaît à fond toutes les classes de la société; il appartient à tous; il est àla disposition de tous ceux qui souffrent, quelque soit le degré de l’échelle sociale qu’ils occupent. Il pénètre dans tous les milieux sociaux à une heure où la maladie et la douleur éloignent toute dissimulation...; il n’ignore pas la rançon des situations enviées, rançon inconnue de presque tous, mais qui sème la ruine et l’affliction derrière des façades de bonheur et de prospérité. Sachant tout cela, comment voulez-vous qu’il ne devienne pas dès lors l’arbitre naturel, seul capable, dans la lutte grandissante des classes, d’amortir les chocs sociaux? » (Rénon, Maladies populaires^ p. 469.) Toutes ces considérations rendent compte de l’indépendance du médecin. Oui, Mes-

sieurs, le médecin est indépendant, et cette indépendance qui est le plus clair de ses biens, il ne doit jamais la sacrifier.

Si une épidémie se déclare, votre devoir est de faire connaître les premiers cas. Ne laissez jamais étouffer votre voix par des considérations secondaires. Sans doute, en déclarant que l’hygiène est défectueuse, vous pourrez, comme tel de nos collègues, être injustement frappé. Sans doute, en révélant les premiers faits de fièvre typhoïde, de peste ou de choléra, vous léserez des intérêts, c’est indiscutable ; vous pourrez subir la colère aveugle de la foule, c’est possible ; vous troublerez la quiétude de hautes personnalités, c’est absolument certain. Sans doute, en divulguant des cas de diphtérie soigneusement cachés par une municipalité, vous pourrez, comme un de nos confrères, être traités en « ennemis du peuple », et obligés de quitter nuitamment votre demeure, sous les menaces des hordes ameutées par un magistrat municipal inconscient de ses élémentaires devoirs et des véritables intérêts de ses concitoyens. Mais qu’importe! Vous aurez, par votre indépendance et votre courage, sauvé la cité et le pays de désastres irréparables, et soyez persuadés que le moment viendra où tout le monde vous rendra pleinement justice.

Voyez, Messieurs, si j’avais raison de vous dire que le médecin peut avoir, à l’heure actuelle, une situation prépondérante dans la société. Cette situation, n’y renoncez jamais. Faites tous vos efforts pour la maintenir et l’augmenter encore, pour le prestige et l’honneur de notre profession.

MIALADIES