DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

llÉNüN. — Cünlércnces.

LA QUESTION DES CHLORURES

Le rôle biologique du chlorure de sodium.

Son action sur le mécanisme régulateur de la composition du sang. Son action sur l’organisme sain.

Le chlorure de sodium dans les maladies et la rétention des chlorures.

Les expériences de MM. Widal etLernierre. — Action de la rétention chlorurée sur l’œdème, la tension artérielle, l’albuminurie. — La rétention chlorurée sèche. — La rétention azotée et la rétention chlorurée.

La recherche du bilan des chlorures.

La cure de déchloruration de M. Widal.

Influence du régime déchloruré dans les néphrites. — Les menus déchlorurés. — La médication diurétique. — Avantages et inconvénients du régime déchloruré.

Indications de la cure de déchloruration.

Messieurs,

Je viens vous exposer aujourd’hui un sujet très important, que vous me voyez ébaucher souvent dans nos salles à propos de nos cardiaques, mais que je n’ai pas le temps de vous développer au lit des malades. Je veux parler de la (juestion des chlorures.

C’est une question neuve, car, il y a quatre ans, le public médical l’ignorait complètement. Elle restait l’apanage des savants qui, dans les laboratoires, établissaient les actions moléculaires curieuses du chlorure de sodium, et préparaient, pour ainsi dire, l’importance du rôle de ce sel en physiologie, en pathologie et en thérapeutique. M. Achard et ses élèves firent beaucoup pour cette préparation. Mais c’est M. Widal qui lit entrer réellement la

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

question des clilorures dans la voie pratique où nous la trouvons actuellement.

Ce sont là des choses neuves, vous disais-je. C’est par conséquent une question sans cesse en évolution, cherchant à se dég'ag'er chaque jour des obscurités qui l’enveloppent encore. Je vous exposerai ce que nous en savons à l’heure actuelle, et je mettrai larg-ement à contribution le remarquable rapport de M. Widal au Congrès de Liège (26 septembre 1905) sur les « régimes déchlorurés ».

Messieurs, dans toute cette conférence, je ne vous parlerai que du chlorure de sodium, le plus important de tous les chlorures.

Le chlorure de sodium existe dans la nature, dans la mer, dans les mines de sel gemme, d’où nous le retirons, dans certaines eaux minérales et dans tous les êtres vivants. M. Quinton, depuis une dizaine d’années, a repris l’idée de l’origine marine de la vie ancestrale, et vous trouverez toutes ses intéressantes recherches résumées dans son livre : De Veau de mer^ milieu organique (Paris 1904).

Le chlorure de sodium est le milieu intérieur de tous les êtres vivants. Si ce milieu intérieur chloruré existe, il doit avoir un rôle biologique. Ce rôle, quel est-il?

Messieurs, le chlorure de sodium a un double rôle, il a un rôle chimique et un rôle physique.

En chimie biologique, le chlorure de sodium sert à la production de la sécrétion chlorhydrique de l’estomac. Il est ensuite repris par l’oPganisme au cours de la digestion. Car la nature est avare des chlorures; vous verrez combien jalousement elle les garde, et avec raison, à cause de leur rôle physique d’une importance capitale.

LA QUESTION DES CHLORURES

Ce rôle pliysi(|ue est considérable. Il sert, comme Font l)ien montré MM. Achard et Lœper, au mécanisme régulateur de la composition du sang. Le sang-, Messieurs, a toujours la même composition. Enlevez à Torganisme une certaine quantité de liquide, le sang change peu ; donnez à l’organisme une certaine quantité de liquide, c’est la meme chose ; la balance s’établit très vite, la composition du sang ne change pas. Pourquoi cette stabilité du milieu sanguin? Parce que le sang a toujours la même teneur en cldorures : il en contient 9 grammes et demi par litre. Et pourquoi cette même teneur en chlorures? Parce que les globules rouges ne peuvent rester indemnes et sans altérations dans une solution contenant plus ou contenant moins de chlorure de sodium, dans une solution, selon les expressions techniques, hypertonique ou hypotonique. C’est (ju’il existe une force physique, une « tension osmotique », qui maintient les substances protoplasmiques des globules en équilibre dans le sang ayant la même tension osmotique qu’elles-mêmes, dans le sang « isotonique ». Sinon, les glol)ules rouges s’altèrent, l’hémoglobine du globule passe dans le sérum, et on constate le « laquage » du sang. Les lois physiques nous apprennent qu’il existe un rapport entre le point de congélation d’un liquide et le nombre des molécules qu’il contient. Le point de congélation du sérum sanguin, déterminé par la cryoscopie, est — 0,55. Ce point cryoscopique normal, l’organisme s’efforce toujours de le conserver, et la fixité de cette concentration sanguine s’opère grâce à la petitesse des molécules du chlorure de sodium. Celles-ci se déplacent facilement et vont sans cesse du sang aux tissus et des tissus au sang.

Tel est. Messieurs, le grand rôle biologique du chlorure de sodium. Il est le sel régulateur de la pression osmo-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

tique et de la composition fixe du sang-. Aussi les tissus ont-ils une grande fixité en chlorures. Chez un homme sain, donnez du sel en excès dans ralimentation, vous en trouverez davantage dans les urines. Au contraire, donnezen moins, il en passera moins à travers le filtre rénal; l’organisme gardera celui qu’il possède déjà. L’exemple du jeûneur Succi est la preuve de ce que je vous avance. Aprèsquinzejoursde jeûne, ses urines ne contenaient plus en vingt-quatre lieures que 20 centigrammes de chlorures, au lieu de lia 12 grammes, quantité normale. A l’état de santé, la grande voie d’élimination des chlorures est la voie rénale ; il s’en écoule encore un peu, mais en très minimes quantités, parles sueurs, les larmes et le lait chez les nourrices.

A l’état pathologique^ dans beaucoup de cas aujourd’hui bien déterminés, le chlorure de sodium peut être accumulé en excès dans l’organisme, celui-ci ne pouvant se débarrasser de la quantité supplémentaire supérieure aux besoins normaux d’équilibre du sérum sanguin. Il existe alors de la réte7ition des chlorures^ rétention qui, par ellemême, cause des désordres très importants, comme en témoigne la communication de MM. Widal et Lemierre, faite à la Société médicale des hôpitaux^ le 12 juin 1903.

MM. Widal et Lemierre alimentent avec le régime lacté des malades atteints de néphrite épithéliale présentant de l’œdème des jambes et une albuminurie intense. Ce régime lacté fait ingérer aux malades environ 7 grammes de chlorure de sodium par vingt-quatre lieures. Les auteurs donnent alors à ces malades 10 grammes de sel en cachets, ce qui, en plus des 7 grammes alimentaires, fait 17 grammes de chlorures ingérés. Immédiatement, les malades sont pris d’un œdème intense et généralisé. On constate de l’œdème de

LA QUESTION DES CHLORURES

tout le corps, de Tœdème pulmonaire et des signes d’œdème cérébral. Les malades sont entièrement boursouflés.

Pourquoi, Messieurs, l’apparition de cet œdème intense surajouté compliquant l’œdème déjà existant? Pourquoi? Parce qu’il y a rétention des chlorures dans l’organisme, par suite de l’imperméabilité rénale. En effet, si on examine les urines d’un des malades (la constatation a été la même pour les autres) au point de vue des chlorures, on voit que les chlorures rendus sont en quantité moindre que les chlorures ingérés : il y a rétention des chlorures. Dans l’exemple choisi, sur 17 grammes de chlorure de sodium ingéré, le malade en rendait et il retenaitla différence, soit

13*'', 4o. Et que faisaient. Messieurs, ces 13^%43 de chlorures en trop? Ils n’allaient pas dans la circulation sanguine, puisque le sang a toujours une teneur fixe en chlorures. Ils allaient dans les tissus et, pour s’y dissoudre, ils attiraient l’eau, d’où formation d’un œdème s’ajoutant déjà à l’œdème existant. Donc, Messieurs, l’expérience voulue et raisonnée de M. Widal et Lemierre vous montre que le chlorure de sodium crée des œdèmes quand il est en rétention.

Gela veut-il dire que tous les œdèmes ressortissent à cette pathogénie? Il n’y a pas. Messieurs, de cause univoque de l’œdème. Il existe des œdèmes nerveux, des' œdèmes mécaniques, comme dans les affections du cœur et dans les oblitérations veineuses. Mais, dans presque tous les œdèmes, la rétention des chlorures intervient pour une part, petite ou grande, selon les cas. Elle est indéniable dans les œdèmes consécutifs à la phlegmatia alba dolens, et dans ceux des cardiopathies, et nous verrons plus tard les conclusions thérapeutiques à tirer de ces constatations.

Mais l’œdème par rétention chlorurée, avant de devenir très apparent, infiltre d’abord les tissus profonds. C’est le

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

« prëœdènie » de MM. Widal et Javal. En pesant le malade, on le voit augmenter de poids sans œdème apparent, car il existe un rapport net entre le développement d’un œdème et l’augmentation de poids. La balance décèle donc le « préœdème », véritable œdème histologique des organes, précurseur de l’œdème patent et évident.

En plus de la production de l’œdème, la rétention des chlorures a à' autres effets. Elle augmente la tension artérielle, d’après les remarques de MM. Ambard et Beaujard. Elle a une action sur l’albumine, et M. Widal a bien montré l’influence de la chloruration du rcigime sur la production de ce symptôme. Chez certains malades, la quantité d’albumine augmente ou diminue selon la chloruration plus ou moins forte des aliments. M. Widal explique cette action par la présence d’un œdème rénal plus ou moins marqué, augmentant ainsi à la fois l’albuminurie et le degré de la rétention chlorurée.

Parfois, la rétention des chlorures n’amène pas d’œdèmes. C’est la « rétention chlorurée sèche » de MM. Ambard et Beaujard. Cette variété de rétention existe dans la néphrite interstitielle, où la chloruration excessive, sans œdème, augmente considérablement la tension art(;rielle. Les causes de cette curieuse entité morbide sont encore difficiles à expliquer. Peut-être s’agit-il d’une combinaison de chlorures et d’albuminoïdes.

La « rétention chlorurée sèche » permet de comprendre r « azotémie », ou rétention de l’urée, bien étudiée par M. Widal et ses élèves, et dans la thèse récente de M. Paisseau (l). La rétention de l’urée dans le sang donne des symptômes d’urémie sèche avec torpeur, narcose allant

(1) G. Paisseau, L’élimination et la rétention de l’urée dans l’organisme malade. Thèse de Paris, 1906.

LA QUESTION DES GIILORUKES

jusqu’au coma, en un mot avec la plupart des sig-nes cliniques que j’ai décrits sous le nom de cachexie cardiorénale et que vous trouverez exposés dans une conférence prochaine. Cette urémie sèche est opposée par M. Widal à Turémie hydropique, avec ses œdèmes et sa rétention chlorurée manifeste.

Messieurs, le champ de la rétention chlorurée est très vaste.

On l’observe dans des maladies aiguës et dans des maladies chroniques. Parmi les maladies aiguës, je vous citerai la pneumonie, la broncho-pneumonie, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, la diphtérie, l’angine herpétique, les ictères infectieux, où, dès 1900, M. Chauffard a créé de Tœdènie thérapeutique, en injectant au malade du sérum artificiel. Mais la rétention des chlorures n’a pas l’importance qu’elle possède dans les maladies chroniques. Vous l’observerez dans les néphrites chroniques, dans les néphrites épithéliales, dans les cardiopathies valvulaires et artérielles, dans les cirrhoses avec ascite, dans la péritonite tuberculeuse, dans les phlébites, etc. On fa rencontrée même dans l’obésité, où MM. Henri Labbé et Louis Furet ont préconisé le régime déchloruré.

Telle est. Messieurs, la rétention des chlorures, et tels sont ses effets.

Comment peut-on reconnaître cette rétention chlorui’ée?

On peut la déterminer par la recherche du bilan des chlorures^ et par la méthode des pesées successives.

La recherche du bilan des chlorures consiste à doser l’entrée et la sortie de ces chlorures, et à voir si elles sont égales.

26 MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

La sortie est facile à doser : on peut se servir de divers procédés chimiques, celui de Molir, par une solution titrée de nitrate d’argent, en ajoutant à Tunue un peu de cliromate de potasse ; celui Volhardt, par le nitrate d’argent et le sulfocyanate d’ammoniaque en présence de l’alun de fer. MM. Achard et Thomas ont proposé un procédé approximatif utilisant un tuhe gradué, comme pour la recherclie de l’albumine par la méthode d’Eshach.

L’entrée des chlorures est plus difficile à déterminer. On peut, soit mettre les malades au régime ordinaire, en pesant le sel qu’on y ajoute, soit les soumettre au régime lacté, en déterminant la quantité de chlorure de sodium du lait. Mais, il vous faut bien savoir que dans le régime strictement déchloruré, il existe toujours près de de chlorure de sodium naturel. Il suffit alors de voir combien le malade ingère de chlorure et combien il en rend, pour être fixé sur la teneur exacte de son organisme en chlorure.

Le bilan des chlorures peut encore être recherclié par la balance, par la méthode des pesées successives, le malade augmentant de poids par suite de la production de l’oedème ou du « préœdème ». Il faut peser le malade tous les jours, à la même heure, avec les mêmes vêtements, le matin de préférence, après la miction et la défécation. Quand on connaît la teneur du régime alimentaire en chlorures, la courbe du poids peut donner des renseignements presque aussi exacts que la courbe des chlorures, et on peut voir facilement si le sel ingéré est retenu ou non.

Vous avez déjà vu que, dans l’organisme en état de rétention chlorurée, en donnant un excès de chlorures,

LA QUESTION DES CHLORURES

on provoque des œdèmes. Dès lors, vous comprendrez le danger des injections de sérum artificiel, dans les néphrites, dans Furémie, dans les cardiopathies, et même dans la pneumonie, où cette pratique a été suivie parfois d’accidents formidables.

Par contre, si on donne aux malades atteints de rétention chlorurée une alimentation très faible en chlorures, ou n’en contenant pas du tout, ou amène la disparition de l’œdème. C’est la cure de déehloruratioîi de M. Widal. Cette méthode consiste essentiellement à restreindre les chlorures alimentaires ingérés pour diminuer les œdèmes. Elle est donc toute différente de la pratique de MM. Richet et Toulouse, diminuant la quantité des chlorures chez les épileptiques, pour obtenir une efficacité plus grande du bromure de potassium. En effet, MM. Lesné et Ricliet fils ont nettement déterminé une action protectrice du chlorure de sodium contre les poisons, ce qui rend parfaitement compte de l’augmentation d’action du bromure dans l’organisme déchloruré.

Un exemple dû à MM. Widal et Javal vous montrera mieux que toutes les descriptions les effets du régime déchloruré dans les néphrites. Un malade atteint d’œdèmes est soumis à l’alimentation par le régime lacté absolu. C’est un régime peu chloruré, puis chaque litre de lait contient environ de chlorure de sodium. Messieurs,

le régime lacté diminue l’œdème du malade, mais ne le fait pas disparaître. On ajoute 10 grammes de chlorure de sodium à falimentation lactée, et on voit apparaître très rapidement des œdèmes intenses et très menaçants. On donne ensuite au malade des aliments ordinaires, mais privés de sel, et on voit de suite les œdèmes et l’albuminurie diminuer. Ils reparaissent, au contraire, dès qu’on ajoute denouveau du sel à l’alimentation normale.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Le reg-inie dëclilorurë a une très grande importance thërapeutique. Permettez-inoi donc de vous donner quelques exemples de meyius déchlorurés.

Voici d’abord trois menus, donnant chacun 2 000 calories :

Pommes de terre

Viande crue dégraissée

Beurre

Sucre

(Widal et JaVal.)

1 000 grammes.

Pain déchloruré Viande crue. . . .

Beurre

Sucre

500 grammes.

(Widal et J aval.)

Pommes de terre

Viande

Beurre

Riz

1 000 grammes.

(Achard et Paisseau.)

Voici ensuite un menu donnant 1800 calories :

Pain déchJoruré.

Pommes de terre

Riz.

Sucre

Beurre

200 grammes.

(Achard.)

Voici enfin un menu qui donne 1500 calories :

Pain déchloruré

.... 200 grammes.

Viande

Légumes

Beurre

Sucre

(Gadaud.)

LA QUESTION DES CHLORURES. 29

Je crois maintenant utile de vous donner la teneur en chlorures des principaux aliments. Je Fai puisée dans le livre de M. Gautier (^l’ Alimentation et les Régimes^ Paris, 1904), et dans celui de M. Achard {le Rôle du sel en pathologie^ Paris, 1904).

1“ Viande. — La viande crue contient peu dechlorures, environ un gramme pour 1 000 grammes. Il existe plus de cldorures dans la viande noire des animaux sauvages, dont le sang se trouve conservé, que dans celle des animaux de boucherie, dont le sang est retiré. On observe la même différence pour les volailles saignées ou étouffées.

La viande bouillie contient très peu dechlorures, 15 centigrammes pour 1 000 grammes environ, le reste étant retenu par Feau d’ébullition.

La viande salée contient naturellement beaucoup de chlorure de sodium. Dans le jambon, cette quantité peut aller jusqu’à 50 grammes par kilogramme. Toute la charcuterie (boudin, cervelas, saucisson, etc.) est très salée.

2® Œufs. — Dans l’œuf de la poule, d’un poids moyen de 35 grammes, il existe 25 centigrammes de chlorure de sodium.

3° Poissons. — Les poissons d’eau douce contiennent 30 centigrammes de chlorure de sodium par kilo. Les poissons d’eau de mer en contiennent au contraire 4 grammes et demi. Les poissons salés regorgent de chlorures; on en trouve 145 grammes par kilogramme dans le hareng salé, 85 grammes dans la morue et 200 grammes dans les anchois.

4® Farineux. — Voici un tableau qui vous donnera pour 1 000 grammes la teneur en sel des principaux fari-

neux :

Grammes.

Lentilles 1,40

Pois 0,68

Pommes de terre 0,80

Haricots 0,50

Seigle 0,09

Riz... 0,07

Farine de froment 0,05

Châtaignes 0,70

Fèves 0,39

5° Légumes herbacés. — Pour 1 000 grammes, vous trouverez en teneur en sel :

Grammes.

Choux-fleurs 0,60

Laitue romaine 0,04

Épinards 1,24

6° Fruits. — Voici la teneur en chlorure des fruits suivants, pour i 000 grammes :

Grammes. j

Fraises 0,24 I

Cerises 0,14 |

Groseilles à maquereau 0,06

Bananes 0,27 j

Prunes 0,03 |

Poires traces. 1

7° Lait et laitages. — Le lait contient une quantité variable de chlorure de sodium par litre. Elle oscillerait entre 1 gramme et l^^SO. D’après M. Gauclier, elle serait beaucoup plus élev^ée et atteindrait jusqu’à 2^’', 63. ^

Dans les fromages frais et dans le beurre frais, il n’exis- \

ferait que des traces de chlorures. j

8° Bouillon. — Le bouillon est très riche en chlorures; ' il en contient de 8 à 12 grammes par litre.

10° Café^ thé, chocolat. — Ces aliments conliennent peu de chlorures. On n’en trouve que 12 centigrammes dans une tasse de café contenant 15 grammes de café.

11“ Eau. — L’eau potable renferme des traces de chlo-

LA QUESTION DES CHLORURES. 31

rure de sodium. Les eaux minérales les moins chlorurées sont les suivantes, contenant par litre d’eau :

Évian (source Cachat) 3 milligr. de chlorure.

Contrexéville (source du Pavillon) 4 —

Vittel (grande source) 6 —

Ces eaux seront les eaux de choix dans le régime déchloruré.

Je m’arrête, Messieurs, dans cette liste déjà bien longue et où vous puiserez les éléments du régime déchloruré. Vous devez, pour faire disparaître les œdèmes, associer au régime les médicaments diurétiques . Donnez la théobromine ou lasanthéose, à la dose de 50 centigrammes en cachets répétés trois fois dans la journée. Donnez, si ces médicaments n’amènent pas de résultat favorable, de petites doses de théocine, 20 à 30 centigrammes en cachets, dont vous ferez prendre deux cachets seulement par jour. Donnez enfin la digitale ou la digitaline à faibles doses. Prescrivez V à VI gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième, ou deux cuillerées à dessert de vin diurétique de Trousseau, prises l’une le matin, l’autre le soir, dans un peu d’eau ou de lait.

Messieurs, après avoir exposé le principe et la composition du régime déchloruré, il me reste à vous en montrer les avantages, les inconvénients et à vous en faire connaître les principales indications.

Le régime déchloruré a le grand avantage de faire diminuer l’albumine, le poids du, malade, et les œdèmes latents ou cachés ; il* permet encore de modifier le régime alimentaire. Le régime lacté intégral est souvent mal to-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

1ère, et le régime déchloruré donne la possibilité de recourir à beaucoup d’autres aliments que l’on pourra ainsi alterner avec lui.

Le régime décbloruré a-t-il des inco7ivénients'^ Quelques auteurs ont craint qu’il ne provoque de l’albuminurie, et qu’il ne diminue la sécrétion cblorbydrique de l’estomac. Messieurs, la vérité est que le régime décbloruré ne semble pas avoir d’inconvénients. M. Ainbard s’est soumis luimôrne pendant cinquante et un jours à un régime de 1®’’,75 de sel par vingt-quatre heures, et M. Widal pendant trente jours n’a pas absorbé plus de de chlorure de

sodium par jour; ces deux auteurs n’ont ressenti, ni l’un ni l’autre, le moindre effet nocif de cette longue privation de sel. Dans la pratique, après la déchloruration absolue, je vous engage à recourir à l’iiypocbloruration, en donnant au malade progressivement : 2 grammes, 3 gram-

mes, 4 grammes de chlorures par jour.

Messieurs, j’ai été, dès la première heure, un des partisans les plus résolus du régime déchloruré, et j’ai rendu moimême àM. Widal la justice qui lui est due pour sa grande découverte; mais je suis obligé, dans le régime déchloruré, de faire une réserve sur la question de la viande. MM. Widal et Javal donnent de la viande sans sel dans leurs menus déchlorurés . Je crois que cela n’est pas sans inconvénients, et MM. Hucliard et Fiessinger ont observé des accidents, à la suite de la cure de viande déchlorurée. Je partage leurs craintes. Ce sont les accidents toxiques d’origine azotée que j’avais en vue, quand j’ai préconisé, en 1899, la diète hydrique dans les urémies, urémies avec œdèmes et urémies sèches. Je pense que, dans la cause intime des œdèmes rénaux et cardiaques, il faut, à côté de l’action primordiale des chlorures, ne pas négliger l’action

LA QUESTION DES CHLORURES

! toxique, dont la rétention de l’urée est le témoin. J’ai I la conviction qu’il faut associer le régime déchloruré, qui rend de si grands services, au régime hypoazoté. D’ailleurs, les dernières recherches de M. Paisseau, dans sa thèse de 1906, mettent bien en lumière tous ces points, et confirment les anciennes et très justes idées cliniques de M. Huchard sur la dyspnée toxialimentaire. Le régime déclüoruré, dont je suis un des apôtres les plus ardents, doit, à mon avis, se doubler du régime végétarien par les farineux, les végétaux et les féculents.

Je dois maintenant attirer votre attention sur des faits anciens encore mal expliqués, et d’ailleurs exceptionnels : je veux parler des troubles qui suivent parfois la résorption des œdèmes. Observés par les anciens cliniciens, Rilliet, Andral, etc., ils ont été l’objet de discussions assez récentes à la Société médicale des hôpitaux. Ces troubles consistent en crises convulsives, en délire, en coma, en j torpeur cérébrale avec respiration de Gbeynes-Stockes,

^ et en dyspnée intense accompagnée parfois d’œdème pulmonaire. Ces symptômes alarmants apparaissent à la suite de la résorption massive des œdèmes. Us durent de (juelques jours à quelques semaines, et sont exceptionnellement mortels. Leur patbogénie a été très discutée. Je me rallie volontiers à l’hypothèse de M. Widal, qui explique ces troubles par la compression et la décompression brusque des centres nerveux, chez certains sujets prédisposés, ayant une débilité native des cellules cérébrales. En tout cas, je vous recommande de modérer l’évacuation des œdèmes, et c’est un point que vous trouverez exposé dans les conférences ultérieures, à propos des diverses médications cardiaques.

Rénon. - Conférences. 3

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Je terminerai. Messieurs, par les indications de la cure de déchloruration.

Cette cure doit être utilisée dans tous les cas, avec ou sans œdème, avec ou sans infdtration séreuse, où la recherche du bilan des chlorures vous prouvera Fexistence de la rétention chlorurée. C’est dire que vous devrez l’employer dans les néphrites aiguës et chroniques, dans les cardiopathies, où MM. Merklen, Achard, Widal, Vaquez et Digne ont bien montré son action suspensive. Elle est encore indiquée dans la péritonite tuberculeuse et les cirrhoses avec ascite, dans la phlegmatia alha dolens, dans l’ulcère de jambe, dans l’albuminurie et l’œdème gravidiques, dans l’asthme des foins, dans le glaucome, dans l’obésité, et dans toutes les affections œdémateuses. Dans cette énumération, je ne vous ai pas signalé la pleurésie, car l’action du régime déchloruré y est moins nette que dans les autres épanchements. M. Javal a bien montré la différence existant, au point de vue de l’action chlorurée, entre les exsudais et les transsudats; en raison de la nature inflammatoire de la pleurésie, le rôle du chlorure de sodium dans l’épanchement est tout à fait secondaire, et vous n’aurez pas, en pareil cas, à compter sur une action nette du régime déchloruré. Celui-ci a, au contraire, une part importante dans le traitement des cardiopathies, comme vous le verrez dans les pages suivantes.

Messieurs, je borne là cette conférence déjà bien longue; mais il m’était impossible de vous exposer plus brièvement une question dont l’importance, en clinique et en thérapeutique, est des plus considérables.

L'alimentation des cardiaques .

Le régime déchloruré et le régime hypochloruré. — Le régime végétarien hypoazoté.

La vie des cardiaques.

L’habitation, les occupations, les sports du cardiaque.

Le mariage des cardiaques. — La révision de la loi de Peter

Messieurs,

Je vous ai déjà exposé toute la question des chlorures, et vous avez pu voir que dans les cardiopathies mes observations corroborent absolument celles de MM. Widal, Merklen et Vaquez. La rétention des chlorures est la règle chez les cardiaques, si les malades sont œdématiés, et même s’ils ne le sont pas, puisque je vous ai montré les méfaits de la rétention chlorurée sèche dont nous devons la connaissance à MM. Ambard et Beaujard. Aussi, Talimentation hypochlorurée domine-t-elle toute la diététique des cardiaques.

Les cardiaques doivent prendre des aliments peu salés, peu salés naturellement, et peu salés artificiellement.

Par conséquent, vous devez éviter l’usag-e des salaisons, du jambon salé, des charcuteries. Donnez la préférence aux poissons d’eau douce; proscrivez les poissons de mer, surtout pendant la saison d’été où ils s’altèrent si rapidement, car j’ai vu quelquefois des accidents formidables suivre immédiatement leur ingestion. Défendez aussi les

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

moules et les huîtres, toujours trop salées et toxiques dans beaucoup de cas; il est aussi préférable d’é^nter les crevettes, les langoustes, les homards, toujours pour les mêmes raisons.

Des fromages, les uns sont bien supportés, comme les fromages frais à la crème, les « petits suisses », le gruyère en petite quantité ; les autres, les fromages faits, sont beaucoup moins bien tolérés. Par contre, vous pouvez donner les œufs sous toutes les formes.

L’alimentation de choix est certainement, pour les cardiaques, l’alimentation lacto-végétarienne. Quand ils tolèrent bien le lait, on peut leur en donner avec avantage, sous forme de lait en nature, de soupes au lait, de potages au lait. S’il n’est pas supporté, gardez-vous bien d’insister; vous courriez au-devant des plus grands ennuis. Remplacez alors le régime lacté par le régime végétarien, ou recourez à l’association des deux régimes, le régime lactovégétarien.

Tous les végétaux peuvent être utilisés. Les céréales, les légumineuses, les légumes herbacés forment une bonne alimentation. Si vous êtes embarrassés pour le choix des mets, recourez aux livres de cuisine végétarienne, et vous y trouverez une série de ressources insoupçonnées. Permettez-rnoi de vous en citer quelques-unes, certainement ignorées de la plupart d’entre vous, comme la soupe au millet, aux framboises, aux cerises, aux myrtilles, aux poires et aux pommes, comme les croquettes aux lentilles d’Égypte, comme les pâtés de citrouille, de carotte et de navet, comme les salades d’orange, les soufflés de céravène, les tartes aux noix et aux noisettes... Je m’arrête. Messieurs; vous voyez que le cardiaque n’est pas exposé à mourir de faim.

L’eau est certainement la meilleure des boissons, surtout

l’cau peu chlorurée et peu riche en sels. On peut la remplacer par des tisanes diurétiques, la tisane de queue de cerises, la tisane de baies d’alkékeng-e, par un peu de vin blanc, de cidre ou de bière légère, pour varier un peu dans les cas chroniques ; mais les boissons fermentées devront être prises en très petites quantités, coupées d’eau, et encore par exception. Le thé et le café seront interdits dans certains cas; dans d’autres n’en permettez qu’un usage très restreint. Mais, de toutes façons, je vous recommande de ne pas donner par principe de grandes quantités de liquide ; parfois même il y a intérêt à ne pas augmenter le travail difficile du cœur par des boissons trop abondantes.

Vous voyez. Messieurs, que je ne fais point entrer de viande dans l’alimentation du cardiaque. Je ne suis point encore aussi hardi que les initiateurs du régime décbloruré, (jui, en pareil cas, n’hésitent pas à prescrire le régime carné; je crois encore à une part de toxicité dans falimentalion trop azotée au cours des’ cardiopathies, et c’est pour- (|uoi vous me voyez faire ces réserves, sur lesquelles je me suis expliqué dans la conférence précédente, en traitant des chlorures. De toutes façons, je vous demande de surveiller attentivement les fonctions digestives, et de les aider, si besoin était, avec la pepsine, la papaïne, la pancréatine, la sécrétine, l’entérokinase et les sucs gastriques artificiels, comme la gastérine et les produits similaires.

Telle est, à mon avis. Messieurs, l’alimentation type du cardiaque. Quelle doit être la vie de ce malade? Le cardiaque ne peut vivre tout à fait comme tout le monde, et on doit lui régler son existence d’une façon particulière, tout en se gardant de certaines exagérations, car il importe au plus haut point de ménager son moral.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

En effet, l’état d’âme du cardiaque est pitoyable. Vous voyez ces malades toujours très inquiets, le mardi à notre consultation, où nous observons bien plus de faux que de vrais cardiaques. Des palpitations, une douleur dans la région précordiale les affolent de suite, et cela, en raison j des accidents graves imputés par le vulgaire aux cardiopa- I tbies. Il faut rassurer ces malades, les consoler, les persuader qu’ils n’ont rien, et, s’ils ont quelque chose, les convaincre de ces lignes de M. Huchard auxquelles je souscris pleinement : « Il n’y a pas de maladie chronique où, grâce à l’intervention de l’hygiène basée sur la pathogénie, grâce à l’efficacité grande d’agents médicamenteux, la médecine soit moins désarmée et plus apte à retarder pendant de longues années l’échéance fatale. »

La vie idéale du cardiaque comprend une série de points intéressants; nous allons les examiner les uns après les autres.

L’habitation doit se faire dans une maison baignée de soleil et de lumière, privée d’humidité ; la chambre à coucher sera exposée au midi en hiver et protégée de la grande chaleur l’été; le matelas sera bien entretenu pour qu’il n’existe pas dans le lit de parties déclives pouvant favoriser le développement d’œdèmes et de congestions passives. L’habitation devra siéger de préférence dans un climat tempéré. L’influence du climat marin a été très discutée. Au congrès de climatotliérapie de Nice (1904), on a montré les avantages du climat méditerranéen en pareil cas. Sans aller jusqu’à dire avec M. Daremberg qu’il est le (( paradis des artérioscléreux », on peut affirmer l’utilité de ce climat qui permet les sorties pendant l’hiver; mais le cardiaque ne doit pas demeurer trop près de la mer, sa maison doit être bien ensoleillée et bien abritée du mistral. Le climat d’altitude est souvent bien supporté, en tout cas

l’alimentation et la vie des cardiaques. 39

beaucoup mieux qu’on ne l’a dit. Les médecins américains envoient leurs cardiaques dans les montagnes de la Californie et du Colorado, et j’ai connu un de ces malades qui s’en était fort bien trouvé ; mais l’adaptation doit être progressive et le patient indemne de tout accident aigu. Toutefois, le climat de plaine est le climat de choix du cardiaque; d’ailleurs, il faut en principe se méfier des voyages longs et fatigants; ils élèvent souvent la tension artérielle, et sont l’origine d’accidents graves d’hypertension.

Les vêtements doivent être peu serrés, et il faut attirer l’attention des femmes sur les corsets qu’il faut larges et ne comprimant pas.

Le cardiaque doit renoncer à sa profession, si elle exige des efforts, etsi elle l’expose à de vives émotions morales. Faites donc quitter les métiers durs et pénibles comme celui d’homme de peine, de garçon de magasin, de livreur exposés à manier de gros colis; le métier des armes et celui de marin ne sauraient convenir non plus à ce genre de malades. L’ambition ne leur convient pas davantage; dans leur existence, il ne faut pas de luttes, pas de luttes de concours, ni de luttes politiques. La politique prédispose aux cardiopathies, elle est donc néfaste aux cardiaques; beaucoup d’hommes politiques, parvenus avec peine et après de grands combats dans les assemblées aux plus hautes situations de l’État, ont succombé à des maladies du cœur. L’exercice de la médecine doit aussi être proscrit. Notre carrière donne une belle indépendance, c’est certain; toutefois la vie des médecins est, je ne dirai pas déréglée, mais « aréglée »; elle manque complètement du calme indispensable aux cardiopathies; nous ne pouvons jamais faire un projet, car, le plus souvent, il est mis à néant par une occupation professionnelle imprévue. Les cardiaques se trouveront bien au contraire des professions

sédentaires : carrière d’auteur^ de savant, d’homme de bureau, ou d’administration.

Parmi les plaisirs et les sports, les uns sont permis, les autres défendus. Prohibez les ascensions, le football, la nage, l’escrime; permettez le jeu de golf, le jeu de boules, les jeux de cartes ou autres, pourvu qu’ils ne donnent pas naissance à des efforts trop violents ou à des préoccupations d’argent; aussi, devez-vous complètement interdire l’entrée des salles de jeux dans les casinos où l’on joue au baccara ou à la roulette.

On vous demandera votre avis sur l’équitation, la bicyclette, l’automobile. Que devrez-vous répondre?

Pour l’équitation, n’bésitez pas; défendez absolument ce genre de sport.

La bicyclette a été de la part de quelques-uns l’objet d’une prohibition absolue, en raison des accidents du cœur forcé observés chez les coureurs, à la suite d’une dissociation segmentaire du myocarde. D’autres auteurs ont vu des avantages à l’emploi de la bicyclette. Je ne crois pas à ces avantages, car je vois au contraire tous les inconvénients, tels que la mise en évidence d’une cardiopathie latente ou le réveil d’une affection cardiaque bien compensée. Cependant, à la très grande rigueur, l’usage très modéré pourrait être tenté, à deux conditions : la première, c’est de rouler en terrain plat avec un petit développement n’excédant pas 5 mètres ; la seconde, c’est de ne jamais faire de montée, à moins de l’emploi, par changement de vitesse, d’un développement de 3 mètres sur une machine àrétropédalage. Et encore, devez-vous recommander une prudence extrême et constater vous-mêmes les effets de ces exercices!

On vous demandera aussi si le cardiaque peut monter en automobile. Si le malade doit conduire lui-même, il faut

défendre absolument ce mode de locomotion, car la tension d’esprit nécessaire à éviter les obstacles et le déplacement de l’air produit par le vébicule peuvent fort bien déterminer des accidents aigus. Par contre, je ne vois nul inconvénient pour le cardiaque à monter dans un coupé limousine fermé, bien suspendu, avec amortisseur de chocs, et dont le moteur, à soupapes commandées et à (juatre cylindres, ne trépide pas. J’en dirai autant des courses dans les voitures électriques si silencieuses.

Une question d’un tout autre ordre, et bien plus importante, vous sera posée. Le cardiaque peut-il se marier’^. La réponse à donner doit être envisagée différemment s’il s’agit d’un homme ou s’il s’agit d’une femme.

L’homme ne court évidemment aucun risque personnel dans le mariage ; mais il n’en est pas de même pour les enfants qu’il peut procréer, en raison de l’iiérédité de certaines affections congénitales du cœur et de la dystrophie héréditaire habituelle au géniteur taré.

Pour la femme, la question est tout autre ; elle est même double, pour son enfant d’abord, pour elle ensuite. Tous, vous connaissez l’aphorisme de Peter : « Fille, pas de mariage; femme, pas de grossesse; mère, pas d’allaitement. » Cet aphorisme avait été inspiré à Peter par la crainte des accidents gravido-cardiaques. Ces accidents existent, j’en ai vu un exemple net avec mon maître M. Bar; la femme a succombé rapidement, et nous avons rapporté à \d. Société de biologie février 1894) l’état de la toxicité, d’ailleurs très grande, des urines et du sérum sanguin de cette malade. Si toutes les grossesses des cardiaques devaient se terminer de cette façon, on comprendrait et on approuverait sans réserve l’aphorisme de Peter. Mais il est loin d’en être toujours ainsi, et je vais vous citer

42 MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

toute une série de documents qui prouvent le contraire. Ils sont rapportés dans une excellente thèse, inspirée par M. Merklen, je veux dire la thèse de M. Pouliot : Des accidents qui compliquent les maladies du cœur au cours de la grossesse (Paris, 1904).

M. Pouliot nous montre tout d’ahord que l’opinion de Peter a été acceptée sans réserve. Pour Leyden, la mortalité des cardiaques enceintes est de 55 p. 100 ; pour Macdonald, elle est de 60,7 p. 100, et pour Berry Hart elle monte à 87,5 p. 100. Aussi, à cette époque, interdit-on formellement le mariage aux cardiaques.

Cependant quelques observations étaient relevées par des auteurs qui ne voulaient pas admettre une pareille prohibition, et ces observations visaient des multipares n’ayant succombé aux accidents gravido-cardiaques qu’à leur dernière grossesse. M. Pouliot a cité lui-même le fait d’une malade qui mourut seulement à sa huitième grossesse, et M. Budin a observé une multipare dont la mort n’arriva qu’à la quinzième grossesse. M. Porak déclare en 1892, à la Société de gynécologie et d’obstétrique, que le nombre des cardiaques accouchant sans accident est considérable. M. Yinay a examiné tous les cœurs des femmes enceintes de son service : sur 5 000 accouchées, il trouva 80 cardiaques ; sur ces 80 cardiaques, 72 ne présentèrent aucun accident; 6 furent prises d’asystolie, 2 d’œdème pulmonaire, et, sur ces 8 femmes atteintes de désordres cardio-pulmonaires, 3 seulement succombèrent. M. Demelin, sur 5 162 femmes examinées, trouva 64 cardiaques ayant 162 grossesses ; sur ces 162 grossesses, 62 furent normales, et, sur les 100 autres, 3 femmes seulement succombèrent. M. Fellner, dans la clinique de Scbauta à Vienne, ausculta systématiquement pendant trois mois 900 femmes, et il en trouva 22 présentant une lésion organique du cœur ;

sur ces 22 femmes, 2 sont atteintes de troubles pendant leur grossesse. M. Champetier de Ribes, dans son service de FHôtel-Dieu annexe, examine toutes les femmes qui pendant six ans entrent dans ses salles. Sur 5 998 accouchements, 68 femmes avaient des lésions organiques cardiaques, et, sur ces 68 femmes, 5 furent prises d’accidents, dont 2 suivis de mort; la morbidité des cardiaques enceintes n’a été que de 8,62 p. 100, et leur mortalité de 3,44 p. 100 seulement.

Messieurs, il me paraît inutile d’insister davantage sur ces faits intéressants. Les femmes enceintes tolèrent le plus souvent très bien leur cardiopathie, contrairement à l’opinion classique ; mais, quand les accidents se produisent, ils sont très graves, et ils se terminent par la mort dans la moitié des cas. Les malades succombent alors soit à l’insufüsance cardiaque avec asystolie et hémoptysie, soit à une cachexie gravido-cardiaque survenant après l’accouchement, soit à un œdème aigu du poumon.

Connaissant tous ces documents, il nous est possible maintenant de répondre à cette question : les femmes cardiaques peuvent-elles se marier ?

Des auteurs, comme MM. Potain, Vaquez, Vinay, limitent, mais ne défendent pas le mariage aux cardiaques, et M. Huchard résout très libéralement la question. Défendez le mariage dans les cas suivants : apparition des troubles de compensation avant le mariage; existence d’un rétrécissement aortique ou mitral serrés ; existence de lésions du myocarde, de surcharge graisseuse du cœur, de symphyse péricardique, de déformations thoraciques, de lésions tuberculeuses du poumon ou de lésions rénales concomitantes de l’affection cardiaque. Dans tous les autres cas, vous pouvez permettre le mariage, sauf cependant aux jeunes femmes obligées, en raison de leur situation

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

sociale, de faire tous les jours un travail pénible exposant à des efforts violents et prolongés.

Vous avez autorisé le mariage, une grossesse survient. Avez- vous quelques précautions particulières à conseiller? Oui, vous devez prescrire une alimentation peu riche en chlorures, vous devez limiter les fatigues, et même, comme le demande M. Huchard, soumettre les malades au repos absolu dès le quatrième mois de la grossesse jusqu’à la fin de la parturition.

Pendant raccouchement, il vous faudra surveiller de très près le travail. S’il se produit un accident dyspnéique, accélérez l’accouchement avec les moyens appropriés, ballon de Champetier, etc., et supprimez les efforts d’expul- . s ion avec le forceps ou la version. Si l’enfant était mort, I n’hésitez pas à vous servir du basiotribe pour terminer : l’accouchement au plus vite. Surveillez ensuite la délivrance, mais sans la hâter; évitez de donner l’ergotine, ■ s’il se produit une hémorragie qui, par elle-même, sauf en cas de grande abondance, peut présenter une certaine ‘ utilité.

Je ne conseille pas à une cardiaque d’allaiter son enfant, car cela est pour elle l’origine de beaucoup d’ennuis et de surmenage, en dehors de la question propre de l’allaite- ] ment.

Telle est. Messieurs, la manière dont je comprends l’ali- • mentation et la vie des cardiaques. Vous voyez qu’ici, j comme toujours, comme partout, il vous faut examiner sans parti pris toutes les questions qui vous seront posées, ety répondre sans sectarisme et sans intransigeance, au mieux des intérêts des malades qui vous demanderont

vos soins.

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES

La médication hypotensive.

Le régime alimentaire. — Les mesures d’hygiène. — Le traitement hydro-minéral.

Les agents médicamenteux : les iodures, le nitrite d’amyle, la trinitrine, le tétranitrol. les nitrites.

La nif^dication eusystolique.

L'asystolie des affections valvulaires et son traitement. — La médication par la digitale.

L’asystolie des cardiopathies artérielles et son traitement. — La diète hydrique et la cure de réduction des liquides. — Les diurétiques. — La médication opiacée.

L’asystolie des névrites du pneumogastrique et son traitement.

La médication sédative.

Les médicaments antinervins.

La médication pathogénique des fibroses cardiaques.

Essai de traitement par la thiosinamine.

Messieurs,

Après vous avoir parlé, dans les conférences antérieures, de la question des chlorures, de Talimentation et de la vie des cardiaques, je désire vous entretenir aujourd’hui des grandes médications cardiaques.

On pourrait multiplier à l’infini le nombre des grandes médications cardiaques. Il suffirait de prendre en particulier chaque symptôme notable d’une cardiopathie et de lui opposer une médication spéciale; nous pourrions considérer alors la médication diurétique, la médication antidyspnéique, la médication décongestive, etc. La méthode serait un peu artificielle et fort confuse, et je préfère limiter à trois le nombre des grandes médications car-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

diaques, la médication hypotensive, la médication eusystolique et la médication sédative. La plupart de tous les symptômes cardiaques seront visés par ces médications.

La médication hypotensive est destinée à abaisser la tension artérielle élevée dans les cardiopathies artérielles, dans la cardiosclérose et dans la présclérose. Elle a été l’objet de travaux considérables de la part de M. Huchard (1) qui en a bien réglé toute l’application.

Nous avons à notre disposition deux ordres de moyens effectifs, les agents hygiéniques ou physiques et les agents médicamenteux .

Examinons successivement les uns et les autres.

Le régime alimentaire a une importance considérable dans ces rnesures hygiéniques. Je ne reviens pas sur tout ce que je vous ai exposé précédemment. Laissez-moi vous rappeler que, pour MM. Ambard et Beaujard, la rétention chlorurée sèche est la grande cause des signes attribués à la néphrite interstitielle, comme l’élévation do la tension artérielle, la polyurie, etc. La déchloruration s’impose donc en pareil cas.

Le massage musculaire a une bonne action thérapeutique, et le massage abdominal, préconisé par MM. Huchard et Cautru, aide favorablement à la diurèse.

J’en dirai autant des mouvements musculaires provoqués, à la condition qu’ils soient très surveillés et très progressifs. Dans cet ordre d’idées, je vous signalerai la gymnastique suédoise avec mouvements actifs et passifs, la méthode d’Oertel avec ses exercices sur des terrains en pentes gra-

(1) Huchard, La médication hypotensive. ylcn(/ém/e de médecine, 1901, et Nouvelles consultations médicales, édition, 1906, p. 654.

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES

dutk's, et la métliode de Schott qui fait exécuter des mouvements volontairement combinés. Cette médication peut être bonne, mais à la condition qu’elle soit utilisée avec prudence; sinon, loin de diminuer la tension artérielle, elle pourrait au contraire l’augmenter.

Le traitement bydro-minéral a une bien plus grande importance, à mon avis. En France, nous nous adressons aux bains carbo-gazeux de Royat et de Salins-Moutiers, qui produisent une dilatation des vaisseaux périphériques. Nous utilisons les bains de Bourbon-Lancy qui agissent en douches sous-marines et par leur tbermalité. Nous employons enfin les eaux diurétiques, les eaux de Vittel, de Contrexéville et surtout d’Évian qui, par leur teneur insignifiante en chlorures, produisent la déchloruration progressive dans l’hypertension artérielle.

Je vous dirai un simple mot du traitement hypotensif électrique. La d’ « arsonvalisation » par les courants de haute fréquence et de haute tension a une action dépressive incontestable sur l’état de la tension sanguine. Vous avez vu le malade couché au numéro 5 de la salle Piorry présenter, après chaque séance de d’ « arsonvalisation » faite par M. Delherm, une polyurie intense et une baisse (le pression artérielle de 28 à 23, 22 et même 20 centimètres de mercure.

Les agents médicamenteux du traitement hypotensif sont fort nombreux. Passons-les successivement en revue.

Ce sont d’abord les iodures, l’iodure de potassium et l’iodure de sodium. Selon M. Hucbard, on les a employés avec une « grande exagération », et je suis absolument de cet avis. Je n’ai jamais vu leur action bien nette, mais, par contre, je les ai vus souvent être l’origine d’accidents formidables chez des malades en état de rétention chlorurée avec

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

œdèmes. Je n’utilise plus les iodures de sodium et de potassium dans la médication hypotensive.

Parfois, j’emploie de petites doses d’iodi.mine, 15 centigrammes en un cachet, dont on prend deux par jour, un le matin, l’autre le soir. Je donne une ou deux capsules par jour de benzo-iodhydrine, et je fais quelquefois prendre des doses extrêmement petites d’iodure de rubidium, selon la formule suivante :

lodure de rubidium 2fe"*’,50

Eau distillée 125 grammes.

Prendre deux cuillerées à café par jour, dans un quart de verre d’eau, immédiatement avant le repas.

Ce ne sont pas là. Messieurs, les agents actifs de la médication hypotensive. Ceux-ci nous sont fournis par des corps appartenant à la série des explosifs, par des nitrites et des nitrates.

Le nitrite d’amyle est certainement le médicament le plus actif de cette série; mais son action si puissante est rapide et fugace; elle ne dure pas. On l’utilise en inhalation, sous forme d’ampoules ou de sachets que l’on rompt au moment voulu, et dont on respire le contenu. 11 se fait une vasodilatation intense, le faciès, de pâle, devient rouge et coloré, les oreilles bourdonnent, et il existe un peu de céphalée. Le spasme vasculaire cesse de suite, et les accès d’angine de poitrine sont améliorés immédiatement.

Latrinitrine, ou nitroglycérine, est employée en solution alcoolique à 1 p. 100. On la donne par gouttes dans un peu d’eau, de VI à XII et XV gouttes dans les vingt- (jLiatre heures, en deux ou trois fois. Vous pouvez encore faire prendre une, deux ou trois cuillerées à soupe par jour de la solution suivante :

Solution alcoolique de trinitrine à 1 p. 100. . XX gouttes. Eau distillée 200 grammes.

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES

Dans les cas urgents, vous pouvez recourir à la voie hypodermique et injecter un demi ou un centimètre cube de la solution suivante, dont un centimètre cube représente IV gouttes de trinitrine :

Solution alcoolique de trinitrine à 1 p. 100. XL gouttes. Eau stérilisée 10 grammes.

La trinitrine peut ne pas être tolérée; Tintolérance se manifeste par de la céphalée. Si celle-ci est légère, il faut passer outre, caria trinitrine est un bon médicament dont l’action est très fidèle.

La tétranitrine, ou tétranitrated’érythrol,ou plus simplement le tétranitrol, a une action plus prolongée que la trinitrine. Elle peut durer trois à quatre heures, mais elle ne commence qu’un quart d’heure ou une demi-heure après l’ingestion. On donne le tétranitrol par comprimés de 5 milligrammes ou d’un centigramme, répétés toutes les quatre heures, soit quatre à cinq comprimés par jour.

L’hexanitrine, ou hexanitrate de mannitol, est utilisée dans la pharmacopée anglaise. On se sert d’une solution alcoolique à 1 p. 100, et on donne chaque jour V à X gouttes. On peut encore employer des comprimés dosés à 1 ou 2 centigrammes, dont on fait prendre deux par jour. L’action hypotensive est encore plus prolongée qu’avec le tétranitrol, mais elle commence un peu plus tard.

Les nitrites, surtout le nitrite de soude, peuvent être administrés à doses faibles, doses efficaces pendant un temps assez long. Voici deux formules de cet excellent hypotenseur auquel j’ai dû des résultats remarquables :

Nitrite de soude 0er,20

Nitrate de potasse 1 gramme.

Bicarbonate de soude 2 grammes.

Eau distillée 60 —

A prendre en trois fois dans le courant de la journée. Rénon. — Conférences.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Nitrite de soude 2 grammes.

Nitrate de potasse 10 —

Bicarbonate de soude 20 —

Eau distillée 300 —

A prendre trois cuillerées à dessert par jour, chacune dans un demi- verre d’eau.

Vous pouvez encore employer, dans la médication liypotensive, le Veratrum viride. Faites prendre à votre malade de V à VIII g-outtes par jour de teinture alcoolique de Veratrum viride au cinquième.

Eniiii, certains corps glandulaires sont manifestement liypotenseurs ; je vous citerai le corps thyroïde, le foie, le thymus, le pancréas, le testicule et Tovaire. Vous pouvez administrer des extraits de ces organes; mais je vous engage à être très prudents en utilisant le corps thyroïde. Par contre, le thymus peut être donné sans danger. Dans les troubles cardiaques de la ménopause, Tovarine (extrait d’ovaire), à la dose de 10 à 15 centigrammes matin et soir, jouit d’une action hypotensive incontestable.

Tels sont. Messieurs, les moyens que la médication hypotensive met à notre disposition, moyens la plupart (lu teni[)s efficaces, et capables de soulager beaucoup les malades.

Je vais maintenant vous parler de la médication eusystolique. On pourrait encore la dénommer médication anti-asystolique. Mais l’asystolie n’est pas toujours la même. Elle diffère dans son origine, dans ses causes. Elle peut être aiguë, suhaiguë, à répétition, ou chronique continue.

L’asystolie est aiguë dans le cœur forcé, dans la myocardite rhumatismale aiguë avec dilatation du cœur, dans les

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES

névrites toxiques du pneumogastrique consécutives à la grippe, à la diphtérie, à Fentéro-colite, etc., dans la cardiosclérose, à l’occasion d’un effort, d’une émotion morale vive, d’une intoxication carnée ou d’une alimentation chlorurée excessive.

L’asystolie est suhaiguë dans les cardiopathies valvulaires et dans les cardiopathies artérielles, où elle tend à devenir permanente, à la suite de la répétition des crises.

L’asystolie est chronique continue à la période terminale des maladies du cœur, dont elle est la fin naturelle.

Pour vous montrer toutes les ressources de la médication eusystolique, je prendrai trois types cliniques, le traitement pouvant s’appliquer à tous les autres types d’asystolie. J’examinerai la médication à opposer à l’asystolie des cardiopathies valvulaires, à celle des cardiopathies artérielles et à celle des névrites du pneumogastrique.

Dans Vasystolie des affections valvulaires ^ la pression artérielle est faihle. Un malade se présente à vous atteint d’insuffisance mitrale avec un gros souffle en jet de vapeur au premier temps à la pointe, avec de l’arythmie, avec de l’œdème des membres inférieurs, de la congestion passive des hases pulmonaires, un pouls petit inégal, dépressihle. Qu’allez-vous faire ?

Vous devez recourir de suite à l’émission sanguine locale et faire appliquer de trois à six ventouses scarifiées sur la région du cœur. C’est un des points les plus importants (h‘. la médication.

Vous purgerez ensuile le malade, non pas avec des purgatifs drastiques comme l’eau-de-vie allemande, mais avec un purgatif ordinaire, eau de Montmirail, eau de Villacahras, eau de Rubinat, etc.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Vous mettrez le patient au régime lacté absolu, régime peu chloruré et peu azoté.

Puis vous lui donnerez de la digitale sous forme de digitaline cristallisée. Prescrivez la solution classique à 1 p. 1000, dont L gouttes représentent 1 milligramme. Faites prendre les gouttes à doses dégressives, en commençant par XX gouttes le premier jour, XV gouttes le second et le troisième jour, X gouttes le quatrième jour et V gouttes le cinquième jour.

Dans rimmense majorité des cas, cette médication vous donnera, au bout de quatre, cinq à six jours, des résultats merveilleux. Les œdèmes diminueront, le poids du malade s’abaissera, et l’oppression n’empêchera plus ni le séjour allongé au lit, ni le sommeil. Vous pourrez alors mettre le malade au régime lacto-végétarien, à un régime bypocbloruré ou achloruré ; vous devrez le laisser encore au ! repos pendant une dizaine de jours. Il pourra même reprendre ses occupations, et tout rentrera dans l’ordre j jusqu’à la crise prochaine.

Dans certains cas, à côté de l’insuffisance mitrale, vous pourrez noter de l’insuffisance tricuspidienne, et vous constaterez un gros foie cardiaque avec du subictère, des douleurs dans la région du foie, des battements hépatiques, dureflux veineux des jugulaires, et parfois de l’ascite. L’asystolie prédomine dans le foie. Qu’allez-vous faire?

La médication n’a guère à changer. Vous renouvellerez h^s purgatifs, vous ferez appli(juer des ventouses scarifiées sur le foie, vous prescrirez la digitale et vous ponctionnerez l’ascite, s’il y a lieu. L’amélioration sera plus lente à se produire que dans l’asystolie simple, mais il est fort rare que la médication n’amène pas une détente dans les symptômes.

Vous avez tous vu, dans le service, de nombreux malades

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES. 53

traités de cette façon, et vous avez été surpris de la rapidité parfois extraordinaire de Tamélioration de cardiaques entrés à Thopital dans une situation des plus critiques.

asystolle des cardiopathies artérielles ^ la pression artérielle est au contraire élevée. Vous vous rappelez cet homme de la salle Pioriy atteint de cardiosclérose à forme arythmique et tachycardique, avec ses œdèmes des membres inférieurs, son faciès pâle, sa dyspnée excessive, ses flots d’albumine dans burine, sa rétention chlorurée et sa tension artérielle de 30 au sphygrnomanomètre. Ici, reflet mécanique n’a plus l’importance qu’il avait dans le type d’asystolie précédent. C’est la chloruration excessive qui est presque seule cause de tous les accidents, et c’est sur la déchloruration que doivent porter tous les efforts de la médication.

Il faut appliquer des ventouses scarifiées sur le cœur et sur les régions rénales, purger le malade, et instituer à la fois une diète achlorurée et un traitement diurétique.

La diète hydrique absolue, avec de l’eau d’Évian, de l’eau de riz, de la tisane de queues de cerises et de la tisane de haies d’alkékenge, doit être poursuivie pendant vingt-quatre heures au moins. Ensuite on peut associer le lait aux boissons diurétiques. Je vous en prie, ne donnez pas par principe de grandes quantités de liquides. Si, avec les médicaments dont je vous parlerai dans un instant, si, avec 2 litres et demi à 3 litres de boissons, le malade n’urine pas, il faudra diminuer les doses de liquide et pratiquer la cure de réduction des liquides. Après M. Huchard et M. Merklen, j’ai constaté les très bons effets de cette réduction, qui donne de bien meilleurs résultats dans Fasystolie de la cardiosclérose que dans celle des affections valvulaires. Donnez alors une quantité globale de un

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

litre et demi de liquides en vingt-quatre heures pendant trois ou quatre jours, en y associant les diurétiques.

Le diurétique de choix est certainement la théohromine. Prescrivez-la par cachets de 50 centigrammes, à prendre trois fois par jour. La théohromine donne parfois une céphalée pariétale plus ou moins violente; si le mal de tête est supportable, ne cessez pas l’usage du médicament et continuezle pendant six à huit jours. Si l’action de la tliéohromine s’épuisait, vous pourriez la remplacer, aux mêmes doses, par son homologue, la santliéose. J’ai (juelquefois employé la théocine,àla dose quotidienne de 00 centigrammes en deux cachets de 30 centigrammes chacun. J’ai obtenu des effets diurétiques remarquables, sans noter les inconvénients signalés depuis par divers auteurs.

Si l’action de ces diurétiques est épuisée, il faut vous adresser à la digitaline, mais en utilisant de très petites doses, III, IV ou V gouttes de la solution au millième, données pendant quatre à cinq jours. Vous pourrez encore recourir au vin diurétique de Trousseau par cuillerée à café matin et soir. Cette alternance de la théobromine et de la digitaline m’a donné souvent d’excellents résultats, comme vous avez pu le constater récemment encore chez une malade de la salle Lorain.

En vous parlant de « la question des chlorures », je vous ai indiqué les troubles consécutifs à la résorption des œdèmes ; je n’y reviens pas ; mais je vous engage à modérer la diurèse, quand elle est trop abondante, pour vous mettre à l’ahri de semblables accidents.

Messieurs, quand les crises d’asystolie se répètent, les malades tombent dans la cachexie cardio-rénale, et parfois ils sont pris d’une oppression intense qui empêche absolument tout sommeil. La médication ordinaire et le régime alimentaire n’ont plus aucune prise sur ces fâcheux sym-

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES

plomes. Les malades voudraient à tout prix être soulages de leur insomnie et de leur dyspnée. Pouvez-vous faire quelque chose pour diminuer leurs souffrances?

Vous pourrez leur donner, sans aucun inconvénient et avec grand avantage, les opiacés à petites doses.

Vous ferez prendre le soir, vers neuf ou dix heures, une cuillerée à soupe de la potion suivante :

Extrait thébaïque 0,10 centigrammes.

Julep gommeux 80 grammes.

Si cette préparation est insuffisante, recourez à la morphine en injections sous-cutanées; donnez un demi ou un centimètre cube d’une solution de morphine à 1 p. 100.

La dyspnée est souvent mieux calmée parle chlorhydrate d’héroïne que par la morphine. Faites une injection de 2 milligrammes, soit un centimètre cube de la solution suivante :

Chlorhydrate d’héroïne 2 centigrammes.

Eau stérilisée 10 centim. cubes.

En cas d’échec des opiacés, la dernière ressource me paraît résider dans les inhalations et les injections d’éther sulfurique.

Uasystolie par névrite du pneumogastrique a été décrite dans la grippe, dans la diphtérie et dans d’autres toxi-infections.

J’en ai constaté un cas typique chez une enfant, au cours d’une entéro-colite aiguë caractérisée par une éruption morbilliforme et des selles contenant jusqu’à deux litres par jour de mucosités, sous forme d’une gelée verdâtre, tremblotante, analogue à un amas de grains de raisin décortiqués (1). J’ai pu noter une dyspnée très vio-

(l) Louis Rénon, Névrite toxique du pneumogastrique au cours d’une entéro-colite aiguë. Soc. méd. des hôpitaux, 28 avril 1899.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

lente (60 respirations à la minute), des vomissements incessants, de l’inégalité, de l’intermittence et de l’irrégularité du pouls, qui était très rapide (140 à 150 pulsations à la minute); les battements du cœur étaient irréguliers, tantôt précipités en battements d’ailes d’oiseau, tantôt lents, sans le moindre bruit de souffle. Le tout s’accompagnait de menaces de syncope et d’aspbyxie avec tendance au collapsus. Les accidents cédèrent à l’emploi prolongé de la diète hydrique et de l’alimentation par les féculents.

J’ai observé deux cas analogues dans le décours d’une grippe, avec les symptômes de dyspnée sine materia; ils se sont terminés en trois à quatre jours par la mort, malgré toute la médication mise en œuvre.

A quel traitement devrez-vous recourir en pareil cas ?

Vous devrez tout d’abord faire un traitement pathogénique, et lutter contre la cause du mal. En cas d’entérocolite, modifiez le régime alimentaire. En présence d’une diphtérie, faites des injections de sérum antitoxique. En face d’une grippe, prescrivez le pyramidon, l’antipyrine et les sels de quinine. Si les accidents ne cèdent pas, vous aurez recours aux inhalations d’oxygène, aux injections d’éther et aux inoculations d’huile camphrée stérilisée au dixième. En un mot, vous n’aurez souvent qu’à mettre en œuvre une médication symptomatique, impuissante, dans la plupart des cas, à lutter efficacement contre cette redoutable complication.

La troisième grande médication cardiaque sur laquelle je désire appeler votre attention est la médication sédative.

Certains malades ont le cœur douloureux; ils éprouvent des palpitations pénibles, et je vous signalerai le cœur

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES. 57

névropatliique, le cœur du rétrécissement mitral, le cœur éréthique des aortiques.

Que convient-il de faire pour soulager ces malades?

Une révulsion légère sur la région cardiaque à l’aide de teinture d’iode, de sinaplasmes, de ventouses sèches, ou une révulsion profonde à l’aide d’un cautère à la pâte de Vienne, de la largeur d’une pièce de deux francs, peuvent amener une sédation marquée.

Celle-ci sera provoquée aussi par une série de médicaments, les uns antinervins, les autres franchement cardiaques.

Parmi les antinervins^ je vous conseille l’emploi de la valériane et du valérianate d’ammoniaque par cuillerées à café, des bromures à la dose de 2 à 3 grammes par jour, du lupulin donné par cachets de 50 centigrammes matin et soir, des pilules de Méglin du Codex à la dose de deux par jour, de la teinture alcoolique de Cimicifuga racemosa aux doses de XV à XXX gouttes par jour, de la teinture au cinquième d’Euphorbia pilulifera à la dose quotidienne de X à XX gouttes, de la teinture au cinquième de racine deCelsemium sernpervirens à la dose de X à XXV gouttes, enfin du Salix nigra, en extrait fluide, donné par X à XX gouttes par jour.

Les médicaments cardiaques ont une action sédative, s’ils sont employés à petites doses. J’utilise volontiers la formule suivante de digitaline :

Digitaline cristallisée ... 0,001 milligramme.

Eau distillée 300 grammes.

A prendre une cuillerée à dessert avant le déjeuner et le dîner.

J’emploie encore l’extrait aqueux de Convallaria maïalis îi la dose de 50 centigrammes, l’extrait fluide de Cereus grandillorapar gouttes, de X à XL par jour, et la strophan-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

tine à la dose de deux granules de un dixième de milligramme chacun.

Vous compléterez cette médication sédative par une hygiène morale bien comprise, en recommandant une vie calme, exempte autant que possible d’ennuis, de soucis et de travaux prolongés.

Messieurs, voilà ce que je désirais vous dire des grandes médications cardiaques.

En raison des bons effets thérapeutiques de la thiosinamine (allylsulfurée) sur les cicatrices cutanées, sur les adhérences pleurales, sur certains rétrécissements organiques, effets étudiés surtout à l’étranger, j’avais escompté la possibilité d’une action semblable sur les « fibroses » cardiaques. Je me suis cru autorisé à tenter une médication patbogénique des rétrécissements mitraux et des rétrécissements aortiques par la thiosinamine. Au lieu d’employer, comme les auteurs allemands, une solution alcoolique ou une solution glycérinée, toujours très douloureuses, je me suis servi d’une solution purement aqueuse, dont j’avais maintes fois reconnu l’innocuité absolue. J’ai traité quelques cardiaques pendant vingt jours à un mois avec la solution suivante :

Thiosinamine 1 gramme.

Eau distillée stérilisée 30 grammes.

J’injectai d’abord un centimètre cube de cette solution sous la peau de l’abdomen pendant deux jours, puis, deux jours après, j’injectai 2 centimètres cubes, et les jours suivants 3 centimètres cubes. Ces injections ont été fort bien supportées sans douleur aucune, sans aucune réaction inflammatoire, mais, je dois le dire aussi, sans

LES GRANDES MÉDICATIONS CARDIAQUES. 59

résultat bien appréciable sur la cardiopathie, sauf dans deux cas d’aortite avec insuffisance aortique, où la dyspnée a été soulag’ée d’une façon remarquable.

Je désirais vous faire part de cette tentative. Peut-être y aura-t-il lieu de la renouveler avec des doses plus actives et plus prolongées de thiosinamine.

Messieurs, en terminant cette conférence, je voudrais bien vous pénétrer de cette idée, c’est qu’il n’existe pas de maladies où une médication rationnelle ait autant d’action que sur les affections cardiaques, car vous verrez parfois renaître en quelques jours à la vie de malheureux malades qui semblaient vraiment sur le point de succomber.

LA CACHEXIE CARDIO-RÉNALE

Exemple clinique de la cachexie cardio-rénale.

La cachexie cardio-rénale chez un aortique goutteux.

L'évolution de la cachexie cardio-rénale.

Ses symptômes : les sueurs d’urée. — Son diagnostic. — Gravité de son pronostic. — Son traitement : l’opothérapie rénale.

Messieurs,

Décrite dès 1889 par M. Huchard sous le nom de cachexie artérielle, et, plus tard, par moi-même sous le nom de cachexie urémique, la cachexie cardio-rénale mérite à tous ég’ards Fattention des praticiens.

Un exemple tout récent vous fera comprendre Fexactitude de cette proposition.

J’ai été appelé, il y a quelques jours, par un de mes confrères de la ville pour voir un homme de cinquante-sept ans, en proie à une dyspnée considérable, en pleine urémie. Atteint autrefois d’accès de goutte, ce malade avait pris de grandes quantités de colcliique, sous forme de liqueur Laville et de poudre de Pistoïa, pour éviter les accès douloureux. Ceux-ci avaient disparu sous l’influence de cette médication, mais le malade avait été ensuite atteint d’une aortite chronique, comme je l’ai observé plusieurs fois à la suite du traitement par le colchique prolongé pendant des mois et des années. J-j’oppression avait fait son apparition sous forme de dyspnée d’effort, puis sous forme de crises d’angine de poitrine, et les reins s’étaient altérés h leur

LA CACHEXIE CARDIO-RÉNALE

tour; le malade présentait une petite quantité d’albumine dans l’urine, avec un peu d’œdème des membres inférieurs, à l’occasion d’un excès alimentaire ou d’une fatigue plus grande.

De jour en jour, l’oppression augmenta, le malade se mit à maigrir, et, quand je l’examinai, il était tombé dans un véritable état de cachexie. L’amaigrissement était extrême, la dyspnée considérable; les urines étaient très rares et contenaient peu d’albumine. Le faciès était pâle, et, sur le visage émacié, je constatai comme un dépôt pulvérulent au niveau des ailes du nez. Je pensai immédiatement aux sueurs d’urée, et je portai un pronostic rapidement fatal, les cas antérieurs observés par moi s’étant tous terminés par la mort en un temps variant de deux à quatre ou cinq jours après l’apparition de ce fâcheux présage. Je négligeai complètement les autres symptômes, les douleurs aortiques, l’élévation de la tension artérielle, pour m’occuper uniquement de l’azotémie dont ces sueurs blanches étaient le témoin, et je fis mettre le malade à la diète hydrique. J’appris ensuite qu’il avait été amélioré le lendemain; mais le surlendemain, il succombait dans le marasme.

Voila, Messieurs, un bel exemple de cachexie cardiorénale.

Qu’est-ce donc que cette cachexie particulière, encore bien mal connue dans sa nature?

Quels en sont les syînptômes ?

C’(‘st la fin naturelle de la néphrite interstitielle avec ou sans aplasie artérielle, et de la cardiosclérose, quand d’autres complications ne sont pas venues abréger leur évolution. Elle ne survient qu’à la période terminale del’urémie,;

62 MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

si le rein seul est en jeu, comme dans l’atrophie rénale si marquée des saturnins et des goutteux, et elle n’apparaît qu’à la dernière période de l’aplasie artérielle et de la cardiosclérose, quand le malade, devenu plus un rénal qu’un cardiaque, va succomber à l’intoxication générale de son organisme. La cachexie cardio-rénale peut s’observer à tout âge; je l’ai vue chez une jeune fdle de vingt ans, mais elle est beaucoup plus fréquente entre cinquante et soixante-dix ans. Elle est précédée depuis longtemps de tous les signes de la petite urémie, décelée souvent à l’origine par une hémorragie, grande épistaxis dans la majorité des cas. Le rein finit par ne plus fonctionner et la toxémie, jusque-là très lente et très latente, se manifeste très franchement, sans prendre toutefois les allures bruyantes qu’elle revêt dans l’urémie aiguë. Les urines diminuent de quantité, mais leur taux se maintient encore jusqu’à 800, 1 000 grammes par jour et au delà ; généralement pâles, elles ne contiennent que quelques centigrammes à 1 ou 2 grammes d’albumine, rarement plus. La dyspnée, supportable dans les premiers temps, s’accentue au moindre effort; tout mouvement devient bientôt impossible, et les malades sont forcés de rester au lit. Les vomissements apparaissent à leur tour, accompagnés ou non d’une diarrhée qu’il faut soigneusement respecter. Les fonctions cérébrales peuvent être atteintes aussi; on peut noter de la céphalalgie, de l’amnésie, du subdélire, de la manie, exceptionnellement du coma ou des convulsions, cette cachexie étant beaucoup plus souvent la terminaison des formes gastrointestinales et dyspnéiques que des formes nerveuses de l’urémie.

Les œdèmes sont rares. Depuis longtemps il existe une tension artérielle élevée, un gros cœur et un bruit de galop.

LA CACHEXIE CARDIO-RÉNALE. 63

Si la cachexie cardio-rénale doit succéder à la cardiosclérose, elle sera précédée de tous les signes de cette redoutable affection : hypertension artérielaye, surélévtion des sous-clavières, retentissement diastolique de Faorte, arythmie ou tachycardie, souffles fonctionnels, le tout entrecoupé de crises ddiyposystolie avec œdèmes considérables, cédant à la déchloruration, au régime lacté, à la théohromine et à la théocine, ou de crises d’hypertension avec exagération du spasme vasculaire allant jusqu’au syndrome de Yangor pectoris. Puis, au bout d’un temps variable, parfois très court, survient une triade symptomatique, indiquée par M. Huchard, et de grande valeur pronostique : un amaigrissement des plus prononcé, des accès de pâleur et des crises de fatigue intense.

On arrive ainsi progressivement à l’insuffisance rénale confirmée. L’aggravation persiste, malgré l’emploi d’une thérapeutique rationnelle, régime lacté absolu, saignée locale ou générale. Cet état de mal urémique peut durer un temps variable, quinze jours, un mois, quelques mois, et il aboutit fatalement à un état de cachexie des plus profond.

L’amaigrissement devient considérable, le malade pouvant perdre 20 kilogrammes et plus de son poids. La peau, surtout celle du visage, est pâle ou terreuse : elle a un reflet d’anémie et même de chloro-anémie, qu’explique la diminution considérable des globules rouges. La température s’abaisse presque toujours (35 à 36“ de température rectale). La diarrhée est intense, profuse, souvent sanguinolente. L’affaiblissement et l’oppression sont extrêmes. Les urines deviennent encore moins abondantes sans aboutir à l’anurie complète. Quelques hémorragies, épistaxis, purpura, peuvent se produire. Bientôt apparaissent les sueurs d’urée, si bien décrites par mon maître, le

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Prof. Dieulafoy, sueurs qui sont l’apanage presque exclusif de Turënne cachectique. Les ailes du nez, le menton, plus spécialement les mains, les pieds, les membres, se recouvrent d’une sorte de givre blanc pulvérulent, qui s’accentue les jours suivants avec les progrès de la cachexie, et qui m’a toujours paru le précurseur de la terminaison fatale. Celle-ci est déterminée par l’aggravation de la consomption.

Tel est le tableau de la cachexie cardio-rénale. Pour en faire le diagnostic^ vous vous rappellerez que c’est une cachexie sèche (Huchard), alors que la cachexie cardiaque est une cachexie essentiellement humide ; l’infdtration œdémateuse des membres, l’embonpoint. dû à l’anasarque et à l’ascite, la teinte bouffie et cyanosée du visage forment un contraste frappant avec l’aspect de la cachexie cardio-rénale. La pâleur du malade pourra vous en imposer pour une cachexie anémique masquant un néoplasme viscéral ou une anémie essentielle grave ; les signes cardiaques et rénaux, l’élévation excessive de la tension artérielle, les sueurs d’urée, l’absence de toute tumeur perceptible, seront les principaux éléments du diagnostic, ainsi que l’examen complet du sang, capable d’indiquer si l’on est en présence d’une anémie symptomatique ou d’une anémie essentielle.

Le diagnostic établi, avant de songer à la médication, la recherche du bilan des chlorures dans l’organisme s’imposera. Si la rétention des chlorures est évidente, vous devrez sans hésiter, même s’il n’existe pas d’œdèmes, recourir à la cure de déchloruration deM. Widal, qui vous permettra d’avoir recours à une série d’aliments, pourvu qu’ils ne soient pas additionnés de sel. Si, sous l’iidluence de la cure de déchloruration, les œdèmes s’effacent, si le poids du malade diminue progressivement par déshydratation.

LA CACHEXIE CARDIO-RÉNALE

OU si l’oppression diminue, le/>ro/zo.9^/c pourra rester relativement favorable. Si, au contraire, la situation reste la même, malgré le régime, c’est alors l’intoxication, l’azotémie, témoin de tous les toxiques retenus dans l’organisme, qui règle l’état morbide pour la plus grande part, et le pronostic va devenir immédiatement des plus graves, la cachexie cardio-rénale toxique ne guérissant jamais, et la thérapeutique n’ayant malheureusement guère d’action sur cette forme intense d’émaciation. Il faut donc que vous en connaissiez bien la signification fâcheuse.

La médication suivante m’a cependant donné des rémissions d’une durée de quinze jours à trois et quatre semaines ; elle vaut donc la peine d’être essayée.

Il faut tout d’abord supprimer le régime lacté qui souvent, à cette période, empoisonne le malade, et lui substituer la diète hydrique : l’eau bouillie, l’eau d’Évian ou l’eau d’Alet, la tisane de queues de cerises ou de baies d’alkékenge sera donnée pendant deux jours, trois jours au maximum. En préconisant dès 1899 la diète hydrique (1) dans les urémies cardio-rénales, j’avais en vue, non la rétention chlorurée que j’ignorais complètement, mais la rétention azotée. Les travaux récents confirment absolument mes prévisions. Aussi, dès cette époque, j’étais partisan de la diète féculente, en un mot de la diète bypoazotée.

Donc, Messieurs, après la diète hydrique, vous donnerez des féculents et des farineux (eau de riz, eau d’orge, eau de fénugrec, bouillon de légumes sans viande, etc.), pour revenir ensuite au régime lacté très mitigé. Vous utiliserez en même temps la saignée générale ou les émissions sanguines locales. Dans la plupart des cas, une détente plus ou

(1) Louis Rénon, Traitement de quelques urémies par la diète hydrique. Soc. méd. des hôpitaux, 19 mai 1899.

Rénon. — Conférences. 5

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

moins marquée succède à ce traitement. Vous pouvez alors essayer Topotliérapie rénale, comme Tutilisait M. Dieulafoy, dès 1892. Donnez de la poudre d’extrait de rein, les préparations rénales de M. Renaut (de Lyon), ou des lavements composés d’une infusion théiforme de substance corticale de rein de porc ou de mouton. Avec de très faibles doses de trinitrine, dont vous surveillerez de très près les effets, la tension artérielle s’abaisse, et l’amélioration peut persister pendant huit à dix jours. Dès qu’elle tend à disparaître, il faut recourir de nouveau à la diète hydrique. J’avais toujours bésité, autrefois, à employer dans ces cas les injections de sérum artificiel, de peur d’augmenter la pression sanguine déjà si élevée, et je me félicite beaucoup de ne pas l’avoir fait, depuis que nous connaissons les accidents de la rétention des chlorures.

En agissant ainsi. Messieurs, vous ferez pour le mieux, sans vous bercer d’illusions. Ce n’est là qu’une thérapeutique palliative, impuissante à suppléer aux fonctions d’un organe irrémédiablement lésé.

ANÉVRYSME AIGU DE LA CROSSE DE L’AORTE AU COURS DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Exemple clinique de cette rare et intéressante complication.

Développement aigu de l’anévrysme au cours d’une poussée articulaire. — La confirmation clinique de l’anévrysme par les symptômes et la mort du malade.

L'anévrysme aortique rhumatismal.

Discussion sur son existence. — Diagnostic avec l’anévrysme syphilitique.

L’anévrysme est le plus souvent rhumatismal chez l’enfant et syphilitique chez l’adulte.

Messieurs J

Je vais vous parler aujourcriiui d’une rareté pathologique, l’anévrysme de l’aorte survenant rapidement au cours du rhumatisme articulaire aigu.

Il s’agit là d’une question de pathologie générale de la plus grande importance, qui se résout en fait par une question de pratique.

Laissez-moi d’abord vous raconter l’histoire du petit malade, cause de toute cette discussion.

Un enfant âgé de seize ans entre à l’hôpital de la Pitié, e 3 octobre 1904, pour des douleurs dans le genou droit, dans les articulations tibio-tarsiennes et dans la région précordiale, douleurs datant de quatre à cinq jours.

Ce n’est pas la première fois qu’il présente des douleurs articulaires. Depuis l’àge de huit ans, il eut au moins six attaques de rhumatisme articulaire aigu, soignées à l’hôpi-

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

tal des Enfanls-Malades. Au cours de la première attaque, il fut pris de douleurs prëcordiales traitées par des applications de ventouses scarifiées; pendant les autres attaques de rhumatisme, le malade se rappelle qu’on le disait atteint d’endopéricardite. Dans l’intervalle des accès rhumatismaux, il éprouvait peu d’essoufflement, et il n’était nullement gêné dans son travail de bureau.

Examiné au début de l’année 1904 par M. Petit, à l’Hôtel- Dieu, il présentait un double souffle aortique, sans dilatation notable de la crosse aortique. On avait discuté, pour l’éliminer, l’existence possible d’une insuffisance i mitrale.

En deliors du rbumatisme, il n’existe aucune tare dans les antécédents personnels du malade; rien à noter dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux. Ses parents sont vivants et bien portants. Il a quatre sœurs en bonne santé, et d’un développement normal.

A Ventrée^ nous examinons le malade. C’est un enfant de petite taille, 1,“41, d’un poids de 35'‘®,500, peu développé, pâle. Il aune violente dyspnée avec battements des ailes du nez, et se tient assis, légèrement penché en avant pour éviter le frottement de la chemise sur la région précordiale. Il se plaint de douleurs dans le genou droit où l’on constate de l’hydartbrose, et de douleurs dans les cous-de-pied; les autres articulations, surtout celles des mains, ont été successivement douloureuses les jours précédents; elles le sont très peu seulement aujourd’hui.

Le malade se plaint aussi de douleurs précordiales peu manjuées spontanément, mais rendues intolérables par la moindre pression, ce qui rend l’auscultation très difficile.

A l’examen de l’appareil circulatoire, on trouve le pouls a 80, bien frappé, un peu bondissant, régulier.

ANÉVRYSME AORTIQUE RHUMATISMAL

' Le cœur est volumineux. La pointe bat dans le sixième espace, au-dessous et à peine en dehors du mamelon. Il semble qu’elle ne se déplace pas dans les dillérentes positions du malade. Elle est le siège d’une douleur exquise.

La palpation révèle un frémissement vibratoire dont le maximum siège nettement dans le deuxième espace intercostal droit contrôle sternum.

Dans toute la région précordiale, on entend un double souffle, systolique et diastolique. Le maximum du souffle systolique s’entend nettement au niveau de l’orifice aortique ; le souffle diastolique a plus de netteté à la partie inférieure du sternum.

Il n’existe ni œdème, ni gros foie, ni ascite. La température est de 38®, 6.

L’appareil respiratoire est indemne : on ne constate ni congestion pulmonaire, ni tuberculose. Les bruits du i cœur s’entendent avec intensité dans toute la moitié gauche du thorax en arrière.

La langue est très saburrale. Il n’y a ni constipation, ni diarrhée.

Les urines sont très peu abondantes et ne contiennent pas d’albumine.

En présence de tous ces symptômes, nous posons le diagnostic suivant : aortite ancienne, poussée de rhumatisme articulaire aigu.

Nous faisons la médication appropriée; mais les crises articulaires ne cèdent pas, et le 24 octobre, le malade, qui, le Fiiatin, se trouvait presque bien, ressent vers la quatrième cote droite une douleur brusque, très intense, accompagnée d’une sensation d’étoufiemcnt. L’auscultation du cœur et des poumons ne décèle rien de nouveau.

Le 2fi octobre, le malade est pris toute la journée d’uqe

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

crise d’étouffement syncopale avec douleur très intense et brusque sous la clavicule et dans l’omoplate du côté droit. En palpant la région thoracique supérieure droite, on perçoit un frémissement assez rude, très intense, se propageant sur toute la longueur de la clavicule jusqu’à l’épaule, au niveau des premier, deuxième et troisième espaces intercostaux. Ce frémissement se constate aussi sur la carotide droite. On entend très nettement, dans toute la région siège du frémissement, un double souffle diastolique et systolique. Nous prescrivons des inhalations de nitrite d’amyle et l’application de ventouses scarifiées.

Le 27 octobre, le malade est dans le même état de douleur et d’angoisse. Le pouls est à 72, très nettement dicrote. Certaines pulsations ne se transmettent pas à la radiale, et ces intermittences sont tantôt irrégulières, tantôt régulières.

Le 28 octobre, la douleur est un peu moins intense, et le malade n’a pas de crise d’étouffement. On aperçoit très nettement, à droite du sternum, la paroi thoracique soulevée à chaque systole par une tumeur qui déborde de deux à trois travers de doigt le bord droit du sternum. La saillie ainsi formée est le siège, à la palpation, d’un frémissement systolique se continuant directement avec le frémissement carotidien.

11 devient évident qu’un anévrysme de l’aorte s’est développé rapidement sous nos yeux, au cours de cette dernière poussée de rhumatisme.

üu 21 au 29 novembre, le malade présente régulièrement tous les deux jours, dans la soirée, généralement à six heures 1 ou dans la nuit, une crise douloureuse précordiale, dont le ; tableau est le suivant :

La crise est annoncée dans la journée par des irrégu- | larités du pouls. Elle est précédée à courte distance par |

ANÉVRYSME AORTIQUE RHUMATISMAL

quelques douleurs thoraciques et une sensation de gêne respiratoire. Puis survient brusquement une douleur intense, nettement et exclusivement précordiale, arrachant des cris au malade. Cette douleur siège dans toute la région cardiaque et surtout dans la région ventriculaire : elle ne présente aucune irradiation. La peau est hyperesthésiée et le moindre attouchement provoque un paroxysme des plus douloureux (1).

L’anévrysme fait des progrès considérables pendant le mois de janvier 1905, comme en témoigne l’examen par les rayons X, au cours du mois de février.

Le malade est radiographié le 8 février, et la radiographie confirme l’existence de l’anévrysme.

L’examen radioscopique, pratiqué par M. Delherm le 18 février, a montré les particularités suivantes :

A l’examen oblique, le cœur et l’aorte remplissent entièrement le thorax.

A l’examen antéro-postérieur, le cœur est volumineux.

Au niveau de l’aorte, on voit deux tumeurs, l’une droite, répondant à la saillie visible sur la face antérieure du thorax et développée aux dépens de la partie droite de l’aorte ascendante, l’autre médiane, répondant à la partie supérieure du sternum et aux premiers espaces intercostaux. Ces deux saillies sont animées de mouvements d’expansion considérables.

On peut conclure de cet examen que l’aorte, très mince, est ectasiée dans sa portion ascendante et dans sa partie horizontale.

Le petit malade quitte l’hôpital au milieu du mois d’aATÜ, et vient nous revoir de temps en temps. Malgré nos recom-

(1) L’observation complète du malade, sauf la terminaison de son affection, a été publiée. Voir ; Louis Rénon et Verliac, Anévrysme aigu de la crosse aortique au cours de rhumatisme articulaire aigu. Soc. méd. des hôpitaux, 3 et 10 mars 1905.

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

mandations expresses, il ne s’abstient pas complètement d’exercices violents. 11 a fait de la bicyclette contre notre gré, et il a payé de sa \ie une dernière imprudence. Le matin du 14 juillet dernier (1905), il veut aider des ouvriers qui bissaient dans la rue une bannière tricolore au baut d’un mât, et, à peine a-t-il tiré sur la corde, qu’il tombe raide mort, en Ammissant des flots de sang : la pocbe anévrysmale s’était rompue.

Messieurs, l’bistoire de ce petit malade soulève des questions très intéressantes.

Tout d’abord, veuillez remarquer qu’il s’agit bien d’anévrysme vrai, et non de dilatation simple de l’aorte. Les signes cliniques, l’examen radiographique et radioscopique, la terminaison subite par une hémorragie foudroyante en sont une preuve absolue.

Il faut ensuite remarquer combien est rare l’anévrysme de l’aorte à l’âge de notre malade, tandis qu’il est l’apanage de l’âge adulte et de l’âge avancé.

Puis, on doit se demander si l’ectasie aortique est justiciable ici de sa grande pourvoyeuse habituelle, la syphilis. Malgré toutes nos reclierches, nous n’avons pu trouver dans le cas actuel trace ni de syphilis acquise, ni d’hérédosypbilis; en dehors de la petite taille du malade, imputable d’ailleurs à une autre affection, aucun stigmate, ni du coté des yeux, ni du coté des oreilles, des dents, du système osseux, n’a pu être relevé. L’examen des réflexes, fait par M. Babinski, a montré que tous les réflexes étaient conservés, aussi bien les réflexes oculaires que les réflexes rotuliens et acbilléens. Mon interne, M. Verliac, a pratiqué la ponction lombaire, et le liquide céphalo-rachidien ne contenait pas de lymphocytes.

ANÉVRYSME AORTIQUE RHUMATISMAL

Dans ces conditions, le rhumatisme articulaire récidivant et tenace se rencontrant seul dans les antécédents morbides, je n’hésite pas à l’incriminer. Il rendrait compte à la fois du développement de l’enfant et de l’ectasie aortique. M. Vaquez a examiné ce petit malade, et il l’a trouvé porteur des lésions complexes constituant le gros cœur rhumatismal.

Vous n’ignorez pas, Messieurs, que la tendance actuell(‘ est de faire rentrer tous les anévrysmes dans le cadre de la syphilis. On a même pu se demander si la question suivanh» ne devrait pas être posée : l’existence d’un anévrysme n’implique-t-elle pas ipso facto celle de la syphilis? M. Vaquez a répondu lui-même à la question en ces termes : « Malgré nos connaissances actuelles et ma conviction personnelh*, relatives à la fréquence de l’étiologie syphilitique de l’anévrysme, ce serait aller bien loin (jue de conclure à une pareille affirmation. 11 nous faudrait pour cela que l’anatomie pathologique nous ait donné une confirmation absolue de la constance de cette relation. Or, si nous savons pertinemment que l’artérite syphilitique est celle qui conduit le plus sûrement à l’anévrysme (artérite téréhrante), il est des cas bien nombreux d’artérite chronique où le diagnostic étiologique différentiel est impossible.

«Je ne vois pas, d’autre part, de raison absolue pour refuser, dans des cas encore exceptionnels, au rhumatisme la possibilité de réaliser une périartérite qui conduise à l’anévrysme. Gela doit se voir alors surtout chez l’enfant. Chez lui, le rhumatisme est spécialement grave et produit des lésions profondes et diffuses, surtout au voisinage des orifices valvulaires, et l’anévrysme doit siéger alors, et c’est le cas pour le malade de M. Rénon, à l’origine même de l’aorte. Mais je pense tout de même que ces cas constituent l’exception (1). »

(1) Vaquez, Soc. méd. des hôpitaux, 10 mars 190î).

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

Ces cas, Messieurs, ne sont pas fréquents; mais il est possible, chez Tenfant, d’en recueillir quelques-uns.

M. Marfan (1) constate chez un jeune garçon de treize ans, après six attaques de rhumatisme articulaire aigu, l’existence d’une insuffisance aortique avec aortite chronique et dilatation de l’aorte, sans anévrysme vrai, sans voussure.

MM. Méry et Guillemot (2), chez un enfant de douze ans, atteint précédemment de chorée et de douleurs articulaires, observent une insuffisance aortique et de l’aortite avec dilatation considérable du vaisseau.

M. Zuher(3), chez un adolescent de seize ans, atteint de rhumatisme articulaire dès l’àge de cinq ans, et ayant eu sept attaques dans les cinq dernières années, découvre un anévrysme important de la crosse de l’aorte avec voussure marquée. La radiographie confirma le diagnostic. L’aorte s’était dilatée d’une façon énorme en trois ans, sous l’influence du rhumatisme récidivant.

M. de la Rüe (4) rapporte aussi l’histoire d’une fillette de douze ans et demi, atteinte d’insuffisance aortique, d’aortite chronique ef de tumeur anévrysmale de la crosse de l’aorte. Elle souffrait de crises angineuses nocturnes, durant deux à trois heures dans la même nuit, et elle succomba au milieu d’une crise le 19 octobre 1902. M. de la Rüe nous donne de plus, dans son intéressant travail, un tableau clinique d’ensemble de l’anévrysme aortique chez l’enfant, nous montrant que la syphilis est exceptionnellement relevée comme cause d’anévrysme dans le jeune âge.

(1) Marfan, Les lésions acquises de l’orifice aortique et de l’aorte dans l’enfance. Semaine médicale, 1901, p. 37.

(2) Méry et Guillemot, Aortite rhumatismale avec dilatation. Soc. de pédiatrie de Paris, 18 nov. 1902,

(3) Revue mensuelle des maladies de V enfance, juin 1903,

(4) De la Rue, Des affections acquises de l’aorte chez l’enfant. Thèse, Paris, 1903 (Obs. XXX, p. 128).

ANÉVRYSME AORTIQUE RHUMATISMAL. 75

31. Coniby observe chez une fillette de quatorze ans un anévrysme indiscutable de la crosse aortique consécutif au rhumatisme. « A la base du cœur, à droite du sternum, dit cet auteur, on constate dans le deuxième espace intercostal, un deuxième centre de battements avec frémissement ou thrill qui déborde de 4 à 5 centimètres le bord droit du sternum (4 ) . »

31. Triboulet n'a pas observé de faits d'anévrysme aortique au cours du rhumatisme. 3Iais, comme plusieurs de ses collègues, il a pu observer chez l'enfant des faits d’aortite aiguë diffuse, aboutissant à la dilatation cylindroïde étendue à toute la crosse aortique. Ces faits d'évolution aiguë, suraiguë même (deux mois dans une de ses observations, un mois et demi dans une autre), ressortissent à la mésartérite, lésion assez fréquente au cours du rhumatisme. Les infections endovasculaires liées au rhumatisme ont des degrés de virulence très variables. « Bien que n'en ayant pas personnellement observé d'exemples, dit 31. Triboulet, je conçois, au cours d’un rhumatisme, t surtout après plusieurs attaques préalables ayant préparé l^le terrain, je conçois la possibilité d'une de ces localit sations de germes d'infection secondaire frappant les trois “ tuniques du vaisseau en un point limité, et y réalisant la lésion térébrante qui fait l’anévrysme, comme celui dont notre collègue Rénon vient de nous montrer un exemple si démonstratif. A côté des cas comparables au sien, et énumérés par notre collègue, je rappelle que la grande statistique de Boinet sur l’étiologie de l’anévrysme signale une proportion de 7 p. 240 cas d’anévrysmes attribuables au rhumatisme, ce qui nous fait voir la rareté de ces faits, mais n'en établit pas moins leur possibilité certaine (2). »

(1) CoMBY, Anévrysme aortique rhumatismal chez une fillette de quatorze ans. Soc. de pédiatrie, 16 janvier 1906.

(2) Triboulet, Soc. méd. des hôpitaux, 10 mars 1905.

lyiALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS.

Ce rapide expose prouve l’existence de l’anévrysme rhumatismal infantile. L’ectasie aortique peut se développer rapidement comme chez mon malade, où elle s’est réalisée en moins d’un mois, du 26 octobre au 16 novembre 1904, au cours d’un rhumatisme articulaire aigu fébrile. Elle est consécutive aux attaques récidivantes du rhumatisme, et elle augmente progressivement à chaque nouvelle poussée. Elle ne paraît pas rétrocéder, et elle se termine par la mort, comme dans deux des cas précédents. Son évolution est marquée par des crises douloureuses, avec suffocation, pâleur de la face, irradiations du côté gauche. Ces douleurs ont été retrouvées dans toutes les observations.

En dehors de l’action primordiale de la syphilis sur le développement de l’anévrysme aortique chez l’adulte, on doit, selon moi, considérer l’action non moins ectasiante du rhumatisme articulaire aigu manifestée surtout sur l’aorte infantile.

Si j’ai tant insisté sur toute cette discussion. Messieurs, c’est parce qu’elle vous prouvera que l’anévrysme est le plus souvent syphilUifjueoXxezWàxAiQ et rhumatismal chez l’enfant. Il semble même, si l’on songe a la dilatation énorme du cœur observée dans la myocardite rhumatismale aiguë, qu’il puisse exister une action particulière de dilatation rhumatismale, aussi bien sur le myocarde que sur les

vaisseaux.

DES TERMINAISONS DES ANÉVRYSMES DE LA CROSSE DE L’AORTE LA CACHEXIE ANÉVRYSM ATIQUE

Les terminaisons de V anévrysme de la crosse aortique.

Guérison de l’anévrysme. — L’anévrysme syphilitique et sa guérison par les injections d’huile grise.

La mort dans l’anévrysme. — Mort subite. — Mort rapide. — Mort lente.

La cachexie anévrysmatique.

Exemple clinique de cette cachexie. — L’autopsie révèle un cœur hypertrophié et des reins scléreux.

Discussion sur la pathogénie de cette cachexie. — La cachexie anévrysmatique et ta cachexie cardio-rénale.

Messieurs,

Un cas observé récemment dans le service me paraît présenter des particularités intéressantes, et je désire vous en entretenir. Il s’agit d’un anévrysme de la crosse aortique terminé par cachexie. C’est là une question peu connue et qui me permettra de vous parler des terminaisons de l’anévrysme de la crosse aortique.

Comment se terminent d’habitude les anévrysmes de l’aorte ?

Ils peuvent se terminer par la guérison ou par la mort du malade.

Celui-ci peut guérir spontanément, le fait est rare. Le plus souvent, la guérison est la suite d’une médication rationnelle, et vous avez pu voir, ces temps derniers, un anévrysme syphilitique de la crosse aortique rétrocéder

MALADIES DU CŒUR ET DES POUMONS

progressivement sous Faction des injections d’huile grise.

La mort, dans l’anévrysme de l’aorte, peut être subite, rapide ou lente (1).

La mort subite peut résulter d’une hémorragie foudroyante. Le sac s’ouvre à l’extérieur, ce qui est rare, dans une cavité, plèvre, péricarde, ou dans un conduit naturel, comme les bronches, l’œsophage. Le petit malade atteint d’anévrysme aortique rhumatismal, dont je vous parlais dans la dernière conférence, est mort de cette façon. La mort subite peut dépendre d’une crise d’angine de poitrine, en rapport direct avec l’aortite, cause de l’anévrysme. Le malade peut enfin succomber subitement à un ictus laryngé par compression du nerf récurrent; le mécanisme de la mort ressemble à celui de la mort subite par traumatisme du larynx.

La mort rapide résulte de la rupture de la poche anévrysmatique, soit dans les voies aériennes et dans le parenchyme pulmonaire, soit dans le péricarde, les plèvres et le canal rachidien. Elle tient aussi à la compression lente des voies aériennes et à la possibilité d’une embolie cérébrale ou autre. Elle est toujours consécutive à une dyspnée violente.

La mort arrive lentement, par asystolie résultant de la compression des oreillettes et surtout de l’oreillette droite, par inanition, suite de la compression œsophagienne, par tuberculose pulmonaire, consécutive à la compression des pneumogastriques et de l’artère pulmonaire. Elle peut enfin succéder à un affaiblissement progressif se terminant par une véritable cachexie.

Telles sont, Messieurs, les différentes terminaisons de l’anévrysme de la crosse aortique.

(1) H. IIucHARD, Maladies du ccèur et de Vaortei 3° édition, 1899, t. II, p. 449.