DIXIÈME CONFÉRENCE

A. Quinquina. — C. Sulfate de quinine.

SoMMAiRic. — Matière médicale: Oiiiiiquina gris, jaune et rouge, poudre,

extrait, teinture, quiniuni, sirop, quinine et sels de quinine.

Dosage de ces diverses substances.

Action pliysiologique : Sur la peau, les voies digestives, la circulation, le système nerveux, la sécrétion urinaire, la calorification.

Indications thérapeutiques : Fièvres intermittentes : — Intoxication chronique. — De la fièvre intermittente chez les enfants. 1" chez les enfants au-dessous de 2 ans. — 2" chez les enfants au-dessus de 2 ans. — Névralgies. — Névroses. — Maladie de Ménière. — Rhumatisme, .\ffections cardiaques. — Etats fébriles. — (.Ihlorose — Anémie.

A. Quinquina

Messieurs,

D'un usage fréquent et banal, le quinquina ne doit pas être administré, comme on le fait, à tous les enfants anémiques sans distinction d'âge et de susceptibilité nerveuse. Quand je me suis entretenu avec vous de la dyspepsie des nouveau-nés, je vous en ai montré les inconvénients. Je vous ai indiqué les troubles fonctionnels de l'estomac et des intestins, qui résultent de l'emploi prématuré du vin et du sirop de quinquina.

A un enfant à la mamelle, dont les forces et le poids n'augmentent pas dans des proportions normales, ce n'est pas une préparation pharmaceutique qu'il convient d'administrer, c'est une bonne nourrice, ou à son défaut, d'excellent lait de vache coupé, qu'il faut lui procurer. Le quinquina (incorporé dans des substances comme le vin et le sirop) a beau jouir de toutes les vertus reconstituantes que vous lui connaissez, il ne saurait suffire à tout et remplacer le premier aliment des enfants nouveau-nés. J'ajoute même qu'il est irritant et nuisible à cet àge-là.

Bien plus, vous verrez quelquefois des jeunes filles de S, 8 à 10 ans, dont l'anémie et la chlorose naissante semblaient légitimer Temploi de ces préparations, se trouver fort mal de ce médicament. Vous les verrez prises de chaleur, de pyrosis, d'inappétence, de dyspepsie, et, au bout d'un certain temps, de troubles nerveux, de céphalalgie, dt vertiges, d'énervements qui cesseront dès que la prescription sera modifiée ou abandonnée. Quant à l'expHcation, vous la devinez: par son alcool, par ses sels quiniques, le vin déposé à jeun sur une muqueuse susceptible provoque chez certains sujets, une irritation spéciale. Si vous combattez ces propriétés trop stimulantes par l'addition d'un peu d'eau pure ou gommée, vous en atténuerez le plus souvent les effets mauvais. Parfois, cependant, votre précaution deviendra illusoire, et le désordre stomacal et nerveux persistant, vous serez obligés de suspendre les préparations de quinquina.

Nous arrivons donc à cette conclusion forcée que l'usage des substances les plus vulgaires nécessite, chez les enfants, un contrôle attentif. — Ces réflexions, inspirées par les réactions du quinquina, s'appliqueront a fortiori au sulfate de quinine. Elles trouveront, d'ailleurs, leur place dans les développements auxquels je me livrerai. Je dois même vous prévenir que cette leçon dépassera, à dessein, les bornes que j'avais assignées aux précédentes. Au lieu de

m'asti'eiiidre à l'étude exclusive du quinquina et de ses dérivés, je me propose de vous faire une digression sur la fièvre intermittente chez les enfants. Je possède aujourd'hui des documents variés et nombreux sur ce sujet, et je me sens entraîné à vous les communiquer. Les petits malades qui ont été soumis à mon observation avaient habité les uns la France, mais le plus grand nombre les Antilles, l'embouchure du fleuve deMagdalena, l'Amérique centrale, l'Amérique du Sud et du Nord, quelques-uns l'île Maurice et les Indes. Comme vous le voyez, mes sources s'étendent assez loin pour nous offrir un vaste horizon et des rapprochements multiples. Vous me pardonnerez, je l'espère, certaines longueurs inusitées. Les faits curieux que je vais vous exposer plaideront en ma faveur.

Je commencerai tout naturellement par l'étude du quinquina, et de ses diverses préparations pharmaceutiques.

Sans vouloir vous faire ici l'histoire du quinquina, je ne puis m'interdire de vous rappeler qu'il a été introduit en France, en 1733, et qu'il y trouva des détracteurs nombreux. Il ne fut réellement accepté qu'après la guérison de Louis XIY, obtenue par un empirique anglais du nom de Talbot. Dès lors sa réputation fut conquise et quand, en 1820, Pelletier et Caventou en découvrirent un des principes le plus actif, les recherches instituées par un grand nombre de médecins lui assignèrent un rang de premier ordre qu'il n'a jamais perdu, et le sulfate de quinine se substitua, à juste titre, aux autres préparations de quinquina dans le traitement des manifestations aiguës de l'impaludisme.

Une des causes du discrédit dans lequel le quinquina était tombé, est sa ressemblance avec d'autres écorces, très analogues d'aspect, mais complètement dépourvues de quinine et connues dans la pharmacie sous le nom de faux

quinquinas. Pendant longtemps, la di-tinction entre les faux quinquinas et les quinquinas véritables fut très difficile : les espèces botaniques n'étant pas encore bien classées, et même encore, aujourd'hui, des quinquinas trèspauvres en principes actifs, sont, dans un but frauduleux ou par ignorance, livrés au commerce et employés en thérapeutique.

Pour facihter l'étude des nombreuses sortes de quinquinas on les divise en trois grandes classes, qui répondent chacune à des indications particulières, et diffèrent par la proportion de leur alcaloïde et de leurs principes astringents : ce sont les quinquinas gt^is, jaune et rouge. Chacune de ces sortes comprend des variétés extrêmement nombreuses ; je ne vous indiquerai que celles que vous devez expressément demander et qui sont seules recommandées par le codex :

1° Le quinquina gris, le moins sûr. est le Huanuco. Je ne vous décrirai pas ses caractères botaniques, et je me bornerai à vous rappeler qu'il est généralement moins riche en sulfate de quinine qu'en cinchonine (sur mille parties on trouve 8.7o de quinine et 12. oo de cinchonine), mais assez abondamment pourvu de principes tanniques. Vous devrez, par conséquent, le bannir, comme trop peu actif et trop peu sur, du traitement des maladies palustres et vous commettriez surtout une faute grave en l'opposant à des accès pernicieux.

2" Le ^?//;?y^//;?f?y«^/;ie Calisaya) contient, au contraire, plus de quinine que de cinchonine ; sur mille parties, en effet, on trouverait, d'après Réveil, en moyenne, 6.7o de sulfate de cinchonine et 28.10à3i.2.'i de sulfate de quinine.

3° Le quinquina rouge du Codex est le quinquina verruqueux. Il renferme des quantités faibles et à peu près

égales des deux alcaloïdes, de 8 à 10 grammes pour 1,000 de chaque, mais est très riche en tanin; aussi devrez-vous le réserver à peu près pour l'usage externe.

Cette différence dans les proportions des alcaloïdes les a fait ranger comme fébrifuges dans l'ordre suivant :

i°Le quinquina jaune, calisaya, dont les proportions de quinine atteignentde 28 à 31 pour 1,000, et 6 à 8 de cinchonine ;

2" Lq q uinquina f/ris , 8.73 de quinine et 12. .5-3 de cinchonine ;

3° Les principales formes pharmaceutiques des quinquinas sont : la poudre, l'eNlrait, la teinture, le quinium, le sirop, les vins et les sels de quinine.

Vous donnerez, Messieurs, la poudre de quinquina jaune dans certains cas de fièvres intermittentes et de cachexie palustre, dont je me réserve de vous parlerplus amplement au sujet du traitement de ces affections par le sulfate de quinine. La poudre de quinquina rouge vous sera fort utile, soit sous forme de macération dans l'eau et en lavages, soit sous forme de poudres composées dans le traitement d'un grand nombre de plaies atoniques et d'ulcères scrofuleux, syphilitiques, cancéreux ou cachectiques. Parmi les nombreuses formules proposées à cet effet, vous pourrez retenir la suivante :

Poudre de quinquina roug'e 10 grammes.

Poudre de charbon végétal iO —

Poudre de camphre 5 —

à laquelle vous pourrez ajouter de la poudre d'iodoforme.

Dans certaines formes de dyspepsie, liées à la chlorose chez les filles déjà grandes et parvenues aux approches de la première menstruation, vous retirerez de bous effets de

J. SlMO.N, 2e ÉDIT. 10

la poudre de quinquina jaune, associée à des substances absorbantes et toniques :

Vous emploierez la formule suivante:

Poudre de quinquina jaune 10 grammes.

Craie préparée 10 —

Rhubarbe u —

Sous-carbonate de fer 4

Une pincée pendant chaque repas.

Formule que vous pourrez, du reste, varier à l'infini, en y introduisant, selon les cas, la poudre de noix vomique, la codéine, l'extrait de belladone, le charbon végétal, la magnésie, etc.

Voici, comme spécimen, une formule excellente dans le cas de dyspepsie avec atonie et spasme :

Craie préparée 50 centigr.

Colombo 20 —

Rhubarbe 10 —

Codéine 1 —

Noix vomique . 1 —

Pour un paquet.

En faire prendre un semblable immédiatement avant chaque principal repas. — Ce dosage peut convenir à une jeune fille de 10 à 12 ans.

^extrait aqueux de quinquina gris ou jaune entre surtout dans la composition de pilules auxquelles on ajoute, selon les besoins, du fer, de Topium ou de la rhubarbe. 11 est surtout employé dans les cas de dyspepsie chloro tique que je viens de vous rappeler, mais il ne s'agit presque plus ici de thérapeutique infantile, car vous savez avec quelle difficullé on parvient à donner des pilules aux enfants.

Le quinium ou extrait alcoolique de quinquina à la chaux, a été préparé par M. Labarraque. C'est un bon agent thérapeutique, très riche en quinine et qui peut revêtir toutes les formes pharmaceutiques ; c'est surtout sous celle de vin de quinium que vous l'emploierez chez vos petits malades. Le quinium contient par 4 gr. 50 : sulfate de quinine 1 gramme et sulfate de cinchonine 0,50 ; et 1 ,000 grammes de vin renferment 1 gramme 50 des deux alcaloïdes.

Le sirop de quinquina se prépare, sauf indication spéciale, avec le quinquina calisaya. Yous me l'avez vu souvent prescrire aux petits scrofuleux par cuillerées, mêlé à l'huile de foie de morue et au sirop antiscorbutique.

Les vins peuvent être divisés en deux classes : les vins médiocrement alcooliques et les vins assez fortement alcooliques. Les premiers se préparent avec des vins de Bordeaux et de Bourgogne ; les seconds avec des vins de Madère et deilalaga. Il existe encore, dans la pharmacopée, une bière de quinquina qui peut être excellente dans certaines dyspepsies oii l'action des substances qui sont ajoutées à la bière pour la rendre plus amère, la fausse angusture, par exemple, se combine utilement avec celle des principes amers et taniques du quinquina.

Permettez-moi d'appeler un instant votre attention sur le mode d'administration de ces diversespréparations. Comme je vous le disais au début de cette conférence, si vous négligez d'entrer dans les détails de votre prescription, vous risquez fort de ne point atteindre le but que vous vous proposez. Ne suivez pas en cela certains errements, dont vous avez les preuves matérielles sous les yeux, à notre consultation, et qui consistent à soutenir les forces des enfants à la mamelle avec des préparations alcooliques de

quinquina, non pas administrées pour quelques jours en vue de remédier à un coUapsus ou à une débilité passagère, mais conseillées comme un élément principal d'une médication reconstituante. Qu'en résulte-t-il? c'est que l'enfant, dont l'état maladif avait inspiré cette ordonnance, souffre de plus en plus des \oies digestives, devient sujet à des alternatives de constipation el de diarrhée, perd le sommeil, et^ en fin de compte, diminue de poids.

Voici comment les événements se déroulent:

Il s'agit d'ordinaire d'un enfant dont Fclcvage est si difficile que le lait de la première et de la deuxième nourrice n'ont pu lui réussir : ou bien d'un enfant dont les entrailles ont été surmenées par un sevrage mixte, mais prématuré ; alors qu'il conviendraitlogiquement de reposer la muqueuse gastro-intestinale par le régime lacté bien compris, on la met en contact avec des substances irritantes dont tous les avantages s'effacent devant les graves désordres qui en résultent.

En conséquence, ne prescrivez aucune préparation alcoolique, usuelle et journalière, chez des enfants au-dessous de 2 ans. Contentez-vous, vers lo à 16 mois, d'avoir recours au sirop de quinquina, à la dose d'une petite cuillerée à café avant un des principaux repas. Ce n'est donc qu'à partir de 2 ans que vous prescrirez les vins de quinquina, et encore devrez-vous le faire de la manière suivante.

Ces vins de quinquina ou dequinium seront pris immédiatement avant le repas, coupes avec moitié eau. Pour un enfant de 2 ans environ, vous n'accorderez qu'une cuillerée à café ; pour celui de 3 à 4 ans, vous permettrez d'atteindre une cuillerée àdessert, et vers l'Age de 10 à 12 ans, vous conseillerez une cuillerée abouche, sans oublier jamais de le faire étendre d'un peu d'eau. Par surcroil de précaution, j'en suspends l'enqjloi un jour par semaine dans le but dé-

viter ces gastralgies et ces énervements fréquents chez les petits sujets irritables.

Il m'arrive parfois d'incorporer la teinture de quinquina dans des mixtures apéritives, que je prescris aux enfants déjà âgés de 5 à 6 ans au moins. Voici Fune de ces formules :

Teinture de quinquina 20 grammes.

Teinture de gentiane. . . 5 —

Tcintui-e de cascarillc ^ —

Teinture de benjoin 2 —

Teinture de noix vomique i —

Je donne ces mixtures à la dose de 20 gouttes, avant chaque repas, dans un peu d'eau de camomille légère. Vous pouvez, vous le comprenez, substituer la teinture de Colombo et la teinture de cannelle, à la teinture de cascarille et de benjoin. Les dosages n'ont aucune importance pour les quatre premières substances nullement toxiques, jouant le simple rôle d'adjuvant, d'amer et d'aromate.

J'omets à dessein de vous citer la décoction et la macération de quinquina, excellents cependant pour combattre, chez l'adulte, les fièvres intermittentes invétérées, mais, dont l'amertume très prononcée en rend l'usage à peu près impossible chez les enfants. Vous pourrez quelquefois couper leur vin avec ces préparations, comme vous le faites avec de la tisane de houblon. Chez l'enfant comme chez l'adulte, vous les emploierez pour le lavage des plaies blafardes des ulcères scrofuleux, des abcès et des fistules de mauvaise nature.

J'arrive maintenant, Messieurs, à la préparation de quinquina la plus importante, au sulfate de quinine.

D. Sulfate de quinine.

Je m'occuperai seulement de ce sel précieux, laissant

entièrement décote la cinchonine, qui est beaucoup moins active.

Le sulfate de quinine, dont vous connaissez tous l'amertume et le peu de solubilité, est d une administration difficile. Pour le rendre plus soluble, on ajoute aux liquides auxquels il doit être incorporé un peu d'acide sulfurique qui le transforme en sulfate acide ou bisulfate de quinine, mais cette addition devra être aussi minime que possible, surtout lorsque vous emploierez des solutions concentrées et pour l'usage externe.

A l'intérieur, vous pourrez donner le sulfate de quinine en poudre dans les hosties, ou mieux dans les cachets de Limousin, qui sont, vous le savez. Messieurs, constitués par deux hosties collées ensemble entre lesquelles est comprise une dose de poudre médicamenteuse. Ce mode d'emploi ne peut convenir qu'aux grands enfants sachant avaler.

Vous le ferez encore assez aisément accepter en le dissolvant dans du café noir, du vin de quinquina ou du sirop amer, comme le sirop d'écorce d'oranges. Pour les très jeunes enfants, vous en ferez préparer des pilules de un à deux centigrammes, argentées, qu'ils prendront par 10 ou 15 à la fois avec la même facilité que les granules de semen-contra qu'on leur donne journellement de la même façon.

A partir de 8 à 10 ans, la meilleure préparation est une solution de sulfate de quinine dans un mélange de sirop tartrique et de sirop de codéine :

Sulfate de quinine 0 gv. 30 à 0 gv. 40 et plus, selon les cas.

Eau 100 grammes.

Acide sulfurique une goutte.

Sirop tai'trique Q. S.

Sirop de codéine 5 à 10 grammes.

Cette potion est^ il est vrai, très amère, mais les enfants s'y habituent. Ne tenez pas compte de l'antagonisme du

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sulfate de quinine et de l'opium ; la pratique nous montre que cette formule représente un mode d'administration sûr et excellent du sel quinique. La préparation opiacée diminue la susceptibilité de l'estomac sans nuire à l'absorption.

Le sulfate de quinine s'altère à l'air. Â.ussi pourriezvous difficilement le garder très longtemps en paquets. Je vous conseille alors, dans le cas où vous devriez toujours en avoir une provision, de le conserver dans de petits tubes bien bouchés et dosés, ou mieux encore de l'incorporer à la glycérine ou au sirop de To.lu qui le conservent indéfiniment. Vous ferez préparer, par exemple, une solution dans la glycérine tellement titrée, que chaque cuillerée à café contient 0,0o ou 0,10 de sel.

Pour l'usage externe, vous pourrez mélangerle sulfate de quinine à la glycérine, au cérat, à tous les corps gras et en toutes proportions ; je vous ferai connaître tout à l'heure, Messieurs, des expériences personnelles qui m'autorisent à considérer comme inefficace ce mode d'administration du médicament, chez des enfants au-dessus de deux ans.

11 en est autrement des lavements auxquels vous devrez avoir recours en cas d'intolérance gastrique, et dans certaines formes pernicieuses où la vie du malade dépend d'une question de minutes. Vous commencerez alors par faire prendre un grand lavement d'eau tiède, puis vous donnerez le lavement de sulfate de quinine avec une petite seringne en verre ou en étain, afin d'être bien sûr que tout le liquide injecté passe dans l'intestin et qu'il n'en reste pas la moitié dans la seringue ou au fond de l'irrigateur.

Chaque lavement sera de deux ou trois cuillerées à bouche seulement, et la dose de sulfate de quinine sera double de celle que vous auriez donnéepar la bouche, carie mucus alcalin qui recouvre la muqueuse rectale en neutralise en partie l'absorption. Vous y ajouterez aussi une goutte de

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laudanum, pour slupéfior la musculouse rectale et empêcher que le lavement ne soit trop tôt rejeté. J'insiste beaucoup, Messieurs, sur tous ces petits détails, qui, dans les cas graves, ont une certaine importance, et vous comprendrez sans peine, qu'un lavement de quinine donné sans toutes ces précautions pourra demeurer complètement inefficace.

Un autre mode d'administration du sulfate de quinine en vue d'une absortion rapide Ç:?,iVinjectwnhypodermique. Vous aurez rarement besoin d'avoir recours, chez les enfants, à celte petite opération qui, grâce à l'acidité du sel quinine, peut provoquer des abcès dermiques très douloureux, très longs à guérir. Laissez-moi vous rappeler, en passant, à ce sujet, que les injections hypodermiques produisent des abcès cutanés dans les conditions suivantes : Lorsque le liquide injecté est acide ou contient des corps étrangers ; et lorsque la pointe de l'aiguille, au lieu d'être libre dans le tissu cellulaire sous-cutané, reste fixée dans l'épaisseur du derme.

Je n'ai jamais pratiqué, chez les enfants, d'injections hypodermiques aux sels quiniques, mais j'ai été obligé d'y avoir recours chez l'adulte et notamment plusieurs fois chez une dame atteinte de fièvres intermittentes anciennes dont les accès avaient pris, à un certain moment, le caractère pernicieux. Cette dame était atteinte d'une forme abdominale (le mot forme, usuellement employé en pareil cas, est absolument impropre), ou plutôt d'accidents abdominaux épouvantables que je vous résume en traits saillants : Coliques horribles, vomissements incoercibles et exaspérants, tranchées, diarrhées séreuses abondantes. — Il n'y avait pas lieu de chercher à faire absorber la quinine par le tube digestif. J'injectai dans les cuisses, en 6 fois, 3 grammes de sulfate de quinine en l'espace de douze heures. Le péril fut conjuré, mais il est resté au niveau des piqûres des indurations douloureuses du volume d'un

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marron. Elles n'ont pas suppuré parce que j'avais pris soin de pousser l'injection dans le tissu cellulaire, et par suite aussi, je le crois, de la précaution prise par moi d'injecter à chaque opération, des petites doses de sel acidifié. Chaque gramme d'eau contenait 0,30 centigr. de sulfate acide.

Je vous engage, en pareille occurrence, à vous rendre^ comme moi, chez un pharmacien, à lui faire dissoudre à chaud cette dose de 0,30 centigrammes par gramme d'eau acidifiée. Une fois la solution refroidie, le médicament se précipitera à nouveau, mais vous le réchaufTerez au Lain-marie, et vous obtiendrez à peu près la même limpidité.

En tous cas, vous êtes armé, de cette façon, d'un moyen héroïque qu'il faudra mettre en œuvre même chez les grands enfants, si vous exercez dans un pays fiévreux et si l'estomac et le rectum se refusent à l'absorption delà quinine.

Se fondant sur la rapidité d'absorption des substances toxiques et médicamenteuses, non seulement gazeuses, mais encore liquides, par la muqueuse des bronches et du poumon, on a été jusqu'à conseiller d'injecter ces substances dans la trachée à l'aide d'une seringue de Pravaz. Je vous engage avons abstenir de cette méthode, qui pourrait causer de graves accidents avec une solution de sels quiniques.

A coté du sulfate de quinine, d'autres sels ayant la même base, mais un acide différent, ont été expérimentés et proposés. M. Gubler a préconisé le bromhydrate de quinine qui serait tout aussi actif et agirait moins énergiquement sur l'encéphale ; on a préconisé également le tannate de quinine qui fut, il y a quelques années, l'objet de discussions assez passionnées. Le tarlrale de quinine et le lactate de quinine ont été recommandés comme ayant une action plus douce sur les voies digeslives et moins d'à-

mertume, il serait accepté par les enfants avec moins de répugnance. Enfin, le valérianate de quinine a été considéré comme unissant les propriétés antispasmodiques de la valériane à l'action antipériodique de la quinine- Pour M. Briquet, cependant, l'instabilité de ce sel ne permet pas d'y compter sûrement dans les cas un peu graves, oii le médecin doit être certain de la puissance de l'agent dont il dispose.

Dosage du sulfate de quinine chez les enfants. — Chez les enfants à la mamelle, au-dessous d un an. — Je donne le sulfate de quinine, à la dose de 0,05, 0,10, 0,15 centigrammes, en lavement laudanisô (une goutte de laudanum).

En même temps, je pratique des frictions sous les aisselles et aux jarrets, aux plis de l'aine, avec une pommade composée avec partie égale de cold-cream et de sulfate de quinine, ou avec une solution alcoolique.

D'un an à deux ans. — Je donne à 0,10 à 0,20 centigrammes, de la même façon et avec les mêmes précautions.

J'ajoute également, chez les enfants, à la prise du sel quinique, parle rectum, les frictions cutanées. Je continue, comme vous le voyez, chez les enfants au-dessous de deux ans, la pratique traditionnelle des frictions. Il m'a semblé qu'elle était utile chez eux.

Je n'ai pu me livrer à des recherches du passage du sulfate de quinine par les urines chez les enfants aussi jeunes. Au-dessus de deux ans, je vais vous citer, dans un instant, des expériences concluantes sur la difficulté et la lenteur de l'absorption du sulfate de quinine par la surface cutanée.

Au-dessus de deux ans. — Je fais prendre le sulfate de quinine soit dans du café, soit dans de la glycérine sucrée

avec du sirop tartrique, à la dose de 0,20, à 0,30 centigrammes, et quand il s'agit de combattre des accès Yiolents, je continue de donner des doses de 0,05 centigrammes, d'heure en heure, jusqu'à l'ivresse quinique.

Si l'enfant se refuse à prendre le café ou la glycérine, ou le sirop de Tolu chargés de quinine, donnez-le-lui en petites pilules d'un centigramme, argentées et noyées dans de petits amas de confitures de groseille. Avec un peu de patience et d'habileté vous arriverez au succès. Pourtant, il vous reste encore la voie rectale, bien moins sûre, il est vrai, que les voies digestives supérieures. Dans ces derniers [cas, vous porterez la dose à 0,40 centigrammes pris en deux fois, un lavement le malin, un le soir.

A partir de quatre ans. — Je donne aux enfants à peu près les doses d'adultes, c'est-à-dire 0,.30 à 0,40 centigrammes.

Ces doses qui paraissent excessives à Paris, sont raisonnables dans les pays à fièvre palustre ; mon expérience actuelle; qui grandit tous les jours sur ce point, me porte à croire que les dosages de Paris sont de beaucoup trop faibles. Il faut d'ailleurs tenir compte du mode d'administration. Le sulfate de quinine pris en poudre ou en pilule n'est plus absorbé avec la même efficacité qu'en solution. En outre, il y a souvent tel état des voies digestives dépendant de la fièvre qui en retarde le passage intime.

Enfin, après avoir dompté le mouvement fébrile par les hautes doses, je les diminue, tout en continuant, pendant quatre à cinq jours, l'administration de doses convenables de sulfate de quinine.

Action physiologique du quinquina. — \° Peau. — La

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poudre de quinquina appliquée sur la peau ne produit aucun effet appréciable; il n'en est pas de même du sulfate de quinine f^ui, déposé sur le derme dépouillé de son épithélium, détermine de vives douleurs et une eschare assez profonde, ainsi que l'ont montré des expériences entreprises par Trousseau.

On a prétendu. Messieurs, que le sulfate de quinine, administré sous forme de topique, en lotions ou en frictions, était absorbé et produisait des efTets thérapeutiques, il l'est en réalité, je crois, un peu chez tous les jeunes enfants, mais ne l'est plus d'une façon appréciable à un âge plus avancé. J'ai fait, à ce sujet, des expériences à plusieurs, reprises surlespetites malades de mon service, et je viens de les répéter encore tout récemment. J'ai fait faire à des petites filles âgées de huit à douze ans, et notoirement aux deux malades couchées aux n°' 9 et 10 de la salle Sainte-Elisabeth et affectées de lupus scrofuleux, des frictions sous les aisselles avec une pommade contenant moitié de son poids de sulfate de quinine, eh bien, le réactif de Bouchardat n'a montré, pendant les premiers jours, aucune trace de ce sel dans l'urine, et encore la proportion de sel était-elle très faible pendant les jours suivants malgré le soin apporté aux frictions quotidiennes.

Vous savez. Messieurs, que le réactif Bouchardat, dont la sensibilité est très grande, est une solution iodo-iodurée qui précipite les plus minimes parcelles de sels de quinine en rouge marron floconneux. J'ai également recherché, sans plus de succès, le sulfate de quinine dans l'urine en utilisant sa fluorescence bien connue. Ce procédé consiste à éclairer comparativement une solution de quinine très faible et Turino que ron veut examiner, au moyen de l'étincelle d'une bobine de Rhumkorff, je me sers à cet effet d'un tube de Geissler renfermant de l'azote raréfié, entouré d'un autre tube dans lequel je mets soit la solu-

tion de sulfale de quinine, soit l'urine dans laquelle je me propose de rechercher la présence de ce sel. Ce procédé est bien moins sensible et pratique que celui de Bouchardat.

De toutes mes expériences, il est résulté pour moi que les lavages, les onctions et les frictions de sulfate de quinine ne constituent pas un mode sérieux d'administration de ce médicament.

2° Appareil difjestif. — Sur la muqueuse digeslive, le sulfate de quinine agit comme irritant. A dose assez élevée, le quinquina, le quinquina rouge surtout, détermine des pincements d'estomac qui, chez certaines personnes, peuvent revêtir les caractères de véritables gastralgies et durer même longtemps après la suspension du médicament. 11 cause des vomissements.

Les vomissements suivent moins souvent l'administraiion du sulfate de quinine que celle du quinquina, et d'après la plupart des auteurs, ce serait la diarrhée qui serait surtout observée. Bretonneau insiste sur cette action purgative chez les paludéens qui, pour lui, annihile l'action thérapeutique de ce sel et nécessite l'adjonction d'opium pour en établir la tolérance. Je dois vous dire que je n'ai jamais vu le sulfate de quinine produire de diarrhée, je l'ai plutôt vu constiper ; mais le vomissement^ la gastralgie qu'il détermine juslifieni l'emploi de l'opium et commandent de le donner au commencement ou au cours du repas.

3° Appareil cu'culaloive. — Caluri/icalion. — Le sulfate de quinine produit une sédation des appareils cardio-vasculaire et caloriiicateur qui se traduit par le ralentissement du cœur, la contraction des petits vaisseaux et une diminution de la température. Aussi, dans ces conditions, est-il excellent comme antipyrétique et décongestif des cen-

très nerveux et du globe oculaire. Parfois cette anémie capillaire et cette réfrigération sont suivies d'un accès de chaleur et de fièvre ébauchée. De là un argument des homéopathes de bonne foi.

Pour mon excellent maître, M. Briquet, à qui l'on doit des études approfondies sur l'action physiologique et thérapeutique du quinquina, le sulfate de quinine est simplement un sédatif du système nerveux, et notamment de sa portion ganglionnaire qui préside aux fonctions de circulation, de nutrition et de calorification, Il dénie aux sels quiniques toute action tonique, la réserve exclusivement au quinquina ou plutôt aux principes toniques de celui-ci.

4» Appareil urinaire. — Je vous ai déjà fait voir que le sulfate de quinine s'éliminait par l'urine, et je vous ai dit comment on pouvaitl'y reconnaître. Son passage peut s'accompagner d'une certaine sensibilité des voies urinaires. Ce liquide excrémentitiel est augmenté et le taux d'acide urique est abaissé. Le sulfate de quinine s'élimine également, mais en moins grande quantité, parla sueur, le lait, la sahve et les larmes.

5° Système nerveux. — Des expériences sur les animaux et de nombreuses observations cliniques ont conduitM. Briquet à démontrer l'action énergique et rapide du sulfate de quinine sur le système nerveux cérébro-spinal, et on doit ajouter sympathique.

Le sulfate de quinine excite le système nerveux, produit l'anémie capillaire, puis la dose dépassée, on peut voir succéder la paralysie de ces mêmes vaisseaux. En augmentant la dose progressivement, on peut voir se dérouler tout le tableau de l'intoxication quinique, depuis les phénomènes les plus insignifiants jusqu'aux accidents les plus graves. Ce sont d'abord de la céphalalgie, des bourdonne-

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raents d'oreille, des vertiges, une titubation légère, puis de l'engourdissement, la surdité, la stupeur et l'obscurcissement de la vue, enfin l'anéantissement de toutes les fonctions de relation et un véritable coma, qui peut être interrompu par des accidents convulsifs ou délirants, qui simulent une véritable méningite, et se terminer par la mort.

En résumé, l'action quinique porte sur la moelle, le système cérébro-spinal et le grand sympathique qu'il excite ; de là, ses propriétés anémiantes et décongestives. Je pense, toutefois, que les troubles cérébraux ont été mis à tort sur le compte des seules modifications de la circulation de cet organe, de l'anémie cérébrale ; outre cette action, il en exerce une propre et directe sur les éléments du système nerveux. Je ne reviendrai pas. Messieurs, sur cette discussion à laquelle je me suis livré à propos de la belladone et de l'opium, et je vous rappellerai seulement que, pour moi, l'action directe des agents toxiques sur les centres nerveux a plus d'importance que leur action sur la tension vasculaire. Comment expliquer, en effet, les perturbations intellectuelles et morales si différentes dans leur physionomie, bien que relevant de quelques faits primordiaux communs qui succèdent à l'ingestion de la belladone, de l'opium, du hascliich, de l'alcool, etc.; si toute l'action de ces substances se réduit à des augmentations ou à des diminutions de tension dans les vaisseaux cérébraux ? Comment comprendre que l'alcool et l'opium congestionnant tous deux le cerveau, le meilleur contre-poison de l'alcool soit précisément l'opium ?

Indication thérapeutique. — La première et la plus importante, c'est l'emploi du sulfate de quinine et du quinquina contre les inloxicatiom palustres et surtout les fièvres intermittentes.

Je ne vous rappellerai pas, Messieurs, les mélliodes de Torli, de Sydenham, de Brelonneau pour radministration de l'écorce du Pérou. Elles sont exposées dans nos ouvrages classiques du professeur Gubler, el de Trousseau et Pidoux. Je viens ici vous exposer le fruit de ma pratique dans la thérapeutique infantile, et permettez-moi de le faire sans plus de préambule.

Dans les fièvres intermittentes simples, franchement déclarées, dont le diagnostic n'est pas douteux, je ne suis pas les errements que je vous ai tant recommandés au sujet des autres agents thérapeutiques, je ne me contente pas ici du fractionnement des doses. Voici le mode d'administration que j'ai adopté chez les enfants comme chez les adultes. Je fais prendre une dose massive, en une, ou deux, ou trois fois dans une heure ; puis j'échelonne une série de petites doses jusqu'au moment présumé de la fièvre, ou jusqu'aux symptômes de quinisme. Si la dose massive est de 10 à 20 centigrammes, je prescris ensuite de deux en deux heures une dose de 5 centigrammes jusqu'à concurrence des bourdonnements des oreilles, et d'un peu de surdité ou d'un peu de pâleur du visage, ou d'un })eu de ralentissement du pouls. L'accès coupé ou éloigné, je diminue la dose massive et les doses fractionnées, mais en ayant toujours soin de continuer l'emploi de la quinine quatre ou cinq jours après la cessation complète des symptômes de l'intoxication palustre, sans intercaler jamais des jours de repos.

Une autre question domine la thérapeutique des aîTections paludéennes. C'est celle du moment oii il convient de donner le sulfate de quinine. La physiologie enseigne que le maximum d'action survient trois heures après son ingestion, vous auriez cependant tort. Messieurs, d'établir sur ces données scientifiques les règles exclusives de votre intervention thérapeutique. Dans les affections, en effet, (jiii réclaïuent l'action de la quinine, dans les hèvres in-

terraitlenles surtout, les fonctions d'absorption sont troublées. Il existe souvent une congestion de tout le système de la veine porte ; le passage du médicament dans le sang est relardé, et ce n'est pas trois heures avant le moment présumé de l'accès à venir, mais bien dix à douze heures, qu'il devra être administré. M. Briquet avait déjà bien saisi ce désaccord apparent entre les résultats physiologiques et cliniques, qui s'explique le mieux du monde, si on a toujours présente à l'esprit la différence qui existe entre l'organisme sain et l'organisme malade.

En outre, suivant en cela la pratique des médecins des pays fiévreux, je donne le sulfate de quinine immédiatement avant la prise des aliments, qui atténuent l'irritation gastrique provenant de la présence du sel.

Dès qu'un enfant est guéri de ses accès de fièvre, je combats l'anémie palustre par des préparations de quinquina, de fer et d'arsenic. J'interdis les bains chauds, les débilitants, les purgatifs, les vomitifs, d'une manière générale.

Dans les formes graves, insidieuses, irrégulières, larvées, je double la dose massive que je fais toujours prendre douze heures avant certains symptômes paroxystiques et je continuel'emploi du sulfate de quinine, jusqu'à l'ivresse, la torpeur quinine. Je préfère cette formule à toutes les autres, par la bonne raison que les enfants présentent parfois une résistance apparente à l'action quinique, qui dépend sans doute de la préparation pharmaceutique et des conditions passagères de l'absorption gastro-intestinale. Je produis l'ivresse deux jours de suite, et, après, je ne recherche que l'action sur le pouls, dont le ralentissement est maintenu quelques jours encore. Comme précédemment, je termine ma médication par l'emploi du quinquina, de l'arsenic et du fer. Enfin, je conseille souvent, à cette période, le changement d'air.

Uuand les enfants ont été atteints par des accès sérieux,

J. Simon, 2° édit. 11

ou dangereux, ou larvés, recommandez aux parents d'exercer une surveillance de tous les instants sur leurs enfants, et, à la première constatation d'un refroidissement anormal des mains, ou bien à l'aspect dépouillé en demi-lune de la langue, ou même au moindre trouble, à la plus légère atteinte de fièvre, insistez, insistez encore, pour leur bien faire comprendre qu'il faut toujours commencer par donner du sulfate de quinine. Dites-leur qu'ils n'ont pas à en craindre l'abus, et que c'est encore là le meilleur remède en attendant la visite et la direction du médecin. Je dois vous prévenir que ces derniers petits malades ont besoin de prendre du sulfate de quinine et du quinquina pendant de longues années.

On ne saurait'préciser la durée de l'intoxication palustre. Soyez bien convaincus de l'exactitude de mes affirmations, mais attendez-vous à des luttes répétées de la part de la famille, et je dois l'avouer, du corps médical lui-même. Restez à votre poste d'observation, et quand il vous sera bien démontré que le malaise, le mouvement fébrile, ou telle autre manifestation appartient à l'empoisonnement palustre, ne cédez plus, votre conviction est complète, il n'y a pas à biaiser, à chacun sa responsabilité. Si on vous délaisse momentanément, on reviendra bientôt à vous et à votre méthode.

Dans les intoxications chroniques, le traitement est plus complexe. L'enfant prendra avant chaque repas du vin de quinquina ou plutôt du vin de quinium étendu d'eau. En outre, au milieu du repas, vous lui prescrirez pendant quinze jours chaque mois, à partir de deux ans, une cuillerée à café d'une solution arsenicale (arseniate de soude cinq centigr., eau distillée 300 grammes), et pendant les quinze autres jours, des préparations ferrugineuses, ou de la poudre de phosphate de chaux. Après le déjeuner, il est bon de donner une tasse h café de café noir, faible, mitigé avec

du café de glands doux, mais additionné d"un peu d'extrait raou de quinquina.

Au-dessous d'un an. je n'agis guère que par des lavements de quinine et des frictions de quinine dont l'usage est répété, non pas seulement à l'occasion des accès fébriles, mais avec un parti-pris, huit à dix jours par mois tant que l'enfant reste pâle et amaigri.

xVu-dessus d'un an, entre un ou deux ans, sans négliger l'emploi répété stéréotypé de la quinine, j'ai recours au sirop de quinquina chargé de teinture de quinquina, que je fais prendre avant le principal repas de l'enfant, c'est-àdire vers onze heures du malin, à l'heure oii un enfant d'un an peut prendre un petit potage et un œuf.

Quand les conditions sociales des parents le permettront, le changement de climat rendra le plus grand service. Cette observation s'applique surtout aux pays intertropicaux, et à ceux où la fièvre est endémique. Ce qui ne veut pas dire que laguérison s'effectuera par le seul fait du déplacement, et qu'on pourra complètement abandonner les préparations de quinquina. Souvent, en effet, en dépit de vos soins, des conditions d'hygiène meilleure, l'enfant est frappé d'une de ces autres causes qui favorisent le retour des manifestations palustres ; ce sont les inflammations de la gorge, des bronches, des intestins ; les fièvres éruptives, la coqueluche, etc.. etc. Cependant les accès, les rechutes, sont bien moins accentués dans ces conditions, et la médication moins sévère aura beaucoup plus de prise.

Mais je le vois, plus je traite ces importantes questions, etplus je sensl'ulilitéde vous exposer, en aussi peu de mots que possible, la symptomalologie de la fièvre intermittente chez les enfants. Avant d'aborder cette étude, permettezmoi de vous rappeler la physionomie de l'intoxication palustre en général.

Tous savez. Messieurs, que les affections paludéennes

peuvent se présenter sous les formes cliniques les plus surprenantes, les moins attendues.

A côté des types classiques de fièvre intermittente, quotidien, tierce, quarte, etc., etc., dont les stades se dérouleront régulièrement avec leurs périodes de frisson, de chaleur et de sueur, vous aurez l'occasion d'observer des formes irrégulières, dont l'ordre des stades est interverti, 011 les premiers peuvent faire défaut, leur durée peut se prolonger dans certains cas, outre mesure, au point de simuler une fièvre continue à paroxysmes imprévus. Il n'est pas rare de voir le type s'altérer : de tierce, la fièvre passe au type quotidien. On voit même quelquefois les accès empiéter les uns sur les autres (forme subintrante) ou s'éloigner. Enfin, les intervalles qui les séparent peuvent n'être pas franchement apyréliques (fièvre rémittente), forme plus connue dans les pays chauds que dans nos climats, et qui alors s'accompagne souvent d'accidents bilieux et typhoïdes. Jugez de quelles difficultés le diagnostic est entouré.

Il est des cas, cependant, oii votre sagacité et votre expérience seront mises encore, à de plus rudes épreuves. Je veux parler des formes pernicieuses et des formes larvées.

Sans vouloir insister sur les fièvres pernicieuses algide, ardente et sudorale, qui ne sont que les stades de frisson, de chaleur et de sueur, poussés à leur degré extrême et amplifiés au point de compromettre la vie des malades, vous pourrez vous trouver en présence de malades qui, atteints d'un arrêturémique avec ses manifestations multiples, trahiront tous les symptômes d'une attaque de choléra ; d'autres sont plongés dans un coma dont rien ne pourra les tirer, d'autres en proie à des accès délirants ou convulsifs qui vous feront croire soit à une méningite, soit à un accès de manie aiguë, soit à des attaques d'éclampsie essentielle ou symptomatique de quelque lésion cérébro-

spinale, d'autres enfin seront subitement pris de syncope, de paraplégie ou d'accidents rappelant riiydrophobie.

A côté de ces accidents si graves, vous pourrez en rencontrer d'autres qui, tout en menaçant le plus souvent la vie des malades d'une façon moins immédiate, n'en seront pas moins ou dangereux ou incommodes, ou douloureux. Les uns, en effet, souffriront de névralgies rebelles, surtout dans la sphère du trijumeau et particulièrement du nerf sus-orbitaire, les autres se plaindront de gastralgies, de diarrhées et de douleurs intercostales opiniâtres. Chez quelques malades, on observe des douleurs rhumatoïdes qui en imposent et font croire à une véritable attaque de rhumatisme. Dans d'autres cas enfin, la fièvre larvée menacera gravement l'existence, en se manifestant sous forme de vomissements incoercibles ou d'accès répétés d'angine de poitrine. Tous tomberont à la longue dans un état anémique et cachectique.

C'est qu'en effet, l'intoxication palustre imprime, par des atteintes sévères et prolongées, des lésions souvent irréparables. On observe alors des altérations indélébiles du foie (cirrhose hypertrophique, cirrhose pigmentaire), de la rate, de la muqueuse intestinale, de tout l'appareil hématopoiétique, qui se traduisent par une anémie, une faiblesse, une dépression de toutes les forces de l'économie et se terminent, soit par suite des progrès de la consomption, soit par des accès pernicieux, soit par des symptômes d'ictère grave. Tel est, Messieurs, le tableau général et nécessairement très complet, très écourté à dessein, des effets multiples de l'intoxication palustre. En raison de son importance, vous me pardonnerez cette digression. Elle me conduit d'ailleurs, en droite hgne, à l'étude àe\aL/ièvre intermittente chez les enfants.

Je vais commencer par surprendre les personnes étrangères à la chnique infantile, en affirmant l'extrême fréquence de la fièvre intermittente chez les enfants.

A Paris, on l'observe beaucoup plus fréquemment depuis les nombreux terrassements nécessités pour le percement de nos grandes voies de communication. Plus aisément que chez les adultes, elle peut simuler toutes les affections du jeune âge. Elle est souvent très difficile à reconnaître. Parfois, le problème est absolument insoluble et le traitement seul devient la meilleure pierre de touche. Notez enfin que la diathèse tuberculeuse, avant d'éclater sur tel ou tel appareil, prend à son tour les allures des affections intermittentes irrégulières. Je vais essayer cependant de vous guider dans ce dédale, et vous reproduire certains faits de mon expérience personnelle dont vous tirerez, je l'espère, quelque profit à l'occasion.

Les aspects de l'intoxication varient suivant l'âge de l'enfant. Je vais l'étudier successivement : 1° chez Tenfant à la mamelle^ celui du premier âge ; 2" chez l'enfant qui a dépassé deux ans, jusqu'à 6 à 8 ans.

A partir de 6 à 8 ans, les affections palustres tendent à prendre le type et les formes de la fièvre intermittente des adultes.

1" Fièvre intermittente des enfants au-dessous de 2ans. A cet âge, c'est le type quotidien qui prédomine. Tantôt l'accès apparaît pendant le jour, tantôt pendant la nuit, et il peut arriver qu'il se produise, dans les cas sérieux, deux fois en 24 heures.

Si déjà les accès diurnes présentent de grandes difficultés d'observation, jugez par là combien le diagnostic doit être épineux quand ils éclatent pendant la nuit. Que de causes, en effet, de réaction fébrile nocturne I Les inflammations de la gorge, des entrailles et des voies respiratoires, n'en sont-elles pas habituellement le point de départ le plus fréquent ?

Yoici les principaux indices qui pourront vous mettre sur la voie. Que l'accès soit diurne ou nocturne, il survient

ton td'im coup. L'enfant devient subitement pâle et refroidi, ses yeux s'excavent, sa face et son corps semblent diminuerrapidement de volume. Pendant cette période algide, on constate un refroidissement considérable des extrémités. Les pommettes, le bout du nez, les doigts surtout se décolorent. La pulpe des phalanges se flétrit pendant que les ongles deviennent bleuâtres. Alapalpalion, ces doigts engourdis, insensibles, donnentla sensation du froid cadavérique. La chaleur et la vie se sont retirées.

Ce qui rend difficile la constatation de ces signes particuliers, c'est que non seulement ils peuvent apparaître la nuit, mais encore qu'ils sont de peu de durée. Souvent les mères et les gardes les plus dévouées ne vous les relateront pas à votre première visite. Attirez leur attention sur ce refroidissement glacial des doigts, cette fonte générale, sur l'abattement qui l'accompagne, et elles vous reproduiront la description qui précède. Si l'accès éclate après la tétée, pendant la digestion, l'enfant sera subitement pris de vomissements et quelquefois même, par contre-coup^ de convulsions.

Pendant la nuit, la période algide échappe presque toujours à l'examen des nourrices, et l'enfant se réveille subitement en criant à une heure inaccoutumée. Quand on arrive à son berceau, les pommettes, les doigts seront déjà réchauffés, le teint est pourpre, parce que le stade de chaleur a eu le temps de succéder à celui du froid. C'est assez vous le dire, je le répète à dessein, le stade de froid ne dure que quelques minutes. Pourtant, dans certaines affections palustres plus sérieuses, vous le verrez se prolonger un quart d'heure et même plus.

Le stade de chaleur, au contraire, domine tout l'accès.

Ce n'est qu'au bout de 2 à 3 heures, qu'il fait place aune sorte de détente caractérisée par une transpiration établie lentement, et plus ou moins abondante à la tête, au cou et aux extrémités.

L'accès terminé, l'enfant ne reprend pas, commeTadulte récemment atteint de fièvre intermittente, son appétit, son entrain et son sommeil habituel . Il reste un peu pâle, dyspeptique, grognon et agité dans son sommeil. Presque toujours existe un état saburral des premières voies digestives. La langue est blanche, quelquefois jaunâtre, et, fait curieux, que je n'ai trouvé signalé par aucun auteur, mais que j'ai souvent observé, elle se dépouille sur les bords en demi-lune.

J'attire votre attention sur celte petite particularité. Quand vous la verrez se reproduire chez un bébé atteint d'accès de fièvre inexplicables par l'examen de tous les appareils, elle doit entrer comme un élément de diagnostic. J'ai observé un si grand nombre d'enfants du premier âge atteints de fièvre intermittente que je n'hésite pas à vous assurer de l'exactitude et de la valeur de ce dépouillement semi-lunaire, qui se manifeste aussi chez les enfants audessus de deux ans.

Vous pourrez également constater l'intumescence de la rate. Mais je dois vous prévenir que ce signe n'est pas aussi facile à contrôler qu'on veut bien le dire. Assez souvent, la région hépatique semble douloureuse, et presque toujours le foie est troublé dcns ses fonctions. De là l'embarras gastrique bilieux, et des diarrhées et des vomissements bilieux.

Mais en dehors de la fièvre intermittente simple et à l'état aigu, les enfants à la mamelle, plus souvent encore que les adultes, sont frappés par la fièvre pernicieuse, de mille façons différentes. C'est la forme algide, convulsive, syncopale, cholérique, qui les emporte en quelques heures. Le fait est tellement de notoriété publique, que, dans les contrées à fièvre, on donne le sulfate de quinine à tout propos, dès qu'un enfant est saisi de refroidissement ; dès qu"il est atteint d'un mouvement fébrile, on n'attend pas une minute, sachant bien que le second accès emporterait

le petit malade, même si Taccès fébrile s'était développé à l'occasion dîme indigestion, d'une diarrhée, d'une bronchite, d'une amygdalite.

Quoique je m'efforce d'abréger cette digression, je ne puis omettre de vous entretenir de l'empoisonnement palustre chronique chez ces mêmes enfants à la mamelle. A l'état chronique, la fièvre palustre provoque rapidement une anémie profonde. Le teint est pâle, terreux. L'enfant tombe dans l'abattement, et ses digestions sont constamment difficiles, prennent l'aspect de lientérie, ou deviennent franchement diarrhéiques. Tantôt l'empoisonnement ne dépasse pas les limites compatibles avec la vie, tantôt, au contraire, il revêt les signes de la cachexie.

Dans le premier cas, le baby anémique, jaunâtre, grognon, dyspeptique et diarrhéique est sujet à des accès de fièvre irrégulière, revenant à toute heure de jour et de nuit, se traduisantparce refroidissement spécial des doigts, marmoréen, promptement suivi d'une chaleur anormale, et s'accompagnant : soit d'une prostration excessive avec décoloration cadavérique de la face, soit d'excitation passagère à laquelle succédera bientôt une faiblesse extrême. Chez ces petits enfants à la mamelle, la rate augmente notablement de volume, mais pas en proportion mathématique de la durée de l'empoisonnement.

11 est clair que, dans les contrées où la fièvre intermittente est endémique, le diagnostic ne saurait guère rester en suspens après l'élimination des maladies diathésiques congéniales. Dans d'autres conditions, au contraire, il est souvent malaisé de dégager les inconnues du problème, sans des investigations patientes et répétées, dans lesquelles le sulfate de quinine jouera le rôle de pierre de touche.

Quand l'empoisonnement paludéen provoque l'état cachectique, ce qui est loin d'être rare, vous verrez l'enfant devenir plus pâle et plus faible que dans le premier cas,

qui d'ordinaire précède la cachexie. Son teint prend une couleur cireuse, ses chairs deviennent flasques. Il maigrit à vue d'oeil. Puis, bientôt les accidents diarrhéiques s'accompagnent de bouffissure de la face, des jambes, du tronc, en un mot d'une véritable hydropisie généralisée ; parfois vous observerez une coloration sanglante dans les gardel'obes, ce qui, par parenthèse, fait affirmer aux parents que leur enfant est atteint de la dyssenterie. Rien n'est moins exact. La dyssenterie, c'est-à-dire l'inflammation ulcérative du gros intestin, est très rare chez les enfants et à plus forte raison chez les enfants à la mamelle. Les émissions sanguines d'origine anale ou rectale sont, au contraire, assez fréquentes et n'impliquent nullement le diagnostic de l'affection dysentérique. Je ferme cette parenthèse, et je reviens à l'état cachectique palustre.

Vous comprenez, Messieurs, que l'enfant aux prises avec un tel degré d'empoisonnement ne saurait longtemps résister aux causes de désorganisation^etquele moindre accident suffit pour l'enlever. C'est ainsi que les événements se déroulent. La mort survient parfois tout d'un coup ; l'enfant meurt en syncope, ou dans le coma qui se prolonge pendant quelques heures. D'autrefois, ce sont des accidents urémiques, des convulsions, ou l'exagération de la diarrhée, coUiquative, cholériforme, qui terminent la scène.

Chez ces enfants cachectiques, vous trouverez toujours la tuméfaction de la rate, portée quelquefois à un degré considérable, et souvent aussi l'hypertrophie du foie. L'un et l'autre de ces organes, ainsi que les reins, peuvent être frappés de dégénérescence amyloïde,

Conséquemment, s'il vous estdonné d'être appelé à vous prononcer sur la nature d'un état cachectique d'un baby^, vous aurez à faire le diagnostic différentiel de l'empoisonnement palustre, avec l'état cachectique produit par la syphilis congéniale et l'athrepsie.

Il est rare qu'on ne puisse arriver à reconnaître l'origine

de ces différentes cachexies. Prenez la syphilis et rappelezvous ce que vous observez à votre consultation du samedi. Si la syphilis est en cause, la mère raconte d'ordinaire qu'après plusieurs fausses couches, elle a enfin donné le jour à un ou plusieurs enfants qui n'ont pas vécu. Fût-il le fruit delà première conception, celui qui vous est présenté a été atteint, est encore atteint de coryza chronique. Il a rendu du muco-pus, des croûtes, sanglantes quelquefois ; puis son front a pris une couleur grise, des éruptions,-des taches, des plaques muqueuses se sont développées au pourtour de l'anus et de l'orifice buccal. Puis un œdème, naissant aux malléoles, a gagné les jambes, et parfois les cuisses. Les doigts sont souvent le siège d'onyxis, et la paume des mains de psoriasis et d'eczéma fendillé. Enfin, ces malheureux petits êtres sont en proie la nuit à une agitation et à un mouvement fébrile qui ne les abandonne guère qu'au lever du soleil.

Quanta l'émaciation athreptique. elle donne bien lieu à la décoloration des traits et à un profond amaigrissement. Mais elle ne leur imprime pas cette teinte cireuse et terreuse, spéciale à la cachexie palustre. Dans l'athrepsie, il n'existe qu'un défaut d'alimentation ; dans l'empoisonnement palustre, l'anémie s'accompagne de troubles fonctionnels de la glande hépatique et parla décoloration pigmentaire de la peau. En outre, dans l'état cachectique, le volume excessif de la rate et du foie, les circonstances, le pays, larelation d'accidents fébriles antérieurs, contribueront à vous décider dans le sens de la cachexie palustre.

11 existe, cependant, un certain nombre de cas entourés de plus grandes obscurités. Si, par exemple, le médecin n'a pas suivi l'enfant depuis sa naissance, s'il n'est pas au courant de la santé antérieure et actuelle des parents, son jugement peut très bien rester en suspens.

2° Passons à la fièvre intermittente des enfants qui ont dépassé la seconde année.

Chez ces enfant?, le type prédominant n'est plus exclusivement quotidien. Parfois, il est tierce, ou double tierce^ Souvent diurne, il devient encore aisément nocturne à la longue. La fièvre affecte fréquemment aussi des allures très surprenantes. Tantôt l'enfant semble frappé d'une méningite au début, d'autrefois d'une fièvre continue. Dans d'autres cas, on le voit atteint de contractures, de douleurs articulaires, et en dépit de votre instruction sur ce point, vous pourrez encore vous trouver momentanément surpris par l'étrangeté des accidents.

Laissez-moi vous rapporter ici deux ou trois types de ces manifestations anormales de l'intoxication palustre. Je vis un jour entrer dans mon cabinet un enfant atteint de torticolis très prononcé, dont la démarche me fit songer avant tout interrogatoire et toutexamen à un mal de Pott delà partie supérieure delà colonne vertébrale. A peine est-il assis que les réponses de la mère viennent renverser tout mon échafaudage de présomptions. «Mon enfant, me dit lanière, est atteint de torticolis depuis onze heures seulement. Comme il est une heure et demie en ce moment, il y a donc deux heures et demie ; et s'apercevant de mon étonnement, elle continue, sans désemparer : Ce torticolis lui revient tous les jours à peu près à la même heure depuis cinq jours ; il se dissipe vers 4 à o heures, et l'enfant reprend à peu près sa gaieté et son entrain habituel. Toutefois, il jouit d'un moins bon appétit, il maigrit, pâlit, et, ajoute-t-elle, je soupçonne fort qu'il a besoin de sulfate de quinine parce que la périodicité est manifeste, et qu'à Bukarest, son pays natal, cet enfant, âgé de quatre ans aujourd'hui, avait été souvent atteint de fièvre palustre. »

Tous devez bien penser avec quelle attention je recueillis ces renseignements, et quel soin j'apportai à l'exploration delà colonne vertébrale et des muscles adjacents. En peu de temps, je pus me convaincre que cet enfant était atteint d'un torticolis musculaire, avec contracture dou-

loureusedu sterno-cléido-mastoïdien dont le point de départ, en raison de l'intermittence manifeste, devait être l'empoisonnement palustre.

Je lui administrai .jO centigrammes de sulfate de quinine par jour. Dès le lendemain l'accès était reculé, amoindri ; au troisième jour.il avait à peij près disparu. L'enfant continua l'usage du sulfate de quinine pendant 5 ou 6jours encore, et ce torticolis palustre cessa complètement. Cet enfant ne m'a plus été présenté, et j'ignore ce qu'il est devenu.

Voici deux autres observations de petits malades dont les accidents simulaient la méningite ou la fièvre typhoïde, et qui n'ont dû leur salut qu'au sulfate de quinine administré à haute dose.

Un enfant de trois ans, dont la sœur avait succombé quelques mois auparavant à une fièvre anormale, fut pris pendant un mois et demi, de malaises éphémères auxquels succédèrent, dans la matinée, du refroidissement des extrémités, de l'agitation nocturne et cela sans qu'il cessât de s'alimenter, ni de sortir. Ce nouvel état dura 8 à 10 jours, sans revêtir un caractère plus tranché, quand, un jour à la promenade, un accès de fièvre, survenant deux heures après le déjeuner, détermina des vomissements etdes convulsions éclamptiques.

Pendant une nouvelle période d'un septénaire, l'enfant, assez gai le matin, changede physionomie pendant l'aprèsmidi, vers 2 heures. Les mains deviennent glacées à ce moment, et le pouls monte à 124 pulsations. Les nuits sont agitée >, et enfin, àpart ce refroidissement des mains, que j'ai eu delapeineà faire préciser, et qu'on attribuait au seul début d'un paroxysme vespéral, le pouls n'offre plus guère de rémission. Il reste élevé. Puis viennent s'ajouter de nouveaux symptômes alarmants. L'enfant se plaint de céphalalgie, de raideur du cou. Toutefois, on n'observe ni strabisme, ni vomissements, ni respiration irréguhère, ni dépression de l'abdomen. Mais en peu de temps, la raideur

du cou augmente, l'enfant évite à tout prix les mouvements de la tête, le pouls atteint 140, et les voies digestives présentent un état saburral.

Comme la sœur de ce petit garçon, âgée de 10 ans, avait succombé, 3 mois avant, en moins de huit jours, à une maladie d'allure typhique, mais très mal définie, la famille, naturellement saisie d'effroi, me manda en consultation avec son médecin ordinaire, un de mes meilleurs amis. J'inclinai dans le sens de la fièvre intermittente pernicieuse. Bien des raisons militaient en faveur de cette opinion sans toutefois offrir le caractère de certitude. Après lo jours révolus, une méningite a d'ordinaire une physionomie plus franche. La fièvre typhoïde n'est guère reconnaissable dans cette observation où il n'est point relaté dephénomènesabdominauxet thoraciques.Latêteetlecou semblent néanmoins le siège principal du mal, avec cette autre particularité que le pouls reste élevé (140), que les mains sont saisies de refroidissements étranges, succédant à une série d'accès de malaises quotidiens, revenant presque à la même heure. J'ajoute que la famille avait passé une saison d'été à la campagne, dans le voisinage d'eaux stagnantes, que la jeune fille était morte en novembre suivant, et le frère offrait les mêmes symptômes trois mois après. A entendre cette exposition raisonnée, la conclusion nous semble forcée. Le doute n'était pas possible.

Détrompez-vous, des hommes d'une grande autorité avaient été appelés à examiner cet enfant, et ne s'étaient pas trouvés en mesure d'établir les bases certaines du diagnostic. Ces symptômes que je déroule devant vous, je les dégage à dessein de toutes les obscurités qui les masquaient et dont l'enchaînement paraissait confus. C'est plutôt par exclusion, que par une analyse directe et précise, que je suis arrivé à me renfermer dans cette opinion de fièvre palustre, insidieuse. Enfin notre diagnostic posé, je

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mis immédiatement en œuvre la pratique que je viens de vous faire connaître.

Je fis prendre le sulfate de quinine jusqu'à Tivresse. Une dose de 30 centigrammes fut d'abord administrée, et d'heure enheure, cet enfant, âgé de trois ans, prit 10 centigrammes de ce sel. Il atteignit ainsi 70 centigrammes. Ce traitement fut commencé le o mars 1876. Le lendemain, 6 mars, amélioration du côté de la tète ; le pouls descend à 120. L'enfant présente une physionomie plus ouverte. Même état saburral, mais moins de dégoût. Je prescris encore d'atteindre, ce second jour, l'ivresse quinique qui se manifeste à la dose de oOou 60 centigrammes.

Après ces deux jours de traitement actif, l'enfant demandait à se lever ; on le levait, et il me recevait dans la matinée du troisième jour, avec sa gaieté, son entrain et les allures les plus naturelles.

Depuis cette époque, il reste soumis à mon observation. 11 a été atteint de rechutes ébauchées, et n'a guère cessé de prendre du sulfate de quinine, de l'arsenic ou des préparations variées de vin de quinquina. Dernières remarques, fort importantes, et qui vous indiquent la ténacité des empoisonnements.

Dans cette même année 1876, je vis un enfant d'un de mes amis, âgé de trois ans environ, pris de symptômes cérébraux fort étranges, accompagnés de fièvre, d'agitation nocturne, de vomissements, de constipation, qui cédèrent au sulfate de quinine administré à haute dose.

J'ai encore observé chez les enfants des attaques plus étonnantes. Certains de mes petits clients, vivant l'été dans le Poitou, ne guérissent de certaines bronchites, en revenant à Paris, qu'avec le sulfate de quinine. Yient-onà le cesser trop tôt, tout le cortège de malaise, de lièvre et de catarrhe bronchique reparaît. Chez d'autres enfants, j'ai vu des accès de délire, des états comateux, des hallucin-ations, des terreurs nocturnes, des sueurs profuses, des

états diarrhéiques qui ne reconnaissaient point d'autre origine que l'empoisonnement palustre.

En 1871, un enfant habitant d'ordinaire San-Francisco me fut amené dans mon cabinet ; le but était de me demander une simple ordonnance de sulfate de quinine. La mère, qui arrivait d'Amérique avec son enfant, avait épuisé pendant son long voyage toute sa provision de quinine. Elle me montra son ancienne prescription, et c'est par elle que j'appris l'administration et le transport de la quinine dans de la glycérine. Son enfant avait été atteint d'accès de fièvre manifeste, mais, depuis un an environ, il était sujet àladiarrhée que les astringents etles narcotiques ne guérissaient point. La quinine seule en avait raison.

Je m'arrête à ces seules observations, et je vous préviens que chez les enfants au-dessus de deux ans, vous pourrez vous trouver en présence des formes larvées, les plus anciennes et les plus insidieuses.

Quelques auteurs, forts de la théorie anémiante du sulfate de quinine, ne craignent pas de contester l'origine palustre de semblables accidents. Ils invoquent en faveur de leur opinion que les sels de quinine guérissent d'autres manifestations que celles de lempoisonnement palustre. Rien n'est plus exact, et j'en tombe d'accord. Mais quand tous les remèdes en crédit ont épuisé en vain leur action pour combattre ces accidents, et que le sulfate de quinine les dissipe en un tourdemain, et quand ensuite, remontant le cours des antécédents du malade, vous arriverez à découvrir l'origine palustre, il faudra bien s'incliner.

Notez bien que la théorie n'est pas seule en jeu. C'est la véritable pratique de notre art qu'on ébranle, et dans une des régions 011 elle triomphe d'une manière éclatante.

Les enfants de plus de deux ans présentent également les symptômes de l'empoisonnement chronique. Mais, ici, je dois vous l'avouer, je n'ai rien observé de spécial à l'enfance. Comme chez l'adulte, le teint se décolore, l'enfant

maigrit, s'épuise en diarrhée, pendant que son ventre se gonfle sous l'influence du météorisme, et de Tintumescence du foie et de la rate. Souvent les urines sont chargées d'albumine qui s'accompagne de bouffissure du visage et d'œdème des jambes . Il n'est pas rare non plus de remarquer dans ces états cachectiques, une très grande tendance aux hémorragies nasales, intestinales et cutanées.

Je ne veux pas terminer cette trop courte étude de la fièvre intermittente et de l'empoisonnement palustre chez les enfants, sans vous signaler un dernier trait vraiment caractéristique. C'est la ténacité, la longue durée de cet empoisonnement, c'est la tendance aux récidives, à la chronicité de toutes les manifestations symptomatiques, qui reconnaissent cette origine.

Les accidents aigus, la fièvre simple, cèdent aisément à la quinine, mais soyez assurés que l'enfant en subira de nouvelles atteintes, non pas aussi violentes d'ordinaire, mais enfin assez accentuées pour vous indiquer que le poison n'est pas épuisé. Ce pronostic sérieux, cette propension à la longue durée est naturellement plus frappante chez les enfants vierges de tout traitement, malgré une série d'accès, et chez ceux dont les accès ont une violence effrayante.

Pourtant, tous les accès atténués, cachés, larvés et insidieux sont loin d'être des indices d'une intoxication légère et de courte durée.

En résumé, n'oubhez jamais que les affections palustres, en dépit des préparations de quinine et de quinquina, sont les affections les plus sujettes à récidiver. On ne saurait jamais prévoir le nombre de mois et d'années de leur durée.

Dans les formes chroniques, par exemple, je donne la quinine et le quinquina comme le mercure aux malades atteints de syphilis, c'est-à-dire pendant un temps considérable et quelquefois, pendant toute leur vie, mais en en suspendant de temps en temps l'emploi pour rendre au médicament toute son énergie et éviter l'accoutumance.

J. Simon, 29 édit. 12

Dans ces cas, Messieurs, la maladie se compose de deux éléments distincts que vous ne devrez pas perdre de vue, sous peine de faire une thérapeutique incomplète : L'élément causal, l'élément paludéen que vous tiendrez en respect par le traitement suffisamment prolongé et réitéré par la quinine, et l'élément anémique, qui est la conséquence de faction prolongée du premier. A cet état anémique et adynamique, vous devrez opposer les toniques et les reconstituants sous toutes leurs formes : le quinquina, le fer, l'arsenic aux mêmes doses que pour les affections dartreuses, Iss bains de mer, l'hydrothérapie et surtout le changement de climat.

Névralgies. — Névroses. — La quinine est très efficace contre les névralgies qui sont une manifestation larvée de l'impaludisme. Son action n'est pas douteuse, quoique plus faible, contre celles qui dépendent de toute autre cause : rhumatisme, chlorose, hystérie, froid, etc.

Elle agit également dans les névroses ; moins dans celles d'origine encéphalique que dans celles qui se rattachent aux systèmes spinal et ganglionnaire. C'est ainsi qu'on la voit réussir dans certains cas de toux nerveuse aboyante, dans certaines dyspnées, et que son action spéciale sur l'innervation cardiaque doit la faire préférer àla digitale, dans des cas d'angine de poitrine et de palpitations nerveuses du cœur. Mais ces faits sont trop complexes et. ces symptômes dépendent de causes trop diverses, pour que je m'y étende davantage à cette place.

Maladie de Ménière. — Yous connaissez. Messieurs, cette affection singulière : le vertige de Ménière, dans laquelle le sulfate de quinine a rendu, il y a peu de temps, des services éclatants, entre les mains de M. le professeur Charcot. Décrite par Ménière, en 1861, signalée par Trousseau en plusieurs points de ses chniques, étudiée récem-

ment par M. Duplay dans les Archives de médecine, cette maladie est caractérisée par des crises vertigineuses annoncées par un sifflement ou un ronflement perçu par le malade, et terminées par des vomissements. Cet état, extrêmement pénible, peut rendre la marche et la station impossibles, comme chez certaine malade de la Salpêtrière, et se compliquer, comme chez elle, d'attaques d'hystérie.

Bien qu'il semblât difficile de guérir radicalement une affection qui paraît, dans beaucoup de cas, liée à une lésion de l'oreille interne, comme le montrent l'anatomie pathologique elles expériences physiologiques, M. Charcot pensa que le sulfate de quinine, dont l'action sur les centres auditifs et l'oreille interne, est démontrée par les bourdonnements d'oreille et la surdité qu'ils déterminent, pourrait au moins amender les phénomènes les plus pénibles du vertige ab aure lœsa. Il administra ce sel à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour, pendant près de trois mois, et aujourd'hui la malade peut marcher et se tenir librement, et est débarrassée des crises vertigineuses terribles dont elle souffrait autrefois et que le moindre ébranlement suffisait à réveiller.

Rhumatisme . — Je ne donne jamais de fortes doses de quinine aux enfants atteints de rhumatisme articulaire aigu, tant je crains la suppression brusque des manifestations articulaires, et l'apparition de phénomènes cérébraux. Quelle que soit l'opinion que l'on se fasse de la nature de l'encéphalopathie rhumatismale, qu'on la considère comme une intoxication, ou comme une méningite, l'expérience prouve qu'il est dangereux de couper brusquement les attaques de rhumatisme par quelque moyen que ce soit. De longues discussions ont porté sur lescauses de ces complications redoutables. Les uns accusaient le sulfate de quinine ; d'autres, avec MM. Briquet et Trousseau, le déclaraient inoffensif; d'autres invoquaient l'action débili-

tante de la saignée. Trousseau pense que ces médications n'ont pas l'influence qu'on leur a attribuée et que l'alcoolisme etla prédisposition névropatliique sont seuls en cause ; nous avons vu cependant, en vous parlant de l'action physiologique du quinquina, que le sulfate de quinine à haute dose pouvait exciter le cerveau jusqu'à production de délire, et je craindrais, en le donnant à doses élevées^ sinon de provoquer un véritable rhumatisme cérébral, du moins de m'exposer au délire quinique qui peut le simuler.

Affections cardiaques. — Le quinquina jouit, comme je vous l'ai montré, d'une action sédative sur l'innervation cardiaque, qui lui a valu le nom d'opium du cœur. Dans les palpitations nerveuses de cet organe et dans ses lésions organiques avec phénomènes nerveux disproportionnés à la cause locale, il mérite à cet égard d'être préféré à la digitale, à la scille et peut remplacer, avec avantage, le bromure de potassium, dont il n'a pas les propriétés altérantes.

États fébriles. — Fièvres intermittentes symptomatiques. — Sans avoir la propriété d'arrêter les fièvres continues et la fièvre typhoïde dans leur majche, le sulfate de quinine peut, comme l'a montré M. Briquet, diminuer la température, ralentir le pouls et atténuer les désordres nerveux dans les formes ataxiques. Il est digne de remarque que ses plus grands succès aient été observés dans les cas où l'on pouvait constater des rémissions et des exacerbations bien prononcées et bien régulières, et qui, à cet égard, se rapprochaient des fièvres rémittentes.

Hémorragies. — Le quinquina et le sulfate de quinine ont été préconisés contre les hémorragies nasales et utérines. J'ai cru remarquer, cependant, que ce dernier facilitait recoulementmenstruel.il faut distinguer, du reste, l'action du quinquina de celle de la quinine ; le premier peut être

un hémostatique comme tonique général et astringent, peut-être le second n'agit-il que contre les hémorragies périodiques qui sont soment des manifestations larvées de rimpaludisme ?

Chlorose. — Anémie. — Le quinquina en poudre ou en teinture, sirop, vin, soit seul, soit associé au fer, à la rhubarbe, à Topium, la belladone ou les strychnées, est fréquemment employé contre les diverses formes de dyspepsie liées à la chlorose et à l'hystérie. Aux vins de quinquina que l'on emploie communément,je préfère les vins titrés c omme le quinium ; je prescris également la teinture à la dose de 10 à 20 gouttes. Tous me voyez également ordonner le vin ou le sirop de quinquina, mêlé au sirop d'iodure de fer et au sirop antiscorbutique ; en hiver, à l'huile de foie de morue, dans les diverses formes de la scrofulose : la dose est d'une cuillerée, le matin et le soir.

Permettez-moi, Messieurs, en terminant, d'insister de nouveau sur ce fait que le quinquina, administré aux enfants à la mamelle, les rend dyspeptiques ; donné à hautes doses et sans relâche aux enfants plus âgés, il provoque de la constipation, de la céphalalgie, de l'irritation cérébrale. Ces réserves faites, le quinquina constitue un médicament précieux dont les vertus sont pour ainsi dire doubles. Par ses principes ioniques et astringents, il est excellent tonique ; par ses alcaloïdes, c'est un anti-périodique puissant, un bon antipyrétique et un agent thérapeutique de premier ordre, un spécifique, comme on disait autrefois, contre les fièvres intermittentes régulières ou non, légères ou graves, franches ou larvées, à une condition, toutefois» c'est qu'il convient de donner, même aux enfants, de hautes doses et des doses prolongées, quand il s'agit de combattre les manifestations d'un empoisonnement palustre avéré.