PAR JEAN-BAPTISTE BORELLI

Docteur agrégé de la Faculté medico-chirurgicale de Turin, chirurgien de l'Hôpital des Saints Maurice et Lazare, etc. ns | Délégué au Congrès par l’Académie royale médico-chirurgicale de Turin.

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(Notice lue en Comité général le 15 septembre.)

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Le mémoire que je viens soumettre à votre appréciation n’est qui résumé d’un travail plus étendu, dont je m'occupe depuis plusieurs années; que je livrerai à la publicité lorsqu'une plus longue expérience aura mi confirmé tout ce que j'attends de mes études et de mes recherches, sur le ur tement du staphylôme par un nouveau procédé opératoire. #

Je me bornerai donc, Messieurs, à vous exposer simplement i ici les résulta de mes observations cliniques, pour vous permettre d'apprécier la valeur 4 mon procédé, que j'ai déjà appliqué avec un succès plus ou moins comp environ une quinzaine de fois. |

Et d’abord, un staphylôme étant donné, quelle est l'opération que lui oppe art chirurgical pour s’en débarrasser ? — Je dis à dessein s’en débarrassi

(4) Ma conduite a éveillé la sympathie de bien des cœurs généreux parmi les membres Congrès; bien des fois plusieurs d’entre eux m'ont sollicité en faveur des pauvres de) pays ; mais, l'homme ne pouvant produire qu'une certaine dose de travail, j'ai eu bien des ia douleur de devoir refuser.

Aujourd'hui la question est changée ! le désir de me rendre utile à un plus grand nombresa donné naissance à de nouveaux moyens d'exécution qui, produisant à l'infini, me permell

d'étendre mes services en faveur des pauvres de tous les pays.

Je saisis donc celte occasion d’informer MM. les membres du Congrès qu'ils pour! s'entendre avec moi pour l'organisation de services gratuits par correspondance dans les p où je n’en ai point encore établi.

parce que malheureusement, dans le traitement du staphylôme, la chirurgie wavencore rien obtenu jusqu’à présent de satisfaisant, et ce n’est qu’en sacrifant presque tout l'organe de la vue, ce n’est que par une mutilation presque complète de cet organe , comme on le fait pour un membre frappé d'une maadie incurable, qu’on élimine le staphylôme. — La thérapeutique chirurgicale dans cette maladie n’est pas plus avancée qu’elle ne l'était il y a deux ou trois cents ans, si même elle n’a rétrogradé.

Ikm'est sans doute pénible de venir prononcer un tel jagement devant vous, Messieurs, dont la chirurgie en général, et l’ophthalmologie en particulier, s'honorent avec un si juste orgueil de tant de travaux et de découvertes. Mais jetiens avant tout à l’histoire, et peu de mots suffiront pour vous convaincre que je ne me suis pas mépris dans mon appréciation.

! “A quoi se réduit en fin de compte le traitement du staphylôme? Plusieurs méthodes ont élé proposées, et tour à tour admises et rejetées par les ophthal- {imologistes. La compression, la ponction de la cornée ou sa paracentèse, la cau- Jtémisation , l'incision cruciforme, la récision selon la méthode de l'honorable {professeur de Darmstadt, M. Küchler, lexcision avec ses différents procédés fetunotamment celui de M. Quadri père, décrit par son fils dans les Annales d'Oculistique (juillet 1855), et enfin le séton, recommandé dernièrement par le professeur Flarer, de Pavie, ete., voilà les méthodes les plus générales, et qui pont prévalu depuis que l’ophthalmologie est rentrée dans le domaine de la science chirurgicale.

| “Cependant, la méthode plus généralement suivie et adoptée par la grande [majorité des chirurgiens est celle de l’excison avec toutes ses modifications réclamées par les différents cas spéciaux; elle est restée comme méthode générale, etc'est contre elle, c'ést-à-dire pour éviter ses trop graves inconvénients, el afin,de la remplacer par une autre, que je viens ici réclamer votre attention.

Qu'obtient-on par la méthode de l'excision dans le traitement du staphy- 1ôme? « Son but, a dit M. Velpeau, est de vider l'organe, d’en produire l'atroplie, de le transformer en un simple moignon capable de supporter un œil atlificiel. C’est donc une dernière ressource qu’il n’est permis de tenter qu’en désespoir de cause. »

Et, en effet, en pratiquant l’excision, soit selon le procédé recommandé par Celse (1), soit selon le procédé plus généralement suivi, et qui consiste à faire lextision à la base du staphylôme, à quelques millimètres de la sclérotique, on risque souvent, d’une part de donner lieu à la reproduction de la maladie, de l'autre de provoquer la sortie du corps vitré et la perte totale de l'organe.

Supposons maintenant que ces deux inconvénients puissent être évilés, on aura encore à craindre les conséquences du traumatisme de l'œil. « À la suite dencelte récision, a écrit M. Desmarres, il se manifeste ordinairement une inflammation assez vive de toutes les parties contenues dans l'orbite, de la fièvre, de la céphalalgie, et quelquefois même des symptômes beaucoup plus graves. »

Du reste, même en supposant que la réaction traumatique de l'organe de | là Nue, après l’excision, soit très légère et bien supportée par le malade, celle- Laura toujours un dernier inconvénient, très grave et tout à fait inévitable, celui de soumettre l'œil à un travail de suppuration, dont la propagalion ne

(2) Curatio duplex est : Altera ad ipsas radices per medium transuere aeu, duo lina ducente : deinde alterius lini duo capita ex superiore parte alterius ex inferiore adstringere inter se, quæ Paulatim secando id excidant — Altera, in summa partie ejus ad lenticulæ magnitudinem exeidere, dein Spodium aut cadmium infricare,……

Cecsus, De staphylomate medicinæ, lib. vu.

pourra pas être limitée à tel ou tel tissu, à telle ou telle profondeur, et d | la conséquence la plus ordinaire sera la fonte et la perte totale de l’organ la vue.

Un dernier inconvénient, que je ne mentionnerai qu’en passant, C’est em l’hémorrhagie qui, particulièrement dans l’enfance, est quelquefois assez € sidérable et assez inquiétante pour que l’opérateur cherche à l’éviter ené gnant les tissus profonds de l'œil. 4

Or, tandis que tous ces inconvénients sont éludés ou de beaucoup amoit par le nouveau procédé opératoire, j'espère vous convaincre que celuie encore supérieur à l'excision : 1° par le moindre degré de difformité quie le résultat, le globe oculaire étant conservé ; 2 par la possibilité d'une thèse oculaire plus parfaite, et 3° parce que, dans certains cas, il laisse dans des conditions qui permettent de le soumettre à une opération, dat but de rétablir la vue.

Dans les temps anciens et jusqu'aux siècles derniers, il y avait pour te t tement du staphylôme une méthode qui partageait avec les autres, et spé lement avec l’excision, son application, ses succès ou mieux encore ses rem Cette méthode était celle de la ligature, décrite par Celse avec la laconi clarté qui luiest habituelle, et avec de plus amples détails par ses successen

Celse traversait le milieu du staphylôme par sa base avec une aiguille portait deux fils, dont il se servait pour lier les parties supérieure et inférie du staphylôme. Ce procédé offrait un inconvénient très essentiel; le fMgl sait très facilement sur le staphylôme et n’en pouvait pas assez embrasse base.

Les successeurs de Celse, Aëtius, Paul d'Egine, Albücasie, jusqu’à Dioi opt rendu cette opération beaucoup plus compliquée et plus difficile. En e les uns employaient deux aiguilles avec leurs fils et, après la ligature;«e paient le staphylome et ôtaient les fils; les autres pratiquaient la ligature $: épingles, ou se servaient d’une pince pour faire glisser un nœud coulantma d'uu coup, tantôt petit à petil ou par degrés, etc. Toutes ces méthodes imparfaites dans leurs applications, avaient le grave inconvénient d'être source d'une très forte irritation portée sur le globe oculaire staphyloi eux. 1 "30

Telles sont les raisons qui ont dû faire abandonner la ligature pou place aux méthodes qui, dans ces derniers temps, se sont succédé dan traitement du staphylôme, et dont l’excision est presque seule restée ce n pratique.

Eh bien! c’est précisément la méthode de la ligature, modifiée selonm… procédé, qui à pour but d'éviter tous les inconvénients inhérents aux at méthodes. Voici en quoi elle consiste : 0

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : 1° deux éping suffisamment longues er très fines — les épingles à insectes peuvent très servir au besoin ; 2 uue pince porte-épiugles; 3° un fil de soie comme pe ligature d’une artère de moyen calibre.

Le malade étant couché sur le dos et la tête renversée sur un oreiller, , fait tenir bien élevée par uu aide la paupière supérieure, tandis que l opér ! s'empare de la paupièreinférieureen appuyant le boutdes doigts entre lan de l'orbite et le globe oculaire pour le fixer, précisément comme pour POpé tion de la cataracte. Alors, avec l'autre main armée d’une épingle montée la pince, le chirurgien embroche la base du staphylôme, à une distance sclérotique que j uliyerds tout à l'heure, à l’angle externe de l'œil entré diamètre horizontal et le vertical, de bas en haut et de dehors en dedans;

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sant sortir la pointe avec une portion de l’épingle au côté opposé ou à l’angle Puveme, et laissant l’épingle implantée. Après cela, sans désemparer, il enfonce Minérautre épingle au même angle de l'œil, de haut en bas et de dehors en de- Hans, de manière à faire une croix avec la première et à représenter un X sur œil, comme on peut voir sur la figure n° À, qui représente le premier temps le l'opération.

Fig. 2. Second temps de l'opération.

Fig. 1. Premier temps de l'opération.

Cela fait, on porte le fil de soie derrière les épingles, on en fait le tour completà leur base, puis on le serre sur les épingles jusqu’au point que j'indiquepraiplus loin ; on fait un nœud, on entortille ensemble les deux bouts du fil et onles fixe sur la joue avec un morceau d’emplâtre agglutinatif, comme on le voit figure 2.

L'opération terminée comme je viens de la décrire, on fait passer de petits plumasseaux de charpie enduits de cérat de Galien entre les bouts des épingles elles paupières; on couvre la région orbitale d’un plus grand plumasseau de charpie, également cératé, on pose une compresse pliée par dessus, et l’on contient le tout avec une bande ou un petit mouchoir passé autour du front.

Application du procédé opératoire aux différentes variétés du staphylôme. — Si leStaphylôme est partiel, l'opération est d’une plus facile exécution et d’une réussite plus brillante et plus sûre. Dans ce cas, on peut embrasser toute la base du staphylôme, en enfonçant les épingles et portant le fil tout à fait contre laportion de coruée restante. J'en dirai plus bas la raison.— Si, au contraire, lestaphylôme est total ou au moins très étendu, il faut en comprendre, entre les“épingles, la moindre étendue possible, de manière pourtant que, la cicatmice achevée, les paupières puissent recouvrir sans aucune gêne le globe oculaire restant.

Si la portion du staphylôme circonscrite par le fil est très large, il ne faut pas trop serrer, pour ne pas rompre les parois du staphylôme sous une trop forte étreinte, et il ne faut serrer le fil qu’autant que la cornée s'y prête sans souffrir de trop de tiraillement. Si, au contraire, la base du staphylôme n’est Pas trop large, on peut étrangler tout à fait les tissus entourés par le fil, sans toutefois les couper. — Règie générale : La constriction par le fil doit étre en Tapport avec la tolérance de la cornée pour l'extension, et l’extensibilité de la cornée est très prononcée, comme je le démontrerai plus loin.

“Accidents et suites de l'opération. — La ligature du staphylôme, telle que je viens de la décrire, est généralement très peu douloureuse, comme j'ai pu men convaincre toutes les fois que je l’ai pratiquée. Ordinairement, en enfon- Gant les épingles, il sort quelques gouttes de sérosité, et les parois du staphylôme s’affaissent un peu, ce qui permet de porter la ligature plus en arrière, Sans un trop fort tiraillement des tissus staphylomateux. — La réaction locale

ou l’inflammation de l'œil est le plus souvent très modérée, quelquefois à pein sensible. : ;

La réaction générale et les phénomènes sympathiques sont presque nt Au troisième jour, en renouvelant le pansement, on trouve le plus sou | les épingles, avec leurs fils et la portion étranglée du staphylôme, tout à détachées de l'œil, et attachées à la charpie du pansement. On renouv re alors le même pansement avec de la charpie enduite de cérat de Galien qu’ pose sur les paupières entr'ouvertes, et qu’on change toutes les vingt-qué beures.

Quoique après la chute de la portion staphylomateuse soumise à la sil on commence déjà à voir un tissu plastique d’une certaine résistance, pu fois il faut encore pendant quelques jours beaucoup de ménagements dans | pansements et dans les mouvements de l'œil et des paupières. Mais, au huiti jour, la cicatrice est complète et assez solide pour résister à la pression 6 humeurs de l’œil et pour garantir la guérison. En général, le vingtième je après l’opération, le malade peut reprendre ses habitudes. : 4

On couçoit très facilement que, la ligature ne faisant qu’une petite lésic de continuité sur les tissus du staphylôme, quoiqu'il en enlève une très gra portion, la cicatrisation doit être très prompte et pourtant assez robus En effet, la ligature n'intéressant que les tissus de nouvelle formation épargnant presque tous les tissus profonds plus délicats de l'œil, et ceux restant à l’abri de toute sorte de lésion traumatique, aussi bien que du contact | de l’air après l'opération, il ne se développe après la ligature qu'une infla mation Lout à fait locale et isolée, une inflammation presque physiologiqi dont le résultat est de donner lieu à une effusion plastique capable de fern la petite plaie produite par la ligature. F

Du reste, ce n’est presque pas une solution de continuité que produit ligature, mais un rapprochement et une espèce de soudure de tissus Le. | détermine sur le lieu même de son étranglement. Pour la même raison, la ligature, toute récidive est impossible, parce que la résistance de la cicatrie greffée pour ainsi dire sur le staphylôme, sera de beaucoup supérieure àvce des humeurs intérieures de l'œil, et arrêtera toute tendance ultérieure à l'h À pertrophie staphylomateuse. 1

Valeur comparative de la ligature modifiée et des autres méthodes. — De principaux avantages caractérisent la méthode de la ligature selon mom cédé et la rendent supérieure aux autres méthodes; ce sont : la conserw du globe entier de l'œil, et, dans certains cas, la possibilité de rétablir partie sa fonction. 1

Ce que je viens d'exposer sur le procédé opératoire, sur les suites eu. sil modifications anatomo-pathologiques apportées par la ligature à la tume staphylomateuse, doit vous avoir démontré, Messieurs, comment par ceuie | | thode on parvient à conserver le globe oculaire. Du reste, mon expérience là pour le justifier, et je ne m’arrêterai pas davantage sur ce résultat de lai velle méthode. ee |

Par coutre, je vous exposerai le mécanisme, pour ainsi dire, qui préside au rétablissement de la vue, quand l'œil est dans des conditions possibles ] ce résultat.

D'abord, il faut qu'il reste une portion de la cornée encore inaltérée 0 diaphane, et c’est en raison de cette diaphanéité de la cornée que les chat du résultat seront plus où moins favorables. En effet, la ligature ne tomb que sur la seule portion staphylomateuse, épargne toute portion de cor restante qui pourrait, après la cicatrisation, se prêter à une opération aÿaub}

pour but de rétablir la vue, telle que la pupille artificielle selon certains procédés, et dans quelques cas celle de la cataracte, comme je l’expliquerai aus an autre travail, et comme votre expérience chirurgicale peut déjà très hisément vous le laisser entrevoir.

Et ici encore je vous ferai remarquer, Messienrs, que toute lésion staphyloimateuse égale d’ailleurs, alors que la méthode de l’excision, en provoquant une suppuration au milieu de tissus staphylomateux, doit nécessairement altérer etdétruire toute portion de cornée restée diaphane dans un staphylome par- Liel, la ligature,au contraire, en l’isolant des tissus qui doivent tomber écrasés sous elle, conserve parfaitement la cornée environnante ou périphérique. I y à plus: la ligature lui rend sa direction normale, puisque vous savez, Messieurs, que dans maints staphylômes, la cornée, dans sa circonférence périphérique, tout en se conservant diaphane, prend une direction presque horizontale en faisant une espèce de pont qui, de la sclérotique, se porte sur Ma“tumeur staphylomateuse pour s'y confondre avec elle. Eh bien, par le moyen de la ligature, on rend sa direction naturelle ou verticale au pourtour dela cornée, et l’on se ménage ainsi un endroit pour pratiquer une iridodialyse Mais un autre avantage bien plus remarquable et qui, d’après mes observations, fonderait par lui seul une réputation à la méthode de la ligature modifée, le voici : en pratiquant la ligature du staphylôme, j'ai observé que la portion de la cornée comprise entre la sclérotique et le fil se laissait distendre par l’étranglement qui s’opérait sur la base du staphylôme, dans des proportions très considérables, et venait presqu’à doubler sa largeur si l’étranslément embrassait une large portion du staphylôme. Cette condition anatomique de la cornée a été plusieurs fois constatée pendant l'opération par les aides et les élèves de l’hôpital, et par M. le docteur Riboli, membre de ce Congrès, qui vient souvent assister à mes opéralions. | Le portrait de la jeune fille de onze ans que j'ai l'honneur de vous pré- Isenter ici, Messieurs, vous démontrera la grande portion de cornée restée diaphane après l'opération d’un staphylôme occupant les deux tiers inférieurs dePœil, et en même temps un staphylôme large et très protubérant réduit à Lunssimple leucome. (Voir fig. 35 et 4.) Cette jeune fille a été examinée par honorable sécrétaire général du Congrès ophthalmologique, M. le docteur Warlomont, lors de son passage à Turin, et par MM. les docteurs Sperino et Riboli, de Turin.

Fig. 3. OEil staphylomateux d'une fille Fig. 4. Le même œil après l'opération du staphy- . de {1 aus, avant l'opération. lôme par la méthode de la ligature modifiée.

| Je nai. pas besoin de vous dire, Messieurs, toute la ressource qu'on: peut urer de cette propriété de la cornée dans l’opération du stapbylôme, et probablement dans d’autres opérations à pratiquer sur le globe oculaire.

Conclusions. à 1° La méthode de la ligature, modifiée selon mon procédé, est applies au traitement du staphylôme.

20 Les succès de cette méthode sont en raison du peu d’étendue du st: lôme et de la largeur de la cornée restée diaphane en dehors du staphylô

3° Toute espèce de staphylôme opaque peut être soumise à la ligab dans le but de conserver tout entier le globe oculaire. a

4 La ligature, en évitant une forte inflammation, la suppuration, el 3 laissant après elle une cicatrice solide, met à l'abri de la reproductiot staphylôme.

5° La ligature, dans les staphylômes volumineux, tout en conservan olobe de l’œil, y donne une forme plus régulière, et modifie de beauc ul difformité.

6° La ligature rend plus parfaite la PrOJDSE oculaire après l’opéra du staphylôme.

7° La ligature, en rétablissant la direction de la portion de cornée res diaphane autour du staphylôme, peut en étendre de beaucoup le champe largeur, en vertu de l’extensibilité spéciale dont elle est douée, et pa mettre l'œil dans des conditions à pouvoir être soumis à une opération à pour but de rétablir la vue.

Pressé par le temps et forcé d'écrire dans une langue qui n’est pasda mienne, je n’ai pu donner à Ja rédaction de ce travail tout le temps et tou soin qu'il demandait. Mais je savais, Messieurs, que mon mémoire devailM présenté aux premiers ophthalmologues du monde, et que la vraie sagesse très bien passer sur la forme pour saisir le fond scientifique et y puiseru ce qui peut s’y trouver d’utile. Cette pensée m'a encouragé à soumettre votre appréciation les résultats de mes observations cliniques sur lanou velle méthode de l'opération du staphylôme. ,