III. Incision simple des poches purulentes

L’extirpation des annexes par la laparotomie d’une part, l’hystérectomie vaginale de l’autre, ont tout d’abord tellement passionné les chirurgiens, que c’est à peine si, au premier congrès de gynécologie en 1892, à Bruxelles, quelques voix, et particulièrement celle de Laroyenne, de Lyon, se sont élevées en faveur de la chirurgie conservatrice.

Nous avons rappelé, à propos de la méthode de Laroyenne, que Bernutz, bien avant lui, opérait de même à l’aide du trocart, et nous n’avons combattu le procédé du trocart que pour préconiser, à l’exemple de Bouilly, une méthode plus chirurgicale et moins aveugle : l’incision large du cul-de-sac postérieur et des poches adjacentes.

Cette incision vaginale simple des poches péri-utérines, nous l’avons: pratiquée assez souvent.

N’est-elle pas, en quelque sorte,, un des temps de notre méthode d’hystérectomie vaginale.

Nous ouvrons tout d’abord le cul-desac de Douglas, oblitéré ou non, et nous explorons la face postérieure de l’utérus.

Existe-t-il une ou plusieurs poches purulente, sséreuses ou sanguines volumineuses, le doigt les ouvre aisément, sinon les ciseaux mousses. S’écoule-t-il une grande quantité de pus, nous préférons éponger simplement les poches et

les tamponner, pour remettre à une date ultérieure l’hystérectomie vaginale, qui, souvent, comme le démontrent les observations de Bernutz, de Laroyenne et les nôtres, n’est pas nécessaire.

Notre procédé d’hystérectomie vaginale est donc à volonté, soit une opération simplement exploratrice, au même titre qu’une laparotomie exploratrice, soit une opération conservatrice : incision simple des poches péritonéales ou tubo-ovariennes, soit enfin une opération radicale, et, chez de jeunes femmes, nous avons à diverses reprises pratiqué par l’incision du cul-de-sac postérieur, après avoir vérifié l’intégrité des annexes du côté opposé, l’extirpation unilatérale simple des annexes malades, en laissant en place l’utérus.

Notre procédé vaginal permet donc, à l’encontre de l’opération de Péan, qui mutile d’emblée l’utérus :

1° De vérifier le diagnostic par l’exploration digitale du petit bassin.

2° De pouvoir, suivant les indications qui peuvent surgir au cours de cette exploration, se contenter de l’incision simple des poches péri-utérines ou de l’extirpation unilatérale des annexes, méthode précieuse chez une jeune femme souffrant, par exemple, d’un hémosalpinx simple ou suppuré sans lésion dé la trompe opposée.

Péan, comne nous l’avons vu, sacrifie au contraire l’utérus dès le début de l’opération, tout en s’exposant à laisser, faute d’un manuel opératoire suffisant, l'intervention inachevée.

L’incision simple des poches périutérines par le vagin est donc l’opération de choix dans un certain nombre de cas bien déterminés, chez des jeunes

filles, par exemple, on chez de jeunes femmes chez lesquelles la castration totale ne doit être tentée que comme suprême ressource. Ce mode d’intervention est encore le meilleur dans les cas de poches purulentes pelviennes très volumineuses, où l’état général de la patiente est assez mauvais pour contr’indiquer une opération plus laborieuse, qui pourrait exposer un organisme débilité et sans résistance à une infection péritonéale rapidement mortelle.

L’incision simple des poches peut se faire également par la laparotomie, toujours préférable à la voie vaginale quand l’affection affecte une forme nettement abdominale.

Il faut alors inciser au-dessus du pubis.

La laparotomie médiane est généralement indiquée, le plastron sous-omblical s’étendant le plus souvent des deux côtés. Parfois, si l’induration est unilatérale, et si, comme nous l’avons observé, il est impossible de faire le diagnostic différentiel entre une collection purulente intra-péritonéale ou sous-péritonéale, l’incision doit être faite de préférence parallèlement à l’arcade de Fallope.

Le diagnostic exact du siège de la suppuration ne peut le plus souvent être fait que de visu.

Tout récemment appelé à opérer d’urgence, dans un village, une jeune fille de 16 ans, atteinte de suppuration pelvienne, et dont la mère avait été guérie, peu de temps auparavant, d’une hématocèle rétro-utérine, par l’incision vaginale simple pratiquée avec succès par notre ami le D r Rebière, nous avons constaté au palper l’existence d’un plas-

tron sous-omblical énorme, s’étendant à gauche vers le rein. Le cul-de-sac postérieur était envahi, l’utérus immobilisé. L’affection ayant débuté brusquement à la fin des règles, six semâmes auparavant, le diagnostic rationel était celui d’hématocèle ou d’hémosalpinx double suppuré.

Bien que certains gynécologistes aient cru, dans ces dernières années, devoir contester la possibilité d’hématocèles intra péritonéales vraies, l’irrégularité des limites supérieures du plastron sus pubien, son extension anormale vers le rein gauche et son étendue considérable nous firent porter le diagnostic d’hématocèle intra péritonéale suppurée.

L’incision médiane sus pubienne nous conduisit directement sur une poche à parois lardacée et œdémateuse, d'une épaisseur de 15 à 20 millimètres, et contenant près de deux litres de pus.

La cavité, limitée en bas par l’utérus et les annexes, englobés dans un tissu analogue, était fermée en haut par les anses intestinales et l’épiploon, comme il fut aisé de nous en assurer en prolongeant en haut de quelques centimètres l’incision pariétale, afin de nous assurer qu’aucune goutte de pus n’avait infecté la grande cavité péritonéale.

Nous avons laissé les trompes et les ovaires, l'indication opératoire étant la guérison du foyer suppuré.

Nous avons pratiqué plusieurs fois des interventions analogues, avec plein succès.

Généralement, la guérison est définitive, et il n’est pas ultérieurement nécessaire de faire l’hystérectomie vaginale.

Parmi plusieurs exemples d’incisions latérales, nous citerons un cas de salpingite ou d’hématocèle suppurée unilatérale, et un cas de kypte dermoïde suppuré de l’ovaire ou du ligament large, opérés avec succès, quoique l’intervention ait été faite presque in extremis, par la simple incision. La tumeur tubaire ou ligamentaire suppurée est, en effet, entourée d’adhérences et, en pareil cas, L’opération est faite en deux ou trois minutes, sans présenter plus de gravité que l’incision d’un phlegmon iliaque d’origine ligamentaire. La seule différence, au point de vue du manuel opératoire, est que, au lieu d’atteindre le foyer suppuré entre l’aponévrose iliaque et séreuse, il faut, après avoir incisé Je muscle transverse, inciser aussi le péritoine, .à l’intérieur duquel se trouve soit le foyer purulent enkysté au milieu d’adhérences inflammatoires, soit la poche tubaire, ovarienne ou ligamentaire, elle-même circonscrite par des adhérences.

Ces dernières n’existeraient-elles pas, l’incision latérale n’offre en pareil cas aucun inconvénient et la poche unilatérale peut être tout aussi bien évacuée et, s’il y a lieu, extraite par cette voie que par la laparatomie.

Les opérations conservatrices ont, chez les jeune femmes, une importance indéniable, car la grossesse peut surve- ' nir ultérieurement, comme nous l’avons observé chez une malade opérée quatre semaines après ses couches, par l’incision vaginale, de plusieurs foyers péri-utérins :

à streptocoques. Cette ' malade, douée d’une résistance vitale exceptionnelle, ■ avait une température vespérale de 41° depuis quinze jours, sans localisation-

streptococcique appréciable. Autour du col, un véritable chémosis de la muqueuse vaginale.

La situation nous semblait désespérée, lorsque, percevant au toucher de

S etites tumeurs péri-utérines, nous déciâmes de pratiquer sur le champ l’incision de ces foyers. Le col saisi entre les mors des deux pinces à griffes, nous incisons la demi-circonférence postérieure du cul-de-sac vaginal et nous évacuons, en arrière et sur les côtés de l’utérus, plusieurs petits foyers de pus à streptocoques que nous bourrons de gaze antiseptique. L’intervention dura cinq minutes. La malade guérit après avoir présenté durant près de six mois une paralysie des muscles extenseurs des deux jambes assez analogue comme localisation à ce qu’on observe dans la paralysie infantile.

Elle a eu depuis une nouvelle grossesse, qui s’est terminée sans le moindre accident.

Ces observations témoignent que les suppurations péri-utérines, si variables dans leurs localisations et leur modalié, ne sauraient être, comme l’ont soutenu à tort Péan et Segond, justiciables d’un seul et unique traitement opératoire.

L’intervention s’impose ; elle doit être aussi rapide que possible, dans les cas aigus particulièrement ; mais il est inexact que l’hystérectomie vaginale soit la seule méthode rationnelle.

Pourquoi vouloir refuser aux suppurations pelviennes de pouvoir guérir, comme tant d’autres abcès, par la sim pie incision, suide de la désinfection et au tamponnement du foyer.

Tout en considérant l’hystérectomie vaginale avec ablation des annexes ou

mieux, comme nous l’avons dénommée, la castration totale, comme l’opération la plus souvent indiquée dans les cas de suppuration péri-utérine, nous sommes d’avis que, dans certains cas, bien déterminés et que les cliniciens devront étudier avec soin, il faut lui préférer, dans l’intérêt même des malades et pour réduire au minimum les chances dlnsuccès, soit l’extirpation des annexes, suivie ou non suivie de l’extirpation de l’utérus, par la laparotomie, soit l’incision simple des poches.

La question des suppurations péri-utérines nous semble donc aujourd’hui suffisamment élucidée au point de vue des indications opératoires et nous n’avons plus qu’à attendre, pour réduire à néant la mortalité déjà si faible que nous avons aujourd’hui, la découverte de nouveaux sérums chimiotaxiques et antitoxiques, qui nous permettront d’obtenir la guérison des malades épuisées par des accidents septicémiques d’ancienne date et incapables d’une réaction suffisante pour seconder les efforts du chirurgien.