RÉTRO-DÉVIATIONS UTÉRINES

Nous traitons les cas de rétro-déviations utérines douloureuses par une double intervention :

Raccourcissement de la paroi utérine antérieure et opération d’Alexander.

Notre procédé d’hystéropexie par la voie vaginale porte sur l’utérus luimême.

Il ne présente donc aucun des inconvénients des procédés préconisés jusqu’alors.

Le col saisi avec deux pinces à griffes, comme pour l’hystérectomie vaginale, nous l’abaissons à la vulve.

C’est là le procédé le meilleur et le plus simple pour réduire d’emblée la rétro-version. La traction directe agit ici comme agit dans une réduction de fracture de jambe la traction simple sur le pied.

L’utérus redressé et abaissé, nous incisons le cul-de-sac antérieur du vagin, comme dans le second temps de notre procédé d’hystérectomie vaginale, nous décollons la vessie et nous ouvrons le cul-de-sac antérieur du péritoine.

Nous passons immédiatement à ce niveau et transversalement, à l’aide d’un porte aiguille spécial, un fil de soie dans la couche superficielle du corps de Lutérus. L’autre chef est fixé à la partie inférieure de la portion sus-vaginale du col.

Cette ligature, en raccourcissant la surface extérieure de la paroi utérine antérieure, redresse l’organe, sans incurver le moins du monde la direction du canal cervical.

Nous plaçons, au-dessus du premier fil, une ligature de renfort, et nous refermons par un surjet eu crin de Florence, dont les deux extrémités sont simplement arrêtées sur un tube de gomme, la plaie vaginale.

Cette opération demande 5 à 6 minutes. Nous la complétons en raccourcissant de 8 à 10 centimètres, après incision de la paroi antérieure du canal ingnical, les deux ligaments ronds.

Souvent nous pratiquons dans la même se'ance l’opération d’Emmet et de Schroeder. Il nous est arrivé de compléter l’intervention par la fermeture d’une large fistule recto-vaginale et une përinéorraphie totale, le tout, y compris l’opération d’Alexander, l’hystéropexie et l’autoplastie du col, en 50 minutes.

Cette malade est sortie de notre clinique, guérie, au bout de 15 jours.

La méthode que nous préconisons est simple et nous a donné d’excellents résultats.

De l’Abdomen

; La fermeture de l’abdomen, après la laparotomie, présente beaucoup moins de difficultés chez la femme que chez l’homme, et dans la région sous-ombilicale qu’au voisinage de l’appendice xyphoïde. Ainsi le rapprochement des lèvres de la séreuse et de la ligne blanche est souvent tellement difficile, au-dessus de l’ombilic, chez les sujets maigres, qu’il est indispensable d’employer de la soie très forte. Les sutures rapprochées à la soie exposent, en dehors de toute infection des fils ou de la plaie, à l’élimination de ces derniers, d’autant moins bien tolérés que la paroi abdominale est plus chargée de graisse.

Chez la femme, dans la région ombilicale et sous-ombilicale, qui seule doit être envisagée dans ce Congrès spécial de Gynécologie, nous fermons la plaie par une double suture.

1° Suture péritonéo-aponévrotique à points séparés, au Catgut de Reverdin, dégraissé et stérilisé à la chaleur sèche et que nous chauffons ensuite dans l’alcool, phéniqué.

2° Suture de la peau au crin de Florence.

Nous ne fermons le péritoine et l’aponérose en surjet que dans les cas de petites incisions et de tension nulle aes parois abdominales.

Si la couche adipense sous-cutanée est très épaisse, nous la rapprochons par deux ou trois sutures de Catgut médiocrement serrées et très espacées.

Nous suturons la peau en surjet au crin de Florence, avec une aiguille spéciale, analogue, à son extrémité, à nos aiguilles à manche, mais contournée à sa partie moyenne et striée sur le plat, de manière à être facilement saisie entre le pouce et l’index, et possédant en outre un chas disposé de telle manière que le fil s’y trouve naturellement retenu.

Nous avons fait construire trois modèles de ces aiguilles : une pour le crin de Florence, deux pour le Catgut et la grosse soie.

Depuis la publication de notre premier procédé d’hystérectomie abdominale par la laparotomie, en septembre 1892, à la première réunion de ce Congrès, où nous avons fait ressortir l’inanité de la méthode d’hémostase préventive et de morcellement de Péan, nous avons modifié notre manuel opératoire et exécuté l’isolement de l’utérus non plus de haut en bas, par décortication sous péritonéale progressive mais, de bas en haut dans la position de Trendeleubourg.

La tumeur extraite de l’abdomen grâce à un crochet spécial ou à l’aide de la pince et de l’élévateur de Reverdin, pour les très grosses tumeurs, nous perforons le cul-de-sac postérieur du vagin à l’aide d’une pince courbe. La boutonnière agrandie, le col est saisi à l’aide de la pince érigne spéciale, que nous présentons au Congrès, et qui peut recevoir en chirurgie les plus multiples applications. Nous libérons de deux coups de ciseaux les attaches latérales du col, qui s’élève de quelques centimètres. La lèvre antérieure, si elle n’était pas accessible antérieurement, est saisie à son tour, la muqueuse du cul-de-sac antérieur du vagin sectionnée, et le col, attiré en haut, se détache en un instant de la vessie, de bas en haut, et sans danger de lésion des uretères.

L’index gauche est introduit de l’abdomen vers le pubis, sous le ligament large du côté droit, isole de l’utérus l’arcade artérielle utéro-ovarienne, et le li-

gament est sectionné entre l’ovaire et l'utérus. La tumeur rapidement attirée vers la gauche, du côté de l’operateur, s’isole en se déroulant en quelque sorte de son enveloppe séreuse et le ligament large de gauche est à son tour sectionné.

Quelques collègues, qui nous ont vu opérer, suivent exactement notre procédé, mais préfèrent pratiquer l’hémostase préventive des ligaments larges.

C’est ainsi qu’ont récemment opéré Nélaton et Reclus.

Cette modification de notre procédé est absolument inutile, et, comme nous en avons fait bien souvent la démonstration, c’est à peine s’il est nécessaire, au moment de la section des ligaments larges, tout près de l’utérus, de les saisir entre les doigts.

La tumeur enlevée, nous laissons libre le champ opératoire, afin de bien démontrer aux assistants que c’est à peine s’il en jaillit trois ou quatre jets de sang insignifiants.

Nous faisons l’hémostase à ciel ouvert comme dans une simple amputation de sein. Quatre ligatures suffisent d’habitude, y compris la ligature des pédicules tubos-ovariens, qui sont attirés, après résection des annexes, dans le vagin.

La tranche péritonéo vaginale, qui parfois saigne un peu, est réduite à une simple lèvre par une suture en surjet et le péritoine fermé par une double suture en bourse.

Existe-t-il des adhérences multiples, des fibromes sous-péritonéaux ou ligamentaires, rendant inaccessible le cul-desac postérieur du vagin, nous les énucléons rapidement après avoir incisé le

péritoine au-dessus d’eux, jusqu’à ce que nous puissions perforer le cul-de-sac de Douglas.

Notre opération convient à tous les cas et nous a donnés, sauf une mort extra-opératoire chez une femme de 62 ans, cardiaque, et opérée pour des accidents aigus de compression, qui succomba à une pneumonie cachectique, 34 guérisons sur 34 opérations presque toutes graves, au-dessous de 60 ans.

Notre premier procédé, publié en 1892, où nous pratiquions la forcipressure vaginale des ligaments larges, suivie du tamponnement, nous avait donné pour 26 cas, 3 décès opératoires.

Notre procédé actuel est non seulement le plus simple et le; plus rapide des procédés connus, mais aussi le plus sûr, car il a donné jusqu’ici, entre les mains de divers chirurgiens, les résultats les plus satisfaisants qui soient connus pour l’hystérectomie abdominale dans les cas de tumeurs utérines volumineuses, soit 147 cas avec 7 décès, ou 4,7 pour cent.

De ces 7 décès, 1, pour ce qui nous concerne, devrait être retranché de ce chiffre, comme nous l’avons indiqué plus haut.

Depuis que nous prenons soin de lier, au lieu de les pincer, les pédicules tuboovariens et de les attirer dans le vagin, pour fermer au-dessus par un double surjet ou une double ligature en bourse le péritoine pelvien, nous n’avons donc pas eu un seul accident opératoire.

La cavité péritonéale est même plus nette qu’après l’ovariotomie, car elle ne renferme aucun pédicule, ceux-ci se trouvant dans le vagin. Il est donc aisé de l’aseptiser complètement.

Voici le détail de cette statistique :

Snéguireff, de Moscou, 82 cas 4 m.

Doyen, 35 » 1 »

(1 mort à l’âge de 62 ans par broncho-pneumonie, sans lésions péritonéales).

Fargas, de Barcelone, 13 » 1 »

Goubaroff, de Dorpat, 8 » 0 »

Bordallo, de Lisbonne, 7 » 1 »

Tayior, de Birmingham, 1 » 0 »

Nélaton et Reclus, de Paris, 1 » 0 »

147 cas 7 morts

Soit 4.7 0/0.

Snéguireff et Goubaroff ont, comme Nélaton et Reclus, tout en suivant les principes généraux de notre méthode, apporté quelques modifications de dédétails.

Snéguireff, dont l’immense pratique a pu lui permettre de faire, depuis mars 1894, le nombre considérable de 97 hystérectomies abdominales totales, car il opère par ce procédé outre les fibrômes, des cas de cancer et de salpingites supçurées (15 cas avec 2 morts), nous écrivait avant-hier qu’il n’avait pu rencontrer un seul cas de tumeur utérine, si compliquée qu’elle fût, qu’on ne puisse extirper avec succès par ce procédé.

Si notre chiffre personnel d’opérations paraît relativement faible, il n’y faut voir que l’effet de notre prédilection pour l’hystérectomie vaginale toutes les fois qu’elle est possible.

Nous ajouterons enfin que les quelques modifications apportées par Snéguireff, Goubaroff, Nélaton, Reclus et quelques chirurgiens à notre procédé

personnel seront abandonnées par leurs auteurs même, dès qu’ils auront pu s’affranchir de la crainte du sang, et se persuader, en osant un peu plus, que moins on redoute l’hémorragie et plus on opère vite, moins on s’expose à perdre de sang.

Fargas, de Barcelone, qui met en pratique notre méthode intégrale, et professe, comme nous, un juste mépris pour ces artérioles utérines qui ont tant effrayé Péan et beaucoup d’autres chirurgiens, bien que leur volume soit réellement inférieur à celui de l’artère radiale, est dans le vrai. Son exemple, déjà suivi par beaucoup de collègues, contribuera, en faisant connaître l’inanité de l’hémostase préventive, à remettre en honneur le cito, tuto etjucunde de nos anciens maîtres, trop longtemps délaissé par des méthodes d’hésitation et de tâtonnement.

Reims. — lmp. E. Bugg, rue Robert-de-Goucy, 4.