I. Contribution à l’étude de la syphilide pigmentaire

par M. le Dr J. Maieff,

Assistant de la clinique syphilidologique de Saint-Pétersbourg.

On connaît le nombre toujours croissant des observations de sypV lide pigmentaire ; actuellement plus de centcas sont <leja£ - Toutefois l'origine et la nature de cette affection sont tellement obscures, que son existence est quelquefois mise en doute‘ pluralité

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dante ayant l’aspect de taches colorées en gris jaunâtre « en brun Dans leur configuration, ces taches présentent “ da s “

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Cependant certains auteurs envisagent cette ^

uniquement comme une résultante du contras e av sines de la peau normale. Ils admettent que la causa £ L tes rence de couleur est dans l’abondance de pigment dans les

autres au contraire ne voient, dans ce processus, que l’effet de la disparition du pigment (1).

Ainsi nombre d’auteurs (2) croient que les taches blanches de la peau forment à elles seules le fond et la substance de l’affection primaire, la pigmentation foncée périphérique pour eux n’est qu’un épiphénomène de peu de valeur. A ce point de vue, ils voudraient voir au lieu de l’expression syphilide pigmentaire des auteurs, une dénomination plus en rapport avec la vérité, à savoir « leucoderma syphilitiçum ».

D’autres auteurs croient, au contraire, que les taches blanches et foncées ne sont que des symptômes communs et synchroniques d’une affection cutanée répartie d’une manière inégale : les taches blanches sont plus foncées que la peau normale, car toutefois elles sont plus pigmentées que la peau normale. Ces deux différentes opinions ne

(1) Voyez Pillon. Gaz. hebdomad., 1855, n° 47, p. 834.

Tanturri. Gaz. des hôpit., 1866, p. 26.

Laneereaux. Traité hist. et prat. de la syphilis, 1873, 2e éd., p. 124.

A. Fournier. Lee. sur la syphilis partie, chez la femme, 1873, p. 422.

Pirrochi. Giorn. ital. d. mal. ven., 1873, Viert. f. Derm. u. Syph., 1877, p: 403. Dymnicki. Viert. f. Derm. u. Syph., 1877, p. 403.

Atkinson. Arch. of dermatol ., 1878, p. 322.

Campbell. Arch. of dermatol., 1878,- p. 239.

Bulkley. Arch. of dermatol., 1879, p. 49.

Schwimmer. Wien. Med. Blætter, 1880, nos 17, 18, 20.

Coyne, Gaz. hebdom. de Bordeaux, 1880, I, p. 243.

H. u. M. Zeissl. Lehrbuch d. Syphilis , 1882, IV, Aufl., p. 483.

Manassei. Annali univers, di medecina, vol. 263, p. 116. Schmit’s jahrb. 1883, 9 p.

' Duhring. Traité prat. d. mal. de la peau, trad. Paris, 1883.

Krowczynski. Syphilidologia. Krakow, 1883, p. 158.

Lang. Vorlesung. überPath. u. Ther. d. Syphilis-, Wiesbaden, 1884-1886.

Spillmann. Séance du 23 janv. 1884 de la Société de médecine de Nancy. Mairreau. Thèse, Paris, 1884.

Andronico. Giorn. internat, d. sc. med. Napoli, 1885, n. s. VII, 403-406.

Romalo. Thèse. Paris, 1885.

Carrington. Brit. M. J., London, 1885, II, 699.

Tortolla. Il Morgagni, 1886, p. 248.

Profeta. Sperino, Scarenzio, cit. par Torella s. c.

Barthélemy et Balzer. Nouveau Dictionn. de médecine et chir. prat., t. XXXIV, p. 503.

(2) Voyez Hardy. Leç. sur les malad. de la peau, Paris, 1860, p. 170.

Bazin. Leç. théor. et clin, sur la syphilis et les syphilides, 1866, p. 268.

Drysdale. Lancet, 1877, II, p. 730.

Berkeley Hill. Lancet, 1877, II, 826.

Astley Bloxam. Lancet, 1877, vol. II.

Fox. The americ. journ. of the med. sc. Apr., 1878, p. 336.

Taylor. Ibid.

Neisser. Viert. f. Derm. u. Syph., 1883, p. 491.

Michelson. liiaug. Dissert., Breslau, 1883.

Riehl. Medizinische Iahrbücher, 1884, p. 245.

Chadek. Revue méd., Moscou, 1885, p. 874.

Forchner, Ueber Leucoderma syph., Wurzb., 1886.

Poelchen. Vierteljahschrift, 1887. IV. Abt., t. I, p. 980.

Fioger. Ibid.

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sont pas pourtant admises seules, car nous en trouvons une troisième d’après laquelle les auteurs, qui se rangent à elle, ne voient dans cette affection, que l’issue ordinaire de syphilides précédentes, décrites jusqu’aujourd’hui sous des noms différents. Voilà pourquoi ils n’admettent pas la nécessité d’envisager cette pigmentation comme une forme particulière de syphilide.

Ainsi, conformément aux opinions sur cette affection, on a discuté différemment son origine. Tanturri, de Amicis, Profeta, Tortolla admettent que le processus a son origine dans des altérations fonctionnelles des cellules qui produisent le pigment de la peau. Se fondant sur l’apparition symétrique de cette affection, certains auteurs ont dernièrement essayé d’unifier son étiologie avec celle des maladies nerveuses générales, mettant en rapport ce phénomène avec certains changements des centres trophiques dans la moelle épinière, ou avec les affections générales du système circulatoire.

Ainsi Pirrochi, Astley Bloxam, Chadek, croient que cette affection cutanée dépend des influences nerveuses sur les vaisseaux sanguins. Jullien la met en rapport avec une affection syphilitique des capsules surrénales.

Riehl ne l’envisage pas comme une conséquence immédiate de la syphilis, il la regarde plutôt comme une "affection secondaire, résultant d’une influence de la syphilisation et en même temps comme une expression et une conséquence d’un dérangement général de la nutrition. Elle serait ainsi l’expression à la fois de l’influence du virus et de l’absorption locale d’une infiltration syphilitique. Bazin, Griffits, Fox, Taylor rejettent la spécificité de cette affection, la considérant simplement comme une coïncidence. Kaposi en vient même à nier son existence.

Cette différence des opinions nous montre que la pathogenèse de cette syphilide reste encore complètement obscure. Nous n’avons pas encore actuellement des bases solides pour déterminer les vraies causes de cette affection cutanée. Il nous reste donc à attendre que les faits et surtout les recherches anatomiques aident à comprendre plus facilement la nature du processus mentionné.

Voilêkpourquoi je me permets de présenter les résultats de mes observations cliniques, faites dans l’hôpital clinique militaire à Saint- Pétersbourg, service du professeur B. Tarnowsky pendant les trois dernières années scolaires.

Pendant l’année 1886-87, j’ai eu l’occasion d’observer la syphilide pigmentaire chez 9 malades sur 196 dans la période condilomateuse.

Dans l’année 1887-88, chez 12 malades sur 151, et en 1888-89, chez 7 malades sur 101 dans la même période.

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Toutes les observations ont été faites exclusivement sur les personnes du sexe masculin, chez lesquelles la syphilide pigmentaire a été observée, de dix-huit à vingt-sept ans. Il n’en résulte pas pourtant quelque prédisposition spéciale touchant l’âge, car en général dans les hôpitaux militaires on ne reçoit qu’ exclusivement les malades de cet âge.

Parmi les affections cutanées de la syphilis, la syphilide pigmentaire forme une manifestation toute spéciale, d’après le professeur Fournier, tout à fait différente des autres affections analogues.

Cette syphilide affecte principalement la région cervicale, où les, autres, d’après Bassereau, ne s’observent qu’exceptionneliement.

Elle apparaît seulement quand la peau est parfaitement libre des affections précédentes et apparaît primitivement et indépendamment de toute autre lésion. La syphilide pigmentaire se localise habituellement dans la région cervicale, en variant beaucoup pourtant, quant à ses dimensions, sa couleur et sa forme.

N’attaquant que la région du cou, elle l’entoure en forme d’un collier (collier de Vénus, Hardy) ; ou bien dépassant les limites de cette région, elle s’éteint peu à peu dans la région interscapulaire. Il arrive aussi, que malgré l’affection du cou, ces taches spécifiques apparaissent aussi sous les aisselles, sur la poitrine et dans les régions du ventre et du dos (neuf cas sur vingt-huit). Dans ces cas, l’affection cutanée se répand parfois des, deux côtés du tronc symétriquement, presque soüs forme de deux triangles, tournés par leurs sommets vers les aisselles et par leurs bases vers les os du bassin, n’affectant pas la peau du triangle avec le sommet tourné à l’ombilic.

La couleur de cette dermatose, de même que son aspect extérieur, dépend de la période d’affection de la peau.

L’évolution de la syphilide pigmentaire présenterait d’après nous trois périodes, à savoir : période initiale, période de développement, et période de régression, en fondant cette division sur les données de nos observations.

Dans le tiers des cas, où nous avons pu observer le débutde la syphilide pigmentaire, grâce aux malades qui se trouvaient alors à la clinique , cette affection de la peau commença par une pigmentation uniforme et diffuse de la peau du cou. En tournant le cou, cette pigmentation apparaît plus nettement dans les régions latérales et postérieures, comparativement aux antérieures.

Dans la période mentionnée, sa couleur est gris brun jaunâtre, sans aucune condensation visible sur toute son étendue ; en somme, une belle pigmentation de couleur brun foncé. Parallèlement au changement de la couleur des taches blanches, ces dernières deviennent

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blanches en pâlissant graduellement et même en paraissant plus blanches que la peau normale. Il paraît que ce phénomène n’est pas toujours aussi tranché, ce qui dépendrait peut-être de l’intensité plus ou moins grande de la pigmentation de la peau dans les parties foncées voisines.

Là où la couleur de ces dernières se transforme en plus brun, les taches blanches entre elles se présentent sans doute plus pures que la peau normale. Pendant cette période, les taches blanches ne durent pas, car l’intensité de la pigmentation foncée des parties voisines diminue rapidement. Elles présentent alors une coloration intermédiaire entre celle qui précède le moment de l’apparition des taches blanches et celle de leur acmé.

Alors le processus entre dans la voie de la régression. A mesure que la coloration de l’endroit .affecté pâlit, les taches blanches se rapprochent de la couleur,de la peau normale, en devenant d’une nuance plus foncée. On observe en même temps une altération de leur forme : les taches rondes ou ovales dispersées auparavant deviennent multangulaires, commencent à devenir confluentes en présentant alors des dessins différents. Pendant la formation de ces dessins, on peut observer souvent , des rainures en forme de marge étroite, pigmentées, de 2 à 3 centimètres de largeur parfois. Cette augmentation des taches blanches à mesure de la disparition du fond brun aide à disparaître la pigmentation primaire pathologique : elle s’éteint progressivement et la peau, auparavant attaquée, reprend la couleur de la peau saine.

. Quant au terme d’apparition de la syphilide pigmentaire parmi les autres symptômes de la syphilis, les observations des auteurs nous apprennent qu’on la trouve pendant diverses périodes de l’évolution de la syphilis. Pillon la décrit comme un exanthème tardif sous le nom de syphilide maculeuse du cou.

Diday admet que cette syphilide est un des symptômes les plus précoces de la diathèse constitutionnelle. Il la nomme « teinte bistrée pommelée ». Selon Hardy, elle serait un symptôme intermédiaire entre les manifestations secondaires et tertiaires.

Comme chronologie, ditM. Fournier, la syphilide qui nous occupe appartient à la période secondaire et au terme moyen de cette période, fin de la première année et cours de la seconde.

D’après Duhring et Barthélemy, elle se développe entre le sixième et le trente-sixième mois après l’infection.

D’après Fox, entre le troisième et le sixième mois après le début de la syphilis.

D’après Neisser, on l’observe toujours dans la période primaire de la.

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syphilis et c’est justement dans deux cas à évolution galopante, où les formations gommeuses se développèrent pendant la deuxième ou troisième année, que la syphilide pigmentaire se présenta comme un phénomène concomitant.

Dans nos observations, où l’on pouvait constater sa première apparition, grâce à la présence des malades dans la clinique, nous avons pu voir que la syphilide pigmentaire paraissait dans le deuxième mois et demi, dans le troisième et le cinquième mois après l’infection. Présentant toutefois une affection à évolution lente et de longue durée, on peut la rencontrer aussi parmi les phénomènes tardifs, et d’après Mairreau, elle peut présenter une apparition aussi bien précoce que tardive.

D'après l’analyse de l’évolution de la syphilide pigmentaire, les auteurs arrivent à la conclusion, qu’elle représente souvent un phénomène très opiniâtre et de longue durée. Pillon, dans ses trois observations, admet que la syphilide mentionnée dure de un à trois mois. Diday est de la même opinion. D’après la remarque de Bazin, elle peut durer quelquefois deux ou trois mois, mais plus souvent elle a une durée, indéfinie. PourNeisser, sa durée moyenne serait cinq, sept, douze et quatorze mois et exceptionnellement deux, trois et quatre ans.

Nos observations de l’hôpital ne nous permettent pas de fixer le terme exact de l’évolution de la syphilide pigmentaire, pourtant sa longue durée fut constatée par son existence pendant plusieurs mois après l’apparition du chancre. Dans un des cas, où le malade se trouvait à la clinique pendant dix mois avec les symptômes de la syphilis, la syphilide pigmentaire restait très visible, malgré le renouvellement fréquent du traitement par les iodures et le mercure.

En général, les moyens spécifiques contre la syphilis ont peu d’influence sur l’évolution de cette dermatite.

Nous avons vu déjà les explications variées sur la nature du processus. Toutes ces opinions sont fondées presque exclusivement sur l’analyse des symptômes cliniques variables selon la période de l’évolution. Les auteurs ne décrivant que les périodes isolées et diverses d’une affection lente par elle-même dans son évolution, la divergence des opinions de même que la diversité des explications devenaient inévitables. Certains auteurs, peu nombreux toutefois, venaient tirer leurs conclusions de l’analyse des altérations microscopiques de la peau affectée. L’examen histologique de la peau, prise à des périodes différentes de la maladie sans prendre en considération le processus pathologique dans son ensemble, ne devait nécessairement conduire comme résultat final qu’à une série de contradictions dans les conclusions.

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Tantum ne trouvait pas d’altération dans la disposition du pigment dans les taches blanches. Il croit que la nature de cette affection pathologique résiderait dans l’abondance du pigment dans les parties foncées de la peau.

Pour Riehl, la lésion pathologique consiste dans la disparition du pigment dans les cellules de la couche basilaire de Malpighi. Pour lui, la syphilide pigmentaire ne serait que l’expression de la perte de la pigmentation. C’est à ce phénomène qu’il réduit la nature de l’affection. Saintin, examinant la peau d’un malade, affecté pendant près d’un an d’une syphilide pigmentaire, trouvait non seulement la différence de la disposition du pigment dans les cellules épithéliales, mais encore du pigment dans la peau même. Malgré, dit-il, l’insuffisance du morceau de la peau pris dans ce but, on observait sur un bord de la couche épithéliale plus de pigment que sur l’autre. Dans la peau même et surtout dans la couche papillaire, on rencontrait le pigment tantôt libre, tantôt occupant les grandes cellules conjonctives, disposées pour la plupart près des vaisseaux, où elles formaient plusieurs rangs. Sur les coupes transversales des vaisseaux, on ne trouvait pourtant pas de pigment dans leur épaisseur ; il existait ordinairement à l’extérieur des vaisseaux. Autour d’eux, on trouve aussi les cellules ovales, résultat évident de l’inflammation antérieure, dont les produits se sont organisés en un tissu fibreux. Voilà à peu près tout ce qu’on sait aujourd’hui sur les altérations histologiques de la peau affectée par la syphilide pigmentaire.

D’après nos recherches histologiques, pour lesquelles nous avons eu l’occasion d’exciser chez quatre syphilitiques, atteints de syphilide pigmentaire, des lambeaux de peau pris sur les taches foncées, aussi bien que sur les taches claires, cette syphilide présente les lésions anatomiques que voici :

Dans les taches foncées , la couche de Malpighi est plus épaisse relativement qu’à l’état normal. On trouve la pigmentation plus intense que normalement sur toutes les coupes. Elle est disposée non seulement dans toute l’épaisseur de la couche de Malpighi, dans le protoplasma des cellules, mais aussi dans les interstices, grâce à quoi la couche épithéliale prend un aspect réticulé. Les papilles de la peau sont déprimées et partiellement amincies. En certains endroits, les artérioles et les veinules présentent parfois une épaisseur trois à quatre fois plus grandes que normalement. Cette épaisseur des parois tient, à la pré^ sence de cellules rondes d’une part, et de l’autre au développement de tissu jeune et fibreux, avec prédominance de ce dernier. L’endothélium, dans la plupart des vaisseaux, est comme tuméfié, diminuant la lumière

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du vaisseau parfois jusqu’à son oblitération complète. Dans certains vaisseaux, l’endothélium n’est pas altéré. Dans la lumière des petits vaisseaux, on trouve aussi en grand nombre des granules jaunâtres épars. On trouve aussi les granules dans le protoplasma de certaines cellules endothéliales des vaisseaux. Dans la peau et surtout dans la couche papillaire autour des vaisseaux, on trouve de nombreuses cellules rondes, ovales et multangulaires, pigmentées avec un noyau distinct. On les trouve aussi en grand nombre dans l’adventice des vaisseaux. Le pigment granulé, de la même couleur que dans la couche de Malpighi, se rencontre non seulement autour des vaisseaux, mais parfois aussi à une certaine distance dans le tissu conjonctif fibreux, où il se dispose dans les canaux lymphatiques, prenant l’aspect de lignes minces de longueur différente, de même que dans le protoplasma des cellules conjonctives. On ne trouve point des grains libres et des globules rouges ni dans le tissu libre, ni près des vaisseaux. Autour des glandules sudoripares, on observe en petite quantité le développement du tissu conjonctif jeune. La couche épithéliale de la glandule sébacéo-pilaire et son conduit sont parfois épaissis et pigmentés de même que la couche de Malpighi.

Dans les tachesblanch.es, l’épiderme passe d’une couleur foncée à une teinte blanche et s’amincit au centre, de même que la couche de Malpighi. La couche transparente est presque absente. L’amincissement de, la couche épithéliale est parfois de l’épaisseur d’un ou deux rangs de cellules aplaties. Dans certaines parties de la couche épithéliale rétrécie, les noyaux perdent la faculté de s’imprégner. Le pigment, qu’on trouve récemment encore dans les couches profondes des cellules cylindriques, au centre des taches blanches dans la couche de Malpighi, est absolument absent. Les cellules pigmentées, qu’on trouve dans l’épaisseur du derme, de même qu’autour des vaisseaux, dans lesquels les parois sont épaissies, prédominent. Dans la partie centrale de la tache blanche, on ne trouve plus ces cellules. De même le pigment granulé est absent dans les canaux lymphatiques. Les vaisseaux sanguins, dans les parties mentionnées, sont obli térés au point de présenter dans la partie centrale de la tache blanche seulement des ramifications dichotomiques formées par les travées du tissu conjonctif jeune ou fibreux. En se fondant donc sur les données de l’examen macro et microscopique, nous croyons pouvoir admettre que la syphilide pigmentaire se développe sous l’influence d’une inflammation chronique spécifique des petits vaisseauxsanguinsde la peau. Il est possible que cette lésion vasculaire ne soit elle-même consécutive aux troubles généraux de la nutrition, qu’on remarque que pendant l’évolution des syphilides dans la période condylomateuse.

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Toutefois, cette dermatose a une évolution qui lui est propre, car autrement elle serait plus fréquente. A son début, elle se présente comme une affection endothéliale, de même qu’une infiltration cellulaire de l’adventice des vaisseaux. Une telle transformation des vaisseaux produit à la suite un trouble de la circulation. Par ce . fait, les globules rouges perdent leur pigment. Il infiltre alors l’adventice des vaisseaux, les cellules du tissu conjonctif, celles du derme et de la couche de Malpighi, en se disposant aussi dans les canaux lymphatiques. Pendant T évolution de ce processus, la plupart des vaisseaux altérés sont complètement oblitérés, les papilles de la peau deviennent rabougries et s’atrophient ensuite. Alors la pigmentation devient moins intense pour se perdre ensuite totalement, et alors dans l’endroit d’une telle affection il ne reste qu’une tache blanche.

DISCUSSION

M. Euthyboule : J’ai eu l’occasion d’observer un fait qui n’a pas encore été signalé que je sache, c’est une syphilide pigmentaire dans un cas de syphilis héréditaire tardive.

Une jeune fille de dix-sept ans est venue me consulter, en compagnie de sa mère, pour un état de chloro-anémie avec pâleur extrême des téguments et des muqueuses, bouffissure de la peau, etc. Au cours de l’examen, notre attention est sollicitée par une taie centrale sur chacune des cornées, ainsi que par une encoche de l’incisive médiane supérieure gauche, encoche ressemblant beaucoup à celle qui caractérise la dent d’Hutchinson par sa forme en croissant taillé en biseau aux dépens de la face antérieure de la dent, sans réaliser cependant, d’une façon absolue, le type parfait de ce que nous appelons dent d’Hutchinson, puisqu’elle n’occupait toute la largeur de la dent, mais qu’elle était reportée sur le côté externe, la flèche de l’arc ne correspondant pas à l’axe de la dent. L’incisive correspondante de la mâchoire inférieure était de 2 millimètres plus courte que sa , congénère et se terminait par un bord libre aplati, mince et grisâtre.

L’idée de l’hérédité syphilitique est aussitôt éveillée dans notre esprit, et vite confirmée par le résultat de l’enquête. La jeune fille a eu, à l’âge de neuf ans, à la suite de travaux d’aiguille et de lecture, mal aux yeux d’abord à droite, puis des deux côtés, mal opiniâtre avec récidives fréquentes et ayant occasionné une cécité presque complète pendant quelque temps. Le père nie tout antécédent syphilitique ; il avait cependant des maux de gorge et la voix enrouée, au temps de son mariage. — La mère a fait trois fausses couches consécutives, de deux ou trois mois,

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dans les premiers temps de son mariage, puis un enfant de sept mois n’ayant vécu que quelques heures, et étant venu au monde avec deux plaques noires larges comme une pièce d’un franc, une sur chacune des mains, à la face dorsale (attribuées par la mère à un coup qu’elle avait reçu sur le ventre étant grosse), enfin, une dernière fausse couche après la naissance de notre malade. Trois mois après son mariage, elle a eu des boutons aux parties, boutons qu’une de ses amies — présente à la consultation — qualifie de pétalides (nom qui signifie, en grec, les ricochets ou bonds successifs que fait une pierre plate et légère, jetée obliquement à la surface de la mer. Ne voit-on pas dans cette expression imagée la forme arrondie et plate, la disposition en série longitudinale, sur le bord des grandes lèvres, des plaques muqueuses ?) Plus tard, elle a eu la paume des mains crevassée, fissurée, douloureuse (psoriasis palmaire); enfin, il y a une dizaine d’années, un gros bouton à la tête avec nécrose du pariétal gauche et extraction d’un séquestre par un pharmacien.

Ainsi, l’hérédité syphilitique n’est pas douteuse chez notre jeune malade. Mais ce que cette demoiselle offre de particulier et sur quoi nous voulons attirer l’attention, c’est qu’au cours de notre examen, nous avons découvert, chez elle, une syphilide pigmentaire type, avec ses mailles irrégulières sous forme de dentelle, ses parties alternativement blanches et brunes, son aspect de crasse, de cou sale, ete. Elle occupait le bas de la nuque sur une hauteur de 12 centimètres environ, et les côtés du cou, ou son étendue était un peu moindre, sa forme générale était celle d’une collerette de dame, décolletée sur le devant du cou. En arrière, plusieurs cicatrices kéloïdiennes, allongées, traces des scarifications pratiquées au moment de la naissance, suivant une pratique populaire, étaient parsemées sur le fond aréolaire pigmentaire de la partie supérieure du dos). — La date du début de cette dyschromie n’est pas connue ; la mère de la malade affirme cependant que sa fille n’avait pas, l’année dernière, à la saison des bains, ces saletés au cou, comme elle les appelle.

Le traitement spécifique a amélioré promptement et considérablement l’état général de la malade, chez qui les couleurs et les forces commencèrent à revenir. La syphilide pigmentaire restait telle quelle plusieurs mois après le début du traitement. Depuis, nous avons perdu de vue la malade.

M. Hardy : Je crois avoir été le premier à signaler cette affection. Elle est presque exclusive aux femmes ; toutefois, j’en ai observé aussi sur les hommes blonds, sur les hommes à peau fine et blanche, fémi-

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nine pour ainsi dire ; elle y présente' les mêmes caractères que chez les femmes.

Cette syphilide se dissipe avec une extrême lenteur, elle peut persister pendant trois ou quatre ans et plus. Le traitement n’a pas de prise sur elle ; aussi Bazin repoussait-il son origine syphilitique.

II. De la récidive in situ de certaines formes de lésions syphilitiques,

Par M. le Dr P. Portalier (de Paris).

J’ai l’honneur de vous présenter un certain nombre d’observations de sujets syphilitiques dont l’histoire offre cette particularité singulière à savoir : la récidive in situ, maintes et maintes fois répétée, d’une lésion spécifique, variable suivant les divers malades, mais toujours la même pour chaque même malade.

Certes, un tel fait a été signalé déjà. Dans ses « Leçons faites à T hôpital deLourcine sûr la syphilis tertiaire », M. Fournier rapporte même plusieurs cas de ce genre (récidives réitérées in situ de syphilides gommeuses de ; l’arrière-gorge et des organes génitaux), et, à ce propos, il prend soin d’appeler l’attention de ses auditeurs « sur une telle particularité, peu connue, dit-il, à peine signalée en tout cas dans les traités classiques ».

Je ne sache pas toutefois que ce fait particulier ait été l’objet d’une communication spéciale. Cependant, il se rencontre encore avec assez de fréquence en pratique pour mériter, ce me semble, d’être mis davan- , tage en relief et d’occuper au moins une petite place dans l’étude clinique de la syphilis.

J’airéuni en effet sur ce sujet onze observations inédites, les unes tirées des notes privées de mon très honoré maître, M. le professeur Fournier; les autres recueillies dans son service à l’hôpital Saint-Louis ; quelquesunes enfin prises directement par moi dans la clientèle de ville.

L’observation que voici, en résumé, peut servir en l’espèce d’observation type :

Obs. I. — Une femme de trente-cinq ans, blonde, de tempérament lymphatique, vient, vers la fin de 1873, consulter M. Fournier pour divers accidents syphilitiques secondaires, notamment pour des syphilides papulo-squameuses siégeant au visage, sur la lèvre supérieure. L’accident initial remonte au commencement de cette même année 1873.

Or, à partir de l’année suivante, 1874, jusqu’en 1883, on voit cette femme présenter des récidives presque incessantes de cette variété de syphilides papulo-squameuses, et celles-ci demeurer toujours localisées au niveau de la

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surface culaoée des régions labiale supérieure, labiale inférieure, ainsi qu’au pourtour des commissures. On relève en particulier, de 1879 à 1883 seulement, quatorze de ces récidives. Durant tout ce dernier laps de temps, on n’observa jamais d’autres manifestations syphilitiques concomitantes ou intercurrentes.

Ces syphilides papulo-squameuses apparaissaient tantôt isolées, tantôt réunies par groupes ; — leur dimension variait de celle d’uue lentille à celle d’un pois ou d’une pièce de 50 centimes. Chaque fois, le traitement interne (pilules de Ricord et iodure de potassium) et le pansement local au taffetas de Vigo amenaient plus ou moins rapidement la disparition complète, des accidents, lesquels, au bout de quelques semaines ou de plusieurs mois, dès la suspension du traitement interne, réapparaissaient in situ au grand désespoir de la malade.

Cette observation, je le répète, peut être regardée comme un modèle du genre de cas auxquels je fais ici allusion.

En conséquence, je me bornerai à vous rapporter d’une façon soirn maire les observations suivantes :

Obs. H. — Jeune femme blonde lymphatique. (Hôpital Saint-Louis.)

Chancre syphilitique en 1884. — Accidents secondaires multiples et assez intenses jusqu’en 1887. Apparition, à cette date, de syphilides érythématosquameuses sur la lèvre supérieure. Ces syphilides constituent dès lors la seule forme d’accidents spécifiques présentés par la malade. De 1887 à 1888, cinq récidives in situ de cette variété de syphilides. Guérison radicale de chaque poussée sous l’influence combinée du traitement interne et d’un pansement local au Vigo. Récidive de la lésion, malgré l’usage du traitement interne continué d’une façon plus ou moins assidue par la malade pendant les stades de repos de l’affection.

Obs. III. — Homme de trente-cinq ans.

Chancre syphilitique en 1887. — Quelques syphilides érosives buccales et syphilides érythémateuses disséminées sur le corps en septembre 1887. — Disparition de tous ces accidents sous l’influence du traitement interne.

Première récidive de la roséole, en avril 1888.

Deuxième récidive, en novembre de la même année.

Troisième récidive, en février 1889.

Quatrième récidive, au mois de juin dernier.

Chacune de ces poussées de roséole se traduisait par le développement de taches érythémateuses discrètes, parfaitement caractérisées, disséminées principalement sur le tronc.

Obs. IV. — Jeune femme.

Chancre syphilitique à la fin de 1883. — Traitement spécifique bien suivi dès le début.

Éruption de syphilides érythémato-papuleuses sur le visage (oreilles, nez, sillons jugaux, lèvres) en mars 1886.

Récidive in situ. en avril de la même année. Résistance de ces taches au traitement. Finalement, effacement complet.

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Récidive nouvelle, toujours in situ, en juillet 1887.

En octobre de la même année, troisième récidive (syphilides érythématopapuleuses eczématoïdes).

En janvier 1889, récidive sur la lèvre inférieure.

En juillet dernier, récidive sur dès points multiples de la face.

Ces poussées réitérées se sont produites malgré un traitement local et interne parfaitement dirigé et consciencieusement suivi (bains de vapeur, pommades diverses, frictions mercurielles, sirop de Gibert, pilules de protoiodure, pilules de Dupuylren, iodure de potassium, sulfureux).

Jamais cette malade n’a fait d’excès d’aucune sorte.

Obs. V. — Femme galante de vingt-cinq à trente ans.

Chancre syphilitique en 1866. — Accidents secondaires multiples, mais peu intenses, parmi lesquels syphilides psoriasiformes de la paume des mains. Disparition définitive de tous les accidents, sauf de ces syphilides psoriasiformes, sous l’influence du traitement.

De 1866 à 1870, sept récidives in situ de cette variété de lésion.

En 1872, apparition sur la plante des pieds de cette même forme de syphilides, lesquelles, de 1872 à 1874, récidivent trois fois, toujours en dépit du traitement.

Obs. VI. — Voici l’observation d’un cas absolument analogue au précédent Un médecin des plus distingués et des plus honorables, qui contracta professionnellement la syphilis (chancre du doigt), fut tourmenté pendant près de dix ans par des poussées incessantes de syphilides psoriasiformes palmaires qui réapparaissaient dès que le traitement spécifique était interrompu.

Obs. VII. — Femme âgée actuellement de vingt-neuf ans (Hôpital Saint- Louis).:

Syphilis à l’âge de dix-septans, en 1877.

Ultérieurement, accidents graves. Gommes multiples de sièges divers en 1881. Traitement plus ou moins bien suivi dans les commencements.

Excès alcooliques dans les premiers temps de la syphilis.

En 1885, localisation des manifestations spécifiques à la tête, sur le cuir chevelu et particulièrement à la face.

Syphilides tuberculo-ulcéreuses disséminées sur tout le visage, mais occupant de préférence le nez, les joues, la lèvre supérieure et le pourtour des lèvres. Poussées incessantes depuis cette époque jusqu’à aujourd’hui. On ne compte plus les rentrées de cette femme dans le service de M. Fournier, pour des récidives de cette même variété de lésion sur le même siège.

La malade vient de rentrer encore à l’hôpital le 24 juillet dernier pour une récidive nouvelle. Chaque fois, elle sort de l’hôpital soit complètement rétablie, c’est-à-dire (fait important à noter) sans rougeur, ni induration, ni érosion de la région de la face qui vient d’être affectée, soit seulement à peu près guérie. Malgré les doses considérables d’iodure de potassium et de préparations mercurielles que cette femme a absorbées, la même lésion récidive in situ dès que le traitement est interrompu et parfois même au cours du traitement.

Obs. VIII. — Femme âgée actuellement de trente-cinq ans (Hôpital Saint- Louis).

Chancre syphilitique en 1879. — Accidents secondaires intenses et prolongés. Traitement assez régulièrement suivi.

De 1883 jusqu’à cette année 1889, poussées incessantes et violentes de syphilides tuberculeuses de la face (nez et parties latérales du nez et lèvre supérieure). Chaque poussée se traduit de la façon suivante : gonflement considérable de toute la région susdite; œdème plus ou moins dur; hyperémie vive; lacis de vaisseaux veineux; tubercules plus ou moins gros, quelques-uns ulcérés, disséminés sur toute cette surface.

Dans ce cas particulier, on n’a presque jamais observé, comme dans les cas précédents, un effacement complet de la lésion à un moment donné. Presque toujours, lorsque la malade quittait le service de M. Fournier, il restait en un point quelconque de la zone affectée un peu de rougeur ou un noyau induré qui devenait le point de départ de la récidive suivante. — De loin en loin, quelques lésions de même nature éparses sur diverses autres parties du corps, en particulier sur les bras. — Échec absolu du traitement interne, administré cependant de la façon la plus énergique et scrupuleusement suivi par la malade, pour prévenir la récidive de cette lésion.

Obs. IX. — Je vois en ville en ce moment, avec le professeur Fournier, un homme de trente-six ans, ayant contracté la syphilis en 1873, et qui, depuis l’année 1875 jusqu’à aujourd’hui, a été affecté incessamment et uniquement e syphilides ulcéreuses et de syphilides gommeuses des lèvres (face muqueuse, bord libre et face cutanée). Le malade ne compte plus les flacons d’iodure de potassium qu’il a vidés, ni les doses de mercure qu’il a ingurgitées, et tout cela vainement, c’est-à-dire sans arriver à prévenir les récidives in situ de cette variété de syphilide. Maintes et maintes fois cet homme qui, — je né saurais omettre de le dire, n’est pas alcoolique, mais est assez grand fumeur, — s’est cru guéri et guéri définitivement, notamment en 1885, année pendant laquelle il est demeuré exempt de toute manifestation de son mal accoutumé.

Obs. jX. — Homme. Chancre syphilitique en 1861. Syphilides érosives buccales comme seuls accidents secondaires. Traitement prolongé.

Mariage, deux enfants sains.

Vers la fin de 1867 (après le mariage et la naissance des enfants), apparition d’une exostose frontale.

Depuis cette époque jusqu’en 1870, plus dé dix récidives de la même exostose. (Mercure et iodure de potassium à doses considérables. Saisons à Luchon, à Aix.)

La tumeur s’efface sous l’influence du traitement interne et reparaît dès qu’on suspend le traitement.

A partir de 1870, le malade n’est plus suivi que d’une façon irrégulière. Cependant, il est mentionné dans son observation qu’en 1876, après des récidives nouvelles depuis 1870, cette exostose frontale semble définitivement guérie.

Obs. XI. — Il s’agit dans ce cas d’une exostose du cubitus.

Homme ayant contracté la syphilis en 1869.

Accidents secondaires légers. Comme traitement, quelques pilules mercurielles seulement, mais iodure de potassium (à la dose de 2 à 3 grammes par jour) pris d'une façon assez régulière jusqu’en 1872. Malgré cela, apparition, à

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cette date, d’une exostose de l’olécrâne (cubitus droit). La nuit, douleur à faire « pleurer ». Les frictions mercurielles et l’iodure de potassium amènent chaque fois la disparition presque complète de cette exostose, qui s’accroît de nouveau dès qu’on suspend le traitement.

Permettez-moi, Messieurs, de vous faire remarquer que j’ai pris soin d’éliminer de la série d’observations qui précèdent tous les cas où ces récidives incessantes d’une lésion spécifique donnée sur un même point pourraient en quelque sorte s’expliquer par une irritation locale continue. J’ai soigneusement évité en effet de faire entrer en ligne de compte des cas comme ceux, par exemple, où des sujets syphilitiques adonnés à la fois à l’alcool et au tabac sont constamment affectés de ces érosions buccales encore mal définies, mais qu’on ne saurait pas moins considérer comme suspectes.

Une autre remarque encore, c’est que les observations que je viens de rapporter peuvent se diviser en deux catégories.

Dans l’une, il s’agit de récidives, à des périodes plus ou moins avancées de la diathèse, d’accidents spécifiques en harmonie en quelque sorte, par leur nature, avec l’âge de la maladie auquel ils apparaissent. Ce sont des syphilides tuberculo-ulcéreuses, des syphilides gommeuses, des exostoses survenant quatre, cinq, huit et dix ans après le début de l’infection.

Dans l’autre catégorie, au contraire — et c’est une singularité de plus dans l’histoire de ces faits déjà singuliers — il s’agit de la récidive d’accidents d’ordre secondaire à une période avancée de la syphilis. Nous voyons en effet, chez certains sujets, des syphilides papulo-squameuses, érythémato-squameuses, apparaître à maintes et maintes reprises quatre, cinq, six ans et plus après le début de la maladie et constituer même les Seules manifestations par lesquelles se traduit chez ces sujets une diathèse qui, vu son âge, ne semble plus endroit cependant d’avoir de ces poussées de jeunesse.

Une dernière remarque enfin, c’est que ces sortes de récidives s’observent dans les cas les plus divers, c’est-à-dire quel qu’ait été le traitement du début de la syphilis (traitement énergique, moyen ou insuffisant), et quel qu’ait été le caractère initial de la maladie (grave ou léger).

Quant à expliquer ces irrégularités d’évolution de la syphilis dont je viens de vous entretenir, je ne pense pas que l’on soit encore en mesure de le faire (1). En tout cas, je mécontente pour ma part d’appeler votre

(1) Autrement du moins que par des hypothèses plus oü moins bien fondées;

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attention sur des faits cliniques qui m’ont semblé peu connus, ainsi que sur l’insuccès décourageant ici des méthodes thérapeutiques classiques.

DISCUSSION

M. A. Fournier : Les récidives in situ, dont vient de parler M. Portalier, peuvent s’observer à toutes les périodes de la syphilis.

1° Nous avons tous vu, par exemple, un chancre infectant guéri , cicatrisé, s’éroder, s’ulcérer de nouveau sur place, ressusciter, en un mot; c’est là le chancre redivivus ou redux;

2° A la période secondaire, on voit parfois se reproduire in situ les accidents spécifiques de cette période, exemple : le psoriasis syphilitique palmaire récidivant. De même, pour certaines syphilides régionales, péri-buccales, par exemple, soumises à d’incessantes récidives;

3° A la période tertiaire, je puis citer le phagédénisme scrotal, ou encore les exostoses frontales. J’ai vu jusqu’à quatorze récidives, d’une exostose de la bosse frontale gauche.

Ces cas sont extrêmement curieux à tous les points de vue et ils nous donnent le secret de certaines récidives visibles seulement par leurs effets; par exemple, les récidives, très fréquentes, des syphilides des centres nerveux.

Pourquoi et comment ces récidives?

L’explication simple et claire pour certaines d’entre elles, comme les récidives de syphilides linguales chez les fumeurs, est très difficile pour la plupart, pour le chancre, les exostoses, etc..,, et l’on en est réduit aux hypothèses. La plus plausible est celle-ci : après guérison apparente d’une syphilide quelconque, il reste in situ des germes morbides à l’état léthargique, pour ainsi dire, jusqu’à ce qu’une cause quelconque vienne les faire revivre.

Peut-être même n’est-ce pas là une simple hypothèse ; car M. Neumann, qui a fait récemment l’examen histologique de régions occupées antérieurement par des syphilides guéries, m’a dit avoir trouvé, jusqu’à deux ans après cette guérison apparente, des amas de cellules embryonnaires autour des glandes sébacées et sudoripares.

Ce fait est des plus intéressants, et j’y vois un argument de plus en faveur du mode de traitement que M. Diday a attaqué, avec sa verve et son talent habituels, à l’une des précédentes séances. Qu’on me permette de revenir brièvement sur cette question, Nous sommes tous d’accord, il est vrai, sur les points principaux du traitement de la syphilis, comme les remèdes à employer, la longue durée de la médica-

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tion. Mais comment faut-il traiter la maladie, une fois les premiers accidents disparus? Ici, la discorde commence. Les uns, comme M, Diday, s’arrêtent jusqu’à réapparition des accidents. C’est la méthode opportuniste, pour ainsi dire. Les autres traitent d’une façon permanente, à cause des accidents en imminence : c’est la méthode préventive. Je suis de ceux-ci et nous pouvons, je crois, revendiquer à l’appui de notre opinion cette notion de la persistance et de la reviviscence possible des germes.

M. Ehlers (Copenhague) : M. le professeur Fournier a mentionné brièvement les chancres redux. Je ne sais si ces affections sont rares. A juger par les communications qui ont été faites nouvellement dans les Annales de Dermatologie , ils le sont. Dans le service de M. le professeur Haslund, j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs de ces cas; et notamment, il y a quelques mois, un cas qui m’a beaucoup étonné.

Il s’agit d’un malade qui avait été traité pour la première éruption de la syphilis, une vingtaine d’années auparavant. Depuis ce premier traitement, il n’avait pas eu d’autre récidive qu’m situ, où la manifestation initiale avait eü son siège. Il avait eu trois fois des ulcérations redux, qui avaient, chaque fois, simulé une réinfection.

L’absence d’adénites et le manque d’une éruption secondaire ne permettaient aucun doute sur la nature tertiaire de l’affection.

J’appelle l’attention sur ce cas, pour demander, si vous ne trouvez pas que de telles récidives in situ exigent un traitement chirurgical. Car, quoique étant persuadé de l’utilité du traitement continu de M. le professeur Fournier, je ne crois pas qu’on puisse venir about de ces ca^ de récidives in situ, quant à. la prévention des récidives, sans un traitement chirurgical.

M. Diday (Lyon) : Au lieu de chancre redux, disons chancre Fournier, puisque c’est le savant médecin de Saint-Louis qui l’a découvert et parfaitement décrit.

A propos des causes de reviviscence des germes endormis in situ, je citerai l’observation de Mauriac qui, un an après avoir inoculé vers l’ombilic, le liquide d’une vésicule d’herpès, et alors qu’il croyait l’inoculation négative, vit surgir à ce point un groupe caractéristique d’herpès.

Quant à la conclusion tirée par M. Fournier de la présence de germes au siège d’anciennes syphilides, pour justifier la continuation du traitement entre les poussées, je répondrai que, en effet, la vie latente de la graine n’est pas absolument latente, mais qu’elle ne diffère de la vie la-

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tente qu’en ce que, après son sommeil hivernal par exemple, on constate qu’elle a légèrement augmenté de poids, mais sans changement dans sa composition ; ce qui établit, en faveur de la théorie de M. Diday, que, durant l’intervalle entre les poussées, il n’y a pas d’échange sensible entre le bacille et le terrain.

Mais qu’on me permette, malgré la persistance des germes , de ne pas croire à l’efficacité préventive du traitement continu. Je n’en citerai * pour preuve que le cas d’un étudiant qui, à l’issue d’un traitement mercuriel prolongé subi pour une blennorrhagie chronique, contracta un chancre et eut une syphilis de force et de durée ordinaires.

M. Hardy : A propos de la récidive de lésions syphilitiques sur des endroits déjà atteints antérieurement, je puis citer un fait que j’ai eu occasion d’observer récemment. Il s’agit d’une femme, atteinte de syphilis vaccinale, qui a présenté comme phénomène primitif à la partie supérieure des bras, de chaque côté et à l’endroit où avait eu lieu la vaccination, trois saillies tuberculeuses, arrondies et un peu plus larges qu’une lentille. Ces saillies apparurent vingt-cinq jours après la vaccination qui n’avait donné lieu d’ailleurs, tout d’abord, à aucune éruption; après avoir augmenté en dimension et en volume pendant huit à dix jours, elles s’ulcérèrent superficiellement, et l’excor riation fut recouverte d’une croûte d’un vert foncé qui persista un mois environ et qui laissa en tombant une légère dépression cicatricielle brune d’abord, puis moins foncée plus tard, mais toujours apparente, ainsi qu’on le voit souvent pour des chancres situés dans une ' région quelconque.

Ces phénomènes primitifs, accompagnés d’un ganglion axillaire de chaque côté, avaient été suivis des accidents secondaires ordinaires de la maladie, éruptions roséolique et papuleuse, adénopathie cervicale, céphalée, puis plus tard d’une affection oculaire grave occupant la capsule cristalline et le nerf optique. Pendant plus de deux ans, la malade fut en proie à désaffections successives variées, mais de la même nature, et récemment, au moment où se faisait une pous sée de taches papuleuses à la peau, un peu plus de deux ans et demi après l’infection, je vis reparaître, sur les taches cicatricielles vaccinales, une nouvelle éruption de saillies tuberculeuses semblables à celles qui avaient constitué le phénomène primitif, mais en différant par ce fait qu’il n’y eut ni ulcération, ni croûte; et qu’après un mois environ la saillie s’affaissa en devenant le siège d’une légère desquamation épidermique.

La réapparition in situ est là bien évidente, mais elle présente ce fait particulier que l’éruption secondaire eut lieu sur l’endroit pré-

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cis occupé dès le début de la maladie par le phénomène primitif.

M. Zambaco-Pacha : M. le professeur Fournier, par sa communication sur les reliquats de prolifération observés par M. Neumann, sur les stigmates de la vérole- plusieurs mois après toute disparition des manifestations syphilitiques et lorsque tout faisait légitimement supposer la guérison du malade, ouvre un horizon nouveau à nos études, qui promette nous faire constater dans la peau la persistance de la maladie, ou bien sa guérison radicale.

Que faisons-nous aujourd’hui? Nous marchons dans le traitement des syphilitiques à tâtons et comme des aveugles. Nous prolongeons le traitement spécifique bien au delà de la disparition des manifestations et nous soumettons nos malades à un traitement soi-disant préventif deux fois par an, au printemps et en automne, pour toute éventualité. Or, si les recherches du professeur Neumann sont un jour consacrées par l’expérience, la chose serait bien simplifiée. On n’aura qu’à examiner au microscope un petit morceau enlevé sur l’endroit de la peau où a existé une manifestation syphilitique pour juger la question.

S’il y a des reliquats de prolifération, c’est que la diathèse persiste et le traitement doit être continué ; s’il n’y en a pas, il serait inutile de soumettre le patient à une médication spécifique, car il est définitivement guéri.

Quant à la récidive des accidents syphilitiques sur l’endroit même où ils ont existé précédemment, je crois intéressant de dire qu’il m’a été donné de voir la lèpre se développer chez des personnes syphilitiques, et dans ce cas les tubercules lépreux se sont formés à l’endroit même où siégeaient les manifestations cutanées de la syphilis.

M. Leloir : Je ne puis qu’approuver les remarques faites dans leurs importantes communications par MM. Fournier, Diday, Hardy, Portalier, sur les récidives in situ de certains syphilomes et en particulier sur leurs récidives au niveau du siège antérieur de certains chancres infectants.

L’exemple suivant et des plus remarquables nous montre une série de récidives in situ au niveau de la cicatrice antérieure du chancre, une série de poussées de syphilomes tantôt résolutifs, tantôt non résolutifs, présentant tantôt l’aspect d’un chancre infectant exulcéreux, tantôt l’aspect du chancre infectant ulcéreux.

Ces récidives survinrent environ quatre à cinq ans après la disparition du chancre ; elles se montrèrent tous les ans pendant l’espace d’une dizaine d’années et, chose remarquable, le réveil du virus qu’elles indiquaient se reproduisit tous les ans à la même époque, au printemps.

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J’ai été particulièrement frappé de ces récidives annuelles à époque pour ainsi dire fixe des syphilomes chancriformes, et dans les leçons que je publiais en 1885, sur la syphilis, dans la thèse de M. Declercq sur le syphilome chancriforme (1886), je disais : On dirait que le virus, demeuré latent pendant une période plus ou moins longue se réveille localement, que le virus déposé au niveau du chancre infectant y repullule, pour une raison ou pour une autre qu’il reste à déterminer.

Ainsi donc, j’ai considéré ces lésions (chancre redux de Fournier, pseudo-chancre induré de Hutchinson, que j’ai réunis sous le nom de syphilomes chancriformes, car ces deux dénominations correspondent à des lésions un peu différentes) comme des réveils locaux du virus. Il s’agit donc ici évidemment, dans les cas de syphilome chancriforme, de réveils locaux du virus.

Aussi suis-je très heureux de voir l’opinion que j’ai émise, en 1884, confirmée par des syphili graphes aussi éminents que MM. Diday, Fournier, Hardy.

Mais cette hypothèse, si hypothèse il y a, a eu pour moi un résultat pratique.

Ayant constaté que ces syphilomes chancriformes résistent souvent pendant longtemps au traitement antisyphilitique le plus intensif (traitement général), je me bornais, dans un certain cas, à les traiter uniquement localement.

Dans ce but, je me bornais à appliquer sur eux des rondelles de Vigo cum Hg. ou des morceaux d’emplâtre hydrargyrique de Unna.

Dans plusieurs cas, en outre, le syphilome chancriforme récidivant tous les ans, et pour ainsi dire à période fixe (il semblerait réellement qu’il y ait ici une influence saisonnière sur le réveil local du virus), je conseillais aux malades de porter continuellement une rondelle d’emplâtre de Yigo cum Hg. sur le point où les syphilomes chancriformes avaient l’habitude de se montrer, c’est-à-dire au niveau du siège antérieur du chancre.

Je voulais ainsi stériliser en quelque sorte par un traitement hydrargyrique local le foyer local du virus dont les réveils annuels donnaientlieu à ces poussées annuelles de syphilome chancriforme.

Dans un certain nombre de cas, le succès dépassa mes espérances; chez deux de mes malades, qui tous les ans étaient atteints de syphilomes chancriformes, ces accidents ne se sont plus reproduits depuis cinq ans chez l’un, depuis trois ans chez l’autre.

J’ajoute en terminant que, ainsi que je l’ai écrit en 1885, dans mes Leçons sur la syphilis, ainsi que l’a montré ensuite mon élève, M. Declerq, dans sa thèse sur le syphilome chancriforme (thèse de Lille,

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1886), il arrive parfois que l’apparition d’un syphilome chancriforme des organes génitaux annonce non seulement un réveil local du virus là où il a été déposé primitivement, c’est-à-dire au niveau du siège du chancre, mais encore des réveils d 'autres foyers virulents , qui se manifesteront par des accidents syphilitiques survenant souvent à grande distance du foyer génital, quelques jours, quelques semaines, quelques mois au plus, après l’apparition du syphilome chancriforme.

Il en résulte donc que non seulement les syphilomes chancriformes méritent d’attirer l’attention du médecin, en tant que' lésion locale , mais encore en tant qu’accident parfois prémonitoire d’accidents syphilitiques pouvant se montrer ultérieurement.

M. Hallopeau : L’expression de récidive in situ n’est rigoureusement exacte que pour les chancres. Pour les syphilides ulcéreuses tardives, il s’agit presque toujours de récidives dans le voisinage. C’est ainsi que, dans les syphilides serpigineuses, les nouvelles ulcérations, contrairement à ce qui se passe dans le lupus, n’envahissent pas les cicatrices. Il paraît en être de même pour les manifestations encéphaliques.

La connaissance des localisations cérébrales permet d’affirmer que les foyers successifs n’intéressent pas exactement les mêmes parties, car les symptômes ne sont pas les mêmes. C’est ainsi que, chez un malade couché actuellement au pavillon Bazin, on a vu se produire, au mois de mai une hémiplégie, au mois de juillet une aphasie.

Il n’est pas douteux que ces récidives de voisinage ne soient dues à la persistance d’agents contagieux dans la région. La syphilis, parvenue à sa période tertiaire, n’est plus une maladie généralisée; elle n’est plus constituée que par des foyers locaux en activité ou latents. Leur localisation paraît être déterminée, dans une certaine mesure, par une plus grande réceptivité de certains tissus. Il en est ainsi pour la syphilis comme pour la tuberculose. On ne peut s’expliquer autrement pourquoi, chez tel sujet, les manifestations se produisent exclusivement dans les os; chez d’autres, à la paume des mains ou à la plante des pieds ; chez d’autres, dans les matrices des ongles; chez d’autres enfin, dans les centres nerveux; c’est dans ces mêmes parties qu’elles récidivent, parfois indéfiniment.

Pour ce qui est du traitement, je ne puis qu’appuyer ce que vient de dire M. Leloir. J’ai insisté, dans une communication récente au Congrès de thérapeutique, sur l’importance du traitement local. Voici le moulage d’un malade atteint d’une syphilide serpigineuse qui occupait toute la largeur du thorax. Pendant un an, elle a persisté malgré le traitement

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général ; en trois semaines, les frictions locales avec l’onguent napolitain en ont eu raison.

Il va de soi que le traitement général ne doit pas être négligé pendant toute la durée des manifestations, et aussi dans leurs intervalles. L’hypothèse de M. Diday, relative à la résistance du contage à l’état latent qu’il compare à celle d’une graine, est ingénieuse, mais non démontrée. Notre observation personnelle nous a donné, au contraire, la conviction qu’un traitement général énergique et prolongé, suivant la méthode de notre maître, M. Fournier, a une influence prédominante sur l’évolution ultérieure de la maladie. Tous les sujets que nous voyons, à Saint-Louis, présenter des manifestations graves n’ont eu qu’un traitement nul ou insuffisant. Elles sont, au contraire, presque toujours atténuées chez ceux qui ont suivi un traitement approprié.

M. de Watraszewski : Les affections syphilitiques localisées récidivant périodiquement à la même place ou au voisinage de la place primitivement atteinte guérissent dans un certain nombre de cas après un traitement local spécifique. Dans d’autres cas, ce traitement est insuffisant ; de même, le traitement général reste souvent sans résultats : le raclage de la place atteinte à l’aide de la curette de Yolkmann est alors indiqué et c’est la méthode qui donne des guérisons définitives.