XI. Sur les formes graves de la syphilis

par M. le Dr G. Baudouin.

Dans les remarquables communications qui ont eu hier pour sujet le tertiarisme, il m’a paru qu’on accordait une part peut-être trop prépondérante à ce stade de la vérole dans l’appréciation de la gravité de cette maladie, et qu’il ne fallait pas laisser dans l’ombre les cas où la syphilis se montre dès le début avec une sévérité d’allures inquiétante. C’est en tenant compte de ce dernier ordre de faits que l’on peut et l’on doit diviser en deux catégories les formes graves de la syphilis.

En effet, à côté des syphilis que l’on qualifie volontiers de moyenne et bénigne même (non sans préjuger un peu prématurément du pronostic), il n’est pas rare d’en voir dans lesquelles le tableau pathologique subit une accentuation qui peut prêter à des interprétations variables.

Si, par exemple, nous assistons à une éruption secondaire franchement érythémateuse rapidement généralisée, qu’au milieu de celle-ci paraissent des papules larges, rapidement squameuses ou humides, qu’il survienne une série de poussées éruptives successives, rapprochées, empiétant même les unes sur les autres ; que nous ayons affaire à des syphilides résistant au traitement telles que les syphilides papulo-granuleuses ou lichénoïdes, nous serons en présence d’une syphilis seulement intense. Il en sera de même si les phénomènes généraux du début, la fièvre, l’amaigrissement, l’hypoglobulie ne dépassent pas certaines limites.

Mais que ces phénomènes de dénutrition secondaire persistent, s’exagèrent au point de menacer la vie des malades ou seulement de compromettre leur avenir, alors la syphilis deviendra véritablement grave.

Ainsi que le rappelait, il y a un an, un travail de M. Morel-Lavallée, -la maladie peut, en effet, dès la période secondaire, sans le concours du

tertiarisme, avant même l'apparition de toute éruption secondaire, revêtir la forme la plus grave par le seul fait de l’exagération des symptômes généraux de cette période. Les observations de notre cher maître, M. le professeur Fournier, qui a tant insisté sur ce sujet, de Notta, de Morin, de Morel-Lavallée, nous prouvent à quel degré de sévérité peut atteindre la fièvre, cette typhose syphilitique, et quel énorme retentissement elle peut avoir sur la santé générale. A côté de ces faits, nous en signalons d’autres qui se sont fait remarquer, soit par une asthénie avec des phénomènes nerveux graves, soit une chloro-asthénie avec fièvre et amaigrissement, soit enfin par une véritable dénutrition pernicieuse se traduisant par un amaigrissement considérable et une perte de poids énorme, de 38 et 40 livres même, en deux mois.

De même, la syphilis devient grave, du jour où le tertiarisme fait son apparition. Il est vrai que les accidents de cet ordre ne comportent pas toujours un danger immédiat, car une gomme développée sur la peau ne saurait être appréciée au même taux de gravité qu’une gomme du cerveau. Néanmoins, il y aura toujours là cet avertissement que la maladie est entrée dans l’ère des lésions profondes, destructives, ainsi que nous l’a rappelé M. Leloir, et susceptibles enfin de se reproduire indéfiniment, comme en témoigne la statistique si éloquente que le professeur Fournier vous a exposée hier.

Mais l’infection spécifique peut choisir différemment, suivant les divers individus, le théâtre de ses déterminations. C’est ainsi que parfois, fréquemment même, elle se cantonne d’une façon presque exclusive dans les viscères, constituant la syphilis viscérale susceptible de revêtir elle-même autant de formes variées que de localisations spécifiques prédominantes (syphilis rénales, nerveuses, etc.). ' Dans d’autres cas enfin, la maladie témoigne de sa gravité par des manifestations multiples et profondes à la fois du côté des téguments et des viscères, sorte d’explosion générale et simultanée d’une infection intense dans toutes les parties de l’organisme. Ce sont les formes auxquelles nous conserverons la désignation de syphilis malignes , malgré l’insuffisance de l’expression.

Les caractères de gravité, dans ces deux dernières classes de syphilis, se révèlent tantôt à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie, celle-ci devenant viscérale ou maligne avec l’apparition du tertiarisme dans les délais légaux, classiques, tantôt au contraire prématurément, c’est-à-dire dans les délais consacrés à la période secondaire, alors nous avons affaire aux formes graves précoces : syphilis viscérales précoces , syphilis malignes précoces.

En effet, contrairement à l’ancienne opinion d’après laquelle la vérole

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envahit l’organisme progressivement des parties superficielles vers les parties profondes, la syphilis secondaire, comme l’a dit notre excellent maître, est pour le moins aussi viscérale dans ses manifestations que la syphilis tertiaire. Aussi, en raison des observations nombreuses publiées par nous et d’autres, n’hésitons-nous pas à accepter une forme viscérale précoce de la maladie, susceptible comme la première de revêtir différents types, suivant le siège des déterminations splanchniques, par exemple formes rénales, cérébrales, etc.

Quant aux syphilis malignes précoces, cette modalité grave de la maladie est constituée par les cas où, au lieu d’accomplir son évolution méthodiquement en périodes distinctes, elle précipite sa marche de telle sorte que celles-ci se confondent. Les accidents tertiaires, apparaissant alors prématurément, se mêlent aux accidents secondaires. Souvent même, dès le début, les éruptions spécifiques prennent des formes franchement destructives, ulcéreuses, affichant ainsi de bonne heure la malignité de l’infection, et sa tendance à une évolution suraiguë.

Dans les syphilis malignes précoces , nous avons été frappé de la dénutrition profonde, effrayante parfois, que subit le malade, et qui s’accuse rapidement par un amaigrissement considérable, une pâleur excessive de la peau, une véritable cachexie. Dans ces formes, de même que dans les syphilis secondaires graves, et dans les syphilis viscérales précoces, en soumettant les malades à des pesées successives, avec M. Morel- Lavallée, et en mesurant (à l’aide de la méthode hématoscopique d’Hénocque), la richesse du sang en oxyhémoglobine et l’activité des échanges gazeux entre le sang et les tissus, nous avons obtenu des résultats intéressants qui seront publiés plus en détail ultérieurement. Mais dès maintenant nous croyons devoir signaler ce fait que dans les trois formes de syphilis les variations de poids ont toujours suivi l’évolution de la maladie ; nous avons vu le chiffre de l’oxyhémoglobine du sang augmenter et l’activité des échanges gazeux s’accroître à mesure que le poids augmentait et que l’état local et la santé générale des malades s’amélioraient.

Ainsi donc, et pour nous résumer, nous pensons que dans un tableau général de la syphilis, il y a lieu, à côté des formes normales de la maladie, de faire une classe des syphilis anomales , celles-ci comprenant elles-mêmes deux grandes subdivisions : d’une part les syphilis intenses , d’autre part, les syphilis graves. Parmi ces dernières, les unes ne présentent leurs caractères de gravité qu’à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie (ce qui, on le sait, empêche de porter dès le début aucun pronostic sur l’évolution totale de la syphilis); dans les

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autres, au contraire, ils se montrent prématurément — ce sont les syphilis graves précoces. — Parmi ces dernières, enfin, nous distinguerons trois types :

Les syphilis secondaires dénutritives,

Les syphilis malignes précoces ,

Les syphilis viscérales précoces.

Mais on ne peut s’empêcher de faire rentrer dans les formes graves les cas où une manifestation même discrète, solitaire, du tertiarisme, vient par sa localisation porter une atteinte sérieuse à l’organisme. Or, ce fait se produisant journellement dans la syphilis à début en apparence bénin, justifie ce mot classique « qu’en fait de vérole le présent ne saurait jamais être le miroir de l’avenir ».

XII. La syphilis cérébrale précoce à forme hémi-anesthésique et les lésions syphilitiques des artères cérébrales,

par M. le Dr Schmitt,

Agrégé, chargé de la clinique des maladies syphilitiques et cutanées à la Faculté de médecine de Nancy.'

Sept observations cliniques personnelles, dont deux suivies d’autopsie, et l’étude de nombreuses préparations microscopiques par notre collègue le Dr Baraban, chargé du cours d’histologie, nous permettent les conclusions suivantes :

1° A côté des formes classiques de la syphilis cérébrale, il en est une se traduisant surtout par une hémi-anesthésie sensitivo-sensorielle, analogue à celle qui résulte des lésions vulgaires du carrefour sensitif de la capsule blanche interne et indépendante de toute origine hystérique, saturnine, etc.

2° Cette forme hémi-anesthésique peut être pure ou associée à des troubles moteurs hémiplégiques, ceux-ci n’ayant, dans ce cas, comme importance et comme époque d’apparition, que la valeur d’un épiphénomène.

3° Dans cette forme, la sensibilité peut être atteinte dans tous ses modes ; une variété spéciale porte surtout sur la sensibilité à la douleur.

4° La forme hémi-anesthésique peut se rencontrer dès le quatrième mois de l'infection et ne cède que lentement au traitement spécifique.

5° Comme la forme paralytique, la forme hémi-anesthésique paraît

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reconnaître comme substratum anatomique une lésion spécifique des artères cérébrales.

6° La lésion syphilitique des artères est manifestement de nature inflammatoire. L’inflammation peut porter sur les trois tuniques, mais elle intéresse plus spécialement la tunique interne et y débute dans la lame élastique dont les éléments irrités parviennent à constituer, sous l'endothélium et sans sa participation, une zone fibreuse lamellaire plus ou moins épaisse qui rétrécit graduellement le calibre vasculaire.

7° Habituellement, l’inflammation d’emblée subaiguë est insuffisante à provoquer la chute de l’endothélium ; l’artère reste perméable avec une lumière plus ou moins rétrécie; mais par moments et par places, il se fait de petites recrudescences locales, de véritables poussées aiguës avec formation de nodules embryonnaires et, consécutivement, desquamation endothéliale, puis thrombose.

8° L’inflammation de la tunique externe évolue parallèlement à 1 endartérite.

9° La musculeuse ne devient malade que quand le vaisseau s’oblitère ; elle peut disparaître alors par une sorte de dégénérescence hyaline.

10° Contrairement à ce qui se passe dans l’athérome, les produits de néoformation de l’artérite syphilitique ne sont pas susceptibles de dégénérer. Tout au plus, l’athérome peut-il être une cause d’appel des lésions spécifiques; ainsi s’expliquerait l’influence attribuée à T alcoolisme, au saturnisme, dans la production de la syphilis cérébrale.

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SAMEDI 10 AOUT. — Séance du matin Section de dermatologie ( salle de conférences). Présidents: MM. Kalindero et Ola vide.

1. Note sur les pertes subies par l’organisme dans les affections cutanées exfoliantes,

par M. le Dr Ch.-E. Quinquaud.

Depuis longtemps, on mesure les variations des déchets organiques éliminés par les poumons et par les reins; mais l’étude des pertes par la desquamation cutanée est presque tout entière à faire.

Ici, comme ailleurs, il faut se servir de procédés rigoureux qui nous permettent d’arriver à des résultats positifs. On recueille les squames de vingt-quatre heures restées dans les draps du lit ou qui peuvent tomber sur d’autres alèzes placées sous le lit et de chaque côté ; on pèse exactement ces exfoliations. Nous avons noté 5 à 6 grammes par jour dans les psoriasis peu étendus, 10 grammes dans le psoriasis de moyenne intensité, §0 à 60 grammes dans la dermatite exfoliatrice, 15 à 25 grammes dans le pemphigus foliacé.

Après les avoir finement sectionnées et pulvérisées dans un mortier, nous en plaçons quelques grammes dans une étuve à 120 degrés pendant trois semaines au moins, pour évaluer la quantité d'eau.

Voici des chiffres indicateurs :

On place dans un creuset de porcelaine préalablement taré, 1 gr. 6585 de squames non desséchées provenant du n° 16 de la salle Lorry, femme

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atteinte d’un psoriasis à desquamation abondante. La quantité d’eau est de 1 gr. 0828, ce qui donne pour le résidu solide 0 gr. 5757. Traduisant en proportion centésimale, on obtient :

Eau . 65 gr. 28

Matériaux solides . 34 gr. 72

On opère de la même manière pour des squames croûtelleuses de pemphigus foliacé. On met à dessécher à 115 degrés 2 gr. 3431 de squames; on obtient 1 gr. 9552 d’eau et 0 gr. 3879 de résidu solide, ce qui donne en proportion centésimale :

Eau . 83 gr. 44

Matériaux solides . . 16 gr. 56

La proportion d’eau est toujours plus forte dans le pemphigus que dans le psoriasis ; les caractères cliniques des squames faisaient prévoir les résultats obtenus.

Ces chiffres démontrent, qu’en vingt-quatre heures il se fait une élimination d’eau et de substances solides, d’autant plus considérables jque la desquamation est plus intense. Il y a là une cause d’affaiblissement organique.

Mais on peut aller plus loin, et savoir quelle quantité d'azote total se trouve ainsi rejetée sous la forme d’épiderme.

Pour cela, on prend un poids déterminé de squames desséchées, on en opère la combustion dans un tube en verre de Bohême que l’on place sur la grille à analyse : l’air est chassé par CO2; la matière mise dans une nacelle en platine est entourée d’oxyde de cuivre ; l’azote est recueilli dans un appareil de Stas, puis dans une cloche graduée. Après avoir fait la correction de température et de pression, on obtient le chiffre total d’azote correspondant. On peut encore se servir des squames non desséchées, en peser exactement un poids donné ; d’autre part, en mettre sécher un poids donné : pour connaître l’azote, il sera plus tard facile d’établir une proportion.

On pèse, par exemple, 0 gr. 9278 de squames croûtelleuses provenant d’un pemphigus foliacé. Après la combustion, on note 105 c. c. 9 d’azote à 20 degrés et à la pression de 753 c. c. 3, ou après la correction 93 c. c. 93, ce qui donne 965 c. c. 6 d’azote pour 100 grammes de matière sèche. En évaluant ce chiffre en urée, ce qui est irrégulier, on aurait 26 gr. 9 p. 100, ce qui, comme on le voit, n’est pas une perte négligeable.

En opérant de même pour les squames du psoriasis, on voit que les

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pertes sont encore plus notables : le 27 juillet, nous faisons la combustion de 0 gr. 3637 de squames desséchées de psoriasis, qui donnent 21 c. c. 5 d’azote à 21 degrés et à la pression de 763 c. c. 1 ou 46 c. c. 6 après correction, c’est-à-dire 12,829 centimètres cubes d’azote à 0 degré et à 760 degrés pour 100 grammes de matière sèche, ce qui donne en urée 34 gr. 67.

Si on rapporte les chiffres au poids de squames non desséchées, on trouve 11,253 centimètres cubes pour 100 grammes de squames humides ou 30 gr. 41 d’urée. Or, il n’est pas très rare de rencontrer des psoriasis qui éliminent 30 à 35 grammes de squames et même davantage, ce qui donne 3,375 c. c. 9 d’azote, et en évaluant en urée, on arrive au chiffre de 9 à 10 grammes d’urée en plus dans les vingt-quatre heures. On comprend pourquoi il y a là une cause d’affaiblissement organique très net, d’autant plus que les analyses d’urines démontrent une élimination normale d’urée.

Une autre analyse, faite encore avec des squames de psoriasis, a donné lés résultats suivants :

On prend 0 gr. 2692 de squames desséchées à l’étuve, qui produisent 36 c. c. 5 d’azote à 20 degrés et à 762,8 ou 33 c. c. 2 après réduction. On a donc 12,330 centimètres cubes d^ azote pour 100 grammes de matière sèche. Si on veut calculer en urée ce qui n’est pas légitime, on arrive au chiffre de 33 gr. 3 pour 100 grammes de substance sèche. Or, ces chiffres ne sont pas éloignés de ceux qui ont été obtenus dans la précédente analyse.

Quant à la quantité d’urée obtenue par l’action de l’hypobromite sur l’extrait alcoolique des squames, elle n’est pas considérable. Ainsi 2 grammes de squames non desséchées d’un pempkigus foliacé ont donné l e. c. 5 d’azote à 20 degrés et à 759,8 ou 1 c. c. 33 d’azote à 0 degré et à 760. Ce qui, en urée, est équivalent à 0 gr. 179 pour 100 grammes de squames humides ou 0 gr. 214 pour 100 grammes de squames sèches.

Nous pouvons donc conclure que la desquamation des affections exfoliantes est une cause d’affaiblissement de l’organisme, puisqu’il se fait par là une élimination de substances azotées et que la quantité d’azote est parfois considérable; en effet, un malade peut perdre de cette façon jusqu’à 11,253 centimètres cubes d’azote en vingt-quatre heures, quand il élimine 100 grammes de squames non desséchées.

Ces mêmes malades subissent des pertes en carbone et en soufre, qui entrent dans la constitution de composés spéciaux. Toutes ces analyses démontrent que l’organisme perd des éléments importants de ces tissus; aussi quand l’exfoliation est notable, voit-on les individus

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maigrir ; chez quelques malades, j’ai obtenu de bons effets de la suralimentation.

DISCUSSION

M. E. Vidal : En 1886, j’ai fait dans mon service avec mon interne, M. Paul Raymond, des recherches dont je suis heureux de voir les résultats confirmés par les belles expériences de M. Quinquaud. Dans deux cas de dermatites exfoliantes généralisés (herpétides exfoliatrices malignes de Bazin), nous avons constaté : 1° une augmentation de la quantité d’urée dans le sang, 2° une diminution correspondante de l’urée dans l’urine (11 et 15 grammes par vingt-quatre heures), 3° la présence de l’urée en grande abondance dans les squames dont la quantité était chaque jour considérable.

Depuis plusieurs années déjà, j’ai fait doser l’urée dans l’urine de tous les malades atteints d’affections cutanées à processus irritatif intense et j’en ai, le plus souvent, trouvé la quantité diminuée. Je rappelle les expériences de Gigot-Suard qui, en injectant des solutions d’urée dans le sang, provoquait chez des chiens des éruptions cutanées ressemblant à l’eczéma. Je voudrais voir reprendre ces expériences par M. Quinquaud, dont la haute compétence est si connue et je ne doute pas qu’elles n’apportent un précieux appoint à la connaissance de la pathogénie des maladies cutanées par auto-intoxications, dont le champ s’est tant élargi depuis les belles recherches du professeur Bouchard.

II. Ce que devient la nutrition dans les dermatites expérimentales,

par M. le Dr Cn.-E. Quinquaud.

Lorsque la peau est enflammée d’une manière violente par des brûlures, par des agents extérieurs ou spontanément, qu’est-ce qui se passe dans la nutrition intime?

La glycose du sang ne subit guère de modifications, mais le glycocène diminue beaucoup dans le foie, et la glycose des organes atteint des chiffres bien inférieurs à la normale.

L’acide carbonique du sang artériel reste le même, tandis que celui du sang veineux diminue; l’oxydation du carbone faiblit.

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L’oxygène du sang artériel et du sang veineux est en moindre quantité ; mais la quantité d’oxygène consommé reste la même : il y a donc là une désharmonie remarquable.

La quantité d’urée du sang diminue dans des proportions considérables.

Il en est de même de la capacité respiratoire :

Yoici un tableau démontrant la réalité des propositions précédentes :