VII. Traitement des brûlures par Piodo forme

par M. le Dr E. Schiff (de Vienne).

J’ai l’honneur de prendre la parole devant vous pour signaler à la plus sérieuse attention du public médical et de mes honorables collègues dermatologues en particulier, un grand progrès réalisé dans le domaine thérapeutique sous le rapport du traitement des brûlures. Ce progrès est contesté par quelques-uns pour des raisons secondaires. D’autres affectent tout simplement de l’ignorer, parce qu’ils trouvent plus commode de suivre les sentiers battus, ce qui dispense de réfléchir, en faisant usage du linimentum calcis (liniment oléo-calcaire). J’entends parler, vous l’avez compris, du traitement par Yiodoforme, qu’a inauguré M. le professeur de Mosetig-Moorhof pour guérir les brûlures.

Il est au moins étonnant que la grande majorité des dermatologues, appelée cependant en première ligne à diriger l’opinion publique en cette matière, n’ait pas encore étudié la question de plus près. Devonsnous croire qu’il y a là, au fond, une jalousie des spécialistes? Le nombre des remèdes dont nous pouvons disposer pour guérir les brûlures n’est cependant pas si considérable qu’il nous soit permis de repousser purement et simplement la nouvelle découverte qu’on nous présente. La plupart des liniments employés n’agissent ni de façon antiseptique, ni de façon analgésique ; ils se décomposent et irritent la peau dans les endroits brûlés. Il n’y a pas non plus un seul médecin qui soit entièrement satisfait des résultats du traitement actuel. Dans la plupart des cas un peu graves, il ne produit absolument aucun effet, à l’exception du bain continu qui calme les douleurs, moyen imaginé par notre illustre maître, Hebra. Mais ce procédé n’est applicable que dans les grands hôpitaux : il l’est même difficilement dans certains d’entre eux. Qu’y a-t-il donc à faire en cas d’accidents collectifs ou dans les petites localités ? Comment apaiser avec la promptitude désirable les douleurs violentes qui se produisent à la suite de brûlures ? Nous répondons sans hésiter par l’emploi de l’iodoforme, et nous entrerons, si vous le permettez, dans quelques explications de nature à le démontrer. Disons seulement, avant de traiter la question à fond, que ce mode nouveau de traitement est le plus simple, le plus rapide, le plus facile à appliquer partout. La gaze iodoformée se trouve dans toutes les officines de pharmacies, nous dirons presque dans tous les ménages.

Mais le danger de l’intoxication? nous diront ceux qui entendent encore retentir à leurs oreilles les cris d’alarme poussés, il y a quelque

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temps, par MM. Konig, Schede et autres. Sans doute, ce danger existe; mais seulement dans le cas où l’iodoforme est employé' maladroitement, ce qu’on peut facilement éviter, comme nous le prouverons toutà l’heure. AYienne, par exemple, l’iodoforme est employé à toutes les doses, dans toutes les cliniques chirurgicales, et jusqu’ici nous n’avons entendu aucune plainte comme nous n’avons eu à constater aucun cas de résorption. Nous nous en sommes servi pour traiter de nombreuses brûlures et il n’est survenu aucun cas d’empoisonnement.

Le traitement des brûlures est une question d’un grand intérêt théorique, qui a une importance égale au point de vue pratique. Les consé-, quences douloureuses qu’entraînent les brûlures semblent être en désaccord avec les altérations que subit la peau, avec les pertes visibles de substance. Il a fallu en chercher l’explication dans l’effet prolongé du mal, et il a été émis à cet égard diverses théories dont le grand nombre est la meilleure preuve de leur peu de valeur, bien que l’on ne puisse nier que plusieurs d’entre elles soient basées sur les incidents qui se produisent au début de toute maladie grave et contribuent parfois à en déterminer l’issue. Il faut ranger parmi ces incidents la perte abondante de sang, le choc nerveux effet des douleurs, les embolies résultant de l’affluence du sang dans les vaisseaux sanguins de la peau, et surtout dans l’infection septique qui menace de se produire aussitôt dans les parties du corps dépouillées de leur épiderme. Beaucoup de pathologistes voient précisément dans cette infection septique à l’état aigu la cause principale des influences délétères produites par les brûlures.

Pour le praticien, surtout, cette question a un intérêt spécial en raison de la fréquence relativement considérable des accidents qui nous; occupent et qui rendent urgente l’intervention de la thérapeutique ; celle-ci devra, avant tout, remplir deux conditions essentielles, savoir : soulagement des douleurs et antisepsie.

Depuis que M. le professeur de Mosetig a introduit l’iodoforme dans la pratique chirurgicale et a rendu ainsi à l’art de guérir un service inestimable, nous possédons un moyen d’action qui répond absolument aux deux exigences énoncées, c’est le pansement à l’iodoforme. Il y a deux ans déjà, le professeur de Mosetig-Moorhof avait appelé l’attention sur les effets analgésiques de l’iodoforme pour le traitement des brûlures (Wiener med. Presse, n° 384, année 1887), et s’appuyant sur son expérience personnelle en même temps que sur celle d’autres médecins, il avait indiqué le pansement à Piodoforme comme le vrai moyen à employer pour guérir les brûlures.

D’autres observations sont venues constater aussi l’effet merveilleux de l’iodoforme appliqué aux brûlures; il a été démontré qu’il calme les

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douleurs, apporte aux atroces souffrances des malheureux patients un prompt soulagement et facilite leur transport à l’hôpital. Ce serait à coup sûr se donner une peine superflue que de faire ressortir la valeur antiseptique de l’iodoforme, puisque tout le monde la connaît; mais il importe,, au contraire, d’insister sur ce point qu’il constitue le véritable remède contre les brûlures. Si l’on réfléchit que le premier bandage iodoformé, pourvu qu’il soit bien appliqué, peut rester huit ou quinze jours sur la plaie, qu’il épargne ainsi au patient les intolérables tortures des changements de pansement, et qu’en outre l’effet si connu de l’iodoforme, en provoquant la granulation, non seulement contribue à une guérison rapide, mais supplée de façon suffisante à la perte de substance par la formation de petites excroissances charnues, lesquelles parent autant, que possible aux dangers des cicatrices irrégulières susceptibles de ré-, traction douloureuse ; si l’on réfléchit à tout cela, disons-nous, on peut affirmer avec assurance que le pansement à l’iodoforme répond de la manière la plus complète à toutes les exigences.

M. le professeur de Mosetig-Moorhof commence par faire disparaître les phlyctènes et par laver doucement la plaie avec un petit tampon imbibé d’une solution de 1/2 p. 100 de sel de cuisine; puis il applique sur la brûlure plusieurs couches de gaze iodoformée bien sèche qui forment une assise solide par suite de l'imprégnation de cette gaze avec l’éther iodoformé. Quand il est bien sûr que l’évaporation ne se fera pas et que le coton fortement empesé pour faciliter la sécrétion ne se desséchera pas, il applique sur le tout une feuille de gutta-percha, puis du coton soigneusement dégraissé et enfin il consolide tout l’appareil, au moyen d’un bandage. Si la sécrétion traverse l’appareil, on change le coton, mais l’iodoforme, comme nous l’avons dit, ne doit être renouvelé qu’à la fin de la première ou même de la seconde semaine, Ce qui constitue un bienfait inappréciable pour le patient. Quand le pus ne sort pas et qu’il se produit une fièvre septique, il faut naturellement lutter contre celle-ci et enlever les croûtes formées par les brûlures. M. de Mosetig-Moorhof conseille fort de ne pas employer des étoffes imperméables pour les bandages; c’est à son avis macérer inutilement les parties charnues qui entourent la plaie. Pour le visage, il recommande une pommade à la vaseline iodoformée dans la proportion de 1 à 20, puis un masque de gutta-percha. Cet appareil doit être renouvelé tous les jours.

M. de Mosetig démontre aussi que le danger d’intoxication, redouté de divers côtés, peut très facilement être écarté si l’on emploie l’iodoforme de façon rationnelle, même en ayant affaire à des brûlures assez étendues.

On ne doit pas appliquer la poudre d’iodoforme sur les parties suscep-

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tibles de résorption, par exemple sur le derme à vif au-dessous des phlyctènes qu’on a fait disparaître ; il ne faut pas non plus l’appliquer sur les plaies lorsque la granulation est déjà en train de se produire. Dans ce cas, au contraire, ce qu’il faut, c’est une gaze très légère imprégnée d’éther iodoformé et qui ne laisse transpercer qu’une quantité minime d’iodoforme.

Les autorités médicales qui sont encore toujours ennemies du traitement par l’iodoforme et qui ne cessent de relever les dangers d’empoisonnement par cette substance, doivent me permettre de leur faire observer que précisément dans le cas où l’on avait constaté une élévation de température, le délire, le refus de nourriture, etc. — symptômes que les adversaires de ce traitement avaient interprétés comme ceux de l’empoisonnement par l’iodoforme — que précisément, dis-je, dans tous ces cas l’application de l’iodoforme ayant été continuée, les malades l’ont parfaitement supportée et les symptômes inquiétants décrits ont totalement disparu. Il en résulte que ces symptômes doivent être considérés comme symptômes d’une infection septique et nullement comme ceux de l’intoxication par l’iodoforme, qui d’ailleurs n’a guère été suffisamment étudiée jusqu’à présent.

Il est certainement du plus haut intérêt de résumer ici les résultats d’un ensemble de 109 cas dans lesquels les procédés thérapeutiques dont

11 s’agit ont trouvé leur application. Nous devons à l’obligeance de M. le professeur de Mosetig-Moorhof la communication des plus intéressants détails sur cette matière, et nous y joindrons les cas observés de blessures corrosives causées par les alcools chauds ou les acides, puis les brûlures ou échaudements provenant du gaz surchauffé. Tous ces cas ont beaucoup de points communs avec les brûlures dans le sens ordinaire du mot, aussi bien sous le rapport des effets généraux tels que l’élévation exagérée de température locale que sous Celui des conséquences immédiates sur l’organisme.

C’est le plus souvent l’eau bouillante qui cause le genre d’accidents dont nous nous occupons. Sur l’ensemble des cas que nous avons pu étudier, elle se retrouve 17 fois , tandis que les autres causes se répartissent comme suit: explosions de pétrole 13 fois, explosions de gaz

12 fois, d’alcool 7 fois, de benzine 2 fois, de benzine et de ligroïne 8 fois, brûlures par la flamme 7 fois. Telles sont les causes les plus fréquentes de brûlures. Plus rares sont celles causées par la chute dans une cuve de stéarine en ébullition, qui n’apparaît qu’une fois ; par la chute dans un four à chaux, 3 fois ; par l’inflammation du bain dans la confection des allumettes, une fois.

Sur les 109 cas dont nous avons à parler, 82 consistaient en brûlures

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du premier ou du second degré, les 27 autres en brûlures du troisième degré. Sur les 109 patients, 20 sont morts, soit à peu près 18.3 p. 100 ; les 89 autres, soit 87.7 p. 100, ont été guéris ou tout au moins renvoyés de l’hospice dans un état très satisfaisant. En présence de la diversité des degrés de gravité des brûlures résultant de leur intensité, et de leur étendue, en présence de la difficulté d’apprécier les chances de guérison et la durée du traitement, l’on ne peut se faire par les chiffres cirdessus qu’une idée très vague des résultats obtenus ; il vaut mieux classer les divers cas en brûlures graves ou légères, en ayant soin de faire remarquer à l’avance que les cas insignifiants ne sont pas traités dans les hôpitaux.

On peut à priori classer parmi les cas graves ce que nous avons appelé brûlures du troisième degré. Sur les 27 cas de ce genre que nous avons relevés, il y a eu 9 morts, soit 33.4 p. 100; c’étaient, pour la plupart, des ■brûlures si épouvantables que dès le début on avait renoncé à tout espoir de guérison. Dans tous ces cas, la brûlure couvrait plus du tiers de la surface du corps; dans quelques-uns même, la totalité.

Relativement aux 11 patients qui ont pu être sauvés, il y a des particularités intéressantes que nous croyons devoir rapporter.

Félix D... (n° 11) admis à l’hôpital, le 25octobre 1883, avait été échaudé par de l’eau bouillante. Il avait reçu sur le bras droit, et sur les jambes des brûlures du second et du troisième degré; 46 jours de traitement sont venus à bout du mal.

Marie A... (n° 7) entrée le 3 mai 1883, avait été brûlée par le pétrole enflammé à la poitrine, aux reins et aux extrémités supérieures. Au bout de 62 jours de soins, son état s’était tellement amélioré qu’on a pu l’envoyer à la campagne.

Caroline H... (n° 27) avait eu la poitrine, les reins, le visage et le cou brûlés du côté gauche, c’est-à-dire que plus du tiers de son corps était couvert de brûlures; le thorax et le bras gauche notamment portaient des brûlures du troisième degré. Elle a été complètement guérie en 101 jours.

Julie P... (n° 109) admise le 28 mai 1888, avait été brûlée par de l’eau bouillante au bras gauche ; elle avait de plus des brûlures du troisième degré au thorax et à la cuisse. Or, au moment où nous avons consigné son cas, elle en était à son 375e jour de traitement et ses brûlures se trouvaient dans l’état que voici : celles du premier et du second degré étaient entièrement guéries, celles du troisième degré étaient en voie de cicatrisation et, pour les guérir, on avait déjà entrepris la transplantation de greffes cutanées.

En somme, de ces 27 cas graves, 18 ont été guéris, soit 66.6 p. 100.

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La durée du traitement la plus courte a été de 8 jours, la plus longue de 375 jours, ce qui donne une moyenne de 75 jours. Il y a eu 9 cas de mort, comme nous l’avons mentionné plus haut, soit 33.4 p. 100.

Les chiffres ci-dessous ont trait à 82 cas de brûlures du premier et du second degré dont beaucoup, à cause de leur intensité, peuvent être rangées parmi les cas graves. Sur ces 82 malades, 71 ont été guéris, soit 86.5 p. 100; les autres sont morts, c’est-à-dire qu’il y a eu ici 13.5 p. 100 de décès. La durée du traitement la plus courte a été de 5 jours, la plus longue de 53 jours, ce qui fait une moyenne de 19.1.

Parmi les cas de mort , nous relevons : brûlures du second degré sur tout le corps par suite d’une chute dans une cuve pleine de stéarine en ébullition, Simon II..., 21 mars 1885 (n° 6), brûlures au bras droit, à la poitrine, au dos, au ventre et à l’avant-bras gauche. — Par suite d’une explosion de pétrole, JohannaN.., entrée le 19 mars 1888, décès le 14e jour après (n° 45). — Brûlures par la flamme sur presque tout le corps, Thérèse H... (n° 67). — Brûlures sur presque tout le corps, Barbara B..., Franciska G..., Marie S..., par suite d’une explosion de pétrole (nos 85, 86, 96). — Aloïsia R..., tombée dans un four à chaux, avortement le 5e jour, décès le sixième jour après le transfert à l’hôpital. — Vincent P..., cas tout spécial, 26 avril 1886, brûlures aux extrémités inférieures par suite d’une explosion de pétrole: une amblyopie s’est déclarée le 27e jour de la maladie, et l’examen à l’ophtalmoscope a démontré l’existence d’une névrite optique, neuritis optica , de l’œil gauche. La mort s’en est suivie deux jours après.

Il nous reste à citer d’autres cas de brûlures graves qui ont eu un cours favorable. Maria S..., 11 novembre 1887 (n° 16), brûlures du premier et du second degré au visage et aux deux extrémités supérieures, par suite d’une explosion de cyanure d’or, guérison après 14 jours de soins. — Catherine S..., tombée dans un four à chaux, brûlures du premier et du second degré aux extrémités inférieures et à la main gauche (9 août 1887, n° 24), guérison au bout de 47 jours de traitement. — Léon Ch..., 22 août 1887, brûlures du premier et du second degré à la cuisse gauche, à toute l’extrémité inférieure droite et au pénis, guérison obtenue en 33 jours (n° 37). — Otto H..v 20 septembre 1887, brûlé au front, aux deux paupières, aux deux cornées, à la main gauche et à la jambe droite du genou au pied, par suite de l’explosion d’un bain pour la confection des allumettes, a été guéri au bout de 30 jours (n° 35). — Paula G..., 17 avril 1888, brûlures par le feu aux extrémités supérieures, au ventre, aux cuisses et partiellement au dos, renvoi de l’hôpital 32 jours après l’accident dans un état aussi satisfaisant que possible (n° 51). — Louis S..., 18 août 1888, brûlures dans la région du ventre,

au pénis et au périnée causées par une explosion d’alcool ; guérison en 11 jours (n° 63). — Max. Z..., 5 novembre 1888, brûlures du second degré au visage, aux mains, à l’épaule gauche, aux reins ; guérison en 40 jours (n° 69). — Marie P..,, 18 janvier 1886, brûlures aux bras, aux aux épaules, à la poitrine et, par derrière, à la naissance du cou ; cause de l’accident, projection de lait bouillant ; guérison en 50 jours (n° 70).

Tels sont les cas que nous avons pu grouper à l’intention de l’honorable assemblée. Nous pensons que tout le monde conviendra que les résultats obtenus par la méthode que nous venons d’avoir l’honneur d’exposer ont été des plus favorables sous le double rapport de l’issue et de la durée du traitement. Cette impression ne peut qu’augmenter, lorsqu’on considère l’heureuse issue des accidents d!un degré de gravité moindre, qu’il nous est impossible de détailler ici.

Bien que nous restions impuissants contre les désordres produits dans l’organisme, Yiodoforme a pourtant donné, au point de vue de l’adoucissement des souffrances, quelque chose de plus et de mieux que les autres modes de traitement : ce quelque chose auquel nous nous voyons réduits en présence des cas désespérés, c’est... le soulagement apporté aux douleurs des patients.

(Voir tableaux, pages suivantes.)