IV. Éruption bromique polymorphe (péri-adénites et bulles

par M. le Dr Jacquet (de Paris).

Voici en quelques mots la relation clinique du cas sur lequel je vais appeler votre attention : Une femme de trente-deux ans entre dans le service de mon maître, M. E. Besnier, avec une éruption de grosses plaques bourgeonnantes de la face. Ces plaques, de la dimension d’une noisette, voire d’une amande, occupaient principalement les sourcils, le nez, qu’elles déformaient et dont elles obstruaient presque complètement les narines, les joues et accessoirement les parties supérieures du cou. Elles étaient saillantes, perforées d’orifices, extrêmement molles à la pression, indolores, mais le moindre contact faisait sourdre en abondance un mélange de sang et de pus. En outre, sur la face dorsale des mains se voyaient quelques bulles affaissées, pleines d’un liquide louche.

La malade paraissait dans un état assez grave, elle était dans un demicoma, et je reconnus au cœur un souffle d’insuffisance aortique. Les urines étaient albumineuses.

A mon premier examen, mon diagnostic d 'impression, pour ainsi dire, fut celui de syphilide végétante aiguë à forme anormalement rapide et grave, mais il s’effondra rapidement, ainsi du reste que plusieurs autres. Je me rappelai alors un cas analogue, observé précédemment dans le service de M. Besnier, et j’interrogeai la malade sur les médicaments employés par elle. J’appris aussitôt que depuis un mois elle prenait du bromure de potassium ; l’éruption datait de vingt-deux jours au moins; je n’hésitai pas alors à lui attribuer une origine toxique. Le lendemain, M. Besnier confirmait mon opinion.

Quelle a été l’évolution de celte toxicodermie? J’ai pu savoir par les ordonnances qui m’ont été remises que, depuis le 4 décembre, la malade absorbait quotidiennement de 2 à 3 grammes de bromure de potassium.

Or, les premiers éléments pustuleux apparurent sur la face du 10 au 12 décembre, c’est-à-dire de six à huit jours après le commencement delà médication, et ils étaient, au dire des parents de la malade, plus volumineux que lors de l’entrée.

La mort survint rapidement dans le coma. Quelques jours avant, j’avais prié M. Buquet, interne en pharmacie du service, de rechercher le bromure de potassium dans l’urine et dans le liquide sécrété parles plaques, dont j’avais pu recueillir une ;assez grande quantité. Dans les deux analyses, M. Buquet obtint la réaction caractéristique du brome.

Séance du soir

Six ou huit heures après la mort, j’ai pu exciser trois des éle'ments morbides. Je n’insiste pas sur la description histologique, intéressante à plus d’un point de vue, que j’ai pu faire d’après mes coupes.

Je note seulement l’énorme dilatation des capillaires péri-glandulaires, tant au niveau des follicules pilo-sébacés que des glomérules et des conduits excréteurs sudoripares.

En résumé, je crois pouvoir conclure :

1° Les accidents graves de bromisme cutané ne s’observent pas seulement, comme le disent les auteurs, après l'usage prolongé et l’abus du bromure de potassium;

2° Au point de vue histologique, il s’agit de péri-adénites sébacées et sudoripares ;

3° La cause première de ces lésions est bien réellement l’élimination du médicament par les glandes des deux ordres. C’était là la conclusion des recherches et des expériences de Guttmann. Mais il existait de nombreuses affirmations contradictoires (Yeiel, etc.).

Discussion.

M. Hardy : J’ai vu un cas très analogue à celui que vient de rapporter M. Jacquet : des accidents cutanés, très sérieux, survinrent au bout de quatre ou cinq jours d’administration de bromure de potassium à la dose quotidienne de 2 grammes.

M. Neumann : Ce ne sont généralement pas, en effet, les grandes doses qui amènent ces effets.

M. Kaposi : Permettez-moi de vous signaler, à propos de ces cas de bromisme cutané, l’observation d’un enfant de deux ou trois mois, couvert d’une énorme éruption que je soupçonnais être médicamenteuse. La mère niait que son enfant prît aucun remède. Mais je finis par apprendre qu’elle prenait elle-même du bromure de potassium et qu’elle allaitait son enfant.

Mardi 6 août

Notes sur la formation du pigment chez le nègre,

par M. le Dr Morison (de Baltimore).

Dans la ville de Baltimore, que j’habite, la proportion des habitants de race nègre est très grande, comparée avec celle des habitants de race blanche. Sur le nombre des malades qui se présentent aux hôpitaux, vingt-cinq pour cent sont de race nègre.

En général, le nègre est d’un caractère heureux et facile, sans souci du passé, du présent et de l’avenir; les notions de morale qu’il possède sont vagues. Il mange et boit avec voracité ; et ses passions animales une fois éveillées ne connaissent pas de bornes. L’entourage dans lequel il vit, qu’il soit sain ou malpropre, lui paraît être d’une indifférence complète.

En Amérique, nous expliquons cet état de choses par l’affranchissement soudain de l’esclavage de cette race entière, affranchissement qui força tout un peuple, auquel certains soins exceptionnels avaient toujours été prodigués, à se subvenir à lui-même et cela sans préparation aucune.

La condition dans laquelle se trouve la r ace nègre depuis notre guerre civile est devenue une question sérieuse, non seulement pour les médecins, mais aussi pour les philanthropes et les savants. Par suite de la misère où ils furent jetés, des maladies se sont manifestées chez eux qui jusqu’alors étaient restées presque inconnues, ou qui du moins n’avaient reçu auparavant une attention toute particulière que dans les plantations. A ceux qui étaient malades, n’étant pas capables de travailler et par conséquent ne pouvant pas être vendus, un local particulier était assigné, et ils étaient habillés et nourris avec les soins nécessaires à leur santé.

Ils habitent maintenant, pour la plupart, dans des rues étroites et détournées, des familles entières dans une seule chambre., les uns sur les autres pour ainsi dire ; il n’est donc pas étonnant qu’ils soient attaqués par des maladies de peau produites par le manque d’hygiène et la mauvaise nourriture.

Histologiquement, la peau des sujets de race noire est plus rude et plus épaisse que celle de l’homme de race blanche.

Les tissus dont elle est composée sont plus compacts, les glandes plus grosses, ainsi que les nerfs et les vaisseaux qui s’étendent dans la couche papillaire.

L’épiderme est plus épais, et la couleur en est d’un jaune pâle, ce qui

Séance du soir

ajoute tant soit peu à la couleur générale de la peau. Le pigment qui se trouve dans la couche profonde de l’épiderme détermine la couleur de la peau, pas tant par sa quantité que par l’intensité de sa nuance.

Par exemple, chez un homme d’un noir pur, le pigment est noir foncé, tandis que, chez le mulâtre, la couleur des granules est plus claire, quoique s’y trouvant dans la même quantité. Il y a moins de fibres élastiques et plus de tissu adipeux sous-cutané dans la peau d’un nègre que dans celle d’un blanc, et les nerfs, quoique plus gros, sont cependant moins sensibles.

Dans certaines maladies, telles que le vitiligo et le leucoderma, la disparition du pigment est souvent rapide et étendue, et a pour, résultat, dans certains cas, que l’homme noir devient presque entièrement blanc. Dans les maladies accompagnées d’une augmentation de pigment chez l’homme blanc, il n’y a pas de changement chez le noir ou bien il y a perte de pigment.

Par exemple, dans l’eczéma qui s’accompagne de beaucoup de démangeaisons, chez le blanc la quantité du pigment est augmentée ; au contraire, chez le nègre, àl’endroitoù l’épiderme a été attaqué, il se produit souvent un amoindrissement et quelquefois une disparition entière du pigment.

En général, quand des escarres commencent à se former chez le nègre, elles sont d’un blanc un peu jaunâtre et un peu mat, et absorbent graduellement la couleur des tissus dont elles sont entourées.

Je crois devoir vous rappeler que le nègre dont il s’agit dans cet article est le vrai nègre noir, pur sang, homme ou femme, et non pas cette portion de la race dont le sang est mêlé de tant pour cent de sang blanc.

Un autre exemple de maladie, qui se montre différemment chez le noir que chez le blanc, est celui du psoriasis. Cette maladie paraît rarement chez le nègre, et se guérit vite, laissant derrière elle des taches blanches qui souvent ne reprennent jamais leur couleur, donnant à supposer à première vue que cela pourrait être un cas de vitiligo. Dans la syphilide érythémateuse ou roséole, les macules à certains endroits de la peau ont une couleur blanchâtre et non pas rouge ou couleur cuivre comme chez le blanc. Les nœvi pigmentés ne sont pas rares chez le nègre, tandis que naturellement les marques « post wine » (taches de vin) ne sont pas visibles.

Comme je l’ai dit déjà, le pigment occupe la couche profonde de l’épiderme et, en état de bonne santé, ne pénètre pas plus haut. Quelquefois, cependant, les granules de pigment sont portés jusque dans et entre les cellules épidermiques, presque jusqu’à la couche superficielle.

Mardi 0 août

Dans un cas d’« elephantiasis Arabum » où l’excision (1) de la tumeur fut faite, il fut prouvé, à l’aide du microscope, que le pigment avait quitté sa place normale et avait été porté, à travers les espaces lymphatiques, à une certaine distance dans les couches de l’épiderme. Il est facile pour nous de comprendre cet état de choses, parce que nous savons que l’effet de l’« elephantiasis Arabum » est de développer les glandes, vaisseaux et espaces lymphatiques. Il semblerait aussi qu’à mesure que le pigment est poussé, pour ainsi dire, à l’extérieur, il est remplacé par une nouvelle quantité de pigment ; donc, dans un cas de ce genre, il se trouve y avoir eu une augmentation de pigment, inoffensive peut-être en elle-même, mais qui pourrait, dans d’autres circonstances, causer une maladie maligne. Les voies de passage que prend le pigment et par lesquelles il s’étend sont probablement les vaisseaux et les espaces lymphatiques.

La formation supplémentaire du pigment dans ce cas spécial, formation égale à la quantité distribuée parmi les tissus de voisinage, donne à réfléchir. Dans tous les cas, il n’y avait aucune diminution du pigment à l’endroit de sa position normale.

J’arrive maintenant au sujet principal de mon étude, la question : quand la formation du pigment a-t-elle lieu chez le nègre ; à quel moment de sa vie, intra ou extra-utérine? Il est dit en général, par beaucoup d’auteurs, que les enfants de parents nègres sont blancs en naissant;, que leur peau ne possède pas de pigment. Même les savants l’affirment.

Kolliker (2) dit : « Le pigment de la membrane muqueuse est développé « après la naissance ; c’est le cas, dans les races de couleur aussi bien « que chez les Européens ; chez les premiers — les nègres — le bord des « ongles, l’auréole du mamelon et les organes génitaux changent de « couleur vers le troisième jour; le cinquième et le sixième jour, la « couleur est répandue sur le corps entier. »

Cette citation de Kolliker donne à entendre que l’enfant nègre naît sans pigment et que ce n’est qu’au bout de cinq ou six jours que celui-ci apparaît graduellement. Cela veut dire qu’avec l’aide du microscope on ne trouve pas le pigment dans la peau du foetus nègre.

Unna (3) dit: « Il est très désirable que des recherches complètes soient « faites sur l’origine du pigment physiologique de la peau, en partie « parce que nous ne possédons pas de base sûre pour l’appréciation du « pigment pathologique de la peau, et aussi en partie parce que l’origine « du pigment de la peau, comme dans l’histoire du développement des

(1) Philadelphia Medical News, 23 avril, 1887, par l’auteur.

(2) Marnai of human microscopie anatomy. Buchanan’s translation , page 94.

(3) Ziemssen's Handbuch. Hautkrankheiten. I Halfte, 114.

« cheveux, est destinée, au point de vue ethnographique, à jouer « un rôle important. Car il est connu que les membres des races de « couleur ne possèdent pas de pigment en naissant, et une étude appro- « fondie sur la manière et le moment de la pigmentation dans l’embryon « et le nouveau-né serait de grand service pour éclaircir les relations « qui existent entre les différentes races, d’un plus grand service que les « tentatives qui ont été faites pour arriver à des conclusions par l’étude « des cheveux et de la couleur des adultes. »

Dans ce passage, Unna nous fait comprendre clairement qu’il croit que le fœtus nègre et l’enfant nègre naît sans pigment, et que celui-ci ne paraît qu’après la naissance.

Dans une entrevue que j’ai eue avec l’auteur que je viens de citer, j’attirai son attention sur ses propres paroles. Il me répondit que les informations qu’il avait à ce sujet provenaient des lectures qu’il avait faites et non pas de recherches personnelles.

Il avait l’espoir que des recherches seraient faites par des personnes qui en auraient l’occasion et qui seraient à même de faire des observations sur la race nègre.

Lesser (1) dit : « Et je rappelle à ce sujet le fait bien connu que les en- « fants de la race nègre naissent aussi avec la peau entièrement « blanche, et le pigment qui leur appartient se développe pour la pre- « mière fois dans les premiers jours de l’existence extra-utérine. »

Les citations que je viens de faire démontrent que les plus hautes autorités en histologie et en . dermatologie s’accordent à croire que le nègre naît blanc.

J'eus le doute, cependant, que ces vues fussent exactes, et j’eus l’idée de faire des enquêtes à ce sujet parmi ceux de 'mes amis accoutumés à assister aux couches de négresses. Beaucoup d’entre eux me donnèrent des réponses , peu satisfaisantes : ils n’avaient pas pensé à remarquer la couleur de l’enfant, sachant que la mère était noire. D’autres tournèrent en ridicule l’idée que les enfants nègres pussent être blancs, et ils m’assurèrent qu’au contraire les enfants étaient noirs dès le premier instant de leur naissance. D’autres avaient accouché des femmes blanches dont les enfants étaient noirs et elles avaient avoué que les pères étaient nègres ; certain médecin d’une expérience très étendue prétendait que les enfants de nègres purs naissaient noirs comme de l’encre.

Le seul moyen d’arriver à une solution de cette question était l’emploi du microscope.

Mon suppléant au Johns Hopkins Hospital, le docteur Lord, avait

(1) Ziems. Sen’s Handbuch. Hautkrankheiten. II. Halfte.

Mardi 0 août

assisté à l’accouchement d’un fœtus nègre, mort à l’âge de huit mois. Le père était très noir, et la mère l’était médiocrement. A certains endroits du bras de cet enfant, des fragments de la peau furent pris. Ceux-ci vous seront montrés sous le microscope aujourd’hui. Il s’y trouve des traces indubitables de granules de pigment logés dans la couche inférieure de l’épiderme. Ces granules peuvent être vus, même sans microscope.

Dans un autre cas signalé par le docteur Neale, des fragments du prépuce d’un enfant nègre mort dans l’utérus trente-six heures avant sa naissance, contenaient un pigment visible avec l’aide du microscope. Le pigment n’était pas aussi distinct que dans le premier cas; les parents de ce dernier enfant n’étaient pas des nègres purs, mais des mulâtres. D’après les résultats de ces recherches, il m’est permis d’affirmer que les enfants de nègres purs ne naissent pas sans pigment, quoi qu’il en paraisse à l’œil nu.

Le pigment, en réalité, se trouve dans leur peau, mais les causes qui l’empêchent d’être vu sont probablement la congestion générale de la peau à la suite du lavage du vernix caseosa, ou la finesse de l’épiderme qui permet aux vaisseaux papillaires d’être distinctement aperçus.

En conclusion, les enfants nègres non seulement ne naissent pas blancs, mais ne deviennent pas noirs tout d’un coup. Le pigment existe dans la peau au moins un mois avant la naissance et peut être distinctement vu même à l’œil nu, comme il l’a été prouvé par ces derniers exemples.

L’étude du pigment à l’état normal chez l’embryon nègre sera dans l’avenir un but de recherches sérieuses, lesquelles seront, selon Unna, d’une grande ressource pour l’étude pathologique.

Ces recherches devront être faites sans s’arrêter à la notion, jusqu’ici reçue, que les enfants nègres naissent blancs.

Séance du soir

VI. — Leucoplasie buccale avec état papülomateux de la langue et début de dégénérescence épithéliale. — Décortication

de la langue par le thermocautère, guérison, pas de récidive deux ans après l’opération,

par M. le Dr L. Perrin, de Marseille.

Étude histologique, par M. le Dr Marfan.

L’étude de la leucoplasie buccale est actuellement à l’ordre du jour. Dans le cas que nous avons l’honneur de rapporter ici, l’intérêt nous a paru résider dans la forme objective spéciale de l’affection, dans l’intervention opératoire et ses résultats, enfin et surtout dans l’examen histologique. Les lésions histologiques de la leucoplasie buccale, récemment étudiées par M. Leloir, présentent encore plus d’un point obscur. Ce n’est que par des examens microscopiques multiples que l’on arrivera à connaître à fond cette curieuse lésion.

Obs. — M. X..., courtier d’assurances, âgé de quarante-quatre ans, vient me consulter au mois d’octobre 1887, pour une affection de la langue qui date de plusieurs années.

Dans les antécédents héréditaires du malade, il n’y a rien à noter du côté de la mère, qui est encore vivante et bien portante; le père avait eu un rhumatisme articulaire aigu; à soixante-douze ans, il serait mort d’inanition à la suite d’une gastrite dont il souffrait depuis plusieurs mois.

Le malade est grand, vigoureux et jouit habituellement d’une bonne santé. Gomme antécédents morbides, il a eu la syphilis à l’âge de vingt ans ; il a été soigné par M. Ricord. La syphilis a été bénigne, mais il a eu pendant deux ans des syphilides buccales, qui ont été fort tenaces, et qui ont été traitées localement par des cautérisations répétées de nitrate d’argent, à l’intérieur par les préparations mercurielles.

En 1870, pendant la guerre, le malade a souffert à plusieurs reprises de douleurs subaiguës dans les genoux.

Enfin, depuis cette époque, il a fait des abus de tabac et d’alcool (il fumait la pipe, de nombreuses cigarettes, des cigares; pour la pipe, il ne consommait pas moins de 50 grammes de tabac par jour). C’est depuis lors qu’il a remarqué l’apparition, sur la face interne des joues, des lèvres et sur la face dorsale de la langue, des plaques blanches.

Malgré ces lésions, il a continué à fumer et à boire de l’alcool, des liqueurs, de l’absinthe.

Sa santé n’a pas été altérée par ces abus, le malade menant une vie très active.

La langue est devenue douloureuse, fissurée depuis un an; il mange difficilement, ne fume presque plus, mais continue l’usage des boissons alcooliques, quoique en moins grande quantité.

Mardi 6 août

Quand nous voyons le malade pour la première fois, en octobre 1887, nous le trouvons dans l’état suivant.

Toute la face dorsale de la langue jusqu’au Y lingual est recouverte de plaques blanches, épaisses, saillantes, papilliformes, cornées en plusieurs points et traversées par de nombreux sillons.

De chaque côté de la pointe, existent seulement deux surfaces saines dans une étendue de 2 centimètres. Mais en arrière de ce point, à droite, le long du bord, empiétant sur la face dorsale d’un travers de doigt, se trouve une masse de 1 centimètre carré d’étendue, hérissée de nombreuses saillies acuminées, coniques, cornées; cette masse adhère seulement par sa partie centrale à la langue, de telle sorte qu’elle paraît légèrement pédiculée. Sur le bord gauche, se trouve une plaque semblable, mais adhérente dans toute son étendue à la face dorsale de la langue.

En arrière de ces masses antérieures papillomateuses, et à deux travers de doigt de la pointe de la langue, existe sur le bord droit une surface saillante formant une induration noueuse, ayant l’étendue d’une pièce de deux francs.

A ce niveau, les saillies sont plus petites, papilliformes et moins rudes au toucher, mais la sensibilité est plus vive au contact et s’exaspère à la pression.

Outre ces plaques bien limitées, existent sur la partie médiane de nombreux sillons dirigés en divers sens, mais la plupart antéro-postérieurs, profonds, limités par des bords saillants, tranchants, durs, cornés, de coloration blanc grisâtre. Sur la partie gauche, ces sillons sont moins accentués, dirigés en divers sens, et séparent de petites végétations, sortes d’excroissances filiformes, dures, qui ressemblent à de petites franges rugueuses ; les sillons sont tapissés d’épithélium nacré.

En somme, toute la face dorsale de la langue est comme enveloppée d’une carapace blanchâtre présentant, aux trois points que nous avons signalés, des plaques végétantes, rudes au toucher, comme les papilles de la langue d’un chat. La plaque postérieure forme une véritable nodosité.

Depuis le mois de février 1887, c’est-à-dire depuis neuf mois, le malade accuse une douleur localisée d’abord au niveau de la tempe droite, à 2 centimètres de l’œil, puis le point douloureux a été ressenti un peu plus bas au niveau du malaire, enfin maintenant au niveau de l’articulation temporomaxillaire et dans la région de l’oreille, en arrière du pavillon. Ces douleurs apparaissent la nuit, le plus souvent dans la deuxième partie de la nuit; à partir de minuit, le malade ne peut absolument pas dormir. Le matin, ces douleurs disparaissent.

Les troubles fonctionnels sont assez marqués : la langue est raide, maladroite ; les mouvements en sont gênés. La phonation, la mastication, mais surtout la déglutition, sont difficiles et douloureuses. Enfin, depuis deux ou trois mois, la salivation est assez abondante.

Comme autres lésions, on constate sur la face inférieure de la langue que les veines sont dilatées et ont un aspect variqueux. Sur les joues et les lèvres, à leur partie interne, existent, sous forme de simples traînées ou de bandes, des surfaces leucoplasiques peu épaisses. Les dents ne sont pas en mauvais état; il n’y a pas d’engorgement ganglionnaire manifeste dans la région sousmaxillaire.

Le 30 octobre 1887, après avoir chloroformé le malade, nous enlevons facilement avec le thermocautère la plaque antérieure droite, qui est pédiculée ; la

Séance du soir

muqueuse sous-jacente est en même temps détruite par la cautérisation. Quant aux autres plaques, en nous servant toujours du thermocautère, nous les disséquons en allant profondément et en dépassant les limites du mal, surtout pour la surface indurée, au niveau de laquelle la couche musculaire est enlevée en partie. Sur tout le reste de la face dorsale de la langue, nous pratiquons une véritable décortication.

L’hémorragie est facilement arrêtée en laissant pendant quelques heures des pinces à forcipressure.

Les suites de l’opération furent des plus simples; à la chute de l’escarre, une surface bourgeonnante, cicatricielle, se montra rapidement.

Six semaines après l’opération, la langue était assez déformée : elle était étalée difficilement et incomplètement; elle paraissait comme arrondie, les bords étant attirés vers la face dorsale par la cicatrice souple et régulière. On voyait une ligne cicatricielle médiane et deux autres lignes antérieures partant de la première et formant en quelque sorte la lettre Y renversée.

Le résultat opératoire était excellent : depuis le jour de l’opération, le malade n’avait plus ressenti d’irradiations douloureuses dans la région de l’oreille ; la phonation était à peine modifiée ; quant à la mastication et à la déglutition, elles s’opéraient sans aucune difficulté. Quant au goût, il était obtus dans toute la surface cicatricielle.

J’ai revu le malade au mois de mai 1889, c’est-à-dire . près de deux ans après l’opération qu’il a subie; il ne présentait aucune trace de récidive. Pourtant il s’est remis à fumer, quoique modérément, et ne sej prive pas de mets irritants et de boissons alcooliques .

Remarques cliniques. — Nous insisterons, à propos de cette observation, sur les faits suivants :

Au point de vue étiologique, les facteurs principaux qui produisent ordinairement la leucoplasie buccale sont, dans notre cas, au complet : le malade est un fils d’arthritique, peut-être de cancéreux ; il est arthritique lui-même ; c’est un ancien syphilitique qui a eu pendant deux ans des plaques muqueuses buccales traitées par les cautérisations répétées de nitrate d’argent. Cette sensibilité excessive des muqueuses, si particulière aux syphilitiques, a été facilement influencée le jour où le malade s’est adonné à l’usage des boissons alcooliques et a fait des excès de tabac. Ces causes irritantes n’ont pas tardé à amener l’apparition de plaques blanches qui, peu à peu, se sont étendues à toute la face dorsale de la langue et ont subi en plusieurs points la transformation papillomateuse et épithéliomateuse.

Cette dégénérescence a été constatée au microscope, ainsi qu’on va s’en assurer dans la relation qui suit. Au point de vue clinique, elle était très manifeste sur la large plaque indurée siégeant à la partie moyenne du bord droit. L’induration, la sensibilité, les irradiations douloureuses dans la région de l’oreille ne pouvaient laisser aucun doute.

Mardi 6 août

Avant de nous décider à l’ablation de la langue dans sa moitié antérieure, nous avons cru devoir tenter, devant l’absence d'engorgement ganglionnaire, une opération moins radicale, une sorte de décortication de toute la face dorsale qui était affectée plus ou moins profondément. Au niveau des points suspects et de la région qui était le siège d’une induration noueuse', nous avons taillé largement dans les tissus, dépassant les limites du mal en profondeur et en surface. N’ayant pas perdu le malade de vue pendant deux ans, nous aurions agi plus radicalement^ si un point de récidive s’était montré. 11 n’en a rien été ; la cicatrice est restée absolument nette ; quant à. cette cicatrice, si, dès les premiers temps, elle a déformé la langue, l’a rendue un peu globuleuse, s’étalant difficilement, les mouvements étaient faciles, le malade parlait bien et a pu continuer sa profession de courtier d’assurances.

II. Étude histologique . — Dans tous les fragments que nous avons examinés, on pouvait, à l’œil nu, distinguer des portions où la muqueuse linguale était nettement papillomateuse, tandis que, dans le voisinage, la muqueuse paraissait simplement augmentée d’épaisseur. Nos recherches ont porté sur ces deux ordres de lésions.

Tous les fragments que nous avons examinés ont été durcis dans l’alcool absolu, coupés en minces tranches, et colorés avec divers réactifs, mais surtout avec le picro-carminate d’ammoniaque. La plupart des fragments présentaient à la fois les deux ordres de lésions signalées plus haut, en sorte qu’il était possible de les étudier toutes les deux sur une même coupe.

Nous avons eu constamment sous les yeux des coupes de langue normale ou enflammée (fièvre typhoïde) qui nous ont servi de terme de comparaison.

A. Étude des portions qui n’ont pas, à l’œil nu, l’apparence papillomateuse.

Sur une coupe colorée au picrocarmîn et examinée à un faible grossissement, . un caractère nous frappe tout d’abord : c’est que si, à l’œil nu, il n’y a pas d’apparence papillomateuse, en réalité ces papilles normales de la langue sont hypertrophiées.

On constate aussi, à un faible grossissement, que l’épithélium est presque triplé d’épaisseur.

Examinons maintenant avec un plus fort grossissement et étudions séparément les diverses couches de la muqueuse altérée .

A l’état normal, dit M. Ranvier, l’épithélium lingual forme trois couches : une couche profonde, identique au stratum malpighien de la peau ; une couche moyenne, dans laquelle les cellules sont légèrement aplaties, dépourvues de dentelures et colorées uniformément en rouge, bien qu’on n’y distingue pas de grains ou de gouttes d’éléidine, sauf sur certaines papilles voisines du V lingual; une couche superficielle, formée de cellules lamellaires toujours nuclées et colorées en jaune par le picrocarmin. Ces deux dernières couches, on le voit, ne sont pas tout à fait assimilables au stratum granulosum et au stratum corneum de la peau. Cependant, pour la commodité du langage, nous nous servirons, comme M. Leloir l’a fait dans un mémoire récent, de l’expres-

Séance du soir

sion stratum corneum pour désigner la couche lamelleuse superficielle, et de l'expression stratum granulosum pour désigner la couche moyenne.

Dans nos coupes, le stratum corneum est très épaissi : il est au moins quatre fois plus haut que le stratum corneum d’une langue normale. La coloration générale donnée par le picrocarmin est jaune, mais ce fond jaune est abondamment maculé de rouge sous forme de stries ou de taches. Il est formé de cellules qui sont presque toutes nucléées et dont le protoplasma se colore ordinairement en jaune, sauf en certains points, où il est teinté en rose. Les stries et les taches rouges, qui sont très abondantes, nous paraissent être de l’éléidine : celle-ci affecte parfois la forme de grains situés dans le protoplasma des cellules, mais elle semble surtout former un véritable réseau autour de certaines cellules; parfois, mais rarement, elle forme une flaque intercellulaire. Ces détails sont surtout bien visibles avec un objectif à immersion et l’éclairage Abbé. En résumé, du côté de ce stratum corneum, les caractères morbides seraient son épaisissement, et la présence en abondance d’une matière qui se eolore en rouge vif par le picrocarmin, analogue ou identique à l’éléidine. La seule présence de cette matière ne suffirait pas pour constituer un caractère morbide. En effet, à l’état normal, la langue humaine peut présenter dans le stratum corneum des taches rouges : c’est ce qui résulte de l’examen de certaines préparations que notre maître M. le professeur Cornil a bien voulu nous montrer. Mais son abondance doit être considérée comme un effet du processus morbide.

Le stratum granulosum est aussi hypertrophié : au lieu de une à deux couches cellulaires, comme à l’état normal, on en compte trois ou quatre au niveau des saillies papillaires, et six ou sept au niveau des espaces interpapillaires. Cette dernière particularité explique pourquoi le stratum granulosum présente dans nos coupes l’aspect d’une bande rouge festonnée inférieurement, chaque feston faisant saillie au niveau d’un espace interpapillaire. Le stratum granulosum est formé de cellules possédant un noyau très net, aplaties légèrement, et dont le protoplasma est fortement coloré en rouge. Avec l’objectif à immersion, la masse rouge se résout en grains, et il semble bien certain qu’il s’agit là d’éléidine identique à celle de l’épiderme.

Le stratum malpighien est un peu épaissi. Nous avons déjà dit que les papilles étaient hypertrophiées : c’est là un caractère important, car c’est l’inverse qui s’observerait, d’après Debove, Vidal et Leloir, dans la leucoplasie au début ; ces auteurs insistent sur ce fait que, dans ce cas, les papilles linguales s’aplatissent et ressemblent à celles de la peau.

Nous n’avons pas trouvé dans l'épithélium de dilatation des cellules par dilatation du nucléole, ni d’altération cavitaire. Nulle part nous n’avons vu de globes épidermiques.

L’épithélium ne renferme pas de cellules migratrices. Enfin, surtout dans le corps muqueux, nous avons pu constater plusieurs cellules en karyomitose.

Le derme est infiltré, d’une manière diffuse mais un peu inégale, par des cellules embryonnaires. La limite qui le sépare de l'épithélium est restée très nette partout. Dans les papilles et dans le chorion,-on voit des vaisseaux nombreux et dilatés par une paroi normale.

Les fibres musculaires ont une striation très peu marquée : elles présentent même par place un état vitreux, ce qui tient probablement à Faction du thermocautère.

Mardi 6 août

En résumé, il y a ici une inflammation de la muqueuse qui se traduit par l'infiltration embryonnaire du derme, la prolifération de l’épithélium et par une déviation du processus normal de kératinisation : l'èlèidine, qui, d’après Ramier, ferait défaut à l’état normal, apparaît en abondance; mais il semble qu’elle soit incapable d’aboutir à la kératinisation vraie, puisqu’on la retrouve sous forme d'élêidine jusque dans la couche superficielle.

B. Étude des parties qui présentaient, à l’œil nu, une apparence papillomateuse très accusée.

A l’œil nu, dans ces portions, l’apparence papillomateuse était très nette, très accusée, très régulière. Au microscope, on ne retrouve plus la même régularité ; ce qui frappe surtout, c’est l’aspect de végétation luxuriante de l’épithélium. Cet épithélium prolifère en abondance et forme des villosités irrégulières, dont la plupart ne paraissent pas répondre à des papilles normales. La stratification des trois couches, qui était si nette dans les portions étudiées précédemment devient ici beaucoup moins régulière : telle couche, celle de Malpigbi, par exemple, très épaisse par places, est très amincie en d’autres points ; il en est de même du stratum granulosum et du stratum corneum. Mais ce qui rend la stratification d'apparence encore plus irrégulière, c’est l’irrégularité des dépôts d’éléidine : en certains points, l’éléidine existe dans les couches superficielles du stratum corneum ; elle est absente dans la couche immédiatement sous-jacente. C’est ainsi qu’au sommet d’une papille nous trouvons une teinte rouge, due à l’éléidine, et qu’au-dessus nous trouvons une zone colorée en jaune. Ailleurs, on aperçoit une masse jaunâtre entourée d’un cercle complet de cellules à éléidine, et, à côté, une masse de cellules rouges à éléidine entourée d’une bande jaune : c’esL ce dernier aspect qui se retrouve le plus fréquemment. Ces masses concentriques présentaient-elles cette apparence grâce à des accidents de coupe ? Nous l’ignorons, mais nous avions fait tous nos efforts pour que la coupe restât perpendiculaire à la surface.

Dans cet épithélium végétant, on aperçoit quelques globes épidermiques typiques, mais assez rares. En certains points, peu nombreux du reste, on voyait des cellules présentant des dilatations vésiculeuses. Si on cherche à se rendre un compte exact de ce que sont devenues les diverses couches dans les portions d’apparence papillaire, voici ce qu’on arrive à constater. Le corps muqueux de Malpighi, plus bu moins épais, se reconnaît très bien partout : c’est dans son sein que se voient surtout les globes épidermiques. Les limites avec le derme sont marquées par une ligne assez nette. Mais il est assez facile de s’assurer que la prolifération épithéliale a franchi ses limites et a pénétré dans le derme : en effet, on voit en certains points du derme une masse épithéliale ronde, séparée de l’épithélium par une bande conjonctive. Il s’agit là delà coupe d’un bourgeon épithélial qui a pénétré dans le derme. Certaines de ces masses présentent un globe épidermique. Au-dessus du stratum malpighien, il y a un stratum granulosum avec éléidine abondante, formant une traînée continue, mais irrégulière, et envoyant dans le haut des prolongements formant des cercles entourés de bandes jaunes. Le stratum corneum suit les accidents de la couche cornée; il forme une bande jaune, qui tantôt s’enfonce profondément dans ces couches sous-jacentes, qui parfois s’amincit peu à peu, qui, en d’autres points, entoure des saillies du stratum granulosum. Enfin, ici,

Séance du soir

le stratum corneum est tout à fait semblable à celui de la peau : il forme une couche lamelleuse jaune où les cellules ont perdu leur noyau.

Les papilles du derme ne sont plus guère reconnaissables : elles sont, en effet, tellement pressées latéralement par la végétation épithéliale qu’elles sont réduites à l’état de fentes très minces.

Au-dessous, dans le chorion, on constate une infiltration abondante de cellules rondes. Les vaisseaux sont très dilatés ; les fibres musculaires ont encore perdu leur striation, probablement à cause de l’opération au thermocautère; il n’y a pas de leucocytes émigrés dans la couche épithéliale.

En résumé , il est certain que , dans ces portions d’apparence papillomateuse, il y a déjà dégénérescence épithéliale. Les globes épidermiques , les bourgeons épithéliaux qui ont pénétré dans le derme en sont la preuve. Mais il semble, qu’on n’ait, en définitive, qu'une exagération du processus précèdent : il y a ici aussi prolifération de l’épithélium et déviation du processus de kératinisation qui aboutit à la formation de globes épidermiques, d'une part, et à la formation d'un stratum corneum typique, d’autre part.

Discussion.

M. Leloir : Je rappelle que, dans l’histologie de la leucoplasie buccale, il faut distinguer les deux périodes que j’ai décrites dans mon mémoire des Archives de physiologie, en 1887.

Dans la première période, au niveau des plaques leucoplasiques, l’épiderme épaissi présente les caractères de la couche cornée de la peau ; au-dessous de cette couche cornée, l’on voit une couche granuleuse des plus accentuées. Ges lésions s’arrêtent brusquement au niveau où cessent les lignes blanches ; elles consistent, en définitive, en une hyperkératinisation de l’épiderme. Le corps de Malpighi rappelle celui d’une peau a épiderme corné épaissi. Le derme muqueux présente une infiltration de jeunes cellules qui paraissent être des cellules lymphatiques accumulées autour des vaisseaux.

Dans une deuxième période, la leucoplasie forme, à la face dorsale de la langue, une carapace blanchâtre sillonnée çà et là par des craquelures; ces craquelures limitent des surfaces polygonales, au niveau desquelles on constate une tendance à la desquamation épithéliale. Ges craquelures intéressent parfois une partie seulement du corps de Malpighi ou s’étendent jusqu’à la couche papillaire du derme. A leur niveau, les cellules de Malpighi prolifèrent ; d’autres subissent l’altération cavitaire ; en d’autres points, les cellules malpighiennes paraissent subir une dégénérescence colloïde ou granulo-graisseuse, et l’on constate une infiltration de cellules migratrices nombreuses ; autant de signes d’irritation et de dégénération. Dans ce cas, la couche granuleuse chargée d’éléidine s’atrophie et disparait.

Mardi 6 août

M. Schwimmer : Quoique je ne tienne en rien aux questions de priorité, je suis cependant obligé de rappeler que j’ai été le premier à décrire les lésions histologiques de la leucoplasie buccale. C’est seulement plus tard que M. Leloir, en traitant de cette question, fit des études nouvelles sur l’histologie de cette affection.

Je crois qu’il sera plus intéressant de s’occuper des traitements de cette maladie, qui, pour beaucoup de médecins, semble être toujours une maladie incurable. J’ai eu très souvent l’occasion de voir de tels cas, à la suite de la syphilis ou après l’abus du tabac chez les fumeurs et les chiqueurs. Aussi j’ai essayé un grand nombre de médicaments dans le but d’améliorer l’affection parvenue déjà à une période avancée. J’âi essayé l’acide chromique, l’acide salicylique, l’iodoforme, l’acide lactique, tout avec des résultats inégaux, mais je dois déclarer que je conseille d’employer dans ces cas une médication que je puis appeler une médication négative, je veux dire qu’il ne faut pas irriter avec des caustiques la muqueuse malade. Parmi les médicaments que je viens de citer, je puis dire que l’iodoforme n’a aucune influence sur la leucoplasie ; il en est de même de l’acide lactique, mais l’acide salicylique, à la dose de 10 à 15 grammes, dissous dans 50 grammes d’alcool et 50 grammes d’eau distillée, produit une très notable amélioration. On ne peut cependant pas promettre une guérison complète par ce moyen.

Je saisis cette occasion pour mentionner un médicament que j’ai souvent employé pour calmer les douleurs qui sont quelquefois provoquées par les fissures et les crevasses de la muqueuse : c’est la papaïotine qui est, à ce point de vue, d’une efficacité constante, à la condition de se servir d’un produit véritablement pur. J’applique toujours uné solution de 5 à 10 p. 100 (0 gr. 5 à 1 gramme par 5 grammes d’eau distillée et 5 grammes de glycérine). Quant à l’affection elle-même, la papaïotine n’a sur elle aucune influence. Dans les cas déjà très avancés avec épaississement de la muqueuse, le grattage avec la curette m’a donné aussi de bons effets, et je conseille de l’adopter si les autres moyens de traitement sont restés sans effet.

M. Leloir : Je ne conteste pas que M. Schwimmer ait fait le premier de la leucoplasie buccale une étude histologique très intéressante ; mais ma part, pour laquelle je réclame la priorité, a consisté dans l’application à l’histologie de la leucoplasie des théories de M. Ranvier sur l’éléidine et d’avoir montré, ce qui n’avait jamais été fait, qu’il faut distinguer dans la leucoplasie deux périodes : 1° la muqueuse se transforme en peau pour ainsi dire. Il existe une couche granuleuse épaisse à l’éléidine abondante ; la muqueuse est en quelque sorte hyperkératinisée : ainsi se

Séance du soir

forment les plaques blanches ; 2° on voit se former autour des plaques des fissures et des exulcérations résultant de la chute partielle de celles-ci : à partir de ce moment, l’inflammation consécutive survenant autour des fissures amène de la dékératinisation caractérisée par la disparition de la couche granuleuse et de l’éléidine, la chute consécutive des plaques, les exulcérations elles ulcérations. J’ai ainsi fourni la seule base acceptable de l’explication de l’hyperkératinisation et de la dékératinisation et la seule démonstration qui en ait été faite. Quant à la papaïotine, que M. Schwimmer préconise, je suis prêt à reconnaître ses bons effets. D’une façon générale, d’ailleurs, le traitement doit avoir pour but principal dans certains cas, au début, d’empècher l’hyperkératinisation de la muqueuse.

M. de Watraszewski : Tous les médicaments et tous les modes de traitement qui ont été employés contre la leucoplasie buccale, dès qu’ils sont des irritants, sont susceptibles, il est vrai, de produire une amélioration passagère, mais ils provoquent une inflammation plus considérable et ont pour conséquence ultérieure une aggravation de la maladie. J’ai employé, pendant un certain temps, la cocaïne et l’opium pour calmer les douleurs. Dans les derniers temps, j’ai remplacé tous les moyens de traitement par les applications d’une solution de bichromate de potasse qui m’a donné les meilleurs résultats. La solution la plus concentrée que j’aie employée est la solution au dixième. Cette solution est trop concentrée pour être employée au début du traitement, à cause des douleurs qu’elle produit; aussi je commence par faire usage d’une solution moins concentrée, d’abord d’une solution au cinquantième, et j’arrive ensuite progressivement à des solutions au vingt-cinquième, etc. Le bichromate dépotasse diminue l’hyperémie et l’inflammation, et produit la guérison en donnant plus de résistance aux tissus, de la même façon qu’il agit en histologie sur les tissus soumis à son action.

Yoici les résultats que j’ai obtenus de l’emploi du bichromate de potasse dans la leucoplasie : les lésions arrivent à ce que l’on peut appeler la troisième période de la maladie; il se forme une cicatrice absolument lisse, souple, hyperémique. Cette cicatrice conserve toujours une tendance à s’exulcérer de nouveau, à la suite de l’emploi du tabac et de l’ingestion de liquides alcooliques ou de mets épicés ; il se produit alors sur les plaques cicatricielles de petites érosions très douloureuses, quelquefois assez persistantes, mais n’ayant rien de commun avec le processus delà leucoplasie pi*oprement dite.

Mardi 6 août