CONTINUATION DE LA DISCUSSION DE LA QUESTION III

M. Schwimmer : Il est bien connu que M. Duhring décrivait, il y a quelques années, une maladie polymorphe dont les caractères principaux consistent dans l’éruption d’une grande quantité de vésicules plus ou moins saillantes, siégeant plus ou moins symétriquement à la surface du corps. L’affection est, d’après Duhring, toujours accompagnée d’autres efflorescences, notamment d’érythèmes, de bulles, de pustules plus ou moins groupées ou disséminées. Les malades souffrent d’une vive démangeaison et l’affection marche par poussées avec des rechutes fréquentes. On connaît à présent partout les idées de M. Duhring, d’autant que notre éminent confrère américain ne cesse pas de continuer ses observations et de faire connaître ses communications aux dermatologistes.

Pour dire vrai, on ne peut pas appeler la maladie de Duhring une maladie nouvelle; on connaissait assez bien, avant lui, cette dermatose polymorphe, laquelle se rencontre assez souvent dans les hôpitaux et dans la clientèle privée. Mais on l’envisageait autrement et les dermatologistes français et anglais d’une époque antérieure, depuis Willan

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jusqu’à Rayer et Devergie, la traitaient sous des dénominations diverses, comme : Erythème vésiculeux -bulleux, herpès iris et circiné, pemphigus sous ses divers formes. On connaît aussi les idées de feu le professeur Hebra et son école, qui traitait cette maladie dans le même sens. Mais M. Duhring, malgré les objections qu’on a pu lui faire, continue à soutenir que la dermatite herpétiforme est une entité morbide qui comprend non seulement les formes sus-mentionnées, mais encore une maladie cutanée d’une date plus récente, à savoir F impétigo herpétiforme de llebfa.

Notre distingué confrère, M. Brocq, en faisant, comme chacun sait, une étude très savante et pleine d’observations justes, a donné à la maladie dont il est question le nom de dermatite polymorphe prùrigU neuse chronique à poussées successives.

Ne voulant pas entrer en discussion d étaillée contre toutes les idées émises par notre éminent confrère américain, dont je regrette infiniment l’absence, je veux seulement me borner à discuter ce point unique : Existe-t-il une maladie cutanée qui soit caractérisée seulement par la poussée de vésicules sur toute la surface du corps et qui se distingue de l’érythème vésiculeux, de V herpès circiné et du pemphigus ?

Et en posant la question de cette sorte, il me faut dire, d’après mes observations» qu’une telle dermatose existe en réalité et qu’on peut bien distinguer une maladie purement ou en très grande partie vési-; culeuse. Mais il me faut aussi ajouter que cette affection cutanée ne se développe jamais sans transformation en d'autres types. Toute maladie qui commence avec une forme érythémateuse de l’éruption pour aboutir à une forme vésiculeuse ou bulleuse, et dans laquelle les; vésicules jouent seulement un rôle passager, ne peut pas être regardée comme une affection spéciale; parce que, du moment qu'on admet que toute une série d’altérations cutanées, telles que des papules solides et des érythèmes persistants, se rattachent aussi à la définition d’herpès,, on fait une telle diversion scientifique qu’elle mène à la confusion.

Il est bien vrai qu’il existe un rapport pathologique entre les diverses formes vésiculeuses et bulleuses, de même qu’entre les vésicules et l’érythème comme symptôme précurseur ; et il ne fallait pas trop séparer les types, dont quelques-uns se transforment dans les autres. Mais quand on a créé une dénomination nouvelle, qui est acceptée dans la littérature contemporaine dermatologique, il est bien nécessaire d’être le plus exact possible. Quant à moi, j’ai, chaque année, l’occasion de traiter des malades qui sont atteints de l’affection en question, en même temps que des malades souffrant de l’érythème polymorphe, du pemphigus et des autres affections qui ont quelque ressemblance avec

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les maladies vésiculo-bulleuses. J’ai donc l’occasion de pouvoir distinguer les^formes diverses et je fais toujours la distinction en examinant très soigneusement la peau. Sans sentir la nécessité absolue d’accepter la dénomination dont il est question, je ne peux pas nier qu’il existe en petite quantité des cas bien singuliers d’éruptions vésiculeuses, et vous me permettrez de citer brièvement quelques observations, recueillies l’année passée, qui se rattachent à la maladie dite « dermatite herpétiforme ». Les dessins que je vais vous montrer sont faits d’après nature, et je montrerai aussi, à ceux d’entre vous que cela peut intéresser, les microbes trouvés dans le contenu des vésicules.

Obs. I. — S. F..., jeune homme âgé de vingt ans, atteint depuis trois jours de malaises et pris depuis deux jours de fièvre, entre le 17 mai 1888 dans mon service. Il se plaint pour la première fois de l’éruption qui s’étendait sur les extrémités supérieures. L’affection à débuté par les avant-bras et a contiüé pendant quelques jours à. se développer aux bras, à la poitrine, à l’abdomen et aux jambes. La face restait encore indemne. L’éruption est constituée par des vésicules de la grosseur d’un grain de ehènévis et d’une lentille, atteignant jusqu’au volume d’un pois. Il y avait des vésicules et des petites bulles, mais nulle part des papules; la plus grande partie des vésicules montre une aréole érythémateuse. Des placards circonscrits d’érythème se montraient sur les cuisses ; les autres parties du corps ne présentaient pas d’érythème. La fièvre ne dura plus que quatre à cinq jours, ne dépassant pas 38?, 8. Les vésicules contiennent un liquide incolore, quelques-unes d’un aspect cristallin. Huit jours après l’entrée du malade dans le service, il se produisit une poussée éruptive vésiculeuse et bulleuse à la face sans érythème, tandis que les éruptions du corps s@ transformaient en pustules, surtout aux fesses et à la région lombaire. Le malade ressentait un prurit médiocre et des cuissons aux parties affectées.

L’éruption entière commence à se dessécher dans les premiers jours du mois de juin, on voit partout s’établir des croûtes et l’amélioration se continue. — Le malade quitte l’hôpital, guéri après un mois de traitement.

Ce cas ne mérite pas la dénomination de Duhring, quoique l’affection vésiculeuse fût très distincte, et je le désignai aussi sous le nom de dermatite et érythème exsudatifs.

Obs. II. — H. R..., femme âgée de cinquante-huit ans, bien nourrie et ayant déjà plusieurs fois eu des éruptions cutanées, présentant encore les restes ■d’un eczéma chronique, entrait au mois d’août 1888 à l’hôpital. Elle était atteinte depuis une semaine d’une éruption douloureuse vésiculo-bulleuse qui occupait la peau presque entière. La poussée commençait aux avant-bras et au-dessus du genou, se continuait sur les bras, la poitrine, le cou, couvrait les fesses, les jambes et les pieds. Les mains présentent à la face dorsale une légère infiltration, les paumes sont gonflées par des soulèvements circonscrits,

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correspondant à des vésicules en formation. Pendant le séjour à l’hôpital, il se produit une poussée nouvelle de vésicules et de bulles, en même temps que les éruptions antérieures deviennent pustuleuses et croûteuses. Quelques parties du corps montrent des plaques érythémateuses avec et sans vésicules, mais il y a aussi une grande partie des poussées sans aréole érythémateuse. On remarque aussi des bulles sur le voile du palais, aux bords de la langue et une à sa surface.

La malade se plaint de malaises, de picotements et de démangeaisons. Dans la cinquième semaine de son traitement à l’hôpital, l’état de la malade commençait à s’améliorer, les éruptions cessaient et se desséchaient, laissant : partout des taches brunâtres. Après deux mois d’observation et de traitement, la malade quitta l’hôpital guérie;

Le cas suivant est un des plus remarquables exemples de l'affection en question.

Obs. III. — S. A..., jeune homme de quinze ans, toujours bien portant, et n’ayant pas encore été atteint d’une maladie de la peau, entre le 3 mai 1888 à l’hôpital. L’affection actuelle a débuté, il y a environ deux semaines, sans cause appréciable, avec des démangeaisons très fortes sur tout le corps. Une poussée de papules passagères avec des taches érythémateuses qui se transfor- , maient en quelques heures en vésicules, a été le début de la maladie, qui envahissait les avant-bras, les jambes et les pieds, de sorte que le malade, ne pouvant pas rester debout, était forcé d’entrer à l’hôpital, car on le croyait . pris de la petite vérole.

L’intensité de l’éruption était remarquable, parce qu’elle couvrait tout le tronc, les cuisses, les jambes, les pieds, les bras, les avant-bras, les mains, la face et les muqueuses de la bouche. Partout il se formait des vésicules, des bulles, avec une base rougeâtre. Le prurit est excessivement intense pendant et après la poussée de l’éruption, de sorte que le malade ne pouvant se retenir de se gratter, détruisait les bulles et vésicules, et dénudait la peau en plusieurs points. Une fièvre assez forte, qui durait cinq à six jours, avec élévation de la température jusqu’à 39°, 8, accompagnait la dermatose et cessait quand l’éruption arrivait à son maximum.

Pendant un séjour de trois mois à l'hôpital, le malade eut dix rechutes; chaque nouvelle poussée occupant toujours une partie déjà guérie ou en voie de guérison, et comme l’éruption, en séchant, laissait des croûtes et une forte pigmentation, on voyait souvent envahies de nouveau telles parties delà peau, qui n’étaient pas encore rétablies.

• Les vives démangeaisons ne passaient pas pendant tout le temps de l’affection et cessaient lentement. En beaucoup de points du tronc et des pieds, se trouvaient des érosions et excoriations causées par le prurit, d’où suintait un liquide jaunâtre qui empesait le linge. Les bulles qui siégeaient sur les plantes des pieds se transformaient en une saillie unique qui ressemblait à une grande bulle aplatie, contenant un liquide jaunâtre. En même temps que les éruptions se répétaient sur des parties déjà affectées, on voyait quelques vésicules et bulles bien développées contenant du sang.

Une poussée sur le tronc qui se montra dans la huitième semaine du

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séjour à l’hôpital, était d’une telle intensité, que la peau atteinte avait l’aspect d’une petite vérole confluente. Le mélange des éruptions avec les vésicules, les bulles, les croûtes, les excoriations et les ulcérations superficielles, donnait à l’affection, à une période avancée, un aspect hideux, et le traitement fut laborieux.

Le traitement externe consista dans des applications d’onguents divers antiseptiques qui soulageaient l’état du malade ; la médication interne, àl’ergotine, à la quinine, au fer, etc., avait échoué. Le malade se porte dans ce moment assez bien, les poussées se montrent encore par places aux extrémités, mais tout le corps est pigmenté, de sorte que les petites parties de la peau restées intactes pendant la maladie assez prolongée ressemblent à des îlots dans un océan.

L’examen du contenu des vésicules montre des groupes de cocci.

Pour conclure, je crois qu’il faut retenir la dénomination de dermatite herpétiforme généralisée seulement pour les maladies très étendues, et qui se montrent toujours sous la forme de poussées vésiculo-bulleuses occupant tout le corps, tandis que pour les formes locales et non étendues sur tout le corps, on peut se contenter des dénominations que l’on acceptait habituellement avant Duhring.

M. Brocq : Je suis chargé par le professeur Duhring de lire une lettre qu’il vient de m’écrire et dans [laquelle il exprime sommairement ses idées au sujet de la maladie en discussion :

« Je regrette beaucoup que mon état de santé m’empêche de. venir prendre part au Congrès. Je pense que si la question de la dermatite herpétiforme est discutée, vous pourrez, après la conversation que nous avons eue récemment ensemble, faire connaître mes opinions sur ce sujet, aussi bien que la vôtre. En particulier, vous pourrez dire que l’impétigo herpétiforme, tel que le professeur Kaposi l’a décrit dans un jdernier article, ne peut être regardé comme une variété de dermatite herpétiforme.

« Mes vues, sur les relations que je croyais exister entre ces deux maladies,, étaient basées sur les publications de Hebra, de Geber, de Neumann, etc.

« Si j’avais connu, à cette époque, l’article du professeur Kaposi, je me serais exprimé d’une manière toute différente. Si l’on en a l’occasion, je pense que vous pourrez convaincre ceux qui n’y croient pas, mon ami le professeur Kaposi entre autres, que la dermatite herpétiforme existe en tant que maladie distincte »

Je rappelle à ce propos qu’un petit dissentiment a existé entre le professeur de Philadelphie et moi.

J’ai toujours cru, pour mon compte, que 1’ « impétigo herpetif orrais » de Kaposi devait être séparé de la « dermatite herpétiforme », alors que le professeur Duhring le faisait rentrer dans le cadre de cette affection ;

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après avoir pris connaissance des travaux de Kaposi, Duhring a apporté une petite restriction à ses idées : il reconnaît aujourd’hui que 1* « Impétigo herpetiformis » de Kaposi ne peut être confondu avec sa « Dermatite herpétiforme ».

Cette concession faite, il faut reconnaître que la maladie de Duhring existe comme entité parfaitement définie et, d’après les conversations que j’ai eues avec Duhring, comme d’après mes propres travaux sur ce sujet, je crois pouvoir donner sommairement les caractères nettement distinctifs par lesquels se traduit la maladie :

1° Polymorphisme absolu de l’éruption: on trouve sur le même sujet des plaques érythémateuses, des papules, des vésicules plus ou moins grosses, des bulles, des pustules; en outre, il y a des poussées multiples pouvant différer les unes des autres par le type éruptif; chaque poussée peut être, én effet, constituée par l’une ou l’autre des variétés éruptives que produit l’affection : donc, polymorphisme au même moment et polymorphisme dans les diverses phases de la maladie.

2° Phénomènes douloureux constants : ce sont des sensations variées, tantôt des démangeaisons, tantôt une cuisson plus ou moins vive, parfois même de véritables douleurs; ces troubles de la sensibilité peuvent exister avant, pendant l’éruption comme dans l’intervalle des poussées.

3° Longue durée de l’affection. Il se fait des poussées successives pendant plusieurs mois. Les cas types de Duhring ont eu une durée de plusieurs années.

4° Malgré l’intensité et la durée des épisodes éruptifs, le malade garde une assez bon état général.

Ce sont là, je crois, des caractères bien définis qui suffisent pour constituer l’entité de la maladie de Duhring.

M. Unna: Je suis tout à fait d’accord avec M. Brocq pour admettre:

1° Qu’il y aune maladie tout à fait distincte, qui correspond à la maladie décrite par Duhring.

2° Que cette maladie est définie par les quatre symptômes cardinaux suivants :

a. Les rechutes spontanées ;

b. Les parasthésies concomitantes ;

c. La polymorphie accentuée de l’exanthème;

d. Le bon état général des malades.

Ces symptômes ont une importance différente pour le diagnostic, suivant l’ordre dans lequel je les ai énumérés. Leur réunion a la plus grande valeur.

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Puisque nous avons, par les symptômes mentionnés, bien défini ce que c’est que la maladie de Duhring, maintenant (c’est-à-dire après le travail de M. Brocq), nous pouvons donner un nom plus court sans crainte de voir en résulter une nouvelle confusion. Or, je fais la proposition de" nommey désormais la dermatite polymorphe prurigineuse chronique à poussées successives, de MM. Duhring et Brocq: Hydroa. Je connais les modifications suivantes de ce type :