DISCUSSION DE LA QUESTION VI

Fréquence relative de la syphilis tertiaire; conditions favorables à son développement.

I. Établir la proportion des syphilitiques qui arrivent à la période tertiaire : d° Sans traitement;

2° Avec traitement.

II. Peut-on tirer quelque indice soit du chancre, soit des accidents secondaires comme présage des accidents tertiaires?

III. Déterminer l’influence réelle des causes réputées favorables à l’éclosion de la syphilis tertiaire (âge, constitution, sexe, antécédents morbides personnels ou héréditaires, profession, hygiène individuelle, impaludisme, alcoolisme, traumatisme, surmenage, causes dépressives).

M. Neumann (Vienne) : L’étude des formes tardives de la syphilis est un des points les plus importants de la syphili graphie, car tandis que

(1) Cette discussion, sur la demande d’un grand nombre de membres du Congres, a été placée avant celle de la question V .

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la période secondaire est surtout importante par la contagiosité de ses produits et les dangers d’infection qu’elle provoque, les formes tertiaires sont autrement dangereuses, car souvent elles menacent la vie même. Diday a émis l’opinion que les accidents de la période secondaire pourraient faire prévoir ce que serait la période tertiaire; et que, avec une syphilis secondaire bénigne, cette période était supprimée ou réduite au minimum. Mais d’autres auteurs (Broabdent, Drysdale) ont vu paraître les syphilis tertiaires les plus graves après des accidents secondaires bénins; et pour beaucoup la syphilis tertiaire est indépendante de la syphilis secondaire. Selon W. Boeck, la syphilis tertiaire, surtout la syphilis viscérale, serait causée par le mercure, l’usage de ce médicament affaiblissant l’organisme qui deviendrait incapable d’éliminer la syphilis.

D’autres auteurs, Syme, Hughes Bennett (Principles and practice of Medecine ), et aussi Després [Société de chirurgie, 1867) et Lancereaux ( Traité de la Syphilis , 1873) jugent que la syphilis tertiaire est souvent produite par le traitement mercuriel à doses trop élevées. Selon Bærensprung, la syphilis tertiaire est causée par le mercure, qui affaiblit la constitution du malade, ce qui favorise les affections locales.

En me basant sur l’observation clinique et surtout sur l’étude anatomopathologique, je suis persuadé que la syphilis tertiaire est causée par le développement de produits inflammatoires qui datent de la période secondaire.

Dans la peau et dans les muqueuses, il reste, après la disparition de tous les symptômes cliniques, de nombreux centres pathologiques très étendus dont les éléments se composent principalement de cellules exsudatives. Plus l’infection est ancienne, plus je nombre des cellules diminue. — A l’état récent, douées d’une grande virulence, proliférant sans cesse, elles forment autant de foyers où l’infection de l’éco- : nomie se renouvelle sans cesse. Plus tard, elles croissent plus lentement, elles sont moins virulentes, restent entassées et ont plutôt tendance à faire des néoformations; plus tardivement encore, elles aboutissent à la dégénérescence et à la caséification.

Des recherches ultérieures nous apprendront sans doute si ces proliférations cellulaires ne sont pas dues à ce)que, dès le début, les parois des vaisseaux sont infectées.

Un certain nombre de causes favorisent la prolifération et la transformation de ces produits cellulaires. Une mauvaise hygiène, la malpropreté, l’abus des boissons alcooliques, l’âge très avancé, qui diminuent la faculté de l’organisme de réagir, sont des causes propres à faire surgir les formes tertiaires. D’autres éléments méritent d’être examinés.

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Passons sur la querelle des mercurialistes et antimercurialistes ; il suffît de dire que la cause principale de la syphilis tertiaire est un traitement insuffisant et surtout pas assez longtemps appliqué. Je suis parfaitement d’accord en cela avec mon cher confrère Fournier. On ne peut pas nier que quelquefois des syphilis peuvent guérir sans aucun traitement, mais ce sont là des exceptions.

Il n’y a rien d’étonnant que des produits syphilitiques restés dans le corps subissent plus tard des métamorphoses progressives et régressives. Les métamorphoses progressives se développeront surtout dans un corps affaibli.

D’après ce que j’ai vu, plusieurs maladies constitutionnelles, tuberculose, scrofulose, scorbut, diabète, anémie et les autres maladies intercurrentes, qui affaiblissent l’organisme et sa résistance, peuvent provoquer l’éclosion de la syphilis tertiaire. La manière de vivre du malade est de la plus grande importance pour l’éruption de la syphilis tertiaire. De même que les privations diminuent la résistance des tissus, de même une vie trop riche favorisera l’éclosion de la syphilis tertiaire. La secousse la plus légère, qui ne ferait aucune impression sur un individu sain, peut produire une gomme chez un syphilitique. Les influences de la température, surtout du froid, produisent des douleurs dans les muscles; une marche forcée, à pied ou à cheval, produira des affections de la capsule fibreuse des articulations. L’abus des boissons alcooliques et l’action du tabac et la carie des dents font naître souvent des gommes de la langue.

Il est superflu de mentionner que les rapports constitutionnels agissent sur l’évolution de la syphilis, comme un âge très avancé ; parce que l’alimentation ne se fait plus avec la même énergie que chez les individus jeunes et sains. Ces recherches se rapportent surtout à l’apparition des formes tertiaires sans égard au traitement antérieur.

Je résumerai donc mon opinion dans les conclusions suivantes :

1° Les causes qui favorisent l’éclosion de la syphilis tertiaire sont :

a) Un traitement pas assez énergique et pas assez longtemps continué pour effectuer la résorption des exsudais, qui existent dans les tissus, à la période secondaire.

b) L’état constitutionnel du malade (tuberculose, scrofulose, scorbut).

c) Toutes les causes débilitantes :

2° S’il est vrai qu’on peut rencontrer la syphilis tertiaire chez des sujets qui se sont traités convenablement, il faut reconnaître que celle-ci est beaucoup plus fréquente chez ceux qui n’ont suivi aucun traitement. — L’action heureuse du traitement est donc indéniable.

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3° La syphilis tertiaire est indépendante de la forme et de l’intensité du chancre du début et des symptômes de la période secondaire.

M. Drysdale (Londres). Je pense que l’absence de traitement mercuriel pendant les premières périodes de la maladie constitue dans 8 p. 100 des cas environ la principale cause du tertiarisme.

Le pronostic de la syphilis est, sinon impossible, au moins extrêmement difficile. L’âge n’a pas, selon moi, un grand effet. Un homme ou une femme âgés qui contractent la syphilis peuvent l’avoir bien légèrement, et n’arriver jamais au tertiarisme. Les forts et les faibles sont également attaqués par la syphilis tertiaire.

Aussi, je pense qu’il faut traiter tous les chancres indurés et toutes les syphilis secondaires de la même manière. Après les recherches de M. Pasteur, j’ai crû que le mercure, qui possède un tel pouvoir comme parasiticide externe, devait aussi avoir quelque puissance quand il est introduit dans le sang, pour entraver la vie du microbe de la syphilis et pour prévenir le tertiarisme. Aussi, je donne de faibles doses de mercure à tous les malades atteints de syphilis récente, dans l’espérance de prévenir les symptômes tertiaires tels que la syphilis du cerveau, les exostoses ou les gommes des muqueuses. Boeck, de Christiania, et l’École d’Édimbourg, comme le professeur Hughes Bennett, ont émis l’idée que le tertiarisme est souvent causé par l’abus du mercure. Je considère cette idée comme erronée. Je ne puis davantage partager complètement les vues de M. Henry Lee, de Londres, qui, dans une lettre à la Lancet de cette année (avril 1889) , a avancé l’opinion que le tertiarisme pouvait être presque certainement prévenu par le moyen des bains de vapeur associés au calomel sublimé, et employés pendant six semaines ou deux mois dans la période initiale de la maladie.

Ayant entendu, à Paris, M. le professeur Fournier professer, dans ses leçons, que la cause principale du tertiarisme était l’absence d’une cure mercurielle pas assez longtemps prolongée,, j’ai depuis quelques années essayé de traiter tous mes malades par des doses de ce médicament. J ’ai donné 4 centigrammes par jour de proto-iodure de mercure à tous mes malades pendant six ou huit mois, et j’ai la satisfaction de dire que ces malades ont certainement très rarement présenté des symptômes tertiaires. Il en résulte donc :

1° Que, quand la syphilis est traitée sans’mercure, à peu près 8 p. 100 des malades sont atteints d’accidents tertiaires ;

2° Que le mercure possède sur le sang une action qui prévient la pullulation du microbe syphilitique par un mécanisme encore inconnu ;

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3° Qu'il peut ainsi prévenir le développement des accidents tertiaires, selon toute probabilité.

Je donné, pendant six ou huit mois, le traitement mercuriel, 4 centigrammes de proto-iodure par jour, et j’ai eu de très bons résultats de cette pratique en ce qui concerne la prévention du tertiarisme.

M. Charles Mauriac (Paris) : Parmi tant de questions obscures qu’on rencontre à chaque instant dans l’histoire de la syphilis tertiaire, il en est une, celle de sa fréquence, sur laquelle il semblerait, au premier abord, qu’il fût facile de se prononcer.

Il n’en est rien cependant. Aucune statistique valable ne permet d’y répondre.

Mais, avant d’en venir aux chiffres, ne serait- il pas plus instructif et plus médical de rechercher s’il n’existe point quelque rapport constant entre ce qu’on appelle le tertiarisme et les accidents spécifiques qui le précèdent et qui le préparent?

Parmi eux, le premier en date et celui qui nous inquiète le plus par le côté énigmatique de ses conséquences éloignées, c’est le chancre, la sclérose initiale .

Eh bien, quoique ce syphilome, qui est comme un microcosme syphilitique, semble nous donner en miniature une image des principales lésions qui se développeront plus tard, il n’existe pourtant entre ses formes si variées et celles des accidents ultérieurs aucune loi rigoureuse de concordance.

Ainsi, un petit chancre superficiel parcheminé, à peine érosif, n’est pas une garantie certaine que les manifestations cutanées et muqueuses des poussées successives delà syphilis seront toutes superficielles et résolutives, et encore moins que tous les viscères seront respectés.

Sans doute, il en est ainsi habituellement; mais il peut se faire que des chancres bénins soient suivis, sinon immédiatement, du moins plus tard de syphilides graves ulcéreuses et de viscéropathies redoutables.

Par contre, on voit quelquefois des chancres infectants dont la néoplasie énorme ressemble à de grosses gommes et évolue comme elles, et qui pourtant ne donnent point lieu à une syphilis caractérisée, dès ses premières poussées ou plus tard, par des tubercules, des suffusions sclérogommeuses, des accidents tertiaires ostéo-périostiques, des syphiloses viscérales, etc.

La concordance entre l’accident initial et les accidents consécutifs se

trouve donc très souvent en défaut pour certaines formes de chancre. En est-il de même pour toutes?

Je crois qu’on doit faire des réserves au sujet des chancres infectants phagédéniques. Ce sont eux qui donnent peut-être le plus exactement la mesure de la forme et de la gravité des accidents ultérieurs. Il est très fréquent, en effet, de voir une syphilide ulcéreuse survenir d’emblée ou après une première poussée érythémateuse, à la suite d’un chancre infectant ulcéreux, ou phagédénique. Toutefois, ce fait n’implique pas l’éventualité du tertiarisme viscéral.

Des deux éléments essentiels du chancre, l’induration et l’ulcération, c’est le second qui donne le mieux l’idée du tempérament de la diathèse, de la forme et de l’allure de ses premières manifestations. Mais cette loi de concordance n’embrasse qu’une période restreinte de l’infection, car il peut se faire que les dispositions organiques du malade se modifient et impriment de nouvelles modalités et de nouvelles localisations aux accidents, à mesure qu’ils s’éloigneront de leur point de départ.

L’adénopathie spécifique qui occupe une si grande place dans la syphilis primitive, et qui joue un rôle si considérable dans la genèse et dans la diffusion du principe virulent, ne nous fournit pas plus que le chancre des notions positives sur la probabilité du tertiarisme.

Il serait téméraire de se prononcer sur sa fréquence en ne tenant compte que des premières manifestations syphilitiques soit primitives, soit secondaires.

S’il existe quelquefois une sorte d’équation entre le chancre et les premières poussées, c’est que ces accidents sont presque contemporains, et qu’ils se produisent dans un organisme dont les dispositions morbides restent les mêmes au moins pendan t quelques mois. Il peut se faire que l’aptitude à concevoir l’action syphilitique, faible au début, se développe plus tard et donne à la maladie constitutionnelle une tournure fâcheuse que rien ne faisait prévoir dans les premiers jours.

L’aptitude, la prédisposition, voilà à quoi nous sommes toujours ramenés, quand nous cherchons à nous rendre compte de la bénignité ou de la gravité des manifestations syphilitiques. Mais en quoi consiste cet état de l’organisme?

Il est difficile de le dire. Sans doute une mauvaise santé, la misère physique et morale, les excès, les dyscrasies, les intoxications, en un mot toutes les conditions morbides antérieures, peuvent faire craindre le tertiarisme.

Toutefois, indépendamment de ces causes, il y a je ne sais quoi de mystérieux qui prémunit contre les atteintes sérieuses de la maladie constitutionnelle, ou qui, au contraire, permet à ses manifestations les

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plus variées d’éclore partout, à toutes les époques du processus, et d'aboutir avec une plus ou moins grande rapidité à la plénitude de leur développement.

Je résumerai ce qui précède en disant que la syphilis primitive nous laisse, dans une certaine mesure, pressentir ce que seront les premières poussées de l’infection, mais qu’elle ne nous fournit aucune donnée sérieuse pour le pronostic des périodes ultérieures. On ne peut pas se fonder sur elle pour prévoir les probabilités ni pour calculer la fréquence du tertiarisme, surtout en ce qui concerne les déterminations viscérales.

Arriverons-nous à nous en faire une idée par d’autres moyens? C’est ce que je vais tenter, sans me flatter d’y réussir.

Parmi tous ceux qui contractent la syphilis, il y en a relativement un petit nombre qui aboutissent au tertiarisme. Voilà tout ce qu’on peut dire. Quant à fournir une proportion relative exacte, la chose me paraît aujourd’hui dout à fait impossible.

Pour arriver à un résultat positif, il faudrait qu’une statistique, embrassant un nombre très considérable de syphilis, contractées à peu près au même moment et dans le même milieu, pût suivre les individus jusqu’à leur mort. Et encore elle serait passible de certaines objections; car, pour ceux d’entre eux dont la durée moyenne de l’existence serait abrégée par une cause étrangère à la syphilis, on aurait le droit de se demander si, ayant vécu plus longtemps, ils ne seraient pas devenus tertiaires.

Les conditions d’une statistique ayant devers elle, pour asseoir son autorité et garantir son exactitude, un nombre très considérable de cas authentiques, avec l’observation exacte, rigoureuse et persévérante de tous les événements syphilitiques qu’auraient présentés ces cas jusqu’à l’apparition du tertiarisme ou jusqu’au terme normal de la vie : ces conditions-là sont presque irréalisables.

Et puis, combien n’y a-t-il pas d’affections viscérales qu’on rattache encore à la pathologie commune et qui ont une origine syphilitique?

Par contre, et en vertu d’une sorte de réaction qui va toujours au delà de son but, n’est-on pas trop enclin aujourd’hui à mettre sur le compte de la syphilis des viscéropathies qui lui sont étrangères?

La clientèle particulière des syphiligraphes ne leur permet d’apporter à la solution de ce problème aucun élément numérique assez compréhensif, assez général pour faire autorité. Elle peut donner des faits

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bien et longuement observés; mais, si vaste qu’elle soit, elle pèche par l’insuffisance du nombre.

D’autre part, plus ce nombre serait considérable et plus il devrait être tenu en suspicion? Car où vont, en effet, les cas graves de syphilis, sinon chez les syphiligraphes les plus répandus, ou chez ceux qui se sont occupés plus particulièrement de telle ou telle affection syphilitique tertiaire? Leurs statistiques donneraient donc, en faveur du tertiarisme, des résultats exagérés dans un sens ou dans un autre, ou bien une proportion générale beaucoup plus grande qu’elle ne l’est en réalité.

La clientèle hospitalière nous fournira-t-elle des documents plus dignes de confiance, pour établir sur une base statistique à peu près certaine, la fréquence de la syphilis tertiaire par rapport à la syphilis primitive et à la syphilis secondaire?

Assurément nous trouvons dans nos hôpitaux spéciaux et même dans les hôpitaux consacrés aux maladies communes, une grande masse de faits, qui n’ont point été triés, qui se présentent à nous par la force des choses et traduisent la réalité mieux que ne le fait l’espèce de sélection qu’impose la clientèle privée. Mais, là encore, rien de précis, rien de positif sur cette question, rien qui' permette d’exprimer la fréquence du tertiarisme par une formule numérique.

Un des maîtres les plus éminents de la syphiligraphie moderne, non seulement en France et dans l’École de Lyon qu’il a illustrée, mais partout où la science médicale est le plus cultivée, M. le professeur Rollet, a bien voulu me faire connaître sa manière de voir sur cette importante question de la fréquence relative du tertiarisme. Je la tiens en si haute estime que je cite textuellement et presque en entier la lettre qu’il m’a fait l’honneur de m’écrire :

« Les malades de ma clientèle, que je traite suivant les bons principes « et que je puis suivre pendant une assez longue suite d’années, ne prête sentent des accidents tertiaires que très exceptionnellement. J’ai « estimé autrefois approximativement à moins de 5 p. 100 la proportion « de ces accidents. Je connais d’anciens syphilitiques en très grand « nombre, placés dans ces conditions, qui n’ont eu que des accidents « primitifs et secondaires très légers ; ils ont pu se marier, avoir des « enfants et même des petits-enfants, sans transmettre aucune trace de « maladie, ni aux uns, ni aux autres.

« Les malades de l’Antiquaille, dont les uns ont négligé leur maladie « avant d’y entrer, et dont la plupart n’ont fait que des traitements in- « complets, figurent au contraire dans les statistiques, avec une propor- « tion d’accidents tertiaires d’environ 15 p. 100. Mes statistiques, sous

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« ce rapport, sont conformes à celles de mes confrères. On traite à « l’Antiquaille, annuellement, dans le service des Tiommes, 3 ou 400 « syphilitiques, et, dans le nombre, il y en a 45 à 60 qui sont cotés « comme tertiaires.

« La proportion des accidents tertiaires est bien plus forte chez les « malades tout à fait abandonnés à eux-mêmes, sans traitement. Dans « les endémo-épidémies de syphilis dont divers pays ont eu à souffrir, « chez des populations misérables, peu civilisées, dénuées de secours « médicaux, les accidents tertiaires sont très fréquents, très précoces « et très graves.

« Je crois donc que, 'dans cette question, il faut tenir le plus grand « compte de la médication. Abandonnée à elle-même, la syphilis parcourt, « dans beaucoup de cas, peut-être dans la majorité, son évolution inté- « grale. Mais, à ce sujet, on n’a [que des présomptions; les statistiques « manquent.

« Au contraire, lorsqu’elle est traitée, bien traitée, la syphilis est « presque toujours réduite à ces deux phases : primitive et secondaire. « On n’observe des accidents tertiaires que chez les malades dont le « traitement a été peu méthodique ou incomplet.

• « Voilà ce que m’ont enseigné mon expérience personnelle et l’étude « des observations recueillies par nos devanciers ou nos contemporains « sur la syphilis depuis son origine. Je ne crois pas que la maladie se « soit beaucoup modifiée depuis qu’elle nous, est venue d’Amérique; « mais ma conviction profonde est que nous sommes armés de puissants « moyens, soit pour la guérir radicalement, soit pour en atténuer les « effets. A nous de bien nous en servir. »

Un autre maître en syphiligraphie dont l’autorité est aussi très grande, M. Diday, de Lyon, à qui j’ai également demandé son avis sur la fréquence du tertiarisme, a bien voulu me répondre. Voici quelques extraits de sa lettre :

« Je n’ai jamais pris de notes capables de me servir à édifier unesta- « tisdque valable sur le nombre relatif des tertiaires. J’avais autrefois « porté par approximation ce chiffre à 6 p. 100, mais je crois qu’il devrait « être au moins doublé.

« Nous savons tous, d’ailleurs, que ce mot tertiaire est vague, que sa « compréhension dont chacun fixe arbitrairement les limites, est anti- « scientifique. En causant avec mes collègues de l’Antiquaille, avant le « Congrès de Grenoble de 1885, où nous nous occupions de créer une « section de dermato-syphiligraphie, j’avais proposé une question dont « le sens eût été compris de tous les praticiens : « Des véroles qui tour- « nent mal; leurs origines, leurs avant-coureurs, leur évolution et leur

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« traitement. » Cette idée pourra être reprise dans un prochain Congrès,

« à mon sens elle comprend toute la pathogénie de la syphilis. C’est « avouer que celui qui l’a posée, se chargerait bien de la traiter, mais « non de la résoudre. » Lyon, 7 avril 1885.

Quant à moi, je serais porté à admettre que la proportion des syphilitiques qui aboutissent au tertiarisme doit osciller entre 5 et 15 à

J’ai fait autrefois, vers 1876-77-78, beaucoup de statistiques sur la contagion des maladies vénériennes dans la ville de Paris. Elles me conduisirent à rechercher quel était à peu près le nombre de syphilis qui se contractaient tous les ans dans cette ville. J’arrivai à une moyenne de 5,000. C’est un chiffre qui est très approximatif et je crois qu’aujourd’hui il serait exagéré, car la syphilis semble avoir diminué depuis trois ou quatre ans. Mais peu importe pour la proportion que nous voulons établir.

Admettons qu’il se contracte tous les ans à Paris 5,000 syphilis.

Au bout de dix ans, il y en aurait 50,000.

Eh bien, pour établir — tout à fait approximativement, ai-je besoin de vous le dire? — la fréquence de la syphilis tertiaire, calculons sur la moyenne de 50,000 syphilitiques de tout âge, de toute condition, formant, dans l’ensemble de la population parisienne, une catégorie de malades en permanence et sensiblement la même à toutes les époques.

Si, sur ces 50,000 syphilitiques, 20 p. 100 deveftaient tertiaires, nous en aurions tous les ans un total de 10,000.

Ne vous semble-t-il pas que ce chiffre-là est très exagéré et hors de proportion avec ce que nous montrent la clientèle privée et la clientèle hospitalière ?

Peut-être que la moitié, c’est-à-dire 5,000 cas de syphilis tertiaire, serait encore au-dessus de la réalité.

En prenant la proportion de 5 p. 100, on arriverait à 2,500 syphilitiques tertiaires. Dans une ville comme Paris, est-ce trop ou trop peu? — Je crois que c’est trop peu.

Choisissez parmi les trois chiffres que je viens de vous donner.

Ce sont des calculs qui, sans être de pure fantaisie, n’ont aucune prétention à une exactitude rigoureuse. Si je vous les soumets, c’est pour vous montrer quels résultats on obtient quand on applique telle ou telle proportion à un nombre très considérable de cas. A défaut d’autres renseignements, ces chiffres peuvent-ils un peu nous éclairer?

Il sera toujours extrêmement difficile de répondre à cette question : Sur cent syphilis par exemple, combien y en a-t-il qui deviendront ter-

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tiaires, ou qui tourneront mal, pour employer une expression très juste de M. Diday?

Sera-ce 5, 10, 15, 20?

Pas plus de 20, je ne crois pas. Mais certainement pas moins de 5.

Peut-être que 8, 10, 12, 15 donneraient une moyenne assez exacte.

Il serait d’une importance très grande d’être fixé sur la fréquence du tertiarisme. Qu’on songe en effet à toutes les incertitudes que présenté le pronostic de la syphilis à ce point de vue de l’éventualité des accidents tertiaires.

Dans la grande majorité des cas, nous ne savons que penser sur un -avenir prochain ou éloigné, alors même que nous tenons compte de tous les éléments qui nous sont fournis par le malade lui-même et par sa maladie. Nous en sommes réduits à nous dire dans les cas ordinaires : C'est une affaire de chance; il est probable que tel ou tel malade échappera au tertiarisme, parce que ce dernier est relativement peu fréquent par rapport à l’ensemble des syphilis qui tournent bien. C'est un calcul de probabilité, mais malheureusement les statistiques sur lesquelles nous pourrions le baser sont encore trop vagues et trop incomplètes.

Permettez-moi, maintenant, messieurs, de vous dire quelques mots sur la chronologie de la syphilis tertiaire.

Nos connaissances à cet égard sont presque aussi incertaines que celles que nous possédons sur sa fréquence.

L’échéance du tertiarisme, à supposer qu’il doive sé produire, échappe à tout calcul dans un grand nombre de cas. On peut dire que l’inattendu est la règle. Certes, il ne serait pas difficile de réunir un grand nombre de chiffres et d’établir des moyennes: mais sur ce point, il existe une telle variabilité dans les résultats qu’on finit par perdre confiance en eux.

Laissant de côté les affections syphilitiques précoces du système osseux et du tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que les syphilides malignes, nous avons, comme déterminations essentiellement tertiaires, dont il faut toujours se préoccuper, parce quelles sont fréquentes et dangereuses, celles du cerveau, de la moelle épinière et la syphilose pharyngo-nasale.

Celles du cerveau sont incomparablement les manifestations viscérales les plus précoces et les plus fréquentes.

La syphilose pharyngo-nasale qui constitue, elle aussi, une des manifestations communes du tertiarisme, survient en général à une époque delà syphilis plus avancée que les affections des centres nerveux. Les nombreux cas que j’ai réunis dans mes leçons sur cet important sujet

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m’ont donné comme intervalle moyen entre l’accident primitif et l’invasion des premières manifestations tertiaires naso-pharyngiennes un intervalle de quatre années.

A défaut de statistiques assez nombreuses et assez précises pour répondre d’une manière satisfaisante à toutes les questions qu’implique l’étude de la chronologie et de la fréquence des accidents tertiaires, je vais résumer les impressions qui résultent pour moi d’une pratique de vingt années.

Il ne s’agit, bien entendu, dans ce qui va suivre comme dans ce que j’ai dit déjà, que de la syphilis acquise.

Au point de vue qui nous occupe, la syphilis héréditaire diffère complètement de la syphilis acquise. Elle est le terrain de prédilection du tertiarisme. Il y règne en maître, souvent d’emblée et sur tous les points.

Conclusions :

1° Dans la syphilis acquise, l’apparition des accidents d’ordre tertiaire n’est point un événement fatal, inévitable comme l’apparition des accidents secondaires. On a de 80 à 90 chances sur 100, environ, de les éviter, dans les conditions ordinaires où se fait actuellement l’évolution de la syphilis.

La proportion approximative du tertiarisme, qui est de 10 à 20, de 5 à 15 pour 100, augmente lorsque la contagion syphilique s’empare brusquement d’un milieu où elle n’avait pas régné jusqu’alors et y constitue un foyer d’endo-épidémie.

2° La chronologie des accidents tertiaires est très variable. Dans les endo-épidémies, comme dans la syphilis héréditaire, ils surviennent de très bonne heure, pendant la première année et même pendant les premiers mois. Il y a des cas exceptionnels où ils ne se produisent au contraire que 40, 50 ou 60 ans après le chancre. L’époque moyenne de leur apparition est comprise entre la troisième et la sixième année de la syphilis.

Il y a des syphilis viscérales qui sont remarquables par leur précocité.

Parmi elles, lasyphilose cérébrale occupe de beaucoup le premier rang comme fréquence et comme gravité.

3° Les déterminations d’ordre tertiaire les plus fréquentes sont celles qui s’effectuent à l’extérieur, sur la peau, sur les muqueuses et dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Les néoplasies gommeuses dermo-hypodermiques , circonscrites ou diffuses, disséminées ou confluentes, quoique beaucoup moins communes qu’autrefois, comprennent encore presque la moitié des cas delà syphilis tertiaire. Ce sont elles qui constituent, par leur précocité, leur abondance,

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la rapidité de leur évolution, la syphilis maligne qui est toujours d’ordre tertiaire malgré sa précocité.

Le tertiarisme externe est moins difficile à prévoir que le tertiarisme interne ou viscéral, parce qu’il se produit fréquemment à assez brève échéance lorsque l’accident primitif a été ulcéro-phagédénique.

Les accidents tertiaires osseux sont devenus beaucoup plus rares qu’autrefois. Ceux qui s’observent le plus souvent sont ceux que produit la syphilose pharyngo-nasale.

Parmi les syphilis internes ou viscérales, celle des centres nerveux vient en première ligne. C’est là un fait capital et sur lequel je ne cesse d’insister. Je serais tenté de dire qu’il est devenu tout à fait prédominant dans la question du tertiarisme. Et, en effet, ce qu’il y a de plus à redouter pour un malade atteint ' d’une faible ou d’une moyenne syphilis, c’est incomparablement la détermination spécifique sur le névraxe et principalement sur le cerveau.

Je placerais en seconde ligne, comme fréquence, la syphilose pharyngonasale sous toutes ses formes.

Les syphiloses du foie, du poumon, des reins, du cœur sont infiniment moins communes que les déterminations précédentes. Quelques-unes sont précoces parfois, celles des reins par exemple. L’éventualité des autres n’est pas à craindre dans les premières années de la syphilis.

Il n’existe point une loi de balancement entre les déterminations externes et les déterminations viscérales du tertiarisme. Cependant on observe un grand nombre de syphilis viscérales, entre autres celle du cerveau, dans lesquelles les accidents cutanés n’ont jamais dépassé la phase secondaire et s’y sont même montrés très rares ou fort bénins. Réciproquement, combien de syphilitiques ont, pendant des années, la peau labourée par les plus graves dermatopathies tertiaires, sans que leurs viscères soient atteints. Les viscéropathies ne constituent-elles pas l’exception dans les syphilides malignes?

Telle me paraît être de nos jours, dans ses grandes lignes, la syphilis tertiaire en France et à Paris particulièrement.

C’est à nos éminents confrères étrangers de nous dire si cela est semblable dans les différentes parties du monde où ils exercent,. et qui, grâce à eux, ont été soumises aux règles d’une hygiène éclairée et d’une médecine savante et pratique tout à la fois.

M. Haslund (Copenhague) : En parcourant les observations de tous les cas de syphilis constitutionnelle chez les adultes que j’ai traités pendant les sept années (1882-1888), que j’ai été médecin en chef du quatrième service à l’hôpital communal de Copenhague, j’ai pu constater

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par des chiffres la fréquence de relation entre les cas secondaires et tertiaii’es, et, après avoir étudié ces derniers de plus près, je pense pouvoir, dans la plupart des cas, expliquer les causes qui ont contribué à produire les accidents tertiaires. Ces recherches m’ont, en outre, fourni des statistiques assez importantes sur la succession, quant à la fréquence des affections tertiaires, dans les différents organes ou plutôt systèmes d’organes. Nous avons, il est vrai, de telles statistiques ailleurs; mais la syphilis se manifestant différemment, sous bien des rapports, et suivant une marche différente, sinon dans les divers pays, du moins sous les différentes zones, j’ai pensé qu’un tel exposé pourrait aussi à l’égard de notre pays avoir quelque importance et offrir quelque intérêt. De plus, j’ai cherché à savoir combien de temps après l’infection les accidents tertiaires s’étaient manifestés.

Bien que nous nous efforcions dans les observations de constater ces faits aussi exactement que possible, la chose est impraticable dans bien dés cas : d’abord, parce que beaucoup' de malades ignorent complètement que la maladie dont ils sont atteints est la syphilis, et puis encore, parce .que la classe d’individus que nous traitons à l’hôpital së compose de personnes sur les déclarations desquelles on ne peut se fier pour les antécédents, soit, et surtout, par indifférence pour l’état de leur santé, soit par inaptitude à l’apprécier. Aussi je n’attache pas non plus une grande importance, au point de vue de la statistique, au résultat de ces recherches ; d’autant moins que je ne crois pas qu’en général, on puisse assigner à l’apparition de la syphilis tertiaire un moment déterminé après l’infection, où la maladie se manifeste le plus fréquemment. Selon moi, il ne s’agit pas ici d’une question de temps. Dans la série de cas que je vais exposer, l’époque varie depuis quatre à cinq mois, jusqu’à trente ans, après l’infection. Ces recherches pouvant, sous certains rapports, offrir quelque intérêt, je n’ai pas cru devoir les omettre de cet exposé.

Le nombre total d’adultes (au-dessus de quinze ans) atteints de syphilis, que j’ai traités pendant cette période, s’élève à 5,188, dont .2,833 hommes et 2,355 femmes, parmi lesquels il y a eu 514 cas de syphilis tertiaire, c’est-à-dire 9,9 p. 100; chez les hommes, 290, c’est-à-dire 10,3 p. 100 ; chez les femmes, 224, c’est-à-dire 9,5 p. 100. 11 y a, comme on le voit, peu de différence entre les. sexes, quant à la fréquence du mal.

J’ai divisé ces 514 cas de syphilis tertiaire pour chaque sexe, en trois classes : A, ceux qui n’ont jamais été traités auparavant; B, ceux qui ont subi un traitement incomplet, c’est-à-dire des individus qui, après une période plus ou moins longue à la suite de l’infection, ont subi un seul traitement mercuriel ou quelques moindres traitements, tels que

Séance du matin

frictions, injections ou pilules; et enfin C, les malades qui ont subi plusieurs cures, souvent nombreuses, tant de mercure que d’iodure de potassium, et quelquefois aussi de décoction de salsepareille. On verra que la plus grande partie des cas pour les deux sexes se trouvent dans les deux premières classes ; et je range, par conséquent, l’absence de traitement antérieur ou un traitement incomplet dans la première période de la maladie, parmi les facteurs les plus importants qui déterminent l’irruption de la syphilis tertiaire.

Quant à la troisième classe, je tâcherai plus tard d’exposer les causes •qui, selon moi, ont influé sur la maladie, et l’ont fait passer dans la

période tertiaire.

Je vais d’abord présenter mes recherches concernant les hommes. 11 y •avait chez ceux-ci 260 cas de syphilis tertiaire, savoir :

Dans la classe A (ceux qui n’avaient pas été précédemment traités). 80

— B (ceux qui l’avaient été incomplètement) . 171

— C (ceux qui avaient été souvent traités) . 39

Le tableau suivant indique l’âge de ces malades, au moment où ils

furent soumis à un traitement pour la syphilis tertiaire.

Total

Entre

15 et

20 ans .

Total. . .

C’est donc de vingt-cinq à quarante-cinq ans qu’on compte le plus grand nombre de malades dans les trois classes : l’homme, alors dans la force de l’âge, n’a guère souci de sa santé ; il semble, au contraire, s’ingénier le plus souvent à trouver de nouvelles épreuves à lui faire subir, afin de constater jusqu’à quel point il peut enfreindre les lois de l’hygiène et de la diététique.

Maintenant, quant au temps qui s’écoule depuis l’infection jusqu’au moment où apparaissent les symptômes tertiaires, j’ai déjà dit plus haut

Jeudi 8 août

que les données à ce sujet ne doivent être acceptées que sous toutes réserves, attendu que, dans bon nombre de cas, elles peuvent à peine être considérées comme tout à fait sûres; je crois pourtant pouvoir répondre de l’exactitude des données dans la plus grande partie des cas, attendu que nous avons toujours eu notre attention spécialement dirigée sur ce point dans l’anamnèse; et comme règle, toutes les fois que les déclarations ont été vagues ou indécises, le cas a été classé sous la rubrique : « Époque incertaine. »

Depuis l’infection, il s’était écoulé dans les différentes classes :

Total

De 4 à 12 mois . .

1 an et demi .

23 cas.

2 ans .

2 ans et demi .

3 ans .

3 ans et demi .

4 ans .

4 ans et demi .

5 ans . . . .

En outre, syphilis congé¬

nitale .

Époque incertaine . . .

Total .

290 cas.

Séance du matin

D’après ce relevé, il semble que les douze premières années après l’infection soient la période au cours de laquelle apparaît le plus grand nombre de cas de syphilis tertiaire. Après cette période, le nombre des cas diminue sensiblement.

Quant à la localisation du mal et au siège des symptômes tertiaires dans les différents organes ou systèmes d’organes,- mes cas me donnent le résultat suivant. Le mal se trouvait, dans :

ABC Total

Le dei'me . 26 53 15 94 cas.

Le derme et les muqueuses . 5 3 2 10 —

Le derme, les muqueuses et le système

osseux. . . . . . 2 2 » 4 —

Le derme, les muqueuses et le système nerveux . 1 » », 1 —

Le derme et le système osseux. ...... 5 13 » 18 —

Le derme et le système nerveux . 4 4 2 10 —

Le derme, les systèmes osseux et nerveux. .2 » » 2 —

Le derme et les organes internes. ..... 2 4 » 6, —

Le derme, le système osseux et les organes

internes . . . . ... . »... 2 »> 2 —

Les muqueuses. . . 4 10 3 17 —

: Les muqueuses et le système osseux .... 6 1 2 9 —

Les muqueuses et les organes internes. . . » 2 » 2 —

Les muqueuses, le système osseux et les organes internes . » 1 » 1 —

Le système osseux . . . . 6 14 3 23 —

Le système osseux et les organes internes. . » 3 » 3 —

Le système nerveux (et les organes des sens) . 16 50 12 78 —

Les systèmes nerveux et osseux ...... » 3 ~: » 3 —

Le système nerveux et les organes internes . » 1 », 1 —

Les organes internes . . . . . . 1 5 » 6 —

Total. . 80 171 39 290 cas..

Le derme est, comme on le voit, l’organe le plus fréquemment affecté : 147 fois sur 290 malades. Puis vient le système nerveux, 95 fois; le système osseux, 65, et les muqueuses, 44 fois; les organes internes, 21 fois seulement.

Les 224 cas de syphilis tertiaire chez les femmes se répartissent de la manière suivante dans les trois classes :

A. les non-traités auparavant . 80 cas

B. les incomplètement traités . 113 —