V. Hereditary dermatoses
par le Dr James C. “White,
professor of Dermatology in Harvard University. Boston, U. S. America.
That 'like begets like’ has been universally recognized as a perpétuai principle of nature. The lowliest tiller of the soil has always committed his treasured seeds to the ground, knowing that he would surely gather the same unchanged with increase ; the egg has never failed to produce a créature just like that from which it came; and the breeder of the domestic races of animais has never doubted that his remotest descendants might look upon the selfsame stock that his distant ancestors possessed. Mankind has always regarded himself as no exception to this unvarying rule of création. 'Like father, like son’ has been the universally accepte d tenet of every people. The ethnologist, the historian, and the moralist hâve based the foundation of their . creeds upon it. Every new-born infant is known to hâve inherited, and as sure to reveal in due time, the traits of his parents, his family and his race. So fîrmly was this belief .inbred in the popular mind and maintained by theologian and scientist, that it remained for a génération an almost insuperable obstacle to the general acceptance of the law of évolution, which pleaded only for the possibility of infinitésimal déviation in the individual from such persistent inheritance and transmission of type.
It is not strange, therefore, that a similarly flrm belief should hâve established itself in the popular mind that abnormal qualities were also inheritable, and that disease might be transmitted to progeny as well as natural traits. Such an opinion has always been held by the medical profession as well. It has long been known that the skin and its appendages hâve been especially liable to abnormal variation through successive générations, and a larger proportion of itsdiseases than of the other tissues of the body hâve been regarded as hereditary affections. How far such déviations exceed the operation of natural laws, and on what basis of fact the question of inheritance of such disease rests, will be the subject I purpose to briefly consider in this paper.
If we accept the law of natural variation we necessarily establish a norm, on the one side of which we hâve by the union of two persons, male and female, the development of a third, possessing by such mingling of individual traits innumerable chances of modification from the . type of either parent. By such slight variation individuality is established and maintained. Without its action like must produce absolute
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like, and the individual would be sunk in the species, genus, or more general divisions of création, or in olher words, such différentiation in vital matter could never hâve taken place. The çloser the family relationship of the parents, the less are the chances of marked variation in the oflfspring, the greater those of exaggerating in it any spécial qualities common to the former. Such resulls may be ennohling, as when conducted by the intelligent breeder, but when left. mainly to chance, as -in consanguineous marriages, they are more likely to lead to détérioration by the impairment of spécial functions, which may be inhérent in the family, and the tendeney to which may hâve been previously kept •enfeebled or latent by constant Crossing. Thus inter-breeding is apt to develop in the offspring disturbances of vision, deafness, idiocy, insanity, etc., which traits thus fostered transmit themselves to descendants with accelerated frequency. There may be thus developed, no doubt, also new abnormal conditions, which may extend themselves indefmitely into the future of descendants, unlil the fault is washed out by repeated crossings with strains free from it. The case may be cited in illustration of two brothers, who married sisters, their fîrst cousins. Seven children sprang from this double union, ail of whom were albinos. No such condition had been previously known in the family, and the record of sû striking an affection could scarcely be forgotten for several générations. Sterility is another condition engendered by too long and close interbreeding, so that fresh Crossing is necessary to keep up the fecundity of cultivated stock.
Tôt) wide a déviation from the natural standard of individual variation constitutes monstrosity. Such departures from the normal, like natural déviations, may hâve their origin in various ways : from arrest of development, from malposition, from perversion in growth, from undue prominence of retained rudiments , from reversion to earlier types, from the influence of surroundings. However originating, they are apt to be transmitted with great persistency. Supernumerary Angers hâve been observed in Ave générations. Harelip has shown itself in succeeding members of a family for a century. The universal hairiness of the well- known Siamese family was manifested in three générations. A single white lock has been repeatedly observed through many générations.
A correllation of such forms of variability is oflen observed, as a déficient development of teeth with general hyperlrichosis; the association of polydactylism with harelip, etc.
The inheritance of such abnormal traits is often controlled by the law of sexual limitation, as il is called, most strongly emphasized in the
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transmission of deformities of the skin and its appendages. Sedgwick reports the occurrence of sebaceous lumors of the scalp in the women of afamily only, through ten générations. In the Lambert family the “porcupine disease” ('Iehthyosis’) showed itself in the males only in four générations. Fathers often transmit their red hair to their sons and not to their daughters. Rudimentary earlobes hâve appeared in the females exclusively of a family for three générations. Web-fingers and toes often appear in one sex in children and grandchildren. Sedgwick records also the absence of two distal phalanges in ten successive générations of females. In 'bleeders5 this sexual limitation is strongly marked, and consequently purpura as a symptom of this condition. It lias been observed to occur in the males alone of five générations. It will be noticed that the tissue changes in ail the above illustrations are entirely asexual in character.
Such inheritances are also subject in some degree to the limitation of âge. It is a common belief, and substantially true, that certain affections that ccrun in families”, as deafness, insanity, apoplexy, etc., always appear at about the same âge, and the same law applies to some forms of transmitted tegumentary changes. Thus in the three succeeding générations of the Lambert family the "porcupine disease” began to develop at the ninth week. Freckles show themselves by inheritance ata certain âge. Prématuré forms of canities, alopecia, and senility déclaré themselves in descendants at a period fixed by ancestry. But this is no more remarkable than the same law which régulâtes the late development of some normal tissues and functions. After an existence, of fourteen to twenty years jthe follicles in certain parts cease to gcow lanugo hairs, and begin to form strong and colored ones. This one illustration may serve our purpose as well as many.
Another peculiarity in the transmission of normal and abnormal traits is called atavism. It has been defined as the « principle of latent inheritance », as when certain peculiarities skip a génération and appear in the second and fourth. A striking example of its power is shown in the transmission of color blindness, which in some cases affects males only in the first, third and flfth générations, and the females of the same family in the second and fourth. Ichthyosis in a grandfather has reappeared in two grandsons. Albinism exhibits similar peculiarities. While preparing this paper there has appeared at my clinic at the Massachusetts General Hospital a stet Scotch woman with dark skin and eyes, and straight black hair. With her came two strange looking children, lier own, a boy and girl with pediculosiscapillitiiandimpetiginous eczema of faces and necks. Their skin was of a light mulatto, café-au-
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lait color, and their eyes were light blue. Their hair was of a ligh t brown tint, and was otherwise that of a negro, crinkled and curled tightly in little knobs over the scalp. No one would hâve doubted on seeing this part of them alone that it was growing upon the heads of very fair mulattos. It had the ordinary thickness with the usual inter-spaces between the tufts. It had never been eut, and yet the dense balls did not rise more than half an inch above the surface of the scalp. Their father, also a Scotchman, had straight dark hair, and there were several other children in the family possessing the ordinary straight growth of the parents. The paternal grand-father was reported to hâve had reddish and similarly curled hair. The mother said that these were the only two of the children who had lice, or at least any trouble of the skin produced by them, as she found it impossible to comb their hair or keep their heads clean. The whole family were recent immigrants from Scotland.
Reversion also is supposed to account for certain déviations from the normal standard in the skin and its appendages. A solitary red-haired individual in a family, uniformly brunette through several générations, might thus be regarded as indicating a cross with, or a descent from a red-haired stock in the distant ancestry, rather than as an unaccountable « sport ». The growth of the beard in stérile women and those past the climactêric period might be looked upon as a reversion to the présent male and original bisexual type of the race, as shown by tbe assumption of the cock’s feathers by old hens, and more general forms of hirsuties as a return to the condition of earliest men. Darwin held the opinion that woman first became generally denuded through the action of sexual sélection, and transmitted such acquired tendency to both sexes.
It has been held moreover, that certain modifications in the cutaneous tissues may be produced by the transmission of the results of mutilations and surgical operations. Darwin cites Prof. Rolleston’s case of two men, one of whom had a knee, and the other a cheek severely eut. To both of themachild was born in whom these exact spots were marked and scarred. Brown-Séquard has observed abnormal States of the skin and hair of the face and neck in animais born of parents having alterations of the same parts in conséquence of injuries to the nerves produced by him, and again dry gangrené of the ears of young guinea-pigs, whose parents presented similar changes in the ears from lésions of the restiform body. The action of such influences may possibly account for the production of a variety of abnormal and local cutaneous -changes, commonly called « mother’s marks », even when
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the nerve dérangements during pregnancy are only emotional and fugitive. It is claimed, indeed, that permanent varieties of domestic animais may be gradually established by repeated mutilations, characterized by the atrophy of tissues as highly organized as caudal vertebræ, for example, but such déductions are largely problematical.
There is another modifying principle affecting the capability of disease to impress human tissues, recognized asinheritable, called idiosyncrasy. Under its influence families or individuals are supposed to be more subject to, or protected against certains forms of disease and morbid influences than mankind in general. The child resembles the parent in being more liable to "takecold”, to be unduly affected by the sun as shown in tanning and burning, to be unable to eat without ill results some ordinary articles of food, to be over-sensitive to the action of certain drugs. In fact the existence or expression of that condition of overgrowing récognition, called “dermatitis medicamentosa” and “dermatitis venenata”, is largely dépendent upon such exceptional individual susceptibility. On the other hand he has inherited an immunity to extraneous evils : he does not take exanthems readily, or resists them completely; his skin is not at ail poisoned by rhus or noxious insects ; he never has corns, etc. We see, the action of such inherited protection in the exemption of certain races from malaria and yellow fever, acquired gradually, no doubt, by sélection through such individual idiosyncrasy originally. The absence of such protective influences is shown on a large scale in the frightful mortality which characterizes the first introduction of the exanthems among virgin races. Idiosyncrasy is a state closely allied to another human attitude to disease we call "diathesis”.
The difficulty of defxning in exact language what is meant by this term, shows how intangible is such a supposed principle, and how unsatisfactory are the data by which it is presumed to déclaré itself. We say it is an inherited proelivity, proneness, prédisposition, liability to disease, vulnerability of tissue, etc. It is not disease itself which is transmilted, only a constitutional tendency to it. We may accept the possible existence of such a law as the most plausible interprétation of certain relations of disease observed in succeeding générations of the family, but we must be careful not to regard such arbitrary assignment of the cause of morbid phenomena as necessarily establishing the law. The principal so-called diatheses which hâve been associated with the etiology of skin diseases are the herpetic, dartrous, arthritic, rheumatic, gouty, scrofulous, etc. Some of them are recognized as possible factors in the causation of these affections by individual dermatologists in ail countries, while others fmd no supporters outside of a single national school. Of
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not one of them can it be said that their position in the pathology of dermatoses rests upon any more solid basis than mere hypothesis, and if their existence had never been imagined, the etiologÿ of cutaneous disease would rest on quite as satisfactory and scientifîc a fondation as at présent. As I hâve elsewhere said : it may be perhaps unfair for any one not a Frenchman to discuss the merits of the dartrous diathesis, for no one else has seen evidence of its existence, yet men, who for half a century hâve occupied prominent positions as leaders in your great school of dermatology believe not only in the corporéal reality of such a démon as la dartre , but that it is the cause of a large part of the skin disease winch affects mankind. Yet ask them to define its nature, and they give you merely a description of the symptoms common to the affections which they say it causes. Itis in fact very like the evil spirit which the medicine-men of savage races exorcise, and its prolonged hold upon the mind of scientifîc men of this most civilized people can be explained only on the supposition of a possibly transmitted and irrésistible mental strain, as national doctrines in theology are perpetuated. The disciples of the modem monopathology, gouty-rheumatic school express themselves with similar assurance. Eczema, they say, runs in families, so does the gouty diathesis eczema is an expression of the gouty diathesis. « I hâve never had a symptom of the gouty diathesis », says the patient with eczema. « That makes no différence », says the disciple, «eczema is goût ». Such a verbal formula is apparently as satisfactory to him as a positive démonstration of the reality of such an assumed connection. Even if a marked coincidence of occurrence were established between otber so-called expressions of a diathesis and certain skin diseases, it would by no means follow thaï the former were the cause of the latter, or that the latter were even indirectly inherited because the former may hâve been. Poor reasons are certainly worse than none in the study of the etiologÿ of skin disease.
If now we leave the realm of conjecture and pure inference, and descend to the considération of such tangible changes in the cutaneous tissues as constitute well recognized dermatoses, it is surprising to note how few of them are classed by the best known wrilers on dermatology in their general observations on etiologÿ as hereditary affections. The accompanying table shows that there are but fourteen diseases which the nine authors quoted think worthy of such spécial mention as examples of hereditary disease, and of these but eight are so regarded by more than a single writer. Such a brief exposition of the views of leading teachers answers my présent purpose as well as a record of opinions obtained by a searching examination of the remarks on the
•etiology of each individual affection in every existing book on dermatology, for these few are the only diseases concerning the hereditary nature of which there is any general consensus of affirmative belief. It would be important, were it possible, to establish a positive définition of an hereditary dermatosis, which should be generally accepted by writers on the subject. We must be content with recognizing as such •those affections which occur more frequently in the descendants of ancestry similarly affected than in other persons under identical conditions of life. From this category we must exclude the pseudo-hereditary .diseases, as congénital variola following the maternai attack during pregnancy, the inoculation of the child during delivery by a syphilitic or leprosic mother, etc. We must make allowance, too, for the unequal period of incubation of diseases, which may be inoculated thus at birth, and for the very prolonged term of latency in others. We must bear in mind the limitations and variations in the law of inheritance already considered, and not forget that coincidence is always possible. Espe- -cially must we not neglect the lessons of modem bacterial pathology, which are so rapidly revolutionizing dur vews of the etiology of affections always hitherto regarded as the best substantiated instances of hereditary disease. In such a precautionary spirit let us re-examine the évidence of the hereditary nature of some of the dermatoses.
Ichthyosis. — Accepting the broadest définition of this term and including under it xerosis or xeroderma, ail grades of ordinary ichthyosis, and the rare condition known as ichthyosis hystrix or spinosa, there •can be no doubt that ail these forms sometimes occur in successive générations. They may be congénital, may begin to develop within a few weeks after birth, almost always within the first or second year, but •occasionally at much later periods of life. The most exaggerated forms may fait to reveal any evidence of a similar ancestral history, and fail to transmit themselves to immédiate descendants, but the future developments of such affections are by no means as easily ascertained as the record which antedates our observation of any patient. It may possibly be comet-like in its manifestations, striking a génération only at long intervals. It certainly is governed by atavism in some instances, and may affect only one sex in four consecutive générations. Possibly its most persistent duration in any one family on record is through five générations. I hâve an impression, not to state it too strongly, that the mildest grades of the affection, that known as xerosis in the official .nomenclature of the American Dermatological Association (to distinguish it from the title xeroderma as applied by Kaposi to melanosis .lenticularis progressiva), whether it be a distinct process or not, is more
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uniformly transmitted to offspring than well-marked ichthyosis ; in other words it is more exceptional to find an absence of the pre-existence of the disease in xei’osis. In the case of ichthyosis spinosa (keratosis follicularis)just reported by me (1) there was no history ofits occurrence in the ancestry. In the classical case of the Lambert family the « porcupine skin » ran through four consecutive générations. Possibly my . patient might hâve become a similar great-grandfather had he ever marri ed.
The natural question arises : what is there in the nature of ichthyosis to cause it to be more surely transmissible, perhaps, than any other cutaneous affection? We know that it is primarily and largely an affection of the épithélial structures alone, and that they are hypertrophied. This hyperplasy, or rétention, chiefly of the horny layers, has beeh attributed to several causes, to atendency to simple excessive formfation of the horny cells, to a superabundance of the intra-epithelial cernent, to a modification of the process of keratinization, to a degenerative atrdphy of the peripheral nerves, etc. Whichever of them may be nearest the truth, and this no man knows, it furnishes no apparent reason for its transmissibility. Certainly the condition may arise in every degreè without proof of inheritance, and also fail to descend. It is a question which possibly the future may solve. We may only say that superfîcial tegumentary modifications, those of the épithélial structures particularly, (hair and pigment), arising de novo asindividual varieties, are especially proneto be transmitted for atime to descendants.
Psoriasis. — This is a much more common affection, occurring according to the carefully tabulated returns of the American Dermatological Association , 4131 times in the 123,746 cases of skin disease recorded by the members of that society in its first ten years of existence, or 3.34 per cent whereas ichthyosis was observed but 309 times, or 2.49 per cent. It has the réputation in the medical profession, even among dermatologists generally, of being perhaps the most hereditary in its tendencies of ail dermatoses. One might suppose, therefore, fromits comparative frequenCy that reliable data must exist by which the correctness of this opinion could be measured with some degree of accuracy, but they are not to be found. Writers on the disease state their opinions upon this point, differing widely from each other, but few authors give any statistics, and their conclusions are mainly mere impressions. Mr. Wilson thought that one third of his cases were inherited, Gaskointhat an eighth or a twelfth was the correct proportion, whilst Hebra, sen., believed that it
(1 ) Journal of Cutaneous Diseases, June, 1889,
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was hereditary in the majority of instances. My colleague, Dr. F. B. Greenough of Boston, reported at the meeting of the American Derma- ; tological Association in 1885 (Clinical notes on Psoriasis), some figures -, which may be regarded as satisfactory, so far as they go. In 423 cases ; of the disease, observed by him chiefly at the Dispensary, there were. 109 persons who had some reliable knowledge of their family history. - Of these 35 reported thatthe disease existed in parents, unclesand aunts, , or brothers and sisters, and in a few instances in their progeny, or in some not distant relative, in about one third of the cases. It is of course diffieult to get reliable information, for in the majority of instances the patient knowsnothing definiteiy of members of the family outside ofhis immédiate household, and the most positive statement obtainable in nearly ail cases is that some disease of the skin has existed in the family. My own impression, founded on answers to a question uniformly.
, put to ail patients, is that only in a small proportion of cases can a perfectly reliable history of heredity be obtained. I am treating at the présent, writing a brother and sister for the disease, in whose ancestry no record of its previous occurrence exists. There are authors, as is. well known, who deny its hereditary nature entirely.
What is there in the nature of psoriasis which may explain this tendency to transmit itself at times to a succeeding génération? Whether the anatomical changes in the epidermal structures are to be regarded as whôlly primary, or as secondary to the inflammatory process in the papillary laver, and whether these changes are simply a hyperplasy of the rete or an anomaly in the process of cornifïcation, we may not be able to détermine positively, but the disease is essentially a modification of the epidermal layers, and, like ichthyosis, on this account especially prone to impress itself upon its successors in the line of indivi dual. descent, although it first manifests itself as a rule at much later periods of life than the latter, and in a spasmodic and irregular method instead of continuously. There are two théories associated with the etiology of the disease which might hâve an important bearing upon the question of heredity, if they were as well substantiated as their advocates hâve believed them to be. One of them, which regards psoriasis as anexpression of a remote ancestral syphilis, is old, and had its origin, no, doubt, in a resemblance of certain phases of the latter to the lésions of the former. Mr. Wilson maintained during his life that psoriasis was a « manifestation ofthe syphilitic poison (1) after transmission through at least one and perhaps several générations », and lately my friend, Dr. R.W.
(1) Notes on psoriasis read at the meeting of American Derm. Assoc., in 1882.
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Taylor of New York, has stated that in fully twenty-five per cent of the cases of psoriasis, the history of which he had investigated, he had « convinced himself indubitably that one ofthe parents had been syphilitic, « and that his expérience warranted him in the impression that antécédent syphilis in the parent, in whom at the birth of the child no évidences of the disease, beyond in some cases a condition of debility or poor nutrition, existed, may hâve had some influence in the production of psoriasis in the offspring of that parent. If now this supposed connection, however remote, between the two affections rested upon any more solid foundation than mere coïncidence, or it could be demonstrated that psoriasis occurs after syphilis more frequently than some other skin diseases, eczema for instance, we might fairly attribute to such relâtionship its hereditary quality. In the interesting discussion which followed the présentation of this paper it appeared that none of the distinguished dermatologists présent recognized any evidence of the most distant affiliation or even resemblance between the two diseases. Another and more recent view is its alleged parasitic nature. If this be correct the présent enquiry as to its hereditability is entirely unnecessary, but until more convincing evidence upon this point has been presented by its upholders than hitherto, such enquiry may be considered as still in order. I only regret that I can ofler nothing of a satisfying character towards its solution.
Eczema. — Eczema is by far the most common dermatosis, constituting thirty per cent of ail cases of skin disease occurring in the private and dispensary practice of American dermatologists according to the returns of the American Dermatological Association, 37,661 cases being recorded in its combined statistics. It is not surprising, therefore, that a very abundant and diversified collection of opinions as to its etiology exists, both popular and professional, and that among them hereditableness finds some adhérents with both classes. It might possibly be found on enquiry that eczema is quite as likely to be preceded by an ancestry similarly affected as is psoriasis, and yet we do not regard such connection as necessarily indicât.ing transmission as in the latter. If we may claim that any cutaneous disease is capable of existing independently oftransmitted influences, then certainly we may claim such a character for eczema, for its most typicalformsbaybeexcited artificially, and it is the most common form of resentment shown by the skin to ail sorts of extraneous influences, to which itis subjected through the life of the individual. From the first month of its extra-uterine existence to the tenth year the skin is getting more and more accustomed to, and better able to withstand these and other influences which give rise to it, as shown in the
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following table from my paper on the causes of infantile eczema (read before the American Medical Association, 1881) : « During the past twelve years I hâve treated at the out-patient department for skin diseases of the Massachusetts General Hospital 5,000 cases of eczema, of wbich 1890 occurred in children of ten years of âge and under, as by accompanying table :
Within
the
fîrst year of life .
569 cases.
Between 1 and
2 years
of âge ....
Total.
1,890 cases. »
The most that is generally claimed in the way of its hereditary character is that a tendency of some sort towards its development in progeny is tfansmitted. Some may be satisfied whith regarding this as an independent entity, while one national school prefers to consider it as a part of a sériés of vicious qualifies, and to call it, accordingly, an expression of the dartrous, or gouty, ar rheumatic, or other diathesis. These seem to me to be entirely unproven and unnecessary assumptions, and if there had ever beenin fact that would-be, suddenly perfected pair, known as Adam and Eve, developed that is without a possible ancestral taint, I believe that they might hâve had an eczema as likely as we, their descendants, who sit here today. I will admit that one person may hâve a skin more liahle to become inflamed in an eczematous way than another, possibly also because his parents did before him, or that, in other words, eczema shows itself more frequently in some families than in others, just as « colds », etc., do, but in no other sense is it in my opinion an hereditary disease.
Cancer. — That cancer, using the title in a general sense, is an hereditary affection of human tissues, is satisfactorily established by surgical statistics. The proportion of cases in which it has previously occurred in some member of the family, near or remote, in the expérience of well known surgeons, is as follows : Paget 1 in 3-, Lebert 1 in 7 or 12, Bryant 1 in 10, Velpeau 1 in 8, Sibley 1 in 10, Gocke 1 in 7. Broca reports
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16 cases in a family of 27 members. These figures, althoughnotapplied to cutaneous cancer alone, indicate of course some other explanation of such marked family association than mere coincidence. The question ' is : what is it which is transmitted? Certainly not the disease itself, for the cases of congénital cancer on record are so extremely rare that they can hardly influence its solution. Its occurrence in childhood is alsô highly exceptional. It can be therefore only a disposition to the affection, which is inherited. This leads up to the inquiry as to the nature of the disease, which may possibly furnish the explanation of such a property on its part. If we admit its épithélial origin, and regard it as a simple perversion of growth of this anatomical layer, we may understand why, like the first two diseases and for the same unknown reasons, it may be under hereditary influence. A study of the course of cutaneous cancer from the beginning (and the externat surface offers the best field for such observation), shows h ow often the disease commences with the slightest déviation from the normal condition of the épithélial structures,: or from perfectly innocent structural modifications of the same. A man after middle âge may hâve developed twenty patches of keratosis senilis upon his face and hands. Years afterwards some one or two of them may be converted into epithelioma. A sebaceous wart, or pigmented mole may after fifty years of harmless existence take on a similar transformation. A psoriasis may in rare instances give rise to verrucous hypertrophy of the palms, and these after years duration become converted into epithelioma, and later lead to generalized carcinoma and fatal results. In a paper published in 1885 (1), I gave a history of two such cases. Two years subsequently Dr. Hans Y. Hebra published (2) the account of a similar instance. Recently Mr. Hutchinson of London has referred to my cases as evidence of the power of arsenic to produce carcinoma. I desire to State that I see not the slightest reason for such a déduction. If he had used the sequence of pathological changes to show that thisdrug is capable of exciting epidermal or papillary hypeftrophy, the occurrence of such a sequel to its administration in these four isolated cases might be reckoned at the value of four drops of water in the vast océan of négative evidence furnished by daily expérience, but the épithélial transformation followed at a long interval the verrucous new-growth and the last use of the drug, and was a by no means rare termination of such formations. It is the sequence of the three affections which is so unique.
(1) Psoriasis-Verruca-Epithelioma, a sequence. Amer. Journ. Med. Sciences. Jan.
(2) Monatshefte für Prakt. Derm. January 1887.
Another disease, primarily one of the épithelial layers., which. is intimately associated in its later stages with epithelioma, is melanosis lenticularis progressiya, and thjs, too, if not directly heréditary, is at least a strongly markedfamily affection. The occurence of epithelioma also after, the prolonged local action of irritants, chronic inflammatory processes, ulcers, lupus, etc., is too well known to need more than a mere mention.
Ail these relations teach us that cutaneous cancer is a frequent secondary process, occuring, under circumstances which make the theorÿ of an inherited dyscrasy in them at least wholly unnecessary. Such transformations, as well as most primary forms, show on' the one hand the tendency of the disease to manifest itself in épithélial structures ofmodified and less than normal résistance, and on the other at an âge when these tissues, having passed their prime, hâve hegun to decay. So far as these favoring conditions are in themselves family or transmissible peculiarities, so far they strengthen indirectly the claimof. the disease to be classed among the hereditary dermatoses.
Abnormal 'pigmentation. — Marked tendencies to freckling (lentigo), some forms of which are juvénile and fugitive, others more permanent, are strongly charasteristic marks of some families for rnany générations, as are some deeper tissue changes associated with excessive pigmentation, as colored moles, etc.
Xanthoma. — Is an affection which is often developed in successive générations. In several instances I hâve observed it develop upon the eyelids at about the same âge in mother and daughter, generally associated with a peculiar darkening of the integument surrounding the eyes, which preceded the deeper cutaneous changes by some years. Ils unbroken appearance in four consecutive générations has been noted.
Leprosy. Tuberculosis. Syphilis. — We corne now to a group of three of the most important diseases, which affect mankind, and which from the earliest historicai epochs hâve been his most destructives foes. Two of them hâve had periods of intensified activity, prevailing as vast national épidémies over the whoie civilized world, the other has done its fatal work uniformly and incessantly, never exhibiting such extraordinary and spasmodic effects as to deserve the title of pestilence. Ail three of them are still powerful scourges of humanity, and prevail over ail parts of the earth. One of them has been largely driven from the most civilized régions, but lurks still within their outskirts, and even in the last quarter century has desroyed a large proportion of a nation previously protected against its ■terrible ravages by insulation. These diseases hâve many properlies in
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common. They are slow in their development and course, and their effectsupon the cutaneous tissuesare manifestedby the most pronounced lésions the skin is capable of exhibiting. They affect the mucous membranes, and nearly ail the other structures of the body as well, showing respectively prédilections for spécial tissues, and in time profoundly impress the whole economy. The anatomical changes produced by them in the cutaneous tissues, although not identical, are sufficiently analogous to permit their classification by pathologists in one group, and they hâve lately been generally placed together as chronic infections diseases. One of them has always been known to be contagious; one of them was for centuries so regarded, but later otherwise by the medical profession ; and ali three hâve until recently been considered to> be preeminently hereditary. This belief has been so generally enlertained, because it seemed to furnish the only plausible explanation of their universal endemic distribution and especially note worthy occurrence in families. But no one can deny that they are equally explicable on the basis of contagion. One theory is as good as the other perhaps, and neither of them has any. a priori right of préemption. If a disease be proved to be contagious, its alleged hereditary character is certainly unnecessary to explain its endemic or épidémie occurrence, and contagion is a mueh more direct and easily understood method of transference from individual to individual than hereditary transmission. A disease may be, however, both hereditary and contagious, but it is far more important to recognize the latter principle than the former, because its effects are more preventable by professionnal and state control. It is unnecessary for me to add that the three diseases of which I hâve thus generally been speaking are leprosy, tuberculosis and syphilis, and that the alleged element of contagion in them is parasitic in its nature. Their claim to be longer considered as hereditary affections also must be necessarily greatly weakened by the establishment of their infectiouscharacter. I am myself a firm believer in the parasitic nature of ail of them, in their transference from individual to individual through this element of infection, or by contagion alone, and regard their hereditary transmission also as extremely questionable. As I hâve no new faets in evidence to offer in support of these propositions, and as the dataupon which they are accepted by some of us are familiar to ali members of this congress, I may be excused from any but the briefest mention of them.
Leprosy. — It is especially with regard to leprosy that it would seem unnecessary for me to say much upon the question of its parasitic and contagious nature before this assemblage, for with the recent and exten-
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ded discussions upon the subject in your Academy of Medicine ali the scientific world is familiar. With the masterly and exhaustive treatise of Prof. Leloir ail dermatologists are also acquainted. With us in the United States it has long been a matter of spécial interest. As early as 1875 in calling attention to the opinions expressed by Hansen the previous year at Bergen, and to the accounts of the ravages of the disease in the Hawaiian Islands, then becoming known especially through the surgeons of our Navy, I stated my opinion that the question of its contagiousness should be reopened; and at the meeting of the International Medical Congress held at Philadelphia in 18761 again called the attention of the Dermatological Section to the subject. In 1882 I read before the American Dermatological Association a paper (The Question of Contagion in Leprosy), based upon accounts of the disease in the Sandwich Islands and in several small foci in North America, recently made known, which offered peculiarly favorable conditions for a fresh study of the question on virgin soil, and expressed the following conclusions : Leprosy has spread under recent observation, when introduced into a previously unaffected stock, in so rapid and general a way as to prove that it may diffuse itself universally through a nation independently of the action of hereditary tendencies. The history of the affection leads to the strongest conviction that it is communicated from person to person directly, while thepeculiar customs in Hawaii offer a satisfactory explanation of its unparalleled spread. The history of the little centre of disease in Louisiana, watched fortunately from its very beginning, leads to the same conclusion that it affects persons not under any law of heredity, but through the intimacy of personal relationship, the customs and morals determining largely the rapidity and universality of its spread. So, too, syphilis abstracted from its venereal relationships could exist as a disease. Take away from it its characteristic initial lésion and give it a greatly prolonged incubative stage, the difficulty of determining the circumstances of inoculation would be as great as in leprosy... That syphilitic parents may beget children free from the disease, and that syphilitic patients may live for years amidst their family, and relatives, and friends, and yet not inoculate them, is as strong proof of the noncontagiousness of syphilis as similar négative facts, so often cited with regard to leprosy, are acceptable evidence of the non-inoculability of the latter affection.
Since then I hâve seen only reasons to remain confîrmed in these opinions. It seems to me that it is no longer necessary to defend the doctrine of contagion, the evidence offered against it being wholly regative in character. X, a leper, lies in a hospital bed next to Y, with syphilis. Their
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skins are abundantly occupied by the lésions of lhe respective affectionsin ail stages of development. Wardtenders, nurses, and physicians care for them with like indifférence for months, and ordinarily with no ill ■ resultsto themselves. The same patients live for years, it may be, in the same condition with their wives, and yet the latter may not contract the 'disease. On such négative evidence bolh affections should equally be •pronounced non-infectious. The question is no longer is leprosy contagious; it is what evidence is there that it is hereditary?
/ We may reply that observation of the latest and greatest exhibition of the power of the disease has shown that it may do its worst upon mankind without the possibility of inherited influence ; that no caseof congénital leprosy has been observed ; that evidence is wanting thàt a child born of leprous parents has ever been affected by the disease if removed from the parents immediately after birth to surroundings free froin infection ; that it often affects persons living in leprous régions, whose ancestors hâve not been lepers, who hâve even been born where the disease does not exist; that leprous parents transmit no cachexia or constitutional degeneration to their children; that it is much more difficult to prove that a disease is hereditary, than that it is infectious, as willbe found when the burden of proof is thrownupon the adhérents of the theory of heredity. On the other hand there is now abundant data to establishits contagious character. The sad.ending of the heroic life of noble Pere Damien can no longer be quoted are an illustration against it. The demonstrated presence of a uniform bacillus in nearly ail human tissues from every leper in ail parts of the world fùrnishes the satisfactory explanation of the nature and action of this contagion. That the disease has not yet been communicated by the inoculation of this extraneous element proves only that we are unacquainted with the favorable conditions for the success of such an experiment, even if the proper opportunity of testing it were offered. This is again négative evidence, of the same sort as that which at first led pathologists to deny the existence of the bacillus in the tissues, because they did not know how to find it. It was long after the discovery of the parasitic nature of tinea favosa that experimenters learned how to transfer even this superficiai disease from one personto another.We are dealing every day with infectious diseases, against which we are well nigh powerless, because we know nothing definite of the nature of their infecting properties, or of their own methods of inoculation, and yet we should consider ourselves guilty of criminal conduct, should we on this account refuse to acknowledge their contagious character. We hâve yet much to learn about the methods and channels of communication of leprosy, and we know nothing
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at ail of its primary lésion, if it hâve one. It may be that in some wayit impresses the offspring, and we should be prepared to admit such a possibility, if we allow such power to its allied diseases, butit cannot be claimed that we hâve any proof of it. I believe the theory of heredity to be.a very dangerous one, and, as 1 hâve expressed it in another paper, that the sterner„judgment of the middle âges, which made the leper individually the responsible agent of communication rather than the progenitor, must again be adopted before the affection can be annihilated.
Tuberculosis. — Under this title I shall include ail forms of changes in the cutaneous tissues which are associated with the bacillus, which Koch first demonstrated to be always présent in and the cause of tuberculosis of the pulmonary tissue. It embraces the conditions of the skin long known as scrofulodermata, lupus vulgaris in ail its clinical varieties, verruca necrogenica, and various forms of lésions which hâve properly been entitled tuberculosis cutis. The meaning of the term mustbe greatly broadened, therefore, to comprehend conditions of the skin and affections until within a few years held to be distinct in their nature, but which recent investigations prove to hâve a common origin. But why is it that this individuality is so sharply observed, and that tuberculosis of the skin, scrofuloderma, and lupus do not resemble each other more closely, or undergo mutual transformation as a rule rather than as the exception? For reasons not yet understood ; but this ignorance of the laws of bacterial life, dépendent upon insufficient observation, should not be used as evidence against the identity in nature of these affections, for by the same reasoning quite as diverse forms of other diseases, the unity of which no one doubts, might be separated as distinct disorders. In leprosy and in syphilis, for instance, we hâve a far greater diversity of tissue change, and as various and well defîned varieties of clinical expression, in the latter in fact far greater différences. It seems, indeed, to be a characteristic feature of these organisms, this capability of so impressing human tissues, that they shall express their resentment of the irritating presence of the former by the greatest possible diversity of lésions. In the protean manifestations of the syphilodermata, and in the multiplicity of tissue changes in the deeper structures of the body in the same disease, we hâve the culmination of this power of bacilli. In leprosy and tuberculosis we hâve a longer period of incubation, a slower growth, a much more restricted spread, and a greater uniformity of tissue change, but in ail three of these every portion of the economy may in time become involved. It is probable that the tubercle bacillus finds an unconge-
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niai soil in the cutaneous tissues ; at any rate it spreads from its primary point of inoculation or manifestation but slowly as a rule, and is found but sparsely in lupus matter. The persistency of its growth, however, is wonderful, as it may continue to occupy a very restriçted field throughout the long lifetime of its host. This tendency to confine itself within very limited areas of the corium, and the very slow rate of its progress there, even when it assumes a serpiginous type, furnish the most consistent reason for the usual préservation of its clinical form, and the escape of the System from general inoculation. This is no more remarkable than the usual confinement of the bacillus to the pulmonary tissues in tubercular consumption, or to the glandular structures for indefinite periods in scrofulosis. Students of morbid anatomy hâve many times solved to their own satisfaction the mystery of lupus disease, and in this or that histological element of t issue change hâve discovered the individual secret of its being, but wider investigations hâve shown thatthese were in no waypeculiar to it, and . that the products of chronic inflammatory disturbance were ail that they had found. Ail the while lay there unseen and unsuspected the foreign éléments of evil, which remained for the investigators of a very different training to disclose. Soin discussing the peculiarities of tuberculosis in its various forms, we may. not apply the ordinary methods of reasoning employed in departments of pathological anatomy; we hâve to deal with the attributes of plant life and are entêring the realm of vegetable physiology, in which we hâve nearly ail our knowledge to gain (1).
Clinical observation in the past four years has greatly multiplied the proofs of the more intimate connection of these forms. It has shown that lupus and pulmonary tuberculosis are associated in a much larger proportion than had been believed until the subjectwas properly investigated. Leloir states that of the seventeen lupus patients in his service at hospital Saint Sauveur during the year 1885-86, ten showed incontestable signs of pulmonary tuberculosis, and also observed the disease to extend itself from a local cutaneous form through the lymphatics and glands to the lung.
Haslund gives as the resuit of his observations a proportion of 60 per cent of cases of auto-infection among the lupus patients in his clinic. Observations of the synchronous occurence of lupus and other forms of skin tuberculosis, and of the latter as well with tuberculosis of the
(1) From a paper read by me at the 188b meeting of the American permatological Association.
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lungs, in the same patient, hâve also been accumulating. Prof. Doutrelepont of Bonn reported at the Medical Congress in 1887 two such cases, one of which presented the three clinical forms, lupus, scrofuloderma, and skin tuberculosis. The bacillus was found in them ail. I hâve under my care at présent a young girl who présents advanced scrofuloderma upon the neck, large areas of sclerous, verrucous, and ulcerative lupus upon the face and arm, and extensive deep infiltrations ofthe cutaneous and sub-cutaneous tissues of the same limb, which I regard as true tuberculosis. Also another case of life-long mutilating lupus of the face and extremities in a girl, aged fifteen, terminating in gland disease and pulmonary tuberculosis. I hâve also recently had under observation three cases of tuberculosis verrucosa of the hands, succeeding in two of the instances prolonged attendance upon members ofthe family with phthisis, and in the other the protracted case ofa scrofulous sore upon a sister’s neck. Why is not this form to be considered the primary cutaneous lésion of tuberculosis ? I hâve had repeated instances of dactylitis tuberculosa in children with softening and discharge followed by tuberculous infiltration of the skin on other parts of the hands and body, well explained on the theory of local reinfection. Such cases could of course be largely multiplied by appealing to the Personal expérience of ail who hear me. They will serve my purpose, as well as more, however, to show that intermediate forms of tuberculosis of the skin are constantlyoccurring, which fîll up the gaps betweenthe three more common forms hitherto regarded as distinct, and are gradually obliterating their daims as individual affections. If we arrange the cutaneous manifestations occurring in ail these typical and intermediary clinical forms in a systematic manner, we find that we hâve the following instructive ensemble : Preliminary and persistent stages of erythema, followed by deep infiltrations of corresponding size and hyperaemic élévations, ranging from small papules to tubercles of large size, which may gradually undergo absorption and leave atrophied scars, or soften and remain in conditions of discharge and open ulcération indefinitely, destroying by serpiginous progress large extents of integument, and terminating in depressed or hypertrophied scars. Firm and densely sclerous infiltrations without marked tumidity, and verrucous outgrowths, not tending to secondary changes. Forms of flattened papilloma-like hypertrophy of extremely slow development. Ulcération and destruction of the skin overlying glands primarily affected. Deep and prominent, circumscribed nodular infiltrations often of considérable size (gummata), leading to destructive softening and ulcers ■of indolent type. Tumidity and breaking down of the integument co ver-
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ing phalanges and primary affections of the larger bones and joints as well. We hâve thus a multiform sériés of cutaneous lésions, closely; resembling in type and course those winch characterize the other members of the group, leprosy and syphilis. If we are prepared to accept this mutual relationship of cutaneous manifestations in ail these clinical varieties as a unit, as in the affections last named, and admit their identity with tuberculosis of internai organs, we may then considerthe question of heredity as applicable to ail forms alike.
That general or pulmonary tuberculosis is hereditary and transmissible has been commonly accepted as a perfectly settled fact, as it seemed to furnish the only plausible ground for its marked concurrence in families. It has never been denied, however, that it might develop independently of inheritance. When its bacillous nature was recognized, it furnished a satisfactory explanation of the occurrence of the latter class of cases. But it also raises the question, if it will not likewise account for cases hitherto regarded as hereditary, that is for every case. Admitting the infectious character of tuberculosis in any form at ail, and the capability of transference from person to person by direct contagion or inoculation, is the theory of hereditability longer necessary ? A ‘priori we cannot deny the possibility of intra-uterine infection, even if the connection between mother and foetus is so little directly intimate, nor of the preceding bacillous inoculation of ovulum or the male germ. The burden of proof in this question should, it seems to me, as was said of leprosy, be transferred to the advocates of the hypothesis of heredity. As to the transmission of a prédisposition which shall render a person more liable to the disease after birth, but which is not the disease and requires a fresh infection to make such peculiar fertility available, that is a nicety in the problem of heredity ' which I cannot appreciate, considering that the bacillus of every form of tuberculosis is readily received and developed in the normal tissues of perfectly healthy animais. So, too, with regard to some tissue changes of childhood regarded as the indirect resuit of tuberculosis, and not tuberculosis itself.
M. Francis Galton in his recent interesting work on Natural Inherb tance gives the history of sixty-six marriages in which one of the parents had « consumption ». There resulted from these uniqns 413 children, of which number 107 had, or were suspected to hâve, consumption, equal to 26 per cent. Inasmuch as its prevalence in the general population is 16 per cent, his inference is that this increase in rate may be fairly attributed to the greater chances of infection in such families. He found, too, that when the mother was the consump-
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tive parent, the proportion of consumptive children was larger than when the father was the affeeted parent, which he explains by the fact that during infancy the child « lies for hours daily in its mother’s ams, and afterwards lies much by her side, breathing the tainted air of her sheltered rooms. » If the infant may acquire the disease from the milk of tuberculous cows, why not also from that of its diseased mother? We may not claim then that any case of cutaneous tuberculosis in any form is inherited until every possible source of extrauterine infection has been eliminated.
Syphilis. — It might not seem unreasonable that we should approach the' considération of the nature of syphilis in its relations to our subject with the certainty of fînding well established data and the absence of conflicting opinions, so prominent in recent discussions of the last two members of this group of affections, for syphilis has been the constant study of spécial investigators and practitioners for centuries, and its literature, compared with that of anyother disease, is enormous. But we find, alas ! even a more conspicuous lack of positive data, a greater eonflict of views. I hâve nothing to add to the small store of the former, and shall not attempt to increase the confusion which eharacterizes the latter, especially upon this classic battlefîeld of syphilographers.
One may say thatitisuniversallyadmitted that syphilis is contagious, but that the nature of the contagium isnotyetsatisfactorily established» That it will be eventually demonstrated to be a parasitic disease, I hâve not the slightest doubt. It seems to me to be the only possible explanation of its close analogies with leprosy and tuberculosis, of its lésions, tissue changes, course and history, and of the control we exercise over it by therapeutical remedies. It is admitted to be an hereditary disease, that is using the term in a general sense. It is admitted that the sperm cell, being syphilized, may eventuate in a syphilitic offspring, and that the maternai cell, the ovulum, being syphilized, may produce a like resuit. This is certainly a transference of the disease from the male or female parent to the child. But it is contended that this is simply very early inoculation, not an instance of heredity in the strict meaning of the word, the contagium affecting the offspring before birth, just as variola may. This is a matter of définitions, and those who believe that only physiological and anatomical qualities are transmitted by heredity very properly object to its being classed as an hereditary disease. The possibility of later infection in utero through the blood of a syphilitic mother, or contact with semen of a syphilitic father, that is post-conceptional inoculation, is one of
the matters in dispute ; certainly there is no direct vascular connection between foetus and mother. The later infection of the child on its passage through the maternai outlets is of course acquired and not hereditary syphilis.
This is a condensed but, I think, a fair statement of the question of the inheritableness of syphilis. Another interesting question is that of the possible inheritance of sonie degree of protection or immunity against the disease, or at leastagainst its most active virulence through ancestral syphilization. In support of this view it is offered, that a second infection of an individual is milder than the fîrst, and that the disease acquired in countries where the population as a whole is supposed to hâve been syphilized is less severe than if contracted where it has been of recent introduction, and that it is most virulent among virgin, insular races. These théories fairly belong to our subject, but they rest upon too unsatisfactory data for serious considération at présent.
In bringing this paper to a close I would express my own appréciation of its many shortycomings. I had hoped to présent possibly some more enlightened and definite views upon the subject than those generally held by our profession, but I fmd that data of reliability and exactness, upon which such a révision of opinion should be based, are extremely rare. An attempt to penetrate the great mystery which obscures many of the fundamental laws of inheritance was, of course, not my intention. The imperfect présentation of the subject may, perhaps, receive the charitable construction, that it is in some measure a fair expression of our little knowledge concerning it.
I beg to offer the following conclusions :
1. That the transmission of cutaneous peculiarities is characterized by limitations similar to those which govern the development of some physiological traits and ail other hereditary forms of disease.
2. That certain variations in the épithélial structures of the skin and its appendages are especially liable to transmit themselves from individual to individual. These conditions may be regarded rather as deformities than true disease.
3. That certain tendencies of the skin to assume diseased States through life may be transmitted.
-4. That a more intimate knowledge of the etiology of some important affections, long regarded as the most conspicuous examples of hereditary disease, may furnish a more satisfactory explanation of their occurence.
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5. That the list of dermatoses positively demonstrated to be hereditary is very small.
6. That hereditary defects and diseases of the cutaneous tissues vanish after a few générations at most, and the skin tends to perpetuate itself always true to its highest standard of fairness and health.
VI. Anatomie pathologique et nature de la maladie du mamelon, dite maladie de Paget,
par M. Louis Wickham,
Interne à l’hôpital Saint-Louis.
Depuis les travaux de M. Darier, on doit considérer la maladie de Paget comme une affection chronique parasitaire du mamelon et de l’aréole, suivie de la formation d'un cancer. Nous avons l’honneur de présenter au Congrès, sur ce sujet, une série de dessins et de préparations histologiques qui indiquent les principaux résultats de notre étude (1). Les recherches ont porté sur six pièces obtenues par amputations ou par biopsie. Nous les devons surtout à la libéralité de nos chers maîtres, M. Yidal et M. Hallopeau.
Voici les moulages de trois de ces cas. Celui-ci appartient à M. Vidal (2). Les deux autres sont à M. Hallopeau (3).. L’un de ces deux moulages provient d’une malade que M. Lailler a soignée pendant un an. Cette malade, que nous avons l’honneur de présenter, appartient à M. Darier. La lésion dont elle est atteinte depuis dix ans est absolument caractéristique, et ce que l’on connaît de cette affection permet à première vue d’en faire aisément le diagnostic. On ne peut s’y tromper, c’est une maladie de Paget. Dans ce cas, la netteté particulière des bords, leur disposition polycyclique éloigne toute confusion d’avec l’eczéma. Notons que, malgré leur grande étendue, leur ancienneté, les lésions sont demeurées superficielles et n’offrent ni ulcérations végétantes, ni traces de néoplasie profonde.
. C’est sur un fragment de peau obtenu chez cette malade par biopsie que la découverte du parasite a été faite. Les préparations nous ont été confiées.
(1) Voir les planches annexées à notre mémoire sur la maladie de Paget, dans les Archives de médecine expérimentale et d’anatomie pathologique (numéro de janvier 1890).
(2) Musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 1160.
(3) Idem, n° 1339 et 1335.
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Il nous paraît bien établi, par ces moulages et par la lésion même qu’offre cette malade, que nos recherches ont porté sur des cas typiques et indiscutables.
C’est Paget (1) qui le premier, en 1874, a appelé l’attention sur cette affection spéciale du sein confondue jusqu’alors soit avec les eczémas, soit avec les cancers. Les études nombreuses faites surtout en Angleterre : et en Amérique, ont parfaitement établi depuis plusieurs années, l’entité de cette maladie, à laquelle fut donné le nom de « Paget' s disease of the nipple ». Mais, au point de vue de la palhogénie et de la nature, les recherches histologiques n’avaient pas abouti à des résultats décisifs.. Plusieurs hypothèses avaient été successivement émises ; pour les uns, il s’agissait simplement d’un eczéma chronique suivi d’ épithélioma selon la loi du « locus minons resistentiæ ». Pour d’autres, c’était un épithélioma dès le début , suivant un type spécial. Enfin Thin et ses partisans. voyaient dans cette affection une dermatite papillaire maligne.
Tel était encore, il y a peu de temps, l’état de la question.
Notre cher maître, M. Hallopeau, particulièrement frappé de la netteté de l’extension excentrique et progressive de cette affection et soupçonnant sa nature parasitaire, nous avait, à plusieurs reprises, vivement engagé à y rechercher l’existence de parasites.
Cette découverte vient récemment d’être faite. Dans la séance du 13 avril 1889 de la Société de Biologie, M. Darier a pu démontrer que la maladie de Paget est due à des parasites de l'ordre des sporozoaires, du groupe des psorospermies.
Voici les passages principaux de sa communication :
« Si l’on prend, dit-il, au niveau de la surface malade, des squames épithéliales etqu’après les avoir dissociées en lambeaux dans une goutte d’eau, ou mieux dans la solution iodée, on les porte sous le microscope, on constate, sans autre préparation, l’existence au milieu des cellules épithéliales et souvent dans leur intérieur même, de corps ronds entourés d’une membrane réfringente à double contour.
« Ces corps ronds existent, non seulement à tous les étages du revêtement cutané, mais aussi dans les prolongements de l’épiderme que constituent les canaux glandulaires.
« Quand le cancer s’est établi, on retrouve dans les différents lobes et boyaux épithéliaux de ces mêmes corps particuliers.
« Les différents états sous lesquels on les rencontre correspondent assez bien aux stades 4 d’évolution des psorospermies en général. Ils paraissent être d’abord formés d’une masse de protoplasma, munie ou
(1) Paget. Saint Bartk’s Hosp. reports, page 87.
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non d’un noyau, qu’il est fort difficile de distinguer des cellules épithéliales, si ce n’est par l’absence des filaments d’union ; bientôt, cette masse s’entoure d’une membrane à double contour et le protoplasma subit une segmentation d’où résulte la formation de corpuscules nom1 breüx; l’organisme se présente alors sous l’aspect d’un kyste sporifère. »
La connaissance de ces faits autorisait une nouvelle étude de l’histologie même des lésions; c’est la tâche que nous nous sommes proposé. Des psorospermies, nous aurons peu de choses à dire, car ce qui resâèrt de notre étude à cet égard (on peut s’en rendre compte sur les préparations et les dessins que nous avons l’honneur de présenter) concordé en tous points avec les descriptions que nous venons de rappeler.
Les: pièces histologiques ont été fixées au bichromate de potasse, a Facide picrique, à l’alcool, à l’acide osmique. Ce sont le bichromate,’ et l’acide picrique qui ont donné les meilleurs résultats.
Il importe, avant tout, dans l’étude de cette affection, de séparer ire? nettement le cancer des lésions de surface d’aspect eczémateux qui précèdent la néoplasie de quelques années. À leur périphérie, ces lésions de surface offrent des caractères particulièrement instructifs. On voit sur les coupes une élévation extrêmement brusque de l’épiderme ; ce qui concorde fort bien avec le léger bourrelet périphérique qu’on retrouve sur le vivant. Mais on est surtout frappé de la présence de nombreuses psorospermies aux divers étages de la couche de Malpighi. L’abondance des parasites dans cette zone d’envahissement est caractéristique. Les corps ronds qui les représentent, offrent des dimensions variant du volume de une à plusieurs cellules de Malpighi, et se distinguent clairement des éléments voisins. Ils se présentent aux divers stades de leur évolution, les uns offrant un enkystement parfait, tandis que d’autres ont des contours irréguliers et moins nets.
Autour des psorospermies, les cellules malpighiennes sont un peu tassées, mais ne présentent pas d’altération de structure. Dans le corps muqueux- à ce niveau, on ne trouve nulle part de vésiculation ou dé dégénérescence. Les cellules sont parfaitement saines. Leur nombre est seulement augmenté, ce qui épaissit Uépiderme de moitié environ. Les prolongements interpapillaires sont allongés. Signalons la présence de quelques cellules migratices isolées et dans la couche cornée une tendance à la desquamation, qui se manifestera plus complètement aux régions plus malades.
Quant au derme, il est enflammé. Les papilles allongées et un peu élargies offrent des capillaires dilatés et un grand nombre de cellules embryonnaires. Celles-ci abondent dans la partie supérieure du chorioii
et constituent une épaisse couche imflammatoire. Dans la profondeur, les vaisseaux, sont dilatés et entourés de cellules embryonnaires.
4 Ces diverses lésions inflammatoires d’ordre secondaire, dues à la présence des psorospermies, sont ici peu intenses, elles s’offrent au premier degré. Les parasites n’ont pas encore déterminé cette réaction si vive que nous allons rencontrer en deçà de la zone d’envahissement. En se rapprochant du centre, on trouve, en effet, des régions où l’inflammation est violente.
Quelques [points même vont jusqu’à l’exulcération et présentent des caractères spéciaux. Nous les considérons comme formant le deuxième degré de la maladie de Paget.
A ce degré, la couche cornée et les couches supérieures du corps muqueux n’existent plus. Il ne reste à l’épiderme que deux ou trois’ rangées de cellules très altérées dans leur forme et leur structure. On ne distingue plus la régularité de leur agencement. Elles sont augmentées de volume et ont perdu leurs filaments d’union. Ici encore les psorospermies abondent. Leur siège, assez fréquemment dans la couche basale ou génératrice du corps muqueux, comporte une signification importante, elle permet d’expliquer cette destruction même de l’épiderme. La limite inférieure du corps muqueux ne se distingue presque plus. Les papilles sont en partie effacées, et dans le corps papillaire il existe une couche extrêmement épaisse de cellules embryonnaires qui, au niveau de l’épiderme, se mêlent aux cellules malpighiennes. Dans le chorion très épaissi, les vaisseaux dilatés sont entourés d’épais manchons de cellules embryonnaires. Le stroma du derme est normal dans son quart inférieur; mais, dans sa partie supérieure, il offre un tissu d'aspect fibreux embryonnaire, composé de faisceaux transversaux et tous parallèles entre eux, grêles et séparés par un nombre considérable* de cellules plates ou fusiformes.
Un des caractères principaux de celte maladie, est la rétraction précoce du mamelon. Elle est due, comme l’a remarqué M. Yidal, à d’épaisses travées conjonctives qui indiquent un certain degré de sclérose. Notre cher maître insiste aussi sur l’état grenu ou finement mamelonné de la surface malade. Ce fait nous paraît manifestement dû à ce que les lésions au premier et au deuxième degré, d’épaisseur fort inégale, sont, par places, très finement entremêlées.
En dehors de ces lésions, nos coupes nous ont montré quelques régions intéressantes à plusieurs titres. Ce sont des points où l’inflammation intradermique, extrêmement intense, correspond à un épiderme relativement sain, augmenté de volume, il est vrai, présentant des prolongements interpapillaires accentués, quelques cellules migratrices, mais n’offrant
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aucune altération des cellules mêmes, et, chose importante, fort peu de parasites. Il faut voir, dans cet état, une régénération due à la réaction des tissus vis-à-vis des psorospermies qui se sont peu à peu éliminées. Ce sont des points relativement en voie de guérison. Ils paraissent correspondre, sur le vivant, aux petites surfaces lisses et sèches, pseudocicatricielles, qu’on y trouve.
Partout où le corps muqueux s’invagine, nous avons retrouvé des psorospermies nombreuses, accompagnées d’un certain degré d’irritation. Aussi, les glandes sudoripares et sébacées, les conduits galactophores, nous ont toujours paru être le siège d’une vive inflammation et d’une prolifération active.
A un degré de plus d’irritation, les cellules muqueuses et glandulaires se désorganisent et se transforment; c’est le premier stade de l’épithé- •tioma qui constitue le troisième degré de la maladie de Paget. Nous allons en aborder l’étude.
Le cancer peut débuter dans l’épiderme ou dans les glandes et leurs conduits. A l’épiderme, les cellules qui ont perdu leur forme, leur agencement régulier et leurs filaments d’union, se modifient plus complètement et se présentent sous l’aspect de petites masses protoplasmiques, irrégulières. Dans cet état de cellules atypiques revenues à leur état fœtal, elles prolifèrent largement et peuvent envoyer dans le derme des prolongements épithéliaux. Aux glandes, sous l’influence de la prolifération active, les parois se rompent et le tissu conjonctif est envahi.
Quel qu’ait été son point de départ, une fois établi, le cancer offre des caractères importants. Il revêt toujours le type pavimenteux,; mais sa forme varie. M. Vidal insiste sur ce fait : tantôt il est lobulé; tantôt, .il présente la variété alvéolaire ou tubulée.
Mais, nous appelons tout particulièrement l’attention sur le fait suivant: partout où on examine à un fort grossissement les lobes et les tubes •épithéliaux, on rencontre des psorospermies à divers stades d’évolution.
Dans la maladie de Paget, le parasite semble, en effet, avoir constamment présidé à l’évolution des diverses lésions. Son influence sur le développement de l’épithélioma nous paraît bien certaine.
Ges faits conduisent tout naturellement à l’hypothèse si discutée de la nature parasitaire du cancer en général, mais nous ne devons pas ici aborder ce sujet.
Quelques mots nous restent à dire des parasites que nous avons rencontrés. Leurs formes bien enkystées, des stades avancés, sont rares, relativement à l’énorme quantité de psorospermies moins nettes qui infiltrent les tissus. C’est là, selon toute vraisemblance, la raison de l’ignorance dans laquelle on est longtemps resté à leur égard.
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Ce sont ces formes moins nettes, dont quelques-unes ressemblent, il est vrai, à des cellules épithéliales altérées, qui ont été décrites comme des cellules dégénérées, ou en voie de prolifération endogène. On trouve entre autres, dans un travail de Butlin de 1877, une figure représentant selon nous des psorospermies, mais interprétée par l’auteur dans le sens d’une formation endogène. Nous pensons que les formes nettes que nous avons eues sous les yeux ne laissent aucun doute sur l’interprétation réelle à donner aux autres corps.
Des inoculations expérimentales ont été essayées sans résultat. Mais les cultures de squames sur sable humide ne sont pas restées indifférentes. Au bout de seize jours, tandis que les divers éléments se sont modifiés par macération et ont perdu la netteté de leurs contours, les psorospermies se sont au contraire parfaitement conservées. Leur protoplasme s’est rétracté au centre. La paroi kystique est restée brillante et très nette.
De l’ensemble des faits qui précèdent, il ressort que la maladie de Paget est bien nettement définissable et qu’elle mérite désormais d’être classée dans le groupe des affections parasitaires.
Avant de terminer, nous devons ajouter que le traitement parla poudre d’iodoforme et l’emplâtre de Yigo a eu, chez la malade de Darier, une excellente influence. La progression excentrique s’est arrêtée. Les exulcérâtions se sont en partie cicatrisées; enfin, nous insistons sur ce. fait, les squames, autrefois remplies de parasites, en contiennent beaucoup moins. U y a lieu d’espérer que la guérison de cette maladie, considérée jusqu’à présent comme incurable, deviendra un jour possible par l’emploi, dès les premières atteintes du mal, d’un agent destructeur du parasite.
VU. — Des psorospermoses cutanées,
par M. le Dr Darier,
Chef du Laboratoire de la Faculté à l’hôpital Saint-Louis .
La communication de M. Wickham, que vous venez d’entendre, confirme le fait que j’ai annoncé, le 14 avril dernier, à la Société de Biologie, à savoir que la maladie de Paget est causée par des psorospermies. Elle doit donc être rangée dans un groupe nouveau de maladies parasitaires auquel convient le nom de psorospermoses cutanées.
* Des recherches antérieures (1) m’ont permis de découvrir une autre
(1) Comptes rendus de la Société de Biologie, 23 mars 1889.
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maladie qui fait partie du même groupe, maladie que j’ai appelée psorospermose folliculaire végétante. Mon travail sur ce sujet venant de paraître (1), j’ai l’honneur de présenter au Congrès l’un des deux malades sur lesquels j’ai basé mon étude.
Voici un homme de quarante-deux ans, relieur, atteint depuis sept ou huit ans de l’affection cutanée actuelle, laquelle a débuté insidieusement et s’est progressivement aggravée, surtout depuis deux ans. L’éruption, qui est presque généralisée aujourd’hui, est confluente particulièrement au cuir chevelu, au sternum, aux aisselles, et au dos. En ces points, on trouve des croûtes brunâtres, plus ou moins grasses au toucher, formées par une série d’aspérités irrégulières et assez adhérentes à la peau.
L’élément éruptif, là où on le trouve isolé, est constitué en apparence par une papule surmontée d’une croûte ; quand on enlève celle-ci, on reconnaît qu’il s’agit, non d’une croûte, mais d’une petite corne obtuse, plongeant dans un orifice folliculaire dilaté, par une extrémité plus molle et d’aspect sébacé. Les bords de l’orifice sont un peu surélevés et papuleux. Aux aisselles et surtout dans les régions inguinales, se trouvent des éléments plus volumineux, conglomérés, formant par leur réunion de véritables tumeurs bosselées, lesquelles sont aujourd’hui excoriées à leur surface (2).
Le second cas de cette maladie que j’ai observé est celui d’une femme de trente ans, malade depuis trois ans seulement, et offrant un aspect clinique identique, sauf les tumeurs inguinales qui faisaient défaut. Ainsi que l’homme que je présente, elle répandait une odeur sébacée fétide.
J’ai donné, dans mon mémoire des Annales de Dermatologie, la description histologique détaillée des lésions. Je signalerai seulement ici que la maladie est due à des parasites spéciaux, qui apparaissent sous forme de corps ronds, nucléés et entourés d’une membrane épaisse, situés dans l’intérieur des cellules épithéliales dont ils refoulent le noyau. On les trouve en énorme abondance dans le fond de la cupule résultant de la dilatation du follicule; le bouchon corné lui-même est en grande partie composé de ces parasites, mais ils sont transformés, à ce niveau, en grains réfringents et durs.
Il est parfaitement mutile d’exposer ici des arguments pour prouver
(1) Annales de Dermatologie , 25 juillet 1889.
(2) On trouvera la description clinique complète de cette maladie dans la thèse de M. Thibault ( Observations cliniques pour servir à l’histoire de la psorospermose folliculaire végétante de Darier). Voir aussi au Musée de l’hôpital Saint-Louis les pièces moulées n°s 879, 1181 et 1343.
qu’il s’agit bien de parasites. Il suffit d’un simple coup d’œil sur mes planches, ou mieux sur les préparations que l’on peut faire extemporanément en dissociant le contenu d’un follicule dont on a arraché le bouchon corné, pour être convaincu qu’il ne peut être question d’une dégénérescence ou d’une altération cellulaire. Quant à leur place dans la série des êtres, M. Malassez, et les maîtres les plus experts dans la connaissance des organismes] inférieurs, tels que MM. les professeurs Balbiani et Giard, m’ont affirmé qu’on devait les ranger dans le groupe des coccidies ou psorospermies, qui fait partie de la classe des sporozoaires.
J’ai dit que j’avais observé deux cas de cette maladie. En existe-t-il d’autres dans la littérature? Je ne saurais l’affirmer, personne n’ayant décrit avant moi les corps ronds et les grains dont je viens de parler. S’il y en a des exemples, on devra les chercher parmi les cas publiés sous les noms d’hypertrophie du système sébacé (Lutz), d’ichthyose ou kératose sébacée (E. Wilson, G. Elliott), d’acné cornée (Guibout), dé kératose ou ichthyose folliculaire (Lesser, Morrow, Neely et, tout récemment, J. White).
Si l’on ne peut se prononcer pour ces cas anciens, le diagnostic de la psorospermose folliculaire sera à l’avenir facile. La recherche des parasites dans une dissociation lèvera tous les doutes.
Je n’ai rien à ajouter à ce que vient de dire M. Wickham sur la maladie de Paget. C’est incontestablement une seconde forme de psorospermose, cliniquement bien différente de la précédente, et qui est due à une autre espèce de parasites du même groupe.
Mais ce n’est pas tout. On sait que les recherches qui se poursuivent actuellement, aussi bien en France qu’en Allemagne, tendent à établir que le molluscum contagiosum de Bateman (acné varioliforme de Bazin) est dû également à des sporozoaires. Sans aller plus loin que Neisser dans les conclusions de son travail récent (1), on devra admettre que l’interprétation qui fait des corpuscules de molluscum un élément parasitaire est, sinon démontrée, au moins assez probable. Ce serait donc là une troisième psorospermose.
Chez les animaux, les maladies causées par les organismes de cet ordre sont très nombreuses, mais il m’est impossible d’insister sur ce sujet; je me bornerai donc à citer la psorospermose du foie du lapin, où des coccidies envahissent les voies biliaires, et cette singulière affection des oiseaux, appelée molluscum contagiosum (Geflügelpocke).
(1) Neisser. Uber das Epithelioma (sive Molluscum) contagiosum. Vierteljahi-ssch. /'. Demi. 1888, 4, p. 553.
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Il est possible enfin que le rôle pathogénique des sporozoaires, chez l’homme lui-même, soit bien plus considérable qu’on ne le le pense. On a constaté depuis longtemps déjà, la présence, dans beaucoup d’épithéliomes ou cancers, de corps analogues à ceux que j’ai signalés dans la psorospermose follicullaire et dans la maladie de Paget. Virchow (l)les a vus et figurés sous le nom de phy solides et les a considérés comme résultant d’une formation cellulaire endogène. Mon maître, M. Malassez, en a observé dès 1876, sous forme de corps cellulaires, granuleux ou réfringents, parfois encapsulés et présentant une certaine analogie avec les psorospermies bien connues du lapin. M. Albarran (2) en a montré à la Société de Biologie deux exemples probants; j’en ai vu moi-même dansmes coupes de tumeurs épithéliales de toutes provenances. Ces corps ont été confondus avec des cellules épithéliales altérées ; ou bien, quand on a reconnu leur véritable nature, on n’osait attribuer aucune valeur précise à ces organismes qui, d’ailleurs, il faut bien le dire, se présentent souvent dans les tumeurs sous une forme variable et douteuse. Je crois cependant que la comparaison avec les psoropermoses actuellement, connues permet de faire un pas de plus et jette un certain jour sur cette-question.
Je ferai remarquer, en effet, que la psorospermose folliculaire végétante s’accompagne, son nom l’indique, de végétations papillomateuses parfois énormes des parois du follicule : que des productions analogues, signalées par Leukart, se produisent dans la psorospermose du lapin ; que dans le molluscum contagiosum, il y a une prolifération épithéliale justifiant le nom d ’epithelioma contagiosum,- sous lequel il est décrit en Allemagne; que dans la maladie de Paget, enfin, on voit naître un épithélioma véritable aux dépens des prolongements de l’épiderme envahi par les psorospermies. Il semble donc que ces parasites peuvent provoquer, de la part du tissu épithélial, une réaction proliférative qui atteint parfois un degré considérable.
Mais on ne saurait être trop prudent dans une question d’une telle importance ; ce côté du sujet réclame des recherches nombreuses et prolongées, car on peut dire que tout ou presque tout est encore à faire. Il faut s’en tenir aux faits établis, sans se laisser entraîner à des hypothèses qui seraient sans doute hasardées dansTétat actuel de nos connaissances.
Je me bornerai donc aux conclusions suivantes :
1° Il existe chez l’homme un groupe de maladies cutanées parasitaires
' (1) Virchow. Pathologie cellulaire. Trad. franc. 1861, p. 337 et fig. 125.
(2) Soc. de Biologie, 6 avril 1889.
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dues à la présence dans l’épiderme de parasites de la classe des sporozoaires, maladies qui méritent par conséquent le nom de psorospermoses
2° On doit aujourd’hui ranger dans ce groupe la psorospermose folliculaire végétante, la maladie du mamelon dite de Paget et peut-être le molluscum contagiosum. L’avenir montrera s’il n’existe pas d’autres affections qui doivent y être rattachées.
M. J. Whitb : Je déclare en effet, après avoir vu ce malade, que le cas que j’ai publié sous le nom de kératose folliculaire était identique à celui-ci. L’affection était plus développée encore chez mon malade, étant d’ailleurs plus ancienne, elle datait de vingt-deux ans. Quant au résultat de l’examen microscopique qui fut fait par M. Bowen, les lésions trouvées furent les mêmes, à l’exception des psorospermies qui pouvaient y être, mais que nous ne savions pas reconnaître.
M. C. Boeck : Je veux aussi mentionner, que j’ai traité cette année deux cas de cette maladie si rare dans l’hôpital de l’université de Christiania. C’étaient deux hommes, dont l’un avait déjà été présenté à la société médicale de Christiania par mon prédécesseur, M. Bidinkap, dans l’année 1883. J’ai aussi étudié l’histologie de la maladie, et j’ai trouvé tout à fait la même chose, qu’on trouve ici si bien dessinée dans le mémoire-de M. Darier. Quant à la symptomatologie clinique, je veux me permettre d’insister sur un symptôme, qui n’a pas été mentionné aujourd’hui, Y affection des ongles , qu’on peut observer chez le patient de M. Darier aussi. Il est bien possible, que cette affection des ongles soit un symptôme secondaire, mais néanmoins elle appartient à la caractéristique clinique de la maladie. •
Pour la thérapeutique de cette affection rebelle, je n’ai trouvé parmi entre les nombreux remèdes que j’ai essayés, rien de si efficace qu’une solution de nitrate d’argent jusqu’à 1 0/0, appliquée comme épithème recouverte d’une étoffe imperméable.
M. Leloir : A propos de la très intéressante communication de M. Darier, qu’il nous soit permi's de présenter au Congrès des planches représentant les lésions histologiques de l’acné varioliforme, telles qu’elles sont représentées dans le Traité descriptif des maladies de la peau , que je publie en ce moment en collaboration avec M. Vidal.
Ces planches ont été faites en 1880, elles ont été reproduites par MM. Cornil et Ranvier, auxquels nous les avons prêtées, dans leur Manuel d'histologie pathologique .
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On y voit, très nettement indiquées, des cellules renfermant probablement des psorospermies. Dès 1879, mon ami le Dr Malassez avait attiré mon attention sur l’importance, dans la production de l’acné varioliforme, de ces cellules particulières, étudiées ensuite par Bollinger, Neisser, Darier et nous.
Quand nous avons fait faire ces planches, nous avons cru qu’il s’agissait là d’une altération particulière, sans penser aux psorospermies que Yirchow, le premier, a décrites, dans cette affection, et qui ont été ensuite l’objet d’études beaucoup plus complètes de la part de Bollinger, dont on ne mentionne pas assez les travaux; de Neisser, etc.
Depuis le mémoire de Bollinger, de Neisser, nous avons plutôt de la tendance à faire de cette altération d’ordre extra-cellulaire, une affection d’origine psorospermique.
M. Tôrôk : Je me permets de dire quelques mots à propos de la contagiosité du molluscum mentionnée par M. Darier.
J’ai fait des investigations sur ce point avec mon ami le DrTommasoli. Nous croyons que les corpuscules homogènes du molluscum contagiosum ne sont pas des parasites. Notre opinion est basée sur les faits\ suivants.
1. Nous avons examiné ces corpuscules pendant quelques semaines, pendant plus d’un mois et nous ne les avons pas vu bouger. Nous les avons tenus à une température de 35-37 degrés, nous les avons observés dans la même température sous le microscope, — nul mouvement ne se produit, ils ne se divisaient, ne se multipliaient pas.
2. L’examen histologique nous donne aussi quelque appui. Neisser a donné la description de certaines granulations qui se trouvent dans les corpuscules, qui d’après lui ne sont pas homogènes. Ces granulations, il les considère comme des spores. Or, on voit ces granulations, qui sont de grandeur et de forme différentes, surtout dans les corpuscules les plus jeunes, les plus profonds. Ce sont les corpuscules les plus vieux qui devraient contenir ces granulations, puisque ce sont toujours les parasites mûrs qui font la propagation. Ces derniers cependant sont tous homogènes.
3. Les recherches chimiques nous ont montré que la substance des soi-disant parasites montre une résistance tout à fait excessive à tous les réactifs, même les plus concentrés. Or, nous ne pouvons pas croire qu’une substance, laquelle se rapproche le plus par ses qualités de la substance colloïde, puisse avoir les mêmes qualités vitales que les substances protéiques, auxquelles nous attribuons jusqu’ici le pouvoir de produire des mouvements, de la division, etc. De plus, ces globes homo-
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gènes diffèrent dans leur conduite chimique très nettement des parasites semblables, mais certains, comme les coccidies du lapin — qui, sauf leur capsule, — sont dissous dans les acides concentrés et gonflent dans les alcalis.
Nous avons fait des inoculations. Dans trois cas, une papule se produisit après quelques semaines, et s’effaça dans deux ou trois semaines. Une de ces papules fut excisée. Les recherches microscopiques n’ont pas donné d’autre résultat, que les signes d’une légère inflammation et d’un œdème très faible de l’épiderme sur quelques points.
Les tentatives de culture nous ont donné des résultats négatifs.
Tous ces faits nous montrent que ces corpuscules ne sont pas des parasites. Le molluscum contagiosum cependant est contagieux aussi d’après notre avis. Le contage n’est pas encore trouvé.
Je répète, que nous croyons aussi que le molluscum contagiosum est contagieux, mais nous ne croyons pas que les corpuscules homogènes soient des parasites. Ce sont surtout les préparations de vraies coccidies, que M. Darier nous a montrées dans son cas de psorospermose et dans la maladie de Paget, qui nous confirment dans notre opinion. Les parasites ont un aspect tout à fait différent de celui du corpuscule homogène du molluscum contagiosum.
M. Dubreüjlh (Bordeaux) : J’ai eu l’occasion dernièrement d’étudier plusieurs cas d’une forme particulière d’épithéliome de la face, qui a été l’objet de travaux importants en Angleterre, où on la désigne du nom de Rodent-Ulcer. J’ai remarqué dans mes coupes des corps intra-cellulaires semblables à ceux qui ont été observés par MM. Darier et Wickham, et je crois donc qu’on peut joindre l’Ulcus rodens, des Anglais, aux épithéliomas provoqués par des psorospermies.
VIH. Note sur une observation de sarcome alvéolaire mélanique de la peau.
par MM. les Dr‘ Petrini (de Galatz) et V. Babes,
Professeurs à l’Université de Bucharest.
Les tumeurs malignes et mélaniques de la peau ne sont pas très fréquentes.
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Ainsi F.-B. Curling (1) dit n’avoir observé qu’un seul cas de cancer mélanique du scrotum.
Mais, d’après Follin (2), la peau serait un des lieux d’élection du cancer mélanique, et l’on y rencontrerait tous les degrés de cette espèce de néoplasie.
Cependant, en parlant de l’étiologie de ces tumeurs, l’auteur dit que le cancer primitif de la peau est assez rare.
Il est certain que cette rareté existe pour les tumeurs mélaniques malignes ; quant aux épithéliomes, on connaît leur fréquence.
Bouilly (3), parlant des tumeurs du scrotum, dit que les sarcomes et les carcinones sont tout à fait exceptionnels.
D’un autre côté, Paget, cité par Follin (4), sur 361 cas de cancers divers, relève 21 cas de mélanose, dont 14 avaient leur siège dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
Quant aux causes de l’affection, parmi ces 14 cas, 2 pouvaient être considérés comme survenus à la suite des traumatismes.
Le cas que nous avons observé dernièrement, et qui fait le sujet de cette note, a aussi, comme on le verra, une origine traumatique, et, comme, malgré toutes les nouvelles recherches, la pathogénie de cette néoplasie laisse encore beaucoup à désirer, il est bon, au moins pour le moment, de mentionner cette cause de la néoplasie cutanée, quoique nous nous proposions de revenir, à la fin de cette communication, sur l’influence de ce traumatisme.
Gomme, chez notre malade, la néoplasie a commencé probablement par la peau du scrotum, et que la plupart des auteurs sont d’accord sur la rareté de ces tumeurs dans cette région, comme d’un autre côté nous avons pu assister à l’évolution de ces tumeurs et que nous avons remarqué la -marche rapide de l’accroissement de ces néoplasies, et sa généralisation sur la peau de la région pubienne, nous avons pensé qu’il était très intéressant d’étudier ce cas et de le publier.
Dernièrement à la Société de médecine de Berlin, le Dr Fürbringer (5), communiquant les pièces anatomiques d’un cas de cancer mélanique, dit que son malade, âgé de vingt-cinq ans, mourut à la suite de son affection, et que l’on trouva dans les poumons un grand nombre de tumeurs cancéreuses mélaniques; que, de plus, tout le système, sauf les os du crâne, était cancéreux.
(1) Traité -pratique des maladies du testicule, p. 609.
(2) Traité élémentaire de path. externe, t. IF, 1872, p. 68.
(3) Manuel de path. externe, p. 223.
(4) Follin, loc. cit.
(5) Semaine médicale, n° 26, du 27 juin 1888.
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Comme conclusion, Fürbringer émit l’opinion que la maladie avait débuté par le système osseux.
Le professeur Virchow, qui présidait, dit à cette occasion quelques mots, que nous avons cru devoir reproduire ici. « Je crois, dit-il, comme mon collègue, que la maladie a pu prendre naissance dans les os longs ; mais n’ayant pas trouvé de cas semblables dans la littérature je dois réserver mon opinion, et cela d’autant plus, que quelquefois le cancer mélanique se développe primitivement dans le tissu adipeux sous-cutané, formation analogue à la moelle des os. »
Nous devons ajouter, avant de décrire l’observation du malade, -que deux semaines après sa sortie de nos salles, il a été vu par un confrère, qui nous a dit avoir observé sur la peau du ventre quelques petites tumeurs à' évolution différente et ayant toujours les caractères qu’on verra ici. Voici l’observation du malade :
Le nommé M. F., âgé de trente-six ans, né dans le département d’Ilfov, marié, laboureur à la campagne, est entré dans le service d’un de nous, à l’hôpital Colentina, le 1er février 1888, et est sorti le 16 mars suivant. Le malade nous dit que son père est mort depuis longtemps et qu’il ignore la cause de sa mort. Sa mère vit encore, elle est âgée de soixante ans, mais elle est aveugle depuis une dizaine d’années. Notre malade s’est très. bien porté, n’a fait aucune maladie jusqu’en l’année 1885. Il se maria en 1872, et eut cinq enfants tous bien portants, et sans aucune éruption sur le corps. Pendant l’année 1885, il lui est arrivé l’accident suivant : pendant qu’il aidait un de ses camarades à faire monter un tonneau sur une petite hauteur, il fut cogné par le timon de la voiture qui avait servi au transport dudit tonneau, juste au scrotum, qui fut déchiré en trois lambeaux, entre lesquels le testicule du côté gauche faisait hernie au dehors. De cet accident résulta une hémorragie assez abondante.
Transporté chez lui, il garda pendant trois semaines le lit, et en s’appliquant sur la plaie du scrotum quelques pommades empiriques, il fut guéri au bout de ce temps.
Jusqu’au moment de cet accident, il affirme n’avoir rien observé sur son scrotum.
Mais bientôt après la guérison il constata une certaine végétation à la partie inférieure gauche, près du sillon inguino-scrotal, et située aux environs de l’endroit lésé. Cette végétation, grosse comme un grain de maïs, était couverte par moments de squames et occasionnait des démangeaisons.
Pendant toute une année, cette végétation garda le même volume. Puis elle commença à augmenter, et, en prenant la forme d’un champignon de champ, arriva à avoir la grosseur d’une pièce de 2 francs.
Cet accroissement continua jusqu’à l’automne de 1887, lorsque apparurent sur la peau du scrotum plusieurs petites nodosités d’un bleu noirâtre et accompagnées d’une certaine douleur.
Quelques-unes de ces petites tumeurs prirent un grand développement ; ainsi une de celles qui siégeaient à la partie supérieure du sillon inguino-
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scrotal gauche atteignit le volume d’un œuf de poule. La surface de ces tumeurs était sécrétante, mais les douleurs étaient moindres.
A cette époque, octobre 1887, il vint à Bucharest et se fit recevoir à l’hôpital Brancoveano, dans le service du Dr Patzelt.
Dans ce service, on lui enleva le testicule gauche, les deux tumeurs les plus grosses, et on racla les plus petites. Au bout de sept semaines, le malade quitta l’hôpital complètement guéri en apparence.
Mais bientôt après sa sortie de l’hôpital, les petits nodules, qui à la suite du raclage avaient plutôt l’aspect de petites taches bleuâtres, commencèrent à réapparaître, à s’accroître et à se multiplier en même temps .
A son entrée dans notre service, je constate :
Le malade jouit d’une bonne constitution, il est bien musclé, mais un peu maigre.
Tous les organes sont en bon état. Il n’a pas de troubles du côté de l’appareil génito-urinaire ; pas d’inappétence, pas de constipation, ni de diarrhée.
En découvrant le malade et en regardant la région inguino-scrotale et pubienne, on voit un très grand nombre de petites taches rondes, et de tumeurs variant de volume, comme nous allons le décrire, et ayant une couleur soit bleuâtre, soit d’un bleu noirâtre. Elles sont dures à la palpation, et, en prenant entre deux doigts les tumeurs arrivées à une certaine évolution, on s’aperçoit facilement que ces productions néoplasiques sont implantées dans la partie profonde du derme. Les taches que l’on observe ont une couleur ardoisée, ce qui indique le premier degré d’évolution des tumeurs plus volumineuses que nous constatons. Ces taches rondes ont le volume d’un petit grain de millet ; les tumeurs les plus grosses ont une coloration d’un bleu noirâtre.
Le nombre de ces néoplasies étant considérable, nous allons indiquer ici, par région, l’existence de ces productions mélaniques.
Dans la région inguinale gauche au-dessus d’une cicatrice, nous constatons quinzepetites tumeurs réunies entre elles, et si serrées qu’on apeine aies compter. La surface de ces tumeurs présente par-ci pâr-là des croûtes minces d’un blanc grisâtre et sale. La couleur de ces néoplasies est d’un bleu grisâtre, elles sont dures à la palpation, non ulcérées, varient de volume depuis celui d’une graine de millet jusqu’à celui d’un grain de maïs.
A la partie supéro-interne de la cuisse gauche, on trouve sept néoplasies semblables, disposées en séries parallèles au sillon inguino-scrotal correspondant. Ces tumeurs sont en voie d’évolution primitive, et elles ne proéminent à la surface de la peau que d’un millimètre. Elles sont plutôt développées en largeur qu’en hauteur, infiltrées dans le tégument, et dures à la palpation. Leur coloration n’est pas la même ; tandis que quelques-unes ont une légère teinte grisâtre, d’autres ont un vert grisâtre. Au-dessous de ces tumeurs, on sent les ganglions lymphatiques indurés.
En descendant plus bas on voit, le long du sillon inguino-scrotal gauche, trente-huit de ces petites tumeurs mélaniques. Elles ont une couleur bleu grisâtre et bleu noirâtre, et de grosseur variable.
Quelques-unes sont réunies entre elles, et forment trois groupes sphériques, faisant saillie de 5 millimètres à la surface du tégument, couvertes en partie de minces croûtes grisâtres. D’autres ne proéminent pas à la surface de la peau, sont de la grosseur d’un grain de millet, et font corps avec le derme. Autour de ces tumeurs, on constate l’induration du tégument.
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Entre la racine de la vei’ge et la région pubienne, on trouve dix-sept tumeurs pareilles aux précédentes, et à différents degrés d’évolution. Sur la verge même, on trouve trois tumeurs semblables, mais plus petites, à l’état d’ébauche seulement.
Aussi une d’entre elles ne se distingue du reste du tégument que par sa coloration grisâtre. Ici aussi les parties situées au-dessous de ces tumeurs sont indurées, et on sent un cordon dur qui occupe une ligne du sommet jusqu’à la racine de la verge. A l’endroit où la peau de cet organe se continue avec la peau du scrotum, on trouve une tumeur mélanique grosse comme un grain de maïs.
Sur la région médiane du scrotum, nous trouvons une série de quarante tumeurs, de diamètres variables, fluctuantes et du volume d’un grain de millet à un gros grain de maïs.
Quelques-unes de ces tumeurs constituent sur la partie médiane de la région un groupe, et par leur agglomération font saillie au-dessus du niveau de la peau d’à peu près un centimètre. Cette masse de néoplasies affecte à peu près la forme sphérique. Entre les limites de ces tumeurs, se voient quelques croûtes d’un blanc grisâtre.
Autour de ces tumeurs rassemblées en groupe, on trouve, disséminées en grand nombre, des taches bleuâtres, grisâtres, rondes, ne faisant pas de saillie à la surface, et constituant certainement l’état embryonnaire de ces néoplasies.
Les tumeurs isolées de cette région, ayant le yolume d’un grain de maïs, sont dures, sphériques, bombées ; et, tout autour, le tégument est aussi induré.
A la base du scrotum, en commençant à son tiers inférieur et en suivant une ligne sur le long du raphé médian, jusqu’au pourtour de l’orifice anal, et sur les parties latérales jusqu’aux sillons fessiers, on trouve une agglomération de tumeurs, à un degré d’évolution plus avancé que les précédentes, constituant une masse remarquable de ces tumeurs mélaniques. Cette masse a comme diamètre longitudinal 9 centimètres et 7 centimètres de largeur.
Ces tumeurs ont l’aspect de grains de raisin placés les uns à côté des autres. Entre ces tumeurs, on constate des croûtes grisâtres, ce qui fait que la surface de ces néoplasies ne présente pas une coloration uniforme. Cependant à les regarder de près, on voit qu’elles ont la même coloration d’un bleu grisâtre ou noirâtre. Leur volume seulement est plus grand; il atteint celui d’un grain de raisin, une d’entre elles est même grosse comme une noisette. Le nombre des tumeurs qui siègent dans cette région est de quatre-vingts. Les tissus voisins sont aussi considérablement indurés. Tout autour de l’orifice anal, on constate quelques taches bleuâtres, grisâtres, comme celles observées dans les autres régions. On trouve de semblables tumeurs embryonnaires sur le trajet du sillon inguino-scrotal droit. A la partie supéro-interne de la cuisse droite, nous trouvons trois tumeurs mélaniques. A ce même endroit, on sent par la palpation, infiltré dans la peau, un petit nodule, qui, après quelques jours, a pris un développement sensible et qui fait saillie au niveau du tégument, présentant une coloration grisâtre.
A propos de la marche évolutive de ces tumeurs, nous devons faire observer qu’une petite tache ronde, à peine teintée en gris, prenait déjà, après cinq à
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sept jours, un certain volume, faisait saillie sur le tégument, et prenait une coloration d’un gris ardoisé bleuâtre ; de plus, au cours de leur évolution, ces tumeurs changeaient aussi de couleur et de forme, et devenaient sphériques et bleu noirâtre. Nous avons donc suivi l’évolution de ces néoplasies, et constaté que toujours elles commençaient par une simple petite tache ronde d’abord, à peine grisâtre, et arrivaient au volume d’un grain de maïs, leur coloration devenant presque noire.
Nous devons aussi faire remarquer que dès l’évolution embryonnaire de ces simples taches que nous venons de signaler, nous constations un certain degré d’induration dans la peau de la région envahie ; et, qu’avec l’évolution de ces néoplasies, cette induration augmentait. Pendant le séjour de ce malade dans notre service, il s’est toujours plaint de douleurs du côté des régions envahies par les tumeurs ; la douleur, au dire du malade, était assez forte, et se faisait sentir dans chaque tumeur. Cette douleur est encore plus forte, plus insupportable dans la région inguinale gauche, au niveau de la cicatrice existante.
Les ganglions des régions inguinales sont augmentés de volume. Dans la région inguinale droite, nous trouvons quatre ganglions volumineux ; l’un de •ces ganglions est gros comme une petite noix, et soulève la peau en surface. La palpation ne cause aucune douleur dans cette région. Les ganglions correspondants du côté gauche sont englobés dans la cicatrice que nous avons mentionnée formant une masse dure, diffuse sur une étendue de 7 centimètres. Cette masse dure se prolonge d’un côté vers la racine de la verge et la région pubienne, et de l’autre côté du scrotum, sur le trajet du sillon inguino-scrotal gauche ; enfin nous trouvons cette même infiltration dure du tégument du côté delà région supéro-interne de la cuisse gauche. En comprimant avec les doigts celte masse, le malade accuse de la douleur.
Au niveau de cette masse dure, la surface de la peau est inégale, dans certains endroits elle est déprimée, ailleurs elle est soulevée, et cet aspect est dû A la cicatrice qu’on trouve ici. L’examen de la peau du scrotum fait constater un empâtement sclérotique des couches scrotales, qui sont douloureuses à la pression. Les parties de la peau de cette région non envahie par la néoplasie ont une coloration d’un rouge foncé.
Le malade ne présente qu’un seul testicule, celui du côté droit, le testicule ,gaüche ayant été extirpé dans l’opération mentionnée. En faisant l’énumération des globules rouges du sang chez ce malade, avec l’appareil de Malassez, nous avons constaté un nombre de 3,800,000 hématies ; mais le nombre des globules blancs, comprenant plusieurs champs microscopiques, était plus -grand.
De même nous avons constaté la disposition normale des hématies, leur volume et leur forme normaux ; et, à côté des globules de 9 p, nous avons trouvé des hématies de 7 p, et quelques globulins de 2 p.
Nous avons fixé le sang sortant, du doigt du malade par l’acide osmique 1 p. 100; nous avons coloré avec le rouge d’aniline; cet examen ne nous a rien révélé. Notre attention pendant l’examen a été surtout porté vers les globules blancs, et, en examinant du sang frais, avec le n° 12 de Reichert, nous avons observé dans quelques globules blancs, dans leur protoplasma, des granulations noires de pigment. L’examen microscopique du sang a été toujours pratiqué le matin entre dix et onze heures, et avant le déjeuner.
L’examen de Ferme nous a fourni le résultat suivant : -coloration jaune, pile à l’émission ; mais, exposée à l’air et à la lumière du jour, l’urine prenait une teinte foncée, et devenait noire après quelques heures. Cette remarque a été faite aussi par le Dr Istraty, notre collègue distingué à la Faculté des sciences, qui a bien voulu faire l’analyse de l’urine de ce malade.
Sur ce point, notre observation concorde avec celles des docteurs Liselt et Balze (1). Il est à observer que l’analyse de l’urine nous indique 1005 comme densité, alors qu’à l’état normal, elle est de 1018 à 1022; les matières organiques et minérales sont aussi diminuées ; l’uréè est évaluée à 3,05 par litre, et à 4 gir. % 1 par vingt-quatre heures au lieu de 25 grammes et plus, à l’état normal, en vingt-quatre heures. L’acide urique est aussi très diminué ; de même, l'indican est à peine appréciable. L’examen microscopique de l’urine ne nous a rien donné d’anormal. En ce qui concerne l’analyse de l’urine de notre malade et la constatation d’une diminution de la quantité de l’urée et de l’acide urique, notre observation est d’accord avec celle de M. F. Muller, qui, au huitième Congrès allemand de médecine interne (session de Wiesbaden, 15-18 avril 1889)*, a dit qu’il y a diminution de la quantité d’urée dans les urines des cancéreux, et le coma final serait dû à une intoxication parles matières extractives, les déchets encombrant l’organisme. Elle doit être la vérité, et il «est certain que la retenue des substances extractives dans le sang doit jouer un grand rôle dans la prognose de ces néoplasies. Dès son entrée dans le service, et avant de faire l’examen histologique de ces néoplasies, nous avons institué le traitement suivant : une pommade avec 50 grammes de vaseline, -;5 grammes de résorcine, pour appliquer sur les tumeurs mélaniques.^
Après quelques jours, pour faire prendre patience au malade qui demandait . à être opéré et pour calmer ses douleurs, nous prescrivions : vaseline, 50 grammes ; ichthyol, 10 grammes ; chlorhydrate de cocaïne, 50 centigr. ; mais nous m’obtenions aucun amendement à la douleur.
En mémo temps, le malade prenait la liqueur arsenicale de Fowler, et une alimentation tonique au vin de quinquina.
Pour l’examen histologique, nous avons pris sur le malade dès son entrée dans le service une petite tumeur mélanique, sphérique, non ulcérée, sur la région pubienne, et, le 10 mars suivant, nous en prenons encore une semblable sur la région supéro-interne de la cuisse.
Ces deux petites tumeurs ont été durcies par l’alcool, gomme et alcool. Les coupes, colorées au picro-carminate d’ammoniaque à 1 p. 100 de Banvier, ont été examinées dans la glycérine neutre.
Tout d’abord on constate une dissociation des couches du stratum mrneum au niveau des petites tumeurs et de leur voisinage. En outre, on voit des élévations produisant des petites écailles superficielles et profondes, flasques et souvent rompues.
.(!>) Vier tel j ahrschrift , t. II, p. 140, 1860.
Séance du soir
La couche de Malpighi est assez bien conservée et assez épaisse même au niveau des noyaux superficiels. Seulement ici les papilles sont très basses ou même disparues. Aux parties voisines des tumeurs, le derme est peu modifié et c’est surtout autour des vaisseaux qu’on trouve une accumulation des cellules embryonnaires, en même temps qu’une prolifération des endothéliums et des cellules périthéliales de certains vaisseaux sanguins.
Par places, ces cellules contiennent des grains d’un pigment brun.
En étudiant le développement des plus petites tumeurs dans la pro- - fondeur du derme, on constate une vascularisation plus abondante, une zone des cellules proliférées et migratrices plus large et entre les fibres peu modifiées du tissu conjonctif des cellules irrégulières, souvent avec des prolongements, d’autres avec les caractères des cellules endothéliales gonflées. Certains de ces éléments plus grands que les autres sont en même temps pigmentés.
Dans cette zone, on voit des groupes assez bien limités de cellules embryonnaires, ayant l’aspect de follicules lymphatiques; dans ces foyers pénètrent des cellules isolées de forme différente, pigmentées, plus grandes, aux noyaux moins précis, ou bien des corpuscules pigmentés plus petits.
Comme ces petites tumeurs se trouvent en contact intime avec les glandes sudoripares, nous avons représenté la relation de la tumeur proprement dite avec ces glandes.
En examinant superficiellement nos préparations microscopiques, on est porté à croire que les éléments de la tumeur proviennent des cellules glandulaires, tandis qu’ après un examen approfondi on voit que le mélange des éléments de la tumeur sur les glandes consiste dans une suppression, dans une dégénérescence des éléments glandulaires.
Les paquets des glandes sont entourés d’un tissu fibreux concentrique, et chaque tube montre la membrane basale épaissie.
La couche des cellules situées sur cette membrane est peu modifiée, et, entre ces cellules et les cellules longues cylindriques, il y a des vacuoles qui renferment par places du pigment brunâtre.
La lumière des glandes renferme une masse grenue jaunâtre.
Entre les anses glandulaires existe une prolifération des cellules qui tapissent les fentes lymphatiques, et dans leur lumière se trouvent de grandes cellules irrégulières, isolées, pigmentées.
Dans le voisinage de la tumeur, les anses glandulaires sont comprimées et leur épithélium a subi une dégénérescence uniforme, hyaline, leur lumière est comprimée et la partie périphérique des cellules glandulaires renferme beaucoup de vacuoles et souvent du pigment.
Jeudi 8 août
La tumeur même commence évidemment avec une prolifération des vaisseaux lymphatiques entre les trabécules fibreuses.
Au commencement, on constate encore la disposition des cellules endothéliales gonflées et des cellules pigmentées dans leur intérieur, tandis que plus tard ces cellules endothéliales multipliées se mêlent avec les cellules pigmentées et des grains de pigment libre, en formant de petits alvéoles.
Il semble que ces groupes cellulaires donnent naissance aux alvéoles bien prononcés dans certaines parties de la tumeur. Ces alvéoles, peut-être moins réguliers que les alvéoles d’un carcinome, montrent une individualisation et une séparation plus marquantes des cellules., que dans un carcinome d’origine épithéliale; et on voit toujours à la périphérie des nodules la tendance des cellules endothéliales à la fermât! on des éléments néoplasiques.
Les cellules renfermées dans les alvéoles sont d’une grandeur et d’une forme très variées.
A la périphérie, on rencontre souvent des formes en crosses adhérant encore par un prolongement à la paroi, tandis qu’ailleurs et surtout au centre ces cellules sont plutôt rondes, parfois avec plusieurs noyaux ; pigmentés, et souvent avec des noyaux en voie de division indirecte.
Les noyaux ne sont pas grands et ils n’ont pas le caractère vaeuolaire avec les grands nucléoles des cellules carcinomateuses. .
Il faut bien remarquer que cette disposition alvéolaire n’existe, pas dans toutes les parties de la tumeur,, et par places on observe une infiltration plus ou moins diffuse des grandes cellules pigmentées, fusiformes flans le tissu sans tendance à la formation des ilôts.
On reconnaît partout la tendance à la formation des petits lobules qui, par leur confluence, forment des nodules macroscopiques dans lesquels les parties centrales sont plus pigmentées que la périphérie. Les alvéoles les plus grands renferment des masses brunâtres, dans lesquelles on distingue à peine quelques cellules mal colorées, tandis que leur stroma fibreux est bien prononcé.
On peut voir dans certains de ces groupes des lobules que nous venons de mentionner, qui pénètrent presque jusqu’à la surface, mais qui n’ont nulle part aucune connexité avec les couches épithéliales épidermiques. Il existe toujours une couche souvent comprimée de tissu conjonctif libre, qui sépare la tumeur du réseau malpighien comprimé. Ce dernier est plus pigmenté qu’à l’état normal, et on voit des grains de pigment entre les cellules de l’épithélium muqueux. Les tumeurs se terminent sans limite bien nette dans les couches profondes de la peau.
Séance du soir
Ici il semble qu’elles ont un certain rapport avec les faisceaux abondants dans cette région des muscles lisses, proliférés par places, qui, à un examen superficiel, nous donnent l’aspect de petits îlots, de cellules appartenant à la tumeur.
Nous croyons devoir, à l’occasion de cette communication, décrire la genèse de ces tumeurs mélaniques. Un cas de tumeur multiple pigmentée examiné par l’un de nous au laboratoire de M. Arnold, à Heidelberg, nous semble très instructif à ce point de vue.
Nous nous contenterons de donner la description histologique des parties à la limite de la tumeur en question.
Dans cette tumeur, on voit mieux que dans celles qui font le sujet de cette communication, la participation des fibres conjonctives et de ses cellules à la formation des éléments néoplasiques; on voit même très bien que les tissus fibreux aux vaisseaux en prolifération par une multiplication de ses .éléments fournissent des cellules fusiformes ou en crosses.
Dans ces cellules, on constate une karyomitose énergique et souvent une multiplication des noyaux endogènes.
Les éléments de nouvelle formation deviennent pigmentés, et en même temps leurs noyaux se colorent moins bien. Enfin les cellules farcies de pigment ne possèdent plus ni noyaux ni nucléoles colorables.
Il résulte de cette dégénérescence des cellules un ramollissement et la formation de petites cavités qu’il ne faut pas confondre avec des alvéoles qu’on trouve dans la même tumeur et dont on peut bien suivre l’origine parablastique. On y voit des cellules fusiformes ou sous forme de crosses qui se détachent peu à peu de la paroi des petits vaisseaux lymphatiques et qui tombent dans la lumière de. ces vaisseaux, dilatées, en mon trant ici très bien les figures de la karyomitose.
A un degré plus avancé de cette néoformation, les vaisseaux dilatés par places se présentent comme des alvéoles avec des cellules pigmentées, et dans lesquelles on constate de grands éléments pigmentés en voie de karyomitose.
Ces alvéoles se dilatent encore en formant de petits noyaux visibles à l’œil nu, remplis d’éléments irréguliers avec des traces d’une prolifération endogène et même d’une foi’mation qui ressemble beaucoup aux îlots vasculaires embryonnaires, renfermant des vacuoles pourvues de globules rouges de sang.
On voit donc que la formation d’alvéoles dans les mélano-sarcomes se rencontre même dans des cas dans lesquels l’origine parablastique de la tumeur n’est pas douteuse, et ces alvéoles sont formés par une
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prolifération atypique des cellules qui tapissent les petits vaisseaux lymphatiques.
Cette prolifération présente toujours la tendance à une nouvelle formation par karyomitose.. Seulement l’irrégularité et la vitesse de la multiplication même, qui mène à des formes et à des dispositions atypiques des cellules avec prolifération endogène, et en même temps la formation du pigment qui par son accumulation produit leur dégénérescence, empêchent la formation d’un tissu résistant.
Dans l’article Mélano-sarcome de la dermatologie de Ziemssen, l’un de nous décrit des formes dans lesquelles existe en même temps une néoplasie atypique de l’épiderme.
On y pouvait constater la pénétration des éléments pigmentés parablastiques entre les cellules épithéliales, et on peut admettre dans ce . cas une irritation du tissu pigmenté comme l’atypie épithéliale. Seulement cette atypie montre toujours le caractère épithélial. Dans nos deux cas, au contraire, on peut exclure la participation de l’épithélium tégumentaire, aussi bien que celui des glandes de la peau à la formation de ces tumeurs mélaniques.
On peut, au contraire, constater dans le développement des éléments qui composent la tumeur, soit des éléments fibro-plastiques, soit des cellules qui tapissent les trabécules des couches profondes de la peau, soit des endothéliums des petits vaisseaux lymphatiques, de sorte qu’on pourrait diviser ces tumeurs : 1° en fibro-plastiques; 2° en endothéliales ; 3° en mixtes. Ces deux dernières formes seront ordinairement alvéolaires. Jusqu’à ce point, on peut bien suivre la genèse de ces tumeurs, mais il serait difficile de remonter plus. avant à leur origine.
Il n’est pas douteux qu’il s’agit souvent des germes embryonnaires des nævi héréditaires, qui sont le point de départ de ces tumeurs, et nous sommés disposés à admettre, malgré les différences qui existent dans la composition du pigment, du sang et celle des tumeurs mélaniques, qu’il s’agit dans ces tumeurs d’une prolifération des tissus atypiques, surtout en ce qui concerne la formation des nouveaux vaisseaux et du sang.
Cette dernière supposition est basée sur le fait que dans des noyaux récents des sarcomes pigmentés, on peut souvent mettre en évidence par un traitement du tissu tout à fait frais, avec de l’acide osmique, une masse des vaisseaux de nouvelle fôrmation, remplis avec des globules rouges, irréguliers comme forme et comme coloration, qui disparaissent absolument si on traite le tissu frais avec de l’eau, de l’alcool, ou
Séance du soir
par n’importe quel autre réactif, employé pour le durcissement des tissus.
Notre supposition s’appuie encore sur le fait indéniable que la plupart des éléments de nouvelle formation appartiennent au système vasculaire.
Si nous admettons que le pigment des mélano-sarcomes est l’expression d’une formation atypique du sang, et surtout du pigment sanguin abnorme, on pourrait peut-être supposer que c’est justement ce pig- ment qui, par son contact avec des cellules vaso-formatrices, agit comme une espèce de ferment pour produire une prolifération vicieuse de ces éléments, en causant la même néoformation et le même pigment atypique. De cette manière, on comprendra pourquoi les premiers éléments renfermant des grains de pigment dans un tissu encore normal, montrent aussitôt la tendance à une prolifération exagérée, souvent endogène et vaso-formatrice avec augmentation du pigment ; tandis qu’un pigment d’autre nature, tout en produisant une hyperthrophie des cellules, ne détermine ni cette prolifération, ni la multiplication intracellulaire du pigment.
Enfin il ne faut pas oublier que, dans un certain nombre de cas, on a signalé le traumatisme comme une des causes de la production de cette tumeur. Ainsi M. Von Esmarch (de Kiel), au dix-huitième Congrès de la Société allemande de chirurgie (session de Berlin, 24-27 avril), à propos de la pathogénie et du diagnostic du cancer, dit : « Les tumeurs malignes succèdent souvent à des irritations locales, plaies traumatiques, cicatrice, prédisposition. » Aussi dans l’observation du malade consignée dans cette note, on ne peut pas nier une certaine liaison entre un traumatisme et l’évolution de la néoplasie aux dépens de la cicatrice résultant de la blessure traumatique mentionnée. Quelle influence peuton accorder au traumatisme dans le développement de cette néoplasie ?
Nous pensons que, de même que pour la tuberculose enkystée, on peut admettre pour cette tumeur maligne que les germes embryonnaires de la tumeur sont restés à l’état d’une vie latente, empêchés dans leur évolution par l’énergie vitale des tissus nourris régulièrement. Le traumatisme, en détruisant jusqu’à un certain point cette nutrition régulière, par le broiement des tissus et des vaisseaux correspondants, pourrait très bien réveiller la proliférabilité des germes morbides et leur donner la faculté de se développer librement.
Une autre supposition qu’on ne peut pas exclure absolument, et selon laquelle les germes de la tumeur seraient rentrés dans l’organisme, au moment du traumatisme, nous semble pour le moment dépourvue de tout fondement.
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DISCUSSION
M. P. Raymond (Paris) : Il s’agit, à mon avis, dans ce cas, d’un sarcome mélanique et non d’un épithéliome. L’épithéliome mélanique de la peau existe, mais il est très rare. Les préparations de M. Petrini sont celles d’un sarcome fasciculé. On ne peut donc pas dire qu’il y a cancer,
