DISCUSSION DE LA QUESTION V

Direction générale et durée du traitement de la syphilis.

ment^ <ÏUeI m°ment de I infectioQ syphilitique doit être commencé le traite-

Traitement continu ; traitement interrompu.

Par quel agent thérapeutique doit-il être commencé?

Quand y a-t-il lieu d’adjoindre ou de substituer les préparations iodurées aux mercuriaux ?

Indications et contre-indications de mercure.

Indications et contre-indications dePiodure.de potassium.

H- Combien de temps le traitement doit-il être continué ?

Faut-il traiter la syphilis en dehors de ses manifestations.

Ëst-il utile, à une époque éloignée du début de l’infection, d’administrer encore 1 îodure préventivement?

M. Mac Call-Anderson (Glascow)r In order to occupy as little as possible of the'time at the disposai of the members, I shall content myself with stating very shortlyand cohcisely my view with regard to the treatment of syphilis. In reference to the first question, namely when should antisyphilitic treatment be commenced? I am of opinion that the earlier it is begun after the secondary manifestations are unmistakeably developed, the better it wilî be for the patient. As long fswe hâve only the chancre in evidence, it is well to abstain, because it mightturn out not to be a true infecting one, or no constitutional symptoms might advise, if, for instance, the patient had formerly contracted syphilis.

. APart alt<>gether from the spécial treatment of the syphilitic taint in is of course incumbent on us to maîntain the general health at as hlgh a standard as possible, and any functional dérangement of internai organs, or any inhérent delicacy of constitution, must be dealt with in the

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usual way. The diet should be plaia but good, stimulants should as a rule, be strictly forbidden. The move the patient is in the open air the better, but overwork, either mental or bodily, should be avoided. In short, we should endeavour to put our patient in as favorable a position as possible, to enable him to triumph over his disease, it being well known that the worst cases of syphilis are met with in broken, down and scrofulous subjects but at the same time. It is to add that not I am a disciple of that eccentric school which holds that the whole treatment of syphilis is comprised in the administration of tonies, and inattention to the general health, to diet, and to hygiene. On the contrary, I am a flrm believer in the virtues of mercury, and, in some eases, of iodine.

Quite recently, the compound fluid extract of bamboo brier has been highly extolled by Dr Mc Dade and others and we are told that the formula is one which, in a crude form, 'has been employed for many years with great success in the plantations in Alabama. As a teaeher of medicine, I considered it my duty to give this combination a fair trial. This I did under most favorable circumstances for testing its efficacy, making use of the préparation manufactured by Messrs Parke, Davis and G0, of Detroit, but I am bound to say that it has failed in my hands.

A very prévalent belief with regard the treatment of syphilis is that mercury is chiefly useful in the early stages, and that, in the later, we should put our faith mainty in iodides. Now I quite admit that iodine is most useful when given for manifestations, and that mercury is very useful for the early ones; but, at the same time, I claim for mercury the achievement of brilliant results in very oldstanding cases, andafter, the iodide of potassium has failed. I hâve been particularly struck with this in connection with the treatment of syphilitic diseases of internai organs, especially of the nervous System.

I always commence the treatment of syphilis with mercury, and abstain from using the iodide of potassium in the secondary period, unless for the relief of spécial symptoms, such as nocturnal pains in the head and boues, when a full dose at bedtime is often bénéficiai.

In regard to the question whether treatment should he continuons, or interrupted, I hold that each case must be judged of on its own merits. Is the mercury does not upsetthe patient, if there is no decided implication of the gums, if he is not losing weight, if he is not feeling depressed by it, and, ail the more if, as often happens, he feels stronger and better as the treatment goes on, I see no reason whatever for interrupting it, but every inducement to steady perseverance.

Mercury is given in very diverse forms, and in a great variety of ways,

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but I hâve a decided preference for mercurial inunction, or for subcutaneous injections, as we thus obtain speedy and excellent results while avoiding dérangement of the digestive organs.

For inunction the ordinary mercurial ointment of the Pharmacopœia, or Shœmaker’s 50 percent mercurous oleate ointment, may be used. The only objections to these préparations are their dirtiness, their liability to irritate the skin (Eczema mercuriale). The former may, to a certain extent, be overcome by preparing the mercurous oleate without heat, thùs obtaining an ointment while, when freshly prepared, has a fâint lavender tint ; while the latter may generally be avoided by not rubbing it in too fîrmly, and by changing the seat of the inunction.

The subcutaneous injection of the perchloride of mercury has one great drawback in that it may produce painful indurations, or even abscesses. Various mixtures hâve been devised with the view of overcoming this obstacle, but none of those which I hâve tried possess any marked superiority over a simple solution of four grains dissolved in

an orce of distilled water, of which from lo to 30 minims ^gr ^ to gr |* j

may be injected daily. With the view of preventing inflammatory reaction, the following procedure, in whole or in part, may be adopted. The skin is first frozen with ether spray or with a small smooth piece of ice, the surface of which is sprinkled with sait and applied for a couple of minutes with the aid of a folded handkerchief. One eighth of a grain of sulphate of morphine is then injected ~deeply into the cellular tissue of the hip or other insensitive part, or where there is much subcutaneous fat; the syringe is then detached from the canula and filled with the sublimate solution, and in two or three minutes it is again attached to the canula, and the solution is injected. Thereafter a lump of ice is applied to the part until ail uneasmess, or irritation, has subsided. The rapidity with which syphilitic manifestations sometimes disappear, as well as the small quantity of the drug which requires to be used, as compared with its internai administration, in often very astonishing.

In some shape or form mercury should be continued for at least a year after ail traces of syphilitic manifestations hâve disappeared, and thereafter iodide of potassium may be substituted for a few months. But, even then, I should be sorry to give a positive guarantee against a récurrence of symptoms at some future time, although I am quite sure that the patient, chances of escape from further trouble are 90 0/0 better than if he had not been subjected to [such a course. Even years after the subsidence of ail symptoms, if consulted as tô the safety of matrimony, I am in the habit, with the view of making sure of immunity

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from the hereditary transmission of the disease, of advising a three or four month’s course of mercurial treatmentbefore marriage. With these précautions I hâve never known of a case in which the offspring hâve suffered, but I could point to many instances to the contrary.

Time will not permit of my referring to the local treatment of syphilitic manifestations, with regard to the character and advantages of which there is little room for serious différence of opinion, and I conclude by giving expression to my belief in tho remarkable efficacy of careful, energetic, and prolonged anti-syphilitic treatment, so much so, that, in the course of a long expérience, I hâve met with few diseases, the treatment of which has yielded such satisfactory results.

M. J. Langlebert (Paris) : Laissant de côté l’excision du chancre infectant, opération aujourd’hui généralement abandonnée, devons-nous commencer le traitement de la syphilis par les spécifiques,' le mercure en particulier, dès l’apparition de ce chancre; devons-nous, au contraire, en reculer l’emploi jusqu’aux manifestations de l’imprégnation générale de l’organisme parle virus syphilitique? Telle est la première question à se poser.

Jusqu’à ces dernières années, partant de ce principe que, l’ennemi ayant investi la place, il n’y avait aucune raison pour ne pas en commencer la défense, dès sa première attaque, nous donnions le mercure dès que le chancre infectant s’était nettement caractérisé. Mais nous avons remarqué que jamais les accidents secondaires n’avaient été enrayés par cette médication hâtive, que leur intensité ne semblait guère diminuée, que leur durée restait toujours aussi longue.

La médication hydrargyrique, instituée seulement chez d’autres malades arrivés au début de la deuxième période, sans avoir encore suivi aucun traitement, nous a paru, au contraire, plus active que chez les syphilitiques mercurialisés ab ifiitio; différence d’action qu’expliquerait sans doute un commencement d’accoutumance au médicament spécifique.

Pour cette raison, nous ne prescrivons plus le mercure que dès les prodromes de la période secondaire (courbature, fatigue, douleurs musculaires, fièvre légère, etc.), ou dès l’apparition des premières taches de roséole, lorsque ces prodomes font défaut ou passent inaperçus.

La dose moyenne de 3 centigrammes de sublimé par jour est celle que nous préférons. C’est à la voie stomacale que nous avons le plus habituellement recours, réservant frictions, piqûres et fumigations pour combattre certaines syphilides particulièrement graves.

Puis, les accidents secondaires commençant à s’effacer, nous cessons

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graduellement la cure mercurielle, ne prescrivant plus que deux, qu’un seul centigramme de sublimé par jour. Nous avons, en effet, remarqué qu’une suspension brusque de l’hydrargyre amenait souvent une récidive très rapprochée, ce qui s’explique facilement par la guérison incomplète de l’éruption précédente, laquelle ne fait que reparaître dès qu’on supprime trop tôt et trop brusquement le microbicide par excellence du virus syphilitique, le mercure.

C’est au mercure exclusivement que nous avons recours pour juguler les premières éruptions cutanées et muqueuses de la syphilis. Cependant, dans certains cas relativement rares de céphalée secondaire excessive, de syphilides primitivement malignes, d’accidents tertiaires très précoces, les iodures alcalins jouissent d’une efficacité incontestable, et il est bon de les associer immédiatement à l’hydrargyre.

La durée du traitement mercuriel de la première éruption secondaire sera mesurée par la durée même de l’éruption. Quelle que soit la persistance de celle-ci, nous n’avons pas pour habitude de suspendre l’usage de l’hydrargyre, pris à petites doses , tant qu’il en subsiste le moindre vestige.

En résumé, nous considérons comme un point capital du traitement de poursuivre par le mercure, à petites doses , les premières éruptions cutanée et muqueuse de la syphilis, jusqu’à leur disparition complète. Nous ne cessons l’usage du mercure qu’après avoir fait place nette.

Ce traitement mercuriel, à petites doses, 3 à 2 centigrammes de sublimé par jour, n’a aucun inconvénient. Pris ainsi, le mercure joue le rôle, non seulement d’un spécifique, mais même d’un véritable tonique. Chez les syphilitiques récents, il est plus martial que le fer. L’appétit, les forces renaissant, souvent même une légère tendance à l’embonpoint, sont les meilleures preuves de ce fait thérapeutique considérable, mis surtout en évidence par les recherches de notre ami le Dr Vilbouchewith, de Moscou, et par celles duDr Keyes, de New-York.

Et c’est pourquoi, en dehors d’autres considérations de chimie biologique, que nous n’avons pas à faire valoir ici, nous préférons le sublimé au proto-iodure de mercure, car avec le premier médicament nous donnons beaucoup moins de mercure qu’avec le second. Supposons, en effet, deux malades traités, l’un avec 3 centigrammes de sublimé par jour, l’autre avec 10 centigrammes de proto-iodure. Par un calcul simple, basé sur la dose et les équivalents chimiques de ces corps, nous trouvons que le premier malade n’absorbe journellement que 0,022 milligrammes de mercure, tandis que le second en absorbe 0,061 milligrammes, c’est-à-dire une dose sensiblement triple. Et si on multiplie

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ces résultats par le nombre de jours du traitement, on obtiendra une différence considérable.

Les premiers accidents secondaires ont disparu, la santé apparente est redevenue parfaite, que faut-il faire? Ici, pour nous, il n’y a pas de > doute, il faut suspendre, par une diminution graduelle, l’usage du mercure; en voici nos raisons :

1° Le mercure ne nous a jamais paru préventif des accidents syphilitiques secondaires et tertiaires. Nous avons vu les accidents les plus graves survenir aussi bien, et dans la même proportion, chez les malades qui s’étaient mercurialisés pendant longtemps et à fortes doses, que chez ceux qui, par une répugnance vulgaire très répandue, n’avaient pas pris de mercure ou n’en avaient absorbé que pendant très peu de temps. Notre conviction absolue est donc faite à cet égard : le mercure n’agit que contre la syphilis en évolution, il est inutile dans les intervalles des éruptions.

2° Ce qui nous fait encore rejeter ces longs traitements mercuriels à fortes doses, surtout par le proto-iodure, avec ou sans intervalles de repos, c’est la crainte bien justifiée de voir cette absorption du mercure pendant quatre et cinq années consécutives déterminer, par rétention, par immobilisation de ce métal dans l’organisme, une intoxication dont les symptômes nerveux se rapprochent singulièrement de ceux attribués à la syphilis cérébrale.

En résumé, pas d’éruptions syphilitiques, pas de mercure, telle est notre ligne de conduite. C’est la maladie même que nous suivons pas à pas pour guider notre thérapeutique. Celle-ci sera légère, rapide, en conséquence, contre les syphilis bénignes; longue, persistante ou intermittente, contre les syphilis tenaces, sujettes à de nombreuses récidives.

Car, comme l’a si bien démontré M. Diday, si la syphilis est une dans son essence, elle est diverse dans la gravité de ses formes.

Nous insisterons moins sur le rôle des iodures alcalins dans le traitement de la syphilis, bien qu’il y soit considérable. Nous ne donnons ces médicaments, sauf dans quelques cas exceptionnels précédemment énumérés, qu’après la première éruption, afin que l’élimination cutanée et / muqueuse de l’iode ne constitue, par l’irritation qu’elle détermine — acné, catarrhe pharyngo-nasal — un locus minoris resistenliæ, favorable à l’éclosion des papules et des syphilides muqueuses.

A la dose moyenne de âgrammes par jour, l’iodure de sodium, que nous choisissons maintenant, est parfaitement accepté et nous n’avons encore constaté aucun cas d’intolérance pour ce sel. Comme direction générale du traitement ioduré, le malade prend journellement 2 gram-

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mes d’iodure de sodium pendant un mois, se traite le mois suivant par les toniques et les sulfureux, puis reprend l’iodure pendant un autre mois, revient alors aux toniques, et ainsi de suite pendant les deux premières années de la vérole. Pendant la troisième et les années suivantes, le malade ne prend plus d’iodure que de temps à autre, trois à quatre mois chaque année environ. Il est encore bien entendu que le mercure ne sera associé à ce traitement chronique ioduré que si des éruptions de récidive, si un accident tertiaire au début viennent indiquer un réveil du virus syphilitique.

Si l’action préventive du mercure contre les accidents tertiaires nous a semblé absolument nulle, il n’en est pas de même de celle des iodures de sodium ou de potassium pris pendant plusieurs années consécutives. Voici le fait sur lequel nous appuyons cette remarque : nous n’avons jamais vu, pour notre part, de syphilimanes — je parle naturellement de ceux qui ont eu la syphilis et non des syphilitiques imaginaires — être atteints d’accidents tertiaires. Or ces malades se soignent beaucoup, et ceux auxquels je fais allusion ne prenaient depuis plusieurs années que des iodures alcalins. C’est là un fait très digne de remarque sur , lequel nous croyons devoir appeler l’attention.

Si je me suis permis de venir exposer devant ce Congrès international un traitement de la syphilis, c’est que notre méthode, qui n’a d’autre guide que l’évolution même de la maladie, ne repose pas seulement sur mon expérience personnelle, encore trop récente pour être formulée en règles générales. Elle est encore appuyée sur les faits recueillis par mon père dans sa longue carrière de syphiligraphe et comme telle, Messieurs, digne d’être soumise à votre jugement.

Conclusions.

1° C’est seulement à partir des prodromes de la période secondaire (céphalée, rachialgie, faiblesse générale, fièvre, etc.) qu’on devra commencer le traitement mercuriel de la syphilis. Le sublimé, à la dose moyenne de 0 gr. 03 par jour, en sera, dans presque tous les cas, le meilleur agent.

2° Le traitement mercuriel sera continué, en général, pendant toute la durée de la première éruption ; on en diminuera graduellement la dose quand les taches ou papules commenceront à s’effacer.

3° Agent essentiellement actif contre la syphilis en évolution, le mercure sera réservé pour combattre les manifestations cutanées ou muqueuses de la vérole. On ne l’emploiera pas dans leurs intervalles:

4° Contre les accidents secondaires des muqueuses, le traitement local est aussi important que le traitement général

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5° Le mercure n’exerce contre les manifestations secondaires ou tertiaires de la syphilis aucune action préventive.

6° Si le mercure doit être réservé pour combattre les accidents syphilitiques en évolution, les iodures alcalins seront prescrits, au contraire, que la vérole soit latente ou en activité. L’iodureest le remède essentiellement chronique de la syphilis.

7° Trois ans constituent la durée moyenne du traitement ioduré de la syphilis latente. Les intervalles de repos seront égaux aux périodes de traitement pendant les deux premières années ; dans la dernière, on se contentera de prendre le médicament pendant trois ou quatre mois.

8° A part quelques cas spéciaux (céphalée secondaire très vive, troubles nerveux prononcés, accidents tertiaires très précoces, syphilis particulièrement graves, ulcéreuses dès le début) contre lesquels les iodures sont plus actifs que le mercure, on ne doit prescrire l’iode qu’ après la. ■fin- de la première éruption secondaire.

9° L’iodure est le remède par excellence des accidents tertiaires ; il peut en être également préventif.

10° Si le traitement mixte (induré et mercure) est préférable contre les accidents tertiaires au début, c’est par l’iodure seul, longtemps continué, que leur guérison définitive pourra être obtenue.

11° Dans le traitement général de la syphilis, les médicaments toniques, tels que le fer, le quinquina, l’arsenic, le soufre, ainsi qu’une hygiène parfaite et l’hydrothérapie jouent, à côté des spécifiques (iode et mercure), un rôle secondaire, mais qui n’en est pas moins de grande importance.

M. Diday (Lyon) : Le mercure est le poison du bacille syphiligène.

Or, il ne peut l’atteindre que par l’intermédiaire de son milieu nutritif, le corps humain.

Donc, la condition d’un bon traitement de la syphilis serait que, tant qu’elle existe ou menace, notre organisme fût imprégné de mercure.

Quel devrait être le degré de cette imprégnation?

Pour le bactériologiste, pas d’hésitation : verser le parasiticide à pleines mains, jusqu’à effet obtenu, constaté, voilà sa réponse.

Pour le médecin, l’indication est identique, paraît même plus impérieuse. Mais, dans l’exécution, il est entravé, non seulement par la nécessité de ménager l’organisme, mais par les difficultés que cet organisme (même supposé tolérant) oppose à laisser l’acte médicateur s’accomplir de façon à être réputé suffisant. Ainsi :

Il faudrait l’imprégnation mercurielle à un certain degré. — Or, tout moyen nous manquant de savoir exactement où elle en est à un moment

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donné, il faut pour être sûr d’avoir fait assez, risquer de faire trop.

Il faudrait aussi l’imprégnation permanente ; le réveil, à tout instant possible, du bacille en fait une loi. Or, vainement aurez-vous rendu ininterrompue l’absorption du spécifique, puisqu’on sait que, passé un certain terme, il cesse d’opérer comme remède (accoutumance).

Enfin, il faudrait cette imprégnation sans fin , puisque (si l’on aspire à la certitude) il est impossible de fixer l’époque où le retour des accidents n’est plus à craindre. Or, la pérennité d’un tel traitement, parti le plus sûr quant à l’extinction du mal, ne serait-il pas le plus compromettant pour l’intégrité de l’organisme?

En somme, on ne tient ce bacille dompté qu’au prix d’une imprégnation mercurielle qui réalise la saturation sans trêve et sans fin.

Si exorbitant qu’il paraisse, ce programme n’énonce cependant aucune condition qui, dans les errements doctrinaux actuels, ne soit nécessaire. Aussi, assistons-nous à une réaction; aussi voit-on se produire d’incessants et judicieux efforts pour le remplir à meilleur marché. De ces réformes, celle à laquelle M. Fournier a attaché son nom mérite de compter parmi les plus populaires. Une autre, de par la chimie, vise à régler au mieux de tous les intérêts, la quantité de mercure à maintenir dans les voies de la circulation (1). Voici, à mon tour, celle que je propose, la seule qui me paraisse conforme à la science et confirmée par l’observation.

C’est un attribut commun à tout être végétal, parce que c’est la condition même de son développement (2), que deux phases se succèdent

(1) Surtout depuis qu’on mesure avec tant de facilité et de précision les doses de mercure éliminé, rien de plus rationel, de plus irréprochablement combiné que ce plan.

Mais irréprochable... en théorie. En clinique, deux faits incontestables, journellement observés, vont à l’encontre de l’espoir — si fondé, semble-t-il — d’atteindre par cette voie le but désiré.

D’une part, en effet, on peut, à volonté, se rendre compte que certaines lésions syphilitiques caractérisées (l’éruption papuleuse prise pour type) cèdent à vue d’œil à un traitement mercuriel qui a été commencé alors que la lésion existait.

Et, par contre, on voit des syphilides survenir chez un sujet qui en était à la fin d’un traitement mercuriel à pleines doses, de deux mois, pris pour d’autres lésipns : syphilitiques, alors donc qu’existait chez lui la saturation médicamenteuse censée préservatrice.

Et le spécifique, qui n’empêche pas la vérole de revenir , ne l’empêche pas non plus de venir. Qu’on médite le fait suivant. En 1850, un étudiant fut traité à Montpellier par le mercure pour une blennorrhagie chronique. Le mal résistant, on ne marchanda ni les doses, ni la durée. Sortant de là, il rentre à Lyon, prend dès l’arrivée un chancre pour lequel il me consulte. Or, chancre d’abord, puis accidents consécutifs évoluèrent comme d’ordinaire.

(2) « Ce développement procède par une alternance de périodes d’activité et de périodes de repos. Pendant les premières, les réserves antérieures sont digérées et consommées; la croissance s’opère et de nouvelles réserves sont produites. Pendant les secondes, la croissance s’arrête, les réserves nouvellement formées se maintien-

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alternativement dans le cours de son existence : l’une, de repos, — vie latente; l’autre d’activité, — vie manifestée.

Et c’est aussi le caractère de la syphilis que, du commencement à la fin, son évolution se compose d’une série de sommeils et de réveils, c’est-à-dire trêves, puis reprises de viemanifestée;etreprisesauxquelles justement le langage médical a donné le nom de manifestations.

Ces manifestations, dans toute plante, marquent la période où elle va emprunter au milieu ambiant les éléments destinés à sa croissance. C’est donc durant cet état de vie manifestée, ce nest que durant cet état qu’il s’établit des échanges valables entre le milieu ët la plante ; par conséquent que, favorablement ou défavorablement, le milieu peut agir sur la plante.

La loi est identique, s’exerce de même façon à l’égard de nos microphytes pathogènes (1). Elle s’y confirme même d’autant plus rigoureusement que, pour ces parasites, leur terrain nutritif est notre organisme, nos' tissus, le sang avant tout, le sang, ce milieu bacillifère par excellence, nous disent aujourd’hui les microbiologistes, nous avait dit, il y a plus de vingt ans, Pietro Pellizzari, au nom d’une de ces expériences qui font révolution et qui font loi.

On voit par là que, s’ils nous oppriment, nous sommes à même de leur rendre coup pour coup. Par l’hygiène, d’abord, nous faisons le terrain plus ou moins propice à leur développement. Et la médecine, d’autre part, est en mesure de le leur intoxiquer.

Mais si nous voulons que ce terrain leur donne la mort, choisissons, pour l’aménager à cet effet, le moment où ils allaient y chercher leur vie. Puisque nous ne pouvons atteindre que par l’intermédiaire du sol le bacille syphiligène, attendons que ses poussées nous décèlent quand, par ses organes à l’état naissant, il commence à, se mettre en rapport physiologiquement utile avec le sol. C’est vraiment comme un bienfait de nature que l’époque où ce bacille devient nocif coïncide avec celle où il est particulièrement accessible à nos moyens d’attaque ; car. n’a-t-il pas été démontré expérimentalement que l’être à l’état de vie active succombe à l’effet de la même dose de parasiticide, soit par exemple au même degré de chaleur qu’auraient impunément bravé une graine, une spore?

De ces données analogiques, on peut déjà tirer — et je prie qu’on la

nent à l'état insoluble, ou du moins à un état non directement assimilable : la vie devient latente. »

(1) Notamment parmi les Thallophytes — dont fait partie la famille des Bactériacées, qui est ici en cause — la spore ne germe qu’après un temps de repos plus ou moins long (état de vie latente).

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retienne — cette première conséquence, quant à la syphilis : c’est qu’il y a une différence entre « traiter lors des symptômes » et « ne traiter que les symptômes ! »

Mais la clinique va-t-elle justifier l’application de ces notions d’histoire naturelle?... Oui; dès son début, la syphilis nous en offre le moyen.

Ainsi , deux symptômes saillants marquent ordinairement cet te période : la céphalée péricrânienne, l’éruption papuleuse générale. Eh bien! avec le traitement spécifique, en quelques jours vous aurez raison de la douleur la plus atroce ; en quelques semaines, de l’éruption la plus accentuée !

Et pourquoi cette si prompte répression du parasite? Parce que vous l’avez pris là à son summum de vulnérabilité; au moment où, sortant de quarante-cinq jours de vie latente (deuxième incubation), il commençait à entrer en vie active, en travail de croissance.

Sur ces bases, je fondai, il y a vingt-six ans, une thérapeutique dont le principe est d’attendre pour employer les spécifiques, que par le fait de la survenance des poussées, et d’après leurs caractères cliniques, on puisse : 1° saisir le moment où l’agent pathogène, s’éveillant, est à son minimum de résistance ; 2° apprécier la nature, les doses et la durée de la médication qu’il convient de lui opposer.

M. Fournier, au contraire, dit : Le mercure a action sur le principe morbide à toute époque de son évolution. Administrons-le donc, sans le discontinuer autrement que lorsque son pouvoir curatif est émoussé ou annihilé par l’habitude.

En faveur de ce long, très long traitement, ainsi distribué, M. Fournier invoque l’analogie. « A maladie chronique, traitement chronique », et « à maladie intermittente, traitement intermittent »j dit-il en toute raison. Mais, intermittente sans contredit, la syphilis n’a rien de périodique. Rien de plus capricieux, au contraire, rien de plus déréglé que ses accès, que ses retours; et sous ce rapport, loin de justifier un traitement réglementé, l’analogie le condamnerait avec toute l’autorité qu’on s’est plu à lui reconnaître tout à l’heure (1).

Pour garant de sa promesse de guérir, il ne reste donc à M. Fournier que l’événement même, que la guérison. Or, il avoue des échecs, des récidives; il les avoue « trop nombreuses, imprévues, inexplicables ».

A ce démenti donné par l’observation, qu’avait-il à répondre? « Je guéris mieux parce que je traite plus longtemps, dit-il ». Or, le résultat

(1) Pour être conséquent à son système d’argumentation, M. Fournier devrait donc la compléter ainsi : « A maladie non ‘périodique et à évolution essentiellement déréglée, traitements périodiques et réglementés! »

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n’étant point parfait, un seul parti s'offrait; prolonger encore le traitement. Ainsi a-t-il été fait, par le passé. Ainsi sous la pression continue des insuccès, les neuf mois de mercurialisation, déclarés suffisants en 1838, puis portés à deux ans , en 1873, sont-ils aujourd’hui devenus quatre ans !

Mais les récidives néanmoins s’observant encore, plutôt que d’avouer qu’on a pu se tromper de point de départ, on est bien près de dire qu’on a eu tort de s’arrêter à moitié chemin. Aussi vois-je sans surprise se dessiner parmi les bons logiciens de cette école, une tendance non désavouée au traitement indéfini. Attendons la réalisation de cet effort désespéré pour dénoncer ses conséquences sur le physique et sur le moral des malades.

« Mais, dit M. Fournier, si j’ai des insuccès, j’en ai moins avec ma méthode qu’avec toute autre. Par elle, j’atténue l’intensité de la syphilis secondaire. Par elle, je diminue les chances de voir survenir la syphilis tertiaire. » Examinons ces deux points.

1° Mieux guérir l'état secondaire.

Atteindre le bacille en lui coupant les vivres le plus possible, c’est tout ce que la médication anti-parasitaire est en mesure de réaliser lorsqu’elle opère sur le corps humain vivant. Ainsi faisant, on ne le tue pas d’un coup, ce bacille : non. Mais, en réduisant ses générations successives de nombre, de vigueur, partant d’aptitude à croître et à se produire, on prépare, finalement on obtient l’extinction de la colonie.

Or, comment couper les vivres au bacille? Assurément, d’abord, en lui intoxiquant le terrain (nos tissus) desquels il tire l’eau ainsi que les divers composés chimiques nécessaires à sa vie ; mais aussi, sans doute (comme pour les plantes dépourvues de chlorophille, ainsi que le sont la plupart des bactéries), sans doute aussi en mettant obstacle à ce qu’il puise dans l’atmosphère extérieure, par ses feuilles, l’oxygène que celles-ci consomment sans cesse (autre condition essentielle pour sa vie). — Or, par où le bacille syphiligène peut-il être en rapport avec l’atmosphère ?.. Uniquement par ses lésions éruptives, cutanées et muqueuses, lesquelles, à ce point de vue, me représentent le bacille à l’état de feuilles, — les feuilles, dans l’espèce, étant l’analogue des expansions foliacées de certaines Algues (1).

(1) Dans toute plante, le début ou le retour de la végétation se traduit par le développement des feuilles. De même, pour moi, chaque manifestation de lésions syphilitiques des premières périodes (chancre, syphilides, plaques muqueuses) représente le microbe syphiligène à l’état de feuillaison, telle que l’ont 'la plupart des

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Donc, étant démontré que le mercure a la propriété, la spécialité d'arrêter le développement des syphilides, on conçoit qu’il porte à la vitalité de notre bacille une double atteinte : 1° en lui rendant nocive la part d’aliment qu’il emprunte à nos tissus ; 2° (si mon hypothèse est juste) en altérant, ou en supprimant les organes par lesquels il emprunte l’autre part à l’atmosphère.

On comprend mieux maintenant dans quel sens m’impressionne l’apparition d’une poussée intercurrente (par exemple un groupe de papules récidivant au cinquième ou sixième mois). Je devais m’y attendre et le client en avait été prévenu :

Pour M. Fournier, au contraire, chaque nouvelle poussée est une déception nouvelle. Il s’était cru, il s’était dit, en mesure d’empêcher, lés retours du mal, et le mal revient. Mais parfois un plus dur mécompte l’attend.

On sait comment a été réglé par cette école le traitement des premières années : plusieurs cures mercurielles de deux mois, séparées par des suspensions de un d’abord, plus tard de trois mois, afin de neutraliser Y accoutumance, laquelle, dit M. Fournier « finit par annuler'les effets thérapeutiques du mercure ».

Conformément à ce précepte, tous avez, un jour donné du mercure sans y être poussé par aucune récidive, uniquement parce que l’heure du mercure avait sonné. Il a été bien supporté. Vous l’avez continué deux mois ; et, à la fin, alors que devait être pleinement réalisé l’effet préservatif promis, juste au terme expiré — notre Protée a de ces tours! — une récidive éclate.

Certes, je plains la doctrine; car nul coup plus sensible ne saurait l’atteindre. Mais que dirons-nous du client, qui, contre toute attente,

Bactéries, plantes incolores dépourvues de chlorophylle, afin de puiser l’oxygène dans l’atmosphère.

Voilà pourquoi — de même que pour le Bacillus subtilis, c’est toujours à la surface des liquides qu’il pullule — de même, pour la plupart des maladies parasitaires (fièvres éruptives, diphtérie, érysipèles, furoncles, morve, tuberculose), les premiers effets de l’affection généralisée s’observent à la peau ou aux muqueuses des voies respiratoires ; pourquoi, quant à la syphilis, les lésions de la période contagionnante sont toutes cutanées; et cela au point que, dans notre lexique spécial, syphilis secondaire et syphilis tégumentaire sont devenus synonymes.

La thérapeutique confirme cette interprétation. De même qu’on arrête le développement d’une plante en ajoutant de chlorure de mercure dans le milieu arti¬

ficiel où elle était cultivée, de même l’ingestion quotidienne de 1 ou 2 centigrammes de ce sel arrête le développement des syphilides.

Aussi puis-je pratiquement conclure en disant : ce que, en syphiligraphie, on, appelle une poussée marquant en réalité le moment où les feuilles poussent au bacille, c’est bien une occasion à saisir, lorsque apparaît ce genre de feuillaison , de défeuiller la mauvaise herbe pour la faire périr.

Séance du matin

se voit frappé d’une iritis, d’une hémiplégie faciale, au moment où son médecin vient de lui déclarer que, pour un temps, les spécifiques n’ont plus-de pouvoir sur lui !

M. Fournier, je le sais, admet des atténuations, des amendements, des dérogations même à son précepte. Il les conseille dans ses cours; il les recommande dans ses livres. Mais quoi ! ce dont le disciple se souvient, e’est du précepte carrément libellé. Et quand il a lu : « Le premier traitement doit être prolongé deux mois environ. Au delà, quoi qu’il arrive (remarquez bien cela), je cesserai le traitement, » il croira difficilement que ce « quoi qu’il arrive » ait visé autre chose qu’une récidive; et, le cas échéant, c’est-à-dire la récidive survenant, il agira... pardon, il s’abstiendra, en conséquence.

Ainsi avait raisonné et formulé un — dirai-je un orthodoxe? Non; un ultra de Saint-Louis,— dont je vis un client le 20 avril dernier. Ce brave garçon, ayant eu sa première poussée au commencement de février, prenait depuis lors des pilules de proto-iodure de mercure ; et il venait me consulter pour une syphilide à papules humides apparue trois semaines auparavant, occupant diverses régions, confluente surtout au cuir chevelu, et qui ne paraissait nullement en voie de décroissance.

Or, pendant que je l’examinais : « Ah! vous savez, me dit-il, c’est dans dix jours que je cesse mes pilules. »

— « Vous allez cesser les pilules, vous ! »

— « Oui, le docteur me l’a bien recommandé: c’est dans dix jours qu’expirent les trois mois de traitement. »

Pour toute réponse, j’ajoutai aux pilules une friction quotidienne d’onguent napolitain; le tout, bien entendu, à continuer jusqu’à nouvel

2° Mieux prévenir l’état tertiaire.

Sur un nombre donné de syphilis, quelques-unes, on le sait, passent à cet état bien distinct que, faute de meilleur nom, on appelle tertiaire.

Pourquoi quelques-unes seulement?.. Est-ce parce que le mercure n’avait pas été donné avec assez de continuité ?

Quant à moi, ayant établi ei-dessus que le mercure n’agit sur le bacille qu’à certaines phases de son évolution, je ne puis admettre que le contre-sens physiologique qui s’appelle traitement mercuriel continu soit ici une condition nécessaire.

Mais il y a plus. Une maladie étant donnée, on ne peut certes pas dire à priori que le remède qui la guérit en préservera. Mais assurément cen’est que celui qui a pouvoir de la guérir auquel théoriquement peut

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être attribué le pouvoir d’en préserver. Or, le mercure n’agissant qu’à titre de parasiticide, il est le spécifique des lésions à microbes, c’est-àdire, en syphilis, des lésions secondaires, et de celles-là seulement.

Telle est la tradition, inaugurée par deux maîtres dont la parole s’impose. « Il n’est pas rare, disent-ils, de voir des accidents tertiaires se produire dans le cours même d’un traitement mercuriel. Comment donc espérer une action curative du mercure sur des lésions qu’il est impuissant à prévenir ? » (Ricord et Fournier, Leçons sur le chancre , page 219.)

Après la tradition, l’expérience. En fait, est-ce sur le mercure que les praticiens comptent pour guérir les vrais accidents tertiaires ? Non certes.

Si donc c’est en vue de le préserver du tertiarisme que vous continuez le mercure à un sujet qui a passé la période secondaire, je vous rappelle que ce médicament, dans lequel, sur votre parole, il voit la sauvegarde de son avenir, il va le prendre comme garantie [d’un danger tout autre que l’état morbide bien déterminé contre lequel ce médicament est reconnu avoir une action spécifique.

Après les autorités qui vous donnent tort, ferai-je intervenir celles qui me donnent raison ? Ni les noms ne me manqueraient, ni le nombre. Parmi les premiers, un seul suffit ici : mon collègue Gailleton, lui aussi professeur officiel, qui, sur les principaux points en question, pense, enseigne, prescrit dans le même sens que moi. Et quant au nombre, je le découvre dans une légion de conformistes qui s’ignorent; témoins muets et par là d’autant plus probants : je veux dire tous les médecins d’hôpitaux où sont traitées des prostituées. En effet, les médecins de la visite ne leur envoient les malades, — et par conséquent, ils ne les voient, eux — que lors des poussées; ils ne les traitent donc que pendant ou fort peu de temps après les poussées. En fait, ces malades échappent complètement ,au traitement entre les poussées. Et néanmoins durant les deux ou trois ans que ces filles — à l’hygiène d’ailleurs si défectueuse — passent sous la surveillance assidue de confrères aussi compétents qu’attentifs, les voit-on en proie à des accidents beaucoup plus graves que le commun des syphilitiques ?

Mais on invoque les faits; et l’on a raison. On en appelle aux statistiques; et l’on a deux fois raison. J’ai gagné quelque droit de le dire par un essai de ce genre ; essai dont, il faut le reconnaître, l’intention seule fût louée. M’y étais-je donc si mal pris? Qu’on en juge.

En cinq mois, j’avais été consulté par 74 malades dont le chancre datait de 8 à 15 ou 20 jours. Sur ce nombre, 25 avaient pris, prenaient du mercure sous la direction de leur médecin; 49 n’en avaient pas pris.

Aux premiers, je continuai le médicament, à bonnes doses, jusqu’à

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la période secondaire; puis, à chaque poussée, durant le cours de cette période. Par contre, j’en dispensai les deuxièmes jusqu’à la période secondaire, et même durant cette période (hors le cas de survenance d’accidents de nature à indiquer formellement la médication spécifique). J’observai ce qui se passait. Puis je publiai les résultats : d’abord au bout de sept mois; ensuite au bout de dix ans. [Annales de dermatologie et de syphiligr. Novembre 1882.) — Et ce résultat fut : que, quant à l’intensité de la maladie observée durant ce laps de temps, il y a eu égalité presque complète entre les récidives apparues chez les sujets de l’une et de l’autre catégorie; c’est-à-dire après une hydrargyrisation prolongée, et en l’absence ou après l’emploi ou exceptionnel, ou discret, parcimonieux même, de cette médication.

Ayant eu soin de spécifier, dès lors, moi-même, dans quelles limites cette comparaison me semblait significative, je fus un peu surpris lorsqu’on me signifia qu’elle ne signifiait absolument rien! Soutenu toutefois par cette parole de Clerc (que je garde en mémoire) : « Les chiffres de M. Diday m’ont donné à réfléchir, » j’attends qu’on me dise et surtout qu’on me montre par un exemple comment il faut s’y prendre pour faire mieux?

Mais, en quelque prix, ou mépris, qu’on tienne cette statistique, sous un rapport je la donne, moi, pour modèle, parce qu’elle est comparative.

C’est dire que, d’avance, je dénie toute valeur aux autres, à celles, qu’on peut appeler statistiques unilatérales . Qu’ils soient effrayants, qu’ils sdient rassurants, qu’importent, en effet, dix, vingt, cinquante exemples cliniques, si ceux de la première espèce ont tous été empruntés au dossier de l’une des méthodes, ceux de la deuxième tous au dossier de l’autre ? Or, il en est toujours ainsi, car par la nature des esprits comme par la force des choses, qu’aura cité l’auteur d’une méthode, sinon ses succès ? Et que peut-il, qu’aime-t-il connaître de la méthode opposée de la méthode d’autrui, sinon ses revers (1:)?

(1) Ceci excuse plus qu’accuse l'éminent collègue que je vise ici. Plus il possède de titres à lh confiance publique, — clinicien éprouvé, professeur hors ligne, dogmatiste entraînant — plus, én un mot, il a de prestige, et plus il y a à craindre que la vérité ne lui parvienne que faussée. L’affluence à sa consultation de cas graves, de tertiaires qui, d’abord traités ailleurs, viennent là comme en appel, ne peut-elle pas l’illusionner sur la signification à lui donner, c’est-à-dire sur la proportion numérique réelle des cas de syphilis qui tournent mal? — Puis, autre illusion non moins naturelle : le premier mot de ces désolés, en entrant dans un autre cabinet, est toujours : « Docteur, si j’en suis là, c’est qu’on m’a mal traita ; c’est qu’on ne m'a pas donné assez de dépuratifs. » Eh bien ! quoi qu’il soit absolument hors d’état de vérifier le fait allégué, le doctrinaire qui recueille cette plainte sera-t-il inexcusable de conclure : « Ma foi! je ne lui ai pas fait dire. Enregistrons, enregistrons ! »

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Donc, puisque d’après l’axiome mathématique, ne sont comparables que des unités de même nature, à quoi bon ce parallèle incessamment étalé de vos guéris avec nos récidivés ? Et que prétendez-vous en inférer? Que vous préservez mieux que nous du tertiarisme?.. Non; et vous le savez bien, la démonstration n’est pas là.

Mais quoi ! en place de la preuve, ardue à faire, peut-être vous suffitil de la croyance ! A la bonne heure; la foi ne se discute point. Mais alors qu’un trait de l’histoire de France nous rappelle comment se recrutent ces suffrages dont tant de doctrinaires invoquent l’appui. Lorsque Henri IV abjura, on sait quels motifs déterminèrent sa conversion. «Les docteurs catholiques, dit ce roi pratique, déclarent qu’il est impossible d’être sauvé en restant protestant; tandis que, au contraire, les ministres protestants reconnaissent qu’on peut faire son salut en devenant catholique. Je dois donc prendre le parti le plus sûr. » — Le parti le plus sûr ! Que faut-il de plus aux croyants d’élite qui peuplent nos cabinets ? Quel meilleur appât faire luire à leurs yeux ? Et comment s’étonner que la gent syphilisable suive l’exemple du roi Vert-Galant ?

Mais contre les gommes, pas plus que contre l’enfer, ni spécialiste, ni religieuse, nulle doctrine ne pouvant garantir le salut, « dans lé doute, nous dit-on, que risquez-vous à agir de façon à doubler les chances de sécurité? » — « Ce que nous risquons, je ne le sais que trop, répondront quelques-uns, si doubler les chances consiste à doubler les pilules? »

Eh bien ! c’est pour ceux-là, pour ceux que tente médiocrement une mercurialisation continue, à temps ou à perpétuité, qu’est faite ma méthode. A chaque vérole, selon son intensité constatée, voilà. sa devise. Donner tout autant du remède en donnant moitié moins du médicament, voilà son moyen. Et pour cela qu’a-t-il fallu ? D’une part, dans ses faits et gestes avoir découvert les mœurs du microbe parasite, ses mœurs et surtout ses molles aditus ; se rappeler d’autre part que, même en face d’une maladie spéciale, même quand il manie un spécifique, la meilleure règle qui convienne au praticien est celle qu’il sait et veut prendre la peine d’improviser selon chaque cas ; son meilleur guide sera ce mot de Besnier — que la dermatologie peut nous prêter sans s’appauvrir : « Ne soyons pas syphiligraphes, Messieurs, soyons médecins-syphiligraphes . »

M. Drysdale : On doit commencer le traitement de la syphilis aussitôt que l’existence de la lésion initiale est constatée. Cependant il est important de savoir que la syphilis peut guérir spontanément lorsque le malade se trouve dans de bonnes conditions hygiéniques ; la maladie alors suit la marche normale : on voit quelques accidents secondaires,

Séance du matin

plus tard, un ou plusieurs phénomènes tertiaires peuvent apparaître, et l’on peut alors voir tous ces accidents se terminer par la guérison, sans qu’on ait employé aucun traitement. Tout observateur qui a tenté le - traitement sans" mercure de la maladie reconnaîtra la vérité de cette remarque. Il faut tenir compte des probabilités, quand on traite un chancre induré avec les spécifiques, et il ne faut pas toujours donner les remèdes : car il y a des malades qui supportent mal toute sorte de médicament. A propos de la thérapeutique de la syphilis, une première question qui se présente est celle de savoir s’il y a moyen d’empêcher la maladie de se développer du moment qu’il existe un chancre syphilitique.

Si l’on admet, comme les inoculations le démontrent, que le chancre syphilitique est précédé lui-même d’une période d’incubation, et que l’économie est déjà infectée lorsque le chancre paraît, la cautérisation ou l’excision que l’on pratique alors doit être inutile : et, pour ma part, c’est ce que j’ai toujours vu quand l’on a tenté de faire avorter la syphilis, en employant l’excision ou la cautérisation du chancre. Pour moi, ni la cautérisation du chancre, ni aucun traitement local ne peut enrayer le cours de la maladie : le mercure lui-même, ce puissant germicide, donné dans la première période de la syphilis, njempêche pas souvent, d’après mon expérience personnelle, le développement des accidents secondaires et possède ainsi peu d’action préventive, ni lui, ni l’iodure de potassium, ni aucun autre médicament. Il faut cependant avouer qu’il existe des praticiens de la plus haute science, et notamment M. Henry Lee à Londres, qui prétendent que, si le mercure est employé par le moyen des bains de vapeur avec l’addition de la sublimation du calomel pendant dix-huit à douze semaines, la syphilis peut être enrayée entièrement, à tel degré que ni les symptômes secondaires, ni la période des gommes arrivera. Selon M. Lee, les bains de vapeur au calomel peuvent être supportés pendant un temps indéfini. Il va si loin qu’il affirme qu’il ne peut pas se souvenir d’un seul cas dans sa pratique, qui a été très grande, dans lequel ce traitement, bien suivi, n’ait préservéle malade de l’invasion des affections des os et des nerfs causées par la syphilis. Voilà une opinion importante d’un grand maître de la syphiliographie, qu’il est nécessaire de mentionner avec respect en passant.

Quelques auteurs veulent que l’on donne du mercure dès que l’induration et la pléiade ganglionnaire existent, et c’est là aussi mon avis. On espère, de cette manière, sinon prévenir les accidents ultérieurs, comme, dit M. Henry Lee, au moins retarder leur manifestation et peut-être en adoucir l’expression. Quand les syphilides viennent apparaître, le germicide le plus puissant, c’est le mercure, donné par les bains de

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vapeur au calomel ou par les frictions mercurielles. J’ai aussi essayé pendant longtemps les pilules de proto-iodure de mercure, 4 centigrammes par jour, et les pilules de Sedillot, deux pilules par jour. Pour moi, le traitement de la syphilis doit être continu, afin de détruire les microbes que, depuis les expériences de M. Pasteur, l’on doit voir, sinon avec le microscope, au moins avec les yeux de l’intelligence. L’iodure de potassium n’est pas un spécifique pendant les périodes première et seconde de la syphilis. Cependant il possède une action très grande sur les douleurs rhumatismales de cette période, administré à la dose de 1 à 2 grammes par jour.

C’est dans la troisième période de la syphilis que l’iodure de potassium est un spécifique miraculeux : son action alors est beaucoup plus puissante que n’est celle du mercure pendant la seconde période. Je le donne à la dose de ^grammes par jour dans la décoction de salsepareille, qui, si elle est bien préparée, a une action très importante sur la syphilis tertiaire. Quelquefois, quand on est en face d’ulcérations très tenaces, l’on peut élever la dose à 6 grammes par jour, mais cela est rarement nécessaire. Il faut savoir que l’iodure est capable d’engendrer quelquefois des graves symptômes et même de causer la mort du malade. Ainsi il faut surveiller les syphilitiques qui prennent ce médicament, qui, du reste, est rarement préjudiciable à la santé, tandis qu’il est un remède extraordinairement efficace contre les ulcérations de la gorge ou du palais, ou contre les gommes de la peau et des os. Plusieurs médecins ont l’habitude d’administrer une préparation mercurielle avec l’iodure de potassium. Je ne crois pas que cela soit souvent nécessaire. Quelquefois, cependant, quand la guérison de l’ulcère tertiaire tarde à cicatriser, j’ai donné un peu de mercure (une pilule de Sedillot par jour), ou des frictions mercurielles. Comme j’ai remarqué souvent, il y a des cas où l’on ne peut pas administrer le mercure même dans le début de la syphilis. Dans ces cas, il faut attaquer la maladie indirectement par les préparations de fer et de quinquina. Aussi, lorsque les malades souffrent de la cachexie syphilitique, on ne peut rien espérer des spécifiques. La tisane de salsepareille, avec un bon régime alimentaire, est le meilleur traitement dans ces cas ; et je suis très convaincu de l’efficacité de cette tisane, qui était prônée par Benjamin Brodie à Londres, et par son élève distingué, Henry Lee.

M. Jullien (Paris) : A propos de la question actuellement en discussion, je voudrais attirer particulièrement l’attention sur un point connexe, à savoir : la dilalation de l'estomac dans ses rapports avec la syphilis et son traitement.

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C’est un fait jusqu’ici passé inaperçu, et que je signale tel qu’il m’est comme fortuitement apparu en faisant le recensement de mes observations de tertiaires, et c’est un fait fréquent que la concomitance de la dilatation de l’estomac avec les lésions ultimes de la syphilis. Me limitant volontairement d’abord au point de vue strictement séméiologique, et ne voulant en aucune façon prendre parti dans la discussion sur son rôle pathogénique, par dilatation d’estomac, je veux dire cette affection qui, parmi ses caractères les plus saillants, présente la sonorité exagérée de la région stomacale, la sensibilité de la ligne médiane sus-ombilicale et le clapotement, sans parler ici de certainssymptômes sur lesquels je reviendrai.

Or, sur 72 malades, j’en trouve 21 dyspeptiques, soit en moyenne 2& sur 100, presque un tiers. Encore dois-je avouer que je n’ai cherché cette complication que dans ces derniers temps, et qu’à coup sûr elle a dû. m’échapper dans un bon nombre de cas vus antérieurement.

En ce qui concerne l’étiologie de cette coïncidence morbide, deux facteurs semblent encore être incriminés dans le cas présent : i’influence thérapeutique d’une part, et de l’autre celle des lésions de structure du foie :

1° Sur le premier point, il n’est pas besoin d’une longue démonstration; C’est chose banale que de voir les malades se plaindre de fiigestions laborieuses pendant le traitement hydrargyrique. Les pilulessont très souvent mal faites, l’agent actif est irrégulièrement distribué, de là des sensations de brûlure, parfois de véritables intoxications avec diarrhée profuse. La liqueur de Van Swieten est souvent cause de coliques violentes. Mais de tous les spécifiques, il n’en est pas de plus justement redoutable à ce point de vue que l’iodure dejDotassium. Assurément son association aux sirops et mieux encore au lait, la fragmentation d.es doses, l’absorption précédant le repas, atténuent sensiblement ces effets, mais pas assez pour les rendre négligeables; et bien souvent on se heurte au refus absolu et très raisonné des malades. Je sais bien que devenus optimistes par conviction, nous prenons volontiers notre parti des doléances de nos clients voués à des hydrargyrisations, à des iodurations de trois ou quatre ans. Mais méconnus ou négligés, cause et effets n’en subsistent pas moins.

2° Les lésions de structure du foie jouent un rôle plus fâcheux, mieux démontré, plus actif, on peut dire plus fondamental, et elles ne sont pas moins fréquentes.

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Elles dépendent soit de la syphilis, soit de l’alcoolisme, et caractérisent le premier stade du processus qui, s’il n’est enrayé, conduit à la cirrhose. Il serait superflu d’insister sur la coïncidence de la syphilis et de l’alcoolisme. Sur mes soixante-douze malades tertiaires, je compte treize alcooliques notoires, et près de la moitié figurent parmi les dyspeptiques sus-mentionnés. Ce n’est pas chose facile que de reconnaître de prime abord la nature de ces troubles digestifs. On ne peut arriver au diagnostic qu’en tenant compte des antécédents, de la profonde atteinte ressentie par l’état général et de la résistance du mal aux traitements ordinaires. Mais ces éléments sont bien souvent négligés, on est dans l’habitude de rechercher l’alcoolisme quand la cirrhose est déclarée; cela importe peu : ce qu’il faudrait s’attacher à découvrir, c’est la cirrhose commençante, ou mieux la précirrhose , suivant l’expression de mon ami, le Dr Glénard, et la nature soit alcoolique, soit spécifique de cette lésion. • .

[Pour ce pathologiste, la « précirrhose du foie », dont la notion s’impose par la clinique en attendant qu’elle soit vérifiée par l’anatomie pathologique, constituerait une étape , qui peut rester définitive , dans le cycle morbide commençant par la congestion du foie et se terminant par la cirrhose hypertrophique ou atrophique. Le foie atteint de précirrhose peut donc ne pas dégénérer en cirrhose, grâce à l’intervention thérapeutique, mais il ne rétrocédera jamais non plus ad integrum. Du reste, « il suffit que le foie ait été, à un moment donné, le siège d’une congestion pour qu’il soit désormais déchu. » Cette déchéance qui peut rester plus ou moins longtemps latente et dont le degré est variable suivant la cause de la congestion, se caractérise cliniquement, lorsqu’elle a abouti à la précirrhose : 1° par une déformation particulière du foie avec élasticité spéciale du tissu hépatique, appréciables par ce mode de palpation que Glénard a décrit sous le nom de « procédé du pouce » ; 2° par un syndrome en rapport avec la maladie fonctionnelle encore inconnue du foie, atteint de précirrhose — et très justement caractérisé par les termes de « neurasthénie hépatique ». La neurasthénie hépatique doit être distinguée du rhumatisme goutteux, de la lithiase biliaire ou urique, de l’entéroptose, de la dilatation d’estomac, affections avec lesquelles elle présente des traits communs et dont elle révêt habituellement l’allure apparente. Suivant l’origine de l’affection du foie, il y aurait une précirrhose « éthylique », puerpérale, psychique, syphilitique, etc. (1).]

(1) Voir : Glénard, de la palpation du foie par le « procédé du pouce », in thèse de Françon. Lyon, 1888. — Obs. de neurasthénie hépatique par précirrhose éthy-

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La dilatation de l'estomac engendre des symptômes nerveux qui peuvent jeter un grand trouble dans le diagnostic de la syphilis tertiaire. Leven, mieux que personne, a insisté sur les céphalées, les vertiges, parfois les convulsions, les troubles psychiques qui caractérisent la névrose cérébro-gastrique. A la lecture de ces pages, fidèle tableau de la clinique, on ne peut s’empêcher d’être frappé par la similitude de beaucoup de ces manifestations avec celles de la syphilis cérébrale, et depuis que notre attention a été appelée sur ce sujet, nous avons pu nous convaincre que la confusion était non seulement possible, mais fréquente. Les douleurs de tête, l’asthénie profonde qui en résulte, la prostration, l’hypocondrie se trouvaient à leur maximum dans une de nos observations (obs. 64); le traitement stomacal est institué, et du jour au lendemain le malade est soulagé, tout change dans l’économie, il se sent revivre. Un autre sujet (obs. o) n’écrit plus qu’avec difficulté, parfois une lettre échappe; de même il a des défaillances de mémoire, des obnubilations passagères ; son caractère devient irascible, il bat ses gens. En même temps, il porte sous la langue une plaque muqueuse fort ancienne; je le soumets au traitement, la plaque muqueuse disparaît, mais les troubles nerveux persistent; j’examine l’estomac, et constate sans peine le flot et la sensibilité du plexus au niveau d’un organe démesurément agrandi. Un autre (obs. 21) accuse des troubles légers commençant par une sensation de vague ; il pâlit, se sent couvert de sueur froide et reste deux minutes comme anéanti; c’est un vertige, une défaillance, qu’il compare à celle du mal de mer. Petit mal, absence, diraient plus d’un syphili graphe. Ils se tromperaient, ce jeune homme n’était qu’un dyspeptique, comme le traitement l’a démontré; je pourrais multiplier ces exemples, mais à quoi bon. J’affirme encore que leur fréquence est extrême. On a jadis accusé le mercure de grands méfaits. Il y a seize ans, j’ai moi-même, me basant sur les résultats d’une statistique considérable, démontré que les accidents nerveux s’observaient surtout au cours des syphilis' fortement mercurialisées, et d’autres observateurs ont apporté des faits nouveaux à l’appui de cette manière de voir. Il est probable que quelques-uns de ces faits sont justiciables de l’interprétation que je présente aujourd’hui, et qui n’infirme pas nos résultats anciens, mais bien au contraire les corrobore.

lique; in thèse de Baphély. Lyon, 1889. — De l’entéroptose, conférence faite à l’hôpital de Mustapha, Alger; in Presse médicale belge, fév. 1889, et tirage à part, Bruxelles, Mayoly, 1889, p. 26.

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Je dois noter aussi d’autres effets susceptibles d’en imposer pour une de ces cardiopathies spécifiques que de bonnes observations nous obligent à ne jamais perdre de vue dans l’examen des tertiaires. Chez les uns, ce sont des douleurs du squelette précordial, des seins, des mamelons; chez d’autres, palpitations avec spasmes, étouffements; chez presque tous, il y a réveil brusque pendant le sommeil. Un de mes malades, homme intelligent et fort éclairé, plus versé qu’il n’eût fallu dans la lecture des ouvrages spéciaux, entrevoyait déjà l’artério-sclérose ou les gommes du myocarde (obs. 5).

Étant donnée la symptomatologie que je viens d’esquisser, on comprend la nécessité et la difficulté d’arriver à un diagnostic précis. Car, à côté des cas types où tous les signes relèvent, soit de la syphilis, soit de la dyspepsie, il ne faut pas perdre de vue ceux dans lesquels les deux processus coïncident et se compliquent. En pareil cas, en effet, il ne suffit pas d’avoir trouvé l’estomac en faute pour donner l’interprétation du syndrome, il faut encore élucider si la syphilis n’y intervient pas, et dans quelle mesure. Or, je ne sache guère de plus difficile problème en clinique, et je crois bien qu’il serait insoluble sans le secours de la thérapeutique. On se souviendra cependant que la céphalalgie gravative du dyspeptique est intermittente, peu localisée, rarement accompagnée de l’affreuse sensation de compression ou de déchirement qui caractérise celle du syphilitique, qu’elle cesse la nuit et permet au patient de s’endormir; que, à l’exception des altérations de la mémoire, de la modification du caractère exaspéré et irritable, les autres troubles nerveux sont en général mal dessinés ; ses absences sont moins complètes, les vertiges moins soudains et plus durables, enfin l’aphasie ou mieux ladysphasie est exceptionnelle. Un caractère général, plus significatif encore, est la lenteur avec laquelle ces désordres évoluent, les fonctions restent languissantes pendant des mois, parfois des années, . sans progrès sensible. Il semble qu’il s’établisse une sorte d’équilibre morbide qui devient une seconde nature pour le malade.

Les moyens de la thérapeutique s’utilisent ici, et à titre de secours, et à titre d’épreuve. D’abord, en vue de la complication gastro-intestinale, il faut, dès le début de la syphilis, n’omettre aucune des précautions nécessaires pour faire accepter le traitement spécifique sans détriment pour l’estomac. On redoublera de prudence si ce viscère présente quelque prédisposition, si l’on reconnaît l’existence de troubles fonctionnels, si l’on constate un commencement de dilatation. On a dit,

et avec raison, qu’un praticien consciencieux ne devait prescrire le mercure qu’ après un examen attentif des gencives et des dents; on doit ajouter aujourd’hui que l’exploration de l’appareil digestif n’est pas moins utile, une dyspepsie n’était pas moins redoutable qu’une stomatite.

Si la muqueuse digestive est saine, on prescrira le traitement jugé convenable suivant les règles habituelles, en ayant soin de faire prendre les médicaments au moment des repas, avant ou après. Mais un estomac dilaté ou atonique, par gastroptose, ou par précirrhose du foie, impose une thérapeutique toute différente, et je me hâte de dire qu’avec les bains, les frictions, les lavements et surtout les injections hypodermiques, nous ne manquons pas de ressources ; j’y reviendrai dans un instant.

Se trouve-t-on en présense de ces cas d’accidents pseudo-tertiaires qu’une diagnose méticuleuse permet de rattacher à l’affection gastrique ou hépato-gastrique ? On ne saurait, pour ces derniers, formuler d’autre traitement à la fois thérapeutique et diététique que celui de la dyspepsie nerveuse, si bien établi, depuis quelques années, par MM. Bouchard, Sée, Leven, Glénard, et sur lequel il ne m’appartient pas d’insister.

Quant au traitement d’épreuve, il est banal, mais dans notre cas il serait déplacé de le borner au classique iodure. Grâce aux progrès de la médication antidyspeptique, il est rationnel de commencer l’épreuve par l’emploi des agents de cet ordre. Car ceux-là peuvent suffire, et dans ce cas ils auront rendu un double service en dispensant de l’iodure. La pratique, sous ce rapport, nous réserve plus d’une agréable surprise, car il m’est arrivé plusieurs fois de dissiper avec le régime et quelques cachets de naphtol des accidents d’apparence syphilitique fort redoutables.

Voyons maintenant, ce qu’il convient de faire dans les cas si intéressants où les deux processus se combinent. L’indication est alors de traiter rigoureusement la syphilis sans le secours de l’estomac, qui luimême est surmené et réclame son traitement propre. Si le cas est d’une urgente gravité, il n’y a pas à hésiter, c’est à l’injection de calomel, suivant les principes de la méthode Scarenzio-Smirnoff, qu’il faut avoir recours. Nous sommes peu fixés encore sur toutes les vertus de ce moyen précieux entre tous, mais on ne peut nier son efficacité supérieure, même dans les cas d’accidents tertiaires confirmés, à l’heure où la plupart des préparations internes seraient radicalement inefficaces. L’huile grise mercurielle, préparée selon la méthode de Vigier et injectée tous les huit jours, à la dose d’un quart de centimètre cube, sera réservée pour les cas ordinaires, à moins qu’on ne lui préfère, en vertu de certaines susceptibilités l’injection quodidienne des sels

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solubles. Mais après avoir fait un très grand nombre des unes et des autres, je tiens à témoigner hautement de l’innocuité de l’huile hydrargyrique et de sa remarquable efficacité.

Y joindre l’iodure sera le plus souvent nécessaire. Sans méconnaître le succès des tentatives d’injections sous-cutanées de ce sel, il faut avouer que la voie rectale reste de beaucoup préférable ; sans accidents, sans inconvénients, les malades peuvent chaque jour, et parfois pendant des mois, prendre des lavements à deux, trois, quatre grammes. Il y a, je crois, avantage à choisir le lait comme véhicule, suivant une pratique vantée par M. Guyon pour l’administration du bromure de potassium (1).

La syphilis étant ainsi combattue, rien n’empèehe de faire part égale à la dyspepsie, qu’il s’agisse de dilatation simple ou d’entéroptose, et par les poudres, les élixirs, les lavages, le traitement de Glénard (sangle, laxatifs, régime, alcalins), suivant les degrés du mal, et, aussi, il faut bien le dire, la doctrine que l’on adopte de poursuivre sans obstacle le rétablissement de l’organe et la guérison du malade.

Je conclus :

1° La dyspepsie s’observe avec une grande fréquence dans le cours de la syphilis, et il y a lieu de supposer que le traitement spécifique, tel qu’il est le plus généralement institué, n’est point étranger à son développement.

2° Elle peut simuler certains accidents de la phase tertiaire, et en tous cas s’ils existent, les complique et les aggrave.

3° Le diagnostic exact n’est souvent possible qu’à la faveur d’une thérapeutique d’épreuve, soit pour la syphilis, soit pour la dyspepsie.

4° S’il est démontré que les deux processus coexistent, il faut faire double traitement et combattre la syphilis sans l’intervention de l’injection stomacale, c’est-à-dire par les injections sous-cutanées mercurielles et les lavements iodurés.

MM. H. Leloir et M. A. Tavernier (Lille) : Depuis deux ans, nous avons employé dans nos salles de l’hôpital Saint-Sauveur les injections sous-cutanées de préparations mercurielles. Un grand nombre de malades des deux sexes et de tout âge ont été ainsi traités. Si nous n’avons pas publié plus tôt le résultat de nos recherches sur ce sujet, c’est que nous n’avons pas voulu émettre une opinion sur une question aussi importante de thérapeutique antisyphilitique en nous basant sur un nombre insuffisant d’observations.

(1) Dans un seul cas, j’ai observé ceci : après un lavement contenant 2 gr. 50 d’iodure, le malade était pris de malaise général, nausées, puis au bout d'un quart d’heure, d’envie de vomir. (Obs. 69).

Séance du matin

Le grand nombre d’injections que nous avons fait nous permet maintenant d’avoir une opinion personnelle sur la valeur de ce traitement que nous avons employé dans notre service, sans nous laisser détourner de cette pratique par des opinions purement spéculatives, sans nous laisser enthousiasmer par des statistiques parfois un peu hâtives ou insuffisantes.

Nous avons ainsi pratiqué un total de 1,573 injections, et cela pour combattre les accidents des périodes les plus diverses de la syphilis, syphilides érythémateuses, syphilomes résolutifs, syphilomes non résolutifs.

Nous ne nous sommes pas cru autorisés à employer cette méthode dans les cas de syphilis cérébrale ou spinale, l'expérience nous ayant appris à redouter certains accidents produits par les injections, ainsi que l’on pourra s’en convaincre par l’exposé statistique ci-dessous.

Ces 1,573 injections se décomposent ainsi :

875 ont été pratiquées avec le calomel en suspension dans l’huile de

vaseline :

Huile de vaseline . . 12

Calomel . i

dont on injectait tous les huit jours le volume d’une demi-seringue de Prâvaz dans la masse musculaire de chaque fossette rétro-trochantérienne en enfonçant l’aiguille dans toute sa longueur. Nous avons aussi pratiqué quelques injections dans les muscles de la masse sacro-lombaire, mais nous avons été obligés d’y renoncer à cause des douleurs trop violentes qu’elles provoquent.

642 injections ont été pratiquées avec l’oxyde jaune en suspension

dans l’huile de vaseline :

Huile de vaseline . 12

Oxyde jaune de HG . 1

L’injection se faisait identiquement de la même façon et aux mêmes dates que les injections de calomel.

56 injections ont été faites avec l’huile grise, d’après la méthode de Lang, mais en employant la formule de Neisser :

Huile de vaseline . . . 40 grammes

Teinture éthérée de benjoin . 5 —

Mercure purifié . 20 —

Ici, l’on injectait tous les neuf jours, un tiers de seringue de Pravaz, dans une fesse seulement.

Il n’est pas besoin de dire que toutes nos injection* ont été faites en

Vendredi 9 août

nous entourant de toutes les précautions antiseptiques possibles et avec le plus grand soin. Aussitôt l’injection faite, on appliquait sur le point de la piqûre une rondelle d’emplâtre de Vigo cum mercurio.

Si l’on consulte nos observations résumées dans les tableaux statistiques ci-dessous, l’on constate que, d’une façon générale, lesinjections sous-cutanées agissent surtout suriss éruptions érythémateuses ou sur les éruptions de syphilomes résolutifs du tégument externe';

Que les injections de calomel et d’oxyde jaune, surtout les injections ■de calomel, font disparaître avec une véritable brutalité, souvent même avec une rapidité étonnante (comme nous l’avons dit dans nos cliniques), les éruptions érythémateuses ou les syphilomes résolutifs du tégument externe ;

Que des trois variétés d’injections employées, cellej[uj.jLgit^ayec le plus d’intensité est l’injection de calomel (1) et celle qui agit avec le moins d’ïnîensité l’injection d’huile grise;

Qu’en ce qui concerne leur action sur les syphilomes résolutifs, celle-ci est beaucoup plus- brutale, plus énergique que celle du traitement interne, quel qu’il soit;

Que leur action sur les syphilides du tégument interne et en particulier sur les plaques muqueuses est très peu intense, presque nulle pour ainsi dire ; que dans Bien des cas, elle échoue (2) ; qu’il arrive même au contraire que de véritables poussées de plaques muqueuses surviennent quatre à cinq jours en moyenne après l’injection;

Que leur action sur les syphilomes non résolutifs est assez irrégulière, que ceux-ci résistent souvent à ces injections et ne peuvent être guéris que par les frictions et le traitement hydrargyrique local.

Il importe maintenant de signaler les inconvénients majeurs résultant de l’emploi de cette méthode.

Si l’on parcourt les statistiques ci-dessous, l’on constate que l’on peut observer après une injection les complications suivantes :

a) Des douleurs locales ou irradiées parfois extrêmement violentes, pouvant aller jusqu’à empêcher la marche et durant en moyenne de un à trois jours, mais pouvant aller jusqu’à neuf jours et même davantage;

b) De la parésie des membres inférieurs ;

c) Des vertiges, de la céphalalgie ;

(1) Nous avons vu deux fois une seule injection de calomel faire disparaître totalement et en vingt-quatre heures une roséole généralisée intense.

(2) Nous avons vu plusieurs fois des plaques muqueuses qui avaient résisté à huit, dix et même douze injections de calomel ou d’oxyde jaune, disparaître complètement au bout de quinze jours de friction hydrargyrique (2 grammes d’onguent hydrargyrique double).

Séance du matin

d) Des poussées de plaques muqueuses buccales (survenant de quatre à cinq jours en moyenne après l’injection (fait curieux et non encore signalé) ;

e) Des poussées d’hydrargyrie cutanée des fesses débutant (chose intéressante et non signalée encore) autour du point injecté;

/) Des stomatites hydrargyriques, en général légères, mais quelquefois sérieuses hf de longue durée ;

g) Des diarrhées simples, et plus souvent sanguinolentes, survenant dans l’espace de huit jours qui sépare deux injections :

h ) Des tumeurs dermo-hypodermiques non suppurées, et parfois des sortes de tumeurs remplies d’une sérosité roussâtre ou d’un liquide sanguinolent, mais n’aboutissant pas à la suppuration. (Remarquons, fait majeur, que dans nos 1,573 injections nous n’avons pas observé un seul cas de suppuration, d’abcès consécutifs à l’injection au niveau du point injecté.)

A ces inconvénients (et cela résulte de ce qui précède et en particulier des douleurs que provoquent ces injections), nous pourrions ajouter que, dans bien des cas, des malades de notre service ont préféré quitter nos salles plutôt que de se soumettre à cette méthode thérapeutique.

Faire accepter cette pratique dans la clientèle privée nous parait bien difficile, comme E. Besnier l’a justement fait remarquer. L’un de nous a dû complètement y renoncer.

Quant aux récidives, elles nous ont semblé fréquentes et précoces chez les sujets ainsi traités.

Notons immédiatement que, par contre, les malades traités par Jus frictions hydrargyriques nous ont paru bien plus àj’abri des récidives, <pie les sujets traités parles injections. Des trois variétés d’injections, ce sont les injections au calomel qui déterminent le plus d’accidents (douleurs, stomatites, diarrhées, vertiges, poussées de plaques muqueuses, tumeurs sanguines, etc.) ; ce sont les injections d’huile grise qui en produisent le moins; mais, par contre, ce sont aussi les moins actives (1).

Si nous voulions .émettre notre opinion sous forme d’aphorismes sur la valeur thérapeutique de ces injections, nous dirions :

a) Le traitement de la syphilis par les injections sous-cutanées de préparations hydrargyriques doit être réservé surtout an traitement des éruptions érythémateuses ou des éruptions de syphilomes résolutifs du tégument externe ;

(1) Dans six cas où l’on avait, par mégarde, injecté une seringue de Pravaz entière d 'huile gt'ise, au lieu de 4/3 de seringue, il n’est survenu aucun accident.

DEUMATOLOGIE

Vendredi 9 août

b) Il peut être employé lorsqu’il y a intérêt à faire disparaître très rapidement, brutalement, lesdites éruptions.

c ) Il est surtout, pour ne pas dire uniquement, applicable à la clientèle hospitalière, ou aux sujets qui peuvent garder le lit quelques

d) Il est surtout recommandable pour le traitement des filles publiques,

e) Il n’a qu'une action minime sur les syphilides des muqueuses.

f) Contrairement à ce qu’ont dit certains auteurs, il est loin de mettre à l’abri de récidives parfois très proches.

g) Dans bien des cas, il échoue, là où le traitement par les frictions | réussit.

h) Il ne doit pas être employé pour guérir les syphilomes non résolutifs, sauf dans des cas exceptionnels de syphilomes non résolutifs du tégument externe, conjointement avec le traitement local, et l’iodure de

; potassium.

( i) Il ne doit pas être employé dans les cas de syphilis cérébrale ou | spinale.

j) Il ne doit pas être employé, en général, dans les cas de syphilis | viscérale.

k) Il ne doit pas être employé, en général, dans le traitement de la I syphilis des femmes enceintes.

/•) Il ne doit pas être employé dans le traitement de la syphilis infantile.

| ni) Il peut déterminer différents accidents que nous avons énumérés ‘dans les statistiques ci-dessous.

En résumé, le seul avantage de ce traitement (et encore ne s’agit-il que du traitement de certaines syphilides érythémateuses, syphilomes résolutifs et du tégument externe seulement) nous parait être la rapidité, la brutalité même.

Cette action brutale et d’ailleurs assez passagère compense-t-elle les inconvénients que nous avons signalés ? Nous laissons à nos confrères le soin de décider.

S'il veulent aller vite, qu’ils emploient de préférence l’oxyde jaune qui offre moins d’inconvénients que le calomel et présente à peu près autant d’action que lui.

S'ils veulent aller lentement, avec le moins d’inconvénients possible, qu’ils prennent l’huile grise employée pour la première fois par le professeur Lang.

Mais, si l’on nous demande notre opinion sur le traitement de la syphilis par les injections ou autrement, nous dirons :

Séance du matin

Dans l’immense majorité des cas, malgré leurs inconvénients, nous préférons les frictions, ou mieux, voici comment nous agissons le plus souvent : au moyen de frictions, nous faisons disparaître l’éruption et cela aussi vite qu’avec les injections (beaucoup plus vite en ce qui concerne les syphilides des muqueuses).

L’éruption disparue, pour maintenir nos malades en état d’imprégnation hydrargyrique, nous employons, suivant les cas, sans nous laisser guider par un traitement schématique et bien souvent inapplicable, le traitement interne (sous forme de pilules de bichlorure,de proto-iodure, etc.).

De temps à autre, après des instants de repos variables suivant les cas, nous soumettons de nouveau nos malades aux frictions.

Chaque poussée nouvelle de syphilides , s’il y en a, est immédiatement combattue par les frictions.

Tel est le traitement que nous faisons suivre, en général, à nos malades, pendant la première ou la deuxième année,, et qui n’est autre que celui qui est employé par l’un de nous depuis 1884 dans sa clinique à l’hôpital Saint-Sauveur. (Leloir, Cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur, 1884-1889.)

Quant à l'iodure, nous ne le donnons qu’à partir de la deuxième année.

Nous conseillons de parcourir attentivement le résumé de nos 1,573 injections, publié dans les statistiques suivantes.

Le lecteur pourra ainsi se rendre parfaitement compte des avantages et des inconvénients des injections sous-cutanées de préparations mercurielles insolubles dans le traitement de la syphilis.

Injections de calomel.

875 injections»

Douleurs : Vertiges, maux de tête, insomnie .... 4 fois

— Locales . 117 —

— Sous forme d’élancements . 107 —

— Sous forme de picotements . 8 —

— Sensation de vide . 4 —

— Sensation de crampe . . 2 —

— Sensation de lourdeur des jambes .... 6 —

— Sensation de tiraillement dans les jambes 5 —

— Sensation de courant d’eau sous la peau. 2 —

— Sensation de brisure d’os . 4 —

— Insensibilité . 4 —

— Parésie des membres . 4 —

Vendredi 9 août

Douleurs : Hyperesthésie à la pression . 54 fois

— Empêchant de marcher . 67

En tout 384 fois.

Début des douleurs : Aussitôt l’injection . 78 fois

— 1/2 heure après . 1 —

— 1 heure après . 6 —

— 2 heures après . 7 —

— 6 heures après . 1 —

— 12 heures après . 39 —

— 16 heures après . 1 —

— 24 heures après . 73 —

— 36 heures après . 10 —

— 48 heures après . 39 —

— 72 heures après . 11 —

— 5 jours après . 8 —

— 7 jours après . 4 —

Durée des douleurs : 2 heures. . . 1 —

— 5 heures . 4 —

— 8 heures . 2 —

— 12 heures . 34 — :

— 24 heures . 40 —

— 36 heures . 1 —

— 48 heures . 42 —

— 72 heures . 14 —

— 6 jours . 4 —

— 9 jours . 7 — -

— 10 jours . 2 —

— 1 mois . 1 —

— 2 mois . 1 — r-'

Brisure d’une aiguille dans la fesse . 1 —

Poussée de plaques dans la bouche survenant 4 à 5

jours en moyenne après l’injection . 44 —

Hydrargyrie cutanée des fesses débutant autour du

point injecté . . 5 —

Stomatite hydrargyrique simple, légère . 30 —

Stomatite hydrargyrique moyenne, ulcéreuse .... 5 —

Diarrhées : simple . 2 —

— sanguinolente . 6 —

(Survenant dans l’intervalle qui sépare 2 injections).

Séance du matin 453

Répugnance des malades : sortie . . . 16 fois

Tumeurs à la suite des injections :

a) Dermo-hypodermiques non suppurées . 260 —

b) Envahissant toute la peau d’emblée et non sup¬

purées . 62 —

c) Hématocèles (à sérosité roussâtre et sanguino¬

lente, non purulente) . 70 — '

Récidive après les injections : 1 mois*après . 2 —

— — 2 mois 1/2 après. . . 3 —

— — 2 mois -après . 6 —

— — 2 mois 1/2 après. . . 2 —

— — 3 mois après . 5 —

— — 4 mois après . 5 —

— — 5 mois après . 3 —

— — 6 mois après . 1 —

Résistance aux injections, guérison par les frictions. 1 —

Action des injections :

Sur les syphilides érythémateuses :

Disparition : Dans 3 cas après 1 injection.

Dans 1 cas après 2 injections :

Sur les syphilides maculeuses : -

Dans 19 cas après 1 injection.

Dans 4 cas après 2 injections.

Sur les syphilides maculeuses à larges éléments :

Dans 2 cas après 1 injection.

Dans 3 cas après 2 injections.

Dans 1 cas après 3 injections.

Sur les syphilides maculo-papuleuses :

Dans 4 cas après 1 injection.

Dans 6 cas après 2 injections.

Dans 4 cas après 3 injections.

Dans 3 cas après 4 injections.

Sur les syphilides papuleuses :

Dans 3 cas après 1 injection.

Dans 7 cas après 2 injections, 1 roséole boutonneuse. Dans 4 cas après 3 injections.

Dans 3 cas après 4 injections, 2 roséoles boutonneuses. Dans 1 cas après 7 injections.

Sur les syphilides papulo-squameuses :

Dans 2 cas après 1 injection.

Dans 7 cas après 2 injections.

Vendredi 9 août

Disparition : Dans 7 cas après 3 injections.

Dans 2 cas après 4 injections.

Sur les syphilides papulo-croûteuses :

Dans 4 cas après 2 injections.

Dans 9 cas après 3 injections, en laissant 4 fois des macules pigmentaires.

Dans 4 cas après 4 injections, en laissant 2 fois des macules pigmentaires.

Dans 1 cas après 3 injections, en laissant 1 fois des macules pigmentaires.

Dans 1 cas après 6 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Sur les syphilides papulo-squameuses des mains et des pieds : Dans 1 cas après 2 injections.

Dans 2 cas après 3 injections, en laissant 1 fois des macules pigmentaires.

Dans 3 cas après 4 injections.

Sur les syphilides papulo-granuleuses :

Dans 2 cas après 2 injections.

Dans 3 cas après 4 injections, en laissant 2 fois des macules pigmentaires.

Sur les syphilides papulo-granuleuses tendant à se grouper : Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 1 cas après 4 injections.

Sur les syphilides papulo-pustuleuses :

Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 1 cas après 5 injections.

Sur les syphilides tuberculo-croûteuses :

Dans 1 cas après 4 injections.

Sur les gommes cutanées superficielles :

Dans un cas après 4 injections.

Dans 95 cas de syphilides papuleuses de la vulve, les lotions résolutives ont dû être aidées de lotions à la liqueur de Labarraque, d’application de poudre d’oxyde de zinc, et de cautérisation au nitrate d’argent.

Dans 73 cas de papules buccales, ces lotions ont dû être accompagnées de cautérisations au nitrate d’argent.

Dans 6 cas de papules érosives suintantes interdigitales des orteils, on a dû employer des lotions avec la liqueur de Labarraque et de la poudre d’oxyde de zinc.

Séance du matin

Dans 2 cas de syphilomes chancriformes on a dû également employer, avec les injections, de la pommade au calomel.

Dans 3 cas d’onyxis, on a dû faire un pansement avec iodoforme et le Vigo.

Dans 3 cas de syphilides tuberculo-ulcéreuses, on a dû employer l’iodoforme et le Yigo.

Dans 1 cas de gomme ulcérée, on a adjoint à l’injection 1 gramme d’iodure de sodium à l’intérieur.

Dans 9 cas de gomme ulcérée, on a dû de même employer de l’iodure et le pansement à l’iodoforme et au Vigo.

Dans 2 cas, on a vu une seule injection faire disparaître une éruption de macules érythémateuses en vingt-quatre heures.

Injections d’oxyde jaune.

642 injections.

Vertiges, maux de tête. . . . . 3 fois.

Attaque d’hystérie . . 1 —

Douleurs : locales . 84 —

— sous forme d’élancements . 83 —

— sensation de vide . . 11 —

— sensation de crampe . 1 —

— sensation de lourdeur dans les jambes . . 10 —

— sensation de tiraillement . 1 —

— dans la masse sacro-lombaire . 4 —

— sensation de courant d’eau sous la peau. 2 —

sensation de brisure d’os . 1 —

— hyperesthésie à la pression . 20 —

— empêchant de marcher . 33 —

- insensibilité . 2 —

En tout. 232 fois.

Début des douleurs : aussitôt l’injection . 108 fois.

— 1/4 d’heure après l’injection . 2 —

— 1/2 heure après l’injection . . 7 —

— 3/4 d’heure après l’injection . 1 —

— 1 heure après l’injection. ... 7 —

— 2 heures après l’injection ... 4 —

— 6 heures après l’injection ... 3 —

— 12 heures après l’injection. . . 3 —

— 24 heures après l’injection. . . 9 —

— 48 heures après l’injection. . . 10 —

Vendredi 9 août

Début des douleurs : 4 jours après l’injection . . . . 3 fois

— 7 jours après l’injection .... 1 —

Durée des douleurs: 1/2 heure . 3 — -

— 1 heure . 3 —

— 2 heures . , . 1 —

— 3 heures . . . . 2 — - ;

— 6 heures . 3 — *

— 12 heures . 3 —

— 24 heures . 19 —

— 48 heures . 35 —

— 72 heures . 33 —

— 4 jours . 17 —

— 5 jours . 15 —

— 6 jours . 6 —

— 7 jours . 7 —

— 9 jours . 4 —

(dont 2 injections dans les lombes).

Poussée de plaques dans la bouche survenant de 4 à

5 jours en moyenne après l’injection . 26 fois

Hydrargyrie cutanée des fesses (débutant autour du

point injecté) . 5 —

Érythème avec phlyctène . 1 —

Stomatite hydrargyrique simple, légère . 14 —

Stomatite hydrargyrique moyenne, ulcéreuse .... 5 —

Diarrhée simple . 1 —

Répugnance des malades. Sortie . 6 —

Tumeurs à la suite des injections :

a) Dermo-hypodermiques, non suppurées . 252 —

c) Envahissant toute la peau d’emblée, non suppurées . 155 —

b) Hématocèles (écoulement noirâtre et sanguinolent). . . . 32 —

Récidive après les injections, au bout de 1 mois. . . 11 — ■

— — — 2 mois. . . 5 —

— — — 3 mois. . . 3 —

— — — 4 mois. . . 5 —

— — — 5 mois. . . 3 —

— — — 6 mois. . . 1 —

— — — 7 mois. . . 1 —

— — 8 mois. . . 1 —

— — — 9 mois. . . 1 —

Résistance aux injections, guérison par frictions. . . 3 fois

Action des injections :

Sur les syphilides érythémateuses :

Disparition : Dans 4 cas après 1 injection.

Sur les syphilides maculeuses :

Dans 15 cas après 1 injection.

Dans o cas après 2 injections.

Sur les syphilides maculeuses à larges éléments .

Dans 1 cas après 2 injections.

Sur les syphilides maculo-papuleuses :

Dans 2 cas après 1 injection.

Dans 3 cas après 2 injections.

Dans 1 cas après 3 injections.

Sur les syphilides papuleuses :

Dans 3 cas après 1 injection.

Dans 4 cas après 2 injections.

Dans 5 cas après 3 injections.

Sur les syphilides papulo-squameuses :

Dans 4 cas après 1 injection.

Dans 7 cas après 2 injections.

Dans 5 cas après 3 injections.

Dans 1 cas après 4 injections.

Dans 1 cas après 5 injections.

Sur les syphilides papulo-croûteuses :

Dans 2 cas après 2 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 3 cas après 4 injections.

Dans 1 cas après 5 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Sur les syphilides papulo-squameuses des mains et des pieds : Dans 1 cas après 1 injection.

Dans 1 cas après 2 injections.

Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 2 cas après 4 injections.

Dans 1 cas après 5 injections.

Sur les syphilides papulo-granuleuses :

Dans 2 cas après 3 injections.

Dans 1 cas après 4 injections.

Dans 1 cas après 5 injections.

Sur les syphilides granuleuses tendant à se grouper :

Vendredi 9 août

Disparition : Dans 1 cas après 1 injection, en laissant des macules pigmentaires.

Dans 1 cas après 2 injections.

Dans 1 cas après 4 injections.

Dans 1 cas après 7 injections.

Dans 1 cas après 9 injections.

Sur les syphilides papulo-pustuleuses :

Dans 1 cas après 3 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Dans 1 cas après 4 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Sur les syphilides tuberculo-croûteuses :

Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 53 cas de syphilides.papulo-érosives de l’anus et de la vulve, les lotions résolutives ont dû être aidées de lotions à la liqueur de Labarraque, d’application de poudre d’oxyde de zinc et de cautérisations au nitrate d’argent.

Dans 57 cas de papules buccales, ces lotions ont dû être accompagnées de cautérisations au nitrate d’argent.

Dans 5 cas de papules érosives suintantes interdigitales des orteils, on a dû employer des lotions à la liqueur de Labarraque et de la poudre d’oxyde de zinc.

Dans 2 cas de syphilomes chancriformes, on a dû employer conjointement avec les injections, de la pommade au calomel.

Dans 2 cas d’épididymite gommeuse, on a dû ajouter 2 grammes d’iodure de sodium.

Dans 2 cas de syphilides tuberculeuses, on a dû ajouter 2 grammes d’iodure de sodium.

Dans 5 cas de syphilides tuberculo-ulcéreuses, on a dû employer l’iodoforme en poudre et le Vigo.

Dans 6 cas de gommes ulcérées, on a dû de même employer l’iodoforme, le Vigo et l’iodure.

Injections d’huile grise.

56 injections.

Douleurs : Locales \ . 12 fois

— Sous forme d’élancements . 1 —

— Sous forme de sensation de pesanteur. . 1. —

— Sous forme d’engourdissement des jambes. 2 —

— A la pression*. . 2 —

En tout 18 fois.

Séance du matin

Début des douleurs : 24 heures après . 15 fois.

Durée des douleurs : 1 heure . 4 —

— 2 heures . 1 —

— 3 heures . 4 —

— 4 heures . 2 —

— 12 heures 1 —

— . 24 heures . 2 —

Pousséedeplaquesmuqueusessurvenantde 4 à 5 jours

en moyenne après l’injection : . 4 -

Hydrargyrie cutanée . 1 —

Tumeurs à la suite des injections :

a) Dermo-hypodermiques, non suppurées ..... 7 —

b) Envahissant toute la peau d’emblée et non suppurées . 1 —

c) Hématocèles (écoulement de sérosité rougeâtre

et sanguinolente) . . 1 — ; '

Action des injections :

Sur les syphilides maculeuses :

Après 2 injections . 1 —

Sur les syphilides papuleuses :

Après 2 injections . 1 —

Dans 2 cas de syphilides papuleuses, l’action a été nulle.

Action des injections :

Dans un cas, une injection de calomel a fait pâlir en trois jours l’éruption qui avait résisté à 2 injections d’huile grise.

Sur les syphilides papuleuses circinées :

Dans 1 cas après 3 injections.

Dans 1 cas après 5 injections.

Sur les syphilides croûteuses :

Dans 1 cas après 4 injections, en laissant des macules pigmentaires.

Dans 8 cas de syphilides papulo-érosives de l’anus et de la vulve, on a dû employer la liqueur de Labarraque, et la poudre d’oxyde de zinc.

Dans 6 cas de papules buccales, on a dû se servir de cautérisations au nitrate d’argent.

M. Schwimmer . Après avoir entendu des spécialistes aussi éminents que MM. Langlebert, Diday et Leloir, il sera très difficile d’apporter des faits nouveaux à la discussion, mais on ne peut laisser passer toutes

Vendredi 9 août

les idées émises sans contradiction, surtout quand il s’agit de déterminer à quel moment doit commencer le traitement.

M. Leloir est surtout partisan d’une médication tardive, se basant sur trois points de vue :

1° Qu’il faut être assuré du diagnostic ;

2° Que le traitement dépendra de la façon dont la maladie va éclore ;

3° Qu’un traitement prématuré aggrave parfois la marche ultérieure de la maladie.

D’abord, dans la majorité des cas, le diagnostic est facile à faire ; dès lors que le chancre est bien sûrement reconnu, il n’y a aucun avantage à attendre. Pourquoi ne pas en agir avec la vérole comme avec la tuberculose, le diabète, etc., que le médecin s’efforce de traiter dès qu’il les reconnaît.

Quant au second point, il nous est impossible, le plus souvent, de dire d’avance ce que sera une syphilis qui débute, de savoir si la période secondaire sera légère ou grave.

M. Leloir prétend même que tous les malades qu’il a observés pendant une série d’années dans son service et qui présentaient de grande^ ulcérations, de profondes dévastations du corps même, étaient des malades qui n’avaient pas été traités dès le commencement de la maladjé, et dont on avait abandonné la maladie à une marche rapide et non interrompue par des tentatives médicales.

I' Dire que les formes graves sont souvent colles qui ont été prématuré- | ment traitées est, d’après moi, dire le contraire de la vérité, et je suis 1 sûr que M. Leloir connaît beaucoup de malade atteints de lésions | graves et rebelles qui n’ont été traités que tardivement.

La syphilis, maladie chronique, demande un traitement chronique.

| J’ai employé tous les traitements proposés. Je donne la préférence au I salicylate de mercure, préconisé par Silva Araujo.

M. Neumann : La première question à poser est celle-ci : La syphilis est-elle une maladie incurable ou guérit-elle?

En faveur de sa guérison, nous avons les observations de cas nombreux, suivis pendant de longues années, de malades observés dont la descendance est restée saine et qui eux-mêmes n’ont plus jamais, dans la suite, présenté d’accidents.

Nous avons aussi les cas de réinfection, dont j’ai observé plusieurs. La syphilis, selon moi, est donc une maladie curable; reste à savoir quelles sont les conditions nécessaires pour la guérison . Il faut un traitement prolongé et avec des petites doses. Ce qu’il importe avant tout, c’est d’anéantir le nombre des centres infectants qui restent des dépôts pour

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le virus syphilitique. La méthode de traitement à laquelle je donne la préférence est la méthode par les frictions. Elles conviennent fort bien aux accidents primaires ; elles sont d’un excellent effet préventif. Je les préfère aux injections; leur effet est plus rapide, elles sont seulement contre-indiquées dans les cas où il y a une affection antérieure de la peau.

Dans ces cas, j’emploie les injections et alors je préfère les injections de sels solubles.

M. E. Castelo (Madrid) : Je résumerai, sous forme de conclusions, ma façon de penser sur le sujet qui nous occupe :

1° Aussitôt que le diagnostic du chancre infectant est établi d’une manière certaine, on doit, sans tarder, commencer le traitement; autrement dit, le début de la maladie et celui du traitement devraient coïncider.

2° Le traitement doit se continuer tant qu’il existe une manifestation quelconque delà maladie ou accident syphilitique parfaitement caractérisé : il ne doit être suspendu ou interrompu que si l’intolérance organique, quelques troubles fonctionnels dus au médicament ou bien les conditions particulières au malade le commandent.

3° Pendant la première période d’évolution de la maladie, le traitement doit être, quelques cas exceptés, exclusivement hydrargyrique (iodures exclus), convenablement secondé, renforcé par une hygiène et un régime appropriés, dont l’action principale doit être en règle générale de s’opposer à l’action débilitante de l’agent morbifique (virus, parasite ou autre) et de combattre les effets altérants produits par le mercure sur l’organisme.

4° Le choix des préparations mercurielles que l’on doit employer et des moyens les mieux appropriés pour rendre son introduction dans l’économie la plus directe, rapide et inoffensive, n’est pas soumis à des règles aussi dogmatiques et rigoureuses que le prétendent quelques-uns. Néanmoins, et comme règle générale, dans la première période , on devra recourir au bichlorure de mercure et ses dérivés (la Jiqueur de Van Swieten, par exemple, de classique et traditionnel emploi) ; dans la seconde, le proto-iodure de mercure, l’onguent mercuriel double ou triple et leurs multiples préparations sont indiquées ; à la période tertiaire , les iodures qui, seuls ou associés au mercure, constituent ce que l’on appelle le traitement mixte.

5° Des cas fortuits (maladies intercurrentes,, états physiologiques transitoires, simples indispositions passagères et de peu d’importance), obligent parfois d’interrompre le traitement. Le tempérament de cer-

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tains individus, la faiblesse des constitutions, réclament également des interruptions, des haltes, des pauses plus ou moins longues, pour donner le temps à leur organisme de reprendre des forces et de l’énergie.

6° Quand tous les accidents ou manifestations de la maladie sur la peau, les muqueuses, les ganglions, les os, sur les articulations, le: système nerveux, etc., ont disparu, une trêve de quelques semaines ou de quelques mois est accordée. Dans cet intervalle (à titre préventif), on institue un traitement alterné pendant lequel 1a. médication et le repos se succèdent par période d’un, deux ou trois mois; suivant ce qu’exigent la nature et la soumission du malade, la tolérance de l’organisme pour les agents thérapeutiques, l’expérience clinique et personnelle du praticien qui s’est chargé du malade.

7° Il faut tenir grand compte des différentes diathèses ou dyscrasies coexistant chez le sujet (herpétisme, rhumatisme, scrofule, etc.) : elles imposent quelquefois de telles modifications, de telles associations dans le traitement, qu’elles constituent, à vrai dire, la difficulté principale, et le mérite du véritable spécialiste est de savoir remplir cette indication.

8° Il est absolument impossible de fixer d’avance combien de temps doit être continué le traitement antisyphilitique ; impossible de pronostiquer la durée de l’évolution de cette maladie, attendu que la marche en est souverainement variable suivant les cas particuliers, l’individualité des sujets atteints et pour mille raisons dont l’énumération serait longue et difficile.

9° Les mercuriaux et les iodures ne sont pas les seuls agents antisyphilitiques (ainsique se le figurent certaines gens). Pour lutter contre la maladie, il existe nombre d’autres moyens qui, soit à titre d’auxiliaires, soit à titre d’adjuvants, sont aussi puissants. La bonne nourriture, le lait, le vin, l’exercice à l’air libre, la campagne, les voyages, les préparations martiales, l’huile de foie de morue, l’arsenic et ses dérivés, certaines eaux minérales, les bains de mer, etc., etc., employés à propos et par une main expérimentée, ont été cause . de bien des succès que sont venus plus tard s’arroger injustement l’iode et le mercure.

10° Dussions-nous faire crier au paradoxe et à l’hérésie scientifique, nous dirons qu’il y a des syphilis et des syphilitiques qui, par l’emploi du mercure administré suivant les us et coutumes habituels, non seulement ne se guérissent pas, mais empirent et s’aggravent d’une façon vraiment lamentable. C’est peut-être le plus grand écueil que

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nous ayons à redouter dans notre spécialité, nous qui naviguons au milieu de cet océan immense et sans bornes qu’on nomme la syphiliographie.

M. Kaposi. Je désire faire quelques réflexions au sujet des injections mercurielles et des conséquences que la résorption du mercure peut avoir sur l’économie.

Je ne parle pas des abcès qui sont des phénomènes contingents. M. Leloir n’en a pas observé dans sa série d’injections; moi non plus. Cela dépend de circonstances accessoires. Mais il y a des effets bien plus dangereux qui surviennent à la suite de l’absorption du mercure.

Au Congrès de Prague, j’ai cité le cas d’une femme morte dans mon service, à la suite d’une intoxication hydrargyrique aiguë, consécutive elle-même à des injections d’huile grise. Il n’en avait pourtant pas été fait plus que n’en fait Lang lui-même. Dix jours après la première injection s’est développée une gingivite ulcéreuse et la diarrhée est survenue sans qu’on pût l’arrêter. A l’autopsie, on trouva une colite ulcéreuse. L’examen chimique montra qu’au point de la région dorsale où l’on faisait les injections, 70 p. 100 du mercure était encore dans les tissus. La quantité résorbée avait donc été très minime, et pourtant elle avait suffi pour entraîner la mort. Je connais encore d’autres cas moins graves, mais qui me font conclure que ce procédé des injections, qu’on croyait scientifique, ne l’est pas en réalité. On croit doser exactement la quantité de mercure destinée à être résorbée, et il n’en est rien; elle est bien introduite sous la peau, mais elle n'est pas absorbée. D’autre part, si des phénomènes d’intoxication surviennent, on n’est plus maître d’arrêter la résorption du poison; le mercure continue à intoxiquer le malade, tandis qu’avec les autres méthodes, on peut, à volonté, graduer les doses de mercure et éviter ainsi les accidents.

M. Schuster (Aix-la-Chapelle) : Je veux me prononcer sur un point, quant à la méthode du traitement avec des injections de préparations de mercure insoluble, et je puis le faire très brièvement, puisque M. Kaposi a déjà discuté le point principal, le danger pour la vie, et a cité l’exemple d’un cas aigu de mort après une injection d’huile de mercure. D’abord il est curieux de voir recommander toujours de nouvelles préparations de mercure insoluble, dont le nombre est déjà légion. Cela prouve que nulle encore de ces préparations insolubles n’a été trouvée étant comme il faut.

J’ai observé un cas, où trois de telles injections semblaient agir et être bien tolérées. Tout d’un coup éclatait quelques jours après la der-

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nière injection un mercurialisme dangereux qui heureusement ne conduisit pas à la mort.

Cela prouve que nous mettons des dépôts de mercure dans l’organisme, avec ces injections insolubles dont nous ne pouvons pas prédire la résorption ; si bien qu’il peut arriver, que tout d’un coup l’organisme soit inondé de mercure, quand rien ne semblait l’annoncer.

C’est pourquoi je dis : aussi longtemps que nous n’aurons pas étudié et fixé la loi de la solubilité et de la résorption des dépôts des préparations insolubles, il nous faut les éviter comme dangereuses, d’autant plus que nous avons des méthodes aussi efficaces et qui ne sont nullement dangereuses.

M. du Castel : Ma communication ne sera qu’un complément de celles, si remarquables de MM. Leloir, Kaposi, Schuster, sur le traitement de la syphilis par les injections de poudres mercurielles ; quelques faits malheureux survenus chez des malades que j’avais soumis à ce traitement ont laissé dans mon esprit une impression pénible, et je serais heureux de voir mes collègues, partisans de la pratique des injections, dissiper cette impression.

J’aipratiqué sur près de quatre-vingts malades, entrois séries différentes, plus de deux cents injections, soit d’oxyde jaune, soit de calomel ; deux fois, troublé par les observations que je vais vous rapporter, j’ai abandonné ce mode de traitement; deux fois entraîné par l’autorité de ses défenseurs, j’en ai repris l’emploi; le chiffre des malades que j’ai traités, le nombre des injections que j’ai pratiquées, le besoin que j’ai éprouvé par trois fois de reprendre l’étude de la méthode de Scarenzio, doivent vous montrer que je ne suis pas un esprit prévenu, un ennemi de parti pris; j’ai apporté, j’ose le dire, une certaine persistance dans mes essais, et il m’a fallu des raisons graves pour ne pas adopter, comme traitement habituel, une méthode thérapeutique recommandée par des maîtres hautement estimés.

Mais avant de vous communiquer mes déboires et mes doutes, permettez-moi de dire quelque bien de la méthodê.

Plus de deux cents injections pour quatre-vingts malades, cela fait une moyenne de trois injections environ par malade; il est donc clair, dès l’abord, que pour un certain nombre de mes syphilitiques le traitement a été incomplet ; si pas mal d’entre eux ont eu les quatre injections regardées comme nécessaires par tous les partisans de la méthode, si plusieurs en ont même eu jusqu’à six et huit, un certain nombre sont sortis n’ayant reçu qu’une, deux ou trois injections, et ne sont pas venus réclamer les injections supplémentaires nécessaires à un traitement

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complet. Quelques malades ont peut-être fui la douleur de l’injection ; le nombre en est assurément rare. La plupart ont été des indifférents : atteints de syphilis légères, ils ont quitté l'hôpital après deux ou trois semaines de séjour, comme le font bon nombre de malades syphitiques soumis à d’autres méthodes thérapeutiques, qui nous quittent dès qu’ils sont améliorés, souvent avec l’intention de continuer leur traitement au dehors, assez souvent aussi pour ne plus se traiter du tout : car il faut bien le reconnaître, la syphilis n’est pas une maladie qui effraie la plupart de nos ouvriers; une grande partie de notre clientèle hospitalière considère presque cette maladie comme une nécessité sociale dont elle se préoccupe peu ou point, et qu’elle ne traite que dans les moments où des accidents de quelque importance se montrent.

Si donc, nombre de malades ont quitté l’hôpital avant d’avoir subi un traitement complet, c’est, je crois, par indifférence pour la syphilis plus encore que par peur de la piqûre.

Malgré le nombre déjà respectable de piqûres que j’ai pratiquées ou fait pratiquer dans mon service, je n’ai pas encore une seule fois vu se produire un abcès ou une escarre ; un gonflement plus ou moins douloureux et plus ou moins persistant de la région où la piqûre a été pratiquée, une impotence passagère du membre par suite de son endolorissement ont été les accidents ordinaires, très supportables, de l’injection. Deux fois seulement, une fois à la région rachidienne, l’autre à la région fessière, j’ai vu se produire dans le foyer de l’injection une collection fluctuante que je craignais de voir suppurer ; mais les deux fois, l’épanchement liquide se résorba et je suis porté à croire qu’il s’est agi d’épanchements sanguins plutôt que de foyers de suppuration.

Si je n’ai pas eu à observer d’accidents locaux de quelque importance à la suite des piqûres, je dois cet heureux résultat à ce fait que dès l’origine j’ai toujours eu soin de faire les injections dans les masses musculaires, ayant par une expérience déjà ancienne, alors que j’étudiais le traitement de la variole par la médication éthéro-opiacée, appris à connaître la tolérance des muscles pour les injections irritantes : l’adoption des injections intra-musculaires me paraît avoir, au point de vue de l’innocuité des piqûres, une importance non moins grande que l’observation des règles de l’antisepsie moderne.

On peut donc dire qu’il est aujourd’hui possible de limiter les accidents locaux dus à l’injection : l’endolorissement de la région fessière (c’est la région dans laquelle nous pratiquons aujourd’hui presque tous nos injections), malgré son intensité' parfois assez grande, la gêne passagère des mouvements, sont des incidents dont les proportions ne

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devraient pas faire rejeter une méthode dont l’innocuité et la supériorité seraient incontestablement établies, il a donc fallu autre chose pour calmer mon ardeur et c’est ce quelque chose que je vais vous exposer à présent.

En 1886, quand j’expérimentais l’oxyde jaune suivant la formule de deWatraszewski, un malade de mon service fut atteint, dans les jours qui suivirent une première injection, d’une poussée d’ulcérations buccales, nasales et cutanées dont je devins difficilement maître et qui fut tellement intense, que non seulement je n’osai plus faire à ce malade une autre injection, mais que j’abandonnai même pour quelque temps la méthode des injections sous-cutanées. Je dois, il est vrai, reconnaître pour la décharge de cette méthode- que la syphilis du malade en question a résisté pendant des années à tous les traitements classiques ; le malheureux, aujourd’hui en voie de guérison, a eu le nez complètement détruit et présente une atrésie buccale cicatricielle telle, qu’on pourrait difficilement faire pénétrer dans sa bouche une pièce de cinquante centimes.

Quand, reprenant mes études, je commençai à essayer les injections de calomel suivant la formule de notre collègue Balzer, un homme de quarante ans, autrefois syphilitique, entrait dans mon service, atteint d’accidents cérébraux mal caractérisés, tenant le milieu entre les manifestations d’un ramollissement cérébral progressif et celles d’une paralysie générale à forme torpide; après avoir employé sans succès l’iodure de potassium à doses élevées, je me décidai à employer les injections sous-cutanées de calomel ; après quatre injections, le malade succombait, emporté par les crises épileptiformes, dont l’autopsie ne put nous donner la clef.

Vers la même époque, nos collègues, MM. Besnier et Fournier, publiaient l’histoire de ce syphilitique, qui, à la suite d’injections de calomel, avait été pris d’accidents de forme méningitique ; les observations de ces deux malades, atteints d’accidents cérébraux graves quelque temps après l’emploi des injections, me firent craindre que celles-ci ne fussent susceptibles de provoquer de grandes perturbations du système nerveux, et des accidents cérébraux ; je commençai une enquête dans cette direction ; je cherchai si, à la suite des injections, il ne p ourrait se produire des vertiges, des maux de tête, des bourdonnements d’oreilles, des troubles oculaires ou sensitifs. Je ne pus, je dois l’avouer, découvrir rien de semblable, et qui mieux est, mon enquête commencée dans un esprit prévenu et défavorable à la méthode des injections tourna à son honneur, car ce que je pus constater dès lors et ce que j’ai pu observer depuis à plusieurs reprises, c’est que les

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injections sous-cutanées paraissent avoir une influence spéciale et considérable sur la céphalée syphilitique dont elles amènent rapidement l’atténuation, la disparition. C’est un fait sur lequel les partisans de la méthode ne me paraissent pas avoir beaucoup insisté.

Enfin, Messieurs, dans ces derniers temps, j’ai appris qu’un malade à qui j’avais pratiqué six injections de calomel pour une syphilis intense, et qui n’était nullement albuminurique à l’époque où je lui donnai mes soins, était allé mourir quelques mois après dans un autre hôpital, de néphrite albumineuse.

En présence des observations que je viens de mentionner, je me suis demandé, et je me demande encore, si les injections sous-cutanées sont toujours absolument inoffensives, et si ce mode d’introduction du mercure dans l’économie ne peut parfois prédisposer à l’apparition des lésions ulcéreuses des muqueuses et de la peau, au développement d’accidents viscéraux graves, cérébraux ou rénaux, dont rien ne nous permettrait de prévoir à l’avance l’imminence.

Vous comprenez que du jour où un pareil doute s’est présenté à mon esprit, je n’ai plus employé les injections . de calomel et d’oxyde jaune qu’avec une extrême réserve et dans les cas où des indications particulières, céphalée, intolérance gastrique, paraissaient en nécessiter l’emploi. J’ai été d’autant plus réservé dans l’application de cette méthode thérapeutique que, pour ma part, je n’ai pas observé ces résultats merveilleux qui ont frappé l’esprit de quelques-uns de mes collègues : j’ai vu quatre fois, après la troisième ou la quatrième injection, se produire des syphilis graves, et c’est là un chiffre relativement fréquent ; j’ai vu des iritis, des tubercules cutanés résister à la pratique des injections, et c’est dans de tels cas que j’ai été amené à faire au même malade six ou huit piqûres; j’ai vu enfin, deux ou trois mois après un traitement complet, des malades revenir porteurs de syphilides graves ; en un mot, l’action curative des injections d’oxyde jaune ou de calomel sur les syphilis intenses m’a paru souvent ne pas excéder celle des autres médications; leur action préventive a été plus d’une fois en défaut.

Il est enfin, Messieurs, un dernier reproche que je ferai à ce traitement, c’est qu’une fois qu’on l’a commencé, on n’est plus maître de son malade ; plusieurs fois, j’aurais été heureux de soustraire pendant quelques jours certains syphilitiques à l’absorption du mercure : avec les médicaments pris par voie gastrique, avec les frictions, voire même avec l’injection de sels solubles, la chose m’eût été facile, je n’aurais eu qu’à suspendre l’administration quotidienne du médicament; avec les injections d’oxyde jaune ou de calomel, la chose me fut impossible.

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Je fus réduit à laisser l’économie continuer, malgré moi, la résorption quotidienne d’une provision de mercure que je lui avais fournie et que j’étais incapable de lui retirer, malgré le mauvais usage qu’elle paraissait en faire.

Pour résumer mon opinion actuelle, je dirai :

Je ne sais de combien la méthode des injections sous-cutanées dépasse les autres trai tements de la syphilis ; relativement au nombre des cas 'dans lesquels je l’ai employée, j’ai vu son action curative et son action préventive assez fréquemment en défaut.

S’il est possible de limiter les accidents locaux à des douleurs supportables et à une légère gêne des mouvements, il ne m’est pas démontré que l’apparition de formes ulcéreuses ne soit pas quelquefois facilitée par ce traitement, et que tous les viscères, le cerveau et le rein en particulier, supportent toujours avec indifférence ce mode d’introduction du mercure dans l’économie.

Une fois l’injection faite, le malade échappe pour quelque temps à. la direction du médecin, qui n’est plus libre de suspendre à volonté l’absorption du mercure.

Je serais heureux de voir un des maîtres éminents qui ont bien voulu apporter à notre réunion leurs lumières, dissiper les appréhensions qui s’emparent de moi chaque fois que je dois soumettre un de mes syphilitiques à un traitement que, de maint côté, on proclame à ce point supérieur, que je suis souvent désolé d’en priver mes malades par suites des doutes, injustifiés, je l’espère, qui ont saisi mon esprit.

M. Rosolimos (Athènes) : J’ai déjà exposé dans un travail publié dans les Annales de dermatologie et syphiligraphie (2e sêtie, vol. IX, 1888, p.525 et suiv.), que voulant me rendre compte de l’efficacité des injections de mercure par rapport aux autres procédés antisyphilitiques (usage interne, frictions, etc.), j’ai cherché à isoler l’action des injections mercurielles. Par conséquent, je cessai tout traitement local dans un grand, nombre de cas, ayant trait à des syphilides secondaires de la bouche, réputées très persistantes avec la médication antisyphilitique seule sans les moyens topiques (1). Or, malgré la suppression des moyens topiques, la guérison survint chez la grande majorité de mes malades, en me servant uniquement des injections au sublimé, incomparablement plus vite que

(1) Ainsi l’illustre professeur M. Fournier dit dans son œuvre magistrale de la syphilis chez la femme : a Les syphilides secondaires de la bouche cèdent bien moins facilement à un traitement général même énergique qu’au traitement local le plus simple. Si vous attendiez la guérison du mercure seul, vous pourriez l’attendre en vain pendant plusieurs mois, tandis qu’avec une médication topique vous en ferez

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quand je me servais pendant deux années préalables des frictions ou du traitement par la voie stomacale, associés l’un oul’autre de ces procédés à la médication topique. Par conséquent, en me basant sur la statistique comparative que j’ai déjà publiée (c’est-à-dire d’un côté sur deux cent cinquante-trois cas, traités par la médication topique, combinée à l’administration du mercure par l’estomac ou par les frictions, et de l’autre côté, sur deux cent seize cas de syphilides buccales, traitées uniquement par les injections mercurielles, loc. cit.)r j’ai pu conclure que le mode d’administration du mercure n’est pas indifférent dans le traitement des syphilides buccales, et que ce médicament introduit par la voie hypodermique peut à lui seul, dans la grande majorité des cas, les faire rapidement disparaître, ce qu’on attendrait pendant longtemps de la médication topique, associée à l’administration du mercure par la voie stomacale ou par les frictions.

Mes observations se rapportaient jusqu’au mois de septembre 1886 ; à partir de cette époque, j’ai continué jusqu’à présent le traitement de toute manifestation syphilitique par les injections mercurielles et topiques avec beaucoup de succès.

Me servant des injections dans le traitement de la syphilis, je n’ai point eu l’intention de discuter l’action favorable et très souvent aussi bien efficace des autres procédés de traitement de la syphilis, mais je me sers des injections mercurielles, car il y a un grand nombre de cas qu’on ne peut pas juger d’avance, où les procédés usuels (frictions, usage interne, etc.), échouent, et dans lesquels, au contraire, les injections agissent merveilleusement.

Est-ce que, dans ces derniers cas, les membranes muqueuses, stomacales et autres, par lesquelles se fait l’absorption du mercure dans les procédés usuels s’habituent plus ou moins vite à l’agent thérapeutique, et qu’ainsi leur pouvoir absorbant diminue? Est-ce que cette faiblesse de la propriété absorbante réside dès le commencement du traitement et tient à une prédisposition individuelle ? Est-ce enfin que la plus ou moins légère inflammation qui se produit du côté des membranes muqueuses pendant l’usage du mercure par les frictions, fumigations ou par l’usage interne, amène une diminution ou bien une abolition de l’absorption du mercure ? On ne peut pas évidemment

justice en quelques jours... Aussi est-ce à la médication topique qu’il faut s’adresser dans tous les cas pour débarrasser hâtivement les malades de ces lésions, etc. »

M. Diday écrit aussi : « Les plaques muqueuses de la bouche et notamment celles de l’isthme du gosier s’éternisent, résistant aux doses les plus élevées du mercure ; deux ou trois mois des pilules au proto-iodure les laissent subsister ou même progresser! En cet état, l’impuissance d’une influence médicatrice constitutionnelles ayant été constatée, cautérisez, etc., etc. »

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préciser d’une façon catégorique laquelle de ces causes existe réellement ; le fait est qu’il y a des cas nombreux, comme j’ai déjà dit, où les injections amènent le résultat qu’on attendrait en vain avec les autres procédés antisyphilitiques ; et cela parce que, au moyen des injections, comme on le sait, on introduit dans le sang d’une façon sûre la quantité voulue du médicament antisyphilitique.

En ce qui concerne les syphilides buccales, les injections n'agissent pas seulement à titre de moyen antisyphilitique plus sûr, mais encore parce qu’elles ne produisent que très exceptionnellement la stomatite mercurielle. L’inflammation en effet de la muqueuse buccale dans la stomatite mercurielle constitue un locus minons resistentiæ favorisant la persistance ou la repullulation des syphilides. Je donne cette explication parce que dans quelques cas un peu réfractaires que j’ai observés, la stomatite survint presque toujours dès le début du .traitement.

Par rapport au résultat obtenu par les injections dans des conditions où les autres médications antisyphilitiques avaient échoué, je pourrais donner l’histoire de plusieurs cas analogues aux deux suivants :

Jean P., âgé de trente-deux ans, rentier, sans prédisposition aux affections nerveuses, de bonne constitution, non alcoolique, a eu, il y a dix ans, la syphilis qu’il a traitée par des frictions et de l’iodure de potassium pendant deux années, soigné par MM. Albanakis et Chrysospathis à Calamas ; il resta complètement sain jusqu’à ces derniers temps. Il y a huit mois, il se maria et il s’adonna avec frénésie aux rapports sexuels. Au deuxième mois de son mariage, il se sentit pris d’une céphalalgie occipitale s’accentuant le soir et surtout avec les mouvements de la tête ; à la céphalalgie, s’ajouta du vertige devenu peu à peu très intense, se manifestant surtout dans la station debout du malade. Ce vertige est devenu en peu de temps permanent, de sorte que la démarche du patient devint titubante, et si on ne le retenait pas, après quelques démarches il tombait par terre. Des vomissements sans aucun effort sont survenus d’abord pendant la station debout, après quelque temps même dans la station horizontale.

Tout cet état était constitué trois mois après l’apparition de la céphalalgie.

A Calamas, on lui a conseillé des frictions mercurielles dont il a fait une vingtaine; d’autres médecins lui ont donné du mercure à l’intérieur, et dès l’apparition de la céphalalgie il prenait de l’iodure de potassium à haute dose. Le malade m’étant adressé à Athènes, lorsque je Fai vu il se trouvait dans une cachexie extrême, du côté du poumon il ne présentait rien. Le vertige était très intense, il n’écoutait qu’avec difficulté, il répondait aux questions assez vaguement et avec beaucoup de lenteur. Il avait des vomissements fréquents, de la diplopie, de l’amblyopie assez intense de l’œil droit, pas de strabisme, mais un léger degré de nystagmus. Pas de phénomènes épileptiformes, ni de paralysies ou anesthésies. Pendant la démarche tiLubante, la tête restait très manifestement inclinée du côté droit; le tronc aussi se courbait de ce

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côté du corps. Devant ces symptômes, je posai le diagnostic d’une tumeur syphilitique du cervelet. Et comme cet état persistait, malgré l’emploi de l’iodure de potassium et du mercure par les frictions et par la voie stomacale, j’ai eu tout de suite recours aux injections, sans pouvoir même administrer l’iodure de potassium parce que le malade rejetait tout ce qu’il prenait à l’intérieur. Au bout de quinze injections, une chaque jour, au commencement de 5 centigrammes de sublimé par injection, à partir du troisième jour de 10 centigrammes, l’amblyopie et la diplopie avaient disparu et peu à peu la démarche devenait moins titubante, le vertige disparaissait et tous les autres phénomènes diminuaient d’intensité ; enfin, à la quarantième injection, tout était disparu et le malade se portait parfaitement bien.

Antoine M., âgé de quarante-cinq ans, négociant, de bonne constitution, non alcoolique, marié; à la suite d’un seul coït impur, étant quelques jours en voyage loin de son épouse, il contracte un chancre du prépuce trois jours après le coït. Ce chancre, au bout de deux mois, est devenu phagédénique, plutôt à cause de la tristesse profonde dans laquelle le malade était tombé enbutte aux reproches de sa femme. Quand je vis le malade, le chancre avait acquis les dimensions d’une pièce de S francs à peu près. Je n’ai pas pu constater aucun gonflement inflammatoire, quoique j’ai examiné à cet égard, ayant cru qu’il s’agissait d’un chancre simple à cause de son bref délai d’apparition. D’autre côté, l’adénolymphite inguinale syphilitique n’existait pas. Le phagédénisme, au bout de trois séances de cautérisation avec le thermocautère, commença à s’améliorer et, avec la solution ferro-potassique et le pansement avec l’iodoforme, guérit dans un mois à peu près. A ce chancre d’évolution anomale succéda un ecthyma syphilitique du cuir chevelu et du tronc, des plus caractéristiques, qui laissa des ulcérations profondes et larges de 2-4 centimètres. Presque en même temps, apparurent des plaques muqueuses de l’isthme du gosier. Le malade n’a pas voulu se soumettre au traitement par les injections ; or, je lui ai prescrit deux pilules de proto-iodure d’hydrargyre par jour et je cautérisais les plaques, en le faisant gargariser plusieurs fois par jour.

L’ecthyma n’a pas duré longtemps ; les plaques muqueuses, au contraire, continuaient à se multiplier ; elles devinrent serpigineuses, de sorte qu’elles avaient envahi toute la surface des amygdales, des joues, du palais et des fosses nasales, ayant amené un enchiffrènement du nez très intense. Le malade ne pouvait avaler qu’avec grande difficulté, même les aliments liquides. Il souffrait surtout pendant la nuit d’un spasme douloureux du gosier, devint très irritable et cachectique. Désespéré, après deux mois de traitement par le mercure à l’intérieur et par tous les moyens topiques, il se décida à se soumettre au traitement par les injections ; avec la vingtième injection, il était complètement guéri.

En ce qui concerne le traitement général de la syphilis, je crois avoir pu constater que les injections mercurielles enrayent, plus que toute autre médication, la tendance aux rechutes. Mais, comme il s’agit de la syphilis, c’est-à-dire d’une maladie à longue échéance et qui, chez nous, est

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généralement assez bénigne, on ne peut évidemment se prononcer sur cette question qu’avec beaucoup de réserve (1).

Cependant, en traitant la syphilis par les injections, dès son accident primitif ( ab initio ), on n’évite pas l’apparition des phénomènes secondaires qui apparaissent dans le même délai de temps, comme si le traitement ne les avait pas précédés. De sorte qu’il est préférable, pour ne pas fatiguer les malades, de ne commencer le traitement qu’après l’apparition des phénomènes secondaires.

On blâme les injections en ce sens qu’elles produisent des douleurs insupportables dans l’endroit où elles se pratiquent; assez souvent aussi des foyers inflammatoires, aboutissant quelquefois à la suppuration et à des escarres.

Il est vrai que lorsqu’on ne prend pas les précautions nécessaires, tous ces accidents peuvent survenir; mais si l’on enfonce l’aiguille de la seringue assez profondément pour ne pas laisser pénétrer une seule goutte de la solution mercurielle dans l’épaisseur de la peau (du reste, quand ce petit accident survient, il est reconnu facilement par une petite tumeur blanchâtre qui se forme, et qu’on doit, par lapression, faire disparaître), et si l’on pratique les injections dans les régions que j’ai déjà indiquées dans un travail antérieur ( loc . cit.), on ne risque de se trouver en présence des accidents dont il est question.

Les régions où je pratique les injections sont les deux convexités du dos, lesquelles, d’après les données d’expériences physiologiques, faites au moyen de poids appliqués sur diverses régions du corps, sont les régions les moins sensibles du corps humain. La douleur, du reste, qui survient à la suite de l’injection, est dans ces régions beaucoup moins sensible que dans toute autre région, souvent même presque nulle. Cette sensibilité amoindrie, qu’on cherche à obtenir à l’aide des diverses préparations, tient tout simplement, comme j’en suis convaincu par un très grand nombre d’injections que j’ai faites jusqu’à présent

(1) Dans le traitement de la syphilis, je fais quarante à cinquante injections, quotidiennes ou tous les deux jours, suivant la tolérance des malades. Pour les injections je me sers de deux solutions au sublimé; pour les dix premiers jours, j’injecte une seringue de Pravaz, pleine de la solution suivante : 1 gramme de sublimé, 100 grammes d’eau, alcool q. s. et chlorure de sodium 10 centigrammes; pour les jours suivants, une seringue pleine d’une solution à 2/100 ; le but à obtenir étant la saturation du sang par la substance antisyphilitique. Mais comme les injections amènent quelquefois une sensation de constriction, qui la première fois peut aboutir à la syncope, importe-t-il, jusqu’à ce que l’impressionnabilité du malade soit amoindrie, de le maintenir couché au moment des injections. Je fais suivre ce traitement de l’administration d’iodure de potassium pendant trois mois, et je recommande aux malades de faire usage de temps en temps du traitement mixte par les pilules de Ricord et les iodures pendant quatre ou cinq années.

avec diverses préparations, à la moindre sensibilité des régions où je pratique les injections.

L’association du mercure avec la morphine, qu’on a recommandée dans le but de rendre la douleur moins intense, est une erreur, car on oublie que la morphine forme avec le mercure un précipité assez épais ; or, ce liquide injecté après la filtration ne produit aucune douleur, étant tout simplement de l’eau pure.

De ce qui précède, je pense pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1° Il y a des cas de manifestations syphilitiques secondaires ou tertiaires, où les procédés antisyphilitiques ordinaires (frictions, usage interne, fumigations) peuvent échouer à cause de la diminution ou de l’abolition de la propriété absorbante des muqueuses (stomacale et autres), qui peut survenir jusqu’à une certaine limite de temps, soit par accoutumance, soit par l’inflammation plus ou moins intense, dont ces muqueuses deviennent le siège par le fait de l’action de la substance hydrargyrique, soit enfin par pure prédisposition individuelle; dans ces cas, on doit se servir des injections mercurielles, au moyen desquelles on introduit d’une façon sûre la quantité voulue de mercure. Et comme on ne peut pas d’avance juger ces cas, on doit avoir recours aux injections, sinon pour tout cas qui se présente, au moins toutes les fois qu’on se trouve en présence d’une manifestation syphilitique dangereuse.

2° Les injections mercurielles paraissent enrayer plus que tout autre traitement antisyphilitique la tendance aux rechutes. Cependant, mises en usage dès la première période de la syphilis, elles n'empêchent pas ou ne retardent pas l’apparition des phénomènes secondaires ; or, on doit s’en servir dans le traitement général de la syphilis après l’apparition de ces phénomènes.

3° L’inflammation et la suppuration consécutive, à l’endroit où se fait l’injection peuvent être évitées si l’on pratique les injections aux régions que l’observation clinique m’a permis de préciser, c’est-à-dire sur les régions convexes du dos. La douleur, du reste, dans ces régions, les plus insensibles du corps d’après les données physiologiques, est beaucoup moindre que partout ailleurs.

M. Leloir : A propos de la communication de M. Schwimmer, qu’il me soit permis de lui dire, pour qu’il ne s’abuse pas, que je suis en bonne compagnie lorsque je conseille de ne donner le mercure que lors de l’apparition des accidents secondaires ; vous avez vu que telle est l’opinion depuis si longtemps défendue par le prodoyen des syphiligraphes français, le vénéré M. Diday.

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Vous avez vu que telle est également l’opinion de MacCall Anderson, de Langlebert.

Telle est également l’opinion de mes amis, le professeur Haslund, de Bœck, de Unna, de Du Castel, de Rosolimos, pour ne parler que des syphiligraphes ici présents.

Je pourrais demander à M. Schwimmer quelle opinion aura de lui le malade qu’il aura bourré de mercure pendant la période primaire, lorsque, malgré ce traitement, seront apparus les accidents secondaires.

Car, je le demande, M. Schwimmer est-il bien certain d’empêcher l’explosion des accidents secondaires, en donnant le traitement spécifique pendant la période primaire. Je lui demanderai même combien de fois il a vu un traitement institué à la période des syphilomes primaires faire avorter les accidents secondaires.

M. Schwimmer : Dans les affections aiguës ou chroniques autres que la syphilis, on peut dire au malade: vous êtes guéri; mais quant à la syphilis, vous ne pouvez pas répondre à un malade qu’il est définitivement guéri ; il en résulte donc qu’il faut se mettre dans les conditions les plus favorables, grâce au traitement, qui puissent faire espérer qu’on ajournera ou qu’on préviendra les poussées capricieuses de la syphilis.

M. Dubois-Havenith : Quand faut-il commencer le traitement mercuriel ? Je n’ai pas l’intention d’apporter dans cette discussion difficile l’appoint de mon expérience personnelle naturellement insuffisante. Mais je crois intéressant de vous faire connaître un cas particulier que j’ai pu observer avec mon ami, le professeur Leloir. Je me suis trouvé dans une situation perplexe. Un sujet de soixante ans avait eu un dernier coït dans les premiers jours de juillet de l’an dernier. Vers le 1er août, apparition d’une érosion du prépuce, et bientôt après induration considérable de la lésion et développement d’un phimosis. Mon diagnostic fut : chancre infectant du prépuce. Comme les ganglions étaient encore indemnes, l’idée d’une excision totale de la sclérose ne pouvait manquer de me venir à l’esprit. D’autre part, il pouvait y avoir utilité à appliquer immédiatement le traitement antisyphilitique. Avant de prendre une résolution à cet égard, j’adressai mon malade à M. Leloir, en le priant de me donner son avis. Saréponse fut la suivante : Pas d’excision, et quant au traitement mercuriel, attendre les phénomènes secondaires.

Or, depuis près d’un an, nous attendons ces phénomènes secondaires

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qui n’ont pas l’air de vouloir se montrer. J’ai examiné minutieusement le sujet tous les cinq jours.

Avant de demander conseil au professeur Leloir, j’avais fait voir mon malade à un confrère qui, lui, avait conclu à la nécessité de recoui’ir sans tarder au traitement spécifique, sous peine de voir éclater très tôt, à cause de l’âge du sujet, les accidents les plus graves du côté des viscères et des os. Il s’agissait d’un malade manifestement rachitique. Je me réjouis d’avoir, dans ce dernier cas, tenu compte du conseil de M. Leloir et d’avoir attendu la confirmation de la syphilis constitutionnelle par les accidents secondaires, avant de soumettre mon malade au traitement.

L’exactitude du diagnostic de chancre infectant , M. Leloir vous le dira, ne saurait être douteuse. Aussi est-il facile de prévoir quel parti eussent tiré de l’absence de phénomènes secondaires les partisans clu traitement hâtif de la vérole, si nous n’avions préféré, M. Leloir et moi, nous en tenir à l’expectation armée.

M. Barthélemy : Le fait rapporté par M. Dubois-Havenith ne prouve pas qu’il faille, dans la généralité des cas, s’abstenir de l’administration précoce du mereure. Il montre seulement qu’il existe une forme latente, ou mieux fruste et atténuée de la syphilis acquise, aussi bien que de la fièvre typhoïde ou de la variole.

Moi-même, en 1885, dans les Annales de dermatologie , j’ai publié un fait analogue à celui du Dr Dubois-Havenith. Je n’ai pas cessé d’observer cette « syphilisette » qui persiste à rester silencieuse, bien qu’elle n’ait jamais été combattue par le mercure ni par l’iodure. Mais, rien ne me certifie que le malade qui en est atteint soit à jamais à l’abri de toute lésion spécifique sérieuse.

Certaines statistiques de MM. Broadbent et Fournier, et diverses observations d’autres auteurs, montrent au contraire que telle syphilis qui commençait bien a pourtant fort mal fini. Aussi les malades semblables à ceux du Dr Dubois-Havenith et au mien devront-ils être informés du danger possible et surveillés de près.

M. Aubert me dit qu’il a dans son souvenir deux faits analogues de chancres syphilitiques typiques qui n’ont jamais été suivis d’aucun accident secondaire.

Ai-je besoin d’ajouter qu’il s’agit bien, dans tous ces cas, de chancres incontestablement syphilitiques, et non pas de ces faits de folliculite simple, unique, pouvant donner le change?

Je le répète, ces cas sî légers, si bénins au début, peuvent, quand ils sont abandonnés à eux-mêmes, aboutir à l’explosion subite, bien que

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parfois très tardive, d’accidents graves, même à des paralysies. Les observations de Fournier ne laissent à ce sujet aucun doute. Certes, ils ne sont pas non plus sortis de ma mémoire ces faits rapportés par Diday où les malades n’ont plus eu par la suite à se préoccuper de leur contamination. Ce sont là des notions tout particulièrement intéressantes à posséder. Elles prouvent qu’il existe pour la syphilis acquise, comme pour la syphilis conceptionnelle, pour la syphilis héréditaire, comme pour tant d’autres maladies, une forme fruste, atténuée autant que faire se peut, absolument muette dans l’avenir, sous le rapport du moins des manifestations spécifiques apparentes.

Mais chacun sait que ces faits sont tout à fait exceptionnels. Il ne serait donc pas judicieux, à mon avis, d’en déduire une ligne de conduite applicable à la généralité des cas.

Je sais bien que, quand on est en présence d’un chancre induré caractéristique, on ignore si la syphilis dont il témoigne sera de faible ou de moyenne intensité. C’est du moins l’état d’esprit dans lequel je me trouvais en face du chancre de 1885; j’avoue qu’il ne m’eût pas été possible et que j’ignore encore aujourd’hui les raisons qui m’eussent permis de dire si cette lésion initiale allait être ou non suivie d’accidents secondaires.

Malgré cela, je crois qu’il ne faut pas établir en principe qu’il y a lieu de ne prescrire le mercure qu’à l’apparition des accidents secondaires. Cette conduite n’est applicable qu’aux cas douteux.

D’après mon expérience, il faut au contraire donner le mercure le plus tôt possible, aussitôt que la preuve de l’infection est formellement acquise, c’est-à-dire pour la grande majorité des cas, dès le diagnostic du chancre induré. On devra seulement varier la dose des médicaments et la durée du traitement spécifique proportionnellement à la gravité ou à la bénignité des cas.

M.Petrini (de Galatz) : Dans ces derniers temps, l’arsenal pharmaceutique et thérapeutique s’est enrichi d’un nombre considérable de substances médicamenteuses. Mais, parmi ces dernières, le plus grand nombre constituent soit des médicaments cardiaques, soit antithermiques, soit encore des parasiticides.

Cependant, malgré toutes les nouvelles découvertes, on ne peut nier que les meilleures substances dont le médecin puisse tirer le plus souvent des résultats satisfaisants, sont toujours les vieux médicaments. La quinine, la digitale, l’iode, le mercure, la morphine, sont les principales ressources de l’art médical.

D’un autre côté, nous n’avons pas pour le traitement de la syphilis

Séance du matin

un meilleur médicament que le mercure. Cette substance bien administrée nous rend tout aussi puissants pour combattre les accidents de cette affection, que la quinine pour le paludisme.

Par conséquent, il est inutile de répéter encore une chose admise par tous les médecins, à savoir : l’efficacité du mercure dans la syphilis; et, nous limitant à notre sujet, nous devons dire si la préparation mercurielle choisie par le médecin est, oui ou non, indifférente dans le traitement.

Dans ma conviction, toutes les préparations hydrargyriques peuvent être employées avec succès dans cette affection. Seulement certaines de ces substances ne sont pas sans donner lieu à quelques accidents. Aussi on a souvent observé à 'la suite de l’administration du sublimé corrosif, du proto et du bi-iodure de mercure, des troubles du côté des voies digestives, voire même une certaine intolérance, chez certaines personnes.

Du reste, la grande majorité des syphiligraphes sont d’accord que, pour les accidents secondaires, on ne doit nullement ajouter au mercure, de l’iode; aussi supprimant le proto-iodure et le bi-iodure, il ne reste que le sublimé.

• J’ai une assez longue expérience de l’emploi du sublimé corrosif, puisque, pendant l’année 1870, alors que j’avais l’honneur d’être l’interne de M. le Dr •Dumontpallier à l’hôpital de Lourcine, de Paris, nous nous sommes toujours servis du sublimé, incorporé dans du sirop de gentiane.

Nous ne donnions que 2 centigrammes par jour, et pourtant beaucoup de malades se plaignaient de maux d’estomac et de coliques intestinales accompagnés ou non de diarrhée, sans compter les gingivites avec maux de dents.

Les frictions avec l’onguent hydrargyrique provoquent le plus souvent une stomatite sérieuse chez la plupart des malades ; tandis que chez d’autres, quoique plus rarement, l’absorption du mercure par la peau est si lente qu’on obtient difficilement le résultat désiré.

Cependant, malgré la stomatite qui peut survenir, nous employons les frictions hydrargyriques dans tous les cas de syphilis grave, menaçante, en y ajoutant en même temps l’iodure de potassium à haute dose.

Mais il y a des malades qui n’acceptent pas les frictions ; d’autres chez lesquels les préparations mentionnées sont mal tolérées par l'organisme.

Aussi a-t-on vanté dans ces temps derniers les injections sous-cutanées d’oxyde jaune de mercure, de mercure métallique, de calomel, de phénate et de salicylate de mercure.

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Nous n’avons pas une grande pratique de ces derniers procédés, ayant fait quelques injections seulement chez un nombre restreint de malades avec le calomel et l’oxyde jaune de mercure.

Comme nous voulions étudier les résultats obtenus par l’administration du tannate de mercure, nous avons laissé de côté les injections.

Je dirai seulement que très peu de malades se soumettent aux traitements par lés injections, parce qu’elles sont douloureuses et entraînent à leur suite des abcès.

D’ailleurs il vaut toujours mieux savoir où l’on va; je veux dire que par les injections on ne connaît pas au juste la dose de mercure absorbée par l’organisme; la substance peut en partie s’enkyster dans le tissu cellulaire, tandis qu’on peut mesurer celle qui est prise à l’intérieur.

Ensuite dans une affection aussi grave que la syphilis, je crois qu’on doit suivre toujours la méthode adoptée après une longue pratique, et, pour ma part, je me suis rangé à celle de l’illustre professeur Fournier.

Qui vous prouve d’ailleurs, en admettant les guérisons produites par les injections mercurielles, que les récidives ne seront pas plus fréquentes, plus rapides et plus sûres? Puisque le temps n’a pas encore confirmé l’efficacité de ces injections, pourquoi ne pas suivre la méthode à laquelle on doit le salut des malades ?

Ceux qui ont vanté les injections en question ont dit avec raison que les préparations hydrargyriques administrées par la voie stomacale donnent lieu souvent à différents troubles digestifs, tandis que les injections n’ont pas cet inconvénient.

Cependant je crois, d’après un grand nombre d’observations, que le tannate de mercure, tout en ayant une action plus active que les autres sels de mercure, n’en a pas les inconvénients ; en effet, nous n’avons observé qu’exceptionnellement la stomatite mercurielle, et cela seulement à la suite de l’administration de 0,20 centigrammes de tannate de mercure, en vingt-quatre heures.

Le tannate de mercure n’a été jusqu’à présent employé que par un petit nombre de médecins. Le docteur Casanow (de Moscou) serait le premier qui s’en serait servi dans le traitement de la syphilis.

Pour la première fois, je l’ai vu administrer dans le service du professeur Kaposi, à Vienne, en 1888.

Le Dr Leblond (de Paris), a publié une petite note à la même époque, sur l’emploi du tannate de mercure, et paraît avoir introduit en France cette préparation mercurielle. Ensuite quelques médecins des hôpitaux de Paris, le professeur Fournier entre autres, ont essayé les pilules de tannate de mercure, préparées par M. Casthélaz, pharmacien à Paris.

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Ces pilules contiennent, outre le tannate de mercure, un demi-centigramme d’extrait d’opium par pilule, et portent comme titre, pour rappeler le premier emploi du médecin de Moscou, « Pilules moscovites ».

Nous nous sommes servi pour nos malades de pilules renfermant chacune 0,10 centigrammes de tannate de mercure, produit français, préparé avec de l’extrait de gentiane, sans autre mélange.

Le diagnostic de syphilis établi, chaque malade commençait à prendre d’abord une pilule de 0,10 centigrammes par jour, aux moments des repas, à midi; et après dix à quinze jours j’augmentais la dose d’une pilule.

Les malades étaient traités ainsi vingt-cinq à trente jours, jusqu’à ce que les accidents pour lesquels ils étaient, entrés dans le service eussent totalement disparu.

Yoici, en résumé, quelques-unes de nos observations :

Obs. I. — Syphilides.papulo-érosives de là vulve.

La nommée M. S., âgée de dix-huit ans, habitant chez ses parents, entre dans mon service.de l’hôpital Colentina, le 25 août 1887.

Il y a sept semaines, la malade a eu un chancre à la partie supérieure et interne de la grande lèvre droite, qui aurait guéri quatre semaines après.

Depuis une dizaine de jours, apparition sur les différentes parties de la vulve d’éléments papuleux pour lesquels elle est venue se faire soigner; on n’obtient pas d’autres renseignements.

A son entrée, on trouve : adénopathie inguinale indolente ; sur la partie externe des grandes lèvres, on compte dix-sept papules muqueuses, confluentes par places et disposées en groupes. Ces papules sont rondes, saillantes, et ont le volume d’un grain de maïs. Rien sur la muqueuse buccale et sur le tégument externe.

La malade est soumise au traitement du tannate de mercure. Elle prend pendant quelques jours 10 centigrammes en deux pilules chaque jour. Au bout de quinze jours, elle prend 20 centigrammes toujours en deux pilules.

Le 10 septembre, les papules sont complètement effacées. Se croyant guérie, la malade insiste pour sortir. Le 15 septembre, elle est congédiée sans aucune trace des manifestations pour lesquelles elle était entrée à l’hôpital.

Obs. II. — Syphilides muqueuses du scrotum.

N. A., vingt-quatre ans, non marié, boulanger, est reçu dans mon service le 23 septembre 1887.

Nous dit que neuf mois auparavant il a eu un chancre sur la verge, qui fut guéri après trois semaines, sans être accompagné d’adénopathie inguinale.

Quatre semaines après, il eut la roséole et, deux mois plus tard, des plaques muqueuses buccales, pour lesquelles il se fit soigner aux consultations gratuites de l’hôpital Coltzea.

Nous constatons à son entrée dans le service sept papules muqueuses, disséminées sur la peau du scrotum. Cinq de ses papules ont le volume d’une

pièce de 50 centimes, elles sont saillantes au-dessus du niveau de la peau, et circulaires. Deux de ses efflorescences ont le volume d’une pièce d’un franc, et celles-ci sont plates plutôt que saillantes. Toutes sont couvertes d’une sécrétion d’un blanc grisâtre, sale.

J’ordonne le tannate d’hydrargyre à la dose de 10 centigrammes par jour pendant dix jours, et 20 centigrammes ensuite chaque jour. Localement, poudre d’amidon.

Le 14 octobre, les papules sont presque disparues.

Le 25 octobre, le malade sort du service sans présenter traces de ses papules.

Obs. III. — Syphilides papulo-hypertrophiques du scrotum ; adénopathie inguinale.

C. G., âgé de quarante ans, marié, homme de peine, entre dans le service le 17 juin 1887.

Le malade dit que dans sa jeunesse il a eu un chancre accompagné d’un bubon inguinal gauche qui aurait suppuré. ’

Depuis lors il s’est toujours bien porté, lorsqu’il y a un mois il vit paraître les manifestations présentes.

À son entrée, nous trouvons une série de papules muqueuses, au nombre de quinze, disséminées sur la peau du scrotum; saillantes au-dessus du niveau delà peau, rondes, d’une coloration d’un rose blanchâtre, sale, et humides pour la plupart d’entre elles.

Les ganglions inguinaux sont durs, augmentés de volume, et on peut les rouler facilement sous la peau.

Le malade est soumis au tannate de mercure, il prend d’abord une pilule de 10 centigrammes par jour, et 2 pilules après dix jours.

Le 5 juillet, c’est-à-dire après dix-huit jours de traitement, les papules ont complètement disparu. Le malade insiste pour sortir, et on a de la peine à le conserver jusqu’au 17 juillet, date à laquelle il sort guéri.

Obs. IV. — Syphilides papulo-hypertrophiques pêri-anales.

La nommée Marie D.,'vingt-deux ans, non mariée, domestique, entre dans le service le 8 novembre 1887.

Elle dit avoir eu un chancre vaginal au mois d’août dernier, accompagné d’adénite inguinale gauche qui n’a pas suppuré. Elle n’a observé à la suite aucun accident, lorsque, il y a quatre semaines, elle vit paraître tout autour de l’anus les manifestations actuelles.

On trouve, à son arrivée dans nos salles, une double adénopathie inguinale indolente, et une cicatrice à la partie supérieure droite à l’entrée du vagin.

Tout autour de l’anus, on constate quelques papules volumineuses proéminentes, allongées, confluentes, variant de la grosseur d’une fève à celle d’une grosse noisette. Elles sont au nombre de six. Du 8 au 11 novembre, la malade' prend chaque jour 10 centigrammes de tannate de mercure.

A partir du 12 novembre, elle en prend 20 centigrammes.

Le 20 novembre, c’est-à-dire après huit jours de ce traitement, les papules diminuent de volume.

Le 4 décembre, elles sont complètement disparues.

Le 7 décembre, la malade sort guérie.

Séance du matin

Obs. V. — Angine syphilitique.

Joseph R., trente-huit ans, marié, boulanger, est reçu dans mon service le 5 septembre 1887.

Il dit avoir eu un chancre sur le gland, il y a cinq mois de cela. Ce chancre fut guéri par l’iodoforme après vingt-cinq jours d’application locale. En même temps, le chancre fut accompagné d’adénopathie inguinale double, indolente, qui n’a pas suppuré.

Six semaines après le début du chancre, il dit avoir eu sur la peau des taches rouges, pour lesquelles il prit des pilules mercurielles.

Depuis deux semaines, il s’est aperçu d’une douleur, avec une certaine gêne en avalant,

L’examen de la cavité buccale fait découvrir, sur toute la partie supérieure du pharynx, des dépôts épais, blanchâtres, qui s’étendent sur les piliers et la partie inférieure du voile du palais.

La déglutition se fait avec une certaine gêne.

Le malade prend des pilules avec du tannate d’hydrargyre, selon la formule indiquée plus haut.

Le 25 septembre, modification sensible de l’angine.

Le 3 octobre, on constate sa disparition complète, et le malade sort de l’hôpital.

Le résultat obtenu dans ce cas est. très satisfaisant, lorsqu’on songe à la nécessité qu’il y a, assez souvent, dans des cas pareils, d’adjoindre au traitement interne un traitement local.

Chez ce malade, nous avons vu la disparition complète de son angine, après quatre semaines, et cela, seulement par l’administration interne du tannate de mercure à la dose de 10 à 20 centigrammes.

Il faut remarquer aussi l’apparition rapide des accidents secondaires.

Obs. VI. — Angine syphilitique.

Spiro G., vingt-six ans, marié, fonctionnaire, est entré le 10 février 1887 dans le service.

Il est marié depuis deux mois.

A eu un chancre il y a six mois, accompagné d’une double adénite inguinale. A droite, l’adénite s’est terminée par la suppuration, a eu une roséole et des papules muqueuses anales qui ont disparu à la suite d’un traitement par les pilules de Dupuytren.

Depuis quatre semaines, il s’est aperçu d’une douleur pendant la déglutition et d’une sensation de sécheresse.

Je constate : adénopathie inguinale et cervicale, cicatrice à la racine du frein préputial et des dépôts épais d’un blanc grisâtre sur l’isthme du gosier.

Le malade est soumis au tannate de mercure.

Le 25 février, on trouve une modification de son angine.

Le malade étant pressé de sortir de l’hôpital, nous lui avons fait pendant son séjour dans le service trois cautérisations avec le nitrate d’argent.

Le 10 mars, il sort de l’hôpital, ne présentant plus de traces de son angine.

Vendredi 9 août

Je dois faire observer que ce malade était un grand fumeur, circonstance qui explique la résistance de sa maladie au simple tannate, ët la nécessité dans laquelle je me suis trouvé de lui faire des cautérisations.

Obs. VII. — Chancre induré des grandes lèvres.

La nommée E. P., seize ans, non mariée, chez ses parents, est.recue dans le service le 30 octobre 1887.

Elle dit que son ulcère remonte à trois semaines, et qu’il est survenu douze jours après son dernier coït. Sept jours après l'apparition de son chancre, adénopathie inguinale gauche.

A son entrée, on constate : à la partie interne et moyenne de la grande lèvre gauche, un ulcère avec les caractères d’un chancre induré. Cette grande lèvre est un peu œdématiée.

Adénopathie indolente très prononcée.

Inoculation négative.

La malade prend de 10 à 20 centigrammes de tannate de mercure par jour/ Pendant douze jours, elle prend 10 centigrammes, qui sont bien tolérés.

A partir du 12 novembre, elle commence à prendre 20 centigrammes par jour.

Le 17, on constate une légère stomatite. Administration du chlorate de ' potasse, et 0,10 centigrammes de tannate seulement par jour.

Le . 25 novembre, l’ulcère est complètement guéri. J’administre le fer, à cause de l’anémie.

Localement on a mis, seulement pendant le cours du traitement, de la poudre d’amidon.

Le 12 décembre, elle sort de l’hôpital.

Obs. VIII. — Syphilides papuleuses de la langue.

La nommée D. S., trente-huit ans, mariée, est entrée dans mon service de l’hôpital Colentina, le 5 septembre 1887,

La malade dit n’avoir jamais eu de maladie syphilitique aux organes géni- ' taux. Son mari aurait eu dans la bouche quelques boutons.

Elle serait atteinte des ulcérations buccales depuis deux semaines.

A son entrée, je constate : pas de cicatrice aux organes génitaux et rien sur la peau.

Sur les bords de la langue, on voit cinq papules muqueuses très prononcées, de la grosseur d’un pois, couvertes d’une couche de matière ‘blanc grisâtre et humide. Adénopathie cervicale manifeste et indolente.

Soumise au traitement par le tannate de mercure, les papules disparaissent à vue d’œil, et au bout de quatorze jours elles sont complètement effacées.

Le 19 septembre, la malade quitte l’hôpital.

Obs. IX. — Chancre induré extra-génital ; syphilide papuleuse cutanée ■

L. D..., trente-quatre ans, non mariée, blanchisseuse, est reçue dans le service le 16 mars 1888.

Elle présente un chancre induré situé à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Cet ulcère a l’aspect phagénédique, gros comme une pièce d’un ranc, ses bords sont durs, boursouflés.

Séance du matin

Sur la poitrine, l’abdomen, le dos et les fesses, on constate, disséminées, un grand nombre de papules saillantes au-dessus du tégument, grosses comme une lentille, d’autres plus grandes d’un rouge foncé, infiltrées dans le derme.

La malade suit le même traitement, et, comme elle est anémique, je lui donne du tartrate de fer et de potasse et du vin de quinquina.

Sur l’ulcère, on applique de la poudre d’amidon seulement, mais on tient l’ulcère propre par des lavages boriqués.

Après seize jours de traitement, le chancre est tout à fait disparu.

Elle suit le traitement interne, prend deux bains de vapeur chaque semaine.

Le 30 avril, la malade quitte l’hôpital, guérie.

Obs. X. — Syphilides psoriasiformes du cuir chevelu et du visage.

Le nommé P. J..., trente-cinq ans, marié, ignore complètement la nature de son affection.

Il entre à l’hôpital le 8 janvier 1888.

Il présente cette éruption depuis deux mois, et, en ville, on l’a traité pour un eczéma pendant un mois, sans aucune amélioration.

Il présente un grand nombre de papules sur la tête et sur le visage. Les papules ont une couleur de chair fumée; quelques-unes sont couvertes de fines squames, minces, grisâtres, qu’on enlève facilement. Sur plusieurs endroits, la peau du visage est en desquamation. Il ne se plaint d’aucune démangeaison. Du côté des organes génitaux, rien de positif. Rien sur le reste de la peau.

Le malade est soumis au traitement interne du tannate d’hydrargyre.

Le visage se nettoie assez rapidement. Il en est de même pour la tête.

Le 4 février, il sort de l’hôpital, guéri.

Obs. XI. — ■ Syphilides papuleuses de la vulve, angine syphititique.

Femme de vingt ans, non mariée, entre dans le service le 22 avril 1887.

Elle n’a pas eu jusque-là de maladie semblable.

Cependant, il y a trois mois, elle a eu un ulcère à l’entrée du vagin où je trouve une cicatrice, qui fut guéri au bout de trois semaines. Elle n’a pas eu d’adénite .

A la visite, je constate : quatre papules muqueuses, dont trois sont situées sur les faces interne et supérieure de la grande lèvre gauche, du volume d’une pièce de 50 centimes; une de ces papules siège sur la grande lèvre droite.

Ces papules font saillie au-dessus du niveau de la peau, elles sont rondes et d’une coloration rosée.

Double adénopathie inguinale indolente.

Dans la cavité buccale, dépôts de couleur blanc grisâtre occupant la paroi postérieure du pharynx et donnant lieu à une gêne dans la déglutition.

Les ganglions cervicaux postérieurs sont tuméfiés.

La malade prend d’emblée 20 centigrammes de tannate d’hydrargyre par jour. Elle continue ainsi jusqu’au 2 mai, date à laquelle on constate l’effacement considérable des papules vulvaires ; elles ne font presque plus relief, et leur coloration se rapproche de celle de la peau normale.

Le 3 mai, légère stomatite. Je diminue la dose du tannate à 10 centigrammes et je donne le chlorate de potasse.

Le 9 mai, la malade, n’ayant plus de traces de son angine, ni de ses papules, ne veut plus rester à l’hôpital, et elle est congédiée.

Vendredi 9 août

Obs. XII. — Syphilides papulo-hypertrophiques vulvaires.

Marie J., vingt ans, bonne à tout faire, entre dans le service le 29 juillet

Dans ses antécédents, on trouve un ulcère de la fourchette, où l’on constate actuellement une cicatrice.

Elle prétend que son ulcère remonte à sept semaines seulement, et qu’il n’a pas été accompagné d’adénite.

Deux semaines après cet ulcère, elle aurait eu une éruption de taches rouges sur la peau, pour laquelle elle a pris des pilules.

A son entrée dans le service, on constate : sur la face interne et supérieure des grandes lèvres, disséminées au nombre de quinze, des papules variant, comme diamètre, du volume d’un petit pois à celui d’une pièce de 50 centimes.

Toutes ces papules font saillie au-dessus de la peau, elles sont rondes, avec les bords un peu résistants et ayant une coloration grisâtre.

La surface libre de quelques-unes d’entre elles est érosive ; d’autres ont une coloration rougeâtre. — Il n’y a pas d’adénopathie inguinale.

La malade continue à prendre 20 centigrammes de tannate de mercure par jour, jusqu’au 29 août, date de l’effacement complet de toutes les papules. La malade insiste pour sortir de l’hôpital, et on lui accorde son exeat.

Obs. XIII. — Syphilides papulo-muqueuses buccales et chancre induré de la fourchette.

Femme de trente-six ans, mariée, domestique, entre dans le service le 16 juin 1887.

Nous constatons à la fourchette un ulcère, avec les caractères d’un chancre induré ; adénopathie inguinale indolente double typique.

Sur les bords de la langue, on trouve quatre papules muqueuses, rondes, couvertes de dépôts blanchâtres, du volume d’un grain de maïs.

A la face interne de la lèvre inférieure, deux papules semblables.

J’ordonne l’application de la poudre d’amidon sur le chancre et 1 0 centigrammes de tannate de mercure par jour; après quelques jours, la malade en prend 20 centigrammes.

Le 4 juillet, le chancre est presque fermé; les papules buccales en partie effacées.

Le 25 juillet, la malade sort guérie.

Obs. XIV. — Syphilides papuleuses de la bouche et du scrotum.

Joseph A., vingt-sept ans, non marié, agent comptable, entre dans le service le 5 avril 1888.

Il dit avoir eu, il y a trois mois, un ulcère sur la verge, qu’il guérit par l’iodoforme en quatorze jours. Depuis deux semaines il présente des papules muqueuses sur le scrotum ; et, depuis huit jours, il a constaté des lésions buccales.

A son entrée on trouve, disséminées sur le scrotum, onze papules rondes, faisant saillie au-dessus de la peau, couvertes d’un enduit blanc grisâtre; sur la face supérieure et sur les bords ffe la langue, trois papules muqueuses typiques.

Séance du matin

Adénopathie inguinale double indolente ; adénopathie cervicale.

Le malade suit le même traitement interne que les autres malades.

Le 18 avril, c’est-à-dire après treize jours seulement de traitement, les papules buccales et scrotales étant tout à fait disparues, et le malade insistant pour être congédié, on lui accorde son exeat.

Obs. XV. — Syphilides papulo-muqueuses buccales.

J. G., trente-cinq ans, boulanger, entre dans le service le 29 mars 1887.

Dans ses antécédents, on trouve : chancre au prépuce remontant à quatre mois, et qui aurait disparu après trois semaines de traitement local par l’iodoforme.

Au bout de trois autres semaines, apparition de la roséole.

A son entrée, on trouve, sur les bords de la langue, six papules jmuqueuses typiques et trois papules sembl'ables à la face interne des lèvres.

Il prend le tannate d’hydrargyre, et le 14 avril il sort guéri.

Cette observation est intéressante à un double point de vue :

1° Par l’apparition assez précoce des accidents secondaires, comme la roséole et les papules muqueuses buccales ;

2° Par la disparition rapide des papules, après quinze jours seulement de traitement purement interne parle tannate de mercure.

Obs. XVI. — Syphilide ulcéreuse de la cuisse.

Anna S., dix-huit ans, ménagère, non mariée, entre le 11 août 1887 dans le service.

Elle dit n’avoir pas eu d’ulcère aux organes génitaux ; l’ulcère actuel serait apparu dix jours seulement après son dernier coït. Elle l’a depuis cinq jours.

Je trouve une adénopathie inguinale indolente à droite. A la face supérointerne de la cuisse droite près du sillon labio-crural, un ulcère . avec les caractères d’un chancre induré, gros comme une pièce de deux francs.

Inoculation faite, négative.

Rien sur le corps.

Le malade prend 20 centigrammes de tannate de mercure dès le premier jour.

Le 19 août, stomatite. J’ordonne chlorate de potasse et 10 centigrammes seulement par jour du médicament.

Sur l’ulcère syphilitique, application de la poudre d’amidon.

Modification importante de l’ulcère le 20 août ; la cicatrisation marche assez vite et, le 30 août, l’ulcère étant complètement cicatrisé, la malade sort de l’hôpital.

Obs. XVII. — Chancre induré du gland.

J. S., vingt-neuf ans, marié, agriculteur, est reçu le 13 octobre 1887 dans mon service.

Le malade nous dit qu’il y a cinq ans il a eu un ulcère sur la verge, accompagné de bubon suppuré dans la région inguinale droite.

Depuis, pas d’éruption sur le corps, ni aucun autre accident.

L’ulcère actuel remonte à un mois.

Vendredi 9 août

A son entrée, on trouve, sous le prépuce, à côté de la cicatrice de son premier chancre, un ulcère gros comme une pièce de 50 centimes,, avec les caractères typiques d’un chancre induré.

Double adénopathie inguinale non douloureuse.

Le malade suit notre traitement interne, et je fais appliquer localement un pansement avec de la glycérine et de l’acide salicylique, 10 p. 100.

Le 25 octobre, l’ulcère ést en bonne voie de guérison ; il est diminué de moitié, la surface est rouge, et sur les bords on voit, progressant vers le centre, l’épithélium de nouvelle formation.

Le 2 novembre, l’ulcère est fermé et, le 8 novembre, le malade sort guéri..

Obs. XVIII. — Chancre ■ induré du col utérin; syphîlides vulvaires; angine syphilitique.

Marie J..., vingt ans, domestique, non mariée, est reçue dans le service le, 15 septembre 1887.

Elle dit n’avoir jamais eu de maladies aux organes génitaux.

Elle a mal à la gorge depuis cinq semaines. On trouve, à son entrée dans nos salles, des dépôts blanchâtres sur l’isthme du gosier.

Sur les grandes lèvres, huit papules avec les bords durs.

Sur le col de l’utérus, un ulcère gros comme une pièce d’un franc reposant . sur un fond dur ; on constate avec le doigt l’induration dîes bords de cet ulcère.

Double adénopathie inguinale indolente.

La malade est soumise au traitement par le tannate de mercure. Sur l’ulcère du col, je fais des cautérisations au nitrate d’argent.

Le 25 septembre, légère stomatite. Diminution de la dose du tannate de mercure, et chlorate de potasse en gargarisme.

Le 7 octobre, les papules des grandes lèvres ont disparu. L’angine, modifiée. L’ulcère du col utérin, presque cicatrisé. La malade continue le traitement et, le 29 octobre, elle sort.de l’hôpital, guérie.

Obs. XIX. — Syphîlides papulo-êrosives de la vulve ; angine spécifique,, syphilides papuleuses de la cavité buccale.

Anna M. , dix-huit ans, mariée, est reçue le 20 octobre 1887 dans le service.

Elle nie les accidents primitifs, elle est mariée depuis huit mois, et dit que son mari aurait eu des boutons sur la langue, et une éruption sur le, corps.

La malade présente sur la grande lèvre droite trois papules ; sur la grande lèvre gauche, elle en a quatre. Sur les bords de la langue, vers la pointe, elle a deux papules muqueuses typiques, couvertes de dépôts blanchâtres. Le fond de la gorge est couvert de dépôts blanchâtres assez épais.

Elle commence le traitement par le tannate de mercure, et déjà, le 1er novembre, on peut voir la diminution de volume des papules buccales et vulvaires.

Le 21 novembre, elle sort de l’hôpital, guérie.

Obs. XX. — Syphilides papulo-cutanées ; angine syphilitique.

St. J,.., dix-sept ans, mariée, ménagère, entre dans le service le 30 octobre

Séance du matin

Elle a eu, il y a six mois, un ulcère aux organes génitaux, sans bubons inguinaux, mais accompagné d’une certaine douleur dans les régions inguinales.

Depuis sept semaines, elle a mal à la gorge, et il y a un mois elle a vu paraître. de l’éruption sur la peau.

A son entrée, on constate : angine avec des dépôts blanc grisâtre à la partie supérieure du pharynx et sur les piliers antérieurs. Sur tout le corps, des papules: disséminées,, au. nombre de quarante-huit, atteignant jusqu'au volume d’un: grain de maïs, et infiltrant le derme. La malade, suit le même traitement et,, le. 28 novembre, on. constate la disparition, des papules, et la modification de l’angine.. Le 7 décembre, elle sort.guérie de l’hôpital.

Obs. XXL — Chancre induré du col utérin, syphilides papuleuses de la peau.

Rosa F..., vingt ans, mariée, est reçue dans le service le 24 juin 1887.

Elle dit ressentir des douleurs au fond du vagin depuis trois mois. Elle n’a pas d’adénopathie inguinale ou autre.

Depuis vingt jours, elle a observé, de l’éruption, sur le corps.

A son entrée, on trouve, les lésions suivantes : sur toute la surface cutanée, mais plutôt sur la partie supérieure du corps, des papules typiques, proéminentes, de différents diamètres, mais ne dépassant pas le volume d’un gros grain de maïs, ayant; une forme ronde. G es papules sont au nombre desoixante-deux.

Sur le: col de l’utérus, . on. trouye l’induration sclérotique du col, et un; ulcère à bords parcheminés, gros comme une pièce de un franc.

Sur le chancre utérin, j’applique de la poudre d’iodoforme et un tampon d’ouate. Lavage à l’eau boriquée.

A l’intérieur, le tannate de mercure.

Le 1.5- juillet, on constate la disparition, des- papules cutanées, et modification sensible du. chancre utérin.

Le 6 août, la malade sort guérie.

Obs. XXII. — Syphilides papulo-squameuses de la peau.

N. T..., vingt-sept ans, non marié, est reçu dans le service le 21 mars 1887'.

Il dit avoir eu, il y a huit mois, un chancre jsitué à côté du frein préputial ; on en trouve encore la cicatrice. Pas de bubons.

Il y a quatre mois, il aurait eu des papules sur le scrotum, qui ont disparu à la suite d’un traitement mercuriel.

Depuis trois semaines, il possède l'éruption actuelle..

A son entrée, on trouve, disséminées sur le corps, des papules au nombre de cinquante-sept. Celles-ci commencent sur la peau du cou et s’étendent sur le thorax, les épaules, le dos, sur les membres supérieurs ; elles, ont le volume de petits pois.

Quelques-unes d’entre elles sont couvertes de squames épidermiques blanchâtres.

Le 15 avril, on constate la disparition des papules.

Le 17, le malade sort guéri.

Vendredi 9 août

Nous pensons qu'il est inutile d’insérer ici d’autres observations de cette catégorie, les choses se sont passées chez tous nos malades soumis à ce traitement de la même façon, et nous pouvons dire que parmi plus de deux cents malades ainsi traités, presque tous ont bien supporté le tannate de mercure, et que nous n’avons observé de stomatite que chez quelques femmes anémiques, à mauvaise denture, et qui avaient, sans mon assentiment, pris, dès le commencement du traitement, 20 centigrammes de ce médicament par jour.

Si on prend pendant quelques jours 10 centigrammes seulement, et puis 20, on peut suivre ainsi le traitement pendant un mois sans avoir à craindre des accidents du côté de la bouche. C’est aussi de cette façon que mes malades de la clientèle privée suivent ce traitement.

Dans les observations inscrites ici, on voit que les malades sortaient de l’hôpital presque toujours au bout d’un mois. D’abord nous ne pouvions les conserver davantage, puisque, aussitôt les accidents effacés, les malades, se croyant guéris, insistaient pour être congédiés, et ensuite parce que notre service est affecté aux maladies internes proprement dites.

Mais nous engagions vivement tous nos malades syphilitiques à revenir, pendant au moins deux ans, prendre à des intervalles indiqués les médicaments nécessaires, nous conformant au principe du professeur Fournier, du traitement successif.

Car certes ce n’est pas un traitement d’un mois qu’il faut pour détruire le virus syphilitique de l’organisme, et, comme l’a très bien dit depuis longtemps déjà le professeur Fournier, il faut à maladie chronique traitement chronique (1).

Pour m’assurer de l’action du médicament sur les différents accidents syphilitiques, j’ai presque toujours employé cette préparation mercurielle seule. C’est ainsi que dans les papules syphilitiques, même dans les cas hypertrophiques, dans les chancres indurés quelquefois, dans les syphilides buccales, je n’ai presque pas eu recours à un traitement local, à action spécifique. Car si j’employais la poudre d’amidon en application locale sur les plaques syphilitiques nombreuses ou sur les ulcères indurés, et si je faisais faire des lavages boriqués, ces moyens ne peuvent être considérés que comme moyens hygiéniques, dont on ne

(1) Voir plus loin nos conclusions.

Séance du matin

doit jamais se dispenser dans n’importe quel traitement. Aussi les bains et une alimentation tonique ont toujours été administrés à ces malades.

Une chose sur laquelle je me crois obligé d’insister est celle-ci. Le tannate de mercure s’élimine abondamment par la cavité buccale, et, si on ne prend pas les précautions nécessaires, on peut être exposé, dès le commencement de l’administration de ce médicament, â une irritation sur la muqueuse et, probablement, à une stomatite.

Aussi, pour éviter cet accident, j’ai toujours recommandé à mes malades un gargarisme avec le chlorate de potasse. Donc, dans l’administration du tannate de mercure, et je puis dire qu’on doit le faire lorsqu’on se sert de n’importe quelle autre préparation mercurielle, on doit, dis-je, en instituant le traitement anti-syphilitique, ajouter le chlorate de potasse.

Je ne vois aucun inconvénient à agir de la sorte, et, si on disait que d’autres préparations hydrargyriques ne donnent pas lieu à la stomatite, ce qui n’est pas juste, je pourrais dire que la préparation qui agit ainsi, ne s’éliminant pas par les glandes buccales, peut tout aussi bien s’éliminer moins par les urines et s’accumuler dans l’organisme.

Si je recommande le chlorate de potasse comme adjuvant utile dans ce traitement, ce n’est certes pas que, pris même à petites doses, le tannate de mercure produise une stomatite ; non certes, car à la dose de 10 centigrammes en deux pilules par jour, une le matin, et une le soir avant chaque repas, ce médicament, est très bien supporté, et il ne détermine aucun trouble sur les muqueuses.

Cependant lorsqu’on a affaire à un cas de syphilis que l’on est en droit de considérer comme grave, il est indiqué et quelquefois indispensable de recourir à des doses plus fortes, comme à 0,20, et même 0,25 centigrammes par jour de ce médicament, en y ajoutant le gargarisme au chlorate de potasse.

Pour avoir quelques données sur l’absorption par l’économie et, partant, sur l’élimination du tannate de mercure, j’ai prié notre très distingué directeur des instituts chimiques, le Dr Bernad, de vouloir faire quelques analyses des salives, de la sueur et dé l’urine des malades soumis au traitement par le tannate de mercure.

De cette analyse très bien exécutée, il résulte que l’élimination de cette substance est beaucoup plus abondante à un certain moment par la salive que par les urines, et qu’elle est nulle par les glandes de la peau.

De l’analyse exécutée par le Dr Bernad, et qui a été faite suivant le procédé de E. Ludwig Schneider, il résulte que l’élimination du

tannate de mercure est plus considérable, si le malade est soumis depuis plus longtemps- au traitement. Ainsi en prenant pour base l’analyse de trois malades entrés dans le service : l’un le 10 juin, un autre le 21 juin, et enfin le troisième le 2 juillet, on constate que le premier présentait dans les urines-, au jour de l’ analyse, 12 juillet, 0 gr. 340 milligr. p. 1000; le second 0 gr. 73 milligr. p. 1000 ; et enfin, le- troisième, 0 gr. 23 milligr. p. 1000.

Dans la salive du premier malade, on a trouvé la plus grande proportion du tannate de mercure éliminé, tandis que dans la salive des deux derniers malades on a trouvé une moindre élimination par la salive, comparativement avec l’élimination par les urines-.

Cette analyse prouve que pendant quelques jours- lé tannate d’hydrargyre s- accumule dans l’organisme, mais bientôt après s’élimine tant par les glandes buccales que par les urines.

C’est ainsi que le premier malade, qui prenait 20:centigrammes- de ce médicament depuis plus longtemps que les autres, a éliminé à un moment donné 0-gr. 340 milligr. p. 1000, soit 34 centigrammes- par les urines, et ce malade, dans la salive duquel on a trouvé une grande élimination de mercure, n’a pas- eu la moindre stomatite.

Pour me procurer de la salive et de la sueur, j’ai d’abord fait laver le corps des malades, puis je leur ai: fait faire une injection de pilocarpine.

La salivation a été très abondante (200 grammes chez un malade) ; elle était très propre j claire, blanchâtre. Mais ces malades n’ont presque pas transpiré, de sorte que, dans la petite quantité de sueur recueillie, l’analyse chimique n’a rien découvert.

Ce qui résulte de cette communication, c’est que nous n’avons- pas une grande confiance dans les inj ections hydrargyriques diverses, comme moyens efficaces dans le traitement de la syphilis-, et nous- avons dit plus haut que, par les injections, on ne sait pas- la dose du médicament absorbé par l’organisme,

La communication du professeur Kaposi est venue prouver d’une manière éclatante nos prévisions; aussije crois que le médecin n’a à choisir pour le traitement dé cette maladie qu’entre le sublimé et le' tannate de mercure, donné à l’intérieur dans les périodes primaire et secondaire de l’affection. Mais pour les raisons que nous venons d’établir, nous préférons le tannate de mercure au sublimé, et nous le donnons un temps

Séance du matin

suffisant, chroniquement pour ainsi dire, dans le sens du professeur Fournier.

Aussi je ne puis admettre la méthode du Dr Langlebert qui, à ce Congrès, a émis l’opinion que les préparations hydrargyriques n’agissent que pendant les manifestations secondaires, et .qu’on ne doit se servir du médicament spécifique que pendant l’évolution de ces manifestations.

« Agent essentiellement actif eontre la syphilis en évolution, le mercure sera réservé pour combattre les manifestations cutanées ou muqueuses de la vérole. On ne l’emploiera pas dans leurs intervalles » ; à l’alinéa 5 de ses conclusions, Langlebert dit : « Le mercure n’exerce contre les manifestations secondaires ou tertiaires de la syphilis aucune action préventive. »

Tandis que, d’après cet auteur, l’iodure est le remède esssentiellement chronique de la syphilis, et qu’on doit, avec intervalles, continuer l’iodure pendant trois ans.

On doit, selon Langlebert, prescrire l’iodure aussitôt après la fin de la première éruption secondaire.

Donc si un malade, à la suite d’un chancre induré, a une manifestation secondaire quelconque, on doit lui prescrire le mereure pendant Ces manifestations seulement; et comme, chez la plupart des malades, ces manifestations surviennent même au bout de six semaines, après la disparition du chancre primitif, les malades ne doivent être soumis au traitement spécifique que pendant ce court espacé de temps, c’est-àdire un temps relativement très court : six à huit semaines. Eh bien, je crois qu’avec une maladie qui a des racines profondes dans l’organisme, qui passe souvent du père au fils, on ne doit pas agir selon la méthode de M. Langlebert.

Puisqu’il est constaté que le mercure est souverain dans la syphilis, puisqu’il est admis jusqu’à un certain point que la syphilis est due à un bacille, et que ce bacille ne vit , ne prospère que sur un terrain propice, où le mercure n'existe pas dans l'organisme; il faut, dès le commencement selon moi, administrer le mercure aux malades, et le continuer à intervalles, en associant l’iodure pendant une, deux et trois années au moins.

Dans mes observations, on peut voir que j’ai administré le tannate de mercure même dans les cas de chancres indurés, et, comme on vient de le voir, j’ai dit plus haut qu’aussitôt le diagnostic de syphilis établi, mes malades étaient soumis au traitement mercuriel.

Cela veut dire que, même dans les chancres ou syphilomes primaires, je me suis servi de ce médicament, que je l’ai employé même dans la

Vendredi 9 août

syphilis tertiaire, bien que dans ces cas j’aie associé l’iodure de potassium ou de sodium au tannate de mercure. Pourquoi ne pas donner le mercure aussitôt] le diagnostic du chancre induré établi? Pourquoi attendre les manifestations secondaires? Est-ce que en médecine générale on agit de la sorte ? Est-ce qu’on attend que l’éruption de la variole, de la rougeole, se généralise pour administrer le traitement le plus indiqué ? Est-ce qu’on attend que la diphtérie s’étende vers les voies aériennes pour agir? Et n’avons-nous pas de plus grands succès lorsque nous soignons les malades dès le commencement ? Pourquoi donc agir autrement dans la syphilis? Oui, je suis d’accord avec ceux qui disent qu’il ne faut administrer le mercure que lorsque les manifestations secondaires sont venues prouver l’existence de la syphilis, et j’agis toujours ainsi lorsque je n’ai pas de preuves suffisantes de l’existence de la vérole; mais lorsque j’en ai des preuves, oh! alors, j'institue tout de suite la médication mercurielle, et je crois bien faire dans l’intérêt de mon malade.

Oui, je crois, et je pense qu’en cela le monde médical est d’accord, qu’une des causes qui font que dans le peuple ouvrier, — et j’ai fait cette observation à mon service d’hôpital, — les syphilides tertiaires cutanées graves occupent presque toute la surface de la peau, c’est que ces malades, gens de la campagne, n’ont pas suivi, dès le commencement de leur vérole, le traitement spécifique.

Puisque chez les gens qui se soignent on ne rencontre presque pas de syphilides aussi graves que chez les autres, on doit s’incliner devant la médication spécifique, à base de mercure.

Si je recommande la médication au tannate de mercure dès la fixation du diagnostic, « chancre induré », c’est que je crois à l’existence d’un bacille de la syphilis, et, plus tôt on combattra le microbe, plus sûrement, je crois, on arrivera à vaincre, à détruire le pouvoir de multiplication de ces microbes, à entraver leur existence dans l’organisme, et à leur refuser un terrain favorable de culture. Eh bien, en agissant seulement pendant les manifestations secondaires, empêche-t-on l’évolulution des accidents semblables à une époque assez rapprochée ? Nullement. On voit souvent des malades ayant eu une roséole, une syphilide papuleuse cutanée ou muqueuse, pour laquelle ils ont suivi un traitement mercuriel d’un mois, se croire guéris, les manifestations secondaires ayant disparu, et cesser tout traitement.

Qu’ariive-t-il ? C’est qu’une année après, si ce n’est pas plus tôt, surviennent de nouvelles syphilides muqueuses de la bouche, du scrotum, de la vulve, de l’anus, une vraie récidive enfin, qu’on aurait pu prévenir par un traitement mercuriel plus long.

Séance du matin

Ces syphilides étant contagieuses, il est impossible de ne pas admettre l’existence, dans l’organisme, du bacille syphilitique, même une année après l’existence du syphilome primaire et des manifestations secondaires mentionnées:

D’un autre côté, quel est l’agent qui conduit à la syphilis tertiaire ? Voilà, je suppose, un malade qui a eu la vérole, pour laquelle il a été traité un mois, deux mois même, par le mercure et ensuite par l’iodure un temps plus long selon M. La>nglebert ; ce malade, pendant le cours de la première, deuxième ou quatrième année, est atteint d’accidents tertiaires. Quel est, dis-je, l’agent de ces manifestations tertiaires? Puisqu’on voit des récidives des plaques muqueuses chez des gens qui n’ont pas été traités suffisamment, et que ces plaques muqueuses sont contagieuses, l’agent morbide, le microbe, si vous le voulez, est enraciné dans l’organisme de ces malades et il ne disparaîtra qu’à la suite d’un long traitement mercuriel.

Dans les accidents tertiaires les plus graves, lorsqu’il s’agit d’empêcher la destruction du voile du palais, du nez, etc., n’est-ce pas au mercure en frictions qu’on a encore recours ? Car si on ajoute l’iodure, il n’en est pas moins certain que le mercure est le médicament indispensable dans ces cas menaçants.

Ceci étant admis, force nous est d’admettre la présence du bacille syphilitique chez les malades, même à une période avancée de leur vérole, même à la période tertiaire.

Donc le bacille syphilitique réclame le traitement mercuriel, comme le paludisme réclame la quinine.

Qu’on ajoute l’iodure pour la' période tertiaire de la syphilis, ou le fer dans la cachexie palustre, le médicament qui fait la base, qui représente un spécifique, n’est pas mis de côté dans ces cas, au contraire on doit toujours le prescrire.

C’est doue en administrant le mercure d’une manière chronique, à intervalles toutefois, qu’on peut venir à bout d’une maladie chronique.

Et c’est en s’adressant au mercure dès que le diagnostic de syphilis est fait, qu’on peut arriver à prévenir les accidents secondaires ou tertiaires graves.

On ne peut pas atténuer la vitalité de l’agent morbide de cette affection, suivant la méthode de ceux qui croient bien faire, en administrant le mercure seulement pendant les premiers mois de la syphilis.

Ainsi pour établir ma manière de traitement, je recommande, aussitôt le diagnostic de syphilis établi, un traitement de deux mois avec le tannate de mercure; je donne pendant quarante jours à raison

Vendredi 9 août

de 10-20 centigrammes par jour de ce médicament; et 10 centigrammes seulement les vingt jours suivants.

Pendant ce temps, le malade se gargarise chaque jour avec du chlorate de potasse, prend des bains de vapeur et une alimentation tonique.

Après deux mois de repos, nouvelle médication d’un mois, de 10 centigrammes de tannate de mercure en deux pilules par jour, une avant chaque repas.

Après trois mois de repos, reprise du mercure encore pendant un mois et à la dose de 3 centigrammes seulement par jour.

Enfin, après quatre mois de repos, le malade doit encore prendre pendant un mois du tannate de mercure, toujours à la dose de 5 centigrammes seulement par jour.

De sorte que, pendant la première année, le malade prend de quatre à cinq mois le traitement mercuriel à dose régressive à chaque prise de la médication.

Pendant la deuxième et la troisième année, le malade prendra de Fiodure de potassium ou de sodium; et, de temps en temps aussi, un peu de tannate de mercure.

C’est en somme la manière de faire du professeur Fournier, et, en fait de syphilis, je crois qu’on doit suivre strictement ses bons préceptes.

M. Ch. Mauriac : La syphilis possède deux spécifiques, le mercure et Fiodure de potassium.

Chacun d’eux est doué d’une action curative puissante, qui ne fait que bien rarement défaut dans l’ordre des manifestations que chacun d’eux est plus spécialement appelé à combattre.

Leur action préventive est très inférieure à leur action curative, si tant est qu’elle existe, ce qui est probable, mais difficile à démontrer d’une façon positive. Toujours est-il qu’elle est fort incomplète, puisque les premières poussées successives de la maladie s’effectuent à peu près fatalement chez ceux qui sont traités ou chez ceux qui ne le sont pas.

Il ne faut donc pas diriger systématiquement la médication spécifique contre la diathèse, en dehors de ces manifestations, car, sans cela, on serait astreint à traiter les syphilitiques pendant toute la durée de leur existence.

On doit attaquer les accidents par l’un ou l’autre spécifique ou par les deux, suivant la durée et la mesure qu’exigent leur intensité, leur généralisation, leur nature, leur date, et leurs localisations.

En un mot, la source des indications se trouve, non pas dans l’idée forcément hypothétique qu’on se fait de la diathèse à l’état virtuel, mais bien dans les effets matériels de cette diathèse, dès qu’elle commence à

Séance du matin

passer du repos à l’action. Quand elle est absolument à l’état de latence, c’est le moment qu’il faut choisir pour ne pas troubler l’organisme par une médication qui -s’émousse et qui attaque vainement une .chose invisible et insaisissable.

La meilleure manière d’introduire le mercure dans l’organisme., la plus usuelle, la plus commode et celle qui se plie le mieux à toutes les indications, c’est la méthode stomacale.

M. Baizer (Paris) : En venant à nos réunions, Messieurs, je n’avais pas cru devoir préparer une communication nouvelle sur le traitement de la syphilis par les injections intramusculaires de préparations mercurielles insolubles. J’ai déjà, beaucoup publié sur cè -sujet, et il me paraissait inutile de. me répéter, surtout dansiun-Gongrèsoii 1-abondance des matières est aussi grande. Je ne prends laparole que pour répondre à quelques-unes des ‘Obj actions qui sont laites ;aux inj ections.

Les .accidents locaux restent toujours l’obstacle principal qui s’oppose à la diffusion complète (de la méthode de Scarenzio. Ils sont .causés par le développement d’un processus inflammatoire qui aboutit à la suppuration, quelquefois à la nécrose de quelques fibres musculaires. 'Les recherches du Dr de Christmas, laites dans le laboratoire de M. Duclaux, ont confirmé mes propres expériences à ce point de vue et ont prouvé que l’intervention des microbes était nulle dans la genèse de ces abcès uniquement dus à l’action irritante spéciale du mercure. Ges suppurations inévitables, .comme je l’ai déjà écrit, se résorbent nu boubd’un temps variable que je crois pouvoir évaluer à deux ou trois mois. Cet accident local est .jusqu’à présent le seul, en ce qui concerne mon expérience personnelle, qui puisse faire incriminer sérieusement la méthode de Scarenzio.

J’ai observé, en effet, la stomatite mercurielle, mais pas plus souvent qu’en employant les autres procédés de mercurialisation. Je ‘u’ai jamais observé d’accidents, ni du côté du système nerveux, ni du côté de l’intestin. Je n’ai jamais entendu parler d’accidents sérieux .arrivés dans les .autres services de l’hôpital de Lourcine, dans ceux de MM. Hirtz, de Beurmann et Pozzi. Dans ce dernier service, la méthode n’a pas été, je crois, pratiquée d’une manière aussi survie que dans les autres.

Nous n’avons jamais eu . de cas de mort, eL.à ce propos je ne puis m’empêcher de faire remarquer que c’est aussi le<cas .de to us ceux fies membres du Congrès qui ont pratiqué ces injections. Je vois dans cette salle MM. Bertarelli, de Watraszewski, Zuriaga, Klotz, M. le professeur Neumann, etc., et j’ai la conviction qu’ils nous feraient part des observations

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de cas de mort, s’il leur avait été donné d’en observer dans leur pratique. Je suis convaincu que nos confrères ont fait comme moi cette remarque, que les cas de mort publiés jusqu’à ce jour ont été causés par l’oubli des conditions qui s’imposent non seulement à k, médication mercurielle par les injections, mais à toute médication mercurielle.

Quelle que soit la voie d’introduction, tube digestif, surface respiratoire, surface cutanée ou tissus sous-cutanés, la dose du mercure administré doit être faible, si on a la certitude qu’elle sera absorbée. On connaît les modifications profondes qu’ont subies à ce point de vue les méthodes des frictions et des fumigations mercurielles autrefois si dangereuses. Nous voyons journellement aussi l’application de cette règle dans l’administration du calomel à doses massives, quand on veut purger, à doses très faibles au contraire, quand on veut le faire absorber. La méthode des injections massives a traversé des phases analogues ; les doses relativement considérables avec Scarenzio et Ricordi, trop fortes encore avec Smirnoff, ont été abaissées par Watraszewski et par tous les auteurs, de manière à rendre les dangers d’intoxication à peu près illusoires, ou tout au moins pas plus redoutables qu’avec les autres méthodes de mercurialisation. Je le répète, moins il y a de déperdition de mercure dans les doses employées, quel que soit le mode d’introduction, et plus ces doses doivent être faibles.

Or cette règle, qui s’applique d’ailleurs à toutes les médications, a été manifestement méconnue dans la plupart, sinon dans toutes les observations de cas de mort, qui ont été rapportés depuis quelque temps. Quand on injecte des doses de mercure supérieures à 0 gr. 40 centigrammes à 1 gramme, à 1 gr. 2o, quand on va jusqu’à deux grammes, il se peut que, par hasard, l’enkystemént de la dose injectée prévienne les accidents toxiques, mais ceux-ci doivent fatalement se produire lorsque la préparation mercurielle vient à se répartir sur une grande surface. Mêmes dangers si les doses convenables sont administrées à des intervalles trop rapprochés, de manière à réaliser aussi des phénomènes d’absorption s’exerçant non sur une grande étendue, mais en des points multipliés. Ce qui serait étonnant en pareils cas, ce serait la non-production des accidents d’intoxication.

Je ne crois donc pas avoir besoin d’insister sur les conditions d’application de la méthode qui doivent mettre à l’abri de revers aussi redoutables. Je reviendrai seulement encore sur quelques précautions qui me paraissent d’une grande importance.

Les injections de préparations mercurielles insolubles ne sont pas applicables à tous les malades : leur emploi doit être subordonné aux

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conditions particulières dans lesquelles se trouve chaque malade. Ces conditions, sur lesquelles j’ai déjà appelé l’attention dans des publications antérieures et qui ont été étudiées dans les thèses inaugurales de MM. Sibilat et Briend (1888), sont d’ailleurs les mêmes dont l’examen s’impose au moment d’instituer une médication mercurielle quelconque. Il faut s’assurer par l’examen général, par l’examen des urines, que le malade n’est pas atteint d’une affection cachectisante qui le mette hors d’état de tolérer un traitement mercuriel énergique (albuminurie, diabète, phtisie, âge trop avancé, cachexies diverses). Il faut s’assurer que l’état de ses dents et de sa muqueuse buccale ne le prédispose point d’une manière évidente à l’explosion de la stomatite mercurielle ; il faudra lui imposer une hygiène buccale minutieuse et suivie. Comme on le voit, cet examen et ces précautions préalables que nous nous imposons régulièrement doivent également être la préface de toute médication mercurielle.

Enfin, il faut encore s’astreindre à un modus faciendi particulier si l’on veut éviter la production des embolies pulmonaires. Il faut enfoncer la canule profondément ; cette canule doit être sèche et parfaitement perméable; pour s’assurer qu’elle n’a pas pénétré dans un vaisseau, on attend un instant pour voir si le sang n’apparaîtra pas à son entrée ; on fait ensuite l’injection lentement, en maintenant solidement la canule. Ces précautions, comme l’a dit mon maître M. Besnier, doivent être prises non seulement pour les injections mercurielles, mais encore pour toutes les injections sous-cutanées.

On peut résumer tout ce qui vient d’être dit de la manière suivante : l’emploi des injections mercurielles doit être basé d’une part, sur les règles générales de la médication mercurielle, et d’autre part, sur les règles de la médication hypodermique. Je ne crois pas que ceux qui ont tenu à ne pas s’en écarter, aient eu à déplorer aucun des accidents graves dont on nous a entretenus.

Quanta moi, je n’ai jamais eu à reprocher que ses inconvénients locaux à la méthode inaugurée par Scarenzio, et ces inconvénients peuvent être considérablement atténués, lorsque les malades veulent bien se soumettre à quelques précautions élémentaires sur lesquelles je ne veux pas revenir.

J’ai eu, au contraire, bien souvent à me féliciter au point de vue des résultats d’avoir eu recours aux injections sous-cutanées. Je n’ai pas rencontré pour leur emploi les résistances qui ont été signalées par plusieurs de mes collègues. La méthode de Scarenzio est facilement acceptée par les malades à la condition de ne pas être imposée d’une manière trop autoritaire. 11 m’est arrivé et il m’arrive encore fréquem-

ment à l’hôpital de Lourcine de voir des malades qui avaient obstinément repoussé les injections venir les réclamer d’elles-mêmes au bout de quelques jours après en avoir constaté les effets sur leurs compagnes.

Mais je tiens aussi à répéter que si cette méthode sagement employée ne présente pas de dangers sérieux, elle n’a pas la supériorité d’action extraordinaire qu’on lui a attribuée en se basant à tort sur les faits les plus favorables. Il ne faut pas demander à cette méthode plus qu’elle ne peut donner. Quelle que soit la préparation employée, quel que soit le mode d’administration, le mercure est toujours le mercure, : il subit toujours les mêmes transformations et, par conséquent, reste identique dans son action. Il ne faut pas chercher pour lui, dans la méthode de Scarenzio, d’autre supériorité d’action que celle que l’introduction parla voie hypodermique donne à tous les médicaments. Il en est pour le mercure comme pour les autres ; il peut agir très bien par les autres voies d’introduction, à la condition d’être absorbé, et c’est la seule certitude de l’absorption qui donne toute leur valeur aux procédés de mercurialisation par injections sous-cutanées.

Mais, au nom même de cette identité d’action du mercure introduit dans l’économie par les diverses voies d’absorption, on doit se refuser à admettre que le mercure puisse procurer des accidents toxiques ou, autres qui seraient particulièrement produits lorsqu’il est injecté dans les tissus. Et notamment il ne nous est pas encore démontré que ce mercure puisse provoquer des manifestations de la syphilis du côté de la peau, des muqueuses ou des viscères. Incontestablement aussi ces accidents devraient se produire lorsque, ce qui n’est pas rare, le mercure est introduit par la voie stomacale en quantité trop considérable. Or, dans ces conditions, personne ne veut attribuer aujourd’hui au mercure les accidents cérébraux, médullaires ou autres, imputables seulement à la syphilis. Pour que cela pût être admis, il faudrait donc des démonstrations plus rigoureuses que celles que l’on a fournies jusqu’à ce jour.

Il est vrai, hâtons-nous de le dire, que ce n’est pas par l’action directe du mercure que l’on expliquerait peut-être la genèse des accidents syphilitiques graves consécutifs à l’emploi des injections sous-cutanées. On sait, en effet, que dans les cas assez rares d’accidents cérébraux graves rapportés par les médecins d’Almaden dans l’intoxication aiguë par le mercure, lors même qu’il s’est produit des paralysies, on ne trouve pas de lésions de foyer pour les expliquer : les accidents sembleraient dus plutôt à des fluxions séro-sanguines, peut-être à l’action directe du poison sur les éléments nerveux.

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D’autre part, il serait trop peu rationnel d’admettre que le mercure, qui combat d’ordinaire efficacement la syphilis, puisse, à un moment donné, favoriser directement le développement de ses néoplasies.

Elles auraient une autre pathogénie basée sur la production des phénomènes fluxionnaires qui peuvent apparaître au cours de l’intoxication mercurielle, du côté de la bouche, de l’intestin ou du système nerveux central. Or aucune observation probante ne démontre que ces fluxions puissent être réellement la cause d’appel de localisations du virus syphilitique. Cette propriété de réveiller l’infection syphilitique et de provoquer ses manifestations a été attribuée au soufre pendant bien longtemps, et a été la base du traitement dit d’épreuve.

Mais cette opinion de plus en plus battue en brèche a moins de défenseurs aujourd’hui qu’ autrefois. Nous croyons de même qu’il sera non moins difficile d’établir sur des données solides la nocivité du mercure par le mécanisme des fluxions sanguines. Comme MM. du Castel et Leloir, j’ai observé des éruptions de plaques muqueuses buccales à la suite des injections, et même après que celles-ci avaient agi sur d’autres points en faisant disparaître des syphilides, mais ces manifestations m’ont toujours paru liées à l’évolution naturelle de la syphilis. D’ailleurs il m’est arrivé encore plus souvent de faire les mêmes constatations après d’autres traitements mercuriels.

Les fluxions peuvent-elles, en effet, provoquer l’éclosion d’une lésion syphilitique localisée, gomme, artérite, éléments éruptifs? Personne ne peut le soutenir avec preuves à l’appui. Pourraient-elles aggraver des lésions préexistantes? Cela pourraitêtre admis en ce quiconeerneleslésions buccales, mais encore faut-il établir beaucoup plus rigoureusement qu’on ne l’a fait jusqu’ici, la part des lésions causées par le mercure et la part des lésions causées par la syphilis : peut-être trouverait-on que cette dernière n’est guère augmentée. L’incertitude est plus complète encore en ce qui concerne le système nerveux. Comment se prononcer entre ceux qui redoutent la céphalalgie mercurielle et ceux qui trouvent que le mercure injecté est le meilleur remède de la céphalée syphilitique? Comment donner tort ou raison à ceux qui ne veulent que la médication iodée pour la syphilis cérébrale et ceux qui tiennent à lui associer le traitement mercuriel le plus énergique? Et cette médication iodée elle-même est-elle complètement exempte de toute poussée congestive vers les centres?

Plusieurs autres points nous paraissent encore trop peu éclaircis pour que nous puissions admettre l’exagération des dangers de la syphilis par le fait des injections mercurielles. Nous avons tenu à les défendre contre ce grave reproche qui nous paraît porter plus loin que ne le pen-

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sent peut-être les adversaires de la méthode de Scarenzio. Pénétré des enseignements que nous avons reçus dans cet hôpital et profondément convaincu des bienfaits de la médication mercurielle, nous nous sommes servi des injections avec la pensée qu’elles agissaient dans le même sens que les autres procédés de mercurialisation. Mais il nous semble que ,l’ antimercurialisme aurait de sérieuses raisons à donner, si l’on pouvait produire la preuve d’une action provocatrice exercée sur la syphilis par les injections. Il faudrait logiquement examiner à ce même point de vue les autres formes de la médication mercurielle, et il y aurait à se demander s’il est suffisant de rejeter les injections et s’il ne convient pas de condamner toute médication mercurielle énergique, sinon le mercure lui-même.

M. de Watraszewski (Varsovie) : Je me range complètement à l’avis de M. Balzer quant à la valeur des injections mercurielles insolubles. Elles constituent une méthode excellente dans le traitement de la syphilis; je m’en sers depuis des années et l’applique dans les cas récents et tardifs de la maladie avec le meilleur succès. C’est avec surprise que j’entends ici les opinions des orateurs précédents, d’après lesquels la méthode en question serait si dangereuse. Les dangers n’existent pas si on se sert des doses amoindries que j’ai indiquées dans mes publications antérieures.

Les accidents graves dont l’emploi de sels mercuriels insolubles peut être quelquefois accompagné et le moyen d’éviter ceux-ci seront donc l’objet de la communication que je vais vous faire :

Dès le moment où les avantages de l’emploi hypodermique de sels mercuriels insolubles furent constatés dans la thérapeutique de la syphilis, ces sels furent adoptés par nombre de médecins spécialistes, principalement à cause de leur emploi commode et de leur action prompte et intense contre les manifestations de la vérole.

Aux expériences entreprises d’abord avec le calomel succédèrent à bref délai les essais avec d’autres préparations mercurielles : avec les oxydes de mercure, l’huile grise, le tannate de mercure, etc., etc. Il n’existe probablement pas de combinaison mercurielle insoluble qu’on n’ait pas essayée sous ce rapport.

Si, parmi les diverses préparations spécifiques qui nous occupent, nous admettons comme critérium, pour apprécier la valeur thérapeu-

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tique d’un médicament donné, l’effet curatif que produisent des doses minimes de ce médicament, il résulte que les préparations mercurielles qui contiennent les plus grandes quantités chimiques de l’agent actif, spécifique, c’est-à-dire de mercure, auront la préférence sur les autres.

Outre le mercure pur employé comme tel, les oxydes hydrargyriques et le calomel sont à placer en première ligne.

Certaines préparations, comme le thymolate, le salicylate et le carbonate de mercure, auxquels, en raison de leur composition chimique, on a cru pouvoir attribuer des propriétés parasiticides exceptionnelles, semblent, comme agents antisyphilitiques, avoir trompé l’attente. Les éléments constitutifs de ces préparations antiseptiques, dans le sens général du mot, n’augmentent pas par leur combinaison avec le mercure l’action antisyphilitique de ce dernier.

C’est pourquoi les résultats obtenus par l’emploi hypodermique de de sels mercuriels insolubles peuvent encore, comme j’ai eu l’honneur de le faire dans une communication antérieure (1), être résumés de là façon suivante :

La réaction locale et générale causée par- l’injection est d’autant moins accentuée, que la quantité du sel injecté est moins considérable, et l’action spécifique du mercure sur l’organisme et sur les manifestations de la vérole est d’autant plus accentuée, que le nombre des unités chimiques mercurielles contenues dans une quantité déterminée de la préparation est plus considérable.

Suivant ce principe, il serait rationnel .de nous borner, dans la pratique, à l’emploi de l’oxyde jaune et du calomel, et finalement à celle du mercure métallique, ce qui, d’ailleurs, a été accepté par la plupart des spécialistes, partisans de la méthode hypodermique. De sorte que, si les injections avec les combinaisons susmentionnées jouissent de la renommée des cures méthodiques, celles faites avec d’autres préparations mercurielles portent encore plus ou moins le caractère de traitement d’essai.

Le nombre des partisans du calomel a sensiblement diminué à cause des perturbations locales et souvent générales qu’il produit. Des observations ultérieures prouvant l’effet toxique intense du calomel ne sont vraiment pas encourageantes et sont plutôt propres à diminuer le nombre restreint de ceux qui s’en servent encore dans leur pratique. Différents auteurs ont eu la mauvaise chance de voir succomber leurs

(1) De Watraszewski. Du traitement de la syphilis par les injections de sels meruriels insolubles. Congrès international de Washington, 1887.

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malades traités par les injections de calomel, et M. Runeberg (1) a réuni sept observations semblables.

Dans le temps où j’employais le calomel, jeme vis obligé, àcause d’une action locale et générale souvent trop violente, de réduire successivement la dose primitive de 20 centigrammes de calomel, recommandée . par M. Smirnoff, à 10, 6 et 5 centigrammes de ce sel pour une injection.

Pourtant l’effet thérapeutique provoqué par ces faibles quantités'' a été excellent, ce que, d’ailleurs,, feu le professeur Sigmund (2) avait constaté bien avant moi.

Il est vrai que la réaction locale, même après l’emploi de ces petites, quantités de calomel, surpassa celle que provoquent les mêmes doses d’oxyde jaune de mercure, qui, dans son action spécifique, correspond au calomel.

La cause des résultats funestes publiés par M. Runeberg consisterait donc principalement dans l’emploi de quantités trop élevées de calomel, et peut-être aussi dans la disposition individuelle des sujets à assimiler le mercure beaucoup plus promptement que cela n’a lieu dans les conditions ordinaires.

De pareilles intoxications funestes ne seraient pas à craindre en réduisant la dose de calomel injectée à 5 centigrammes. Je crois avoir le droit de le prétendre, d’après les observations que j’ai faites avec l’oxyde jaune de mercure, qui, employé à hautes doses de 10 à 12 centigrammes à la fois chez quelques individus traités dans le temps ' où j’ai commencé à m’en servir, provoqua un état d’affaiblissement souvent sérieux accompagné de diarrhée ou de stomatite intense, complications que je n’ai jamais observées depuis que j’ai abaissé la dose du médicament injectée en une fois d’abord à 6, et finalement à 4 centigrammes.

Depuis plusieurs années, je m’en sers avec le meilleur succès et des milliers d’injections à la même dose ont été faites par moi et par MM. les médecins de l’hôpital Saint-Lazare, à Varsovie. Jamais aucun de nous ne fut dans la désagréable situation d’avoir non seulement à déplorer un cas mortel, mais jamais nous ne vîmes se développer des complications qui auraient pu nous donner quelque inquiétude sur la santé de nos malades et qui auraient pu être mises sur le compte de l’action fâcheuse ou trop violente du médicament employé.

(1) Runeberg. Quecksilberintoxication mit tôdlichen Ausgang nach Calomelinjectionen; Deutsche Meclizinische Wochenschrift , 1889, N° 1.

(2) K. Sigmund von llanor. Vorlesungen Hier neuere Behandlungsweisen der Syphilis, Wien, 1880.

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L’emploi du mercure métallique sous forme d’huile grise, d’après la méthode du professeur Lang, ou d’huile grise benzoïnée, d’après celle du professeur Neisser, à doses nouvelles, me paraît plus dangereux encore. L’observation publiée dernièrement par M. le professeur Kaposi (1), où l’injection de l’huile grise fut suivie de mort, et celle de M. Hallopeau (2), qui, dans le couinant d’un traitement par les injections d’huile grise, vit se développer une intoxication mercurielle des plus intenses, démontrent suffisamment les dangers inhérents à l’emploi de l’huile grise et invitent à la circonspection.

Les embolies pulmonaires constatées dans les derniers temps chez les malades traités par les injections mercurielles insolubles sont, il est vrai, moins dangereuses que les complications dont nous venons de parler, mais assez sérieuses, en tous cas, pour fixer toute notre attention.

Qu’il me soit permis d’entrer dans quelques .détails à propos du développement de cette complication et de les faire précéder par quelques mots sur la qualité des liquides employés pour les injections et sur la manière dont ils se comportent dans l’organisme.

Une condition importante dans l’application hypodermique rationnelle des sels mercuriels insolubles est, sans contredit, le choix d’un liquide approprié servant de véhicule à la préparation spécifique.

Ce véhicule doit répondre aux exigences suivantes :

a) Il doit avoir assez de consistance pour pouvoir tenir en suspension l’agent actif relativement lourd ;

b) Injecté dans les tissus, il doit posséder la qualité de ne point les irriter par sa présence, c’est-à-dire qu’il doit être, sous le rapport chimique, complètement indifférent ;

c) Il ne doit pas produire des perturbations générales dans l’organisme ;

d ) Il ne doit pas avoir la propriété de décomposer le sel mercuriel qu’il porte en suspension et ne doit pas se décomposer lui-même par le contact avec ce dernier.

Les véhicules principalement employés pour les injections qui nous intéressent, seraient : la glycérine, la solution de gomme arabique, et enfin différentes graisses liquides , comme l’huile d’olives , l’huile d’amandes douces, l’huile de vaseline, de paraffine, etc.

(1) Kaposi. Ueber einen Fall von acuter letaler Quecksilb ervergiftung durch subcutane Injection von Oleutn cinereum. Erster Kongress der Deutsch. Dermat. Gesells chaft, 1889,

(2) Hallopeau. Des inconvénients et des dangers inhérents au traitement dé la syphilis par les injections de mercure pratiquées à intervalles éloignés. Bull, médical, 1888, p. 1113.

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Quant à la glycérine, il est impossible de la considérer comme un liquide indifférent à cause de sa grande affinité pour l’eau. Les injections faites avec de la glycérine pure provoquent une douleur assez persistante au lieu injecté. Aussi est-elle complètement abandonnée pour le but qui nous intéresse.

La solution de gomme arabique dans la proportion usuelle de 1 sur 120, qui semble posséder toutes les qualités désirées, fut bientôt substituée à la glycérine, pour être à son tour remplacée en grande partie par les véhicules graisseux. Injectée sous la peau plus ou moins profondément ou instillée dans une veine, elle ne provoque ni irritation ' locale ni aucun trouble appréciable dans l’organisme.

Les graisses liquides végétales : l’huile d’olives et d’amandes douces, de même que la paraffine liquide, ne produisent pas non plus de réaction, quoique un degré léger de douleur persiste quelquefois au lieu de l’injection. En outre, leur injection dans les veines n’est pas suivie, comme je pus m’en convaincre, de réaction morbide de l’organisme.

D’ailleurs les expériences faites, il y a déjà un certain temps, par Cohnheim (1) l’ont suffisamment démontré.

L’huile de vaseline est loin d’être indifférente à notre point de vue. Le lieu où elle a été injectée devient douloureux au bout de quelque temps et la douleur s’y maintient quelquefois pendant des journées entières-

L’injection d’une seringue de Pravaz de vaseline liquide, dans la veine d’un chat, fut chaque fois suivie d’une réaction générale assez intense, caractérisée par l’abattement de l’animal, la perte de l’appétit, de la fièvre, et quelques jours se passaient d’ordinaire avant que la bête fût complètement rétablie.

La scène change du moment que les véhicules mentionnés contiennent un agent spécifique : la présence d’une préparation mercurielle dans les tissus est toujours suivie d’un certain degré de réaction inflammatoire.

Outre les sels mercuriels proprement dits, nous sommes obligés de placer au même rang le mercure métallique émulsionné dans la graisse sous forme d’huile grise.

Par suite du contact intime qui s’établit entre le mercure et la graisse, les conditions sont réunies pour la formation de combinaisons chimiques, de sels mercuriels graisseux.

Je m’abstiens d’énumérer tous les inconvénients que produisent parfois les injections de sels mercuriels insolubles au point de vue local et général, et j’aborde la question de la possibilité bien rarejf

(l) Cohnheim. Allgemeine Pathologie.

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ce qu’il semble, de la pénétration du liquide injecté dans une veine, d’où emporté par le courant du sang il arrive au cœur et de là passe dans les poumons.

M. Lesser a cité une observation semblable dans laquelle le malade traité par des injections d’une préparation mercurielle insoluble, fut atteint d’une affection aiguë des poumons qui présenta tous les symptômes d’un infarctus pulmonaire.

Je puis de mon côté citer aussi deux cas dans lesquels, après des injections faites avec de l’huile de vaseline et contenant chacune quatre centigrammes d’oxyde jaune injectés à la fois, je vis paraître des lésions localisées des poumons qui, sans autres conséquences fâcheuses pour les malades, disparurent lentement dans le cours de quelques semaines.

La marche de la maladie ressemblait en général au tableau décrit par Lesser, elle présentait les caractères de pneumonies localisées, qui se développèrent peu de temps après l’injection, seulement avec beaucoup moins d’acuité.

Il ne semble pas possible de douter que cette complication ne fût en rapport avec les injections faites aux malades. Les deux malades prétendirent n’avoir jamais eu de maladies du poumon et je ne pus constater chez eux aucun signe permettant de supposer une altération pulmonaire chronique.

Dans les deux cas, la complication fut constatée après l'injection du sel mercuriel mêlé à l’huile de. vaseline. Je les ai observés à une époque où, me servant ordinairement de la solution de gomme arabique comme véhicule, je lui substituai temporairement la vaseline liquide.

Puisque pareille complication ne m’était jamais arrivée auparavant, l’idée me vint qu’elle pouvait être en rapport avec la nature du liquide servant de véhicule au remède. En pareil cas, toutes les conditions sont réunies pour le développement d’une réaction plus intense que celle qui se produit après l’injection d’un liquide se mêlant facilement avec le sang, et qui, après avoir pénétré par hasard dans une veine, est porté vers les poumons.

L’observation de M. Lesser ne servit qu’à confirmer mon opinion, à savoir que les symptômes de pneumonies localisées s’observent exclusivement dans les cas où la préparation mercurielle dont on se sert est injectée dans un véhicule graisseux.

(1) Lesser. Ueber Nebenwirkungen bei Injectionen unlôbslicher Quecksilberverbindungen. Archiv. für Dermat.u. Syphilis, 1888.

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Une série [d’observations entreprises sur des chats semblent avoir , dissipé les derniers doutes à ce sujet.

J’ai instillé dans les veines jugulaires de ces animaux les différents liquides employés pour les injections dans le traitement de la syphilis.

Outre l’huile grise, tous les autres liquides contenaient de l’oxyde jaune, et pour avoir des résultats plus manifestes, j’ai employé des quantités et des doses relativement élevées.

Les résultats de ces expériences dont j’omets les détails peuvent être résumés de la manière suivante :

1° Lesmjections d’huile grise (Lang), d’huile grise benzoïnée (Neisser), produisent, dans les premiers jours après l’opération, des hépatisations lobulaires étendues des fpoumons.

Dans un certain nombre de cas, les changements mentionnés furent suivis d’une suppuration consécutive et de formation d’abcès dans le tissu pulmonaire hépatisé.

La quantité injectée d’huile grise fut d’une demie jusqu’à trois quarts de seringue de Pravaz.

2° Des changements semblables, avec une marche plus rapide et à un degré plus intense, ont été constatés après les injections faites avec de l’oxyde jaune, mêlé aux liquides graisseux suivants : huile d’olives, huile d’amandes douces, huile de vaseline, huile de paraffine.

L’absorption rapide du mercure par l’organisme et l’hydrargyrose générale aiguë semblent ici avoir facilité et accéléré le processus destructif dans le tissu pulmonaire affecté.

La quantité injectée de chacun de ces liquides était une demi-seringüe de Pravaz avec 2 à 3 centigrammes d’oxyde jaune pour une injection.

3° L’émulsion d’oxyde jaune dans la solution de gomme arabique, injectée en même quantité et à la même dose , produisit dans les premiers temps après l’opération des foyers de hépatisation et d’infiltration miliaires dispersés sans ordre dans les différentes régions des poumons. A la fin de la semaine, ces foyers commencèrent à subir des métamorphoses régressives aboutissant à la résorption. Je ne vis de suppuration survenir au lieu des changements décrits qu’ après avoir doublé la dose d’oxyde jaune. Il s’établit alors une confluence entre de nombreux foyers miliaires qui bientôt fut suivie de ramollissement et de suppuration.

Le mercurialisme aigu a certainement contribué à la production et au développement de ces altérations.

Les changements anatomo-pathologiques décrits peuvent, comme je le crois, être facilement expliqués si nous nous représentons la manière

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dont les liquides se comportent dans les vaisseaux pulmonaires suivant leur nature et leurs qualités.

L’huile grise, comme les autres liquides graisseux qui ne possèdent pas la faculté de se mêler avec le sang, est transportée dans les poumons sous forme de gouttes plus ou moins volumineuses et produit de la sorte l’oblitération de ramifications entières des artères pulmonaires, et cause ainsi des processus inflammatoires consécutifs des régions pulmonaires correspondantes.

Il en est autrement avec l’émulsion de la solution aqueuse de gomme arabique qui a la faculté de se mêler facilement avec le sang et forme avec ce dernier un liquide plus ou moins homogène; par suite de quoi, les particules du sel insoluble ne sont pas portées en masse, mais arrivent disséminées dans les capillaires des différents districts pulmonaires.

C’est pourquoi les altérations consécutives, déterminées par leur présence dans les poumons, ont plutôt le caractère d’une inflammation en forme de foyers miliaires disséminés au milieu d’un tissu sain à un degré d’inflammation beaucoup moins. intense, plus apte à la régression.

Il est peu probable que les liquides graisseux employés chez l’homme dans un but curatif et à la dose habituelle, même s’ils pénètrent dans le système veineux, puissent jamais provoquer une série de changements allant jusqu’au degré constaté dans les expériences.

Ils pourraient toutefois produire une inflammation lobulaire plus ou moins intense des poumons, comme le démontrent aussi les observations cliniques de M. Lesser et les miennes.

L’embolie pulmonaire capillaire sous forme de foyers disséminés consécutive à l’injection d’oxyde jaune mêlé au mucilage gommeux peut, il est vrai, donner aussi naissance à une inflammation du même caractère, mais toujours beaucoup moins intense et cliniquement beaucoup moins grave que l’autre.

Je pense que dans un certain nombre de cas où une certaine quantité d’un sel mercuriel insoluble mêlé à la solution gommeuse est injectée dans une veine, un processus de cette nature se produit et passe inaperçu même pour le médecin le plus attentif, sans produire d’indisposition importante et sans inconvénients pour le malade.

Malgré que des complications pareilles semblent être bien rares et malgré que, dans les observations citées, les malades aient guéri rapidement de ces complications, il nous paraît cependant important de les éviter dans l’avenir.

Vendredi 9 août

Ayant le choix d’un véhicule approprié, nous possédons le moyen, sinon de les éviter entièrement, du moins de réduire au minimum leurs fâcheuses conséquences.

M. Bertarelli (de Milan): Sur environ 2,000 malades, soignés par moi au moyen d’injections de 0 gr. 20 ou 0 gr. 10 de calomel pour 1 gramme de glycérine ou d’huile de vaseline, ou au moyen d’injections de sublimé corrosif, je n’ai jamais eu d’accidents graves. Les malades soumis à ce traitement pouvaient vaquer à leurs occupations, se livrer aux travaux pénibles, monter à cheval, etc. Après l’injection de 0 gr. 20 au bras (méthode Scarenzio), j’avais toujours un abcès, mais un abcès très léger et qui guérissait bien vite. Mais après l’injection de 0 gr. 10 aux fesses (méthode Scarenzio-Smirnoff), quand elle est pratiquée avec tous les soins antiseptiques, je n’ai presque plus d’abcès. Après les injections de sublimé corrosif 0 gr. 01, chlorure de sodium 0 gr. 02, eau distillée 1 gramme, je n’ai jamais eu ni abcès ni autres accidents.

M. Barthélemy (de Paris) : Les instructives et minutieuses recherches de MM. Balzer et de Watraszewski nous indiquent tous les détails de l’application d’une méthode thérapeutique encore nouvelle et précieuse. Mais ce que j’aurais voulu entendre d’eux, c’est la comparaison entre la gravité d’une syphilis ainsi traitée et celle d’une autre syphilis de même intensité traitée par les autres procédés en usage. La méthode des injections est-elle plus efficace? Les poussées secondaires sont-elles moins durables et moins fréquentes? Les accidents tertiaires, et notamment les lésions graves du système nerveux sont-ils évités, etc.?

Voilà pourtant ce qu’il est indispensable de savoir, si l’on veut faire adopter les injections hydrargyriques comme une méthode générale de traitement. En effet, il faut, dans les résultats thérapeutiques, un avantage considérable pour compenser les difficultés de la pratique de ville et même de la pratique hospitalière. M. Balzer convient lui-même que la méthode des injections est surtout une méthode d’exception; c’est absolument mon avis. De même que, dans lès cas de menace grave du côté du système nerveux, nous avons, sans tarder, recours aux frictions, de même nous pratiquons les injections dans les cas, par exemple, où les lésions de glossite secondaire ou secondo-tertiaire sont très tenaces et résistent aux moyens ordinaires, irrités qu’ils sont par les stomatites dues aux pilules ou aux frictions mercurielles. Les injections seront très utiles aussi dans un service de prostituées par exemple, où les malades, on le sait, n’avalent pas leurs pilules et médicaments ou font mal leurs

Séance du matin

frictions, etc. Mais ce n’est que s’il était bien démontré que les injections guérissent plus vite et plus sûrement que les autres procédés que l’on serait en droit de les proposer et de les appliquer à tous les cas de syphilis.

la discussion est close.

VENDREDI 9 AOUT 1889. — Séance du soir. Section de Dermatologie (Salle du Musée). Présidents : MM. J. White, et P. Pellîzzari (-1).

I, j>e Pérythème pernio uleéré ehez les scrofuleux,

par MxM. Cazin (de Berck) et Iscovesco.

Depuis fort longtemps, tous les auteurs ont été frappés de la fréquence des engelures chez les sujets dits lymphatiques et chez les malades atteints de différentes tuberculoses localisées.

Bazin considérait l’engelure comme une maladie scrofuleuse. Le professeur Hardy a signalé la fréquence des engelures chez les strumeux. L’un de nous constatait, en 1879, 160 enfants. atteints d’engelures sur les 200 malades qui se trouvaient alors a l’hôpital de Berck. Le professeur Kaposi, en parlant de l’étiologie de l’érythème pernio, dit qu’il se développe sous l’influence des températures basses, mais seulement chez les prédisposés. Nous-mêmes en examinant tous les enfants qui se trouvaient à l’hôpital de Berck pendant l’hiver de 1887, nous avons trouvé 82 cas d’engelures ulcérées sur 324 enfants soignes a ce moment-là à l’hôpital.

Toutes ces considérations cliniques nous engagèrent à entreprendre des recherches sur les engelures ulcéreuses, et ce sont nos premiers résultats, que nous avons l’honneur de communiquer au Congrès.

Nous avons enlevé, chez un enfant mort de broncho-pneumonie en plein hiver, et présentant depuis plusieurs années des engelures qui se

(1) Chacun pour

moitié de là séance.

Vendredi 9 août

produisaient tous les ans au début de l’hiver pour durer pendant neuf mois de l’année, une portion de peau ulcérée. Sur les coupes, partout le derme était le siège d’une infiltration abondante de jeunes cellules. La couche de Malphighi contenait des cellules gonflées en dégénérescence granulo-graisseuse. Cette couche était le siège d’un processus de désagrégation cellulaire très marqué au niveau de l’ulcération. Là, l’infiltration leucocytique des papilles du derme était considérable, et la longueur de ces dernières diminuait tellement à ce niveau que leur réunion se présentait sous la forme d’une surface légèrement ondulée. Cétte couche était constituée au niveau de l’ulcération par un tissu ressemblant au tissu de granulation. Il présentait une seule particularité , c’est que par endroits on apercevait des formations particulières , beaucoup plus claires que le reste de la préparation colorée au picro- carmin, jaunâtres, et autour desquelles les cellules se pressaient en masses serrées.

On pouvait difficilement se défendre à cet aspect de l’idée qu’on avait devant soi des cellules géantes entourées d’une zone de jeunes cellules nucléées.

Ces formations ne se montraient pas sur toutes nos coupes. Quelques-unes seulement parmi elles présentaient cette particularité. Nous examinâmes ces dernières par la méthode d’Ehrlich. Le résultat futabso- . lument négatif, excepté dans un cas où il fut douteux, car il nous sembla apercevoir un bacille siégeant dans une des formations que j’ai décrites plus haut. Ceci se passait en 1887. Nous résolûmes, à la suite de ces examens microscopiques, d’essayer des inoculations sur les animaux. Mais nous étions arrivés à la fin de l’hiver. Nos engelures n’étaient pas franches, et, pour nous mettre dans de bonnes conditions expérimentales, il fallait guetter le moment où l’ulcération se produirait et pratiquer des inoculations avec les produits d’une plaie qui n’aurait pas eu le temps d’être contaminée. Nous essayâmes cependant sur un lapin dès ce moment. Après avoir recueilli avec beaucoup de soin de l’exsudât provenant d’une ulcération, nous inoculâmes les deux oreilles d’un lapin. Il se produisit, quelques jours plus tard, un nodule inflammatoire à l’endroit inoculé. Ce nodule disparut ensuite petit à petit sans que le lapin eût présenté l’apparence d’avoir été atteint dans sa santé. Plusieurs mois après, nous étions tous deux absents de Berck; ce lapin, paraissant malade, on le sacrifia et on fît son autopsie, à laquelle aucun de nous n’assista. La note qu’a laissé sur cette autopsie l’interne qui l’avait faite, était sommaire et ne disait que ces mots : « Hépatisation grise du poumon. » En somme, messieurs, comme vous le voyez, résultat à peu près négatif, par absence de renseignements suffisants. Passons.

Séance du soir

En février 1889, nous inoculâmes quatre lapins avec l’exsudât provenant de deux enfants ayant des engelures aux pieds. Les ulcérations étaient toutes fraîches, et nous prîmes toutes les précautions pour éviter une souillure étrangère. Les inoculations furent faites dans la cavité péritonéale. Les lapins continuèrent à se porter bien. Ils engraissèrent, et l’un même de ces animaux, près duquel le surveillant avait mis pendant vingt-quatre heures un mâle, eut une portée de neuf lapereaux.

Nous avons tué ces lapins le 31 juillet, et à notre grand étonnement, nous avons trouvé les quatre animaux atteints de tuberculose mésentérique.

En outre, chez tous les quatre, le foie présentait quelques tubercules disséminés, et chez deux d’entre eux, la rate présentait aussi quelques nodules.

En revanche, chez aucun d’eux, les poumons n’étaient atteints. En outre, sur les neuf lapereaux, dont la naissance était due à un accident, l’un paraissait chétif et souffrant, nous l’avons sacrifié et nous avons trouvé une carie costale.

Nos recherches s’arrêtent là, elles sont forcément incomplètes. Nous nous proposons de les recommencer et de les compléter.

Ajoutons que les enfants dont provenait l’exsudât inoculé ont guéri spontanément, et rappelons enfin que l’érythème pernio ulcéré ne se comporte pas toujours avec la bénignité ordinaire, que ces ulcérations sont quelquefois le point de départ de tuberculoses cutanées évidentes, qu’elles se voient souvent sur les doigts dont le squelette est déjà atteint par un processus tuberculeux.

Faut-il rappeler enfin qu’il est bien difficile d’admettre une cause purement physique produisant une maladie locale à évolution indépendante de la marche ultérieure de la température. L’ulcération de l’érythème pernio ne ressemble en rien aux lésions expérimentales produites par le froid. Elle a pour ainsi dire une vitalité morbide propre, indépendante de la cause qui a semblé lui donner naissance. Nous nous imaginons difficilement une cause physique produisant une lésion qui ne lui est pas parallèle, qui n’augmente pas toujours quand elle s’exagère, et ne diminue pas quand elle-même décroît, une lésion qui ne procède pas avec la soudaineté, la brusquerie, la brutalité de la cause elle-même.

Il y a là évidemment quelque chose qui est dans la peau et non dans l’air. Nous avons cru devoir rapporter les résultats des premières recherches entreprises à la poursuite de ce quelque chose, heureux si nous réussissons à attirer l’attention des savants réunis dans ce Congrès, sur un point obscur de la pathologie cutanée.

Vendredi 9 août

DISCUSSION

M. Zambaco : M. Iscovesco vient de nous faire une communication fort intéressante sur les engelures.

Je pense que les engelures sont un syndrome appartenant à plusieurs affections qui reconnaissent pour cause un trouble de la circulation capillaire, une parésie, une espèce d’asphyxie dont la cause première réside dans l’innervation. Ainsi, dans la lèpre que j’étudie avec assiduité depuis plusieurs années, il arrive assez souvent, avant même le début de l’affection et parfois après son explosion, que les extrémités deviennent violacées, comme asphyxiques, dès que la température ambiante est un peu basse, sans descendre même au-dessous de -j- 15 degrés. Cette paresse de la circulation capillaire est bientôt suivie d’ulcérations, de rhagades qui creusent et deviennent parfois assez étendues, notamment sur le trajet des plis palmaires normaux, de manière à atteindre % et 3 centimètres de longueur et quelques millimètres de profondeur, tout comme s’il s’agissait d’une coupure par instrument tranchant. Ces rhagades, consécutives aux engelures, suppurent pendant plusieurs mois et même leur durée se- prolonge jusqu’à une époque avancée de la belle saison, lorsqu’il fait chaud et qu’en apparence il n’y aurait plus , de raison pour qu’elles persistassent, j’en conclus que les engelures sont l’expression d’un trouble de la circulation capillaire, souvent sous l’influence d’un état tropho-névro tique, comme cela s’observe danslalèpre.