le ton des parties molles, comme par exemple des muscles

3. le ton de fluides , comme des eaux amniotiques. Ordinairement dans ma clinique d* accouchements je dessine sur le

ventre des feomies enceintes avec un mince morceau de bouchon carbonisé la forme de la matrice et même la position du fœtus. Je montre de la même manière la position , la forme et la grandeur des organes et des différentes tumeurs dans V abdomen.

Voilà, Messieurs, tout ce que je voulais vous dire à 1* occasion de la coDununication faite par mon tres-honorable Collègue, M. le professeur Baccelli ».

La séance est levée à 4 heures.

P. SCHIVARDI

Secrétaire de la séance.

QUATRIÈME SÉANCE DE L'APRÈS-MIDI LimDi 27 Septembre, k 2 heures

CoMMUIfIGATIOIfS DE LA PRiSIBEIfCB.

ToscANO — Sur les procédés utiles et nouveaux qui n' ont pas été appréciés par r Académie de médecine de Turin dans V examen du Traité pratique de Y auteur sur les rétrécissements organiques de V urèthre présenté au second prix Riberi,

Arcolbo. — Sur Y Albinisme en Sicile.

Macari. — De aborln medico et de partu cœsareo.

Discu-sioN. — Minati, Morisani, Db-Maria.

Mazzori. — Sur la réduction de la luxation incomplète iléo-pubique.

Gastiglioni. — Communique que dans les Congrès de statistique il y aura une section de statistique médicale.

QUATRIÈME SÉANCE DE L' APRÈS-MIDI Lundi 27 Septembre 1869.

Président honoraire Prof. Bouiluud.

Président Prof. De Rbnzi.

Vice-Présidents Prof. De-Maria, Burci, Cipriani, Marcao

CI, Michelacci.

Secrétaire général Prof. Brugnoli.

Secrétaire particulier Doct. L. Ponza.

Présidence de M. le Professeur Db-Maru Vice-Président.

La parole est a M. Schivardi qui lit le compte-rendu de la séance précédente qui est approuvé.

M. le Prof. Brognoli, secrétaire général, communiqué la note des ouvrages envoyés en don au Congrès, et donne lecture d'ime dépêche télégraphique expédiée par M. le Prof. Tessibr de Lyon Vice-Président qui prie M. le Prof. Bodillaud de présenter aux membres du Congrès ses vifs regrets de ne pouvoir assister au Congrès, et ses sincères remerciements pour r honneur qu' ils ont bien voulu lui faire.

M. le I^ofesseur De-Maria lit la lettre par la quelle V illustre et savant Professeur Bufalini s*|excuse de ne pouvoir, à cause de son &ge trèsavancé, intervenir aux séances du Congrès.

M. Roifcom offre sa brochure — Di v/na scuola, spéciale di Farmor cia in Italia — avec prière qu' elle soit prise en considération par le Congrès.

La Présidence propose aussi de remercier V Avocat Andreucci parce qu* il a eu la complaisance de faire hommage au Congrès de ses travaux. ( V. p. 53 N. 81 ). La proposition est acceptée.

La parole est donnée à M. le Doct. A. Toscano qui, après avoir communiqué ses conclusions sur un cathéter modifié par lui , lit un mémoire relatif h des considérations qui n' ont pas été appréciées pas V Académie de Turin , dans V examen de son TraUe pratique sur les rétrécissements organiques de C v/rUhre^ présenté au second prix Riberi.

« Coïnpte Rendu, par le Docteur Ant. Toscano^ sur les procédés utiles et nouveaiur qui n' ont pas été amyreciés par V Académie de Médecine de Turin dans V examen au Traité pratique de V auteur SUT les rétrécissements organiques de l'urèthre présenté oaa second prix RiBBRi.

Ce n' est point pour m* en appeler d' un verdict inexact rendu à r occasion d* un prix qui a été adjugé à d' autres, mais uniquement dans le bot d*dtre utile à la science et à ceux qui souffrent de rétrécissements de r urèthre» but principal pour legueL je me suis depuis longtemps consacré i un si pénible travail que je viens, à F occasion solennelle de la

316 QUATRIKKME SÉAN€E DE L* APRES-MIDI

réunion à Florence du Congrès médical international, résumer en uuelques mots tout ce que j' ai dit d' utile et de nouveau sur ce siyet après avoir constamment contrôlé mes opinions au lit du malade, opinions aue je soumets aujourd' hui à des juges plus compétents et nullement intéressés dans la décision d' un grand prix, comme il est arrivé au sein de F Académie de Turin, ob, parmi les passions qui dominaient, on a presr{ue entièrement oublié d* apprécier le but le plus intéressant de mon ouvrage qui est la réforme du traitement de cette maladie. Je vais aux démonstrations.

La (Commission de V Académie ne s' est nullement arrêtée sur la première question que j' ai soulevée au chapitre de Y anatomie pathologique où je me suis attaché à montrer V impossibilité d' un diagnostic sp^ial des rétrécissements organiques, et ou j' ai dit et prouvé que pour connaître les éléments histologiques des rétrécissements organiques « on n' a pas pu bien fixer le procédé que la nature emploie , ni les matériaux qu' elle y dépose »; ce qui peut avoir lieu , — soit par transudation plastique et induration consécutive (Ducamps, Lallemand, Àlf. Guérin) — soit par transformation vasculaire en tissus fibreux ( Jules Guérin , Cruveilhier ) — soit par V inflammation des vaisseaux du corps spongieux, qui laisse subsister des endurcissements fibreux au lieu des vaisseaux (Mercier], — soit par transformation des tissus normaux en tissus anormaux ( Reybard | , — soit enfin par le rapprochement des fibres et la disparition des molécules qui leur sont interposées (Robin).

Que Cuvait-on établir de précis par le diagnostic spécial des rétréciv sements, si tous les moyens diagnostiques sont de beaucoup inférieurs h tous ceux que V anatomiste possède ? Et si pour Y anatomie pathologique des rétrécissements organiques il reste à Y anatomiste tant de doutes sur la table des dis.^ections , et sur Y objectif du microscope , n* y en aura-t-il pas bien davantage pour le chirurgien qui exj[)lore et porte un diagnostic sur r homme vivant ? Indépendamment des notions sur Y étendue , le nombre . le siège et la durée des rétrécissements, que de connaissances à acquérir sur leur forme et leur direction , sur leur ouverture centrale ou excentrique. sur r égalité ou T inégalité d'épaisseur de leurs parois, sur leur partielle ou totale circonférence , ainsi que sur les innombrables tortuosités et anfractuosités de leur surface muqueuse?

11 n* est pas seulement difilcile, mais il est impossible d' obtenir de telles notions. Aussi ai-je commencé par démontrer que pour parer à cette insudisance du diagnostic» il fallait donner à cette étude une tout autre direction afin d'arriver au but définitif, la guérison; voilà pour quoi j'ai mis en tête de mon ouvrage cette épigraphe « Per la diagnosi in ispecie, la cura >•.

La Commission d' examen ne s' étant point arrêtée sur ces bases fondamentales de mon ouvrage, glissa légèrement sur le reste, et n'apprécia que quelques généralités comme je vais le faire remarquer.

Dans la préface de mon ouvrage et dans plusieiu^ points des chapitres de r étiologie , de la syptomatologie et du pronostic , les principes de ma doctrine clinique sont toujours rappelés \Kmr montrer le but ou tend r utilité de mon ouvrage , qui vise à se rendre pratique , sans Xrop se soucier de l'étalage et du luxe des théories, qui doivent être abandonnées, comme je l' ai dit dans ma préface , à ceux qui n' écrivent que pour faire un livre.

SUR LBS RftTliClSSBMBNTS DB L'imtTHRB - TOSCAN 317

La division de V étude des lésions analomiques en primitives et en secondaires, celle des symptômes des rétrécissements de V urèthre en in« inMiréthraux, en extra-uréthraux ou peri-uréthraux et en généraux , ont produit, dans r exposition de cette même étude , une . clarté qu' on ne trouve point dans d* autres auteurs spéciaux; ce qui n* a pais manqué d'être, quoique indirectement, d*une certaine utilité.

Dans le chapitre du diagnostic j' ai fait mon possible pour m* émanciper des théories qui ont du crédit chez plusieurs écrivains et je me suis surtout attaché aux détails de la pratique. Le paragraphe des explorations, en réunissant tous les préceptes et les précautions qu' il faut prendre , démontre toute r insuffisance de la sonde explorative de Ducamp, et d'autres instruments semblables Cette sonde non seulement n' est pas utile , elle est même dangereuse, car elle peut induire en erreur.

Toute cette étrange pratique explorative n' a jamais été attaquée de front par le grand nombre d' auteurs que je connais, comme je r ai fait dans mon livre, afin de la proscrire une fois pour toutes. Malgré le silence gardé par la Commission d' examen je pense que mon livre contient quelques vues nouvelles, et quelques préceptes, utiles qu' on ne saurait nier; et parfois dans Fart médical pour avancer il faut savoir reculer.

Ce n' est pas seulement Y insuffisance des moyens explorateurs pour établir le diagnostic du siège, de la nature, de V époque , du nombre, de b forme, de 1* extension des rétrécissements, des complications irritatives , congestives, et inflammatoires, mais c' est encore plus le manque absolu de notions indispensables sur le siège, central ou latéral de r ouverture, sur l'égalité ou l'inégaUté des parois de l'obstacle, ainsi que sur sa forme annulaire complète ou partielle , qui m' a forcé à m' arrêter plus spécialem^t que tout autre praticien sur la constatation des différents degrés de rétrécissements pour établir sur des bases plus solides la nouvelle méthode que ï ai exposée dans mon livre.

La seule distinction des différents degrés de calibre des rétrécissements, condition qu' il est facile de constater par les procédés divers d' exploration , donne la certitude absolue non seulement du diagnostic , mais aussi la mesure de la guérison , du moins en ce qui concerne un acte opératoire à proposer et à exécuter.

Get indice de certitude pour la recherche et la découverte du degré de r obstacle , ainsi que pour l' utilité pratique, si féconde en bons résultats, aucun auteur avant moi ne l' a démontré, comme je F ai fait, nul ne Y avait élevé à r état de méthode et de doctrine pratique. J' ai ainsi distingué et divisé les divers rétrécissements organiques sous le seul aspect où ils peuvent être diagiK>stiqués : 1. en rétrécissements insurmontables, 2. en retréeissemenls surmontables, 3. en rétrécissements non dilatables, et 4. en rétrécissements dilatables.

Cette distinction diagnostique basée sur le calibre de Y urèthre malade » par les modifîcations qu' on y peut apporter, conduit à un positivisme clinique, non inférieur aux meilleures méthodes et aux meilleurs procédés qoe possède la science; ces vues et ces opinions m' appartiennent en grande partie par le grand développement pratique que je leur ai donné

L'élude minutieuse des conditions temporaires et définitives de ces quatre variétés de calibre , telles que Y irritation, la congestion, l' inflammation, la tortoosité, l'inégalité des parois etc., cette étude, dis-je, n'est pas

318 QUATlrtlIB SiANCR M V APISS-MIDI

indigne d* attirer Y attention des praticiens, mais c* est par ma méthode que j' ai pu parvenir à imprimer au traitement des rétrécissements un progrès important. Des examens comparatifs et des tableaux différentiels sur 1^ différents rétrécissements ne font pas faute dans mon ouvrage pour corn* pléter le tableau du diagnostic général et particulier ; ï utiliuS et la diffliculté de la pratique y prédominent toujours aux dépens de la théorie.

La distinction des divers degrés de rétrécissements conduit directement aux indications thérapeutiques suivantes: ainsi aux rétrécissements sunnontables et dilatables on applique la dilatation, — aux surmontables et non dilatables on applique T uréthrotomie interne, ou la cautérisation; — aux insurmontables V uréthrotomie externe.

En obéissant à quelques indications médicales, plus ou moins directes, et en pratiquant quelques maneuvres exploratrices, ces méthodes peuvent être réduite, en raison inverse de leur gravité, aux modifications suivantes. Ainsi, les insurmontables pouvant être souvent rendus surmontables n' exigent plus pour leur traitement Y uréthrotomie externe, mais bien r uréthrotomie interne ou la cautérisation; les non-dilatables, et surmontables pouvant être rendus dilatables Y uréthrotomie interne ou la cautérisation deviennent inutiles; il suffit de la dilatation pour les guérir.

Les longues et patientes tentatives plusieurs fois répétées dans les explorations, le temps, le choix et T occasion favorable , ainsi que application judicieuse de tous les autres moyens médicaux recommandés par T art, (parmi lesquels il faut placer la saignée locale très^abondante et répétée ; réussissent souvent, comme je Tai démontré mieux que personne, à améliorer les conditions de la maladie.

£n suivant mes principes , le traitement des rétrécissements organiques de r urèthre se trouve notablement amélioré, car on procède du simple au composé, en passant de la méthode la moins dangereuse à la plus grave , sans blesser le moins du monde la dignité de Y art et la conduite du mé* decin assistant. Cet accord entre la recherche de ce qu'il y a de bon et r introduction de ce qu' il a de mieux , avec la simplification des moyens de traitement est très-utile en chirurgie, et dans tout le corps de mon ouvrage cette conduite est fort bien suivie.

On trouve dans le chapitre de la dilatation un procédé qui m' ap^iartienl et que je nomme dilatation par guide; la Commission en a fait mention sans r apprécier , puisqu* elle ne F a ni loué , ni blamé et qu' elle s' est contentée , suivant son habitude^ de s'en tenir à un jugement sur les généralités.

Ce procédé consiste à introduire un guide liliforme en gomme élastique à travers Y obstacle jusqu* à ce qu* il arrive dans la vessie ; 1* extrémité extérieure de cet instrument est munie d' un écrou où Y on visse un autre guide d' argent , long de 54 centimètres. Après lui avoir fait prendre la courbe d' un cathéter ordinaire on Y introduit dans V urèthre. — On pousse le guide en gomme élastique jusque dans la vessie où il reste entortillé, tandis que celui d'argent avance et reste dans le canal de r urèthre;. on enfile sur le mandrin d'argent et Ton retire l'un après l'aunre divers cathéters coniques de grosseur toujours croissante et ouverts aux 4ieux e.\lrémités, fonctionnant comme un coin circulaire et dilalatoire, en occupant r espace qui se trouve entre le rétrécissement et le mandrin métallique.

Par ce procédé la dilatation devient une méthode, très-sftre et trèsfacile, et d'un résultat certain et infaiUible, si les dispositions organiques

SUB LES lÉTIÉClSSBMBNTS DB L' OBftTHBB - TOSCANO 319

de r obstacle s' y prêtent par V égalité de ses parois , par la centralité de r ouverture , et si les tissus affectés sont disposés à se dilater et à se résoudre.

Gr&ce à V exiguïté de r instrument les rétrécissements les plus prononcés peuvent être guéris par mon procédé.

Je compte après la publication de mon ouvrage quatre autres cas traités par ce procédé, dont trois ont guéris complètement en me dispensant de me servir de r uréthrotomie interne, qui avait déjà été proposée; le quatrième récidiva peu de temps après la guérison, ce qui me fit supposer qa' il s' agissait d' un rétrécissement latéral ou partiel, ou la dilatation maoôue toi^ours son effet.

Dans un compte-rendu comme celui-ci je ne puis qu* indiquer les procédés nouveaux et utiles qui m' appartiennent, tandis qu' on trouvera le détail complet dans mon ouvrage.

Dans les autres parties des mon chapitre sur la dilatation, il n* y a pas autre chose de moi que la manière de V exposition , et c' est seulement au moyen de Y étude que j' ai faite sur la différente épaisseur des parois des obstacles organiques et sur la tortuosité de leur trajet qui en est la conséquence, que j'ai exclu des procédés de la dilatation ceux qui emploient la force, car je les ai toujours regardés comme très-dangereux, surtout dans les cas où il pourrait y avoir les conditions déjà indiquées de rioégalîté des parois, et il présentent moins d'avantages que les autres procédés de dilatation dans les cas contraires.

vn.

Après avoir étudié V action thérapeutique, phis oue tout autre écrivain

ou praticien, j*ai prouvé et démontré que tout procédé de dilatation n*a

aucun effet, lorsque l'obstacle est partiel, que l'ouverture n'en est pas

cenlrale; j'ai aussi, mieux que tout autre, fait observer par la force de

r analyse que la seule action mécanique de la dilatation est impuissante à ,-.A^. .... ^é^^i^^ . :.. — , ^.... — ♦jj ggj absolument

abord éveillée par et est ainsi mieux

disposé à la résolution. Ce concours* indispensable des deux actions mécanique et vitale fait bien comprendre que tout traitement par dilatation ne peut pas être l'ouvrage d'une séance, ni d'un jour, ni même de plusieurs, jours mais qu' U y faut des mois, même à la condition expresse que V obstacle ait l'ouverture centrale; mais si elle était latérale, le résultat est nul; car l'action mécanique en pareil condition ou déplace seulement le tissu endurci , s' il est partiel, aux dépens du tissu sain qui est en face ou de côté, ou bien dilate le tissu le plus mince, quand celui-ci est inégal, parce qu' il est moins solide que le tissu épais, qm seul peut être dilaté en partie.

Ces doctrines si bien en harmome entre elles ne se trouvent que je sache dans aucun livre; je les ai développées encore mieux et toujours contrairenfient i l' avis de la Commission d' examen, qui est allée jusqu'à dire qu* il D* y a rien d' utile et de nouveau dans mon ouvrage.

On trouve dans mon chapitre sur la cautérisation Y examen des deux procédés généraux de la cautérisation excitante, et de la cautérisation destructive, distinction que j' ai accueillie et admise après l' examen minutieux de chaque pratique et de chaque école; voici quelles sont mes observations critiques.

1. Le plus fln des portecaustiques connus jusqu'à présent a par son

320 QUATRIËMB siANCB DB V APRÈS-MIDI

mécanisme et sa manière d' agir une épaisseur telle que même lorsqu* il pourra être introduit à travers 1* obstacle, il sera toujours plus avantageux de le remplacer par d* autres méthodes et d* autres proches plus faciles, plus inoffensifs et en même temps plus sftrs dans leurs résultats, tels que ceux de la dilatation ou de T uréthrotomie interne.

2. Gomme on ne peut obtenir qu'un diagnostic simplement rationnel sûr la nature, la forme, etc., ainsi que nous V avons démontré, du tissu malade , celui-ci ne peut pas être cautérisé assez convenablement par quelle procédé que ce soit , et le plus souvent c' est au Ixasard que Y on doit l' innocuité de son application ; aussi Y ai-je à bon droit qualifiée d' opération de hasard; et j' ajoute ici, que c' est une opération incugne de la médecine opératoire actuelle, car manquant de toute précision de diagnostic, elle ne peut qu' accidentellement atteindre le véritable point malade.

3. En admettant que le point à cautériser pût être atteint, et que Faction du caustiqne vint à être circonscrite sur ce seul point, sans se répandre sur les tissus adjacents, le traitement, pour être utile, aurait certainement lieu par excitation , et non par la destruction du tissu malade ; car, (hormis le procédé de la cautérisation directe des anciens, qui était beaucoup plus rationnel que celui des modernes) on ne peut obtenir toute espèce de destrution par les procédés latéraux, soit d* avant en arri^, soit d' arrière en avant. Et même en admettant que Y on pût obtenir la destruction , elle exigerait une réparation du tissu fibreux iuMlulaire non moins importante que celle du tissu détruit.

4. Après ua examen attentif de la méthode par cautérisation , j' ai conclu , sans m* éloigner le moins du monde de tous les préceptes de ses fauteurs, comme Ducamp, LaUemand, Leroy et autres, que lorsque la cautérisation a guéri , elle a agi non par la destruction , mais par la seule excitation du tissu malade, excitation résolutive et curative, comme je F ai déjà démontré dans Y action thérapeutique de la dilatation. Cette étude par la spécialité de ses développements est assez solide pour pouvoir être acceptée par les vrais praticiens comme la plus convenable à la rigueur de la critique et aux exigences de la pratique.

A force d'études et d'observations je suis arrivé i reconnaître que Turéthrotomie interne par une seule incision, outre qu'elle agissait au hasard, comme la cautérisation, laissait l'inconvénient que pendant très-longtem^ dans la plupart des cas on devait faire usage de la sonde pour maintenir la dilatation du point incisé.

C'est un des motife qui m*ont décidé à préférer l' uréthrotomie multiple à la simple. C'est pourquoi je n'ai jamais cessé d'étudier et de modifier les instruments pour réussir dans mon but, qui a toujours été d*alteiiidre immanquablement le point le plus convenable du rétrécissement pour lui couper, comme néoplasme, la vie de nutrition»

La récidive qui a ordinairement lieu après que les résultats de la dilatation se sont vérifiés assez vite dans les rétrécissements excentriques latéraux et inégaux, m'a fait penser qu'un des principaux motifs pour lesquels l'urètrotomie par une seule incision peut être suivie de récidive, c'est qu'elle place le tissu de l'obstacle dans des conditions d'exoeotricité et d'inégalité dans ses parois, ou de partialité de ce même tissu.

Ce qui me confirme encore davantage dans l'idée, qu'il vaut mieux pratiquer l'incision multiple, pour éviter Timpossibilité du diagnostic soédal, et pour atteindre avec plus de faciUté et de certitude le point le plus favorable de l'obstacle pour mieux le disposer à la résolution.

Ces considérations, rationnelles et pratiques; sont exposées tout au

SUB LES RÉTRiCISSBMBNTS DB L*URÈTHRB - T05CAN0. 321

long dans mon ouvrage; mais ceux qui composaient la commission d-examen Vattribuèrent non pas à la nouveauté doctrinale de mes idées, mais, à cette pratique chirurgicale fort commune, qui consiste à préférer les incisions multiples et superficielles à Tincision unique et profonde.

Les inconvénients du mécanisme des urétrotomes à plusieurs lames connus jusqu*à présent, (comme ceux de Fravot, Bonnet de Lyon, Boiné et autres, qui nW presque jamais été mis en usage à cause de leur volume trop considérable) disparaissent grâce à Finvenlion de mes urétrotomes munis d'un guide central filifoime et métallique.

Sans ce guide Turélrotomie multiple est impossible, sans lui Fapplica* tion en serait incertaine et dangereuse; par ce guide tout est mathématiquement calculé et exécuté ; tandis que les lames épargnent les tissus sains, les parties malades sont coupées d'une manière convenable et régulière; enfin on peut opérer avec ce guide les rétrécissements les plus forts avec plus de facilité qu'avec tout autre urtéhrotome, car l'ouverture de l'otetacle n'est plus en rapport avec tout Tinstrument, mais seulement avec le conducteur, qui est des plus minces.

Ce conducteur, quand l'instrument agit, reste toujours au centre des lames, et occupe constamment le centre physiologique de l'urètre, de façon que, si le rétrécissement est central, le conducteur se trouve au milieu, si le rétrécissement est latéral ou inégal, il reste plus rapproché du côté rétréci que du sain ou du plus mince.

Grâce à ces deux conditions essentielles, anatomiques et opératoires, l'action de mes uréthrotomes est d'autant plus sûre que à celle des autres ; elle est plus avantageuse pour obvier à l'impossibilité du diagnostic et peut devenir très-féconde en bons résultats.

Or^ quand toutes les lames sortent également du tube qui las renterme^ et que ce tube glisse sur le conducteur central, tandis que ces mêmes lames traversent l'obstacle, elles doivent nécessairement le diviser comme il suit:

l."* Si le rétrécissement est égal et central, il sera également et excentriquement divisé;

2^ Si le rétrécissement est partiel et inégal, il sera peu à peu divisé en raison de son plus grand rapprochement du centre de Taxe urétral, qui reste toujours occupé par le conducteur métallique.

Ainsi, plus le tissu malade est rapproché du conducteur, plus il sera divisé, et il sera d'autant plus facilement couné par les lames qu'il opposera une plus grande résistance ; tandis que le tissu sain se déplace par le passage des lames, soit parce qu'il est plus éloigné du guide, soit parce qu'il est plus mou et plus souple, et il reste ou tout-à-fait entier ou à peine scarifié.

La commission examinatrice a dit quelques mots sur mes uréthrotomes, mais elle n'a su en calculer ni le mécanisme, ni la fonction, ni les avantages pour lesquels je les ai pronosés et inventés ; son jugement inexact m'oblige malgré moi de dire qu^elle a montré quelque ignorance de la matière, puisqu'elle a conclu que Turéthrotome à une lame est préférable aux miens à quatre lames, parce que, a-t-elle dit, on peut avec le premier, fort bien exécuter l'uréthrotomie multiple en le faisarU tourner sur son axe ou bien en faisant arriver la lame sur les différents points de Vdbstade. Tout cela prouve que la commission n'est pas au courant, que le plus grand nombre des rétrécissements organiques, les quatre cinquièmes (Thompson) se trouvent justement sous l'arcade du pubis, ou bien encore dans la première moitié de la première courbe de l'urètbre, où pour

322 QUATBiiMB SÉANCE DE L*APRBS-]nDI.

Opérer convenablement, sine qua non, il faut que tout uréthrotome soit nicessairement courbe, et non pas droit comme celui que la Commission a préféré aux miens, qui sont tous courbes.

Parmi les uréthrotomes connus jusqu*à présent il n*y en a aucun de courbe qui, d'après la Commission, tourne sur son axe, afin de porter la lame sur les différents points de Fobstacle.

Il en existe de droits, mais ils ne peuvent être appliqués que par le redressement forcé de Furèlre, comme dans le cathéierisme rectilipe, et de pareilles opérations ne peuvent avoir que des résultats dâastreux, comme dans le procédé de Reybard et dans d'autres semblables.

La Commission n^ pas été plus heureuse ni plus riche en connaissances uréthrotomiques quand elle a ajouté pour compléter son opinion oue Puréthrotome préféré a de plus Vinvportant avantage de pénétrer plu» facilement à travers Pobstade, à cause de son volume ptiks petit. Aucun uréthrotome ne peut être plus mince ni plus petit ^ue le conducteur de mon instrument, qui a à peme un millimètre et demi, et son introduction à travers Fobstacle^ mieux que tout autre iastrument semblable qui existe ou qu'on pourra imaginer, peut être pratiquée dans les rétrécissements de Turèthre les plus prononcés.

J'ai prouvé et démontré par des mesures et des calculs TinsuiSsance de ce qu on nonune scarification du tissu des rétrécissements ; on manque Teffet mécanioue aussi bien que l'effet thérapeutique, car en calculant la divarication aes plus petites lames des scarificateurs, conjointement au volume des tiges qui les soutiennent, on trouve qu'Us ont au moment d'agir un diamètre de six, huit et même dix millimètres, justement autant que le diamètre physiologique de l'urètre. £n voulant les faire agir même avec le minimum de divarication des lames qui serait de quatre à six millimètres, elles ne scarifient plus, mais elles incisent et divisent de trois à cinq millimètres le tissu affecté; division assez insuffisante ior^ Qu'elle atteint le point plus épais de l'obstacle, pour être g:uéri plut6t par 1 urélhrotomie que par les scarifications ; en effet, les succès attribués â la scarification appartiennent plutôt à la division plus ou moins profonde du tissu affecté.

Cet examen, basé sur des mesures rigoureuses et non sur de simples conjectures, m'engagea à perfectionner l'uréthrotomie multiple, en circonscrivant les incisions qu'elle fait aux limites intra-uréthrales ; j'ai reconnu la justesse de mes idées en les soumettant, dans le traitement des nudades, à la confh)ntation des résultats obtenus. Ces résultats m'ont toujours prouvé, et me prouvent encore très-souvent dans la pratique, que Factiou mécanique aussi bien que l'action vitale sont utiles dans la stricturotomie multiple et intra-uréthrale ; elles servent aussi, à elles seules, dans un grand nombre de cas à faire rendre et à atrophier le tissu du rétrécissement quand même il daterait de plusieurs années ; et cela sans rinter>'ention de la dilatation consécutive. Car ce tissu ayant été divisé en plusieurs parties, comme obstacle mécanique, donne aussitôt libre passage au cours de l'urine, et comme organe vital, il perd la faculté et la force de vivre pour être ramolli et absorbé de manière à permettre que le cours de l'urine ne trouve plus d'entrave à l'avenir.

Cependant, on n'a tenu aucun compte de toutes ces améliorations cliniques et opératoires qui m'appartiennent, tandis que l'intérêt qu'elles ont inspiré au plus grand nombre des lecteurs de mon ouvrage a été assex satisfaisant pour moi, qui n'ait travaillé que dans le seul but d'être utile à l'art que je cultive.

SUR LES RiTBiCISSEMBRTS DB l'oRÉTHRB - TOSCAMO. B23

II n'est pas nécessaire que je décrive ici en détail mes uréthrotomes, qu on me permette d*en donner seulement un aperçu sommaire pour mettre en évidence les détails utiles et nouveaux qui les distinguent si avantageusement, en comparaison de tous ceux qui sont connus jusqu'à présent. Mes m*éihrotomes ont pour type commun un conducteur central d'argent, d'un millimèlre et demi de diamètre, et une fois et demie plus long que le corps de Furéthrotome.

Ce conducteur est précédé d'un autre conducteur filiforme de gomme élastique, comme celui des uréthrotomes de Maisonneuve, sur l'écrou duquel on visse l'extrémité interne du conducteur métallique de mes uréthrotomes; sur celui-ci glisse un tube métallique long et courbe presque comme un cathéter ordinaire, sur l'extrémité interne duquel sont fixées quatre lames formant quatre angles droits.

Dans le premier uréthrotome les lames débouchent d'une extrémité en forme d'olive, ayant quatre rainures pour les cacher ; cette extrémité est iixée à un second tube qui glisse jusqu'à un certain point sur le premier, sur lequel les lames sont fixées.

Dans je second les quatre petites lames sortent par pression de quatre niches creusées dans l'extrémité interne du petit tube qui les cache, dans lequel glisse entre les lames mon conducteur central.

Dans le troisième, les lames sont un peu relevées en bosse au centre et tranchantes aux deux côtés latéraux semblables en tout à celles des derniers uréthrotomes de Maisonneuve; elles sont fixées à l'extrémité interne d'un tube beaucoup moins courbe qu'un cathéter ordinaire, et qui glisse sur un conducteur de la même façon que dans les deux autres.

Pour plus d'éclaircissements, consulter dans mon ouvrage les détails et les gravures représentant ces instruments.

Les avantages de ces uréthrotomes sont :

l."" Avec tous les trois, après avoir achevé l'opération sans changer rinstrumenl de position, on retire hors du corps de l'instrument le conducteur, et on peut ainsi vider la vessie comme on ferait avec un cathéter ordinaire.

2."" Toujours au moyen du même conducteur, après avoir extrait le corps de l'uréihrotome on peut faire glisser par dessus un cathéter en gomme élastique percé aux deux bouts, jusque dans la vessie, soit pour la vider, soit pour faire la dilatation, soit enfin pour le laisser à demeure.

3."* Avec le premier uréthrotome, les incisions du rétrécissement sont suivies de la dilatation immédiate par l'extrémité olivaire qui suit les lames ; de sorte que l'on peut nommer ce procédé : uréthrotomie dilatatoire et évacuatrice:

4.* Avec le second urètrotome, la division de l'obstacle est précédée d'une espèce de dilatation par le conducteur, d'après mon procède indiqué ci-dessus; car la petite extrémité olivaire qui cache les quatre petites lames devra être poussée sur le conducteur qui le parcourt jusqu'à ce qu'il arrive derrière l'obstacle ; dans ce passage il produit par la divarication à peine sensible de ses lames une espèce de quadruple scarification daas le point rétréci ; après l'avoir franchi , on fait sortir par pression les petites lames de leur quatre niches, au degré voulu, et tirant le tube sur le conducteur, qui doit rester toujours fermé à sa place, on taille et on opère Tobstacle de derrière en avant ;

5.*" Avec le troisième uréthrotome on peut opérer le rétrécissement de deux foçons : l."" Quand on peut diviser celui-ci par quatre incisions seu-

324 QUATRlftMB SÉANCB DB L' APRÈS-MIDI.

lement, on doit extraire rinstniroent toujours dans la même direction dans laquelle il a été introduit. On peut faire les incisions tant sur les rayons antéro-postérieurs et latéraux, que sur ceux qui s*en éloignent un peu, soit à droite soit à gauche ; ~ 2."* Quand on veut diviser le rétrécissement par huit incisions, on introduit Turéthrotome du côté droit ou du côté gauche seulement, en portant le pavillon de l'instrument, au moment de l'incision, dans la direction du bord extérieur du muscle droit abdominal correspondant, et Ton franchit le rétrécissement pour le diviser d'avant en arrière.

Après gue l'obstacle a été divisé par quatre incisions égales et tant soit peu latérales, on fait les quatre autres incisions d'arrière en avant

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Le mécanisme de m&s uréthrotomes, leur application à la maladie toujours variable des rétrécissements organiques, mise à côté de très-bons résultats obtenus, me forcent à en. appeler au jugement du Congrès, qui est en mesure, bien mieux que moi, de proposer aux praticiens tout ce qu'il peut avoir d'utile dans mon ouvrage, et auquel j'en appelle en m'appuyant sur le jugement donné par l'Académie de Turin.

Gomme complément de tout ce que j'ai dit et pratiqué sur l'étude de l'urèthrotomie unique et multiple, je dois aussi dire que j'ai été obligé de combattre l'opinion inexacte émise par M. Phita dans son ouvrage sur les affections urinaires; je veux parler de la malheureuse comparaison d'égalité d'action qu'il a faite entre l'urèthrotomie intérieure, le catliétérisme forcée et la dilatation mécanique des coarctations. Le cathétérisme forcé, ou la dilatation mécanique agit par la force grossière et aveugle, et s'il ne déchire pas, élargit la partie faible de Tobstacle ou la partie saine qui est en face. Ces conditions défavorables s'aggravent bien plus lorsqu'il produit des lacérations ou des fausses routes ; tandis qu'avec l'urèthrotomie simple ou multiple, on obtient des incisions régulières et précises, surtout quand on l'exécute sur le conducteur central et métallique de mes instruments, qui non seulement garantit de toute incertitude ou danger, mais qui met l'opérateur toujours à même d'opérer avec sûreté, et trâ-souvent avec la certitude d'un bon résultat.

Il était donc de mon devoir, pour l'utilité de l'art et des malades, de signaler une comparaison si erronée, malgré le nom imposant de celui qui a publié ce faux parallèle.

J'ai dit quelques mots sur l'excision des rétrécissements, et j'ai proposé un nouvel instrument qui permette une exécution facile et sûre, toujours à l'aide du conducteur central et métallique, comme celui de mes uréthrotomes, en admettant que l'excision fut une méthode préférable aux autres : ce qui à mon avis n'est pas et ne pourrait être que dans les cas exceptionnels d'existence de polypes ou d autres lésions pareilles, oui feraient obstacle au cours de l'urine plutôt par leur présence dans le canal de l'urèthre, que par un rétrécissement dû à l'épaississement des parois uréthrale. Dans tous ces cas, mon instrument projeté serait efficace. La commission s'est un peu occupée de son mécamsme.

Au chapitre de l'urèthrotomie externe, je n'ai à revendiquer que Tordre dans lequel j'ai exposé les matières et leur examen rigoureux.

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Qaanl à Tordre, j'ai noté rimporiance des moyens dont Fart dispose ; j'ai ensuite fait le parallèle qui en dérive pour le choix du procédé et de rindication. Ainsi j ai disposé et distingué, comme d*autres ont fait, Turéthrotomie externe en uréthrotomie avec conducteur, et en uréthrotomie sans conducteur ; j'ai appelé la première uréthrotomie par élection, la seconde, par nécessité ; à cette dernière, j'ai ^'outé celle par urgence. I^a clinique impose cet onire, et il est permis en pratique.

En considération de Tinnocuité et des heureux résultats de Turéthrotomie interne, j'ai exclu de la pratique (d'une façon relative pourtant), l'uré- Irotomic externe par élection et avec conducteur, non pas autant à cause de sa plus grande gravité en tant qu'opération, que parce qu'elle ne divise que la partie postérieure du rétrécissement, et n'est pas exempte par cela même des inconvénients que j'ai attribués à l' uréthrotomie unique. J'ai admis l'urétrotomie par nécessité dans tous les cas : i."" où le rétrécissement devient tout-à-fait insurmontable; 2.'' où tous les moyens recommandés par l'exploration manquent en même temps que tous ceux que la médecine recommande comme fort utiles ; enfin quand le cas devient grave soit par la rétention d'urine, soit par les abcès urineux qu'il y a lieu de craindre au périnée, et à l'hypogastre.

J'ai cru devoir adopter et recommander toutes ces précautions avant de se décider à faire l'opération en question, parce que j'ai observé dans plus d'un cas qu'en la retardant, et en essayant de nouveau de franchir l'obstacle, j'ai fini par le vaincre, et dans ce cas, j'ai toi^jours pratiqué avec succès T uréthrotomie interne au lieu de l'externe.

J'ai admis l'uréthrotomie externe par urgence toutes les fois que la «rravité des phénomènes locaux et généraux la réclamaient impérieusement.

Dans ces cas seulement je l'ai admise et pratiquée, mais, pourtant, toujours avec de médiocres résultats: une seule fois j'ai réussi à guérir , complètement et définitivement le malade.

Au chapitre de Tischurie complète, j'ai proposé que, quand cette infirmité est le fait d'un rétrécissement organique, et c[uand tout autre moyen de guérison tenté a manqué son effet. Fiu^éthrotomie externe, seule ou par nécessité, ou par urgence, doit être préférée ; mais, surtout, point de cathéterisme force, ni de ponction de la vassie.

Voici à ce propos comment je me suis exprimé : <c Dans le choix « d'un procédé, le meilleur sera celui qui imitera le mieux la nature ; « puisque l'un des résultats les plus fréquents de l'ischurie complète par « rétrécissement est le déchirement et la rupture de l'urèthre membraneux, « conséquence rarement dangereuse pour la vie, l'observateur doit donc, « dans ses aj)plications et dans ces procédés, imiter la nature, non par « choix, mais par devoir ; c'est par là qu'il accomplit les meilleures indiff cations de la clinique. »

I^e cliapitre sur la récidive des rétrécissements m'appartient tout entier ; i! est presque nouveau dans la chirurgie. Dans ce chapitre, je passe en revue toutes les méthodes et les procédés. Toujours en thèse générale et suivant ma doctrine chirurgicale, j'ai confirmé et prouvé, que Ta récidive des rétrécissements dépend d*un traitement non approprié, et d'une

opération mal appliquée au cas, plus que de toute autre" cause. Ce manque d'opportunité provient, non pas de rinefflcacité du

moyen curatif, mais

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de ce que ce moyen ne se présente pas à propos, dans lUmpossibiiité d*un diagnostic de la maladie.

Dans ce chapitre, j*ai puissamment combattu le discrédit que les parasites de la pratique (et il y en a assez dans le monde cliirurgical), ont tâché de répandre sur tous les moyens proposés pour guérir les rétnéci»sements organiques, en les appelant tempoi'els ou d'un succès éphémère, ou insuffisants pour pouvoir modifier et résoudre le tissu du rétrécissement.

Pour abattre leurs funestes arguments, j'ai exposé le chiffre très-élevé des résultats heureux qui ont été obtenus par un grand nombre de praticiens, tandis que, presque toujours on ne peut attribuer comme je Pai dit, qu'à une application mopportune des procédés, le très-petit nombre des insuccès.

La brièveté de cet opuscule, qui n'a eu d'autre but que de monti^er la part qui me revient, me dispense de répéter ici pourquoi un rétrécissement, après avoir été plus ou moins parfaitement guéri, revient à son premier état.

J'sgouterai seulement ici que dans le chapitre des récidives, mieux

aue dans aucun autre, j'ai exposé en abrégé ce qui dans cet ouvrage est e moi, et ce dont la Commission n'a dit mot, peut-être parce que ce sont là des questions trop nouvelles , ou même trop minutieuses. La Commission a toujours gardé le silence, et elle s'est môme quelquefois trouvée en contradiction avec elle-même ; et la preuve c'est qu'elle a dit que (c mon livre semble plus particulièrement avoir été écrit pour les néo- <( praticiens » avec la petite considération pourtant a que cela n'empêche <( pas qu'il ne puisse aussi être consulté avec utilité par les hommes les c< plus consommés dans Tart! » Que dire à cela?

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Tout ce que j'ai pu prouver au lit du malade, d'accord avec mes idées cliniques, je vais le résumer dans les propositions suivantes, comme confirmation de ce que j'ai établi et exposé dans le cours de mon ouvrage ; car je suis persuadé que ma réforme sur les rétrécissements organiques de l'urèthre sera approuvée par les praticiens consciencieux et bienveillants.

Voici ces propositions:

i.« Ce n'est pas l'étroitesse du calibre de l'urèthre qui rend souvent le rétrécissement insurmontable, mais bien sa tortuosité plus ou moins prononcée, qui fait qu'on ne peut pas le franchir, ni avec les sondes flexibles, ni avec les solides, filiformes, ou coniques, ou cylindriques, ou olivaires, petites ou grosses. La preuve, c'est que souvent en pareils cas d'insurmontabilité le jet de Turine n'est ni trop gêné, ni fort petit, et que si l'on parvient après quelques essais infructueux à surpasser le rétrécissement, on peut imprimer à la sonde qui le traverse avec une grande facilité, des mouvements de va et vient ; ce qui prouve clairement que l'empêchement dérive de la tortuosité et non pas de Tétroilesse du calibre. (le résultat, quoique plus rarement, peut aussi s'obtenir convenablement et presque de la même manière, quand même le jet de l'urine serait trop petit ou interrompu ; ou lorsaue, comme il arrive dans quelques cas assez rares pourtant, l'écoulement ae l'urine est complètement suspendu, ce qui confirme davantage l'existence de la tortuosité.

2."" La tortuosité du canal est un fait que l'on peut fréquemment observer parmi les phénomènes d'un rétrécissement qui daterait d'une certaine époque.

A la tortuosité il Ciut indispensablement rattacher l'inégalité, la laté-

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ralité, la partialité, etc., de l'obstacle. Outre la déduction clinique, aidée des effets répétés de l'exploration, il y a aussi en faveur de Texistence de la tortuosité, le fait pratique des résultats qui confirme sans cesse tout ce que j'ai dit.

3.** Le cas qui le plus fréquemment complique un rétrécissement organiiue, c'est la congestion, aussi bien du tissu qui le constitue que de ceux gui Tenvironnent. Et comme à cause de cette congestion, le malade est sqet à la dysurie, à la strangurie ou à Tischurie; il arrive que souvent 30ur cette raison, Fobstacle ne peut être ni dilaté, ni surmonté.

L'indilatabilité et Tinsurmontabilité, et celle-ci plus souvent que l'autre, peuvent subir de grandes modifications par d'abondantes saignées au périnée. Cette pratique m'a été, plus d'une fois, indiquée et suggérée par tes c^ d'hémorrhagie accidentelle, et plus souvent par le flux hémorrhoïdal ; ces pe^es de sang m'ont permis de franchir et dans quelques cas, dilater aussi ces rétrécissements que je n'avais pu franchir auparavant. J'en conclus que, dans les cas infranchissables et même dans ceux qui ne se laissent pa.' dilater, ce moyen thérapeutique que j'ai reconnu très-utile, sert puissamnent ou à commencer la dilatation, ou à préparer l'urèthrotomie interne.

Pout obvier au manque absolu de diagnostic, on est forcé d'adopter l'uréthrotcmie multiple, et avec des instruments, sine qua non, qui aient un conduceur central et métallique, comme les miens; je dois à ces instruments le: beaux résultats de ma clinique. Par l'adoption de l'urèthrotomie multiple j'ai suffisamment prouvé que pour un grand nombre de faits, le tissu'qui cmstitue les rétrécissements est atrophié, quand même il daterait d*une époque fort éloignée, depuis six, huit, dix-huit et jusqu'à trent^uatre aiç.

5.^* C'est à 'orce de temps, de patience et d'essais que j'ai surmonté le plus grand noiibre de rétrécissements que j'ai eu à traiter; car je ne saurais le répéter issez souvent ; par les moyens que j'ai indiqués ici je suis parvenu, non seulement à franchir 1 obstacle, mais encore à le dilater.

En agissant de otte façon, les cas de rétrécissements infranchissables seront réduits à un tr^-petit nombre.

%/" En adoptant l'iréthrotomie multiple, je me suis souvent abstenu, sans éprouver aucun doiJinage, de la dilatation consécutive, pour compléter le traitement, ainsi que cela est recommandé par d'autres procédés.