EXAMEN DU SANG

DD MIOR FOURS ns cie Nan re eine 4.800.000 DDR ARE. 20. enr rte soeurs 7 à 8.000 Ponction lombaire : pas d'éléments figurés.

Urines. L'examen (moyenne générale) révèle :

COS Re RO PE OR 1.300 à 1-500-gr.

Traces de mucine, cristaux d’urate de soude.

1311 CRM ER ne RE re meules Naud 1.018 PO PR en ce Pen Joe 16 gr. 70 par 24 heures COIOMIERE ne ece o 9 gr. 80 POS DAME A een eus er. 19 —

Rapport azoturique........ Ne 00 per 00 —

Albudmine 560. LRU Te néant par 24 heures Si Ou RP D Te à — nue BHO Eine NS eee — …

Notre malade a été mise en traitement thyroïdien à plusieurs reprises sans résultats appréciables ; nous allons instituer chez elle l’opothérapie ovarienne,

Il est difficile de croire, dit Sicard, dans ces deux observations, à une simple coïncidence et de ne pas penser à une relation de cause à effet entre l’ablation des ovaires et l'apparition du syndrôme d’adipose douloureuse. Nous retrouvons chez ces deux femmes l'ensemble des symptômes caractéristiques de cette affection : adipose localisée, douleurs, asthénie, troubles mentaux divers.

Bien plus, il est un fait à relever, c’est l’âge précoce des malades; le début de Ja maladie survenue à 29 ans dans un cas et à 30 ans dans l’autre. Or, la maladie de Dercum est une affection de la ménopause. L’intervention opératoire à ici créé de toutes pièces, la ménopause hâtive.

« Il n’est pas douteux, ajoute Sicard, que l’adipose douloureuse ne doit pas être confondue avec l'obésité banale et qu’elle forme bien un type à part. — Mais nous nous demandons si c’est bien une obésité toujours banale que celle qui peut survenir après la castration.

«C'estaux chirurgiens à répondre à cette question en examinant de plus près les caractères et la topographie de l’adipose qui survient chez les opérées. »

Personnellement, nous n'avons pas rencontré de maladie de Dercum dans les 51 malades que nous avons examinées. Il faudrait en effet retrouver la

tétrade des symptômes réunis chez la même malade ; or, souvent ils sont dissociés, telle malade a de l’adipose et des troubles du caractère, mais n’a pas de douleurs ; telle autre a de la douleur, de l’asthénie, des troubles mentaux, mais sans adipose.

Peut-être, en y regardant de plus près, y trouverait-on, dans certains cas, la maladie de Dercum dans sa forme fruste.

$ XIV. — Influence de la castration sur la voix

On sait que l’ablation des glandes sexuelles pratiquée avant la puberté, retentit sur le larynx et modifie son développement normal. Les castrats ont un larynx infantile, le registre et le timbre de soprano.

Si la castration est pratiquée après la puberté, le larynx maintenu par son squelette, ne se rétrécit pas, la voix garde sa tonalité, mais quelquefois elle devient rauque.

Il y à une relation incontestable entre les périodes successives de la vie génitale chez la femme, et les modifications de la voix. Les diverses maladies de l'appareil utéro-ovarien en particulier peuvent exercer sur la voix chantée une réelle action et déterminer des altérations vocales plus ou moins persistantes ; c’est même la connaissance de ces faits qui a permis de trouver le point de départ de certains troubles laryngés et de les guérir par le traitement des organes atteints.

Jusque vers l’âge de 13 ou 14 ans, le larynx est encore peu développé et se ressemble beaucoup dans

210ple

les deux sexes. Au moment de l'établissement des règles, nous voyons le cartilage thyroïde développer alors ses lames en agrandissant les diamètres artéro. postérieur et vertical. — Les cricoïdes, les aryténoïdes deviennent plus épais, plus forts; l’épiglotte plus large.

Ce sont surtout les cordes vocales inférieures et les parties groupées autour de ces organes qui prennent un accroissement relativement considérable. La glotte augmente d’un tiers d’étendue, ou plus exactement elle croit proportionnellement comme 5 est à 7, selon Richeraud.

Une fois la menstruation établie, on constate encore des modifications de la voix à chaque période cataméniale.

L. Bayer (1) n’a-t-il pas cité un certain nombre d'observations démontrant l'influence de la menstruation sur les affections laryngées ?

Piorry écrivait déjà en 1822 : « Le prolapsus utérin fait perdre quelques tons à la voix la plus belle. »

Landry a cité le cas d’une malade atteinte d’aphonie en même temps que d’une antéflexion de la matrice; lPaphonie disparaissait avec la réduction de l'organe.

Plus récemment, au congrès international de Londres, il est fait mention de certains eas d’hypérhémie avec exfoliation consécutive des cordes vocales, lesquels étaient sous la dépendance de troubles menstruels.

(1) Bayer L., Observations démontrant l'influence de la menstrualion sur les affections laryngées. Rev. de laryng. Paris, Année XIIe, n° 23, p. 705-710.

Albespy (1) a étudié les relations qui existaient entre les troubles génitaux et les affections des voies aériennes supérieures chez la femme. On peut observer soil des congestions passagères, soit des phénomènes de compression par augmentation du corps thyroïde, soit des troubles réflexes. Or, tous ces phénomènes peuvent retentir directement ou indirectement sur la circulation ou l'inervation laryngée.

Il était donc intéressant de savoir quelle pouvait être l'influence de l’ablation des ovaires sur la voix parlée et la voix chantée.

Martin dit : « Nous n'avons vu qu’une femme, sur 45 observations, qui nous ait dit avoir remarqué que sa voix s'était modifiée, était devenue plus grave, semblait s'être enrouée, ce qui l'empêchait de chanter comme autrefois. »

P. Delbet et Keppler s'expriment ainsi : « Nous n'avons observé, après la castration ovarienne, ni tendance à l'obésité, ni altération du timbre de la VOIX. »

Lutaud (2) donne une note un peu différente « L’ablation des ovaires pratiquée chez la femme adulte ne modifie pas considérablement le type féminin.... ; l’'altération de la voix est loin d’être la règle. »

« Je n'ai pas, dit Jayle, étudié spécialement les troubles de la voix, je me borne à mentionner quelques

(1) Albespy. Annales des maladies de l'oreille el du larynx,

(2) Lutaud, De l'ovariotomie normale ou opéralion de Battey. Arch. gén. de méd., T. I, p. 454.

modifications de la voix qui, exceptionnellement, se masculinise un peu. »

Moure a eu l’occasion de voir: « Une personne douée d’une voix de soprano aiguë qui, ayant subi Povariotomie double à 30 ans, perdit ses notes élevées, tandis que son médium se timbrait. »

Castex (1) a étudié six cantatrices à ce point de vue; voici sommairement quelques-unes de ses observations :

1° Femme de 30 ans mezzo-soprano. — Elle dut subir, il y a sept ans, la castration double pour des fibrômes. — Depuis, ses rèrles n’ont pas reparu. — Quand elle reprit ses exercices de chant, après l’opération, elle remarqua que sa voix avait gagné quatre notes dans le grave, sans avoir perdu dans l’aigu. — Sa voix était plus mâle sans être devenue celle de contralto. — Son professeur, l’un des plus distingués du Conservatoire de Paris, déclarait la voix excellente.

Les fosses nasales et le pharynx étaient normaux, le larynx ne présentait que des altérations sans signification. La voix n’a fait que gagner en force et en étendue, au fur et à mesure que s’éloignait la date de la castration.

Après l’opération, la voix s’étendait du fa 2 au la 4 ; sept ans après, elle allait du ré ? à l'ut 5.

2° Femme de ?6 ans, vient consulter Castex parce qu'elle s'inquiète d’avoir la voix parlée rauque.

(1) Castex, Effets de l’ablation des ovaires sur la voix. Soc. franc, d’ontologie, laryngologie et rhinologie. Mai, 1896.

Lui faisant lire un court alinéa successivement sur le grave, le médium et l’aigu, Castex constata que la raucité était beaucoup plus marquée sur son registre aigu.

Rien, dans l’état des organes vocaux, ne pouvait expliquer cette altération vocale. On obtint alors le renseignement suivant, savoir : que trois ans avant, elle avait subi l’oophorectomie double. C’est depuis lors, affirmait-elle, que sa parole avait contracté cette raucité, et qu’elle avait complètement perdu une petite voix chantée qu’elle utilisait quelque peu auparavant.

3° Femme de 35 ans, « qui avait subi successivement la laparotomie et l’hystérectomie vaginale secondaire. La, voix qui était très belle comme étendue et comme timbre, n'avait rien perdu de ses qualités. — Elle paraissait même plus facile à l’opérée. »

4° Femme de 23 ans. — Ablation de l'utérus et de ses annexes pour un fibrôme volumineux. Sa voix de soprano très élevée, n’a fait que gagner depuis, en étendue et en force, sans qu'aucun changement fàcheux se soit montré. — Il s’agit d'une artiste chargée d’un service vocal assez fatigant.

5° Jeune femme de 22 ans. — Il y a quelques années, elle a subi lPablation des deux ovaires pour salpingite.

Depuis, dit-elle, sa voix de soprano est compromise ; elle se voile presque immédiatemest quand elle fonctionne. Mais cette jeune femme présentait, aux sommets, les signes d’une tuberculos2 au premier degré,

Son larynx était amaigri, et il y avait un peu d’infiltration interarythénoïdienne.

6e Artiste dramatique, 35 ans, opérée pour kystes papillaires. — Les deux ovaires ont été enlevés et les règles n'ont pas reparu. — L'opération pas plus que la maladie n’a modifié sa voix qui reste « aussi claire

et aussi nette », dit-elle.

Poyet et Ruault (1) ont examiné également des chanteuses ovariotomisées et prétendent que l’opération n’a eu aucun retentissement sur leur larynx.

Nous pensons qu’il y a lieu de scinder la question et d'examiner l'influence de la castration sur la voix chantée, puis sur la voix parlée.

Les observations de Castex, de Poyet et de Ruault ne sont pas assez nombreuses pour démontrer la rareté des troubles de la voix chantée, à la suite de l’ovariotomie.

Castex en a observé un cas sur six artistes ovariotomisées. Ce serait en somme une rareté assez relative; on ne peut sé baser sur ces six observations pour établir une statistique ; cependant si on voulait en tirer un pourcentage, 1l serait de 16 pour 100.

Notre attention ayant été tout spécialement attirée sur les rapports de la castration avec les organes des sens, nous avons trouvé quatre opérées chez lesquelles

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(1) Ruault, Rapport à la Société française de laryngologie. Paris, 1904. :

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la voix chantée avait été modifiée d’une façon très franche comme il suit :

Observation II. — La voix parlée est dure, voilée, mais la voix chantée est restée claire; elle a perdu dans les notes hautes et gagné dans les notes basses.

Observation X. — La voix parlée est rauque et voilée, pénible à entendre même. Cette opérée, cantatrice, déclare que sa voix s’est au contraire améliorée, qu’elle est plus pure ; elle a gagné quelques notes sur l’aigu et à conservé sa voix dans le grave.

Observation XV.— La voix parlée est plus basse, masculine. La voix chantée a été modifiée dans le même sens ; elle ne peut plus donner les notes élevées.

Observation XXXXI. — Voix plus dure et rauque. Cetie malade chantait assez bien avant l'opération; « depuis sa voix s'arrête, elle est fausse. »

Sur 51 de nos malades, l’une d’elles a eu sa voix chantée améliorée, deux ont constaté des modifications peu importantes, une seule à perdu sa voix.

La proportion des opérées qui se sont plaintes de troubles de la voix parlée est plus considérable ; nous en avons réuni huit cas dans les observations II, X, XV, XX,XXV, XXVI, XXXXI, L, soit 16 pour 100.

Suivant les cas, la voix est devenue dure, masculine,

voilée, rauque, cassée.

Nous concluons donc que l’ablation des ovaires a une influence réelle sur la voix parlée, puisque nous

retrouvons 16 pour 100 des femmes qui ont remarqué un changement appréciable.

La castration a peu d’influence sur la voix chantée et nous dirons, avec Castex, que les belles voix retrouvent en général, après l'ablation des ovaires, leur étendue, leur intensité 'et leur souplesse. Quelquefois même, des chanteuses, à la suite de l'opération, ont vu revenir des moyens vocaux que leur maladie avait compromis; dans ce cas, l'intervention aurait débarrassé la malade des troubles génitaux souvent défavorables à la santé vocale.

$ XV. — Influence de la castration sur l’ouïe

Du côté de l'oreille, aucun auteur n'a signalé de troubles, même minimes.

Huit malades, sur 51 opérées, ont eu des troubles passagers ou persistants de l'audition.

Quelles relations peut-il y avoir entre ces phénomènes et l’ablation des ovaires ?

Dans quatre ou cinq cas, nous croyons qu'il s’agit simplement d’une accumulation de cérumen dans le conduit auditif externe. Faute d'examen spécial, nous invoquerons l’unitéralité de l’affection, quelques malades entendant très bien d’une oreille et rien de l’autre.

Cependant les opérées des observations I, X et XXIIT sont très affirmatives ; elles accusent une diminution sensible de l’acuité auditive, datant de l’opération. Elles n’ont cependant pas eu de maladie inflammaloire de l'oreille caractérisée par douleurs de l’otorrhée qui permettent d'expliquer ce phénomène.

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Il nous faut donc bien admettre une relation entre la castration ovarienne et les fonctions auditives, synergie de même ordre peut-être, que celle que nous constaterons en parlant de la vue.

$ XVI. — Influence de la castration

sur l’odorat et le goût

Nous n’avons pas rencontré de troubles de l’odorat et du goût chez nos malades, et nous ne connaissons qu'une observation dûe à Gohschalk, de Berlin :

« Anosmie après l’ablation des deux ovaires. »

« Au bout de quelques mois, l’opérée était prise d’hémicranie, d’insomnie, de douleurs musculaires, de congestions sanguines, et perdait complètement le sens de l’odorat et du goût. »

Le cas est curieux, mais il ne doit pas nous étonner. Ainsi que nous l'avons vu, un certain nombre de femmes présentent, après la castration, des troubles nerveux d'intensité variable ; or, tous les troubles que l’on rencontre dans les névroses, peuvent se retrouver aussi après l'ovariotomie.

Gohschalk a-t-il recherché les stigmates de l’hystérie ? Il n’en parle pas. D'habitude, tous les phénomènes corrélatifs de la suppression de la secrétion ovarienne, se produisent dans les deux ou trois premiers mois ; or, cette anosmie n’est apparue que dix à douze mois après l'intervention. — Il y à tout lieu de croire qu'il s’agit simplement d’une manifestation hystérique dont l'opération, agissant sur un sujet prédisposé, a été le point de départ.

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$ XVII. — Influence de l’ablation des ovaires

sur la vue

Entre les affections .oculaires et les lésions des organes génitaux de la femme, il y a une corrélation incontestable.

Les plusanciens observateurs en avaient été frappés ; dans Hippocrate, on lit que : « La fièvre puerpérale peut occasionner le strabisme et même ia cécité. » Ses disciples avaient remarqué que « les pertes sanguines d'origine utérine peuvent déterminer des maux de tête et des troubles oculaires. ».

Depuis cette époque, la question de physiologie pathologique n'a pas fait un grand pas, mais l’ophtalmoscope à permis d'étudier de plus près la pathologie des affectivns visuelles et d'établir une corrélation entre les lésions de lappareil génital de la femme et celles du tractus uvéal, de la rétine et du nerf optique.

Robert Lœvy (1) a publié un excellent travail sur ces troubles oculaires où il rassemble un grand nombre de cas.

La menstruation normale retentit quelquefois sur l'organe visuel.

Pflüger !2) a noté chez une femme de 31 ans, une conjonctivite avec orgelets à chaque époque menstruelle.

(1) Robert Lœvÿ, Les troubles oculaires d’origine génitale chez la femme. 1905.

(2) Pflüger in Coln, Uterus und Auge.

Müller (1) a observé une femme de 32 ans, chez laquelle, depuis huit ans, se développait, au moment des règles, un chémosis de la conjonctive.

Loœvy à vu chez une jeune fille bien portante et normalement réglée, une hémorrhagie conjonctivale survenant pendant les règles.

Mooren (2?) a observé plusieurs sujets chez lesquels une légère iritis se développait et revenait périodiquement au moment des règles.

Vance (3) a vu chez des femmes, à l’époque cataméniale, tantôt une anémie de la papille optique et de la rétine, tantôt une hyperhémie des vaisseaux rétiniens.

Meyer (4) a rapporté également le cas d’une personne de 40 ans, frappée avant chaque menstruation normale, d’une cécité qui durait quelques heures.

On observe fréquemment dans les cas de dysménorrhée, des troubles oculaires variés. — Mooren a constaté de l’épisclérite pouvant se compliquer d’infilration cornéenne et d'iritis.

Coursserant (5) et Jüngken, ont publié des cas d’hé-

(1) Müller, Chemosis menstrualis. Klin. Monatsbl, Augenkeilk., p. 27, 1893. :

(2) Mooren, Gesichtsstorungen und Uterinlenden Wiesbaden. J. F. Bergmann, 1898.

(3) Vance, The effect of menstrual desorders upon the vascularity and nutrition of the intra-ocular structures. The Boston méd. and. Surg. journ. May 9. p. 293.

(4) Meyer, Klin-Woch. Berlin, p. 353.

(5) Coursserant, De la choroïdite utérine. Thèse, Paris, p. 94.

morrhagie dans la chambre antérieure, chez des jeunes filles dysménorrhéiques.

Caudron rapporte le cas d’une jeune fille, qui, à chaque époque menstruelle, avec la dysménorrhée, voyait survenir une aggravation d’une irido-choroïdite qui s'était déjà manifestée au moment de ses premières règles.

Les troubles oculaires dûs à l’aménorrhée, à la suppression des règles ou à la ménopause, sont aussi très nombreux.

Une malade de Mooren, ayant depuis trois ans une aménorrhée, présentait de la névrite optique; il y avait sténose orificielle du col utérin. — Le traitement de l'affection locale amena une amélioration de la vue.

Dans un cas d'Ewers (1) la première cessation des règles fut suivie d’un abaissement très léger de la vue, de l'œil gauche. — Au moment de la deuxième cessation des règles, l’œil droit devint aveugie et donna l'impression d’un névrite optique.

Daguenet (2?) et Teillais (cités par Lerat (3), ont publié des cas où, à la suite d’une suppression de la menstruation, apparurent des infiltrations et des ulcères consécutifs de la cornée.

Thaon rapporte le cas d’une femme de 23 ans, chez

(1) Ewers, Amblyopie bei cessirenden Menses. Jahresbericht d. Augenklinik. p. 27.

(2) Daguenet, Recueil d'Ophtalmologie.

(3) Lerat, Lésions de la nutrition de l'œil liées à la menstrualion.

laquelle la mort de son enfant détermina une suppression des règles. — Une iritis séreuse avec flocons dans le corps strié, en fut la conséquence. — Traitement syphilitique sans résultat. L’iritis ne guérit qu'après l'apparition des menstrues.

Machek a observé une choroïdite disséminée chez une jeune fille de 18 ans qui, depuis six mois, avait vu ses règles supprimées. Le retour des règles amena peu à peu une amélioration de la vue.

Brierre de Boïsmont rapporte le cas d’une femme de 32 ans qui, après la suppression des règles, ressentit des céphalalgies intenses et fut atteinte d’une amblyopie double.

Brown publie un cas où l'affection était unilatérale. Il s'agit d’une femme de 40 ans qui, après la suppression de la menstruation, fut atteinte de céphalalgies et d’amaurose de l'œil gauche. Six mois après, le rétablissement des règles se fit, et la guérison de l'œil survint.

On connait depuis longtemps l'influence de la ménopause sur le développement des inflammations chroniques du tractus uvéal, soit sous forme de choroïdite atteignant également la partie antérieure du globe, soit sous forme de cyclite, ou encore sous forme d'iritis (Wecker, Galezowski).

D'autre part, pendant la ménopause, plus fréquemment encore que dans la dysménorrhée ou l’aménorrhée, on a observé des troubles oculaires.

Ce qui nous étonre, après les faits que nous venons d'étudier, c’est que personne, avant nous, n'ait mentionné ni eu l’idée de rechercher l'influence de la

castration ovarienne sur la vision. L’attention n’a probablement pas été attirée de ce côté. « Je n’ai pas étudié spécialement ces divers troubles, dit Jayle, et je me borne à mentionner l’affaiblissement de la vue qui me parait une coïncidence rare. »

Robert Lœvy nie cette influence : « La pratique de la castration chez les animaux à, depuis longtemps, prouvé ce que nous savons par de nombreuses études sur des femmes ovariotomisées, que cette opération n'a aucune influence sur la vision. »

Berger (1) a cependant rapporté le cas suivant dans lequel il attribue la baisse de la vision à l'aggravation d’un état nerveux et non pas à l’influence de la suppression des annexes.

M T.…, trente-quatre ans, métrite chronique, troubles nerveux. Hystérectomie et ovariotomie.

Avant de subir l’opération, cette malade fortement myope, consulta un oculiste pour le choix des lunettes. Nous trouvons sur l’ordonnance : « Pour voir de loin. — 13 dioptries. »

Après l'opération, la malade rentra chez elle, mais elle constata bientôt que les lunelles choisies ne remplissaient pas le but. Elle accusa l’oculiste d’avoir fait un choix inexact des verres correcteurs. Elle alla consulter plusieurs spécialistes qui se déciderent à augmenter la force des verres.

Aucun symptôme de complication choroïdienne ne fut cependant constaté dans le cours de ces divers examens.

(1) Berger, Archives d’ophtalmologie et troubles oculaires d'origine génitale, p. 194.

Un autre cas de troubles oculaires survenus après la castration fut observé par Caudron et Duboys (1). Ces auteurs ont présenté à la société d’ophtalmologie de Paris, une malade atteinte de névrite optique double avec stase papillaire survenue après ablation de l'utérus et de ses annexes, pour fibrôme. L'’affection oculaire, qui s’accompagnait de troubles nerveux variés, présenta chaque mois des exacerbations périodiques.

Enfin dans un cas observé par Culbertson (2) une atrophie optique accompagnée de troubles auditifs, survint chez une femme de 41 ans après castration ovarienne.

Robert Lœvy considère ces phénomènes comme de simples coïncidences ; il note cependant, mais il en interprète mal la cause, un cas d’asthénopie accommodative : « Nous avons observé une malade chez laquelle l’extirpation des ovaires fut suivie de l'apparition d’une asthénopie accommodative, avec des troubles lévers de la vue. Voici son observation :

« Mme G..., trente-cinq ans. — Il ÿ a quatre ans, on pratiqua l’abblation des ovaires ; depuis lors, asthénopie, V. o. d = 20/30, légère myopie, elle est forcée de se servir du verre convexe + 0.75, pour la vision rapprochée. — L’œil gauche est atteint de strabisme divergent dû à un staphylôme cornéen. »

Læwy croit que ces phénomènes sont dûs à l’ag-