CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE .

C'est Graves de Dublin qui, en 1835 (1) appela le premier l'attention des observateurs sur cet ensemble de phénomènes morbides dont la réunion constitue la maladie qui porte son nom.

C'est aux trois principaux et aux plus constants d'entre eux que Trousseau devait, en 1860, appliquer l'épithèle caractéristique de triade symptomatique.

Quoique cette dénomination ait été rejetée par un illustre clinicien français, en pleine séance de l'Académie de Médecine (2), elle nous semble néanmoins très-rationnelle en ce sens qu'elle est basée sur l'observation exacte des faits.

Les trois principales manifestations morbides sont : les palpitations ; la tuméfaction du corps thyroïde et Vexophthalmie. Un quatrième phénomène doit compléter le tableau, c'est la dilatation des vaisseaux artériels.

A ceux-ci , pour ne rien omettre , il faut en ajouter d'autres moins fréquents et moins importants : des bruits de souffle au cœur et dans les artères du cou ; un bruit particulier perceptible au palper au niveau de la région précordiale et de la glande thyroïde, bruit auquel on a donné le nom de frémissement cataire ; enfin divers troubles du côté des fonctions digestives ; anorexie, nausées, vomissements, alternatives de constipation et de diarrhée, amaigrissement. Il faut aussi noter des modifications dans

(1) Loco. citât. I,

(2j Discours de M. le professeur Bouillaud sur le goitre exophth. Séance du 12 août 1862.

le caractère qui, de doux et facile qu'il était, peut devenir mauvais et irritable.

A. Palpitations. — Elles sont tout à fait caractéristiques. Ce sont des battements précipités, violents, comme on ne les rencontre dans aucune autre affection, facilement perceptibles au toucher, même à la vue : bien plus. Graves rapporte dans une observation qu'il les a perçus à une certaine distance.

Aussi le malade en éprouve-t-il un malaise et une angoisse indéfinissables, comme on peut le remarquer, surtout dans les paroxysmes. Dans le décubitus dorsal, la situtation est tolérable ; mais sous l'intluence de mouvements un peu prolongés , d'efforts plus soutenus que do coutume, les chocs du cœur contre la paroi thoracique acquièrent rapidement une véhémence et une intensité telles que le pa'ient, menacé parfois de suffocation est contraint à l'immobilité et au repos. On a compté jusqu'à 120, iSO, 160 battements par minute. 11 est même des cas où le cœur, semblable à une machine sans frein bat avec une telle vitesse que tout calcul devient impossible.

Un fait sur lequel nous voulons appeler l'attention parce qu'il nous servira dans la discussion de la pathogénic de cette affection, c'est l'intégrité parfaite du rhytme des mouvements et des bruits. Nous y reviendrons ultérieurement. Un autre fait, digne, lui aussi de remarque, c'est la petitesse du pouls relativement à la force de l'impulsion cardiaque.

On en arrive tout naturellement à se demander s'il y a, ou non, une lésion cardiaque quelconque. Presque tous les observateurs, qui n'ont pas manqué de faire des recherches à ce sujet, sont arrivés à des résultats différents. Quoiqu'il en soit, toutes les fois qu'une lésion a été constatée, on a eu affaire : ou à une dilatation simple, ou à une dilatation avec hypertrophie, ou bien enfin à des lésions valvulaires.

Or, M. le docteur Bouillaud dit ceci dans une séance de l'Académie de Médecine (1) : « En compulsant les faits particuliers qui s'élèvent à 21, y

{\) Discours à l'Académie de Médecine. Séance du 12 août 1862.

compris les trois cas que j'ai observés moi-même, il n'en est pas un seul dans lequel l'analyse ait pu faire découvrir une maladie de cœur. »

Du reste, dans le peu d'autopsies qui ont été faites, il s'en faut qu'on ait rencontré des lésions constantes. M. Charcot en cite sept dans lesquelles on a trouvé le cœur volumineux, le tissu musculaire flasque, ramolli, quelquefois graisseux, les cavités ventriculaires distendues. Peut-on regarder ces lésions comme le point de départ des troubles consécutifs ? Non, puisqu'il est des cas où ne les observe nullement.

Beau (1) attribue les troubles cardiaques à une anémie pure et simple qui, pour lui, est le fond de la maladie.

A cette manière de voir nous nous permettrons de faire deux objections : la première c'est que les palpitations qu'on observe dans le goitre exophthalmique sont différentes de celles qui existent dans la clilorose : elles sont plus violentes, plus précipitées, éclatent subitement, presque toujours sous l'influence d'une cause morale et en particulier d'un chagrin violent.' La deuxième objection est tirée du désaccord complet que l'on remarque entre le chiffre des anémiques ou chloro-anémiques et celui des sujets atteints de goitre exophthalmique.

Si l'anémie seule provoquait le goitre exophthalmique, on verrait indubitablement ces deux dei^niers phénomènes morbides marcher plus souvent de front avec les palpitations cardiaques et les souffles vasculaires. Et puis pour quelle raison tel anémique sera-t-il atteint de goitre et d'exophthalmie et tel autre n'offrira-t-il pas cette complication ?

Beau, considérant sans doute comme bien insuffisante cette interprétation des troubles cardio-vasculaires, dit plus loin qu'il les regarde comme ayant une grande analogie avec l'hypertrophie du cœur que MM. Larcheret Blot ont les premiers décrite chez les femmes enceintes. Mais, pour cela, il faudrait admettre l'existence d'une lésion matérielle qui manque dans la majorité des cas.

Laissons donc de côté l'hypothèse d'une anémie et d'un trouble cardiovasculaire consécutif.

(1) Séance de l'Académie de Médecine : 19 août 1862.

Si maintenant nous en appelons au professeur Bouillaud, nous allons le voir battre en brèche (1) l'hypothèse de la triade de Basedow, celle d'une cachexie et celle d'une névrose. Pour lui, cette maladie est tout simplement la réunion de deux éléments morbides, le goitre et l'exophthalmie dont on 'gnore l'origine et qui ne reconnaissent aucune cause spécifique. Il y a au contraire dans les phénomènes généraux qui accompagnent ces deux lésions quelque chose de commun avec d'autres affections connues et qui peuvent les rapprocher jusqu'à un certain point du crétinisme, et de divers états de débilitation et de dégénérescence organiques auxquelles donnent lieu l'onanisme et les excès vénériens.

Nous croyons que cette opinion est erronée, tant par l'insuffisance dé l'étiologie sur laquelle elle s'appuie que par l'élimination du principal élément constitutif de la maladie, à savoir les palpitations. Du reste, on pourrait faire à cette théorie le même reproche qu'à celle de Beau, c'està-dire la rareté des sujets atteints de goitre exophthalmique comparativement à ceux qui abusent de l'onanisme ou des plaisirs vénériens.

— Mais si nous rejetons ces théories comme insuffisantes, voyons s'il n'en est pas qui satisfont mieux l'esprit en généralisant les faits et en s' appuyant sur des données physiologiques précises.

M. le docteur Charcot (2) ne saurait regarder les quelques lésions observées au cœur comme le point de départ des accidents, d'autant plus qu'il est des cas oîi l'on n'a rien observé de semblable. 11 émet donc l'hypothèse d'un trouble nerveux primitif, consécutif le plus souvent à une cause morale et par conséquent purement fonctionnel. « Les palpitations artérielles, dit-il, reconnaissent apparemment la même origine, elles dérivent probablement d'une affection des nerfs vaso-moteurs. »

M. Hervieux, (3) quoique émettant l'hypothèse d'une chloro-anémie primitive, se demande comment eUe agirait pour produire le goitre et l'exophthalmie. Il admet en conséquence que l'élément nerveux joue le rôle de provocateur en excitant les palpitations cardiaques et artérielles, en

{l) Séance de l'Académie de Médecine. 12 aotlt 1^62, f2) Société de Biologie, 1856.

(3) Union médicale, 1857.

activant outre mesure la circulation dans les parties où on a observé les phénomènes congestionnels.

Aran (1) est bien plus explicite encore. Il admet comme point de départ de l'affection un état d'irritabilité du cœur et des artères du cou, suivi d'une dilatation avec hypertrophie du centre vasculaire et des gros troncs artériels du cou. Mais cette dilatation ne saurait être, selon lui, considérée comme point de départ de la maladie. « Précédant ces symptômes, dit-il, ou coïncidant avec eux, il existe des troubles variés vers le système digestif, les appareils sécréteurs et le système nerveux qui ne peuvent laisser aucun doute sur le hen qui les unit: ce lien paraît être un trouble du grand sympathique. »

Ainsi ces trois observateurs ont paru avoir touché du doigt le siège présumé de l'affection. Mais pas un d'eux n'a déterminé la nature probable de la lésion ou du trouble fonctionnel dont elle est la conséquence. L'un a parlé de trouble, l'autre d'excitation et le troisième, plus vague encore, d'affection du grand sympathique.

Trousseau paraît alors qui, dans les graves discussions soutenues à ce sujet, unit aux charmes de son éloquente diction, le poids de sa vaste et profonde expérience.

Dans un long et très-remarquable discours, (2) l'orateur met en avant l'hypothèse d'une excitation du système nerveux sympathique. Mais, chose étonnante, le même clinicien, dans un discours consécutif, (3) revient sur sa première opinion et nous lisons dans le résumé de son argumentation:

« 1° 11 existe une paralysie caractérisée le plus ordinairement par une expression phénoménale grossière, l'exophthalmie, le goitre, la fréquence des battements du cœur.

2° A ces phénomènes etc. etc. »

Hier donc, c'était une excitation, aujourd'hui une paralysie : comment expliquer cette étrange contradiction de la part de l'éminent clinicien? Ce

(1) Archives générales de médecine, 1861.

(2) Académie de médecine. — Séance du 15 Juillet 1862.

(3) Académie de médecine. — Séance du 6 Août 1862.

n'est pas tout: en lisant dans la clinique médicale du même auteur, l'article « Goitre exophlhalmique ou maladie de Graves », nous voyons que ce n'est plus une paralysie pure et simple, mais une asthénie qu'il invoque.

Cette instabilité et cette incertitude dans les idées et les expressions, nous donne à penser qu'il y avait, dans l'esprit de notre illustre et regretté maître, une lacune à combler entre les faits et leur interprétation exacte.

Notre seul but est de soulever un coin du voile qui nous cache la vérité sur cette obscure et difficile question, et d'en faire jaillir, si c'est possible, un mince filet de lumière.