CHAPITRE PREMIER

Technique et Classification générales

Fidèle au plan que nous nous sommes fixé, avant que d'aborder l'étude des lésions diverses du foie des tuberculeux, nous indiquerons ici, aussi brièvement que possible, les différents moyens d'investigation dont nous nous sommes servis, et donnerons un aperçu général des cas sur lesquels ils ont porté, ainsi que la classification en un seul tableau des types anatomiques de lésions hépatiques et leur répartition suivant l’évolution.

Pour nos autopsies, nous avons toujours suivi la technique préconisée par Roussy et P. Ameuille, de préférence à J’éviscération totale qui, malgré des avantages indiscutables, nous paraît modifier par trop les rapports anatomiques. Nous en résumerons les grandes lignes en indiquant les légères modifications que nous avons jugé utile d’y apporter. L

La ligne d’incision part du creux sus- -sternal jusqu’au pubis en contournant l’ombilic ; le gril costal est découvert, mais non immédiatement réséqué. Après ouverture du péritoine, incision transversale des muscles grands droits. Les viscères sont examinés soigneusement sur place et la recherche des ganglions mésentériques et iléo-cæcaux attentivement effectuée. Après avoir relevé le tablier épiploïque, constaté ses modifications ou ses adhérences, nous posons une double ligature entre le cæcum et l’iléon d’une part, la dernière portion du duodénum et le jéjunum d’autre part ; la section de l'intestin grêle est pratiquée entre lesdites ligatures, Je doigt charge le mésentère tout entier et la section en est effectuée en bloc ; le grêle enlevé, des pinces sont posées, s’il est nécessaire

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sur les vaisseaux mésentériques qui donneraient lieu à un suintement trop abondant et le cadre colique apparaît dans son entier ; nous procédons ensuite à sa résection après double ligature du rectum aussi bas que possible. L’estomac est ensuite rabattu en haut et à droite et l’arrière-cavité des épiloons soigneusement explorée ; ceci fait, nous enlevons la rate après ligature ou pincement de l’épiploon gastro-splénique. Pour l’estomac, le duodénum et le pancréas, nous préférons les enlever indépendamment du foie, ceci pour éviter l’inondation sanguine inévitable après section de la veine cave inférieure. Après ligature double du cardia, souvent difficile, nous sectionnons le pédicule hépatique entre deux pinces, après avoir, bien entendu, exploré au doigt les voies biliaires et le cholédoque. Dans certains cas particuliers, nous n’avons pas hésité va disséquer la veine porte sur la plus grande étendue possible et à en prélever un fragment entre deux ligatures au catgut.

Ceci fait, avec une peu de soin, l'enlèvement de la masse estomac, duodénum et pancréas, n’est qu’un jeu et le foie reste en place. Nous pouvons examiner maintenant, tout à notre aise, les reins, les gros vaisseaux abdominaux, les ganglions juxtaposés, la vessie et les organes génitaux. Les reins et capsules surrénales sont enlevés en bloc, ainsi que la plus grande partie des uretères disséqués au besoin jusqu’à la vessie : là encore nous n’hésitons pas à placer deux pinces. ou ligatures sur le pédicule rénal ; il y a, en effet, intérêt à limiter au maximum pour toute extraction d’organes le suintement et les caillots qui sont toujours une gêne et risquent de laisser inapercues certaines lésions. Les organes génitaux et la vessie enlevés suivant ies procédés habituels, s’il y a lieu, nous procédons à l’oblation du foie : il faut ici ménager à tout prix la coupole diaphragmatique : 1à encore, dans les cas où elle est possible, une ligature posée au moyen d’une grosse aiguille courbe en passant en plein tissu hépatique peut rendre de grands services ; si on le veut, on pourra lier également l’extrémité sSous-hépatique de la veine cave inférieure. Le décollement du ligament triangulaire étant fait lentement, on sectionne immédiatement au ras de Ja ligature supérieure en laissant le plus souvent une mince tranche de tissu hépatique, ce qui n’a aucune espèce d'importance et on bascule l’organe ; une dernière section au-dessus de la seconde

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ligature de la veine cave inférieure, et l'extraction se fait rapidement et proprement ; un coup d’éponge et la cavité abdominale est nette ; l'examen de la coupole diaphragmatique ie plus souvent intacte est facile, ce qui n’est pas sans intérêt, notamment dans les cas de pneumothorax ou d’épanchement pleural.

Cette façon de procéder est évidemment assez longue, parfois assez difficultueuse ; la pose des ligatures sur le cardia et l’extrémité sus-hépatique de la veine cave inférieure est parfois impossible sans résection partielle du gril costal.

L'ouverture de la paroi thoracique a toujours été pratiquée au costotome et non au couteau suivant la méthode des auteurs précités. Il est indispensable, étant donné les adhérences souvent très serrées des poumons à la paroi, de se donner largement du jour ; notons que le relèvement de ce plastron après désarticulation sterno-claviculaire devra être fait prudemment et lentement ; trop souvent le sac péricardique se trouve ouvert et fréquemment aussi des fragments de poumon y restent attachés.

Nous ne saurions, pour l’enlèvement des organes thoraciques, préconiser une méthode quelconque: chez la plupart de nos malades, les adhérences multiples, la fragilité du tissu pulmonaire ne permettent pas l’éviscération thoracique en un seul temps après section de la trachée le plus haut possible ; la nécessité de ne pas trop prolonger l'incision cervicale ne permet guère l’enlèvement concomitant de la langue, du larynx et du corps thyroïde, nous y avons réussi quelquefois cependant. À notre avis, en dehors de l’éviscération thoracique totale qui nous paraît être la méthode de choix et qui devra être employée chaque fois que faire se pourra, il est le plus souvent préférable et plus rapide d'extraire d’abord le poumon le moins atteint et le plus facilement libérable ; l'ouverture du sac péricardique et l'enlèvement du cœur donnent du jour et permettent une libération plus facile de l’organe le plus adhérent, qui n’est parfois extrait qu'après véritable sculpture le long de la paroi, notamment au sommet.

Pour des raisons particulières, l’autopsie des centres nerveux

s’est le plus souvent bornée à l’encéphale suivant le technique de Roussy et P. Ameuille ; nous dirons simplement que nous préférons

de beaucoup lemploi de la scie à celui du marteau, emploi qui, quoique plus long, épargne le plus souvent des dégâts regrettables.

La coupe et l'examen macroscopique des différents organes ont toujours été faits le plus soigneusement possible et suivant les méthodes classiques ; nous nous sommes beaucoup attaché à faire un examen très attentif du tube digestif trop souvent négligé chez les tuberculeux. l

Le prélèvement des pièces a toujours été pratiqué en plusieurs endroits différents et suivant des directions opposées ; ces pièces étaient transportées immédiatement au laboratoire et, après lavage rapide au sérum physiologique, plongées dans les différents liquides fixateurs ; notons que, généralement, la vésicule biliaire était soigneusement disséquée, liée au niveau du cystique et ouverte seulement au laboratoire.

Ceci exposé, nous sommes amené à dire quelques mots sur les techniques généralement suivies pour l'examen histologique des différentes pièces prélevées et notamment du foie.

Nous n’insisterons pas sur la fixation, l'inclusion, les méthodes de coloration employées pour les organes autres que le foie ; les coupes histologiques de ces pièces n'ayant pour but que de préciser certains points de diagnostic ou de contribuer à la collection de microphotographies du service. On trouvera au cours de nos observations quelques très brèves analyses de ces Préparations qui n’ont qu’un intérêt relatif eu égard au sujet que nous avons l'intention de développer.

L’examen histologique des fragments de tissu hépatique recueillis à l’autopsie a été pratiqué autant que possible suivant une méthode inspirée du Mémoire de Launoy et comprenant trois procédés différents ; nous indiquerons en temps et lieu les moyens spéciaux dont nous nous sommes servis pour quelques recherches particulières.

a) Un examen direct des cellules dissociées au pinceau ou l'aiguille dans des verres de montre contenant une solution de bleu de Unna dans du sérum physiologique à 9 0/00, deux solutions de rouge neutre dans le même sérum aux taux respectifs de 1/2000 et 1/35000. Après quelques minutes de coloration, l’examen est fait entre lame et lamelle.

b) Des fragments sont fixés suivant la technique habituelle par

l’anhydride formique dans du sérum physiologique en taux variable suivant la température et la grosseur des fragments et allant de 10 à 25 % ; après de multiples essais, nous avons abandonné la fixation au sublimé acétique, au liquide de Bouin, leur préférant de beaucoup la simple fixation au formol déjà préconisée par A. Policard dans son Mémoire sur le fonctionnement du rein de la grenouille et qui nous a donné des résultats assez constants. Après lavage de vingt-quatre heures à l’eau courante, la déshydratation est effectuée dans des flacons contenant de l’acétone, dont les deux derniers renferment une petite quantité de sulfate de fer-anhydre. Le montage et l'inclusion sont faits selon la technique courante au moyen de la paraffine.

Les coupes sont effectuées au microtome de Minot, soit au 1/150, soit au 1/300 ; leur collage est délicat. Nous nous sommes heurtés bien souvent à ce fait, très particulier au foie, de l'application difficile des procédés à l’eau et à l’albumine. De guerre lasse, nous avons employé exclusivement dans la suite le procédé d’Henneguyÿ à la gélatine bichromatée, procédé préconisé également par Tourneux, qui nous a donné d’excellents résultats.

Pour les pièces fixées au formol, nous n’avons eu recours, en général, qu'à deux méthodes : glychémalun de Meyer-éosine et méthode de Van Gieson, préférant multiplier le nombre des coupes et les examens de fragments à l’emploi de procédés complexes qui, dans certains cas, ont été cependant employés et nous ont donné toute satisfaction, mais sans nous décider à abandonner les deux méthodes précitées.

c) Une troisième méthode, également préconisée par L. Launoy pour l'étude du tissu hépatique, a été concomitament utilisée, nous voulons parler de la méthode de Benda à la safranineanilinée-vert-lumière chlorhydrique après fixation au tétraoxyde d’osmium chromé.

Pour cela, nous avons toujours utilisé de petits blocs de quelques millimètres de côté, la fixation s’opérant au moyen du liquide de Flemming fort de composition suivante :

Acide chromique en solution à 1 °/, — 75 cm3 Acide osmique en solution à 2°+/, — 25 cm3 Acide acétique liquide xx gouttes

Le séjour des coupes dans le fixateur était généralement de

quarante-huit heures, parfois davantage ; après lavage de vingtquatre heures à l’eau courante, Passages successifs dans les alcools à 70°, 80°, 90° et 95° et inclusion à la paraffine ; mais dans toutes les manipulations, même pour le montage, nous avons substitué au xylol le tétrachiorure de carbone dont l’action est moins nocive sur les graisses et sur les lipoïdes.

Ce procédé, un peu délicat, mais facile à réussir avec quelques précautions, donne des coupes de lecture très agréable et très instructive ; leur conservation laisse malheureusement fort à désirer.

Ces quelques indications de technique générale données, nous allons maintenant, suivant le programme que nous nous sommes fixé au début de ce chapitre, passer une revue générale des cas sur lesquels ont porté nos investigations.

Ces investigations ont trait à cent malades du service des tuberculeux pulmonaires de l'Hôpital Cochin et se répartissent ainsi suivant le sexe, l’âge et l’allure évolutive de la maladie :

reader nee RSR URSNIESNIIS ER RSR IPS RUES ALES S|8|8g |» S$Slse|2|8|8|x TOTAUX « “à & 2: 2 2-4 a < & 2: à 8 e = e © s © e 2 8 SUIVANT L'ÉVOLUTION ? © Le © © © © [.e) ? © T T T T T T Le Re T D nn | Re | E 16 cas Hommes te sn RARE ARE À Tuberculoses Soit 20 0/0 subaigées F 2% HE Re 7 cas (4 PE emmes | 2 | 3 Il — | —|1 QE PNA RER mal er ou 0/0 Hommes | 4 | 7 |10|8.| 7 |6 | 7 | 68 | 214 | 63 cas Tuberculeux Soit 80 0/0 A ee 77 cas chroniques 14 cas F s / 2É = c | emmes l 3: 4 ® l ! l il soit 67 0/0) EE —t

Totaux Hommes | 6 | 9 | 13/9 | 42 SR 7e | 70 Il mas |

suivant Eden EE me ———— 100 cas

le sexe RemmesiIh3 #6 ait I 2 ler Re Et 21 -cas

Nous nous excusons d’avoir fait entrer dans la catégorie des

tuberculoses subaiguës (6 mois à 1 an) trois cas de pneumonie caséeuse et cela pour éviter des complications inutiles ; notre classification en cas subaigus et chroniques a été basée sur l'allure évolutive de la maladie et les lésions anatomiques constatées en dépit de toute complication terminale ayant abrégé une évolution jusqu’alors de type absolument chronique.

Le tableau ci-après donne le nombre d’années d'évolution des

cas chroniques suivant le sexe :

————p@€2@ = De 1|De 2|De3 |De 4|De 5| pe 6 |De 7|De 8|De 9|De10|Durée SEXE à à 4 à à à à à à à |incon-|TOTAUX

2 ans |3 ans|4 ans | 5 ans|6 ans|7 ans|8 ans|9 ans|10 ans|15 am] nue

Hommes". 4 | 15 4 7 | 3 3 2 | — 3 17 63

Femmes........ 1 3 2 al 1 1 21 — | — | — 2 14 Fe BEI Ée

Pour en terminer, les tableaux ci-dessous donneront une idée d'ensemble de la façon dont sont décédés nos malades :

5 : 5 D © 1 È s | sl ed Ne Melle 8 0 #4 CRIRS eo | 2 | à Los E © 2 ss 2 2 S Ce ps = an [en 8 ‘4 T Q= 5 = A DE ou A RP ES ea = A SES ra AIR POP RE EI EN RE EI ne = Ë£ e pt = RSS |Sl|S la sl slt ls lé lslaslé le 3 D © Nes) = 2 2:12 "HS S)3)Slé ll à £ ES © Eu QE Tu berculoses ET subaigües RAR ER EN = ee AR ES EN A D PORN 3 37] 4 ililsifspilifs chroniques DER ec OR Er LE Se RARE NE Se ES LOU 3° rotaux..|æ/m|u|2|s|sls)s/alils}ilels|ifi

et la classification générale d’après la manifestation hépatique principale et le type anatomique rencontrés à l’autopsie et à

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l'examen histologique des cas qui nous ont servi de base pour ce travail :

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Notre classification se rapproche de celle donnée par le professeur Gilbert dans son traité de Médecine et de Thérapeutique. A la lésion spécifique cliniquement muette, Hanot et Gilbert ont opposé, dès 1889, une classification de toute une série de lésions variées et profondes : la cirrhose, les dégénérescences cellulaires, les hépatites parenchymateuses qui ont elles une riche symptomatologie. « Ce sont, comme l'écrit le Professeur Gilbert, des lésions originellement, pathogéniquement spécifiques, ainsi que l'ont successivement démontré et la loi des coïncidences, qui avait déjà permis à Louis de décrire le foie gras des phtisiques, et les données fournies par l’observation de la tuberculose animale et par l’expérimentation ». |

Le Professeur Gilbert décrit successivement les lésions histologiquement non spécifiques, spécifiques pathogéniquement et les lésions histologiquement spécifiques.

Parmi les premières : l'hépatite parenchymateuse diffuse tuberculeuse, l'hépatite nodulaire tuberculeuse, la surcharge pigmentaire, les dégénérescences graisseuse, amyloïde et hyaline, pour les lésions parenchymateuses.

Pour les lésions instertitielles, les cirrhoses tuberculeuses simples, cirrhose hypertrophique diffuse, foie granuleux tuber-

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