CHAPITRE VI

Les lésions folliculaires du foie des tuberculeux

A côté des lésions parenchymateuses, congestives et scléreuses rencontrées avec la fréquence que l’on sait dans le foie des tuber- - Culeux pulmonaires et dans la genèse desquelles le bacille de Koch et ses toxines jouent un rôle considérable, mais non pas unique, il est tout un autre ordre de lésions qui relèvent directement de l’agent pathogène et en constituent en quelque sorte la signature, nous voulons parler des lésions folliculaires, depuis la simple granulation jusqu'aux gros tubercules pouvant aboutir à la caverne biliaire de Sergent.

Historique

Pendant longtemps, ces lésions sont considérées comme exceptionnelles ; en 1872, Thaon est l’un des premiers à les considérer comme très fréquentes sous la forme de granulations tuberculeuses tout au moins ; il les rencontre dans huit cas sur dix. Pour J. Arnold, elles seraient pour ainsi dire constantes et les résultats négatifs ne doivent être attribués qu’à une insuffisance de recherches ; Barthy et Rillet, Barbier en 1881, signalent la rareté des gros tubercules biliaires. Les travaux de Zicgler, Orth, Cornil et Ranvier, les discussions de Koch, Baumgarten, Yersin, Broden, Dominici, Gilbert, Léon Girodde, Brissaud, Toupet, Pilliet sur l'origine leucocytaire, mésodermique ou épithéliale de ces formations, mettent bientôt la question à l’ordre du jour. En 1895, la thèse d’E. Sergent précise de nombreux points sur la forme anatomique, l’origine et la genèse des tuberculoses biliaires confluentes. En 1904, Mouisset et Bonnamour constatent des follicules tuberculeux dans 89 % de leurs cas : plus récemment, Auvray et Courtellemont (230) décrivent l’abcès froid du foie chez l'enfant et én signalent la rareté,

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Au cours de leurs recherches expérimentales, Hanot et Gilbert, au moyen d’injections de bacilles ; Péron, A. Courcoux et Ribadeau- Dumas par les poisons d’Auclair ; Dominici et Ostrowsky (231) par simple extrait aqueux total de bacilles non chauffés ou chauffés à moins de 45° réalisent la production de lésions folliculaires sur l'animal ; Gougerot dans ses patientes recherches sur les tuberculoses non folliculaires du foie, montre qu'après atténuation, le bacille de Koch ne reproduit plus le follicule habituel.

Ces lésions folliculaires du foie des tuberculeux, nous les avons fréquemment rencontrées ; les tableaux ci-après en donneront la répartition exacte et la classification suivant les types anatomiques des foies où nous les avons constatées.

b) Fréquence et répartition : {ypes anatomiques

TagLEau N° 6

ï ñ Follie. tub.|Follic. tub. N {TYPES ANATOMIQUES tyD. atypiques Nodules TOTAUX Foies normaux... ...... ARE 4Acag | ————|\————\# cas soit 43,3 °,, Foies infectieux: .......... 4 cas | —— | \1cas soit 50 Foies congestifs simples... 7 cas 3 cas 2 cas |12 cas soit 92,5 °/, Foies à surch. grais. périph* 9 cas 1 cas 10 "cas soit 77070 Foies cardio-graisseux..... 17 cas 2 cas | 1lcas |20 cas soit 57°} Foies scléreux simples..... 2 cas CMS 'cas soit vo) Foies cirrhotiques.......... 2 cas | ———|———— "2 cas soit 66 °/° Hépatite nodulaire graiss…. 2 cas 2 cas 1 cas |5cas soit 62,5 ° Grosifoie gras tuberculeux. 2 Cas |————|—————— 12 cas soit 25 °/, Foies amyloïdes...... bagone 1 Cas | —————|———— |1 cas soit 33 °/o SE ARR ae Totaux c-ccrer LÉ TR OS 47 cas 9 cas 4 cas |60 cas soit 60 °/, des cas totaux EE ÊÊQQEQOQ NATURE DE L'ÊVOLUTION Follic. tub. Follic. tüub. Noiules TOTAUX PULMONAIRE typ. \ atypiques | rt SL Tuberculoses aiguës........ GC AR ICS ET 7'cas soit 30 c/ soit 26 °/.) soit 4°}.

Tuberculoses chroniques...! 41 cas 8 eas 4 cas |53 cas soit 68,8 °/o RUEESE soit10,40/|soit 5,2°/,

Notre chiffre total est ici encore nettement inférieur aux statistiques déjà publiées ; nous n’avons, en effet, rencontré ces lésions que dans 60 % de nos cas. Qu'il nous soit permis de dire que nous n’avons épargné aucun effort pour qu’il en soit autrement ; certains cas particuliers ont été l’objet d’une quarantaine d'examens sur des coupes différentes sans nous donner le moindre résultat positif. Sans nier la possibilité de lésions folliculaires dans les régions inexplorées, qui constituent une masse énorme eu égard aux fragments examinés, nous pensons que dans ces cas leur présence doit être cependant considérée comme rare en comparaison surtout de certaines coupes qui apparaissent littéralement farcies de granulations.

C’est, en effet, sous la forme de granulations simples que se présentent microscopiquement le plus souvent les lésions folliculaires du foie ; l'expression est d’ailleurs impropre, car il s’agit surtout dans la majorité des cas de follicules tuberculeux typiques dits primitifs ; leur constitution présente le plus souvent Paspect classique, couronne lymphoïde, cellules épithélioïdes, cellule géante caractéristique ; il est à noter cependant que les éléments lymphoïdes et épithélioïdes sont généralement en très petit nombre et ne sauraient permettre de les comparer absolument aux formations rencontrées dans la granulie pulmonaire, par exemple ; parfois l’un d'eux manque et certains follicules n'apparaissent formés que d’un amas lymphoïde réticulé, qui ne tient pas toujours à une incidence de coupe, comme on peut s’en rendre compte à la lecture de plusieurs coupes en série ; dans d’autres cas, la cellule géante semble seule sans réaction périphérique particulière ; la diversité d'aspect est donc assez grande, mais un peu d'habitude ne permet pas de les confondre avec les formations lymphoïdes signalées dans certains : foies, ou avec des nodules inflammatoires banaux, ce qui ne veut pas dire que ceux-ci ne puissent être en relation directe avec l’agent infectieux lui-même.

Le plus souvent le follicule reste isolé ; le foie présente une certaine résistance à la formation des grosses lésions tuberculeuses ; il n’est pas cependant rare de les voir se grouper et. constituer de petites lésions nodulaires. Le gros tubercule est exceptionnel ; nous ne l’avons rencontré qu’une fois. Ceci tient d’ailleurs

pour beaucoup à ce que nos investigations n’ont porté que sur des foies de tuberculeux adultes ; on sait que la tuberculose splénohépatique de l'enfance les réalisent beaucoup plus fréquemment et que leur ouverture dans les canaux biliaires est le processus en quelque sorte normal de leur évolution.

Il est assez fréquent de constater à côté de ces lésions folliculaires des réactions inflammatoires discrètes ou prononcées, tantôt périfolliculaires, tantôt parafolliculaires et certains follicules dégénérés peuvent se laisser infiltrer de cellules migratrices réalisant une lésion post-folliculaire ; contrairement à l'opinion d’E. Aubertin, nous ne croyons pas, pour les formations de petite taille tout au moins, à la fréquence des réactions collagènes directes à leur périphérie.

Par contre, il n’est pas douteux qu’elles ne déterminent fréquemment dans leur voisinage immédiat des altérations parenchymateuses considérables. Hanot et Lauth, Brissaud et Toupet ont décrit depuis longtemps les zones stéatogènes périfolliculaires, et Pilliet a insisté sur la nécrose de coagulation de voisinage. L’impression absolument typique que laisse l’image de certains nodules de l’hépatite graisseuse hypertrophique où les lésions dégénératives et réactionnelles apparaissent comme véritablement centrées par un follicule tuberculeux ne peut laisser le moindre doute à cet égard.

Il n’est pas besoin d’avoir eu l’occasion d’examiner de nombreux foies tuberculeux pour se rendre compte de la localisation favorite de ces formations folliculaires : c’est au voisinage de l’espace de Kiernan et dans la zone périlobulaire qu’on les constate le plus fréquemment ; il n’est pas rare cependant, dans certains cas de granulie, d’en voir le long des capillaires dans les espaces intertrabéculaires.

Au niveau de l’espace porte les vaisseaux sont les plus touchés, et notamment la ramification porte où, comme nous l’avons déjà signalé, il n’est pas exceptionnel de constater des lésions d’endophlébite parfois prononcées ; nous les avons rencontrées, avonsnous dit, dans 5 % de nos cas ; tantôt il s’agit d’une simple disparition de l’endothélium avec thrombose du vaisseau et organisation du caillot; tantôt d’un véritable nodule développé dans l’intérieur de la veine ; le bouleversement est alors tel qu’il est impossible de reconnaître les lésions de chaque partie du vaisseau.

Les ramifications de l’artère hépatique présentent parfois quelques altérations ; il s’agit en général de mésartérite ; les canaux biliaires sont le plus souvent absolument indemnes. En général, il semble qu'il n’y ait qu’un rapport de contiguité entre les organes de l’espace porto-biliaire et les follicules groupés autour de lui : les réactions inflammatoires n’y sont également pas rares ; nous ne reviendrons pas sur le développement fréquent d’une sclérose conjonctive.

Nous n’avons jamais rencontré de types absolument caractérisés de tuberculoses biliaires confluentes à systématisation spéciale en échelon le long des canaux biliaires qui est rare chez l’adulte et le vieillard, fréquente chez le nourrisson et le petit enfant et dont certaines manifestations premières rappellent singulièrement le tableau que nous venons de donner. On sait, en effet, que les granulations péribiliaires entraînent fréquemment de la thrombose de la veine porte, que ce n’est qu’à un degré plus avancé que tout l’espace porte s’infiltre, que la veine disparaît, que l’artère est détruite, et que la caverne biliaire se constitue et évolue assez fréquemment vers une forme de tubercule fibreux de guérison.

Les cas que nous avons rencontrés ne réalisent en somme que la première partie du programme ; l’évolution chez l'enfant n’est pas la même que chez l’adulte et nous n’avons réussi à observer qu’une seule fois la réalisation de la caverne biliaire avec ouverture dans le canalicule biliaire ulcéré.

Etiologie des lésions folliculaires

L'agent étiologique de cet ordre de lésions paraît être incontestablement le bacille de Koch ; pourtant, il n’est pas fréquent de ly rencontrer. Outre les difficultés de lecture de certaines coupes à très fort grossissement, les causes d’erreur ne sont pas absolument rares:; nous sommes parvenus à le mettre en évidence à plusieurs reprises, notamment dans deux cas d’hépatite nodulaire graisseuse hypertrophique, mais bien des fois nos recherches ont échoué : on sait d’ailleurs combien il est parfois peu aisé de le découvrir dans les granulations du foie tuberculeux du cobaye, même écrasées entre lame et lamelle et colorées par des procédés simples. Gilbert a d’ailleurs montré depuis longtemps que les bacilles sont d'autant moins nombreux que les formations folliculaires sont plus parfaites.

On sait que dans les formes inflammatoires non folliculaires de la tuberculose du foie où, histologiquement, il est pour ainsi dire impossible de faire le diagnostic avec une infection de cause banale, ce que nous avons appelé foies infectieux simples ou foies congestifs où la congestion ne constituait qu'un élément de leur réaction inflammatoire générale, il est, au contraire, assez fréquent de les trouver dans la lumière des capillaires et les cellules endothéliales lors des processus aigus, beaucoup moins facilement dans les cas chroniques, pour Gougerot, Chauffard et Lœderich.

Un autre point délicat et dont nous avons déjà parlé est la possibilité d’attribuer à la tuberculose certaines formations folliculaires dues notamment à la syphilis. Dans un article récent, le Professeur Letulle raconte avec quel embarras Sabourin, lors de la préparation de son ouvrage sur le Lobule Hépatique, constatait la présence de formations folliculaires dans des foies ne provenant certainement pas de tuberculeux et cite l’hypothèse que soulevait Brissaud alors adonné à l’étude du testicule syphilitique de la possibilité de gommes miliaires syphilitiques. Comme nous l’avons vu, les travaux récents ne sont pas faits pour détruire cette prévision du grand maître. Saus doute et théoriquement, le diagnostic est possible grâce aux données précises que nous devons à Letulle ; pratiquement, il est souvent laborieux et incertain. Caussade et Milhit n’ont pu établir la notion exacte de l’un de leurs cas qu’après une série d’examens histologiques et une discussion extrêmement serrée ; personnellement, chez un de nos malades les signes différentiels histologiques étaient insuffisants pour nous permettre un diagnostic certain. En tout cas, le problème ne s’est posé que très rarement pour nous et nous ne croyons pas devoir insister davantage.

En dehors de ces cas particuliers, les formations folliculaires sont souvent dues chez les tuberculeux à l’action du bacille de Koch luimême, grâce à ses poisons adhérents et notamment la bacillocaséine d’Auclair ; la tuberculine n’agirait pas dans ce sens, mais nous avons vu que les expériences de Dominici et Ostrowky infirmaient en partie les résultats de Carrière.

Sans nier donc la possibilité d’une réaction autour d’un bacille mort ou phagocyté, de produits toxiques en combinaison particulière

dans certaines graisses ou lécithines, de l’action de certaines toxines solubles comme la tuberculine, il est probable qu’en général cette réaction spéciale se produit autour d’un bacille vivant et ne constitue qu’un acte de défense de l'organisme contre un hôte infiniment indésirable.

Malgré que d’un ensemble de travaux remarquables Leighton et Shipman (232) aient pu conclure, après bien d’autres, que : le follicule n’est pas une caractéristique histologique des lésions tuberculeuses et n’est qu’un processus d’encerclement d’un corps élranger, il n’est pas moins vrai, comme le disent E. Leuret et E. Aubertin, « que le foie, outre ses fonctions d'élaboration, d’élimination et de neutralisation, possède une fonction d’excrétion du bacille de Koch lors des poussées évolutives » et qu’il semble placé mieux que n'importe quel autre organe pour se contaminer luimême dans l'exercice de ses fonctions.

a) Le foie éliminateur: de bacilles

C'est au Professeur Calmette et à ses élèves que l’on doit les premières Connaissances sur l’excrétion du bacille de Koch par la voie biliaire. La notion du pouvoir excréteur microbien du foie ; dès 1888, Futter au moyen du bacille pyocyanique, Blatstein avec le bacille typhique et le colibacille, Welch, Chiari, Ryska, Bushing, Pawlowski, Forster et Kayser avec le bacille d’Eberth, Abrami (233), Widal et Lemiere avec le bacille typhique, le paratyphique, le pneumo-bacille, le staphylocoque, le pneumocoque, le streptocoque, la bactéridie charbonneuse, l’oïdium albicans, le sporotrichum Beurmani, l’aspergillus Niger ont pu provoquer des lésions hépatobiliaires et congestionner la cavité intestinale. D'autre part, Breton, Brigaut et Mezic ont constaté une élimination de Bacillus prodigiosus par la bile chaque fois qu’une septicémie se fut développée.

Calmette et Guérin (234), injectant du bacille de Koch dans la veine marginale d’un lapin, contatent qu’au septième jour la bile inoculée au cobaye donne des résultats positifs trois fois sur quatre. Chez une génisse, ils retrouvent le bacille tuberculeux dans la bile au dix-neuvième jour.

Joest et Emshoff (235), opérant sur des porcs et des bœufs tuber-

culeux, retrouvent du bacille dans la bile dans 24 % des cas, Lydia Rabinovitch sur 17 bovidés trouvent 12 fois du bacille dans la bile