I. — Des PROCÉDÉS OPÉRATOIRES PAR VOIE ENDONASALE

Nous citerons, à titre historique, le procédé de Schæffer (1890), qui ponctionnait le sinus frontal par son plancher. Cet auteur est, avec Hajek, le précurseur des méthodes endonasales.

Actuellement, trois méthodes endonasales se disputent la faveur des spécialistes. Ce sont les procédés de Vacher, de Halle et de Mosher. Le principe de ces méthodes est le . même. Elles ont pour but d'élargir suffisamment la communication fronto-nasale, afin de permettre un drainage libre et permanent de la cavité sinusale infectée.

Cet élargissement de la communication fronto-nasale,

Vacher l’obtient en s’attaquant de préférence à la paroi osseuse antérieure au moyen de stylets-rapes; Mosher et Halle, par l’excision des systèmes cellulaires de l’éthmoïde antérieur. Une fois l’élargissement du conduit obtenu, on termine, au moyen de curettes appropriées, par un curettage des fongosités que l’on peut atteindre.

La voie endonasale aurait donné d'excellents Fer à certains spécialistes, et en particulier à Vacher qui déclare, dans son rapport au Congrès de Laryngologie, n’intervenir presque jamais par les voies extérieures.

Avantages. — Les méthodes endonasales présentent certains avantages qui les font préférer parfois aux méthodes par voie externe.

I. — Et, d’abord, il est un fait acquis que certaines sinusites frontales chroniques peuvent guérir par le simple drainage fronto-nasal de la cavité sinusale. Les nombreuses observations de Vacher, de Mosher, de Halle et de bien d’autres en fournissent la preuve.

II. — Au point de vue esthétique, la voie endo-nasale est parfaite. Cet avantage est surtout à considérer chez les jeunes femmes à qui l’on doit éviter toute défiguration.

III. — Enfin, le choc opératoire qu’entraîne le traitement endo-nasal est bien moins considérable que celui du traitement par voie éxterne. L’anesthésie locale par imbibition avec une solution de cocaïne suffit toujours dans ses interventions. C’est pourquoi chez les affaiblis qui ne supporteraient pas sans danger l’anesthésie générale, la voie endo-nasale est nettement indiquée.

Inconvénients. — À côté de ces avantages, les méthodes endo-nasales nous présentent certains inconvénients.

J. — Klles sont difficiles et pas exemptes de dangers. Moure, Jacques et le Professeur Mouret, dans la discus-

LS

sion qui suivit l’exposé de Vacher au Congrès de Laryngologie de 1911, ont fait ressortir cette difficulté opératoire qui tient surtout à la constitution anatomique même du labyrinthe éthmoïdal, si complexe et si variable, et à l’imprécision des points de repère qui doivent guider l’opérateur. Les quelques cas d’effraction intra-cranienne qui ont été publiés nous montrent aussi que ces méthodes ne sont pas sans dangers. Pour pénétrer dans le sinus frontal. sans danger, le Professeur Mouret, qui opère toujours par voie endo-nasale avant d'intervenir par voie externe, n’effondre jamais la lame des cornets (paroi interne de la masse latérale). Il cherche toujours à pénétrer dans le sinus frontal par la voie naturelle de son ostium et agrandit ensuite le passage au moyen des stylets-rapes de

Vacher.

IT. — La durée des suites opératoires dans le traitement

endo-nasal est bien plus longue que dans le traitement par voie externe. Vacher, lui-même, dans son travail de 1911, nous déclare que les irrigations, après l’intervention, doivent être continuées sans interruption pendant plusieurs mois.

III. — Les méthodes endo-nasales ne peuvent s’appli. quer à toutes les sinusites frontales chroniques. Certaines conditions anatomiques sont requises pour leur succès. T! faut que la cavité sinusale soit de moyenne étendue, régulière, exempte de diverticules et de cloisons osseuses. Au contraire, un grand sinus avec prolongement orbitaire ou sourcilier, un sinus frontal supplémentaire, des cloisons incomplètes dans la cavité sinusale, vouent ces méthodes endo-nasales à l’insuccès.

Leurs indications sent done très limitées et c’est ce qui nous les a fait rejeter dans cette thèse, où nous avons voulu exposer une méthode générale applicable à tous les cas.

PR ue 29 DES PRINCIPAUX PROCÉDÉS OPÉRATOIRES PAR VOIE EXTERNE

En se basant sur les diverses trépanations proposées pour ouvrir le sinus frontal, on peut diviser les principaux procédés par voie externe en trois groupes:

1° Procédés à trépanation par voie frontale;

2° Procédés à trépanation par voie orbitaire;

3° Procédés à trépanation fronto-nasale.

a) Procédés à trépanation par voie frontale

Ce groupe comprend Îles procédés d’Ogston-Luc, de Kubnt et de Tilley, qui est une combinaison des deux précédents.

1° Opération d’Ogston-Luc. — Incision courbe jusqu’à l'os, le long du tiers interne du sourcil et prolongée d’un centimètre sur le bord correspondant de la racine du nez. Décollement du périoste et rétraction des deux lèvres de la plaie. ; |

Trépanation de la paroi antérieure à un centimètre en dehors de la ligne médiane et au-dessus de la racine du nez. Résection variable selon les lésions ‘de cette paroi antérieure. Par la brèche ainsi faite, curettage du sinus et effondrement des systèmes cellulaires de l’éthmoïde antérieur pour agrandir le conduit fronto-nasal. Attouchement de la cavité sinusale au chlorure de zine. Disposition d’un drain reliant la cavité du sinus à la fosse nasale correspondante. Suture immédiate des plans cutanés. Le drain est enlevé, suivant les cas, entre le neuvième et le vingtième jour.

2° Opération de Kuhnt. — Même incision que dans l'opération d’Ogston-Luc, mais prolongée en dehors, vers

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la queue du soureil. Décollement périosté. Résection totale des parois antérieure et inférieure du sinus frontal sans conservation de l’arcade orbitaire. Curettage de la cavité sinusale et du canal naso-frontal sans agrandissement. Suture de la plaie et application des téguments contre la paroi postérieure du sinus. Pas de drainage endo-nasal, mais drainage externe ap niveau de l’angle interne de la plaie.

3° Opération de Tilley. — C’est la combinaison des procédés d’Ogston-Luc et de Kuhnt. Comme ce dernier, Tilley supprime la cavité sinusale par exérèse préalable antérieure totale et applique les téguments, après suture, sur la paroi profonde du sinus. Mais, à l’exemple de Lue, il élargit le canal naso-frontal aux dépens des systèmes cellulaires de l’éthmoïde antérieur et établit un drainage frontonasal. fé FN

Dans l’opération qu'il a décrite dans la Monographe O. R. L. Internationale, n° 1, Tilley fait toujours la résection totale de la paroi antérieure et s’efforce de supprimer la cavité sinusale en appliquant les téguments sur la paroi profonde.

CRITIQUE DE CES PROCÉDÉS. — Les méthodes de trépanation par voie frontale présentent plusieurs irperfections qui doivent les faire rejeter:

1° Quand le sinus frontal est très réduit dans ses dimensions, la trépanation par la voie frontale expose à pénétrer dans la cavité cranienne. Or, nous avons vu précédemment que cette disposition anatomique était loin d’être rare, puisque, d’après Sieur et Jacob, elle s’observerait une fois sur trois;

20 La trépanation par la voie frontale ne donne pas assez de jour à l’opérateur pour enlever toutes les parties malades.