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Trépanation du plancher du sinus dans l’angle supérointerne. Résection de toute la paroi inférieure combinée à Ja résection de la branche montante du maxillaire supérieur. Curettage de la cavité sinusale et des systèmes éthmoïdaux suppurants, avec agrandissement de la communication fronto-nasale. Installation d’un drainage ertdonasal et suture des téguments.

CRITIQUE DE CETTE MÉTHODE. — Ce procédé est supérieur

aux procédés de trépanation par voie frontale par le grand jour qu’il donne sur l’éthmoiïde. Cependant, on peut lui adresser plusieurs critiques: ar

1° Le procédé de Jacques, en respectant la paroi antérieure du sinus, ne permet-guère d’atteindre avec facilité les récessus d’un sinus à grand développement frontal, ainsi que les prolongements des cellules éthmoïdales dans Ja voûte de l’orbite. Or, le nettoyage incomplet de la cavité sinusale et de ses annexes expose aux récidives ;

2 De plus, par la résection étendue du plancher du sinus, il favorise l’infection dù contenu de l'orbite qui est mis ainsi en rapport direct avec la cavité sinusale. In général, c’est un œdème passager de la paupière supérieure que l’on observe peu de temps après l’acte opératoire; mais quelquefois aussi se sont des poussées inflammatoires, des . petits abcès des tissus mous périoculaires qui peuvent survenir plusieurs mois après l’intervention;

. 3° Cette résection de la paroi inférieure du sinus entraîne un autre inconvénient, le plus grave, à savoir que les parties molles de l'orbite, en s’enfonçant dans la cavité sinusale, viennent peu à peu rétrécir la large communication fronto-nasale que l’on avait obtenue. Ce défaut de drainage entraîne dans la suite des récidives et des complications orbito-oculaires ;

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4° Enfin, au point de vue ésthétique, l’enfoncement des parties molles au-dessus et en arrière de l’arcade orbitaire donne au malade cette déformation, connue sous le nom d’œil de cadavre.

c) Procédés à trépanation fronto-nasale

Les opérations de Taptas et de Killian sont les plus connues de ces procédés qui étendent la trépanation du sinus frontal au labyrinthe éthmoïdal. La technique du Professeur Mouret, que nous devrions exposer dans ce groupe, fera l’objet du chapitre suivant.

1° Opération de Taptas. — Taptas a apporté, en 1922, des modifications importantes au procédé qu'il avait fait connaître en 1904. C’est son opération récente que nous décrirons.

Incision suivant le sourcil, dans toute sa longueur et s’infléchissant en bas dans le sillon naso-jugal. Rugina- | tion périostée. Trépanation du sinus au-dessus de la suture fronto-maxillaire. Résection limitée de la paroi antérieure du sinus avoisinant cette suture. Résection de la branche montante du maxillaire supérieur de l’os unguis et de l’os planum. Quand le sinus est assez développé, trépanation supplémentaire de là paroï antérieure du sinus, séparée de Ja trépanation initiale par un pont osseux. Curettage de la cavité sinusale et de l’éthmoïde, avec agrandissement de la communication fronto-nasale. Drainage endo-nasal et suture des téguments.

Critique de ce procédé. — Cette dernière opération de Taptas est excellente au point de vue esthétique et peut donner de bons résultats quand le sinus est moyennement développé. Toutefois, on peut lui adresser deux objections.

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1° Dans les grands sinus, la résection trop limitée de la paroi antérieure ne permet pas un curettage complet de la cavité sinusale, en particulier du prolongement orbitaire, quand le sinus est très développé en profondeur. Il sera difficile aussi d’atteindre les prolongements des systèmes éthmoïdaux dans la voûte de l’orbite;

2° La résection de la paroi interne de l’orbite (os unguis et os planum) prédispose post-opératoirement au rétrécissement de la communication fronto-nasale par les parties molles de l’orbite qui viennent procider vers la fosse nasale. Ce drainage insuffisant expose aux récidives et aux complications.

2° Opération de Killian. — Les temps principaux de cette opération sont les suivants:

a) Incision cutanée courbe, allant de la queue du sourcil et se prolongeant en bas, dans l’angle interne de l’œil, jusqu’au bord inférieur de l’os nasal.

b) Première incision périostée à 5 mm. au-dessus de l’arcade orbitaire, parallèlement à celle-ci et s’arrêtant en avant à l’union de l’os propre et du frontal.

‘ 6) Deuxième incision périostée, un peu au-dessous de l’arcade orbitaire.

Ces deux incisions parallèles délimitent la zône de revêtement périosté du « pont osseux » qui séparera la perte de substance supérieure de la perte de substance inférieure et qui est destiné à conserver l’esthétique de la face. Le périoste de cette région devra être soignement respecté potir éviter la nécrose du pont osseux. Ô

d) Ragination périostée au-dessus et au-dessous de la zone que délimitent les deux incisions périostées.

e) Résection de la paroi antérieure et curettage de la cavité sinusale.

HU l'AEEE f) Résection du plancher du sinus, de la. branche montante du maxillaire supérieur, de l’os unguis et de de l’os planum. | ur g) Extirpation des cellules éthmoïdales antérieures et de la partie correspondante du cornet moyen.

h) Drainage endo-nasal et suture de la plaie.

CRITIQUE DE CE PROCÉDÉ. — Les résections étendues de l’opération de Killian, si elles permettent un curettage idéal de la cavité sinusale et des systèmes éthmoïdaux, entraînent, en: revanche, de graves inconvénients :

1° Comme dans l’opération de Jacques, la large résection du plancher du sinus peut favoriser l’infection des tissus mous péri-oculaires qui sont mis en contact direct avec la cavité sinusale;

2° Cette résection du plancher du sinus et de la paroi interne de l’orbite (os unguis et os planum), entraîne un autre grave inconvénient à savoir: la procidence du contenu de l’orbite vers la fosse nasale et le rétrécissement de la communication fronto-nasale ;

3° Enfin, les résultats esthétiques de cette opérations sont imparfaits. La résection étendue de la paroi antérieure du sinus entraîne quelquefois la dépression susorbitaire du procédé d’Ogston-Luc; plus souvent, la résection du plancher du sinus laisse, chez ces opérés, l’œil de cadavre du procédé de Jacques. La possibilité de nécrose du pont osseux augmente encore davantage ce défaut de l’esthétique.

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