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antérieure est directement “accessible au-dessous de l’azygos, à peu de distance de la terminaison de cette veine dans la veine cave supérieure, au-dessus de l'artère pulmonaire et de Aî+?, A1+? coupe la face antérieure de la bronche. Ce segment est parfois difficilement visible, masqué par un amas ganglionnaire appartenant au groupe latéro- -sus-bronchique droit de Baréty. Ces ganglions DETENL s'engager sous l’azygos et y adhérer.

Pour libérer la face antérieure de la bronche, la section ‘pr éalable de l'artère pulmonaire ou de A1+? et du tronc sousjacent est donc indispensable par voie antérieure.

Par ailleurs, nous nous sommes rendu compte que la libération de la bronche souche devait être assez importante pour laisser la place à un clampage distal et à une section au

ras de la caréna. Cette libération est poussée en dehors jusqu’à l’origine de la lobaire supérieure qui peut naître à 20 “où 25 mm. de la bifurcation trachéale, comme nous avons pu le constater sur toutes nos dissections, contrairement à lopinion de BoyYDEN qui la fait naître presque” à la bifurcation. En dedans, la libération est poussée jusqu’à la bifurcation trachéale, La section de lazygos, si elle facilite la libération du bord supérieur lorsqu'il existe des ganglions génants, donne plus de jour sur le flane droit de la trachée terminale que sur la bronche souche. Il n’est pas toujours facile de reconnaître l’origine de la bronche souche ; son bord supérieur se continue sans limites nettes avec le bord droit de la trachée, surtout lorsqu’on exerce des tractions sur la bronche; on se rend ainsi compte qu’il est possible de blesser la trachée en la confondant avec l’origine de la bronche souche. D'autre part, la dissection du bord inférieur est loin d’être toujours aisée, en particulier à cause des ganglions intertrachéo-bronchiques. On est surpris de la profondeur nécessaire pour atteindre la caréna et voir l’origine de la bronche gauche, tout au moins son bord inférieur. Quant à la dissection de la face postérieure de la bronche, nous la verrons avec la voie postérieure.

Dans le but de préciser les difficultés de libération, nous

HAS, ARE avons donc cherché à isoler la bronche souche sur toute sa longueur, tout en sachant que sur le vivant une telle pratique

est condamnable. Eh £

Nous signalerons “enfin que la bronche est accompagnée de vaisseaux bronchiques. Généralement, l'artère suit la face postérieure plus ou moins près du bord inférieur ; parfois, 10e existe une artère supplémentaire prébronchique qui a précroisé la bifurcation trachéale. Cette artère antérieure peut être la seule artère bronchique. Les vaisseaux bronchiques

sont noyés dans un tissu cellulo- rganglionmaire où cheminent des nerfs broncho-pulmonaires.

Tous les éléments pédiculaires sont abordables uniquement par en avant. Cette voie antérieure se présente donc comme la voie de choix dans une pneumonectomie totale droite. |

Avant d'étudier la voie postérieure, nous mentionnerons ies ganglions lymphatiques pédiculaires. Cest en grande partie d’eux que ‘viennent les difficultés de dissection. Ces ganglions, d’après nos constatations, sont centrés sur la

bronche et sont essentiellement interartéric-bronchiques. Us

ne créent généralement pas d’obstacle à la libération veineuse ; par contre, ils en créent à la libération artérielle et bronchique. IIS peuvent prendre un développement très important ; ils nous sont apparus comme pouvant être groupés en

—— ganglions sus et prébronchiques, dont un, volumineux, s'engage souvent sous la crosse de lazygo

— ganglions sous et prébronchiques, se CONMUUANE avec le groupe intertrachéo-bronchique.

Ce sont surtout ces derniers qui peuvent adhérer à la face profonde et au bord supérieur du tronc de lartère pulmonaire et de A!+?, Il nous est arrivé d’être obligé de sculpter dans une masse ganglionnaire importante pour pouvoir dégager l’origine de A!+?, le plan de clivage postérieur normal de ce vaisseau ayant complètement disparu.

È qe - ETUDE pu PEDICULE PULMONAIRE D DROIT PAR VOIE POSeee | TÉRIEURE. (Fig. 4 et 5 ne