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Hi. thorax ouvert, le poumon est libéré de ‘manière à: pouvoir être récliné en avant. Des adhérences très intimes peuvent solidariser Ja face postérieure du poumon et la plèvre pariétale postérieure, ce qui nous a obligé à passer dans Le plan extra-pleural dans certains cas.
he dre faut dégager la face postérieure du pédicule debis la = crosse de l’azygos jusqu’au hHgament triangulaire. La région A NEXpOSCE Chimie 7": ve
RARE avant : Pa la plèvre postérieure du hile DR PER LPS Le vor -
2 LA sise en arrière : par le plan osseux costo- vertébral : ST = -—en haut : par la crosse de lazygos ;
- --— en bas : par le ligament triangulaire.
Fic. 4, — Lé poumon est récliné en avant.
On aperçoit le départ de la grande scissure La plèvre a été incisée sur la face postérieure du pédicule. De haut en bas, on note :
— ‘la crosse de lazygos :
— Ja bronche souche se prolongeant par la bronche Jobaire infé-
rieure, et d’où part la bronche lobaïire supérieure ; — la. VPI; et ses deux racines.
La plèvre, si elle est reconnaissable, est incisée parallèlement au rachis, de la crosse de l’azygos au ligament triangulaire.
CE) Que
Deux éléments pédiculaires sont directement abordables : |
— Bronche,
— Veine pulmonaire inférieure.
1. LA BRONCHE (Fig. 4) apparaît immédiatement au-dessous de l’azygos, se dirige en bas et en avant ; la dissection de la face postérieure est difficile ; € est en effet le plan membraneux de la bronche dépressible, fuyant sous le doigt et l'instrument. Sur cette face postérieure, se “trouvent le plus souvent les vaisseaux bronchiques et des ganglions moins importants qu’en avant. Quand on refoule le parenchyme sur la bronche, on voit se détacher à une distance variable la bronche lobaire supérieure qui semble se brancher comme une cheminée presque à angle droit sur le bord supérieur du tronc : en poursuivant la dissection, on refoule le parenchyme sur 16 tronc sous-jacent continuant la direction générale de la bronche souche. En dedans, la libération est difficile, se fait de plus en plus profonde. se
Deux organes entrent en rapport avec la face postérieure : :
1e x äroit, — l’œsophage. CAT Ce dernier est, en principe, en rapport avec le premier segment de la face postérieure de la bronche souche gauche ; en fait, il nous a paru contracter des rapports avec la bronche droite.
La dissection de la face antérieure de la bronche se fait dans des conditions très délicates, sous visibilité réduite, faisant courir des risques au plan artériel prébronchique, d’autant que des ganglions peuvent solidariser artères et bronche.
2. LA VEINE PULMONAIRE INFÉRIEURE (Fig. 4), sous-jacente à la bronche, comprise entre elle et le ligament triangulaire.
Sa face postérieure est facilement accessible et, après secion du ligament triangulaire, on peut sans grosses difficultés contourner les bords et la face antérieure.
En refoulant le parenchyme, ou parfois sans même le
| to on 1 met en de les racines émer geant entarrière. 7 Ÿ ee des bronches et sur lesquelles nous reviendrons. à: > 7 La section bronchique est, par en arrière, indispensable gt | pour aborder et dissèquer le tronc de l'artère pulmonaire, Dee de: méme que la section de la veine pulmonaire inférieure. ETS est SAGE poir aborder la veine pulmonaire Super
reUTe ET, ‘+ LAS PAR SER EE ÿ
| Après Scion bronchique et. en réclinant le bout distal : “. SENTE la bronche, on voit se tendre le tronc de artère pulmo- Ée Er naire Pi. 5) dont le bord supérieur donne naissance à A+? | avant de s’enfoncer dans Ie ; par chohyaie,
F1G. 5. — Même disposition que fig, 4, mais la -bronche souche a été sectionnée, son bout distal relevé, ainsi que la V.P.I. . Deux éléments apparaissent : ; À — J’A.P., dont on voit naître Al + ? ; PR NT. S., autour de laquelle un instrument courbe a été passé. En cartouche tous les éléments pédiculaires sou coupés, section de la «crosse de RS
pres section de la veine pulmonaire inférieure, sur un plan antérieur-et supérieur, on isole le tronc de la veine pulmonaire supérieure dont les racines sont masquées.
3 RE MEN a
seules la bronche et la veine pulmonaire inférieure sont directement abordables, non sans faire courir de gros risques aux artères. Anatomiquement, la voie postérieure est beaucoup
moins satisfaisante que la voie antérieure. (© est pourtant par en arrière que la bronche est d'emblée abordable ; c’est par
en arrière que se fait l’abord premier de la bronche dans une. pneumonectomie totale. é
- VOIE INTRAPÉRICARDIQUE.
Elle a été étudiée sur. deux sujets. Nous savons que J’abord pédiculaire intrapéricardique peut être l’ultime chance d’exérèse en présence de cancers pulmonaires avec infiltra-
tion hilaire ou adhérences péricardiques de la tumeur. Nous
avons ouvert le péricarde à la manière d’'ALLISSON : incision
prépédiculaire atteignant en haut l’angle veine cave supé-
rieure-artère pulmonaire et s'étendant en bas au-dessous et
en arrière du pédicule pulmonaire, coupant au passage le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques satellites.
Deux éléments sont directement abordables — Veine pulmonaire supérieure, — Veine pulmonaire inférieure.
On peut, par cette voie intrapéricardique, disposer d'un
tronc de près de 10 mm., suffisant pour lier ces vaisseaux, à vondition de couper le péricarde entre veine pulmonaire infé- rieure et veine cave inférieure pour passer en arrière de la veine pulmonaire inférieure et de sectionner le péricarde au-dessus de la veine pulmonaire supérieure pour isoler cette dernière.
Dans certains cas (RICHMOND-DOUGLAS), veine pulmonaire supérieure et veine pulmonaire inférieure peuvent s’unir en un tronc commun, ce qui fait l’économie d’une ligature. Pourtant, un danger est à souligner : la blessure de l'oreillette,
Pour lier l’artère pulmonaire, il est nécessaire de sec-
tionner le péricarde fibreux entre veine cave supérieure et.
artère pulmonaire, puis le péricarde séreux, afin PAEROE riser l'artère. |
En résumé, dans la voie d’ Re postérieure du pédieule,
he
PÉDICULE PULMONAIRE GAUCHE Comme le Hoiaie ‘droit, le pédicule gauche doit être ee étudié. par en avant et par en arrière.
- ETUDE DU PEDICULE PULMONAIRE GAUCHE PAR VOIE. ANTERIEURE. (Fig. 6, 7-8};
J Les mêmes difficultés, dans l’abord du DEC; se ren- contrent à gauche.
Après la mobilisation de la face médiastinale antérieure du poumon et la mobilisation du sommet, on expose une. région limitée à
— en haut, par la crosse de l'aorte ; fe on avant, le péricarde, sur lequel descend le phrénique gauche, ayant une situation. ph cnietiqnee que le - phrénique droit ; 3 £ — en bas, le ligament fi angulaire qui se eñd lorsà qu on écarte le lobe inférieur ; "en arrière, le bord antérieur du hile pulmonaire. L'aire de ce cadre a, comme à droîte, une importance variable ; en général, sa largeur ne dépasse pas 20 à 30 mm. C’est dans l’aire de ce cadre, après incision de la plèvre, que la dissection pédiculaire est entreprise. Dans l’ensemble, les éléments du pédicule pulmonaire sont beaucoup plus ramassés qu'à droite, étant donné la direction de l'artère pulmopaire et de la veine pulmonaire supérieure (HOVELACQUE). En réalité, comme à droite, les variations sont nombreuses #10 pédicule peut être étalé en hauteur ou ramassé. Schématiquement, on reconnaît :a) De haut en bas :
1. Tronc de l’artère pulmonaire gauche, 9. Veine pulmonaire supérieure gauche, 8. Veine pulmonaire inférieure gauche, 4. Ligament triangulaire.
| En réalité : le tronc de l’artère pulmonaire peut être masqué en partie par le tronc de la veine pulmonaire supérieure où sa racine supérieure ;
la distance séparant veine pulmonaire supérieure el . veine pulmonaire inférieure est variable, souvent entre ces deux veines est abordable un segment plus ou moins AmpOE tant de la face antérieure de la bronche gauche. |
b) D’avant en arrière, de la superficie à la profondeur :
1. La veine pulmonaire supérieure, élément le plus antérieur ns pédicule ; à De
. Sur le même plan et de haut en “bas — Artère pulmonaire, —- Bronche, : SE — Veine pulmonaire inférieure.
