LES ÉLÉMENTS PÉDICULAIRES SUPERIEURS GAUCHES PAR VOIE ANTERIEURE
Nous ne reviendrons pas sur l’exposition du cadre de la région, qui à été étudié avec le pédicule pulmonaire gauche. Rappelons ses limites : crosse aortique, péricarde, lèvre antérieure du hile pulmonaire, ligament triangulaire. Après incision de la plèvre, un élément superficiel :
La V.P.S. ET SES RACINES (Fig. 6) : la V.P.S. est en effet constituée uniquement par les racines lobaires supérieures.
Pour HOVELACQUE : au nombre de 3 ou 4, presque tou- jours émergeant du poumon en avant des artères ; parfois une racine émerge plus profondément, s’insinue entre deux branches artérielles pour devenir antérieure.
Pour BoyDEN : toutes les racines sont antérieures ; 3 troncs sur le même plan, étagés de haut en bas — 1 supérieure V!+#3, formée par la réunion des racines
apicale et dorsale, cette dernière venant entre bronches apicale et dorsale ; — 1 moyenne, V?, formée par la veine ventrale ;
__ 1 inférieure, V#+5, formée par la réunion des 2 racines lingulaires :
— supérieure ou Vi, — inférieure ou V5.
Deux types de fusion des racines :
— soit réunion des racines supérieure et moyenne en un tronc recevant le tronc lingulaire ; 6 — soit réunion de V? et V£+5 en un tronc recevant V!+2.
A notre avis :
a) Toutes les racines ne sont pas antérieures : une racine postérieure a été notée 16 fois sur 22 ; cette racine postérieure, de calibre variable, généralement inférieur à celui des autres racines, se dirige en avant, passe entre les divisions bronchiques supérieure et inférieure, marquant ainsi la limite entre lingula et le reste du lobe supérieur, recevant des collatérales des deux lobes, assimilable à une veine interlobaire. Elle se jette |
— soit à la face profonde de V? : 12 fois :
— soit à la face profonde de V£: 2 fois ;
— soit directement dans le tronc de la V.P.S. qu’elle contribue à former : 2 fois.
En tout cas, elle se jette très près de la terminaison de V2 ou Vi, de telle sorte que, si on est obligé, au cours d’une lobectomie supérieure gauche, d’isoler les racines plutôt que le tronc, il faut prendre garde de ne pas blesser cette racine postérieure au moment où l’on libère la face profonde de Von. VE |
b) Les racines sont en nombre variable : 2 à 5, étalées ou ramassées, formant ainsi un triangle à sommet interne et à base externe hilaire dont l’aire est plus ou moins importante.
Quoi qu'il en soit S'il existe 2 racines : elles sont formées
soit: par: VI+3 et VSrire 0 fois" soit-par Vir3r? et VERS 3 fois:
— S'il existe 3. racines
DAROLS.
SUR nina
par Vi+s - V2 - Virs : 10 fois.
— S'il existe # racines Dispositions précédentes, mais V# et V5 isolées,
ou veine postérieure se jetant isolément,
3 fois.
——,S'i-existe 5 racines :
par VE--VS--V? 2 VE - VS : 1 fois.
Nous ne reviendrons pas sur le tronc de la V.P.S. qui a été étudié avec le pédicule pulmonaïre gauche ; nous insisterons au contraire sur certaines anomalies rencontrées.
—— 1 fois V5 ou veine ligulaire inférieure traversait isolément le péricarde entre V.P.S. et V.P.I.
\ — 3 fois V5 se jetait sur la face antérieure de la V.P.I. (cas à rapprocher des faits signalés par BoYDEN et par Mau- RER et MATHEY).
— 1 fois une racine accessoire de Nelson, venant du lobe inférieur, se jetait sur le bord supérieur de Vi+3 après être passée au-dessus du pédicule pulmonaire gauche.
À LA FACE PROFONDE DE LA V.P.S. ET DE-SES RACINES (Fig. 7).
1. Première artère lobaire supérieure. -— « L’artère pulmonaire gauche apparaît immédiatement au-dessus de Ja V.P.S., oblique en haut et à gauche ; mais aucune de ses branches pour le lobe supérieur n’est immédiatement visible » (MAURER et MATHEY).
En réalité, une telle affirmation est discutable. La première collatérale de l'artère pulmonaire (A!+# ou A! seule) naitrait pour BoYDEN de la face supérieure convexe de l’artère, très haut au moment où elle contourne la face postérieure de la bronche lobaiïire supérieure.
En fait, pour nous : 15 fois sur 22, nous l’avons vu naître de la face antérieure de l’artère pulmonaire, d’autant plus près du bord supérieur de l’artère que l’origine est plus
Den: nes
interne, en avant de la bronche lobaire supérieure, donc origine visible par voie antérieure. ; s Dans ces cas, 2 fois l’origine était directement visible au- -dessus de la V.P.S. et de ses racines ; | | mais 13 fois, l’origine était masquée par la racine supérieure Vi+3; ce n’est donc qu'après section du plan veineux auquel l’artère peut adhérer, que Af+3 est isolable.
2. La bronche lobaire supérieure (Fig. 20). — Son tronc et ses racines sont plus ou moins masqués par la V.P.S. et. ses racines et par les branches artérielles A1+% que nous reverrons. - | Re ;
Cette bronche naît du flanc antéro-externe de la bronche souche, de 3 à 6 cm. de la bifurcation trachéale :
- — pour HOVELACQUE : de 4 à 4,5 cm. ; —— pour AEBY : à 50 mm. en moyenne (chiffres extrêmes 37 à 58).
Elle se dirige en dehors et en haut. Sa longueur est le plus souvent nulle pour BOYDEN ; pour KENT BLADESs, elle est suffisante pour permettre son abord chirurgical direct et sa suture correcte ; pour nous, en moyenne 10 mm. chiffres extrêmes 6 mm.-15 mm.
Elle se termine en donnant, pour ADpaAms et DAVENSFORT, deux branches : supérieure et inférieure ou lingulaire.
La division supérieure donnerait :
— 1 branche apico-postérieure B!+ : branche apicale B!; branche postérieure ou dorsale B°;
— 1 branche ventrale ou B2. *
La division inférieure donnerait les 2 bronches lingulaires — B*, ou supérieure, — B5, ou inférieure.
Dans certains cas, B? viendrait du tronc lingulaire, ce qui serait la disposition la plus fréquente pour PRAT. Pour nous, nous avons rencontré — 13 fois sur 22, la disposition B1+3 et B° Bi+5.
Res
— 6 fois sur 22, la disposition Bt+3, ee | Bi+5+2, —— 2 fois sur 22, la disposition B1+#3, DAS SE B2, Ts - Bf#5, soit trifurcation ne bronchique. £ —— 1 fois sur 22, pas de B?.
Ces bronches secondaires ont une longueur variable La division supérieure : 8 mm. en moyenne.
Chiffres extrêmes La division inférieure ou lingulaire 12 mm. en moyenne.
Chiffres extrêmes : __’ iires extremes 16.
En tout cas, par voie antérieure, le plan bronchique n’est abordable qu’après section du plan veineux et, dans certains cas, du plan artériel.
B. - LES ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR VOIE SUPERIEURE (Fig. 18.)
La dissection exige: la libération préalable du -sommet pulmonaire. Le lobe supérieur est alors franchement récliné vers le bas. La plèvre est incisée dans l’aire d’un cadre dont les côtés antérieur, supérieur et postérieur sont formés par le relief de la crosse aortique ; le côté inférieur, par la lèvre supérieure du hile pulmonaire. 4
On découvre et dégage le tronc de l'artère pulmonaire,
-qui émerge sous la concavité aortique et se dirige en bas, en arrière, décrivant une crosse à convexité supérieure, croisant ainsi la face supérieure, puis la face postérieure de la bronche iobaire supérieure.
C’est, en principe, au sommet de la crosse de l’artère que l’on dégage la ou les premières artères du lobe supérieur. .
Tronc apico-postérieur (A1+) : Pour BoYpEN, il naît de la face supérieure convexe de l’artère pulmonaire, au moment où l'artère contourne la face postérieure de la bronche lobaire
supérieure ; il est très court, sessile ; il se divise en deux }; branches : N | 40
LE ALT artère épices y — A3: artère dorsale.
Fi. 18. — Temps supérieur. x
Le poumon est récliné en bas, le sommet étant complètement libéré.
La plèvre est incisée au-dessous de la crosse de l'aorte.
Le tronc de l’A.P. apparaît sous la crosse aortique. Il donne deux artères lobaires supérieures
Ft »
— A3, qui a été sectionnée pour permettre de voir le tronc artériel sous-jacent.
À notre avis
— L'origine de A!+% est souvent plus interne, avant que l'artère pulmonaire ne croise la bronche lobaire supérieure. En effet, 15 fois sur 22, Al+è naissait en avant de la Lronche lobaire supérieure ; dans ces cas, 13 fois l’origine était masquée par la racine veineuse supérieure. Ainsi, sur le
JS
cadavre, 13 fois sur 22, il était difficile d'atteindre, par voie médiastinale supérieure, cette première artère lobaire supérieure.
— 3 fois, le Ce de A!+3 était très court, obligeant à lier Ai et A° séparément au cours d’une lobectomie supérieure. . ! — 6 fois, le tronc de A!+3 était suffisant pour permettre une ligature unique. Mais 13 fois sur 22, A! et A° avaient une origine séparée ; At et A étaient séparées par 1 à 5 mm. A3 naissant immédiatement après At, en général facile à aborder par temps médiastinal supérieur.
De toutes façons, Af se dirige en avant et en dehors,
A se dirige en haut et en dehors.
Nous avons été frappé par la fréquence des anomalies
a) 1 fois, l’artère ventrale A? venait de A!, s’engageant entre les bronches apicale et dorsale, abordant la face antérieure de la bronche ventrale.
b) 1 fois, une artère accessoire ventrale A? bis venait de A!, présentant le même trajet que précédemment.
c) 11 fois (dans 50 % des cas),une artère accessoire dorsale A%-bis existait, naissant de 2 à- 7 mm. de A+ ou de A5, accessible soit par temps supérieur, soit par voie scissurale.
d) 1 fois, Af (a. lingulaire supérieure) venait de Af, n'ayant donc pas une origine scissurale normale.
Ainsi, par ce temps supérieur, on aborde de 1 à 3 artères lobaïres supérieures (A!+3; Aïf, A3; At, A5, A3 bis).
Par ailleurs, par voie supérieure, après section des premières collatérales lobaires, on peut aborder la face supérieure de la bronche lobaïire supérieure, située au-dessous et en dedans de l'artère pulmonaire, sur un plan plus profond.
Enfin, le X gauche glisse contre la crosse aortique et S’engage derrière le pédicule, abandonnant au bord inférieur de la crosse son récurrent gauche.
Une fois, une-veine venant du lobe de Nelson passait sous la plèvre au-dessus du pédicule lobaïire supérieur. On risque ainsi de la blesser en abordant le pédicule par voie supérieure.
SABRE cales ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR VOIE SCISSURALE.
(Fig OO LNS Ee7 FR
L'ouverture de la grande scissure se présente dans les conditions que nous avons vues lors de l’étude du pédicule lobaire inférieur. :
La scissure ouverte, le pédicule est abordé ; il présente une orientation variable ; habituellement, le tronc artériel apparaît à peu près dans l’axe de la scissure et abandonne ses branches. |
En effet
Le premier plan rencontré est le plan ee (Fig. 19), le tronc de l’artère pulmonaire oblique en bas et en arrière, rétro-bronchique par, rapport à la bronche lobaire supérieure. k ii
Les artères destinées au lobe supérieur naissent de la face antérieure du tronc artériel, se dirigeant en avant plus ou moins obliquement. Leur nombre et leur disposition sont assez variables :
En général, on trouve : —— A?,
ErA%ES.
(artère ventrale)
a) Elle peut manquer : 2 fois.
b) Elle naît souvent d un tronc commun avec Af+5 ou avec A%°:,10 forts Sur22:
c) 3 fois, elle venait de A', abordant la face antérieure de la bronche ventrale.
d) Donc, 7 fois seulement, nous avons trouvé une artère ventrale naissant dans la scissure.
e) 1 fois, nous avons trouvé une artère ventrale acces-soire A?bis, alors que A? venait de Af+5, A? bis venait de Ai. AŸ15 : Tronc lingulaire de BACKMANN, ou cardiaque de EwART.
Se divisant en : :
— Artère segmentaire ingulaire supérieure, Af ;
— et Artère segmentaire lingulaire inférieure, A5.
a) 2 fois, Af et A5 naissaient séparément de l’artère pulmonaire dans son segment scissural.
8 fois sur 22, ANS naissait de la face ant érieure de.
Cal
tère pulmonaire, eue au niveau où au-dessous de. = - À ou artère de Nelson ; souvent, Ai+5 semble naître de l’ar- . “basale du lobe inférieur. Nous avons vu toute l’impore de ces faits lors de l'étude du Dediouie lobaire inférieur
- Fic. 19. — Temps scissural.
La grande scissure est ouverte. Le lobe supérieur est récliné en avant ; on voit naître du tronc de V’A.P. deux artères lobaïres RRATUReS scissurales.
— A?, qui semble naître de A6 (mais fausse apparence) : ; AT + 5, naissant de la basale et se divisant en 2 branches rejoi-
gnant leurs bronches.
Sur un plan profond, apparaît la bronche lobaire supérieure, dont on
. a disséqué les deux divisions supérieure et inférieure ou lingulaire, à Une partie de la bronche basale du lobe inférieur est également visible.
c) 1 fois, le tronc de Af+5 était très court, obligeant à lier Aî et A5 séparément.
d) D'ailleurs, la ligature séparée de A et A’ est encore rendue nécessaire par la fréquence de la naissance de A? du tronc de A#+5, si on réalise une résection isolée de la lingula.
e) 1 fois, de l’artère lingulaire inférieure Aÿ, naissait une artère qui se rendait au lobe inférieur.
Î) Enfin, 2 fois, nous avons noté une origine anormale deces Artéres 2 $ À
1 fois : si une artère lingulaire Vo de la scissure,
l’autre venait de A; :
1 fois : il n’y avait pas daitèe lingulaire dans la scissure, mais les artères lingulaires venaient de l’artère pulmonaire, aux lieu et place de A!+3, donc en avant de la bronche
lobaire supérieure, se dirigeant en bas et en avant, s’engageant sous les racines de la V.P.S., pour rejoindre la face
antérieure de la bronche lingulaire après être passées sous la racine veineuse postérieure.
Ainsi, le nombre des artères baies supérieures rencontrées dans la scissure est variable : SOIT "AT = soit 2 A%+5 + A? ; soit 3 ? - Af - A5, ou bien A?- Af+5 - et A3 bis, car A° bis est parfois accessible dans la scissure.
Après section artérielle, la bronche lobaire supérieure est abordable ; sa face postérieure est directement accessible (Fig. : j
Ainsi comprend-on qu'après section veineuse, et artérielle, par temps supérieur et scissural, la dissection de la bronche lobaire supérieure soit aisée, ses faces antérieure, supérieure, postérieure ayant été ainsi libérées de leurs rapports artério-veineux. »
Au cours de chacun de ces temps, les ganglions lymphafiques constituent des rapports dangereux. En effet, artériobronchiques, ils peuvent gêner la libération des artères lobaires supérieures, particulièrement A!+3 et Af+5.
Tels sont les éléments pédiculaires lobaires supérieurs
: nn Et
cauches, centrés sur la bronche lobaire supérieure, en avant, - au-dessus et en arrière d’elle.
Fi. 20. — Temps scissural. — Même disposition que fig. 19, mais après section artérielle. f Rte 4 moiïgnons artériels sont visibles sur le tronc de l’A.P. ; deux seule-
ment sont visibles sur le poumon, les deux premiers étant masqués. La bronche lobaire supérieure est ainsi exposée ; sur son tronc, on a . placé un clamp.
