L'OUVERTURE SCISSURALE
Nous ne reviendrons pas sur celle de la grande scissure ; par contre, nous insisterons sur celle de la petite scissure, ouverture de la petite scissure permettant de séparer les pédicules lobaires supérieur et moyen.
Tous les auteurs insistent sur la fréquence des petites scissures incomplètes
Pour HOVELACQUE
— scissure complète : 29 % des cas ;
= absence de petite scissure ou simple sillon sous-pleural : 20 % des cas;
-— scissure incomplète : 51 % des cas.
Pour DEvos :
Of.
scissure Apte A1 7n76 LdesUCAs;
, — accolements restreints : 34 % des cas ;!! r — accolements étendus : 49 % des cas.
PUS Tr Sur 26 dissections : e
__ 8 fois une scissure libre ;
16 fois scissure incomplète. | é
Donc, la petite scissure est rarement complète. De
plus, les accolements sont presque toujours dus à un fusion-
nement vrai parenchymateux. Lorsque la scissure est incom-
plète, elle existe presque toujours en arrière, au point où elle#
Ç part de la grande scissure. Les accolements se font presque |
| toujours en avant ; on ne trouve guère qu'une fine encoche fi
sur le bord antérieur du poumon, une veine unissant généra-
RC lement cette incisure au bord antérieur du hile, dessinant et repérant le plan scissural (PRAT). |
APRÈS OUVERTURE SCISSURALE,
4 >: Jon peut exposer les éléments pédiculaires. Nous étudierons successivement 0 les artères, —— les veines, # — Ja bronche. b | a) ARTÈRES (Fig. 11). — Ce sont les artères postérieures, rétrobronchiques, de HOVELACQUE (A).
Es — Elles peuvent manquer : 1 fois sur 26.
— Elles sont en nombre variable : unique : 14 fois, 7 double : 11 fois.
2 = -—— Elles ont une origine variable, mais naissent toujours du segment scissural de l’artère pulmoñaire : ___ soit en amont de Af, au niveau où en amont de Af+5 19 fois sur 26 ; ‘ —— soit par un tronc commun avec A5 — 6 fois ; -— soit en aval de Af (pour BOYDEN).
. Lorsqu'il existe deux artères A, elles peuvent naitre toutes les deux d’un tronc commun avec Aô (1 fois), ou bien 3 l’une au-dessus et l’autre par un tronc commun avec Af, ou bien toutes les deux au-dessus.
chiques (il nous semble qu'elle apparait entre bronches ven-
En tout cas, leurs rapports intimes avec AS impliquent qu'il faut rigoureusement individualiser la destinée de ces artères avant de les lier. \
La destinée de ces artères est discutée ; dl nous parait, uvec BOYDEN, que toutes ces artères ont une destinée segmenlaire précise, les artères postérieures irriguant tout ou partie du segment dorsal du lobe supérieur, parfois une partie du segment ventral.
La dissection de ces artères peut être gènée par l'existence d’une racine veineuse du lobe supérieur. .
b) RACINE LOBAIRE POSTÉRIEURE VEINEUSE (Fig. 11). — C'est une racine parfois volumineuse, constante, constituant l'élément le plus superficiel du pédicule lorsqu'on laborde par la seissure, croisant la direction de l'artère pulmonaire.
Elle émerge du poumon à un niveau variable : tantôt elle apparaît au-dessus de la bronche lobaire supérieure dont elle croise la face scissurale, masquant plus ou moins A suivant son volume :
tantôt elle n'apparaît qu'entre deux divisions bron-
trale et dorsale), dégageant une partie; importante de la bronche lobaire supérieure et A (parfois elle s’engage entre deux artères A, l’une étant en avant, l’autre en arrière de la veine). |
De toutes façons, cette veine plonge en profondeur, se dirige en avant et en bas, s'engage dans un trou limité en haut par la bronche lobaire supérieure, en bas par le pédicule du iobe moyen, en arrière par le tronc de l'artère pulmonaire, en avant par le plancher du lobe supérieur et la partie profonde de la petite scissure.
Au cours de ce trajet profond, elle reçoit un nombre variable de veines afférentes, les unes venant du lobe supérieur, les autres du lobe moyen. Lorsque la petite scissure est symphysée, il est difficile de reconnaître l’origine de ces veines.
Cette grosse racine postérieure se réunit avec les racines antérieures pour former la veine lobaire supérieure. Elle
paraît drainer la majeure partie du sang veineux du lobe
supérieur. En effet, si elle peut être assimilée à une veine apico-dorsale, formée par la réunion en nombre variable de racines apicales et dorsales, elle reçoit également des veines secondaires qui nous paraissent drainer le segment ventral du lobe supérieur, tout au moins en partie. Quant aux veines subpleurales antérieures, elles semblent surtout drainer le sang du segment ventral, sauf peut-être pour la veine supérieure qui parfois vient du segment apical du lobe supérieur.
Cette racine, lors de l’accès scissural du pédicule lobaire supérieur, constitue en tout cas un repère de dissection précieux.
Pa
c) LA BRONCHE LOBAIRE SUPÉRIEURE (Fig. 1 et 11). — Elle peut être disséquée par en avant après section du plan artério-veineux ; mais elle peut également être abordée facilement par la scissure. Bronche épartérielle d’AEBy, elle naît
de la face externe du tronc souche, à une distance variable
de l’origine de la bronche souche (3 à 34 mm. pour AEBY). L'opinion de HOYELACQUE, suivant laquelle la bronche lobaire supérieure naît à 20 ou 25 mim. de l’origine de la bronche souche, nous paraît confirmée par nos dissections. Sur 26 cas, il existait toujours en amont de la bronche supérieure une longueur appréciable de bronche souche.
Cette bronche, de calibre variable (15 mm. en moyenne), se dirige en dehors, légèrement en haut et en avant sur lobe
en place ; mais lies manipulations sur le lobe modifient sa
direction. Fe Elle est séparée de la bronche lobaire moyenne par une
distance suffisante (20 à 25 mm.) pour que le temps bron-
chique supérieur au cours d’une lobectomie supérieure ne fasse pas courir de risques au lobe moyen.
Après un trajet de longueur variable, elle se divise en :
1 — 3 branches : apicale, ventrale, dorsale : 22 fois sur 26 ; le rameau axillaire naît de la ventrale ou de la dorsale, ou, s’il est double, naît des 2 bronches.
2 — 2 branches : tronc apico-ventral et dorsal : 5 fois sur 26. |
re ,
3 — 4 branches : 1 rameau axillaire venant directement du tronc : 1 fois sur 26.
De toutes façons, ce qui importe au point de vue chirurgical, c’est la longueur du tronc
-— 7 fois sur 26 : compris entre 5 et 10 mm.
— 19 fois sur 26 : supérieur ou égal à 10 mm.
Jamais nous ne J’avons vu inférieur à 5 mm.
Jamais nous n’avons vu naître les bronches lobaires supérieure et moyenne par un tronc commun, ou naître la lobaire supérieure du flanc droit de la trachée (BIGLER).
d) ELÉMENTS PÉDICULAIRES ACCESSOIRES. -— Nous citerons les artères bronchiques.
—— Pour les lymphatiques, nous ne ferons que signaler la disposition artériobronchique habituelle des ganglions ; on les rencontre au cours d’une dissection pédiculaire par voie antérieure aussi bien que par voie scissurale. Ceux qui siègent entre trone de A!+? et bronche nous ont paru particulièrement remarquables.
Telle est la disposition des éléments pédiculaires lobaires supérieurs droits, envisagés par voie antérieure et par voie scissurale.
